Hemorragia renal grave: Radiología vascular intervencionista

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Hemorragia renal grave: Radiología vascular intervencionista

Hemorragia renal grave:Radiología vascular intervencionistaJosé H. García Vila, Sandra García Coquillat, Jorge Gómez Valdés,Manuel Cifrián Pérez, María Lafarga Traver.


OBJETIVOS• La hemorragia grave de causa renal supone una amenaza vital querequiere un diagnóstico y tratamiento inmediatos. Consideramoshemorragia grave aquella que es persistente o masiva y/o condicionainestabilidad hemodinámica en el paciente.• Sus principales causas son los traumatismos, la iatrogenia ysangrados espontáneos en tumores.• Tradicionalmente la nefrectomía constituía el tratamiento de elecciónpara el control de la hemorragia. Hoy en día la utilización de técnicasintervencionistas, sobre todo la embolización transarterial del vasosangrante, suponen una alternativa a la cirugía.El objetivo de este estudio es mostrar la utilidad de laterapeútica vacular intervencionista de urgencia en el manejo dela hemorragia renal grave, basándonos en nuestra experiencia.


MATERIAL Y MÉTODOS• Estudio retrospectivo de pacientes con hemorragia renal gravetratados por nuestro servicio desde el año 2005 a 2009.• Se han incluído 9 pacientes, 5 mujeres y 4 hombres, de edadesentre 12 y 80 años (mediana 59 años).• Las causas de la hemorragia renal fueron, tumores con sangradoespontáneo en 4 pacientes (44%) (angiomiolipomas, 1 carcinomade células renales y 1 tumor de pelvis renal), traumatismo previo en2 (22%) y iatrogenia en 3 casos (33%) (tras tumorectomía en 2 yposterior a cirugía de nefrolitiasis en 1).hemorragia renaltraumatismos iatrogenia sangrado espontaneo44%22%33%


MATERIAL Y MÉTODOS• Todos los casos, excepto un angiomiolipoma con sangradoespontáneo, cursaron con hematuria, que consideramos grave por sermasiva o persistente con severa anemización.Recordemos que existe pobre correlación entre severidad de la hematuria ydaño renal. Casos graves de daño renal como avulsión del pedículopelvicoureteral cursan sin hematuria. No tuvimos ningún caso en nuestraserie.• Se indicó la realización de TC en todos los pacientes.Hemos utilizado 2 tipos de TC multicorte de 4 y 64, según la época.De forma rutinaria administramos contrate intravenoso y adquirimos laimagen con un tiempo de retraso de 60 segundos, así podemos determinarla zona de hemorragia (extravasado activo o hemorragias contenidas comopseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas).Utilizamos volumen de contraste iodado (120ml, lopamiron 370-Bayer) a uncaudal de 4ml/seg, de esta forma conseguimos asegurar la presencia decontraste en arterias y venas


MATERIAL Y MÉTODOS Por lo tanto, la mayor utilidad de la TC en la hemorragia renal graveno es la localización exacta del vaso sangrante, sino dirigir laarteriografía y tratamiento endovascular a la zona de la lesión acortandoel tiempo y el esfuerzo del proceso intervencionista• Además la TC determina la severidad del daño renal, detectaanomalías congénitas, tumorales y lesiones asociadas en casos detraumatismos.• En 8 casos el tratamiento consistió en embolización por arteriografíaprevia realización de TC multicorte.


MATERIAL Y MÉTODOSoooIniciamos el estudio angiográfico con aortograma para confirmar permeabilidad y número dearterias renales. Seguidamente realizamos una arteriografía selectiva del riñónlesionado, el catéter más utilizado es el cobra 5 F. De forma supraselectiva cateterizamos larama de la que proviene el sangrado utilizando microcatéteresGValoramos los hallazgos angiográficos y embolizamos de forma supraselectiva lomás distal posible en el vaso ya que la vascularización renal es terminal ytenemos que reducir al mínimo la cantidad de parénquima renal avascularizadoLos materiales de embolización fueron quimioembolización con alcohol y lipiodol junto amicropartículas en 3 casos, microcoils y micropartículas en 2 casos y microcoils en 4 casos• En una paciente con malformación arteriovenosa compleja y aneurismagigante se embolizó el aneurisma y se colocaron prótesis cubiertas.• En otro paciente con tumor de pelvis renal realizamos radiofrecuenciade la lesión mediante abordaje percutáneo con guía ecográfica.• Realizamos un control angiográfico posterior y valoramos correctaembolización (ausencia de fugas de contraste) y la preservación devasos vecinos.


CASO 1ABCD E FVarón de 33 años. Herida por asta de toro• TCMC en fase venosa portal (reconstrucciones coronal, sagital y axial): se visualizan laceraciones profundas en poloinferior de riñón izquierdo, gran hematoma retroperitoneal perirrenal y extravasación de contraste que indica sangradoactivo.•Arterigrafía: cateterización selectiva (D) y supraselectiva (E), objetivando extravasación de contraste. La flecha rojaseñala el vaso patológico•Arteriografía postembolización: No se visualiza extravasación. Embolización correcta. La flecha azul señala microcoils


CASO 2ABC D EMujer de 51 años, hematuria franca con repercusión hemodinámica tras tumorectomía polo inferior de riñón izquierdo.TCMD (reconstrucciones axial y coronal ) A y B : Hematoma infrarrenal, imagen hiperdensa bien definida en lechoquirúrgico que corresponde a pseudoaneurisma (flecha roja)Arteriografía (C): Confirma hallazgos. Pseudoaneurisma (flecha roja) y drenaje venoso precoz (flecha azul) que indicafístula arteriovenosa . Arteriografía (D): Postembolización. TCMD (E) : Control postembolización


CASO 3A B C DHombre de 60 años, hematuria y cuadro sincopal tras tumorectomía en polo inferior de riñón derecho.TCMD( reconstruciones axial, MIP y VR) : Pseudoaneurisma (flecha roja) polo inferior de riñón derecho.Dilatación y ocupación ureteropiélica por material hiperdenso (coágulos)(flecha amarilla)Arteriografía selectiva (A) y supraselectiva (B): Pseudoaneurisma. Embolización con microcoils en C.Arteriografía postembolización efectiva (D)


RESULTADOS:• El tratamiento intervencionista se realizó inmediatamente trasdiagnóstico en todos los casos excepto en 1 paciente con afectaciónmultiorgánica con heridas por asta de toro, que fue sometido aresección intestinal y colostomía, previa a la embolizaciónsupraselectiva de rama lobar superior izquierda.• En todos los casos se realizó embolización supraselectiva porafectación de ramas lobares e interlobares; en ningún caso seevidenció lesión de arteria renal principal.• fÉxito técnico en el 100% de los pacientesEvidencia mediante angiografía de hemostasia en todos lospacientes.


• FÉxito clínico en 100%RESULTADOSSe comprobó en todos los pacientes cese de la sintomatología y dehallazgos clínicos sugestivos de hemorragia tras la intervenciónradiológica• Seguimiento entre 1 mes y 4 años.•Control clínico, analítico (nivel creatinina, hemoglobina y hematocrito)y mediante pruebas de imagen (ecografia doppler y TC en algúncaso)Buen control en todos los pacientes_Un paciente con carcinoma renal no susceptible de cirugía requirió embolizaciónde repetición y otra con carcinoma renal bilateral, nefrectomía bilateral ytratamiento renal sustitutivoNo hubo complicaciones inmediatas asociadas al procesointervencionista. Tampoco hubo complicaciones tardías como pérdidade la función renal o hipertensión arterial de nueva aparición.


CONCLUSIÓN:• Nuestros resultados coinciden con los de otras series y confieren a laradiología vascular intervencionista un papel fundamental en eltratamiento de la hemorragia renal grave. La embolización percutánea transarterial, a la vez queefectiva, segura y relativamente rápida en la hemostasia del vasosangrante, permite la preservación del parénquima renal sano y de lafunción renal. Es de elección frente a la cirugía.•La cirugía se reserva para extravasación urinaria no controlada conmaniobras conservadoras y áreas extensas de parénquima renalavascularizadas, en particular si asocian lesiones en otros órganos


BIBLIOGRAFÍA• Constantinos T. Sofocleous et al. Angiographic Findings and Embolotherapy inRenal Arterial Trauma. Cardiovasc Intervent Radiol 2005; 28: 39-47• Raquel Cano Alonso et al. Kidney in Danger: CT Findings of Blunt and PenetratingRenal Trauma. Radiographics 2009; 29: 2033-2053• Hans-Peter Dinkel et al. Blunt Renal Trauma: Minimally Invasive Managementwith Microcatheter Embolization. Experience in nine patients. Radiology 2002;223: 723-730• Koichiro Yamakado et al. Renal Angiomyolipoma: Relationships between TumorSize, Aneurysm Formation and Rupture. Radiology 2002; 225: 78-82

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