OBSERVACIONES DE - POLICY Project

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OBSERVACIONES DE - POLICY Project

Observaciones dePolicyNO. 3 • OCTOBER 2003La focalización: Un elementoclave de la planificación nacionalpara el aseguramiento deanticonceptivos■ La focalización es un enfoque práctico para el logro demetas de programa que asignan los escasos recursos aaquellas personas más necesitadas.■ La focalización es parte de un paquete más ampliode intervenciones del sector público que crea unambiente comercial conducente a la participacióndel sector privado.■ La focalización promueve la equidad, estimula elaumento de recursos disponibles y mejora la eficienciageneral de los servicios de planificación familiar.SOBRE PLANIFICACIÓN Y FINANZASObservaciones de POLICY sobre planificación y finanzas, una serie de informes sobre políticas,presenta los hallazgos y las implicaciones de la investigación respaldada por POLICY. Este serietiene como objeto subrayar la importancia del desarrollo de un marco favorable de políticas,que promueva un financiamiento apropiado y adecuado del programa PF/SR/SIDA.


2Observaciones de POLICY sobre planificación y finanzas • No. 3La focalización: Un elemento clave de la planificaciónnacional para el aseguramiento de anticonceptivos“El término ‘focalización’ se refiere a laconcentración de recursos, particularmentelos recursos para programas sociales, enlas personas que más los necesitan”.—Newbrander et al. (2001)La demanda global para serviciosde planificación familiar sigueaumentando rápidamente. Seproyecta que el número de mujeres queutilizan anticonceptivos modernos casi seduplique para el año 2015 (Ross y Bulatao,2001). Este dramático crecimiento se debe enparte al aumento en el número de mujeres deedad reproductiva. También parte del hecho deque los programas nacionales de planificaciónfamiliar están haciendo un mejor trabajo, tantopara alcanzar a las mujeres con necesidad deproductos de planificación familiar así comopara eliminar las barreras a estos servicios. Lademanda para condones está aumentando másrápidamente todavía como un producto de“doble uso”, protegiendo contra embarazos nodeseados así como contra las infecciones detransmisión sexual (de aquí en adelante ITS),incluyendo el VIH.A partir de su éxito, han surgido nuevosretos para los programas de planificaciónfamiliar. En muchos de ellos que son operadospor el sector público, los recursos no alcanzanpara cubrir el crecimiento en la demanda paraservicios. Al mismo tiempo, las personas cuyanecesidad de servicios de planificación familiarno está satisfecha se concentran cada vez másen grupos difíciles de alcanzar. Es más, amedida que los servicios públicos de bajo costodominan el mercado de planificación familiar,compiten con y dejan afuera al sector privado.Este resumen explora una solución potencial—la focalización—para superar estos retos,disminuyendo las barreras a la expansión yel uso de servicios de planificación familiar.La focalización es un mecanismoque asigna los escasos recursos de maneraplanificada con el fin de alcanzar las metasde programa equitativamente. La focalizaciónpuede ayudar a eliminar barreras y mejorarel acceso de grupos no atendidos, haciendoposible cambiar la necesidad no satisfecha 1 aluso de anticonceptivos, a la vez de permitir lamejor utilización de los escasos recursos y demejorar la equidad (ver el Cuadro 1). Esteresumen también hace una revisión delconcepto relacionado de vulnerabilidad yproporciona pautas y enfoques prácticosde focalización que pueden aplicarseen programas del sector público comoherramientas para realizar el aseguramientode anticonceptivos. 2,3Causas de los programasde planificación familiarno focalizadosDentro del contexto del aumento deluso de anticonceptivos y la disminuciónde la fecundidad, los programas estánencontrando que es más difícil cubrir loscostos crecientes asociados con el rápidoaumento en la demanda para servicios deplanificación familiar. La Figura 1 muestrala brecha creciente entre el costo proyectadode proporcionar anticonceptivos subsidiadosy las contribuciones económicas esperadasde parte de donantes en 87 países receptoresde donaciones. Aún bajo los escenariosmás favorables de futuras contribucionesde donantes, la brecha económica serágrande.Debido a varios factores relacionados,será difícil cerrar la brecha.Este número de Observaciones de POLICY sobre planificación y finanzas fue elaborado por Jeffrey Sine, con la colaboracióntécnica de Kokila Agarwal, Harry Cross, Varuni Dayaratna, Karen Foreit, Karen Hardee, Lane Porter, Margaret Rowan,Suneeta Sharma y Carol Shepherd. El autor quisiera expresar su agradecimiento a Ruth Levine del Centro Para el DesarrolloGlobal (Center for Global Development) y Alan Bornbusch, Rose McCullough, Mark Riling y Elizabeth Schoenecker de laAgencia para el Desarrollo Internacional de EE.UU. (USAID), por su minuciosa revisión y sus comentarios constructivosy por su apoyo general durante la elaboración de estos informes. Sin embargo, los puntos de vista expuestos en estedocumento no necesariamente reflejan la perspectiva de USAID.El Proyecto POLICY está financiado por USAID bajo Contrato n. o HRN-00-00-00006-00 y es implementado por FuturesGroup International en colaboración con Research Triangle Institute (RTI) y Centre for Development and PopulationActivities (CEDPA).CUADRO 1.La focalización puede ayudara los programas a acercarsehacia el aseguramiento deanticonceptivos tratandolo siguiente:■ La necesidad no satisfecha (la noutilización de planificación familiarentre mujeres que desean espaciar susembarazos o limitar su fecundidad)■ La distribución no equitativa desuministros y servicios de planificaciónfamiliar (con sesgo hacia comunidadesen mejor situación económica)■ La disponibilidad de productos (unprograma demasiado grande para losrecursos disponibles)■ La sostenibilidad de suministros yservicios de planificación familiar(desaparición progresiva de donanteso condiciones de ajuste estructural)■ Demanda—La demanda para elfinanciamiento público de otros serviciossociales o de salud también está aumentando,dejando poco lugar para la reasignación derecursos para la planificación familiar. Comoresultado, los programas de planificación1Una mujer que expresa su deseo de posponer susiguiente embarazo por dos años o más o queno desea tener más hijos pero que no utilizaningún método anticonceptivo para disminuirsus posibilidades de embarazarse se define comoque tiene una necesidad no satisfecha deplanificación familiar.2Se define el aseguramiento de anticonceptivos comouna condición alcanzada cuando cada personapuede elegir, obtener y utilizar anticonceptivosde alta calidad y otros suministros de saludreproductiva cuando sea lo necesiten o lo deseen.Los países pueden lograr el aseguramiento deanticonceptivos independientemente de la fuentede apoyo económico para los programas de saludreproductiva. La definición de aseguramiento deanticonceptivos no implica que los programas desalud reproductiva necesiten ser independientesdel apoyo externo.3Un grupo vulnerable es aquel que, sin un esfuerzoespecial de parte del programa, no tendríaacceso rápido y fácil a suministros y serviciosanticonceptivos debido a alguna barrera alacceso ya sea física, económica, social o cultural.


La focalización: Un elemento clave de la planificación nacional para el aseguramiento de anticonceptivos 3FIGURA 1.Brecha entre costos proyectados de anticonceptivos subsidiadosy contribuciones económicas de donantes en 87 países receptoresde donacionesDólares EE. UU. (millones)400350300250200150100500199019952000familiar están perdiendo terreno entre lasprioridades del sector de salud que compiten(Aloo-Obunga, 2002).■ Financiamiento—Las finanzas del sectorpúblico han deteriorado en muchospaíses, haciendo difícil financiar cualquierexpansión de los servicios sociales y de salud.4Por ejemplo, los honorarios de usuario para losservicios de salud provistos en instalacionesde gobierno son a veces abolidas por razonespolíticas.20055Citando al Banco Mundial, Mills (1998: 33)hace referencia a la falta de eficiencia en laprovisión pública de servicios y hace un llamadopara la redefinición del papel del gobiernode principalmente la entrega de servicios afinanciar y otorgarle poder al sector privado.Tal redefinición de papel requeriría en efecto quelos servicios públicos, ya fueran proporcionadosdirectamente o financiados a través del sectorprivado, fueran mejor focalizados.6La sagacidad de focalizar los programas deprevención de ITS y VIH del sector público es talvez más discutible, sobre todo en los países queenfatizan la disminución de ITS y la transmisióndel VIH sin tener en cuenta la clase social. Sinembargo, la intersección de los programas deplanificación familiar e ITS/VIH sugiere que laforma en que los programas de prevención deITS y VIH manejan el tema de focalizacióninfluenciará el abastecimiento de condonesdisponibles para los programas de planificaciónfamiliar, haciendo que sean apropiados los lazosrespecto a políticas entre los programas. EnKenya, por ejemplo, cerca del 80 por ciento decondones son utilizados para la prevención deenfermedades. Sólo el 20 por ciento son utilizadoscomo anticonceptivos (POLICY Project, 2002).20102015CostosproyectadosFinanciamientopasado dedonantesIncremento del3% en elfinanciamientode donantesAdaptado de Ross y Bulatao, 2001Además, los compromisos de los donantesal desarrollo en general y a la planificaciónfamiliar en particular no han seguido elritmo de los aumentos en la demandapara servicios del sector público.■ Derechos—Gwatkin (2000) observaque la brecha entre la creciente demanday la capacidad/voluntad de los gobiernosy los donantes de financiar servicios deplanificación familiar no es sólo el resultadode cambios en la demanda para servicios yel ambiente del financiamiento. Sugiere queel movimiento de “salud para todos” de lasdécadas del 70 y 80 alentó a muchos paísesa desarrollar programas de servicios de saludgratuitos y proporcionados por el públicopara todos los segmentos de la poblaciónsin importar la capacidad de pago de losusuarios. Muchos programas nacionales deplanificación familiar siguen reflejando elenfoque de “salud para todos”, sin embargolas condiciones políticas algunas vecesminan los esfuerzos por adoptar un enfoquemás apropiado a las circunstancias definanciamiento público del país. 4 Además,las políticas pasadas de los donantes respectoal apoyo de programas nacionales deplanificación familiar han alentado a losgobiernos a proporcionar acceso difundidoa servicios y suministros gratuitos (o muysubsidiados), compensando a los programasdel sector público por cualquier expansión.Estos programas tendieron a crecerdesproporcionadamente en las comunidadesurbanas y con mejor situación económica,donde era más fácil (y tal vez menos costoso)aumentar el número de usuarios. Dado quelos programas públicos carecían de políticas,reglamentos y estrategias para diferenciarentre los tipos de consumidores y sucapacidad de pago, no es sorprendente queuna gran cantidad de clientes no pobreseligieron obtener sus productos y serviciosde planificación familiar de fuentes del sectorpúblico. Tales opciones del consumidor hantenido el efecto de sofocar el crecimiento delsector privado y, a su vez, de fomentar unaactitud de derecho entre los líderes deprogramas públicos y su ciudadanía.El éxito de los programas no focalizadosen cuanto a la contribución a la disminuciónde la fecundidad está ahora en conflicto conlas realidades de la restricción de recursos dehoy en día. Sin una reforma, estas restriccionesamenazan impedir que los países logrenun progreso hacia el aseguramiento deanticonceptivos. 5 Cualquier idea nuevasobre el papel del gobierno en la provisiónde servicios de planificación familiar deberíadar una mirada a las lecciones por aprenderque se desprenden de un contexto más ampliode la reducción de la pobreza. La experienciade los países que han adoptado los enfoquesde focalización en sus esfuerzos por aliviarla pobreza deja en claro que la focalizacióndebería extenderse al sector de planificaciónfamiliar (Adams, 1998). 6Consecuencias de la no focalizaciónLa focalización realza las perspectivas de unpaís para el aseguramiento de anticonceptivosya que expande el acceso a los productos yservicios de planificación familiar. Dirige losrecursos públicos a aquellas personas másnecesitadas, ayudando a superar las barrerasal acceso. La focalización como mecanismopara influenciar el aseguramiento deanticonceptivos es, por consiguiente, untema de discusión dentro del contextode la equidad (Gwarkin, 2000; Price, 2001;Newbrander et al., 2001). Al enfrentar laslimitaciones de recursos, los tomadores dedecisiones deben decidir qué servicios deberánser proporcionados a quién, así como la mejormanera de asegurar que éstos alcancen aquienes más se beneficiarán.


4Observaciones de POLICY sobre planificación y finanzas • No. 3FIGURA 2.Grupos de ingreso como una proporción de clientes deplanificación familiar del sector público 7Porcentaje100806040200VietnamMás alto40%IndiaGhanaLa falta de adoptar la focalización permiteque una parte sustancial de los subsidios delsector público sea dirigida a personas no pobresmientras que los grupos vulnerables permanecensin atender. La Figura 2 ilustra las distorsionesen los programas de planificación familiar delsector público de varios países en desarrollo.En algunos países, los programas deplanificación familiar del sector público tiendena beneficiar más a los segmentos de mejorsituación económica que a los pobres. EnTanzania, Zambia y Guatemala, por ejemplo, losclientes en los dos quintiles más bajos de nivel devida constituyen el 40 por ciento de la poblacióntotal, sin embargo consumen sólo el 22, 21 y 16por ciento, respectivamente, de los servicios deplanificación familiar del sector público. En unprograma bien focalizado, los pobres estaríansobrerrepresentados en el total de usuarios delos programas del sector público. Hasta enVietnam y la India, países con programas mejorfocalizados, todos los grupos de ingresos estánrepresentados más o menos equitativamenteen los programas del sector público; los pobresno están sobrerrepresentados. El hecho deque los pobres estén, en el mejor de los casos,igualmente representados en muchos programasdel sector público refleja una falta de políticasde focalización explícitas, diferencialessocioeconómicos en el uso de anticonceptivosy la distribución de infraestructuras del sectorpúblico que favorece a los segmentos de mejorsituación económica de la sociedad. Sin tener enMediano 20%MalawiTanzaniaZambiaMás pobre40%GuatemalaFuentes: Vietnam DHS 1997, India DHS 1998/9, Ghana DHS 1998, Malawi DHS 2000,Tanzania DHS 1999, Zambia DHS 2001/02, Guatemala DHS 1998cuenta la mezcla de razones en un país dado, lafalta de focalización de recursos públicos haciaaquellos más necesitados deberá ser superada sies que los países desean lograr una coberturaequitativa y el aseguramiento de anticonceptivos.La focalización apropiada es particularmenteimportante en los países con dependencia dedonantes, en donde los productos donadosconstituyen el sostén principal de los programasdel sector público.La falta de focalización también tieneconsecuencias para los resultados respectoa la salud. Los programas que no designanexplícitamente los grupos objetivo tiendena poner en práctica servicios y sistemasdiseñados para los números más altos deusuarios. Dado que las mayores cantidadesde usuarios tienden a ser mujeres casadas,de mejor situación económica, otras mujerespodrán encontrar que los servicios no sonfácilmente accesibles. Por ejemplo, cuandose colocan explícitamente como objetivoa los adolescentes, es más probable que losadministradores de programa presten mayoratención a sus necesidades particulares amedida que desarrollan servicios física ysocialmente accesibles para la gente joven.La focalización es también coherentecon convenios internacionales tales comoel Convenio Internacional sobre DerechosEconómicos, Sociales y Culturales. Comolo señala el comentario de las Naciones Unidas(1990) sobre dicho convenio, “… aún enmomentos de serias limitaciones de recursos,ya sea a causa de un proceso de ajuste, o poruna recesión económica o por otros factores,los miembros vulnerables de la sociedadpueden y de hecho deben ser protegidosmediante la adopción de programasfocalizados de relativamente bajo costo”.Chapman (2000) escribe que “… a fin deser coherente con un enfoque de derechoshumanos … los fondos deberán ser invertidospara lograr el mayor beneficio de salud parala población. Esto requiere dar prioridad a lasmedidas de salud pública … y los gobiernosdeberán dar prioridad a los esfuerzos porrectificar las desigualdades y el desequilibrioexistentes en la distribución de recursos en elsector de salud de manera de elevar a losgrupos actualmente no atendidos y carentes derecursos a los niveles de la corriente principal.”Poniendo en marcha una estrategiade focalizaciónAl igual que la mayoría de las iniciativas para elcambio de políticas, el proceso de establecer unenfoque de focalización significa varios pasos.Se requiere de la participación de múltiplespartes interesadas, debe alcanzarse también unconsenso político en varios puntos del proceso, eldesarrollo de información basada en un análisisprofundo es esencial y se requieren la promocióny la defensa para apoyar cada etapa del proceso.Puede llevar un año o más para completar elproceso. 8 La Figura 3 muestra el proceso básicoy sus tres pasos principales: definición de gruposobjetivo, selección de enfoques de focalizacióny planificación operativa.Paso 1: Determinar la necesidad para lafocalizaciónEl proceso para implementar una estrategiade focalización se inicia con la definición de losgrupos con especial necesidad de servicios de7La Figura 2 utiliza como representante de losconjuntos de datos sobre ingresos una variablede nivel de vida en base a bienes, derivado de losdatos sobre la tenencia de bienes contenidos enla Encuesta Demográfica y de Salud, utilizandola metodología del índice de riqueza Filmer-Pritchett desarrollado por Davidson, Gwatkiny Rohini Pande (Banco Mundial).8En Turquía, llevó un año construir un consensopolítico, definir los grupos objetivo y desarrollarun enfoque. La planificación operativa y laspruebas piloto tuvieron lugar el año siguiente. Laexpansión se inició en el tercer año (ver POLICYProject, 2001).


La focalización: Un elemento clave de la planificación nacional para el aseguramiento de anticonceptivos 5FIGURA 3.Proceso para el desarrollo de la estrategia de focalizaciónDefinición degrupo(s) objetivoAnálisisde mercadoDefinición de“vulnerable”Reconocimientodel problemaplanificación familiar subsidiados. Existendimensiones tanto políticas como técnicas paradefinir los grupos objetivo. La determinacióndel grado al cual los grupos objetivo noson atendidos actualmente es un aspectoimportante para lograr el consenso político deque una estrategia de focalización es necesariapara tratar un desequilibrio existente. 9 En estemomento inicial, generalmente es suficientetener un consenso entre los planificadores yadministradores del programa nacional deplanificación familiar. Los planificadores yadministradores deben marcar el camino enla consideración de opciones de focalización.A medida que la planificación continúa, otraspartes interesadas pueden incorporarse aldiálogo. El definir grupos objetivo requiereconsiderar quién es vulnerable; es decir, quiénenfrenta barreras físicas, sociales o económicasa los productos y servicios de planificaciónfamiliar (Price, 2001). El tiempo requeridopara alcanzar un consenso depende del gradoal cual los planificadores y administradoresencuentran resistencia a la focalización comoSelección delenfoque defocalizaciónConsensopolíticoPlanificaciónoperativaPruebaspilotoExpansiónMonitoreoyevaluaciónestrategia para racionar los recursos públicosy del punto al cual las partes interesadasconcuerdan o discrepan acerca de quién es másvulnerable y necesitado de asistencia focalizada.A menudo la vulnerabilidad es ideada entérminos de situación socioeconómica. Peroel concepto de vulnerabilidad podría tambiénincluir otros grupos además de los pobres,tales como minorías étnicas, poblacionesgeográficamente aisladas, residentes rurales,residentes de tugurios urbanos, personas sinseguro de salud, parejas recién casadas,adolescentes y adultos jóvenes (en particularjóvenes solteros y sexualmente activos),usuarios de métodos tradicionales y gruposestigmatizados tales como personas VIHpositivas y pacientes con tuberculosis. ElPaísGrupos objetivoCuadro 2 ofrece ejemplos de países con gruposvulnerables que han sido focalizados pararecibir atención especial de parte del programa.Para identificar a los grupos alrededorde los cuales podría elaborarse una estrategiade focalización, es esencial analizar quién estáatendido y quién no dentro del mercado deplanificación familiar. Necesitan determinarselas características y tamaños de los grupos noatendidos. El análisis también deberá mostrarel punto al cual los recursos públicos sondistribuidos a los grupos que no se consideranecesitan servicios subsidiados (por ejemplo,residentes urbanos con mejor situacióneconómica). Una vez logrado el consensode quién es, en realidad, más vulnerable y noatendido, los planificadores y administradorespueden llevar a cabo análisis más detalladosde las características sociales, demográficas ygeográficas de esos grupos antes de desarrollaruna estrategia para reducir las barreras a losservicios de planificación familiar.Muchos países carecen de recursospúblicos para atender a todos los gruposvulnerables. Por consiguiente, deben asignarprioridades a diferentes grupos e incluir unanálisis económico para asegurar que losrecursos correspondan al alcance del programa.Ninguna estrategia de focalización seráperfecta, y algunos clientes que no pertenecen agrupos de prioridad siempre recibirán serviciosdel programa. (Ver abajo la discusión sobre laslimitaciones de la focalización.) Ya que lasdecisiones acerca de quién se beneficiará delos subsidios públicos son en parte políticas, lagama más amplia posible de partes interesadas,incluyendo los representantes de los gruposvulnerables, deberá participar en el diálogosobre políticas. Si se han de reflejar lasCUADRO 2.Ejemplos de grupos objetivo en los programas de salud yplanificación familiar del sector público9Según lo observado en Leighton (2001), “Las metasespecíficas en cuanto a equidad raramente sonexplícitas” en los documentos sobre políticasnacionales. El remediar la ausencia de metasexplícitas podría ser útil para la sostenibilidadde la implementación de los enfoques defocalización, pero no sería necesariamente unpunto de partida para alentar a los países aadoptar enfoques mejor focalizados para laentrega de servicios de planificación familiar.Rumania Estudiantes, desempleados, pobres (Feranil, por publicarse)Turquía Clientes sin capacidad de pagar honorarios (POLICY Project, 2001)Guinea Pacientes con enfermedades crónicas (Newbrander et al., 2001)Perú Habitantes de los departamentos más “pobres” (Cotlear, 2000)Ghana Pacientes con lepra y tuberculosis (Nyonator, 2002)


6Observaciones de POLICY sobre planificación y finanzas • No. 3FIGURA 4.Enfoques de focalización y las barreras al accesoque pueden tratarEnfoques de FocalizaciónFocalización basada enCaracterística (indirecta)Eligibilidad definidapor lapresencia/ausencia dela característicaFocalización Individual(directa)Requiere la pruebade mediasnecesidades de aquellos verdaderamentevulnerables en las decisiones respecto apolíticas, el diálogo deberá ser apoyadopor información analítica profunda.Paso 2: Seleccionar un enfoque defocalización apropiadoExisten dos categorías principales de enfoquesde focalización: la focalización basada encaracterísticas y la focalización individual. 10La Figura 4 muestra los dos tipos de enfoquesde focalización y los tipos de barreras al accesoque cada uno puede tratar. 11La focalización basada en características.Los enfoques de focalización basada encaracterísticas (conocido también comofocalización indirecta) intentan entregarsubsidios públicos a grupos de individuoscon características específicas, fácilmenteobservables, que los hacen vulnerables al accesopobre a servicios. Por ejemplo, las tasas másbajas de incidencia del uso de anticonceptivos amenudo son asociadas con ciertas característicasBarreras de AccesoSociales• etnicidad• casta• edad• estado civil de recién casados• mujeres en postparto• situación de VIH-positivo• paciente con tuberculosisFísicas• aislamiento geográfico• vivienda rural• tugurios en zonas urbanasEconómicas• pobreza• incapacidad de pago• falta de voluntad de pago• desempleosociales, tales como pertenencia a un grupoétnico minoritario, edad joven o estado civil derecién casado. Las tasas más bajas de incidenciadel uso de anticonceptivos están asociadastambién con características geográficas talescomo residencia rural o residencia en untugurio urbano. Dado que estas característicasson ya sea directamente observables o fácilesde establecer, se requiere un mínimo análisisde medias para determinar la elegibilidad pararecibir servicios.La focalización individual. Los enfoques defocalización individual (conocido también comofocalización directa) intentan entregar subsidiosa individuos de acuerdo a características menosobservables. Tales enfoques son apropiadoscuando la barrera al acceso a ser tratada eseconómica, tal como lo son la pobreza y laincapacidad de pago, o cuando los principalesdeterminantes de la vulnerabilidad estánasociados con opciones personales, tal comola falta de voluntad para buscar servicios dela corriente principal. Dado que la pobrezay la capacidad de pago por lo general noson tan fácilmente observables como lo son lascaracterísticas sociales y geográficas, se requiereun análisis de medias más riguroso paradeterminar la elegibilidad. 12También son posibles los enfoquesmezclados. Por ejemplo, un enfoque individual(con análisis de medias) puede implementarseen un área geográfica específica, o los gruposvulnerables pueden definirse sobre la base deuna característica en particular (tal como edadjoven o pertenencia a un grupo étnicominoritario) utilizando el análisis de mediaspara los miembros del grupo para determinarsu elegibilidad para recibir servicios gratuitos osubsidiados. El Cuadro 3 ofrece varios ejemplosde enfoques de focalización utilizados enprogramas de planificación familiar.Los debates acerca de las barreras al accesoa los programas y servicios de planificaciónfamiliar y de prevención de ITS y VIH y de loque constituye la vulnerabilidad (ver el Paso 1)ayudarán a determinar las decisiones acerca deltipo de enfoque de focalización a ser adoptado.Si el tema de acceso prioritario es económicoy la pobreza o incapacidad de pago esgeneralizada y no concentrada, entonces unenfoque individual podría resultar ser lo másrazonable. Si las barreras al acceso estánconcentradas entre ciertos grupos sociales oen ciertas áreas geográficas, entonces podríaser más apropiado un enfoque de focalizaciónbasada en características.Durante la etapa de planificación, losplanificadores y administradores deberánconsiderar los costos relativos y la efectividadde varios enfoques de focalización. Si se esperaque no sería administrativa o económicamentefactible realizar la medida del análisis de mediasque se requiere para la focalización individual,sería entonces preferible adoptar un enfoque10Una tercera categoría, la focalización basada en elproveedor, es mucho menos común (ver Cotlear,2000). La meta de la focalización basada enel proveedor es motivar a los proveedores acambiar sus prácticas (a diferencia de cambiarel comportamiento del consumidor) de talmanera de crear mejor acceso para los clientes(Leighton, 2001).11Ver Newbrander et al. (2001) para una tipologíay descripciones de los principales enfoques defocalización.12Dependiendo del grado de rigor de los análisis demedias, podría requerirse que los clientes proveana los empleados públicos acceso a informaciónpersonal. Otro reto para el éxito del análisis demedias es, por consiguiente, crear un ambientede confianza y seguridad de que la informaciónserá confidencial.


La focalización: Un elemento clave de la planificación nacional para el aseguramiento de anticonceptivos 7CUADRO 3.Enfoques de país para la focalización en los programas deplanificación familiarFocalización basada en característicasGuinea—Los pacientes con enfermedades crónicas están exentos de pagar honorarios paraotros servicios de salud (Newbrander et al., 2001).Indonesia—Todos los residentes en los pueblos designados como “los más pobres” recibentarjetas autorizándoles a obtener servicios de salud materna y planificación familiar gratuitosen la instalación de salud más cercana (Newbrander et al., 2001).Rumania—Todos los estudiantes y residentes rurales son elegibles para recibir anticonceptivosgratuitos con la presentación de identificación adecuada (Feranil, por publicarse).Focalización individualRumania—Las personas pobres que no son ni estudiantes ni residentes rurales son elegiblespara recibir anticonceptivos gratuitos luego de completar un proceso de certificación que hapasado por el análisis de medias (Feranil, por publicarse).Turquía—Se pregunta a los clientes de planificación familiar del sector público si desean haceruna donación para cubrir el costo de sus productos. Aquellos que declaran que no puedenhacer la donación reciben anticonceptivos gratuitos (POLICY Project, 2001).Corea y Costa Rica—Basándose en un análisis de medias, Corea y Costa Rica distribuyeroncomprobantes a las personas pobres. Dichos comprobantes autorizaban al poseedor a recibirservicios de planificación familiar de su fuente elegida. El gobierno reembolsaba a losproveedores por los comprobantes remitidos (Kim et al., 1972; Lemkin, 1972).Enfoques mezcladosTailandia—Los análisis de medias identifican a aquellas personas por debajo de un ciertoumbral de ingresos (focalización individual) entre parejas no casadas, personas solteras, niños,ancianos, discapacitados y veteranos de guerra. Aquellas personas por debajo del umbral deingresos son elegibles para el acceso gratuito a un centro de salud designado (Giedion, 2002).basado en características. En algunassituaciones, a pesar de que sería razonable desdeuna perspectiva administrativa o económica unenfoque basado en características, puede que nosea políticamente factible la distribución desubsidios sobre la base de características socialeso geográficas. Las políticas étnicas, por ejemplo,pueden impedir la capacidad del programa dedirigirse a un grupo sobre otro, aún cuando esegrupo claramente está más desatendido queotros. En esa situación, puede ser más sencillogenerar apoyo para un enfoque individual.Paso 3: Conducir la planificación operativa yla implementaciónLa planificación operativa, las pruebas piloto yla expansión son necesarios para transformar elenfoque de focalización acordado en un planoperativo. La meta es asegurar que suficientessuministros y servicios lleguen a lugares dondese encuentran las poblaciones objetivo yque éstas conozcan y utilicen esos servicios.La focalización a menudo requiere larecomposición de algunos elementos deprograma existentes así como la introducciónde elementos nuevos. La planificaciónoperativa por lo general es la parte del procesoque lleva más tiempo; puede llevar un año omás desarrollar planes operativos y completaruna prueba piloto de esos planes. La Figura 5muestra los principales componentes de laplanificación operativa y la implementaciónpara una estrategia de focalización.La planificación de los sistemas de logística yde entrega de servicios para acomodar loscambios esperados en la demanda. Es probableque la focalización afecte la demanda paraservicios, aumentándola en algunos lugares ydisminuyéndola en otros. Los sistemas logísticosdeberán modificarse de acuerdo a los cambiosesperados. Si se implementara una focalizacióngeográfica, por ejemplo, los sistemas logísticosnecesitarían ser reconfigurados para aumentarel flujo de suministros anticonceptivos a lasregiones objetivo y tal vez disminuirlo a lasregiones no objetivo. Si los adultos jóvenes hande ser focalizados, entonces es necesario entregarcantidades suficientes de anticonceptivos a lospuntos de entrega de servicio más frecuentadospor ellos. Las proyecciones son necesarias paraproyectar en donde es probable que aumente lademanda (en donde se espera que se atiendanlas concentraciones del grupo objetivo) y endonde es probable que disminuya (en donde seespera que aquellos que no son miembros delgrupo objetivo se cambien a otras fuentes).Definir los criterios de elegibilidad ymecanismos de determinación. Los criterios deelegibilidad deben definirse y debe desarrollarseun mecanismo operativo para aplicarlos.Para los enfoques de focalización basada encaracterísticas, el establecer los criterios ydefinir los mecanismos de selección son tareasrelativamente sencillas. Por ejemplo, unapersona que se presenta para recibir serviciosen una región objetivo geográficamente definidapuede ser considerada elegible para recibir elsubsidio sin más selección. En el caso de lafocalización basada en características sociales,algunas características son más fácilmenteobservadas que otras, tal que los mecanismos deselección necesitan ser adaptados acordemente.Para los enfoques de focalización individual, elproceso de determinación de elegibilidad amenudo es más difícil. Las características—por ejemplo el ser pobre o incapaz de pagar loshonorarios—son menos fácilmente observablesen comparación con características tales comoraza, residencia o edad. El análisis de medias esun mecanismo para determinar la elegibilidadbasada en la consideración formal deinformación acerca del cliente.Existe un continuo de posibles mecanismosdel análisis de medias, todos con distintosgrados de complejidad. Una forma simple delanálisis de medias pide la propia declaracióndel cliente acerca de su pobreza o incapacidadde pago, como es el caso de Turquía donde las“donaciones” de parte de los clientes no pobressubsidian los anticonceptivos para los pobres.Los análisis de medias más complejos puedeninvolucrar múltiples etapas de documentacióny certificación de parte de los funcionarios dela comunidad local, administrativos y de salud.En Rumania, los clientes deben obtenerprimero una certificación de pobreza o de


8Observaciones de POLICY sobre planificación y finanzas • No. 3FIGURA 5.Planificación operativa e implementación del enfoquede focalizaciónDesarrollo de política: Designar los grupos objetivo y definir el enfoqueEstimar la capacidadpública y privada ylos cambiosesperados enla demandaModificar los sistemaslogísticos,la capacitación yla entrega de serviciosOrientacíon• Personal delestablecimiento• Funcionariosadministrativos• LíderescomunitariosCUADRO 4.Indicadores de una estrategia de focalización efectiva■ Disminución de los diferenciales en la incidencia del uso de anticonceptivos o de ITS,incluyendo la infección por el VIH■ Aumento en el uso de anticonceptivos o condones entre los grupos objetivo definidos■ Disminución en la necesidad no satisfecha de las poblaciones del grupo objetivo■ Disminución en los reportes de problemas de acceso entre miembros del grupo objetivo■ Disminución de diferenciales en embarazos no deseados/no planificadosFuente: Price, 2001desempleo de la oficina del alcalde y luegopresentarla en la instalación de atención desalud para indicar su elegibilidad para recibiranticonceptivos subsidiados. Si una personano puede proporcionar documentos quecomprueben su elegibilidad, el empleado dela administración local deberá visitarla en sudomicilio y comunidad para la verificación ydocumentación antes de emitir el certificado denecesidad. En un distrito rural de Camboya, lagente pobre está indicada para recibir serviciosde salud gratuitos en las instalaciones locales desalud. Los voluntarios de la pagoda y los jefesdel pueblo determinan la elegibilidad para laexención de pagos de honorarios utilizandoPlanificar el sistemade tarifas para usuarios(precios, precesos decobro, exenciones,administración deingresos)Planificar eimplementarla prueba pilotoDesarrollare implementarun plan deexpansiónDefinir el criterio deelegibilidadDefinir el proceso dedeterminación deeligibilidadDesarrollar un planpara informar a lacomunidadDesarrollar un plande monitoreo yevaluaciónuna lista de domicilios considerados demasiadopobres para pagar los honorarios de usuario.El monje jefe de la pagoda revisa y verifica la listay luego proporciona una copia a la instalaciónde salud y una carta firmada a cada domicilioelegible. Verificando el nombre en la carta (quepresenta el paciente al momento de solicitar elservicio) con la lista de domicilios elegibles, elpersonal de salud da al portador de la carta unaexención de pago de los honorarios de usuario(Jacobs, 2002). La determinación de elegibilidadpuede requerirse para cada visita del cliente opuede otorgarse por un período más largo.La selección individualizada puededisminuir la probabilidad de que losclientes no elegibles obtengan subsidios(una ocurrencia calificada como pérdida).Sin embargo, los mecanismos complejos sonadministrativamente engorrosos y costosos ypueden no funcionar. También pueden tenerel efecto imprevisto de impedir que algunosindividuos vulnerables utilicen los servicios(Gilson et al., 1995). El nivel apropiadode complejidad deberá ser determinadoconforme al grado de eficiencia deseadodel sector público y a su capacidadadministrativa y económica de implementarlos análisis de medias adecuadamente. Eladoptar un enfoque de focalización basadaen características puede reducir la cargaadministrativa de los análisis de mediasespecialmente cuando, por ejemplo, laelegibilidad está determinada por la residenciageográfica o la asistencia a una clínica enparticular. Las consideraciones políticastambién son importantes; algunas pérdidaspueden ser políticamente necesarias comocondición para obtener el apoyo sostenidopara la focalización (Ravallion, 1999).Otros aspectos de la planificación operativa.Se requiere planificación y defensa ypromoción adicionales para asegurar quela población objetivo tenga conocimientode su elegibilidad y de cómo obtener servicios.En Camboya, los honorarios de usuario ylos criterios de exención son establecidosen consulta con las comunidades del áreade captación. Además, es necesario tomardecisiones sobre adónde se van a realizar losanálisis de medias (dentro de la instalaciónde salud, fuera o ambos) y quién recopilará yprocesará la información para el proceso dedeterminación de elegibilidad (proveedores,trabajadores sociales, administradores ydemás). Si se obtendrán honorarios de usuariode parte de los clientes no objetivo, se requeriráun proceso que maneje y utilice los ingresos.Si los clientes objetivo recibirán exenciones delpago de honorarios, necesitarán identificarselos fondos para compensar a los proveedores yestablecer un mecanismo para procesar esospagos compensatorios. Se necesita desarrollarun plan de orientación para todas las partes quetendrán que participar en la implementacióndela estrategia de focalización—desde aquellosque determinarán la elegibilidad de los clienteshasta aquellos que serán responsables por laadministración y el reportaje de los honorariosde usuario.


La focalización: Un elemento clave de la planificación nacional para el aseguramiento de anticonceptivos 9Deberá desarrollarse un plan profundode monitoreo y evaluación para hacer unseguimiento del desempeño de la estrategiade focalización. La información deberá serrecopilada, analizada y vinculada a las decisionesrespecto a programas y políticas. Los cambios enla vulnerabilidad, tanto de los grupos como delos individuos, deberán ser vigilados después deque la estrategia de focalización haya sido puestaen marcha. Aquellas personas carentes derecursos cuando se introduce la focalizaciónpueden no carecer de recursos más adelante.Puede ser difícil obtener datos respecto a lavulnerabilidad individual o comunitaria (lasencuestas nacionales, por ejemplo, se llevan acabo por lo general sólo a intervalos de cuatroo cinco años). Una focalización efectiva requiereuna revisión periódica para asegurar que losmás vulnerables sean los que más se beneficienen forma constante de los escasos recursospúblicos. Los cambios en los patronesdemográficos y de pobreza, la migración entrepaíses, los cambios en los ámbitos públicospresupuestarios y las consideraciones políticasson sólo algunos de los factores que podríanindicar una necesidad de revisar las políticasde focalización.A medida que los programas implementanestrategias de focalización, deben cuidar quelos grupos no focalizados para recibir serviciossubsidiados también tengan acceso a serviciosde planificación familiar. A menudo, estosgrupos tienen mejor situación económica ypueden pagar los productos y servicios deplanificación familiar. La identificación defuentes privadas alternativas de productos yservicios es importante para crear el apoyopolítico para la focalización. Si los serviciosdel sector privado no son fácilmente accesiblespara todos los grupos no objetivo, entoncesel sector público puede considerar atender auna clientela más amplia mediante elestablecimiento de honorarios de usuariopara los grupos no objetivo. 13Las pruebas piloto y la expansión. Laspruebas piloto y la expansión (expandiendola implementación a escala nacional) son otrosdos componentes necesarios para implementaruna estrategia de focalización. 14 La pruebapiloto permite la identificación temprana dedificultades y brinda una oportunidad parala revisión del plan operativo antes de laimplementación a gran escala. Tambiénproporciona una indicación temprana delos impactos sobre la demanda entre losclientes actuales y los nuevos grupos objetivo.Luego de una prueba piloto, se requiereplanificación adicional para expandir laestrategia a un programa más amplio. Losrequerimientos de recursos humanos yeconómicos para la expansión pueden seresenciales. El establecer la expansión en etapasdistribuye algunos de los costos a través deltiempo; sin embargo, el definir la secuenciadel establecimiento de etapas puede significarun diálogo político y planificación logísticaconsiderables.Midiendo el éxito de las estrategiasde focalizaciónLa focalización está destinada a aumentarla equidad y promover el aseguramiento deanticonceptivos mediante la mejora del accesoa los servicios de planificación familiar entrelos grupos carentes de recursos, incluyendolas personas con necesidades no satisfechas,canalizando los recursos públicos haciaaquellos menos capaces de utilizar el sectorprivado. Sin embargo, la focalización puedeperder su objetivo. Las expectativas respectoa la efectividad y eficiencia de las diferentesopciones de focalización deberán serincorporadas en las primeras etapas de laplanificación del desarrollo de la estrategia.■ Efectividad (cobertura)El punto hasta el cual los miembros delgrupo objetivo hacen uso de un servicioes una medida de la efectividad del servicio.Tasas más altas de participación (ocobertura) entre la población objetivoindican una estrategia más efectiva. Laefectividad también puede medirse entérminos del impacto sobre otros indicadores(ver el Cuadro 4).■ Eficiencia (pérdida)El punto hasta el cual los beneficiariospertenecen a la población objetivo es unamedida de la eficiencia de la estrategiade focalización. Con una estrategia eficiente,pocas personas no elegibles obtienenbeneficios; es decir, menos beneficios se“pierden” en personas no elegibles. El costopor cliente atendido no es necesariamenteuna buena medida de la eficiencia delprograma. El costo de alcanzar a máspoblaciones vulnerables a menudo es másalto que los costos de alcanzar a poblacionescon mejor acceso físico o social a los servicios(Banco Mundial, 2002).■ Intercambio entre cobertura y eficienciaA menudo existe un intercambio entre laefectividad de alcanzar a una poblaciónobjetivo y la eficiencia en limitar los subsidiosa quienes los necesitan. Los criterios menosrigurosos pueden reducir las cargasadministrativas y económicas de implementaruna estrategia de focalización y aumentar laproporción de individuos en la poblaciónobjetivo que se benefician de los serviciosdel programa. Al mismo tiempo, los criteriosmenos rigurosos reducen la eficiencia.Los enfoques de focalización basada encaracterísticas, mediante los cuales laelegibilidad se basa en la pertenencia al gruposocial o residencia, pueden permitir subsidiospara miembros del grupo objetivo que nocarecen de recursos y que no enfrentanbarreras al acceso. Por ejemplo, no todos loshabitantes rurales son pobres e incapaces deobtener acceso a los servicios; sin embargo,bajo una estrategia de focalización basadaen el área de residencia, todos serían elegiblespara recibir servicios. El balance deseado entrecobertura y eficiencia es, por consiguiente, untema de juicio político.Mientras que la focalización individualpuede ser más precisa (eficiente) al asegurarque las personas realmente carentes derecursos reciban subsidios, esto tiende a sermás costoso. Si se especifican cuidadosamentelos criterios para determinar el estado dedesventaja, se implementa un proceso exactopara evaluar esos criterios y se asegurandecisiones objetivas respecto a la elegibilidad,todo esto significa costos más altos. Sinembargo, los análisis de medias más simpleso la pobre implementación llevan a unaeficiencia más baja. En algunos lugares, sepuede otorgar injustamente el acceso alservicio objetivo a personas no elegibles,13Este documento se centra en cómo focalizar losrecursos públicos hacia las poblacionesvulnerables. Otro tema importante es cómoasegurar que sean disponibles alternativasadecuadas para atender las necesidades de laspoblaciones con mejor situación económica noincluidas en los grupos objetivo designados por elsector público. Este tema, sin embargo, está fueradel alcance de este documento.14El POLICY Project (2001) ofrece un ejemplo de unaprueba piloto de una estrategia de focalización enTurquía.


10 Observaciones de POLICY sobre planificación y finanzas • No. 3TABLA 1.Eficiencia y efectividad de las estrategias de focalizaciónEficiencia (perdida)Baja AltaAlta■ Participa una alta proporciónde la población objetivo■ Se benefician pocos clientesde las poblaciones no objetivo(Enfoques de focalización basadaen características en áreas con altasconcentraciones de miembros delos grupos objetivo o enfoques defocalización individual biendiseñados e implementados)■ Participa una alta proporciónde la población objetivo■ Se benefician muchos clientesde las poblaciones no objetivo(Enfoques de focalización basadaen características en áreas con bajasconcentraciones de miembros delos grupos objetivo o enfoques defocalización individual con análisisde medias poco riguroso)tales como funcionarios o parientes delpersonal que determina la elegibilidad(Gwatkin, 2000). Los enfoques de focalizaciónindividual también pueden ser de bajaefectividad si los miembros de la poblaciónobjetivo encuentran que el proceso dedeterminación de elegibilidad es desalentador.En resumen, ausente un enfoque defocalización ideal, la decisión acerca de cuálestrategia de focalización es la más apropiadadepende de si un programa está máscomprometido a asegurar que el mayor númeroposible de personas elegibles reciban servicios oque el menor número de posible de personasno elegibles obtengan acceso a los servicios. LaTabla 1 resume las posibles combinaciones deefectividad y eficiencia de los enfoques defocalización.¿Por qué no se utiliza lafocalización en más programasde planificación familiar?La focalización, que es una opción de políticapara racionar los escasos recursos, pareceríaser un enfoque sensato para el aseguramientode anticonceptivos en un mundo que prevéEfectividad (cobertura)Baja■ Participa una baja proporción de lapoblación objetivo■ Se benefician pocos clientes de laspoblaciones no objetivo(Enfoques de focalización individualcon análisis de medias riguroso y bienadministrado pero con alcance pobrea los grupos objetivo)■ Participa una baja proporciónde la población objetivo■ Se benefician muchos clientesde las poblaciones no objetivo(Enfoques de focalización individual conanálisis de medias poco riguroso y alcancepobre a los grupos objetivo)una gran brecha entre la demanda paraservicios de planificación familiar financiadospor el sector público y los recursos disponiblespara satisfacer esa demanda. Existe unacantidad de factores que pueden explicar porqué la focalización no es utilizada de maneratan amplia como podría hacerse en programasnacionales de planificación familiar.Antes que nada, el concepto de focalizacióna veces es visto como en falta de conformidadcon la ideología de “salud para todos” queevolucionó a fines de la década de los años 70,cuando esa idea era interpretada como serviciospúblicos gratuitos para todos. Los programas deplanificación familiar de esa época enfatizabanel aumento general del uso de anticonceptivoscon menos atención a la equidad, fomentandoasí un sentido de derecho a los servicios deplanificación familiar fuertemente subsidiados.Más de dos décadas después, muchosprogramas de país han evolucionado hastael punto en que la incidencia del uso deanticonceptivos es relativamente alta, enparticular entre los segmentos de la sociedadcon mejor situación económica, pero el sentidode derecho al subsidio público persiste.Si los programas más arraigados han deatender a los grupos carentes de recursos demanera más completa, deberán reorientarsesuperando la resistencia política y alcanzandoun consenso respecto a los grupos objetivo yenfoques. Es más difícil retirar los beneficiosde grupos que pueden influir en las políticaspúblicas (tal como los grupos urbanos, de altosingresos) que ofrecer nuevos beneficios a ungrupo sin derechos. No obstante, esto esprecisamente lo que la focalización requieresi un programa carece de los recursos paraatender a todos. Existe también una legítimapreocupación de que las alternativas del sectorprivado no sean adecuadas para atender alos clientes con mejor situación económica,quienes necesitarán buscar servicios en algúnlugar. Acordemente, deberán ponerse enmarcha alternativas viables a fin de impedirla creación de un grupo nuevo sin derechos.Claramente, el sector público tiene algunaresponsabilidad por crear un ambiente depolíticas conducente al crecimiento del sectorprivado en el mercado de la planificaciónfamiliar.Además, la focalización puede requerircambios mayores respecto a la forma en quelos sistemas de planificación familiar complejosson organizados y operados. Podrá hacer faltacerrar algunas instalaciones de atención desalud, reducir a otras en escala y abrir oexpandir otras, distribuyendo personal ysuministros según sea apropiado. Además,podrá necesitarse una nueva capacitación de losproveedores para reducir las barreras sociales alacceso, tales como los prejuicios contra brindarservicios a adultos solteros y parejas reciéncasadas, así como para mejorar la calidad de lacomunicación con clientes pobres y de menoseducación. Además, por razones políticas asícomo administrativas, el instituir la focalización en los programas de planificación familiarpuede ser más difícil ausente la focalizaciónpara otros servicios de salud.Algunos programas nacionales deplanificación familiar ya incluyen elementosde focalización (Gilson et al., 1995), peropueden no estar utilizando los elementosefectivamente. Como se observó anteriormente(ver la Figura 2), en algunos programas losclientes con mejor situación económicaconforman una proporción sustancial de laclientela del programa del sector público. Enestos programas, pueden haber honorariosestablecidos para fines de recuperación de


La focalización: Un elemento clave de la planificación nacional para el aseguramiento de anticonceptivos 11costos y no como parte de un esquema defocalización para mejorar la equidad. De serasí, las exenciones pueden ayudar a minimizarel impacto de los honorarios para los pobres.También podría ser que los programas confocalización pobre sean consecuencia deestrategias de focalización deficientementeplanificadas o implementadas.La focalización no sólo es relevantepara los programas de planificación familiarmaduros; también puede ser una herramientaeficaz para países con bajas tasas de incidenciadel uso de anticonceptivos. La mejoría de lafocalización durante las etapas iniciales dedesarrollo del programa puede ayudar aevitar algunos de los aspectos más difícilesde reorientar los programas a medida quese tornan más grandes y más complejos.ConclusionesAl igual que con todos los procesos respecto apolíticas, la focalización requiere un esfuerzoconsiderable. La planificación de base empíricanecesita ocurrir paralelamente a los esfuerzospor crear un consenso, cambiar la resistenciapor apoyo para la focalización y hallar puntoscomunes acerca de quién deberá beneficiarsede la focalización. A pesar de estos retos, elmantener el progreso hacia el aseguramientode anticonceptivos requiere que los paísesencuentren maneras de asegurar que se mejoreel acceso para los clientes más vulnerables,aún cuando los recursos no aumenten tanrápidamente como la demanda general paraservicios de planificación familiar.Mientras que un programa del sectorpúblico bien focalizado puede ayudar a asegurarque los recursos sean dirigidos a aquellaspersonas más necesitadas, los recursos del sectorpúblico por sí solos no serán suficientes parasatisfacer la creciente demanda para servicios deplanificación familiar, aún en países con mejorsituación económica de medianos ingresos. Elsector privado, tanto los segmentos comercialy no gubernamental, necesita ser alentado yapoyado para aumentar su participación. Cómomotivar una mayor participación de parte delsector privado en la entrega de servicios deplanificación familiar es, por supuesto, un temacomplejo en sí. Una manera importante depromover el crecimiento del sector privado esdemostrar la existencia de una base de clientesque puede pagar por productos y servicios deplanificación familiar y, a través de políticas defocalización, convencerle al sector privado queel sector público adaptará sus programas yservicios para aquellas personas con menoscapacidad de pago. Sin embargo, la focalizaciónpor sí sola no propiciará un sector privado másactivo; deberá ser parte de un conjunto másamplio de intervenciones del sector públicoque cree un ambiente comercial conducente a laparticipación del sector privado. Dependiendodel país y el contexto, las intervenciones puedenincluir la reexaminación de políticas de precios,publicidad, distribución, provisión de serviciose impuestos de importación.A pesar de los retos asociados con lafocalización, los programas del sector públicoen los países pobres así como los de medianosingresos deben proteger a los grupos másvulnerables de sus poblaciones. Las tendenciasen el financiamiento de parte de los donantesmuestran claramente que los gobiernos entodos los países menos los más pobres, nopodrán contar con financiamiento externopara financiar el futuro crecimiento de losprogramas del sector público. Las personas nopobres actualmente consumen proporcionessignificativas de los servicios de planificaciónfamiliar del sector público en tanto que lanecesidad no satisfecha está cada vez másconcentrada entre los pobres. La falta deimplementación de enfoques más focalizadossobre la entrega de servicios del sector públicopodría significar que los grupos vulnerablescomenzarán a ser cada vez más marginadosa medida que los recursos se vuelvan másescasos, y que el aumento de la incidenciadel uso de anticonceptivos se estancará.Bienplanificada y adecuadamente implementada,la focalización es un enfoque práctico quepuede acercar a un país significativamenteal aseguramiento de anticonceptivos. ◆


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