Diagnóstico del carcinoma del seno maxilar a través de ...

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Diagnóstico del carcinoma del seno maxilar a través de ...

operatoriadentalASPECTOS CLÍNICOSASPECTOS CLÍNICOSDiagnóstico del carcinomadel seno maxilar a travésde manifestaciones odontológicasEl carcinoma del seno maxilar, constituye una de las neoplasiasde mayor complejidad diagnóstica debido a las estructuras que rodeana esta región anatómica.Calatrava encuadraba a estosprocesos en los denominadoscarcinomas depréstamo o adopción y que guardanun interés importante en eldiagnóstico por parte del odontólogoy el estomatólogo.Las relaciones anatómicas de lacavidad antral con el suelo de la órbita(techo sinusal), pared externade las fosas nasales (pared internasinusal), cara anterior vestibular(pared anteroexterna sinusal) y regiónapical de los dientes antrales–premolares y molares fundamentalmente–(suelo sinusal), ofrecenuna riqueza semiológica que debeser tenida en cuenta a la hora deldiagnóstico. Es evidente que lasmayores implicaciones odontoestomatológicasse van a dar cuandolas manifestaciones clínicas deesta neoplasia se presentan porafectación del suelo sinusal o lamucosa vestibular.El objetivo del presente artículoes exponer, a propósito de un caso,estos hallazgos clínicos que sirvende alerta para poder realizar undiagnóstico lo más precoz posible.Caso clínicoPaciente varón de 36 años de edadque acudió a nuestro servicio porpresentar tumefacción en la regiónvestibular del segundo cuadrante(Fig. 1). Entre sus antecedentes cabedestacar las extracciones dentariasdel 26 y 27, por movilidad. Dichosdientes habían sido tratadosperiodontalmente mediante raspadoy alisado. El 26 hacía un añoFig. 1: Tumefacción vestibular con cambio de coloración, donde se aprecian pérdidasdel 26 y 27.POR J.Mª MARTÍNEZ-GONZÁLEZ,C. BARONA DORADO,N. MARTÍNEZ RODRÍGUEZ,J. SANTOS MARINO,I. ARRIOLA RIESTRAY J.Mª AGUADO GILaproximadamente de su exodonciay el 27 fue extraído dos semanasantes de su visita.Durante la exploración clínicano se apreciaba asimetría facial yla exploración intrabucal reflejabala existencia de tumefacción enregión vestibular, predominantemente,y palatina, sin ulceracionesmucosas. La palpación de laregión cervical no evidenciabaexistencia de adenopatías.Las exploraciones radiológicassolicitadas correspondieron a estudiostomográficos, dado que elpaciente aportaba dos proyeccionespanorámicas y dos de Waters,con una diferencia entre ellas deun año.En las proyecciones iniciales,panorámica y Waters (Figs. 2 y 3),se advierte que, mientras que lapanorámica puede considerarsesin hallazgos relevantes salvo laextracción del 26, no ocurre lomismo con la proyección de Waters,en la que se empiezan a des-ABRIL 2008 » DENTAL PRACTICE REPORT 29


operatoriadentalASPECTOS CLÍNICOSFig. 2: Radiografía panorámica con pérdida del 26 sin evidencias radiológicas importantes.Fig. 3: Proyección de Waters. Obsérvese el refuerzo escleróticode la pared nasal izquierda y la ocupación del seno maxilar.cubrir signos radiológicos comoasimetría entre ambos senos, refuerzoesclerótico de la pared interna(cara anteroexterna de lasfosas nasales) y ligero desplazamientodel septum nasal.Las mismas proyecciones realizadastras la movilidad y pérdidadentaria del 27 resultan muy significativas.En la panorámica (Fig. 4),se aprecia una pérdida bastante evidentede la trabeculación ósea a esenivel y en la proyección de Waters(Fig. 5), la ocupación sinusal juntoa la desestructuración de sus paredesy el desplazamiento de la masatumoral hacia la pared nasal sonhallazgos lo suficientemente significativoscomo para plantearse eldiagnóstico de carcinoma de senomaxilar. El estudio tomográfico solicitadopor nosotros (Fig. 6) rubricóaún más si cabe el diagnósticode sospecha.Se solicitó el consentimiento informadopara la realización debiopsia de la zona, que no sóloconfirmó el diagnóstico, sino queademás permitió evaluar la agresividaddel tumor (Fig. 7). El pacientefue intervenido quirúrgicamenteen pocos días, practicándoseleuna hemimaxilectomía contratamiento complementario deradioterapia.DiscusiónLos carcinomas de senos paranasalesrepresentan aproximadamentedel 3% al 5% de todos loscarcinomas de cabeza y cuello,con una incidencia anual de 0,5-1 casos cada 100.000 personas 1,2 .La presentación más frecuentees entre la 5ª y la 7ª década de lavida con predominio del sexomasculino y, dentro de los senosparanasales, el seno maxilar es elmás comúnmente afectado, representandoaproximadamente el70% de los casos.Es probable que, en el momentoactual, la edad de apariciónsea cada vez más joven, como lodemuestra el caso que presentamos,si bien esta aseveración debieraser corroborada por nuevosestudios epidemiológicosy sobre todo por una formaciónespecífica del odontólogo enFig. 4: Radiografía panorámica con pérdida del 26 y 27, y con notable desestructuración ósea.Fig. 5: Proyección de Waters. Presencia de lesiónradiodensa que invade fosa nasal izquierda.30 DENTAL PRACTICE REPORT « ABRIL 2008


operatoriadentalASPECTOS CLÍNICOSFig. 6: Tomografía en la que se observa ocupación sinusalcon pérdida del suelo y desplazamiento del septum nasal.estos procesos, facilitandoasí el diagnósticoprecoz.Entre los factoresetiológicos, se ha interrelacionadoel carcinomaepidermoide sinusalcon la rinosinusitiscrónica y agentes ambientalescomo la exposiciónal níquel, cromo,radio y gas mostaza enlos trabajadores. Tambiénsobre este puntonos gustaría incidir encómo los procesos crónicossinusales son cadadía más frecuentesde diagnosticar gracias a los estudiostomográficos que habitualmentese emplean en Implantología.Estas reacciones de la mucosaantral son, en muchos casos,respuesta a la patología dentariasubyacente del paciente, aunquehipotéticamente podría ser unfactor predisponente para el desarrollodel carcinoma de senomaxilar 3-4 .Entre los tipos histológicos, elcarcinoma de células escamosases el más frecuente, con un 80-90%, seguido del adenocarcinomay el carcinoma adenoide quístico5-7 . Dentro de los carcinomasmaxilares no pertenecientes a carcinomasde células escamosasse encuentran el carcinoma mucoepidermoidey el carcinomaadenoide quístico, siendo este últimoconsiderado como el carcinomamás frecuente dentro de losno carcinomas de células escamosas7-8 .Aunque en un 8-12% de los casosel tumor es asintomático, lasmanifestaciones clínicas del carcinomade seno pueden ser variadasen función de su localización3 . Así, se observan predominantementemanifestaciones oculares(techo del seno), nasales (paredinterna), faciales (pared anterior)y dentarias (suelo del seno).Generalmente, se presentacomo una tumefacción facial, llegandoa veces a formar úlcerasdelimitadas por bordes induradosque, por su frecuente asentamientoy escasa relevancia, puedenpasar desapercibidos.Entre las manifestaciones bucalesdestacan el dolor dentario,la ulceración gingival, el abscesodentario, la caída espontánea deTABLA 1un diente, trismo porinvasión de los músculosmaseteros y pterigoideosy maloclusión.A medida que el tumorse expande, puede aparecerdolor facial porsobreinfección o invasiónperineural.En un estudio publicadopor Rossina Arroyoy cols. 9 sobre un totalde 213 pacientes, lossíntomas que se presentabanante un carcinomade seno maxilarvienen a corroborar lagran variedad de síntomascon que se puede presentar(Tabla 1).El caso que presentamos se caracterizapor simular un problemaperiodontal, hecho éste que noqueda muy reflejado por otros autores,pero que coincide con la publicaciónrealizada por Edwards ycols. 10 , quienes analizan el caso deun paciente con carcinoma de senomaxilar que presentaba pérdidade soporte periodontal, movilidady dolor a la percusión en elcuadrante afecto. Creemos pues enla importancia de señalar esta for-Manifestaciones clínicas habitualesen el carcinoma de seno maxilarSíntomas %Dolor 86,9Tumor Nasogeniano 80,4Obstrucción Nasal 34,7Rinorrea 32,6Epístaxis 26,0Cefalea 21,77Alteración Visual 13,0Epífora 6,5Ulceración Geniana 6,5Gingivorragia 6,5Protrusión Ocular 10,8Ulceración Gingival 4,3Tumor Cervical 6,5Diplopia 4,3Previa Exodoncia 17,3ABRIL 2008 » DENTAL PRACTICE REPORT 31


operatoriadentalASPECTOS CLÍNICOSFig. 7: Aspecto clínico tras la toma de biopsia en el que puede observarse invasiónde la región vestibular y palatina, así como el desplazamiento dentario.ma de debut que, aunque en ningúncaso se pueda generalizar, tampocose debe descartar en pacientesen los que el problema periodontalse circunscriba a uno o dosdientes, siendo el resto del soportedentario normal.Cualquier sospecha clínica debeser complementada con estudiosde imagen, y aunque la panorámicay la proyección de Waters ayudenal diagnóstico, entendemosque se debe estar muy entrenadopara detectar con radiología convencionalsignos de sospecha. Porello, los estudios mediante TACpueden evitar esta confusión y, dadoque en la actualidad su prescripciónresulta común, no encontramosexcusa para el diagnósticopor parte del odontólogo y estomatólogo.A medida que las pruebas resultensugerentes, la biopsia será determinante,pudiendo el propioprofesional realizarla para la confirmacióno remitir directamentea un servicio hospitalario para sudiagnóstico definitivo y posteriortratamiento.La cirugía sigue siendo el tratamientode elección para el carcinomade seno maxilar y el pronósticomejora más si el tratamientoconsiste en cirugía asociada a radioterapia,que si es en pacientestratados únicamente con radioterapiao quimioterapia 3 .Un retraso en el diagnóstico haceque el tumor avance y destruyalas paredes del seno maxilar, invadiendoestructuras adyacentes (comola fosa pterigomaxilar) y diseminándosehacia estructuras comola región orbitaria y la craneal.Sobra decir que el pronóstico seconvierte en desfavorable a medidaque se retrasa el diagnóstico yque, aunque como comentan Guoy cols. 11 los pacientes con carcinomade células escamosas presentanun pronóstico de supervivenciamejor que aquellos tipos histológicosdiagnosticados comoadenocarcinomas, nuestra obligaciónsigue siendo la de insistir enel conocimiento de esta entidad ysu manejo a través del diagnósticopor imagen.REFERENCIAS1. Dulguerov P, Jacobsen MS, Allal AS. Nasaland paranasal sinus carcinoma: Are we makingprogress? A series of 220 patients anda systematic review. Cancer 2001; 92: 3021.2. Pires FR, Almeida OP, Araujo VC. Pronosticfactors in head and neck mucoepidermoidcarcinoma. Arch Otolarymgol Head and NeckSurgery 2004; 130: 134.3. Manual de Cirugía Oral y Maxilofacial.Tomo 1.GlaxoSmithKline 2004; 881-2.4. Da Cruz Perez D, Pires F, Lopes M, AlmeidaOP Kawalski L. Adeniod Cystic Carcinomaand Mucoepidermoid carcinoma of themaxillary sinus: report of a 44-year experienceof 25 cases from a single institution.J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 1592-7.5. Martínez-González JM, Peris RM, AloberaMA, Gómez-Font R, Donado M. Sinusitismaxilar odontogénica. Rev Andal Odontoestomat1993; 3(1): 7-14.6. Anastasia F. Primary small cell undifferentiated(neuroendocrine) carcinoma ofthe maxillary sinus. Oral Surgery Ral MedOral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98: 572-8.7. Bhattacharyya N. Factors affecting in maxillarysinus cancer. J Oral Maxillofac Surgery2003; 61: 1016-21.8. Bhattacharyya N. Survival and stagingcharacteristics for nonsquamous cell malignanciesof the maxillary sinus. Arh OtolaryngolHead Neck Surg 2003; 129: 334.9. Rossina Arroyo B; Mayer Zaharia B; AlfredoMoscol L; Rodrigo Travezán C; JuanPostigo D; Pedro Sánchez L; Fernando TorresE; Abraham Salas H; Germán Urquizo;Raúl Marquina; Alberto Lachos Dávila. Valordel TAC en la determinación del tratamientoen pacientes con cáncer de senomaxilar y su repercusión en la sobrevida.Experiencia en el INEM (1988-1998). Actacancerológica 2002; 31(1).10. Edwards PC, Hess SJ, Saini T. Sinonasalundifferentiated carcinoma of the maxillarysinus. J Can Dent Assoc. 2006 Mar;72(2): 163-7.11. Guo GF, Yang AK, Xie RH, Chen ZH. WuJH. Prognostic analysis of 151 patients withmaxillary sinus malignant neoplasms. AiZheng. 2004 Nov; 23(11 Suppl): 1546-50.El Dr. José Mª Martínez-González esprofesor titular de Cirugía Maxilofacial(UCM) y jefe de Servicio del Hospitalde Madrid-Suchill. Puede contactarcon él escribiéndole a la direcciónjmargo@odon.ucm.es.La Dra. Cristina Barona Doradoes profesora asociada de Cirugía Bucal(UCM) y subdirectora del Máster de Cirugíae Implantología del Hospital de Madrid.N. Martínez Rodríguez es estudiantede 5º curso de Odontologíaen la Universidad Europea de Madrid.Los Dres. J. Santos Marino,I. Arriola Riestra y J.Mª Aguado Gilson odontólogos y colaboradoresdel Hospital de Madrid.32 DENTAL PRACTICE REPORT « ABRIL 2008


operatoriadentalASPECTOS CLÍNICOSSistemas para extracción de instrumentosseparados en el interior de conductosradiculares: una revisión (II)La práctica odontológica actual persigue conseguir la mayor eficienciacon la mejor eficacia. Esto consiste en realizar los mejores tratamientosen el menor tiempo posible. Una de las tareas consideradasmás tediosas en la odontología es la práctica endodóncica.4. SISTEMAS MECÁNICOS: MÉTODOSDE MICROTUBO. Los sistemas mecánicosson una alternativa en casode fracaso de los aparatos ultrasónicos.Como en todas las técnicas,es fundamental la evaluaciónriesgo-beneficioal en-POR DAVID RUBIO FLORES,E. GARCÍA BARBERO frentarnos aY V. VERA GONZÁLEZ un instrumentofracturadoque no se logra extraerpor medio de ultrasonidos. Elprincipal inconveniente de todoslos sistemas que se enumerana continuación es la gran eliminaciónde tejido dentario queprecisan, así como la necesidadde enfrentarse a conductos rectosen que haya un acceso directoa la obstrucción. Así, se puedededucir que los sistemas demicrotubo tienen una eficaciareducida.A. Lasso & Anchor. Sistema antiguoque consiste en el ajuste deun microtubo a una obstrucciónexpuesta en su parte coronal y elintento de anudarla con el pasode un alambre. Al mismo tiempose presiona el tubo hacia apical yse tira del alambre hacia coronal.Actualmente ha sido sustituidopor otros métodos.B. Tube & Glue: Cancellier ExtractorKit ® (Sybron Endo). Sistemacompuesto por cuatro tamañosdiferentes de microtubos condiámetros externos de 0,50, 0,60,0,70 y 0,80 mm (Fig. 1) que actúansobre una obstrucción previamenteexpuesta en sus 3 mm coronalescon el uso de ultrasonidos y/o técnicade plataforma con fresas deGates. Se selecciona el microtuboque encaje en la obstrucción y sepega a ésta con la ayuda de un adhesivo(generalmente cianoacrilato).El uso de adhesivo debe ser cuidadosopara no bloquear el accesoal canal tras la extracción del instrumentofracturado. Puede estarindicado en la recuperación de instrumentosfracturados de aceroinoxidable que ya hayan sido aflojadoscon los ultrasonidos, no asípara instrumentos aún enroscados.Este sistema es la modificacióncomercial del sistema desarrolladopor Taintor et al 1 . Proponían emplearuna aguja hipodérmica sinbisel de un diámetro apropiado paraadaptarse al extremo coronal dela obstrucción. Se aplica el adhesivoque, una vez endurecido, permitetraccionar de la aguja y arrastrarla obstrucción hacia el exterior.También se puede emplear una limatipo Hedström a través de laaguja intramuscular para intentar“enganchar” la obstrucción y extraerladel conducto.Otra técnica antigua descrita porGlick et al 2 consiste en rodear laobstrucción con 2 ó 3 limas tipoHedström (File-braiding), girarlasen sentido horario para que se trabeny estirar hacia coronal.C. Sistema Post Removal System(PRS) ® (Sybron Endo). Kit diseñadopor el Dr. Ruddle 8 (Fig. 2) inicialmentepara la extracción de postescementados en el conducto. Elkit consta de cinco tamaños de cánulastubulares (Fig. 2) que emparejany aprietan el poste. Hay unasFig. 1: Método de microtubo Cancellier Extractor Kit® (Sybron Endo).34 DENTAL PRACTICE REPORT « ABRIL 2008


operatoriadentalASPECTOS CLÍNICOSFig. 5: Secuencia clínica en el empleodel kit de Masserann. 1: Crear un accesorecto a la obstrucción. 2: Liberar 4 mmcoronales de la obstrucción medianteel trépano.tractores. Así, precisa de acceso rectoa la obstrucción, visibilidad dela obstrucción (microscopio), creaciónde una plataforma (fresas deGates y/o ultrasonidos) y traccióncon los extractores.D. Spinal Tap Leedle. Sistema similara los anteriores consistenteen un conjunto de microtubos dedistintos diámetros, entre los cualesdebemos seleccionar aquel quemejor se adapte a la obstrucción,previamente expuesta con la ayudade los ultrasonidos. Una vez colocado,se emplea una lima Hedstromque atraviesa el tubo en su interiory se interpone entre elmicrotubo y la obstrucción.F. Endo Extractor ® /MeisingerMeitrac I ® (Hager & Meisinger). Setrata de un conjunto formado pordos sistemas capaces de generaruna fuerza mecánica que ayude aeliminar obstrucciones ubicadas enel interior del conducto. El sistemaMeisinger Meitrac I ® (Fig. 6) diseñadopara extraer fragmentos deun diámetro de 0,15-0,50 mm.Consta de un trépano que accedehasta el nivel de la obstruccióny dos extractores de distintodiámetro que se adaptan ytraban el instrumento. Tieneel inconveniente depresentar un diámetroexterno de 1,50 mm, porlo que su uso queda engeneral restringido aFig. 6: SistemaMeisinger Meitrac I.conductos rectos de raíces que permitanla eliminación de todo esetejido sano para acceder al instrumentofracturado.G. Instrument Removal System(IRS) ® (Dentsply Tulsa Dental).Se trata de un sistema, tambiéndiseñado por el Dr. Ruddle 11 ,evolución del kit de Masserann,para la extracción de elementosseparados o fracturados en el interiorde los conductos radiculares.Está formado por tres tamañosde instrumentos: un microtubode 1 mm con mango negro,un microtubo de 0,8 mm conmango rojo y otro con mangoamarillo de 0,6 mm, cada uno consu tornillo-vástago correspondienteal tamaño, codificado porcolores (Fig. 7). El instrumentonegro es para conductos anchos(principalmente para usarlo en eltercio coronal), mientras que elrojo y el amarillo se emplean enconductos más estrechos (principalmentepara los dos tercios apicales).Cada uno de los microtubos tieneun bisel de 45º, que permite sobrepasary enganchar la parte coronalde la obstrucción y una ventanalateral para mejorar losmecanismos de sujeción de la obstrucción.Los tornillos-vástagos tienenun mango rugoso, una secciónroscada y un cilindro sólido con conicidaden la parte distal.La secuencia de uso debe ser lasiguiente:1. En primer lugar es fundamentalobtener un acceso en línearecta al orificio del conducto.Idealmente se preparacon puntas de ultrasonidosque logren alcanzarla lima fracturada. Sedebe crear un acceso radicularrecto para exponery visualizar la parte coronalde la obstrucción. La punta deultrasonidos no debe quedar encajadaentre el conducto y la obstrucción,sino eliminar dentina ensentido antihorario alrededor dela misma para exponer de 2 a 3mm de la misma. No se empleaagua porque permite mantenercontacto visual con la obstrucción.Este procedimiento ultrasónicopor sí solo puede eliminar la obstrucción.2. Si con el uso de los ultrasonidosno podemos eliminar la obstrucción,seleccionamos un microtuboque se ajuste al conducto yalcance la zona de la obstrucción.3. Una vez que el microtubo estéen posición, insertar el tornillovástagodel mismo color dentrodel microtubo. Deslizar el tornillo-vástagointernamente a travésdel microtubo hasta que contactecon la obstrucción.4. Girar suavemente el tornillovástagoen sentido contrario a lasagujas del reloj para enganchar laobstrucción. Unos pocos gradosde rotación serán suficientes paraagarrar fuertemente y desplazarel extremo de la obstruccióna través de la ventana del microtubo.5. Cuando esté sujeto, eliminarla obstrucción rotando el microtuboy el tornillo-vástago y tirarhacia fuera del conducto. El sentidode la rotación deberá ser adecuadoal diseño en rosca de la obstrucción.Fig. 7: Extractores rojo, negro y amarillodel kit Instrument Removal System (IRS) ®(Dentsply Tulsa Dental).36 DENTAL PRACTICE REPORT « ABRIL 2008


operatoriadentalASPECTOS CLÍNICOSLa secuencia podría quedar resumidaen cinco pasos, como semuestra en la Figura 8:1. Preparación del acceso a laobstrucción.2. Liberar la obstrucción con US.3. Posicionar el microtubo.4. Asegurar la posición girandoel microtubo para fijar la obstruccióna éste.5. Extracción del instrumentofracturado, traccionando y rotandoel tubo.H. Sistema Remove ALL Kit ®(Sybron Endo). El Remove ALLKit ® (Fig. 9) consiste en un juegoformado por dos tamaños de trépanosy cuatro tamaños de extractores,confeccionados todos en aceroinoxidable, que nos sirven deayuda para la extracción de limasseparadas, puntas de plata, pernosmetálicos… Con sus dos trefinas,el kit permite preparar la obstrucciónpara la retirada con uno de loscuatro extractores. Una vez fueradel conducto, la obstrucción se quitafácilmente del extractor liberandola presión del pulgar (Fig. 10).El RemoveAll ® pretende alcanzary extraer fragmentos fracturadosde instrumentos, pernos, postes demetal y puntas de plata que presentendiámetros con una extensiónde 0,15 a 0,90 milímetros.Fig. 8: Secuencia clínica del kit IRS ® (Dentsply Tulsa Dental).Fig. 10: Secuencia clínica del sistemaRemove ALL ® .DISCUSIÓNEn la literatura aparecen distintosestudios que evalúan la eficacia delos sistemas de extracción de instrumentosseparados en funciónde distintas variables clínicas comola localización de la obstrucción,el grado de curvatura de losconductos, el tiempo empleado enla desobturación, la necesidad ono de empleo de vibración ultrasónica,etc. Además, relataron lossistemas que emplearon en cadacaso, el porcentaje de éxito y la incidenciade perforaciones provocadasdurante los intentos de extracciónde instrumental [Hülsmanny Schinkel (1999) 3,6 ;Suteret al. (2005) 6 ].En el estudio de Suter et al. 5 seevaluaba la tasa de éxito para ladesobturación de conductos y lalocalización de la obstrucción enel conducto, el gráfico 1 muestralas cifras en las que se valora elporcentaje de éxito y cantidad defracasos en función de la localizaciónde la obstrucción (tercios coronal,medio o apical, en toda lalongitud del conducto o a travésdel ápice radicular).Los 97 instrumentos que sefracturaron fueron (Fig. 11):• Instrumental rotatorio de Níquel-Titanio:50 casos (52%),siete fracasos.• Instrumental manual de acero:27 casos (28%), tres fracasos.• Léntulos: 14 casos (14 %), dosfracasos.Otros (Gates-Glidden, Giromatic,etc.): seis casos (6%), un fracaso.Fig. 9: Trépanos y extractoresdel sistema Remove ALL ® .Fig. 11: Porcentaje de éxitos y fracasos en función de la localización de la obstrucción.ABRIL 2008 » DENTAL PRACTICE REPORT 37


operatoriadentalASPECTOS CLÍNICOSTambién relataron la técnicaempleada para la extracción de lasobstrucciones, junto con su tasade éxito:intentar extraerlo. El odontólogodebe valorar cuál es la mejor soluciónposible, estableciendo la relaciónriesgo-beneficio entre lasdistintas opciones terapéuticas:extracción, sobrepasarlo, abandonarloen el interior del conducto.Para la extracción de instrumentosseparados, es fundamental tenerun acceso directo y visibilidadde la obstrucción (ideal si contamoscon microscopio quirúrgico)junto con la ayuda de radiografíasque orientan sobre la situaciónreal del instrumento fracturado.La primera opción terapéuticaante un instrumento separado debeser la vibración con puntas ultrasónicassiempre y cuando contemoscon un acceso adecuado parala punta y no incrementemos elriesgo de “refractura” del instrumental,especialmente en limas rotatoriasde NiTi en zonas curvasdonde éstas tienden a trabarse másen las paredes de dentina.La localización de la obstrucción,el tipo de conducto (rectos o curvos),la naturaleza del material separadoy la habilidad manual junto conel conocimiento de la técnica debendeterminar qué sistema de microtubode los distintos que hay en el mercadodebemos emplear, ajustándonosa las indicaciones de cada fabricantey siguiendo los pasos de lasecuencia de cada uno de ellos.Tanto en los sistemas de microtubocomo en el resto de técnicasempleadas para extraer instrumentosfracturados, es fundamentalcontar con acceso recto a la obstruccióny completa visibilidad delextremo coronal de ésta. ■TABLA 1Así la tasa de éxito global en la extracciónde instrumentos fracturadosalcanza un 87% (84 de los 97instrumentos), considerando comoéxito la completa remoción del instrumentoseparado del interior delconducto. Los dientes en los que sepresentaron más casos fueron lasraíces mesiales de molares mandibulares,especialmente los instrumentosrotatorios de NiTi; aunquela tasa de éxito no varió en funcióndel diente afectado, el tipo de instrumentoseparado o el métodoempleado para la extracción delmismo. Sí hay correlación con eltiempo necesario para la extracción,reduciéndose la tasa de éxito progresivamentesegún se incrementael tiempo de intentos de extracción.Hülsmann y Schinkel 7 evaluaronlos efectos del retratamiento en 105dientes con fragmentos metálicosen su interior. En los molares, se retiraron56 de 82 instrumentos fracturados;la mitad en premolares yla mayoría en anteriores. Si la obstrucciónse ubicaba antes de la curvatura,se retiró o sobrepasó casi enel 90%, mientras que si estaba enla curvatura o apical a ésta, sólo selogró éxito en el 50% de casos.CONCLUSIONESAnte la separación de un instrumento,la primera opción debe serNº (%) Fracasos % éxitoVibración US 78 (80%) 12 85%Métodos microtubo 11 (11%) 1 91%Otros (Masseran, hilos,Sobrepasar, etc.) 8 (8%) 0 100%REFERENCIAS1. Taintor JF, Ingle JI, Fahid A. Retreatmentversus further treatment. Clin Prevent Dent1983; 5: 8-14.2. Glick DH, Frank AL. Renoval of silver pointsand fractured posts by ultrasonics. J ProsthDent 1986; 55: 212-5.3. Ruddle CJ. Non surgical retreatment of endodonticfailures: treatment concepts andconsiderations. Endodontic Therapy.2001(Nov): 1-9.4. Hülsmann M. Methods for removing metalobstructions from the root canal. Endod DentTraumatol. 1993 Dec; 9(6): 223-375. Yoldas O, Oztunc H, Tinaz C, Alparslan N.Perforation risks associated with the use ofMasserann endodontic kit drills in mandibularmolars. Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol Endod. 2004 Apr; 97(4): 513-7.6. Suter B, Lussi A, Sequeira P. Probability ofremoving fractured instruments from root canals.Int Endod J 2005 Feb; 38(2): 112-23.7. Hülsmann M, Schinkel I. Influence of severalfactors on the success or failure of removalof fractured instruments from the root canal.Endod Dent Traumatol 1999; 15: 252-8.8. Krell KV, Fuller MW, Scout GL. The conservativeretrieval of silver cones in difficult cases.J Endod 1984; 10: 269-73.9. Gutman JL, Dumsha TC, Lovdahl PE. En soluciónde problemas en endodoncia. Prevención,identificación y tratamiento. Elsevier2007; 255-6.10. Canalda C, Pumarola J. Retratamiento noquirúrgico de los fracasos endodóncicos. En:Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas.Elsevier 2006; 289-303.11. Shen Y, Peng B, Cheung GS-P. Factors associatedwith the removal of fractured NiTiinstruments from root canal system. Oral Surg2004; 98: 605-10.El Dr. David Rubio Floreses odontólogo. Puedeenviarle correspondenciaa la dirección: C/León Gilde Palacio, 5, 4º D. 28007(Madrid).El Dr. E. García Barbero es profesortitular de Odontología Conservadoraen la Universidad Complutense de Madrid(UCM) y director del Másterde Endodoncia de la UCM.El Dr. V. Vera González es profesor titularde Odontología Conservadora en la UCM.38 DENTAL PRACTICE REPORT « ABRIL 2008

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