Entrevista Dr. Francisco Javier Paulino Jefe de Servicio de ...

EntrevistaDr. Francisco Javier PaulinoJefe de Servicio de Reumatología,Hospital General de Ciudad Real:“El paciente es nuestra razón de ser”Documento SERTratamiento de la fibromialgiaEl estrés puede actuar comodesencadenantede la Fibromialgia

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005EDITORIAL1LOS REUMATISMOS es unapublicación oficial de laSociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionalessanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre laspatologías reumáticas.Los Reumatismos no se identificanecesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.Vencer la tentacióndel fatalismoEditor:Dr. Fco. Javier Ballina GarcíaConsejo Asesor:Dr. Jordi Carbonell Abelló, Dr. EliseoPascual Gómez, Dr. Fco. Javier PaulinoTevar, Dr. Pere Benito Ruiz, Dr. JesúsTornero Molina.Secretario de Redacción:Dr. José C. Rosas Gómez de SalazarColaboradores:Dr. José Ivorra Cortés,Dr. José Luis Fernández SueiroSociedad Española deReumatologíaCoordinación Editorial,Diseño y Maquetación:Ibáñez&Plaza AsociadosC/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 62ediciones@ibanezyplaza.comreumatismos@ibanezyplaza.comRedacción:Gabriel Plaza Molina, Carmen SalvadorLópez, Pilar López García-FrancoDirección de Arte:GPGPublicidad:Ernesto Plaza GajardoAdministración:Concepción García GarcíaImpresión:Neografis S.L.DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003SOPORTE VÁLIDO 18/03-R-CMwww.ser.eswww.ibanezyplaza.comEntidades que han colaborado conLos Reumatismos en este número:■Abbott ■Bayer ■Gebro■Ibáñez&Plaza ■Lacer ■Pfizer■Schering Plough ■Wyeth■ZambónLa tentación del fatalismo es un factor negativo que amenaza adiario la práctica clínica. Máxime habida cuenta de los tiemposestrechos en que se desarrolla la consulta. Y es una tentación quepuede afectar tanto al médico como al paciente de cualquier cultura.La máxima coránica de que “el hombre lleva su destino colgadode su cuello” se da la mano con la judeocristiana deque “cada hecho tiene su tiempo marcado en el cielo”.Pero frente a las máximas fatalistas que invitan a laresignación pasiva, nos inclinamos por la reflexión clarividentede Antonio Machado cuando nos indica que loscaminos se hacen andando. Incluso a pesar de que lapropia medicina da cobijo a un cierto fatalismo ante laevidencia de que los avatares biológicos de cada cualestán radicalmente condicionados por su herencia genética.Porque incluso la genética puede hoy ser corregidaen parte y habrá de serlo más todavía en el futuro cuandose consoliden los nuevos hallazgos en este campo.El fatalismo esculpable enbuena medida deque el 40% delos pacientesreumáticos notenga controladosu dolorEl vicepresidente de la SER, Dr. Javier Ballina,lanzaba una oportuna advertencia respecto a latentación del fatalismo, con motivo del Día Mundialde la Artritis celebrado en España el pasado 1de octubre: “La creencias erróneas más peligrosasson que nada puede hacerse por esta enfermedado que las enfermedades reumáticas soncosa de viejos.” Se puede hacer y en ello se trabajacon intensidad a diario desde la SER y desde lasasociaciones de pacientes.Y una de esas tareas secentra en sensibilizar a la población acerca deque las enfermedades reumáticas, en su extensa yvariopinta gama, pueden afectar a cualquiera y acualquier edad, por lo que la vigilancia y el diagnósticoprecoz son fundamentales.La campaña que bajo el lema “La artritis no espera” ha puesto en marchala Sociedad Española de Reumatología está orientada hacia estas metas, presididapor el criterio que expone en estas páginas el Dr. Francisco Javier Paulino,ex presidente de la LIRE:“El paciente es nuestra razón de ser.”Al mismo tiempo el espíritu de la campaña SER 2005, conectandocon el inicio de esta reflexión, se orienta claramente a evitar la tentacióndel fatalismo, culpable en buena medida de que el 40% de los pacientesreumáticos no tenga suficientemente controlado el dolor, como ha recordadoel presidente de la SER, Dr. Jesús Tornero, con motivo del I Simposiosobre Dolor celebrado el pasado 22 de octubre, del que ofrecemosamplia información en estas páginas.Incluso lagenética puedehoy ser corregidaen parte y habráde serlo mástodavía en elfuturo

2Sumario / Los Reumatismos / SEPTIEMBRE- OCTUBRE 2005 / Nº 13 / AÑO 3NuestraPortadaFrente a actitudes trasnochadas deconformismo y resignación, el progresocientífico en la terapia analgésicapermite hoy controlar el dolor prácticamenteen todas sus expresiones.Aprender a manejar adecuadamenteestas herramientas ha sido el argumentocentral del simposio celebradopor la SER en Guadalajara, que ocupalugar destacado por derecho propio ennuestra portada y en el contenido deeste número, junto con los documentosde consenso en fibromialgia y en elmanejo de los opioides.Las reflexiones del Dr. F. J. Paulino,destacando la figura del pacientecomplementan de manera óptimaestos planteamientos de la reumatologíamoderna.1Editorial Vencer la tentación del fatalismoLa tentación del fatalismo es un factornegativo que amenaza a diario la práctica...3Entrevista Dr. Francisco Javier PaulinoJefe de Servicio de Reumatología, HospitalGeneral de Ciudad Real7Simposio Dolor en Reumatología,I Simposio de la SER El 40% de lospacientes reumáticos no tiene suficientementecontrolado el dolor15Documento Documento de consensosobre tratamiento de la fibromialgiaEl estrés puede actuar como desencadenanteDocumento Documento de consensosobre utilización de opioides20 Debe haber un control al inicio del tratamiento2127Técnicas Félix M. Francisco HernándezBloqueo del nervio supraescapularReumatología IntervencionistaBibliografía ComentadaCalcio y Vitamina D · Fenómeno de Raynaud ·Lumbalgia · OsteoporosisLos pacientes preguntanMedicinas alternativas · Tratamiento con34 antimaláricos · Tratamientos y embarazo374447Noticias Un programa asistencial acorta hastaun 40% las bajas laborales · Día Mundial de laArtritis · Premio Fibromialgia a Guadalajara...Humanidades El Tarantismo y sucurioso tratamiento. Enfermedadesolvidadas.Recursos de reumatología en InternetReum@tismos: Fisterra.com Guías Clínicassobre Reumatología · About Arthritis: ChronicFatigue Syndrome / Fibromyalgia

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005Entrevista / Dr. Francisco Javier Paulino3DR. FRANCISCO JAVIER PAULINOJEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA, HOSPITAL GENERAL DE CIUDAD REAL“El pacientees nuestrarazón de ser”Texto e imagen Carmen SalvadorEL DR.Francisco Javier Paulinolleva 38 años como reumatólogo y exceptuando los cuatro que pasó en la Fundación JiménezDíaz, “con los doctores Vallado, Gijón y Beltrán”, el resto ha ejercicio en el hospital Generalde Ciudad Real, ahora como Jefe de Servicio de Reumatología. Manchego de nacimiento, dela misma ciudad donde ejerce, es uno de los reumatólogos más involucrado con los problemasde los pacientes. Ex presidente de la Liga Reumatológica Española (LIRE), ahora intenta crearuna confederación de asociaciones, porque “el futuro de la sanidad pasa por involucrar a lospacientes en la toma de decisiones”.

4Entrevista / Dr. Francisco Javier PaulinoLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005El Dr. Paulino piensa queno se creó enemigosmientras estuvo al frentede la LIRE, aunque “tampocome preocupaba crearlos;lo que sí tengoentre ellos son buenos amigos”.-¿Qué le ha aportado su contactocon las asociaciones?-Mucho. Personalmente heaprendido a implicarme en su problemática.No habrá aumentado micaudal científico por esta relación–para ello hay otros medios-, peroha aumentado mi capacidad desensibilizarme ante los problemasde los enfermos, eso sin la menorduda, y por ello nunca les estarésuficientemente agradecido. Esmás, los residentes de mi serviciohan empezado a rotar por las asociaciones,porque aparte de conocerlas enfermedades reumáticas,es muy necesario conocer a losenfermos reumáticos, aparte de queno entiendo la medicina sin lospacientes, ellos son nuestra razónde ser.-¿Por qué una confederación deasociaciones? ¿Qué va a pasar conla LIRE?-La LIRE tuvo su momento, hastaque se fueron creando otras asociacionesde pacientes más específicasde enfermedades concretas y ligaspor comunidades. A partir de ahíhay un acuerdo general de quetenemos que tener una voz comúnque represente de una forma másinstitucional a los pacientes reumáticos,cuando haya necesidadesque plantear, derechos que exigir yotras reivindicaciones sociales,laborales y hasta económicas. Ypara ello estamos trabajando ahora,para crear la Confederación Españolade Pacientes Reumáticos.POR UNA MAYORPARTICIPACIÓN DEL PACIENTEPara el doctor Paulino la parte reivindicativa,la colaboración con el“El futuro de la sanidad pasa por involucrara los pacientes en la toma de decisiones”paciente, es de suma importancia.“El paciente tiene que ser muchomás participativo en todo lo quegira en torno a su salud. Es underecho básico, totalmente inalienable,amparado por la ley, comola Ley de cohesión y calidad, o lapropia Ley de los derechos delpaciente... Pero esta previsiónlegal no va acompañada aún delpaso que deben dar, para que seauna realidad, tanto la Administracióncomo los sanitarios.”-No es una tarea fácil...-No lo es, pero el camino delfuturo de la sanidad va por ahíindudablemente. En un paísdemocrático las asociaciones depacientes van teniendo un mayorpeso, con derecho a hablar y ahacerse oír. Por supuesto, que seinvestigue, pero que no se dejende lado esos otros aspectos fundamentalesy muy concretos que leinteresan al paciente: cómo accedera los servicios de rehabilitación,a determinados tratamientos,a una unidad de referencia, ocómo llegar cuanto antes a un reumatólogoy no a otro especialista...MEDICINA HUMANÍSTICA,MEJOR Y MÁS BARATASegún el doctor Paulino hay en laactualidad cierta descoordinaciónentre las distintas especialidadesque atienden al paciente reumático,desde atención primaria, a“Por supuesto, que se investigue, pero que no se dejen de lado esos otrosaspectos fundamentales y muy concretos que le interesan al paciente”

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005Entrevista / Dr. Francisco Javier Paulino5trauma, neurocirugía, rehabilitación,reumatología... “Cada unopide sus pruebas y el paciente vaacumulando tiempos de espera”.“Algún día conoceremos cuántoahorran las asociaciones resolviendoproblemas que tienen encomún. Este movimiento de lospacientes tendrá que vencermuchas resistencias y muchas reticencias,pero tienen que participaractivamente ante las decisiones delos sanitarios.”“Un problema fundamental esque el avance técnico ha desplazadototalmente la parte más clínica.La relación con el paciente se distancia.Muchas veces en lugar deir a que el médico lo vea, va apedir una determinada prueba,“vengo a que me hagan una resonancia”;eso es muy común, yconlleva el consumo de peticionesy pruebas que muchas veces noson necesarias.”-¿Llega a entenderlo el paciente?-Lo entiende perfectamente sise lo explicas y compartes con élla toma de decisiones. Actuacionesasí evitarían muchas pruebasinnecesarias.Uno de los mayores problemasde estas asociaciones, según eldoctor Paulino, es la falta de fondos:ponerse en movimiento tambiéntiene unos gastos, y nadie les“Existe ciertadescoordinación entrelas especialidades queatienden al pacientereumático: cada unopide sus pruebas y elpaciente acumulatiempos de espera”subvenciona nada. “Se olvida quela medicina tiene que avanzarmucho en el campo humanístico,que es lo que hace una medicinamejor y más barata; medicinacompartida con el paciente.”FALTAN CENTROS DE REFERENCIAEl ex presidente de la LIRE echa demenos centros de referencia. “Nopodemos tener todo en todos lossitios, pero debería haber estoscentros especializados dondepudieran acudir pacientes de cualquiercomunidad, cumpliendo losrequisitos necesarios.”Aún no hace mucho había unsolo reumatólogo en la Comunidadde Castilla-La Mancha, el doctorJavier Paulino. “Ahora hay 8 enCiudad Real y hasta 4 y 5 en cadauna de las otras provincias. Estamosen la línea de lo que recomiendala OMS, un reumatólogopor cada 50.000 habitantes. Ladirección del hospital y la administraciónhan apoyado la especialidad,por las 20.000 visitas anuales,por la eficacia y la eficienciaque estamos consiguiendo, lo quelleva a un desarrollo modélico dela reumatología en Castilla LaMancha.”-¿Cree que los reumatólogosestán suficientemente sensibilizadoscon la problemática delpaciente?-Pienso que deben involucrarsemás y así lo entiende la actualJunta Directiva de la SER. Su vicepresidente,el doctor Ballina, es dealguna manera el responsable demantener relación con las asociaciones,una figura enormementeválida, y lo hace con auténtica sinceridady dedicación.Subraya el Dr. Paulino que haypocos reumatólogos y que hay quepelear por remediarlo. “No podemosolvidar que la población vaenvejeciendo y viviendo másaños, hay que ofrecerles el mejorservicio al mejor coste. Las enfermedadesreumáticas tienen unaenorme carga para el paciente y lasociedad, la artritis reumatoideacorta la vida del paciente, lasfracturas de osteoporosis son unade las principales causas de muerteen las mujeres de edad avanzaday los procesos degenerativosson la primera causa de bajaslaborales en España. Frente a todoello juegan un papel importantelas asociaciones, estamos ante undesperdicio de energía impresionante.”Entre la actividad clínica y la“pelea” por la creación de la Confederaciónde Pacientes Reumáticos,que agruparía a más de 60asociaciones, el doctor Javier Paulinoa veces saca tiempo libre,“para estudiar, oír música y leermucho de la historia de España”.“Un problema fundamental es que el avance técnicoha desplazado totalmente la parte más clínica”

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005Simposio / Dolor en Reumatología7I Simposio Dolor en Reumatología de la SEREl 40% de los pacientes reumáticosno tiene suficientemente controladoeldolorEl dolor crónico característicode las enfermedadesreumáticas no tieneuna función biológica,sino que produce sufrimientoy altera todos loscomponentes de relación personal,familiar y social, afecta a las actividadeslaborales y de la vida diaria.Tiene además unos costes asistencialesy laborales muy elevados.Prácticamente el 95% de las enfermedadesreumáticas cursan con ungran dolor para el paciente, y apesar de todos los tratamientos, un40% de ellos no lo tiene suficientementecontrolado, señala el doctorJesús Tornero, presidente de laSociedad Española de Reumatologíaque ha celebrado el I Simposiosobre Dolor el 22 de octubre enGuadalajara. En este simposio, quereunió a un gran número de especialistasen reumatología y dolor, sepresentaron los primeros documentosde consenso sobre la utilizaciónde opioides en el dolor reumatológicoy sobre el tratamiento de lafibromialgia.EL DOLOR Y SUS CIRCUNSTANCIAS“En el enfoque del dolor hay quetener en cuenta la causa que lo origina,los mecanismos que intervienenen la transmisión del dolor y lavivencia personal y psicológica delpaciente”, señala el doctor JavierVidal Fuentes, miembro del ComitéCientífico del Simposio y responsablede la Unidad de Dolor Reumatológicodel Hospital Universitariode Guadalajara, una de las pocasUnidades de estas característicasque existen en nuestro país.El dolor reumático más frecuentees el dolor inflamatorio porlesión de los componentes del aparatolocomotor, como el hueso, elcartílago, los ligamentos, tendones,músculos, pero también puedehaber dolor neuropático por afecta-

8Simposio / Dolor en ReumatologíaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005ción de los nervios periféricos o lasraíces nerviosas, como es el caso dela hernia discal con ciática.En el proceso de transmisión dela señal dolorosa intervienen múltiplessustancias y células, los neurotransmisores,así como diferentesreceptores para las mismas quecontribuyen a modular, modificar,ampliar e incluso a cronificar eldolor. También hay sustancias propiasdel organismo capaces de disminuiro inhibir la sensación dolorosa.Entre ellas se encuentran lasllamadas endorfinas, sustanciasmuy parecidas a los opioides(como la morfina) lo que explica suutilidad como analgésicos potentes.BAJO CONSUMO DEOPIOIDES EN ESPAÑASegún el doctor Jesús Tornero, elconsumo de opioides en España esbajo, con respecto a otros paísesoccidentales, “sin duda por desconocimientode su farmacología y elmiedo injustificado a los potencialesriesgos de uso”. Los fármacosopioides han demostrado ser efectivosen una parte importante depacientes con enfermedades reumatológicas,como artritis reumatoide,aplastamientos vertebrales,artrosis evolucionadas, osteoporosiscon fracturas, lumbalgias, cervicalgias,dolor neuropático... Además,la relación beneficio-riesgo desu utilización es favorable, conunos criterios de selección y unasnormas de utilización adecuadas.Según el documento de consensode la SER sobre utilización deopioides, si el uso de fármacos tradicionalesno ha sido lo suficientementeeficaz, el tratamiento conopioides es lícito y necesarioLos opioides son los analgésicosmás potentes que se conocen. Son“Los resultados de las técnicasintervencionistas son buenos y no tiene porqué haber efectos secundarios si serealizan correctamente”eficaces como monoterapia, aunquelo más habitual es utilizarlosconjuntamente con paracetamol,AINE/COXIB y/o fármacos adyuvantes.Permiten reducir las dosis yconsumo de analgésicos y, ademásde reducir el dolor, tienen un efectosedante, mejoran la capacidad funcionaly el estado de ansiedad asociadoal dolor crónico.FIBROMIALGIA:AÚN SIN DESENTRAÑARLa fibromialgia (FM) es una enfermedadde etiología desconocidaque se caracteriza por dolor crónicogeneralizado que el pacientelocaliza en el aparato locomotor.Además de otros síntomas comocansancio intenso, entre las mani-

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005Simposio / Dolor en Reumatología9festaciones clínicas más comunesde la FM se encuentran alteracionesdel sueño, depresión, ansiedad,rigidez articular, cefaleas y sensaciónde tumefacción en manos,Se calcula que en nuestro paísestán afectadas más de 700.000personas, con una prevalenciamucho mayor en la mujer que en elhombre (21 a 1). Aparece en todoslos grupos de edad, en especialentre los 40 y los 50 años. En laactualidad no se conoce el origenni los mecanismos por los queactúa la enfermedad, aunque se hacomprobado que el riesgo de padecerla enfermedad en miembros deuna familia con fibromialgia es 8,5veces mayor que en el resto de lapoblación.El conocimiento que el pacienteadquiera sobre su enfermedad, eltratamiento farmacológico, la realizacióndiaria de ejercicio físicomoderado y la terapia psicológica,son los principios básicos del tratamientoen estos pacientes. La utilizaciónde fármacos está dirigida ala mejoría de aspectos parciales dela FM, y no a la curación de lamisma. En la actualidad no existeningún medicamento aprobado porla Agencia Europea del Medicamentoo la FDA americana para eltratamiento de la FM.TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS ENEL DOLOR REUMATOLÓGICOEl bloqueo neural, la radiofrecuencia...son técnicas intervencionistasque se utilizan cuando los tratamientosconvencionales de fármacosy rehabilitación no muestranevidencias de respuesta al dolor enlas enfermedades reumáticas. Sontécnicas que se realizan desde hacequince años como un paso intermedioantes de recurrir a la cirugía paracontrolar el dolor, señala el doctorEnrique Reig, director de la Clínicadel Dolor de Madrid, uno de losmayores expertos en estas técnicas yque ha intervenido en el simposio dela SERLa técnica consiste en colocar–mediante catéter- agujas lo máscercano posible del nervio, donde seaplica el anestésico, el antiinflamatorioo electricidad (radiofrecuencia).Según este especialista, sepuede aplicar en cualquier nervio.Los más utilizados son los de laespalda. Los resultados se obtienengeneralmente en una o dos sesiones,aunque en otras ocasiones se van anecesitar más. Con el tiempo es probableque el paciente pueda necesitarrepetir el tratamiento.Los resultados de las técnicasintervencionistas son buenos y notiene por qué haber efectos secundariossi se realizan correctamente.“No hay que olvidar que estamospinchando estructuras muy cerca dela médula. Hay que tener un cuidadoexquisito, hacerlo con radioscopia,en un ambiente aséptico, limpio,con la experiencia que exigenestos tratamientos.”Son técnicas más frecuentes de loque el público piensa. “En la clínicallevamos más de 15 años realizandoestos tratamientos, con más de uncentenar de pacientes al mes”. Estastécnicas las realizan especialistas enanestesia y reanimación, “peropuede emplearlas cualquier especialistaque tenga formación paraello, como neurocirujanos o reumatólogos”.

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005Documento SER / Fibromialgia15Documento de consenso de la SER sobretratamiento de la fibromialgiaEl estrés puede actuarcomo desencadenantede la FibromialgiaLa fibromialgia es una delas enfermedades quemás insatisfacción causaa los profesionales y a lospacientes en su abordajeterapéutico. Debido aello la Sociedad Española de Reumatología,ha elaborado un documentode consenso donde se analizanlos diversos aspectos de laenfermedad, epidemiología, factoresque predisponen a la enfermedady la desencadenan, aspectospsicológicos, familiares, sociales ylaborales, costes sanitarios, incapacidadesy tratamientos, tanto farmacológicoscomo psicológicos yterapias alternativas.“Con este documento pretendemosdar un soporte a los reumatólogosde nuestra sociedad para enfrentarsea este síndrome multisintomáticoseñalan los coordinadores deldocumento de consenso, los doctoresCayetano Alegre, del HospitalUniversitario Val d´Hebrón de Barcelonay Javier Rivera, del InstitutoProvincial de Rehabilitación deMadrid.Se calcula que en nuestro paísestán afectadas más de 700.000personas, con una prevalenciamucho mayor en la mujer que en elhombre (9 a 1). Por ahora no seconocen el origen ni los mecanismospor los que actúa la fibromialgia(FM).HIPÓTESIS E INDICIOS DEETIOLOGÍAExisten indicios de que algunosfenotipos genéticos son más frecuentesen los enfermos con FM,como es el caso del gen que regulala expresión de la enzima catecolo-metil-transferasao el gen reguladorde la proteína transportadora deserotonina.Algunos grupos de pacientes tienenuna serie de factores comunesque pudieran actuar como predisponentespara la aparición de laFM. Tal es el caso de antecedentesde situaciones traumáticas en lainfancia o trastorno de ansiedad,estos últimos con una base genéticaclaramente demostrada. Aunque selas situaciones deestrés postraumático,tanto de índole físicocomo psicológico. Elestrés laboral puedecontribuir a laaparición de la FMha intentado demostrar la existenciade una personalidad bien definidaen los pacientes con FM, losestudios no han sido concluyentes.En muchos pacientes el cuadroclínico de la FM aparece de formabrusca después de algunos acontecimientos:accidentes de tráfico,infecciones, cirugías mayores y, engeneral, las situaciones de estréspostraumático, tanto de índole físicocomo psicológico. El estréslaboral puede contribuir a la apariciónde la FMMECANISMOS PATOGÉNICOSEn cuanto a los mecanismos patogénicos,se ha investigado en varioscampos. Según los autores, se hanencontrado diversas alteracionesmorfológicas y funcionales enbiopsias de músculo y de tejidosblandos en estos pacientes. Sinembargo, los hallazgos hasta laactualidad son bastante inespecíficos.También se han observadoalteraciones del eje hipotálamohipofiso adrenal (HHA) que seacompañan de múltiples trastornosendocrinos.La disfunción del sistema nerviosoautónomo, puesta de manifiestomediante las alteraciones enla variabilidad de la frecuencia cardiaca,es un hallazgo mucho más

16Documento SER / FibromialgiaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005consistente y reproducible.Los datos más recientes sugierenque en los pacientes con FM existeuna alteración de los mecanismosde procesamiento del dolor probablementedebida a un desequilibrioen los neuromoduladores del sistemanervioso central.Según los autores del consenso,uno de los hallazgos más consistentesen los estudios sobre la FM hasido un incremento de la sustanciaP en líquido cefalorraquídeo. Lapresencia de este péptido favorecela trasmisión de los estímulos dolorososa través de facilitar la estimulaciónde las vías dolorosas porotros neurotrasmisores.También se han hallado alteracionesen la concentración, precursoreso metabolitos de otros neurotrasmisorescerebrales como serotonina,noradrenalina, encefalina,ácido gama amino butírico. En laactualidad el significado de estasalteraciones centran la mayor partede investigaciones sobre su origen.La FM es una afección crónica enla que el dolor persiste, generalmentesin cambios, a lo largo de muchosaños y que además produce un granimpacto sobre la calidad de vida, lacapacidad funcional, estado emocional,relaciones personales ... Enla actualidad no existe ningunaprueba analítica o exploración complementariaque permita hacer unaclasificación de los pacientes confibromialgia según el grado de afectación.Sin embargo, existen instrumentosde evaluación disponiblespara la valoración de diversos aspectosdel paciente con fibromialgia(consultar página www.ser.es).TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOEl conocimiento que el pacienteadquiera sobre su enfermedad, eltratamiento farmacológico, la realizacióndiaria de ejercicio físicomoderado y la terapia psicológica,son los principios básicos del tratamientoen estos pacientes. La utilizaciónde fármacos está dirigida ala mejoría de aspectos parciales dela FM, y no a la curación de lamisma. En la actualidad no existeningún medicamento aprobado porla Agencia Europea del Medicamentoo la FDA americana para eltratamiento de la FM.Una afeccióncrónica enla que el dolorpersiste,generalmente sincambios, a lo largode muchosaños y que ademásproduce un granimpacto sobre lacalidad de vida

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005Documento SER / Fibromialgia17En la actualidad no hay ningún fármacoaprobado por la Agencia Europea delMedicamento o la FDA americana para eltratamiento de la FMBasándonos en la revisión sistemáticarealizada por los revisoresde la SER, pasamos revista a los fármacosmás utilizados y al grado deevidencia disponible sobre su uso.■Analgésicos y antinflamatoriosNo existe ninguna evidencia de la eficaciade los antinflamatorios en el tratamientode la FM. Existe una evidenciadébil en la actualidad sobre la eficaciadel derivado opiáceo tramadolpara el control del dolor en la FM. Noexiste ninguna evidencia de la eficaciade los opioides mayores.■ Relajantes muscularesLa ciclobenzaprina, a dosis bajas,ha mostrado utilidad en la mejoríadel dolor y el sueño, pero su efectose atenúa con el paso del tiempo.■ Antidepresivos tricíclicoseste tipo de fármacos, a cortoplazo, produce una mejoría clínicamentesignificativa hasta en el30% de los pacientes. La mejoría esmoderada en el dolor, calidad delsueño y sensación de bienestar,leve en la sensación de fatiga ymínima en el número de puntosdolorosos. No existen diferenciasentre la amitriptilina y la nortriptilina.■ Inhibidores selectivos de larecaptación de serotoninaFármacos como la fluoxetina sonútiles para tratar los síntomasdepresivos, pero apenas son eficacespara el tratamiento del dolor sino existe depresión asociada, locual sugiere que el efecto noradrenérgicoes tan importante como elserotoninérgico en el tratamientode estos pacientes. En este sentido,los inhibidores duales de la recaptaciónde serotonina y noradrenalina,como la venlafaxina, minalcipramy duloxetina, parece que sonFármacos recomendados por la SERDOSISHORARIOANALGÉSICOSParacetamol 1 gr 6-8 hrTramadol 50 mg 8 hrParacetamol + Tramadol 350 mg/12.5 mg 6-8 hrINDUCTORES DEL SUEÑO/RELAJANTESAmitriptilina 25-50 mg nocheCiclobenzaprina 10-30 mg noche (ttos. cortos)Zolpidem 10 mg noche (ttos. cortos)Zopiclona 7,5 mg noche (ttos. cortos)ANTIDEPRESIVOSFluoxetina 20-40 mg mañanaANSIOLÍTICOSAlprazolam 1 mg 12-24 hrOtras benzodiacepinas variable variablemás eficaces que los inhibidoresselectivos. La combinación de fluoxetinay amitriptilina, también hamostrado cierto efecto analgésico.■ Otros fármacosHay un gran número de fármacosde diversa índole estructural comolos antagonistas de los receptores5HT3, hormona de crecimiento,oxibato sódico, calcitonina, , melatonina,ketamina, gabapentina,interferon ?, s-sdenosil-metionina5-hidroxitriptofano, etc...), que nohan demostrado hasta la fecha unaeficacia que avale su uso en la FM.Recientemente, otro ECA con pregabalinaha mostrado también susuperioridad frente al placebo.RECOMENDACIONES DE LA SERLa SER recomienda utilizar lossiguientes fármacos y a las dosisexpuestas, como fármacos de elecciónpara tratar las principalesmanifestaciones de los pacientescon FM. (V. tabla a pie de página)Según el documento de consenso,es importante racionalizar almáximo el uso de fármacos, enespecial si presentan efectos centrales,ya que los síntomas como elcansancio, inestabilidad, mareos,dificultad de concentración y trastornosde memoria pueden exacerbarsecon estos fármacos. Es comúnque se atienda a pacientes polimedicadossin que el propio pacienteni el profesional que lo trata puedandiscernir su utilidad y sí laextrema dificultad que entraña eleliminarlos.El ejercicio aeróbico, en cualquierade sus modalidades (natación,bicicleta, ejercicios en elsuelo, danza, etc.), ha mostrado enensayos clínicos un efecto beneficiosopor sí mismo en el síntomadolor, la salud mental en términosgenerales, el grado de ansiedad y elimpacto global que la enfermedadproduce sobre la vida del paciente.El objetivo del tratamiento psicológicoes controlar los aspectos emocionalesde ansiedad y depresión,cognitivos, comportamentales y

18Documento SER / FibromialgiaLos doctores Cayetano Alegre, del Hospital UniversitarioVal d´Hebrón de Barcelona y Javier Rivera, delInstituto Provincial de Rehabilitación de Madrid.sociales que agravan el cuadro clínico de estos pacientes.El tratamiento cognitivo-conductual es la intervenciónpsicológica que ha demostrado una mayor eficaciapara el tratamiento de la ansiedad y la depresión, eldolor crónico, el dolor inflamatorio y la FM. Existe ungrado fuerte de evidencia de que los tratamientos combinadosde tratamiento psicológico y ejercicio físicoreducen el impacto global que la FM produce en la vidade los pacientes.Algunos estudios muestran la eficacia del tratamientomultidisciplinar en pacientes con FM. Sin embargo,en una revisión sistemática no se ha podido encontraruna buena evidencia sobre la eficacia de dicha estrategia,aunque los propios autores reconocen no haberhallado ningún ensayo clínico de alta calidad, lo quemerma considerablemente el grado de evidencia disponible.No obstante, parece lógico pensar, señalan los autoresdel consenso, que la combinación de varias de lasmodalidades terapéuticas disponibles para el tratamientode estos pacientes debe ser superior al uso de cualquierade ellas en solitario. En este sentido, proponemoscomo tratamiento básico en los pacientes con FM unacombinación de ejercicios físicos, terapia cognitivoconductualy tratamiento farmacológico a base de analgésicos,amitriptilina a dosis bajas y relajantes musculares.En cuanto a las medicinas complementarias, algunosestudios existentes sobre acupuntura, homeopatía ymasajes, en la actualidad no se pueden obtener conclusionessobre la eficacia de estas modalidades terapéuticasen los pacientes con FM.

20Documento SER / Utilización de opioidesLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005Debe haber un control al inicio del tratamiento,hasta ajustar la dosis adecuadaDocumento de consensosobre utilización de opioidesEl objetivo del tratamientocon opioide es controlar demanera objetiva el dolor,mejorar la calidad de vida ypreservar o mejorar lacapacidad funcional. Seconsidera que una puntuación deintensidad de dolor inferior a 5 (enescala numérica) o a 50 mm (en EAV)se correlaciona con un adecuado controldel dolor y un mantenimiento de lafuncionalidad.Según el consenso de la SER sobrela utilización de opioides presentadoen el I Simposio de Dolor, celebradoen Guadalajara, están indicados cuandohay un diagnóstico definido, no sehan obtenido resultados con otros tratamientos,o están contraindicados y eldolor es convincente, con una intensidadsuperior a 5 en la escala numéricao a 50 mm en escala analógica visual(EAV).Debe considerarse que existe respuestaterapéutica si se reduce almenos en 2 puntos la escala numérica,o al menos un 30% en la EAV de dolor,y el paciente lo considera bastantemejor o mucho mejor.La elección de un opioide menor omayor dependerá, según el documentode consenso, de la intensidad y tipodel dolor, de las características delpaciente, de su sensibilidad, de losefectos adversos y de la experienciadel médico.CONTROLAR TODO EL PROCESOSegún el Dr. Jesús Tornero, presidentede la SER, debe haber un control alinicio del tratamiento, hasta ajustar ladosis adecuada con la que se obtienerespuesta. Junto al tratamiento, serecomienda el uso de cuidados ymedicación concomitante en lasfases iniciales y en los cambios dedosis o de opioide: buena hidratación,dieta rica en fibra, antieméticosy laxantes.Los efectos adversos más frecuentesson estreñimiento, náuseas, vómitos,mareos, somnolencia. Suelen serleves o moderados al inicio del tratamiento,excepto el estreñimiento quesuele durar más. El médico debe considerarcuándo ha finalizado el tratamientocon el opioide y ha de hacerloreduciendo las dosis de forma progresiva.Los especialistas del aparato locomotorutilizan opioides con asiduidaden la práctica clínica habitual, aunquehasta el momento no estaba claramentedefinida ni la pauta cronológica aseguir, ni la estratificación terapéuticacon opioides mayores y menores,señala el doctor Arturo de la Serna, delH. San Pablo de Barcelona y coordinadorde la revisión realizada por la SERpara mostrar las evidencias científicasde la literatura en la eficacia de losopioides mayores y menores en el tratamientodel dolor osteoarticular, “refiriéndonoslo más estricto posible aenfermedades reumáticas específicas”.Tampoco la literatura ofrecemucha claridad, según este especialista,ya que no se refiere a menudo aenfermedades osteoarticulares concretas,sino a síndromes dolorososinespecíficos.Apoyados en la evidencia científica■ Los opiáceos mayores alcanzan de forma significativaun mayor porcentaje de mejoría del dolor, al menosbuena, frente a placebo en pacientes con dolor crónico,con nivel de evidencia aceptable.■ Los opiáceos mayores v.o (via oral). consiguen deforma significativa una mejoría en el índice de dolorWOMAC frente a placebo en pacientes con artrosis, conun nivel de evidencia aceptable.■ Los opiáceos mayores i.a. (intraarticular) consiguen deforma significativa una mejoría en la intensidad del doloren pacientes frente a placebo, en pacientes con artrosisperiférica o artritis reumatoide, con un nivel de evidenciabueno.■ Los opiáceos mayores i.v.(endovenosos) consiguen deforma significativa un mayor porcentaje de respondedoresfrente a placebo, en pacientes con fibromialgia y radiculopatía,con un nivel de evidencia discreto.■ Los opiáceos mayores TDS (parche cutáneo) consiguende forma significativa un mayor porcentaje depacientes con mejoría del dolor al menos buena, porcentajede respondedores y de pacientes con >6 horas desueño ininterrumpido frente a placebo, en pacientes condolor crónico secundario a cáncer, enfermedades musculoesqueléticasu otras situaciones que produzcan dolorcrónico, con un nivel de evidencia bueno.■ Existe un nivel de evidencia insuficiente en cuanto aque los opiáceos mayores mejoran de forma significativael dolor frente a antiinflamatorios en pacientes con lumbalgiacrónica o artrosis periférica.■ El tramadol es un tratamiento eficaz para el dolor musculoesqueléticoagudo y crónico.

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005Técnicas / Hombro doloroso21FÉLIX M. FRANCISCO HERNÁNDEZUNIDAD DE REUMATOLOGÍA INTERVENCIONISTA. SECCIÓN DE REUMATOLOGÍA.HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GRAN CANARIA DR. NEGRÍNBloqueo del nerviosupraescapularEl bloqueo del nerviosupraescapular (BNSE) esuna técnica utilizada enlas clínicas del dolor,cada vez más conocida yreconocida entre los reumatólogoscomo otra opción de tratamientodel hombro doloroso. Elnervio supraescapular, descrito porprimera vez por Wertheim yRovenstine en 1941, recoge la sensibilidadde aproximadamente el70% de la articulación del hombroEl bloqueo nervioso regional eseficaz para el manejo del doloragudo y crónico porque interrumpelos estímulos nociceptivos desde suorigen, bloquea las fibras nociceptivasde los nervios periféricos, espinalesy craneales y bloquea lasfibras nerviosas aferentes queacompañan a los nervios autonómicos.El bloqueo también interrumpelas aferencias anormales de losmecanismos reflejos que contribuyena la patogénesis de algunos síndromesde dolor crónico .Se puede bloquear a distintosniveles y existen distintos procedimientospara la localización delnervio supraescapular, entre ellas:■ Mediante referencias anatómicasintentar localizar la escotadurasupraescapular hasta desencadenarparestesias en la parte posterosuperiordel hombro, redireccionandola aguja 15º cefálica y lateralmente.■ Mediante un neuroestimulador,que es un aparato generador deimpulsos eléctricos a partir de unaintensidad de 0,5 mA y una frecuenciade 2 Hz que se trasmiten através de una aguja especial, alcontactar con el nervio origina lacontracción muscular del supraespinosoe infraespinoso produciendola abducción y la rotaciónexterna del brazo, respectivamente(figura 2).■ Mediante ecografía al visualizarla concavidad de la escotadurasupraescapular y, con la ecografíaDoppler, se localiza el paquete vasculonerviosoen el borde lateral dela escotadura 10.LOCALIZAR LAS REFERENCIASANATÓMICASPara la localización de las referenciasanatómicas vamos a recomendar elmétodo de Wertheim y Rovenstine.Con el paciente sentado con los brazoscolgando a los lados y las manosen los muslos, se identifica la espinay el ángulo inferior de la escápula.Con un lápiz dérmico se dibuja unlínea siguiendo la espina de la escápula.Se localiza el ángulo inferior dela escápula y se traza una segundalínea vertical que corte a la primeraformando 4 cuadrantes. Se traza laLa técnica del BNSE eseficaz para mejorar el dolory la función del hombro endeterminadas enfermedadesSe ha aplicado en el tratamientode la artritis reumatoide yhombro doloroso bilateral

22Técnicas / Hombro dolorosoLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005bisectriz del cuadrantesúpero-externo y se marcaun punto situado a 2-3 cmdesde el ángulo (figura 1).Una vez marcadas lasreferencias anatómicas, seprepara asépticamente lapiel con povidona yodada(o alcohol 96º en caso dealergia). Se coloca unpaño fenestrado estéril. Seanestesia la piel y los tejidossubcutáneos hastacontactar con la escápulautilizando una aguja de20 o 22 gauge (5-7 cm) ymepivacaína 2% o lidocaína1%.Hay que aspirar con lajeringa constantementepara asegurar que estamosen el espacio extravascular.Para reducir el riesgode neumotórax se puede pedir alpaciente que coloque la mano ipsilateralen el hombro opuesto.Una vez localizado el nerviosupraescapular, ya sea medianteparestesias, contracción muscularcon el neuroestimulador o visualizaciónecográfica de la escotadura,se inyecta una solución de anestésicolocal con o sin adrenalina1:200.000 con o sin corticoide,dependiendo del autor.El BNSE generalmente lo repetimosen 3 ocasiones separadas 7-14días, y está contraindicado eninfección local, alergia al anestésicolocal utilizado, en diátesishemorrágica (contraindicaciónrelativa), y en ausencia de consentimientodel pacienteMEJORAR EL DOLOR Y LAFUNCIÓN DEL HOMBROEl BNSE se puede utilizar paramejorar el dolor y la función delhombro en determinadas enfermedades.Se ha aplicado en el tratamientode la artritis reumatoide yhombro doloroso bilateral. El BNSErealizado mediante referenciasanatómicas y con metilprednisolonay lidocaína o bupivacaína produjouna mejoría del dolor y de laFigura 1Referencias anatómicas. Se traza unalínea que pasa por la espina de la escápulay otra vertical al ángulo inferior de laescáula. Se dibujan cuatro cuadrantes yse traza la bisectriz del cuadrante superoexterno.El punto de inserción de laaguja, donde supuestamente se encuentrala escotadura supraescapular, se realizaa 2-3 cm del ángulo de ese cuadrante.Con el paciente sentado con los brazos colgandoa los lados y las manos en los muslos, seidentifica la espina y el ángulo inferior de la escápulamovilidad hasta 12 semanas12, 13.En un ensayo clínico aleatorizado,doble ciego, controlado conplacebo (suero fisiológico) subcutáneodurante 12 semanas, en patologíadegenerativa glenohumeral,acromioclavicular y/o del manguitode los rotadores y en artritis reumatoidetratados con un único BNSEcon bupivacaína y metilprednisolona,se observó una mejoría significativadel dolor, de la incapacidady de la movilidad del hombro. Nose objetivaron efectos adversos significativos14, 15.Vecchio y cols.9 realizaron unensayo clínico en pacientes contendinitis o roturas del manguito delos rotadores con escasa o nula respuestaa 2 infiltraciones locales decorticoides, fisioterapia y termoterapia.Se trataron con un BNSE conmetilprednisolona y 1 ml de bupivacaína0,5% o una infiltración delmúsculo supraespinoso con suerofisiológico y seguidos durante 12semanas. El grupo con tendinitismejoró significativamente del dolornocturno y la flexión, pero no eldolor en reposo. En el grupo conrotura mejoró el dolor nocturno ycon el movimiento, la abducciónactiva mejoró pero no otros movimientos.No hubieron otras complicacionesque parestesias transitoriasy dolor local.Usón y cols.16 realizaron unestudio piloto en 10 pacientes conhombro doloroso crónico con eldiagnóstico ecográfico de roturacompleta del manguito de los rotadores,refractario a 3 infitracionessubacromiales. La mayoría de lospacientes necesitaron 3 BNSE dirigidosecográficamente para mejorardel dolor nocturno y mecánico ysuspender los analgésicos.En un ensayo clínico aleatorizadodoble ciego controlado con placeboen capsulitis adhesiva de almenos un año de evolución seobservó una mejoría del dolor perono de la función al mes de tratarcon 3 BNSE, que lo atribuyen alpequeño tamaño de la muestra y ala corta duración del seguimiento.No se observaron otros efectossecundarios que síntomas vagales ydolor en el lugar de la inyección.También el BNSE con acetónido detriamcinolona y 9,5 ml de bupivacaínaconsiguió una resoluciónmás completa del dolor y de lamovilidad durante las 12 semanasde seguimiento en capsulitis adhesiva17.

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005Técnicas / Hombro doloroso23Figura 2Neuroestimulador. Consta de un generadorde impulsos eléctricos a unaintensidad y frecuencia determinada;un cable de conexión que se bifurcaen dos, un extremo se aplica a unelectrodo sobre la piel del paciente,en la zona del músculo deltoides, y elotro se conecta a una aguja especialque transmite el impulso eléctrico.Cuando se contacta con el nervio secierra el circuito y se desencadena lacontracción de los músculos supraespinosoe infraespinoso.BIBLIOGRAFÍAUn estudio descriptivo de capsulitisadhesiva secundaria a distrofiasimpático refleja, demostró queel BNSE mejoraba de forma significativael dolor y la movilidad delhombro 18.En un ensayo clínico aleatorizado,doble ciego en pacientes condolor no específico en el hombrotratados con BNSE o infiltración decorticoides en surco bicipital yespacio subacromial, se observóque ambos grupos mejoraron significativamenteen los parámetrosanalizados, sin que un tratamientofuese superior al otro. No se detectaroncomplicaciones con el BNSE,y los pacientes tratados con infiltraciónde corticoides se quejaron dedolor19.También puede controlar eldolor y reducir la necesidad deopioides en pacientes con metástasisóseas del hombro, bien mediantebloqueos repetidos o la implantaciónde un catéter local.Realizamos un estudio retrospectivo24para evaluar los resultadosdel tratamiento BNSE a largoplazo en 113 pacientes con patologíasevera o refractaria del hombro(generalmente capsulitis adhesiva,rotura del manguito de los rotadoresy artrosis). Después de unamediana de 3 BNSE, se observó unamejoría del dolor y la función en el73,4% de los pacientes seguidosdurante una mediana de 7 (1-12 )meses.9. Vecchio PC, Adebajo AO, Hazleman BL. Suprascapular nerve block for persistent rotator cuff lesions. J Rheumatol1993; 20(3):453-5.12. Gado K, Emery P. Modified suprascapular nerve block with bupivacaine alone effectively controls chronic shoulder painin patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1993; 52:215-8.13. Emery P, Bowman S, Wedderburn L, Grahame R. Suprascapular nerve block for chronic shoulder pain in rheumatoidarthritis. BMJ 1989; 299:1079-80.14. Shanahan EM, Ahern M, Smith M, Wetherall M, Bresnihan B, FitzGerald O. Suprascapular nerve block (using bupivacaineand methylprednisolone acetate) in chronic shoulder pain. Ann Rheum Dis 2003; 62:400-6.15. Shanahan EM, Smith MD, Wetherall M, Lott CW, Slavotinek J, FitzGerald O, Ahern MJ. Suprascapular nerve block inchronic shoulder pain: are the radiologists better? Ann Rheum Dis 2004; 63:1035-40.16. Usón J, Cruz A, Naredo E, Cabero F, Collado P, Richi P, Crespo M. Bloqueo del nervio supraescapular guiado por ecografía.Rev Esp Reumatol 2001; 28:185.17. Jones DS, Chattopadhyay C. Suprascapular nerve block for the treatment of frozen shoulder in primary care: a randomizedtrial. Br J Gen Pract 1999; 49:39-41.18. Wassef MR. Suprascapular nerve block. A new approach for the management of frozen shoulder. Anaesthesia 1992;47:120-4.19. Taskaynatan MA, Yilmaz B, Ozgul A, Yazicioglu K, Kalyon TA. Suprascapular nerve block versus steroid injection for nonspecificshoulder pain. Tohoku J Exp Med 2005; 205:19-25.24. Francisco Hernández F, Ojeda Bruno S, Bilbao Cantarero A, Naranjo Hernández A, Erausquin Arruabarrena C, Rúa-Figueroa Fernández de Larrinoa I, Rodríguez Lozano C. Hombro doloroso. Bloqueo del nervio supraescapular. ReumatolClin 2005; 1 (Espec Congr):56.

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005Bibliografía Comentada27DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa de AlicanteDR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. de Onteniente. ValenciaDR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruñaDRA. NAGORE FERNÁNDEZ LLANIO Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. ValenciaBibliografíaComentada■ Calcio y Vitamina D■ Fenómeno de Raynaud■ Lumbalgia■ OsteoporosisCALCIO Y VITAMINA DLa dieta rica en calcio yvitamina D disminuye elsíndrome premenstrualINGESTA DE CALCIO Y VITAMINA D YRIESGO DE SÍNDROME PREMENSTRUAL.Bertone-Johnson ER, Hankinson SE,Bendich A, et al. Arch Intern Med2005;165:1246-1252.Se calcula que alrededor del 85% delas mujeres premenopáusicas presentansíntomas físicos o de tipo afectivoantes de la menstruación. En la mayoríade las mujeres, estos síntomas sonleves. Sin embargo, entre el 8% y el20% presentan síntomas del denominadosíndrome premenstrual (SPM),llegando a interferir en la vida cotidianade estas mujeres. Los síntomas másfrecuentes del SPM (cefalea, tensiónmamaria, depresión y cambios dehumor) suelen aparecer en la faselútea del ciclo y desaparecer con elcomienzo de la menstruación.Algunos estudios controlados conplacebo señalan que el suplemento decalcio, entre 1000 y 1400 mg diarios,puede disminuir de forma significativala aparición, e incluso la intensidad, desíntomas del SPM (Thys-Jacobs S. AmJ Obstet Gynecol 1998).En el presente trabajo de Bertoneet al, se realiza un estudio de casoscontroles dentro de la cohorte delestudio de enfermeras americanas(Nurses´ Health Study II cohort), paraconocer si el suplemento en la dieta decalcio y vitamina D puede disminuir laaparición de SPM.Incluyeron 1057 mujeres que desarrollaronSPM durante 10 años deseguimiento y 1968 mujeres que no lodesarrollaron. Después de ajustar paramúltiples factores, las mujeres quetomaron mayor cantidad de vitaminaD en la dieta (media: 716 UI/día),tenían un riesgo relativo de SPM de0.59, frente a las mujeres que tomaronmenos cantidad de vitamina D(media: 112 UI/día) (p=0.1). Ocurrióigual para la ingesta de calcio en ladieta: las mujeres que tomaron mayorcantidad (media: 1283 mg) tenían unriesgo relativo de SPM de 0.70, frentea las mujeres que tomaron menor cantidadde calcio en la dieta (media: 529mg/día) (p=0.2). La toma de lechedescremada también se asoció conmenor riesgo (p

28Bibliografía ComentadaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005FENOMENO DE RAYNAUDEl fenómeno de Raynaud no asociado acolagenopatías, con frecuencia estransitorio.INCIDENCIA Y EVOLUCIÓN NATURAL DEL FENÓMENO DE RAY-NAUD PRIMARIO EN LA POBLACIÓN GENERAL.Suter LG, Murabito JM, Nelson DT, Fraenkel L. ArthritisRheum 2005;1259-1263.El fenómeno de Raynaud (FR) es una enfermedad común.Se caracteriza por la aparición de cambios de color deforma episódica (palidez, cianosis y enrojecimiento) enrelación con un vasoespasmo reversible en manos y conmenor frecuencia en pies, inducido por el frío o el estrés.Si bien su aparición nos obliga a descartar la presenciauna enfermedad del colágeno, especialmente esclerodermao LES, con frecuencia no se asocia a ninguna enfermedadconcreta. La prevalencia en la población general, en estudiospoblacionales, varía entre el 4% y 9% en mujeres yentre el 3% y 6% en varones.Con objeto de conocer de forma prospectiva la incidenciay evolución natural del FR no asociado a enfermedaddel colágeno en la población general, el grupo de Suter etal, estudió durante una media de 7 años una cohorte delestudio Framingham, compuesta por 717 mujeres y 641varones.La edad media de la población estudiada era de 53.5 +10 años. La incidencia de FR fue de 2.2% en mujeres y1.5% en varones. La prevalencia de FR al inicio del estudiofue de 11% en las mujeres y del 8% en los varones.De los 78 mujeres y 50 varones con FR al inicio del estudio,el 36% de los varones y de las mujeres tuvieron FR deforma persistente. Sin embargo, en el 64% de los varones yde las mujeres el FR remitió. En general, los episodios deFR fueron infrecuentes y en raras ocasiones interferían enactividades cotidianas.Los autores concluyen que el FR es con frecuencia transitorioen sujetos sin enfermedades del colágeno asociadas.Hasta la fecha hay escasos estudios que evalúen la historianatural del FR en la población. En un estudio retrospectivopublicado en 1957 (Gilford RW, 1957. Circulation),sobre 307 pacientes con FR seguidos 12 años, en el 38% nohubo cambios en los síntomas, el 36% mejoraron, el 16%empeoraron y en el 10% restante el FR desapareció.Los resultados del presente estudio tienen interés parala práctica clínica cotidiana, puesto que con frecuencia sonremitidos a Reumatología pacientes con sospecha de FR ytras la evaluación adecuada no se demuestra la presenciade enfermedad sistémica o de colagenopatías. Según muestraeste trabajo, el FR en estos sujetos puede llegar a desaparecero en todo caso ser de intensidad leve.Dr. José RosasLUMBALGIAPrevalencia del dolor lumbar: otraepidemia “no silenciosa”PREVALENCIA DE LUMBALGIA EN UN ÁREA URBANA EN DESA-RROLLO.Gilgil E, Kaçar C, Bütun B, et al. Spine 2005;9:1093-1098.La lumbalgia es uno de los síntomas más frecuentes quesufre la población mundial a lo largo de su vida. Sin embargo,su prevalencia parece ser distinta de acuerdo al desarrolloeconómico de los países. En los países desarrolladosla prevalencia es más alta que en los países en vías de desarrolloo subdesarrollados. Estas disparidades inducen apensar que determinados factores, ya sean socioculturaleso económicos, pueden tener un impacto en la aparición delumbalgia.Los autores realizan el primer estudio de prevalencia delumbalgia realizado en Turquía. El trabajo se realizómediante un corte transversal en el que participaron 3.215residentes en un área compuesta por población urbana, enla que se conjugan barrios pobres y relativamente ricos. Lapoblación fue entrevistada de acuerdo a un protocolo establecido,analizándose cuestiones relativas a las manifestacionesclínicas de la lumbalgia propiamente dicha y a determinadosaspectos demográficos, culturales y socioeconómicos(trabajo, credo religioso, fumador, etc).En los resultados se obtuvo una participación del98.7%; la prevalencia total de la lumbalgia fue del 46,6%;durante un período de 12 meses fue de 35,9% mientras quela prevalencia puntual fue de un 20,1%. En el análisis deregresión logística las siguientes características se asociarona la presencia de lumbalgia; pacientes de 36 años o mayores,mujeres, multíparas, amas de casa, procedentes del Este deTurquía y los fumadores. El hábito tabáquico severo, el

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005Bibliografía Comentada29credo religioso y una edad entre los 26 y los 43 años se asociarona una historia de actividad física limitada relacionadacon la presencia de lumbalgia durante el último año.En las conclusiones del estudio, los autores encuentranunos datos de prevalencia de la lumbalgia en su país similaresa los encontrados en los países desarrollados. Aunquelos autores insisten en que el desarrollo económico de lospaíses podría influir en la disparidad de la prevalencia de lalumbalgia en los distintos países, parece más plausible quelas diferencias geográficas y socioculturales tengan unainfluencia mayor.Si observamos los datos del estudio EPISER (lumbalgiaa los 6 meses 44,8%, lumbalgia puntual 14,8%), observamosque la prevalencia puntual está en el rango de los paísesen vías de desarrollo, datos que no se corresponderíancon el nivel socioeconómico español actual. En definitiva elestudio contribuye a aportar nuevos datos epidemiológicossobre uno de los problemas más frecuentes que presenta lapoblación mundial.OSTEOPOROSISDr. José Luis Fernández Sueiro¿Son comparables las mediciones detodos los densitómetros de cadera ycolumna?INFLUENCIA DEL TIPO DE DENSITÓMETRO EN LA EVALUACIÓNDEL RIESGO DE OSTEOPOROSIS.Arabi A, Salamoun M, Ballout H et al. J Clin Densitom2005 ; 8 : 261-6.El objetivo de los autores es comparar los resultados de lasmediciones de la densidad mineral ósea y el porcentaje depacientes con osteoporosis basados en el T-score, obtenidoscon un osteodensitómetro de columna y cadera marcaChallenger (Diagnostic Medical System (DMS), Montpellier,France), con los obtenidos con un densitómetro Hologic4500A (Bedford, MA).Para ello miden en cincuenta ytres voluntarios la masa ósea a nivel de columna y caderacon ambos densitómetros.Los resultados muestran que la densidad mineral óseamedida con el densitómetro Challenger es significativamentemás alta que la obtenida con el densitómetroHOLOGIC QDR4500 (p< 0,001). Los coeficientes decorrelación entre las medidas de los densitómetros fueronde r = 0,70 a nivel de cuello femoral y r = 0,83 a nivel decolumna (p< 0,001). Treinta y cinco de los 55 pacienteseran mujeres posmenopáusicas. Cuando se clasificó a estaspacientes como osteoporóticas, osteopénicas o normalessegún el T-score, hubo discrepancias a nivel de columna en28 pacientes (80%), a nivel de cuello femoral en 18 (52%)y en 14 (42%) a nivel de trocánter. El índice Kappa fue de-0,10 a nivel de columna, 0,2 a nivel de cuello femoral y de0,3 a nivel de trocánter.Los autores concluyen que hay que tener cuidado conla utilización de densitómetros de marcas nuevas puespuede llevar a infradiagnosticar y no tratar pacientes conosteoporosis.Este artículo es de gran interés práctico. Pone en evidenciala falta de estandarización de los densitómetros. Noporque se mida en los mismos sitios y con la técnica dedoble haz de rayos X significa que los resultados sonhomologables. Casi siempre se pone en duda la utilidad dedensitómetros periféricos para establecer el riesgo de fractura,y por supuesto para plantear estrategias de tratamientobasadas en los resultados obtenidos con los densitómetrosperiféricos. Parece que cualquier densitómetro axiales la medida estándar. Esto sabíamos que no era así. Desdehace años conocemos que hay diferencias entre los densitómetrosde las marcas comerciales clásicas (Norland,Lunar, Hologic). Se dispone de estudios que comparandensitómetros de estas marcas, fundamentalmente Hologicy Lunar, en los que las diferencias de clasificación anivel de columna alcanzan al 7% de los pacientes y a nivelde cadera al 29%. Incluso es de suponer que en la prácticareal este desacuerdo sea mayor. Las deficiencias en el mantenimiento,calibración y preparación del personal encargadode su manejo pueden justificar parte de las discrepanciasen la medida. Otro aspecto relevante es el de la falta deestandarización en las bases de datos que utilizan los diferentesfabricantes para establecer el T score. Aunque desdeel año 2000 la Fundación Internacional de Osteoporosisrecomienda que se utilice la base de datos NHANES, en lapráctica, su incorporación a los densitómetros es irregular.La marca Hologic la incorpora para el cálculo del T-score anivel de cadera.En este artículo se analizan los resultados obtenidos conun nuevo densitómetro (Challenger) que incorpora algunadiferencia técnica en la emisión del haz de rayos que lo

30Bibliografía ComentadaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005hace más barato. Se observa que a nivel de columna susresultados son sólo en el 20% de los casos coincidentes conlos obtenidos con el densitómetro Hollogic. A efectos prácticoslas diferencias en el tratamiento de las poblacionesevaluadas con ambos densitómetros pueden ser muyimportantes. Se me ocurre una pregunta ¿qué ocurre ennuestro país?Dr. José IvorraPautas de tratamiento en osteoporosisUN AÑO DE ALENDRONATO TRAS UN AÑO DE HORMONA PARA-TIROIDEA (1-84) EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS.Black D, Bilezikian J, Ensrud K, et al. N Engl J Med2005;353:555-565.El número de fármacos disponibles para el tratamiento dela osteoporosis se está incrementando de forma paulatina.A grandes rasgos, estos fármacos podrían clasificarsecomo aquellos que impiden la resorción ósea (antirresortivos)y aquellos que inducen un proceso de formación ósea(anabólicos). La hormona paratiroidea (PTH), incluida eneste último grupo, se utiliza en el tratamiento de la osteoporosisdurante períodos no superiores a 24 meses. Sinembargo, a pesar de su eficacia, no existen recomendacionesque indiquen cuál es la pauta a seguir en el momento enel que se suspende su administración.El presente trabajo es una extensión de un ensayo clínicoprevio diseñado con el objetivo de evaluar la necesidadde utilizar un tratamiento con alendronato después de lasuspensión del tratamiento con PTH. En el diseño del estudiose establecieron 4 grupos; a) PTH en el primer añoseguido de alendronato el 2º año, b) PTH primer año seguidode placebo el 2º año, c) PTH más alendronato el primeraño seguido de alendronato, d) Alendronato durante losdos años. Todos los pacientes fueron tratados con suplementosde calcio y de vitamina D. Como medidas de desenlacese evaluaron las ganancias de la densidad de masa ósea(DMO) en g/cm2, en columna lumbar, cadera y tercio distalde radio mediante DEXA, y la ganancia volumétrica ygeometría ósea en el hueso esponjoso y cortical medianteTC cuantitativo. Además se evaluaron los cambios en marcadoresóseos de formación y resorción.Al analizar los resultados con respecto a los diversostratamientos, se observó que la DMO se incrementó en loscuatro grupos a nivel de la columna lumbar. Estos incrementosfueron mayores en el grupo tratado con PTH seguidode alendronato, mientras que fueron menores en elgrupo tratado con PTH seguido por placebo. En conjunto,el incremento de DMO en el grupo PTH-alendronato fuemayor de forma significativa al compararlo con los otrostres grupos.Con respecto a la DMO del cuello femoral y del total dela cadera en todos los grupos, excepto el de PTH-placebo,se produjeron unos incrementos significativos de DMO. Anivel del tercio distal del radio, en el grupo PTH-placebo yen el grupo PTH-alendronato se produjo una pérdida deDMO. En este último grupo la pérdida de DMO fue estadísticamentesignificativa comparándola con el grupo alendronato-alendronato.Con respecto a la ganancia volumétrica, se produjo unincremento en los 4 grupos, aunque fue mayor en el huesoesponjoso tanto en la columna como en la cadera en elgrupo PTH-alendronato.A nivel de hueso cortical hubo una discreta pérdida enlos 4 grupos a nivel de la cadera, observándose una tendenciaa la ganancia en el contenido mineral y el volumen entodos los grupos excepto en el de PTH-placebo. Los incrementosque se habían visto con los marcadores óseos deformación y de resorción en los pacientes tratados conPTH, retornaron a los valores previos a los dos años delseguimiento de estos pacientes.En función de los datos obtenidos en este estudio losautores concluyen que durante el tratamiento con PTH, laasociación de alendronato no aporta ningún tipo de beneficioal tratamiento; es más, su asociación disminuye losefectos de la PTH sobre el hueso trabecular. Sin embargouna vez concluido el tratamiento con PTH, el tratamientocon alendronato permite mantener o incluso incrementarla DMO.Éste y otro estudio publicado en el mismo número de larevista son objeto de un editorial en el que se comenta quelos efectos derivados de estos tratamientos sobre la masaósea posiblemente no sean debidos exclusivamente a laganancia que estos fármacos consiguen, sino que otros factoresno bien conocidos como es la “calidad ósea” puedanen parte ser responsables de la disminución en el númerode fracturas. Es de esperar que en los próximos años seráposible, mediante nuevos estudios, establecer de formaconsensuada pautas secuenciales de tratamiento en la osteoporosiscon los diversos fármacos disponibles.Dr. José Luis Fernández Sueiro

34Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa de AlicanteDR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Y ROSA HORTAL Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset de ValenciaDR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo de A coruñaLOS PACIENTES PREGUNTANMedicinasalternativas: senecesitan estudioscientíficosadecuadosEl uso de alguna modalidadde medicina alternativaestá extendido en lapoblación general y nodepende de la clase socialo situación económica,aunque el tipo de técnicao tratamiento puede variarentre países. Estudios realizadosmediante entrevistas,calculan que entre el15% y 30% de la poblaciónhan usado alguna deellas. De estos, alrededordel 20% al 30% ha consultadocon algún profesionalde estas modalidades.Con respecto a lasenfermedades reumáticas,estudios realizados enCanadá señalan que entreel 50% y el 65% de lospacientes, han utilizadoalguna modalidad demedicina alternativa, almenos una vez. En pacientescon fibromialgia oartritis reumatoide, puedealcanzar el 90%.Con frecuencia elmédico de atención primariay el reumatólogo setienen que enfrentar a preguntaspor parte de lospacientes acerca de estetema.Consulta: Tengo 43 años ypadezco desde hace alrededorde 1 año molestiasy dolor en mis articulaciones.Mi médico no haencontrado nada en losanálisis ni en las radiografíasque me ha hecho yestoy a la espera de queme vea un reumatólogo.Me dicen que es posibleque pueda tener fibromialgia.Los analgésicos yrelajantes que me dan mealivian, pero no del todo.Unas amigas me hanaconsejado unas hierbasnaturales para los dolores,que se pueden compraren una herbostería, peroen el fondo estoy confusapor si hay riesgos. No selo he contado a mi médico,pero me gustaríaconocer una opiniónsobre esto.A. Hernández(Villajoyosa)Ha planteado un problemasin duda de mucho interés:el tema de medicina tradicionalu oficial y las medicinasalternativas (medicinanatural, homeopatía,vitaminas, masajes, acupuntura,técnicas de relajación,etc).El riesgo potencial delas hierbas medicinalespuede ser importante,puesto que no ha sido estudiadode forma rigurosa enmuchas de ellas. Este riesgohoy por hoy es innecesarioe inaceptable.Hay personas quecreen que por ser “naturales”,las hierbas medicinalesno tienen riesgos oefectos secundarios. Estono tiene por qué ser así.Hay estudios publicadosque han demostradoincluso contaminaciónpor metales u otras sustanciasque pueden provocarreacciones en lospacientes que las consumen.Sin olvidar, quepueden interferir en la eficaciay seguridad de fármacosde la medicina oficialde uso habitual o frecuentepor el paciente.Finalmente, como riesgoindirecto, pueden provocarel abandono de lamedicación habitual einducir el empeoramientode la enfermedad de base.Con frecuencia el pacienteno lo comenta con sumédico habitual, y ante laaparición de complicacionesno previstas puedetomar decisiones en eltratamiento no adecuadas.Para tener una informaciónmás completa, leaconsejamos lea loscomentarios sobre estostemas en la siguiente consulta.Por tanto, aunque ustedno cita el tipo de hierbaque le han comentado, nopodemos aconsejar su uso.Dr. José RosasConsulta: Soy una pacientede 39 años y tengo fibromialgiadesde hace variosaños. He probado muchasmedicaciones y sigoteniendo problemas. Tambiénhe probado otrasalternativas, que al principiomejoran, pero despuésparece como que se agotan.Recientemente mehablaron de un tratamientonuevo, pero he visto quelo que tiene son minerales.Se lo comentado a mimédico y no le ha parecidomuy bien que tome esamedicación. Tengo algunaspreguntas.T. Amorós (Benidorm)¿Porqué existetanta desconfianzadesde la medicinaoficial a lamedicinaalternativa?La forma más usada y abusadade terapia alternativaes la toma de suplementosnutricionales. Probablementesu médico le transmitióel que sabe que justoen este tema hay pocorigor científico.Tiene interés saber que,en general, el médicoespañol no adquiere conocimientosespecíficossobre las medicinas alternativasdurante su paso por

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005Los pacientes preguntan / Consultorio35la facultad de Medicina.Este hecho, al menospuede provocar desconfianza.En la actualidad, lamedicina oficial intentabasar sus decisiones en lademostración científica,con los mejores datos oestudios disponibles,aceptando que puedencambiar o evolucionarsegún se disponga. Es loque se llama “MedicinaBasada en la Evidencia”.De hecho numerosos conceptosy estrategias tantodiagnósticas como de tratamientose han modificadoen los últimos años alaplicar este método deactuar. Lo que ocurre conmuchas medidas de medicinaalternativas es que suuso, en demasiadas ocasiones,está basado enestudios no controlados(es decir, sin el controlcientífico adecuado quehoy se exige; demostrandosu eficacia y seguridad) oen experiencias personales.En numerosos productosde la medicina alternativase conocen sus efectos(porque se ha estudiado deforma adecuada); pero enmuchos de ellos desconocemosla dosis adecuadade administración.Sin embargo no todo esnegativo. Un ejemplopositivo acerca del paso deuna sustancia de la medicinaalternativa a la medicinaoficial podrían ser losácidos grasos omega-3que se encuentran en algunosaceites de pescado. Seha demostrado medianteestudios controlados quetienen efectos positivos anivel de la respuesta inflamatoria.En pacientes conartritis reumatoide hayestudios bien diseñadosque demuestran una respuestaclínica, aunque seamodesta, pero significativa,con escasa toxicidadpotencial.¿Qué medidas otratamientos delas medicinasalternativas se lespuede aconsejar alos pacientes conpatologíareumática?De igual forma que enotras patologías no reumáticas,sólo las que hayanprobado que son seguras yeficaces, es decir, lomismo que a las medidasde la medicina tradicionalu oficial que es la queintento practicar.El paciente siempretiene la última palabra.Todavía hoy, muchasenfermedades comunesson crónicas e incurables,sin olvidar que tratamientosde la medicina convencionalu oficial no siempreson eficaces, pueden tenerefectos secundarios y nosiempre alivian los síntomasque pretenden tratar.La elección debe realizarse,pero con la mejor información.Lo que parecería adecuadoen el 2005 seríaidentificar los principiosactivos contenidos porejemplo en una hierba,establecer su mecanismode acción, estudiar suspropiedades y los posiblesefectos secundarios,demostrar su eficaciamediante estudios científicosen las enfermedadesindicadas y entoncescomercializarla. Es decir,cumplir los requisitos de lamedicina basada en la evidenciapara eficacia yseguridad de cualquier fármaco.Dr. José RosasTratamiento conantimaláricos enenfermedadesreumáticasSoy una paciente con artritisreumatoide desde haceun año. Recientemente mimédico ha añadido a mitratamiento un medicamentoque es útil para eltratamiento de la malaria.Este tratamiento se empleapara tratar enfermedadesinfecciosas, por lo que megustaría que me explicase,ya que la artritis reumatoideno es una enfermedadinfecciosa, cual es la razónpor la que se utiliza en estaenfermedad.Ana (Ponteceso,La Coruña)Los antipalúdicos o antimaláricosse clasificancomo fármacos antiinfecciososque se utilizan deforma regular en el tratamientodel paludismo o lamalaria. Estos fármacosfueron utilizados por primeravez de forma empíricaen la lesiones cutáneasdel lupus discoide, conbuen resultado. A partirdel año 1950 los antipalúdicosvienen utilizándosede forma regular en el tratamientode diversas enfermedadesreumáticas.En España están comercializadospara su uso, endiversas enfermedadesreumáticas, la cloroquinay la hidroxicloroquina.Diversos estudios handemostrado que tienenpropiedades antiinflamatoriase inmunomoduladoras,y de ahí que se usen enel tratamiento de ciertasenfermedades reumáticasinflamatorias.En reumatología losantipalúdicos se utilizanbásicamente en dos enfermedades,el lupus eritematososistémico y la artritisreumatoide. En el lupusson especialmente útilespara el control de las lesionescutáneas en el lupusdiscoide y en aquellasrefractarias a tratamientosconvencionales en ellupus subagudo o crónico.Se ha observado que lospacientes con lupus tratadoscon este medicamentopueden sufrir agravamientosde la enfermedadcuando se retira este tratamiento,lo que apoya suutilidad.En la artritis reumatoidese ha demostrado su eficaciay se puede asociar almetotrexato e incluso enforma de triple terapia,ambos asociarse a salazopirina.Quizás el únicoinconveniente de esta tripleterapia es el elevadonúmero de “pastillas” quelos pacientes tienen quetomar.Con respecto a la cuestiónque usted nos comenta,como puede ver los antipalúdicosno son fármacosque se utilizan exclusivamentepara el tratamientodel paludismo. Aunque nonos comenta el resto de sutratamiento para la artritisreumatoide, ni tampoco siha respondido al tratamien-

36Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005to, podemos asegurarleque el antipalúdico es untratamiento adecuado enun porcentaje de pacientescon su enfermedad. Si nose obtiene el efecto esperado,lo adecuado será iniciarotra estrategia con elresto de fármacos disponibles.Dr. J. L. Fernández SueiroTratamientosbiológicos yembarazoSoy una paciente de 37años de edad y estoy diagnosticadade artritis psoriásica.Desde hace 2años recibo como tratamientopara mi enfermedadunos goteros llamadosinfliximab que meadministro cada 8 semanasen el hospital de día.He mejorado mucho delos fuertes dolores y lainflamación de las articulacionesque padecíadesde entonces. Mi maridoy yo queremos tenerun hijo y me gustaríasaber si debo tener algúncuidado especial previamentepor recibir este tratamiento.P. Martínez (Gandia)Efectivamente deberíaseguir unas recomendacionesantes. Infliximab esuna terapia biológica utilizadaen el tratamiento dealgunas enfermedades reumáticasque no han respondidoa otros tratamientoscomo por ejemplo en laartritis reumatoide, artropatíapsoriásica y la espondilitisanquilosante. Noexisten estudios formalesde infliximab en el embarazopor lo que su seguridaddurante el mismo esdesconocida. Los estudiosen modelos animalesexperimentales sugierenque no existe teratogenicidadni riesgo de aborto.Asímismo, algunas pacientesse han quedado embarazadasdurante el tratamientoy no se han comunicadomalformacionesfetales, pero los datos soninsuficientes para garantizarla continuación de laterapia durante la gestación.Por otra parte, el infliximabse suele prescribirasociado a otra medicaciónsemanal llamadametotrexato que si hademostrado ser teratogénico.Desconozco si usted lotoma pero casi siempresuele ser así. Por todo loanterior, se debe evitar elembarazo mientras se recibentanto infliximab comometotrexato e interrumpirambos durante como mínimo3 meses y para mayorseguridad 6 meses antes deque una mujer se quedeembarazada o un pacientevarón engendre un hijo. Elresto de recomendacionesson las mismas de unamujer sana, es decir, tratamientosuplementario conácido fólico, etc. segúnindicaciones de su obstetra.Dra. Rosa Hortal

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005Noticias37Coordinado por reumatólogos del Hospital Clínico de Madrid,ha sido publicado en Annals of Internal MedicineUn programa asistencial acorta hastaun 40% las bajas laborales y retrasaa la mitad la invalidezACTUALIDAD REUMATOLÓGICAEl Servicio de Reumatología delHospital Clínico San Carlos, deMadrid, ha coordinado unnuevo programa asistencial enpacientes con enfermedades musculoesqueléticas,que acorta hasta un40% las bajas laborales, disminuye ala mitad el número de pacientes queprogresan a una invalidez permanentey permite un importante ahorrode coste sociales. Todo ello selogró con mayor satisfacción para elpaciente y con la utilización de lamitad de los recursos sanitarios. Sóloel ahorro obtenido en medicación yfisioterapia bastaría para financiar elprograma completo. Los costes indirectos,es decir, los pagos de compensaciónpor incapacidad temporal,disminuyeron entre un 30 y un56% según el área sanitaria.Estos son algunos de los datosobtenidos de un proyecto de investigación,comenzado en 1998, cuyoobjetivo era comparar dos alternativasasistenciales en pacientes que desarrollabanepisodios de incapacidadtemporal de origen musculoesquelético.La primera alternativa es el sistemaactual de asistencia, que incluye primariay la eventual derivación a especializada,y la segunda alternativa esla puesta en marcha de un programaespecífico llevado a cabo por especialistasen Reumatología.GRUPOS COMPARADOSLos resultados obtenidos en las tresprimeras áreas sanitarias en las que seimplantó el proyecto han sido publicadospor la revista médica Annals ofInternal Medicine. El estudio comparala duración de las incapacidades transitoriasde origen musculoesqueléticode comienzo reciente, así como suevolución a invalidez permanente, endos grupos de pacientes, aquelloscuya incapacidad laboral se manejóde la forma habitual dentro del sistemasanitario, lo que incluye el manejoTodo ello se logrócon mayorsatisfacción para elpaciente y con lautilización de lamitad de losrecursos sanitariospor atención primaria del proceso y sueventual derivación a la atenciónespecializada siguiendo los cauceshabituales en cada área sanitaria, ypor otro lado el grupo de pacientesque siguió un programa específicoasistencial llevado a cabo por reumatólogos.Este incluyó un manejo enbase a criterios clínicos, según protocolosespecíficos para cada enfermedad,aspectos educativos que promovíanla vuelta al trabajo temprana y lapromoción de auto-manejo (movilizacióntemprana, ejercicios específicos,actividad física, folletos, etcétera),y la gestión administrativa de los partesde baja y recetas.Aproximadamente un 25% de lospacientes sufrieron más de un episodiode baja laboral a lo largo delperiodo de seguimiento. Los diagnósticosmás frecuentes en ambosgrupos fueron trastornos de la espalday reumatismos de partes blandas(tendinitis, bursitis, etcétera).BENEFICIO ECONÓMICOEn términos de coste/beneficio, elprograma asistencial fue capaz deahorrar 11 euros por cada euro invertidoen el programa (1.100% debeneficio), siendo necesario invertir6 euros en el programa para ahorrarun día de incapacidad temporal. Elbeneficio neto del programa se estimóen 5 millones de euros, siendotodos estos resultados consistentes yreproducibles en cada una de lasáreas sanitarias estudiadas.Según los investigadores, losresultados obtenidos indican que ladiscapacidad para el trabajo es unproblema de salud y calidad de vidamuy complejo que requiere un enfoqueque va más allá de las mejorasgenerales asistenciales y de control.Los cambios introducidos se dirigensobre todo a rediseñar e integrar,de manera temprana y en un soloproceso, múltiples funciones asistenciales,administrativas y ocupacionales,mejorando de maneraclara la eficiencia del actual sistemaasistencial.SEGUNDA CAUSA DE INCAPACIDADLas enfermedades musculoesqueléticasrepresentan la segunda causa deincapacidad para el trabajo a cortoplazo tras los catarros comunes y sonla primera causa de invalidez permanente.Hasta un 20% de los días deincapacidad para el trabajo y más del30% de las incapacidades permanentesde España se deben a problemasde origen musculoesquelético. Enotros países, la discapacidad para eltrabajo debida a enfermedades musculoesqueléticassupone un costeanual cercano al 1,4% del PIB.

38NoticiasLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 20051 de octubre, Día Mundial de la ArtritisObjetivo: sensibilizar frente alas enfermedades reumáticasACTUALIDAD REUMATOLÓGICALa celebración en España del DíaMundial de la Artritis tuvo lugarel pasado 1 de octubre. La fechapara dicha celebración fue elegidapor las asociaciones de pacientes conartritis, bajo los auspicios de la LigaInternacional contra el Reumatismo(ILAR). En el resto de los países secelebra el día 12.Los objetivos de esta celebraciónestán dirigidos a conseguir que la opiniónpública y los diferentes colectivossanitarios conozcan mejor lasenfermedades reumáticas en general,y la artritis en particular, y que lasadministraciones públicas y los propiospacientes, tomen conciencia deque su situación puede cambiar si setoman medidas para combatirlas.UNA GRANDESCONOCIDA DEL PÚBLICOSi bien es cierto que el pasado sigloha supuesto un espectacular avanceen el tratamiento y en los métodosdiagnósticos para las enfermedadesreumáticas, no lo es menos que laartritis sigue siendo una gran desconocidapara la opinión pública. Seignora en primer lugar que es unaenfermedad frecuente ya quemedio millón de personas la padecenen España y se ignora tambiénque, aparte del sufrimiento y delproblema personal de cada paciente,los costes para el Estado sonenormes y siguen creciendo en progresión.Según datos de la SociedadEspañola de Reumatología (SER), enlos primeros 3 años se jubila el 20-30% de los pacientes, y que a causade esta enfermedad prácticamentetodos los pacientes se retiran prematuramente.Otra forma de desconocimientoson las populares creencias erróneasque se tienen sobre esta enfermedad.Las más peligrosas, según eldoctor Javier Ballina, vicepresidentede la Sociedad Española de Reumatología,son las creencias de que"nada puede hacerse por esta enfermedad",o la de que "las enfermedadesreumáticas son cosa de viejos".Estas creencias conducen a un distanciamientoy abandono del problema,tanto de la sociedad comode los propios pacientes.UN INJUSTIFICABLERETRASO EN EL DIAGNÓSTICOEl tiempo medio que se tarda en diagnosticaruna artritis reumatoide enEspaña son 18 meses, "y este retrasoes injustificable en el momento actualen el que no sólo sabemos que duranteese tiempo la enfermedad va a progresarde forma irreversible, sino que,por otro lado, disponemos de eficacestratamientos que pueden ser aplicadosya en las primeras semanas. Portanto, es importante que la opiniónpública conozca que debe acudir conprontitud a su médico, cuandocomiencen a sentir síntomas de doloro inflamación de sus articulaciones".UNIDADES DEARTRITIS EN HOSPITALESLa SER -constituida por los expertosmédicos españoles en las enfermedadesreumáticas- consciente de estasituación, ha creado más de 30 unidadesde artritis en hospitales de todoel país, destinadas al diagnóstico y tratamientoprecoz de la artritis reumatoide,y que están disponibles parainiciar el tratamiento en los primerosDr. Javier Ballina:“La creencias erróneasmás peligrosas son quenada puede hacerse poresta enfermedad”momentos en los que aparece laenfermedad. También se ha iniciadouna campaña informativa para que elpúblico conozca la existencia deestas unidades. La campaña "La artritisno espera" quiere señalar que, apartir de ahora, "existe una auténtica"autopista" entre atención primaria ylos servicios de reumatología, quehará desaparecer las listas de esperaen esta enfermedad"."Esperemos también -comenta elDr. Ballina- que iniciativas como estedía sirvan para reforzar el nuevopapel y protagonismo de los pacientesen todas las cuestiones de saludque les afectan. Los pacientes quierenun acceso más fácil y más rápido alcuidado sanitario, información decalidad, mejor comunicación con susmédicos y mayor poder de participaciónen las decisiones clínicas sobresu propia salud; aspectos, todos ellos,manifiestamente mejorables en loque respecta a las enfermedades reumáticas."

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005Noticias39Premio Fibromialgia a un equipodel Hospital de GuadalajaraEl “Programa de intervenciónpsicológica en pacientes conFibromialgia”, del HospitalUniversitario de Guadalajara, harecibido el I Premio Fibromialgia,otorgado por la Fundación Grunenthal,Fundación de Afectados yAfectadas por Fibromialgia y SíndromeFatiga Crónica, la SER y laFundación SER.El premio que fue otorgado en eltranscurso del I Simposio de Dolorcelebrado en esa localidad, recompensaun trabajo de equipo “en unaenfermedad tan compleja y quecausa tanto sufrimiento para elpaciente”, según señaló el doctorJordi Carbonell, en el transcurso delacto.María Victoria de Felipe, querecibió la placa en nombre de suscompañeros, agradeció también alhospital el apoyo recibido desde elprincipio para iniciar este programaque aún no ha finalizado.En la foto, Emilia Altarriba, presidentade la Fundación de Afectadosy Afectadas de Fibromialgia y SíndromeFatiga Crónica; Karen Ticozzi,de la Fundación Grunenthal, MªVictoria de Felipe (del equipo ganador),y los doctores Jesús Tornero yJordi Carbonell.En marcha un master “on-line” dela SER y la UOC en reumatologíaUn proyecto conjunto entrela SER y la UniversitatOberta de Catalunya(UOC) permitirá a todos los sociosrealizar una formación continuadacon rigor, a través de un conjuntoamplio y estructurado de módulosformativos, bajo la dirección ymagisterio de profesores y tutores,con amplia y contrastada experienciadocente y con un alto nivel deconocimientos en la materia. El formato“on-line” facilitará la tarea alpoder asistir al aula formativa virtualen tiempo real y a demanda, sinrequerimientos presenciales y coninteractividad, según señala el doctorTornero, presidente de la SER.Para el doctor Jordi Carbonell,director del proyecto (ver página dela SER), esta actividad formativaacredita y representa un valor añadidoa la carrera profesional. “Laasociación con la UOC nos permitedisfrutar de los medios tecnológicosy la experiencia en el campo de laformación continuada a distanciade la que dispone esta universidad,mientras que nosotros ponemos elconocimiento experto en la construccióndel material formativo y enla tutoría que acompañará siempreal socio que realice el módulo.”Como socios se podrá escoger elmódulo, parte de la especialidad enla que se deseamos acreditar. Sedispondrá de créditos de formacióncontinuada y de un certificado académico.Si se realiza el conjunto delos once módulos de la SER y laUOC se emitirá la acreditación delMaster en Reumatología que los 11módulos componen.“Esperamos -señala el doctorCarbonell- que esta nueva aventurade la SER nos facilite el mantenimientode un óptimo nivel profesionalcon la comodidad que representael elegir el lugar físico y temporalen el que realizamos elesfuerzo.”

40NoticiasLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005Abbott solicita la aprobación deHumira para la espondilitis anquilosanteACTUALIDAD REUMATOLÓGICAAbbott ha solicitado simultáneamenteante la Food andDrug Administration (FDA)de EE.UU. y la Agencia Europea delmedicamento (EMEA) la aprobaciónde HUMIRA (adalimumab) para eltratamiento de la espondilitis anquilosante(EA), enfermedad inflamatoriade la columna y las articulacionesvertebrales. La solicitud se producecoincidiendo con la aprobación dela FDA a HUMIRA para reducir lossignos y síntomas de la artritis activaen pacientes con artritis psoriásica ycomo tratamiento de primera líneapara pacientes con artritis reumatoide(AR) moderada a severa. La EMEAconcedió similares aprobaciones enagosto de 2005.La EA está clasificada como unaespondiloartritis, término que se aplicaa un grupo de enfermedades reumáticasestrechamente relacionadas,que pueden afectar a la columna ylas articulaciones y que también puedenprovocar inflamación de losojos, el intestino y la piel. En su formagrave, la EA puede provocar la fusiónde la columna, lo que supone unalimitación física extrema. Se estimaque casi 3 millones de personas enEuropa están afectadas por la EA opor una espondiloartritis relacionada.“La EA afecta a pacientes jóvenes,en su mayoría varones, en la plenitudde sus vidas, limitando su capacidadpara trabajar o para participar en susactividades cotidianas. Esta solicitudpara HUMIRA supone una noticiaalentadora para los pacientes con EAque padecen esta enfermedad deconsecuencias potencialmentedevastadoras”, declaró la Dra. Désiréevan der Heijde (Universidad deMastricht, Países Bajos), coinvestigadoradel estudio.La solicitud de autorización se habasado en los resultados del estudioATLAS (Adalimumab Trial EvaluatingLong-Term Efficacy and Safety in AS),que mostraron una reducción significativade los signos y síntomas(incluidos el dolor de espalda y lainflamación), remisión parcial ymejoría de la calidad de vida relacionadacon la salud en pacientescon EA. Los resultados del ATLAS sepresentarán en el congreso del AmericanCollege of Rheumatology deSan Diego, California, de este mes denoviembre.UN DEVASTADORTRASTORNO AUTOINMUNELa espondilitis anquilosante (EA), oartritis de la columna es un trastornoautoinmune en cuyo desarrollo intervienesupuestamente una proteínahumana, el factor de necrosis tumoralalfa. La EA es una forma de artritisdenominada espondiloartritis, queconstituye un grupo de enfermedadesreumáticas estrechamente relacionadas,que pueden afectar a lacolumna y las articulaciones, losligamentos y los tendones y provocarinflamación de los ojos, el intestino yEl estudio ATLAS hamostrado reducciónsignificativa de lossignos y síntomasde la EA (incluidosel dolor de espalday la inflamación),remisión parcial ymejoría de lacalidad de vidala piel. La EA es una enfermedad crónicaque afecta principalmente a lacolumna, aunque también puedeafectar a otras articulaciones y ligamentos,provocando rigidez severade las articulaciones y de la espalda ydeformidad con el paso del tiempo.A diferencia de muchas enfermedadesreumáticas, la EA afecta aadultos jóvenes, en su mayor partevarones, y habitualmente se manifiestaantes de los 35 años. La EA esdifícil de diagnosticar en sus primerasfases y es la causa de dolor crónicode espalda en adultos jóvenes quemás a menudo se pasa por alto.INDICACIONES DE HUMIRAHUMIRA es el único anticuerpomonoclonal completamente humanoaprobado por la FDA para reducirlos signos y síntomas, inducir unarespuesta clínica importante, inhibirla progresión de la lesión estructuraly mejorar la función física en pacientesadultos con artritis reumatoideactiva moderada a severa. HUMIRApuede utilizarse solo o en combinacióncon metotrexato (MTX) o conotros FARME (fármacos antirreumáticosmodificadores de la enfermedad).HUMIRA está asimismo indicadopara reducir los signos y síntomas deartritis activa en pacientes con artritispsoriásica. Puede utilizarse solo ocombinado con FARME.En Europa, HUMIRA, en combinacióncon metotrexato, está indicadopara el tratamiento de la AR activamoderada a severa en adultoscuando la respuesta a terapia previacon FARME incluyendo metotrexatohaya sido insuficiente. HUMIRAtambién está indicado como tratamientode la AR severa, activa y progresivaen adultos que no hayan recibidopreviamente MTX.

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005Noticias41Documentos “Revisión de la evidencia” de la SERPresentado el primer documento,dedicado a la artrosisLa SER ha presentado el primerdocumento de “Revisión de laevidencia”, dedicado a la artrosis.El estudio, realizado por un grupode 15 reumatólogos, recoge todas lasmodalidades terapéuticas existentespara la artrosis de rodilla, clasificadassegún su nivel de evidencia, seguridady eficacia, y las ha dotado de ungrado de recomendación. Según estaclasificación, condroitín sulfato recibeel mayor grado de recomendación(A) por su elevada eficacia en el controlde los síntomas de la artrosis derodilla, reducir el consumo de analgésicoso AINEs y retardar la pérdidadel espacio articular.La artrosis es una enfermedad queafecta a 7 millones de españoles y esla segunda causa de baja laboral ennuestro país. A pesar de su elevadaprevalencia, la incapacidad y dolorque provoca, y el elevado costesociosanitario y económico quesupone, el tratamiento tradicionalsólo actúa sobre los síntomas de laenfermedad.Sin embargo, con la aparición delos condroprotectores (condroitínsulfato, sulfato de glucosamina yácido hialurónico) el panorama hacambiado. Se trata de fármacos queactúan directamente sobre el cartílagoarticular y que tienen la capacidadde prevenir, retrasar, estabilizar oincluso reparar o revestir las lesionesdel cartílago y/o del hueso subcondral.Este grupo de fármacos es másseguro, no interactúa con otros fármacosy la duración de su efecto esmayor.El Dr. Joseph Vergés Milano, director médico científico de BioibéricaFarma, y el Dr. Jesús Tornero, presidente de la Sociedad Española deReumatología, en la presentación del documentoEl ácido acetilsalicílico favorece laproducción de óxido nítricoEl doctor Derek W. Gilroy, del Centro de FarmacologíaClínica y Terapéutica de Londres haconseguido el premio internacional de Aspirinadel 2005 por desentrañar un mecanismo hasta ahoradesconocido del ácido acetilsalicílico (AAS), por elque se explica el efecto antiinflamatorio.El premiado descubrió que en caso de infecciónaguda el AAS no se limita a la inhibición de la síntesisde prostaglandinas, sino que la sustancia estimulaademás la producción de lipoxinas, las hormonasinhibidoras de la inflamación que producen, a su vez,óxido nítrico. El incremento en el nivel de esta sustanciaen la sangre es importante a la hora de combatirinfecciones agudas, puesto que gracias al óxido nítricolos glóbulos blanco se desplazan a lesiones y focosde infección.

42NoticiasLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005Pontalsic, la solución deBayer HealthCare contra eldolor moderadoACTUALIDAD REUMATOLÓGICABayer HealthCare comercializaa partir del mes de octubrePontalsic, una combinaciónfija de paracetamol y tramadola dosis bajas, indicada para el tratamientodel dolor moderado en unaamplia variedad de patologías.La unión de sus componentes esgarantía de eficacia puesto que tienenmecanismos de acción complementarios.Su rápido comienzo de acción ysu efecto analgésico prolongadohacen que Pontalsic sea el tratamientoadecuado para del dolormoderado. Estas condiciones sonespecialmente importantes en procesosde dolor agudo o en reagudizacionesdel dolor crónico.Pontalsic, al incluir dosis bajasde cada componente, con unacomposición de 325 mg de paracetamoly 37,5 mg de tramadol, poseeun buen perfil de seguridad, siendoadecuado en patologías de dolortan diversas como lumbalgia, artrosis,traumatismos, dolor post-operatorioy en cualquier situación dedolor moderado.Los componentes de Pontalsictienen perfiles farmacocinéticoscomplementarios. La comparaciónde los parámetros farmacocinéticosde paracetamol y tramadol muestranla idoneidad de tal combinación,complementándose elcomienzo rápido de acción deparacetamol con el efecto prolongadode tramadol.El metotrexato es eficaz en la uveítiscrónica asociada a la AIJ■ LR.- Dr. José Rosas.La uveítis es una complicaciónde diversas enfermedades sistémicas,que todavía hoypuede provocar alteración de laagudeza visual y en algunos casosser causa de ceguera.El 10% de la uveítis crónica apareceen la edad pediátrica. En losniños el 80-90% aparece en relacióncon la artritis idiopática juvenil(AIJ), especialmente en la forma oligoarticularo asociada a psoriasis ycon frecuencia se demuestra la presenciade anticuerpos antinucleares.En general, el tratamiento de lauveítis se basa en el uso de corticoidestópicos y ciclopléjicos. En ocasionesse precisan corticoides porvía oral o en infiltración ocular. Si lauveítis permanece activa más de 3meses a pesar del tratamiento anteriorse aconseja el uso de fármacosinmunosupresores.Recientemente el grupo deFoeldvari ha publicado buenosresultados del estudio retrospectivorealizado en sus pacientes con AIJ yuveítis refractaria a corticoides tratadoscon metotrexato (MTX). Delos 38 niños con uveítis, 25 de ellosrecibieron MTX, siendo la causa enel 90% de ellos la propia uveítis. Lamedia de edad al inicio de la uveítis(7.8 años, rango: 1.8-15.8), fuesimilar al la del comienzo de laartritis (7.2 años, rango: 1.2-15.7).La dosis media de MTX administradaen este grupo fue de 15.6mg/m2. Si bien la evolución mediade la uveítis era claramente prolongada(11 meses) antes de recibirMTX, la remisión con metotrexatose alcanzó aproximadamente a los4 meses (rango: 1-12), manteniéndoseunos 10 meses de media. En el25% de los pacientes, el MTX seretiró al año de mantener la remisión,manteniéndose en gran partede ellos 7 meses después.Si bien, este estudio aporta datosretrospectivos y sin duda son necesariosestudios aleatorizados y prospectivos,los autores aportan que elMTX puede ser también eficaz en eltratamiento de la uveítis refractariaa corticoides en niños con AIJ, conlas ventajas que aporta este fármacopor ser de uso común en el manejode otros aspectos de la AIJ como lapropia artritis.Artículo origen:Metrotexato es eficaz para el tratamientode la uveítis crónica asociadaa artritis idiopática juvenil. FoeldvariI, WierkA. J Rheumatol 2005;32:362-365.

44Humanidades / El TarantismoLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGASPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER, ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DELHOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LAUNIVERSIDAD COMPLUTENSEHumanidadesEnfermedades olvidadas:El Tarantismoy su curioso tratamiento“La tarántula es un bicho muymalo, no se mata con piedra nipalo...”. Así comienza el zapateadode la zarzuela “La Tempranica”,letra de Julián Romea ymúsica del Maestro Jiménez.Nada menos que en la obra deDioscórides, del siglo I, posteriormentecomentada por autores de todas lasépocas, como nuestro Andrés Lagunaen el siglo XVI, ya se describe la patologíaproducida por la picadura deuna araña, muy abundante en la provinciade Apulia, en el sur de Italia,que originaba un cuadro de sopor delque salía el enfermo mediante grandescontracciones musculares avivadaspor una música de ritmo rápido ypersistente.Andrés Laguna señalaba quehabía dos tipos de arañas. La picadurade la “Aracnus” no ocasionaba ningúntrastorno, y todo lo más, irritaciónlocal, mientras que otra, llamada“Phalangium”, lo mismo en griegoque en latín, era especialmente virulenta.Tenemos más claro ahora su conocimiento.Gracias a los estudios deentomología se han determinadomuchos géneros de arácnidos, siendopara nosotros los más interesantes tresde ellos:a) El Latrodectus, variedad Tredecimguttatus,vulgarmente araña negra,de aspecto de una uva tinta, propiade España, y la variedad Latrodectusmactans, americana, que seguarnece entre los tallos y racimosde los plátanos. Ambas pueden darorigen a cuadros agudos de tipomuscarínico con sudoración, sialorrea,fasciculaciones, contracturasmusculares, agitación y convulsiones;mal estado general, hipertensióny blefaroespasmo. Se han descritoúltimamente casos gravesentre recolectores, transportistas omanipuladores de los racimos deplátanos brasileños.b) El grupo de las Laxoceles. Al morderdejan una sustancia con hialuronidasa,que puede causar unapápula necrótica. En España se laconoce como araña parda.c) Y finalmente, el género Tarantulensis,con la Lycosa radiata, y la LycosaTarantulla, que es la frecuente enTaranto, y la que va a dar lugar alTarantulismo, que a modo de epidemiadesde el siglo XVIII se extendiópor Europa, y muy concretamenteen la región manchega.MÚSICA Y HOMEOPATÍAPARA SU TRATAMIENTOTanto es así, que el doctor FranciscoXavier Cib publica en 1787 un curiosísimo(y valiosísimo) libro titulado“Tarantismo observado en España/conque se aprueba el de la Pulla dudadopor algunos/ y tratado de otros defabuloso”.Este autor, tras un largo proemiocomentando los conocimientos sobrela enfermedad, los orígenes y las causas,comenta 35 historias clínicas describiendominuciosamente la sintomatología,circunstancias y desarrollodel proceso, y sobre todo, el tratamientoempleado, fundamentalmentecon música a cargo de tañedores ocasionaleso profesionales de la guitarra,vihuela o violín, transcribiendo lanotación musical de una tarantelamuy conocida en aquellos tiempos yque, según él, de probada eficacia. Laúltima parte de la obra está dedicada arazonar sobre el efecto de la músicaen la salud.Tan llamativa fue la epidemiaque en 1872 la Junta Gubernativaencarga a don Miguel CayetanoSoler, Juez Comisionado, averiguarla certeza del tarantulismo. Respondióseñalando la eficacia de la música,sin descartar el efecto que sobrelos sentidos podrían ejercer los sonidosporque, según aparece en ellibro de Cid, en algún caso seemplearon ruidos de tambor y refierecasos de curaciones sonandocampanillas y zambomba. Igualmenteseñala la preferencia de losenfermos hacia los colores vivos.Otro libro editado en Madrid en1864, “Estudio médico del veneno dela tarántula y su cura por homeopatía”,del doctor José Núñez, sin negartajantemente la eficacia de la música,aboga por los tratamientos homeopáticosque reponen en breve tiempo altarantulado. Es muy curioso cómocada autor defiende lo suyo.Bibliografía Castillo de Lucas, Antonio. “Folkmedicina”. Eidt. Dossat. Madrid, 1958Cid, Francisco Xavier. “Tarantismo observado en España,...”, imprenta González. Madrid, 1787

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005Humanidades / El Tarantismo45Aparte de estos libros, en el HospitalGeneral de Madrid se comunicóen 1787 el caso de un muchacho de14 años que presentaba un edemarojizo en el brazo del tamaño de unanuez, llegando al hospital en estadoestuporoso, con convulsiones y temblores,asegurando que le había picadouna araña y, sospechando quefuera una tarántula, el doctor ManuelMorago le mostró unas láminas coninsectos, señalándola exactamente.Por casualidad estaba en la Corteun vinatero de Valdepeñas que sabíatocar la tarantela con la vihuela y fuellevado al hospital. En cuanto comenzóa tocarla, el muchacho comenzó abailar y cuando dejaba de sonar lamúsica se reproducían los tembloresy contracturas que le causabanmucho dolor. Después de varias horasde musicoterapia, durante las cualessudó abundantemente, se curó.MÁS CASOS DE MUSICOTERAPIAEl Padre Feijoo, en sus “Cartas eruditas”,refiere el caso de un famosomúsico que presenta un “cuadrofebril y que al séptimo día ocasionaun violento delirio con fríos, terroresy perpetua vigilancia”. Pidiósonara la música, desapareciendola fiebre y tornando vivaz, perocuando cesaba, volvía el cuadro deobnubilación; mejoró en diez días”(Carta XIV,8). Feijoo cree en el efectosedante la música y no en otracosa. Y es más, se refiere a la “músicamoderna” (la barroca del XVIII),y no a la “antigua” a base trompetas,timbales y cuernos de guerra.Algunos casos de Cid son muycuriosos. Por ejemplo, el XIII, de unlabrador de 34 años al que le pica latarántula en su cuadra. Desarrollatoda la sintomatología y se mejoracon la música. Razona el autor queen la cuadra había también una mulaque enfermó, muriendo a los seis díassin que el albéitar hubiera conseguidosalvarla. ¿Qué hubiera sucedido,dice Cid, si a la mula se le hubieratocado la tarantela?.En el caso XIV refiere que “sintiéndoseel enfermo muy aliviado cuandole trajeron a su casa por el troteque traía la pollina”. Luego le hicieronel tratamiento musical con el quemejoró, pero la mujer, harta de vertantos curiosos en su casa, no dejóterminar las sesiones y, durante unaño, el enfermo tuvo complicaciones,ictericia y supuraciones en laspiernas.También muy curioso es el efectoafrodisíaco. La historia XXIV asegura,entre otras cosas, que el tarantuladosintió “rigidez del pene y delempeine”, cosa que no se dio enotros enfermos y que “los fuertesestímulos de Venus que sufrían,dependía mucho del color del vestidoque llevaban las mujeres, cosaya citada por Bablivo”. En la historiaXXIV, una mujer, me parece que laúnica, de 56 años, sucedió que “aloír la tarantela se arrojó de la camaen camisa sin reparar ni prevenircosa alguna para su honestidad”.Aparte de algunos casos de evidenteintoxicación por veneno dearaña, nos preguntamos, ¿cuánto depsíquico había en tales epidemiasde tarantulados?. ¿Por qué sólo enLa Mancha y no en otras regionesespañolas donde también existenarañas del género “Lycosa”?. De los35 casos de Cid, sólo tres no eranmanchegos, uno de Badajoz, otrode Sevilla y el tercero de Orcajo delos Montes (Toledo).Esta enfermedad o padecimiento,forma parte de esas epidemiasque se desarrollaron especialmenteen el medioevo, con sugestionescolectivas de danzantes como brotesde histerismo colectivo, como el“Baile de San Vito” a mediados del400 en el Sur de Alemania y Bohemia;los “jumbers” o saltadores deesa misma época, o los “flagelantes”de mediados del 300 que sufríanostentosas penitencias públicascon la creencia de que su flagelacióncolmaría la cólera divina paraevitar la peste bubónica que asolabaEuropa.Dioscorides. “Acerca de la materia Medicinal”, comentado por Andrés Laguna. Edi. Facsímil. Ediciones de Arte y Bibliofilia. Madrid, 1985Feijoo, Fray Benito Jerónimo. “Cartas Eruditas y curiosas. Teatro Crítico Universal”. Tomo I, Nueva Reimpresión, Imprenta Escribano. Madrid, 1784Núñez, José. “Estudio médico del veneno de la tarántula y su cura por homeopatía”, Madrid, 1864

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2005INTERNET47ERNESTO PLAZASOCIÓLOGOReum@ tismosRECURSOS DE REUMATOLOGÍA EN INTERNETGUÍAS CLÍNICAS(Click en “Guías clínicas”-especialidad-reumatología)FISTERRA.COMGUÍAS CLÍNICAS SOBRE REUMATOLOGÍAhttp://www.fisterra.comFisterra.com es una iniciativa de un grupo de profesionales relacionadoscon la Atención Primaria con el objetivo de compartir informacióny recursos prácticos que ayuden en la asistencia a los pacientes en laconsulta. Da acceso a principales bases de datos de medicamentos enInternet, actividades de formación continuada, casos y preguntas clínicas,biblioteca virtual, formación... Para poder consultar sus contenidos,hay que hacer un sencillo registro indicando correo electrónico.Contiene interesantes guías sobre Artritis Reumatoide, Artrosis, Epicondilitis,Fascitis Plantar, Fibromialgia, Gota, Hombro doloroso, Lumbalgia,Mono y poliartritis, Paget óseo, Pruebas reumáticas, Osteoporosis y Túnelcarpiano.ABOUT ARTHRITISCHRONIC FATIGUE SYNDROME / FIBROMYALGIAhttp://chronicfatigue.about.com/Web sobre fibromialgia y fatiga crónica perteneciente a About.com,un portal en inglés que aporta consejos, prácticas y soluciones paraproblemas de salud y otros temas cotidianos.Dejando a un lado sus secciones comerciales, hay apartados quecontienen información interesante. En “Essentials” se describe fundamentalmentela enfermedad y sus síntomas, y en “Articles &Resources” se accede a variados artículos de utilidad. La Web disponetambien de un Foro que, eso sí, requiere registro.■■■■■■■■■■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■GLOBALContenidoUsabilidadRapidezDiseño■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■GLOBALContenidoUsabilidadRapidezDiseñoEN DETALLE: SOBRE LA ENFERMEDAD(Click en “Essentials”)Al hacer click sobre la sección salta un desplegable donde se pueden seleccionarvarios temas: Qué es el síndrome de fatiga crónica, Qué es la fibromialgia,tipos de tratamiento para ambas, desarrollo de la atención cognitiva,etc.GLOBAL es la valoración global de la Web comentada, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:CONTENIDO=Utilidad de la información USABILIDAD=Facilidad de manejo, estructura y compatibilidad con navegadoresRAPIDEZ=Velocidad de carga DISEÑO=Atractivo visual, calidad y eficacia del diseño