Anexo F - Cédula de Acreditación - Dirección General de ...

SUBSECRETARIA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUDDIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUDCédula de Acreditación para los Hospitales Adheridos al Convenio de Colaboración para la Atención de Emergencias Obstétricas para las prestaciones incluídasen el Catálogo Universal de Serivicios de Salud (CAUSES), Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos -Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (FPGC-UCIN) y Seguro Médico para una Nueva Generación (SMNG)Acreditación:Nombre del hospitalresolutivo:Clave CLUE:Domicilio del hospital:Nombre del director:Nombre del auditorfederal:Fecha de auditoría:A. CAPACIDAD-ESTRUCTURAAREA CRITERIO EVIDENCIA HALLAZGO: SI/NO1.1.1 Limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras,1.1 Condicionesorificios en plafones y paredes ni fugas de agua, aire o gas. 1.1.2. Sala de espera.generales del área1.1.3. Bitácora de mantenimiento preventivo y correctivo.1. URGENCIAS2. CONSULTAEXTERNA1.2 Rampa de accesos 1.2.1. Que tengan protección lateral con bordes y pasamanos a ambos lados.1.3 Acceso deambulancias1.4 Área de valoracióncon privacidad1.5 Tomas de succióny oxigeno1.6 Circuito eléctricoconectado a planta deemergencia.2.1 Condicionesadecuadas del área deconsultorio.1.3.1. Existencia. 1.3.2. Ubicación.1.4.1. Existencia de biombos o cortinas. 1.4.2. Bitácora de limpieza firmada porturno del supervisor o jefe del servicio.1.5.1. Existencia. 1.5.2. Suficiencia. 1.5.3. Funcionamiento. 1.5.4. Bitácora demantenimiento preventivo y correctivo.1.6.1. Existencia. 1.6.2. Localización. 1.6.3. Funcionamiento.2.1.1. Limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras,orificios en plafones y paredes ni fugas de agua. 2.1.2. Iluminación y ventilaciónadecuadas. 2.1.3. Mobiliario en buenas condiciones y funcional.1

3. LABOR4. EXPULSIÓN3.1 Señalización delárea3.2 Condicionesgenerales del área3.3 Tomas de succióny oxigeno3.4 Circuito eléctricoconectado a planta deemergencia.3.5 Monitor 3 Canales3.6 Ultrasonido fijo oportátil3.7 Insumos( Urotest,tiras reactivas, sol.Glucosada 5%,solución fisiológico yhartmann, Equipo PVC4.1 Condicionesgenerales del área4.2 Tomas de succióny oxigeno4.3 Circuito eléctricoconectado a planta deemergencia.4.4 Salas de expulsiónde 20 metroscuadrados4.5 Verificar circulacióndel personal y pacienteentrega, entrega dematerial de CEyE4.6 Resucitador paraadultos4.7 Equipo de bloqueoepidural4.8 Equipo de parto3.1.1. Ubicación del área. 3.1.2. Rótulo de identificación del área de consultaexterna.3.2.1. Limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras,orificios en plafones y paredes ni fugas de agua. 3.2.2. Iluminación y ventilaciónadecuadas. 3.2.3. Mobiliario y equipo en buenas condiciones y funcional.3.3.1. Existencia. 3.3.2. Suficiencia. 3.3.3. Funcionamiento. 3.3.4. Bitácora demantenimiento preventivo y correctivo.3.4.1. Existencia. 3.4.2. Localización. 3.4.3. Funcionamiento.3.5.1. Existencia. 3.5.2. Funcionamiento. 3.5.3. Bitácora de mantenimientopreventivo y correctivo.3.6.1. Existencia. 3.6.2. Funcionamiento. 3.6.3. Bitácora de mantenimientopreventivo y correctivo. 3.6.4. Abasto de insumos (jalea, papel para impresión)3.7.1. Existencia. 3.7.2 Abasto de insumos4.1.1. Limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras,orificios en plafones y paredes ni fugas de agua. 4.1.2. Iluminación y ventilaciónadecuadas. 4.1.3. Mobiliario y equipo en buenas condiciones y funcional.4.2.1. Existencia. 4.2.2. Suficiencia. 4.2.3. Funcionamiento. 4.2.4. Bitácora demantenimiento preventivo y correctivo.4.3.1. Existencia. 4.3.2. Localización. 4.3.3. Funcionamiento.4.4.1. Condiciones. 4.4.2. Funcionalidad. 4.4.3. Bitácora de mantenimientopreventivo y correctivo.4.5.1. Accesibilidad y fluidez.4.6.1. Existencia. 4.6.2. Funcionamiento.4.7.1. Existencia. 4.7.2. Suficiencia.4.8.1. Existencia. 4.8.2. Suficiencia. 4.8.3. Funcionalidad. 4.8.4. Buenascondiciones.2

4. EXPULSIÓN5. ÁREAQUIRÚRGICA6. RECUPERACIÓN4.9 Ropa quirúrgicaestéril4.10 Reanimaciónneonatal4.11 Área de cuidadosintegrales del reciénnacido.5.1 Condicionesgenerales del área5.2 Circuito eléctricoconectado a planta deemergencia.5.3 Ropa quirúrgicaestéril5.4 Área quirúrgica de25m con mesaquirúrgica, lámparacenital con luz fríamesas de riñón depauster y gasasmedicinales5.5 Equipo deanestesia,vaporizadores ymedicamentosespecíficos6.1 Condicionesgenerales del área6.2 Tomas de succióny oxigeno4.9.1. Existencia. 4.9.2 Suficiencia. 4.9.3. Buenas condiciones.4.10.1. Área para la reanimación neonatal. 4.10.2. Equipo suficiente, buenascondiciones y funcional. 4.10.3. Instrumental suficiente, buenas condiciones yfuncional. 4.10.4. Insumos suficientes, buenas condiciones, sistema de abasto.4.10.5. Lista de factores de riesgo para iniciar reanimación neonatal visible (ócartel).4.11.1. Área física y específica.5.1.1. Limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras,orificios en plafones y paredes ni fugas de agua. 5.1.2. Iluminación y ventilaciónadecuadas. 5.1.3. Mobiliario y equipo en buenas condiciones y funcional.5.2.1. Existencia. 5.2.2. Localización. 5.2.3. Funcionamiento.5.3.1. Existencia. 5.3.2 Suficiencia. 5.3.3. Buenas condiciones.5.4.1. Existencia. 5.4.2. Funcionamiento. 5.4.3. Bitácora de mantenimientopreventivo y correctivo.5.5.1. Existencia. 5.5.2. Suficiencia. 5.5.3. Funcionamiento. 5.5.4. Bitácora demantenimiento preventivo y correctivo.6.1.1. Limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras,orificios en plafones y paredes ni fugas de agua. 6.1.2. Iluminación y ventilaciónadecuadas. 6.1.3. Mobiliario y equipo en buenas condiciones y funcional.6.2.1. Existencia. 6.2.2. Suficiencia. 6.2.3. Funcionamiento. 6.2.4. Bitácora demantenimiento preventivo y correctivo.3

8. UNIDAD DECUIDADOSINTENSIVOSNEONATALES (En elSupuesto de Contarcon la Unidad)8.3 Tomas de oxígenoy tomas de aireempotrada en pared.Dos tomas porcubículo o espaciofuncional paraincubadora o cuna decalor radiante, enTerapia Intensiva,Terapia Intermedia yAislados.8.4 Circuito eléctricoconectado a planta deemergencia.8.5 Sistema de aireacondicionado,sistema de purificaciónde aire y sistema decontrol de temperaturaambiente en toda launidad8.6 Ventiladores8.3.1 Verificar existencia, buen estado y funcionamiento. Bitácora demantenimiento e inclusión en Programa Preventivo.8.4.1. Existencia. 8.4.2. Localización. 8.4.3. Funcionamiento.8.5.1 Verificar en todas las áreas de atención: Existencia y funcionamiento. 8.5.2.Bitácora de mantenimiento e inclusión en Programa Preventivo. 8.5.3. Hojas deservicios u órdenes.8.6.1. Existencia. 8.6.2. Suficiencia. 8.6.3. Funcionamiento. 8.6.4. Bitácora demantenimiento preventivo y correctivo. 8.6.5. Registro del proceso de limpieza.9. HOSPITALIZACIÓN10. CARRO ROJO YCAJA ROJA PARA ELMANEJO DE LAPREECLAMPSIA8.7 Electrocardiógrafoinfantil, monitores,oxímetro, capnógrafo9.1 Condicionesgenerales del área10.1 Existencia delcarro rojo completo8.7.1. Existencia. 8.7.2. Funcionamiento. 8.7.3. Bitácora de mantenimientopreventivo y correctivo.9.1.1. Limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras,orificios en plafones y paredes ni fugas de agua. 9.1.2. Iluminación y ventilaciónadecuadas.9.1.3. Mobiliario y equipo en buenas condiciones y funcional.10.1.1. Bitácora de control. 10.1.2. Medicamentos no caducos11. LABORATORIO11.1 Condicionesgenerales del área11.1.1. Limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras,orificios en plafones y paredes ni fugas de agua. 11.1..2. Iluminación y ventilaciónadecuadas. 11.1.3. Mobiliario y equipo en buenas condiciones y funcional.11.2 Control de calidadinterna y externa11.2.1 Registro y/o bitácoras de mantenimiento del equipo5

11. LABORATORIO11.3 Servicio parabiometría hemática,grupo sanguíneo yfactor Rh, químicasanguínea, examengeneral de orina,VDRL, gasometría yenzimas.11.4 Apoyo a losservcios las 24hrs los365 días del año11.3.1. Bitácora de registro de recepción de muestras11.4.1. Existencia. 11.4.2.Registro del proceso.12. IMAGENOLOGÍA12.1 Condicionesgenerales del área12.2 Control de calidadinterna y externa (Equipo de rayos X yservicio deultrasonografíaobstétrica (fija oportátil).)13.1 Condicionesgenerales del área13. BANCO DE 13.2 Disponibilidad lasSANGRE Y/O UNIDAD 24 horas los 365 díasDE TRANSFUSIÓN del año.13.3 Guarda y abastode sangre y derivados.13.4 Pruebascruzadas.14. RECURSOSHUMANOS.PERSONAL DESALUD12.1.1. Limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras,orificios en plafones y paredes ni fugas de agua. 12.1.2. Iluminación y ventilaciónadecuadas. 12.1.3. Mobiliario y equipo en buenas condiciones y funcional.12.2.1 Registro y/o Bitácoras de mantenimiento del equipo13.1.1. Limpieza de las instalaciones, que no existan humedad, cuarteaduras,orificios en plafones y paredes ni fugas de agua. 13.1.2. Iluminación y ventilaciónadecuadas.13.1.3. Mobiliario y equipo en buenas condiciones y funcional.13.2.1. Existencia. 13.2.2.Registro del proceso.13.3.1. Existencia. 13.3.2.Registro del proceso.13.4.1. Existencia. 13.4.2.Registro del proceso.14.1.1. Constancia de capacitación en atención de la emergencia obstétrica.14.1. Personal 14.1.2. Constancia de capacitación en reanimación neonatal.capacitado y adscrito al 14.1.3. Personal que porte uniforme del hospital y el gafete de identificación de lahospitalinstitución.14.1.4. Garantizar el servicio obstétrico las 24 horas los 365 días del año.6

B. CALIDAD PROCESOSAREA CRITERIO EVIDENCIA HALLAZGO: SI/NO15. PROCESO DEATENCIÓN16. IDENTIFICACIÓNDEL PACIENTE17. REFERENCIA YCONTRAREFERENCIA15.1. Proceso deadmisión bajo unsistema de priorizaciónpara la atención detoda mujerembarazada quesolicite el servicio.15.2. Registro decontrol de pacientesatendidos (mujer y/oneonato)15.3. Uso de Guías dePráctica Clínica (GPC)relacionadas con laatención obstétrica.16.1 Identificación delrecién nacido y lamadre16.2 Identificaciónvisual para pacientescon embarazo de altoriesgo17.1. Referencia de lapaciente conemergencia obstétricay/o del neonato17.2. Hoja dereferencia oficial18.1. Expediente18. EXPEDIENTEclínico (en base a laCLÍNICO INTEGRADONOM-168-SSA1-1998,Y DE CALIDADdel expediente clínico)15.1.1. Evidencia documental del sistema de clasificación e identificación para laatención obstétrica (triage). 15.1.2. Registro de servicios requeridos y/o prestados.15.1.3. Bitácora de movimiento del servicio las 24hrs, los 365 días del año.15.2.1. Servicios requeridos o prestados, 15.2.2. Registro de afiliación de lapaciente15.3.1. Existencia, accesibilidad y conocimiento de las GPC16.1.1. Verificar la existencia de un proceso de identificación de pacientes16.2.1 Verificar la existencia de un procedimiento de verificación de embarazo dealto riesgo17.1.1. Disposición y conocimiento del directorio de hospitales resolutivos para laatención de la emergencia obstétrica, 17.1.2. Bitácora de Control17.2.1. Resumen clínico: condiciones clínicas resultados de laboratorio y/ogabinete realizados y terapéutica empleada. 17.2.2. Diagnóstico y pronóstico,17.2.3. Motivo de referencia, 17.2.4. Nombre completo, puesto, firma de quienautoriza el traslado con fecha y sello del hospital.18.1.1. Verificar la existencia de un procedimiento regulatorio de evaluación de lacalidad del expediente clínico (Modelo del Expediente Clínico Integrado y deCalidad (MECIC))7

C. SEGURIDAD DEL PACIENTEAREA CRITERIO EVIDENCIA HALLAZGO: SI/NO19.1. Comité deCalidad y Seguridad19. COMITÉ DEdel Paciente19.1.1. Acta constitutiva, 19.1.2. Minutas de reunión, 19.1.3. Actas de acuerdos yCALIDAD Y(COCASEP) y en su seguimiento, 19.1.4. Evidencia documental y seguimiento de acciones paraSEGURIDAD DELcaso Sub Comité de mejorar la seguridad del paciente y disminuir la tasa de mortalidad maternaPACIENTEMuerte Hospitalaria,Materna y Perinatal20. SEGURIDAD DELPACIENTE20.1 Adhesión a lasCampañas Sectoriales20.1.1 Existencia de la carta de adhesión suscrita por el director a las CampañasSectoriales: a. "Esta en tus Manos" b. "Cirugía Segura Salva Vidas8