enfoque intercultural en el marco jurídico de la república del ecuador

contenidoPresentación ...............................................................5Introducción................................................................7Enfoque intercultural en el marco jurídicode la República del Ecuador .......................................9Mapeo de normas del Ministerio deSalud Pública del Ecuador.........................................16- Normas y protocolos de atención(en orden cronológico)..........................................17- Leyes, políticas y planes de salud(en orden cronológico)..........................................20Servicios de salud materna con enfoqueintercultural .............................................................21- Prevención del embarazo y planificaciónfamiliar ..................................................................22- Control prenatal.....................................................23- Atención del parto ................................................25- Atención post-parto inmediato .............................31- Atención del recién nacido ....................................32

Síntesis de las principales regulaciones parasuperar las barreras culturales .................................33Origen de las normativas y participación social .......54- La guía técnica para la atención del partoculturalmente adecuado .......................................54- La creación de la Ley de MaternidadGratuita..................................................................60Campo de aplicación .................................................64- La Guía técnica para la atención del partoculturalmente adecuado .......................................64- En lo que respecta a la Ley de MaternidadGratuita..................................................................66Emisión y promoción de las normativas ..................68- La Guía técnica para la atención del partoculturalmente adecuado .......................................68- En lo que respecta a la Ley de MaternidadGratuita..................................................................70Financiación ..............................................................72- La Guía técnica para la atención del partoculturalmente adecuado .......................................72- Para la Ley de Maternidad Gratuita yAtención a la Infancia ............................................73Principales vacíos regulatorios identificadosy retos futuros ..........................................................75Síntesis ......................................................................80Referencias................................................................82

PRESENTACIÓNEl documento que tiene en sus manos sistematizalos esfuerzos del Ministerio de Salud Pública (MSP) delEcuador para mejor adecuar sus programas y políticasde salud materna al contexto pluricultural y multiétnicoecuatoriano.El MSP ha llevado a cabo un ejercicio de análisis y sistematizacióndel proceso de introducción del enfoque interculturalen sus normas de salud materna. Estedocumento recoge el fruto de este trabajo, que el MSPha liderado en el marco de la iniciativa Construcción debase de conocimientos y análisis de modelos de adecuacióncultural de los servicios nacionales y regional andino,en cooperación con el Fondo de Población de lasNaciones Unidas (UNFPA), Family Care International (FCI)y la asistencia de la Agencia Española de CooperaciónInternacional para el Desarrollo (AECID).5

PRESENTACIÓNEl objetivo de EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LASNORMAS DE SALUD MATERNA. ECUADOR 1994-2008 esanalizar y sistematizar cómo las normas de salud materna enEcuador articulan el enfoque intercultural a nivel de los servicios.Este mapeo y el proyecto en el cual se enmarca, quierencontribuir a avanzar en el desarrollo e incorporación de modelosde atención en salud materna culturalmente adecuadosy pertinentes, basados en los derechos humanos, en las políticaspúblicas de salud; y a abrir y dinamizar espacios regionales,nacionales y locales de diálogo sobre salud materna,interculturalidad y derechos entre autoridades de salud, desalud intercultural y de organizaciones de la sociedad civil.Este esfuerzo se enmarca en el eje estratégico 3 del Fondode Cooperación España y UNFPA: Salud materna con enfoqueintercultural y de derechos, y quiere contribuir a la implementacióndel Plan Andino de Salud Intercultural, impulsadopor el Organismo Andino de Salud - Convenio Hipólito Unanue(ORAS CONHU), y en particular de su línea estratégicasobre adecuación cultural de los servicios y sistemas desalud.Los puntos de vista expresados en esta publicación son deresponsabilidad del autor/institución y no necesariamente reflejanlos del Fondo de Población de las Naciones Unidas ylos de la Agencia Española de Cooperación Internacionalpara el Desarrollo.6

INTRODUCCIÓNEl presente documento se enmarca dentro del proyectoModelos de adaptación cultural de servicios desalud materna: una propuesta de sistematización yanálisis, que se lleva a cabo en Bolivia, Ecuador y Perú,con el objetivo de analizar y sistematizar los distintosmodelos de atención intercultural en salud maternacreados en los países de la región andina, con el fin deconstruir una base de conocimientos socializable a nivelde América Latina y el Caribe.ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL MARCO JURÍDICO DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOREste análisis se ha realizado mediante el mapeo de lasnormas oficiales sobre salud materna (incluida la planificaciónfamiliar) que indican cómo articular, abordar ymanejar los factores culturales relevantes en los procesosde atención. Este informe expone los hallazgos surgidosde la revisión y análisis de políticas, normas y directricesde salud materna emitidas por las autoridades nacionalesde salud en el Ecuador desde el año de 1994 hastael 2009.7

INTRODUCCIÓNEn primer lugar se analizan las leyes expedidas por elEstado que se refieren al tema de salud e interculturalidad,a fin de contextualizar el terreno en el que surgenlas normativas de atención. A continuación se revisanlos documentos oficialmente emitidos por el Ministeriode Salud Pública del Ecuador (MSP) para regir la atenciónmaterna, cuya aplicación abarca diferentes nivelesdel Sistema Nacional de Salud (SNS), incluyendo políticasy programas aplicables a nivel central, así comonormas concretas para la atención a la población enunidades operativas del MSP.El trabajo de análisis documental se ha complementadocon consultas a los equipos de la Dirección Nacional deNormatización y del Subproceso de Salud Intercultural(MSP), quienes proporcionaron información detalladasobre el origen y desarrollo de las normativas másrecientes en materia de salud materna e interculturalidad.También se consultó a las autoridades y equiposde la Unidad Ejecutora de la Ley de Maternidad Gratuitay Atención a la Infancia (UELMGYAI), con el fin de conocerel desenvolvimiento actual de las prestaciones interculturalescubiertas por dicha ley en el país.8

ENFOQUE INTERCULTURALEN EL MARCO JURÍDICO DE LAREPÚBLICA DEL ECUADOR1 En el ámbito internacional,de igual manera, sereconocieron los derechoscolectivos de los pueblosindígenas mediante lacelebración de importantesdeclaraciones, acuerdos,convenios y tratadosinternacionales, tales como elConvenio 169 de la OIT, lasResoluciones V y VI de laIniciativa de Salud de losPueblos Indígenas de lasAméricas (SAPIA),OPS/OMS, 1993, o laDeclaración del DecenioInternacional de los PueblosIndígenas (NNUU, 1994-2004).En Ecuador, la lucha social y política de los pueblosindígenas por el reconocimiento de la diversidadétnica y la autodeterminación de sus culturas se haconvertido en el mayor referente de la demanda deinterculturalidad. Durante la década de los 90, las movilizacionesy levantamientos del movimiento indígenapermitieron no solamente que la Constitución Políticadel Estado, promulgada en 1998, reconozca al Ecuadorcomo pluricultural y multiétnico, sino que ademáspromovieron al interior del país una creciente reflexióny toma de conciencia sobre las condiciones de viday situación de salud de los pueblos y nacionalidades 1 .El Estado ecuatoriano recogió algunas de las propuestaspolíticas del movimiento indígena sobre elrespeto, promoción y desarrollo de la medicina tradicional,las mismas que fueron plasmadas en los siguientesartículos de la Constitución de 1998:Art. 44.- El Estado formulará la política nacional desalud y vigilará su aplicación; controlará el funcionamientode las entidades del sector; reconocerá, res-9

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORpetará y promoverá el desarrollo de las medicinas tradicionaly alternativa, cuyo ejercicio será regulado porla ley, e impulsará el avance científico-tecnológico en elárea de la salud, con sujeción a principios bioéticos.Art. 84.- El Estado reconocerá y garantizará a los pueblosindígenas, de conformidad con esta Constitucióny la ley, el respeto al orden público y a los derechos humanos,los siguientes derechos colectivos:1. Mantener, desarrollar y fortalecer su identidad y tradicionesen lo espiritual, cultural, lingüístico, social,político y económico.El Estadoecuatoriano recogióalgunas de laspropuestas políticasdel movimientoindígena sobre elrespeto, promoción ydesarrollo de lamedicina tradicional.2. Conservar la propiedad imprescriptible de las tierrascomunitarias, que serán inalienables, inembargablese indivisibles, salvo la facultad del Estadopara declarar su utilidad pública. Estas tierras estaránexentas del pago del impuesto predial.3. Mantener la posesión ancestral de las tierras comunitariasy a obtener su adjudicación gratuita,conforme a la ley.4. Participar en el uso, usufructo, administración yconservación de los recursos naturales renovablesque se hallen en sus tierras.5. Ser consultados sobre planes y programas deprospección y explotación de recursos no renovablesque se hallen en sus tierras y que puedanafectarlos ambiental o culturalmente; participar enlos beneficios que esos proyectos reporten, encuanto sea posible y recibir indemnizaciones porlos perjuicios socio-ambientales que les causen.6. Conservar y promover sus prácticas de manejo dela biodiversidad y de su entorno natural.10

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADOR7. Conservar y desarrollar sus formas tradicionales deconvivencia y organización social, de generación yejercicio de la autoridad.8. A no ser desplazados, como pueblos, de sus tierras.9. A la propiedad intelectual colectiva de sus conocimientosancestrales; a su valoración, uso y desarrolloconforme a la ley.10. Mantener, desarrollar y administrar su patrimoniocultural e histórico.11. Acceder a una educación de calidad. Contar conel sistema de educación intercultural bilingüe.12. A sus sistemas, conocimientos y prácticas de medicinatradicional, incluido el derecho a la protecciónde los lugares rituales y sagrados, plantas,animales, minerales y ecosistemas de interés vitaldesde el punto de vista de aquella.13. Formular prioridades en planes y proyectos para eldesarrollo y mejoramiento de sus condiciones económicasy sociales; y a un adecuado financiamientodel Estado.14. Participar, mediante representantes, en los organismosoficiales que determine la ley.15. Usar símbolos y emblemas que los identifiquen.Las reivindicaciones del movimiento indígena tambiéncondujeron a la creación dentro del MSP de la DirecciónNacional de Salud de Pueblos Indígenas (DNSPI),mediante Acuerdo Ministerial No. 01642, el 13 de septiembrede 1999. En términos generales, la misión encomendadaa la DNSPI, fue la de “operacionalizar elmandato constitucional ya señalado, estableciendo no11

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORsólo disposiciones técnicas, estratégicas y políticas afin de legalizar, legitimar y desarrollar las medicinas tradicionalesindígenas, sino la de construir modelos interculturalesde salud que, comprendiendo lasparticularidades étnicas de la demanda, humanicen yadecuen sus servicios y prestaciones, al tiempo queconsideren las distintas modalidades de articulación delas culturas sanitarias existentes en el país” (MSP,2008c: 18).Las reivindicacionesdel movimientoindígena tambiéncondujeron a lacreación dentro delMSP de la DirecciónNacional de Salud dePueblos Indígenas(DNSPI).En 2002, en el contexto del proceso de modernizacióndel sector salud, el Congreso Nacional expidió la LeyOrgánica del Sistema Nacional de Salud 2 , la cualestablece importantes lineamientos para la construcciónde modelos interculturales de salud:Capítulo I: Art. 4: Principios. 5. Pluralidad: Respetarlas necesidades y aspiraciones diferenciadas de losgrupos sociales propiciando su interrelación con unavisión pluricultural.Capítulo II: Del Plan Integral de Salud. Art. 6. Modelode Atención: El Plan Integral de Salud, se desarrollarácon base en un modelo de atención con énfasis en laatención primaria y promoción de la salud. Se desarrollaráen los ambientes familiar, laboral y comunitario,promoviendo la interrelación con la medicina tradicionaly medicinas alternativas.Capítulo III: Integración del Sistema. Art. 7. Integrantesdel Sistema Nacional de Salud: 12. Servicios Comunitariosde Salud y Agentes de la MedicinaTradicional y Alternativa.2 República del Ecuador.Ley Orgánica del SistemaNacional de Salud. Ley No.80. RO/ 670 de 25 deseptiembre de 2002.Capítulo VI: De los Recursos Humanos. Art. 29: El Ministeriode Salud Pública, con el apoyo del Consejo Nacionalde Salud y la participación de la Fundación para12

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORla Ciencia y la Tecnología (FUNDACYT), impulsará unapolítica de investigación orientada a las prioridades nacionalesy el desarrollo y transferencia de tecnologíasadaptadas a la realidad del país manteniendo el enfoquepluricultural que incluya la promoción y desarrollode la medicina tradicional y alternativaComo se puede observar, la Ley Orgánica del SNS reconocela pluriculturalidad que caracteriza al país enmateria de salud, e incluso propone su “interrelación”con el Sistema Nacional de Salud, sin embargo, nollega a abordar mecanismos y estrategias concretaspara articular estos saberes y prácticas diversas y promoverefectivamente la interculturalidad.La última Constitución de la República del Ecuador,aprobada en el 2008, da un importante salto cualitativocon respecto a las anteriores constituciones, pues nosólo reconoce la plurinacionalidad dentro del país, sinoque además incorpora el principio filosófico indígenadel Sumak Kawsay (Buen Vivir), así como los enfoquesde género e interculturalidad como ejes transversalesen todos sus capítulos:“El Sumak Kawsay es retomado de la cosmovisiónde la nacionalidad Kichwa. Para los indígenasKichwas, el buen vivir consiste en alcanzar un estadode armonía entre los seres humanos, con lacomunidad y con la naturaleza o Pacha Mama.Por primera vez en la historia del Ecuador, un textoconstitucional reconoce y valora el aporte de lospueblos originarios para la creación de un nuevopacto de convivencia en la diversidad” (Larrea,2008:1).“(El Sumak Kawsay) comprende un enfoque holísticoancestral, que pregona la salud como la armoníadel ser humano consigo mismo, con su familia,13

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORla comunidad, con la naturaleza y fuerzas espirituales,que determinan y/o explican las limitaciones dela medicina científica experimental, u otras semejantes”(MSP, 2009b).En el ámbito de la salud, esta Carta Política 3 establecelos siguientes mandatos:El Sumak Kawsay esretomado de lacosmovisión de lanacionalidadKichwa. Para losindígenas Kichwas,el buen vivir consisteen alcanzar unestado de armoníaentre los sereshumanos, con lacomunidad y con lanaturaleza o PachaMama.3 Asamblea Constituyente,Constitución Política de laRepública del Ecuador,Montecristi, Manabí, 2008.Art. 32.- (…) El Estado garantizará este derecho mediantepolíticas económicas, sociales, culturales, educativasy ambientales; y el acceso permanente,oportuno y sin exclusión a programas, acciones y serviciosde promoción y atención integral de salud, saludsexual y salud reproductiva. La prestación de los serviciosde salud se regirá por los principios de equidad,universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia,eficacia, precaución y bioética, con enfoque degénero y generacional.En el Capítulo Cuarto sobre los Derechos de las Comunidades,Pueblos y Nacionalidades, determina:Art. 57.- Se reconoce y garantizará a las comunas, comunidades,pueblos y nacionalidades indígenas, deconformidad con la Constitución y con los pactos, convenios,declaraciones y demás instrumentos internacionalesde derechos humanos, los siguientesderechos colectivos:12. Mantener, proteger y desarrollar los conocimientoscolectivos; sus ciencias, tecnologías y saberes ancestrales;los recursos genéticos que contienen ladiversidad biológica y la agrobiodiversidad; susmedicinas y prácticas de medicina tradicional, coninclusión del derecho a recuperar, promover y protegerlos lugares rituales y sagrados, así comoplantas, animales, minerales y ecosistemas dentro14

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORde sus territorios; y el conocimiento de los recursosy propiedades de la fauna y la flora”.En lo que respecta a la salud materna, en los últimos15 años el Estado ecuatoriano ha dado importantespasos para transformar el modelo de atención desdeun enfoque biomédico hacia un modelo de atencióncon enfoque intercultural. Esta transformación seaprecia gradualmente en las políticas, planes y normativasde salud materna y neonatal que analizaremosa continuación.15

MAPEO DE NORMASDEL MINISTERIO DE SALUDPÚBLICA DEL ECUADOREl mapeo de normas y directrices emitidas porel Ministerio de Salud Pública del Ecuador en materiade salud materna y planificación familiar, incluyóla revisión de documentos clave con el fin de constatarla existencia de referencias a la pertinencia culturalde los servicios. La mayoría de documentos seenmarcan dentro de las estrategias para la reducciónde la muerte materna y neonatal en el país. El públicoa quien van dirigidos es el personal de salud queatiende partos (médicos, obstetrices, enfermeras) entodas las unidades operativas del Sistema Nacionalde Salud (SNS), así como también los responsablesde los Programas de Normatización de Salud segúnciclos de vida (e.g. salud de la mujer, salud infantil,salud de adolescentes).El listado a continuación organiza los documentossegún su naturaleza y alcance; por un lado normas yprotocolos con directrices concretas para la prestaciónde servicios y, por otro lado, leyes y planes conpautas de carácter más global.16

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORNORMAS YPROTOCOLOS DEATENCIÓN(en ordencronológico)19921995199619992003Manual de normas para la atenciónmaterno - infantil por niveles de complejidad.Consejo Nacional de Salud,Quito, 306 págs. (vigente hasta 1999).Manual de normas y procedimientospara la atención integral a la salud delos/las adolescentes con énfasis ensalud reproductiva. Dirección nacionalde fomento y protección, Quito, 103 págs.Guía básica para la atención y manejode las emergencias obstétricas por nivelesde complejidad. Dirección generalde salud, Dirección nacional de fomento yprotección, Quito, 93 págs.Normas y procedimientos de atenciónen salud reproductiva. Dirección nacionalde promoción y atención integral desalud, Quito, (contiene los siguientes módulos:Planificación familiar, materno-perinatal,adolescencia, ETS, VIH-SIDA,bioseguridad, climaterio e infertilidad, violencia,y cáncer ginecológico).Normatización Técnica de la AspiraciónManual Endouterina (AMEU)como tratamiento del aborto incompleto.Adendum al capítulo de aborto delas Normas y procedimientos de atenciónen salud reproductiva.17

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADOR200520062008Manual de normas y procedimientospara la atención integral de los y lasadolescentes. Dirección de Normatizacióndel Sistema Nacional de Salud, Quito,87 págs.Addendum a la norma nacional para elmanejo activo del tercer período delparto.Plan para la reducción acelerada de lamuerte materna y neonatal. ConsejoNacional de Salud (CONASA), Proceso deNormatización del Sistema Nacional deSalud, Quito, 58 págs. Contiene los siguientescapítulos normativos de salud sexualy reproductiva:2008 - Norma y protocolo materno.Consejo Nacional de Salud (CONASA),Proceso de Normatización del Sistema Nacionalde Salud, Quito, 319 págs.2008 - Norma y protocolo neonatal.Consejo Nacional de Salud (CONASA),Proceso de Normatización del Sistema Nacionalde Salud, Quito, 175 págs.2008 - Manual de estándares, indicadorese instrumentos para medir la calidadde la atención materno-neonatal.Consejo Nacional de Salud (CONASA),Proceso de Normatización del Sistema Nacionalde Salud, Quito, 86 págs.18

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADOR2008 - Guía técnica para la atencióndel parto culturalmente adecuado.Consejo Nacional de Salud (CONASA),Proceso de Normatización del SistemaNacional de Salud, Quito, 63 págs.2009Paquete normativo de atención integralde la salud de adolescentes. Contienelos siguientes Capítulos normativos:2009 - Normas y procedimientos parala atención integral de salud a adolescentes.Proceso de Normatización delSistema Nacional de Salud, Quito, 98págs.2009 - Protocolos de atención integrala adolescentes. Proceso de Normatizacióndel Sistema Nacional deSalud, Quito, 147 págs.2009 - Norma de planificación familiar(versión preliminar) Capítulo adolescentes,Proceso de Normatización del SistemaNacional de Salud, Quito, 13 págs.2009 - Caja de herramientas. Documentosde apoyo técnico a normas y protocolosde atención integral a los/lasadolescentes. Proceso de Normatizacióndel Sistema Nacional de Salud, Quito,107 págs.19

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORComo se puede apreciar, el MSP ha revisado y actualizadolas normativas publicadas cada cierto tiempo, deacuerdo al flujo de innovaciones; por ejemplo, en los últimos15 años, las normas de atención materno-infantilse han modificado en tres ocasiones (1992, 1999,2008), al igual que las normas de atención a adolescentes(1995, 2005, 2009).LEYES, POLÍTICASY PLANES DESALUD(en ordencronológico)19942005Ley de Maternidad Gratuita y Atencióna la Infancia (Reformada 1998).Política nacional de salud y derechossexuales y reproductivos.2005Plan de acción. Política de salud y derechossexuales y reproductivos.2005Plan para la reducción de la mortalidadmaterna. Dirección de Normatizacióndel Sistema Nacional de Salud, Quito, 14págs.2007Plan nacional de prevención del embarazoen adolescentes. Dirección Nacionalde Normatización, Área de salud deadolescencia, Quito, 19 págs.2008Plan para la reducción acelerada de lamuerte materna y neonatal. ConsejoNacional de Salud (CONASA), Proceso deNormatización del Sistema Nacional deSalud, Quito, 58 págs.20

SERVICIOS DE SALUDMATERNA CON ENFOQUEINTERCULTURALPara analizar los servicios de salud materna queconsideran la pertinencia cultural de la atención, partimosde la conceptualización de dichos servicios comoaquellos que incluyen la información y atención sanitariabrindada a una mujer desde el inicio de su embarazo,durante el parto y el puerperio. Ademásextendemos el análisis a la planificación familiar o anticoncepción(incluida la anticoncepción de emergencia),originalmente concebida como parte de losservicios de salud reproductiva.En función de esta conceptualización hemos identificadoáreas de atención materno-infantil dentro de lascuales es posible detectar iniciativas de adecuacióncultural de los servicios de salud ofrecidos por el MSP:- Prevención del embarazo.- Identificación del embarazo.- Control prenatal.- Parto.- Post-parto inmediato.- Atención al recién nacido.21

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORPREVENCIÓN DELEMBARAZO YPLANIFICACIÓNFAMILIAR• 1999Normas y procedimientos deatención en salud reproductivaA lo largo de esta normativa son muy pocas lasmenciones sobre el carácter cultural de los serviciosde salud reproductiva.De forma general, se identifica entre las característicasde un/a buen/a orientador/a en salud reproductivael “comprender los factores culturales yemocionales que afectan la decisión de la personao de la pareja” (MSP, 1999:5).En la sección sobre salud reproductiva de adolescentes,capítulo promoción de la salud individual ygrupal, se discute la organización de actividadeseducativas para la promoción de la salud en la adolescencia,estableciendo como recomendación metodológicaque “los contenidos deben tener unenfoque biopsicosocial, respetando la cultura, lastradiciones y las particularidades de la localidad, quepromuevan salud” (Ibíd.:23).• 2008Guía técnica para la atencióndel parto culturalmente adecuadoLa guía regula aspectos culturales relativos a la planificaciónfamiliar en la medida en que propone la intermediaciónde la partera cuando la pareja rechacela consejería de planificación familiar:“Antes de dar el alta médica, proporcione asesoramientoanticonceptivo de ser posible conla participación de la pareja y la mediación dela partera cuando exista rechazo de parte dela pareja” (MSP, 2008a:42).22

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORCONTROLPRENATAL• 1994Ley de Maternidad Gratuita yAtención a la Infancia (LMGYAI)El manual técnico, operativo, administrativo y financierode la LMGYAI, en su acápite de “Instrumentosde programación, monitoreo y evaluación”, otorgaa los agentes de salud tradicionales un papel de referenciade las mujeres embarazadas. En el caso delcontrol prenatal, los agentes tradicionales se vinculana las siguientes prestaciones 4 :“Captación temprana del embarazo por agentede salud comunitario”.“Referencia temprana de embarazos de riesgo”(MSP, 2002:4).• 1996Guía básica para la atención y manejode las emergencias obstétricas por nivelesde complejidad4 Las prestaciones a cargode agentes de saludcomunitarios o tradicionalesaquí mencionadascorresponden a aquellasoriginalmente incluidasdentro de la ley. En laactualidad estasprestaciones hanexperimentado importantescambios que explicaremosen detalle más adelante.Esta guía complementa la normativa materno-infantilde 1992, y establece entre las medidas preventivasde las complicaciones obstétricas el: “Captar precozmentea las embarazadas de la zona de influencia,preferentemente en el primer trimestre degestación, a través del trabajo cooperativo de líderescomunitarios, parteras tradicionales, voluntarios desalud” (MSP, 1996:13).Pese a reconocer el trabajo de los agentes de la medicinatradicional, la guía adolece de un enfoque intercultural,pues más adelante valora negativamentey de forma poco contextualizada su labor, al establecerlos siguientes elementos como “factores so-23

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORciales de riesgo más frecuentes que pueden afectara la madre y al hijo”:- “Patrones culturales que rigen determinadas comunidades;- Prácticas y creencias desfavorables que utiliza lacomunidad como autocuidado en el proceso degestación;- Preferencia en la atención de la gestación, partoy puerperio por parte de curanderos, brujos, yerbaterosy parteras tradicionales” (Ibíd.:12).Estos enunciados demuestran cómo hace aproximadamentequince años, los agentes de salud tradicionaleseran estigmatizados y deslegitimados encuanto a sus saberes y prácticas, y la sensibilidaddel sector salud ante la diversidad cultural de la poblaciónera mucho menor; ello nos brinda perspectivasobre el grado de cambio y evolución alcanzadocon respecto al reconocimiento de la medicina ancestraly la necesidad de su articulación al SNS.• 2008Norma y protocolo maternoLa normativa define el control prenatal y le asignavarios componentes: promoción, prevención, recuperacióny rehabilitación de la salud materna y neonatalcon enfoques de interculturalidad, género ygeneracional (MSP, 2008b:27). El apartado que tratael “Enfoque intercultural” del control prenatal noofrece una definición del mismo propiamente dicha,sino que señala el papel que deben desarrollar losproveedores de salud al respecto:24

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADOR“El proveedor debe tener conocimiento de lacosmovisión tradicional y cultural con comprensiónde las prácticas ancestrales de curación deacuerdo a la diversidad cultural de la zona deatención”(Ibíd.:28).Las referencias a un “enfoque intercultural” son recurrentesa lo largo de diferentes normativas emitidaspor el MSP en los últimos años. Sin embargo,son muy pocos los documentos que explican deforma clara qué debemos entender por estos términos.Muchas veces se equipara “interculturalidad”con los conocimientos y sensibilidad que deben adquirirlos trabajadores de salud para enfrentar la diversidadcultural de la población que atienden, peropoco se habla sobre estrategias integrales para implementarla interculturalidad de forma sistemáticay en diferentes niveles y componentes del SNS.ATENCIÓNDEL PARTO• 1994Ley de Maternidad Gratuitay Atención a la InfanciaEn el caso del parto, los agentes tradicionales sevinculan a las siguientes prestaciones:“Referencias para parto/cesárea por agente desalud comunitario” (MSP, 2002:4).Las prestaciones cubiertas por la Ley MGYAI debenreportarse a una instancia de control central conocidacomo la Unidad Ejecutora de la Ley de MaternidadGratuita (UELMGYAI), para su reembolso. Enel caso de las prestaciones por agentes de saludcomunitarios, la UELMGYAI determina que el reportedebe ir acompañado de una hoja de referencia25

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORincluida en el “Manual de Capacitación de las ParterasTradicionales”, elaborado por la Dirección Nacionalde Salud de Pueblos Indígenas (DNSPI). Noobstante, de acuerdo a funcionarios de la UELMG-YAI, la aplicación de este instrumento ha sido muylimitada y variable en función de las experienciasprevias de organización de las parteras en cada provincia,impulsadas a nivel local por diferentes organizacionescomunitarias y ONGs. Este tema serádiscutido más adelante, al analizar en mayor detallela LMGYAI.• 1999Normas y procedimientosde atención en salud reproductivaEn la Sección Materno-Perinatal, capítulo “Guía parala Atención del Parto Normal o Eutócico”, se mencionanalgunos factores que influyen en el procesode la labor de parto, entre ellos:“cuando la gestante se halla en posición vertical(sentada, de pie o de deambulo), la intensidadde las contracciones es mayor que cuando estáen decúbito dorsal”“factores socioculturales (pudor, baño, lenguaje,trato, respeto a la disposición final de la placentay otras)”“de considerarse necesario, la unidad de salud,puede aceptar la compañía de la pareja en lalabor de parto y durante el parto” (MSP,1999:17).Estos elementos son meramente enumerados, sinser analizados de forma positiva o negativa, y sinvincularlos a la adecuación cultural de los servicios.26

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADOREn este mismo capítulo, bajo Procedimientos y Maniobrasen el Período Expulsivo, se establece comosegundo punto:“Buscar la posición del parto más adecuadapara la parturienta: La gestante puede adoptarla posición que le sea más cómoda siendo lamejor en cuclillas o semisentada. Si se requierenimplementar el parto vertical es necesariocontar con las condiciones ideales para la realizacióndel mismo” (Ibíd.:21).Pese a que aquí el parto vertical se plantea comouna opción, no se proporcionan pautas para que elpersonal de salud pueda proporcionar este tipo deatención. Es decir, si bien se reconoce la necesidadde disponer de determinada infraestructura mínimapara hacer posible el parto vertical, la normativa nologra aún articular estos aspectos operativos.• 2008Guía técnica para la atencióndel parto culturalmente adecuadoLa Guía constituye el primer ejercicio institucional denormar la atención del parto con un enfoque intercultural,regulando aspectos culturales en variosámbitos de atención del parto enumerados a continuación.A cada ámbito le corresponde una serie deprocedimientos interculturales que son incluidos deforma explícita en el protocolo:- Trato interpersonal e Información brindadospor el personal de salud a las usuarias, familiares,y parteras/os tradicionales:27

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADOR“Considere y respete las prácticas habituales dela comunidad a la que pertenecen en lo relacionadoa la atención del parto, escuche y respondaatentamente sus preguntas einquietudes usando términos fáciles de comprender”(MSP, 2008a:45).“Explique a la mujer (y a la persona que leapoya) qué es lo que va a realizar, escuche yresponda atentamente a sus preguntas e inquietudes”(Ibíd.:51).- Acompañamiento y apoyo de familiares yparteras durante el parto, incluyendo ayudapara vestirse, masajes, entre otros:“Asegure el acompañamiento de la pareja, familiar,partera o partero en todas las instanciasde la labor de parto” (Ibíd.:46).“Permita que la partera o partero tradicional délas orientaciones sobre como realizar el jadeo siella lo acepta” (Ibíd.:52).“Permita que la paciente reciba masajes de sufamiliar o partera según las prácticas de la comunidad”(Ibíd.:49).- Vestimenta de la paciente para el parto:“Permita el uso de la ropa según la costumbrede la comunidad (insistiendo en que debe estarlimpia) y asegúrese que la atención se realice enlas mejores condiciones de asepsia sin importarla posición que escoja la embarazada” (Ibíd.:51).- Posición del parto, de libre adopción segúnla comodidad de las usuarias:“Permitir que la mujer cambie de posición buscandola que le dé la mayor fuerza para la expulsióndel feto. El personal de salud que28

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORatiende el parto deberá adecuarse a la posiciónelegida. Las posiciones que puede adoptar lapaciente son las siguientes:a. Posición de cuclillas: variedad anterior.b. Posición de cuclillas: variedad posterior.c. Posición de rodillas.d. Posición sentada.e. Posición semisentada.f. Posición cogida de la soga.g. Posición pies y manos (4 puntos de apoyo).h. Posición de pie (ANEXO 4).O la posición que adopte la parturienta deacuerdo a la cultura” (Ibíd.:50).- Alimentación durante y después del parto,incluyendo ingesta de aguas medicinales yalimentos traídos por acompañantes:“NO MANTENGA EL AYUNO (NPO-Nada porvía oral) DURANTE LA LABOR DE PARTO. Permitala ingesta de líquidos azucarados, administradospor los familiares o la partera. Esimportante que el personal de salud conozca laacción de ciertas plantas medicinales que sonadministradas durante el trabajo de parto en lascomunidades, especialmente quien atenderá elparto” (Ibíd.:48).- Espacio físico en el que se atiende el parto,adecuado con respecto a colores y equipamiento(sillas, colchonetas, esteras, etc.):“El espacio físico debe ser adecuado a la realidady necesidades culturales y ambientales dela localidad (estera, silla, colchonetas). El áreafísica para realizar un Parto Culturalmente Adecuadodebe evitar el color blanco o muy claro29

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORen sus paredes (en algunas culturas andinas elcolor blanco representa la muerte, además muchaspacientes se incomodan al pensar que vana ensuciar o manchar los entornos de coloresclaros)” (Ibíd.:45).- Omisión de procedimientos rutinarios enatención del parto institucional (rasura,enema, episiotomías):“NO RASURE EL VELLO PÚBICO sólo si lapaciente o la partera lo solicita por las característicasde la práctica comunitaria de atención(NO RASURE RUTINARIAMENTE ELÁREA GENITAL)” (Ibíd.:48).- Temperatura ambiental durante el parto, quedebe ser abrigada:“Acondicione o verifique que el área donde seatenderá el parto cuente con: Calor producidopor calefactores, estufas o chimeneas (tomandoen cuenta las regiones del país y condicionesde la unidad operativa)” (Ibíd.:51).- Corte del cordón umbilical:“Pince y corte el cordón umbilical cuando ha dejadode latir, permita cortar el cordón umbilicala la partera o al partero tradicional, y al familiar,según las prácticas de la comunidad” (Ibíd.:53).- Expulsión/extracción de la placenta:“De ser necesario utilizar técnicas que facilitenla expulsión de la placenta según las costumbresde la comunidad” (Ibíd.:55).“Verifique y examine que la placenta y las membranasse expulsaron completamente, conjuntamentecon la partera o partero tradicional” (Ibíd.)30

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADOR“Entregar la placenta a la partera o partero tradicionalo familiar para que ella realice según lascreencias de la comunidad las acciones necesariascon la misma (se lo hará en funda selladarespetando las normas de bioseguridad)” (Ibíd.).“Una vez que ha sido expulsada la placenta realizarel aseo vulvoperineal con agua medicinaltibia respetando las costumbres de la zona”(Ibíd.).ATENCIÓNPOST-PARTOINMEDIATO• 1994Ley de Maternidad Gratuita yAtención a la InfanciaEn el caso del post-parto, los agentes tradicionalesse vinculan a las siguientes prestaciones:“Referencia del post-parto y recién nacido (7días)”.“Captación y referencia de mujeres con hemorragiasy complicaciones post-parto” (MSP,2002:4).• 2008Guía técnica para la atencióndel parto culturalmente adecuadoEl protocolo de atención incluye las siguientes prácticasculturales posteriores al nacimiento:“En el puerperio debe permitir que la pacientesea fajada si es una costumbre de la comunidad”(MSP, 2008a:57).“En lo relacionado a la dieta permitir que los familiareslleven la alimentación que acostumbrana dar en su comunidad” (MSP, 2008a: 58).31

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORATENCIÓN DELRECIÉN NACIDO• 2008Guía técnica para la atencióndel parto culturalmente adecuadoEl protocolo de la Guía propone que el personal desalud monitoree las prácticas culturales de la pacientey sus familiares con respecto al recién nacido,pero no hace explícitos los criterios para calificarlascomo “inofensivas” o “perjudiciales”:“Trate de interactuar con los acompañantes dela paciente, respete las prácticas inofensivas dela paciente y los acompañantes sobre ella y elbebé, de ser necesario dirigir sutilmente lasprácticas que podrían ir en contra de la evidenciaen lo referente al cuidado neonatal” (MSP,2008a:57).32

SÍNTESIS DE LAS PRINCIPALESREGULACIONES PARA SUPERAR LASBARRERAS CULTURALESEl análisis en orden cronológico de las normasde salud materno-infantil formuladas por el MSP delEcuador desde el inicio de la década de 1990, nospermite identificar momentos claves en que se empezóa reconocer el carácter intercultural de los serviciosde forma oficial. El Manual de Normas para laAtención Materno-Infantil por Niveles de Complejidademitido en el año 1992, tuvo vigencia como principaldirectriz en la materia hasta 1999, fecha en que fuereemplazado por una nueva normativa. Desde su formulaciónse ha recorrido un buen trecho en cuanto ala consideración de la pertinencia cultural de los serviciosde salud materna.Prácticamente este recorrido empezó de cero, puesla normativa de 1992 no reconoce de forma explícitala diversidad cultural de la población ecuatoriana, niel carácter intercultural de los servicios. El único puntoque se podría asociar de forma implícita a aspectosculturales de la atención del parto aparece en el Capítulo1, acápite sobre Normas de Atención del Parto33

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORNormal o Eutócico, bajo “Preparación de la Parturienta”,donde se menciona: “Se debe adoptar la posiciónmás cómoda, vertical, en cuclillas o semisentada”(MSP, 1992:27) La posibilidad de adoptar una posiciónvertical durante el parto aparece en el texto de formapasajera y sin llegar a contextualizar la opción comouna práctica cultural ancestral.El análisis en ordencronológico de lasnormas de saludmaterno-infantilformuladas por el MSPdel Ecuador desde elinicio de la década de1990, nos permiteidentificar momentosclaves en que se empezóa reconocer el carácterintercultural de losservicios de formaoficial.El panorama sobre directrices culturales en materia desalud encontraría su primer punto de quiebre en la Leyde Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia (LMGYAI),expedida por el Congreso de la República en 1994 y reformadapor primera vez en 1998. La LMGYAI garantizala atención obstétrica y de salud reproductiva gratuita ala mujer, así como atención al recién nacido y niñas yniños menores de 5 años. Es de aplicación obligatoriaen el sistema público de salud e incluye las siguientesprestaciones: Control prenatal, parto, cesárea, emergenciasobstétricas, detección oportuna del cáncer ginecológico,planificación familiar, atención a los reciénnacidos/as normales y con patologías, transfusionessanguíneas y paquetes globulares, atención de enfermedadesde transmisión sexual (excepto SIDA) y atencióna niñas y niños menores de cinco años para enfermedadesprevalentes de la infancia.La LMGYAI se ha convertido en una herramienta muyimportante para superar las barreras económicas en laatención materno-infantil, estimulando la expansión dela cobertura de la atención calificada del parto y contribuyendoa consolidar la salud y la calidad de atencióncomo un derecho ciudadano.En materia intercultural, y de forma innovadora, el artículo2-A de la LMGYAI estableció la posibilidad de participaciónde los agentes tradicionales y otros34

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORproveedores de salud ajenos al MSP, como prestadoresde atención materna: “podrán participar, además,previa acreditación por el Ministerio de Salud Pública ysuscripción de convenios de gestión, entidades prestadorasde servicios de salud sin fines de lucro, incluyendolas de la medicina tradicional” 5 . Dentro de estamisma Ley se definen como “Otros proveedores deservicios de salud”: “aquellas entidades sin fines delucro o agentes de la medicina tradicional acreditadospor el MSP que prestan servicios de salud a la población,y que deberán cumplir con la gratuidad de lasprestaciones de la Ley de Maternidad Gratuita y Atencióna la Infancia; se integran en una red de servicioscon el MSP, y atienden a la población que no es cubiertapor ningún servicio de salud” (MSP, 2002:1).Si bien la LMGYAI concibe a los agentes de la medicinatradicional como potenciales prestadores de servicios,en el ámbito operativo su labor se vio limitada a las siguientesprestaciones definidas en el “Manual técnico,operativo, financiero y administrativo” de la LMGYAI publicadoen el año 2002:- Captación y referencia temprana del embarazo.- Referencia temprana de complicaciones obstétricas.- Referencia para el parto institucional.- Referencia del postparto y recién nacido (7 días).- Captación y referencia de mujeres con hemorragiasy complicaciones postparto.5 Art. agregado porLey No. 129; agosto 1998.Estas prestaciones recién empezaron a ser reconocidasy reportadas a nivel nacional en el año 2005. Desdeentonces, su reporte ha sido muy limitado y variablesegún las particularidades de cada provincia y área desalud. Actualmente las prestaciones por agentes desalud comunitaria se han reducido a dos: Captación y35

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORreferencia del embarazo, y referencia para el parto institucional6 .6 Entrevista Dr. Zambrano.Director de la UELMGYAI,enero, 2010.7 La UELMGYAI, una entidadtécnico-financiera delMinisterio de Salud Públicacon autonomíaadministrativa y financiera,es la encargada delcumplimiento de la ley yde la administración de losrecursos asignados a lacuenta del Fondo Solidariode Salud, que hasta el año2009 fue la fuente quefinanció a nivel nacional laaplicación de esta ley.8 Entrevista Dra. MónicaCañas, ex-funcionariatécnica de la UELMGYAI,enero, 2010.Según el equipo técnico inicialmente a cargo de la implementaciónde la LMGYAI, la identificación y acreditaciónde parteras constituyó una limitación importantepara el reporte de estas prestaciones. En ese entonces,el MSP no contaba con mecanismos definidos para laacreditación de agentes de salud tradicional en el país.En algunas provincias como Imbabura (localidad deCotacahi), Cotopaxi, Chimborazo y Tungurahua, dondeexistía mayor participación comunitaria y experienciasde trabajo local con las parteras, los técnicos de la UnidadEjecutora de la Ley de Maternidad Gratuita y Atencióna al Infancia (UELMGYAI) 7 , junto con los líderescomunitarios, pensaron originalmente en la posibilidadde entregar a los agentes comunitarios insumos necesariospara su trabajo, como mandiles, zapatos, o alcohol,a cambio de las prestaciones cubiertas por laLMGYAI. No obstante, estas iniciativas se encontraroncon fuerte resistencia por parte de los funcionarios acargo del control financiero de la Ley, quienes se oponíana la entrega de insumos a personal que no fueraparte del MSP 8 .De acuerdo a lo dispuesto por la UELMGYAI, las unidadesoperativas deben realizar el reporte mensualde prestaciones cubiertas por la Ley en un instrumentocreado para el efecto conocido como “basematriz”. Posteriormente, las Áreas de Salud y las DireccionesProvinciales de Salud condensan esta informaciónnivel local y lo reportan a la UELMGYAI anivel central.Según el Instructivo para realizar el reporte de prestaciones,las referencias hechas por agentes de salud tra-36

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORDe acuerdo a lodispuesto por laUnidad Ejecutora de laLey, las unidadesoperativas debenrealizar el reportemensual deprestaciones cubiertaspor la Ley en uninstrumento creadopara el efecto conocidocomo Base Matriz.9 El mencionado instructivoha sido reemplazado en elpresente año por elManual instructivo para elreporte mensual deproducción deprestaciones de laLMGYAI en la Base Matriz,enero, 2009.10 Entrevista Dr. Zambrano.Director de la UELMGYAI,enero, 2010.dicionales deben incluirse en la Base Matriz que se remitea la UELMGYAI, y deben ir acompañadas de undocumento de respaldo o “Cupón de referencia quese encuentra en el Manual de Capacitación de la ParteraTradicional y que se adjunta a la Historia Clínica dela embarazada” (MSP, 2009a). Hasta el año 2005, elInstructivo mencionaba que “el producto de esta prestacióndeberá ser entregado a cada partera en materialese insumos indispensables para la atención” (MSP,2005b:5) 9 .Según funcionarios de la UELMGYAI, estas disposicionesno pudieron operativizarse debido a que los fondosde la Ley sólo pueden destinarse para la adquisiciónde medicamentos, exámenes, e insumos que se distribuyenentre las unidades operativas del MSP. Dadoque los agentes de salud tradicional no forman partede la red de servicios del MSP, legalmente no es posibleretribuir sus prestaciones con estos insumos, menosaún cuando no existe un mecanismo formal de reconocimientoy acreditación 10 .Las dificultades para aplicar estas medidas surgen enun contexto particular, caracterizado por la crecienteinstitucionalización de iniciativas para promover la saludde las nacionalidades y pueblos del Ecuador y fomentarun modelo de atención intercultural. Como señalamosanteriormente, la conformación del Subproceso de MedicinaIntercultural del MSP tiene sus primeros antecedentesen los años de 1993 y 1994, cuando el MSPconformó un equipo de trabajo dedicado a la búsquedade modelos de salud para la población indígenay se propuso la creación de la División Nacional deSalud Indígena (DINASI), la misma que finalmente nologró concretarse (MSP, 2008c:18). Posteriormente, araíz de las reivindicaciones políticas del movimiento in-37

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORdígena, en el año de 1999 se creó la Dirección Nacionalde Salud de los Pueblos Indígenas (DNSPI) como partedel MSP. A partir del año 2001, la DNSPI pudo concretarla concesión de un presupuesto regular y diseñó unplan estratégico para orientar su funcionamiento. Laversión más reciente de este plan, para el período2009-2013, incorpora contenidos sobre medicina afroecuatoriana,y sobre las medicinas denominadas “alternativasy complementarias”. Tales innovacionesreflejan una preocupación creciente del MSP por incluirla diversidad sociocultural del país, representada nosólo por las nacionalidades indígenas o pueblos originarios,sino también por los pueblos afro y la variedadde conocimientos y prácticas de salud que existenentre la población general.En el año 2003, la Dirección Nacional de Salud de losPueblos Indígenas se convierte en Subproceso de medicinaintercultural a raíz de una reestructuración globaldel MSP, mediante la cual se crearon diferentes subprocesosal interior de la institución. Finalmente, en el 2008se puso en marcha un trabajo de negociación técnicopolíticojunto a la SENRES 11 , para transformar el Subprocesode medicina intercultural en proceso de saludintercultural, con el objetivo de “aportar al diseño de políticasde interculturalidad, y de operar la integración delas medicinas ancestrales (indígenas y afroecuatoriana),y las medicinas alternativas y complementarias, tanto enlos planes, programas, actividades y productos de la AutoridadSanitaria, como del Sistema Nacional de Salud”(MSP,2008c:21).11 Secretaría NacionalTécnica de Desarrollo deRecursos Humanos yRemuneraciones delSector Público (SENRES).En medio de este contexto de creciente institucionalizaciónde la salud intercultural, el análisis y debatesobre el rol de los agentes tradicionales de salud dentrode la LMGYAI se había visto postergado dentro del38

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORmismo MSP. Según el Mapa estratégico 2005-2009elaborado por el Subproceso de medicina intercultural,“poco o nada de las experticias de este recursohumano (parteras tradicionales) han sido incluidas enlas prestaciones de la Ley de Maternidad Gratuita yAtención a la Infancia” (MSP, 2005a: 16).12 Actualmente el CONAMUse encuentra en proceso detransición, luego de serexpedido el DecretoEjecutivo 1733 el 25 demayo de 2009, que disponeel cierre definitivo delConsejo Nacional de Mujerespara su eventual reemplazopor el Consejo de Igualdadde Género.13 CONAMU.“Comités deusuarias de la Ley dematernidad gratuita yatención a la infancia.Experiencias exitosas departicipación y veeduríaciudadana en salud”.Presentación incluida en laCapacitación deactualización. Quito,abril, 2009.http://www.maternidadgratuita.gov.ecDocumentos/cus_acciones_y_experiencias.pptEn opinión del actual Director del Subproceso demedicina intercultural del MSP, Dr. Fernando Calderón,el reconocimiento efectivo de las parteras comoprestadoras de servicios dentro de la LMGYAI habríarequerido de mayor decisión política de las instanciasa cargo de su funcionamiento, y mayor abogacíay apoyo desde entidades involucradas en sugestión, como el Consejo Nacional de las Mujeres(CONAMU) 12 , con el fin de superar las trabas burocráticasy los controles estatales a los que se ha vistosometida la remuneración de los agentes de medicinatradicional. Según el Dr. Calderón, lo ideal seríaque se destine un presupuesto para pagar a las parterascomo promotoras interculturales, que es lo queellas mismas han demandado en algunas ocasiones.Por su parte, el CONAMU aprovechó el “Taller de actualización”de la LMGYAI 2009 dirigido a las unidadesoperativas del MSP, para hacer un llamado a fin deque se cumpla el reconocimiento económico a lasparteras y demandar “Que el estado pague las prestacionesque brindan las parteras, como se pagan lasprestaciones de la Ley de Maternidad Gratuita; ese esel inicio del reconocimiento de la contribución queellas hacen a las cuentas nacionales del Sistema deSalud” 13 .Después de la expedición de la LMGYAI, las siguientesdirectrices que toman en cuenta aspectos cultu-39

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORrales de la atención fueron las Normas y procedimientosde atención en salud reproductiva, publicadas porel MSP en 1999. En este caso, la importancia otorgadaa factores culturales se manifiesta en la posibilidad deque la unidad de salud, en caso de considerarlo necesario,acepte la compañía de la pareja en la labor departo y durante el parto (MSP, 1999:17). También es visibleen la búsqueda de la posición más cómoda parala parturienta y la posibilidad del parto vertical: “La gestantepuede adoptar la posición que le sea más cómodasiendo la mejor en cuclillas o semisentada. Si serequieren implementar el parto vertical es necesariocontar con las condiciones ideales para la realizacióndel mismo” (MSP, 1999: 21). Adicionalmente se mencionanfactores socioculturales que influyen en la laborde parto, como el “pudor, baño, lenguaje, trato, respetoa la disposición final de la placenta y otras”(Ibíd.:17) No obstante, todos estos aspectos son mencionadosde forma aislada, sin mayor claridad sobrecómo debe proceder el personal de salud al respecto,y sin considerarlos como parte de una iniciativa integralpara brindar atención culturalmente adecuada.Aproximadamente un lustro más tarde, en 2005, elMSP emite una serie de documentos que desplieganuna creciente concienciación sobre la importancia delos aspectos culturales en la prestación de servicios desalud. En primer lugar se formula la Política Nacionalde Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos, queplantea la reforma del sector salud para el acceso universaly la humanización de los servicios, incluyendolas adecuaciones culturales y el reconocimiento de lossaberes y prácticas de las nacionalidades y pueblosque cohabitan en el país.40

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORAproximadamenteun lustro más tarde,en el 2005, el MSPemite una serie dedocumentos quedespliegan unacrecienteconcienciación sobrela importancia de losaspectos culturalesen la prestación deservicios de salud.Entre sus líneas estratégicas constan los siguientespuntos:- Desarrollar la articulación de los servicios de saludcon la medicina tradicional y la adaptación culturalde los mismos.- Integrar a la red de servicios de la medicina alternativay tradicional con todos sus conocimientos ancestrales,dotándoles de facilidades y recursos.- Potenciar y reconocer la práctica de las parterasdentro de la Ley de Maternidad Gratuita y Atencióna la Infancia.La Política sobre salud y derechos sexuales va acompañadade un Plan de acción formulado el mismo año,con el objetivo de garantizar su aplicación “respetandola diversidad étnica y cultural” (MSP, 2005d: 14).Uno de sus fundamentos estratégicos, “Promoción dela Equidad de Género e Interculturalidad”, plantea:- La implementación de un modelo integral (basadoen) la atención primaria de salud con enfoque de género,intercultural y orientado hacia la familia.- El fortalecimiento de las prácticas y saberes de lamedicina ancestral y tradicional relacionados con laadecuación cultural de la atención y promoción dela salud y derechos sexuales y reproductivos(SDSR).Adicionalmente, entre sus líneas de acción consta el fortalecimientode los programas, servicios y prestacionesde SDSR con enfoque de género e interculturalidad.Cabe anotar que ni la Política nacional de salud y derechossexuales, ni el plan que la operativiza, contienenuna definición concreta sobre el “enfoque intercultural”41

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORque caracteriza a la mayoría de actividades propuestas,pese a que el glosario de términos sí incluye una definiciónextensa sobre el “enfoque de género”. En la mayoríade casos y de forma general, el enfoqueintercultural parece referirse aquí al respeto y valorizaciónde la diversidad étnica y cultural de la poblaciónecuatoriana.También en el 2005, se formula el Plan para la Reducciónde la Mortalidad Materna, cuyo objetivo generales contribuir a la disminución de la mortalidad materna“respetando la diversidad cultural”. Entre sus líneasestratégicas se propone que “los servicios respondana las necesidades locales, para mejorar el acceso delas mujeres a una atención materna culturalmenteaceptable” (MSP, 2005e: 8). En el acápite de “Investigación”se menciona la necesidad de realizar “investigacionesoperativas cuali/cuantitativas en áreas deingerencia de interculturalidad en salud” (Ibíd.:9), incluyendo,conocimientos sobre el ethos cultural decada grupo, e investigación en los servicios de saludpara ver si están adaptados a la cultura y cosmovisiónde las demandantes.Su segundo objetivo específico, referente a garantizarla oferta de servicios de salud sexual y reproductiva(SSR) y prestaciones de salud materno-perinatal, incluyeentre sus actividades la “adaptación cultural delos servicios de salud en todos los niveles, para la atenciónde salud reproductiva” así como, la “adecuacióncultural de los servicios para el parto institucional” (Ibíd.:s/n).Al respecto se destaca la experiencia piloto de Humanizacióny Adecuación Cultural de la Atención del Parto(HACAP) llevada a cabo por la Dirección Provincial de42

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORSalud de Tungurahua en el 2005 con apoyo técnico deFCI y QAP, cuyo objetivo fue desarrollar una metodologíade trabajo entre personal de salud, parteras y usuarias,y lograr cambios consensuados para laadecuación de la atención obstétrica. Posteriormente,durante el 2007-2008, el MSP, con apoyo de QAP, realizóuna investigación operativa en cuatro provincias(Bolívar, Cotopaxi, Chimborazo y Cañar) para conocerel impacto que tienen las adecuaciones culturales enla satisfacción de las usuarias y en el uso de los serviciosobstétricos.El MSP emite en este mismo año, 2005, el Manual deNormas y Procedimientos para la Atención Integral delos y las Adolescentes. De forma similar, en este documentoaparece ya de manera explícita, entre sus objetivosespecíficos, la necesidad de aplicar un enfoqueétnico-cultural a la atención de salud de adolescentesy jóvenes. En el numeral 3 de las Disposiciones generalesdel modelo de atención se menciona que “Laatención brindada por el personal institucional debe caracterizarsepor ser: respetuosa, de calidad y calidez,con equidad de género, confidencial, con enfoque étnico-cultural,segura e interactiva y sin juicios de valor”(MSP, 2005f: 21).Dos años más tarde, en el 2007, el MSP emite el PlanNacional de Prevención del Embarazo en Adolescentes(PEA), enmarcado dentro de un esfuerzo regional pordisminuir las altas tasas de embarazos no planificadosentre los jóvenes. En este documento, las mencionessobre diversidad y adecuación cultural son mucho másespecíficas, pues se considera la existencia de barrerasculturales que merman el acceso a la atención, quedeben ser identificadas y superadas mediante la adecuaciónde los servicios. El Plan Nacional de PEA43

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORcuenta entre sus fundamentos estratégicos el “Respetoa la diversidad cultural y étnica”, para lo cual establece:“El Estado Ecuatoriano es un Estado Social de Derecho,soberano, unitario, independiente, democrático,laico, multiétnico y pluricultural, por lo tantola convivencia entre diferentes culturas en la sociedadecuatoriana amerita la creación de conocimientoy líneas de acción que permitan eldesarrollo de todos los grupos poblaciones quecohabitan en el territorio nacional. El Estado ecuatorianocuenta con la presencia de más de 13 nacionalidadesindígenas, con cosmovisiones propiasque afectan la salud de sus integrantes y de los ylas adolescentes. Es imperativo incorporar el enfoquede interculturalidad en el Plan Nacional de Prevenciónde Embarazo en Adolescentes pues elámbito local se matiza con las particularidades delos contextos geográficos y culturales en donde lasdesigualdades y exclusiones se profundizan” (MSP,2007: 12).Las líneas de acción concebidas para operativizar elPlan incluyen “El fortalecimiento institucional”, medianteactividades como la “Implementación de Proyectos demejoramiento de la accesibilidad y calidad de la atenciónidentificando barreras de acceso económicas, culturales,geográficas, de género (entre otras)” (Ibíd.: 14).Además se propone capacitar a los técnicos de programaen el marco de los derechos con enfoques degénero, intergeneracional e intercultural. Con respectoa la detección de barreras de acceso a la atención, elMSP ha implementado una metodología participativapara su diagnóstico y superación que está siendo inicialmenteaplicada en unidades operativas que yacuentan con servicios amigables para adolescentes en44

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADOR10 provincias del país. Esta metodología incluye el usode herramientas cualitativas para la detección de barrerasculturales, como por ejemplo aquellas relacionadasa los imaginarios y roles de género, imaginariossobre sexualidad juvenil, patrones culturales de iniciode la actividad sexual, entre otras, que existen entre losjóvenes y personal de salud de diversas nacionalidades,incluyendo la población mestiza. Luego del diagnósticose programan ciclos rápidos para atacar lasbarreras detectadas y se realiza un taller participativode seguimiento y evaluación 14 .Hacia fines del 2008, el MSP publica el Plan para la ReducciónAcelerada de la Muerte Materna y Neonatal,cuyo objetivo es “Mejorar el acceso, oportunidad, continuidady calidad de la atención a mujeres en edad fértily neonatos (…) con enfoque familiar, intercultural e interinstitucional”(MSP, 2008b:39). Entre sus objetivosespecíficos consta el organizar redes de CuidadosObstétricos y Neonatales (CONE), para:14 Para mayor informaciónsobre el trabajo del MSPpara la superación debarreras de acceso sepuede consultar el InformeFinal de Consultoría -Diagnóstico y Superaciónde Barreras de Acceso alos Servicios de SaludSexual y Reproductiva delMSP para Adolescentes yJóvenes. Preparado porGonzález G., Daniel. MSP.Quito, noviembre. 2009.- Implementar las normas y protocolos interculturalesde anticoncepción, de atención materno-neonatal.- Fortalecer las competencias y mejorar el desempeñodel talento humano a través de estrategiassostenibles de educación permanente en (…) atencióndel parto adecuado culturalmente.- Organizar el sistema de referencia y contrarreferenciade la red intersectorial de CONE, con los diversosniveles de atención, incluidos los agentescomunitarios.- Establecer mecanismos de estímulo y satisfacciónde la demanda (mediante la) adecuación cultural ygeográfica de los servicios de la red de CONE.45

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADOR- Implementar mecanismos de financiamiento fiscal,difusión y aplicación adecuada de la LMGAI con enfoqueintercultural.Las actividades propuestas para adecuar culturalmentelos servicios de la red CONE incluyen:1. Identificación, registro e intercambio de conocimientoscon parteras existentes en la zona contando conel apoyo del subproceso de salud intercultural delMinisterio de Salud Pública (MSP).2. Definición de mecanismos de integración efectiva yroles de partera/os tradicionales en los procesos deatención obstétrica y neonatal, como integrantes dela Red CONE.3. Humanización e incorporación de prácticas culturalesde la atención en los servicios de CONE y en losque atienden partos y recién nacidos, de acuerdo alas normas nacionales.4. Establecimiento de sistemas de referencia y contrarreferenciadel sistema tradicional de salud con elsistema oficial de salud.5. Búsqueda e implementación de mecanismos dereconocimiento de las actividades de partera tradicionalpor la LMGYAI, municipalidades y/o área desalud.6. Realización de investigaciones locales sobre la operacióny eficacia del sistema tradicional de atenciónobstétrica y neonatal.Adicionalmente, el Plan plantea entre sus objetivos específicos“Realizar actividades de educomunicacióncon enfoque intercultural” (Ibíd.: 40).En general el Plan para la Reducción Acelerada de la46

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORMuerte Materna propone de forma clara y reiterativa lainclusión de los agentes de la medicina tradicional enla red de servicios obstétricos del MSP y la valoraciónde sus conocimientos, así como también la adecuacióncultural de la atención en los servicios de CONE (atenciónobstétrica y neonatal durante el embarazo, partoy post-parto).El objetivo de la Guíatécnica para laatención del partoculturalmenteadecuado es lograrque un mayornúmero de usuariasaccedan a la atencióninstitucional del partopara reducir lamortalidad ymorbilidad maternaen el país.También en el 2008, y teniendo como marco el mencionadoPlan de Reducción Acelerada de la MuerteMaterna, el MSP emite un paquete normativo que incluyela Norma y protocolo materno, dedicados en sumayoría al manejo de patologías y complicaciones a lolargo del embarazo, parto y post-parto, aunque tambiénincluye la atención del parto normal. En su introduccióneste documento señala que las normas parala atención deben basarse en teoría e investigación conperspectiva de género e interculturalidad, además detener visión familiar y comunitaria. A página seguida,entre sus principales preceptos, la Normativa señala:“el personal hospitalario brindará a toda paciente tratohumanizado, respetando sus patrones socioculturales”(MSP, 2008b:15). Además, como señalamos anteriormente,la normativa establece el uso de un “enfoqueintercultural” en la atención prenatal, llegando a definirlocomo el conocimiento que deben poseer los prestadoresde salud “de la cosmovisión tradicional y culturalcon comprensión de las prácticas ancestrales de curaciónde acuerdo a la diversidad cultural de la zona deatención” (Ibíd.: 28).Más allá de estos preceptos generales, el protocolomaterno en sí mismo no incluye directrices concretaspara la atención de carácter intercultural, pues éstasse encuentran reunidas en la Guía técnica de atencióndel parto culturalmente adecuado, documento que47

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORtambién forma parte de este paquete normativo para lareducción de la muerte materna. Originalmente el MSPpensó elaborar un capítulo de la norma materna exclusivamentededicado a la atención del parto vertical. Sinembargo, luego de deliberaciones por parte del ComitéTécnico y en base a las experiencias previas de adecuacióncultural en el país, se decidió formular la GuíaTécnica como un instrumento de carácter más integralque incorpora varios aspectos culturales de la atención(abrigo, alimentación, acompañamiento, etc.) ademásde la posición vertical durante el parto normal 15 .El objetivo de la Guía Técnica para la Atención del PartoCulturalmente Adecuado es lograr que un mayor númerode usuarias accedan a la atención institucional delparto para reducir la mortalidad y morbilidad maternaen el país, mediante la adecuación cultural de la atenciónbrindada. Además propone “satisfacer a un mayornúmero de usuarias/os, particularmente de zonas rurales,campesinas, indígenas y afroecuatorianas dondelas barreras de acceso elevan los índices de morbilidady mortalidad materno infantil” (MSP, 2008a: 11).En su parte introductoria, se realiza un análisis de losfactores culturales como barreras para la atención institucionaldel parto. Posteriormente se presentan datosetnográficos sobre aspectos culturales de la atencióndel parto entre la población indígena de los andesecuatorianos (abrigo, alimentación, rol de la partera,etc.), y se discuten lineamientos conceptuales sobrecómo debería adecuarse culturalmente la atención institucionaldel parto.15 EntrevistaLcda. Sofía Pozo.Proceso de normatización.MSP.En la Guía Técnica, las referencias a la interculturalidaden la atención de salud rebasan la sola mención de un“enfoque intercultural”, explicando en mayor detalle48

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORcómo dicho enfoque debe ser puesto en práctica porlos profesionales de la salud. Para ello se incorpora unanormativa de 15 puntos a cumplir, contemplando accionesque van desde el recibimiento de la paciente enel establecimiento de salud, hasta la recomendación deacudir al control post-parto, pasando por el cumplimientode un protocolo de atención del parto culturalmenteadecuado con pasos/tareas específicos arealizar durante cada etapa del parto y nacimiento. Elprotocolo de la Guía Técnica es el único en su clase enincluir directrices interculturales específicas para el personalde salud.Dentro de estos pasos consta el rol de la partera en lapreparación de la parturienta antes del parto, brindandomasajes y ofreciendo apoyo psicológico yacompañamiento. No obstante, la Guía Técnica mencionade forma explícita que la práctica de la partera uotros “prestadores de servicios tradicionales no ha sidolegitimada por las autoridades del MSP y provoca criteriosencontrados en lo que a su aceptación se refiere,por lo que, el rol que se les atribuye dentro del SistemaNacional de Salud, aún no se encuentra definido y esun tema no resuelto” (Ibíd.: 39).Finalmente, en el 2009 el MSP publica el Paquete Normativode Atención Integral de la Salud de Adolescentes.Si bien el cuidado de la salud de adolescentes noencaja directamente dentro del ámbito de los serviciosmaternos, los protocolos de atención para adolescentesabarcan 32 prestaciones “que se suman y relacionancon otros documentos normativos del SNS, comoson el Componente Normativo Materno-Neonatal, Normasde Planificación Familiar” (MSP, 2009c:14), entreotros. En este sentido, el Protocolo de Salud Sexual yReproductiva para Adolescentes, incluye la atenciónSÍNTESIS DE LAS PRINCIPALES REGULACIONES PARA SUPERAR LAS BARRERAS CULTURALES49

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORdel embarazo, parto y post-parto dentro de este grupopoblacional y hace consideraciones complementariasa la norma de atención materna.Adicionalmente, la normativa de atención a adolescenteses relevante por ser el documento, junto con laGuía Técnica de Atención del Parto Culturalmente Adecuado,que discute de manera más extensa el carácterintercultural de la atención en salud. Para ello, la Normativase enmarca dentro del Modelo de Atención Integralde Salud Familiar, Comunitario e Intercultural,MAIS-FCI 16 , que incorpora las prácticas de las medicinasancestrales alternativas complementarias.16 El Modelo de AtenciónIntegral de Salud Familiar,Comunitaria e Intercultural,MAIS-FCI ha sidodesarrollado por el MSPdurante el presente año.Al momento de escribireste informe, estedocumento se encontrabaen proceso de revisión yse considera decirculación restringida.Según la normativa, dicho modelo se fundamenta enun enfoque intercultural que, más que un enfoque, “esun principio que propone establecer, desarrollar y fortalecerrelaciones sustentadas en el reconocimiento yrespeto de la diversidad, pero sobre todo es un procesoque permite entender que, a lo largo del devenirhumano hasta hoy, han coexistido nacionalidades, pueblos,colectivos y comunidades con diferentes concepcionesde la realidad, lenguas, cosmovisiones yracionalidades lógicas. Se plantea la necesidad ineludiblede construir sociedades y relaciones con un ampliosentido de comprensión y apertura al diálogo hacialos “otros” para crear condiciones de vida nuevas, mejoresy distintas para todos y todas” (Ibíd.: 27). Merecela pena comentar que esta definición es probablementela más explícita dentro de las normas para la atenciónemitidas por el MSP para el “enfoque intercultural”. Quizásello se deba a que la normativa para adolescenteses la directriz más reciente del MSP, y por ello refleja demejor manera la evolución del pensamiento sobre interculturalidaddentro de la institución.50

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADOREntre losprocedimientos parael parto y post-partose señala: “Respetarel derecho de laadolescente enrelación a suprivacidad, pudor,prácticas culturalesy acompañamientode la pareja ofamiliar (segúndisponibilidad de launidad operativa”.En concreto se plantea a la interculturalidad como unproceso que comienza por reconocer que existenusuarios y usuarias que requieren atención diferenciadapor sus características culturales diversas, entre otras:idioma, prácticas cotidianas, expresiones culturales juvenilesurbanas y rurales, distintas concepciones desalud-enfermedad, métodos y medios de salud integral,revalorización de la medicina ancestral” (Ibíd.).En cuanto al aspecto operativo de los servicios, el Protocolode Atención de la Adolescente Embarazada incluyeun acápite sobre control prenatal, que deberácaracterizarse por un enfoque intercultural, según elcual “el proveedor debe tener conocimiento de la cosmovisióntradicional y cultural, con comprensión de lasprácticas ancestrales de curación, de acuerdo a la diversidadcultural de la zona de atención” (MSP,2009d:58) Entre los procedimientos para el parto ypost-parto se señala: “Respetar el derecho de la adolescenteen relación a su privacidad, pudor, prácticasculturales y acompañamiento de la pareja o familiar(según disponibilidad de la unidad operativa” (Ibíd.: 60)En las “Sugerencias que generan y aseguran la confianzadurante la consulta” se menciona: “los profesionalesde la salud deben conocer las realidades localesy respetar las prácticas culturales” (Ibíd.: 62)Conjuntamente con las normas y los protocolos deatención a adolescentes, el MSP elaboró una “caja deherramientas”, concebidas como soporte técnico a laatención integral de adolescentes. Entre las herramientasque tocan aspectos culturales de la atenciónse encuentran:SÍNTESIS DE LAS PRINCIPALES REGULACIONES PARA SUPERAR LAS BARRERAS CULTURALES51

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADOR- Herramienta #1: Documento sobre “Culturas Juveniles”que incluye una reflexión sobre las formasde manifestar la identidad juvenil mediante expresionesculturales como los piercings, tatuajes, yotras prácticas, y sobre su manejo desde el puntode vista sanitario.- Herramienta #2: Documento sobre la diversidadde pueblos y nacionalidades que habitan el territorioecuatoriano, y que recalca la necesidadde que el personal de salud se sensibilice anteel tema para brindar atención culturalmenteadecuada.- Herramienta #3: Documento en el que se discutesobre adolescentes indígenas, afrodescendientesy rurales en relación a la noción de vulnerabilidad.De manera explícita se menciona: “Los/las indígenaspresentan mayores niveles de pobreza y menoresde educación, mayores rezagos en salud ysalud reproductiva, y altas de tasas de fecundidady mortalidad materna e infantil. Las adolescentesindígenas inician la actividad sexual siendo aúnniñas y se casan a edades muy tempranas (12 a14 años) lo que afecta sus oportunidades y posibilidadesde superar la pobreza” (MSP, 2009e:18)En suma, las normas para la atención de adolescentesson pioneras en plantear una discusión sobresalud e interculturalidad, definiendo a fondo lo quese debe entender por “enfoque intercultural de laatención”. También proveen instrumentos para introducirtemas de diversidad cultural entre el personalde salud. No obstante, los protocolos contienenrelativamente pocas pautas concretas para proveeratención según las particularidades culturales de lapoblación.52

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORA continuación se presentan datos adicionales sobredos de las normativas analizadas, la LMGYAI y la GuíaTécnica para la Atención del Parto Culturalmente Adecuado,cuya trayectoria de aplicación y su énfasis enmateria de interculturalidad, respectivamente, las conviertenen fuentes particularmente ricas de informaciónsobre la implementación de normas de atención queintegran elementos culturales.SÍNTESIS DE LAS PRINCIPALES REGULACIONES PARA SUPERAR LAS BARRERAS CULTURALES53

ORIGEN DE LAS NORMATIVASY PARTICIPACIÓN SOCIALLA GUÍATÉCNICA PARALA ATENCIÓNDEL PARTOCULTURALMENTEADECUADOLa Guía Técnica para la Atención del Parto CulturalmenteAdecuado se fundamenta en varias experienciaspiloto del MSP e iniciativas locales sobreadecuación cultural de los servicios, además de basarseen información etnográfica y científica relevante.En primer lugar, la guía utiliza datos de la última EncuestaDemográfica y de Salud Materno Infantil (ENDE-MAIN 2004), como elemento de diagnóstico situacional.Según esta fuente, la población indígena del país hacepoco uso de los servicios de salud institucionales duranteel parto, prefiriendo la atención domiciliaria delparto vinculada a principios y prácticas culturales propias.En provincias con alta población indígena ademáspoblación afroecuatoriano, como son Bolívar, Chimborazo,Cotopaxi y Esmeraldas, el parto domiciliario alcanzael 40% versus el 78% nacional, mientras que enla región Amazónica el parto domiciliario llega al 30%.De forma más contundente, la encuesta señala que el65% de las mujeres que se auto-identifican como indígenasmanifiestan haber tenido partos domiciliarios.54

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORLa Guía utilizadatos de la últimaEncuestaDemográfica y deSalud MaternoInfantil (ENDEMAIN2004), comoelemento dediagnósticosituacional.De acuerdo a la ENDEMAIN 2004, las razones por lasque las mujeres prefieren dar a luz en casa antes queen un establecimiento de salud están relacionadas conun complejo conjunto de conocimientos, actitudes yprácticas culturales. Al consultar a las mujeres las razonespor las que decidieron dar a luz en su casa, seencontró que un 37% de ellas manifestó factores relacionadosa la costumbre, seguido de un 29% que dijohaber decidido por factores económicos, entre otrosmotivos (MSP, 2008a:14).Además de estos datos proporcionados por la encuesta,la Guía Técnica expone criterios de mujeres indígenasy parteras tradicionales, recogidos en una seriede entrevistas, grupos focales y talleres realizados comoparte de una experiencia piloto para la Humanización yAdecuación Cultural de la Atención del Parto (HACAP).Esta experiencia se llevó a cabo inicialmente en el año2005, en unidades del MSP de la provincia de Tungurahua.Posteriormente se amplió a más provincias del país(Bolívar, Cañar, Cotopaxi, Chimborazo) bajo la coordinaciónde las Direcciones Provinciales de Salud del MSP,quienes convocaron a agentes de salud tradicionales,usuarias y prestadores de salud para dialogar sobre lasnecesidades de adecuación cultural de la atención. Aldiscutir sobre las brechas culturales en la atención institucionaldel parto, uno de los problemas más comúnmentereconocidos por las usuarias es el tratointerpersonal deficiente de los prestadores de salud:“Esto incluye numerosos comportamientos y actitudesque van desde la falta de amabilidad y pacienciade los médicos, enfermeras, personaladministrativo y de servicio; falta de habilidadespara comunicarse en el idioma nativo de la paciente;falta de privacidad; no brindar confianza a55

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORla paciente al no atender sus inquietudes y no informarleadecuadamente, el tiempo de espera paraser atendida, el no tener personal de salud pendientede su progreso, hasta manifestaciones másexplícitas de maltrato verbal y físico, trato excluyentey asimétrico, por lo tanto irrespetuoso, despreciativoy discriminatorio” (Ibíd.: 16).La Guía Técnica serespalda no sólo en lasfuentes de datosestadísticos ycualitativos, y lasexperiencias previasde adecuación de losservicios citadas, sinoque además incorporaevidencia científicaque demuestra lavalidez de lasintervencionespropuestas.Otros aspectos negativos de la atención se refieren ala limitación de las usuarias para ejercer preferenciaspersonales, tales como: escoger la posición más cómodapara su parto, la posibilidad de tener algún familiarque la acompañe durante el trabajo de parto y elnacimiento, llevar a cabo prácticas tradicionales consideradasimportantes para la madre y el recién nacidocomo por ejemplo, el mantenerse arropada con su propiovestuario durante esta etapa, el contar con una luztenue y una temperatura cálida del ambiente donde sucedeel parto, así como la posibilidad de consumir comidasy bebidas especiales para la madre, e inclusivela posibilidad de acceder a la placenta para poder incinerarlao enterrarla según la costumbre local” (Ibíd.)Dentro de la experiencia HACAP se diseñaron con éxitovarios cambios en la atención en función de las brechasdiagnosticadas: posición del parto, abrigo, alimentación,acompañamiento, entre otras. Pese a la importanciaotorgada al trato interpersonal proveedor-usuario, pocas fueron las provincias que trabajaronesta brecha y que lograron superar las dificultades deforma adecuada. Al tratarse de una brecha que demandacambios a largo plazo en las actitudes y cosmovisiónde los prestadores de salud, resultó evidenteque las mejoras en el trato interpersonal requieren deestrategias institucionales, por ejemplo, capacitacionescontinuas, que respalden los esfuerzos hechos por losprofesionales por adecuar la atención.56

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORAdemás de la experiencia HACAP, la Guía Técnica tambiénhace un recuento de varias iniciativas previas deatención intercultural de la salud dentro del país, quevisibilizan barreras detectadas por los usuarios ante lascuales se ha planteado la adecuación de los servicios.Tal es el caso del Hospital del Puyo en la provincia dePastaza, donde la población mayoritariamente indígenaidentificó problemas como: “la insatisfacción con laprestación del servicio de salud, la insuficiente adecuacióncultural del albergue, la desvalorización de la medicinaancestral, el difícil acceso a los servicios de saluden determinadas comunidades selváticas y la mal nutriciónde la población” (Ibíd.: 17). Ante esta situaciónse plantearon como estrategias la presencia de un traductormultilingüe y la adecuación del albergue, dondeademás se ofrecen servicios de medicina ancestral.En el Hospital San Luis de Otavalo, perteneciente alMSP, se ofrece actualmente y desde el año 2008, unmodelo de atención con enfoque intercultural que setraduce principalmente en la atención del parto vertical:“La sala de parto vertical en las instalaciones delHospital fue inaugurada en el mes de abril 2008,en respuesta a las necesidades y demandas de lamujer y personal de salud. Las adecuaciones sehan dado en la infraestructura, ambiente acogedory abrigado, el acompañamiento durante la atencióndel parto por un familiar o la partera, la vestimentacómoda, de color que respete su intimidad ypudor, las bebidas con hierbas medicinales de lalocalidad. En cuanto a la posición la paciente escogesea ésta sentada, de rodillas o acostada, serespeta además la decisión de la paciente sobre ladisposición final de la placenta” (Ibíd.: 20).57

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORLa adecuación del hospital se fundamentó en una encuestadirigida a usuarias indígenas de la localidad ypersonal de salud para indagar sobre barreras percibidasen la atención. Como resultado, el personal desalud reconoció ampliamente la existencia de barrerasculturales en la atención, mientras que “el 59% de usuariasmanifestaron que la posición ginecológica duranteel parto era incómoda, y que conocían otra posiciónpara dar a luz, de las cuales sobresale principalmentela posición arrodillada (75%)” (Ibíd.).La Guía Técnica se respalda no sólo en las fuentes dedatos estadísticos y cualitativos, y las experiencias previasde adecuación de los servicios citadas, sino queademás incorpora evidencia científica que demuestrala validez de las intervenciones propuestas. Tal es elcaso de la adopción de la posición vertical durante elparto, sobre la cual se incluye amplia información científicaen la guía:“Tradicionalmente se ha considerado a la posturavertical para el parto como característica de culturasmenos “civilizadas”, sin embargo, la evidenciacientífica respalda de forma concluyente su idoneidad”(Ibíd.: 33-34).En lo que se refiere a la participación social en la generaciónde la Guía Técnica, inicialmente se conformó unacomisión multidisciplinaria de expertos médicos, obstetrices,wachachik/pakarichik mamas y taytas (parterasy parteros), antropólogos, usuarias, académicos, personalde salud, organizaciones de base y organismosde cooperación, con quienes se llegó a consensuar criterios.Adicionalmente existió una Comisión Técnica encargadade redactar el documento, conformadainicialmente por delegados de diversas instituciones de58

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORsalud y académicas, entre ellas: Universidad Central;Consejo Nacional de Salud (CONASA); Salud Interculturalde Cotopaxi; Salud Intercultural de Imbabura; Escuelade Obstetricia; Maternidad Isidro Ayora; Área deSalud de la Mujer MSP; Universidad Andina; Salud InterculturalMSP.Los primeros borradores fueron discutidos con laConfederación de Nacionalidades Indígenas del Ecuador(CONAIE) 17 , usuarias y parteras indígenas de algunasprovincias, para lo cual se conformaron mesasde trabajo donde se analizó la propuesta original y seaportaron ideas, particularmente sobre el rol de lasparteras y agentes tradicionales: “En base a eso seconstruyó un documento. Cuando se construyó el documentose llamó a hacer una validación tanto conprofesionales de salud, como con las organizacionesindígenas, usuarios y parteras. Con el enfoque clínicoe institucional, más el enfoque de la medicina tradicional,se comenzó a construir el documento o a pulirel documento propuesto” 18 .17 La CONAIE es una organización autónoma creada en 1986, que engloba a la mayoríade organizaciones indígenas del Ecuador a su vez agrupadas en organismos regionalescomo la ECUARUNARI en el caso de la Sierra, y la CONFENIAE en el caso de laAmazonía. Desde su creación, la CONAIE ha estado comprometida con la lucha por losderechos de los pueblos indígenas, incluyendo su patrimonio cultural y natural, y a partirde 1991 se ha convertido en actor fundamental de la vida política del país.18 Entrevista Sofía Pozo. Subproceso de normatización, MSP.59

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORLA CREACIÓNDE LA LEY DEMATERNIDADGRATUITA YATENCIÓN A LAINFANCIALa creación de la Ley de Maternidad Gratuita y Atencióna la Infancia se fundamentó en diversos elementos, incluyendolas reivindicaciones del movimiento de mujeresy las declaraciones internacionales para garantizar el derechoa la salud sexual y reproductiva de la población.Para definir los servicios y prestaciones de salud cubiertospor la LMGYAI se tomaron en consideraciónlos siguientes elementos:a) el perfil epidemiológico del país para mujeres e infancia,enfatizando enfermedades más frecuentes yprincipales causas de muerte;b) la capacidad de provisión de servicios de atenciónde la salud por parte de establecimientos del Ministeriode Salud Pública;c) demandas desde los movimientos de mujeres;d) convenios internacionales firmados por el Gobiernode Ecuador;e) el costo de cada prestación cubierta; yf) el monto anual previsto de fondos disponibles mediantela Ley para financiar los servicios.Basados en estos criterios, consultores y técnicos expertosde las instituciones participantes definieron unconjunto de servicios de salud materno-infantil básicos.(Hermida, et al.: iv).La LMGYAI empezó cubriendo nueve prestaciones enel año 1999. Para el 2003 el número de prestaciones seincrementó a cuarenta y dos. El incremento del númerode prestaciones se realizó tomando como base las disposicionesque constan en el reglamento de la Ley, lasnuevas necesidades de la población ecuatoriana, y elconsenso entre las instituciones del Comité de apoyo yseguimiento para la aplicación de la LMGYAI. (Ibíd.: 11).60

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADOREn lo que corresponde a la participación social dentrode la LMGYAI, su creación estuvo vinculada al quehacerde entidades estatales de salud, como el MSP y elConsejo Nacional de Salud (CONASA), y organizacionesinternacionales como la OPS. Adicionalmente, unactor principal fue el Consejo Nacional de las Mujeres(CONAMU), institución del Estado de carácter autónomo,encargada de crear políticas públicas con equidadde género para garantizar a las mujeres la igualdadde oportunidades y derechos.El CONAMU acogió las demandas de varias otras organizacionesde mujeres que también promovieron lacreación de la LMGYAI, como son la Coordinadora Políticade Mujeres, El Foro de las Mujeres y, Mujeres porla Autonomía (Ibíd.: iii).El aporte principal del CONAMU, fue plantear los derechosa la salud de las mujeres, niñas y niños como unaresponsabilidad del Estado. Este organismo ademásplanteó que la financiación de la atención de saluddebe ser una política de Estado permanente, cambiandola situación de inestabilidad y arbitrariedad dela designación de fondos públicos para enfrentar el problemamulticausal de la mortalidad materna e infantil.Para el CONAMU, el eje fundamental era la salud sexualy reproductiva de las mujeres, asumiendo que laautonomía del cuerpo es fundamental para su empoderamiento,y esto debía reflejarse en tasas de mortalidadmaterna más bajas y mayor cobertura de laplanificación familiar. (Ibíd.: 4).Luego de promulgada la LMGYAI se crearon dos instanciasque contienen mecanismos de participación dela ciudadanía y sociedad civil: los Comités de Gestióny los Comités de Usuarias. Se trata de “dos mecanismosimportantes que promueven la participación deactores sociales, tales como las organizaciones de mu-61

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORLos dos mecanismosimportantes quepromueven laparticipación deactores sociales, talescomo lasorganizaciones demujeres, agrupacionesindígenas, y gobiernoslocales, en la gestiónde la atención de lasalud.19 LMGYAI. Artículoagregado por LeyNo. 129, publicada enRegistro Oficial 381 de10 de Agosto de 1998.20 Reglamento de la Leyde Maternidad Gratuitay Atención a la Infancia.Art. 10.jeres, agrupaciones indígenas, y gobiernos locales,en la gestión de la atención de la salud”. (Ibíd.: iii).Los Comités de Usuarias (CUS) forman parte de unmodelo de participación social que ha permitido encierta medida que las prácticas culturales de lasusuarias se tomen en cuenta dentro de la atenciónde salud. Los CUS son organismos de la sociedadcivil “encargados de fomentar la corresponsabilidadciudadana en la promoción de la salud materno infantil,(y en el) seguimiento y vigilancia en la aplicaciónde la Ley” 19 . Su conformación y funcionamiento estuvoa cargo del Consejo Nacional de las Mujeres. Deacuerdo a la LMGYAI, el CUS “estará conformado porun mínimo de cinco y máximo de nueve miembros,preferentemente integrado por mujeres, en calidad debeneficiaras del programa. Dicho comité contará conun Presidente, un Secretario y siete vocales, elegidosdemocráticamente mediante amplia convocatoria enel ámbito cantonal. Las actividades de los integrantesde los Comités de Usuarias serán ad-honorem” 20 .Entre las funciones del Comité de Usuarias, se encuentran:a. Acceder a la información relativa a las prestacionesde salud;b. Identificar y priorizar las necesidades y aspiracionescomunitarias;c. Participar en la evaluación local de actividades,conjuntamente con las unidades operativas;d. Canalizar las demandas de salud de la poblacióna través del Comité de Gestión de los Fondos SolidariosLocales de Salud;e. Denunciar ante el Comité de Gestión de los FondosSolidarios Locales de Salud, casos de maltrato,negligencia, discriminación, uso indebido de62

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORlos fondos asignados, cobros indebidos, o cualquierotra acción u omisión que implique incumplimientode la ley que se reglamenta;f. Elaborar un informe trimestral sobre la calidad deatención de los servicios de salud que será presentadoal Comité de Gestión del Fondo SolidarioLocal, para canalizar las demandas y los incentivosa las unidades ejecutoras; y,g. Notificar a las unidades operativas casos de muertematerna e infantil que se presenten en su comunidad.En algunos casos, los CUS de la LMGYAI han servidopara que se revise la atención en los establecimientosde salud en función de las necesidades identificadaspor las usuarias. Por ejemplo, la veeduría realizada porel CUS de la Maternidad Isidro Ayora en Quito, identificóvarios factores a ser corregidos:- Falta de privacidad; excesivo número de observadoresdurante los procedimientos médicos; imposibilidadde reconocer a los funcionarios; el tipo detrato recibido y la dificultad para la comunicación yentendimiento de las indicaciones.- Usuarias prefieren que no se realicen procedimientosque han demostrado que no deben realizarsecomo la rasura perineal, el enema evacuante y laepisiotomía de rutina.- Sobre-demanda de usuarias, la deficiente infraestructuradel hospital, la falta de RRHH y la falta deespacio físico conlleva demoras en el tiempo deatención en consulta externa, el alojamiento conjunto,la lactancia precoz, e imposibilita el acompañamientoal parto aspecto de suma importanciapara un alto porcentaje de usuarias (Jaramillo,2007:49).63

CAMPO DE APLICACIÓNLA GUÍATÉCNICA PARALA ATENCIÓN DELPARTOCULTURALMENTEADECUADOLa Guía Técnica para la Atención del Parto CulturalmenteAdecuado plantea su aplicación a nivel nacionalen establecimientos de salud públicos y privadosde I y II nivel, tanto en el área urbana como rural. Losestablecimientos del I y II nivel que deberán aplicar lanormativa incluyen:Nivel I: Puesto de Salud; Subcentro de Salud; Centrosde Salud.Nivel II: Hospital Básico (Cantonal); Hospital General(Provincial).Según funcionarios del MSP, incluir al tercer nivel deatención es una meta más a largo plazo:“El parto culturalmente adecuado es un parto sincomplicaciones, que se atiende en el I y II nivel dela red, no se puede atender en el tercer nivel porquehacia allá van las complicaciones obstétricas.No se puede aplicar en la Maternidad Isidro Ayoraporque ese ya es un hospital de especialidad. Enel I y II nivel podemos trabajar porque es donde se64

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORdan los partos normales. Queríamos empezar porlo menos con el I y II nivel porque es un nivel decomplejidad menor. Hemos analizado el trabajar enel III nivel, pero no todavía porque se trata de unproceso que tiene menos de un año, hasta que sesensibilice el personal, porque son temas más deactitud del personal. Lo que queremos es que porlo menos funcione en el primero y en el segundonivel, y luego veremos” 21 .Aunque la Guía tiene una aplicación universal y no serestringe a determinados grupos poblacionales, elSubproceso de Normatización del MSP considera quela Guía está concebida según la cosmovisión y necesidadesde la población indígena de la sierra ecuatoriana,razón por la cual los técnicos del MSP hanpriorizado el inicio de su aplicación en lugares de éstaregión con población indígena y rural significativa.De acuerdo al MSP, el nivel de aplicación de la Guía enlas provincias de la Sierra central con mayor poblaciónindígena es variable. En varios sitios se ha coordinadosu aplicación junto con los Departamentos de Salud Interculturalde cada provincia. Luego de socializar laGuía, se ha iniciado el proceso de implementación mediantela adecuación de la infraestructura física de lasunidades, adquiriendo insumos, materiales y equiposnecesarios, como por ejemplo, colchonetas, mueblesadaptados, etc., con fondos de las oficinas de SaludIntercultural a nivel provincial:21 Entrevista Lcda. SofíaPozo. Proceso deNormatización, MSP..22 Entrevista Lcda. SofíaPozo. Proceso deNormatización, MSP.“Se inició el proceso de socialización de la Guía, yde acuerdo a criterios de las autoridades provincialesse ha ido haciendo las adquisiciones de losinsumos y materiales necesarios. Pero decir queya está funcionando, no es así” 22 .65

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADOREN LO QUERESPECTA A LA LEYDE MATERNIDADGRATUITA YATENCIÓN A LAINFANCIA23 Reglamento de la Leyde Maternidad Gratuitay Atención a la Infancia.Art. 2-A.24 Reglamento de la Leyde Maternidad Gratuitay Atención a la Infancia.Art. 3.En lo que respecta a la LMGYAI su aplicación es decumplimiento obligatorio en todo el país en todos losestablecimientos del MSP que brindan atención obstétrica:“Las disposiciones de esta Ley se aplicarán concarácter obligatorio, en todos los establecimientosde salud dependientes del Ministerio de Salud Pública.Las otras entidades del sector público desalud aplicarán la presente Ley, según sus regímenesinternos y utilizando sus propios recursos” 23 .El reconocer servicios de salud producidos por otrosproveedores de salud que no sean del MSP, como organizacionesno gubernamentales, el Instituto Ecuatorianode Seguridad Social (IESS), e incluso agentesde la medicina tradicional, es de gran importanciapues implica la posibilidad de ampliar las coberturasde atención materno-infantil. Según la Ley, los responsablesde realizar convenios con entidades de saluddiferentes al MSP para que puedan proveer prestacionescubiertas por la Ley son los Comités de Gestión(CG) de la ley en cada cantón. Los CG son organismoslocales que tienen entre sus principales funcionesla administración de los Fondos Solidarios Locales deSalud, es decir, los fondos transferidos desde el nivelcentral del MSP hacia las Áreas de Salud para garantizarla aplicación de la LMGYAI. Los CG están compuestospor “el Alcalde o su representante legal, el olos Jefes de Áreas de Salud Correspondientes, en representacióndel Director Provincial de Salud; un representantede la comunidad organizada, unarepresentante de las organizaciones de mujeres y, enel área rural, un representante de las organizacionesde campesinos o indígenas” 24 .66

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADOR25 EntrevistaDra. Mónica Cañas,ex-funcionaria de laUELMGYAI, enero,2010.En la práctica, han sido las Áreas de Salud y las DireccionesProvinciales de Salud del MSP quienes coordinandirectamente el manejo de los fondos locales,mientras que la participación de prestadores de saludexternos al MSP dentro de la Ley es prácticamentenula en la actualidad. En el pasado, la UELMGYAI firmóun convenio con el Instituto Ecuatoriano de SeguridadSocial para ofertar las prestaciones cubiertas por la Ley.Sin embargo, surgieron problemas por desacuerdossobre los montos asignados por cada prestación,puesto que el IESS tenía montos establecidos deacuerdo a su propio tarifario que no correspondían alos montos definidos para las prestaciones cubiertaspor la LMGYAI. Estas discrepancias y el enfoque de laUELMGYAI en ese entonces, orientado a privilegiar lared de servicios del MSP, habrían ocasionado el cesede este convenio 25 .67

EMISIÓN Y PROMOCIÓNDE LAS NORMATIVASLA GUÍATÉCNICA PARALA ATENCIÓN DELPARTOCULTURALMENTEADECUADO26 EntrevistaLcda. Sofía Pozo.Proceso deNormatización, MSP.La Guía Técnica para la Atención del Parto CulturalmenteAdecuado surgió en un contexto marcadopor las experiencias piloto de varias unidades operativasdel MSP donde algunas agencias de desarrollo veníantrabajando temas de adecuación cultural de losservicios. Estas iniciativas pusieron en evidencia la necesidadde contar con una oficialización de estas prácticase intervenciones:“La necesidad como institución de trabajar estaGuía es que como estamos trabajando en unidadesoperativas del MSP, obligadamente teníamosque hacer una normativa porque todo programafunciona con normas. Si no teníamos una normativa,con las actitudes que tiene el personal desalud, era imposible trabajar, hacer cambios solamentediciendo que era un proyecto o una investigación,y no se permitía hacer intervencionesconcretas y ver resultados. Debido a ello se hizo lanormativa para de alguna manera obligar al personala que trabaje sobre este tema” 26 .68

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORDe esta manera, la formulación de normas se establececomo estrategia para fortalecer el compromisodel personal de salud con un cambio deenfoque, evidenciando el hecho de que normatizarciertos procesos resulta clave para la articulaciónreal de un enfoque intercultural en determinadoscontextos como el ecuatoriano.La Guía Técnicapara la Atencióndel PartoCulturalmenteAdecuado surgióen un contextomarcado por lasexperienciaspiloto de variasunidadesoperativas delMSP.En cuanto la divulgación de las normativas, luego deque el MSP emite y publica directrices, se realizan talleresnacionales y/o regionales de capacitación bajo unmodelo multiplicativo mediante el cual se reúnen a losresponsables de programas (puede ser de Normatización,Salud de la Mujer, Salud de Adolescentes, etc.)de cada una de las Direcciones Provinciales de Saluddel país. Los funcionarios responsables reciben la capacitaciónsobre la ley o norma correspondiente y posteriormenteconforman equipos conductores /capacitadores en cada una de sus provincias para replicarla capacitación en las áreas de salud y unidadesoperativas.En el caso de la Guía Técnica para la Atención del PartoCulturalmente Adecuado, el subproceso de Salud Interculturalse encuentra desarrollando desde principiosdel 2009 varios talleres provinciales de capacitación:“Actualmente se está difundiendo en qué consistela Guía. Los Equipos provinciales de Salud Interculturalde cada DPS (Dirección Provincial deSalud), están realizando talleres de socialización.Cuando se va a socializar la Guía, no solo se abordansus contenidos, sino todo un proceso de sensibilizaciónsobre la interculturalidad en salud, el rolde las parteras dentro de su comunidad, cómoqueremos trabajar con las parteras y coordinar eltrabajo con la institución de salud, etc., y presentar69

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORel objetivo de la Guía, presentar algunas experienciaslocales, pues de acuerdo a la demanda de diversidadcultural hay muchas experiencias localesque sirven para sensibilizar al personal y es una necesidadde la población. Hablamos de algunostemas y luego enfocamos el contenido de la Guíaporque la mayor parte de profesionales piensanque se trata de un parto vertical. Claro que la posición(del parto) es importante, pero no es exclusivamentela posición, hay muchos otros factores(abrigo, acompañamiento, alimentación, etc.)sobre los que queremos trabajar para la satisfacciónde la usuaria” 27 .EN LO QUESE REFIERE ALA LEY DEMATERNIDADGRATUITA YATENCIÓN A LAINFANCIA27 Ibíd.En lo que se refiere a la Ley de Maternidad Gratuida yAtención a la Infancia su emisión en 1994 se da en un contextocaracterizado por dos elementos importantes: el primerose refiere al desarrollo de movimientos sociales paramejorar las condiciones de vida de las mujeres, y el segundo,a las iniciativas hacia la Reforma del Sector Salud.En esta década, varias organizaciones ecuatorianas lideraronprocesos de reivindicación de los derechos de mujeres,incluyendo la creación de la Ley contra la Violenciaa la Mujer y a la Familia en 1994, el Plan Nacional deIgualdad de Oportunidades en 1997, la creación del ConsejoNacional de las Mujeres (CONAMU) en 1997, las ReformasConstitucionales de 1998, y la Ley de Cuotas parala Participación Política de las Mujeres en 1999.En cuanto a la Reforma de Salud, en la década del 90surgieron iniciativas de cambio con énfasis en la privatizaciónde los servicios, que no se materializaron probablementedebido a la inestabilidad política quecaracterizó al país: “En este contexto, la aprobación ypuesta en vigencia de la LMGYAI, representa uno de lospocos procesos que han logrado de manera efectiva in-70

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORtroducir Reformas importantes en el Sector Salud enEcuador”. (Hermida, et al.: 4)En cuanto a la promoción de la LMGYAI, el MSP conformóuna Unidad Ejecutora de la Ley, la cual es una entidadtécnico-financiera del MSP con autonomíaadministrativa y financiera encargada del cumplimientode la ley y de la administración de los recursos a nivelnacional. La Unidad Ejecutora ha desarrollado variosinstrumentos informativos, metodológicos y administrativosdifundidos a nivel nacional:- Manual Técnico Operativo, Administrativo y Financiero(2002).- Estrategia para la Conformación, Fortalecimiento yLegitimación de los Comités de Usuarias (2002).- Manual “La Llave”: Guía para la conformación y funcionamientode los comités de usuarias de laLMGYAI (2005).- Codificación de la LMGYAI (2006).- Estatutos de la Unidad Ejecutora de la LMGYAI (RE-GISTRO OFICIAL No. 434 de 10 de Enero del 2007).- Ruta de Denuncia por el incumplimiento o violaciónde los derechos consagrados en la LMGYAI (2007).- Normativa de la LMGYAI (2009).- Folletos, afiches, volantes y demás materiales informativos.- Boletines informativos de publicación periódica.- Videos de capacitación sobre la LMGYAI.- Video con cápsulas educativas de salud de la mujer.- Video informativos de la LMGAYI en español ykichwa.- Cuñas radiales en español y kichwa.71

FINANCIACIÓNLA GUÍA TÉCNICAPARA LA ATENCIÓNDEL PARTOCULTURALMENTEADECUADOLa Guía Técnica para la Atención del Parto CulturalmenteAdecuado se financia mediante fondosasignados al Subproceso de Medicina Intercultural,con el fin de adquirir insumos y materiales (colchonetas,batas, cafeteras, etc.), o realizar adecuaciones físicas,requeridas para aplicar la Guía y desarrollartalleres de capacitación. Estos fondos son distribuidosdesde el nivel central hacia las Direcciones Provincialesde Salud de acuerdo al interés demostradopor los equipos locales de salud por implementar laadecuación cultural del parto. También existe apoyofinanciero de UNFPA en Chimborazo, Esmeraldas, Sucumbíosy Bolívar, que son provincias donde la agenciade Naciones Unidas concentra sus actividades dedesarrollo 28 .28 Ibíd.72

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORPARA LA LEYDE MATERNIDADGRATUITA YATENCIÓN A LAINFANCIA* Actualmente INFAPara la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infanciainicialmente se estableció como fuente de financiamientoel 3% del Impuesto a los ConsumosEspeciales (ICE). En 1998, cuando se presentó la reformamás importante de la LMGYAI, se identificó la necesidadde ampliar esta fuente de financiamiento conlos siguientes recursos:- Fondo de Solidaridad para el Desarrollo Humano.Dicho Fondo es una institución financiera y de desarrollodel Estado Ecuatoriano, creada en 1996 enbase a las utilidades de las empresas eléctricas y telefónicasdel Estado y las futuras ventas de empresasestatales. Entre los objetivos del Fondo deSolidaridad consta el financiamiento de programasde salud preventiva, curativa y de rehabilitación, yde manera específica la Maternidad Gratuita y la nutricióninfantil.- Fondo Nacional para la Nutrición Infantil (FONNIN),creado en el año 1988, que se reparte entre tres ministerios:Salud, Bienestar Social y Educación.- Otras posibles fuentes adicionales de financiamiento, porejemplo, los recursos que el Instituto Nacional del Niño yla Familia (INNFA)* y recursos del Fondo de Población delas Naciones Unidas (UNFPA), la Agencia Española deCooperación Internacional para el Desarrollo (AECID), yotras agencias de cooperación internacional.- Gobiernos locales municipales quienes asumirían elcosto de transporte de las emergencias obstétricasy pediátricas, y de actividades locales para promoverla salud reproductiva.El Fondo Solidario de Salud de la LMGYAI agrupa estasfuentes de financiamiento y distribuye fondos a nivel delos municipios que son administrados por los Comitésde Gestión (CG) de la LMGYAI.73

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADOREl Fondo Solidario Local de Salud, en cada municipalidad,está constituido no solamente por los recursostransferidos desde el nivel central, sino además por recursosque sean aportados por los Gobiernos municipales,y cualquier otra posible fuente local definanciamiento. Los recursos municipales están destinadosal transporte de emergencias obstétricas y lapromoción en salud sexual y reproductiva.El grupo técnico que diseñó la LMGYAI propuso queestos fondos sean dedicados exclusivamente para financiarlos gastos de las Unidades de Salud en medicamentos,insumos, exámenes de laboratorio,micronutrientes, sangre y hemoderivados, que se requieranpara la atención a la población con las prestacionesespecificadas en la Ley. El presupuestogeneral del Ministerio de Salud asignado cada año porel Estado, continuaría financiando los sueldos del personal,equipamiento de las Unidades, alimentación delpersonal y pacientes, instrumental e instalaciones.(Hermida, et al.: 7-8).En cuanto a los costos asumidos por las usuarias,según la ENDEMAIN 2004, el 54% de las mujeres querecibieron servicios de salud públicos durante el partotuvieron que pagar por la atención e insumos médicos.De acuerdo al Informe de Auditoría de la MaternidadIsidro Ayora elaborado en coordinación con el Comitéde Usuarias, la LMGYAI “se incumple en un 100% encuanto a la provisión gratuita de toallas obstétricas ypañales para recién nacidos/as, los mismos que sonadquiridos por las pacientes” (Jaramillo, 2007: 20). Adicionalmente,un porcentaje significativo de usuarias dijeronhaber adquirido medicamentos y haberserealizado exámenes fuera de la Maternidad, sin que laveeduría logre determinar si lo que tuvieron que pagarlas usuarias se encontraba de hecho contempladodentro de las prestaciones de la Ley.74

PRINCIPALES VACÍOSREGULATORIOS IDENTIFICADOSY RETOS FUTUROSEl análisis de las normativas existentes en elEcuador sobre salud materna y planificación familiarnos revela que la mayoría de directrices emitidas antesdel año 2005, fecha en que aparece la Política Nacionalde Salud Sexual y Reproductiva, tienen escasas referenciasen lo que respecta a pertinencia cultural de losservicios. La Política de Salud Sexual y Reproductivasobresale por sus enunciados sobre la adecuación culturalde la atención, y por la valorización de la medicinatradicional y la labor de las parteras. Sin embargo, noserá sino hasta el año 2008, fecha en que se publica laGuía del Parto Culturalmente Adecuado, que el paíscuente con protocolos de atención con pautas concretaspara adecuar culturalmente los servicios de atencióndel parto.Si bien el paquete Normativo emitido en el año 2008constituye un importante avance en la materia, cabenotar que, con la excepción de la Guía Técnica, elresto de protocolos de atención que forman parte deeste paquete contienen contadas directrices sobrecómo adecuar culturalmente la atención. Por lo pronto75

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORla adecuación cultural en los servicios del MSP se limitaa la atención del parto normal en determinadas instanciasdel sistema de salud y en regiones específicas delpaís con población indígena significativa.Por su parte, la Guía Técnica de la Atención del PartoCulturalmente Adecuado tiene retos pendientes relativosal alcance de la normativa y la evaluación de su impacto.Con respecto al alcance, funcionarios del MSPentrevistados señalaron que actualmente la Guía Técnicaestá dirigida sobretodo a mujeres indígenas de laSierra Ecuatoriana, cuya cosmovisión sirvió de basepara la elaboración de esta normativa. Eventualmentese espera poder integrar en la Guía otras formas deatención del parto que tomen en cuenta la diversidadétnica y regional del país, según las demandas de lapoblación Afro y de otros pueblos y nacionalidades dela Costa y Amazonía del Ecuador:“La Guía no es estática, con las experiencias irámejorando, será una Guía para toda la poblacióndiversa del país. Claro que en la Costa hay poblaciónindígena migrante, pero es muy poco. Aquí (enla Costa) quieren trabajar sobre la posición (delparto) porque no existen parteras que brindenatención, entonces se requiere que los médicosatiendan partos verticales de muchas mujeres indígenasque van a los servicios.29 Ibíd.…En Esmeraldas no se está interviniendo actualmenteporque según los compañeros de Salud Intercultural,la cosmovisión del pueblo Afro es muydiferente a la cosmovisión indígena a quien va sobretododirigida la Guía. Actualmente el UNFPA y SaludIntercultural están realizando una encuesta para verla necesidad de la población Afro de trabajar sobreel tema del parto culturalmente adecuado” 29 .76

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADOR30 Ibíd.31 Ministerio de SaludPública. Manual deEstándares eIndicadores para laAtención del PartoCulturalmenteAdecuado (versiónpreliminar). Proceso deNormatización. 2009.Este carácter modificable y adaptable de la Guía esdestacable si tomamos en consideración que las culturasen sí mismas se postulan como cambiantes y noestáticas. Desde esta perspectiva, la normatización dela atención con enfoque intercultural no sólo deberíaconsiderar la diversidad cultural del país, sino tambiénlos procesos de cambio cultural que atraviesan diferentesgrupos poblacionales.En relación a la evaluación del impacto de la norma, elMSP desarrolló en el 2009 los Estándares e Indicadorespara la Atención del Parto Culturalmente Adecuado,que se están validando previa su publicación. Al momentode escribir este documento el MSP se encontrabaanalizando si la medición de estos estándarestendría carácter mensual o trimestral. Adicionalmentese afinaba la base de datos para el reporte y mediciónde dichos estándares e indicadores con el fin de hacermás amigable el proceso de llenado 30 . Entre los estándaresdiseñados se encuentran Estándares de Entrada(disponibilidad de insumos y equipamiento; sensibilizacióny capacitación del personal), Estándares de Proceso(acompañamiento de la parturienta; evitarprocedimientos innecesarios), y de Estándares Salida(satisfacción de usuarias) 31 .Restan por definir otro tema sobre el cual el MSP seencuentra ya trabajando, y que se refiere al rol de lasparteras o agentes tradicionales de salud durante laatención del parto:“… de alguna manera en la Guía está de una formageneral que la partera debe acompañar en el proceso,pero hay que definir qué es el acompañamientode la partera. Lo que (los representantesindígenas) querían en esas mesas de trabajo eraque la partera atienda su parto dentro de la insti-PRINCIPALES VACÍOS REGULATORIOS IDENTIFICADOS Y RETOS FUTUROS77

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORtución, eso era lo que decían en las mesas de trabajo.Pero como aún no se tiene un documentoclaro, normativo, para las parteras, obviamente nose podía ponerles como parte del equipo de saludpara que atiendan un parto. Por eso todavía seestá trabajando para ver cuál es la propuesta quese va a hacer al MSP para regular el trabajo de lasparteras dentro de las instituciones” 32 .Con el fin de establecer una estrategia institucional detrabajo con parteras, el MSP trabaja actualmente ydesde inicios del presente año en la elaboración de unapropuesta consensuada entre diferentes actores, quedefina el rol de los agentes de salud tradicional y su inserciónen el sistema de salud, contribuyendo así a lareducción de la mortalidad materna.En general, los funcionarios del MSP reconocen que laGuía Técnica fue emitida debido a la fuerte resistenciaque existía en los establecimientos de salud en contrade las experiencias piloto de adecuación cultural. Elloevidencia el reto que enfrenta el MSP, no sólo en cuantoa la difusión en sí de la Normativa, sino en cuanto a procesosmás a largo plazo de sensibilización del personalde salud sobre temas de interculturalidad:32 Ibíd.“Es obligatoriedad que en estos procesos no sólose transfieran competencias técnicas, sino quevayan acompañados de profundos procesos desensibilización y de un trabajo serio para que disminuyala discriminación intra-institucional y extrainstitucional…Lo otro es que eso precisarecursos… Esas cosas hay que tener claro, hayque dejar como recomendación, de que hay quefortalecer lo público, como también mantener unabuena con las organizaciones de base, pero tambiénhay que disminuir la brecha de discriminación78

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORa través de procesos de sensibilización del maltrato,masivos, a nivel de medios. La interculturalidadno puede invisibilizar brechas” 33 .En cuanto a la LMGYAI, algunos retos del programa relativosa la interculturalidad fueron reconocidos por elequipo de la Unidad Ejecutora de la Ley en el año2005 34 , entre ellos:33 EntrevistaDr. Fernando Calderón.Subproceso de SaludIntercultural. MSP.34 Unidad Ejecutora dela Ley de MaternidadGratuita y Atención a laInfancia. 2005.Ponencia presentadaen el “SeminarioInternacional deEnfoque Intercultural yde Género en SaludMaterna”, organizadopor el Ministerio deSalud Pública, a travésde la Unidad Ejecutorade la LMGYAI y la Casade la Salud HambiWasi. Hosteria Chorlaví,Ibarra.- Mejorar el conocimiento de la realidad de la dinámicade los agentes comunitarios, a nivel rural y urbano.- Desarrollo del sistema de acreditación de las agentestradicionales (DNSPI).- Actualización y/o validación de los protocolos existentesde estas prestaciones (DNSPI) y desarrollo deinstrumentos.- Homogenización a nivel nacional de los instrumentosde referencia (cupones y formularios) y del desarrollode un sistema de monitoreo y evaluación(Cont. y Mej. Gestión de Servicios de Salud).- Reglamentar los insumos, suministros que deberánadquirirse (La utilización de los recursos dependede la iniciativa en lo local de cada Jefe de Área).PRINCIPALES VACÍOS REGULATORIOS IDENTIFICADOS Y RETOS FUTUROS79

SÍNTESISA partir de la década de 1990, el Ecuador empezó aexperimentar cambios en el reconocimiento del carácterpluricultural de su población, expresados tanto a nivelConstitucional, como a nivel de instituciones, políticas yprogramas a nivel nacional. En el ámbito de la salud sedestaca la formulación de la Ley de Maternidad Gratuitay Atención a la Infancia en 1994, y la creación de la DirecciónNacional de Salud de Pueblos Indígena (DNSPI)como organismo del MSP en 1999. En la década del2000, sobresale la formulación de políticas y planes desalud que establecen de forma indiscutible la diversidadcultural de la población y el reconocimiento y valoraciónde la medicina ancestral y sus agentes. A raíz de ello, elMSP empieza a dar pasos concretos en materia de salude interculturalidad mediante la ejecución de investigacionespiloto para la humanización y adecuación cultural dela atención del parto en varias provincias del país. En elaño 2008 aparece el paquete normativo que acompañaal Plan para la reducción acelerada de la muerte materna,y que incluye la Guía Técnica para la Atención del PartoCulturalmente Adecuado. Este último instrumento representael primer esfuerzo institucional por formular normas80

EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS NORMAS DE SALUD MATERNAECUADORde atención obstétrica usando un enfoque intercultural deforma sistemática. Posteriormente, la aplicación del enfoqueintercultural ha tenido su continuación y profundizaciónen el Paquete Normativo de Atención Integral de la Saludde Adolescentes, emitido por el MSP en el año 2009. Estanormativa se destaca por su tratamiento del concepto deinterculturalidad, así como por incluir herramientas para quelos profesionales de salud se familiaricen con aspectos culturalesde la atención.Pese a los grandes pasos dados por el MSP en materiade atención intercultural, los protocolos que efectivamenteoperativizan este tipo de servicios mediante pautas concretasse refieren únicamente a la atención del parto, dejandode lado importantes áreas como salud sexual yreproductiva, planificación familiar, educación sexual, etc.Otros retos pendientes que enfrenta el MSP para la normatizaciónde la atención con enfoque intercultural incluyenla difusión y aplicación nacional de la Guía Técnicapara la Atención del Parto Culturalmente Adecuado, incluyendosu adaptación a las particularidades culturales delas diferentes regiones y nacionalidades del país. Ademásestán pendientes la validación y posterior aplicación de losestándares e indicadores diseñados para acompañar estaGuía. Otro tema clave por definirse, implica el rol y articulaciónde los agentes de salud tradicional en relación alSNS, para lo cual el MSP se encuentra desarrollando unapropuesta diseñada participativamente entre diferentesactores, incluyendo a parteras tradicionales y la dirigenciade varias organizaciones indígenas y afro del país. Estapropuesta contribuirá a definir asuntos de gran importanciahasta ahora postergados, como el papel de los agentesde salud tradicional dentro de la LMGYAI, y su rol alreferir y acompañar pacientes hacia las unidades de saluddel MSP.81

REFERENCIAS- Asamblea Constituyente. 2008. Constitución Política de la República del Ecuador. Montecristi,Manabí.- Jaramillo, Sandra. 2007. Veeduría para el cumplimiento de la Ley de Maternidad Gratuita yAtención a la Infancia en el Hospital Gineco- Obstétrico Isidro Ayora. Comité de Usuarias dela LMGYAI del Distrito Metropolitano de Quito.- Hermida, J., Romero, P., Abarca, X., Vaca, L., Robalino, M.E., y Vieira, L. 2005. La Ley deMaternidad Gratuita y Atención a la Infancia (LMGYAI) en el Ecuador. Informe LACRSS No.62. Publicado para la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)por el Proyecto de Garantía de Calidad.- Ministerio de Salud Pública. 1992. Manual de Normas para la Atención Materno-Infantil porNiveles de Complejidad. Consejo Nacional de Salud. Quito. 306 pág.- Ministerio de Salud Pública. 1996. Guía Básica para la Atención y Manejo de las EmergenciasObstétricas por Niveles de Complejidad. Dirección General de Salud, Dirección Nacional deFomento y Protección. Quito. 93 págs.- Ministerio de Salud Pública. 1999. Normas y Procedimientos de Atención en Salud Reproductiva.Dirección Nacional de Promoción y Atención Integral de Salud. Quito.- Ministerio de Salud Pública. 2002. Unidad Ejecutora de la Ley de Maternidad Gratuita y Atencióna la Infancia. Manual Técnico, Operativo, Administrativo y Financiero de la LMGYAI. Quito.- Ministerio de Salud Pública. 2005a. Subproceso de Salud Intercultural. Mapa Estratégico2005-2009. Quito.- Ministerio de Salud Pública. 2005b. Unidad Ejecutora de la LMGYAI. Manual Instructivo parael reporte mensual de producción de prestaciones de la LMGYAI en la Base Matriz. Quito.- Ministerio de Salud Pública. 2005c. Política Nacional de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos.Quito.- Ministerio de Salud Pública. 2005d. Plan de Acción. Política Nacional de Salud y DerechosSexuales y Reproductivos. Quito.- Ministerio de Salud Pública. 2005e. Plan Nacional para la Reducción de la Muerte Materna.Quito.- Ministerio de Salud Pública. 2005f. Manual de Normas y Procedimientos Para la Atención Integralde los y las Adolescentes. Dirección de Normatización del Sistema Nacional de Salud.Quito. 87 págs.- Ministerio de Salud Pública. 2006. Subproceso de Medicina Intercultural. Proyecto de Ley:Las Medicinas Tradicionales de las Nacionalidades y Pueblos Indígenas del Ecuador. Quito.82

- Ministerio de Salud Pública. 2007. Plan Nacional de Prevención del Embarazo en Adolescentes.Dirección Nacional de Normatización. Área de Salud de Adolescencia. Quito. 19págs.- Ministerio de Salud Pública. 2008a. Guía Técnica para la Atención del Parto CulturalmenteAdecuado. Consejo Nacional de Salud (CONASA). Proceso de Normatización del SistemaNacional de Salud. Quito. 63 págs.- Ministerio de Salud Pública. 2008b. Norma y Protocolo Materno. Consejo Nacional de Salud(CONASA). Proceso de Normatización del Sistema Nacional de Salud. Quito. 319 págs.- Ministerio de Salud Pública. 2008c. Subproceso de Medicina Intercultural. Mapa Estratégico2009-2013. Segunda Edición. Quito.- Ministerio de Salud Pública. 2008d. Plan para la Reducción Acelerada de la Muerte Maternay Neonatal. Quito.- Ministerio de Salud Pública. 2009a. Unidad Ejecutora de la LMGYAI. Manual Instructivo parael reporte mensual de producción de prestaciones de la LMGYAI en la Base Matriz. Quito.- Ministerio de Salud Pública. 2009b. Subproceso de Salud Intercultural. Situación de saludde los Pueblos y Nacionalidades del Ecuador (documento no publicado).- Ministerio de Salud Pública. 2009c. Proceso de Normatización del Sistema Nacional deSalud. Normas y Procedimientos para la Atención Integral de Salud a Adolescentes. Quito.98 págs.- Ministerio de Salud Pública. 2009d. Proceso de Normatización del Sistema Nacional deSalud.Protocolos de Atención Integral a Adolescentes. Quito. 147 págs.- Ministerio de Salud Pública. 2009e. Proceso de Normatización del Sistema Nacional deSalud. Caja de Herramientas. Documentos de Apoyo Técnico a Normas y Protocolos deAtención Integral a los/las Adolescentes. Quito. 107 págs.- Ministerio de Salud Pública. 2009f. Proceso de Normatización. Manual de Estándares e Indicadorespara la Atención del Parto Culturalmente Adecuado (versión preliminar).- Larrea, Ana María. Instituto de Estudios Ecuatorianos. Ecuador en Busca del Sumak Kawsay.Boletín Electrónico Ecuador Dialoga. s/f. http://ecuadordialoga.com/index2.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=89&Itemid=10- República del Ecuador. 2002. Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud. Ley No. 80. RO/670.83

ENTREVISTAS:- Entrevista al Dr. Fernando Calderón. Coordinador de la Dirección Nacional de Salud de losPueblos Indígenas. Subproceso de Salud Intercultural. Ministerio de Salud Pública. Oct. 2009- Entrevista a la Lcda. Sofía Pozo, Salud de la Mujer. Dirección de Normatización. Ministerio deSalud Pública. Oct. 2009- Entrevista a la Lcda. Matilde Farinango. Subproceso de Salud Intercultural. Ministerio de SaludPública. Oct. 2009- Entrevista al Dr. Zambrano. Director de la Unidad Ejecutora de Ley de Maternidad Gratuita yAtención a la Infancia. Enero, 2010.- Entrevista a la Dra. Mónica Cañas. Departamento de Vigilancia Epidemiológica. Ministerio deSalud Pública. Enero, 2010.PRESENTACIONES:- Unidad Ejecutora de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia. 2005. Cañas,Mónica. Ponencia presentada en el “Seminario Internacional de Enfoque Intercultural y deGénero en Salud Materna”, organizado por el Ministerio de Salud Pública, a través de la UnidadEjecutora de la LMGYAI y la Casa de la Salud Hambi Wasi. Hosteria Chorlaví, Ibarra.- CONAMU. Moya, Myriam. Presentación: “Comités de Usuarias de la Ley de Maternidad Gratuitay Atención a la Infancia. Experiencias Exitosas de Participación y Veeduría Ciudadanaen salud. Presentación incluida en la Capacitación de Actualización”. Quito. Abril, 2009.http://www.maternidadgratuita.gov.ec/Documentos/cus_acciones_y_experiencias.ppt84