Vol 1. Nº 2. 2001 - Asociación Española de Neuropsiquiatría

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.1, N.º 2, pp. 90 - 90, 2001Consejo de redacción: Víctor Aparicio Basauri, José Filgueira Lois, Juan JoséMartínez Jambrina, Alberto Durán Rivas© Copyright 2001: Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental-Profesionales de la Salud Mental (Asociación Española de Neuropsiquiatría)Camino de Rubín s/n. Edificio Teatinos - 33011 Oviedo.e-mail: aenasturias@hotmail.comwww.telecable.es\personales\aenasturiasIlustración de la cubierta: Las vacaciones de Hegel.Magritte (1958). Colección privadaReservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,trasmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendofotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje deinformación, sin la autorización por escrito del titular del Copyright.N.º ejemplares: 750Depósito Legal: AS - 3.607 - 01ISSN: 1578/9594Impresión: Imprenta Goymar, S.L. - Padre Suárez, 2 - OviedoPeriodicidad: SemestralLos autores son responsables de la opinión que libremente exponen en sus artículos

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.1, N.º 2, pp. 94 - 99, 2001El Consentimiento informado en lapráctica de salud mentalM. Eugenia Díez FernándezPsicóloga.Jefe de EstudiosServicios de Salud mental.AsturiasINTRODUCCIÓNLa aplicación de la teoría del consentimientoinformado en la práctica sanitariaconstituye un fenómeno bastante reciente.Surge en los Estados Unidos, en la décadade los sesenta, en el contexto del ampliomovimiento de reivindicaciones de los derechosciviles. Este movimiento repercuteen el ámbito sanitario, al menos de dosformas distintas (Simón y Concheiro,1993).En primer lugar, impulsa la reivindicaciónde la carta de derechos de los enfermos,siendo el consentimiento informadouno de los más importantes. La primeracarta de derechos es aprobada en 1973 porla Asociación Americana de Hospitales.Sus principios fundamentales han sido posteriormenteaceptados por todos los paisesoccidentales.En segundo lugar, pone en crisis elmodelo tradicional de relación médico-paciente,caracterizado por lo que los bioeticistasllaman el principio de beneficencia,es decir, realizar lo mejor en beneficio delpaciente, y en el que éste era consideradocomo incapaz de tomar decisiones sobre símismo.Frente a este modelo surge otro quepone el acento en la autonomía de los propiospacientes y su objetivo es integrar elconsentimiento informado en la relaciónmédico-paciente, o como, últimamente,prefieren llamar los bioeticistas en la relaciónclínica (Gracia, 1998).CONSENTIMIENTO INFORMADOEN ESPAÑAFormalmente se introduce en el año 1986con la promulgación de la Ley General deSanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril de1986). En su artículo 10 se señalan los derechosy las obligaciones de los usuarios de losservicios públicos. Entre estos derechos estáel respeto a la dignidad e intimidad, la confidencialidad,el consentimiento informado,etc.Los requisitos que plantea el consentimientoinformado son, en primer lugar, lanecesidad de información, entendida comoun proceso continuo. En el art. 10, apart. 5,la citada Ley dice que el paciente tiene derecho"a que se le dé en términos comprensibles,a él y a sus familiares allegados, informacióncompleta y continuada, verbal yescrita sobre su proceso, incluyendo diagnósticoy alternativas de tratamiento".En segundo lugar, la Ley establece que esel paciente el depositario de la capacidad dedecisión. El apartado sexto indica que el pacientetiene derecho "a la libre elección entrelas opciones que le presente el responsablemédico de su caso, siendo preciso el previoconsentimiento escrito del usuario para larealización de cualquier intervención, excep-

El Consentimiento informado en la práctica de salud mental95to en determinados casos".La Ley considera tres excepciones alconsentimiento informado:• Cuando la no intervención suponga unriesgo para la salud pública.• Cuando no esté capacitado para tomar decisiones,en cuyo caso el derecho corresponderáa sus familiares o personas a él allegadas.• Cuando la urgencia no permita demoras porpoderse ocasionar lesiones irreversibles oexistir peligro de fallecimiento.Aunque el consentimiento informado seintroduce en nuestra legislación en 1986, noes hasta los últimos años cuando tiene aplicaciónreal en la practica asistencial. De hecho,en 1991, el C.I.S. publica una encuesta sobresatisfacción de los usuarios de los serviciossanitarios, en la que el 40% de los mismosconsideraba muy deficiente la informaciónrecibida de sus médicos. Además, un 78%contestó que desconocía la carta de derechos.Esta carta ha sido, en los primeros años, escasamentedifundida (Simón y Concheiro,1993).Su implantación en los primeros años noventaestá motivada por varias sentencias judicialescondenatorias, ante las reclamacionesde los pacientes al considerarseperjudicados (Sánchez Caro y Sánchez Caro,1998). Este carácter legalista que se imprimeal consentimiento informado, pervierte sufundamento ético.En nuestra realidad, se plantea el consentimientoinformado siguiendo, por lo general,un modelo puntual. En un texto clásico sobrela teoría del consentimiento informado, susautores proponen dos modelos de aplicacióndel mismo: el modelo puntual y el modelo deproceso (Appelbaum y cols., 1987).El modelo puntual es aquel que considerala toma de decisiones como un acto aisladoque tiene lugar en un periodo limitado detiempo, generalmente antes del tratamiento.Se enfatiza la información al paciente en esemomento. El modelo de proceso se basa en laidea de la participación activa del paciente enla toma de decisiones, y consiste básicamenteen un diálogo e intercambio continuo de informaciónrelevante entre el clínico y el pacientemientras dure la atención sanitaria.El modelo puntual se apoya sobre todo enlos formularios de consentimiento, en losque se señalan todos los riesgos posibles anteun procedimiento diagnóstico o terapéutico.Cuando, en realidad, la mayoría de los riesgosestán en función del estado de salud del paciente.No son, ni siquiera, documentos adaptadosa su situación. Este modelo puede tenersentido en especialidades como la radiologíao anestesia, en las que el contacto con el pacientees escaso, pero no en el resto de las especialidadesmédicas. Especialmente ensalud mental, donde es fundamental la relaciónentre el terapeuta y el paciente.En resumen, el consentimiento informadoaplicado de esta forma tiene, en mi opinión,un impacto negativo sobre el paciente, le creamás ansiedad y genera una mayor desconfianzaen la relación clínica. Este modelosirve únicamente como instrumento de defensapara los profesionales sanitarios.EL CONSENTIMIENTO INFORMA-DO EN SALUD MENTALLa salud mental, como cualquier otra prácticaclínica no puede estar, en principio, almargen de este modelo de relación que implicael consentimiento informado. Su aplicaciónen salud mental plantea problemas añadidos yaque el paciente con un trastorno mental nosiempre está en condiciones de decidir deforma competente respecto al cuidado de supropia salud o del cuidado de sí mismo.Esto plantea el problema de la valoración dela competencia del paciente. Su valoración nopuede hacerse en términos dicotómicos: competente/incompetente. Es una cuestión de

El Consentimiento informado en la práctica de salud mental97teadas en estos términos, es decir, sin informaciónsuficiente, sin buscar una adecuacióna las necesidades de los pacientes ni sucompromiso, muchas veces son rechazadasexplícita o implícitamente por éstos.En muchos casos, ante el rechazo del paciente,lo que se produce es una inhibiciónde los servicios y los profesionales, con laconsiguiente dejación de responsabilidad,hasta que se produce la siguiente crisis yhaga preciso el recurso al internamiento involuntario(Espinosa, 1996).La necesidad del internamiento involuntario(en una situación de crisis) y, desdeluego, del internamiento prolongado, entreotros factores, está relacionado con los recursosdisponibles. Una organización quecontemple solamente centros de saludmental y unidades de hospitalización psiquiátrica,sin una red amplia de estructurasintermedias, indudablemente, la necesidadde ingresos involuntarios como los ingresosprolongados, van a ser mayores.En resumen, la necesidad de una mayorinformación y participación no se sustentasólo desde el punto de vista de los derechos,sino desde la viabilidad de posibilitar intervencionespsicoterapéuticas que exigen másdel consentimiento y la participación delpropio afectado. En esta dirección pareceque van los programas de psicoeducaciónque últimamente se están desarrollandopara el tratamiento de los pacientes mentalescrónicos.EL CONSENTIMIENTO INFOR-MADO EN EL INTERNAMIENTOPSIQUIÁTRICOActualmente se pueden diferenciar dostipos de internamiento: los voluntarios y losinvoluntarios. En el internamiento voluntario,éste se establece por acuerdo o contratoentre el paciente y el médico o institución.Está, obviamente, exento de control judicial.En algunos servicios, el acuerdo es solamenteverbal, mientras que en otros, los pacientesal ingresar deben firmar un documentopara dejar constancia de lavoluntariedad del ingreso.Algunos autores estiman que ciertos ingresosconsiderados voluntarios no deberíanconsiderarse como tales, ya que los pacientespueden ser incompetentes para prestar suconsentimiento (Roda, 1994). Esto es especialmentepreocupante en el caso de clínicasprivadas.Este tema fue analizado en el Estudio delDefensor del Pueblo sobre la situación jurídicay asistencial del enfermo mental, en elque se "alude a la ausencia de criterios generalese instrucciones por parte de las administracionessanitarias sobre las cautelas ogarantías en relación a los ingresos voluntariosen las unidades de hospitalización psiquiátrica".En los internamientos voluntarios, la aplicacióndel consentimiento informado deberíaser una práctica habitual, teniendo encuenta que se precisa, en determinadoscasos, la valoración de la competencia parael consentimiento.En estos internamientos, ante las propuestasterapéuticas o procedimientos diagnósticos,el paciente puede aceptarlo, o inclusotiene el derecho a rechazar el tratamiento quese le quiere aplicar, sin que ello suponga,como dice la Ley General de Sanidad, que sele dé el alta inmediatamente. También tiene elderecho a que se le oferten otras alternativa,si es que las hay.Puede plantearse la situación de que en uningreso voluntario se produzca un agravamientopsicopatológico que haga precisocontinuar la hospitalización y, ante el rechazodel paciente, sea necesario reconvertir elinternamiento en involuntario, necesitandopara ello la autorización judicial.En el caso de los internamientos involuntarios,el consentimiento informado es máscomplejo porque de entrada ya hay una in-

98M. Eugenia Díez Fernándezvoluntariedad, aunque no exime de intentaraplicarlo respecto a los tratamientos.En nuestro país disponemos de una legislaciónque regula de forma adecuada los ingresosinvoluntarios, pero no contamos conninguna regulación o normativa sobre lostratamientos involuntarios o forzosos (Diez,1998; Roig, 1983, 1985).La involuntariedad del ingreso no implicanecesariamente incompetencia del pacienteni equivale automáticamente a quepueda ser sometido a cualquier tratamientosin contar con su aceptación. En la actualidadse acepta que, en principio, se debeconsiderar que todos los pacientes poseencapacidad de decisión sobre el tratamiento,incluso en el caso de presentar una psicosisy de encontrarse internados involuntariamente(Sánchez Caro y Sánchez Caro,1998).El internamiento involuntario, como actosanitario destinado a mejorar los trastornospsíquicos del paciente, no debe menoscabarla información que hay que dar en cualquierintervención terapéutica. Al contrario, la indefensióngenerada por la involuntariedad,hace preciso de un mayor esfuerzo en estesentido.Un tema muy controvertido es la propuestade informar a los pacientes cuando estáningresados sobre cuáles son sus derechos, eincluso de los procedimientos bien sean administrativoso judiciales que les permitan laposibilidad de recurrir contra el internamiento.Ahora bien, qué ocurre cuando un pacientese niega a aceptar alguna o todas las intervencionesterapéuticas. ¿Tiene un pacienteingresado contra su voluntad el derecho arechazar el tratamiento?. O, qué ocurrecuando se aplican tratamientos que conllevanriesgos importantes para la salud. ¿ Essuficiente que el paciente dé su consentimiento,en el caso de que acepte, para poderaplicarlos?. ¿Sería preciso una valoración dela capacidad para consentir y, si no son competentes,quién da la autorización?.Anteriormente señalaba que en nuestropaís no tenemos una normativa específicasobre los tratamientos forzosos. Al contrario,que en otros paises que sí cuentan conuna regulación amplia aunque, en algunoscasos muy controvertida como en losEE.UU.En este país, desde la década de los años setenta,la legislación recoge el derecho de lospacientes, bajo determinadas circunstancias, arechazar el tratamiento (Filgueira, 1990).En uno de los casos que se conoce popularmentecomo la "Decisión de Rogers", elTribunal Supremo de Massachusetts (1983),llega a las siguientes conclusiones:• Un paciente mental ingresado de maneraforzosa está capacitado y tiene derecho atomar decisiones de cara al tratamiento, inclusorechazarlo, hasta que o a menos quedicho paciente sea declarado incapaz por unJuez.• Si un paciente es declarado incapaz, el Jueztomará la decisión con los criterios de juiciosustitutorio, esto es, si el paciente, caso deestar capacitado, habría consentido a la administraciónde fármacos antipsicóticos.• El uso de fármacos antipsicóticos sin reglamentaciónjudicial está permitido sólo encasos muy concretos de emergencia y parala prevención del "deterioro inmediato" sustanciale irreversible por una enfermedadmental grave.• Si no se trata de un caso urgente, donde estépermitido el tratamiento forzoso a cortoplazo, el personal del hospital debe llevar alTribunal a todo paciente que sospeche incapaz.• Aunque la cuestión se plantea cuando un pacienterechaza el tratamiento, incluso un pacienteque lo consienta, si es incapaz, requierela decisión judicial.Esta sentencia, como puede deducirse fácilmente,fue muy controvertida porque,

El Consentimiento informado en la práctica de salud mental99entre otras razones, plantea que no se puederealizar ningún tratamiento en contra de lavoluntad del paciente si no existe previamenteuna declaración de incompetencia porparte de un Juez, lo cual no es en absolutodeseable.Las soluciones ante estos problemas noson fáciles. Una propuesta para reflexionares que estas decisiones u otras se tomen nounilateralmente por el facultativo responsable,sino de forma interdisciplinar en comisionesde evaluación creadas para estosfines o, en cualquier caso, se arbitren formulasque posibiliten este abordaje. Estefuncionamiento introduce criterios de mayorobjetividad en la toma de decisiones representando,en último término, una mayor garantíay seguridad para los pacientes contrastornos mentales graves.BIBLIOGRAFÍAAPPELBAUM, P. LIDZ, C. Y MEISEL, A. (1987).Informed consent. Legal theory and clinical practice.Oxford: University Press.DEFENSOR DEL PUEBLO. (1991). La SituaciónJurídica y Asistencial del Enfermo Mental enEspaña. Madrid.DIEZ FERNÁNDEZ, M.E. (1998). Cambios en elmarco jurídico y legal de la enfermedad mental. EnJ. García, A. Espino y L. Lara (Eds). La Psiquiatríaen la España de Fin de Siglo (47-60). Madrid: Diazde Santos.ESPINOSA, J. (1996). Derechos y responsabilidadeslegales del enfermo mental. En: J. A. Aldaz yC. Vázquez (Comps.). Esquizofrenia: fundamentospsicológicos y psiquiátricos de la rehabilitación(375-392). Madrid: Siglo XXI.FILGUEIRA, M. (1990). La legislación en losEstados Unidos frente a la práctica psiquiátrica.Primer congreso de la asociación gallega de saludmental. Orense.GRACIA, D. (1998). Prólogo. En: J. Sánchez Caroy J. Sánchez Caro. Consentimiento informado y psiquiatría.Madrid: Mapfre.MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO(1986). Ley General de Sanidad. Madrid.ROBLES, A. (1994). Consentimiento informado ensalud mental. Ponencia presentada en las Jornadassobre responsabilidad, derechos y protección ensalud mental en el ámbito europeo, organizadas porel Comité Europeo de Derecho, Etica y Psiquiatría,en Madrid.RODA GARCÍA, L. (1994). El internamiento forzosodel artículo 211 del Código Civil: entre la ineficaciay las oportunidades perdidas. En: M.E.Diez Fernández (Comp.). Legislación, Derechos ySalud Mental. Oviedo: Servicio de Publicacionesdel Principado de Asturias.ROIG SALAS, A. (1983). Dossier: legislación psiquiátrica.Revista de la Asociación Española deNeuropsiquiatría, 8, 133-144.ROIG SALAS, A. (1985). Coacción y privación delibertad en la asistencia psiquiátrica. JornadasAsturianas sobre "Enfermedad Mental y Ley".Servicio de Publicaciones del Principado deAsturias.SÁNCHEZ-CARO, J. Y SÁNCHEZ-CARO, J.(1998). Consentimiento informado y psiquiatría.Madrid: Mapfre.SIMÓN, D. SIMÓN, P. RODRIGUEZ, A. YCONCHEIRO, L. (1992). El consentimiento informadoen psiquiatría. Anales de Psiquiatría, 8, 245-252.SIMÓN P. Y CONCHEIRO, L. (1993). El consentimientoinformado: teoría y práctica (I). MedicinaClínica, 100, 659-663.

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.1, N.º 2, pp. 100 - 106, 2001Legislación asistencial psiquiátricaespañolaA. E. Sánchez GutiérrezPsiquiatra.Jefe de ServicioServicios de Salud Mental. AsturiasV. Aparicio BasauriPsiquiatra. Coordinador Centro Colaborador OMSServicios de Salud Mental.AsturiasINTRODUCCIÓNHistóricamente la psiquiatría y el derechohan interactuado siempre. El Derecho ha recurridoa conocimientos médicos para adecuarde forma equilibrada el binomio justicia-individuo.A medida que las sociedadesevolucionaban y con ellas las doctrinas ybases teóricas que sustentaban la psiquiatría,se exigía de manera progresiva la transformacióny la adecuación del derecho en un caminarhacia una Justicia mas equitativa paratodos los ciudadanos.De manera similar, la psiquiatría que yaen su origen nace ligada a situaciones de extravaganciaconductual motivo de preocupaciónsocial, va modificando sus métodos detratamiento y atención, sometiéndose deforma igualmente imparable a diferentes legislacionesy normativas.En esta interacción muchas veces polémicay casi siempre tensa, surge por un lado una regulaciónexterna a la psiquiatría para aspectosde la asistencia y otras cuestiones que generasu práctica y por otro, los nuevos conocimientosy escuelas psiquiátricas afectarán a aspectosdoctrinales de la jurisprudencia.La frontera entre ambas disciplinas, susobjetos de estudio y sus instrumentos operativosse irán modificando, unas vecesconvergiendo y otras distanciándose, segúnlos esquemas de pensamiento y la dinámicasocial del momento histórico dado.La reflexión sobre la evolución en la legislaciónasistencial es una reflexión sobrelos mismos conceptos de nuestra disciplina ya la vez sobre la dirección en la manera deinterpretar fenómenos de la realidad socialdesde la salud.DERECHO Y PSIQUIATRÍADe manera genérica se entiende porDerecho el conjunto de principios, preceptos,normas y reglas dotadas de sancióncoercitiva que regulan de una parte las relacionesde los individuos que viven y se desenvuelvenen sociedad, y de otra la organizaciónde la sociedad misma con la finalidadde asegurar así la convivencia y armoníatanto del bien individual como del biencomún o social. Podemos decir que elDerecho constituye el gran depósito de jui-

Legislación asistencial psiquiátrica española101cios de valor sobre el comportamientohumano en un determinado momento histórico.La ley se caracteriza como “fuente dedeber” y como hemos analizado 1 tiene unadoble función: Por un lado una función “expresiva”al recoger los valores reconocidosde la conciencia colectiva y actuar comomarco de conocimientos que sirve a los ciudadanospara orientar sus conductas dentrode la comunidad y por otro una función “represiva”al ser un marco normativo queimpone un tipo de concepción de la comunidady además sanciona. Se ha dicho 2 que lasleyes son un instrumento específico del quese vale el grupo en el poder para configurarla sociedad de acuerdo con un modelo determinado.Sin embargo en los regímenes parlamentarios,la aparición de una ley suelepresuponer la existencia de una realidadprevia mas o menos contrastada que sequiere generalizar, es decir la forma institucionalizadade formas preexistentes. De ahíque en los regímenes democráticos cuyaNorma Fundamental es la Constitución ( leybásica de la conformación del Estado ymarco último de interpretación jurisprudencialdonde la Institución organiza y la Leylimita), se insista mas en lo institucional adiferencia de los regímenes autoritarios quelo hacen sobre la ley.La aparición de la psiquiatría como disciplinaes relativamente novedosa y en sucorpus teórico no existe un paradigma hegemónico,sino que es una zona de conocimientodonde confluyen distintos saberes yque a la vez no termina de ajustarse a las característicastípicas de la ciencia. De ella seha dicho que es una ciencia política 3 , y unhistoriador español 4 comenta que existenpocas disciplinas tan discutidas como ella atodos los niveles. Añade, que quizás por susituación- en la confluencia del Derecho, laPsicología y la Medicina- tiene una dimensiónespecial precisándose para su análisispuntos de referencia de la época, porque ensu ejercicio están presentes no solo conocimientosmédicos, también valores socialessobre lo que es normal y legislación sobre laconducta. Cada concepto de ella va a serfruto de la confrontación con la realidadmédica, social y jurídica. La enfermedadmental ha ido modificando su definición(sin que aún hoy se disponga de una satisfactoria)y sus límites han ido variando enfunción de la imagen social sobre la locura yde la valoración que sobre ella ha hecho laley. Podemos cuando menos decir, parafraseandoa Ortega y Gasset 5 que es una “cienciaproblemática”.La práctica de la psiquiatría irá modificándosepor todo ello. Para cada cambioen su praxis influyen o se dan tres cuestiones:a-. Nacimiento, desarrollo y confrontaciónde ideologías. b-. Conjunción, maduracióne inscripción en la práctica y c-.Reconocimiento y sanción legal de ello.La acción de reglamentar una ley constituyeuna técnica universal de derecho públicoque supone concretar una cuestión genéricapor medio de normas objetivas, eimplica ordenar y sistematizar ciertaspautas. Con tal fin, se emiten instruccioneso reglamentos que conforman el derechocomplementario de la ley, con su mismafuerza imperativa y decisivas para su interpretación.Tal como ha sido señalado por laOPS-OMS, en el caso de la atención psiquiátricaestas instrucciones son sumamenteimportantes para la eficacia de la norma sancionada.De todo ello se desprende que el estudiode las normas jurídicas positivas (por sucarácter a la vez de reflejo y modelo) tantoen su funcionamiento como en su aplicación,no es patrimonio de los profesionales del derechosino de toda persona interesada en laevolución jurídica y social de su comunidad.El derecho va constatando lo que la psiquiatríava siendo desde el punto de vista ideológicoy de ahí la importancia del estudio delas legislaciones.

102A.E. Sánchez Gutiérrez. V. Aparicio BasauriLEGISLACIÓN ASISTENCIALESPAÑOLAEn anteriores trabajos 7 nos hemos ocupadode la legislación asistencial psiquiátricaespañola agrupando las leyes por etapas legislativas.Elegimos el término etapa porqueexpresa un movimiento armónico, donde esnecesario alcanzar unas metas para proseguirhacia otros objetivos.Distinguimos 3 etapas legislativas ennuestra historia:A- Etapa Institucional e Higienista:Comprende las leyes de 1822 y 1885 y todaslas que se dictan entre ambas. Se caracterizaporque se legisla para hacer un modelo deinstitución psiquiátrica y se aprecia la influenciade los higienistas al no haber consolidadoaún un cuerpo de alienistas.B- Etapa Científica y Profesionalizada:Tiene como punto de referencia la ley de1931 así como el movimiento asociativo quela promueve y desarrolla.C- Etapa Desinstitucionalizadora y deIntegración: Responde a la necesidad deintegrar la salud mental en el sistema sanitariogeneral. Es la etapa de la que nos ocuparemosy se caracteriza por no existir una legislaciónpsiquiátrica específica. Comprendeel bloque legislativo de 1983 y 1986.LEGISLACIÓN ASISTENCIALACTUALComo analiza Capella 8 la norma es masque un hecho lingüístico (a la vez descriptivoy prescriptivo) también tiene una finalidadmetalingüistica como instrumento de transformaciónque en los regímenes parlamentariossuele presuponer la existencia de unarealidad previa. Realidad que precisamentela ley viene a reconocer y normativizar. Laley aparece como reguladora y garante de situacionesespecificas, tal como describe enel anterior trabajo citado de la OPS-OMS 9con su función instrumental y su funciónsubstancial.En España, en estos momentos no existeuna legislación especifica psiquiátrica y elinternamiento psiquiátrico se regula por lasleyes ordinarias. Sin embargo, para entenderesta opción ( que se aleja de la situación deotros países europeos con legislaciones especificas)deberemos ver el contexto en quesurge y seguiremos como método una seriede indicadores que fueron sugeridos por laOMS 10 para evaluar el estatus de las legislacionesde salud mental de un país. Esta metodologíaconsidera que el derecho positivonace de la vida social y por lo tanto no puedeser comprendido desconectado de ella; su estudiodebe ser a la vez dogmático, sistemáticoe histórico.Para acercarnos en ese estudio “contextualizado”de las normas analizaremos:1-Contexto Socio-Político (año de promulgación,momento social, etc.)2-Contexto Asistencial3-Grupos de Presión4-Análisis texto legal (procedimientos parala hospitalización, voluntariedad, etc.)5-Valoración Global1- CONTEXTO SOCIO-POLÍTICOTras la dictadura en España se promulgala Constitución de 1978 en el periodo conocidocomo de “Transición Democrática”. Apartir de ella ningún ciudadano puede serprivado de su libertad, ni obligado a ningúntratamiento médico salvo por disposiciónlegal y en este caso respetando las garantíasestablecidas. (Art. 17.1). De igual manera sereconoce el derecho a la salud (Art.43.1) y elenfermo mental es en primer lugar sujeto otitular de derechos ( Art. 49).En 1982 con la llegada del PartidoSocialista al gobierno de la nación, se inicianuna serie de cambios legislativos de los

Legislación asistencial psiquiátrica española103cuales los mas importantes son la Reformadel Código Civil de 1983 ( Articulo 211) enel apartado dedicado a la Tutela ( “De laTutela, de la Curatela, y de la Guarda de losmenores y los incapaces) y la derogación dela ley sobre Asistencia Psiquiátrica de 1931(que chocaba con la Constitución de 1978).Esta reforma señala la necesidad de la autorizaciónjudicial para todo internamiento involuntariode un “presunto incapaz”. Estafórmula sencilla y peculiar protege adecuadamentedel internamiento involuntario, endivergencia clara con las experiencias deotros países con leyes específicas.Con la Ley Orgánica de Reforma Urgentey Parcial del Código Penal de 1983 se incluíala posibilidad de adoptar por parte de losTribunales el recurso al tratamiento ambulatoriopara los pacientes mentales conconductas delictivas (en el nuevo CP de 1996se introducen otras modificaciones importantesen el abordaje de la enfermedadmental) 11Por último, se conforma el Estado Españolcomo un modelo autonómico otorgaba a lasdistintas Comunidades Autónomas potestadpara legislar en materias como sanidad, etc.dentro de su ámbito territorial.2- CONTEXTO ASISTENCIALDurante el periodo de la dictadura franquistase mantuvo vigente la ley de 1931siendo responsabilidad de las Diputacionesla asistencia a los enfermos mentales que serealizaba fundamentalmente en los manicomios.En los últimos años del franquismohubo importantes movimientos de reformade las instituciones ( Oviedo, Conxo, Salt) ya partir de 1972 comienza un movimiento decrítica a las condiciones de en que se encontrabala asistencia psiquiátrica y a la necesidadde iniciar un proceso de apertura haciaformulas comunitarias. Este movimiento quese articuló en torno a la “CoordinadoraPsiquiátrica” de 1972 tuvo una gran relacióncon movimientos europeos similares, perosobre todo una influencia determinante delmovimiento italiano de “PsiquiatríaAlternativa” que lideraba Franco Basaglia.Lo que había comenzado como un movimientocrítico fue madurando, primero conideas de la psiquiatría comunitaria y posteriormentecon una formulación mas sólida deun modelo desinstitucionalizador y experienciasde cambio asistencial en distintos lugaresdel país. Al iniciarse la década de losochenta existía una conciencia social sobrela necesidad del cambio en materia de asistenciapsiquiátrica y un movimiento que reivindicabaun modelo asistencial desinstitucionalizadore integrado en la red sanitariageneral; sólo faltaba un gobierno que incluyeraeste tema en su pólitica sanitaria y unparlamento que modificara las leyes en estamateria. Esta serie de cambios legislativos seprodujeron en lo que se ha llamado la“Reforma Psiquiátrica de 1985” 12 .En 1985 aparece el “Informe de laComisión Ministerial para la ReformaPsiquiátrica” (creada por Orden Ministerialel 27-Julio de 1983) donde se explícita elmodelo asistencial a seguir en política desalud mental.En 1986 aparece la “Ley General deSanidad” que dará estatuto legal a estos principiosy otorga a las ComunidadesAutónomas la responsabilidad en su regulacióne implementación. La ley general deSanidad tan sólo dedica el artículo 20 al temade la salud mental, señalando la integraciónde la hospitalización psiquiátrica dentro delos hospitales generales y la importancia deltratamiento ambulatorio. Asimismo, se apuntabael papel a jugar por la atención primariaen salud mental y la necesidad del desarrollode programas de rehabilitación y reinserciónsocial.Ese mismo año en Asturias, primeraComunidad cuyo gobierno regional inicia lareforma administrativa, se normativiza através del “Decreto sobre Organización y

104A.E. Sánchez Gutiérrez. V. Aparicio BasauriFuncionamiento de los Servicios de Saludmental del Principado”.3-GRUPOS DE PRESIÓNEn el Congreso de Sevilla-1977 de laAsociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) los jóvenes psiquiatras de la llamada“generación del 72” 13 , militantes de la izquierda,deciden plantear una candidaturapara optar a la directiva que resultó ganadora.Ya desde la asociación profesional, seaglutina todo un trabajo por el cambio de laasistencia psiquiátrica en el país que se va aplasmar en forma de ponencia en el siguientecongreso 14 . A partir de la creación de unarevista como medio de difusión y vehículopara la producción intelectual, y con la formaciónde grupos de trabajo o “comisiones”monográficos, el movimiento asociativo vateniendo una presencia en la vida nacional,en las estructuras administrativas y en losprofesionales. Las editoriales y la difusión delos documentos de trabajo serán ampliamentedebatidos.Los trabajos de la “Comisión deLegislación” constituida en 1981 y el informede la “Comisión de Asistencia” de 1986sobre el modelo de asistencia en saludmental serán ampliamente debatidos y defendidosante los organismos públicos y suinfluencia sobre los cambios legislativostrascendental.Asimismo, existía un claro malestar en lajudicatura con la anterior ley de 1931 15 y unimportante movimiento a favor de la reformalegislativa. Las asociaciones “Jueces para laDemocracia” y “Unión Progresista deFiscales” participaron conjuntamente con laAEN en jornadas, ponencias y comisiones.Se produjeron gran número de publicacionesen estas materias y propuestas concretasfueron elevadas al Ministerio de Justicia.La reflexión y el debate sobre la situaciónjurídica del enfermo mental en la AEN, elproceso de transformación asistencial delpaís y la confluencia con el movimiento críticode reforma en la justicia 16 posibilitaríanel nuevo marco legislativo en la unanimidadde modificar la legislación psiquiátrica.Muchos profesionales de estos movimientosasociativos de la salud mental y de la justiciaaccederían a puestos de responsabilidaden los gobiernos autonómicos y estatal yharían política en este sentido.El nuevo gobierno de la nación formó ungrupo de trabajo encargado de ofrecer unapropuesta legislativa que regulara la situacióncreada por la derogación del decreto.4-ANÁLISIS DEL TEXTO LEGALComo comentábamos al principio, noexiste una legislación específica en España.¿Por qué esta situación?. Frente los que opinabanque el vacío legal debía de ser cubiertocon una ley orgánica de internamiento,otros consideraban que el marco legislativoestablecido por el nuevo Código Penal en suart. 211 era suficiente para regular los posiblesinternamientos y las consecuencias derivadasde las mismas. Añadían que una legislaciónespecífica conduciría a una nuevamarginación del enfermo mental y que la discriminaciónpositiva no contribuiría a favorecersu integración social por introducir elementosdiscriminatorios, en la medida queconculcarían el principio de igualdad ante laley de todos los ciudadanos.Los numerosos debates, la influencia delmovimiento psiquiátrico italiano y la importantemovilización desde la AEN hizo quepredominará esta última posición de no-especificidad,que además se adecuaba mejor ala concepción integradora de la salud mentalen el sistema sanitario general que se expresabaen la Ley general de Sanidad.Las distintas leyes que afectan a la asistenciay al enfermo mental son:Constitución de 1978:*Art.17.1: Toda persona tiene derecho a la

Legislación asistencial psiquiátrica española 105libertad y a la seguridad. Nadie puede serprivado de su libertad sino con la observanciade lo establecido en este artículo y en loscasos y en la forma previstos por la ley.* Art. 43.1: Se reconoce el derecho a lasalud.* Art. 43.2: Compete a los poderes públicosorganizar y tutelar la salud pública através de medidas preventivas y de los serviciosnecesarios. La Ley establecerá los derechosy deberes de todos al respecto.* Art. 49: Los poderes públicos realizaránuna política de previsión, tratamiento y rehabilitacióne integración de los disminuidospsíquicos, a los que prestará la atención especializadaque requieran y los ampararan especialmentepara el disfrute de los derechos queeste Título otorga a todos los ciudadanos.Código Civil de 1983* Art. 211: El internamiento de un presuntoincapaz requerirá la previa autorizaciónjudicial, salvo que por razones de urgenciahiciesen necesaria la inmediata adopción detal medida, de la que se dará cuenta al Juez yen todo caso, dentro de del plazo de 24 horas.El Juez tras examinar a la persona y oír eldictamen de un facultativo por el designado,concederá o denegará la autorización ypondrá los hechos en conocimiento delMinisterio Fiscal a los efectos previstos en elartículo 203.Un internamiento que no cumpla los requerimientosexpresados podrá dar lugar aun procedimiento de habeas corpus o a la depuraciónde responsabilidades criminales porposible detención ilegalLey General de Sanidad de 1986Art. 20: La asistencia psiquiátrica estaráintegrada en el sistema sanitario general y elinternamiento se realizará en las unidades dehospitalización de los hospitales generales.Código Penal de 1996Art.20: Afecta a los internamientos pororden judicial, involuntario, sin consentimientodel paciente cuando éste haya cometidoun delito y sea declarado exento de responsabilidadcriminal o esté incurso en unprocedimiento penal.5-VALORACIÓN GLOBAL:·Adecuación al marco constitucional. Elenfermo mental es ante todo sujeto de derechoscomo cualquier otro ciudadano.·Se trata de conciliar la protección de lalibertad y el derecho a la salud.·Respecto a la anterior legislación se modificala tutela y la incapacitación ( se regulanlas condiciones, límites y el procedimiento).·La legislación está inspirada en elPrincipio de Pluralidad de la Guarda Legalintroduciendo junto a la tutela, la instituciónde la curatela y la figura del defensor judicial,para proteger no sólo los bienes patrimonialessino al propio incapacitado.·Basado en el Principio de Tutela deAutoridad, existe un control judicial de losingresos involuntarios que violan el derechoconstitucional.·Se potencian los ingresos voluntarios ylas formas de atención integradas en el sistemasanitario general y la atención comunitaria.·Debe existir una indicación médica paralos ingresos. Aún en el caso de los ingresosinvoluntarios, el juez no “ordena” sino que“autoriza”. Prima la medida terapéutica.·En los internamientos regulados por elCódigo Penal, éste no podrá prolongarse masallá del tiempo considerado como condena.Se prevé la posibilidad de tratamientos ambulatorioscomo medida sustitutiva al internamiento.·Se potencian los derechos de las personasenfermas mentales, como personas tienentodos los derechos de cualquier ciudadano ycomo enfermo mental el derecho al tratamiento.

106A.E. Sánchez Gutiérrez. V. Aparicio BasauriPara terminar, recordar que sin embargo laley por si sola no cambia la realidad, sólo lopermite.BIBLIOGRAFÍA1 Sánchez AE. 1992.“La Salud Mental en la práctica de la ley,Campos de actuación y dificultades” enDiez M. E. compil.. Legislación, Derechosy Salud Mental. Principado de Asturias-Consejo Poder Judicial,Oviedo. pp.117-131.2 Artola M. 1976.La Burguesía revolucionaria:1808-1874.Alianza, Madrid.3 Castel R. 1980.El Orden Psiquiátrico. La Piqueta. Madrid.4 Marset P. 1978La Psiquiatría durante la Revolución francesa.La Obra de Pinel. Rev. Historia social;7:217-287.5 Ortega y Gasset 1911Se referia asi al psicoanálisis en un trabajo alque título “ El Psicoanálisis una cienciaProblemática” y que se reprodujo posteriormenteen la Rev. de Occidente en 1977.6 González Uzcategui R. y Levav I. (edits.)Aspectos normativos de la AtencionPsiquiátrica . Serie Informes Técnico,nº 42.OPS-OMS. Washington.7 Aparicio Basauri V y Sánchez GutiérrezAE. 1997“Norma y ley en la PsiquiatríaEspañola:1822-1986”. En Aparicio Basauri Vcomp. Orígenes de la Psiquiatría en España,ELA, Madrid: p. 21-53.8 Capella A. 1968El Derecho como lenguaje. Ariel, Barcelona9 Opus cit nº6.La función instrumental tendría dos aspectos:A. Como medio idoneo e indispensablepara la eficaz ejecución de políticas, programas,y acciones de salud colectiva y B.Como mecanismo de regulación de las actividadesen la materia. La función substancialcompete al Derecho en el plano de los valoresy principio éticos que deben enmarcarlas acciones de prevención, tratamiento y rehabilitacionque tengan lugar en el sistemade atención.10 Curran WJ y Harding TW. (edits.) 1978The Law and Mental Health. WHO. Geneve.11 Sánchez Gutiérrez AE. 2000“Responsabilidad y Ley”. Rev. Asoc. Esp.Neuropsiqu.; 20 (73); 109-12612 Aparicio Basauri V. 1993.“La Reforma Psiquiátrica de 1985” enEvaluación de Servicios de Salud Mental,Aparicio Basauri V. edit. AEN, Madrid.13 Aparicio Basauri V. 1989.“La generación de 1972 ante el homenaje”.Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq; IX, (28): 99-100.14 González de Chavez M compil. 1980La tranformación de la AsistenciaPsiquiátrica. Mayoria. Madrid.15 Bercovitz R. 1976La marginación de los locos y el derecho.Taurus. Madrid16 González Alvarez O 1995“Los Derechos del enfermo mental en el finde siglo”. Maristan, IV,(9) p. 71-77.17 Defensor del Pueblo 1992Informe sobre la situacion jurídica y asistencialdel enfermo mental en España.Publicaciones. Madrid

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.1, N.º 2, pp. 107 - 112, 2001Tratamiento sustitutorio y medidas deseguridadJ.A. Soto-Jove FernándezMagistradoLa ubicación sistemática de la ponenciadentro de jornadas de los servicios desalud mental reconduce el estudio del tratamientosustitutorio de penas privativasde libertad a supuestos en que el sujetoautor de los hechos punibles presente anomalíasen su personalidad, dejando almargen figuras alternativas de carácter generaly obviamente las medidas judicialesen caso de anomalía de índole civil, tratamientosustitutorio desarrollado en elorden jurisdiccional penal a través de lainstauración de las medidas de seguridad.PERSPECTIVA HISTÓRICAMaterializada la función represora delEstado en el modo contemporáneamenteconcebido, apoyada en delimitaciónapriorística de categorías delictuales y punitivas,en los Códigos Penales decimonónicos,los instrumentos previstos en éstos perseguíanuna función retributiva, castigo delhecho, y de prevención general, con carácterejemplarizante de aquel, efectuadas através de la pena configurando el denominadosistema penal "Monista", asentado enprincipio de culpabilidad, sistema reveladoinsuficiente para atajar cierta clases de delincuenciahabitual, menores e inimputablesdeterminando la búsqueda de instrumentoscomplementarios a la tradicional pena confines de orden social más que terapéuticos,formulados a fines del siglo XVIII por E.F.Klein y recogidos en el Código GeneralPrusiano de 1879, época en la que nace lapsiquiatría moderna en los manicomios quea finales del siglo XIX se orienta hacia labúsqueda de causas orgánicas de la enfermedadmental, de modo tal que si los movimientosde Defensa social en boga en estasfechas encuentran complemento en las tesisde antropología criminal de Lombroso, en elámbito del Derecho Penal Carl Strossconjuga como funciones del mismo las originariasde retribución y de prevención generalcon la de prevención especial delsujeto en el Anteproyecto de Código PenalSuizo de 1.893, apoyada ~ en un conceptode peligrosidad indeterminado, predelictualy orientado hacia la situación social delsujeto, y mientras la asistencia social delmomento se asienta en la asociación de enfermedadmental con los términos de peligrosidade incurabilidad se define un sistemapenal "Dualista" o "Binarista"cimentado sobre las nociones de culpabilidaddel sujeto, cuya respuesta es la pena confunciones retributiva y ejemplarizante, y depeligrosidad del sujeto, cuya respuesta es lamedida de seguridad con función de prevenciónespecial, sistema Dualista asumido porAlemania es sus sucesivos sistemas políticos(Weimar, Nacional Socialista,República Federal), y por las legislacionesoccidentales continentales de primera mitaddel siglo XX, sistema progresivamente ma-

108J.A. Soto-Jove Fernándeztizado al pregonarse en la pena tambiénuna finalidad preventiva especial y reconocersecarácter aflictivo a las medidas de seguridadcon crítica de su inicial configuración"defendista" generadora deldenominado "Fraude de etiquetas" puestoque bajo su fundamentación teóricamentebenefactora e independiente de la penapermitían limitaciones de libertad temporalmenteilimitadas y carentes de garantíasen su imposición, dando paso el sistemaDualista, con acumulación sucesiva demedida y pena, al sistema "Vicarial", lamedida sustituye a la pena, o de coincidirse integran, proceso evolutivo y coincidentecon los movimientos de desinstitucionalizaciónde la asistencia psiquiátricade los años 1960 y 1970 en crisis delmodelo benéfico familiar imperante desdeel siglo XIX.En el Derecho Penal Español se danlas partes evolutivas expuestas, estructuradobajo el Sistema Dualista en el Códigode 1.928, Ley de Vagos y Maleantes de1.933 y Ley de Peligrosidad yRehabilitación Social de 1.970, configuradorde medidas predelictuales y conllevandola apreciación en el autor de delitode la eximente de enajenación una medidade internamiento de naturaleza inexcusabley temporalmente ilimitada, naturalezainexcusable eliminada por la reformade 1.983 que introdujo el sistema vicarialpara los semi-imputables, estado jurídicoafectado por el juego de los principios yderechos fundamentales de laConstitución de 1.978 y por laJurisprudencia del T.E. de DerechosHumanos (Sentencia 24-10-79 casoWinterwerp, Sentencia 5-11-81 caso Xcontra Reino Unido, Sentencia 22-2-84caso Luberti) hasta que las Sentencias delTribunal Constitucional 159/85, 26/86 y21/87 conllevaron de facto la inconstitucionalidadde la Ley de Peligrosidad yRehabilitación Social de 1.970 al señalarque no cabe la adopción de medidas limitadorasdel derecho de libertad si no es enel marco de un proceso con plenas garantíasincoado por hecho determinado,conculcando a la vez las medidas predelictualesel principio "non bis in idem" dibujadocomo una de las manifestacionesde la legalidad, doctrina recogida por ellegislador en el vigente Código Penal, LeyOrgánica lO/1.995 de 23 de Noviembre,que deroga la antedicha Ley de 1.970 e introduceun sistema vicarial sobre los siguientesprincipios:• Legalidad, artículos 1-2,2-1,3-2 ensus vertientes de garantía criminal,penal y de ejecución, siendo imponibleslas medidas en los supuestosnormativamente previstos, dentrodel elenco preestablecido y bajo elrégimen de ejecución prefijado.Jurisdiccionalidad, artículo 3-1, siendoimponibles únicamente en sentencia.Postdelictualidad, artículos 6-1 y 95-1.Limitación a inimputables y semi imputables.Proporcionalidad, artículos 6 y 95,atendiendo para fijar la medida alhecho ya la pena con que se sanciona deforma general.Aplicación vicarial de concurrir pena ymedida de seguridad, artículo 99.Finalidad curativa, artículos 97, 99 y105.••••••MEDIDAS CONCRETAS EN ELVIGENTE DERECHO PENALComo apunte inicial del legisladorcabe señalar que las medidas de seguridadprivativas de libertad sólo son aplicablesa los sujetos autores de un delitosancionado con pena privativa de libertad,o dicho de otra manera, a los autores deestos delitos tenidos por peligrosos cri-

Tratamiento sustitutorio y medidas de seguridad109minalmente se les pueden aplicar todo elelenco de medidas de los artículos 95, 96y 105 del Código Penal, mientras que alos autores de delitos sancionados conpena no privativa de libertad sólo cabeimponerles las medidas no privativas delibertad de los artículo 96 y 105.INTERNAMIENTO COMOMEDIDA PRIVATIVA DELIBERTADA) Eximente del artículo 20-1: a los autoresde un delito sancionado con pena privativade libertad en que se aprecie plenainimputabilidad por anomalía o alteraciónpsíquica o trastorno mental se les internará,si se considera necesario por un juicio depeligrosidad, la medida de internamiento enestablecimiento adecuado.De la redacción literal del artículo 101se desprende que el internamiento nopodrá durar más que el tiempo que habríadurado la pena privativa de libertad si elsujeto hubiera sido declarado responsable,si bien una corriente doctrinal(Manzanares, Granados) y la Consulta5/97 de la Fiscalía General del Estado,apoyándose en el artículo 6-2 del TítuloPreliminar del Código como base de laborde exégesis, en el fundamento de peligrosidadde la medida y en vetar la inimputabilidaddeclarada del sujeto el proceso deindividualización punitiva cuyas distintasreferencias parten de un estado ordinariode inimputabilidad, consideran adecuadoreputar como límite temporal del internamientoel de la pena abstracta previstapara el delito cometido. La Ley GeneralPenitenciaria, artículo 7, distingue entreestablecimientos de preventivos, de cumplimientoy especiales, clasificados éstosen su artículo 11 en hospitalarios, psiquiátricoso asistenciales, y diferenciando elartículo 183 del Reglamento Penitenciariodentro de las Unidades PsiquiátricasPenitenciarias entre unidades de detenidosy preventivos sujetos a examen por la autoridadjudicial, unidades de personas sometidasa medidas de seguridad y unidades depenados que sufren la aparición de enfermedadmental, revelando la práctica diariaque es a las penúltimas unidades a dondese reconduce el cumplimiento de los internamientos(Sevilla y Foncalent), internamientoscuya ejecución corresponde alJuez o Tribunal sentenciador colaborandoen su control el Juez de VigilanciaPenitenciaria (artículo 97 del CódigoPenal), que al menos anualmente ha deproponer al sentenciador el mantenimientode la medida, su sustitución por algunade las medidas no privativas de los artículos96 y 105 o su alzamiento o suspensión,supeditado a que no delinca durante elplazo aún pendiente o a que no se detectedurante el mismo reincidencia en estado depeligrosidad, propuestas resueltas por elÓrgano Sentenciador a través de oportunoprocedimiento contradictorio.B) Eximente del artículo 20-2: a los autoresde un delito sancionado con pena privativaen que se aprecie inimputabilidadplena derivada del consumo de bebidas alcohólicas,drogas tóxicas, estupefacientes ósustancias psicotrópicas se les podrá internaren un centro de deshabituación público oprivado homologado bajo las anterioresconsideraciones expuestas de límite temporaly control.C) Eximente del artículo 20-3: el autorde un delito sancionado con pena privativade libertad y exento de responsabilidad criminalpor sufrir alteraciones en la percepcióndesde el nacimiento o la infancia podráser internado bajo el límite temporal antedichoen centro educativo especial con laparticularidad de que la propuesta que ha deefectuar el Juez de Vigilancia al Juez

110J.A. Soto-Jove FernándezSentenciador en su función de control sematerializará al fin de cada ciclo educativo.D) Eximente incompleta artículos 20-1,2,3 y 21-1: a los autores de un delito sancionadocon pena privativa de libertad enque se aprecia minoración de responsabilidadpor concurrir de modo incompletoalguna de las anteriores eximentes se lespodrá aplicar además de la pena lamedida de internamiento en establecimientopertinente, acumulación de pena yeventual medida efectuada bajo el régimenvicarial del artículo 99 del CódigoPenal, ordenando el Juez el cumplimientoen primer lugar de la medida cuyotiempo se abonará para el de la pena,medida cuyo límite temporal será el de lapena abstracta prevista para el delito yque se desarrollará bajo el contempladocontrol del Juez de VigilanciaPenitenciaria, con el régimen de propuestacuando menos anual del artículo 97,configuración vicarial y proporcionalidadconforme a la cual si el límite temporalde la medida es alcanzado se extingue lamisma y se tiene asimismo por cumplidala pena, más si el internamiento se alzano vencido aquel se abre un abanico deposibilidades, pudiendo el Juez oTribunal Penal sentenciador optar entreque se cumpla la pena aún pendiente,suspender el resto de pena por un plazono superior a su duración si apreciariesgo de que con el cumplimiento resultenafectados los efectos conseguidoscon el internamiento o finalmente sustituirel internamiento alzado antes de sulímite por alguna de las medidas no privativasde libertad del artículo 105 delCódigo Penal.Como particularidad del régimen deinternamiento de eximentes plenas o incompletasdebe resaltarse que el artículo108 del Código Penal prevée que si elsujeto objeto de la medida es extranjerono residente legalmente en España el Juezo Tribunal podrá, previa audiencia deaquel, sustituir la medida por expulsióndel territorio nacional e impedimento deregresar por plazo a señalar no superior adiez años.MEDIDAS NO PRIVATIVAS DELIBERTADVienen detalladas bajo defectuosaconcordancia de redacción en los artículos96-3 y 105 del Código Penal:••••••••••Prohibición de estancia y residencia endeterminados lugares.Privación del derecho a conducir vehículosa motor y ciclomotores.Privación de licencia o permiso dearmas.Inhabilitación profesional.Expulsión del territorio nacional deextranjeros no residentes legalmente.Sumisión a tratamiento externo en centrosmédicos o establecimientos decarácter socio-sanitario.Obligación de residir en lugar determinado.Prohibición de acudir a determinadoslugares o visitar establecimientos debebidas alcohólicas.Custodia familiar .Sometimiento a programas de tipoformativo, cultural, educativo, profesional,de educación sexual y similares.Estas medidas responden a la búsquedade circunstancias que dificulten la comisióndelictiva, el denominado "diseñoambiental específico", si su naturalezacoincide con la de la pena abstracta parael delito su límite temporal será el de éstay si no coinciden las naturalezas deambas el límite temporal será el prevenidoen el artículo 105 del Código Penal

Tratamiento sustitutorio y medidas de seguridad111y particularmente en el artículo 107 quecontempla la medida de inhabilitaciónpara derecho, profesión, oficio, industriao comercio cuando el delito se haya cometidocon abuso de su ejercicio, y nopuede imponerse pena por apreciarseconcurrencia en el sujeto de alguna de laseximentes del artículo 20-1,2 y 3 delCódigo Penal antedichas.El desenvolvimiento de las diferentesmedidas de seguridad no privativas delibertad es el expuesto para las privativas,informando al Juez sentenciador el Juezde Vigilancia Penitenciaria o en su casolos Servicios del Ministerio de Justicia eInterior o de la AdministraciónAutonómica, con la peculiaridad de quedentro del límite temporal pueden imponersevarias medidas no privativas demodo simultáneo.SUPUESTOS O PARTICULARESAl penado al que se le concede la libertadcondicional el Juez de Vigilanciapenitenciaria puede imponerle la observanciade alguna de las medidas previstascomo no privativas de libertad en el artículo105 del Código Penal.Conforme al artículo 65 del CódigoPenal texto de 1973 en caso de penadosmayores de 16 años y menores de 18 elJuez o Tribunal puede sustituir la penapor internamiento en institución especialde reforma por tiempo indeterminado,medida que no se asienta en unjuicio de peligrosidad criminal sino enuna renuncia a imposición de la penaapoyada en presunción de menor imputabilidad,debiendo invocarse en todocaso la aplicación del principio de proporcionalidaddel artículo 6 del actualCódigo Penal.Es sabido que si el autor de un hechopunible presenta al momento de su comisiónanomalías o alteraciones psíquicasuno de los aspectos de la decisión judicialserá la valoración de la imputabilidady de la peligrosidad criminal de aquel,por el contrario, si la alteración se presentadespués de la dinámica delictiva,pero antes del juicio su celebración sesuspende hasta que el acusado recobre lasalud mientras que si un sujeto penadocomo responsable de un delito sufre, trasla comisión de éste y tras el dictado desentencia firme un estado duradero detrastorno mental grave se suspenderá ensu caso la ejecución de la pena privativade libertad con imposición de asistenciamédica precisa, y en el supuesto de que lasalud mental se restablezca antes de laprescripción de la pena el artículo 60 delvigente Código Penal permite al Juez oTribunal por razones de equidad sustituirel cumplimiento de la pena pendiente porsu extinción o por una duración de su reducción.CONSIDERACIONES FINALESLa imposición judicial de medidas deseguridad a autores de hechos delictivosen los que se aprecia de modo pleno o incompletoalguna de las sobredichas circunstanciaseximentes del artículo 20-1,2 y 3 del Código Penal no es directa o automática,requiere una apreciación judicialde peligrosidad criminal en elsujeto justificante de la medida, sea elautor inimputable o semi-imputable,señalando Varela Castro que el hecho delictivoes un síntoma de personalidad ya ella ha de acomodarse la consecuenciajurídica del delito, ahora bien, las afirmacionesque se hacen sobre peligrosidadCriminal, concebida como posibilidadde que el sujeto reincida en sentidovulgar, no se basan en metodologíascientíficas, médicas o psiquiátricas, se

112J.A. Soto-Jove Fernándezalcanzan a través de una labor de prognósisde la vida del sujeto en el futuro de dificildeterminación como indica VivesAntón, asentada en lo que Bertolino calificade vaporoso término de probabilidadal no existir directa relación entredelincuencia y enfermedad mental niinstrumentos clínicos capaces de predecirel futuro, refiriendo Espinosa Iborra,citando a la Asociación Americana dePsiquiatría, que la peligrosidad no esdiagnóstico psiquiátrico, ni médico,comprendiendo cuestiones de juicio jurídicoy definición social, cuestiones queel órgano judicial ha de resolver atendiendoa las pautas comunes de la decisióndiscrecional ( características delhecho, antecedentes personales y judicialesdel sujeto, circunstancias socialesactuales del mismo) unidas a los informesde los peritos sobre la enfermedadmental, alteración psicofísica o de laconciencia de la realidad del sujeto, pudiendoy debiendo éstos auxiliar decisivamentela labor decisoria incidiendo enel origen de la enfermedad o alteración,naturaleza, particular desarrollo conocido,entidad actual, evolución clínica habitual,general o mayoritaria, de serafirmable, de la deficiencia intelectiva ovolitiva concreta, y tratamiento terapéuticoaconsejado, pero los peritos noestán en condiciones de determinar "lapeligrosidad criminal" de un enfermomental por tratarse éste de un conceptojurídico, no médico.En definitiva, el juicio de peligrosidades un juicio jurídico formulado en términosde probabilidad que debe satisfacerobjetivos de política criminal y que,como apunta Sánchez Yllera, puede reducirseen contestar la siguiente pregunta¿la reincidencia de quién se está socialmentedispuesto a soportar? .En base acriterios objetivos de política criminal noconcretados en la norma penal se pide alJuez que responda, sin parámetros legalesexpresos, a tal pregunta, pretendiéndose,con más frecuencia de lo deseable,que el Juez o el propio peritotengan virtudes adivinatorias y reprochándosea aquel que permita espacios delibertad a alguien de quien, "a posteriori",se dice que era evidente que iba a delinquir,entrando en un determinismoopuesto a todo el sistema penal, exigiendola enfermedad del autor de un delito laadopción de restrictiva medida de seguridadsólo si se afirma como necesariapara conjugar una peligrosidad criminala establecer en cada caso, juiciopronóstico el de peligrosidad en el que lapsiquiatría puede ofrecer al Derecho instrumentospara comprender mejor al individuoy las dinámicas que le han conducidoal delito.BIBLIOGRAFÍAANCEL, "Penas y medidas de seguridad en elDerecho comparado", 1.956.BERISTAIN IPIÑA, "Medidas penales en Derechocontemporáneo", Madrid 1.974.MUÑOZ CONDE, F. GARCÍA ARAN, "DerechoPenal Parte General y Monismo y dualismo en elDerecho Penal Español", en Estudios penales y criminológicos,1.983.ORTS BERENGUER, "La medida de internamientopara determinadas eximentes incompletas",Madrid 1.985.ROMEO CASANOVA, "Peligrosidad y DerechoPenal preventivo", Barcelona 1.986.SANCHEZ YLLERA, I. "Medidas de seguridad" enComentarios al Código Penal, 1.995.VIVES ANTÓN, "Constitución y medidas de seguridad'”,Poder Judicial 1.986.

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.1, N.º 2, pp. 113 - 121, 2001Legislación, derechos humanos ytrastorno mentalA. Roig SalasPsiquiatra.Servicios de Salud mental.BarcelonaINTRODUCCIÓNEl enfermo mental, ha ganado el derechode vivir y trabajar en la Sociedad como losotros enfermos, sin embargo, aún consideradoscomo “sujetos de Derecho”, la personacon trastorno mental está lejos todavía de serun Sujeto de Derecho.CEDEP-Trieste 1998“Libertad indica la capacidad humana deelegir, sin coacción”. La justicia y la Libertadson conceptos estrechamente vinculados y elvalor de la primera depende del de la segunda.De este modo si se envilece la Libertad,también se envilece la Justicia.T. Szasz “La Teología de la Medicina”Mi intención en este seminario es tratar derealizar un recorrido sobre los aspectos ycambios más notables en materia de textos legalesy derechos de la persona que sufre trastornospsíquicos en España, ya sea en la regulacióncivil como en la penal.También desearía mencionar algunos delos documentos o trabajos realizados entre losaños 1980 y 1992 por la Comisión deLegislación de la AEN, de la que formé partedurante 10 años, comisión que nació desde laAsociación española de la Neuropsiquiatría,para velar e instar a respetar los derechos delenfermo mental, y revisar su situación clínicay legal en el seno de las InstitucionesPsiquiátricas y Penitenciarias, así como, tenerparte activa en los cambios y ReformasLegislativas que felizmente se dieron en laDemocracia con una Constitución progresista,que permitió enterrar leyes como el‘Decreto de 1931’, que conculcaban los derechosfundamentales de la persona con trastornomental.LA CONSTITUCIÓN ESPAÑOLADE 1978Insta a los Poderes Públicos a adoptar medidaspreventivas, prestaciones y servicios necesarios,en su Artículo 43, para que el“Derecho a la protección de la salud” sea unarealidad. Así mismo los poderes públicos deberáncentrarse en la atención al enfermo psíquico,dotándole de Protección Asistencial yJurídica (Art. 49).El Derecho a la Libertad y a la Seguridaddel Artículo 17 de la Constitución, marcarásin lugar a dudas la desaparición del Decretode 1931.“SOBRE LA ASISTENCIA ALOS ENFERMOS MENTALES”:BREVE HISTORIA PREVIA ALDECRETO DE 1931Anterior a dicho Decreto, la Legislaciónque afectó a los enfermos mentales en España

114 A.Roig Salasfue regulada por el Real Decreto de 1885sobre hospitalidad de los dementes.La influencia de la Ley Francesa de1838 en los últimos años del pasado siglo,fue notable en nuestra Ley de 1885 y sobretodo en los médicos de la época.En la Ley de 1885 se regula por primeravez el ingreso de los dementes y dicta elnecesario expediente judicial ante una reclusióndefinitiva, cuestión que la diferenciade la ley francesa que mantenía uncontrol gubernativo en los internamientos.Los psiquiatras de la época cuestionaronel Real Decreto, considerándolo dificultosoen las medidas de tratamiento maniconiale inoperante. También en 1908 semostró en una Real Orden “un número altode reclusiones no legalizadas” (Aparicio,V. –Norma y Ley en la psiquiatríaEspañola).LA REFORMA DEL CÓDIGOCIVIL DE 1983 (ARTÍCULO 211)Menciono como relevante este artículo, nosolo por ser el único que regula elInternamiento psiquiátrico, pero sino por suimportancia en cuanto a la garantía judicialque protegerá los derechos y la libertad de lapersona afecta de trastorno mental.Propone un marco legal avanzado y consideraal enfermo mental sujeto de derechos. Suderecho a la salud y a la libertad, derechosconstitucionales, no podrán ya ser conculcados.Los enfermos Institucionalizados enHospitales Psiquiátricos serán a partir de entonces,pacientes voluntarios y su estancia“indefinida” deberá ser revisada y garantizadossus derechos, situación familiar, posibilidadde vivir en la comunidad…EL DECRETO DE JULIO DE 1931Fue promulgado por la República dosmeses después de ser constituida, pese a seravanzado en sus planteamientos, proponiendo“servicios abiertos” y “voluntariedad”,no respeto la libertad de la persona, planteandoun control gubernativo de los ingresosy dando un poder total al médico.En los cambios políticos posteriores, enla Dictadura, se mantuvo el decreto.Abusando históricamente de los derechosde la persona ingresada en los manicomios,sin garantías, ni control judicial alguno,permitiendo internamientos indefinidos sinrevisión.Como ya mencioné, la ConstituciónEspañola de 1978 hace imposible mantenerel Decreto de 1931, y lo deroga por anticonstitucional.Es la modificación del Código Civil enmateria de Tutela, y su Artículo 211 el queregulará los internamientos a partir del año1983.“SOBRE EL INTERNAMIENTOPSIQUIÁTRICO”. ESTUDIO DELA COMISIÓN DE LEGISLACIÓNDE LA AEN (1986)La Comisión de Legislación de la A.E.N.se planteó este studio en 1986. Tras una encuestageneral a 100 Centros PsiquiátricosEspañoles sobre: Situación Jurídica, informacióna los pacientes, cambio de sus ingresosinvoluntarios a voluntarios, etc…De los 100 Centros, nos respondieron 30Centros.Sobre su Situación Jurídica, 21 dependíande las Diputaciones, 5 de Órdenes religiosas y1 era de carácter privado.En 24 Centros el principio de “voluntariedad”no estaba garantizado. En la mayoría delos Centros el paciente debía firmar un impreso,solicitando el ingreso y “comprometiéndosea aceptar las condiciones de hospitalización”.En algunos impresos lascondiciones podían ser coactivas y no respetabanla voluntariedad.

Legislación, derechos humanos y trastorno mental115En 15 centros los Ingresos Involuntarios serealizaban con la Normativa vigente (Art.211).En 7 centros, solo se realizaban Ingresospor la vía de Urgencia, notificándolo al Juezdentro de las 24 horas a partir del ingreso.En 3 centros, se regían por el Decreto de1931, abolido hacía 2 años.En 4 centros, la respuesta en torno alIngreso Involuntario era anómala.En cuanto a la relación de los Directorescon la Justicia; 20 respuestas referían “buenasrelaciones” pese a que 6 directores nuncahabían visto desplazarse al Juez a su Centro.9 directores respondían que el Juez se desplazabaa su Centro. Los 15 centros restantes norespondieron a esta pregunta.La situación legal de los pacientes crónicosen las Instituciones fue la pregunta que no dioluz en lo que ya nadie ignoraba.Se constató como en la mayoría de manicomiosde nuestro país estaban asilados unconsiderable número de pacientes crónicoscon largos años de internamiento de 20 a 30años y algunos más . Los años habían marcadosu huella, su falta de derechos, de autonomía,sin decisión alguna sobre sus vidas ytratamiento, convirtiendo a “esa mayoría silenciosa”en personas cronificadas.La falta de Servicios de Rehabilitación, dealojamiento en el territorio en esa época, hizoque pese a su “status de pacientes ingresadosvoluntariamente”, sin sintomatología activa,la mayoría de ellos siguieran recluidos en loscentros.De los 30 centros encuestados; 11 respondieronque sí habían iniciado las revisionesclínicas en vista a legalizar su situación.En 4 de ellos, se había promovido la incapacitaciónmasiva de todos sus enfermos, En1 de estos 4 centros, el juez denegó la incapacitaciónde todos ellos.Solo en 7 centros, se afirmaba haber consideradoa la mayoría de los pacientes como enfermos“voluntarios” habiendo iniciado elenvío de informes a la Fiscalía.Finalmente constatar que a nuestra preguntasobre “la información dada a los pacientessobre su nueva situación legal”. Sólo en 10,de los 30 centros, se informaba a los pacientes.En 5 centros, no se daba informaciónalguna.En 12 centros, no se respondió a esta cuestión.Veíamos pues, en este interesante estudio,como algo tan esencial en una Democracia,como el que las personas internadas conozcansus derechos y su status legal (especialmenteen aquellos casos donde ha habido internamientosinvoluntarios) no se estaba realizandoen la práctica. La historia previa delDecreto de 1931, jamás se planteó tales cuestiones.En nuestras recomendaciones, pedimosuna agilización en la coordinación con losJueces y la Fiscalía. La presencia del juez enlas instituciones, la escucha del paciente y laurgente necesidad de regular la situación jurídicade los internados durante largos años encentros psiquiátricos.Todo ello debía darse paralelamente a lainmediata creación de redes asistenciales intermedias,rehabilitadoras en la comunidad:residencias asistidas, pisos terapéuticos, hospitalesde día, centros de día y de reinserciónsocial y laboral, etc… De no ser así, la leyquedaba en vía muerta sin crearse los recursospara ponerla en práctica.La aplicación del Artículo 211 fue dificultosaen los años iniciales.El Control Judicial que debía autorizar uningreso involuntario y garantizar los derechosde la persona se convirtió en muchas ocasionesen “Ordenes Judiciales” que producíanel consiguiente estupor o confusión en losmédicos de los centros.Una vez más la distancia enorme entreJusticia y Psiquiatría, constataba la necesidadde diálogo y puesta en común de las nuevasreformas legales.En el año 1983-84 el Ministerio de Justicia

116 A.Roig Salascreó una Comisión Asesora de Juristas –civilistasy psiquiatras- para analizar la necesidadque creían una mayoría de profesionales de laPsiquiatría y también algunos expertosJuristas de crear una Ley substitutoria delDecreto de 1931, alegando el posible vacíolegal del Artículo 311 por no abarcar algunascuestiones antes reguladas.El debate fue intenso. Había, no solo en elseno de la Comisión si no en el país, dosclaras posiciones; quienes opinaban que sedaba un cierto “vacío legal” y era necesariauna normativa específica en materia de internamientopsiquiátrico. Y la otra postura, deaquellos que opinábamos (y aquí me incluyocomo miembro que fui de la comisión) que elCódigo Civil y su Artículo 211 daba suficientecobertura legal para regular los internamientos.¿POR QUÉ NO ACEPTAMOSUNA LEY ESPECÍFICA?Nos parecía importante defender la integracióndel enfermo mental no discriminándolo,pese a su vulnerabilidad. El enfermomental tiene los mismos derechos, que han deser respetados como cualquier otro enfermo.¿Por qué crear de nuevo una Ley específicaque margina y hace excepcional al enfermomental?Los 5 borradores que se redactaron fueronfelizmente rechazados, gracias a una gran movilizaciónde nuestra asociación (AEN) quedesde diversas autonomías, hospitales del país,enviaron escritos bien fundamentados a laComisión del Ministerio de Justicia. En ellaéramos minoría los que rechazábamos una Leyespecífica,…las cartas que de forma masivarecibió el Sr. subsecretario del Ministerio,como la opinión de juristas notables y de susasociaciones progresistas, y subrayo la granmovilización de la AEN y de sus miembrosmás implicados, fueron fundamentales paraque el proyecto de Ley se paralizará.De aquel periodo guardo un bello e intensorecuerdo. Sin duda, a partir de entonces nuestrabreve normativa legal pasó a la historiacomo una norma avanzada en relación a otrospaíses europeos, donde conceptos como “lapeligrosidad para si o para los demás del enfermomental” continua vigente en sus leyes,discriminando y resaltando una inexistentepeligrosidad, que felizmente en nuestras reformaslegales ha desaparecido.Como brillantemente escribe CarlosCastilla del Pino en su prólogo al libro quemarcó historia de Bercovitz “La marginaciónde los locos y el Derecho” (1976):“… En cualquier caso, la consideración dela peligrosidad del psicótico es un subproductode una ideología sobre el loco, heredera dela consideración del mismo, como totalmente“enajenado” y alimentada por la angustia queel (presunto) sano, experimenta ante el propiopsicótico…”La peligrosidad social del enfermo mentaldesaparece en nuestras leyes, y ello es lo quela hace de las más avanzadas de Europa.El internamiento sea voluntario o involuntariose producirá, tan sólo, por el beneficioterapéutico de la persona y ningún criterio dedefensa social asociada a la locura apareceráen las leyes.El volver a una Ley específica hubierahecho resucitar de nuevo el fantasma de la peligrosidado defensa social, al discriminaral enfermo mental de los otrosenfermos.CIRCULAR 1984 – COMISIÓNDE LEGISLACIÓNLa Comisión de Legislación de la A.E.N.ante la inadmisible falta de información de losMinisterios de Justicia y Sanidad, sobre la nuevanormativa, realizó una circular en 1984 que fueenviada a todos los Hospitales, con el fin de clarificarlas pautas a seguir respecto al Artículo211, así como en los ingresos voluntarios. Estos

Legislación, derechos humanos y trastorno mental117últimos no debían notificarse al juez, para conello velar por la intimidad de la persona.Pese a ello algunas Juntas de Jueces comola de Barcelona pidió en su día que los ingresosvoluntarios también fueran informados aljuez, con el fin de controlar los posiblesabusos en el acto de voluntariedad.Los años posteriores se caracterizaron poruna intensa coordinación con asociaciones dejueces y fiscales, como Jueces para laDemocracia y Unión Progresista de Fiscales.Se crearon, promovidas por profesionales dela Comisión de Legislación de la A.E.N.,grupos de trabajo en las diversas Autonomíasque posibilitaron documentos, jornadas ysobre todo crearon la plataforma de aproximaciónentre la Justicia y la Salud Mental,tan necesaria, para posibilitar que los cambioslegales pese a la insuficiencia de recursostanto en la Judicatura como en la RedAsistencial se hicieran reales.APLICACIÓN DEL ARTÍCULO211: ALGUNOS DE LOS PRO-BLEMAS QUE SE DIERON,VÍAS DE SOLUCIÓN POSTE-RIORESJosé Mª Mena en su trabajo “Vigilar yCastigar o Judicializar”, menciona el procesopendular (antes la responsabilidad se centrabaen el poder médico, ahora hacia el lado de losjueces), sobre la función de garantía de la libertadde los pacientes, capaces o no. Añadeque debería dotarse de medios para ejercer talmisión a la Justicia, existiendo serias dudasde que ello vaya a ocurrir.En las grandes ciudades, la autorización judicialde un internamiento involuntario no llegabaa producirse, la ausencia de juzgados civilesdedicados sólo a este tema convirtió eltrámite en burocrático. El Juez no se desplazabaa los centros por exceso de trabajo, losprocedimientos se enlentecían, el paciente noera escuchado por el juez. (Como antes mencionése decretaban “Órdenes deInternamiento” en lugar de Autorizaciones,como si de un preso se tratara).Pese a todo, día a día la confusión fue disminuyendo,y se dieron pasos importantescomo la creación de la Fiscalía deInternamientos Tutelas e Incapacidades enBarcelona. Pionera como servicio, en su informeanual hizo un lúcido análisis sobre lasdificultades de revisar las 6.000 personas entoncesingresadas en Barcelona.Constatando en sus visitas, “la enorme carenciaasistencial”. Así mismo se revelaba lasituación de indefensión legal y desatenciónde los ancianos ingresados en centros (lamayoría de ellos).Posteriormente la creación de juzgados enMadrid y Barcelona destinados a hacer respetarlos derechos de la persona ante su internamientohicieron posible (pese a su escasez;2 en Madrid y 1 en Barcelona), que lasvisitas a los centros psiquiátricos y la escuchapor el juez de la persona internada fuerauna realidad, y no un texto legal vacío decontenido.EN TORNO A LA INCAPACIDADEn nuestra circular, en la justificación jurídicamencionábamos como cuestionable elque al referirse el Artículo 211 “al presuntoincapaz” quedara ligado el internamiento conla incapacidad. Esto era un aspecto deficitariode la Ley que decíamos “deberá ser corregidoen reformas futuras”. No ha sido así hasta1.996, donde felizmente desaparece el término“presunto incapaz” y se menciona “el internamientopor razón de trastorno psíquico”.Durante estos años, la voz de alerta quedimos ya en 1.983, no ha demostrado como el“ligar internamiento a presunción de incapacidad”y la necesidad de proteger a las personasingresadas en más de una ocasión deforma involuntaria, ha dado paso a proceder aincapacitaciones de forma excesiva y la

118 A.Roig Salasmayoría de las veces de forma burocrática.Este ha sido un efecto perverso de la Ley,como hemos señalado muchos.La incapacitación debe realizarse tan sólode manera excepcional y siempre a ser posiblede forma temporal, gradual o parcial. La incapacitación,puede ser sin duda una garantía,pero también es una restricción clara de derechos,y nada tiene que ver, con la necesidadde uno, dos o más internamientos, que mientrassean autorizados por vía Judicial, yaquedan garantizados los derechos de la persona.La incapacitación declarada en sentenciapriva de la “capacidad de obrar” o sea de realizaractos con eficacia jurídica, mientras,permanece la capacidad para ser titular de derechosy obligaciones inherentes a la condiciónde personal. Medidas como la Curatela o“el guardador de hecho”, podrían ser utilizadasen lugar de incapacidad total.En Bélgica, su reciente “Ley de Protecciónde los derechos” introduce la figura del administrador,sin que el paciente haya sido incapacitado.Esta figura, protege, y resguardauno o varios temas de la vida del paciente(tratamiento, bienes…)La incapacidad ha de promoverse solo,cuando todos los medios posibles y alternativosse hayan agotado.EL DEFENSOR DEL PUEBLO:ESTUDIO DE 1991El Defensor del Pueblo en su Estudio de1991 sobre “la situación jurídica y asistencialdel enfermo mental en España” nos señala deforma exhaustiva algunas de las situacionesde indefensión que siguen dándose, pese a lanormativa vigente que protege y garantiza derechos.En una de sus conclusiones, menciona “Laausencia de criterios generales e instruccionespor parte de la Administración Sanitaria sobrecautelas, o garantías en relación a los IngresosVoluntarios en Unidades de HospitalizaciónPsiquiátrica”.También muestra preocupación por laconstatación de la necesaria mejora en elcontrol judicial de los tratamientos y asistenciaen los hospitales públicos y en los privados,en lugar de limitarse a dar autorizacionesde internamiento a través de dictámenes delos psiquiatras que conocen al enfermo o delforense.Constata, el Defensor del Pueblo, como el60% de los internos en centros psiquiátricosno deberían estar allí internados y si enResidencias de Ancianos u otros DispositivosAsistenciales.En el año 1.988 el Defensor del Pueblo yahabía planteado temas relevantes sobre “Laenfermedad mental en los CentrosPenitenciarios”.REFLEXIONES EN TORNO ALCÓDIGO PENAL DE 25 DEMAYO 1996Quisiera resaltar los cambios importantesque el nuevo Código penal incorpora y tambiénalgunas de las cuestiones preocupantesque deberán en el futuro ser tenidas en cuentacomo el exceso de apertura en la declaraciónde inimputabilidad, ampliación de supuestoseximentes de responsabilidad, que inquieta aaquellos que propugnamos la necesaria responsabilizaciónde la persona con trastornomental que comete delito.El nuevo Código termina con la Ley dePeligrosidad Social de 1.970 y con la “peligrosidadpre-delictual” que tanta indefensióngeneró y tanto discriminó injustamente y sinningún fundamento científico, al enfermoque cometió delito.Las medidas de seguridad dejan de ser indefinidas,limitándose la temporalidad deellas. La desaparición del término “enajenaciónmental” substituida por “anomalía o alteraciónpsíquica”, termina con la históricaasociación de enajenado versus exención de

Legislación, derechos humanos y trastorno mental119responsabilidad.El Artículo 20 del nuevo Código, como veremosplantea los supuestos de exención deresponsabilidad criminal en:1.1. “El que al tiempo de cometer la infracciónpenal, causa de cualquier anomalíao alteración psíquica, no pueda comprenderla ilicitud del hecho o actuarconforme a esa comprensión”1.2. “el que al tiempo de cometer la infracciónpenal, se halle en estado de intoxicaciónplena, por el consumo de “bebidas alcohólicas”,drogas tóxicas, estupefacientes, psicótroposy otras, que produzcan efectos análogos,siempre que no haya sido buscado con elpropósito de cometerla o no se hubiese previstoo debido prever su comisión, o se hallebajo la influencia de un síndrome de abstinenciaa causa de su dependencia de talessubstancias, que le impide comprender la ilicituddel hecho o actuar conforme a esa comprensión”.6. El que obre impulsado por miedo insuperable.Frente a este artículo, y sin tratar de profundizaren ello, nos encontramos de nuevocomo el Derecho Penal insiste en “proteger”excluyéndole, a la vez, al enfermo mental.Declarándole irresponsable, frente a un abanicoamplio de posibles estados que puedengenerar un catálogo interminable de “seres irresponsables”frente a la Justicia.Todo ello, cuando son cada día más numerosaslas voces en España y en el resto deEuropa, que plantean cuestionar la inimputabilidaddel enfermo mental.Proponiendo como indispensable elementoterapéutico en los tratamientos del paciente,el que se le trate como un ser Responsable,condición rehabilitadora fundamental en suevolución así como en sus derechos respetados.No se comprende como se sigue sin aceptar,algo que la clínica demuestra, y es, la inaceptableadmisión de la “total ausencia decompresión de los actos cometidos”, comopersiste “la inimputabilidad fundamentadapor capacidad de entender y de querer”.Conceptos ambiguos, cuestionables y poco rigurosos.Ampliar los supuestos de inimputabilidades en mi opinión un serio retroceso delCódigo Penal.ARTÍCULO 96-101—105:MEDIDAS DE SEGURIDADLa ley contempla aquellas Privativas de libertaden centros psiquiátricos. En las no privativasde libertad, la sumisión a tratamientoambulatorio en centros médicos o de caráctersocio-sanitario.Hay que recordar que en la reforma tan esperadadel Código Penal anterior (reforma de1.983) se introdujo como algo positivo yavanzado frente a otros Códigos Europeos, eltratamiento ambulatorio como medida alternativaal tratamiento, sin embargo, fue seriamentecriticado y cuestionado por no resolverel carácter indefinido del internamiento en lasmedidas dirigidas a la persona declarada irresponsable.El ser ininputable conllevó durante décadasla ausencia absoluta de derechos, los internamientossine die en los centros psiquiátricospenitenciarios, vulnerándose el derechoa la libertad y al tratamiento.BREVE RECUERDO HISTÓRICOLa Comisión de Legislación de la A.E.N.En 1.985 realizó un informe después de unalarga visita del Centro PsiquiátricoPenitenciario de Carabanchel. En 1.987 serealizó el informe de la visita a Fontcalent(Alicante).Los informes dan cuenta exhaustiva de ladura y atroz situación de los internos enaquellos centros.Carabanchel, algo así como el infierno:

120 A.Roig Salas300 reclusos en condiciones lamentables, sindefensa, sin control judicial, sin tratamientoadecuado, sin día de salida (incluso aquellosen estado “de preventivos”), tratados por otrospresos en “calidad de enfermeros”… Me sobrecogetodavía hoy, el recuerdo de las horasallí pasadas.En nuestras recomendaciones, ya entonces,denunciamos la ausencia de “límite temporalde los internamientos “ en las personas declaradasimputables. La aberración de tal ilegalidad,la urgente necesidad de una revisión legalde los centros psiquiátricos penitenciarios, porconculcar los derechos fundamentales de lapersona, y por supuesto, por su inexistente beneficioterapéutico o rehabilitador.Una de nuestras propuestas fue la de adecuarenfermerías en las prisiones, donde equiposde salud mental comunitarios, pudieronrealizar la asistencia de los internos con todaslas garantías sanitarias y derechos respetados.Los informes fueron enviados al Ministeriode Justicia, a la Fiscalía General del Estado, aAsociaciones Médicas y Judiciales, a mediosde comunicación, etc…La Fiscalía General del Estado, posteriormentetrasladó en una circular, ejemplar, la revisiónde la situación jurídica de los internos alas Fiscalías. El Ministerio así mismo, aceptó einstó la necesidad de Reformas. Años despuésCarabanchel fue clausurado. Hoy permaneceFontcalent y un centro de construcción recienteen Sevilla-2.Preocupa la tendencia actual a construirnuevos centros psiquiátricos penitenciarios de“nueva tecnología” más humana, más asistencial,de menor cabida pero de hecho, conllevandola misma contradicción y posibles riesgosque los anteriores mencionados.VOLVIENDO AL PRESENTE YAL NUEVO CÓDIGO PENALESPAÑOLDebemos celebrar que su Artículo 101,ponga fin a la Indefensión y promueva “los límitestemporales” para todas las medidas de seguridad,que no podrán tener mayor duraciónque la pena, que se hubiere aplicado al delitocometido.”Artículo 101: a) El internamiento no podráexceder el tiempo que habría durado la penaprivativa de libertad si hubiera sido declaradoresponsable el sujeto.Esto ha sido sin duda el mejor logro delnuevo Código Penal.El Artículo 106, requiere la existencia de unared de dispositivos asistenciales, sociales y rehabilitadorespara poder acoger y atender al pacientecuando concluya su medida de seguridado durante la misma.Los servicios sanitarios tan históricamentealejados de los judiciales deberán hacer un claroesfuerzo de aproximación y compromiso paraofrecer la asistencia a la población que requiera,bien después del internamiento o bien en lamedida sustitutoria de tratamiento ambulatorio enlos centros de salud mental, y/o sociosanitarios.Todo ello es una realidad para la cual habríaque sensibilizar y concienciar a los equipos asistencialesque miran con desconfianza la obligatoriedadde un tratamiento dictado por los tribunalesy su posible utilidad.La ausencia de lo que ya desde hace largosaños se da en otros países (por ejemploInglaterra) de comisiones mixtas deSeguimiento y evaluación sanitarias, judiciales,de defensa del paciente o representación delmismo es algo preocupante en nuestro Código.La constitución de las mismas podría evaluarde forma individual el mejor tratamiento o destinode la persona, así como velar por sus derechosen su evolución clínica, rehabilitadora ysocial durante la medida privativa de Libertad,como también en la de tratamiento ambulatorio.BIBLIOGRAFÍADOSSIER LEGISLACIÓN PSIQUIATRÍA.Revista AEN núm, 8 págs. 132-142. Roig, A. y

Legislación, derechos humanos y trastorno mental121Grupo de Trabajo Legislación de Barcelona“LA TEOLOGÍA DE LA MEDICINA”. Szasz, T.Tusquets Editores.LEGISLACIÓN, DERECHOS Y SALUDMENTAL. Díez, Mª E. Compilación. Oviedo 1992.TRATAMIENTOPSIQUIÁTRICO,RESPONSABILIDAD Y LEY: UNA ARTICULA-CIÓN IMPRESCINDIBLE. García González, J.Oviedo 1992“LA SITUACIÓN JURÍDICA Y ASISTENCIALDEL ENFERMO MENTAL EN ESPAÑA”.Defensor del Pueblo. 1992“CAMBIOS EN EL MARCO JURÍDICO YLEGAL DE LA ENFERMEDAD MENTAL”. MªEugenia Díez. “La psiquiatría en la España del Finde Siglo”.LA MARGINACIÓN DE LOS LOCOS Y ELDERECHO. Bercovitz, R. Taurus. 1976LA IDEOLOGÍA DE LA LOCURA EN LAPRÁCTICA PSIQUIÁTRICA ACTUAL. Castilladel Pino, C. 1976“NORMA Y LEY EN LA PSIQUIATRÍAESPAÑOLA”. Aparicio, V. y Sánchez, A.E. RevistaAEN núm. 61. 1997“PSIQUIATRÍA Y DERECHOS HUMANOS”.Arecherreda, J.J. (Duphar-Nezel).Código Civil. Revisión 1986.LEY ORGÁNICA 10/95 – 23 NOVIEMBRE.Código Penal.LEY ORGÁNICA DE SANIDAD. Madrid 1986.Artículos 10-20.“CIRCULAR – SITUACIÓN ACTUAL DE IN-TERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO”. Comisión deLegislación de la AEN. Revista AEN. núm. 9. 1989ESTUDIOS SOBRE LA SITUACIÓN DE LOSRECLUSOS EN LOS CENTROSPSIQUIÁTRICOS PENITENCIARIOS DECARABANCHEL Y FONTCALENT. Comisión deLegislación de la AEN: Carballo, S, González Duro,E. Capilla, T. Roig, A. García, R. González O. Díez,E y Mayoral, F. Revista AEN núm. 23. 1997.“VIGILAR, CASTIGAR O JUDICIALIZAR”.Mena, J.Mª (Fiscal. Revista Poder y Control núm. 2LEGISLACIÓN RELATIVA A LA SALUDMENTAL: ESTADO DE LA CUESTIÓN ENESPAÑA. González O. Huelva. 1996.EL ENFERMO MENTAL EN EL NUEVOCÓDIGO PENAL. Espinosa, J. Revista de la AENnúm. 64. 1996.COMITÉ ETICA-DERECHO-PSIQUIATRÍAEUROPEO. Dossier CEDEP “seminario deEstudios Europeos. Madrid, Octubre 1994.REFLEXIONES SOBRE LA PRÁCTICA DEINTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO. Comisiónde Legislación AEN: Capilla, T. Carballo, S.González Duro E. Roig, A. Revista AEN. núm. 311989.“LA LEY EN LA PRÁCTICA: 5 AÑOS DE EX-PERIENCIA”. Roig Salas, A. Revista de la AEN.Núm 6 (18). 1986.LEY 24 DE OCTUBRE DE 1983. Reforma del

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.1, N.º 2, pp. 122 - 139, 2001Conflictos y dilemas éticos en la atenciónpsiquiátricaSantander, F.Hernanz, M.PsiquiatrasServicios de Salud mental. AlavaEXPERIENCIA DE UN COMITÉ DE ÉTICA ASISTENCIAL ENEL CAMPO DE LA SALUD MENTALRESUMEN: El debate ético sobre la corrección y la bondad de las prácticas psiquiátricas se ha enriquecidoy sistematizado con las aportaciones provenientes de la bioética. Se enuncian algunos conceptosbásicos y metodológicos de la bioética. Algunos problemas éticos como la confidencialidad, la informacióny el consentimiento informado son comunes a la atención psiquiátrica y a otrasespecialidades médicas . Sin embargo, ciertas limitaciones teóricas y las situaciones que cuestionan laautonomía o capacidad del enfermo aportan características específicas al debate ético en áreas psiquiátricas.También las relativas a los problemas relacionados con el diagnóstico psiquiátrico, la diversidadde metas y métodos terapéuticos, la intimidad, la restricción de libertad del paciente, la justiciadistributiva, la investigación y experimentación, o la beneficencia ejercida con los pacientes psiquiátricos.Finalmente se describe la experiencia de los Comités de Ética Asistencial de Salud Mental de laC.A.Vasca y especialmente el de Salud Mental de Álava, señalando algunas de las dificultades para suimplantación y el trabajo realizado en este tiempo.ABSTRACT: Bioethics' contributions have enriched and systematized the ethical discussion on thegoodness and properness of psychiatric practice. In this paper some basic and methodologic conceptsof Bioethics are outlined. A number of ethical problems such as confidentiality, information and informedconsent are shared with other medical specialties. However, some theoretical shortcomings andthose situations questioning the patient's autonomy or competence bring forward specific characteristicsto ethical discussion in Psychiatry. Also, problems arisen by psychiatric diagnosis, the diversity oftherapeutic goals and methods in Psychiatry, privacy, restriction of patients' liberty, distributive justice,research and experimentation or beneficence towards psychiatric patients.Finally, the experience of Care Ethics Committees in the Basque Autonomous Community, and especiallythat of Mental Health in Alava is described, pointing out some difficulties found in their implementation,as well as the work done in this field.1. INTRODUCCIÓNLa historia de la psiquiatría, ya desde suinicio como disciplina médica diferenciada, esrica en debates sobre los dilemas éticos queplantea la asistencia a las personas que sufrentrastornos mentales. Así, podemos recordar algunoshitos históricos tales como “la liberacióna los locos de sus cadenas” en la Franciade finales del S.XVIII, el "tratamiento moral"en los asilos de enajenados del S.XIX e iniciosdel XX, la denominada "antipsiquiatría" de la

Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica123década de los 60 y 70 y el movimiento antiinstitucionaly de psiquiatría comunitaria, quecuajaron en los procesos de reforma de la asistenciapsiquiátrica de los últimos 25 años.Durante los años 70 y 80 fueron frecuentes losdebates -muchas veces con gran trascendenciapública- sobre los modos de tratamiento y sulegitimidad o moralidad, especialmente enaquellos momentos y lugares donde se promovíala superación de la institución manicomialpara dignificar la asistencia a la enfermedadmental.En los últimos años los debates sobre lacorrección y bondad de las prácticas psiquiátricasse han enriquecido y sistematizadocon las aportaciones provenientes de labioética, rama del conocimiento que aportaun referente estructurado para la reflexiónsobre la ética de las prácticas asistencialessanitarias.Algunos de los elementos que han promovidoel debate bioético de las últimas décadasson: los avances técnicos de la medicina, queplantean decisiones mucho más complejas ydifíciles; el desarrollo de los DerechosHumanos, que incluyen el derecho de las personasa decidir sobre lo que les afecte y a vivirsegún sus propios proyectos; y la generalizacióndel derecho a la asistencia sanitaria, queobliga socialmente a plantear la distribución ylímites de los recursos que se dedican a la asistenciasanitaria.En esencia, lo que la bioética plantea esque hablar de aspectos éticos en cualquier áreaclínico-asistencial no es otra cosa que introducirjunto a los hechos la cuestión de los valores.Metodológicamente, la mayoría de los teóricosde la Bioética aceptan como punto departida un sistema de referencia de carácterformal, expresado en dos principios:– principio ontológico: "el ser humano espersona y en cuanto tal tiene dignidad y noprecio”– principio ético: "en tanto que personas,todos los seres humanos son iguales y merecenla misma consideración y respeto".Este sistema de referencia se propone comoexigible siempre y universalmente, es decir,como válido para cualquier ser humano y encualquier situación, no admitiendo por ello excepciones.Los grandes teóricos y fundadores de labioética en Estados Unidos, Tom Beauchampy James Childress son reconocidos fundamentalmentepor haber establecido los cuatrograndes principios que, a su juicio, son asumiblespor todos los seres racionales. Muy resumidamenteestos principios se expresan así:– No-Maleficencia: que obliga a no dañar alos demás (“primun non nocere”) y por lotanto a realizar correctamente el trabajo profesional;o dicho de otro modo: realizar buenasprácticas clínicas.– Justicia: que obliga a proporcionar a todoslas mismas oportunidades en el orden de losocial; no discriminando, segregando o marginando;– Autonomía: que exige reconocer quetodas las personas, mientras no se demuestrelo contrario, son capaces de tomar decisiones ydisponer de sí mismas libremente– Beneficencia: que exige hacer el bien,según los "criterios de bien" del posible beneficiadoo paciente y a representarle cuandoéste no pueda hacerlo por sí mismo.En la permanente toma de decisiones queexige la relación asistencial estos cuatro principiosa veces entran en conflicto, tanto entresí como con las consecuencias de los actos clínicos.El profesor Diego Gracia propone quedeben ser dotados de una jerarquía interna quepermita orientar aquellas situaciones en que nopueden ser preservados todos ellos. Así, la No-Maleficencia y la Justicia marcan los mínimoséticos –universales– exigibles siempre (inclusopor la ley); por ello se denominan “de primernivel” y entrarían en el dominio de ”lo público”.Sin embargo, la Autonomía y laBeneficencia, (que tienen que ver sobre todocon los proyectos vitales de las personas –particulares–,con sus máximos éticos y sus pro-

124 Santander, F. Hernanz, M.pias jerarquías de valores), tendrán que serprotegidos y han de respetarse, pero no podránser absolutamente exigibles si ello suponehacer daño o discriminar; se les denomina “desegundo nivel” y entrarían en el ámbito de “loprivado”.2. CONFLICTOS ÉTICOS EN LAATENCIÓN PSIQUIÁTRICAAlgunos de los problemas que se planteanen el debate ético en psiquiatría son comunesa los de otras especialidades médicas, talescomo la confidencialidad o la información yel consentimiento informado. Pero la alta frecuenciade situaciones en las que se debecuestionar la autonomía o capacidad del enfermopara decidir y algunas limitacionesteóricas de las disciplinas que constituyen elsaber psiquiátrico, añaden una complejidadespecífica.En la práctica psiquiátrica se dan una seriede factores que ponen más en evidencia la necesidad,arriba enunciada, de integrar los valoresjunto a los hechos en el proceso de tomade decisiones clínicas. Algunos de ellos son:Factores culturales y sociales– Patrones sociales imperantes en las actitudeshacia la enfermedad mental.– La consideración, o el fantasma, de lapresunta peligrosidad del paciente psiquiátrico,que conlleva una exigencia al profesionalde ser garante de su control y custodia.Factores teóricos y epistemológicos– La coexistencia de paradigmas y modelosteóricos diversos (biológico, conductual,cognitivo, psicoanalítico, sistémico...) de explicarel enfermar psíquico y la multiplicidadde técnicas terapéuticas de ellos derivadas.– Factores que complican la diferenciacióny definición de las categorías diagnósticas enpsiquiatría: variabilidad clínica psiquiátricaentre individuos con un mismo diagnóstico;la diversidad de síntomas que se observan enmuchos síndromes y que son compartidos pordiversas entidades nosológicas; ausencia designos biológicos que ayuden al diagnóstico;etc…Factores específicos de la relación sanitario-paciente– La variabilidad de la capacidad o competenciadel paciente a lo largo del proceso deenfermedad y que afectará a la toma de decisionessanitarias– La posible falta de conciencia de enfermedad,que en muchos casos de trastorno mássevero va a influir en el tipo de relación a establecer.Una vez esbozadas algunas de las característicasdiferenciadoras de la psiquiatríafrente a cualquier otra especialidad médicaseñalaremos, sin ánimo de ser exhaustivos,los conflictos éticos más relevantes de lapráctica asistencial en el terreno de la saludmental.2.1. Los problemas del diagnóstico y psiquiátricoEl diagnóstico es el punto de partida y soportede todo acto clínico, delimitando la susceptibilidady necesidad de actuación y perfilandola intervención terapéutica posible.• Diversidad de sistemas diagnósticos:El primer problema con el que nos encontraremoses la existencia de criterios y sistemasclasificatorios diversos. Recordemos elconocido caso de la investigación psiquiátricaconjunta USA - Reino Unido llevada a caboen los años 60. Al finalizar la misma se observóque el porcentaje de pacientes diagnosticadosde esquizofrenia o psicosis maníacodepresiva (ahora trastorno bipolar) difería enormementeentre ambos países. Esta variabilidaddiagnóstica era debida a la falta de criteriosdiagnósticos unificados y compartidos.Con el tiempo se llegó a la elaboración de lasclasificaciones diagnósticas actuales DSM-IV y CIE-10, que, aunque cada vez aproximanmás los conceptos, siguen utilizándose

Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica125de forma separada por los psiquiatras y psicólogosde ambos continentes.• Variabilidad clínica de un mismodiagnóstico:El panorama diagnóstico se complica porla carencia de signos objetivables y cuantificablesy por la variabilidad de la expresiónclínica de la misma enfermedad en determinadosmomentos de la vida del paciente. Asíuna esquizofrenia en fase aguda compartepocas similitudes con un deterioro esquizofrénicode 30 años de evolución, en el queprima más el deterioro de funciones instrumentalesy de habilidades para desenvolverseen el campo de las relaciones familiares y socialesque la presencia de delirios o alucinaciones.• Uso espurio del diagnóstico:Uno de los mayores riesgos de mal uso deldiagnóstico psiquiátrico es caer en la tentaciónde explicar conductas rechazables, desviadaso inadecuadas, recalificándolas comoenfermedades y permitiendo así la intervenciónsobre sujetos asociales o socialmente indeseables.Inadecuado es también la utilización deldiagnóstico para fines no estrictamente clínicos(fines legales, económicos, de provechopersonal, …)La discriminación (social, sanitaria, ...) enrazón de la existencia de un determinado diagnósticoes injustificable, aunque la historiade las enfermedades mentales esté plagada deejemplos desgraciados en este sentido.• Riesgos de la emisión de un diagnóstico:No emitir o clarificar un diagnóstico antesdel inicio de un proceso terapéutico.Elaborar diagnósticos incorrectos por impericiao por falta de adecuación en el procesodiagnóstico.Convertir determinados diagnósticos ensinónimo de incompetencia, (ej: psicosis).Como se verá más adelante, la valoración de lacapacidad / competencia es mucho más complejay va más allá de la elaboración de un diagnóstico.• Sobre la información del diagnóstico:No respetar el derecho del paciente a ser informadoo hacer un uso abusivo del denominado“privilegio terapéutico” del clínico parano informar al paciente en virtud de un hipotéticodaño al recibir la información.Inadecuado sería asimismo el no ser suficientementedelicado o cuidadoso en ese procesode información, que siempre ha de ser individualizadoRespecto a la comunicación a terceros (familiaresu otros), siempre habrá que preservarla confidencialidad debida por lo que la autorizaciónprevia del paciente se hace imprescindible.Sin embargo, cuando hablamos depacientes incapaces o incompetentes (biensea de modo transitorio o de modo continuado),hay que cuidar de no obstaculizar laacción beneficente de la familia o tutorescuando se hacen precisas decisiones subrogadaso de sustitución.2.2. La terapéutica: diversidad de metas ydiversidad de modosCualquier actuación terapéutica tiene unadimensión moral que podría calificarse debuena o mala según que el perjuicio que se pudiesederivar sea proporcional a la eficacia obeneficio.Dependiendo del caso, del contexto terapéuticoy del modelo conceptual de trabajoutilizado, se podrá tender a una diversidad demetas terapéuticas: resolución de la crisis, aliviarel malestar, integrar la identidad psicológica,incrementar el conocimiento de símismo, resolver conflictos en las relación interpersonales,mejorar la adaptación al entorno,lograr cambios en el comportamiento,evitar riesgos para la vida del paciente y paraterceros, eliminar conductas inadecuadas, incrementarla autonomía del sujeto y la integra-

126 Santander, F. Hernanz, M.ción en su medio, frenar su deterioro, desarrollaro recuperar habilidades, ... en última instanciala meta fundamental será el incrementarla autonomía personal del individuo.Sea cual sea la meta o metas planteadas, elmínimo exigible es que sea negociada entre elterapeuta y el paciente, de modo que ambostrabajen conjuntamente en un proyecto común.Los terapeutas deben saber apreciar las limitacionesdel proceso diagnóstico y de las influenciasde escuela que convierten ciertosdiagnósticos y tratamientos en más seductorespara su elección, evitando sesgos.La propuesta y elección de una alternativaterapéutica habrá de estar basada en la adecuacióna la persona y al problema a tratar y en laeficacia contrastada de la técnica escogidapara el problema o problemas planteados.• Las psicoterapiasAlgunos de los problemas éticos quepueden plantearse en este campo se tratarán demodo genérico más adelante (confidencialidad,intimidad, consentimiento informado,…), pero quizá los más específicos vienenasociados a estos aspectos:– La aún deficiente claridad en cuanto a criteriosde indicación de cada tipo de psicoterapiay en cuanto a la evidencia contrastada deefectividad de los diferentes tipos de psicoterapia.– La correcta elección de la terapia a realizar,ajustada a la clínica y a las necesidades ydemanda del paciente y no meramente a laspreferencias del profesional.– La accesibilidad y disponibilidad de ellas(sobre todo en contextos públicos)– La correcta formación teórico-prácticadel terapeuta.• Terapias psicofarmacológicas y biológicasLas modernas terapéuticas psicofarmacológicas,iniciadas en los años 50, han traídoconsigo una serie de ventajas indudables:mejora de la calidad de vida de los pacientes,freno a la institucionalización, incremento delsaber sobre las enfermedades mentales, reconocimientode la psiquiatría como rama“científica” de la medicina, etc. No obstante,los psicofármacos siguen siendo una terapéuticasintomática y paliativa.Enumeramos a continuación algunos de losproblemas de tipo ético que pueden surgir conel uso de los psicofármacos:– Incorrección en la indicación o inadecuadobalance beneficios/ riesgos.– Desconocimiento o conocimiento parcialde las sustancias utilizadas (indicación, dosis,interacciones, efectos secundarios).– Utilización para fines diferentes del terapéuticoo ampliación indebida del límite terapéutico.Tal sería el caso del uso de medicaciónpara paliar trastornos de conducta enrazón de la poca dotación de personal de unidadesde hospitalización o residencias de ancianos.– Uso de placebos.– Elección del fármaco por motivos no estrictamentecientíficos (promoción, presión dela industria farmacéutica, “favores debidos”,etc…).– Defecto de información suficiente y adecuadaal paciente respecto al tratamiento prescrito.– Límites en la administración de tratamientosen contra de la voluntad del paciente.– Retirada de tratamientos a solicitud delpaciente, aún sabiendo que la recaída es previsible.Respecto a las otras terapias de tipo biológico(terapia electroconvulsiva y psicocirugía),el riesgo potencial de ambas, aún siendo diferentepara cada caso, es tan alto que ha de requeriruna escrupulosa sistemática de correctaindicación, completa y rigurosa información,valoración del grado de competencia del pacientepara decidir, consentimiento informadoescrito y correcta aplicación.• Rehabilitación psiquiátricaMención especial merece la rehabilitaciónpsiquiátrica como proceso a largo plazo en el

Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica127que es preciso que el paciente participe y cuyaíndole no es exclusivamente terapéutica, sinocon gran componente educacional que debeayudar a los pacientes a reconstruir su proyectovital.En este campo podemos encontrar algunosproblemas éticos:– Uso de programas o técnicas no contrastadoso personal no suficientemente formadoen técnicas de rehabilitación psiquiátrica.– Ausencia de planes individualizados yadecuados a cada paciente.– Programas de tiempo excesivamente limitadoo excesivamente dilatado.– Escasez de estructuras intermedias y deotros recursos comunitarios (alojamientos protegidoso supervisados, centros ocupacionales,clubs de tiempo libre, trabajo protegido,etc…).– Altas apresuradas motivadas por la limitaciónde recursos.– Abuso en el manejo de los recursoseconómicos de los pacientes para lograr el seguimientodel tratamiento.– Insuficiente respetoa la intimidad del paciente.– Pérdida de los límites de la confidencialidadcuando intervienen otras estructuras socialesno sanitarias.2.3. La Restricción de la libertad comomedio terapéuticoEn la práctica psiquiátrica los momentos enlos que se restringe la libertad del paciente sonprincipalmente en la hospitalización involuntaria,en el uso del aislamiento y de la contenciónfísica.• Hospitalización involuntariaA diferencia del ingreso hospitalario voluntario(en el que se formaliza un contrato entreel paciente y la institución, que puede ser rescindidopor ambas partes), el ingreso involuntarioestá regulado por la ley (art. 211 delCódigo Civil, modificado por la Ley deProtección Jurídica del Menor).El ingreso involuntario es una medida extraordinariabasada en una indicación médicaante una situación clínica justificada y que espertinente mientras persista la patología que looriginó. En esta situación se prioriza la necesidadde cuidados sobre el derecho a la autonomíadel paciente. En cuanto la situación clínicadel paciente lo permita se le informará delas características del tipo de ingreso, el diagnósticode presunción, el tratamiento a seguir,señalándole que la autorización de ingreso estáen manos del juez.Surgen conflictos éticos cuando el ingresoinvoluntario se realiza por motivos no estrictamenteclínicos, tales como alteración del ordenpúblico, problemas sociales, económicos, presiónfamiliar, etc. También cuando el pacientevoluntariamente ingresado solicita el alta voluntariao mantiene una negativa a seguir lasindicaciones del tratamiento y el psiquiatraprocede a solicitar al juez su conversión en ingresoinvoluntario, sin tener en cuenta la competenciadel paciente.Este asunto de la competencia para decidires también crítico cuando un paciente claramenteincompetente por su situación psicopatológicaaccede a ingresar voluntariamente.Actualmente hay una tendencia a considerarque en este caso el ingreso habría de ser involuntariopues la capacidad para aceptar voluntariamenteel ingreso es presumible que estétambién mermada, así, ¿podría considerarsevoluntario –aunque lo firme– el ingreso de unpaciente con un estado de demencia moderada-grave,o el de un esquizofrénico que presentauna franca desorganización del pensamiento?.• Aislamiento y contenciónSon medidas extraordinarias que en su usodeben ajustarse a claras indicaciones ycontraindicaciones psiquiátricas y suelen utilizarsesolamente en estados de agitación psicomotriz,estados confusionales o estados deauto-heteroagresividad .Recordemos aquí algunas de las posibles in-

128 Santander, F. Hernanz, M.dicaciones, siempre y cuando no exista otra alternativaterapéutica de similar efectividadpara la situación:– Para prevenir daños inminentes hacia símismo, hacia los demás o hacia el entorno, siotros métodos de control son ineficaces o inapropiados.– Para asegurar el seguimiento del tratamientoprescrito cuando se asocia a conductaagresiva o riesgo inminente de la misma.– Para reducir al mínimo la medicación durantela observación de pacientes agitados pordelirium o psicosis.– Para prevenir daños durante la administraciónurgente de medicación.– A petición del paciente, si además el procedimientoestá clínicamente indicado.Como contraindicaciones (que indicaríanun uso clínica y éticamente incorrecto) estaríanla aplicación de estas medidas comocastigo por una transgresión, como respuesta auna conducta molesta, como respuesta al rechazodel tratamiento, por simple convenienciadel equipo y, obviamente, cuando existauna alternativa terapéutica diferente de similareficacia.Para evitar un mal uso de esas medidas sehace necesaria una “protocolización” en laque se recojan indicaciones y contraindicaciones,quién realiza la indicación, forma deejecución que sea lo menos discriminatoria ydañina para el paciente, indicación del cesede la medida, registros escritos, además de revisiónsistemática de la medida por parte delpsiquiatra y de enfermería señalándose loshorarios en que debe realizarse.Es recomendable además que, a posteriori,se mantenga una entrevista con el pacienteen la que se le expongan los motivos quellevaron a tomar esta indicación y se escuchensus temores y angustia durante su aplicación.También es conveniente fomentar laexpresión grupal de las emociones del personalque ha intervenido en la aplicación de lamedida.2.4. Investigación y experimentaciónLos ensayos clínicos deben ajustarse a lospostulados éticos contenidos en la Declaraciónde Helsinki (Asociación Médica Mundial,1964). Esta Declaración en su punto 1.4 indicaque "la investigación biomédica en seres humanosno puede considerarse legítima si la importanciade su objetivo no está en proporcióncon el riesgo que corre el sujeto". También ensu punto 1.7 dice: "los médicos deben abstenersede realizar proyectos de investigaciónque comprometan al ser humano si consideranque no pueden prever los riesgos vinculadoscon dichas investigaciones; deben interrumpircualquier investigación si se pone en evidenciaque los riesgos superan a los posibles beneficios".En la Declaración de Helsinki se recogetambién que el sujeto del experimento debe accedera él voluntariamente.Este código ético surgió tras los abusos quese habían producido en la experimentación conseres humanos desprotegidos, como enfermosmentales, prisioneros, minorías, etc.El problema moral de los experimentos conseres humanos está en el "riesgo". El índice deproporcionalidad, en este caso, el riesgo/beneficioque proporcionan, será un indicador de siel ensayo puede suponer un avance científicode utilidad práctica.En España, los requisitos para la realizaciónde ensayos clínicos están recogidos en un RealDecreto del año 93 y en la Ley delMedicamento. Entre ellos figura que el sujetoque va a participar en un ensayo debe otorgarlibremente su consentimiento, previamente informado,que podrá revocar en cualquier momentoy exige la creación de “comités éticosde investigación” como instancias que supervisany velan por el cumplimiento de la normativa.Los pacientes mentales podrán participar enensayos clínicos siempre y cuando el balanceriesgo–beneficio no perjudique al paciente.Aunque la participación en ensayos clínicos deforma voluntaria y libremente consentida ha

Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica129contribuido al avance psicofarmacológico delos últimos años, un tema largamente debatidoes la licitud ética de los estudios clínicos frentea placebo en el caso de graves enfermedades osituaciones clínicas críticas (esquizofrenia, depresión,crisis de ansiedad,...) cuando existenalternativas terapéuticas eficaces para aliviarel sufrimiento del enfermo.2.5. ConfidencialidadEl derecho a la confidencialidad se recogeen la Ley General de Sanidad, art. 10: "...confidencialidad de toda la información relacionadacon su proceso y con su estancia eninstituciones...".Guardar la debida confidencialidad puedeser complicado, tanto por la diversidad ynúmero de profesionales que intervienen en laatención psiquiátrica (psiquiatras, psicólogos,enfermeros, trabajadores sociales, auxiliaresde clínica, monitores, terapeutas ocupacionales,etc.) como por las características de lainformación obtenida a través de las entrevistas,tanto concerniente al paciente como a lafamilia. Todas las personas que, de una u otramanera, intervienen en la asistencia sanitaria otienen acceso a información clínica por su actuaciónlaboral (personal administrativo, etc.)están obligadas a guardar confidencialidad.El consentimiento libre del individuo es absolutamentenecesario para conocer o profundizaren su interioridad, tal como se hace en laexploración psiquiátrica, en el proceso de elaboraciónde la historia clínica, en las consultasde seguimiento y en las psicoterapias.Los contactos con familiares, estructurassociales o laborales, cuando el paciente no hadado permiso para que se revele su condiciónde enfermo, supone un conflicto ético. Igualsucede cuando se emiten informes a otros profesionaleso entidades sociales sin conocimientodel paciente. En las comunicaciones aterceros lo más prudente será utilizar de modosistemático el criterio de “mínima informaciónnecesaria”Respecto al secreto profesional y el derechode otras personas a la información, la LeyGeneral de Sanidad enuncia que la informaciónpodrá ser dada a familiares y allegados,pero siempre con el consentimiento del paciente.Por ello, debe respetarse y cumplirse elveto del paciente a que se informe a otras personas.Otro conflicto relacionado con el derechodel paciente a la confidencialidad surge enaquellas ocasiones en que a través de la terapiase tiene conocimiento de la comisión de undelito o de intenciones agresivas hacia terceros,maltrato o abusos en la infancia. Un casoparticular sería el conocimiento, en el procesode atención, de la presencia de ideas de muerteo ideación suicida. En todos estos casos estágeneralmente asumido que el terapeuta podríafaltar a la confidencialidad en aras de un biende mayor rango, la vida humana..En el caso de niños maduros y adolescentes,salvo en situaciones de riesgo como las anteriormenteseñaladas, prima el derecho a laconfidencialidad en asuntos de salud ya que seconsideran actos personalísimos. Sin embargo,debido a la necesaria implicación de la familiaen algunos tratamientos, se deberá negociarcon el menor que sea él o el terapeuta en supresencia quien informe a los padres sobre eldiagnóstico y evolución de su problema.Otra situación muy especial, que se da únicamenteen la asistencia psiquiátrica, es elcaso de las terapias de grupo, donde los pacientescomparten confidencias a lo largo de laterapia. En estas situaciones también los pacientestienen un deber de guardar la confidencialidad,deber que es habitualmente negociadoy acordado al inicio de la terapia.2.6. IntimidadConsagrada en la Constitución Española de1978 y en la Ley General de Sanidad (1986) ensu articulo 10, implica no ir más allá de lo estrictamenteimprescindible en la exploración,en la entrevista acerca de sus antecedentes per-

130 Santander, F. Hernanz, M.sonales, familiares y sociales, e incluso en lapráctica de determinadas pruebas necesariaspara elaborar un diagnóstico correcto.El respeto a la intimidad de los pacientesimpide también la publicación en obrascientíficas y en otros medios de comunicaciónsocial de fotografías, videos o cualquierdato que permitiese la identificación del paciente,si éste no ha dado su consentimientoexpreso para ello.Los conflictos éticos pueden surgir, también,en la vida hospitalaria cotidiana: intimidaden el aseo, en las habitaciones, intimidaden las exploraciones físicas, etc.2.7. El proceso de información y consentimiento(Consentimiento Informado)• La informaciónEn el artículo 10 de la Ley General deSanidad se recoge el derecho de los pacientesa la información:"... derecho a que se le dé en términoscomprensibles, a él y a sus familiares o allegados,información completa, verbal y escritasobre su proceso, incluyendo diagnóstico,pronóstico y alternativas de tratamiento...""...a la libre elección entre las opcionesque le presente el responsable médico de sucaso, siendo preciso el previo consentimientoescrito del usuario para la realización de cualquierintervención, excepto en los siguientescasos:– cuando el paciente no esté capacitadopara tomar decisiones, en cuyo caso el derechocorresponderá a sus familiares o allegados.– cuando la no-intervención suponga unriesgo para la salud pública.– cuando la urgencia no permita demoraspor poderse ocasionar lesiones irreversibles oexistir peligro de fallecimiento”.La información al paciente es un derechode este y un deber de los sanitarios, tantodesde el punto de vista ético como legal yeste derecho a la información se ha de desarrollara lo largo de toda la relaciónclínica.• Proceso de Información y ConsentimientoEn el proceso de información y consentimientose encuentran implicados los siguienteselementos:– Voluntariedad. Que el acto de informaciónsea voluntariamente aceptado por los sanitariosy que se pongan los medios para realizarlo.– Información en cantidad y calidad suficientesy en términos comprensibles comopara que el paciente lo comprenda. Incluirá eldiagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas.– Se valorará la capacidad o competencia dela persona para poder tomar la decisión.– Se tendrá en cuenta la validez y autenticidadcon que se ha tomado esta decisión, esdecir, si se ajusta a los valores y a la trayectoriavital de la persona y no hay coacciones internaso externas que incidan sobre la decisiónde tal forma que la invaliden.El Proceso de Información y Consentimientoconsiste en la explicación, a un paciente atentoy mentalmente competente, de la naturaleza desu enfermedad, así como del balance entre losefectos de la misma y los riesgos y beneficiosde los procedimientos diagnósticos y terapéuticosrecomendados, para, a continuación, solicitarsu aprobación para ser sometido a estosprocedimientos. La presentación de la informaciónal paciente debe ser comprensible y nosesgada; la colaboración del paciente debe serconseguida sin coerción; el médico no debesacar partido de su potencial dominio psicológicosobre el paciente.Referido a la información, en Salud Mentalpueden surgir conflictos éticos cuando nos referimosa:– Informar sobre el diagnóstico y pronósticoa pacientes con patología severa y sinconciencia de enfermedad, lo que en algúncaso particular podría traer como consecuenciala ruptura de la relación asistencial.

Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica131– Informar sobre los efectos secundarios dela medicación cuando esto puede acarrear queel paciente rechace todo tratamiento y elloconllevar un agravamiento clínico, incluso conriesgo para sí o para otros.– Informar sobre las alternativas terapéuticasy su efectividad, beneficios, resultados esperables,etc. cuando en muchos casos no haysuficientes estudios controlados para determinarel tipo de tratamiento que aporte mejoresresultados.– En patologías que incluyen deterioro ymal pronóstico como algunas esquizofrenias yla demencia senil puede ser un dilema éticoelegir el momento en el que se debe informary cuánto decir.– A lo largo de la relación terapéutica o enciertos momentos de la misma nos podemosencontrar con que algunos pacientes no estánen condiciones de ser informados –debido auna incompetencia transitoria o definitiva–. Enestos casos se debe informar a los tutores legales,familiares o allegados.– ¿Cuáles son los límites de la información?.Cuando tratamos con enfermos mentalesparcialmente incompetentes ¿hasta dondellega el "privilegio terapéutico" –o derecho acallar del médico en beneficio del paciente–?.– Información a los familiares: siempre esdeseable y conveniente consultar con el propiopaciente respecto a si autoriza que se informea su familia, y –en caso de autorización– lo deseablees informarles en su presencia. En casosgraves o situaciones críticas habrá que medirlas repercusiones de no informar a los familiareso de informarles sin autorización explícitadel paciente y que esto pueda ser interpretadopor él como una “traición” del terapeuta.• Los documentos escritosHabrá ocasiones en las que haya que dejarplasmado en un documento (“Documento deConsentimiento Informado para...”) el consentimientoescrito para una determinada pruebadiagnóstica o acto terapéutico.El documento de consentimiento informadodebe cumplir algunos requisitos en cuanto alcontenido del documento, al formato del documentoy a la comprensibilidad.Contenido del documentoHa de incluir la descripción del procedimientodiagnóstico o terapéutico, los objetivosdel mismo, los beneficios que se esperan obtener,los riesgos, molestias o efectos secundariosmás importantes, las alternativas posibles–con su eficacia y los efectos si no se realiza–,el motivo que lleva al médico a elegir unaopción y no otra, la disponibilidad de ampliaciónde la información y la posibilidad para elpaciente de reconsiderar y revocar su decisión.Para la comprensión del tema por parte delpaciente, la información oral y las explicacionesson siempre más importantes que lo escrito.La cantidad de información a aportar hade ser la suficiente para que cada pacienteconcreto pueda decidir. También han de serverbales la discusión en profundidad de los beneficiosposibles, de las alternativas, así comode las consecuencias de no realizar el procedimientodiagnóstico o terapéutico propuesto.En cuánto a los riesgos, los aspectos másimportantes a reflejar son: (1) las consecuenciasseguras del procedimiento, (2) los riesgostípicos –tanto los muy frecuentes aunque seanpoco graves como los menos frecuentes perorealmente graves–, no siendo preciso incluirlos riesgos realmente excepcionales, (3) losriesgos personalizados –derivados de lascondiciones particulares de la persona–, y (4)las contraindicaciones. Debe evitarse hacerdocumentos tan exhaustivos que se conviertanen “consentimientos asustados”. Si se hacealusión a cifras de resultados, es importanteque los datos sean del propio servicio y no deotros lugares o de la literatura médica de otrospaíses.• Formato del documentoUn formato generalmente aceptado es enpapel DIN A4, con el anagrama de la organización,del hospital o comarca, título del documento,datos de identificación del paciente y

132 Santander, F. Hernanz, M.apartado de datos del médico, servicio y alfinal las firmas del médico, paciente y tutor siestá incapacitado.• Comprensibilidad y legibilidadSe recomienda que antes de su difusión eldocumento redactado sea leído por un lectorexterno, ajeno al servicio; además algunosprocesadores de textos incluyen el índice deFlesh que determina si un texto es inteligiblepara un lector con un nivel cultural básico.Así pues, la información incluida en los documentosescritos de C.I. ha de ser: suficiente,actualizada, comprensible y escrita con frasescortas y sin tecnicismos.En el campo de la atención psiquiátrica o deSalud Mental, se recomienda elaborar documentosde consentimiento informado cuandose van a emplear: psicocirugía, terapia electroconvulsiva,desintoxicación ultracorta a opiáceos,terapia aversiva de conducta o uso demedicaciones aversivasEs necesario también registrar por escrito:la conformidad para el ingreso voluntario y laconformidad para el uso de técnicas audiovisuales.La grabación de cintas de audio o vídeodentro del ámbito de algunas terapias –familiares,grupales, de pareja, etc.– requieren lafirma previa de un documento escrito deconsentimiento informado. Es recomendabledarlo con un tiempo de anticipación para queel/los paciente/s pueda/n hacer las preguntasque consideren oportuno. Antes de iniciarse lagrabación debe informarse de su utilidad y finalidad.Si la utilización del material va a tenerfines docentes, debe especificarse de modoclaro y solicitarse otra autorización independientepara tal fin.2.8. Competencia y capacidadCompetencia y capacidad son dos términosque en el lenguaje bioético se emplean demodo indistinto. Esto viene derivado de latranscripción de los términos usados en inglés(competency y capacity), que hacen alusión auna dimensión jurídico-legal el primero y psicológico-empíricael segundo.En castellano, el término competencia tieneun sentido un tanto confuso si lo aplicamos alámbito de la toma de decisiones, sin embargoel término capacidad porta en su seno las dosdimensiones enunciadas de los términos ingleses.Siendo, pues, más correcto hablar decapacidad, definiremos ésta como aquel estadopsicológico empírico en que podemos afirmarque la decisión que toma un sujeto es expresiónreal de su propia identidad individual, esdecir, de su autonomía moral personal.Conviene dejar claro tres aspectos:– La capacidad no debe entenderse como unabsoluto sino como un continuum entre la autonomíatotal o capacidad plena y la ausenciade autonomía o capacidad nula. Es difícil imaginartanto a una persona absolutamente autónomapara todos sus actos como a alguien quefuese absolutamente incapaz para todos losactos de su vida.– La evaluación de la capacidad -en tantoserie de habilidades mentales necesarias paratomar decisiones-, en el ámbito clínico, se hade referir siempre a una decisión concreta. Setrata de evaluar la “capacidad para …”, no lacapacidad en abstracto genérico. En el campode la relación asistencial sanitaria la capacidadlo sería para dar consentimiento a la realizaciónde un procedimiento diagnóstico o terapéuticopropuesto.– Por principio, y mientras no se demuestrelo contrario, ha de haber una presunción de capacidadpara todas las personas. La “carga dela prueba” de la incapacidad ha de correr acargo de quien así opine.Históricamente se ha tendido a identificarenfermedad (y más aún enfermedad mental)con capacidad limitada. Enfermedad mental eincapacidad/incompetencia no son sinónimos.La capacidad en algunos pacientes psiquiátricospuede estar limitada de forma transitoria odefinitiva, pero, para no cometer errores, se hade evitar el sobregeneralizar. Además no debe

Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica133confundirse autonomía funcional limitada conla incapacidad para decidir, pues una actuaciónpuede ser competente y no ser autónoma (en elsentido de necesitar ayuda para desempeñarla).Enumeraremos algunos de los criterios quese han propuesto para estimar que una decisiónes competente:– Tener un conocimiento suficiente sobre eltema sobre el que se va a tomar la decisión (delo que se infiere que necesariamente ha dehaber un previo proceso de información adecuaday suficiente).– Comprender la decisión que se está tomandoy las consecuencias que ésta puedaacarrear.– Que la decisión tomada esté en consonancialos valores de la persona que la toma.– Que no exista coacción externa o interna(miedo, ansiedad extrema, depresión, etc.).Cuando se incumple alguno de estos criteriosse considera que el paciente pudiera serincompetente, incapaz o no-autónomo paratomar esa decisión en ese momento concreto.Alguno de los criterios propuestos para valorarla incompetencia de una persona paratomar una determinada decisión son:– Ausencia de una comprensión adecuadaLa persona es incapaz de comprender la situación-La persona es incapaz de comprenderla información aportada-– Ausencia de una decisión:La persona es incapaz de manifestar una decisión-– Ausencia de un motivo adecuado al tomarla decisión:La persona es incapaz de dar un motivo que- apoye su decisiónLa persona da un motivo, pero es incapazde dar un motivo razonable-La persona da un motivo razonable,pero es incapaz de hacer juiciossobre riesgos / beneficio– Ausencia de una resolución adecuada:- La persona es incapaz de llegar a unadecisión razonable (juzgándola, porejemplo según el criterio de una personarazonable)Se han propuesto diversos sistemas y escalaspara valorar la capacidad para decidir, sinque hasta la actualidad se haya podido llegara un acuerdo respecto a estándares, criteriosni protocolos claros.Los sanitarios, como norma general, debenrespetar las decisiones de los pacientes competentes.En aquellas situaciones en que la incapacidadesté clara son muy importantes las “decisionesde sustitución”, y en estas es fundamental:– valorar quien puede o debe tomar las decisionespor el paciente (tutores, familia...)– en qué forma tomar las decisiones: siexiste información recogida previamentesobre sus deseos y necesidades en documentosredactados anteriormente o bien el representantedebe “ponerse en el lugar del otro”para –con arreglo a los valores del incapaz–poder tomar la decisión en su mayorbeneficio.Reseñamos sólo algunas de las situacionesen las que la determinación de la capacidad/ competencia es relevante, en todoslos niveles asistenciales de la atenciónpsiquiátrica:– Proceso de información y consentimiento.– Valoración de la capacidad en el momentodel ingreso hospitalario.– En los ingresos hospitalarios de carácterinvoluntario: grado de deterioro cognitivo,conductual o psicopatológico que un pacientedebe alcanzar para que no esté capacitadopara consentir o no en su ingreso ytratamiento.– Valoración de la capacidad ante el rechazode un tratamiento– Alteración cognitiva grave en pacientes

134 Santander, F. Hernanz, M.con enfermedades somáticas (interconsulta)que se niegan a una exploración ointervención.2.9. Conflictos de justicia (distributiva)• Derecho a la asistencia, Discriminaciónsanitaria del enfermo mental. La distribuciónde recursosEl paciente mental, en ámbitos sanitarios nopsiquiátricos, es visto muchas veces como alguiendifícil de entender y que puede crearproblemas, (residuo de viejas e irracionales actitudeshacia la enfermedad mental observadasa lo largo de la historia). La supresión de estasactitudes temerosas y discriminatorias se haceimprescindible y en ello hemos de colaborarlos profesionales de la salud mental, en nuestrotrabajo y en nuestra relación con otras profesionessanitarias.Por otra parte, en muchas ocasiones, laatención a los problemas de salud mental seencuentra en zonas no prioritarias de la asignaciónde recursos sanitarios. El proceso dereforma de la asistencia psiquiátrica, iniciadoen los años 70, está ralentizado, cuando nobloqueado, en muchos lugares del estado españolpor falta de decisión política para llevarloa cabo o simplemente por falta de medioseconómicos.Áreas en las que la escasez de recursos asistencialeses especialmente flagrante son la rehabilitaciónpsiquiátrica (ausencia o escasezde estructuras intermedias y de reinserciónsocial, de alojamientos alternativos, etc.) y laasistencia a los problemas de salud mentalpara niños y adolescentes.Los Centros de Salud Mental, estructuras deatención extrahospitalaria, aún estando más extendidosy desarrollados suelen estar colapsadospor el exceso de demanda, hasta el puntoque la calidad de la atención a la población estádeteriorándose, al igual que se va deteriorandola satisfacción profesional de sus trabajadores.Es pues “de justicia” que se lleven a cabopolíticas asistenciales coherentes que den respuestaa las necesidades de la población deenfermos mentales, de sus familias y, porquéno, de los profesionales de la atenciónpsiquiátrica.• Indeterminación de algunas prestacionessanitarias que pertenecen al “espacio sociosanitario”Es evidente que las manifestaciones sintomáticasdel trastorno psicopatológico quesufra una persona van a tener repercusión ensu entorno familiar, social o laboral.Los profesionales de la Salud Mental, almenos en la asistencia pública, suelen atendertambién estas complicaciones o limitacionesque genera la enfermedad. Muchasveces los recursos precisos para ello excedenlo puramente sanitario para entrar delleno en el campo de lo “sociosanitario”como son: alojamientos protegidos para enfermosmentales crónicos y drogodependientes;gestión de recursos económicos; incorporaciónal mercado laborar protegido oiniciación de labores ocupaciones comoforma de adquirir habilidades pérdidas omantener las existentes.El dilema ético se genera cuando esasprestaciones más de tipo social están infradotadaspor las administraciones sanitariasy/o cuando la administraciónde los serviciossociales no se hace cargo de ellas. Es aquícuando cobra sentido el término “espaciosociosanitario”, como lugar de confluencia,coordinación y acción de las estructurasasistenciales sanitarias y sociales, con el objetivode prestar atención a esas variadas necesidadesde la población de enfermos mentales,especialmente los enfermos graves,severos o crónicos.2.10. Problemas en torno a la beneficicencia• Decisiones de sustituciónEn los casos de autonomía limitada van apoder representar y tomar decisiones por el pacientelos familiares y allegados, o el tutor si el

Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica135paciente está legalmente incapacitado. En elcaso de los niños, la patria potestad la ejercenlos padres, si bien hay una tendencia crecientea considerar que el niño sea escuchado y setenga en cuenta su opinión en cuestiones desalud. Así, por ejemplo, el Convenio Relativoa los Derechos Humanos y la Biomedicina(conocido como Convenio de Oviedo) enunciael concepto del “menor maduro” para tomardeterminadas decisiones relativas a sus cuidadosde salud.Una de las dificultades respecto a las decisionesde representación que tutores, familiareso allegados pueden tomar cuando el pacienteno está capacitado para decidir es la demarcar los límites: en el límite inferior siemprehabrá de estar el respeto máximo a las decisionesautónomas del paciente (pues es difícilque alguien sea incompetente para todo tipo dedecisiones), y en el límite superior la obligaciónmoral de los representantes es la de la nomaleficencia y la justicia (en última instancia,no dañar por hacer supuestamente un bien).Toda representación en este campo supone queha de revertir en el mayor beneficio posiblepara el paciente.En muchas ocasiones los pacientes psiquiátricosse encuentran desvinculados de su familia.Cuando no hay tutor, se plantea el problemade quién debe ejercer el papel benefícientecon el paciente. Para algunos autores puede seruna función del Comité de Etica Asistencialayudar a tomar decisiones de salud en estoscasos. Pero, ¿deben ser los sanitarios quienesejerzan la beneficencia como tradicionalmentese les ha asignado?, tal vez la solución más coherentey neutral a este problema sea el desarrollode “fundaciones tutelares”, institucionesciviles que ejercerían de modo colegiado esatarea de representación y defensa de los derechosde los enfermos incapacitados.En este momento en nuestro país se estánregulando en algunas Comunidades autónomas(Cataluña, Galicia, Extremadura) los documentosdenominados “voluntades anticipadas,decisiones anticipadas o testamentosvitales”, en los que se recogen los valores ydeseos de personas que, en el caso de volverseincapaces para decidir, quieren que se tomenen su nombre determinadas resoluciones encuanto a cuidados de salud.3. EXPERIENCIA DE UN COMITÉDE ÉTICA ASISTENCIAL EN ELCAMPO DE LA SALUD MENTALEl sistema sanitario se ha planteado la necesidadde crear instancias que sean capaces deaportar criterios que ayuden a la toma de decisionescuando los valores de los profesionalesde la salud y los de los pacientes y/o familiaresentran en conflicto.De esta forma se han ido gestando losComités de Ética Asistencial (en adelante:C.E.A.) como instancias o estructuras de encuentromultidisciplinar capaces de asesoraren la resolución de los conflictos de valoreséticos entre los distintos aspectos sanitarios,jurídicos, éticos y sociales que surgen a lolargo del proceso de la atención sanitaria.3.1. Implantación de los C.E.A. en la comunidadautónoma vascaEn el año 1992 se inició el proceso de informacióny formación de profesionales sanitarioscuyo fin último era la creación de unC.E.A. en cada hospital o comarca.El impulso inicial partió de la Cátedra deMedicina Legal de la Universidad del PaísVasco, de Osakidetza–Servicio Vasco deSalud, del Departamento de Sanidad delGobierno Vasco y del Laboratorio deSociología Jurídica de la Universidad del P.V.,propiciando la creación de tres “ComisionesPromotoras de Comités de Ética Asistencial”,una en cada provincia, que se reunieron mensualmentedurante dos años con el objetivo deformar a profesionales sanitarios en conceptoséticos, fundamentación, rudimentos de legislaciónsanitaria y metodología de resolución de

136Santander, F. Hernanz, M.conflictos éticos en el ámbito sanitario, através de cursos, revisiones bibliográficas ydiscusión de casos prácticos en los que se presentabanconflictos de valores entre sanitarios,paciente y familiares.De esta primera experiencia surgió una centenade profesionales formados en bioéticabásica, de los cuales el 51% eran médicos, el28% enfermeras, 6% psicólogos y 15% otrosprofesionales del ámbito sanitario. Se repartíanequitativamente entre Alava,Guipúzcoa y Vizcaya. La procedencia eramayoritaria de hospitales generales (61%) y deSalud Mental provenía el 19%.Este grupo elaboró en su andadura dos documentosimportantes:– El borrador de propuesta sobre creación yacreditación de los C.E.A., documento en elque se recogen la esencia, objetivos, funcionesy requisitos organizativos de los mismos, haciendohincapié en el carácter consultivo y lamultidisciplinariedad. Las líneas generales deeste documento fueron recogidas en el Decreto143/1995 de febrero del Gobierno Vasco sobrecreación y acreditación de los C.E.A. en laComunidad Autónoma Vasca.– La información y el consentimiento informado:principios y pautas de actuación en larelación clínica. Monografía relativa a la informaciónen la relación clínica, los aspectosconflictivos de la misma y las recomendacionesen la práctica diaria para que el sanitarioaporte una información en cantidad y calidadsuficiente como para que el pacientepueda tomar una decisión valida y autentica.También se hace referencia a los requisitos delos formularios escritos de consentimiento,junto a la bibliografía básica al respecto y la legislaciónpertinente.3.2. El comité de ética asistencial de saludmental de AlavaLos cinco profesionales que habían participadoen la Comisión Promotora de Alava adquirieronel compromiso de difundir los presupuestosbioéticos en su ámbito y proponer, sihabía interés por parte de otros profesionales,la creación de una Comisión Promotora delC.E.A. de Salud Mental.La iniciativa fue recogida por más de unaveintena de profesionales, formando laComisión Promotora del C.E.A. de SaludMental de Álava que empezó a reunirse deforma mensual en 1995. El 68% eran mujeres,predominando los facultativos -psiquiatras ypsicólogos- y repartían su actividad asistencialproporcionalmente entre el HospitalPsiquiátrico de Álava, Hospital PsiquiátricoAita Menni de Mondragón (Guipúzcoa) y dispositivosextrahospitalarios de Salud Mentalde Álava, contando también con un miembrodel Servicio de Psiquiatría del Hospital deSantiago.Los primeros años la Comisión Promotorase dedicó a la formación en principios bioéticosy metodología, estudio de casos psiquiátricosque planteaban conflictos éticos a algunode los miembros del grupo y que ya estaban“cerrados” (en el sentido de que la decisión yahabía sido tomada) y que sirvieron de ejerciciode aplicación de la metodología de discusiónbioética.Posteriormente se pasó al estudio de problemaséticos específicos de Salud Mental, yaque percibíamos que no teníamos suficienteformación e información sobre temas monográficosy que eran ajenos a los estudiados conanterioridad en la Comisión Promotora provincial(relativos a los problemas del inicio y finde la vida, nuevas tecnologías, etc.)El siguiente paso fue la redacción del documentode Régimen Interno del C.E.A., en elque se reseñan el ámbito de actuación (en estecaso los Servicios de Salud Mental de Álava,aunque se acepta la solicitud de asesoría detoda la Comunidad Autónoma Vasca), funciones,número de miembros, su distribución yrenovación, la periodicidad de las reuniones, laforma de acceso al C.E.A. … es decir, todoaquello que regule su funcionamiento.Tras solicitarlo, el C.E.A.–S.M. de Álava

Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquátrica137fue acreditado por el Departamento deSanidad del Gobierno Vasco en Abril de 1998,fecha de su constitución formal.3.3. Dificultades para la puesta en marchadel C.E.A. de S.M.• Participación plural:Muchos autores, como J. Drane, D. Gracia yF. Abel entre otros, insisten en la importanciade la multidisciplinariedad de los C.E.A. Ennuestro grupo era evidente desde el principio,con la participación de psiquiatras, psicólogos,enfermeras y trabajadores sociales. Si bien, incumplíamosuno de los requisitos que se recogenen el Decreto de Acreditación, como es lanecesaria presencia de representantes de la comunidad,que deben ser ciudadanos de reconocidoprestigio, lo que se ha dado en llamar“miembros legos”. Así, en la ComisiónPromotora se planteó la discusión sobre la cualificacióny grado de conocimiento de la realidady problemática de Salud Mental, ademásde interés en temas éticos, que a nuestro juicio,debería tener la personas que entraran a formarparte del C.E.A. para que manifestaran lavisión de los usuarios de la sanidad en losconflictos éticos relevantes.Otros C.E.A. hospitalarios han resuelto estepunto de la representación comunitaria de diversosmodos, por una parte consiguiendo laparticipación de miembros de la judicatura, elderecho, la universidad o incluso de los propiospacientes una vez finalizado el proceso dehospitalización y que siguen en contacto ambulatoriocon los centros. El C.E.A. decidió invitara participar de forma individual, voluntariay a título personal y no representativo, aalgún miembro, con inquietudes éticas, de lasasociaciones más próximas a la asistencia psiquiátrica,tales como ASAFES (Asociación defamiliares y enfermos psíquicos de Alava) yAFADES (Asociación de familiares de enfermosde Alzheimer de Alava).En el momento de solicitar la acreditaciónel C.E.A. contaba con tres miembros“legos–no sanitarios”, un miembro de cadauna de las referidas asociaciones y un ama decasa, cuya labor es la participación en las discusionesaportando el punto de vista de la comunidada los conflictos de valores que se suscitan,siguiendo la metodología utilizada por elgrupo y que se basa en el método de análisisético del profesor Diego Gracia.• Liderazgo y apoyo institucionalOtro problema frecuente, en el desarrollo delas Comisiones Promotoras y de los C.E.A., esla falta de liderazgo y de adherencia de losmiembros del grupo.Las causas pueden ser múltiples, aunque serepite la dificultad para obtener tiempo parapreparar las reuniones, estudiar o revisar elmaterial pertinente al caso ético o al tema deestudio. O, como señala F. Abel, la desmotivacióna lo largo del proceso.En nuestro caso, hemos contado con apoyoinstitucional suficiente para permitir que partedel tiempo dedicado a las reuniones sea en horarioasistencial. Gran parte de la formación seha encuadrado dentro de los horarios de docencia.Osakidetza–Servicio Vasco de Salud haplanteado un apoyo institucional a la ética impulsandola creación de C.E.A., incluyendo enlos objetivos de los contratos programa temascomo la mejora de la información a los pacientes,la existencia y conocimiento del facultativoresponsable de cada caso, la tramitaciónde sugerencias y quejas, y la redacción de documentosde consentimiento informado con laayuda y supervisión de los C.E.A.En nuestro C.E.A. de Salud Mental una dificultadsobreañadida es la dispersión geográfica.Desde el principio parecía evidente la necesidadde contar con la participación deprofesionales que desempeñaran su labor asistencialen la mayoría de los dispositivos, evitandoel empobrecimiento de comités monográficosde centro, lo que llevó a lospromotores a invitar a participar a profesionalesde todas las estructuras asistenciales.

138 Santander, F. Hernanz, M.• Resistencia por parte de los otrosprofesionales:A veces, en torno a la implantación delos C.E.A. aparece la suspicacia por partede otros compañeros que pueden ver alComité como un órgano de control. Las resistenciasal cambio se pueden manifestarcomo una idealización de la relación paternalistao basarse en el “siempre se hahecho así…”, o en el “todos trabajamos deforma ética”.El desconocimiento de las funciones delC.E.A. hace que en ocasiones se le quieraconvertir en una comisión de defensa legalde los trabajadores de la sanidad frente aposibles reclamaciones de los usuarios,función propia de otras instancias y excluidaexplícitamente en el Decreto deAcreditación.Para vencer estas resistencias es muy importantela labor de difusión e informaciónque tiene que realizar el C.E.A. sobre sufunción, competencia, asesoramientos, etc.3.4. Trabajo del C.E.A. de salud mentalLos miembros del C.E.A–S.M., en estetiempo, han continuado con la labor de formacióncontinuada interna. La primera tareadocente desarrollada fue la presentación delC.E.A.–S.M. a cada uno de los dispositivosasistenciales de la red de Salud Mental deÁlava, explicando sus funciones y su metodologíade trabajo. Uno de los temas máscomúnmente planteado fue el relativo a laposible función del Comité como defensa judicialante posibles reclamaciones por partede los pacientes. Como ya hemos dicho, estaes una de las funciones excluidas por lo seha aclarado que en ningún caso el Comité vaa intervenir en demandas judiciales.También se ha presentado la labor delC.E.A.–S.M. a los diversos medios de comunicaciónque se han interesado por su funcionamiento.El número de peticiones de asesoría decasos prácticos ha sido escaso. Como enotros Comités esta área no es tan abrumadoracomo en principio se piensa.En cuanto a estudios éticos específicos deSalud Mental se han trabajado los problemaséticos de la asistencia a los pacientes psicogeriátricos,los dilemas éticos que surgen enel tratamiento de adolescentes con problemaspsiquiátricos y se elaboraron unas directricessobre la utilización de la contenciónmecánica en pacientes psiquiátricos,que sirvieron de línea maestra para la redaccióndel correspondiente protocolo por partede un grupo de trabajo.Con relación a los “documentos deconsentimiento informado”, el C.E.A.–S.M.remitió un informe asesor a la direcciónmédica en el que se enuncian los procedimientosque precisarían el uso de este tipode documentos escritos. Estos procedimientosson: terapia electroconvulsiva, psicocirugía,desintoxicación ultracorta a opiáceos,terapias aversivas, utilización de técnicasaudiovisuales e ingresos psiquiátricos voluntarios.Se recomendó también, el diseñode protocolos o guías clínicas de informacióny actuación en procedimientos terapéuticosen psiquiatría con la finalidad de homogeneizary mejorar la información yasistencia ofertada a los pacientes.El C.E.A.–S.M. ha empezado su trabajo,somos conscientes que queda mucho caminopor andar y muchos dilemas éticos para analizary sobre los que aumentar nuestra informacióny formación.BIBLIOGRAFÍAAbel F. Comités de Bioética. Necesidad, estructuray funcionamiento. Labor Hospitalaria. 229:136-146 .Abel F. Los Comités de Ética en el diálogo interdisciplinar.Labor Hospitalaria. 209: 207-213.Asociación Mundial de Psiquiatría. Declaración

Conflictos y dilemas éticos en la atención psiquiátrica139de Madrid. Actas Luso-Esp NeurolPsiquiatr.1997; 25(6): 349-350.Beauchamp TL, Childress JL. Principios de éticabiomédica. Barcelona: Masson, 1999.Bloch S, Chodoff P, Green S. Psychiatric Ethics.3rd edition. New York: Oxford University Press,1999. (hay edición en castellano: La ética en psiquiatría.Madrid: Triacastella, 2001).Canadian Medical Association. Bioethics for clinicians(serie).http://www.cma.ca/cmaj/series/bioethic.htmComités de Ética Asistencial de la ComunidadAutónoma Vasca. Memoria–manual 1992–1996.Bilbao: Osakidetza–Servicio Vasco de Salud,1997.Consejo de Europa. Convenio para la protecciónde los derechos humanos y la dignidad del serhumano con respecto a las aplicaciones de la biologíay la medicina (Convenio relativo a los derechoshumanos y la biomedicina) (Convenio deOviedo). Madrid: Asociación de BioéticaFundamental y Clínica,1997.Couceiro A. Bioética para clínicos. Madrid:Triacastella, 1999.Drane J F. Métodos de ética clínica. Boletín de laOficina Panamericana de la Salud. 1990; 527: 41-49.Drane JF. The many faces of competency. 1985;Hasting Center Report. 15(2):17-21.González Rodríguez A, Moreno Pérez A, PérezPérez E, Ponte Velón N, Rodríguez Calvín JL.Etica y psiquiatría. Psiquiatría Pública 1995; 7(3):143-152.Gracia D. Fundamentos de Bioética. Madrid:EUDEMA,1989.Gracia D. La bioética médica. Boletín de laOficina Panamericana de la Salud. 1990; 527: 3-7.Hattab JY. Psychiatric Ethics. En: Chadwiah R.Encyclopedia of applied ethics vol3. SanDiego.Cal. Academic Press1998.Marijuan M, Lejona B, López de Heredia J, et al.Guía práctica para la elaboración de documentosde información y consentimiento / Informazio etabaimen agiriak egiteko gida praktikoa. Bilbao:Osakidetza –Servicio Vasco de Salud,1998.Reich W T. Encyclopedia of Bioethics. New York:MacMillan Library Reference,1995Rosenbaum M. Etica y valores en psicoterapia.México: Fondo de Cultura Económica,1985.Simón P, Concheiro L. El consentimiento informado:teoría y práctica (I y II). Med Clin (Barc)1993; 100: 659-663; 101: 174-182.Simón P. Un marco histórico para una nueva disciplina:la bioética Med Clin (Barc) 1995; 105:583-597.Simón P. El consentimiento informado. Madrid:Triacastella, 2000.Sanchez-Caro J, Sanchez-Caro J. Consentimientoinformado y psiquiatría. Una guía práctica.Madrid: Mapfre,1998.Santander F. (coord) Ética y praxis psiquiátrica.Madrid: Asociación Española deNeuropsiquiatría, 2000.Tealdi J.C. Los comités hospitalarios de ética.Boletín de la Oficina Panamericana de la Salud.1990; 527: 54-60.Zaubler TS, Viederman M, Fins JJ. Ethical, legal,and psychiatric issues in capacity, competency,and informed consent: An annotated bibliography.General Hospital Psychiatry. 1996; 18: 155-172.

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol.1, N.º 2, pp. 140 - 144, 2001Ética y sanidad: Experiencia en elHospital Central de AsturiasPérez Arias, A.Álvarez Barcia, A.Álvarez Suárez, R.Alcelay Laso, M.O.Hospital Central de AsturiasINTRODUCCIÓNLa ética médica es tan antigua como lamedicina. Los médicos siempre contaroncon unos principios y guías morales comoel Juramento Hipocrático y la oración aMaimónides. Por otra parte, una frase conla que comienzan muchos trabajos en tornoa la bioética es “la medicina y el mundo sanitarioha cambiado más en los últimos 25años que en veinticinco siglos”. Estos cambiossociales, políticos, filosóficos y de lapropia medicina en el seno de la sociedadcontemporánea han transformado el destinodel hombre, el cual ha comenzado aplantearse cuestiones morales. Entre ellostenemos:1. Revolución tecnológica:• Terapéutica: Aparición de los antibióticosy sulfamidas, ensayos clínicoscon medicamentos, trasplantes,etc.• Biológica: Reproducción ( clonación),herencia ( ingeniería genética),sistema nervioso (psicofarmacología).2. Relación clínica, médico-paciente osanitario-0usuario.Como consecuencia se han planteadoproblemas en tres ámbitos diferentes:• Límites de la vida (eutanasia, reproducciónasistida).• Derechos de los pacientes.• Asignación de recursos.Además, así como en clínica, se haavanzado mucho en el diagnóstico y tratamiento,en el campo de los valores no podemosceñirnos a la mera opinión subjetivani a la dura objetividad de la ley. Debido aque se comprometen valores humanos, hanacido la bioética, como respuesta a unanecesidad para analizar estos problemascon racionalidad. No pretende ser unaaportación filosófica a la ética, sino su utilizaciónfrente a los problemas que nosplantea el mundo sanitario. El médico deberíaestar más familiarizado con las cuestionesteóricas de la ética para detectarconflictos relativos a valores. El ejerciciode la medicina consiste en tomar decisionesclínicas en condiciones de incertidumbremás que de certeza. Esto que esválido para el juicio clínico lo es tambiénpara el juicio moral.Es conveniente matizar que diferenciaética y moral. Aunque etimológicamenteson iguales, en realidad no lo son. Cuandohablamos de moral nos estamos refiriendogeneralmente a costumbres o conjunto decomportamientos y normas que tienen que

Ética y sanidad: Experiencia en el Hospital Central de Asturias141respetarse. En el 80% hacen referencia atemas relacionados con la sexualidad ylleva una connotación religiosa. Evoca a lacapacidad de elegir un comportamiento,distinguir el bien del mal. Esta exigencia seha convertido en algo crucial a lo largo delpresente siglo. Ej. La radiactividad puedeser empleada con fines destructivos en elcaso de la bomba atómica o bien curativoscomo ocurre con la radioterapia para el tratamientodel cáncer.Por el contrario, la ética implica una reflexióncrítica sobre los comportamientos yporque consideramos estas normas comoválidas. Comienza a existir con Aristótelesen su libro “Ética a Nicómaco” no pudiendodesligar una bioética específica de laética general. Lo que ha sucedido, es quelos progresos de la biología han sido tan rápidosque han aparecido problemas, a losque hay que dar respuesta en nombre de laética general. Esta disciplina toma un granauge a partir de los hechos propios de la segundaguerra mundial que, motivaron laDeclaración Universal de los DerechosHumanos y el progresivo reconocimientode la autonomía del ser humano en todoslos aspectos de la vida, en particular en lasalud. El resultado final fue la publicaciónen 1971 por Van Potter en Madison(Wisconsin) del libro titulado “Bioéticapuente hacia el futuro”.Revisaremos a continuación los diversoscambios que han motivado la aparición dela bioética y los principios fundamentalespor los que se rige.1. REVOLUCIÓN TECNOLÓ-GICAEl desarrollo tecnológico ha sido tanvertiginoso que se ha impuesto la siguientepremisa: ¿ Todo lo posible es conveniente?.Los siguientes ejemplos ilustran la afirmaciónanterior.• Actualmente, es posible con losmedios técnicos de que disponemos,reanimar a un feto anencéfalo pero ¿es conveniente?.• Hoy día podemos mantener enestado vegetativo durante meses oincluso años a una persona pero, ¿esadecuado o estamos rayando el llamadoencarnizamiento terapéutico?.• Con los avances actuales en reproducciónasistida es posible la gestaciónmediante madres de alquilerpero ¿éticamente es recomendable?.Todos estos ejemplos y algunos más quese podrían citar nos debe llevar a la reflexiónde que lo moderno puede ser, sinembargo, no correcto. Estas dudas comienzana hacerse patentes en la segunda mitaddel siglo XX, con las bombas atómicas deHiroshima y Nagasaki y es que, el mundocientífico, especialmente las ciencias biomédicasdeben ser vigiladas para no versesometidas a influencias injustificadas. Esdecir, con los medios científico- técnicosnos encontramos ante el binomio destrucción/construcción. El médico y la sanidadpueden ayudar hoy día mucho más queantes pero también pueden dañar más conlos abusos de la tecnología por parte de losprofesionales de la salud.2. RELACIÓN CLÍNICAEl segundo gran cambio ha surgido en larelación clínica como clave de toda laestructura sanitaria. Inicialmente se hablabade relación médico- paciente afectandosolamente al personal de este estamento.Posteriormente se habló de sanitario- usuarioen un sentido más amplio y abarcandoal resto de profesionales del campo de lasanidad. Hoy hablamos de proveedorclienteen el sentido de que este últimotiene capacidad de elegir.

142 Pérez Arias, A. Álvarez Barcia, A. Álvarez Suárez, R. Alcelay Laso, M.O.Esta relación clínica nace de una necesidadindividual de ayuda y se estableceentre una persona enferma y otra que poseelos conocimientos profesionales necesariospara ayudarle. La forma más segura de hacerlosegún la tradición médica es el criteriodel bien para el enfermo mediante elpaternalismo médico. Se basa en una relaciónasimétrica entre autoridad/ obedienciay decisión/ pasividad. En esta etapa, era lapropia corporación médica la encargada develar por la virtud de sus miembros. Estababasada en códigos deontológicos, como elJuramento Hipocrático. En ellos se recordabaa sus miembros los principios de beneficenciay no maleficencia para con suspacientes. En definitiva era una ética deontológicao del deber que se refiere exclusivamentea las obligaciones del médico sintener en consideración la voluntad del paciente.En resumen, la ética del deber es labase de la tradicional ética de beneficencia.En el momento actual, como más adelanteveremos, se enfrentan la ética de beneficenciacon la de autonomía.Hoy día ser un buen médico no implicasolamente ser un buen profesional. Esteúltimo concepto es algo más que saber diagnosticary tratar bien a un paciente. Lacorrección técnica es necesaria e imprescindible,pero no es suficiente si no setienen en cuenta los valores del cliente, locual implica un cambio más profundo en laforma de pensar del personal sanitario. Esdecir, además de pericia reclama ciertasvirtudes y excelencias para poder cumpliradecuadamente la tarea como es la paciencia,buen temperamento, generosidad,compasión, firmeza, rigor y sobre todoprudencia.Las nuevas situaciones han dado lugar anuevos principios y valores que deben sertomados en consideración. Con la tradiciónpolítica surge la preocupación por el biende terceros con una mayor equidad en ladistribución de la beneficencia surgiendoel principio de justicia. Ya no se trata solode un enfermo que pide ayuda a un profesional,sino de un ciudadano que, reclamaun servicio al que tiene derecho. Este principiode equidad puede formularse comoque toda persona tiene derecho a la mismaconsideración y respeto ante la enfermedad.La equidad se cumple cuando ante lamisma necesidad se ofrecen similares recursos.Como dice Friedrich Nietzsche:“ Igualdad para los iguales, desigualdadpara los desiguales” como verdadero discursode la justicia, de ahí se sigue “ Noigualar jamás a los desiguales”. Desde lavisión de los principios de igualdad, equidady universalidad, la justicia distributivase hace patente en decisiones clínicas deforma importante. Sirva como ejemplo lasiguiente situación, ¿Ante la falta de camasen una reanimación quirúrgica que intervencionesse suspenden?. Si alguna discriminaciónpuede admitirse, es la positiva delas poblaciones más vulnerables, para quela beneficencia alcance con más nitidez aindividuos que de otra forma quedarían desamparados.Finalmente destacar que laética no es la ley, esta puede basarse en laética, pero la ética no descansa en la ley.Como vemos una organización sanitariamás equitativa y justa conlleva ciertas distorsiones.De una relación basada en laconfianza, se ha pasado a otra basada en uncontrato de servicios, apoyada en la tradiciónjurídica y derechos del enfermo. Asínuestra Constitución en su artículo 43señala que todos los españoles tienen derechoa la protección a la salud y por lo tantoel Estado tiene la obligación de proporcionarlos medios necesarios. Esto ha supuestoun cambio radical y esencial en la relaciónclínica desconcertando a nuestrassociedades democráticas. Nos estamos refiriendoa que cualquier persona debe serconsiderada como adulta y por lo tantocompetente. De esta manera surge el principiode autonomía con su ética de dere-

Ética y sanidad: Experiencia en el Hospital Central de Asturias143chos y su nueva aplicación a la beneficencia,cuyo paradigma es el consentimientoinformado. Este se ha convertido en el ejecentral de la ética social contemporánea enque se basa el principio de autonomía.Todo ello queda fielmente reflejado porFernando Savater en su obra “ Ética paraAmador” el cual dice que la palabra fundamentalde todo este embrollo es libertad.Se entiende por tal la capacidad de decir sio no, decidir, como algo opuesto a dejarsellevar. Por lo tanto, el principio de autonomíasurge como prevalente y fundamentalsobre el de beneficencia y paternalismotradicional para el ejercicio de la medicina.Si el sanitario hasta hace años debía imponersecon paternalismo ahora debe proponercon respeto. Antes el paciente acatabalas decisiones tomadas por él pero ahoralo que quiere es compartirlas.Generalmente consideramos la autonomíacomo la capacidad de percibir la naturalezadel control que uno posee para actuaradecuadamente. En España, el concepto deautonomía no llega claramente hasta laConstitución de 1978 en su apartado de derechosfundamentales de la persona, el derechoa la vida y a la salud. En Europa yEstados Unidos es anterior, surge con laDeclaración Universal de los DerechosHumanos en 1948, siendo la formulaciónmás acabada de una ética basada en la autonomía.La medicina y la sanidad nopodían ser una excepción debiendo incorporara la beneficencia el respeto a la libertadpersonal.En resumen, la virtud del sanitario biensea médico, enfermera o gestor continuarádescansando en procurar el beneficiomáximo del enfermo pero siempre que elcriterio de beneficio tenga en cuenta suopinión o consentimiento válido. Con todoesto ha surgido un concepto esencial en lanueva ética clínica. Se trata del consentimientoinformado, como la aceptación expresapor parte del enfermo, de un procedimientodiagnóstico o terapéutico despuésde disponer de información suficiente ydecidir según su criterio, en la toma de decisiones.El consentimiento informado llega anuestro país procedente de Estados Unidospor la judicialización de la medicina y laexigencia legal de los ensayos clínicos. Loque debe quedar claro es que, dar prioridadexcesiva a las necesidades de coberturalegal del profesional, no sería una posturaéticamente defendible. Conduce a un tipode medicina defensiva que, no ayuda a unabuena práctica y de la que no se derivan beneficiospara los enfermos, a la vez que seconvierte en peligrosa e inútil. La novedad,es que en este momento el formulario o documentose exige legalmente ya que, la sociedadha decidido garantizar el derecho ala autonomía de sus pacientes (Ley 14/1986, General de Sanidad en sus artículos10.5 y 10.6).Sin embargo, todavía son muchos lospuntos susceptibles de polémica. Por ejemplo,cuántos documentos debe firmar el paciente,son útiles los genéricos o solo debemosutilizar los específicos, queinformación incluirá el documento, etc. Loimportante es basar la oferta y la decisiónen la necesidad de cada enfermo sabiendoque esta es cambiante.Todo ello nos debe llevar a la conclusiónde que el diálogo es un instrumento insustituiblede conocimiento. Y este es el retode la nueva ética. No podemos actuar biensi no conocemos suficientemente el problemay, si no se sabe lo que necesita elotro sobre el que se va a actuar. Luego, laética más útil ya no es la deontológica sinola que podemos definir como dialógica.Una ética así debe ser: plural, abierta, prudente,racional y operativa. La manera deaplicar esta nueva ética dialógica es medianteinstancias abiertas, no corporativistas,multidisciplinarias y operativas allídonde surgen problemas y se toman las de-

144 Pérez Arias, A. Álvarez Barcia, A. Álvarez Suárez, R. Alcelay Laso, M.O.cisiones. Todo ello hoy se articula a travésde los comités asistenciales de ética(CAE).Un CAE se define como una comisiónconsultiva e interdisciplinar creada paraanalizar y asesorar en la resolución de posiblesconflictos éticos que se producendurante la práctica clínica en las institucionessanitarias a consecuencia de sulabor asistencial y cuyo objetivo es mejorarla calidad de la misma. En el territorioINSALUD están regulados por la circular3/ 95 de fecha 30- 3- 1995 y son autorizadospor una comisión ad hoc de laDirección General siendo necesario presentardocumentación como curriculum delos miembros y reglamento de régimen interno.Su ámbito de actuación es laInstitución a la cual pertenecen aunque pasados3-5 años se puede solicitar acreditaciónpara toda el área sanitaria. Su dependenciaorgánica es de la DirecciónGerencia de atención especializada pero,funcionalmente son independientes. Estase comprometerá a dotarle de los mediosmateriales y humanos necesarios. Su autoridades únicamente moral teniendo carácterconsultivo y de asesoramiento gozandode autonomía absoluta en sus decisiones.Sus miembros pertenecerán a diversasdisciplinas y de forma totalmente voluntaria.Además serán personas abiertas al diálogo,prudentes, competentes profesionalmentey con capacidad para trabajar engrupo como iguales no pudiendo perteneceral equipo directivo del Centro. Puestoque la forma de actuar es en comité, susreuniones tendrán carácter participativo,abiertas a todas las personas afectadas poruna decisión, de deliberación colectivapara la toma racional de decisiones encondiciones de incertidumbre, gestión delos valores y educativa para todos.Sus funciones son:• Proteger los derechos de los pacientes.••••Ayudar en las decisiones difíciles.Confección de protocolos.Actitud de reflexión.Colaborar en la formación de bioética.Por el contrario, no son funciones :•Amparar actuaciones jurídicas parapersonas e instituciones.Realizar juicios sobre la ética profesionalo las conductas de pacientesy usuarios.Proponer sanciones.Subrogarse o reemplazar la responsabilidadde quien ha pedido su asesoramiento.Tomar decisiones de carácter vinculante.Sustituir a los comités éticos de investigaciónclínica.Realizar estudios cuyo objetivo seaanalizar asuntos sociales o económicosrelacionados directa o indirectamentecon el Hospital.••••••En resumen, como dice Diego Gracia laética es un estilo, un modo de vivir, depensar y de ejercer la profesión en estecaso la del personal vinculado al mundosanitario. Sin embargo, no deja de ser unproblema en un mundo tan cambiante y,para ello han surgido los CAES como unintento de cambio y manera más racionalen la toma de decisiones que afectan a losvalores.EXPERIENCIA EN ELHOSPITAL CENTRAL DEASTURIASEl Hospital Central de Asturias tipificadocomo de agudos y de tercer nivel representael punto de referencia en laComunidad Autónoma del Principado de

145Asturias. Tenemos que remontarnos a1990, año en que el INSALUD decidepromover la formación en bioética de susprofesionales, primero en atención especializaday luego en primaria.En 1993, introduce los contratos- programaincluyendo como uno de sus criteriosde calidad la información al paciente.Incluye unos indicadores como es elmétodo de evaluación, persona responsabley resultados obtenidos tras la evaluación.Ese mismo año se forma unapersona de la Institución como expertaen bioética. Además la DirecciónGeneral envía un documento sobre políticade calidad donde se mencionan losdocumentos específicos de consentimiento.En el año 1995 se forma una segundapersona como Magister. Uno de los compromisosque adquieren con laInstitución es promover el desarrollo dela bioética y la creación de comités asistencialesde ética.En 1996, a través de las comisionesmixtas del Hospital General de Asturiasy del Covadonga se≠ acuerda la creaciónde una comisión ad hoc para la implantacióndel consentimiento informado(CI). Se establece el siguiente plan detrabajo:••••••Presentación del problema en losdistintos centros del Complejo.Oferta de asesoramiento.Elaboración de protocolos.Normalización y acreditación dedocumentos.Inclusión en la historia clínica.Evaluación del grado de implantación.Se finaliza el año con 17 documentosacreditados.En 1997 continua la tarea iniciada unaño antes finalizando con 71 documentosnormalizados. Ese mismo año se realizanotras actividades como la organizaciónde la “Primera jornada asturiana deCI”, “primer curso de bioética clínicapara personal sanitario”. Contó con laasistencia de 30 profesionales siendo elembrión del futuro CAE. Igualmente sepresenta en el Congreso Nacional deCalidad Asistencial la comunicación titulada“ El CI , esfuerzo de pocos, tareade muchos”.En 1998, se edita “ Guía de utilizacióny documentos de uso en el Hospital” con120 documentos perfectamente avalados.En mayo, se realiza un nuevo curso estavez orientado a médicos residentes.Igualmente durante el mes de noviembrese repiten los cursos para personal sanitarioen Oviedo, Gijón y Avilés.En 1999, se continúan con las reunionesperiódicas del grupo promotor delCAE. De este grupo inicial se fuerondescolgando las personas menos interesadas.El principal objetivo en estasfases iniciales fue favorecer la formación,análisis de casos clínicos vividospor sus componentes e iniciar la elaboraciónde un código ético. La periodicidadde las reuniones fue mensual desde enerodel 98. Con fecha 23 de febrero de 1999se solicita a la Presidencia ejecutiva delINSALUD la acreditación oficial la cuales concedida con fecha 7 de junio.En abril de ese mismo año se asiste enMadrid a una jornada de debate sobre losCAEs, el 13 de abril se realiza la segundajornada asturiana de CI, un nuevocurso en el Hospital Monte Naranco y lapresentación oficial del Código ÉticoInstitucional.Con todo ello se afronta el año 2000con ilusión y esperanzados en que elnuevo milenio aporte el giro necesario ala mentalidad del personal sanitario paraesta nueva ética basada en el diálogo y enla libertad.

22 CONGRESO ASOCIACIÓN ESPAÑOLADE NEUROPSIQUIATRÍA11-14 JUNIO 2003AUDITORIO PRINCIPE FELIPEOVIEDOPONENCIAS:“El quehacer en la rehabilitación psicosocial:Tratamiento integral de las personas con trastornomental grave”Coordinación: Cristina Gisbert Aguilar (Girona)“La formación de los profesionales de la Salud mental en España: estado actual”Coordinaciòn: Antonio Espino Granado y Begoña Olabarría González (Madrid)“La atención a la salud mental de la población reclusa del Estado Español: análisis y recomendaciones”Coordinación: Mariano Hernández Monsalve (Madrid) y Rafael Herrera Valencia (Cadiz)ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS:Cine de LocuraCiclo de cine organizado en colaboración con CajasturLos Surrealistas en el Museo de Bellas Artes de AsturiasCiencia y Mente:una exposición bibliográficaExposición con la colaboración de la Biblioteca Central de la Universidad de OviedoEXPOSICIONES Y FOROS:Las administraciones públicas y la salud mentalExposición y debatesForo de la SolidaridadExposicion y debates organizados por las ONG’s con programas de salud mentalExposición comercialPatrocinado por la empresa farmacéuticaSECRETARIA TECNICA:Viajes El Corte InglésTf. 985 963253 - FAX 985 241657Email:oviedogesta@viajeseci.eswww.22congresoaen.com

II JORNADAS INTERAUTONÓMICAS DEL NORTE“El cuerpo como encrucijada en la salud mental”Segovia, 13-14 diciembre 2002Secretaría técnica:Plaza Mayor, 1340001 SEGOVIATlf.: 921 46 21 24 - Fax 921 46 21 42agendacom@infonegocio.com

Cuadernos de Psiquiatría ComunitariaSUMARIOVol. 1 - Núm. 1 - 2001PresentaciónVíctor Aparicio Basauri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Mareas y tormentas: ciclos de policonsumo de drogas enEspaña (1959-1998). Algunas consecuencias estratégicas parael diseño de políticas públicasJuan F. Gamella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sociología del consumo de alcohol en AsturiasFernando Sánchez Bravo-Villasante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Implicaciones sociofamiliares de la dependencia a alcohol ydrogasAndrés Cabero Alvarez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Indicación terapéutica en drogodependencias y alcoholismoPedro Marina González . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .El papel de la farmacoterapia: nuevas perspectivas en eltratamiento de las drogodependencias y alcoholismoMarta Torrens Melich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .El papel de la psicoterapia: entrevistas motivacionalesNeus Freixa Fontanals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .La dependencia de drogas en la mujerLina Menéndez Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sobre el alcohol y las drogas en la población "sin hogar"Milagros Castro Rodríguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Aspectos de la cronicidad en pacientes en programas amantenimiento con metadonaJosé Manuel Azcano González . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5671937505764707587

Norte de Salud MentalSUMARIOVol. 4 - Núm. 14 - 2002Editorial / Presentación¿Tiene sentido en el siglo XXI defender el modelo asistencial comunitario ensalud mental? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .OriginalesLas crisis asistenciales del nuevo siglo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Perfil de los jóvenes transeúntes. Dificultades para la utilización de los serviciossanitarios y propuestas de mejora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Depresión infantil. Una investigación, en la provincia de Soria . . . . . . . . . . . . . . . .Para la reflexión y el debateEl escenario de la salud mental. De la atención primaria a la sobrecarga asistencial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Los contornos de la razón y las políticas de reducción de daños relacionados conlas drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Las posibilidades terapéuticas del cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .RevisionesDilemas en torno a los viejos y nuevos fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CasoPhilippe no quiere llegar tarde a su colegio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .InformesOMS: Salud mental. Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas . . . . . . . . . . . . . .Cartas al directorCuando codifican un diagnóstico como 296.2¿nos referimos a un episodio depresivo o maníaco? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Actualizaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .AgendaPróximas citas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9112131354145496973777981

NORMAS DE PUBLICACIÓNCuadernos de Psiquiatría Comunitaria abordará con carácter monográfico diversostemas de psiquiatría y de disciplinas afines que sean relevantes para aquélla, con la colaboraciónde reconocidos profesionales en dichas materias.REQUISITOS DE LOS MANUSCRITOSLos manuscritos constarán de las siguientes partes, cada una de las cuales se iniciaráen una página independiente:1. Primera página, que incluirá, por orden, los siguientes datos: título del artículo(en español e inglés); nombre y apellido(s) de los autores. indicando el título profesional,centro de trabajo; dirección para correspondencia, teléfono, fax y cualquier otra indicaciónadicional que se estime necesaria.2. Resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250. En los trabajosoriginales se recomienda presentarlo en forma estructurada (introducción, métodos,resultados y conclusiones). Irá seguido de 3 a 10 palabras clave seleccionadas preferentementeentre las que figuran en el Medical Subject Headings del Índex Medicus. Tantoel resumen como las palabras clave se presentarán en castellano e inglés.3. Texto, que en los trabajos de investigación conviene que vaya dividido claramenteen apartados según el siguiente esquema:3.1. Introducción: explicación breve cuyo objetivo es proporcionar al lector lainformación imprescindible para comprender el texto que sigue.3.2. Sujetos (pacientes, material) y métodos: se especificará el(los) lugar(es)donde se ha realizado el estudio, las características del diseño (duración, criteriosde inclusión y exclusión, etc.), las pruebas utilizadas (con una explicación que permitasu replicación) y los métodos estadísticos empleados, descritos con detalle.3.3. Resultados: descripción de las observaciones efectuadas, complementadapor tablas o figuras en número no superior a seis en los originales y a dos en las comunicacionesbreves.3.4. Discusión: exposición de la opinión de los autores sobre el tema desarrollado,destacando la validez de los resultados, su relación con publicaciones similares,su aplicación práctica y las posibles indicaciones para futuras investigaciones.4. Agradecimientos: en los casos en que se estime necesario se citarán las personas oentidades que hayan colaborado en la realización del trabajo.

5. Referencias bibliográficas:(normas Vancouver) se ordenarán y numerarán deforma correlativa según su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el númerode la cita entre paréntesis o en carácter volado. No se aceptarán como referencias las observacionesno publicadas aunque se pueden incluir en el texto señalando que se trata deuna «comunicación personal». Los artículos aceptados para publicación podrán citarsecolocando la expresión «(en prensa)» tras el nombre de la publicación. En caso de servarios autores, se indicarán todos ellos hasta un número de seis y si se supera estenúmero se añadirá et al., poniendo el(los) apellido(s) seguido de la(s) inicial(es) sin otrosigno de puntuación que una coma separando cada autor y un punto al final, antes depasar al título.6. Tablas y figuras: se presentarán en hojas aparte, numeradas consecutivamentesegún su orden de referencia en el texto en cifras arábigas (tabla x; figura x), con eltítulo y una explicación al pie de cualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá unasola tabla o figura por hoja.PROCESO DE EDICIÓNEl autor remitirá una copia de la versión definitiva en disquete de 3,5” (versión compatibleIBM o Macintosh) acompañado de una copia en papel mecanografiada a dobleespacio en hojas DIN A4 (210 x 297mm) numeradas correlativamente. Los manuscritosse remitirán a Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria (Edificio Teatinos, Carretera deRubín s/n, Oviedo 33011). El Comité de Redacción se reserva el derecho de realizar lasmodificaciones de estilo que estime pertinentes en los trabajos aceptados para publicación.Para una información más detallada, consulten «Requisitos de uniformidad para manuscritospre-sentados para publicación en revistas bio-médicas». Arch Neurobiol(Madr) 1998; 61 (3): 239-56 y Medicina Clínica. Manual de estilo. Barcelona: Doyma;1993.