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Clasificación NPSA EN NEGATIVO de factores ... - EsSalud

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Clasificación NPSA de factores contribuyentesANÁLISIS DE CAUSA RAÍZESQUEMA DE CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES CONTRIBUYENTESNational Patient Safety Agency (NPSA) – National Health Service (NHS)Reino UnidoA LA HORA DE ASIGNAR UNA CAUSA EN EL ANÁLISIS MODAL DE FALLOS, DEBERACODIFICARSE SEGÚN LAS TABLAS QUE SE ENCUENTRAN A CONTINUACIÓNFP FACTORES DE PACIENTE: Incluyen aquéllos aspectos que son específicos de cadapaciente, o pacientes involucrados en el evento adverso. A menudo, al igual que los factoresindividuales, se agrupan con factores sociales y culturales.FI FACTORES INDIVIDUALES: Son los aspectos únicos y específicos de cada personainvolucrada en el evento adverso. Incluyen aspectos psicológicos, familiares, relacioneslaborales y muchos más.FT FACTORES DE TAREA: Son aquéllos que ayuda y apoyan el desarrollo seguro y efectivo delas funciones relacionadas con los procesos sanitarios.FC FACTORES DE COMUNICACIÓN: Aspectos relacionados con cualquier aspecto de lacomunicación (oral, escrita o no-verbal) que afecte a la realización de las tareas o al desempeñode las funciones.FSE FACTORES SOCIALES Y DE EQUIPO: Principalmente son aspectos relacionados con losdistintos tipos de formas de comunicación. Sin embargo, la forma de gestionar, las estructurastradicionales de jerarquía y la falta de respeto por los miembros con menos experiencia delequipo, pueden afectar significativamente a la cohesión del equipo.FFE FACTORES DE FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO: La disponibilidad y calidad de losprogramas formativos a disposición del personal pueden afectar directamente a su competenciay al desarrollo de sus funciones bajo condicione s de presión y situaciones de emergencia. Laefectividad de la formación como un método de mejora de la seguridad puede verse tambiénafectada por los contenidos, la forma en que se imparta, la forma en que se evalúan lashabilidades adquiridas, el seguimiento y las actualizaciones.FER FACTORES DE EQUIPAMIENTO Y RECURSOS: En el contexto de la sanidad es esencialpoder fiarse del correcto funcionamiento de los equipos que van a proporcionar cuidados a lospacientes. Considerando como recursos tanto el personal bien entrenado, como dinero parapermitir la implantación de programas de formación, la compra de nuevo equipamiento, etc.Afecta directamente al desempeño y a la propensión al error.CT CONDICIONES DE TRABAJO: Son todos aquéllos factores que afectan a la capacidad detrabajar en condiciones óptimas en el puesto de trabajo. Ej: Condiciones de calor incómodo,iluminación deficiente, ruido de los equipos, de obras, demasiada gente,…FOE FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS: Son factores, bien adquiridos, o bienpropios de la organización. Pueden permanecer latentes o no ser reconocidos como importantesdebido a otros tipos de presión tales como objetivos de actuación externos.La agrupación de los factores contribuyentes en un sistema de clasificación es importante pornumerosas razones. Primeramente proporciona un marco para el análisis y un nivel deMiguel y Carlos Recio Ministerio de Sanidad y Consumo 2008


Clasificación NPSA de factores contribuyentesconsistencia que de otra forma sería difícil de encontrar. En segundo lugar, el uso de un marcoestandarizado proporciona la oportunidad de recoger y agrupar datos dispersos de una maneraconsistente. Estos pueden ser luego analizados tanto a nivel micro como macro, para identificarlos aspectos que han de ser tenidos en cuenta en el trabajo de mejora y para proporcionar lassoluciones previstas para mejorar la seguridad del paciente. Por ej: si un aspecto recurrente ensu Sistema de Incidentes en la Seguridad del Paciente es – “fracaso en el seguimiento de losprocedimientos/protocolos porque están desfasados, o lejos de los procesos y las prácticasactuales” – como organización debe saber que existe un aspecto de gestión organizativo quenecesita ser “arreglado”.Para cada uno de los factores contributivos identificados será necesario considerar si el aspectoes causante o influyente.FACTORES INFLUYENTES: Un factor influyente es algo que influye en la ocurrencia o elresultado de un evento adverso. En general el evento adverso habría sucedido en cualquiercaso, y la eliminación de la influencia puede no prevenir la ocurrencia del evento; perogeneralmente mejorará la seguridad del sistema.FACTORES CAUSANTES: Un factor causante es algo que provoca directamente el eventoadverso. La eliminación de estos factores conllevará bien la desaparición del evento adverso o lareducción de posibilidades de ocurrencia en el futuro. Los factores causales suelen estaríntimamente ligados al evento adverso estudiado.Hay numerosas formas de organizar la información de los factores identificados en este paso delanálisis de incidentes (diagramas de Espina de Pez y representaciones tabulares) para ayudaren este proceso.Miguel y Carlos Recio Ministerio de Sanidad y Consumo 2008


Clasificación NPSA de factores contribuyentesFI FACTORES INDIVIDUALESFACTORESINDIVIDUALESFI1 Aspectos físicosFI2 AspectospsicológicosFI3 Aspectos socialesFI4 Aspectos depersonalidadCOMPONENTESFI11 Salud general, problemas de (ej.: nutrición, dieta, ejercicio, forma física,...)FI12 Discapacidades físicas (ej.: problemas de visión, dislexia,...)FI13 FatigaFI21 Stress (ej.: distracción / preocupación)FI22 Enfermedades de salud mental específicas (ej: depresión)FI23 Impedimentos mentales (ej.: enfermedad, drogas, alcohol, dolor)FI24 Falta de Motivación (ej.: aburrimiento, suficiencia, baja satisfacción laboral)FI25 Factores cognitivos (ej.: falta de atención, distracción, preocupación, sobrecarga, aburrimiento)FI31 Problemas domésticos / Modo de vida inadecuadoFI41 Baja autoestima/ autoestima demasiado altaFI43 Gregario/ interactivo, solitarioFI43 Evita riesgos/ tendencia por los riesgosFES FACTORES DE EQUIPO Y SOCIALESFACTORES DE EQUIPOFES1 Congruencia deRol o funciónFES2 LiderazgoFES3 Apoyo yfactores culturalesCOMPONENTESFES1 No están las funciones, definiciones del rol perfectamente entendidasFES1 No están los roles, funciones claramente definidosFES21 No hay liderazgo efectivo – clínicamenteFES22 No hay liderazgo efectivo – administrativamenteFES23 El líder no puede dirigirFES24 Las responsabilidades del líder no están claras y/o entendidasFES25 El líder no es respetadoFES31 No existen mecanismos de apoyo para los trabajadoresFES32 Reacción inadecuada del equipo frente a incidentes de seguridad del pacienteFES33 Reacción inadecuada del equipo frente a conflictosFES34 Reacción inadecuada del equipo frente a recién llegadosFES35 Equipo no abierto no receptivoFC FACTORES DE COMUNICACIÓNFACTORES DECOMUNICACIÓNFC1 ComunicaciónverbalFC2 Comunicaciónescrita, registrosFC3 Comunicaciónno verbalCOMPONENTESFC11 Órdenes / indicaciones verbales ambiguasFC12 Tono de voz y forma de expresión inapropiada a la situaciónFC13 Uso incorrecto del lenguajeFC14 Dirigido a la(s) persona(s) inadecuada(s)FC15 No se usan los canales de comunicación establecidos, reconocidos (ej: jefe de servicio)FC21 Los registros e informes son difíciles de leerFC22 Los datos importantes no se guardan juntos ni están fácilmente accesibles cuando se necesitanFC23 Los datos están incompletos o no actualizados? (ej: disponibilidad de historial clínico, valoraciónde los riesgos para el paciente,…)FC24 Las circulares no llegan a todos los miembros del equipoFC25 Los comunicados no se dirigen a las personas adecuadasFC31 Aspectos de lenguaje corporal (cerrado, disperso, agresivo, cara severa,…)Miguel y Carlos Recio Ministerio de Sanidad y Consumo 2008


Clasificación NPSA de factores contribuyentesFT FACTORES LIGADOS A TAREAFACTORES DE TAREAFT1 Guías,Protocolos, políticas yprocedimientosFT2 Ayudas a la tomade decisionesFT3 Diseño deprocedimientos otareasCOMPONENTESFT11 Νo actualizadasFT12 No disponible y inaccesibleFT13 No inteligible ni usableFT14 Inadecuado: no claro, ambiguo; incorrecto; contenido complejoFT15 Desfasado, no disponible o ilocalizable, no realista; inexistenteFT16 No cumplirlas, no seguirlasFT17 Dirigidas a personal inadecuado ( ej: destinadas a una audiencia inadecuada)FT21 Falta de disponibilidad de ayudas, “check list” (herramientas de valoración de riesgos,informáticas, fax para permitir la valoración a distancia de resultados)FT22 Difícil acceso a especialistas y personal con mayor experienciaFT23 Difícil acceso a gráficos y diagramas o mapasFT24 Información incompleta – resultados de análisis, historial clínico…FT31 Las guías, protocolos no pueden llevarse a cabo por falta de tiempoFT32 El personal no está de acuerdo con el diseño de tareas , procedimientos y/o protocolosFT33 Con realismo, no todos los pasos de las tareas se pueden llevar a caboFFE FACTORES LIGADOS A FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTOFORMACIÓN YENTRENAMIENTOFFE1 Competencia dela formación oentrenamientoFFE2 Supervisión dela formación oentrenamientoFFE3 Disponibilidad /Accesibilidad de laformación oentrenamientoFFE4 Conveniencia dela formación oentrenamientoCOMPONENTESFFE11 Falta de conocimientos adecuadosFFE12 Destrezas inadecuadasFFE13 Tiempo de experiencia corto, falta de tiempoFFE14 Calidad de la experiencia no apropiadaFFE15 Desconocimiento de la tareaFFE16 Evaluación y valoración inadecuadasFFE21 No hay una supervisión adecuadaFFE22 No disponibilidad de monitoresFFE23 No adecuación de los monitoresFFE31 Falta de formación en el propio trabajoFFE32 Falta de formación en EmergenciasFFE33 Falta de formación en trabajo en equipoFFE34 Falta de formación BásicaFFE35 Falta de cursos de actualizaciónFFE41 Contenidos incorrectosFFE42 Destinatarios incorrectos o sin destinatariosFFE43 Forma de expresión inadecuadaFFE44 Horario inadecuadoMiguel y Carlos Recio Ministerio de Sanidad y Consumo 2008


Clasificación NPSA de factores contribuyentesFER FACTORES LIGADOS A EQUIPAMIENTO Y RECURSOSEQUIPAMIENTOFER1 Monitores deaparatosFER2Funcionamiento/FiabilidadFER3 SituaciónFER4 Usabilidad/utilizaciónCOMPONENTESFER11 Información incorrectaFER12 Información inconsistente y/o poco claraFER13 Información ilegibleFER14 Con interferenciasFER21 Funcionamiento incorrectoFER22 Tamaño inadecuadoFER23 No fiabilidadFER24 Especificaciones de seguridad no efectivasFER25 Programa de mantenimiento inadecuadoFER31 Situación o lugar incorrectos para el usoFER32 Almacenamiento adecuado UsabilidadFER41 Controles no clarosFER42 Manual de usuario inadecuadoFER43 Equipamiento no familiarFER44 Nuevo equipo no utilizable. Necesidad de nuevo equipoFER45 Falta de estandarizaciónCT CONDICIONES DE TRABAJOFACTORES DEAMBIENTE DETRABAJOCT1 FactoresadministrativosCT2 Diseño delentorno físicoCT3 EntornoCT4 PlantillaCT5 Carga de trabajo/horas de trabajoCT6 TiempoCOMPONENTESCT11 Ineficiencia en general de los sistemas administrativos ej: nivel de confianzaCT12 Forma inadecuada de requerir datos médicosCT13 Forma incorrecta de encargar medicamentosCT14 No confianza en el apoyo administrativoCT21 Diseño inadecuado de oficinas: sillas de ordenador, altura de mesas, pantallas anti-reflejos,pantallas de seguridad, botones anti-pánico, situación de archivadores, lugares de almacenamiento,…CT22 Diseño de zona incorrecto: longitud, forma, visibilidad, espacioso, estrecho,…CT31 Aspectos domésticos – limpieza inadecuadaCT32 Temperatura inadecuadaCT33 Iluminación deficienteCT34 Nivel de ruidos excesivoCT41 Habilidades o destrezas no adecuadasCT42 Ratio inadecuado del personal/ pacienteCT43 Valoración inadecuada de la carga de trabajoCT44 No hay LiderazgoCT45 Uso excesivo de personal temporalCT46 No permanencia de la plantilla / rotación excesiva de plantillaCT51 Fatiga ligada a loa turnos de trabajoCT52 Sin descansos entre horas de trabajosCT53 Ratio personal/ paciente inapropiadoCT54 Tareas ajenasCT55 Sin esparcimiento social, descanso o tiempo de recuperaciónCT61 Retrasos debidos a fallos del sistema o de diseñoCT62 Presión de tiempoMiguel y Carlos Recio Ministerio de Sanidad y Consumo 2008


Clasificación NPSA de factores contribuyentesFOE FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOSFACTORESORGANIZATIVOSFOE1 EstructuraorganizativaFOE2 PrioridadesFOE1 RiesgosexternosFOE4 Cultura deSeguridadCOMPONENTESFOE11 No existe estructura jerárquica, conduce a discusiones, problemas no compartidos,…FOE12 No hay responsabilidades claramente delimitadasFOE13 Modelo administrativo frente a modelo clínicoFOE21 No Orientadas hacia la seguridad de pacienteFOE22 No orientadas a evaluación externaFOE23 Enfocadas en exceso al balance financieroFOE11 Ausencia/inadecuación de política de subcontratación/externalizaciónFOE32 Subcontratas con responsabilidad no delegadaFOE33 Arrendamiento, subcontratas inadecuadas de equiposFOE41 Balance inadecuado seguridad / EficienciaFOE42 No se siguen de las reglasFOE43 Términos y condiciones inadecuadas en los contratosFOE44 No hay liderazgo basado en el ejemplo (ej: no hay evidencia visible de compromiso con laseguridad del paciente)FOE45 Cultura no abierta, falta de concienciaciónFP FACTORES DE LOS PACIENTESCOMPONENTESFACTORES DE LOSPACIENTESFP1 Condición clínicaFP2 Factores socialesFP3 Factores físicosFP4 Factoresmentales ypsicológicosFP5 Relacionesinterpersonales noadecuadasFP11 Comorbilidad pre-existenteFP12 Complejidad del estado del pacienteFP13 Gravedad/Severidad del estado del pacienteFP14 Difícil de tratar clínicamenteFP21 Cultura / Creencia religiosa que dificulten la condiciónFP22 Hábitos nocivos, forma de vida (tabaco/alcohol/drogas/dieta…)FP23 Idioma diferente o no comprensibleFP24 Bajo nivel económico (miseria)FP25 No existencia de redes de apoyoFP31 Estado físico – malnutrición, problemas de sueñoFP41 Motivación (agenda, incentivos)FP42 Stress (presión familiar, financiera, …)FP43 Presencia de desorden mentalFP44 TraumaFP51 Personal a paciente y paciente a personalFP52 Paciente a pacienteFP53 Entre familia – parientes, padres, hijosMiguel y Carlos Recio Ministerio de Sanidad y Consumo 2008

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