LA PANCREATITIS AGUDA EN EL LABORATORIO

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LA PANCREATITIS AGUDA EN EL LABORATORIO

LA

PANCREATITIS AGUDA

EN EL

LABORATORIO

Cristina González Martín

Juan Francisco Quesada Espinosa

Bioquímica y Análisis Clínicos

Hospital Universitario “La Paz”


INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN:

Proceso inflamatorio del

páncreas con afectación

variable de tejidos adyacentes

y/o tejidos distantes.

Conferencia de consenso internacional sobre la

pancreatitis aguda, Atlanta 1992


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Principales manifestaciones:

Dolor abdominal

Vómitos

Fiebre (origen tóxicot

xico-inflamatorio)

inflamatorio)

Taquicardia

Leucocitosis

↑ enzimas pancreáticas en sangre y orina.


ANATOMÍA A PATOLÓGICA

EDEMA INTERSTICIAL Y

NECROSIS DE LA GRASA

PANCREÁTICA

NECROSIS Y

HEMORRAGIA

DEL PÁNCREAS Y TEJIDOS

VECINOS

LEVE

SEVERA


CLASIFICACIÓN CLÍNICA

P.A. LEVE: Edema intersticial de la glándula .

Cursa sin complicaciones y es de buen

pronóstico.

P.A GRAVE: : Existen focos de necrosis y áreas

hemorrágicas. Está asociada a fallo

orgánico y complicaciones locales.

3 o más m s criterios Ranson , 8 o más m ptos en APACHE 2. 2


FISIOPATOLOGÍA

“AUTODIGESTIÓN”

TRIPSINÓGENO

Colocalización de

hidrolasas

lisosomales y

Zimógenos

Desencadenantes

Obstrucción

Alcoholismo

Trauma

Fármacos

Idiopático

Metabolismo

TAP

TRIPSINA

Pro-PLA2 Pro-Carboxipeptidasa Pro-Elastasa

CAPAP


FISIOPATOLOGÍA 2

TRIPSINÓGENO

TRIPSINA

Proenzimas

uimotripsinógeno

Proelastasa

rocarboxipeptidasa

Procolipasa

Profosfolipasa

Quimotripsina

Elastasa

Carboxipeptidasa

Colipasa

Fosfolipasa

αAmilasa

Lipasa ....

EDEMA

NECROSIS

HEMORRAGIA

DAÑO PARED CELULAR

Y VASCULAR

NECROSIS GRASA

LIBERACIÓN AG Y

SAPONIFICACIÓN


FISIOPATOLOGÍA 3

DAÑO CÉLULAS ACINARES

LIBERACIÓN DE MEDIADORES INFLAMATORIOS

Eicosanoides

(PG,LT)

PAF

Citoquinas

TNFα, , IL-6

Bradicinina

Activación del

complemento

Quimiotaxis

Activación

MCF

Vasodilatación ↑Permeabilidad

vascular

Radicales O•

Atracción Cél

inflamatorias

EDEMA

FIEBRE

↑ Daño o PáncreasP


COMPLICACIONES

COMPLICACIONES LOCALES: Pseudoquiste,

absceso pancreático

COMPLICACIONES SISTÉMICAS: Derrame pleural,

Insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, CID, shock......

COMPLICACIONES METABÓLICAS: Hipocalcemia,

hiperglucemia....


ETIOLOGIA

80% LITIASIS BILIAR Y CONSUMO DE ALCOHOL

10% IDIOPÁTICAS

10% VARIAS:

Metabólicas: Dislipemias, Hipercalcemia 2ª a ↑PTH o IRC...

Fármacos: Didanosina, L- Asparraginasa, Azatioprina, Furosemida,....

Tras trauma abdominal y cirugía abdominal.

Infecciones: Bacterias (Mycoplasma), virus (Rubeola, Parotiditis,

Coxsackie...), parásitos ( Ascaris lumbricoides).

Tóxicos: Organofosforados, veneno de escorpión.

Alteraciones anatómicas relacionadas con anomalías en el

drenaje pancreático a nivel de la ampolla de Vater...


EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD

DIFERENCIAR UN PROCESO LEVE DE SEVERO:

•Trascendencia desde el punto de vista pronóstico y

terapeútico

•Distinto manejo médico.

•Instauración de tratamiento adecuado.

ESCALAS PRONÓSTICAS:

RANSON, APACHE-II

II, GLASGOW...


EPIDEMIOLOGÍA

ESPAÑA: 15.000 CASOS ANUALES

10% P.A GRAVES. ↑ ratio de mortalidad (30 –50%)

90% LEVES. Autolimitadas y buen pronóstico

Papel del laboratorio ⇒ diagnóstico, pronostico y

seguimiento


Papel del Laboratorio

1. Diagnóstico de la PA.

Sospecha de PA ante:

-Dolor abdominal intenso, prolongado y localizado en el

hemiabdomen superior.

-Naúseas y/o vómitos.

-Sensibilidad a la palpación y/o resistencia muscular.


Determinaciones bioquímicas de urgencia:

1. α-Amilasa sérica:

Maltosa

Maltasa

(α-Amilasa)

Molécula de amilosa,

amilopectina, glucógeno

Glucosa


Dos isoenzimas séricas principales:

1. α-Amilasa salivar S (60 ± 10 %).

2. α-Amilasa pancreática P (40 ± 10 %).

• Determinación de α-Amilasa sérica total en el Dimension

RxL del lab. urgencias (método enzimático colorimétrico).

Rango de referencia α-Amilasa sérica T 25-115 U/L.


• Determinación de amilasa sérica en el Roche/Hitachi 902

(modular) del laboratorio de rutina:

1. Amilasa sérica total (método enzimático colorimérico).

Rango de referencia α-Amilasa sérica T 10-99 U/L.

2. Amilasa sérica pancreática (mét. enzimático colorimérico).

Inhibición amilasa S con dos Ab monoclonale

Rango de referencia α-Amilasa sérica p 8-53 U/L.


2. Lipasa sérica:


Diferentes isoenzimas:

-En suero la mayor proporción procedente de la

pancreática.

• Determinación de lipasa sérica en el Hitachi (modular) del

laboratorio de rutina (mét. enzimático colorimétrico).

Adición de colipasa

Rango de referencia Lipasa 3-60 U/L


Ventajas de la determinación de lipasa sérica:

-Mayor duración elevada en suero.

-Ausencia de otras fuentes de elevación.

Test

Amilasa

Lipasa

Sensibilidad (%)

82

94

Especificidad (%)

91

96

Desventajas:

-Mayor inestabilidad de la reacción y coste.


Desventajas de las determinaciones de amilasa y lipasa:

-Válidas para las primeras 48-72 h.

-No informan de la gravedad de la patología.

Complementar diagnóstico mediante técnicas de imagen.


2. Pronóstico de la PA

-Cuadro clínico

-Pruebas de imagen (TAC).

-Criterios pronósticos.

-Determinación de marcadores de necrosis e

inflamación.


• Criterios pronósticos:

Falta de consenso

Dos criterios pincipales

Criterio de Ranson

Criterio Apache II


Criterio de Ranson

Ranson

Edad > 55 años

Leucocitos > 16.000 mm 3

Glucosa > 200 mg/L

Imrie (Glasgow)

Edad > 55 años

Leucocitos > 15.000 mm 3

Glucosa > 180 mg/dL

Al ingreso

A las 48 h

LDH > 350 U/L

AST > 250 U/L

↓ Htc > 10%

↑ BUN > 5mg/dL

PO 2 art < 60 mmHg

Déficit de base > 4 mEq/L

Déficit de vol. > 6 L

Ca < 8 mg/dL

LDH > 600 U/L

AST > 200 U/L

Urea > 45 mg/dL

PO 2 art < 60 mmHg

Ca < 8 mg/dL

Albuminemia


3 o más puntos en la escala Ranson son pronósticos de PA grave

Nº de factores

0-2

3-4

5-6

> 6

Mortalidad

< 1 %

≈ 15 %

≈ 40 %

≈ 100 %


Criterio de Apache II

a) Puntuación fisiológica aguda

Puntuación

+4

+3

+2

+1

0

+1

+2

+3

+4

Tª (ºC)

>41

39-40,9

-

34-

35,9

38,5-

38,9

36-38,4

38,4

32-33,9

33,9

30-31,9

31,9

160

130-159

159

110-129

129

-

70-109

-

50-69

-

180

140-179

179

110-139

139

-

70-109

-

55-69

40-54

50

35-49

-

25-34

12-24

24

10-11

11

6-9

-


) Puntuación por edad del paciente.

Edad

75

Puntuación

0

2

3

5

6

c) Puntuación por patologías crónicas.

Patología

Insuficiencia orgánica o inmunocomprometido en

caso de postquirúrgico urgente o no quirúrgico

Si se presentan en el postoperatorio

Puntuación

5

2


Interpretación del Score:

Puntuación

Apache II

0-4

5-9

10-14

14

15-19

19

20-24

24

25-29

29

30-34

34

>34

Mortalidad (%)

4

8

15

25

40

55

75

85

Una puntuación de

más de 9 puntos en

el Apache II es

pronóstico de PA

grave.


¿Ranson o Apache II?

Sensibilidad

%

Especificidad

%

VPP

VPN

Eficiencia

Litiásica

Apache II

> 9

93

66

45

97

72

Ranson

≥ 3

86

52

35

92

60

Alcohólica

Apache II

> 9

57

88

44

92

83

Ranson

≥ 3

86

98

86

98

96


3. Otros marcadores biológicos.

1. IL-6: marcador precoz de respuesta inflamatoria. Valores al ingreso

mayores de 120 UI/ml tienen una precisión del 75% y el pico a las

24 horas > 130 UI/ml del 83%

2. PCR (prot. C reactiva): valor predictivo negativo del 94% si


http://www.sfar.org/scores/apache2.html

Caso Clinico

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