Hemorragia digestiva Alta no Variceal. - Asociación de ...

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Hemorragia digestiva Alta no Variceal. - Asociación de ...

Hemorragia digestiva alta agudaValoración deVía Aérea (Airway)Respiración (Breathing)Circulación (Circulation)ResucitaciónRestablecer volumen circulanteProtección de la vía aéreaCorregir factores de coagulaciónTerapia MédicaSospecha de Hemorragia no variceal PPI IVSospecha Hemorragia variceal (atb, terlipresina, octeotride)EndoscopíaGastrointestinal Emergencies 2009


Sonda nasogástricaImportancia clínica• Presencia de sangre o borra café es factor de actividad ypredictor de resangrado.• Sangre fresca + Inestabilidad hemodinámica +Hb 12.000 indican endoscopia de urgencia• Presencia de borra café y melena mortalidad del 9%• Presencia de sangre fresca y hematoquezia mortalidad del30%Eu J Gastroenterol Hepatol 2003;15:381-87Gastrointes Endos 2004;59 :172-8


Sonda nasogástricaInconvenientes• Sensibilidad 75% - Especificidad 48% para predecirhemorragia activa• Efectividad en el lavado previo a endoscopia?• 15% con UD tiene SNG (-)• Rol en monitoreo post terapéutica endoscópica• Uso prolongado asociado a complicacionesGastrointest Endosc 2004;54:172-78


Endoscopia digestiva – cuándo?• Compensar hemodinámicamente al paciente• Endoscopia de urgencia dentro 3-6 hs del ingreso• Endoscopia temprana dentro de las 24hs• Endoscopia tardía después de las 24 hs• La endoscopia es útil para definir: causa, pronóstico yadministrar terapéuticaArch Int Med 2001;161:1393-1404Gut 2002:51: 1-6Endoscopy 2005;37:324-328


Hemorragia digestiva altaPrevalencia y riesgo de resangradoAparienciaEndoscópicaClasif.ForrestPrev. %(rango)Resang %(rango)H. ActivaVaso VisibleCoag. AdheridoPunto PlanoBase LimpiaIIIaIIbIIcIII18 (2-26)17 (4-35)17 (0-49)20 (0-42)42 (19-42)55 (17-100)53 (0-81)22 (14-36)10 (0-13)5 (0-10)L Laine N Engl J Med 1994


Forrest IaForrest IbForrest IIa


Forrest IIbForrest IIcForrest III


Terapéutica Endoscópica• Indicada en Forrest I y II a• Controversia con coágulo adherido• Hay variabilidad en los estudios por:a) intervalo de tiempob) definición de coágulo adheridoc) diferencia interobservadord) tipo de terapia endoscópicae) vigor de irrigación• Manejo individualGastroenterology 2002., 123: 632-642Gastroenterology2005;129:852-55


Terapéutica endoscópicaModalidadesSin contacto LáserTérmica APCContacto ElectrocoagulaciónHeater ProbeEpinefrinaInyección EsclerosanteTrombinaFibrin SealantMecánica Hemoclips


Inyección


Clips


Hemorragia digestiva altaHospital San RoqueCórdoba2006 -2008• 318 pacientes con 369 endoscopias• Sexo: 73% varones (57 años)27% mujeres (64 años)• 71% presentó hematemesis• 32% descompensación hemodinámica• 71% ingresa por emergencia - 19.5% internados en piso y9% en UTI• Hemorragia previa 26% ( H.Portal 9%)• Consumo de AINEs 37% - 50% automedicación


Hemorragia digestiva altaHospital San RoqueDiagnóstico Pacientes PorcentajeÚlcera péptica 172 46,61%Várices 73 19,78%Malloy Weiss 36 9,76%Erosiones 33 8,94%Tumores malignos 5 1,36%Gastropatía hemorrágica 5 1,35%Angiodisplasia 2 0,54%TSM 2 0,54%Otros 3 0,81%


Hemorragia digestiva alta• Tratamiento endoscópico 45%• Complicaciones 0.54%• Resangrado 13%• Cirugía 5%• Mortalidad 6.6%Hospital San RoqueCórdoba


Hemorragia digestiva altaScore de BaylorScore pre-endoscópicoScore endoscopicoScoreasignadoEdadNro. deenf.SeveridadEnf.Sitio desangradoEstigma desang.0123457001 o 2----3 o 4>5--------CrónicaAguda--------Cara post debulbo----Coágulo--V. Visib.--S. activoScore post-endoscópico=S. Pre-endoscópico + S. Endoscópico


Hemorragia digestiva altaPacientes de bajo y alto riesgoNúmero de pacientesEdadÚlcera GástricaUlcera duodenalEnf. AsociadasScore pre-endoscópicoScore post-endoscópicoResangradoCirugíaMuertesAlto Riesgo12 (33,3%)53M (43-62)6 (31,5%)6 (35,3%)9 (81,8%)10 (27,8%)12 (33,3%)7 (58,3%)6 (100%)2 (100%)Bajo Riesgo24 (66,7%)49,7M (23-72)13 (68,5%)11 (64,7%)2 (18,2%)26 (72,2%)24 (66,6%)1 (4,2%)00


Score de RockallRiesgo bajo < = 2 / Riego intermedio 3-4 / Riesgo alto > = 5VariablesEdad•< de 60 años•60-79 años•> = 80 añosEstado circulatorio•sin shock•Taquicardia•HipotensiónEnfermedades asociadas•Ninguna enfermedad•Cardiopatía isquémica, ICC, otras•IRC – Cirrosis - NeoplasiasDiagnóstico•MW - sin signos de HR•Todos los otros diagnósticos•Neoplasias EGDSignos de hemorragia reciente•Sin estigmas – hematina•Sangre fresca en estómago, hemorragia activa - VV - coáguloPuntaje01201202301202


Score de RockallMortalidad / Resangrado0 1 2 3 4 5 6 7 8 TotalNúmero17142327151268113%0.86.1912.320.323.913.210.65.37.0100Resangrado0 0 10 3121210%7.1411.16.6616.616.6258.8Mortalidad0 0 0 0 0 31127%208.3316.6256.19


Second look – Es necesario?NO se recomienda si no hay evidencia deresangradoAm J Gastroenterol 2010;105:540-550


Algoritmo en el manejo de HDASangrado menor•Observación•Endoscopía electiva•Alta tempranaHematemesis / melenaSangrado mayorResucitación activaUTIEndoscopíaEstigma mayor Várices Sin estigmaTerapia endoscópicaSatisfactoriaFalloObservaren guardiaEstableResangradoCirugíaErradicar HP /No AINEsRepetir terapiaendoscópicaExitoFallo


Ulcera péptica y AINEs Las úlceras se presentan en el 15-30% 2-4% sangran o se perforan La mayoría no tiene síntomas previos 75mg/día de AAS tiene riesgo aumentado AAS con cobertura entérica no disminuyen el riesgo de sangrado Las complicaciones son iguales en estómago y duodenoEndoscopy 2003; 35: 327- 32Am J Gastroenterol 2009;104:728- 73


Factores de riesgo para AINEs Antecedentes de ulcera y/o complicaciones Mayores de 65 años Uso concomitante de alcohol, corticoides y anticoagulantes Dosis elevadas Enfermedades cardíacas asociadas Tiempo de exposición Riesgo individual Infección por Helicobacter PyloriGastroetnerologyAm J Gastroenterol 2009;104:728-738


Hemorragia digestiva altaInfección por HP• Revisión de 71 trabajos• 8.496pacientes• Baja prevalencia está relacionada a la metodología ycaracterísticas de los pacientes• Se recomienda realizar test retardados cuando los inicialesson negativos• Se puede hacer trat. empírico en áreas donde la prevalenciaes elevadaAnn Intern med 2010;152:101-13Am J Gastroenterol 2011;106:398-405


Hemorragia digestiva yanticoagulación• Tracto GI es el lugar más frecuente de hemorragia• 5% de los pacientes con Warfarina tiene HD• Valorar riesgo de hemorragia / tromboembolismo• Conocer condiciones asociadas a riesgo detromboembolismo (FA - prótesis - enf coronaria -stent - TVP - embolismo pulmonar)• Manejo individual - Consulta cardiólogo y/ohematólogo• La endoscopia está indicada en todos lospacientes con HDAm J Gastroenterol 2009;104:3085-97


Riesgo de sangrado en procedimientosendoscópicosProcedimientoRiesgo de sangradoBajo riesgoEGD 0.01-0.13%Colonoscopia 0-0.02 %Stent biliar sin esfinterotomía 0.26%Alto riesgoPolipectomía 3.3% - 7.2%Esfinterotomía 2-3.2%Stent esofágico 0.5-5.3%Esclerosis varices 4-25.4%Ligadura 2.4-5.7%Reseccion mucosa 22%Dilatacion (acalasia) 1.7%Ablación termica 5%PEG 2.5%


Tiempo de suspensión y reinstituciónde anticoagulantesSuspensiónRestituciónWarfarinaHeparinaHBPMAAS/AINEsClopidogrel3-5días 1B4-6 hs 1C24 hs 1C(indiv) 2C7-10 días 1Cmismo día 1C2-6 hs despues24hs 1C24hs 2C24hs 2CAm J Gastroenterol 2009;104:3085-97


Efecto de bloqueantes H 2 IV enhemorragia digestivaMeta-análisis de 1062 pacientesNo se observaron diferencias significativas atribuibles abloqueantes H 2 vs Placebo en el total de los pacientes.Solo hubo diferencia significativa en los pacientes conúlcera gástrica sangrante.Levine J.A. et al, 2002


Inhibidores de bomba de protón Indicados posterior a terapéutica endoscopica Dosis en bolo de 80mg seguida de infusiónIV contínua de 8mg/h durante 72hsDosis en bolo de 40mg/día por 72hsContinuar con VOJ Gastroenterol and Hepatol 2006;21: 716-21Am Intern med 2003;139:343-57AmJ Gastroenterol 2008;103:3011-3018


Indicación quirúrgica• Resangrado despues de 2 tratamientosendoscópicos• Paciente en shock que no puede serestabilizado• Hemorragia recurrente con shock• Hemorragia persistente que necesita más de3 U de GRS/día


Conclusiones La hemorragia digestiva alta es frecuente La úlcera péptica es la causa más común Manejo multidisciplinario del paciente Estabilización hemodinámica Endoscopia es el procedimiento de elección dentrode las 24 hs Categorización del paciente en grupo de riesgo Disponibilidad de terapéutica endoscópica Utilización de terapia antisecretoria


Muchas GraciasMuchas gracias

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