34CODHEMRecomendación No. 63/2003*El 16 de febrero del año en curso,diversos medios de comunicaciónpublicaron una nota en la cual selee: Misteriosa muerte encontró uninterno del penal de ‘Almoloyita’,quien ingresó al hospital AdolfoLópez Mateos, según versionesoficiales a consecuencia deenfermedad, sin embargo, laslesiones que presentaba el cuerpoindican que pudo tratarse de unabrutal golpiza...En fecha 17 de febrero de 2003,esta Comisión solicitó al Secretariode Salud del Estado de México, uninforme con relación a los hechosmotivo de queja. Peticiones quefueron atendidas en tiempo y forma.Los días 17 y 28 de febrero, tres ycinco de marzo, así como el sietede abril de 2003, esta Comisiónsolicitó a la Directora General dePrevención y Readaptación Socialde la entidad un informe conrelación a los hechos motivo dequeja. Peticiones que fueronatendidas en tiempo y forma.En fechas 17 y 28 de febrero, 24de abril, así como el 20 y 28 demayo de 2003, esta Comisiónsolicitó al Procurador General deJusticia del Estado México, uninforme con relación a los hechosmotivo de queja. Peticiones quefueron atendidas en tiempo y forma.En fechas 23, 25 y 29 de abril, 19de mayo, así como del 10 deoctubre de 2003, se hicieronconstar en actas circunstanciadas,las visitas que personal de esteOrganismo realizó al CentroPreventivo y de ReadaptaciónSocial Santiaguito, en Almoloya deJuárez, México.En fechas 28 de marzo y 20 demayo de 2003, se pidió alDepartamento de Medicina Legalde este Organismo, emitieraopinión técnica con relación a laatención médica brindada alseñor Cesáreo Narciso Flores, enel Centro Preventivo y deReadaptación Social Santiaguito,en Almoloya de Juárez; así comode las condiciones de preparacióny consumo de los alimentos de lapoblación interna. En repuestase emitieron los dictámenesrespectivos, en los que se expresalo siguiente:CONCLUSIONES(del 28 de marzo)PRIMERA. La atención médicabrindada al señor Cesáreo NarcisoFlores, por parte del serviciomédico del Centro Preventivoy de Readaptación Social de‘Santiaguito’ en Almoloya deJuárez, no fue adecuada por noproporcionar atención inmediataen el estado de choquehipololémico secundario a enteritisinfecciosa, y no fue oportunaporque a pesar de haber hechoun traslado a segundo nivel deatención, se efectuó sin antescorregir el estado agudo, de laurgencia y permitir el arribo alhospital general ‘Lic. Adolfo LópezMateos’, con más oportunidad derecuperación.SEGUNDA. La falta de unaadecuada integración delexpediente clínico emitido en elCentro Preventivo y deReadaptación Social de‘Santiaguito’ en Almoloya deJuárez, dio como consecuenciaque el personal médico del penalno diera un adecuado manejo,control y seguimiento delpadecimiento del señor CesáreoNarciso Flores (NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico).TERCERA. De acuerdo a la normatécnica emitida en el Diario Oficialde la Federación, el manejomédico de las gastroenteritisinfecciosas con más de cincoevacuaciones, sin tolerancia a lavía oral y deshidratación severa,requieren de manejo médicointrahospitalario, circunstancia queno se previó en el presentecaso, y como consecuenciaocurrió su deceso (NOM-023-SSA2-1994, para la prevención ycontrol de las gastroenteritis).CONCLUSIONES(del 20 de mayo)PRIMERA. De acuerdo a lodispuesto en la Ley General deSalud y la Norma OficialMexicana, el Centro Preventivo yde Readaptación Social de‘Santiaguito’ Almoloya de Juárez,no cumple con el adecuado manejo,control, distribución, consumo dealimentos, almacenamiento,distancias entre las áreas dedesecho y alcantarillado de lasáreas de consumo, distribucióny almacenamiento; consideradopor ello un lugar insalubre querequiere de las modificacionespertinentes para evitar brotes deenfermedades infecto-contagiosas,mismas que dentro de un centrode reclusión aumentan el riesgo.SEGUNDA. Sí existe nexo causalentre las enfermedades infecto-contagiosas (gastroenteritisinfecciosa), con el evidente malmanejo de alimentos.El día 23 de junio de 2003, estaComisión solicitó al Presidente de* La Recomendación 63/2003 se dirigió a la Directora General de Prevención y Readaptación Social del Estado de México, el 19de noviembre de 2003, por negligencia médica. Se ha determinado publicar una síntesis de la misma, con fundamento en lodispuesto por los artículos 9 y 114 del Reglamento Interno de la Comisión de <strong>Derechos</strong> Humanos del Estado de México. El textoíntegro de la Recomendación se encuentra en el expediente respectivo y consta de 40 fojas.NOVIEMBRE / DICIEMBRE 2003
RECOMENDACIONES 35la Comisión de Conciliación yArbitraje Medico del Estado deMéxico, un peritaje técnico-médicorelacionado con la atenciónbrindada al señor CesáreoNarciso Flores, en el CentroPreventivo y de ReadaptaciónSocial Santiaguito, en Almoloyade Juárez. El nueve de septiembrede 2003, esta Defensoría deHabitantes recibió el peritaje técnicomedico solicitado, en el que seconcluye lo siguiente:CONCLUSIONES... SEGUNDA.- Existió retraso en elenvío o traslado del paciente a launidad de segundo nivel, esto sereflejó en las malas condiciones enlas que llegó el paciente a la unidadde apoyo. La atención médicabrindada en el Hospital estatalToluca ‘Lic. Adolfo López Mateos’ alseñor Cesáreo Narciso Flores fue laadecuada; de acuerdo al estadode gravedad con que llegó elpaciente...Por lo anteriormente expresado,la Comisión de <strong>Derechos</strong>Humanos del Estado de México,respetuosamente, formuló a laDirectora General de Prevención yReadaptación Social del Estado deMéxico, las siguientes:RECOMENDACIONESPRIMERA. Con la copia certificadade la Recomendación, que seRecomendación No. 64/2003*Este organismo recibió el dos dejunio de 2003, el escrito de quejapresentado por el señor JacintoLópez Estrada, en el que refirió:…el día 30/05/03 a las 11:30 P.M.los policías municipales de laanexó, se sirva solicitar al órganode control interno de la SecretaríaGeneral de Gobierno del Estadode México, inicie elprocedimiento administrativotendente a investigar, identificary determinar la probableresponsabilidad en que hayaincurrido el personal médicoadscrito al Centro Preventivo y deReadaptación Social Santiaguito,en Almoloya de Juárez, por lasomisiones que han quedadodescritas en el documento deRecomendación, a efecto de queen su caso, imponga lassanciones que con estricto apegoa Derecho procedan.SEGUNDA. Con la intención deevitar hechos tan lamentablescomo el descrito en eldocumento, se sirva instruir aquien corresponda, a efecto deque el personal adscrito a lasáreas médicas de los CentrosPreventivos y de ReadaptaciónSocial del Estado de México, asícomo a la Escuela deRehabilitación para MenoresQuinta del Bosque, en elejercicio de su profesión,invariablemente lleven a cabovaloraciones clínicas adecuadasy completas, a fin de que susdiagnósticos estén en todos loscasos, oportuna y debidamentesustentados.TERCERA. Se sirva realizar lasgestiones necesarias a efectopatrulla 533... López Rivera HéctorRené y Moncayo GonzálezAlejandro... balacearon aIván López Morales... yabandonaron su unidad y armas,a su base... sus compañeros lesproporcionaron (sic) que huyerany no fueran detenidos... elde contar con los recursospresupuestarios para dotarde medicamentos, equipo einstrumental básico a la clínicadel Centro Preventivo y deReadaptación Social Santiaguito,en Almoloya de Juárez.CUARTA. Se sirva instruir a quiencorresponda, a efecto de que elpersonal adscrito a las áreasmédicas de los Centros Preventivosy de Readaptación Social delEstado de México, así como a laEscuela de Rehabilitación paraMenores Quinta del Bosque,invariablemente lleven a cabovaloraciones adecuadas ycompletas del estado y condicionesde los alimentos que habrán deservirse a la población interna, aefecto de que en lo futuro no serepitan situaciones de riesgoy daño a la salud de losinternos.QUINTA. Se sirva realizar lasgestiones necesarias a efectode contar con los recursospresupuestarios, para adecuar ymantener en buen estado de usolos espacios físicos de preparación,distribución y consumo de losalimentos para la poblacióninterna del Centro Preventivo y deReadaptación Social Santiaguito,en Almoloya de Juárez, a fin deque sea coherente con losprincipios de dignidad humana,en cuanto a higiene y limpiezase refiere.Lic. Francisco Medina Tovalu(sic), Coordinador Jurídico deSeguridad Pública Municipal deEcatepec, no nos dio el apoyocorrespondiente y a los policíaslos está encubriendo... los hechosocurrieron en la avenidaMaravillas... colonia Granjas Valle* La Recomendación 64/2003 se emitió al Presidente Municipal Constitucional de Ecatepec de Morelos, México, el 21 denoviembre de 2003, por lesiones. Se ha determinado publicar una síntesis de la misma con fundamento en lo dispuesto por losartículos 9 y 114 del Reglamento Interno de la Comisión de <strong>Derechos</strong> Humanos del Estado de México. El texto íntegro de laRecomendación se encuentra dentro del expediente respectivo y consta de 35 fojas.
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