<strong>Tuberculosis</strong> <strong>Diseminada</strong> <strong>en</strong> Paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> <strong>Artritis</strong> ReumatoídeaDurante la hospitalización, a pesar del tratami<strong>en</strong>to antiTBC, la paci<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta febrículas y comi<strong>en</strong>za a aparecerdolor lumbar perman<strong>en</strong>te, diurno y nocturno, pesquisándoseuna espondilodiscitis tuberculosa T12-L1 (Figuras 6y 7) <strong>con</strong> absceso frío ext<strong>en</strong>dido hacia piso pélvico.Fr<strong>en</strong>te a la evolución tórpida de la paci<strong>en</strong>te, se realizaevaluación de la resist<strong>en</strong>cia bacilar al tratami<strong>en</strong>to, la quefinalm<strong>en</strong>te se descarta.El absceso es dr<strong>en</strong>ado <strong>con</strong> bu<strong>en</strong> resultado inmediato,pero la paci<strong>en</strong>te fallece el 31/12/2007 de un shock sépticodespués de cuatro meses de tratami<strong>en</strong>to.En la autopsia destacan pulmón, hígado, bazo y riñones<strong>con</strong> signos de shock séptico. En el exam<strong>en</strong> histológico seve <strong>en</strong> el pulmón un tuberculoma (Figura 8) y Escherichiacoli <strong>en</strong> pulmón y vejiga. Se observan calcificaciones focalesy aisladas <strong>en</strong> la m<strong>en</strong>inge y <strong>en</strong> la zona superficial de lacorteza temporal.Figura 3. Radiografía anteroposterior de muñeca derecha<strong>con</strong> importante aum<strong>en</strong>to de partes blandas, calcificaciones<strong>en</strong> partes blandas y erosiones tipo sacabocados <strong>en</strong>apófisis cubital.Figura 1. Aum<strong>en</strong>to de volum<strong>en</strong> importante, frío y prácticam<strong>en</strong>teindoloro.Figura 4. Radiografía lateral del tobillo izquierdo <strong>con</strong>importante aum<strong>en</strong>to de partes blandas, calcificaciones yestrechami<strong>en</strong>to articular de la tibiotarsiana.Figura 2. Líquido articular purul<strong>en</strong>to proced<strong>en</strong>tede muñeca derecha.Figura 5. Radiografia de tórax anteroposterior: tuberculosis miliar.Revista Chil<strong>en</strong>a de Reumatología 2008; 24(2):100-103101
Roser Ar<strong>en</strong>y M. y cols.Figura 8. Tuberculoma <strong>en</strong> pulmón <strong>con</strong> células de Langerhans.Figura 6. Radiografía anteroposterior de columna lumbar <strong>con</strong>importante estrechami<strong>en</strong>to del espacio intervertebral D12-L1,aspecto borroso de los platillos vertebrales y poca reacciónosteofítica.Figura 7. Radiografía lateral de columna lumbar <strong>con</strong> estrechami<strong>en</strong>todel espacio intervertebral D12-L1, aplastami<strong>en</strong>to vertebralbicóncavo de L1.DISCUSIÓNEn la relación TBC/AR hay que distinguir un antes yun después de la aparición de las terapias <strong>con</strong> ag<strong>en</strong>tes biológicos,<strong>en</strong> particular los anti-TNF alfa. (5, 6) Con éstos, laincid<strong>en</strong>cia de TBC, <strong>en</strong> todas sus pres<strong>en</strong>taciones, especialm<strong>en</strong>tela extrapulmonar, ha aum<strong>en</strong>tado notablem<strong>en</strong>te <strong>en</strong>los paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> AR o <strong>con</strong> otras <strong>en</strong>fermedades que hayanrequerido dichas terapias. La incid<strong>en</strong>cia es variable <strong>en</strong>función del tipo de fármaco usado, pero su alta incid<strong>en</strong>ciaha obligado a establecer normas claras de manejo antes deiniciar la terapia y una vigilancia <strong>con</strong>stante, <strong>con</strong> reportesperman<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la literatura. (7)Contrastando <strong>con</strong> esto, la frecu<strong>en</strong>cia de la TBC <strong>en</strong>los paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong> AR antes de la era de los biológicossiempre ha sido un tema <strong>con</strong>troversial; los pocos trabajosrealizados al respecto son difíciles de comparar, pues laspoblaciones estudiadas y los diseños son muy distintos. (1-4)Cabe destacar el trabajo peruano de Gamboa R. (1) por elsólido diseño (estudio de cohortes <strong>con</strong> 676 paci<strong>en</strong>tes <strong>con</strong>AR y 664 <strong>con</strong>troles, durante 10,3 años) y las característicasdemográficas cercanas a ciertos segm<strong>en</strong>tos de nuestrapoblación. Este trabajo muestra que hay una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia at<strong>en</strong>er un riesgo elevado de padecer TBC <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<strong>con</strong> AR, pero que ésta no es significativa, marcando difer<strong>en</strong>cia<strong>con</strong> los otros trabajos donde el riesgo era significativam<strong>en</strong>temás elevado (2, 4) o inexist<strong>en</strong>te. (3) No demuestratampoco, llamativam<strong>en</strong>te, que haya asociación del riesgode desarrollar TBC <strong>con</strong> el uso de fármacos modificadoresde la <strong>en</strong>fermedad como el Metotrexato o <strong>con</strong> el uso de corticosteroidesa dosis bajas. La exist<strong>en</strong>cia de comorbilidad(diabetes mellitus, insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al crónica terminal) nose asoció <strong>en</strong> el estudio peruano a mayor riesgo de TBC102Revista Chil<strong>en</strong>a de Reumatología 2008; 24(2):100-103