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Curso de Educación Pediátricaen DesastresEDITORStephen Berman, MD, FAAP

Helping the ChildrenGrupo de trabajoC HAIRHOLDERStephen Berman, MD, FAAPPROFESSOR OF PEDIATRICS, UNIVERSITY OF COLORADO SCHOOL OF MEDICINETHE CHILDREN'S HOSPITAL CHAIR IN GENERAL PEDIATRICS, DENVER, COLORADO, EE.UU.Errol Alden, MD, FAAPEXECUTIVE DIRECTORAMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICSELK GROVE VILLAGE, ILLINOIS, EE.UU.William J. Keenan, MD, FAAPPROFESSOR OF PEDIATRICSDIRECTOR, NEONATAL-PERINATAL MEDICINEST. LOUIS, MISSOURI, EE.UU.Col. Julia Lynch, MD, FAAPUS ARMYDIRECTOR, DIVISION OF VIRAL DISEASESWALTER REED ARMY INSTITUTE OF RESEARCHWASHINGTON DC, EE.UU.Bonnie J. PetrauskasDIRECTOR, CORPORATE CONTRIBUTIONS ANDCOMMUNITY RELATIONSJOHNSON & JOHNSON PEDIATRIC INSTITUTE, L.L.C.NEW BRUNSWICK, NEW JERSEY, EE.UU.Alejandra G. LuleMANAGER, INTERNATIONAL AFFAIRSAMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICSELK GROVE VILLAGE, ILLINOIS, EE.UU.

Pediatría en Desastres (PEDS)© 2009 Academia Americana de Pediatría(American Academy of Pediatrics, AAP)ISBN: 978-950-762-401-8Hecho el depósito que marca la ley 11.723EdiciónACINDES(Asociación Civil de Investigación yDesarrollo en Salud)ProducciónEditorial Médica A.W.W.E(Alliance for World Wide Editing)Buenos Aires - Madrid - México DF -Miami, Fl. - San PabloPadre Vanini 380(B1602EEF) Buenos Aires, República ArgentinaTel./Fax: (54-11) 4761-3339/0763e-mail: info@emawwe.comhttp://www.emawwe.comImpresiónGráfica Internacional Madrid S. L.Impreso en España, en julio de 2009.

Curso de Educación Pediátrica en DesastresEDITORStephen Berman, MD, FAAPCHAIRHOLDER HELPING THE CHILDREN INITIATIVEPROFESSOR OF PEDIATRICSUNIVERSITY OF COLORADO SCHOOL OF MEDICINETHE CHILDREN'S HOSPITAL CHAIR IN GENERAL PEDIATRICS, DENVER, COLORADO, EE.UU.Módulo 1Los desastres y sus efectos enla población: ConceptosfundamentalesA UTORACol. Julia A. Lynch, MD, FAAPUS ARMYDIRECTOR, DIVISION OF VIRAL DISEASESWALTER REED ARMY INSTITUTE OF RESEARCHWASHINGTON, EE.UU.C O -AUTORStephen Berman, MD, FAAPREVISORESYehuda Benguigui, MDCHIEF, CHILD & ADOLESCENT HEALTHFAMILY AND COMMUNITY HEALTHPAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION/WORLD HEALTHORGANIZATIONWASHINGTON, EE.UU.Prof. Dr. Jorge R. MurnoMÉDICO PEDIATRAPROFESOR ADJUNTO DE PEDIATRÍAFACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRESMIEMBRO DEL COMITÉ DE EDUCACIÓN MÉDICASOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍACOORDINADOR DE CLÍNICA, CONSULTORIO DE NIÑO SANOHOSPITAL DE NIÑOS “RICARDO GUTIÉRREZ”EDITOR ASOCIADO, PEDIATRICS IN REVIEW EN ESPAÑOLDEPARTAMENTO MÉDICO,ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN YDESARROLLO EN SALUD (ACINDES)BUENOS AIRES, ARGENTINAJacobo Adrián Tieffenberg, MD, MPH, MSPRESIDENTE,ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLOEN SALUD (ACINDES)INTERNATIONAL FELLOW,AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICSBUENOS AIRES,ARGENTINAMódulo 2Medicina preventiva enemergencias humanitariasA UTORDouglas A. Lougee, MD, MPHUS ARMYCHIEF, INTERNATIONAL HEALTH AND HONDURAS PROGRAMSAN ANTONIO MILITARY PEDIATRIC CENTERTEXAS, EE.UU.C O -AUTORADra. Ángela GentileINFECTÓLOGA PEDIATRA Y EPIDEMIÓLOGAJEFA DE EPIDEMIOLOGÍAHOSPITAL DE NIÑOS “RICARDO GUTIÉRREZ”PROFESORA TITULAR DE EPIDEMIOLOGÍAFACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD AUSTRALPROFESORA DE INFECTOLOGÍAFACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES YUNIVERSIDAD AUSTRALMIEMBRO DEL COMITÉ NACIONAL DE INFECTOLOGÍASOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍABUENOS AIRES,ARGENTINAREVISORJacobo Adrián Tieffenberg, MD, MPH, MSMódulo 3Planificación y triage en la escenadel desastreA UTORESCiro Ugarte, MDREGIONAL ADVISOREMERGENCY PREPAREDNESS & DISASTER RELIEFPAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION/WORLD HEALTHORGANIZATIONWASHINGTON, EE.UU.Jacobo Adrián Tieffenberg, MD, MPH, MSIrene Wood, MD, RNVICEPRESIDENTE, ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN YDESARROLLO EN SALUD (ACINDES)CURSO PEDS, COORDINADORABUENOS AIRES,ARGENTINA

Curso de Educación Pediátrica en DesastresC O -AUTORALou E. Romig MD, FAAP, FACEPPEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE,MIAMI CHILDREN’S HOSPITALMEDICAL DIRECTOR,SOUTH FLORIDA REGIONAL DISASTER MEDICAL ASSISTANCE TEAMMEDICAL DIRECTOR OF PEDIATRICSUS NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANSFLORIDA, EE.UU.REVISORJean Luc Poncelet, MD, MPHREGIONAL ADVISOR, DISASTER PREPAREDNESS PROGRAM FOR LATINAMERICA AND THE CARIBBEANPAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION/WORLD HEALTHORGANIZATIONWASHINGTON, EE.UU.Módulo 4Politraumatismo pediátricoA UTORESJoseph Wathen, MDTHE CHILDREN’S HOSPITAL,EMERGENCY MEDICINE DEPARTMENTCOLORADO, EE.UU.Kristen Crossman, MDFELLOW IN PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINEDEPARTMENT OF PEDIATRICS, UNIVERSITY OF COLORADO,SCHOOL OF MEDICINECOLORADO, EE.UU.C O -AUTORDr. Mario Acosta BastidasMÉDICO PEDIATRA. URGENTÓLOGO PEDIATRAJEFE DEL DEPARTAMENTO DE URGENCIASINSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA (INP)MÉXICO DF, MÉXICOREVISORASDra. Beatriz LlamosasMÉDICO PEDIATRA. ESPECIALISTA EN URGENCIAS PEDIÁTRICASSUB DIRECTORA DE MEDICINA CRÍTICAINSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA (INP)PROFESORA, POSTGRADO DE PEDIATRÍA DE LA UNIVERSIDADNACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO (UNAM)MÉXICO DF, MÉXICODra. Nuria Francisco RevillaMÉDICO PEDIATRAMAESTRÍA Y DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLÓGICASADSCRIPTO A URGENCIAS PEDIÁTRICASINSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA (INP)MÉXICO DF, MÉXICODra.Ana Alejandra Ortíz HernándezMÉDICO PEDIATRA. URGENTÓLOGA PEDIATRAADSCRIPTO, DEPARTAMENTO DE URGENCIASINSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA (INP)MÉXICO DF, MÉXICODra. Marvis Corro de CajiaoMÉDICO PEDIATRAHOSPITAL DE QUEMADOS GALVESTONTEXAS, EE.UU.JEFA DE UNIDAD DE QUEMADOSHOSPITAL DEL NIÑO DE PANAMÁPROFESORA, UNIVERSIDAD COLUMBUSPANAMÁ, PANAMÁMódulo 5Atención de infeccionesprevalentes en los niños tras undesastreA UTORESStephen Berman, MD, FAAPCol. Julia A. Lynch, MD, FAAPC O -AUTORADra. Ángela GentileREVISORESProf. Dr. Jorge R. MurnoDr. Edwin AsturiasDIRECTOR, CENTRO DE ESTUDIOS Y CONTROL DE ENFERMEDADESUNIVERSIDAD DEL VALLE DE GUATEMALAINVESTIGADOR ASOCIADO, ESCUELA DE SALUD PÚBLICAUNIVERSIDAD JOHNS HOPKINSGUATEMALA, GUATEMALAMódulo 6Diarrea y deshidrataciónA UTORESCol. Clifton Yu, MD, FAAPUS ARMYPROGRAM DIRECTORNATIONAL CAPITAL CONSORTIUM PEDIATRIC RESIDENCYWALTER REED ARMY MEDICAL CENTERWASHINGTON, EE.UU.Douglas A. Lougee, MD, MPHC O -AUTORProf. Dr. Jorge R. MurnoREVISORJacobo Adrián Tieffenberg, MD, MPH, MS

Curso de Educación Pediátrica en DesastresMódulo 7Parto y cuidado inmediatodel recién nacidoA UTORWilliam J. Keenan, MD, FAAPMEDICAL DIRECTOR, INTERNATIONAL AFFAIRSAMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICSDIRECTOR, NEONATAL-PERINATAL MEDICINESAINT LOUIS UNIVERSITYMISSOURI, EE.UU.C O -AUTORESDr. Enrique UdaetaPEDIATRA. NEONATÓLOGOJEFE, DIVISIÓN DE PEDIATRÍAHOSPITAL ÁNGELES MÉXICOMÉXICO DF, MÉXICODra. Mariana LópezMÉDICO PEDIATRAMÁSTER EN BUSSINES ADMINISTRATIONCAJA NACIONAL DEL SEGURO SOCIAL DE PANAMÁMIEMBRO, SOCIEDAD PANAMEÑA DE PEDIATRÍAMIEMBRO,ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE PEDIATRÍA (ALAPE)MIEMBRO, SECCIÓN INTERNACIONAL, AMERICAN ACADEMYOF PEDIATRICSPANAMÁ, PANAMÁREVISORESRolando Cerezo, MDPEDIATRICIAN. NEONATOLOGISTCHILD & ADOLESCENT HEALTHFAMILY AND COMMUNITY HEALTHPAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION/WORLD HEALTHORGANIZATIONWASHINGTON, EE.UU.Yehuda Benguigui, MDMódulo 8Nutrición y desnutriciónA UTORESLTC Teresa M. Kemmer, PhD, RDUS ARMYCHIEF,WELLNESS SERVICESWALTER REED ARMY MEDICAL CENTERWASHINGTON, EE.UU.LTC Andrew J. Bauer, MDUS ARMYPROGRAM DIRECTOR, PEDIATRIC ENDOCRINOLOGYNATIONAL CAPITAL CONSORTIUMUNIFORMED SERVICES UNIVERSITYBETHESDA, MARYLANDCHIEF, PEDIATRIC ENDOCRINOLOGYWALTER REED ARMY MEDICAL CENTERWASHINGTON, EE.UU.Col. Julia A. Lynch, MD, FAAPREVISORESDra. Flora Zárate MondragónGASTROENTERÓLOGA PEDIATRASERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓNINSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA (INP)PROFESORA ASOCIADA, GASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN, INP YUNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO (UNAM)PROFESORA ADJUNTA DE PEDIATRÍAUNIVERSIDAD ANAHUACINVESTIGADORA ASOCIADAINSTITUTOS NACIONALES DE SALUDMÉXICO DF, MÉXICOProf. Dr. Jorge R. MurnoDra. Nuria Francisco RevillaMódulo 9Impacto emocional de losdesastres en los niños y las familiasA UTORESBrian Stafford, MD, MPHASSISTANT PROFESSOR OF PSYCHIATRY AND PEDIATRICSUNIVERSITY OF COLORADO SCHOOL OF MEDICINE ANDTHE CHILDREN’S HOSPITAL AURORACOLORADO, EE.UU.David Schonfeld, MDCINCINNATI CHILDREN’S HOSPITAL MEDICAL CENTERDIVISION OF DEVELOPMENTAL DISABILITIESOHIO, EE.UU.Dra. Lea KeselmanMÉDICA PSIQUIATRADEPARTAMENTO MÉDICO,ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN YDESARROLLO EN SALUD (ACINDES)BUENOS AIRES,ARGENTINACol. Clifton Yu, MD, FAAP

Curso de Educación Pediátrica en DesastresC O -AUTORADra. Carmen López StewartMÉDICA CIRUJANAESPECIALIZACIÓN EN PSIQUIATRÍA DE NIÑOS Y ADOLESCENTESFACULTAD DE MEDICINA, ESCUELA DE POST GRADOUNIVERSIDAD DE CHILEESPECIALISTA EN PSIQUIATRÍA GENERALFACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRIDENCARGADA DE SALUD MENTAL INFANTO JUVENILMINISTERIO DE SALUD DE CHILEJEFA, DIVISIÓN DE SALUD DE LAS PERSONASJEFA, PROGRAMA NACIONAL DE SALUD DE LAS Y LOS ADOLESCENTESSUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICASANTIAGO DE CHILE, CHILEREVISORESRaquel E. Cohen, MD, MPHPROFESSOR EMERITUSSCHOOL OF MEDICINEMIAMI UNIVERSITYFLORIDA, EE.UU.Lic. Claudia Luna de AsturiasPROFESORA EN PSICOLOGÍA Y CONSEJERÍAUNIVERSIDAD DEL VALLE DE GUATEMALAGUATEMALA, GUATEMALAMódulo 10Exposición a sustancias tóxicasA UTORKathy L. Leham-Huskamp, MDPEDIATRIC EMERGENCY MEDICINECARDINAL GLENNON CHILDREN'S HOSPITALSAINT LOUIS UNIVERSITY HOSPITALMISSOURI, EE.UU.William J. Keenan, MD, FAAPAnthony J. Scalzo, MDMEDICAL DIRECTORPALS REGIONAL FACULTY MEMBERMEDICAL DIRECTORREGIONAL POISON CENTER, CARDINALGLENNON CHILDREN’S HOSPITALPROFESSOR OF PEDIATRICSDIRECTOR, DIVISION OF TOXICOLOGYSAINT LOUIS UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINEATTENDING PHYSICIAN, PEDIATRICEMERGENCY DEPARTMENT/TRAUMA CENTERCARDINAL GLENNON CHILDREN’S MEDICAL CENTERMISSOURI, EE.UU.

PrefacioUna iniciativa para ayudar a los niños afectados por desastresLaincidencia de los desastres está aumentandoen todo el mundo. Aproximadamente el50% de las víctimas de los desastres provocadospor el hombre y la naturaleza son niños. Enlos últimos cinco años, más de 15 millones deniños han sido afectados sólo por desastres provocadospor el hombre. Sin embargo, los programasdiseñados para satisfacer las necesidadesespecíficas de los niños reciben escasa prioridady los trabajadores de los organismos de ayudacon frecuencia no tienen la experiencia necesariapara atender a los niños en emergencias.Comúnmente –y de forma equivocada– sesupone que con la capacidad de recuperación queposeen los niños, su reacción a los desastres estemporal y por lo tanto, que sus necesidades psicológicasy emocionales pueden ser descuidadasdespués de un desastre, en particular cuando suspadres y otros adultos relacionados con ellos tienenproblemas para sobrellevar los acontecimientos.Los niños y adolescentes tienen dificultadesen el proceso de pedir ayuda por su etapa madurativa,su falta de experiencia y sus conocimientossobre cómo hacerlo y, posiblemente, por la faltade reconocimiento de sus propias dificultades.Helping the Children (HTC) es un emprendimientoconjunto de la Oficina de ActividadesInternacionales de la American Academy of Pediatrics(AAP) y Johnson & Johnson Pediatric Institute,L.L.C. (JJPI). Esta iniciativa está orientada a impulsarel reconocimiento de las necesidades físicas ypsicológicas de los niños en un desastre, y mejorarla eficacia de los esfuerzos de ayuda humanitariacentrados en la niñez.La iniciativa HTC:• Proporciona información, programación, recursosy controles significativos para la ayuda humanitariadespués de un desastre.• Asegura que los programas reflejen las investigacionesactuales en desarrollo infantil, a fin delograr el nivel más alto de calidad.• Invierte sus recursos en las comunidades quemás lo necesitan.• Contribuye a formar un liderazgo pediátricopara las acciones de ayuda.• Proporciona un canal claro de comunicación yacceso para los que utilizan el programa.• Asegura la utilización de medidas sólidas de evaluacióny seguimiento a la programación deHTC.• Promueve una concientización global de lasnecesidades de recursos para aliviar o mitigarlos padecimientos de los niños afectados pordesastres.A partir de estas pautas, se desarrolló un programapara capacitar a pediatras como líderes en laadministración de ayuda, atención y rescate paralos niños víctimas de desastres. A la AsociaciónCivil de Investigación y Desarrollo en Salud (ACIN-DES) se le asignó la responsabilidad de asistir a laAAP en el desarrollo de los módulos y la organizacióndel Programa de capacitación.

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65SECCIÓN I - PLAN LOCAL DE EMERGENCIASEvaluación de riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68La comunidad. Plan local de emergencias . . . . . 68Conceptos fundamentales de planificación . . . 69Componentes básicos de un plan deemergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69– Análisis de la situación . . . . . . . . . . . . . . . . 69– Hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69– Objetivos y metas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69– Organización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69– Roles y responsabilidades . . . . . . . . . . . . . 70– Comunicación y coordinación . . . . . . . . . 70– Capacitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70– Recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Coordinación del plan local de emergencias . . 71SECCIÓN II - NIVELES DE PLANIFICACIÓNPlanificación en la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Planificación por parte del personal médico . . 73Planificación por parte de las escuelas . . . . . . . 74Planificación médica para los refugios . . . . . . . 75Planificación en los hospitales . . . . . . . . . . . . . . 76SECCIÓN III - SISTEMA DE ATENCIÓNDE VÍCTIMAS EN MASAAtención médica en un incidente con víctimasen masa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80Actividades en el lugar del siniestro . . . . . . . . . 82– Seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82– Comunicación y documentación . . . . . . . 82– Atención de las víctimas . . . . . . . . . . . . . . 83– Triage: Fundamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . 85– Clasificación del triage médico . . . . . . . . . 86– Triage de niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Organización del traslado . . . . . . . . . . . . . . . . . 88– Control del flujo de víctimas:El principio de la noria . . . . . . . . . . . . . . . 89Organización hospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . 89– Recepción de las víctimas . . . . . . . . . . . . . 90– Áreas de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . 90RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . . . 93REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96M DULO 4Politraumatismo pediátricoJosephWathen, Kristen Crossman y Mario Acosta BastidasIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103SECCI N I - RESPUESTA ANTE UN DESASTRE¿Qué componentes debe incluir un plan parauna situación de desastre? . . . . . . . . . . . . 105Personal disponible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Equipamiento pediátrico específico . . . . . . . . . 106Comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Seguridad en la escena del desastre y traslado 106¿Qué riesgos existen en la escena de desastre? 108SECCIÓN II - EVALUACIÓN DEL NIÑOCON TRAUMAAtención global del niño con trauma . . . . . . . . 110¿Cuáles son las consideraciones particularesen los pacientes pediátricos? . . . . . . . . . . 111¿Cómo evaluar al niño con trauma? . . . . . . . . . 111Evaluación primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112– Vía aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112– Respiración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112– Circulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113– Estado de conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . 113– Exposición/entorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Evaluación secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Puntuación del politraumatismo pediátrico . . . 115¿Cuáles son las lesiones traumáticas másfrecuentes en los niños? . . . . . . . . . . . . . . 115– Traumatismo craneoencefálico . . . . . . . . . 115– Lesiones torácicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117– Trauma abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119– Lesiones de los miembros . . . . . . . . . . . . 119SECCIÓN III - LESIONES TRAUMÁTICASSEGÚN EL TIPO DE DESASTREQuemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122– Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122– Circulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124– Estimación de la extensión de lasquemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124– Rehidratación oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127– ¿Cómo es el cuidado inicial de las lesionespor quemaduras? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128– Lesión eléctrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128– Lesión química . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128– Lesión con alquitrán . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Lesiones por explosiones . . . . . . . . . . . . . . . . . 128¿Cuáles son los tipos de lesiones asociadasa explosiones? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129– Lesión primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129– Lesión secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129– Lesión terciaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129– Lesiones diversas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129– Lesiones craneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130– Lesiones abdominales . . . . . . . . . . . . . . . . 130

– Lesiones oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130– Lesiones en el oído . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131– Otras lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Lesiones por aplastamiento . . . . . . . . . . . . . . . 131RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 135RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . . 136REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138M DULO 5Atención de las infecciones prevalentesen los niños tras un desastreStephen Berman, Julia A. Lynch y Ángela GentileIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139SECCI N I - ATENCI N INTEGRADA A LASENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA(AIEPI)¿Qué es AIEPI? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Recomendaciones de la estrategia AIEPI . . . . . 142Evaluación de los niños enfermos . . . . . . . . . . 144Signos de riesgo que deben ser investigadoscomo rutina en todos los niños . . . . . . . 144SECCIÓN II - SARAMPI N¿Cuál es el impacto del sarampión? . . . . . . . . . 146– Importancia de la vacunación . . . . . . . . . . 147Vitamina A y sarampión . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147– Diagnóstico de sarampión . . . . . . . . . . . . . 147– Complicaciones del sarampión . . . . . . . . . 148– Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148¿Cómo prevenir las complicaciones delsarampión? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149SECCIÓN III - INFECCIONES RESPIRATORIASAGUDASInfecciones respiratorias agudas: el pacientecon tos o dificultad respiratoria . . . . . . . 150– Frecuencia respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . 151– Tiraje subcostal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151– Estridor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151– Sibilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151– Clasificación de los niños con tos odificultad respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . 152– Antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152Problemas del oído . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152– Evaluación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153– Clasificación de los problemas del oído . . 153SECCIÓN IV - ENFERMEDADES FEBRILES:PALUDISMO, DENGUECaracterísticas e incidencia del paludismo . . . . 154– Diagnóstico del paludismo . . . . . . . . . . . . 155– Vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156– Quimioprofilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156– Presentación clínica del paludismo . . . . . . 156– Tratamiento del paludismo típico, nocomplicado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157– Tratamiento del paludismo grave ycomplicado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Dengue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162– Tratamiento del dengue . . . . . . . . . . . . . . . 164SECCIÓN V - OTROS CASOS QUE REQUIERENATENCI N EN LA ESCENA DEL DESASTRETuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165– Manifestaciones clínicas de la meningitis . 166– Tratamiento de la meningitis . . . . . . . . . . . 166SECCIÓN VI - VACUNAS EN SITUACIONES DEDESASTRETétanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Situaciones específicas que requieren profilaxis 168– Tos ferina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168– Difteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169– Enfermedad meningocócica . . . . . . . . . . . . 169Recomendaciones para la evaluación y elmanejo de un brote de enfermedadmeningocócica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171SECCIÓN VII - INFECCIONES EN LACTANTESDE 0 A 2 MESESEvaluación del lactante enfermo de 0 a 2 mesesde edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Clasificación del lactante de 0 a 2 meses conenfermedad grave o posible infecciónbacteriana grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Tratamiento de los lactantes de 0 a 2 mesescon infección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 177RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . . 178REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181M DULO 6Diarrea y deshidrataciónClifton Yu, Douglas A. Lougee y Jorge R. MurnoIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187SECCIÓN I - ENFERMEDADES DIARREICASDefinición de diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189Tipos de diarreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Tratamiento de la diarrea acuosa aguda . . . . . . 190Tratamiento de la diarrea aguda con sangre . . 191– Disentería bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . 191– Disentería amebiana . . . . . . . . . . . . . . . . . 192Tratamiento de la diarrea persistente . . . . . . . 193Tratamiento de la giardiasis . . . . . . . . . . . . . . . 194Cólera epidémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194– Tratamiento del cólera . . . . . . . . . . . . . . . 195SECCIÓN II - DIARREA EN LACTANTESDE O A 2 MESESDiarrea persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Diarrea con sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197SECCIÓN III - DESHIDRATACIÓNTipos de deshidratación . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198Grado de deshidratación . . . . . . . . . . . . . . . . . 199– Deshidratación hipertónica . . . . . . . . . . . . 200Tratamiento de la deshidratación . . . . . . . . . . . 201– Terapia de rehidratación oral . . . . . . . . . . 201– Base fisiológica de la TRO . . . . . . . . . . . . . 201– Ventajas de la TRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201– Composición de la solución derehidratación oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203– Contraindicaciones de la TRO . . . . . . . . . 204Tratamiento de la deshidratación por diarreasegún la estrategia AIEPI . . . . . . . . . . . . . 205Organización de unidades de TRO ensituaciones de desastre . . . . . . . . . . . . . . 205Plan A. Tratar la diarrea en casa . . . . . . . . . . . . 206Plan B. Tratar la deshidratación . . . . . . . . . . . . 207Plan C. Tratar rápidamente la deshidratacióngrave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . 209RESOLUCIÓN DEL CASO . . . . . . . . . . . . . . . . . 210REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211M DULO 7Parto y cuidado inmediatodel recién nacidoWilliam J. Keenan, Enrique Udaeta y Mariana LópezIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215SECCI N I - PARTO Y ATENCI N NEONATALINMEDIATAPrevisión, reconocimiento y tratamiento . . . . . 217– Previsión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217– Reconocimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221– Tratamiento de reanimación . . . . . . . . . . . 221Otras maniobras de reanimación neonatal . . . 224– Evaluación para determinar la necesidadde otras intervenciones de reanimación . 224– Respiración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224– Frecuencia cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224– Color . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224– Ventilación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224– ¿Cuáles son las indicaciones para laventilación con presión positiva? . . . . . . . 224– ¿Cuáles son los elementos que permitenla ventilación con presión positiva? . . . . . 224– ¿Cómo se administra la presión positiva? . 226– ¿Qué sucede si la ventilación conbolsa-máscara no es eficaz? . . . . . . . . . . . 226– ¿Qué sucede si se prolonga la necesidadde ventilación con bolsa-máscara? . . . . . . 227Masaje cardíaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227– ¿Cuándo se debe comenzar el masajecardíaco? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227– ¿Cómo se realiza el masaje cardíaco? . . . . 227– ¿Cómo se coordina la ventilación conpresión positiva con el masaje cardíaco? 228Otras preguntas frecuentes respecto a lareanimación neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . 228– ¿Cuán rápido se debe comenzar lareanimación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228– ¿Cuán rápido se debe comenzar el masajecardíaco? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228– ¿Son perjudiciales los retrasos o lasinterrupciones en la reanimación? . . . . . . 228– ¿Existen indicaciones para no comenzarla reanimación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228– Si se ha realizado la reanimación y lostratamientos que mantienen la vidaparecen luego indeseables, ¿se puedensuspender estos tratamientos? . . . . . . . . 228– ¿Cuánto tiempo se deben mantener lasmaniobras de reanimación si el pacienteno muestra respuesta? . . . . . . . . . . . . . . 228Conducta luego de la reanimación neonatal . . 228SECCIÓN II - ICTERICIAIctericia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230– Evaluación del neonato con ictericia . . . . 230RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233RESOLUCIÓN DEL CASO . . . . . . . . . . . . . . . . . 234REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235M DULO 8Nutrición y desnutriciónTeresa M. Kemmer, CliftonYu,Andrew J. Bauery Julia A. Lynch

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239SECCIÓN I - EVALUACIÓN DEL ESTADONUTRICIONALEvaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Evaluación en la fase de recuperación . . . . . . . . 242Evaluación antropométrica de la poblacióninfantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242– Índices antropométricos . . . . . . . . . . . . . . . 243Tablas de referencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244SECCIÓN II - CARACTERÍSTICAS CLÍNICASDE LA DESNUTRICIÓNTipos de desnutrición calórico-proteica . . . . . . 246Síndrome de realimentación . . . . . . . . . . . . . . . . 247SECCIÓN III - DEFICIENCIAS DEMICRONUTRIENTESDeficiencia de vitamina A . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248– Suplemento de vitamina A . . . . . . . . . . . . . . 251Deficiencia de hierro (anemia ferropénica) . . . . 252– Suplemento de hierro para prevenir ytratar la anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Deficiencia de zinc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253Medidas generales para tratar las deficiencias demicronutrientes en desastres . . . . . . . . . . 255SECCIÓN IV - EVALUACIÓN DEL ESTADONUTRICIONAL MEDIANTE LA ESTRATEGIA AIEPIDesnutrición o anemia graves . . . . . . . . . . . . . . . 259Desnutrición o anemia moderadas . . . . . . . . . . . 260Estado nutricional normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261SECCIÓN V - PROGRAMAS DE ALIMENTACIÓNEN SITUACIONES DE DESASTRELactancia materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262Programas alimentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263– Programa alimentario general . . . . . . . . . . . 263– Programas de alimentación terapéutica . . . 264– Programas de alimentaciónsuplementaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265SECCIÓN VI - ESTADO NUTRICIONALDE LACTANTES DE 0 A 2 MESESEstado nutricional y problemas en laalimentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266– Causas de adelgazamiento . . . . . . . . . . . . . . 266– Evaluación del estado nutricional enmenores de 2 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . 266– Clasificación de los problemas denutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . . 273REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276M DULO 9Impacto emocional de losdesastres en los niños y las familiasBrian Stafford, David Schonfeld, Lea Keselman yCarmen López StewartIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283SECCIÓN I – VULNERABILIDAD EMOCIONALDE LA POBLACIÓN INFANTILY ADOLESCENTEEN SITUACIONES DE DESASTRECaracterísticas individuales que influyen sobrela vulnerabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285– Edad o etapa evolutiva del niño . . . . . . . . . . 285– Grado de dependencia de los adultos dela familia o de las personas a cargo . . . . . . 285– Sexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286– Salud física y mental previa . . . . . . . . . . . . . 286– Capacidad de adaptación o recuperación . . 286Factores que influyen en el impacto emocionaldel desastre sobre los niños . . . . . . . . . . . . 286– Tipo, magnitud y duración del desastre . . . . 286– Exposición directa al desastre . . . . . . . . . . . 287– Percepción de una posible amenaza a lapropia vida o a la de un ser querido . . . . . 287– Separación de las personas a cargo . . . . . . 287– Lesión física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287– Efectos sobre los padres o adultos a cargo 287– Recursos internos de la familia: relaciones ycomunicación entre sus miembros . . . . . . 287– Exposición de los niños a los mediosmasivos de comunicación . . . . . . . . . . . . . . 287– Diferencias culturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288– Grado de desorganización y pérdida decontrol social en la comunidad . . . . . . . . . 288Respuesta de la comunidad a las necesidadesde los niños afectados por un desastre . . . 288SECCIÓN II – RESPUESTA EMOCIONAL INFANTILANTE UN DESASTRERespuesta emocional normal . . . . . . . . . . . . . . . . 289Etapas de la respuesta emocional normal de losniños ante un desastre . . . . . . . . . . . . . . . . 289Reacción al estrés grave y trastornos deadaptación (F43), reacción al estrés agudo(F43.0) y trastorno de estrés postraumático(F43.1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290– Reexperimentación del suceso traumático 290

– Conductas de evitación y embotamiento . . 291– Síntomas de excitación . . . . . . . . . . . . . . . . 291– Otros síntomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292TEPT en la etapa preescolar . . . . . . . . . . . . . . . . 292TEPT en la etapa escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292TEPT en la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292Trastornos depresivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292Trastornos de ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293Conducta desafiante y agresiva . . . . . . . . . . . . . . 293Otras manifestaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293SECCIÓN III – INTERVENCIONES ESPECÍFICASSEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVASIntervenciones para trastornos emocionales deniños expuestos a situaciones de desastre 295Notificación de muerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296Principales síntomas y asesoramiento según laedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298– Niños menores de doce meses . . . . . . . . . . 300– Niños en edad preescolar . . . . . . . . . . . . . . 301– Niños en edad escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . 302– Adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303– Intervenciones en la escuela . . . . . . . . . . . . 303Intervención inicial y respuesta a una crisis paralos niños y sus familiares . . . . . . . . . . . . . . 304SECCIÓN IV – PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DEPROBLEMAS DE SALUD MENTAL¿Cómo pueden los pediatras detectar lascondiciones, intervenir y ayudar a atenuarel impacto emocional de un desastre enla población infanto-juvenil? . . . . . . . . . . . . 306– Intervención antes del desastre . . . . . . . . . . 306– Intervenciones durante el desastre . . . . . . . 307– Intervenciones después del desastre . . . . . 307¿Cuándo buscar ayuda profesional? . . . . . . . . . . . 308RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311RESOLUCIÓN DE LOS CASOS . . . . . . . . . . . . . . . 313REVISIÓN DEL MÓDULO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314APÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315M DULO 10Exposición a sustancias tóxicasKathy L. Leham-Huskamp,William J. Keenany Anthony J. ScalzoIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321SECCIÓN I – VULNERABILIDAD DE LOS NIÑOSLa vulnerabilidad de los niños . . . . . . . . . . . . . . 323SECCIÓN II – RESPUESTA FRENTE A LASSITUACIONES DE DESASTRE TOXICOLÓGICOPreparación para un desastre toxicológico . . . 324Prioridades en la respuesta a unasituación de desastre toxicológico . . . . . 324SECCIÓN III – EQUIPO DE PROTECCIÓNPERSONALNiveles de protección de los equipos para elpersonal de rescate . . . . . . . . . . . . . . . . . 327SECCIÓN IV – ABORDAJE GENERAL DELPACIENTE EXPUESTO A TÓXICOSDescontaminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331SECCIÓN V – DESASTRES NATURALESTerremotos y erupciones volcánicas . . . . . . . . 333Incendios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334Tóxicos frecuentes en desastres naturales . . . 334– Monóxido de carbono . . . . . . . . . . . . . . . 334– Cianuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335– Venenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336SECCIÓN VI – DESASTRES CAUSADOS POR ELHOMBREExposición a agentes químicos . . . . . . . . . . . . 337– Cuadro clínico de la intoxicación porgas cloro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342Exposición a agentes biológicos . . . . . . . . . . . 343Exposición a material radiactivo . . . . . . . . . . . . 343– Terapia con ioduro de potasio . . . . . . . . . 346

1M Ó D U L O 1Los desastres y sus efectos en lapoblación: Conceptos fundamentalesJulia A. Lynch | Stephen Berman

Los desastres y susefectos en la población:Conceptos fundamentales1INTRODUCCIÓNCol. Julia A. Lynch, MD, FAAPStephen Berman, MD, FAAP“La experiencia es una maestra dura. Primero nos pone a prueba y después nos enseña.”— Vernon LawLos desastres son en gran medida inevitables y se encuentran más allá de nuestrocontrol. Sin embargo, podemos prepararnos para las consecuencias de estos eventosy así reducir el sufrimiento que causan a las poblaciones humanas, en especial,a nuestra propia comunidad. La preparación comienza con el conocimiento y lacomprensión. Este módulo presenta el vocabulario y los conceptos básicos relacionadoscon los tipos de desastre, sus efectos frecuentes, y las organizaciones nacionalese internacionales más comprometidas en la asistencia para desastres.Al finalizar este módulo podremos definir algunas medidas esenciales de asistenciaante una emergencia que pueden ayudar a organizar la respuesta individual y comunitaria.Los pediatras cumplen una función esencial en la preparación para desastres yaque los niños son una de las poblaciones más vulnerables y tienen necesidadesfisiológicas, psicológicas y de desarrollo particulares.A partir de la práctica clínica,los pediatras son expertos en la naturaleza especial del niño y tienen la obligaciónprofesional de abogar por la salud, la seguridad y el bienestar de los lactantes, losniños, los adolescentes y los adultos jóvenes. Por esto, a medida que lee estemódulo, reflexione sobre el rol que puede cumplir como profesional de la salud ycomo representante de las necesidades de los niños en la planificación previa a undesastre.

SECCIÓN 1 / DEFINICIONESDEFINICIONESOBJETIVOS●●Conocer los eventos que puedenocasionar desastres y emergenciashumanitarias.Comprender los factores individualesy sociales asociados con vulnerabilidad ypronósticos adversos.CASO1. Le informan que se produjo unainundación que afecta a toda la zonaribereña de una ciudad importanteen una de las provincias de su país.De acuerdo con el último censopoblacional, en esa zona residenalrededor de 200.000 personas debajo nivel socioeconómico.●●¿Qué características permitendefinir este evento como undesastre?¿De qué tipo de desastre se trata?Continúa en pág. 11¿Qué es un desastre?Según la Organización Mundial de la Salud(OMS) y la Organización Panamericana dela Salud (OPS), un desastre es un eventopor lo general súbito e inesperado, queprovoca muertes y profundas alteracionesentre las personas y los objetos afectados,perjudica la salud de la población, causadestrucción o pérdida de los bienes de lacomunidad y/o daños graves al medioambiente. Debido a esta situación, se alteranlos patrones normales de vida, lo quegenera miseria, desamparo, sufrimiento yefectos adversos en la estructura socioeconómicade una región o un país y elmedio ambiente, hasta tal punto que esnecesaria la asistencia y la intervenciónexterna inmediata.Aunque existen muchas definiciones deun desastre (Cuadro 1), hay tres factorescomunes a todas:– un evento o fenómeno que representaun trauma para una población o unmedio ambiente– un punto o una característica vulnerableque soporta el peso del eventotraumático– la incapacidad de los recursos localesde afrontar los problemas provocadospor el fenómeno o evento.Identificar estos factores tiene consecuenciasprácticas para la preparación de la comunidad.Para que un evento adverso o fenómenocause daños, debe encontrar cierta vulnerabilidaden la población o comunidad afectadas;reconocer esto será la base para unaintervención adecuada (Figura 1).Clasificación de los desastresLos desastres se pueden subdividir en dosamplias categorías (Cuadro 2):- causados por fuerzas naturales- causados por el hombrePara que un eventoadverso o fenómenocause daños, debeencontrar ciertavulnerabilidad en lapoblación o comunidadafectadas; reconoceresto será la base parauna intervenciónadecuada.Los desastres sepueden subdividir endos amplias categorías:causados por fuerzasnaturales o por elhombre.

6SECCIÓN 1 / DEFINICIONESCUADRO 1. Definicionesde desastres“Un desastre es una crisis por una falla en lainteracción entre los humanos y su medio físico osocial. Las situaciones de desastre sobrepasan lacapacidad de los individuos y de las sociedadespara afrontar la adversidad.”HDI, From Disaster Relief to Development, Studies onDevelopment, No 1 (Ginebra: Instituto Henry Dunant,1988), p. 170.“Un desastre es la convergencia de dos factores enun momento y un lugar determinados: riesgo yvulnerabilidad.”G. Wilches-Chaux, “La vulnerabilidad global”, enHerramientas para la crisis: Desastres, ecologismo y formaciónprofesional (Popayan, Colombia: Servicio Nacional deAprendizaje [SENA], Sept. 1989).“Un desastre tiene lugar cuando los efectosdestructivos de las fuerzas naturales o humanassuperan la capacidad de una región o unacomunidad para satisfacer la demanda de atenciónde la salud.”Mothershead JL et al. Disaster Planning. Disponible en:http://www.emedicine.com/emerg/topic718.htm“Un desastre puede definirse como la alteracióngrave del funcionamiento de una sociedad, quecausa muertes y pérdidas materiales y/o del medioambiente cuando estas exceden la capacidad de lapoblación afectada para manejar la situación sólomediante sus recursos.”Bryce, C.P. Stress management in disasters, WashingtonD.C, OPS, 2001.Desastres naturalesLos desastres naturales se deben a fuerzasnaturales, como terremotos, erupcionesvolcánicas, huracanes, incendios, tornadoso temperaturas extremas.Se pueden subdividir en eventos deimpacto repentino, como los terremotos ylos tsunamis, y los de génesis progresiva,como las sequías que conllevan hambrunas.Estos eventos, por lo general repentinos,pueden tener efectos de gran envergadura.Por ejemplo, en diciembre de 2004 más de200.000 personas murieron por un tsunamien el sur de Asia. Como sigue siendo muydifícil predecir con exactitud los cambios climáticosy geológicos que pueden causar undesastre, la preparación para este tipo deeventos aún es un gran desafío. En Américatambién han ocurrido recientemente importantesdesastres naturales (Cuadro 3).La incapacidad de predecir de forma precisaeste tipo de eventos enfatiza la necesidadde que los países cuenten con planesde respuesta a los desastres para movilizarrápida y eficientemente los recursos adecuados.Se debe crear una estructura deorganización bien definida para coordinarla asistencia nacional e internacional. SiFIGURA 1. Componentes de un desastreFENÓMENO X VULNERABILIDAD = IMPACTO• Sequías• Erupcionesvolcánicas• Inundaciones• Terremotos• Ciclones• Humana• Económica• Social• Ecológica• Política• LegalAdaptado de: International Committee of the Red Cross. Handbook on War and Public Health, ICRC, 1996.

SECCIÓN 1 / DEFINICIONES7CUADRO 2. Tipos de desastresCUADRO 3. Desastres naturalesen América en 2007Desastres naturales• Huracanes o ciclones• Tornados• Inundaciones• Avalanchas o aludes de lodo• Tsunamis• Tormentas de hielo o granizo• Sequías• Incendios forestales• Terremotos• EpidemiasDesastres causados por el hombreDesastres tecnológicos o industriales• Derrames de materiales peligrosos• Explosiones accidentales• Colisiones de vehículos, derrumbes depuentes o resquebrajamiento de caminos• ApagonesTerrorismo/ Violencia internacional• Bombas o explosiones• Liberación de sustancias químicas• Liberación de agentes biológicos• Liberación de agentes nucleares• Disparos múltiples o masivos• Violencia relacionada con cultos• Motines• Incendios intencionalesEmergencias complejas• Conflictos o guerras• Actos genocidasAdaptado de: “Manejo de catástrofes”, en APLS, Jones & Bartlett Publishers, 2006.bien en ciertas regiones del mundo se haavanzado de manera significativa en lascondiciones sanitarias y la respuesta adesastres, los países en desarrollo siguensiendo muy vulnerables debido a la fragilidadde su economía y de su infraestructurade transporte y atención sanitaria.Alud de lodoBrasil, enero de 2007EpidemiaParaguay, brote de dengue, febrero de 2007HuracanesHuracán Félix, septiembre de 2007Huracán Dean, agosto de 2007InundacionesColombia, mayo de 2007Uruguay, mayo de 2007Argentina, febrero y marzo de 2007Haití, marzo de 2007Bolivia, enero de 2007Perú, enero de 2007Ola de fríoPerú, junio de 2007TerremotoPerú, agosto de 2007TornadoEstados Unidos, febrero de 2007VolcanesColombia, Nevado del Huila, abril de 2007Montserrat, enero de 2007Adaptado de: www.reliefweb.intDesastres causados por el hombreLos desastres causados por el hombre sonaquellos que tienen como principales causasdirectas ciertas acciones humanas identificables,deliberadas o no. Se pueden subdividiren tres grandes categorías:Desastres tecnológicosLa industrialización sin controles y los bajosestándares de seguridad aumentan el riesgode desastres industriales. Algunos ejemplosson la fuga radiactiva de una planta nuclearen Chernobyl, Ucrania (1986), y la liberaciónde gas tóxico en una planta industrial enBhopal, India (1984). Ambos desastres provocaronno sólo gran cantidad de muertes

8SECCIÓN 1 / DEFINICIONESLas emergenciashumanitariascomplejas suelencausar gran cantidadde muertes.sino también consecuencias a largo plazo enla salud de la población afectada.Terrorismo/violenciaLa amenaza del terrorismo también haaumentado debido al uso extendido de tecnologíaque utiliza agentes nucleares, biológicosy químicos para desarrollar armas dedestrucción masiva. Los profesionales quedeben responder a desastres de este tipocon mucha frecuencia no están entrenadosde forma adecuada, por lo que varias organizacionesnacionales e internacionalesestán desarrollando programas de entrenamientopara este tipo de eventos.Emergencias complejasEl término “emergencia compleja” se utilizahabitualmente para describir la emergenciahumanitaria que sigue a una guerra civilo internacional. En estas situaciones, grandespoblaciones se desplazan de sus hogaresdebido a la falta de seguridad personal yal daño provocado en la infraestructurabásica como la electricidad, las condicionessanitarias y la distribución de comida y agua.Además, las comunidades pueden quedardesamparadas y aisladas en sus hogares sinacceso a la asistencia. Estos escenarios secaracterizan por el colapso de la infraestructurasocial y física, incluidos los sistemasde salud. En general, toda respuesta a laemergencia se lleva a cabo en un complicadoambiente político y de seguridad.Desde mediados de la década de 1990, lacantidad de guerras civiles por conflictosétnicos ha aumentado en el mundo(Figura 2). En los conflictos modernos, seregistra mayor cantidad de muertes (90%)entre los no combatientes civiles a causade lesiones físicas directas y del impacto dela guerra sobre la salud pública (Figura 3).Las emergencias humanitarias complejassuelen causar gran cantidad de muertes. LaTabla 1 muestra la cantidad estimada demuertes entre los civiles en varias crisisrecientes, que todavía están en curso.Poblaciones desplazadasDebido a los desastres naturales y a lasemergencias complejas, muchas personaspueden verse forzadas a dejar sus hogares.El Alto Comisionado de las NacionesUnidas para los refugiados (ACNUR) sededica específicamente a registrar y asistira poblaciones y personas desplazadas.FIGURA 2. Cantidad de desastres naturales y de emergencias complejas entodo el mundo entre 1985 y 1995Emergencias complejasDesastres naturalesAdaptado de: Humanitarian and Peace Operations, NGOs and the Military IN THE Interagency Process, Memoria del Taller, OFDA. Resumen patrocinado por elCentro para Conceptos Avanzados y Tecnología.

SECCIÓN 1 / DEFINICIONES9FIGURA 3. Proporción de muertes civiles en conflictos armados.Comparación entre las guerras mundiales y los conflictos de las décadas de 1980y 1990 (en millones)Adaptado de: Bellamy C. The State of the World’s Children. Nueva York: Oxford University Press, 1996. Ahlstram C. Casualties of Conflict: Report for the Protectionof Victims of War. Uppsala, Suecia: Depto. de Investigación de Paz y Conflicto, Universidad de Uppsala, 1991.PGM = Primera Guerra mundial; SGM = Segunda guerra mundialEsta agencia establece dos categorías depersonas afectadas: los refugiados y laspersonas desplazadas internamente (PDI).Los refugiados huyen de sus países debidoa la guerra, la violencia, el hambre o eltemor cierto de persecución por razonespolíticas, étnicas, religiosas o de nacionalidad.Según los cálculos de 2006 delACNUR, hay casi 10 millones de refugiadosen el mundo (Tabla 2). Un individuo, al seridentificado como “refugiado”, es acreditadopara recibir cierta protección según lasleyes humanitarias internacionales.Las PDI dejan sus hogares por razonessimilares pero no cruzan las fronterasde su país. Estos individuos no recibenel mismo tipo de protección legal,por lo que puede ser mucho más difícilayudarlos. Según los cálculos del Centrode Control de Desplazamientos Internosdel ACNUR, hay 24,5 millones dePDI en todo el mundo (Tabla 3).Hay más información disponible enhttp://www.internal-displacement.org.Fases de los desastresDado que la organización de la atención aun desastre se concibe como un ciclocontinuo, la identificación de las siguientescuatro fases permite establecer mejor lasUn individuo, al seridentificado como“refugiado”, esacreditado para recibircierta protecciónsegún las leyeshumanitariasinternacionales.TABLA 1. Muertes en la población civil en emergencias humanitariascomplejas recientesPaís Muertes PeríodoSudán Más de 1 millón de 1983 al presenteRuanda de 500.000 a 1 millón de 1994 al presenteCamboya Más de un millón 1975-1993Bosnia-Herzegovina 200.000 1992-1996Adaptado de: Global Humanitarian Emergencies, 1996, sección ECOSOC de la Misión de los Estados Unidos ante la ONU.

10 SECCIÓN 1 / DEFINICIONESTABLA 2. Población de refugiados según las regiones del ACNURRegiones del ACNURPrincipiosde 2006Fin de2006Cambio anualAbsoluto %África Central y los 1.193.700 1.119.400 -74.300 -6,2Grandes LagosEste y Cuerno de África 772.000 852.300 80.300 10,4Sur de África 228.600 187.800 -40.800 -17,8Oeste de África 377.200 261.800 -115.400 -30,6Total de África* 2.571.500 2.421.300 -150.200 -5,8Asia Central, Sudoeste de Asia, 2.716.500 3.811.800 1.095.300 40,3Norte de África y MedioOrienteAmérica 564.300 1.035.900 471.600 83,6Asia y Pacífico 825.600 875.100 49.500 6,0Europa 1.975.300 1.733.700 -241.600 -12,2TOTAL 8.653.200 9.877.800 1.224.600 14,2*Excluyendo el Norte de África.Adaptado de: UNHCR. 2006 UNHCR Statistical Yearbook. Disponible en http://www.unhcr.org/TABLA 3. Personas desplazadas internamente: tendencias mundialesPoblación total de PDI por conflictos24,5 millones (diciembre de2006)Cantidad de países afectados Por lo menos 52Continente más afectadoÁfrica (11,8 millones de PDI en 21 países)Países con mayor cantidad de PDISudán (5 millones), Colombia (3,8 millones),Irak (1,7 millones), Uganda (1,7 millones), RDC(1,1 millón)Cantidad de países con conflictos que 23causan desplazamientoPaíses con desplazamientos más recientesLíbano, RDC, Irak, Sudán, IsraelPaíses con más regresosSudán, Líbano, RDC, Uganda, IsraelPaíses con las peores situaciones de desplazamiento Birmania (Myanmar), Chad, Colombia, Costa de(en orden alfabético)Marfil, Irak, República Centroafricana, RDC, Somalia,Sri Lanka, Sudán, UgandaCantidad estimada de PDI expuestas a graves amenazas 15,6 millonesa su seguridad físicaPaíses con gobiernos o ejércitos de ocupación, directa Birmania (Myanmar), Chad, Colombia, Costa deo indirectamente involucrados en el desplazamiento Marfil, Filipinas, Irak, Kenya, Líbano, Pakistán, RDC,deliberado de personasRepública Centroafricana, Senegal (Darfur),Sri Lanka, Sudán, Territorios Palestinos, Uganda(Karamoja), ZimbabueCantidad estimada de PDI sin asistencia humanitaria 5 millones en por lo menos 11 paísessignificativa de su gobiernoCantidad estimada de PDI enfrentados con gobiernos 6 millones en por lo menos 13 paísesindiferentes u hostiles a sus necesidades de protecciónProporción de mujeres y niños entre las PDI 70-80%PDI = personas desplazadas internamente; RDC = República Democrática de CongoAdaptado de: Internal Displacement Monitoring Centre. Internal Displacement- Global Overview of Trends and Developments in 2006. Disponible en:http://www.internal-displacement.org/

12 SECCIÓN 1 / DEFINICIONESción y alerta, y educar a los miembros de lacomunidad. La mitigación es un procedimientocontinuo, dado que las lecciones aprendidasen un desastre se incorporan a la planificaciónpara responder al siguiente evento.Efectos de los desastresLos desastres afectan las comunidades dediferentes maneras. Representan unaamenaza para la salud pública por variasrazones (Tabla 4):● Pueden causar una cantidad inesperadade muertes, lesiones o enfermedadesen la comunidad afectada que excede lacapacidad de respuesta de los servicioslocales de salud, por lo que se podríarequerir ayuda externa.● Pueden destruir la infraestructura desalud y así no sólo afectar la respuesta●●●●inmediata sino también alterar las actividadespreventivas con las consiguientesconsecuencias a largo plazo en términosde incremento de la morbimortalidad.Pueden tener efectos adversos sobreel medio ambiente, lo que aumenta elriesgo de enfermedades transmisibles ypeligros ambientales. Esto repercute enla morbilidad, las muertes prematurasy la calidad de vida en el futuro.Pueden afectar el comportamiento psicológicoy social de la comunidad.Pueden causar escasez de alimentoscon consecuencias nutricionales graves.Pueden generar grandes movimientos depoblación, espontáneos u organizados,hacia regiones donde los servicios desalud quizá no puedan afrontar los excesivosrequerimientos.TABLA 4. Efectos comunes de los desastresEfectoTipo dedesastreEmergenciacomplejaTerremoto VientosfuertesInundacionessúbitas InundacionesgradualesDeslizamientosdetierraErupcionesvolcánicasMuertes inmediatas Muchas Muchas Pocas Muchas Pocas Muchas MuchasLesiones graves Muchas Muchas Moderadas Pocas Pocas Pocas PocasMayor riesgo deenfermedadescontagiosasEste riesgo existe en TODO desastre de magnitud. Las posibilidades aumentan con el hacinamiento y eldeterioro de las condiciones sanitarias.Daño a loscentros de saludDaño a los sistemasde distribuciónde aguaEscasez dealimentosGrandesdesplazamientos depoblaciónModerado(puede sergrave si sonun blancomilitar)Grave Grave Grave, perolocalizadoGrave(sólo para elequipamiento)Grave, perolocalizadoGrave Grave Leve Grave Leve Grave perolocalizadoGraveFrecuentesPuede ocurrir debido a factoreseconómicos y logísticosFrecuentes. InfrecuentesProbables enáreas urbanasgravementedañadasAdaptada de: Asistencia humanitaria en caso de desastres, Guía para proveer ayuda eficaz, Organización Panamericana de la Salud (OPS). Para más información,visite: www.paho.org/disasters.GraveGraveComún Común Infrecuente InfrecuenteComunes

SECCIÓN I1 / MORTALIDADMORTALIDADOBJETIVOS●●●Identificar la tasa cruda de mortalidadcomo el parámetro de gravedad deldesastre.Conocer las condiciones ambientales queincrementan las tasas de morbimortalidad.Identificar las cinco causas principales demuerte en emergencias humanitarias enlos países en desarrollo.Gravedad de un desastreEn salud pública, la gravedad de un desastresuele evaluarse en términos del número demuertes debidas al incidente, tanto inmediatascomo a largo plazo, expresadas en lastasas de mortalidad. Otras variables importantespara estimar la gravedad son la cantidadde personas afectadas y las tasas demorbilidad asociadas con el desastre. Lasintervenciones adecuadas y, en especial, lasmedidas de saneamiento básico permitenprevenir la mayoría de las enfermedadesderivadas del incidente. La gravedad deldesastre dependerá, entonces, tanto de lamagnitud del incidente como de la vulnerabilidadde la población. Cuanto más deficientessean la infraestructura y el nivel desalud de la comunidad afectada antes deldesastre, más vulnerable será la población ymás grave el desastre.Al evaluar las secuelas de un desastre, losfuncionarios de salud pública suelen describirsu gravedad en términos de la cantidadde muertos mediante la tasa cruda demortalidad (TCM). La TCM se expresa engeneral como la cantidad de muertes porcada 10.000 habitantes por día.Para países en desarrollo, se estima unvalor de referencia de TCM de 0,4 a 0,7muertes cada 10.000 habitantes por día.Se considera una emergencia humanitariasi hay una TCM de más de una muertepor cada 10.000 habitantes por día. Paraevaluar la progresión del desastre y laefectividad de las intervenciones, es convenientemedir la TCM a intervalos detiempo adecuados. Por ejemplo, duranteel primer mes posterior a la gran afluenciade refugiados ruandeses al este deZaire, la TCM fue 40-60 veces el valor dereferencia para esa población.Los desastres naturales pueden causar numerosas muertes inmediataspor traumatismos.Las intervencionesadecuadas y, enespecial, las medidasde saneamiento básicopermiten prevenir lamayoría de lasenfermedadesderivadas delincidente.

14 SECCIÓN II / MORTALIDADTABLA 5. Diferencias en la TCM entre el valor de referencia y la etapa críticade un desastreFecha País anfitrión País de origen TCM dereferenciaTCM decrisisJunio de 1991 Etiopía Somalia 0,6 4,7Abril de 1991 Turquía/Irak Irak 0,2 4,2Marzo de 1992 Kenia Somalia 0,6 7,4Julio de 1994 Zaire Ruanda 0,6 34,0Adaptado de: Toole MJ. Mass Population Displacement - A Global Public Health Challenge, en Infectious Disease Clinics of North America, Volumen 9;1995.Habitualmente se observa una TCM másalta en la fase inicial de un desastre. LaTabla 5 muestra las diferencias entre laTCM de referencia y la TCM máxima depoblaciones desplazadas en diversos países.En el Módulo 2, “Medicina preventiva enemergencias humanitarias”, puede encontrarsemás información sobre estas medidasepidemiológicas.Víctimas vulnerablesLa mortalidad inmediata en desastres decualquier tipo no afecta a un grupo etarioen especial, sino que suele reflejar la distribuciónpor edades de la poblacióngeneral. Sin embargo, la tasa de mortalidadrelacionada con el desastre aumentaluego de forma desproporcionada entrelos más jóvenes y los más viejos. LaFigura 4 muestra este fenómeno en unacrisis de refugiados al norte de Irak en1991. Los niños de 0-5 años, a pesar derepresentar sólo el 18% de la poblacióntotal de refugiados, dieron cuenta del 64%de la mortalidad global.Los grupos más vulnerables son losniños, en especial los separados de su familia;las embarazadas; las mujeres que estánamamantando o viven sin sus esposos; losque viven en hogares donde las mujeresson cabeza de familia; los discapacitados ylos ancianos. Además de presentar tasasde mortalidad desproporcionadamentealtas, los niños separados de sus familiasFIGURA 4. Distribución por edad de la población de refugiados kurdosrespecto a las muertes por edadAdaptado de: Toole MJ. Mass Population Displacement - A Global Public Health Challenge, en Infectious Disease Clinics of North America, volumen 9;1995.

SECCIÓN II / MORTALIDAD15TABLA 6. Características pediátricas vulnerablesCaracterística pediátricaRespiratoriaGastrointestinalCutáneaEndocrinaTermorregulatoriaMadurativaPsicológicaRiesgo especial durante un desastreEl mayor volumen por minuto aumenta el riesgo de la exposicióna agentes inhalatorios. Las precipitaciones nucleares y los gasesmás pesados se asientan más cerca del suelo y pueden afectar másgravemente a los niños.Pueden estar más expuestos a la deshidratación por vómitos ydiarrea tras la exposición a la contaminación.La mayor superficie corporal aumenta el riesgo de la exposicióncutánea. La piel es más delgada y susceptible a las lesiones porquemaduras, sustancias químicas y toxinas absorbibles. La pérdidade calor por evaporación es mayor cuando la piel está húmeda ofría, de modo que es más probable la hipotermia.Mayor riesgo de cáncer tiroideo por exposición a la radiación.Menor capacidad de manejar los problemas de temperatura conmayor riesgo de hipotermia.Menor capacidad de escapar a los peligros ambientales o preverotros peligros.Estrés prolongado por incidentes críticos. Susceptibilidad a laangustia por separación.Es fundamental tratarde reunir a los niñoscon sus familias loantes posible y dedicarespecial atención adisminuir suvulnerabilidad entodos los planes derespuesta a desastres.Adaptado de: AAP, Pediatric Education for Prehospital Professionals, Jones & Bartlett Publishers, Londres, 2006tienen alto riesgo por diversas causas queincluyen violación, tortura, robo, explotaciónpor trabajo infantil, tráfico de personasy reclutamiento forzado. Además,debido a ciertas características físicas yfisiológicas, los lactantes y los niños sonmás susceptibles a la liberación de sustanciastóxicas o a las condiciones de hacinamientoasociadas a los desplazamientos degrandes poblaciones (Tabla 6). Por lotanto, es fundamental tratar de reunir a losniños con sus familias lo antes posible ydedicar especial atención a disminuir suvulnerabilidad en todos los planes de respuestaa desastres (Cuadro 4).Causas de mortalidadEl objetivo inmediato de cualquier intervenciónen emergencias humanitarias esdisminuir la cantidad de muertes. Aunquelas emergencias complejas y los desastresnaturales pueden causar muchas muertesinmediatas, en las fases posteriores aun desastre la mortalidad puede prevenirse.Existen cinco problemas médicos que,después de guerras o desastres naturales,han sido sistemáticamente identificadoscomo las causas más importantes demortalidad entre las poblaciones vulnerables(Cuadro 5).Las circunstancias particulares de cadadesastre (clima, topografía, estructurasocial preexistente, condiciones físicas)afectan la proporción relativa de muertesasociadas con estas cinco causas u otras.En la Figura 5 se muestran las causas demuerte y las tasas de mortalidad de diferentespoblaciones desplazadas trasdesastres naturales y conflictos armados.Aunque lasemergencias complejasy los desastresnaturales puedencausar muchasmuertes inmediatas, enlas fases posteriores aun desastre lamortalidad puedeprevenirse.

16 SECCIÓN II / MORTALIDADCUADRO 4. Medidas inmediatas para reducir la vulnerabilidad de lapoblación pediátrica durante un desastre●●●●●●●●●Elaborar una lista de personas vulnerables en la comunidadProveer identificaciones visibles para todos los niñosIdentificar a los líderes de la comunidad –en lo posible mujeres– quepuedan cuidar a una persona o a un grupo vulnerableGarantizar el cuidado y la seguridad de los refugiadosTener en cuenta a los individuos vulnerables en la planificación de lossistemas de distribuciónPriorizar la búsqueda de los padres o las familias de individuos solos ovulnerables por otras causasColocar fotos de niños separados de su familia en un lugar céntrico, parafacilitar su identificaciónSi fuera necesario utilizar campamentos o refugios, asegurarse de que esténubicados lo más cerca posible de las áreas afectadasUbicar juntas las familias y los grupos de vecinos●●●●●CUADRO 5. Las 5 principalescausas de muerte enemergencias humanitarias enpaíses en desarrolloEnfermedades diarreicasy deshidrataciónSarampiónPaludismoInfecciones respiratorias agudasDesnutrición●●●●●●●CUADRO 6. Condicionespredisponentes del medioAlteración de fuentes dealimentos/economíaAlteración de los serviciossanitariosPérdida de ingresosInterrupción de los servicios de saludHacinamientoFalta de una adecuada provisión deaguaPérdida de refugioLa desnutrición, aunque no se ha identificadocomo causa inmediata importantede muerte, es el factor sinérgico másimportante en las altas tasas de mortalidadpor enfermedades contagiosas. Unestudio sobre 41 poblaciones desplazadas(Figura 6) muestra una clara correlaciónentre la TCM (muerte por todo tipo decausa) y la prevalencia de desnutrición.En el contexto de un desastre, cadauna de las principales causas de mortalidadestá relacionada con una o más condicionespredisponentes del medio, queaumentan la incidencia de las enfermeda-

SECCIÓN II / MORTALIDAD17FIGURA 5. Causas de muerte en niños menores de 5 años de poblacionesdesplazadas por desastres naturales y guerra en MozambiqueDesastres naturalesMalawi, Campo de refugiados LisungweAdaptado de: MMWR, Vol. 41/No. RR-13, Causas principales de muerte en niños

SECCIÓN III / MEDIDASFUNDAMENTALES DE ASISTENCIAMEDIDAS FUNDAMENTALESDE ASISTENCIAPara ofrecer unarespuesta adecuada esnecesario considerarlas necesidadesparticulares de cadadesastre, que se debenreevaluarcontinuamente, tantoen el nivel local ycomunitario (donde eldesastre ha ocurridoconcretamente), comoen el nivel nacional oregional.OBJETIVOS●●Comprender las diez medidasesenciales de asistencia en emergencias(definidas por la OMS).Saber cómo aplicar estas medidasen la comunidad.CASO (cont.)3. Al arribar a la zona inundada, debedecidir qué medidas tomará paraatender a las víctimas.●●●¿Cuál es el primer paso?¿Qué utilidad tienen los hospitalesde campaña en esta circunstancia?¿Cómo determina la necesidad deayuda externa?Cada desastre o emergencia humanitaria esuna situación única, determinada por elevento que lo provocó, el clima, la geografía,la cultura, la estructura social y las condicionesprevias de la población afectada. Por lotanto, las organizaciones nacionales e internacionalesprimero deben evaluar rápidamentela situación y resistir el impulso deresponder de forma inmediata, antes decontar con la información fundamental. Lasintervenciones sobre la base de especulacionesmás que de información precisa obtenidaen el lugar del desastre probablementeharán perder tiempo y recursos valiosos, yen último término intensificarán el sufrimientode la población afectada. Si bien haypatrones de efectos predecibles asociadosa cada tipo de desastre (Tabla 4), sugravedad y el tipo de respuesta varían enfunción de las condiciones locales.Para ofrecer una respuesta adecuada esnecesario considerar las necesidades particularesde cada desastre, que se debenreevaluar continuamente, tanto en el nivellocal y comunitario (donde el desastre haocurrido concretamente), como en elnivel nacional o regional.Efectos imprevistos pueden requeriratención inmediata. Por ejemplo, es pocofactible que el suministro de agua segurasea afectado por una tormenta intensa o undeslizamiento de lodo. Sin embargo, si el sistemaregional de purificación o la estaciónde bombeo se ven afectados, evitar la escasezde agua se convierte en el elementofundamental para prevenir enfermedades yel exceso de mortalidad en la poblaciónafectada. Es importante que los recursos seutilicen de manera oportuna en los límitestemporales que plantea el desastre. Porejemplo, es probable que inmediatamentedespués de un terremoto la causa principalde muerte sea el trauma. Si los equipos detrauma quirúrgico y los hospitales de campañallegan una semana después del terremoto,la mayor parte de las personas conlesiones traumáticas ya habrán muerto yun recurso de costo elevado se estaráempleando con muy poco beneficio.

SECCIÓN III / MEDIDAS FUNDAMENTALES DE ASISTENCIA19La OMS y la OPS han desarrollado pautaspara el empleo adecuado de hospitalesde campaña en desastres de impactorepentino (www.paho.org/disasters).Medidas fundamentalesde asistencia1. Evaluar rápidamente lasituación de emergencia y lapoblación afectadaUna evaluación debe definir con precisiónlas necesidades, de modo que los escasosrecursos se utilicen de forma eficientepara salvar la mayor cantidad de vidas posibley atender otros intereses esenciales.Nivel nacional: equipos expertos suelenrealizar las evaluaciones. Definen conrapidez la magnitud del desastre, las condicionesdel medio ambiente, los daños enla infraestructura, las necesidades másimportantes en cuanto a salud y nutrición,y la capacidad de respuesta local.Nivel comunitario: la respuesta inicial alas consecuencias inmediatas de un desastrese realiza principalmente con recursoslocales. Las comunidades deben estar preparadaspara efectuar una evaluación localde los efectos del desastre. Los profesionalesde la salud deberán ser capaces de realizaruna evaluación desde el punto de vistasanitario en su propia comunidad y reconocerla necesidad de compartir la informaciónobtenida con autoridades de nivelessuperiores para que sea considerada en lasevaluaciones regionales y nacionales.Es preciso repetir con frecuencia lasevaluaciones. Se debe refinar la calidad yla especificidad de los datos durante lasfases de rescate y recuperación, o cuandoocurran otros cambios importantes,como la réplica de un terremoto. En cualquierdesastre importante, los administradoresdeterminan la asignación de recursosmediante la información recopilada enlas evaluaciones.2. Proveer refugio y ropa adecuadaLa exposición a las condiciones climatológicasen situaciones de desastre puedeaumentar las necesidades calóricas y ocasionarla muerte.Nivel comunitario: se deben encontrarrefugios transitorios para todas las personassin hogar, en especial para las poblacionesvulnerables. Los refugios deben seradecuados respecto al clima. Los individuosdeben permanecer dentro de suscomunidades y tan cerca de sus familiascomo sea posible. En general, es preferiblecanalizar los recursos para reconstruirdentro de una misma comunidad en lugarde construir grandes campamentos oasentamientos temporales alejados de lazona del desastre.3. Proveer alimentos adecuadosLos grandes cargamentos de alimentospor lo general se calculan sobre la base deun requerimiento mínimo de 2000 Kcalpor persona, por día.Nivel comunitario: las comunidadesdeben planificar mecanismos de distribuciónequitativa que consideren a los gruposvulnerables. A medida que los recursosalimentarios generales mejoran, sedeben establecer programas de alimentaciónsuplementaria y terapéutica dirigidosa individuos desnutridos.4. Proveer servicios sanitarioselementales y agua seguraSe ha establecido que la necesidad mínimade agua segura es de 3 a 5 litros/persona/día.Nivel comunitario: el abastecimientode agua segura, los servicios sanitarios yLos grandescargamentos dealimentos por logeneral se calculansobre la base de unrequerimiento mínimode 2000 Kcal porpersona, por día.

20 SECCIÓN III / MEDIDAS FUNDAMENTALES DE ASISTENCIAMuchas muertes sepueden evitar pormedio de la educaciónsanitaria de lacomunidad y el accesoa la atención primariaadecuada.de eliminación de desperdicios deben serrestablecidos tan pronto como sea posible.Se debe tener en cuenta a los gruposvulnerables al planificar el acceso, la proteccióny la seguridad.5. Instituir un programa de controlde diarreaDado que los desastres alteran la infraestructuray el sector sanitario, el aumentode las enfermedades diarreicas es unresultado previsible.Nivel comunitario: es necesario instruirde inmediato a la comunidad sobre lasmedidas de sanidad adecuadas en loshogares, la prevención de la diarrea y sutratamiento domiciliario, particularmentepara los niños pequeños. Los centros desalud deben anticipar la necesidad de tratarcasos de deshidratación medianteestrategias adecuadas de bajo costo (soluciónsalina/terapia de rehidratación oral) yreconocer posibles casos de cólera ydisentería.6. Vacunar contra el sarampión yadministrar suplementos devitamina AEl sarampión es una causa importante demortalidad entre poblaciones hacinadas ydesplazadas con alta prevalencia de desnutrición.Por esa razón, la vacuna contra elsarampión es la única que se debe aplicarcomo medida preventiva de rutina inmediatamentedespués de un desastre. Comola deficiencia de vitamina A es frecuente yestá asociada con mayor mortalidad relacionadacon el sarampión, se debe considerarla distribución masiva de esta vitaminaen las poblaciones vulnerables.Nivel nacional: las agencias nacionales einternacionales trabajan en conjunto paradeterminar si es necesario administrar lavacuna del sarampión o distribuir vitaminaA tras un evento en particular. Si fueranecesario proporcionar esta vitamina atoda la población o a una parte, las autoridadesnacionales se ocuparán de la logísticacentral (cadena de frío, personal, materiales,etc.) para implementar una campaña masivade vacunación o distribución.Nivel comunitario: el oficial de saluddebe examinar de inmediato la cadena defrío de las vacunas como parte de su evaluación.Los profesionales de la salud debenvigilar la aparición de casos de sarampión ypreparar un plan de vacunación y distribuciónde vitamina A masivas entre los gruposvulnerables de la comunidad.7. Restablecer y mejorar laatención médica primariaEn un desastre repentino, las bajas inmediatas(fase de rescate) probablementesean víctimas de traumatismos. En lamayoría de los desastres, en comunidadesvulnerables, la mayor cantidad de muertesrelacionadas (por encima de la TCM dereferencia) se deben a causas preveniblesen las semanas y meses posteriores alsuceso. Estas muertes se pueden evitarpor medio de la educación sanitaria de lacomunidad y el acceso a la atención primariaadecuada.Nivel comunitario: los profesionales dela salud deben conocer los sistemascomunitarios de respuesta y de transporteen emergencias. Las actividades delsector de salud durante la fase de rescatedeben apuntar a disminuir la cantidad demuertes a causa del evento (traumatismo,ahogo, etc.). Tras la fase de rescate, losrecursos deben estar dirigidos a restablecery mejorar el acceso y la calidad de laatención primaria, en especial para losgrupos más vulnerables.

SECCIÓN III / MEDIDAS FUNDAMENTALES DE ASISTENCIA218. Establecer sistemas de vigilanciade enfermedades y de informaciónsanitariaEs necesario contar con un sistema deinformación sanitaria y de vigilanciade enfermedades para controlar la efectividadde las intervenciones de salud y restablecerprioridades.Nivel nacional: las autoridades sanitariasusarán la información disponible para definirlas prioridades iniciales en el uso derecursos escasos. Deben desarrollar pautasde vigilancia específicas para cadadesastre con el fin de identificar las tendenciasrelevantes de morbimortalidad.Nivel comunitario: todo lugar que proveaatención de salud debe organizar deinmediato un sistema sencillo y efectivode recolección de información sanitariasegún las pautas establecidas por la OMS,la OPS o el gobierno. Los profesionales acargo deben compartir regularmente estainformación con las autoridades superioresdel sistema de salud.9. Organizar los recursos humanosEl impacto inicial de un desastre puededificultar la respuesta eficaz y organizadade la población afectada. Un plan deemergencia predefinido con líderes claramenteidentificados puede ayudar a lacomunidad local a salir adelante hasta quelleguen más recursos de ayuda externa.Nivel comunitario: es preciso tener unplan de emergencia e identificar claramentelos líderes de la comunidad para:• Conducir operaciones de rescate• Evaluar (servicios de salud, transporte,alimentos, sistemas de sanidad, abastecimientode agua, etc.)• Organizar la distribución de alimentos yagua, y el programa de sanidad• Administrar el sector de salud• Ocuparse de los cadáveres y sitios desepultura• Identificar a menores solos u otros individuosextremadamente vulnerables(ancianos o discapacitados), y organizarun programa de personas que se encarguende su cuidado.10. Coordinar actividadesNivel nacional: en un desastre de granmagnitud, muchas organizaciones nacionalese internacionales tratan de realizarevaluaciones, desarrollar planes y establecerprioridades de financiamiento en losniveles nacional y regional. Los esfuerzosde ayuda más eficaces han sido resultadode la colaboración efectiva entre muchasorganizaciones que aportaban sus propiosconocimientos y experiencia. Sin embargo,todas estas organizaciones, en últimainstancia, dependerán de las evaluacionesprecisas de las comunidades afectadaspara tomar decisiones adecuadas y determinarla capacidad de las comunidadespara desarrollar planes y proyectos quelas ayuden a disminuir su sufrimiento y arestablecer la situación inicial.Nivel comunitario: se deben desarrollarplanes locales de emergencias que sepuedan vincular con la planificación regionaly nacional, y con otras agencias. Esnecesario conocer los mecanismos paracomunicar la información (evaluaciones,datos de vigilancia, etc.) durante losdesastres y establecer contactos con personasclave dentro y fuera de la comunidadantes del desastre.

SECCIÓN IV / ORGANIZACIONESORGANIZACIONESOBJETIVOS●●Identificar las organizaciones nacionalese internacionales que pueden respondera una emergencia humanitaria en supaís.Conocer los recursos disponibles, lasfortalezas y las limitaciones de estasorganizaciones.Organizaciones que puedenayudar en emergenciashumanitariasSi los recursos locales son insuficientes, serequerirá la colaboración de múltiplesorganizaciones nacionales o multinacionales.Cada una de las organizaciones queparticipa tiene su propia cultura y estructurainstitucional, además de otras características,como la capacidad de respuesta,los recursos técnicos y logísticos y el enfoquetemático o regional.Antes del evento, varias organizacionesinternacionales pueden desarrollar actividadesen un país. En la respuesta aldesastre, estas organizaciones puedenreorientar sus recursos locales para ayudaren la emergencia. Si bien es fundamentalque existan coordinación y cooperaciónefectivas entre las organizacionesinvolucradas, es muy difícil lograrlasen el ambiente caótico de una emergenciamasiva. Existen principalmente dostipos de organizaciones que se puedeninvolucrar en la asistencia ante un desastre:las gubernamentales y las no gubernamentales(ONG).OrganizacionesgubernamentalesSon dependencias que trabajan bajo laautoridad de uno o múltiples gobiernos.Las más conocidas son:Ministerios nacionales—Oficinas conrango ministerial que tienen autoridadpara la planificación y la respuesta a desastres.En 1986 se realizó una conferenciaregional sobre desastres a fin de que lospaíses de América Latina y el Caribe optimizaransus mecanismos de preparación yrespuesta. Como resultado de esta conferencia,la mayoría de las naciones nombraronun coordinador de salud paradesastres dentro del Ministerio de Salud.Este individuo no sólo coordina losesfuerzos de ayuda relacionados con lasalud en caso de un desastre, sino quetambién actualiza continuamente los planesde emergencia y dirige los entrenamientosde preparación del personal desalud.Organización Panamericana de laSalud (OPS/PAHO)—Esta organizacióninternacional de salud pública actúacomo oficina regional de la OMS paratoda América y proporciona recomendacionessobre políticas de salud y asistenciatécnica en la planificación y la respuestaante desastres (Cuadro 7). Más infor-

SECCIÓN IV / ORGANIZACIONES23●●●●●CUADRO 7. Algunas recomendaciones técnicas para desastres facilitadaspor la OPSTemas específicos sobre desastres - Por ejemplo, los efectos comunesde tipos específicos de desastres, como las erupciones volcánicas.Necesidades especiales - Consideraciones especiales sobre grupos vulnerables.Enfermedades contagiosas - Control de vectores, conductas específicaspara el cólera y la tuberculosis en el contexto de desastres.Seguridad de los alimentos - Indicaciones sobre preparación de alimentosy nutrición.Vacunación - Por ejemplo, la utilización adecuada de las vacunas contra elsarampión y la encefalitis equina en el contexto de desastres.● Salud ambiental - Prevención de roedores, recomendaciones generales desalud para campamentos y asentamientos, guías para refugios temporarios.Fuente: www.paho.orgmación disponible en: www.paho.orgOrganización Mundial de la Salud(OMS/WHO)—Proporciona consejotécnico y desarrolla políticas sanitariasrelacionadas con desastres. Más informacióndisponible en www.who.int/es/SUMA (Sistema de Administraciónde Suministros Humanitarios, desarrolladopor la OPS)—Esta organizaciónfacilita la recepción, el inventario y ladistribución rápida de suministros y equiposhumanitarios fundamentales. Ante undesastre, la OPS puede enviar personalentrenado en SUMA al país afectado paraayudar a manejar el ingreso de insumos.Organización de las Naciones Unidas(ONU/UN)—La ONU es una organizaciónmultinacional que funciona principalmentea través de sus subdependencias quese financian en forma independiente. Másinformación disponible en www.un.orgAlto Comisionado de las NacionesUnidas para los Refugiados (ACNUR/UNHCR)— Organismo que provee alimentos,insumos y otros materiales a laspoblaciones desplazadas, y tiene una funciónprimordial en la protección y representaciónde estos grupos. Más informacióndisponible en www.acnur.orgPrograma Mundial de Alimentos(PMA/WFP)—Coordina la entrega dealimentos en regiones necesitadas en todoel mundo. Más información disponible enwww.wfp.org/http://www.wfp.org/spanishFondo de las Naciones Unidas parala Infancia (en inglés, UNICEF)—UNICEF fue formado por la AsambleaGeneral de las Naciones Unidas pararepresentar y proteger los derechos delos niños, ayudar a cubrir sus necesidadesbásicas y ofrecerles la oportunidadde que desarrollen sus posibilidades almáximo. Ante una emergencia, UNICEFse concentra en asegurar las necesidadesbásicas de mujeres y niños, y en protegersus derechos fundamentales. Más informacióndisponible en www.unicef.org

24 SECCIÓN IV / ORGANIZACIONESOficina de Coordinación de AsuntosHumanitarios (OCAH/OCHA)—En1998, el Departamento de asuntos humanitariosde las Naciones Unidas (DHA)se reorganizó como la Oficina deCoordinación de Asuntos Humanitarios.Su función se amplió al incluir la coordinaciónde la respuesta humanitaria, desarrollode políticas y defensa humanitaria.OCAH cumple con su función de coordinaciónprincipalmente por medio de laComisión Permanente Interagencia en laque participan múltiples organizaciones,como agencias de la ONU, fundaciones, laCruz Roja y ONG. Más información disponibleen http:// ochaonline.un.orgOrganismos extranjeros de ayudapara desastres—El Cuadro 8 muestraalgunas dependencias de gobiernos depaíses desarrollados que proporcionanayuda monetaria y técnica a países afectadospor una emergencia humanitaria.La OPS y la OMS han desarrollado guíaspara ayudar a los países afectados pordesastres a administrar las ofertas de donacionesde diversas organizaciones. Segúndatos publicados en 1999 por la OPS enAsistencia humanitaria en caso de desastres:guía para proveer ayuda eficaz, “en los paísesen desarrollo más avanzados, en particularen América Latina, los servicios nacionalesde salud, las organizaciones voluntarias y lascomunidades afectadas movilizan recursospropios para enfrentar las necesidadesmédicas más urgentes en la primera fasedespués de un desastre. La ayuda externase limita, por lo general, a expertos altamentecalificados o a equipamiento en unaspocas áreas especializadas”.Ayuda militar—Los militares, tanto localescomo extranjeros, pueden movilizarsepara asistir en la respuesta a desastresnaturales o a emergencias complejas. LasCUADRO 8. Organizaciones extranjeras de ayuda para desastres●●●●●Agencia de los EE.UU. para el desarrollo internacionalOficina de asistencia al exterior en casos de desastreUS Aid for International Development - Office of Foreign Disaster Assistance (OFDA)http://www.usaid.gov/our_work/humanitarian_assistance/disaster_assistanceAgencia canadiense para el desarrollo internacionalCanadian International Development Agency (CIDA)http://www.jica.go.jp/worldmap/english.htmlOficina humanitaria de la comisión europeaEuropean Commission Humanitarian Organization (ECHO)www.acdi-cida.gc.caDepartamento del Reino Unido para el desarrollo internacionalUnited Kingdom Department for International Development (DFID)http://www.dfid.gov.ukAgencia de cooperación internacional del JapónJapan’s International Cooperation Agency (JICA)http://www.jica.go.jp/worldmap/english.html

SECCIÓN IV / ORGANIZACIONES25organizaciones militares son sumamenteútiles en situaciones de desastre debido aciertas características particulares:VentajasRapidez: pocas organizaciones puedenmontar una gran respuesta logística en tanpoco tiempo como las militares.Seguridad: están preparados para protegera personas, un ambiente específico omateriales.Transporte: gracias a su flota de aviones yhelicópteros, así como al equipo terrestre ynaval, pueden realizar traslados con facilidadLogística: tienen práctica para mantenerlíneas de suministro en ambientes y situacionesdifíciles.Autoridad, control y comunicación: cuentancon una estructura de organización ágil ybien definida.Autosuficiencia en el campo: cuando llegan alárea del desastre pueden satisfacer porcompleto las necesidades de su propiopersonal.Unidades especializadas: suelen tener unidadesespecialmente entrenadas y equipadas,incluidos ingenieros, que pueden proporcionarayuda técnica y equipos demedicina preventiva capaces de proveerrápidamente evaluaciones epidemiológicas,vigilancia, investigaciones sobre brotes,control de vectores, purificación deagua y saneamiento.Hospitales de campaña móviles y capacidadde evacuación médica: cuentan con hospitalesque pueden ser útiles en ciertas circunstancias.Se pueden consultar las guíasde OMS-OPS respecto del uso de hospitalesde campaña móviles en desastres deimpacto repentino.DesventajasA pesar de todas estas ventajas, tambiénes posible que existan inconvenientes olimitaciones importantes para recurrir alejército en algunos contextos:Atención médica: los hospitales de campañaestán diseñados para el cuidado de lasbajas en combate, es decir, la atención deheridas en adultos jóvenes sanos. En undesastre, en cambio, la principal necesidades la atención primaria y las intervencionesde prevención para mujeres y niños.Logística: es posible que el sistema de respuestamilitar no cuente con insumosadecuados para atender las enfermedadesprevalentes y brindar las raciones de alimentosen situaciones de desastre.Objetivos políticos: los militares son un activodel gobierno y, además, ciertos objetivoshumanitarios pueden ser utilizadospara alcanzar objetivos políticos o estratégicos.La presencia del ejército en ciertosescenarios puede crear tensión enalgunos sectores de la población y comprometera los trabajadores de rescateque por su seguridad y su función deseenser neutrales.Gastos: los activos militares son costosos.Organizaciones nogubernamentalesLas ONG son organizaciones sin fines delucro que trabajan a tiempo completo enla asistencia para el desarrollo adecuado.Miles de ONG nacionales e internacionalestrabajan en todo el mundo. La mayoríason pequeñas con proyectos de desarrollomuy específicos (proveer educación,herramientas de trabajo o entrenamientoen desarrollo sostenible, etc.). Sólo unaspocas organizaciones poseen los recursosnecesarios para sostener actividadesorientadas a promover el desarrollo ybrindar una respuesta en caso de desastreen múltiples países o regiones. Cada

26 SECCIÓN IV / ORGANIZACIONESCUADRO 9. ONG más importantesy sus áreas de especialidad.● Cooperativa americana para laasistencia en todo lugar (Cooperative forthe American Relief Everywhere, CARE)Ayuda logística y de alimentación,administración de campamentoswww.care.org● Servicios católicos de asistencia(Catholic Relief Services)Distribución de alimentoswww.crs.org● Médicos sin Fronteras(Médecins sans Fronteres)Atención médicawww.paris.msf.org● Atención irlandesa(Irish Concern)Alimentación complementaria● Comité de Oxford para el alivio dela hambruna(Oxford Committee for Famine Relief, OXFAM)Agua y sanidadwww.oxfam.org.uk● Fundación para Salvar a los Niños(Save the Children Fund)Asistencia para la alimentación y el desarrollowww.savethechildren.org.uk● Visión Mundial(World Vision)Asistencia para la alimentación y el desarrollowww.worldvision.org● Comité Internacional de Rescate(International Rescue Committe)Atención médicawww.theirc.orgONG se especializa en áreas particularesde la asistencia en emergencias (Cuadro9). Aunque las ONG pueden recibir contribucionesde particulares, la mayoría desus fondos proviene de los gobiernos delos países industrializados. Estos gobiernosdistribuyen su presupuesto para proyectosde asistencia por medio de contratoscon ONG. A diferencia del ComitéInternacional de la Cruz Roja, algunasONG mantienen su “derecho a intervenir”.Esto significa que pueden operar através de las fronteras sin una aprobaciónescrita de sus anfitriones. Aunque por logeneral aspiran a la neutralidad de la CruzRoja, algunas ONG pueden estar más dispuestasa denunciar las injusticias percibidas.En emergencias, estas organizacionesfuncionan bien en su especialidad (provisiónde agua, distribución de alimentos,etc.) pero la mayoría no puede lograrautosuficiencia en una situación de emergenciay depende de la ONU, del ejércitoo de otras organizaciones para su seguridad,transporte a lugares remotos, comunicacióny apoyo logístico o médico parasu propio personal. Las ONG tienenmayor capacidad para brindar asistenciade persona a persona debido a que esprobable que hayan establecido una relacióncon la comunidad afectada antes deldesastre y comprendan la cultura local ylos asuntos de salud pública. Pueden pasarfácilmente de las operaciones de rescate ala ayuda para promover el desarrollo, yestán dispuestas a comprometerse a largoplazo con el progreso y la reconstrucciónde la comunidad.Comité Internacional de la CruzRoja (CICR)—Es una organización híbrida:no es privada ni está bajo el control delgobierno. El CICR es único por las siguientesrazones: su misión está definida porla ley humanitaria internacional de laConvención de Ginebra de 1949 y los dosprotocolos de 1977. La organización actúaprincipalmente en disturbios civiles y tieneel derecho y el deber de intervenir a travésde las fronteras en conflictos tanto

SECCIÓN IV / ORGANIZACIONES27Es fundamental reunir a los niños con sus familias lo antes posible y tomar medidas para reducir su vulnerabilidad.nacionales como internacionales, independientementede que se haya declarado el“estado de guerra”. La ayuda de los representantesdel CICR durante la guerra asegurala protección legal de las víctimas ycontrola el trato a los prisioneros de guerra.El CICR cumple una función primordialen la reunificación de las familias. Laorganización hace lo posible para mantenerla neutralidad, lo que es esencial parasu misión y permite a sus miembros operardesarmados en zonas de guerra bajocontrol de cualquiera de los bandos encombate. Divulga en forma completa todassus actividades a todas las partes involucradasen un conflicto. El CICR se negará aparticipar en cualquier actividad que puedapercibirse como parcial, como el transporteen vehículos de un bando, o aunaresfuerzos con grupos que tienen interesesparciales. En general, es autosuficiente ypuede usar sus propios recursos para rescatesaéreos, comunicación y logística. ElCICR sólo actuará en un conflicto si todaslas partes firman un acuerdo que reconozcay respete su neutralidad y su misión.El CICR está relacionado con las sociedadesnacionales de la Cruz Roja y laMedia Luna Roja, pero es independientede ellas. Estas organizaciones proporcionanayuda sobre todo a víctimas de desastresy guerras dentro de su país; tienen un

28 SECCIÓN IV / ORGANIZACIONEScompromiso semejante con el principiode neutralidad, el suministro de ayudabasado únicamente en la necesidad y laindependencia respecto de los gobiernosnacionales.Coordinaciónde las organizacionesLograr un esfuerzo coordinado de todasestas organizaciones es un desafío enorme.Después de un desastre natural, probablementeel gobierno, sus dependenciaso el ejército de la nación anfitriona tendránel mando de las operaciones. En laactualidad, la mayoría de las naciones hadefinido autoridades responsables de laplanificación y la respuesta general anteun desastre, y ha designado coordinadorespara áreas específicas como la salud.Las organizaciones y los gobiernos externosprestarán apoyo brindando ayuda técnicao recursos. La OPS ha desarrolladovarios manuales técnicos y actividades deentrenamiento para asistir a los diferentespaíses en la planificación de una respuestacoordinada a los desastres, tanto en elorden regional como nacional.En emergencias complejas relacionadascon un conflicto, las autoridades del ejércitoo del gobierno tendrán el controlde las operaciones, incluida la coordinaciónde la ayuda humanitaria. La coordinación eneste escenario puede ser especialmentedifícil si los grupos hostiles se encuentrancerca e intentan interceptar la ayuda a lapoblación civil. En este contexto, la asistenciahumanitaria puede llegar a ser uninstrumento político y estratégico.

RESUMEN / BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA29RESUMENLos pediatras tienen una capacidad única para colaborar en la preparación para desastres.Como miembros importantes de la comunidad, pueden ayudar a establecer los nexos necesariosentre las familias, los niños, las escuelas, la comunidad y las dependencias gubernamentales.Esperamos que el conocimiento sobre desastres que habrá adquirido tras completareste curso lo lleve a convertirse en un miembro activo del equipo de planificación y respuestaa desastres en su comunidad y en su país.BIBLIOGRAFÍA SUGERIDABhave S, Mathur Y, Agarwal V, eds. Guidelines on the Management ofChildren in Disaster Affected Situations. Indian Academy of Pediatrics,2005.Burkholder B, Toole M. Evolution of Complex Disasters. Lancet1995;346:1012.Burkle FM. Complex Humanitarian Emergencies: I. Concept andParticipants. Prehospital and Disaster Medicine 1995;10: 48-56Davidson LW, Hayes MD, Landon J. Humanitarian and PeaceOperations: NGOs and the Military in the Interagency Process.Workshop Report, 1996. National Defense University Press, WashingtonDC.CDC Famine-Affected, Refugee and Displaced Populations:Recommendations for Public Health Issues. CDC, MMWR 1992;41:RR-13.Gaydos J, Luz G. Military Participation in Emergency HumanitarianAssistance. Disasters 1994;18:48.International Committee of the Red Cross. Handbook on War andPublic Health, ICRC, Geneve, 1996.Leaning J, Briggs S, Chen L, eds. Humanitarian Crises: The Medical andPublic Health Response. Harvard University Press, Cambridge, MA,1999.Levy B, Sidel V, eds. War and Public Health. Oxford University Press,New York, 1997.Lillibridge SR, Burkle F, Noji E. Disaster Mitigation and HumanitarianAssistance Training for Uniformed Services Medical Personnel. MilitaryMedicine 1994;159:397.Mothershead JL, et al. Disaster Planning. Disponible en:http://www.emedicine.com/emerg/topic718.htm.Noji EK. The Public Health Consequences of Disasters, OxfordUniversity Press, 1997.Sandler R, Jones T, eds. Medical Care of Refugees. OxfordUniversity Press, New York, 1987.Mandalakas A, Torjesen K, Olness K, eds. Helping the Children: APractical Handbook for Complex Humanitarian Emergencies.Johnson and Johnson Pediatric Institute and Health Frontiers,Kenyon, MN, 1999.Romig LE. Disaster Management. En: APLS Course Manual. Jones &Bartlett Publishers, 2006.Sharp TW. Conflict-Related Complex Emergencies, en MilitaryPreventive Medicine, 1997.Sharp TW. The Challenge of Humanitarian Assistance in theAftermath of Disasters, en Military Preventive Medicine, 1997.Sharp T, Yip R, Malone JD. US Military Forces and EmergencyInternational Humanitarian Assistance-Observations andRecommendations from Three Recent Missions. JAMA1994;272:386.Toole MJ. Mass Population Displacement-A Global Public HealthChallenge. Infectious Disease Clinics of North America1995;9:353.Walker P. Foreign Military Resources for Disaster Relief: an NGOPerspective. Disasters 2005;16:152.Marks E. Complex Emergencies: Bureaucratic Arrangements in the UNSecretariat. National Defense University Press, Washington DC, 1996.

30 RESOLUCIÓN DEL CASOResolución del caso1. Un desastre se define como una situación por lo general repentina, que causa daños yafecta a muchas personas, y cuya dimensión supera la capacidad de respuesta de las organizacioneslocales o nacionales. Con frecuencia, se registran tasas de morbimortalidad altasentre la población afectada que queda expuesta a situaciones críticas desde el punto devista sanitario, inmediatamente después del desastre y en las fases posteriores. Además,existe riesgo adicional de enfermedades asociadas con el hacinamiento y la falta de serviciospúblicos adecuados.Existen desastres naturales, como los huracanes y los terremotos, y desastres generadospor el hombre, como los tecnológicos (e.g., liberación de sustancias tóxicas oradiactivas). Además, las guerras internacionales y civiles generan emergencias complejasque afectan a la población civil y provocan su desplazamiento.En este caso, se trata de un desastre natural.2. Los niños, junto con los ancianos y las mujeres embarazadas, forman parte de las poblacionesvulnerables en las situaciones de desastres. Su vulnerabilidad está determinada,entre otros, por el riesgo de ser separados de sus familias. Además, por sus característicasfísicas, fisiológicas y mentales, son más susceptibles a las alteraciones ambientales,sanitarias y sociales generadas por el desastre.Es fundamental identificar y documentar de manera adecuada a todos los niños afectados.También deben recibir atención preferencial durante la distribución de recursos sanitariosy nutricionales, y ser especialmente considerados en las intervenciones preventivas.3. El primer paso, de importancia fundamental, es la evaluación inmediata de la situacióny de la población afectada. Esta evaluación permitirá definir las necesidades reales y lasintervenciones adecuadas en las circunstancias actuales. Es importante establecer prioridadesbien definidas y coordinar con eficacia las actividades de rescate, tanto en la fasetemprana como en las posteriores.Es poco probable que en este caso sean necesarios hospitales de campaña, ya que lasvíctimas con traumatismos que requieran intervenciones inmediatas no serán tantascomo en otras circunstancias en las que el desastre es más súbito e inesperado (e.g.,terremotos).La capacidad de respuesta de los servicios locales y regionales determinará si senecesita ayuda externa. Si ésta fuera necesaria, es poco probable que se requiera inmediatamente,pero quizá más adelante se necesiten recursos para brindar refugio y ropaa la población afectada.

APÉNDICE31Mitos y realidades relativos a los desastresLa OPS ha identificado algunos mitos y creencias erróneas que se asocian ampliamente con elimpacto de los desastres en la salud pública: todos los planificadores y los encargados de manejardesastres los deben conocer.MITOSe necesitan voluntarios médicos extranjeroscon cualquier tipo de entrenamiento médico.Se necesita cualquier tipo de ayudainternacional… ¡y se necesita ahora!Las epidemias y las plagas son inevitablesdespués de un desastreLos desastres sacan a relucir lo peor delcomportamiento humano (por ejemplo, lossaqueos y los amotinamientos)La población afectada está muy golpeada yes incapaz de hacerse responsable de susupervivenciaLos desastres son asesinos al azarLa mejor alternativa es reubicar a lasvíctimas de los desastres en alojamientostransitoriosSiempre se requiere la ayuda alimentaria enlos desastres naturalesSiempre se necesita ropa para las víctimas delos desastresLa situación retornará a la normalidad enpocas semanasREALIDADLa población local casi siempre cubre las necesidades inmediatas para salvar vidas.Solamente se necesita del personal médico con habilidades especiales cuando el paísafectado no cuenta con ellos.Una respuesta apresurada que no esté basada en una evaluación imparcial únicamentecontribuye al caos. Es mejor esperar hasta que se hayan establecido las verdaderasnecesidades. De hecho, la mayoría son atendidas por las mismas víctimas, su gobierno ysus agencias locales, y no por intervenciones foráneas.Las epidemias no ocurren espontáneamente tras un desastre y los cadáveres noconllevan epidemias catastróficas de enfermedades exóticas. La clave para prevenirlases mejorar las condiciones sanitarias y educar al público.Aunque existen casos aislados de comportamientos antisociales, la mayor parte de lagente responde espontánea y generosamente.Por el contrario, mucha gente renueva su fuerza durante una emergencia, como lo hanevidenciado miles de voluntarios que espontáneamente se unieron en la búsqueda devíctimas entre los escombros después del terremoto de la Ciudad de México en 1985.Los desastres golpean más fuertemente a los grupos más vulnerables, a los pobres y,especialmente, a las mujeres, los niños y los ancianos.Esa debe ser la última alternativa. Muchas agencias usan fondos normalmentegastados en carpas, para comprar materiales de construcción, herramientas y otrosinsumos en el país afectado.Los desastres naturales causan la pérdida de las cosechas sólo en forma infrecuente.Por consiguiente, las víctimas no siempre requieren asistencia masiva de alimentos.Casi nunca se necesita ropa usada; en general es culturalmente inadecuada y, aunquelas víctimas de los desastres la acepten, no la usan.Los efectos de un desastre duran mucho tiempo. Los países afectados por un desastrepierden muchas de sus fuentes financieras y recursos materiales en la fase inmediatadespués del impacto. Los programas de ayuda exitosos son los que orientan susoperaciones teniendo en cuenta que el interés internacional disminuye cuando lasnecesidades y la escasez se tornan más urgentes.

2M Ó D U L O 2Medicina preventiva enemergencias humanitariasDouglas A. Lougee | Ángela Gentile

Medicina preventivaen emergenciashumanitarias2Douglas A. Lougee, MD, MPHDra. Ángela GentileINTRODUCCIÓN¿Por qué son importantes la medicina preventiva y las intervencionesde salud pública después de un desastre?En la situación posterior a un desastre, los trabajadores de la salud se enfrentan amuchos desafíos. Pueden estar preocupados por la seguridad y el bienestar tantode sus familias como de sus pacientes. La mayoría tendrá un deseo innato de ayudara la comunidad. De acuerdo con el contexto específico, los pediatras quizá tenganque usar destrezas diferentes de las que aplican en la práctica cotidiana, comola atención de pacientes con traumatismos inmediatamente después de un terremoto.Sin embargo, en cualquier situación de desastre, las técnicas de medicina preventivay de salud pública probablemente serán las más útiles en la recuperaciónglobal de la comunidad.La medicina preventiva se ocupa fundamentalmente de la utilización de los datossanitarios de la población y de las estrategias de salud pública que pueden mejorar lasalud de una comunidad entera. Después de un desastre, la infraestructura cotidianade la salud pública se altera repentinamente. Al igual que el sistema nervioso autónomo,que mantiene las funciones corporales sin un esfuerzo consciente, esta infraestructuraopera día y noche para mantener la salud comunitaria, pero existe por fuerade la conciencia de la mayoría de los médicos clínicos. Cuando los servicios de saludpública sufren una alteración repentina, la comunidad enfrenta consecuencias potencialmentecatastróficas, en particular porque aumenta el riesgo de enfermedadesinfecciosas. En estas situaciones, restablecer la infraestructura de salud pública es másimportante que evaluar y curar a los pacientes de manera individual.

SECCIÓN I / RECOLECCIÓNY APLICACIÓN DE DATOSRECOLECCIÓN Y APLICACIÓNDE DATOS ESTADÍSTICOS DELA POBLACIÓNOBJETIVOS●●●Enumerar las diferencias entrepráctica clínica y medicina preventiva.Reconocer hasta qué punto después deun desastre las medidas de salud públicatienen mayor prioridad que evaluar ytratar a pacientes individuales.Describir y aplicar las herramientasde evaluación de la población, comolas tasas y el análisis de las causassubyacentes de enfermedad en unadeterminada comunidad afectada porun desastre.Medicina preventiva. La saludpública como esquema depensamientoEn la consulta clínica, los pediatras dedicanla mayor parte de su tiempo a diagnosticary tratar a pacientes individuales. La atenciónmédica se ocupa fundamentalmentede curar al paciente. La medicina preventiva,en lugar de tratar de curar a un pacientede forma individual, se concentra en lascausas subyacentes de enfermedad en lasociedad y emplea técnicas de salud públi-CASOLuego de un terremoto, se detecta un brote de intoxicación alimentaria en un clubque funciona como refugio. Un epidemiólogo realizó la investigación. Cuando eldoctor HN llegó al lugar, se le informó que todas las personas enfermas habíancenado en el club la noche anterior. La investigación se centró en la cena que habíasido servida. Se entrevistó a 75 de las 80 personas presentes en relación con lossíntomas, y con la fecha y hora en que comenzaron. Se identificaron 46 personascon síntomas de gastroenteritis.1.¿La situación puede ser considerada una epidemia?En todos los casos, el comienzo de los síntomas, principalmente, náuseas,vómitos, diarrea y dolor abdominal, fue agudo. Ninguna de las personaspresentó fiebre. Todos se recuperaron de manera espontánea en 24-30 horas.Aproximadamente el 20% de los concurrentes a la cena consultó con unmédico. No se obtuvieron muestras para coprocultivo.2. Confeccione una lista de enfermedades que deben ser consideradascomo diagnósticos diferenciales de un brote de gastroenteritis aguda.La cena fue preparada por varias personas a la vez y fue servida en el patio delclub entre las 18 y las 23 pm. La comida se distribuyó en las mesas y seconsumió a lo largo de varias horas. Se les preguntó a los 75 comensalesentrevistados cuándo habían comenzado los síntomas, y qué alimentos ybebidas habían ingerido. Con estos datos, se confeccionó una tabla. Sólo enaproximadamente la mitad de los casos fue posible determinar el momentoexacto de ingestión de la comida.Continúa en pág. 41

38 SECCIÓN 1 / RECOLECCIÓN Y APLICACIÓN DE DATOSLas tasas sirven paracomparar con facilidadla realidad de unacomunidad con la deotras y, también, paraevaluar a lo largo deltiempo el éxito de lasintervenciones en unapoblación dada.ca para enfrentar estos problemas en elámbito de la población (Cuadro 1). Elpaciente de la medicina preventiva es ungrupo de personas, una población o toda●●●●CUADRO 1. Características dela medicina preventivaTiene como base la salud públicaSe ocupa fundamentalmente de la salud degrupos, no de individuosUtiliza datos matemáticosBusca las causas subyacentes deenfermedad en la comunidaduna comunidad con subgrupos dentro deella. El primer paso en la transición de lapráctica clínica a la medicina preventiva esentender al paciente. En la práctica clínica,los pacientes llegan a la consulta uno poruno. Se determinan los signos vitales, y seevalúan los antecedentes, el examen físicoy los resultados de exámenes complementariospara llegar a un diagnóstico y establecerun plan terapéutico racional. Comose mencionó antes, en la medicina preventivael paciente no es un individuo sino ungrupo de personas: una comunidad entera.Llegar a un diagnóstico preciso de“salud comunitaria” incluye determinarlos “signos vitales” de esa comunidad; sinembargo, en este caso, esos signos vitalesson datos matemáticos –tasas– de enfermedaden la comunidad y en subgruposdentro de ella.Uso de tasas. Signos vitalesde una comunidadLas tasas son una fracción que representael número de casos de problemas específicossobre el número de personas de unapoblación, multiplicado por un númeropar que ajusta la fracción para el tamañode la población en riesgo (Cuadro 2).Las tasas sirven para comparar con facilidadla realidad de una comunidad con lade otras y, también, para evaluar a lo largodel tiempo el éxito de las intervencionesen una población dada.Determinar tasas es una destreza quemuchos médicos clínicos no utilizan demanera cotidiana, pero que es fundamentalpara conocer los problemas de salud deuna comunidad. Sin estos datos los escasosCUADRO 2. El paciente de lamedicina preventiva● Grupos: no pacientes individuales● “Signos vitales” = tasas de enfermedades● Tasas = casos de la enfermedad X número parpersonas en riesgo●Número par: representa el tamaño de lapoblación (1.000, 10.000 o 100.000)recursos no se usarán de modo racionalpara el bien de la comunidad. Esto es particularmenteimportante en la situaciónposterior a un desastre, cuando los recursos,igual que el tiempo disponible, estánmás restringidos que de costumbre.Para calcular las tasas, se debe contarcon un numerador y un denominador. Elnumerador es la cantidad de casos de untipo específico de problema en la poblaciónevaluada, y el denominador es la cantidadde personas en la comunidad conriesgo de sufrir la enfermedad. El númeroresultante se puede presentar como unafracción, un porcentaje o una tasa. Todos

SECCIÓN 1 / RECOLECCIÓN Y APLICACIÓN DE DATOS39ellos proporcionan información útil y puedenser convertidos de uno a otro, peropor lo general los médicos sanitaristas secomunican mediante tasas que probablementesean las herramientas de mayorutilidad en salud pública (Cuadros 3 y 4).CUADRO 3. Tasas● Ejemplo:Ciudad A:Ciudad B:Niños menores de 5 añoscon diarrea304 casos de diarrea1.054 casos de diarrea¿Qué ciudad tiene más problemas de diarrea?CUADRO 4. Tasas: un numeradory un denominador●Ciudad A: 1.597 niños

40 SECCIÓN 1 / RECOLECCIÓN Y APLICACIÓN DE DATOSLas tasas de ataqueson tasas de incidencia:reflejan el número decasos nuevos en unapoblacióndeterminada.CUADRO 5. Tasa cruda demortalidad (TCM)Número total de muertes en un grupo X 10.000Número total de personas en el grupoExpresado como muertes por 10.000 por día.El objetivo es menos de 1/10.000/día.los niños menores de 5 años– es otratasa importante para evaluar la gravedaddel desastre y la capacidad de respuesta.No sólo es importante porque muestrael efecto del desastre en los niños, sinotambién porque ellos son los miembrosmás vulnerables de la sociedad. Estegrupo suele llamarse “población centinela”porque muestra los cambios antesque los de otras edades. Quienes trabajanen la atención de la salud se deberíanpreocupar cuando la tasa de mortalidadllega a dos muertes por cada 10.000niños menores de 5 años por día. Lasituación se considera grave cuando estatasa llega a cuatro muertes por cada10.000 niños menores de 5 años por día.En situaciones de desastre es tambiénhabitual el manejo de tasas de ataque,que relacionan el número de enfermosnuevos en esa área (casos) con el totalde la población en riesgo. Las tasas deataque son tasas de incidencia: reflejan elnúmero de casos nuevos en una poblacióndeterminada. Las tasas de prevalencia,en cambio, brindan informaciónsobre la proporción de casos de distintaspatologías en una comunidad dada. Expresanel peso específico de cada enfermedaden relación con el conjunto, ypermiten establecer prioridades de tratamientoy recursos humanos para atenderlas.Sin embargo, a diferencia de lastasas de incidencia, no reflejan los riesgosde epidemias.

SECCIÓN II / EVALUACIÓN DELAS NECESIDADES DE EMERGENCIAEVALUACIÓN DE LA SALUD DE LAPOBLACIÓN Y VALORACIÓN DE LASNECESIDADES DE EMERGENCIAOBJETIVOS●●●Describir los componentes másimportantes de la evaluación de lapoblación: datos demográficos, estadode salud antes del desastre, valoraciónde las necesidades de emergencia,evaluación del sistema de atención de lasalud y establecimiento de un sistemade vigilancia.Desarrollar los principales componentesde la evaluación de las necesidades deemergencia.Diseñar planes de respuesta a undesastre utilizando recursos de lacomunidad (transporte, comunicacionesy seguridad).CASO. (cont.)3.¿Cómo ayuda en el diagnósticodiferencial de la enfermedad lainformación sobre el períodode incubación junto con lossíntomas clínicos?4.Identifique el/los vehículo(s) deinfección.Continúa en pág. 48¿Cómo se evalúa unapoblación?Los pediatras pueden facilitar la recuperaciónde su comunidad tras un desastreayudando a evaluar las condiciones de lapoblación local. Es importante obtenertanta información concreta como seaposible y no depender de la especulación.Con mucha frecuencia, los esfuerzos deayuda en el desastre se ven obstaculizadosy los recursos son derrochados por personasbien intencionadas que empiezan aactuar sin evaluar antes la verdadera situación.Los componentes de la evaluación dela población se enumeran en el Cuadro 6.Datos demográficosEn un desastre, es fundamental recolectardatos sobre las características de la población(tamaño, grupos etarios, etnias, sexo).La forma más grosera de contar a la gentees por aire. Aunque este método es, sinduda, la forma menos precisa de evaluar elalcance de un desastre, en algunas situacionesquizá sea la única posibilidad.Igualmente, mediante las estimacionesvisuales en tierra se puede lograr unrecuento rápido de la población afectada.Un método más preciso para analizar lapoblación afectada y su estructura com-

42 SECCIÓN 1I / EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIASin la informacióndemográfica precisa,será difícil determinarlo que realmente estásucediendo en unacomunidad y sedesperdiciarán losrecursos, en caso deque sean escasos.Mientras se pueda, espreferible cubrir lasbrechas entre las necesidadesde la comunidady sus recursos,movilizando de inmediatorecursos localesen lugar de esperarasistencia externa.●●●●CUADRO 6. Evaluación de lapoblaciónDatos demográficosCondiciones de salud antes del desastreEvaluación de las necesidades de emergenciaEstablecimiento de un sistema de vigilanciade morbimortalidadprende las técnicas estandarizadas deobtención de muestras, como el muestreosistemático de hogares. La forma másprecisa de obtener información demográficaes contar a cada persona y listarla poredad y sexo. Los grupos vulnerables (losniños menores de 5 años y/o que han sidoseparados de sus familias, las mujeresembarazadas y las que están amamantando,los ancianos y los heridos) necesitanparticular atención y deben ser identificadosde igual forma. Aunque contar personasy grupos puede ser tedioso, esto esde alta prioridad (Cuadro 7). Sin la informacióndemográfica precisa, será difícildeterminar lo que realmente está sucediendoen una comunidad y se desperdiciaránlos recursos, en caso de que seanescasos.●●●●●CUADRO 7. Datos demográficos● Recuento de personas afectadas(prioritario)Estimación visualMuestreoCensoEstructura de la población: masculina/femenina y grupos de edad (15 años)Grupos de riesgo: niños pequeños, mujeresembarazadas y que amamantan, ancianos,heridosCondiciones sanitarias antesdel desastreLos datos sanitarios de base pueden serprovistos por las autoridades de saludlocales. Los registros de vacunación sonuna buena fuente de información demográfica.Los trabajadores de la salud puedenbrindar información básica sobre eltipo de problemas sanitarios de la comunidadantes del desastre, las áreas máspropensas a ser afectadas y los hogaresmás vulnerables.Los pediatras pueden maximizar su preparaciónpara desastres si se mantienenactivos en el diseño de los planes de saludcomunitaria y toman la iniciativa para ayudaren simulacros de desastre en la comunidad.La situación ideal sería que trabajadoresde la salud de los sectores públicoy privado se reunieran periódicamentepara discutir los problemas de salud de lacomunidad y practicar simulacros dedesastre. Esto les permitiría tener mayorconocimiento sobre la comunidad y susproblemas sanitarios, y construir relacionesentre los sectores público y privadoantes de que ocurra un desastre.Evaluación de las necesidadesde emergenciaEvaluar las necesidades es investigar lascarencias de la comunidad, así como lascapacidades y recursos que podrían usarsepara enfrentar problemas. El objetivode la evaluación de las necesidades esidentificar las brechas entre las necesidadesactuales de la comunidad y sus recursos.Mientras se pueda, es preferiblecubrir estas brechas movilizando de inmediatorecursos locales en lugar de esperarasistencia externa. La evaluación de las

SECCIÓN 1I / EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIA43necesidades de emergencia (también llamadadeterminación rápida de las necesidades)se orienta fundamentalmente aaquellas necesidades no cubiertas quepueden generar mayor morbilidad en lacomunidad (Cuadro 8).La seguridad, el transporte y las comunicacionestambién son elementos clavede la evaluación de las necesidades de unacomunidad, aunque quizás escapen aldominio de la atención sanitaria tradicional.Estos componentes serán analizadosen detalle bajo el apartado “Estado deotros recursos de la comunidad” al finalde esta sección.●●●●●CUADRO 8. Componentescríticos de la evaluación de lasnecesidades de emergenciaAgua potableEstado nutricionalRefugioSalubridad básicaCondiciones ambientales locales● Necesidades sanitariasAguaEl agua es fundamental para la supervivenciay su suministro debe ser siempre unade las prioridades máximas. En el contextoinmediatamente posterior al desastre,En la situación posteriorla cantidad de agua es más importanteal desastre se debenque la calidad, pero el suministro de aguaobtener, tan prontocomo sea posible, tasaspotable será más importante para prevenirla diseminación de enfermedades quede la comunidad y enprecisas de DPC agudacualquier otra intervención de medicinasus subgrupos, paraayudar a dirigir lospreventiva. Se estima que se requieren alrecursos alimenticios amenos 3-4 litros de agua por persona pordonde sean másnecesarios.día, sólo para beber. Sin embargo, la cantidadnecesaria de agua aumenta a 15-20litros por persona por día cuando se tienenen cuenta actividades como cocinar,limpiar, lavar y cuidar la higiene personal.Identificar de manera inmediata las fuentesde agua y las formas de proteger estosrecursos y mejorar su calidad, son siemprela máxima prioridad.Si no se puede asegurar que el agua espotable, se la puede clorar agregando dosgotas de lavandina (lejía) por cada litro deagua.Estado nutricionalLa evaluación nutricional considera lasnecesidades de la comunidad y los recursoslocales. Una vez más, se necesitan datos, noespeculaciones. Siempre que sea posible, sedeben obtener las tasas de desnutriciónproteico-calórica (DPC) de la comunidadprevias al desastre para utilizarlas comolínea de referencia. En la situación posterioral desastre, se deben obtener tan prontocomo sea posible tasas precisas de DPCaguda en la comunidad y en sus subgrupos,para ayudar a dirigir los recursos alimenticiosa donde sean más necesarios. Las tasasde DPC aguda se obtienen medianteencuestas nutricionales entre niños menoresde 5 años. Este grupo de edad –denominadopoblación centinela– se utiliza paradeterminar el estado nutricional de lacomunidad entera ya que los niños menoresde 5 años muestran los efectos de ladesnutrición aguda más rápido que cualquierotro grupo de edad. De acuerdo conla Organización Mundial de la Salud (OMS)una comunidad está sufriendo una escasezde recursos alimenticios grave si el porcentajede niños menores de 5 años que padecedesnutrición aguda alcanza el 10%.El suministro de aguapotable será másimportante paraprevenir la diseminaciónde enfermedadesque cualquier otraintervención demedicina preventiva.

44 SECCIÓN 1I / EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIALos niños desnutridos son aquellos cuyapuntuación de peso para la talla está pordebajo de dos desviaciones estándar de lamedia (puntuación z) o que manifiestanedema. Si se usa el perímetro braquial, losniños con medidas por debajo de los 12,5cm pueden servir como punto de cortepara estimar la desnutrición. Si no seconoce la edad de los niños, se debe considerara aquellos cuyas tallas se encuentranentre los 65 cm y los 110 cm comopoblación centinela para realizar laencuesta nutricional.Las técnicas comunes de muestreopara investigar el estado de nutrición delos niños (o cualquier otra condiciónsanitaria) son la selección aleatoria (simpleo sistemática) o el muestreo porgrupo.La selección aleatoria simple se puederealizar si es posible identificar a todos losniños, ya sea por registros de vacunacióno por censos en terreno. Se les asigna unnúmero y luego, con la tabla de númerosaleatorios, se selecciona a los niños queserán examinados para evaluar el estadonutricional.En el muestreo aleatorio sistemáticose revisa cada enésimo hogar a fin deobtener una muestra representativa.Esto es útil si los hogares están razonablementeordenados, como en filas decarpas. El intervalo entre cada hogarincluido en la muestra (n) es determinadopor el número de hogares en lacomunidad dividido por el número dehogares en la muestra. Por ejemplo, paraexaminar el estado nutricional de losniños de 450 hogares de un total de2.800 hogares, se debe examinar uno decada seis hogares (2.800 dividido por450). El primer grupo familiar a incluir enla muestra se determina eligiendo al azarun número entre 1 y 6. Los equipos deevaluación examinarán entonces el estadonutricional de los niños de cada sextogrupo familiar, comenzando por el elegidoal azar.El muestreo por grupos es una técnicade muestreo estadística que se aplica apoblaciones muy grandes y cuyo análisisescapa al objetivo de este módulo. Paradiseñar una encuesta que aplique esta técnicase debe contar con un médico sanitaristacon entrenamiento en epidemiologíao consultar un texto estándar sobreeste tema.Si se usa la selección aleatoria (simple osistemática), es necesario que el tamañode la muestra sea de aproximadamente450 niños. Si se usa el muestreo porgrupo, el tamaño de la muestra debe serde alrededor de 900 niños para alcanzaruna estimación precisa de la poblacióninfantil. Si la comunidad es lo suficientementepequeña, es preciso revisar atodos los niños que estén en el rango deedad de la población centinela.Se debe tener en cuenta que el tamañode la muestra no sólo depende del tamañode la población, sino también de la frecuenciadel fenómeno en estudio, es decir,de la prevalencia de este fenómeno en lacomunidad.Otros elementos de la evaluación de lasnecesidades alimenticias son la disponibilidadde alimentos, su seguridad, su distribuciónen la comunidad y los factores culturalesque afectan la nutrición. La normapara las necesidades calóricas para unapoblación desplazada es de 1.900 a 2.100Kcal/persona/día.

SECCIÓN 1I / EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIA45RefugioPara el refugio, la OMS recomienda de3,5 a 4 m 2 por persona como la cantidadmínima absoluta de superficie de pisopara una población desplazada. Una rápidavaloración del espacio remanente disponiblepermitirá identificar cualquierdesequilibrio entre las necesidades y lacapacidad. La planificación previa a losdesastres debe subrayar la utilización deespacios de la comunidad, como escuelas,iglesias y salones de reuniones paradestinarse a refugios de emergencia.Toldos plásticos, madera y otras provisionespara refugios de emergenciadeben dejarse a un lado de modo queestén listos para ser utilizados cuandosean necesarios.Salubridad básicaEl propósito de la salubridad básica esprevenir que se propaguen enfermedadescontagiosas a través de las heces. Lamateria fecal es una fuente concentradade patógenos humanos y puede generarbrotes explosivos de enfermedades diarreicas.Tras un desastre, el control efectivode las excretas humanas debe seruna de las prioridades. Una personapuede contaminar el agua utilizada pormiles de individuos, y las moscas puedendiseminar materia fecal entre las provisionesde alimentos y crear rápidamentecientos o miles de casos de enfermedadestransmitidas por los alimentos y elagua.Condiciones ambientales localesDurante situaciones de desastre esimportante evaluar las condiciones queafectan la salud de la comunidad, como elhumo, los derrames químicos, las inundaciones,los deslizamientos de tierra, losedificios derrumbados, los taludes, losdesagües y los insectos vectores.Necesidades sanitariasLa evaluación de emergencia de lasnecesidades sanitarias se enfoca en lastasas de mortalidad y las causas principalesde morbilidad. La muerte es laconsecuencia sanitaria más grave y negativa,y debe ser controlada con cuidadopara entender qué está sucediendo enuna comunidad.En un país en desarrollo, las tasas demortalidad de referencia son 0,5 muertespor cada 10.000 personas por día ouna muerte por cada 10.000 niñosmenores de 5 años por día. Tasas superioresa éstas indican la gravedad deldesastre y lo importante de una respuestarápida a las necesidades de lacomunidad. Para proveer informaciónmás precisa, los datos sobre mortalidaddeben ser registrados por edad, sexo ycausa de muerte.Los datos sobre morbilidad tambiénson fundamentales para entender lasnecesidades sanitarias de la comunidad.Estos datos se consiguen a través deregistros de pacientes que especifiquenla edad, el sexo y el diagnóstico principal.La Organización Panamericana de laSalud (OPS) y el personal local delMinisterio de Salud son buenas fuentesde datos de pacientes. Esta informaciónpuede ser analizada rápidamente paraconocer las principales amenazas a lasalud de la comunidad y para planificaren consecuencia la asignación de losrecursos.Tras un desastre, elcontrol efectivo de lasexcretas humanasdebe ser una de lasprioridades.Los datos sobremorbilidad sonfundamentales paraentender lasnecesidades sanitariasde la comunidad.

46 SECCIÓN 1I / EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIADeterminar planes deaviso e identificar unpunto específico dereunión permitirá que,en caso de emergencia,todos los trabajadoresde la salud semovilicen rápidamente.Evaluación del sistemade atención de saludSin ser parte de la valoración tradicionalde las necesidades de emergencia, la evaluaciónde los recursos de atención desalud en la comunidad, incluidos los recursoshumanos, los suministros y equiposmédicos, la capacidad para realizar cirugíasy la condición de los edificios, es tambiénuna parte importante del proceso posterioral desastre. Desde el punto de vista dela medicina preventiva, la evaluación de ladisponibilidad de vacunas y de la cadena defrío es extremadamente importante.Para evaluar el sistema de atención desalud se deben conocer los recursos de lacomunidad antes del desastre. Junto confuncionarios del sector de salud pública ylos comités de planificación para desastres,los pediatras pueden ser incluidosen la nómina de trabajadores de la saludde la comunidad de manera que sabrándónde se almacenan los suministrosmédicos de emergencia. Determinar planesde aviso e identificar un punto específicode reunión permitirá que, en caso deemergencia, todos los trabajadores de lasalud se movilicen rápidamente. Es posibleevitar la confusión y el desperdicio deesfuerzos si en la planificación previa a undesastre se delegan responsabilidadespara evaluar el estado de los hospitales yclínicas locales, así como para determinarlos suministros médicos disponibles.Establecimiento de unsistema de vigilancia demorbimortalidadDespués de un desastre, es fundamentalque todos los trabajadores de la salud, delámbito público y del privado, se unan paraconformar un sistema integrado y coordinadoque registre e informe las enfermedades.Ésta es una de las funciones másimportantes de los trabajadores sanitariosinvolucrados en el modo de consultaclínica tradicional. Para el médico clínicoque trabaja todo el día atendiendo a tantospacientes como sea posible, recopilarinformación puede ser una pérdida detiempo, pero es fundamental para planificarla respuesta ante un desastre.Idealmente, cada trabajador de la saluddebe utilizar el mismo tipo de sistemapara registrar la edad, el sexo y el diagnósticode cada paciente. Esta informacióndebe ser obtenida y registrada demanera sistemática y enviada oportunamentea las autoridades de salud públicapara que la analicen y respondan rápidamenteante las amenazas a la salud quepudieran surgir.Estado de otros recursosde la comunidadRecursos de transportey de comunicaciónEl transporte y la comunicación son componentesclave de la estrategia de respuestaa un desastre. Los sistemas decomunicación de doble canal, comoradios y teléfonos e Internet, son fundamentalespara divulgar información, comunicarsecon otros trabajadores en eldesastre y planificar la ayuda externa.Conocer el porcentaje de hogares contelevisores y radios puede ayudar a diseñarel uso de los medios de comunicaciónmasiva para dar instrucciones de emergenciay educación en salud. El estado decarreteras, vías fluviales, pistas o camposde aterrizaje también es importante para

SECCIÓN 1I / EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIA47evacuar heridos y recibir atención médicade emergencia. Los vehículos a motor, lasfuentes de combustible, los botes y aunlas bestias de carga y las carretas puedenser importantes para establecer rápidamenteun puente logístico con las áreasafectadas por el desastre.SeguridadLa seguridad es otra necesidad que lostrabajadores de salud en ocasiones pasanpor alto. Puede ser necesaria para realizarla evaluación inicial rápida de lasnecesidades de emergencia. Aun cuandoprobablemente no les corresponda establecerla seguridad para las poblacionesafectadas por un desastre, pueden contribuira la protección contra el crimen, lossaqueos y la explotación, compartiendoinformación sobre la actividad criminalcon las fuerzas de seguridad. Los trabajadoresde la salud también pueden brindarseguridad a los menores desatendidos sise hacen cargo de estos niños rápidamentey los mantienen a salvo de laexplotación hasta que su familia vuelva aunirse o se alcance alguna otra soluciónpermanente.

SECCIÓN III / PRIORIDADESDE INTERVENCIÓNPRIORIDADES DE INTERVENCIÓNLUEGO DE UN DESASTRELa transmisión por víafecal-oral tiene el másalto potencial para ladiseminación rápida deinfeccionesdentro de poblacionesdesplazadas, enespecial si secontamina la fuentede agua potable.OBJETIVOS●●Establecer prioridades de intervenciónde emergencia después de un desastre.Describir cómo las formas detransmisión de enfermedades afectan lasprioridades de intervención tras undesastre.CASO (cont.)5.Determine quéinvestigaciones futurasdeberían realizarse.6.¿Qué medidas de controlimplementaría usted?Formas de transmisiónde las enfermedadesLas condiciones de vida después de undesastre con frecuencia incrementan latransmisión de enfermedades infecciosas.Entender por qué estas condiciones generanriesgos sanitarios ayudará a establecerlas prioridades para las intervenciones desalud. Las formas más frecuentes de transmisióndespués de un desastre son la víafecal-oral, la respiratoria y los vectores. Latransmisión fecal-oral puede ocurrircuando las excretas humanas alcanzan lasreservas de agua potable a causa de ladefecación en sitios inadecuados, las moscasque acarrean heces en sus patas hacialas fuentes de alimentos o la mala higienede las manos.La transmisión por vía fecal-oral tiene elmás alto potencial para la diseminaciónrápida de infecciones dentro de poblacionesdesplazadas, en especial si se contaminala fuente de agua potable. La transmisióna través de las vías aéreas aumenta enlas condiciones de hacinamiento que, confrecuencia, siguen a un desastre. Además,los irritantes respiratorios, como el humode los fuegos para cocinar, pueden aumentarla predisposición a que se propaguenpatógenos respiratorios. Por lo general, lasenfermedades transmitidas por vectores,como el paludismo y el dengue, aumentandespués de los desastres, especialmentetras inundaciones o huracanes, ya que lasaguas estancadas generan un incrementoen la reproducción de mosquitos.Cuando hablamos de transmisión deuna enfermedad, se utilizan habitualmenteejemplos relacionados con infecciones,pues son los más fáciles de mostrar demanera objetiva. En cambio, en la transmisiónde enfermedades no infecciosas,suele ser más difícil comprobar la epidemiologíaque lleva a determinar la causalidad.Un ejemplo puede ser el cáncer depulmón asociado al cigarrillo.

SECCIÓN III / PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN49En el caso de enfermedades infecciosas,existen cuatro formas de transmisión:por contacto, fuente común, vía aérea yvectores.ContactoRequiere la conexión entre el huésped yel agente infeccioso que provoca la enfermedad.El contacto puede ser:• Contacto directo: de persona a persona,como el de la vía fecal-oral donde unagente en las deposiciones de una personaenferma se transmite, por malasnormas de higiene, a otra persona, engeneral un conviviente. Ejemplos: hepatitisA, Salmonella, Shigella. Otro ejemploes el contacto con una herida infectadapor Staphylococcus aureus.• Contacto indirecto: a través de objetosinanimados. Ejemplos: hepatitis B porcompartir en familia determinadosobjetos, como los cepillos de dientes.• Contacto a través de gotas: transmisiónde persona a persona a través de gotasemitidas por la boca o las fosas nasales.Éstas no viajan más de un metro por elaire. Ejemplos: sarampión, varicela,enfermedad estreptocócica.Fuente comúnUn agente o una toxina es capaz de provocarla enfermedad a una o varias personasdesde un lugar común que contenga elagente infeccioso. Ejemplos: brote de gastroenteritisa partir de comida contaminada(helados, salsa de hongos) (Cuadro 9).Transmisión aéreaLos microorganismos pueden viajar másde un metro por el aire desde la fuente deinfección. Son, en general, micropartículasgeneradas por la evaporación de gotasemitidas por la fuente de la enfermedad.Ejemplos: tuberculosis (a través de la tosdel paciente enfermo), psitacosis (de unave enferma a una persona), fiebre Q (através de productos contaminados, puedeviajar varios kilómetros), Legionella (a travésdel aire acondicionado).●●●●●CUADRO 9. ¿Cuáles son lasfuentes más comunes detransmisión de enfermedades?AguaComidaDerivados sanguíneosSueros intravenososDrogas intravenosasTransmisión por vectoresLa transmisión por vectores puede serexterna o interna. En la externa, el vectorlleva en su cuerpo el agente infecciososin modificaciones. Ejemplos: las moscastransportan Salmonella adquirida enheces contaminadas y depositan la bacteriaen comidas que luego son ingeridaspor el huésped (hombre o animal). En latransmisión interna, el agente viaja dentrodel organismo del vector dondepuede permanecer estable (e.g., ingestióny eliminación sin cambios deYersinia pestis) o ser modificado (comoen la transmisión de Plasmodium por elmosquito).Si bien, por cuestiones prácticas, se handiferenciado las diversas formas de transmisiónde una enfermedad, ésta puedeocurrir de uno o varios modos (Tabla 1).

50 SECCIÓN III / PRIORIDADES DE INTERVENCIÓNPrioridades de la salud públicaEl objetivo de las intervenciones sanitariasdespués de un desastre es minimizarla mortalidad y prevenir el aumento de lamorbilidad. Otra prioridad de la saludpública es ayudar a la comunidad a prepararsepara futuros desastres. Las prioridadessanitarias tienen como base estosobjetivos; inmediatamente después de undesastre, lo más importante es minimizarla mortalidad. Idealmente, todas las intervencionestendrán como guía una evaluaciónminuciosa de las necesidades deemergencia y la valoración continua de laeficiencia del equipo de salud durante lasituación de desastre.Para los que sobreviven de manerainmediata al evento que desencadenó eldesastre, las causas de muerte más frecuentesgeneralmente son diarrea, infeccionesrespiratorias agudas, sarampión,paludismo y desnutrición. La desnutriciónen sí causa la muerte de muchas personas,pero con mayor frecuencia contribuye demanera indirecta a la mortalidad por otrascausas. Conocer esas causas y los mediosde transmisión de estas enfermedadesconducirá de manera directa a intervencionessanitarias específicas.Como se detalla en el Módulo 1, laOPS ha definido diez medidas sanitariasfundamentales. Las prioritarias son:●●●Proveer agua potable seguraControlar las excretas humanasProteger el abastecimiento de alimentosTABLA 1. Enfermedades más frecuentes en situaciones de desastrey sus formas de transmisiónTransmisión Bacterias Virus OtrosFecal-oralSalmonellaShigellaEscherichia coliHepatitis ARotavirusOxiurosGiardia lambliaRespiratoriaN. meningitidisS. pyogenesS. pneumoniaeVirus sincicial respiratorioVaricela zósterSarampiónGripeContacto pielS. pyogenesS. aureusVaricela zósterHerpes simplexPediculosisSarnaTiñaContacto sangre,orina, salivaHepatitis B y CVirus de la inmunodeficienciahumana (VIH)Citomegalovirus

SECCIÓN III / PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN51●●Controlar los vectoresProveer refugio adecuadoProveer agua potable seguraProveer suficiente agua potable es habitualmentela prioridad más alta de todoslos esfuerzos de ayuda en los desastres. Esprobable que los programas eficaces depurificación del agua tengan mayor efectosobre la morbimortalidad de la poblaciónafectada que cualquier otra intervenciónaislada. Para ser efectivos, los programasde agua potable deben ser aceptados porla comunidad, de modo que se deben considerarfactores como el sabor y el accesoadecuado a la fuente de agua purificada.En la planificación a largo plazo, losprogramas de purificación del agua debenser sostenibles para la comunidad una vezque el desastre esté bajo control.El simple tratamiento del agua en ellugar del desastre puede mejorar su calidady disminuir las infecciones que setransmiten por esta vía. Cubrir los recipientesy permitir que los sedimentos seasienten también permitirá mejorar lacalidad del agua y disminuir la cantidad decloro necesario para purificarla. La filtraciónen arena (en un barril de 200 litros elagua se filtra a través de piedras y arena)también mejorará la calidad del agua. Lacloración por volumen, cuando está disponible,es otra forma de proveer agualimpia a muchas personas. Las unidades deósmosis invertida, como las que utilizanlos militares, pueden brindar miles delitros de agua pura pero son caras, requierenexpertos que las operen y se tardamuchos días para entregarlas a una comunidad,con pérdida de tiempo valioso.El medio menos efectivo para purificaragua para consumir es dejar que el usuarioparticular lo haga por sí mismo, hirviéndolao agregándole cloro. Hervir elagua consume tiempo y requiere unesfuerzo individual. Además los combustiblesaumentan la contaminación delmedio ambiente. La purificación del aguacon lavandina (lejía) o cloro en el hogardepende de la motivación, la distribucióneficiente de materiales de limpieza y, fundamentalmente,de la educación brindadapor los trabajadores sanitarios para quese realice de manera correcta.Contar con un sistema efectivo de distribuciónes tan importante como teneragua limpia. El agua debe llegar al usuariofinal de alguna manera, independientementede la calidad en su origen. Mantenerlos tanques de almacenamientolimpios y cubiertos está siempre entrelas prioridades, así como la forma detransportar el agua a los miembros de lacomunidad. En el nivel más básico, un sistemade distribución requerirá recipienteslimpios para que la gente pueda acarrearel agua.Control de las excretas humanasLa forma más elemental de controlar lasexcretas humanas es delimitar un áreade defecación. Estas áreas idealmentedeben estar separadas por género y alejadasde las fuentes de agua. Las letrinasde foso son relativamente fáciles deconstruir con herramientas manuales ymás efectivas para controlar las excretashumanas que los espacios para defecar.Es importante que las letrinas estén lejosde las fuentes de alimento y de agua.El medio menosefectivo para purificaragua para consumir esdejar que el usuarioparticular lo haga porsí mismo, hirviéndola oagregándole cloro.

52 SECCIÓN III / PRIORIDADES DE INTERVENCIÓNEs fundamental protegerlos alimentos de lacontaminación durantela preparación.Además, si es posible, se deben utilizarmétodos de control de moscas comocubrir las heces con tierra o cal viva. Aunlas mejores letrinas pueden ser de pocaayuda si las personas no las utilizan porno tener privacidad, estar sucias o ubicadasde forma inconveniente. Para localizarlas letrinas es preferible plantear unabordaje centrado en la familia y, paramantenerlas, se debe designar a una personapara cada una. Se aconseja no asignara más de 20 personas por letrina. LaOMS recomienda que sean colocadas aun mínimo de 6 m y un máximo de 50 mde las viviendas. Es importante considerarla implementación de campañas deeducación pública sobre el uso y el mantenimientode las letrinas de foso.Cuando se planifican los programassanitarios para la comunidad se debentener en cuenta las necesidades especialesde los niños. Éstos pueden defecar demanera indiscriminada o no utilizar laletrina por estar ubicada de forma inconveniente,porque infunde temor o porqueno se adecúa a sus posibilidades físicas.Por lo tanto, antes de que un desastreocurra, es necesario llevar a caboprogramas efectivos de educación sanitaria,dirigidos específicamente a los niñosy a sus encargados.Es menos prioritario proveer jabón yagua para la higiene personal que aguapara el consumo y la eliminación de lasexcretas. Sin embargo, una vez cubiertaslas necesidades de agua potable, es importanteproveer esos elementos para lahigiene personal a fin de prevenir la diseminaciónde enfermedades infecciosas. Seestima que, para cubrir las necesidades dehigiene, se necesitan por lo menos 7 litrospor persona por día.Protección de los suministrosde alimentosEn la preparación para desastres, se debedesarrollar un plan para proteger el suministrode alimentos. Asegurar los recursosde la comunidad, y almacenar y protegerlas raciones de emergencia son detallesimportantes que se deben trabajar poradelantado con todas las entidades involucradasen la planificación para desastres.Es fundamental proteger los alimentosde la contaminación durante la preparación.Las medidas básicas para prevenirlas enfermedades transmitidas a través delos alimentos son:●●●●●Usar agua potable para preparar losalimentosControlar con rigurosidad el lavado demanos de quienes manipulan losalimentosMantener tan limpios como seaposible los utensilios y los sectoresdonde se preparan las comidasControlar las moscas y otros vectoresUtilizar técnicas adecuadas de cocción,almacenamiento y distribución de losalimentos.Además, ofrecer educación sanitariapuede ser necesario para ayudar a losmiembros de la comunidad a preparar yconsumir los recursos alimenticios sinriesgo.Control de vectoresLos mosquitos pueden ser una fuentemuy importante de morbimortalidad des-

SECCIÓN III / PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN53pués de un desastre. El paludismo, el dengue,la fiebre amarilla y la encefalitis viralpueden ser diseminadas por los mosquitos.A pesar de las serias amenazas detransmisión por insectos, el control de vectorespuede ser muy complicado, requierepericia y equipamiento, y es costoso, por loque quizá no sea práctico.Los métodos básicos de control deinsectos vectores incluyen seleccionaráreas de campamento alejadas de lossitios de reproducción de insectos, eliminarestos sitios de reproducción pormedio del drenaje de los pantanos y descartandolos objetos que acumulan aguade lluvia, aplicar larvicidas e insecticidas.La protección personal, como los mosquiteros,puede ser útil, pero requiere educaciónsanitaria para aprovechar al máximosu efectividad.Se puede administrar quimioprofilaxispara el paludismo si las autoridades sanitariasdeciden que es una opción razonable.Un programa de quimioprofilaxis requiereuna población estable, apoyo médico y unprograma continuo de educación en salud.Si no es posible suministrar profilaxis contrael paludismo a toda la comunidad, serecomienda dirigir el programa a los individuosmás vulnerables de la población: lasembarazadas, los niños menores de 5 añosy los niños desnutridos.Proveer refugio adecuadoLa OMS recomienda al menos 4 m 2 desuelo por persona en un refugio de emergencia.Los refugios son más efectivos simantienen unidas a las familias y a otrosgrupos tradicionales de la comunidad, y sise encuentran cerca de las fuentes de alimentación,agua, letrinas, atención médicay transporte. Cuando las casas son destruidas,es mucho mejor ubicar los refugioscerca de la comunidad que existíaantes del desastre o dentro de ella, siempreque sea posible.

SECCIÓN IV / CICLO DE VIGILANCIAIMPLEMENTACIÓN DEL CICLODE VIGILANCIA PARA ORIENTAREL USO DE RECURSOSEl punto másimportante del ciclo devigilancia es asegurarque la información seautilizada; de locontrario, será undesperdicio derecursos.OBJETIVOS●●●Utilizar el ciclo de vigilancia para tomardecisiones racionales sobre la atenciónde la salud.Resaltar el rol clave de los médicosclínicos y de los pediatras en larecopilación de datos de buena calidad,al mismo tiempo que atienden apacientes individuales.Utilizar estos datos de manera adecuadapara tomar decisiones.Ciclo de vigilancia: unaherramienta poderosapara la salud públicaUna vez finalizada la evaluación de emergenciae iniciadas las operaciones de recuperación,se debe realizar una vigilanciacontinua para evaluar las necesidades de lapoblación. Los Centros para el Control yla Prevención de Enfermedades (Centersfor Disease Control and Prevention,CDC) de los Estados Unidos definen el términovigilancia como “[...] la recopilación,análisis e interpretación sistemática y continuade los datos sanitarios necesarios paraplanificar, implementar y evaluar las prácticasde salud pública, y la difusión oportunade esta información a aquellos que necesitanconocerla. El vínculo final es aplicarestos datos para la prevención y el control.Un sistema de vigilancia incluye capacidadoperativa para la recolección de datos, elanálisis y la difusión vinculada a los programasde salud pública”.El ciclo de vigilancia consiste esencialmenteen recopilar información fundamentalpara verificar las necesidades sanitariasactuales, analizar e interpretar estainformación de manera oportuna, brindarretroalimentación a aquellos que la necesitany actuar sobre la base de esta información(Cuadro 10). Una vez que seefectúa una acción, se debe repetir el ciclopara evaluar su efectividad (Figura 1).El punto más importante del ciclo devigilancia es asegurar que la informaciónsea utilizada; de lo contrario, será un desperdiciode recursos. Por esta razón, debe●●●CUADRO 10. ¿Qué datos sonimportantes?MuertesMorbilidad grave o enfermedadesfrecuentes en la comunidadRápida detección de determinadasenfermedades o infecciones como cólera,desnutrición, paludismo, traumatismosgraves

SECCIÓN IV / CICLO DE VIGILANCIA55FIGURA 1. Ciclo de vigilanciaDatosrecogidosAcciónAnálisishaber un vínculo claro entre la informaciónrecopilada por los médicos clínicosen las consultas individuales y la implementaciónde políticas sobre la base deesa información. Si un médico clínico muyocupado siente que llevar un registro depacientes sólo agrega más trabajo a su díay no tiene impacto alguno en la salud delpaciente, pronto dejará de recopilar información.Es aquí cuando se produce unaruptura entre los servicios clínicos y losde salud pública, que con frecuencia impidela implementación óptima del ciclo devigilancia.Función de los pediatras enmedicina preventiva después deun desastre en su comunidadLos pediatras, ya sea en el servicio públicoo en el privado, pueden contribuir demuchas maneras a la recuperación de suscomunidades tras un desastre. Su funciónno se debe limitar simplemente a verniños en consulta. Con una preparaciónadecuada, los pediatras pueden cumplirmuchas funciones importantes, desde ayudaren la búsqueda y el rescate, hasta conducirencuestas nutricionales en la poblaciónafectada. Su efectividad dependerá engran medida de su preparación personal yde su integración en la planificación deestrategias en la comunidad antes deldesastre (Cuadro 11).Dado que los niños conforman una granproporción de la población en muchospaíses y debido a que son uno de los gruposmás vulnerables durante un desastre,tiene sentido tener pediatras que actúencomo líderes en programas de respuestay de preparación para desastres. Los●●●CUADRO 11. Rol de lospediatras en medicina preventivaAntes de un desastre: no limitarse alcuidado directo del pacienteEvaluaciones posteriores al desastre:- Evaluación nutricional- Evaluación de las necesidades de los niñosAportar ayuda en la vigilancia deenfermedades- Diseñar sistemas de vigilancia pensando enlos niños- Colaborar con la recolección y el análisisde datossimulacros deben incluir niños que actúencomo víctimas y ser representativos delas edades y proporciones del total de lapoblación. La planificación anticipada parasatisfacer las necesidades nutricionales,psicológicas y de desarrollo de los niñossólo se hará realidad si los pediatras seLos simulacros debenincluir niños que actúencomo víctimas y serrepresentativos de lasedades y proporcionesdel total de la población.

56 SECCIÓN IV / CICLO DE VIGILANCIAinvolucran en todos los aspectos de laplanificación para desastres. Al enseñarlesa otros trabajadores de la salud, comoenfermeras, médicos generales y trabajadoressanitarios de la comunidad, lospediatras pueden transmitir su conocimientosobre las necesidades especialesde los niños a toda la comunidad que respondea un desastre.Los pediatras que trabajan en la prácticaprivada deberán apartarse de sumedio para reunirse con funcionarios desalud pública, del ejército y del gobiernopara ofrecer sus servicios en la planificaciónprevia a un desastre. Esperar aactuar ad hoc después de que un desastreocurra implica el desperdicio de esfuerzosy la incapacidad de generar un impactosignificativo en la recuperación de lacomunidad.Aunque los pediatras se ocupen fundamentalmentede su práctica clínica tradicional,pueden tener una función significativaen la medicina preventiva si aseguranque el ciclo de vigilancia esté en funcionamiento.Los puntos clave del cicloson establecer un registro adecuado delpaciente a fin de recopilar informaciónimportante sobre las enfermedades y clasificarla información según grupos específicosde edad y sexo. Aquí comienza elciclo de vigilancia: con las consultas depacientes individuales a médicos clínicos.Si ellos no registran esta información, lasdecisiones sanitarias tendrán como basela especulación, no los hechos.Finalmente, los pediatras deben garantizarque la información individual delpaciente se comparta con las autoridadessanitarias de manera oportuna, lo quepermitirá el análisis y la pronta respuestaa las necesidades de salud pública que surjan.Los pediatras que manejen su propioanálisis de información preliminar, al revisarlos registros de los pacientes en el díaa día, y consideren la información de laincidencia de la enfermedad en términosde tasas permitirán intervenciones yrecomendaciones más rápidas y más efectivaspara la asignación de recursos. Paraterminar, al desarrollar y mantener unacomunicación efectiva con los líderes dela salud pública, los pediatras pueden asegurarque se tomen decisiones sabias conrespecto al cuidado de los niños en suscomunidades.

RESUMEN / BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA57RESUMENLos pediatras tienen mucho que ofrecer a sus comunidades en la preparación yla respuesta ante un desastre. Las mayores ventajas de los pediatras son el conocimientode las necesidades médicas de los niños y la tendencia natural a ser susdefensores. Tras un desastre, la medicina preventiva básica y la salud pública son,por lo general, más importantes que la consulta clínica de pacientes individuales,y ayudarán a aumentar la habilidad de los pediatras para responder de maneraeficiente.Las buenas técnicas de la medicina preventiva son la evaluación exhaustiva dela población y la valoración de sus necesidades a fin de que la respuesta inicial aldesastre esté basada en estos datos. Establecer un sistema de vigilancia operativoayudará a evaluar si las intervenciones de respuesta son adecuadas y alertará a losmédicos clínicos y a los funcionarios de salud pública sobre las amenazas que puedansurgir contra la salud de la comunidad. Recopilar y utilizar la información paraintervenir a nivel de la comunidad ayudará a asegurar los mejores resultados posiblespara comunidades enteras cuando ocurra un desastre.BIBLIOGRAFÍA SUGERIDABrown V, Moren A, Paquet C. Rapid Health Assessment ofRefugee or Displaced Populations 2a ed. Epicentere MédecinsSans Frontières, París, 1999.Carrasco P. Vaccines in Disaster Situations: Recommendations of thePAHO/WHO Special Program for Vaccines and Immunizations.Disponible en: http://www.paho.org/English/DD/ped/te_vacc.htm(15 de junio de 2005)Chin J. Control of Communicable Diseases Manual, 17a ed.American Public Health Association, Washington DC, 2000.Hansen RK. Preventive Medicine in Humanitarian Emergencies inMilitary Medical Humanitarian Assistance Course Manual pp. VI2-20 Uniformed Services University of Health Sciences, BethesdaMD, 1998.Mandalakas A, Torjesen K, Olness K, ed. Helping the Children: APractical Handbook for Complex Humanitarian Emergencies.Johnson and Johnson Pediatric Institute and Health Frontiers,Kenyon, MN, 1999.Noji E. ABC of Conflict and Disaster: Public Health in theAftermath of Disasters. BMJ 2005;330:1379-1381.Organización Mundial de la Salud. Handbook for EmergencyField Operations. Ginebra, 1999.Organización Panamericana de la Salud. VigilanciaEpidemiológica Sanitaria en Situaciones de Desastre: Guía parael Nivel Local. Washington DC, OPS/PAHO 2002.Redmond A. ABC of Conflict and Disaster: Needs Assessments ofHumanitarian Crises. BMJ 2005;330:1320-1322.United States Agency for International Development Office ofForeign Disaster Assistance. Field Operations Guide Ed. 3.0.Washington DC, 1998.

58RESOLUCIÓN DEL CASOResolución del caso1. El caso presentado se puede considerar una epidemia dada la cantidad de personasenfermas en el club; esto no era esperable. Es importante recordar que una epidemiase define como el aumento de la cantidad de casos en un momento y lugar determinadosen relación con igual período y lugar en años previos.2.Algunas de las enfermedades que pueden ser consideradas como diagnósticos diferencialesde un brote de gastroenteritis aguda son:• Bacterianas: Salmonella typhi, Shigella, Staphylococcus aureus (toxina)• Virales: Rotavirus3.El tiempo de incubación de los diferentes agentes etiológicos posibles es diferente.Por lo tanto, estimar el tiempo transcurrido entre la ingestión de la comida y elcomienzo de los síntomas puede ayudar a identificar el probable germen causal deeste brote epidémico.4.El vehículo probable es alguno de los alimentos consumidos durante la cena.5.Sería apropiado obtener muestras de materia fecal para cultivo de los encargados dela elaboración y distribución de las comidas, así como del sitio de elaboración y almacenamiento.También sería útil obtener muestras para cultivo de algún alimento quese hubiera consumido durante la cena, si estuviera disponible porque se conservó otodavía no se eliminó.6.Implementar medidas de higiene estrictas en la cocina del club e insistir en el lavadode manos adecuado de los encargados de elaborar las comidas. Si se identifica un portadorde alguno de los posibles agentes etiológicos, se lo debe aislar hasta lograr laerradicación del patógeno.

REVISIÓN DEL MÓDULO 59REVISIÓN DEL MÓDULOSECCIÓN I - RECOLECCIÓN Y APLICACIÓN DE DATOSESTADÍSTICOS DE LA POBLACIÓN1. ¿Cuáles son las características de la medicina preventiva?2. ¿Cómo se define una tasa? ¿Cuál es su utilidad?3. ¿Qué es una epidemia?4. ¿Qué aspectos se deben tener en cuenta para el control de un brote?SECCIÓN II - EVALUACIÓN DE LA SALUD DE LA POBLACIÓNY VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE EMERGENCIA1. ¿Cuáles son los ítems fundamentales utilizados para evaluar a una población?2. ¿Cómo se obtienen los datos demográficos?3. ¿Cuál es la mejor fuente de datos para conocer las condiciones de salud antesde un desastre?4. ¿Cuáles son los componentes críticos de una valoración de necesidades en unaemergencia?5. ¿Cómo se evalúan los recursos de atención en salud?SECCIÓN III - PRIORIDADES DE INTERVENCIÓN LUEGO DEUN DESASTRE1. ¿Cuáles son los principales modos de transmisión de enfermedades?2. ¿Cuáles son las fuentes más frecuentes de transmisión de enfermedades?3. ¿Qué enfermedades ocurren con frecuencia en condiciones de desastre?4. ¿Cuáles son las prioridades en salud pública después de un desastre?5. ¿En qué circunstancias se aconseja la vacunación después de un desastre?SECCIÓN IV - IMPLEMENTACIÓN DEL CICLO DE VIGILANCIAPARA ORIENTAR EL USO DE RECURSOS1. ¿En qué consiste un ciclo de vigilancia?2. ¿Qué aspectos del ciclo de vigilancia son clave para su buena implementación?3. ¿Cuál es la función de los pediatras en la medicina preventiva?

60 APÉNDICEInformación para la resolución del caso:Momento del comienzo de los síntomas y alimentos consumidos por losindividuos que padecieron gastroenteritisF: Femenino. M: Masculino. S: Sí. N: No.

APÉNDICE61Alimentos consumidos por los individuos que no padecierongastroenteritisF: Femenino. M: Masculino. S: Sí. N: No.

3M Ó D U L O 3Planificación y triageen la escena del desastreCiro Ugarte | Jacobo A.Tieffenberg | Lou E. Romig

Planificación y triageen la escena del desastre3Ciro Ugarte, MDJacobo A.Tieffenberg, MD, MPH, MSLou E. Romig, MD, FAAP, FACEPINTRODUCCIÓN“Failing to plan is planning to fail” (Fracasar en la planificación es planificar el fracaso).Esta frase de Benjamin Franklin sintetiza de forma adecuada el sentido de estemódulo. La planificación para emergencias es fundamental para prevenir o atenuarlas consecuencias de un desastre. Como se definió en el Módulo 1, un desastretiene lugar cuando se produce un evento natural o provocado por el hombre enuna situación humana vulnerable y las necesidades desbordan la capacidad de respuestalocal. Sin una planificación adecuada, la respuesta más frecuente a este tipode incidentes se limita a rescatar a las víctimas y trasladarlas a un hospital lo antesposible (scoop and run – recoger y correr). Esto significa transferir el problema dellugar del incidente al hospital, lo que genera el desborde y la alteración de la capacidadde atención del sistema de salud.Algunos desastres se producen repentinamente, con escasa o ninguna advertencia.Otros, como las inundaciones o los huracanes, por lo general se pueden prevero tienen un desarrollo gradual que permite poner en marcha medidas preparatoriasantes de llegar a la fase crítica. En cualquier caso, la planificación y la preparaciónespecíficas son particularmente importantes para atenuar el sufrimiento dela población y, en especial, de los niños. Éstos se encuentran entre los grupos másvulnerables ante los desastres. Dado que tienen necesidades madurativas, psicológicasy fisiológicas únicas, los pediatras y la comunidad local son especialmente responsablesde evaluar de qué manera los planes de la preparación y los sistemas derespuesta en los niveles nacional, regional y local protegerán efectivamente a los

niños. Si no se consideran sus necesidades en todos los niveles de planificación, preparacióny respuesta a un desastre, se estará comprometiendo potencialmente unode los recursos más preciados de la humanidad. Los pediatras deben defender elbienestar, la seguridad y la salud de los lactantes, los niños, los adolescentes y losadultos jóvenes que no pueden defenderse solos. Es importante conocer y comprendermejor cómo afectaron a los niños desastres anteriores, para poder fortalecerla respuesta.La información de este módulo puede ayudar a diseñar un plan de preparaciónpara emergencias que mejorará la coordinación entre muchas disciplinas involucradasen la respuesta a un desastre. Es fundamental que todas las entidades relevantesparticipen activamente en el desarrollo de este plan.La participación debe romper los compartimientos que con frecuencia aíslan lasdiversas disciplinas, y promover la comprensión y la cooperación entre ellas.El trabajo multidisciplinario en el proceso de planificación es, en efecto, másimportante que el documento en sí. La planificación facilita que todas las agenciasfundamentales y su personal comprendan colectivamente el plan. Esto es imprescindiblepara implementar el plan con eficacia cuando sea necesario.La planificación debería incluir modalidades a corto y a largo plazo para disminuirel riesgo de los eventos que provocan desastres, esfuerzos para educar a lafamilia y a las organizaciones de la comunidad sobre la preparación, y los métodospara coordinar en forma vertical y horizontal múltiples disciplinas locales así comoa redes de asistencia regionales, nacionales e internacionales. Los responsables dela planificación local deben conocer los sistemas de respuesta nacional y regionales,y los medios para coordinar las actividades locales con esos sistemas.Este módulo revisa los conceptos básicos de la planificación para emergencias yla preparación de la respuesta, y los diferentes actores que participan en el plan,como la familia, los profesionales de la salud, las organizaciones comunitarias, loshospitales y los centros sanitarios. En la última sección se explica cómo se debenorganizar los servicios de emergencia de la comunidad para ser capaces de responderde forma adecuada a un incidente con víctimas en masa.

SECCIÓN I / PLAN LOCALDE EMERGENCIASPLAN LOCAL DE EMERGENCIASOBJETIVOS●●●Describir los componentes del plan y lafunción de los pediatras en él.Enumerar los factores de riesgo a teneren cuenta en una planificación paradesastres.Identificar los requisitos básicos para laelaboración y la coordinación de un planlocal para desastres.La administración de desastres es partedel sistema social encargado de la planificación,organización, dirección y controldurante todas las fases y las etapas delciclo de los eventos adversos.El plan define el propósito, los objetivosy las estrategias, y describe las actividadespara lograrlos. Los productos de la planificaciónson el plan, el cronograma deactividades y el presupuesto.El plan tendrá propósitos diferentessegún la etapa del ciclo de los eventosadversos. En la etapa de prevención, lafinalidad última es evitar o minimizar eldesastre. Así, durante la fase de mitigaciónse procura disminuir tanto el riesgo comola vulnerabilidad. El riesgo remanenteimplica que habrá daños, y para enfrentarlosse debe mejorar la capacidad de res-puesta mediante la preparación. Si ocurreun desastre, se implementará el plan conel fin de brindar asistencia médica yhumanitaria. Luego se procurará recuperaren forma provisional los serviciosdañados. A esto se denomina rehabilitación.La reconstrucción consiste en larecuperación completa de bienes y serviciosa los niveles anteriores al desastre eincluye medidas de reducción de riesgo.La preparación para desastres implicaelaborar el plan, capacitar a los responsablesde su ejecución y asegurar la disponibilidadde los recursos necesarios. El planelaborado en esta etapa se denomina genéricamenteplan de respuesta. Correspondela denominación de plan de emergencias odesastres, cuando se planifica para diversoseventos adversos, y de plan de contingencia,cuando se refiere a un evento adversoespecífico (e.g., huracanes).El pediatra se inserta, en primer lugar,como agente de gestión de riesgo en elsistema local de emergencias y desastresy, en caso de un desastre, como especialistaen la atención de los niños. Debeconocer los planes ya elaborados en suciudad o distrito para poder actuar enforma coordinada con otros miembrosdel sistema de respuesta.En síntesis, la planificación comprendetodas las actividades y acciones llevadas aLa preparación paradesastres implicaelaborar el plan,capacitar a losresponsables de suejecución y asegurarla disponibilidad delos recursosnecesarios.

68 SECCIÓN I / PLAN LOCAL DE EMERGENCIASEn caso de que unplan de respuesta aldesastre no estédesarrollado o nocontemple lasnecesidadesespeciales de losniños, el pediatradebe promover quese elabore un plan oque se ajuste el yaexistente.La evaluación delriesgo es el resultadodel análisis de laamenaza y lavulnerabilidad.Todas lascomunidadesdeberían desarrollarsu propio plan deemergencias con laparticipación de lasdistintas institucioneslocales y los actoressociales.cabo con anticipación para mitigar, minimizaro evitar los daños que pueden ocasionarlos desastres. En todas las etapasde un desastre (descritas en el Módulo 1)hay elementos de planificación de importanciapara el pediatra que involucran avarios actores sociales y se realizan endistintos niveles: la familia, los servicios deemergencia, los médicos de la comunidad,los hospitales, el gobierno y las organizacionescomunitarias locales y otras organizacionesque pudieran intervenir.En caso de que un plan de respuesta aldesastre no esté desarrollado o no contemplelas necesidades especiales de losniños, el pediatra debe promover que seelabore un plan o que se ajuste el ya existente.No se trata de un trabajo de escritorio:se debe obtener y sistematizarmucha información, y realizar visitas decampo y reuniones con los representantesde la comunidad y de diferentes instituciones.El proceso de preparación requiere laparticipación activa del sector salud y dela comunidad. Estos esfuerzos deben confluiren la producción de documentosoperativos y concisos que asignen claramentelas responsabilidades de participantesconcretos y los acuerdos establecidosentre los participantes. También seránecesario realizar ejercicios periódicamentepara poner a prueba el funcionamientodel sistema y la coordinación entrelos diversos actores.Evaluación de riesgosLa evaluación del riesgo es el resultado delanálisis de la amenaza y la vulnerabilidad.Por lo tanto, permite identificar y analizarlas características de las posibles amenazasa una comunidad y determinar de quémodo se vería afectada. Es importantereconocer los posibles eventos adversos deorigen natural (e.g., sismos, huracanes, lluviastorrenciales, erupciones volcánicas, terrenosinestables; desborde de ríos y lagos, etc.). Enmuchas regiones, los fenómenos climáticosque ponen en peligro a la población estánrelacionados con estaciones específicas delaño. Es preciso conocer estos ciclos paraextremar las precauciones antes de esosperíodos y durante su transcurso. No sedebe pasar por alto la posibilidad de queocurran desastres causados por la actividadhumana, como incidentes en fábricas, eninstalaciones de almacenamiento de químicoso de combustibles, incendios deliberadoso accidentales, incidentes con materialesradioactivos o nucleares, conflictosarmados, guerras o terrorismo.Es importante identificar las zonas y lascomunidades más vulnerables a las amenazasconsideradas. Se deben describir lascaracterísticas particulares que hacen quelas comunidades se vuelvan susceptiblesante estas amenazas para disminuir su riesgoa través de la preparación.La comunidad. Plan localde emergenciasTodas las comunidades deberían desarrollarsu propio plan de emergencias con laparticipación de las distintas institucioneslocales y los actores sociales. Se debenidentificar claramente las responsabilidadesde cada institución y los métodos decoordinación y colaboración. Es fundamentalanalizar los riesgos que afectan alos distintos sectores de la comunidad yllevar a cabo intervenciones inmediatas,en función de la situación geográfica y lascaracterísticas climáticas de cada región.Al involucrar en el proceso de planificacióna los funcionarios nacionales y regionalesdel sector de salud se podrán obtenerdatos de estos niveles.

SECCIÓN I / PLAN LOCAL DE EMERGENCIAS69Conceptos fundamentalesde planificaciónEn términos generales, el plan describe enforma clara, concisa y completa las responsabilidadesde cada participante, losriesgos y el alcance de las intervenciones.Para un establecimiento de salud, el plande emergencias define los objetivos, lasacciones y la organización del hospital ysus diferentes servicios en relación conlas actividades de respuesta y las responsabilidadesdel personal.Es necesario que un plan de emergenciastenga tres características esenciales:debe ser claro, conciso y completo.Claro: debe estar escrito en lenguajesencillo, fácil de entender, sin margen deduda.Conciso: debe ser posible leerlo rápido.Cuanto más largo sea el plan, menos probabilidadeshabrá de que sea leído en todasu extensión y más difícil será actualizarloy difundirlo.Completo: debe incluir todos los componentesnecesarios para que la ejecución,la coordinación y la revaluaciónsean efectivas.Además, el plan debe ser conocido. Estoes indispensable para que se ejecute conformea lo previsto.También es de vital importancia quetodos los actores involucrados en el planparticipen en su elaboración. Este procesode planificación inclusivo es tan importantecomo la calidad del plan en sí.Componentes básicosde un plan de emergenciasAnálisis de la situaciónEl análisis de la situación incluye:• la descripción de las amenazas, sean deorigen natural o debidas a la acción delhombre.• el análisis de la vulnerabilidad estructuraly no estructural de las áreas en riesgoen la comunidad.• la evaluación del modo por el cual funcionaríanlos organismos para ofrecerlos servicios necesarios, es decir, lacapacidad operativa.• la disponibilidad de recursos, infraestructura,equipamiento e insumos críticos.HipótesisSe debe identificar el tipo de fenómenopara el que se planifica y analizar su probablemagnitud, la intensidad esperadadonde está ubicada la comunidad y elperíodo en que es posible que ocurra. Sise relaciona la amenaza con la vulnerabilidad,se pueden determinar los dañosposibles y la demanda máxima de serviciosde salud.Objetivos y metasLos objetivos y las metas describen loque se desea lograr al ejecutar el plan deemergencias en función de los recursoshumanos, económicos y materiales disponiblesal momento de elaborar el plan.Uno de los errores más frecuentes al elaborarplanes de emergencias es incluirrecursos inexistentes, con la esperanzade conseguirlos en un futuro cercano.Dado que habitualmente es imposibleconseguir todos los recursos deseados,será necesario priorizar las acciones deacuerdo con la población y el área geográficaque se atenderá. El plan debeincluir una previsión de resultados quedescribe el impacto medible de la aplicacióndel plan.OrganizaciónLos diversos sectores y departamentosde la institución deben estar organizados,Si se relaciona laamenaza con lavulnerabilidad, sepueden determinar losdaños posibles y lademanda máxima deservicios de salud.Uno de los erroresmás frecuentes alelaborar planes deemergencias es incluirrecursos inexistentes,con la esperanza deconseguirlos en unfuturo cercano.

70 SECCIÓN I / PLAN LOCAL DE EMERGENCIASRealizar simulacrosinesperados sinentrenar a losparticipantes suelecausar frustración ygenera efectosindeseados.de modo que las líneas de autoridad yresponsabilidad, así como los métodos decoordinación y comunicación (en especial,para activar el plan) sean claros yestén bien definidos. Puede resultar útilestablecer un comité operativo de emergenciasque supervise y coordine todaslas acciones de respuesta.Roles y responsabilidadesLa asignación de roles y responsabilidadestiene por objeto responder las siguientespreguntas:• ¿Quién hace qué?• ¿Cuándo?• ¿Cómo?• ¿Con qué?Comunicación y coordinaciónLas instrucciones de comunicación describenla cadena de llamado o notificación apartir de un punto central hasta contactara todos los integrantes. Es importante establecerlos medios de comunicación que seemplearán, e indicar la banda y la frecuenciade radio, los números telefónicos y los lugaresde concentración. Los apéndices delplan deben incluir un directorio actualizadode todos los participantes, un mapa deamenazas y de áreas vulnerables, una basede datos de la población, un perfil de salud,un registro de los establecimientos de saludincluidos en la red, un directorio de serviciosbásicos (e.g., agua, electricidad, telecomunicaciones,seguridad), un listado de losorganismos de asistencia y un inventario delos recursos disponibles.CapacitaciónUna vez elaborado el plan de emergencias,se debe entrenar al personal. Tras lacapacitación, los participantes serán capacesde describir la situación, los dañosmás probables, los roles y las responsabilidades,y las instrucciones de coordinación.Este proceso debe incluir ejerciciosde simulación, que consisten en trabajos deescritorio en los que se presentan escenarios.Los participantes deberán resolverejercicios teóricos luego de que les seanasignados roles y responsabilidades contempladosen el plan. Estos ejercicios permitena los participantes verificar sugrado de conocimiento respecto de losaspectos técnicos y organizativos del plande emergencias.Luego se pueden organizar y realizarsimulacros. En las fases iniciales de capacitación,los simulacros deben ser organizadoscon aviso previo, promoviendo la participacióndel personal y de los miembrosfundamentales de la comunidad. Una vezque los participantes han adquirido losconocimientos y las destrezas suficientes,se pueden realizar simulacros sin previoaviso a fin de poner a prueba el plan.Realizar simulacros inesperados sin entrenara los participantes suele causar frustracióny generar efectos indeseados.RecursosEs importante analizar las actividadesincluidas en el plan de emergencias a finde determinar los recursos necesariospara ejecutarlo. El listado de recursos sedenomina análisis de necesidades. Se debecomparar este listado con los recursosrealmente disponibles y definir cuálestodavía deben conseguirse. Es fundamentalreunir los recursos necesarios para llevara cabo el plan; de lo contrario, se convertiráen una simple lista de buenasintenciones.El Sistema de Administración de SuministrosHumanitarios (SUMA) es unaherramienta muy útil desarrollada por la

SECCIÓN I / PLAN LOCAL DE EMERGENCIAS71Organización Panamericana de la Salud(OPS): un software que presenta el manejointegral de suministros humanitarios.Coordinación del plan localde emergenciasLos mecanismos de respuesta tendráncaracterísticas particulares según lasdimensiones de una comunidad y los riesgosespecíficos que la afecten. Los coordinadoresen hospitales, servicios de rescatey servicios médicos de emergencias, asícomo los encargados de procesar la informaciónrecibida se deben reportar a uncoordinador general del plan local. Esteindividuo no necesariamente coincide conel coordinador del puesto de mando.El coordinador general del plan locales un profesional de la comunidad conalgún cargo jerárquico, que haya sidoentrenado de manera adecuada en coordinaciónde emergencias y que haya participadoen la elaboración del plan local.Sus funciones más importantes son: 1)controlar que se implementen correctamentelas distintas etapas del plan deacuerdo con las condiciones específicas yen períodos de tiempo adecuados, 2)coordinar internamente los esfuerzos deatención sanitaria por medio de reunionescon los coordinadores de las distintasáreas, 3) informar a las autoridadesde salud superiores y solicitarles losrecursos necesarios.

SECCIÓN II / NIVELESDE PLANIFICACIÓNNIVELES DE PLANIFICACIÓNLos pediatras debenprepararse para undesastre y brindarinformación a lasfamilias de suspacientes paraelaborar un planfamiliar deemergencias.OBJETIVOS●●●●●Identificar los distintos niveles deplanificación para desastres.Ayudar a las familias a elaborar un planfamiliar de emergencias.Reconocer la importancia de unaplanificación personal, de otrosprofesionales de la salud y de loshospitales.Identificar las actividades que se puedenintroducir en las escuelas para protegera los niños.Identificar las necesidades especiales quedeben considerarse en un refugio paradesastres.Planificación en la familiaLos pediatras deben prepararse para undesastre y brindar información a las familiasde sus pacientes para elaborar un plan familiarde emergencias. Es necesario que lasfamilias comprendan que deben estar preparadaspara evacuar la zona antes de quesea inaccesible para los servicios de rescate,y que si se quedan quizá no recibanayuda de inmediato. Las siguientes preguntaspueden servir como guía para el plan.• ¿Cuáles son los desastres que conmayor probabilidad podrían afectar asu comunidad?• ¿Su casa, la escuela de sus hijos y sulugar de trabajo se encuentran enzonas de riesgo?• ¿Qué tan preparada está su casapara enfrentar los desastres más probables?• ¿Su familia puede ser notificada atiempo o debe estar preparada pararesponder en todo momento?• En caso de desastre, ¿puede localizary reunir a su familia en un lugarseguro?Toda la familia debe conocer los númerosde teléfonos de contacto fuera de lazona afectada y saber dónde estarán losrefugios. También es útil, de ser posible,establecer un punto de reunión fuera de lazona de riesgo.• Durante la situación de desastre,¿debe separarse algún miembro de sufamilia para prestar servicios de saludo cumplir con otras responsabilidades?Cuando las obligaciones profesionales (porejemplo, las de los profesionales de la salud,policías, bomberos, agentes públicos) limitanla capacidad de asistir a su familia, esimportante que ésta cuente con un planclaro por escrito que haya sido discutido yse pueda seguir.• ¿Algún miembro de la familia tienenecesidades de salud especiales querequieran medicamentos o tratamientosque puedan verse afectadosdurante el desastre?Almacene y renueve en forma periódica losmedicamentos y los insumos que los integrantesde la familia con necesidades desalud especiales requerirán en una situa-

SECCIÓN II / NIVELES DE PLANIFICACIÓN73ción de desastre. Considere contar con unpequeño generador que mantenga el refrigeradoren funcionamiento para almacenarlos medicamentos si hubiera corte de electricidad.Tenga en cuenta que los integrantesde la familia con necesidades especialesquizá necesiten ser evacuados antes a unrefugio que les brinde un ambiente seguro.Es necesario brindar a las familias lainformación para elaborar un plan de contingenciaque asegure su autosuficienciadurante los tres días posteriores al desastre.En el Cuadro 1 se enumeran los insumosnecesarios para asegurar la autosuficienciadurante tres días. Un especialistalocal puede agregar otros insumos deacuerdo con el contexto local. El Cuadro2 enumera sitios de Internet con recursospara las familias.Planificación por partedel personal médicoLos pediatras, además de contar con unplan familiar y de educar a las familias de suspacientes, deben establecer una serie derutinas para sus consultorios y su personal.Es necesario brindar alas familias lainformación paraelaborar un plan decontingencia queasegure suautosuficiencia durantelos tres díasposteriores aldesastre.CUADRO 1. Insumos para asegurar la autosuficiencia durante tres díasInsumos básicosAgua potable embotellada (4 litros por persona, por día)*Documentos de identidad de toda la familiaBotiquín de primeros auxilios bien equipadoAlimentosFósforosLinterna con bateríasMuda de ropa para protegerse de la intemperie y del mal climaFrazadas o bolsas de dormirDinero y cambioRepelente de insectosElementos de higiene personalDiversos insumos para bebés y niños pequeñosManual de primeros auxiliosRadio portátil, teléfonos celulares (preferentemente con radio o walkie-talkies)Mapa de la ciudad o de la regiónMedicamentos de uso frecuente y recetas médicasAlgunos insumos complementariosAbridor de latas manualDos copias extra de las llaves de la casa y del autoMedios para sujetar y transportar mascotas (correas, jaulas)Comida y agua para las mascotasPar de anteojos extra* En el caso del agua, se recomienda contar con las reservas necesarias para una semana.

74 SECCIÓN II / NIVELES DE PLANIFICACIÓNCUADRO 2. Recursos para familias en Internet• Federal Emergency Management Agency (FEMA) Publications Libraryhttp://www.fema.gov/library/prepandprev.shtmFEMA for Kids - http://www.fema.gov/kids/index.htm• American Academy of Pediatrics (AAP) Family Readiness Kit:Preparing to Handle Disasters - http://www.aap.org/family/frk/frkit.htm• American College of Emergency Physicians (ACEP) Family DisasterPreparedness - http://www.acep.org/1,2892,0.html• American Red Cross Community Disaster Education Materialshttp://www.redcross.org/pubs/dspubs/cde.htmlhttp://www.cruzrojaamericana.org/general.asp?SN=200• US Search and Rescue Taskforce Family Disaster Planninghttp://www.ussartf.org/family_disaster_planning.htm• National Disaster Education Coalition Talking About Disaster:Family Disaster Planning - http://www.nfpa.org/EducationAdaptado de: Roming LE. Manejo de catástrofes. En APLS, Jones & Bartlett Publishers, 2006.Los planes escolaresdeben cubrir losaccidentes másfrecuentes así comolas situacionesinusuales (e.g.,incendios, violenciaescolar, secuestro deestudiantes, ataquesterroristas y violenciacomunitaria).Esto incluye garantizar la seguridad delpersonal y los pacientes, la protección demateriales y equipos, y el cuidado de losarchivos de los pacientes. Se debe considerarcontar con un generador para mantenerrefrigeradas las vacunas y otrosmedicamentos. Cuando sea necesario, sedebe planificar un lugar alternativo paratratar a los pacientes y, si es posible, unmétodo para informar a los que llamen adónde dirigirse para recibir atención.Planificación por partede las escuelasLas escuelas privadas y públicas tambiéndeben contar con planes de respuestaante emergencias. Los planes escolaresdeben cubrir los accidentes más frecuentesasí como las situaciones inusuales(e.g., incendios, violencia escolar, secuestrode estudiantes, ataques terroristas yviolencia comunitaria).Es importante describir con precisióncuán rápido se puede brindar atenciónmédica en el sitio cuando se requiera. Losplanes también deben contemplar elentrenamiento del personal de la escuelasobre maniobras de apoyo vital básico,primeros auxilios y técnicas de rescate.Los planes escolares para desastrestambién deben comprender la identificacióny el manejo del estrés postraumáticoen los estudiantes y el personal, así comolas indicaciones para derivar para unaintervención psicológica.Tras un desastre, los niños suelen necesitarla seguridad de las rutinas y el apoyode los maestros y los pares. Cerrar escuelaspor períodos prolongados puedeimpactar negativamente sobre el compor-

SECCIÓN II / NIVELES DE PLANIFICACIÓN75tamiento de los niños después de undesastre. Se debe tratar de abrir las escuelaslo antes posible. Un factor limitante esque estén funcionando como refugios deemergencias por un período prolongado.Esto se suele realizar en coordinación conorganizaciones responsables de brindarrefugio, como la Cruz Roja o las agenciaslocales de manejo de emergencias.Los centros infantiles comunitarios tambiéndeben contar con un plan para garantizarla seguridad de los niños, la interaccióneficaz con otras organizaciones de respuestacomunitaria, así como con un métodopara reunir a los niños con sus familias. Loscentros infantiles deben educar y entrenaral personal para implementar el plan deemergencias de forma eficiente.Las familias, las escuelas y los centrosde cuidado infantil deben saber cómo cuidara un niño con necesidades de saludespeciales en una situación de emergencia.En los EE.UU., la American Academyof Pediatrics (AAP) y la American Collegeof Emergency Physicians (ACEP) publicaronconjuntamente el formulario de informaciónpara emergencias (FIE) para niñoscon necesidades especiales. Este documento(disponible en http://www.aap.org/advocacy/blankform.pdf) brinda informaciónmédica fundamental sobre el niño acualquier persona que se encargue de laatención médica de emergencias.Planificación médicapara los refugiosLos refugios deben contar con una personaque esté disponible y sea identificable,confiable y responsable de comunicarsecon las agencias y organizaciones que proporcionaninsumos y asistencia. Se debeconsiderar en el plan para los refugiosque éste quizá sea utilizado por un períodoprolongado, por lo que será necesarioabastecerse de más insumos y prestarmayor atención a los detalles de la organización.La planificación también debeconsiderar las fuentes de los recursos ylos métodos de traslado. Hay que teneren cuenta las necesidades de las embarazadas,los lactantes y los niños pequeñosrelativas a la leche, los pañales, el equipobásico de primeros auxilios, así como suhigiene y seguridad. También se debe considerara los niños que requieren cuidadosespeciales. Por ejemplo, los niños conasma pueden necesitar nebulizaciones.Aunque es probable que sus familiareshayan traído sus nebulizadores, se necesitauna fuente de energía eléctrica parahacerlos funcionar. Asimismo, también senecesitará un refrigerador para conservarla insulina de los niños y los adultos condiabetes. Las familias con niños muypequeños o debilitados pueden mudarsetransitoriamente a un refugio para protegerlosdel calor, el frío, el sol, el viento ola lluvia. Siempre que sea posible, el personalde los refugios debe tener accesodirecto a los servicios médicos de emergencias,ya sea por teléfono o por radio,para obtener asesoramiento médico. Unplan de refugios ideal debería incluir protocolosde aislamiento para enfermedadescontagiosas, como varicela y sarampión.La vida en el refugio debe estar organizadade modo que los niños sean controladosy cuenten con recursos para jugar yentretenerse. Las actividades supervisadasson buenas oportunidades para informary tranquilizar a los niños, a la vez que permitensu participación en tareas y laboresfamiliares. El dibujo y otras actividadescreativas pueden ayudar a los niños aexpresarse y reducir el estrés. Las actividadespara los adolescentes también sonSe debe consideraren el plan para losrefugios que éstequizá sea utilizadopor un períodoprolongado, por loque será necesarioabastecerse de másinsumos y prestarmayor atención a losdetalles de laorganización.

76 SECCIÓN II / NIVELES DE PLANIFICACIÓNLa seguridad en losrefugios es tanimportante como enlos hogares. Nunca sedeben dejar al alcancede los niñosfármacos, diversosinsumos médicos yotros objetospersonales quepuedan serpeligrosos.importantes para encauzar la energíapositivamente y disminuir la posible violenciaen este grupo de edad.La seguridad en los refugios es tanimportante como en los hogares. Nuncase deben dejar al alcance de los niños fármacos,diversos insumos médicos y otrosobjetos personales que puedan ser peligrosos.Se debe disminuir el riesgo deresbalones y caídas en baños y pisos. Loscuartos que no estén ocupados debenquedar cerrados y se deben vigilar las salidas.Los residentes deben conocer lassalidas de emergencia y la forma de utilizarlas.Si de acuerdo con las normas delrefugio se permite tener armas, debenmantenerse lejos del alcance de los niños.Planificación en los hospitalesSi usted trabaja regularmente en un hospital,revise el plan hospitalario paradesastres a fin de garantizar que tiene encuenta las necesidades de los niños demanera adecuada. Si su hospital no cuentacon un plan de emergencias, ofrezcaayuda para elaborarlo.La Organización Mundial de la Salud(OMS) y la Organización Panamericanade la Salud (OPS) han desarrollado materialespara diseñar un plan, que incluyenun manual para el instructor, uno para elparticipante, documentos de referencia,presentaciones y evaluaciones. Están disponiblesen Internet en: www.disasterinfo.net/planeamiento.La planificación hospitalaria para desastresdebe tener en cuenta los eventosintrahospitalarios y los extrahospitalarios.Los eventos hospitalarios, accidentales ono, incluyen fallos de las estructuras delhospital, incendios, explosiones y contaminacióncon materiales peligrosos. Losplanes deben describir en detalle cómoproteger al personal, a las visitas y a lospacientes. Estos eventos pueden ser muypeligrosos para el personal hospitalarioque intente maniobras de rescate sinhaber recibido ningún entrenamiento pre-CASO 1Un refugio con 130 evacuados sufre daños muy importantes debido al impactode un tornado durante una tormenta. Según el protocolo local, las unidades delos servicios médicos de emergencias no pueden acudir al lugar por la intensidadde la tormenta. Adultos y niños víctimas del tornado comienzan a llegarmasivamente al departamento de emergencias del hospital más cercano. Debidoa la tormenta, no es posible trasladar a los pacientes a otros hospitales.●●●¿El plan de desastres de su hospital tiene en cuenta a las víctimasque llegan espontáneamente o sólo a las trasladadas por losservicios médicos de emergencias?¿El personal del departamento de emergencias está preparado paraefectuar el triage primario de las víctimas?¿El plan de desastres de su hospital tiene en cuenta las necesidadesde personal y los recursos para que los servicios médicos deemergencias funcionen a un alto nivel de demanda con una mínimaayuda externa?

SECCIÓN II / NIVELES DE PLANIFICACIÓN77vio. También se debe informar al personalacerca de las precauciones de seguridadbásicas y enseñarle a reconocer cuándoes más prudente no actuar y esperar quellegue el personal de rescate entrenado.Durante los últimos 25 años, desastresnaturales destruyeron decenas de hospitalesy cientos de centros de salud, lo quellevó a que miles de pacientes, médicos,enfermeras y otras personas fallecieranatrapadas en los escombros.Los planes para desastres externosdeben considerar que es probable que hayaun aumento brusco de la cantidad depacientes. Dado que el foco estará puestoen atender a aquellos que ingresan demanera repentina, es importante garantizarque los pacientes previamente hospitalizadostambién reciban atención adecuada,sean dados de alta o trasladados a otro centrode salud. El plan debe contemplar unmétodo de comunicación para convocar aotros profesionales de la salud. Los directoresde los hospitales y los jefes de los departamentosde emergencias deben tenerconocimiento básico de los planes localespara desastres y de las jerarquías de mandolocales. Los hospitales pueden designar auno o más miembros de su personal paraactuar como nexo con otras organizacionesde ayuda. Es fundamental coordinar las actividadesfuera del hospital con los serviciosde emergencia comunitarios. En ciertassituaciones, un hospital puede servir tambiéncomo refugio para el personal y susfamilias, para los pacientes con necesidadesespeciales y para el público en general.En los EE.UU., algunos hospitales estánadoptando un sistema modificado de mandoen caso de accidentes. El Sistema deComando de Incidentes de Emergencia enHospitales (Hospital Emergency IncidentsCommand System, HEICS), desarrollado enCalifornia, permite una mayor integracióncon los planes de respuesta exteriores(Figura 1 y Cuadro 3). En la siguiente secciónde este módulo se revisa de maneraexhaustiva el modo de gestionar los serviciosmédicos e implementar el sistema detriage entre los niños.Los hospitales también pueden ofrecera los médicos locales que han perdido susconsultorios un espacio para atender asus pacientes. Los médicos, a su vez, puedencolaborar con el personal hospitalariopara asistir a pacientes que tienentrastornos menores y permitir que el personalde emergencias se dedique a loscasos de mayor urgencia. El plan hospitalariodebe contemplar el tratamiento deindividuos que presenten estrés agudo,que se sientan culpables por haber sobrevividoo haber abandonado a sus familias,que hayan sufrido pérdidas materialesimportantes o que padezcan otras secuelaspsicológicas por el desastre. El síndromede estrés postraumático y otros síndromesrelacionados con el estrés sonrelativamente frecuentes después de undesastre. Estos trastornos pueden afectara miembros del personal hospitalario ygenerar un clima de depresión generalque interfiera con un desempeño eficaz.En América Latina y el Caribe, desdehace dos décadas, la planificación hospitalariapara desastres se desarrolla a partirde las guías de la OPS. Muchos países hanadaptado esas guías a su realidad y cuentancon mecanismos de monitorización yevaluación del estado de preparación delos hospitales. Estas publicaciones y guíastécnicas han sido organizadas y presentadaspor la OPS mediante metodologías deenseñanza interactivas. Actualmente estándisponibles en CD-ROM y pueden serdescargadas de Internet.

78 SECCIÓN II / NIVELES DE PLANIFICACIÓNFIGURA 1. Organigrama del HEICSCOORDINADORDEL INCIDENTEFuncionario de informaciónpúblicaFuncionario médicoFuncionario de seguridadLOGÍSTICAJefePLANEAMIENTOJefeFINANZASJefeOPERACIONESJefeJefe del centroJefe de la unidad delestado de situaciónJefe de la unidad de tiempo Director médico Funcionario de enlaceDirector de servicios auxiliares Director de servicios humanosFuncionario de evaluacióny control de dañosFuncionario de los sistemassanitariosJefe de la unidadde comunicacionesJefe de la unidadde transporteJefe de la unidad deabastecimiento de materialesJefe de la unidad deabastecimiento alimentarioJefe de la unidadde grupos de trabajoJefe de la unidad depersonal médicoJefe de la unidadde enfermeríaFuncionario de seguimientode los pacientesFuncionario de informaciónsobre los pacientesJefe de la unidad de obtenciónde fondos y recursosJefe de la unidadde reclamosJefe de la unidadde costosSupervisor de los sectoresde hospitalizaciónJefe de la unidadde cirugíaJefe de la unidadmaterno-infantilJefe de la unidad deterapia intensivaJefe de la unidad decuidados generales deenfermeríaJefe de consultaexternaSupervisor de los sectoresde tratamientoJefe de la unidad declasificación por prioridadesde los pacientesJefe de la unidad detratamiento inmediatoJefe de la unidad detratamiento mediatoJefe de la unidad detratamientos levesJefe de la unidad dealtas hospitalariasJefe de la unidadde laboratorioJefe de la unidadde radiologíaJefe de la unidadde farmaciaJefe de la unidadcardiopulmonarJefe de la unidad de apoyopersonalJefe de la unidad de apoyopsicológicoJefe de atención de pacientescon apoyo vital obligadoJefe de la morgueHospital Emergency Incident Command System Update Project. California Emergency Medical Services Authority Web Site. Disponible en http://emsa.cahwnet.gov/dms2/heics3.htm

SECCIÓN II / NIVELES DE PLANIFICACIÓN79CUADRO 3. HEICSEl HEICS es un sistema creado en 1993 en California, Estados Unidos, por las autoridadesde los servicios de emergencias (SEM) del distrito de San Mateo. Está compuestopor un algoritmo de posiciones que tienen una misión específica en unasituación de emergencia (Figura 1). Cada posición tiene su lista de tareas, para queel individuo designado oriente sus acciones en caso de desastres en el marco de unsistema integrado. El sistema provee, asimismo, planillas de funcionamiento paraaumentar la eficiencia general, promover la toma de responsabilidades y facilitar elregistro de datos clave. La estructura de este sistema es flexible y sólo se activan lasposiciones que se necesitan. La gran mayoría de los incidentes no requiere la estructuracompleta, que puede necesitar horas y hasta días para ser activada. Las posicionesno se identifican con personas individuales: varias personas pueden ser aptaspara cubrir una posición, asignada por el coordinador del incidente, o en algunoscasos puede que una sola persona deba asumir más de una posición por medio delas listas de tareas.Se puede encontrar más información sobre el programa HEICS y sus materialesen el sitio www.heics.com.

SECCIÓN III / SISTEMA DEATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASASISTEMA DE ATENCIÓNDE VÍCTIMAS EN MASAOBJETIVOS●●●●●●●●Conocer los elementos básicos delsistema de atención de víctimas en masa.Distinguir las funciones de los distintosindividuos involucrados en la asistenciadurante un desastre.Conocer los pasos de la cadena deatención desde el lugar del incidentehasta el hospital.Comprender la importancia de ladocumentación y el registro de lospacientes.Entender y aplicar los algoritmos detriage.Identificar las diferencias entre elalgoritmo de triage del adulto y elpediátrico (START y JumpSTART).Identificar las tareas de un sistema deatención de víctimas en masa duranteuna emergencia humanitaria.Conocer las tareas de planificacióndurante la fase de mitigación.Atención médica en unincidente con víctimas en masaLa atención de víctimas en masa, comopuede ocurrir en una situación de desastre,requiere un cambio en el enfoque tradicionalde la atención de emergencia. En elenfoque tradicional, se entrena a las prime-CASO 2Un transporte escolar con estudiantesde primaria y sus acompañantes sedirige a una excursión en el campopero resbala en un sector accidentadode la carretera y vuelca. El vehículoqueda gravemente dañado. Variosniños y adultos consiguen escapar delautobús, algunos salen expulsados ymuchos quedan atrapados en suinterior. Se escuchan gritos y llantosde niños por doquier.●●●●¿Sus organizaciones deservicios médicos deemergencias están preparadaspara el rescate, el triage, eltratamiento y el transporte demuchos niños gravementeheridos?¿Cuál de los hospitales localesestá capacitado para el cuidadode niños gravemente heridos?¿El centro de trauma máscercano está capacitado paraatender a tantos pacientes?¿Los departamentos deemergencias pediátricoslocales podrán colaborar en laasistencia de algunas de lasvíctimas menos gravementeheridas?

SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA81ras personas que llegan al lugar del incidentepara que efectúen el triage básico de lasvíctimas y les proporcionen atención médicaantes de que sean evacuadas al establecimientode atención de salud más cercano.Al adoptar este enfoque se yuxtaponendos organizaciones que funcionan demanera independiente y con vínculos muydébiles entre sí: la organización en el lugardel incidente (donde a menudo participanpersonas que responden al evento sin perteneceral sector de la salud) y la organizaciónreceptora de atención sanitaria, quesuele estar totalmente desvinculada delproblema prehospitalario. En una situacióncon víctimas en masa, este enfoque conducerápidamente al caos.Por esta razón, se desarrolló un sistemaque permite brindar una respuesta adecuadaa los incidentes con víctimas múltiples. Estesistema, denominado sistema de atenciónde víctimas en masa, incluye procedimientospreestablecidos para la movilizaciónde recursos, el manejo en el lugar del siniestroy la recepción en los hospitales. Se basaen el entrenamiento específico del personalde respuesta en sus diversos niveles, y consideralos vínculos entre el lugar del incidentey las instalaciones de atención sanitariamediante un puesto de mando. Reconoce lanecesidad de una respuesta multisectorialpara el triage, estabilización en el foco y evacuaciónde víctimas. El desarrollo de este sistemarequiere la disponibilidad de una grancantidad de recursos humanos y materialesy, por lo tanto, deberá ser adaptado a losrecursos existentes en el lugar del desastrepara mantener el mismo grado de eficacia enla implementación.El sistema de atención de víctimas enmasa se basa en:• Procedimientos preestablecidos que sedeben emplear en las situaciones deemergencia diarias y adaptar para respondera incidentes de grandes proporciones• Aprovechamiento máximo de los recursosexistentes• Preparación y respuesta multisectoriales• Estricta coordinación, planificada y probadade antemano.Este sistema se implementa para:• Agilizar y ampliar los procedimientoscotidianos para aprovechar al máximolos recursos existentes• Establecer una cadena de socorro multisectorialbien coordinada• Restablecer con prontitud y eficiencia lasoperaciones habituales de los serviciosde emergencia y atención de salud tras eldisturbio originado por el incidente.La cadena de socorro, factor esencial delsistema de atención de víctimas en masa,está integrada por el ministerio de Salud, loshospitales privados, la policía, los bomberos,organizaciones no gubernamentales (ONG),los servicios de transporte y las comunicaciones(Figura 2). Esta cadena comienza enel lugar donde se produjo el desastre (conactividades como evaluación inicial, comandoy control, búsqueda y rescate, atenciónen foco), continúa con el traslado de las víctimasa establecimientos preparados (empleandoprocedimientos para controlar la evacuacióny el tráfico de ambulancias), pasa porla recepción en los hospitales (con la activacióndel plan hospitalario para desastres) yconcluye sólo cuando todas las víctimas hanrecibido la atención de emergencia requeridapara su estabilización.Para poner en marcha esta cadena desocorro se requieren los siguientes componentes:Este sistema,denominado sistemade atención devíctimas en masa,incluyeprocedimientospreestablecidos parala movilización derecursos, el manejoen el lugar delsiniestro y larecepción en loshospitales.

82 SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA• Un departamento de emergencias eficiente• Una red básica de comunicaciones• Procedimientos de coordinación entretodos los sectores involucrados• Equipos multisectoriales de socorrobien adiestrados.Como en toda cadena, la resistencia yla fiabilidad del sistema dependen de cadaeslabón; si uno de ellos falla, todo el sistemase verá comprometido.Para asignar y organizar los recursos enla atención médica de las víctimas en masase requiere una planificación cuidadosa.Actividades en el lugardel siniestroEstas actividades abarcan todos los procedimientosnecesarios para organizar lazona de desastre. La alerta de cualquierobservador pone el proceso en movimiento.Se necesitan datos precisossobre la ubicación del evento, la hora enque ocurrió, el tipo de incidente, la cantidadestimada de víctimas, los riesgos y lapoblación expuesta a sus efectos. La evaluacióninicial debe establecer los recursosque es necesario trasladar al sitio deldesastre (Figura 3). La unidad de evaluacióninicial debe identificar las áreas quese deben establecer en el lugar del incidente:• Zona de impacto• Área del puesto de mando• Área del puesto médico de avanzada• Área de evacuación• Área de personalidades y periodistas• Caminos de acceso• Áreas restringidasSeguridadEn las actividades de rescate en una situaciónde desastre se deben contemplar medidaspara garantizar la seguridad de las víctimas,de los miembros de las unidades de rescatey de la población general (Figuras 4 y 5).Comunicación y documentaciónEn situaciones de desastre, tanto los teléfonosde línea como los celulares puedenestar sobrecargados. Los sistemas de elecciónde las unidades de emergencias son lasFIGURA 2. Cadena de socorro multisectorialZona de impactoPuesto de mandoPlan hospitalariopara desastresBúsquedaRescatePrimeros AuxiliosTriageEstabilizaciónEvacuaciónControl del tránsitoRegulación de laevacuaciónDepartamentohospitalario deemergenciasORGANIZACIÓN PREHOSPITALARIAORGANIZACIÓN HOSPITALARIAAdaptado de: OPS, Establecimiento de un Sistema de Atención de Victimas en Masa, Washington DC, 1996.

SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA83FIGURA 3. Organización de las comunicacionesCentro de comunicacionesEstación central debomberosEstación centralde policíaServicio deambulanciasHospitalDepartamento de EmergenciasComité nacionalpara casos de desastreJefeSubjefeComisarioSubcomisarioDirectorPersonalAdministradorDirectormédicoComiténacionalpara casosde desastrePresidentedel comitéPersonalJefe deenfermerasPERSONALPERSONALAdaptado de: OPS, Establecimiento de un Sistema de Atención de Victimas en Masa, Washington DC, 1996.radios de corta (UHF) y larga (VHF) distancia.Las primeras son empleadas por lostrabajadores para comunicarse en el lugardel evento y las últimas sirven para comunicarsecon centros estratégicos para lacoordinación y el traslado. Es importantetransmitir información sobre los pacientesderivados desde el sitio del desastre alpuesto de mando del incidente, y de ahí alas agencias involucradas y al hospital máscercano. Es fundamental obtener, entreotros, los siguientes datos:• Cantidad de víctimas• Cantidad de personas que necesitan serderivadas a un hospital• Cuándo y de qué manera serán transportadas• Lesiones relevantesAtención de las víctimasCuerpos capacitados, como los bomberosy las unidades especializadas, deben realizarlas actividades de búsqueda y rescate.Antes de permitir el acceso de los rescatistasa la zona de impacto, se debe verificarsi necesitan equipos especiales deropa o para respirar, de modo de protegersede riesgos ambientales.Estas unidades de búsqueda y rescate,una vez que localizan y rescatan a las víctimas,deben llevarlas hasta una zona deacopio, sin riesgo, para que sean evaluadas(triage en foco).Después de esta evaluación inicial, lasvíctimas, según su estado, reciben primerosauxilios y, si es necesario, son trasladadasal puesto médico de avanzada. En unaEs importantetransmitirinformación sobre lospacientes derivadosdesde el sitio deldesastre al puesto demando del incidente,y de ahí a las agenciasinvolucradas y alhospital más cercano.

84 SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASAFIGURA 4. Delimitación del área de la zona de impacto en un accidenteautomovilísticoZONA DEL IMPACTOAcceso estrictamente restringidoCONTROL DELACCESOPuesto demandoPuestomédico deavanzadaAUTORIDADESY MEDIOS DEDIFUSIÓNÁREA RESERVADACONTROLDEL ACCESOÁREA DE ACCESORESTRINGIDOAdaptado de: OPS, Establecimiento de un Sistema de Atención de Victimas en Masa, Washington DC, 1996.FIGURA 5. Delimitación del área de la zona de impacto en un derrame dedesechos tóxicosZONA DEL IMPACTOAcceso estrictamenterestringidoHumostóxicosVIENTOPuesto demandoPuestomédicodeavanzadaControl de accesoAUTORIDADESY MEDIOS DEDIFUSIÓNÁREA DE ACCESORESTRINGIDOÁREA RESERVADAAdaptado de: OPS, Establecimiento de un Sistema de Atención de Victimas en Masa, Washington DC, 1996.

SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA85situación de emergencia en la que no esposible el transporte directo a los hospitalesdebido a la gran cantidad de víctimaso a la distancia entre el lugar del incidentey los centros de atención, se debe establecerun hospital de campaña para laatención avanzada de emergencia, aledañoal sitio del incidente pero fuera de éste.En el puesto médico de avanzada seefectúa el triage médico (ver Triage:Fundamentos) a todas las víctimas ingresadaspara identificar a las que necesitanatención inmediata. Una vez clasificadas,las víctimas son derivadas a las áreas detratamiento aledañas, donde se realizanlos procedimientos de estabilización.Éstos incluyen intubación, traqueotomía,reanimación con fluidos para mantener lacirculación y tratar el shock, y analgesia.Se debe documentar la terapia en el registrode evacuación del paciente que seenvía al hospital. El personal del puestomédico debe clasificar y estabilizar a lasvíctimas, revaluar su estado y organizar sutraslado a los hospitales adecuados. Todasestas funciones pueden resumirse en el“principio de las tres T”: tipificar (clasificar),tratar y trasladar.El puesto médico de avanzada debecontar con médicos y enfermeras de undepartamento de emergencias hospitalario,además de otros médicos, cirujanos,anestesiólogos y enfermeras, si se cuentacon ellos y se los necesita.Triage: FundamentosEl triage es un sistema que permite establecerprioridades de atención y que, engeneral, se efectúa en el terreno. Se realizadurante la fase de rescate y aporta unaserie de criterios de prioridad para laatención de pacientes, a partir de los cualeses posible distinguir quiénes necesitanestabilización inmediata y traslado a uncentro de salud y quiénes pueden esperar.Más en detalle, el triage permite identificartambién a los que necesitan una cirugía deurgencia. El triage primario en un incidentecon víctimas en masa es una evaluaciónrápida de las víctimas con el objeto deexaminarlas en un lapso breve y llegar aconclusiones iniciales relacionadas con laposibilidad de salvar vidas. Una vez definidoslos perímetros de las áreas de accesorestringido, el personal encargado del triageno debe administrar a las víctimas ningúntipo de tratamiento (ni siquiera reanimacióncardiopulmonar [RCP], ventilaciónmecánica o manejo de la vía aérea)hasta completar el triage primario. Sobrela base de esta evaluación, los rescatistasasignan a cada víctima una tarjeta con uncolor codificado que indica al prestadorqué atención necesita. El triage primario sebasa en la premisa de que todas las víctimastienen igual importancia, independientementede la edad, el sexo, la profesión ocualquier otro factor. Las decisiones setoman exclusivamente en función del estadoclínico de la víctima. Se clasifica a lospacientes por color de acuerdo con su gravedad:verde (no lesionado), amarillo(atención demorada), rojo (atención inmediata)y negro (muerto).Triage en foco: su objetivo es categorizara las víctimas para identificar quiénesnecesitan traslado inmediato al puestomédico de avanzada. Los rescatistas o lostécnicos en emergencias médicas suelenrealizar este triage. Cuando los técnicos notienen amplia experiencia en el triage enfoco, es conveniente que categoricen juntasa las víctimas de los grupos “amarillo”y “rojo”, en oposición a las del grupo“verde”. De este modo, el porcentaje deTodas estas funcionespueden resumirse en el“principio delas tres T”: tipificar(clasificar), tratar ytrasladar.

86 SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASAclasificaciones erróneas disminuye enforma considerable. Además, debido a lasimplificación de las categorías disminuyela duración global de la evaluación inicial.Triage médico: Determina el nivel deatención necesario.Este nivel de triage debe estar a cargode un médico de emergencias, un anestesiólogoo un cirujano.Clasificación del triage médicoRojo: Necesita estabilización inmediata.Esta categoría incluye a las víctimas con:• Estado de shock por cualquier causa• Dificultad para respirar con posibleinsuficiencia respiratoria• Hemorragia externa profusa• Traumatismo craneoencefálico con signosde alteración del estado de concienciatales como:- desorientación (no puede obedecerórdenes simples)o- inconciencia (no puede responder aestímulos verbales y/o dolorosos)o- pupilas asimétricas (signo de herniacerebral)Se debe estabilizar a estos pacientes,para que posteriormente puedan recibiratención. Tras la estabilización, hay quereclasificarlos.Amarillo: Requiere vigilancia directa yuna vía de acceso endovenosa si el estadocirculatorio es incierto, pero puede diferirsela atención inicialmente.Esta categoría incluye a las víctimas que,sin cumplir los criterios de inclusión en elgrupo rojo, presentan:• Riesgo de shock (e.g., paro cardíaco, traumatismoabdominal importante)• Fracturas expuestas• Fractura del fémur o la pelvis• Quemaduras graves• Traumatismo craneoencefálico• Diagnósticos inciertosVerde: Estas víctimas pueden esperaro no requieren tratamiento. Esta categoríaincluye a las víctimas con:• Fracturas menores• Heridas y quemaduras menoresNegro: Muerto.Al término de la atención en foco, lasvíctimas de los grupos amarillo y rojodeben ser trasladadas a un hospital. Alllegar, deben ser sometidas a un nuevotriage.Triage de evacuación: Su objetivo esclasificar a las víctimas según su prioridadpara el traslado a un hospital cercano.Rojo: Estas víctimas necesitan ser trasladadascuanto antes a un hospital de tercernivel en una ambulancia con tripulaciónespecializada porque:• Necesitan cirugía para sobrevivir o parasalvar sus funciones vitales• Deben ser internadas en la unidad deterapia intensivaAmarillo: Una vez evacuadas todas lasvíctimas con código rojo, se debe trasladara los pacientes con código amarillo enambulancia a un hospital de tercer nivel.En esta categoría se incluye a quienesestán en observación por problemaspotencialmente mortales y pueden necesitaratención hospitalaria.Verde: Si es posible, se les puede dar el

SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA87alta en foco a estas víctimas, tras chequearlasy revaluarlas. Las víctimas con heridasy quemaduras menores deben sertrasladas a un centro de salud primario siestá disponible.Negro: Traslado a la morgue.Triage de niñosEl sistema de triage pediátrico JumpSTARTse basa en la toma de decisiones según criteriosfisiológicos adaptados a rangos devalores pediátricos normales (Figura 6).El sistema también incorpora otrosestándares de evaluación para detectar aun niño apneico que aún conserva ciertogrado de perfusión antes de que se produzcauna lesión cardíaca irreversiblesecundaria a la anoxia. Estos niños puedensobrevivir si se logra sustentar o restaurarla función respiratoria, lo que no sepodría identificar mediante el sistemaSTART (Figura 7), que no incluye la evaluacióndel pulso en pacientes apneicos enquienes la apnea persiste después de abrirla vía aérea.Los niños que no caminan o que sontraídos en brazos por adultos deben serFIGURA 6. JumpSTART¿Puedecaminar?SÍLEVETRIAGE SECUNDARIO¿Respira?NONOCOLOCAR LAS VÍASAÉREAS EN POSICIÓNRESPIRACIÓNEvaluar primero a los lactantesINMEDIATAAPNEICOPULSO PALPABLENOMUERTOSÍ5 RESPIRACIONESARTIFICIALESAPNEICOMUERTOFrecuenciarespiratoriaPulsopalpableAVDN*15-4545NOINMEDIATA“D” (INADECUADA), POSTURADE DESCEREBRACIÓN oDECORTIFICACIÓN o “N”“A”, “V” o “D” (ADECUADO)¿Respira?INMEDIATAINMEDIATAINMEDIATAMEDIATO*A: Alerta, V: Responde a la voz, D: Responde al dolor, N: No responde.Adaptado de: Dieckmann, RA. Pediatric Education for Prehospital Professionals. EE.UU.: Jones and Bartlett, 2006. 180 p.

88 SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASAFIGURA 7. TRIAGE del sistema STARTRESPIRACIONESNOSÍMás de 30/min.Menos de 30/min.PERFUSIÓNColocar vías aéreasen posiciónNOMuertoSÍInmediataInmediataNo puedeobedecerórdenessimplesRC >2 seg.ControlarhemorragiaInmediataRC

SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA89FIGURA 8. Flujo de víctimas: el principio de la noria**Esta progresión unidireccional de un nivel a otro mediante la rotación de los recursos de transporte recibió el nombre de “noria” en 1916, durante la batallade Chemin de Dames, Verdún, Francia, en la Primera Guerra Mundial, por su similitud con la máquina utilizada para extraer agua de un pozo.Adaptado de: la OPS, Establecimiento de un Sistema de Atención de Víctimas en Masa, Washington DC, EE.UU. 1996.Ninguna víctima se trasladará del puestomédico de avanzada a los hospitalesantes de que:• esté en la condición más estable posible• esté adecuadamente equipada para eltraslado• el hospital que la recibirá esté debidamenteinformado y listo para la recepción• se disponga del mejor vehículo y tripulaciónasequibles.Control del flujo de víctimas:El principio de la noriaEl movimiento del paciente (caminando,en camilla o en vehículo) debe ser “en unsolo sentido” y sin cruzarse. La trayectoriaque recorran las víctimas, de la zonadel impacto a la zona de acopio, de ésta ala entrada del puesto médico de avanzaday seguidamente a las áreas de tratamiento,evacuación, recepción en el hospital yáreas definitivas de atención médica, debeasemejarse a una “banda transportadora”,en la cual el paciente pasa progresivamentede los primeros auxilios básicos hastael nivel más complejo de atención médica(Figura 8).Organización hospitalariaEl sistema de atención de víctimas enmasa requiere una organización específicaen el hospital que reciba a los pacientes.Este sistema permite movilizar y manejaractivamente los recursos disponibles, facilitalos enlaces con la organización prehospitalaria,y posibilita un mejor manejode los enfermos hospitalizados y del flujode víctimas. Además, facilita el manejo dela atención, de las evacuaciones secundariasy de la información a las autoridadesy a los familiares de las víctimas.Es necesario reforzar departamentosclave, como el de emergencias, el de cirugía,el de radiología, los quirófanos, elEl sistema de atenciónde víctimas en masapermite movilizar ymanejar activamentelos recursosdisponibles, facilita losenlaces con laorganizaciónprehospitalaria yposibilita un mejormanejo de losenfermoshospitalizados y delflujo de víctimas.

90 SECCIÓN III / SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASALa comunicación entreel puesto de mandodel hospital, el puestomédico de avanzada yel puesto de mandoen el sitio delincidente debe serconstante.laboratorio y el de terapia intensiva. Senecesita también prever un escalonamientode los refuerzos para lograr unarápida rotación de personal en las áreascon mayor demanda. Esto evita la sobrecargade trabajo del personal durante laatención masiva y asegura el prontoretorno a las actividades rutinarias conpersonal adecuado.La coordinación con otros sectores debeincluir el refuerzo de la seguridad del hospitalcon un escuadrón policial en el área derecepción y las entradas. En todo hospitaldebe haber una sala equipada con radio yteléfono para que funcione como puestode mando en situaciones de emergencia.Recepción de las víctimasA fin de contar con más camas para recibira las víctimas de un incidente, se recomiendadar de alta a todos los pacientes quepuedan recibir tratamiento ambulatorio.Si el sistema de manejo prehospitalariofalla y las víctimas llegan al hospital sincontrol, después del triage es necesariomantenerlas en una sala adyacente, dondese las pueda estabilizar y vigilar antes deser transferidas. El oficial de triage confirmala clasificación previa o la modifica. Siel manejo prehospitalario ha sido eficaz,una enfermera de emergencias experimentadapuede efectuar el triage. En casocontrario, deberá hacerlo un médico o unanestesiólogo experimentado del departamentode emergencias.La comunicación entre el puesto demando del hospital, el puesto médico deavanzada y el puesto de mando en el sitiodel incidente debe ser constante. El personalde la ambulancia debe comunicarse conel sector de triage del hospital 5 minutosantes de llegar para preparar el vehículo.Áreas de tratamientoEn el ámbito hospitalario, al igual que en elsitio del incidente, se deben establecerclaramente áreas de tratamiento luegodel triage. Un paciente con traumatismoprobablemente requiera por los menosdos horas de atención quirúrgica. Si haypocos quirófanos, será imposible proporcionaresta atención a muchas víctimas enforma simultánea. Por ello, es necesarioacondicionar un área específica donde lasvíctimas con código rojo puedan recibiratención adecuada (área de tratamientoroja). Un especialista en emergencias o unanestesiólogo debe estar a cargo de estasección, preferentemente ubicada en eldepartamento de emergencias y preparadapara tratar a pacientes con lesionesextremadamente graves.Inmediatamente después del triage, lasvíctimas con código amarillo deben serenviadas a un pabellón quirúrgico despejadopara recibirlas (área de tratamientoamarilla). El responsable de este sectordebe ser un médico del hospital. Esimportante vigilar continuamente el estadode las víctimas, revaluarlas y mantenerlasestables. Si su estado empeora, debenser trasladadas al área roja.Las víctimas sin esperanza de supervivenciasólo requieren atención deapoyo. Se recomienda mantenerlas en unpabellón médico separado. Debe haberuna área preparada para los fallecidos(categoría negra).

RESUMEN91RESUMENLa planificación es esencial para disminuir los eventuales riesgos y minimizar los dañossi ocurre un desastre. Se realiza en la familia, en la comunidad y en los distintosniveles del sistema de salud. Es necesario que cada comunidad desarrolle su planlocal de emergencias que a su vez debería tener una coordinación adecuada conlos planes en los niveles regional y nacional. El plan para desastres debe considerarlas necesidades básicas de los afectados y la posibilidad de que un gran número depersonas se vean forzadas a abandonar sus hogares, lo que puede generar riesgossanitarios. Los componentes básicos de un plan para desastres son el análisis de lasituación, las hipótesis, los objetivos y las metas, la organización del sitio, los rolesy las responsabilidades, la coordinación y el registro de datos fundamentales. El planrequiere una evaluación realista de los recursos disponibles y un entrenamientoexhaustivo.En la respuesta a un incidente con víctimas en masa, se debe establecer una redespecial de atención, con un puesto de mando; un puesto médico de avanzada,evacuación y transporte, y un sistema coordinado de atención hospitalaria. Estesistema se debe activar en forma coordinada, y cada sector debe organizar laatención sobre la base de criterios de triage comunes (i.e., clasificación de lasvíctimas según la urgencia y la prioridad de atención). En la etapa de mitigación seincorporan a la planificación todas las lecciones aprendidas durante la respuestainmediata al desastre.

92BIBLIOGRAFÍA SUGERIDABIBLIOGRAFÍA SUGERIDABenson M, Koenig KL, Schultz CH. Disaster Triage: START then SAVE-A New Method of Dynamic Triage for Victims of a CatastrophicEarthquake. Prehospital Disaster Med 1996;11(2):117-124.Committee on Pediatric Emergency Medicine. The pediatrician’s rolein disaster preparedness. Pediatrics 1997;99(1):130-133.Farmer JC, Jiménez EJ, Rubinson L, Talmor DS (editores).Catástrofes, bases para su manejo. Manual de entrenamiento.Edición en español. Society of Critical Care Medicine. Buenos Aires:Editorial Médica A.W.W.E., 2004.Hospital Emergency Incident Command System Update Project.California Emergency Medical Services AuthorityWeb Site. Disponible en:http://www.emsa.cahwnet.gov/dms2/heics3.htm.Jacob J. Disaster Plan Can Safeguard Your Practice, records.American Medical Association Web Site. Disponible en:http://www.ama-assn.org/scipubs/amnews/pick_01/bica1022.htm.Markenson D, Reynolds S. The Pediatricians an DisasterPreparedness. Pediatrics 117(2):e340-e362. Disponible en:http://aappolicy.aappublications.org/ cgi/content/full/pediatrics;117/2/e340.Mothershead JL et al. Disaster Planning. Disponible en:http://www.emedicine.com/emerg/topic718.htm.Organización Panamericana de la Salud. Asistencia humanitaria encaso de desastres. Guía para proveer una ayuda eficaz. Disponibleen: www.paho/spanish/ped/pedsres.htm.Organización Panamericana de la Salud. Establecimiento de unsistema de atención de víctimas en masa, Washington DC, 1996.Organización Panamericana de la Salud. Hospitales Seguros.Responsabilidad colectiva. Disponible enhttp://www.paho.org/spanish/dd/ped/SafeHospitals.htm.Organización Panamericana de la Salud. Planeamiento hospitalariopara desastres. Material de capacitación: Curso de planeamientohospitalario para desastres (PHD) y taller para la formación deinstructores del curso PHD. Washington DC, 2005.Romig LE. Manejo de catástrofes. En: APLS. Jones & BartlettPublishers y Editorial Médica AWWE, México DF, 2007.Romig LE. Pediatric Triage: A System to JumpSTART Your Triage ofYoung Patients at MCIs. JEMS 2002;27(7):52-63.Savage, PE Disasters. Hospital Planning. Oxford, Pergamon Press,1979.

RESOLUCIÓN DE LOS CASOS93Resolución de los casosCaso 1El hospital activa su plan de desastres y todas las víctimas son enviadas a una zona detriage en un lugar seguro (puede ser el estacionamiento del hospital). Un médico acompañadode enfermeros del departamento de emergencias comienza el triage. Los pacientescon enfermedades críticas o traumatismos son trasladados directamente al departamentode emergencias. Las víctimas con trastornos graves reciben tratamiento en eldepartamento de emergencias y son evaluadas rápidamente. Por último, los pacientescon menor urgencia reciben primeros auxilios en el estacionamiento o esperan que sedesocupe el departamento de emergencias. El plan para desastre hospitalario debe contemplarla posibilidad de convocar a médicos, enfermeros, trabajadores sociales y personaladministrativo de cualquier otro servicio del hospital.Caso 2El sistema de atención médica de emergencias constata el incidente, declara un desastremasivo, activa el plan para desastres y moviliza los servicios de ambulancias. Se estableceuna estructura de atención para víctimas en masa y se lleva a cabo el triage deniños y adultos. Se establece un puesto de mando. Los hospitales locales son contactadosa fin de recabar información acerca de las posibilidades de asistencia de cada institución.El centro de trauma pediátrico más cercano recibe a todos los niños con traumatismosde moderados a graves, mientras que los adultos con heridas de moderadasa graves se derivan al centro de trauma para adultos. Después de transportar a todaslas víctimas graves, los pacientes con lesiones menores son derivados a hospitales deatención primaria.

94 REVISIÓN DEL MÓDULOREVISIÓN DEL MÓDULOSECCIÓN I – PLAN LOCAL DE EMERGENCIAS1. ¿Cuáles son las funciones específicas del pediatra en un plan para desastres?2. ¿Qué factores deben considerarse en la elaboración de un plan local deemergencias?3. ¿Qué áreas debe cubrir ese plan?4. ¿Cuáles son las funciones y el perfil de un coordinador del plan de emergencias?SECCIÓN II – NIVELES DE PLANIFICACIÓN1. La planificación se debe realizar en varios niveles. ¿Cuáles son esos niveles, loselementos importantes y la metodología adecuada en cada caso?2. ¿Qué es el sistema SUMA, de la OPS?3. ¿Qué factores individuales y familiares relacionados con el desastre se debentener en cuenta?4. ¿Qué función tienen las organizaciones de la comunidad en las sucesivas fasesde una situación de desastre?5. ¿Qué equipamiento se necesita en esas organizaciones para hacer frente aproblemas de los niños directa o indirectamente relacionados con el desastre?SECCIÓN III – SISTEMA DE ATENCIÓN DE VÍCTIMAS EN MASA1. ¿De qué elementos básicos se compone un sistema de atención de víctimas enmasa?2. ¿Cómo se establece un puesto de mando para un incidente con víctimas enmasa? ¿Qué áreas se deben delimitar alrededor del sitio de impacto?3. ¿Cómo se organiza un puesto médico de avanzada?4. ¿Cuáles son las funciones de los individuos involucrados en la cadena deatención médica de emergencia? ¿Cómo se determinan esas funciones?5. ¿En qué puntos de la cadena se realiza el triage y qué tipo de prioridades seestablecen en cada caso?6. ¿Cuáles son las consideraciones especiales para el triage en el pacientepediátrico? ¿Cómo se integran esos aspectos en un incidente donde lasvíctimas no son sólo niños?7. ¿Qué datos resultan vitales para la comunicación interna en el sistema? ¿Cómose transmiten?

REVISIÓN DEL MÓDULO958. ¿Qué elementos se deben tener en cuenta en la organización del trasladode pacientes a hospitales y otros centros de atención?9. ¿Qué sistemas de atención hospitalaria pueden utilizarse para responder a unevento con víctimas en masa? ¿Cómo funcionan?10. ¿Cuáles son los aspectos de planificación que corresponden a la fase demitigación?

96 APÉNDICETARJETAS DE FUNCIONESLa Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha definidouna serie de tarjetas tipificadas de función que detallan lasactividades básicas de los profesionales involucrados en lacoordinación y atención de víctimas en un IMVM.1. Operador del centro decomunicaciones● Recibe la llamada inicial o el mensaje deadvertencia sobre el incidente● Establece:- Nombre y número telefónico de lapersona que llama- Naturaleza del incidente- Ubicación exacta del incidente- Hora en que sucedió- Número aproximado de víctimas● Comprueba la información (si se trata deun observador no calificado)● Moviliza y envía una brigada al lugar de loshechos para efectuar una evaluación inicial● Informa a los posibles socorristas (quedeberán mantenerse alerta)● Recibe el informe de la evaluación inicial● Despacha los recursos necesarios3. Cuerpo de bomberosEl cuerpo de bomberos será responsable delas siguientes tareas:- Seguridad- Búsqueda y rescate- Reducción de riesgos- Definición de las áreas de accesorestringido- Designación de un oficial superiorpara colaborar en el puesto demando- Designación de un oficial detransporte para colaborar en elpuesto de mando2. Brigada de evaluacióninicial● Se desplaza rápidamente al lugar de loshechos● Se identifica al jefe● Establece:- Ubicación precisa del incidente- Hora en que sucedió- Tipo de incidente● Estima:- Número de víctimas- Otros posibles riesgos- Población expuesta● El jefe de la brigada notifica lainformación inicial al centro decomunicaciones● Traza un mapa sencillo de la zona,indicando:- Principales característicastopográficas- Áreas de posible riesgo- Posible número de víctimas- Caminos de acceso- Diversas áreas locales- Límites de las áreas de accesorestringido- Puntos cardinales- Dirección del viento● Dirige los recursos que llegan hasta quearribe un alto funcionario allugar de los hechos● Entrega el mapa y presenta un informe alprimer alto funcionario que arribe● Se presenta en la estación donde fuereasignado

APÉNDICE974. Brigada de búsqueday rescate● Ubica a las víctimas● Retira a las víctimas de lugares peligrososy las lleva al punto de reunión(si fuera necesario)● Efectúa el triage inicial de las víctimas(agudas/no agudas)● Proporciona primeros auxilios esenciales● Traslada a las víctimas al puesto médicode avanzada5. Oficial de búsqueday rescate● Coordina las actividades de búsqueda yrescate mediante:- Identificación y asignación de brigadas- Supervisión de las brigadas- Establecimiento de la zona de acopiocuando sea necesario- Coordinación del traslado de lospacientes desde esa zona hasta el puestomédico de avanzada- Comunicación con el puesto de mandopara reforzar los recursos- Garantía de la seguridad y el bienestarde las brigadas de búsqueda y rescate6. Coordinador del puestode mando● Se encarga de la coordinación general delas operaciones en el lugar del siniestro● Recibe informes de los otros oficialesdel puesto de mando● Evalúa continuamente la situación general● Coordina las solicitudes entre sectoreslocales● Asegura los enlaces entre los sectores● Asegura el bienestar de todo elpersonal que participa en lasoperaciones en el lugar del siniestro● Mantiene un enlace con la sede central(por ejemplo, el centro de operacionesde emergencias)● Autoriza la entrega de comunicados alos medios de difusión● Funciona como enlace entre lasoperaciones en el lugar del siniestroy el sistema de apoyo● Asegura la comunicación radiofónicaadecuada7. Oficial de bomberosdel puesto de mando● Coordina las actividades del cuerpo debomberos en el lugar del siniestro(garantiza la seguridad, la búsqueda y elrescate)● Ayuda en la organización del transporte● Administra las necesidades de recursosdel cuerpo de bomberos mediante:- Evaluación continua- Solicitudes de apoyo- Rotación oportuna del personal- Retiro del personal que ya no esnecesario● Informa al coordinador del puesto demando

98 APÉNDICE8. Oficial de policíadel puesto de mando● Asegura el establecimiento y mantenimientode la comunicación radiofónica● Ejecuta las medidas de seguridad a efectosde:- Mantener áreas de acceso restringido- Proporcionar control de multitudes ytránsito● Administra los recursos policiales en ellugar de los hechos mediante:- Evaluación continua de las necesidades- Redespliegue de los oficiales de policía- Solicitudes de apoyo- Abastecimiento adecuado del equiponecesario● Por lo general, es el coordinador delpuesto de mando9. Funcionario de saluddel puesto de mando● Supervisa la atención local de lasvíctimas● Proporciona el enlace con el sistema desalud/médico de apoyo● Asegura el suministro adecuado derecursos humanos y equipo● Recibe informes del director del puestomédico de avanzada (director detratamiento de agudos)● Despliega y dirige el personal de salud● Informa al coordinador del puesto demando10. Director detratamiento agudo(director del puestomédico de avanzada)● Supervisa el triage y la estabilización delas víctimas en el puestomédico de avanzada● Establece la organización interna delpuesto médico de avanzada● Dirige el personal del puesto médico deavanzada● Asegura un flujo eficaz de víctimas● Asegura la disponibilidad de equipos ylos suministros adecuados encada área de tratamiento● En colaboración con el oficial detransporte, el funcionario de saluddel puesto de mando y el hospital querecibe a las víctimas, organiza el trasladode los pacientes● Decide el orden del traslado, el modo detransporte, la tripulación y el lugar adondeserán llevadas las víctimas● Vela por el bienestar del personal● Informa al funcionario de salud del puestode mando11. Oficial de triage médico● Recibe a las víctimas a la entrada delpuesto médico de avanzada● Examina y evalúa el estado de cada víctima● Clasifica a los pacientes con una etiquetasegún el código● Dirige cada víctima al área detratamiento apropiada● Informa al director del puesto médicode avanzada

APÉNDICE 9912. Jefe de atenciónde pacientes rojos● Recibe a los pacientes del triage médico● Examina y evalúa el estado de la víctima● Instituye las medidas para estabilizar a lavíctima● Vigila continuamente la evolución de lasvíctimas● Revalúa y transfiere a las víctimas aotras áreas de tratamiento● Asigna prioridad de evacuación a lasvíctimas según su estado clínico● Solicita evacuación según la lista deprioridades● Informa al director del puesto médicode avanzada14. Oficial de transporte● Coordina y supervisa el transporte de lasvíctimas● Identifica las rutas de acceso y comunicael flujo de tránsito a los conductores● Supervisa a todos los conductores deambulancias y vehículos asignados● Recibe solicitudes de transporte● Asigna tareas apropiadas conforme connecesidades concretas● Mantiene un registro del movimiento detodos los vehículos bajo su control● Recibe órdenes del director del puestomédico de avanzada13. Oficial de evacuación● Recibe a las víctimas que seránevacuadas● Evalúa la estabilidad de la víctima● Evalúa la seguridad del equipoconectado a las víctimas y corrige lasdeficiencias● Verifica que la inmovilización seaadecuada● Verifica que la etiqueta esté firmementesujeta● Mantiene a las víctimas en observaciónhasta el momento del traslado● Supervisa la colocación de la víctima enel vehículo y verifica que la escoltareciba instrucciones● Informa al director del puesto médicode avanzada15. Empleadoadministrativodel área de triage● Mantiene un registro de todas las víctimasadmitidas al triage médico● Registra:- Nombre o número de identificaciónde las víctimas- Edad, en lo posible- Sexo- Hora de llegada- Categoría de lesión asignada● Recibe órdenes del oficial de triage

100 APÉNDICE16. Empleadoadministrativodel área de evacuación● Mantiene un registro de todas lasvíctimas que salen del puesto médico deavanzada● Registra:- Nombre o número de identificaciónde las víctimas- Categoría de lesión- Hora de salida- Modo de salida (vehículo) y escolta- Destino● Recibe órdenes del oficial de evacuación17. Conductor de ambulancia● Permanece en el vehículo en todomomento● Responde con prontitud a las directivasdel oficial de transporte● Asegura que el vehículo esté estacionadoen el área designada y listo para partir● Transporta a los pacientes según las reglase instrucciones de seguridad● Recibe órdenes del oficial de transporte

4M Ó D U L O 4Politraumatismo pediátricoJoseph Wathen | Kristen Crossman | Mario Acosta Bastidas

PolitraumatismopediátricoJoseph Wathen, MDKristen Crossman, MDDr. Mario Acosta Bastidas4INTRODUCCIÓNLa respuesta ante una situación de desastre varía enormemente de acuerdo conel tipo de evento, la cantidad de muertes y la capacidad de respuesta de la comunidadafectada. Un aspecto fundamental es el nivel de preparación logrado antesdel evento. En el caso de los pacientes pediátricos, se deben tener en cuentaotros pasos en la preparación. Pocos médicos están preparados para manejar unagran cantidad de heridos, y muchos menos cuando los heridos son pacientespediátricos. Es importante contar con personal entrenado para asistir a niñoscon lesiones graves.Las estrategias de respuesta iniciales ante un desastre incluyen el reconocimientode la zona donde éste tuvo lugar y la clasificación y orientación de losindividuos afectados de acuerdo con la gravedad de las heridas o lesiones (triage).La población pediátrica plantea un gran desafío dado que muchos pacientes nopueden hablar, están asustados o pueden haber quedado separados de sus familiares.Además, pueden padecer lesiones con las cuales el personal de rescate noestá familiarizado, como lesiones por aplastamiento, por explosión o hipotermia.El tratamiento y el traslado de los niños heridos debe efectuarse según las prioridadesque se hayan establecido y los recursos disponibles. Los niños con traumagrave muchas veces deben recibir de inmediato primeros auxilios antes deser transportados a un centro de emergencia.

SECCIÓN I / RESPUESTARESPUESTA ANTE UN DESASTREOBJETIVOS●●Destacar la importancia de la seguridad yel transporte de los heridos.Evaluar el proceso de clasificación depacientes según la gravedad de laslesiones y los recursos disponibles.¿Qué componentes debeincluir un plan para unasituación de desastre?En primer lugar, se debe asumir que poralgún tiempo el centro de atención de lasalud, cualquiera sea su ubicación, funcionarápor sí solo hasta que llegue ayudaexterna. Es importante contar con un sistemade notificación para convocar a personaladicional.También es esencial contar con un sistemade triage (clasificación de heridos) yCASO 1Su unidad es enviada a un vecindario para ver a un niño que se ha caído. Ustedencuentra a un niño de 8 años tirado en el pasto, cerca de un árbol grande. Unaadolescente le cuenta que lo vio caer del árbol cuando se encontraba aalrededor de 9 m de altura. Nadie lo ha movido.La evaluación inicial revela que el niño sólo responde a estímulos dolorosos. Larespiración es superficial, con ronquidos audibles. La piel está pálida, con cianosisleve. La frecuencia respiratoria es de 12 respiraciones/min; la frecuencia cardíacaes de 130 latidos/min.La piel está fría, el pulso radial es débil y el tiempo de llenado capilar es mayora 3 segundos. Las pupilas son simétricas y reaccionan a la luz. No se auscultaentrada de aire en el hemitórax derecho y está disminuida en el izquierdo. Lasaturación de oxígeno es del 82%.Tiene dientes rotos y la nariz tumefacta, con hemorragia moderada. Elabdomen está tenso a la palpación. La pierna derecha está tumefacta, condeformidad evidente en el fémur.●Sobre la base de la evaluación inicial y el tipo de traumatismo,¿cuáles son las lesiones más probables de este niño?●Analice las medidas iniciales de estabilización y la atenciónprehospitalaria del niño accidentado.

106SECCIÓN I / RESPUESTAEs esencial contar conun sistema de triage(clasificación deheridos) y estableceráreas de tratamientoadecuadas paramanejar el ingreso delos pacientes alservicio.establecer áreas de tratamiento adecuadaspara manejar el ingreso de los pacientesal servicio. Se deben liberar las salasde operación y las camas de terapia intensiva,y evaluar con cuidado los insumosdisponibles (sangre, medicamentos, equipamientopara comunicarse). Los procedimientosde descontaminación deben serconsiderados siempre a fin de implementarlos.Además, es necesario garantizar laseguridad en la escena del desastre e iniciarel traslado de los heridos según lasprioridades establecidas en el proceso declasificación y los recursos disponibles. Esimportante contar con un centro deinformación para manejar a los familiaresde las víctimas y a la prensa. Los ejerciciosde entrenamiento anuales contribuyen aque el personal se familiarice con el plande emergencias y pueda hacer sugerenciaspara afinarlo.Personal disponibleUn aspecto clave en la preparación paradesastres es tener una lista del personaldisponible y los medios adecuados paracontactarlos. Se puede asegurar la llegadaoportuna de la ayuda a través de un sistemade comunicación central que active elllamado a una lista de personal.Luego de reunir el personal, se debeorganizar el grupo de trabajo y describirlas tareas. El Sistema de comando deincidentes en emergencias hospitalarias(Hospital Emergency Incident CommandSystems, HEICS) es un modelo militarque ha sido adaptado al contexto hospitalario.El HEICS se ha transformado enel estándar de respuesta del sistema desalud ante un desastre y ofrece esquemasprevisibles de manejo, tablas deorganización flexibles, listas de las respuestasprioritarias, descripción de laresponsabilidad del puesto de trabajo ylenguaje común para comunicarse congrupos externos.Equipamiento pediátricoespecíficoLa atención del niño con trauma exigeequipamiento específico que debe estardisponible en situaciones de desastre. ElCuadro 1 enumera el material recomendado.ComunicaciónDurante un desastre es muy importantepoder comunicarse no sólo con otrosmiembros de la comunidad sino tambiéncon el personal médico involucrado en larespuesta. Para manejar el ingreso masivode pacientes, la respuesta debe ser coordinada.Lo ideal es contar con radios oteléfonos celulares personales de modoque los trabajadores de la salud puedancomunicarse entre sí y con el líder central.Esto se aplica también a otras áreas (administración,seguridad, mantenimiento).Seguridad en la escenadel desastre y trasladoLa mayoría de los médicos no están entrenadospara actuar en la escena de rescate.En general, la policía local, los bomberos ylos equipos especializados en materialespeligrosos son los más capacitados paraacudir inicialmente a la escena del desastrey controlar la situación. Sin embargo, dado

SECCIÓN I / RESPUESTA107CUADRO 1. Equipo recomendado para urgencias pediátricas en desastresAtención de la vía aérea●Fuente de oxígeno con medidor de flujo●Mascarillas simples - lactante, niño, adulto●Mascarillas pediátricas y para adultos para asistencia respiratoria●Bolsa autoinflable con depósito de 250 cc, 500 cc y 1000 cc●Aspirador de pared o máquina●Cánulas de aspiración - Yankauer 8, 10, 14F●Cánulas orofaríngeas (tamaños para lactantes y adultos)●Cánulas nasales - tamaños para lactantes, niños y adultos 1-3●Opcional para intubación◗ Mango de laringoscopio con pilas◗ Hojas Miller - 0, 1, 2, 3◗ Tubos endotraqueales, sin manguito: 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 6.0; con manguito: 7.0, 8.0◗ Guías - pequeñas, grandes◗ Cinta adhesiva para fijar el tubo endotraquealEs fundamental que elequipamientorecomendado incluyamaterial para laatención adecuada dela vía aérea de niños.Acceso intravascular o hidratación●Catéteres IV, calibres 18, 20, 22, 24●Agujas mariposa - calibre 23●Agujas intraóseas - calibres 15 o 18●Tablas, cinta, torniquete intravenoso (IV)●Micro y macrogoteras y tubuladuras pediátricas●Dextrosa al 5% en solución fisiológica al 50% y al 0,45%●Líquidos isotónicos (solución fisiológica o solución de ringer lactato)Otros●Manguitos para medir la presión arterial - prematuros, lactantes, niños, adultos●Sondas nasogástricas - 8, 10, 14F●Esfigmomanómetro●Férulas y almohadillas de gasa●Carritos con suministros, como mantas en abundancia●Fuente de agua caliente y duchas portátiles para descontaminación●Control térmico (cuna radiante, lámparas)●Contador Geiger (si se sospecha contaminación radioactiva)●Equipo de protección personal (EPP)Equipos de monitorización●Monitor/desfibrilador portátil (con parámetros

108SECCIÓN I / RESPUESTAUna vez que se harescatado a la víctima,la respuesta inicialincluye asegurar la víaaérea, inmovilizar lacolumna vertebral yadministrar oxígeno.●●●●●CUADRO 2. Peligros en laescena de desastreInestabilidad estructural yderrumbeFuego, monóxido de carbono,cianuroBombas sucias: químicas,radiactivasPeligros biológicos:aguas residuales, fluidoscorporales, exposición a sangreAgentes infecciososque puede ser necesario realizar un triageen foco los profesionales de la salud deberánacercarse a la zona del desastre.¿Qué riesgos existenen la escena de desastre?En la escena de desastre los riesgos varíansegún la naturaleza del evento: inestabilidadestructural y derrumbes, fuego,monóxido de carbono, cianuro, bombassucias, agentes infecciosos y contaminacióncon material biológico. Otros peligrosen espacios reducidos incluyen airede mala calidad, suspensión de contaminantesen el aire, gases tóxicos, inflamableso explosivos y concentraciones insuficientesde oxígeno (Cuadro 2).Idealmente, los pacientes deberían sertrasladados sin demora a una clínica localo a un hospital. En la escena de un desastreimportante, una vez que se ha rescatadoa la víctima, la respuesta inicial incluyeasegurar la vía aérea, inmovilizar lacolumna vertebral y administrar oxígeno.Debido a que los niños pequeños tienenla cabeza relativamente grande, al apoyarlosen una camilla, el cuello se flexiona enforma excesiva. Esto puede ser corregidosi la tabla tiene una pequeña cavidad en elsector donde va la cabeza o si se colocauna sábana o toalla sobre la camilla, debajode los hombros del niño, para elevarleel torso (Figura 1). El objetivo fundamentalde inmovilizar al paciente en una tablaFIGURA 1. Inmovilización en el lugar

SECCIÓN I / RESPUESTA109es proteger la columna vertebral al trasladarloy facilitar este traslado. Se debe retiraral niño de la tabla dentro de las doshoras.Una de las prioridades durante el trasladodel paciente traumatizado es mantenerdespejada la vía aérea. El apoyo respiratoriose puede mantener de forma adecuadamediante ventilación con bolsa-válvulamascarilla(BVM). No es necesario intubaral paciente pediátrico antes de transportarlo;esta maniobra no se ha asociado a mejorespronósticos. De hecho, la intubaciónpuede retrasar el traslado y aumentar lamorbilidad por la colocación incorrecta deltubo endotraqueal (TE) o el posible desplazamientodel TE durante el transporte.Un estudio grande realizado con niñoscomparó la colocación del TE y el uso deFIGURA 2. Respiración conbolsa-válvula-mascarilla●●●●Posición en la línea mediaVía aérea "libre"Mascarilla de tamaño adecuado◗ Buen ajuste, sin pérdidas (fuga)◗ Dedos en puntos de apoyo óseosBolsa de tamaño adecuado●●●●●CUADRO 3. Lesiones pediátricasde alto riesgoLesiones por caídas: desde másde 6 mLesiones por incendios: quemadurasy asfixia o quemaduras de alto riesgo(>10% de segundo grado o >5%de tercer grado, o quemaduras concompromiso de la vía aérea)ExplosionesTraumatismos cerrados: lesiónimportante con compromiso fisiológico:taquicardia con por lomenos dos signos de hipoperfusión,hipotensión para la edad,estado mental alterado o lesión enla columna vertebral con compromisoneurológicoLesión penetrante: disparo, puñaladaBVM en el contexto prehospitalario. Esteestudio incluyó a 830 niños menores de 13años, a quienes se asignó en forma aleatoriaa BVM o intubación endotraqueal. Los resultadosmostraron que no había ventajas conla colocación de TE antes del traslado al hospital(Gausche et al., 2000). A esto se sumanlos riesgos de colocar de manera inadecuadael TE. Por lo tanto, la técnica de la BVMsigue siendo una de las maniobras másimportantes que deben ser enseñadas yrepasadas con el personal local que responderáinicialmente al desastre (Figura 2).Los individuos que presentan lesionescon alto riesgo de morbimortalidad (lesionespor caídas, incendios o explosiones,traumatismos cerrados y lesiones penetrantes)deben ser trasladados de inmediatoa un centro de atención pediátrica dealta complejidad (Cuadro 3).

SECCIÓN II / EVALUACIÓNEVALUACIÓN DEL NIÑO CON TRAUMAOBJETIVOS●●●Determinar las características distintivasde la atención global del niño contraumatismos.Evaluar los niños con traumatismossegún las prioridades específicas.Conocer las lesiones traumáticas másfrecuentes en los niños.CASO 2Usted es enviado a un campo dedeportes donde una niña de 6 añosha recibido un golpe en la cabezacon un palo de hockey. La niñapresenta un gran hematoma en lafrente y está llorando. No perdióel conocimiento pero no hacecontacto visual ni con su maestra nicon usted. Parece alterada, supresión arterial es normal y elABCDE revela signos vitalesnormales sin otras lesionesaparentes. Durante la evaluacióninicial la niña manifiestasomnolencia progresiva y es difícildespertarla.●●¿Cuál es la mayor amenazapara la vida de esta paciente?¿Qué intervenciones sonnecesarias?Atención global del niñocon traumaEl tratamiento del niño lesionado requiere unenfoque sistemático. Una estrategia ampliamenteaceptada es realizar una evaluacióninicial mediante el ABCDE (ver más adelante“Evaluación primaria”), con la estabilizacióny el tratamiento inmediato necesarios,seguidos de la evaluación secundaria. Esteproceso en general se realiza antes de conoceren detalle los antecedentes personales ylos datos del examen físico completo.En la mortalidad por trauma se puedenidentificar tres picos. El primer pico demuerte ocurre dentro de los primerossegundos o minutos por lesiones significativasen el cerebro, la médula espinal, elcorazón, la aorta o los grandes vasos.Pocos pacientes logran sobrevivir a estaslesiones, aun con asistencia inmediata.El segundo pico de muerte ocurre deminutos a horas de producidas las lesiones.Estos pacientes tienen mayores posibilidadesde supervivencia si reciben tratamientodurante las primeras horas luego delincidente (horas de oro) o, idealmente, enla primera hora. Las lesiones que dan cuentade posible mortalidad en ese marco detiempo son el hematoma epidural o subdural;el hemotórax o el neumotórax a tensión;las lesiones con pérdida importantede sangre, como las lesiones intrabdominales(laceración o rotura esplénicas), y lasfracturas complejas de la pelvis.

SECCIÓN II / EVALUACIÓN111El tercer pico de muerte por traumaocurre de días a semanas después delincidente y se debe a falla multisistémica oa sepsis.El curso de Apoyo Vital TraumatológicoAvanzado (Advance Trauma Life Support,ATLS) fue diseñado en los Estados Unidospara proporcionar al personal sanitarioun abordaje sistemático para la atenciónde los pacientes lesionados. En este cursose enfatiza la atención durante la primerahora, que es crítica. Estas mismas pautasdeben ser utilizadas en una situación dedesastre cuando es necesario brindaratención a muchas víctimas. El objetivocon cada paciente es identificar y tratar laprincipal amenaza para la vida, a través deun abordaje ABCDE. Este abordaje puedeser aplicado a adultos y a niños, mientrasse consideren las características pediátricasespecíficas.¿Cuáles son las consideracionesparticulares en los pacientespediátricos?Existen diferencias específicas entre losadultos y los niños que se deben tener encuenta en situaciones de desastre. Losniños tienen un riesgo desproporcionadamentemayor debido a los siguientesmotivos:●Alta frecuencia respiratoria: mayor vulnerabilidada agentes en aerosol, químicos,monóxido de carbono, etc.●Menos reserva de líquidos: mayor susceptibilidada la deshidratación●Menor volemia: pequeñas pérdidas desangre pueden causar shock hipovolémico●●Vulnerabilidades relacionadas con eldesarrollo: los lactantes y los niñospequeños son menos capaces de escaparde un desastre o una situación peligrosa;no pueden seguir las instruccioneso tomar decisiones inmediatas.Diferencias anatómicas y fisiológicas:- Occipucio prominente: flexión delcuello sobre la tabla de inmovilización- Mayor cantidad de secreciones: requieremás aspiración- Los lactantes de menos de tres mesesson respiradores nasales obligados: susceptibilidada obstrucciones anatómicaso infecciones- Lengua relativamente grande en relacióna la mandíbula: puede dificultarel uso de la BVM o la intubación- Adenoides de mayor tamaño: lahemorragia es frecuente, en especialcon la intubación nasal- Epiglotis en omega, flexible, con localizaciónanterior: la intubación y lavisualización de la laringe requierenlevantar la epiglotis con una hoja recta- Menor diámetro de la región subglóticahasta cerca de los ocho años: noutilizar tubos endotraqueales (TE) conmanguito antes de los 8 años para evitarla lesión por el globo¿Cómo evaluar al niñocon trauma?La evaluación del politraumatismo pediátricoincluye un abordaje ABCDE adaptadoa las características pediátricas. Estopermite identificar y tratar lesiones pediá-Existen diferenciasespecíficas entre losadultos y los niños quese deben tener encuenta en situacionesde desastre.

112SECCIÓN II / EVALUACIÓNEn esta etapa se efectúala evaluación inicialdel paciente, y se identificany tratan los problemaspotencialmentemortales.Los objetivos delmanejo de la vía aéreason reconocer yliberar la obstrucción,prevenir la aspiracióndel contenido gástricoy promover elintercambio adecuadode gases.tricas como traumatismo craneoencefálico,traumatismo torácico y pulmonar, y traumatismoabdominal cerrado (Cuadro 4).Evaluación primariaEn esta etapa se efectúa la evaluación inicialdel paciente, y se identifican y tratanlos problemas potencialmente mortales.Está diseñada para evaluar cada uno de●●●CUADRO 4. Evaluación delniño con traumaEvaluación primariaEvaluación secundariaPuntuación de politraumatismopediátrico (PTP)los siguientes ítems en el orden dado(Nichols et al., 1996):A (Airway): Mantenimiento de la vía aéreaB (Breathing): Respiración y ventilaciónC (Circulation): Circulación, con controlde hemorragiasD (Disability): Incapacidad, estado deconcienciaE (Exposure): Exposición/entornoVía aéreaLos objetivos del manejo de la vía aérea sonreconocer y liberar la obstrucción, prevenirla aspiración del contenido gástrico y promoverel intercambio adecuado de gases.En el manejo de la vía aérea de un pacientecon trauma es importante considerarposibles lesiones de la columna cervical. Sedebe mantener la posición en la línea mediay traccionar la mandíbula para abrir la víaaérea y proteger la columna cervical. Enestos casos, está contraindicado inclinar lacabeza y levantar el mentón. La inmovilizaciónde la columna vertebral debe incluirun collar cervical rígido.La evaluación de la vía aérea determinasi ésta está estable. Si fuera necesario, sedeben realizar maniobras para mantenerlapermeable, como la tracción de mandíbulay la aspiración nasal u oral. Sinembargo, es posible que mediante estasmaniobras no se alcance a mantener la víaaérea permeable. En estos casos, se debecolocar un TE mediante la secuencia rápidade intubación y, como último recurso,realizar una cricotirotomía (Cuadro 5).RespiraciónUna vez que se examinó la vía aérea y seaseguró su permeabilidad, es necesarioevaluar la respiración para determinar laoxigenación y la ventilación (movimientosdel tórax, entrada de aire, proporción de●●●CUADRO 5. Evaluación de lavía aérea del niñoVía aérea estableES posible mantener la vía aéreapermeable- Maniobras para abrir la vía aérea- Dispositivos: vía aérea oral o nasalNO es posible mantener la víaaérea permeable- Bolsa-válvula-mascarilla (BVM)- TE (secuencia rápida de intubación)- Cricotirotomía

SECCIÓN II / EVALUACIÓN113Exposición/entornoEste paso supone observar el cuerpoentero del paciente por lo cual es precisoquitarle la ropa para una evaluación completa.El entorno se relaciona con unaapropiada regulación de la temperatura.Hay que considerar que los lactantes pueoxígenoen el aire inspirado, color de lapiel). Algunos pacientes, como los quepadecen contusiones pulmonares, necesitaránventilación con presión positiva.Esto puede ser provisto inicialmente conBVM hasta que se obtenga una vía aéreadefinitiva. Los nuevos criterios para evaluarla ventilación incluyen el uso demonitores de CO 2. Por último, se debeinspeccionar la pared torácica para investigarsignos de neumotórax o de otrostraumatismos de la pared del tórax.CirculaciónLuego de evaluar y estabilizar la vía aérea y larespiración, se continúa con la evaluación dela circulación. Se puede determinar si la circulaciónes adecuada a través del examen de lapresión y la frecuencia del pulso, a nivel periféricoy central. El tiempo de llenado capilar,si bien puede verse afectado por factoresambientales como la temperatura, tambiénpuede ayudar a determinar la perfusión periférica.Se debe medir la presión arterial, perosin olvidar que en los niños la circulaciónpuede estar comprometida aun cuando presentanpresión arterial normal. La hipotensiónen los niños no será evidente hasta quese haya perdido el 25-30% de la volemia.En los niños, la taquicardia es un marcadortemprano de hipovolemia. Representaun mecanismo de compensación de la pérdidade sangre y es más intensa en los niñosque en los adultos. Una vez instalada la hipotensión,el estado del niño es muy grave.Se recomienda controlar cualquierhemorragia externa por presión directasobre la herida, si es necesario. Esto incluyeinspeccionar la parte de atrás del paciente;las heridas en el cuero cabelludo, por ejemplo,pueden estar asociadas a gran pérdidade sangre. Se debe usar un vendaje compresivodelgado más que uno voluminoso paraaplicar la presión adecuada en el sitio desangrado. Se puede administrar de manerainmediata expansión del volumen con líquidosintravenosos. En ocasiones, obtener elacceso intravenoso es el procedimiento quemás vidas puede salvar.Estado de concienciaSe determina con una rápida evaluaciónneurológica. Se debe evaluar si el niño estáalerta, si responde al estímulo verbal o dolorosoo si no responde (AVDN).Además, sedebe examinar el tamaño y la simetría de laspupilas, y su respuesta a la luz. Se puede realizarun rápido examen de la motricidadpara determinar si se mueven los miembros.El examen neurológico detalladopuede esperar hasta la evaluación secundaria.Algunos servicios médicos asignan –enesta instancia– una puntuación según laEscala de Coma de Glasgow (GlasgowComa Score, GCS), en sus versiones paraadultos/niños y lactantes (Tablas 3 y 4,Cuadro 6). Una puntuación de 8 o menosindica alteración neurológica importante, loque significa que la vía aérea deberá ser aseguradacon un TE.En los niños, lataquicardia es unmarcador tempranode hipovolemia.Representa unmecanismo decompensación de lapérdida de sangrey es más intensa enlos niños que en losadultos.Se recomienda controlarcualquier hemorragiaexterna por presióndirecta sobre laherida.

114SECCIÓN II / EVALUACIÓNLa evaluaciónsecundaria comienzaluego de la evaluaciónABCDE y deltratamiento inicial delas entidadespotencialmentemortales.den sufrir hipotermia rápidamente por sualta relación superficie corporal -volumen;esto es particularmente importante si el niñoestá mojado.Evaluación secundariaLa evaluación secundaria comienza luego dela evaluación ABCDE y del tratamiento inicialde las entidades potencialmente mortales.Se evalúan los signos vitales y se colocanlos monitores adecuados, si son necesarios.La evaluación secundaria consiste en un examenfísico completo y detallado. Tambiénincluye el relato del evento traumático y unaanamnesis breve (alergias, medicaciones,enfermedades previas, última comida). Enesta etapa el paciente debe estar bajo monitorizacióncontinua y deben realizarse estu-TABLA 3. Escala de Coma de Glasgow (adulto/niño)Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora4. Espontánea 5. Orientado y conversa 6. Obedece orden verbal3. Por orden verbal 4. Desorientado y conversa 5. Localiza el dolor2. Por dolor 3. Palabras inapropiadas 4. Retira por dolor1. Sin respuesta 2. Sonidos incomprensibles 3. Flexión al dolor1. Sin respuesta 2. Extensión al dolor1. Sin respuestaTABLA 4. Escala de Coma de Glasgow (lactantes)Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora4. Espontánea 5. Balbuceo 6. Espontánea3. Al habla 4. Gritos de irritación 5. Localiza el dolor2. Por dolor 3. Gritos de dolor 4. Retira por dolor1. Sin respuesta 2. Gemidos, lamentos 3. Flexión1. Sin respuesta 2. Extensión1. Sin respuesta

SECCIÓN II / EVALUACIÓN115TABLA 5. Puntuación de traumatismo pediátricoCategoría +2 +1 -1Tamaño/peso >20 kg 10-20 kg 90 mm Hg 50-90 mm Hg

116SECCIÓN II / EVALUACIÓNCuando un niño sepresenta con unalesión cerebralimportante, tambiénconocida como lesióncerebral traumática, sedeberá considerar laprovisión deoxígeno al cerebroy la presión deperfusión cerebral.TABLA 6. Puntuación de traumatismopediátrico>8 Predice mortalidad

SECCIÓN II / EVALUACIÓN117puede ser necesaria una PCO 2menor.En cuanto a la circulación, se debemantener la presión arterial media y evitarla hipotensión. Se debe establecer unacceso venoso y administrar soluciónfisiológica, ringer lactato o glóbulos rojosdesplasmatizados. Si la hipotensión persistedespués de la expansión de la volemia,puede ser necesario el tratamientomedicamentoso para sostener la presiónarterial. Una vez que el niño está euvolémico,se pueden administrar líquidosintravenosos según las necesidades demantenimiento.Se pueden realizar radiografías y estudiosde laboratorio, como electrolitosséricos, glucemia, hemograma completo,tiempos parciales de tromboplastina y deprotrombina, e índice normalizado internacional(RIN) (las LCT pueden generartrastornos de la coagulación). Se debemantener la cabeza en una posición neutralcon un collar cervical rígido.Entre las medicaciones necesarias sepueden incluir agentes que aporten unasedación corta y analgesia, como midazolam(0,1 mg/kg) y fentanilo (1-2mcg/kg). Si hay signos de hipertensiónintracraneal, como asimetría de las pupilas,postura anormal o tríada de Cushing,otras medidas terapéuticas incluyen sedaciónprofunda, manitol (0,5-1 g/kg), ehiperventilación (a PCO 2de 25-30 mmHg) hasta mejorar los signos clínicos. Lahiperventilación se debe reservar para laslesiones graves, sin respuesta terapéuticaadecuada a las otras intervenciones.Finalmente, hay que considerar la colocaciónde una sonda de Foley y de una sondanasogástrica u orogástrica en pacientescon lesión cerebral postraumática grave.Lesiones torácicasEn los niños, las lesiones torácicas estánasociadas con alta mortalidad. Debido a lamayor elasticidad de las costillas y delesternón, las fracturas son menos frecuentesque en los adultos; sin embargo,hay una mayor tasa de transferencia deenergía a las estructuras subyacentes(Cuadro 7).Las contusiones pulmonares son laslesiones más frecuentes en el traumatismotorácico. Suelen ser pasadas por alto porqueinicialmente los signos clínicos suelenser sutiles. La contusión pulmonar es esencialmenteun hematoma en el pulmón, conpasaje de sangre a los alvéolos y al intersticio,y edema. La gravedad se relacionacon la extensión de tejido pulmonar lesionado.Los signos y síntomas clínicos incluyenmarcas en el tejido blando del tórax,●CUADRO 7. Frecuencia delesiones torácicas en politraumatismopediátricoContusión/laceración pulmonar(53%)●Neumotórax/hemotórax (38%)●Fracturas esternón/costillas (36%)●Otras lesiones:- Cardíaca (5%)- Diafragma (2%)●Vasos sanguíneos mayores (1%)Adaptado de: Kassis K, Grady M. Trauma and burns in Johns Hopkins.En: Gunn VL. Nechyba C, eds. The Harriet Lane Handbook: A Manualfor Pediatric House Officers, 16a ed., St. Louis: Mosby, 2002:79-94.En los niños, laslesiones torácicasestán asociadas conalta mortalidad.

118SECCIÓN II / EVALUACIÓNEn la terapia delhemotórax esfundamental eliminar lasangre con un tubo dedrenaje torácico(ubicación posterior) ytratar la hipovolemia.taquipnea, uso de músculos respiratoriosaccesorios e hipoxia. Se debe realizar unaoximetría de pulso continua, determinarlos gases en sangre y evaluar el grado dedisminución de la PO 2y de aumento de laPCO 2. El tratamiento de las contusionespulmonares consiste en la administraciónde oxígeno, la monitorización cuidadosa yla intubación con presión positiva al finalde la espiración, si es necesaria.En todos los neumotórax el aire entra enla cavidad pleural, lo que resulta en pérdidade la presión negativa y colapso del pulmón.El aire puede entrar a través de un agujeroen la pared torácica o en el pulmón, losbronquios o la tráquea. Existe neumotóraxabierto cuando hay una abertura en la pareddel tórax. El tratamiento inmediato de estaentidad consiste en la aplicación de vendajeoclusivo. El neumotórax puede ser simple oa tensión. El examen de la tráquea ayuda adiferenciar uno de otro. Se establece el diagnósticode neumotórax a tensión cuandohay desviación de la tráquea hacia el ladoopuesto al neumotórax, ausencia de ruidosrespiratorios, hipotensión y posiblementedistensión de las venas del cuello. En losniños, puede ser difícil determinar clínicamentela distensión yugular y la desviaciónde la tráquea. El neumotórax a tensión es undiagnóstico clínico que requiere descompresióninmediata mediante la inserción deuna aguja en el segundo espacio intercostal,al nivel de la línea media clavicular, o la colocaciónde un tubo de drenaje torácico en elcuarto o quinto espacio intercostal, al nivelde la línea media axilar (Figura 8).El hemotórax es la acumulación de sangreen el espacio pleural, lo que puedecomprimir el pulmón. Un hemotóraxmasivo indica una gran lesión pulmonar,con posible compromiso de los grandesvasos (Figura 9).En la terapia del hemotórax es fundamentaleliminar la sangre con un tubo dedrenaje torácico (ubicación posterior) ytratar la hipovolemia.Cuando se acumula líquido en el saco delpericardio se produce taponamiento pericárdico.En los traumatismos este líquido essangre y, por lo general, se manifiesta enminutos u horas después del incidente. Elfluido restringe la actividad del miocardio,●●●●FIGURA 8. NeumotóraxSimple vs. tensión- Tráquea- Distensión yugularEntrada de aire a la caja torácicaAbierto- Pérdida de presión negativa- Colapso del pulmón- Orificio en la pared torácicavs. orificio en pulmón,bronquios, tráquea- Vendaje oclusivoEn niños puede ser difícil determinarla distensión yugular y la desviaciónde la tráquea así como identificar enqué hemitórax disminuye la entradade aire.

SECCIÓN II / EVALUACIÓN119por lo que disminuye el gasto cardíaco y seobstaculiza el retorno venoso. Clínicamente,la tríada de Beck sugiere taponamiento pericárdico:disminución del pulso, distensión delas venas del cuello y apagamiento de losruidos cardíacos. Pueden ocurrir arritmias,incluidas bradicardia, actividad eléctrica inefectivay asistolia. El tratamiento incluyepericardiocentesis y administración de líquidosintravenosos. Se debe sospechar estecuadro cuando se ha producido un traumatismopenetrante del tórax. Se deben buscarmarcas en el tejido blando, como laentrada de un objeto penetrante y hematomassobre la pared torácica.Trauma abdominalLas lesiones abdominales son la terceracausa de muerte por traumatismos en losniños, luego de las lesiones craneales ytorácicas.FIGURA 9. HemotóraxLas lesiones abdominales pueden afectarórganos sólidos o huecos. La lesiónmás frecuente es la del bazo. En general, elabdomen representa un sitio de hemorragiasilente que puede causar hipovolemia;otros sitios de hemorragia silente quepueden causar hipovolemia son la pelvis yel retroperitoneo.Para el tratamiento es fundamentalreponer líquidos y/o glóbulos rojos desplasmatizadosasí como revaluar constantementeel estado hemodinámico.Para la mayoría de los pacientes este tratamientoserá suficiente; pocas veces senecesita hemostasis quirúrgica. Entre losrasgos particulares del abdomen de losniños se destacan la pared abdominaldelgada, el diámetro anteroposteriormenor, la mayor lordosis, el hígado y elbazo de tamaños proporcionalmentemayores, expuestos por debajo de la cajatorácica y un riñón que es más anteriorcon menos grasa perirrenal.Las lesionesabdominales son latercera causa demuerte portraumatismosen los niños, luego delas lesiones craneales ytorácicas.●●●Acumulación de sangre en elespacio pleural- Compresión del pulmónHemotórax masivo, indica lesión:- de grandes vasos- cardíacaPuede existir hipovolemiaLesiones de los miembrosLos traumatismos de los miembros sonentidades muy comunes. Las fracturasmás frecuentes son las de radio, cúbito yfémur, y pueden ser cerradas o expuestas.Es importante evaluar siempre el estadoneurovascular. El tratamiento inicial deltraumatismo de los miembros incluyereconocimiento, inmovilización, evaluaciónneurovascular y control del dolor.Si hay una herida abierta, primero sedebe limpiar la zona y luego cubrirla. Sepueden efectuar diferentes tipos deinmovilización. En la escena del desastrese usa lo que haya alrededor (madera,El tratamiento inicialdel traumatismo de losmiembros incluyereconocimiento,inmovilización, evaluaciónneurovascular ycontrol del dolor.

120SECCIÓN II / EVALUACIÓNrevistas, la otra pierna, etc.); al llegar ala instalación médica, las férulas de fibrade vidrio son ideales porque son másfuertes que el yeso y resisten mejor elagua (Cuadro 8).En la fractura de fémur es útil la traccióndebido a que se involucran grupos demúsculos mayores. Se debe tratar el dolorde los pacientes y sedarlos con narcóticos,sedantes y relajantes musculares.Las fracturas expuestas suman al tratamientomédico la preocupación por lainfección. Por otra parte, las fracturasabiertas indican que ha intervenido unafuerza significativa; por lo tanto, es importanteinvestigar otras lesiones. Ademásde la infección, pueden presentarse otrascomplicaciones como atrapamiento ycompresión de nervios. El tratamiento deuna fractura expuesta incluye limpiarla,cubrirla sin suturar la herida, administrarantibióticos intravenosos e inmovilizar.Estas lesiones idealmente necesitan desbridamientoquirúrgico (Figura 10).Las fracturas de la pelvis son preocupantesporque ocurren con accidentesde alta energía; la pérdida de sangrepuede ser significativa. La pelvis puedeestar fracturada en un solo lugar, con locual sería una fractura estable, o lo quees más frecuente, en múltiples lugares, ypodría ser una fractura inestable. Entrelas lesiones asociadas con este tipo defractura pélvica se incluyen lesiones geni-●●●CUADRO 8. Claves para unentablillado adecuadoAntes de inmovilizar, limpiar yvendar cualquier herida de la pielRellenar en capas antes de colocarla férula, con relleno extra en lospuntos de presiónAsegurar la férula por encima y pordebajo de la fracturatourinarias, lesiones abdominales y alteracionesvasculares (por ejemplo, roturade la vena pélvica). La única medida temporariapara evitar la hemorragia causada●●●●FIGURA 10. Fracturas expuestasSuponen fuerza significativa:investigar otras lesionesComplicaciones: infección,impacto sobre nerviosTratamiento: limpiar, cubrir, nocerrar, administrar antibióticos IV,inmovilizarDesbridamiento quirúrgico

SECCIÓN II / EVALUACIÓN121por una fractura inestable (Figura 11)puede ser envolver la pelvis con unasábana bien ajustada, hasta que se apliqueel tratamiento quirúrgico.Las fracturas que requieren consultacon un ortopedista son las que comprometenlas articulaciones o el cartílago decrecimiento; las localizadas alrededor delcodo o la rodilla, con tumefacción importantedel tejido blando (preocupación porcompromiso del compartimiento); y lasasociadas a heridas abiertas o a signos derotura vascular o nerviosa.FIGURA 11. Fractura pélvica

SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICASLESIONES TRAUMÁTICASSEGÚN EL TIPO DE DESASTREOBJETIVOS●●●Determinar los procedimientosespecíficos para el cuidado de lesionespor incendios y quemaduras en general.Destacar las características de laslesiones provocadas por bombas oexplosiones, y su tratamiento inicial.Caracterizar el síndrome de aplastamiento,sus consecuencias y tratamiento.QuemadurasLas lesiones por quemaduras incrementanla morbimortalidad de todo paciente contrauma debido a sus particulares característicasfisiopatológicas. La intervención tempranay las maniobras de reanimación afectandirectamente la supervivencia y el gradode incapacidad a largo plazo. Un estudioreciente que incluyó a niños con quemadurasen más del 80% de toda la superficie delcuerpo reveló que los mayores determinantesde mortalidad eran área total quemada,edad, lesiones por inhalación, tiempo hastala reanimación y cantidad de fluidos administrados(Wolf et al., 1997).FisiopatologíaLas quemaduras causan lesiones locales yalteraciones sistémicas según el tipo y elgrado de la quemadura. La respuesta localno sólo involucra la coagulación directa deltejido, sino también reacciones microvascularesen la dermis circundante que aumentanla extensión de la lesión (Aggerwal et al.,1994). La respuesta sistémica incluye la liberaciónde mediadores vasoactivos. Así, conquemaduras en más del 20% de la superficiecorporal se produce edema intersticial entodo el cuerpo debido a la acción de mediadoresquímicos y a la hipoproteinemia.En la evaluación inicial, es prioridad aseguraruna vía aérea adecuada. Las lesionespor inhalación son fundamentalmente undiagnóstico clínico, ya que muchos pacien-TRATAMIENTO INICIAL DE LASQUEMADURAS DE MODERADAS AGRAVES• Desvestir al paciente.• Evaluar el tamaño y la gravedad de laquemadura.• Enfriar las zonas quemadas con agua estéril.• Mantener tibio al paciente para evitar lahipotermia.• Intubación en secuencia rápida temprana encasos de lesión por inhalación.• Reposición de la volemia según la fórmulade Parkland. (Ver Apéndice para otras opciones)• Evaluar la necesidad de escarotomía.• Vigilar la aparición de indicios derabdomiólisis.• Cubrir todas las zonas quemadas conapósitos secos estériles.• Derivar a un centro especializado paraquemados.

SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS123tes quemados no presentan signos patológicosen la radiografía de tórax y alteracionesmínimas (o ninguna) en la funciónpulmonar. Los signos que sugieren lesionespor inhalación son depresión del sensorio,dificultad respiratoria u obstrucciónde la vía aérea superior, material carbonosoalrededor de la boca o la nariz,cejas, pestañas o vello nasal chamuscadosy quemaduras en la cara o el cuello.Las consecuencias fisiopatológicas de lalesión por inhalación son edema de la víaaérea superior por lesión térmica directa,exacerbada por la filtración capilar sistémica;broncoespasmo por irritantes aerosolizados,oclusión de la vía aérea pequeñapor acumulación de material endobronquialdescamado y pérdida del mecanismode depuración ciliar. Además, puedenaumentar el espacio muerto y los cortocircuitosintrapulmonares por acumulaciónde líquido en los alvéolos, y disminuir ladistensibilidad del pulmón y de la paredtorácica por edema intersticial y edemaalveolar. También puede ocurrir infeccióndel árbol traqueobronquial denudado (traqueobronquitis)o del parénquima pulmonar(neumonía) (Sheridan, 2002).Cualquier paciente con manifestacionesclínicas de lesión por inhalación debe serintubado de inmediato, ya que luego elcreciente edema de la vía aérea dificultaráel procedimiento o lo hará imposible. Parala intubación de víctimas con quemadurasse debe contar con TE de menor calibre alindicado por el tamaño del paciente y conel equipo necesario para realizar una cricotirotomíade urgencia. El edema de la víaaérea superior por lo general desapareceen dos o tres días. Esto se puede facilitar sise levanta la cabecera de la cama y se evitala administración excesiva de líquidos parala reexpansión del volumen.En cuanto a la inhalación de humo, tambiénse debe considerar la exposición amonóxido de carbono y, con menor frecuencia,a cianuro de hidrógeno, ya queambos gases bloquean la capacidad del cuerpopara utilizar oxígeno. En la escena deldesastre, la asistencia respiratoria al pacientecon quemaduras siempre debe incluir el tratamientoinicial con oxígeno al 100%mediante una máscara de dos vías. Si se sospechaexposición al monóxido de carbono(alteración del estado mental, pérdida de laconciencia, cefalea, vómitos, etc.), frecuenteen quemaduras que ocurren en lugarescerrados, se debe administrar oxígeno al100% para disminuir la vida media de la carboxihemoglobinade 4,5 horas a 50 minutos.En esta situación, la oximetría de pulso no esprecisa y la saturación de oxígeno sólopuede ser determinada por la medición delos gases en sangre arterial. En caso de envenenamientocon cianuro se puede requerirun kit de antídoto contra este tóxico.Otra cuestión relacionada con la funciónpulmonar es el broncoespasmogenerado por partículas y gases inhalados.Este problema con frecuencia mejora conbroncodilatadores inhalados e intravenosos,infusiones de epinefrina en dosisbajas o corticoides por vía parenteral(Carlotto et al., 2005). Los ventiladores dealta frecuencia son otra opción parapacientes con insuficiencia grave en la oxigenación(Schwartz et al., 1989).Por último, las quemaduras importantesen el torso pueden limitar la capacidad ventilatoriade los pacientes y pueden requerir

124SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICASescarectomía, para permitir que la pareddel tórax se expanda (Thomas et al., 2003).CirculaciónDurante las horas siguientes a las quemadurasgraves se produce intensa filtración delíquido desde los capilares al intersticio. Poresto es fundamental administrar líquidospara reexpandir el volumen intravascular,especialmente a pacientes con quemadurasque afectan más del 15-20% de su superficiecorporal. Según diversos estudios, el factorque más contribuye a la mortalidad de unpaciente con quemaduras masivas es el tiempoque transcurre entre la lesión y elcomienzo de la administración de líquidos(Wolf et al., 1997; Kagan y Warden, 2001). Lamayoría de las fórmulas de reexpansión coincideen que la mitad del volumen calculadodebe ser administrado dentro de las primeras8 horas y la segunda mitad, en las restantes16 horas, en un período total de 24horas. En general, los líquidos administradosdurante las primeras 24 horas de tratamientodeben ser cristaloide isotónico o soluciónRinger lactato. Las soluciones de coloides ysangre en general no se administran durantelas primeras 24 horas posteriores a una quemadura,pero en caso de quemaduras gravespuede ser beneficioso un tratamiento cautelosocon albúmina. El régimen recomendadopara resucitación consiste en administrar lamínima cantidad de fluidos necesarios parauna adecuada perfusión de los tejidos y diuresisde por lo menos 1 ml/kg/hora.Dos de las fórmulas para el cálculo de loslíquidos a administrar son la fórmula deParkland y la de Carvajal o Galveston. La primeraes utilizada con mayor frecuencia y esútil sólo como guía para iniciar la reposiciónde la volemia. La reposición posterior dependedel estado del paciente. Esta fórmula sebasa en la administración de 2 a 4 ml de soluciónpor porcentaje de quemadura multiplicadopor el peso corporal del niño en kg. Lafórmula de Parkland no incluye el tratamientode mantenimiento (Cuadro 9).La fórmula de Carvajal o Galveston, adiferencia de la anterior, basa el cálculo enel área de superficie corporal en lugar delpeso del paciente. De esta manera, para elcálculo de la superficie corporal se tiene encuenta, además del peso, la talla del niño.Cuando se trata de niños, puede usarseesta fórmula para calcular la cantidad defluido a reponer (ver Apéndice).Estimación de la extensión de lasquemadurasExisten varios esquemas a ser utilizados.Por un lado, puede utilizarse la regla delos nueves, que fue diseñada inicialmentecalculando proporciones corporales deadultos pero que ha sido adaptada paraniños tal como muestra la Figura 13.El gráfico de Lund-Browder calcula demodo más específico la superficie quemadaen niños de hasta 10 años, ya que contemplalos cambios en las proporcionescorporales según la edad, como por ejemplo,el tamaño desproporcionado del cuelloy la cabeza en relación a las extremidadesinferiores (Tablas 7 y 8, Figura 12).Para quemaduras de segundo grado o másgraves se puede utilizar la superficie de lapalma de la mano (sin dedos) que equivale a0,5-1,0% de la superficie corporal total(Kagan y Warden, 2001; Sheridan et al., 1995).Las quemaduras se pueden clasificar segúnla profundidad. Las de primer grado sonrojas, secas y dolorosas; las de segundo grado,

SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS125CUADRO 9. Cálculo de las necesidades de líquidos para la reexpansiónFÓRMULA DE PARKLANDPrimeras 24 horasAdultos y niños >20 kg- Ringer lactato: 2-4 ml/kg/% quemadura/24 h(la mitad en las primeras 8 horas, la otra mitad en las siguientes 16 h)- Coloide: nadaNOTAS:Si el paciente presenta hipotensión, administrar bolo de 20 ml/kg de cristaloide,hasta lograr la normotensión.Segundas 24 horas, según volumen urinario, administrar:3 ml/kg/h: reducir la tasa a 2/3 de la fórmula inicialDiuresis según la edad del paciente:- Adultos: 0,5 ml/kg/h- Niños: 1 ml/kg/h- Lactantes: 1-2 ml/kg/hTABLA 7. Estimación de las quemaduras (edad vs. área)Edad 0-1 1-4 5-9 10-14 15 II° III° % ASCQÁreasCabeza 19 17 13 11 9Cuello 2 2 2 2 2Tronco anterior 13 13 13 13 13Tronco posterior 13 13 13 13 13Glúteo derecho 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5Glúteo izquierdo 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5Genitales 1 1 1 1 1Muslo derecho 5,5 6,5 8 8,5 9Muslo izquierdo 5,5 6,5 8 8,5 9Pierna derecha 5 5 5,5 6 6,5Pierna izquierda 5 5 5,5 6 6,5Pie derecho 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5Pie izquierdo 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5Brazo derecho 4 4 4 4 4Brazo izquierdo 4 4 4 4 4Antebrazo derecho 3 3 3 3 3Antebrazo izquierdo 3 3 3 3 3Mano derecha 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5Mano izquierda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5TOTAL

126SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICASTABLA 8. Evaluación de las quemadurasÁreas % Total III°Cabeza / CuelloTronco anteriorTronco posteriorBrazo / Antebrazo derechoBrazo / Antebrazo izquierdoGlúteo derechoGlúteo izquierdoGenitalesMuslo derechoMuslo izquierdoPierna / Pie derechoPierna / Pie izquierdoFIGURA 12. Registro de Lund-Browder. . . . .I°Il°Ill°NOTA: No sumar las quemaduras de primer grado en el cálculo de la superficie de extensión.FIGURA 13. Regla de los 9 y ajuste al paciente pediátricoCabeza = 9%(anterior yposterior)Espalda = 18%Miembro superiorderecho (anterior yposterior) = 9%Tronco(anterior)= 18%Miembro superiorizquierdo (anterior yposterior) = 9%Cabeza = 18%(anterior yposterior)Espalda = 18%Miembro inferiorderecho (anteriory posterior) = 18%Perineo = 1%Miembro inferiorizquierdo (anteriory posterior) = 18%Miembro superiorderecho (anterior yposterior) = 9%Miembro inferiorderecho (anteriory posterior) = 13,5%Tronco(anterior)= 18%Perineo = 1%Miembro superiorizquierdo (anterior yposterior) = 9%Miembro inferiorizquierdo (anteriory posterior) = 13,5%ADULTONIÑO

SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS127útiles en el tratamiento de las quemaduras;se deben cubrir las lesiones con unavenda limpia y seca.El tratamiento sigue con la limpieza y eldesbridamiento de la epidermis suelta ylas ampollas. Se pueden aplicar agentestópicos como gasas impregnadas en vaselina,crema con acetato de mafenida,ungüento triple antibiótico y solución denitrato de plata. Las lesiones más superficiales(que involucran la epidermis) y laslesiones faciales se pueden cubrir inicialmentecon una venda limpia y seca, o conbacitracina o vaselina. Las quemadurasmás profundas se deben limpiar y vendarcon sulfadiazina de plata. Las lesiones tratadascon agentes tópicos acuosos, enespecial los que contienen plata, se asociancon hiponatremia secundaria, querequiere cristaloide isotónico y agregadode sal en los líquidos administrados porvía enteral. Es fundamental controlar concuidado la natremia debido a posibles edemascerebrales y convulsiones por la hiponatremiagrave (Sheridan, 2002). Tambiénes fundamental la profilaxis antitetánica.Otro aspecto de la atención de las quemadurases investigar signos de compromisotisular. Ciertos tipos de quemaduras (porejemplo, las que afectan toda la circunferenciade un miembro, las del torso, las abdominalesy las producidas por electricidad) tienenriesgo particular de compromiso tisular.El dolor y el color son poco confiablescomo indicadores de la perfusión; en general,una extremidad tibia está bien perfundida.Se debe retirar toda ropa estrecha, en loposible elevar la región quemada y controlarcuidadosamente los pulsos. No se debeesperar la aparición de síndrome del comrojas,húmedas y muy dolorosas; las de tercergrado, correosas, secas, insensibles y cerosas;y las de cuarto grado involucran tejidos subyacentes,tendones y huesos.Rehidratación oralHabitualmente se recomienda que lospacientes con quemaduras de más del 15-20% de la superficie corporal reciban loslíquidos de reexpansión por vía intravenosa.Esto no se puede aplicar en ciertos tipos detraumatismo o situaciones con pocosrecursos. Por lo tanto, cuando es necesarioadministrar los fluidos de manera tempranaa fin de disminuir la morbimortalidad, variosautores han sugerido soluciones de rehidrataciónoral, similares al lactato de Ringer,que se administran con glucosa, o la soluciónde rehidratación oral de la OMS (conun rango de osmolaridad de 260-330mOsm/l) para administración oral o porsonda nasogástrica (Thomas et al., 2003). Elinconveniente de la rehidratación oral conpacientes quemados se relaciona con elincremento del tiempo de absorción respectoa los fluidos intravenosos y con posiblesalteraciones de la función intestinalsecundarias a la mala perfusión esplácnica.¿Cómo es el cuidado inicialde las lesiones por quemaduras?El tratamiento comienza por detener elproceso de quemado. Se debe envolver alniño en una manta o alfombra, sin cubrirlela cabeza para evitar la inhalación de lasemanaciones.En caso de quemaduras químicas se aconsejaenjuagar con abundante agua limpia.La ropa y las alhajas deben ser retiradas.Las vendas frías o húmedas no sonEn el caso dequemaduras químicasse aconseja irrigar conabundante agua limpia.

128SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICASEl tratamientoinmediato de lospacientes quemadoscon control de la víaaérea, los líquidos y loselectrolitos, y el estadoclínico tiene un efectodirecto sobre lamorbimortalidad delpaciente.El triángulo invertido(▼) recuerda queprimero llegarán alhospital los individuosmenos heridos ydespués, los másgraves.partimento para efectuar la escarectomía.Como las escaras son insensibles, el procedimientose puede realizar a la cabecera delpaciente, bajo sedación y analgesia. Se puedenrequerir fasciotomías quirúgicas enpacientes con grandes quemaduras y edematisular generalizado.Situaciones especialesLesión eléctricaLa exposición a corriente eléctrica de baja ymediana intensidad puede causar lesionescon destrucción local y alteraciones sistémicas.La exposición a alto voltaje causa complicacionesneurológicas y oculares tardías. Esnecesario controlar de manera reiterada losmiembros afectados para detectar edemadentro del compartimento que requiera descompresión.Se debe colocar una sonda vesicalpara detectar y tratar mioglobinuria.Lesión químicaSe debe irrigar la herida con abundante agualimpia (cristaloide isotónico en lesiones delglobo ocular). Es necesario controlar cuidadosamentelos niveles de electrolitos.Lesión con alquitránSe debe irrigar con agua para enfriar elalquitrán fundido e interrumpir el procesode quemado. Después, retirar el alquitránfrío con solvente lipofílico durante eldesbridamiento.En resumen, el tratamiento inmediato delos pacientes quemados –con control de lavía aérea, los líquidos y los electrolitos, y elestado clínico– tiene un efecto directosobre la morbimortalidad del paciente. Eltratamiento definitivo estará determinadopor el grado de lesión, las lesiones concomitantesy los recursos disponibles.En una situación de desastre con grancantidad de pacientes quemados y pocosrecursos, se debe dar prioridad para hospitalizara los niños con más del 10% desuperficie quemada, a los que tienen la cara,las manos, los pies o el perineo afectados, alos que tienen articulaciones afectadas ylesiones circunferenciales y a los que porestas u otras lesiones no pueden ser tratadosambulatoriamente. Es prudente intentarestablecer al menos una vía IV en pacientescon quemaduras superiores al 10% de lasuperficie corporal e iniciar la reposición delíquidos cristaloides con bolos de 20 ml/kg.Las quemaduras que afectan la vía aéreatambién necesitan intervención urgenteen el lugar de la emergencia, tal como laprotección de la vía aérea y administraciónde líquidos.Se debe tratar el dolor, administrandoanalgésicos y sedantes, ajustando la dosishasta lograr el efecto deseado. El pacientedeberá ser trasladado cuanto antes.Cuando el traslado sea demorado o prolongado,consulte con el departamento dequemados del hospital de referencia paradeterminar el ritmo de la reposición delíquidos endovenosos.Lesiones por explosionesLas bombas y los explosivos pueden causarlesiones específicas. Las lesiones frecuentesen los sobrevivientes de una explosión sonlas heridas penetrantes y los traumatismoscerrados. La lesión del pulmón es la másfrecuente de las lesiones mortales. Lamitad de las víctimas buscará atenciónmédica dentro de la primera hora.El triángulo invertido (▼) recuerda queprimero llegarán al hospital los individuosmenos heridos y después, los más graves.

SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS129Los heridos de mayor gravedad, los queestán atrapados, cercanos al sitio de la explosióno no pueden caminar llegarán mástarde, después del rescate y en grupospequeños.Los explosivos se clasifican como de altoorden (EA) o de bajo orden (EB). Los EA,como TNT, C-4, nitroglicerina o amonio,causan una onda de expansión supersónica.Los EB, como la pólvora negra o la nitrocelulosa,provocan una explosión subsónica.La mayoría de las lesiones observadastras las detonaciones de EA son traumatismoscerrados, heridas penetrantes ylesiones térmicas. Las lesiones más frecuentesafectan los tejidos blandos y elcráneo. También suelen aparecer lesionesortopédicas. La lesión primaria por explosiónes menos frecuente, pero debe serconsiderada porque a menudo es tardía,oligosintomática y potencialmente mortal.Esta lesión se produce por los cambiosbruscos en la presión generados porla onda expansiva de la explosión. Comomuestra la curva de Friedlander, la ondaexpansiva genera una onda de shock quese expande en forma circular. La presiónaumenta de inmediato hasta alcanzar unpico de sobrepresión que declina exponencialmentea una presión inferior a lanormal (zona por detrás de la onda dealta presión) (Figura 14). El cambio rápidode presión causa la lesión primaria. Loscambios, tanto en la presión alta como enla baja, pueden provocar lesión.las cavidades con aire/líquido: pulmones,oído, tubo digestivo. Puede causar emboliagaseosa que provoca accidente cerebrovascular,abdomen agudo o lesión medular.Lesión secundariaSon causadas por escombros que actúancomo proyectiles y pueden generar heridaspenetrantes y traumatismos cerrados.El 10% de éstos se produce en los ojos.Lesión terciariaEste tipo de lesiones se produce cuando elcuerpo es lanzado por la onda expansiva.Son fracturas, lesiones cerebrales, amputacionestraumáticas y otras lesiones.Lesiones diversasOtras lesiones por explosiones incluyenquemaduras, aplastamiento, inhalación dehumo o gases tóxicos y otras lesiones.La lesión pulmonar es la lesión primariamás frecuente entre las víctimas de explosiones.Se puede manifestar hasta 48 horasdespués de la explosión. Posiblemente laaceleración/desaceleración desgarre elparénquima pulmonar del árbol vascular ycause hemorragia y embolia gaseosa. Lalesión pulmonar también se puede deber ala inhalación de humo; se observan disnea,FIGURA 14. Curva de Friedlander¿Cuáles son los tipos de lesionesasociadas a explosiones?Lesión primariaOcurre por el exceso de presión provocadopor la onda explosiva. Afecta todasPresiónTiempo

130SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICASEn general, la lesiónprimaria del pulmón semanifiesta comocontusión pulmonar.En heridos condisminución asimétricade la entrada de airey signos de shock, serecomiendatoracocentesisinmediata paradescomprimir unposible neumotóraxa tensión.Hasta el 10% de lasvíctimas de explosionespadecen lesiones enlos ojos.tos, hemoptisis, dolor torácico e hipoxia.Inicialmente quizás ocurra la tríada deapnea, bradicardia e hipotensión. Se producendiversas lesiones pulmonares, desdepetequias hasta hemorragias pulmonares.En general, la lesión primaria del pulmónse manifiesta como contusión pulmonar.La aparición de los síntomas respiratoriosy la hipoxia puede ser fulminante o gradualdurante las primeras 48 horas posterioresa la explosión.Otras posibles lesiones son las fístulasbroncopleurales o la embolia gaseosaarterial, relacionadas con baja presiónarterial por hemorragia o presión alta dela vía aérea durante la reanimación conventilación con presión positiva. La emboliagaseosa arterial del cerebro o del corazónpor una lesión explosiva primaria esla entidad que con mayor frecuencia causala muerte, ya sea de manera inmediata oen el momento de iniciar la ventilación apresión positiva. Todos los niños que tienenlesión pulmonar primaria deben recibirinicialmente oxígeno al 100%.En heridos con disminución asimétricade la entrada de aire y signos de shock, serecomienda toracocentesis inmediatapara descomprimir un posible neumotóraxa tensión.Esta situación potencialmente mortalse puede deber a cualquier combinaciónde lesiones primarias, secundarias, terciariaso diversas.El síndrome de dificultad respiratoriaaguda se puede manifestar dentro de las24-48 horas de la lesión inicial.Lesiones cranealesLas muertes asociadas a lesiones cranealespor explosión se relacionan fundamentalmentecon hemorragias subaracnoideaso subdurales. Entre los sobrevivientes,es fácil identificar las lesionescerebrales importantes. Pero se deberecordar que las lesiones cerebrales levesson muy frecuentes y pueden pasar inadvertidas.Otras lesiones pueden distraerla atención del profesional de la salud, loque complica el diagnóstico neurológico.Se debe prestar atención a los signos ysíntomas sutiles de posibles lesiones cranealesleves como problemas de memoria,dolores de cabeza, desmayos, marchairregular, visión borrosa, irritabilidad yconfusión.Lesiones abdominalesLa lesión primaria intestinal por explosiónes poco frecuente. Se produce ante unaexposición muy alta a la presión de aire.Las lesiones pueden incluir petequiasintestinales, hemorragias, grandes hematomasintramurales, laceración intestinal operforación del intestino. Cuando elcolon tiene gas acumulado, es el sitio másfrecuente de lesión. Las roturas puedenocurrir de forma aguda o varios días despuéspor la elongación, la isquemia y elsubsiguiente debilitamiento de la paredintestinal. También puede existir neumoperitoneoa tensión. Otras posibles lesionesson las hemorragias mesentéricas,retroperitoneales o escrotales.Lesiones ocularesHasta el 10% de las víctimas de explosionespadecen lesiones en los ojos. Las perforacionespor proyectiles de alta velocidadse manifiestan como traumatismos penetrantes.En el paciente se deben investigar

SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS131alteraciones de la visión, dolor en losojos, sensación de cuerpo extraño, disminuciónde la agudeza visual, hipema o laceraciones.Lesiones en el oídoLas lesiones por explosión en el oído puedenpasar inadvertidas con facilidad. Lamás frecuente es la perforación de lamembrana timpánica; sin embargo, seregistra rotura de la cadena de huesecillosen un 33% de los casos. También puedeocurrir pérdida auditiva por alteraciónneurosensorial en el oído interno. La perforaciónde la membrana timpánica quizágenere complicaciones locales, comoinfección, acúfenos, pérdida auditiva temporalo permanente, y vértigo. Estospacientes deben ser controlados porespecialistas en otorrinolaringología.Otras lesionesOtras lesiones asociadas con explosionesson síndrome del compartimiento, rabdomiólisis,insuficiencia renal aguda, quemadurasgraves e inhalación de tóxicos. Si laexplosión ocurrió en un espacio cerradoo estuvo acompañada de fuego, se debedeterminar la carboxihemoglobina y loselectrolitos, así como evaluar el estadoácido/base. En la intoxicación por cianurose observan niveles altos de lactato.Lesiones por aplastamientoEl colapso de un edificio es un desastrefrecuente. Si el edificio tiene varios pisos,puede haber lesiones por aplastamientoen más del 40% de los sobrevivientes.Entre los 372 pacientes que padecieronsíndrome de aplastamiento tras el terremotoen Kobe, Japón, en 1995, la mortalidadduplicó la de otros pacientes contrauma. Existe poca información sobrelesiones por aplastamiento en niños. En1999 se estudió a niños de un terremotoen Turquía. Sus lesiones más frecuentesfueron traumatismo de tobillo (30%), demuslo (28,6%), de cráneo (23,8%) y deantebrazo (7%). Muchos padecieron síndromede aplastamiento. De este grupo, el12,6% requirió amputaciones quirúrgicasy múltiples fasciotomías. El 27% de estosniños manifestó insuficiencia renal aguda.Los planes de desastre modernos debenanticipar estos eventos.Las víctimas que quedan atrapadas, aunpor períodos breves, pueden sufrir lesionesmusculares por compresión, que puedengenerar síndrome de aplastamiento,también llamado rabdomiólisis traumática(Cuadro 10). El síndrome de aplastamientoes una manifestación sistémicagrave que involucra traumatismo e isquemiade tejidos blandos, fundamentalmentemúsculo esquelético por aplastamientoprolongado grave. Este proceso genera elaumento de la permeabilidad de la membranacelular y la liberación de potasio,enzimas y mioglobina del interior de las●●●CUADRO 10. Criterios para eldiagnóstico de síndrome deaplastamientoCompromiso de la masa muscularCompresión prolongada(habitualmente 4-6 horas,pero aun

132SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICASLos aspectosfundamentales deltratamiento sonexpandir el volumenintravascular conlíquidos intravenosos,asegurar una diuresisalcalina y detectarde forma tempranaalteracionesmetabólicas.células. La disfunción renal isquémicasecundaria a la hipotensión y a la disminuciónde la perfusión renal generan necrosistubular aguda y uremia.El síndrome de aplastamiento/rabdomiólisistraumática se debe a la reperfusión delmúsculo con efectos sistémicos secundarios.La destrucción del tejido muscular y el ingresode mioglobina, potasio y fósforo en la circulacióngeneran el cuadro clásico de rabdomiólisistraumática. El síndrome se caracterizapor shock hipovolémico e hipercaliemia.Es fundamental iniciar la expansión de volumentan pronto como sea posible. El síndromede aplastamiento se puede relacionarcon diversas entidades médicas que posiblementese asocien a morbimortalidad importante(Cuadro 11).La presentación característica de losindividuos afectados incluye debilidad muscular,malestar y fiebre. Esto subestima elpeligro real de los trastornos cardiovascularespor desequilibrio electrolítico e insuficienciarenal. El clínico debe buscar traumatismosen la piel o signos locales decompresión (eritema, equimosis, abrasión,etc.) sobre la masa muscular. La ausencia ola debilidad de los pulsos distales de losmiembros pueden indicar tumefacciónmuscular o compromiso circulatorio. Esposible que la evaluación continua muestreun miembro pálido, frío y diaforético.Con el tiempo, los miembros comprimidosquizá se vuelvan tensos y edematosos, concompromiso de la circulación. Por lo general,se observan alteraciones sensoriales ymotoras secundarias. Es necesario realizarestudios de laboratorio de la mioglobinaurinaria y los valores séricos de fosfocreatinincinasay electrolitos.Los aspectos fundamentales del tratamientoson expandir el volumen intravascularcon líquidos intravenosos, asegurar unadiuresis alcalina y detectar de forma tempranaalteraciones metabólicas. La administraciónde 20 ml/kg de solución fisiológicaen bolo debe comenzar en la escena deldesastre o lo antes posible. Una vez que elpaciente está hemodinámicamente estable,se debe cambiar a solución fisiológica al 50%con 40 mEq de bicarbonato de sodio paraalcalinizar la orina. El objetivo es lograr unpH urinario de 6 a 7 (Better, 1990).Se puede forzar la diuresis con furosemidao manitol. Se cree que la furosemida esútil porque causa vasodilatación renal, disminuciónde la demanda renal de oxígeno eincremento del flujo intratubular. El manitolactúa como diurético osmótico y expansorde volumen. Se deben administrar analgésicos,como agentes opiáceos o ketamina.Una de las principales causas de muerteen las lesiones por aplastamiento es lahipercaliemia grave (potasio sérico >7,0mEq/l). La hipercaliemia genera alteracioneselectrocardiográficas (ECG): onda Tpicuda, desaparición de la onda P y ensan-●●●●●●CUADRO 11. Entidades clínicasasociadas al síndrome deaplastamientoShock hipovolémicoHipercaliemiaHipocalcemiaAcidosis metabólicaInsuficiencia renal agudamioglobinúricaSíndrome de compartimiento

SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICAS133chamiento del complejo QRS. La hipercaliemiasintomática o con alteraciones ECGdebe ser tratada con cloruro de calcio al10% (0,2 ml/kg IV) o gluconato de calcio al10% (0,5-1 ml/kg IV); esto estabilizará lamembrana. Se debe considerar que el calciointravenoso quizá no sea efectivo paratratar la hipercaliemia en pacientes conhiperfosfatemia. En estos casos puede sernecesaria la diálisis temprana.Otras medidas terapéuticas son movilizarel potasio hacia adentro de las célulasmediante la alcalinización del plasma (bicarbonatode sodio 1 mEq/kg IV) o administrarglucosa (0,5-1 g/kg, como dextrosa al25% en agua) más insulina (0,1 unidades/kgIV); albuterol en aerosol, o kayexalato (sulfonatode poliestireno sódico) 1 mg/kg, porvía oral o rectal. En casos extremos, sepuede necesitar hemodiálisis (Cronan yNorman, 2000; Gaffar, 2003).La hipocalcemia se define como una concentraciónde calcio menor a 9 mg/dl.Clínicamente se manifiesta con debilidad,parestesias e irritabilidad, con prolongacióndel intervalo QT, bradicardia y arritmias. Eltratamiento se centra en la administraciónde calcio con control ECG y de la calcemia.Las complicaciones del síndrome deaplastamiento con frecuencia requierentratamiento de cuidados intensivos. Lospacientes con anuria u oliguria probablementerequieran hemofiltración o diálisis.Es necesario un tratamiento intensivopara disminuir la morbimortalidad. El tratamientoen la fase aguda de la rabdiomiólisisconsiste en mantener el volumenintravascular adecuado y una diuresissuficiente para prevenir complicacionesrenales, cardíacas y pulmonares.El síndrome del compartimiento ocurrecuando aumenta la presión dentro deun compartimiento muscular. Esto puedegenerar isquemia, con posterior necrosismuscular y daño nervioso (paresias). Elcompartimiento anterior de la pierna esel sitio más frecuentemente afectado, yaque tiene cuatro compartimientos susceptibles.En el traumatismo grave, enefecto, se puede comprometer la integridaddel compartimiento, lo que impideque se alcance la alta presión en su interior.Los médicos deben investigar dolorcreciente y grave, en especial dolor asociadocon la extensión pasiva del compartimiento.En la exploración del síndrome delcompartimiento se investigan las cinco P(por sus iniciales en inglés):1. Dolor (pain) desproporcionado enrelación a la magnitud de la lesión oal movimiento pasivo de los dedos2. Palidez del miembro3. Parálisis4. Parestesia5. Pulso disminuido o ausenteLa elevación de la presión se confirmamediante mediciones directas del compartimiento.El tratamiento definitivoante el síndrome del compartimiento esla liberación quirúrgica del tejido conectivodel compartimiento, es decir, fasciotomía.Siempre que se sospeche síndromede aplastamiento se debe plantear laposibilidad de síndrome del compartimiento.El síndrome de compartimiento encaso de lesiones por aplastamiento sedesarrolla debido al ingreso de fluido dentrodel tejido muscular dañado, contenidoSiempre que sesospeche síndrome deaplastamiento se debeplantear la posibilidadde síndrome delcompartimiento.

134SECCIÓN III / LESIONES TRAUMÁTICASdentro de un compartimiento restringido.Cuando la presión del compartimientoexcede la presión de perfusión capilar(alrededor de 30-40 mm Hg), los tejidosdentro del compartimiento sufren isquemiay se desarrolla el síndrome del compartimiento.Aunque el tratamiento tradicionaldel síndrome del compartimientoes la fasciotomía, la evidencia indica que eltratamiento inicial con manitol puededescomprimir el compartimiento y evitarla cirugía (Better, 1999).

RESUMEN / BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA135RESUMENLa posibilidad de enfrentar un desastre a nivel de toda una comunidad es escalofriante,aun cuando se cuente con hospitales bien preparados. No se puede esperarque los hospitales u otras organizaciones funcionen de manera efectiva duranteun evento sin preparación y práctica previas. En cambio, el entrenamiento o lapráctica de un equipo médico o institución se ven reflejados sustancialmente en sucapacidad para responder de forma adecuada durante una crisis.El posible traslado de una gran cantidad de niños heridos o con trauma requiereplanificación previa. Para anticiparse a situaciones de desastres masivos se debecontar con convenios de traslado por escrito con otros centros de atención.En la preparación para el traslado de pacientes a otras instalaciones se debenconsiderar varios factores. Lo más importante es que el paciente esté estable. Elequipo médico también debe garantizar que la vía aérea esté asegurada si es necesario,que la respiración no esté comprometida por neumotórax o hemotórax notratados, y que los aspectos hemodinámicos estén controlados.Tras un desastre es fundamental sistematizar la categorización de los heridos(triage), tratar el traumatismo mediante la estabilización del individuo lesionado yconocer los patrones de lesiones más frecuentes.BIBLIOGRAFÍA SUGERIDAAggerwal SJ, Diller KR, Blake GK, et al. Burn-induced Alterationsin Vasoactive Function of the Peripheral CutaneousMicrocirculation. J Burn Care Rehabil 1994;15:1-12.American College of Surgeons, Committee on Trauma.Advanced Trauma Life Support. 6a ed.,1997.Better O. The Crush Syndrome Revisited (1940-1990).Nephron 1990;55:97-103.Better O. Rescue and Salvage of Casualties Suffering from theCrush Syndrome after Mass Disasters. Military Med1999;164:366-369.Cartotto R, Ellis S, Smith T. Use of High-frequency OscillatoryVentilation in Burn Patients. Crit Care Med 2005;33:175-181.Cronan K, Norman ME. Renal and Electrolyte Emergencies. En:Fleisher GR, Ludwig S, eds. Textbook of Pediatric EmergencyMedicine. 4a ed. Filadelfia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins;2000:820-822.Gaffar M. Diagnosis and Treatment of Hyperkalemia.Resid Staff Physician 2003;49:18-21.Gausche M, et al. Effect of Out-of-hospital PediatricEndotracheal Intubation on Survival and Neurologic Outcome.JAMA 2000;283:783-790.Gonzalez D. Crush Syndrome. Crit Care Med 2005; 33:1.Kagan RJ, Warden GD. Care of Minor Burn Injuries: AnAnalysis of Burn Clinic and Emergency Room Charges.J Burn Care Rehabil 2001;22:337-340.Kassis K, Grady M. Trauma and Burns in Johns Hopkins.En: Gunn VL. Nechyba C, eds. The Harriet Lane Handbook: AManual for Pediatric House Officers. 16a ed. St. Louis, Mo:Mosby; 2002:79-94.Nichols D, et al. Golden hour: The Handbook of AdvancedPediatric Life Support. 2a ed. St. Louis, Mo: Mosby; 1996.Sheridan RL, Petras L, Basha G, et al. Planimetry Study ofthe Percent of Body Surface Represented by the Handand Palm: Sizing Irregular Burns Is More AccuratelyDone with the Palm. J Burn Care Rehabil 1995;16:605-606.Sheridan RL. Burns. Crit Care Med 2002;30:(11 Suppl):S500-514.Schwartz SI, Shires GT, Frank CS. Principles of Surgery. 5a ed.New York. McGraw Hill; 1989.Thomas SJ, George CK, Herndon DN. Burns: Military Optionsand Tactical Solutions. J Trauma 2003;54:207-208.World Health Organization. Pocket book of hospital care forchildren: guidelines for the management of common illnesseswith limited resources. Ginebra, WHO, 2005.Wolf SE, Rose JK, Desai MH, Mileski JP, et al. MortalityDeterminants in Massive Pediatric Burns: An Analysis of 103Children with >80% TBSA Burns (>70% full-thickness). AnnSurg 1997;225(5):554-569.

136RESOLUCIÓN DE LOS CASOSResolución de los casosCaso 1Este paciente requiere tratamiento inmediato y traslado. Ha sufrido traumatismos en eltórax, la cabeza y los miembros inferiores. La evaluación inicial confirma insuficienciarespiratoria y shock. Los ronquidos respiratorios probablemente se deban a obstrucciónde la vía aérea por tejidos blandos, sangre o dientes rotos. La colocación de la víaaérea en una posición adecuada y la aspiración pueden aliviar el problema. Se debe estabilizarla columna cervical inmediatamente.El paciente manifiesta hipoxia, alteración de la entrada de aire por contusión pulmonaro neumotórax a tensión.Si el niño no responde a la ventilación con presión positiva y oxígeno al 100% se indicadescompresión con aguja en el hemitórax derecho. También se debe plantear la intubaciónendotraqueal si la oxigenación no mejora con el tratamiento menos invasivo dela vía aérea.Estabilizar el fémur con una tablilla. Durante el traslado, administrar fluidos IV paraexpandir el volumen intravascular. Trasladar rápidamente al paciente a un centro conespecialidad pediátrica.Caso 2Aparentemente la niña ha padecido una lesión aislada en la cabeza con traumatismocraneoencefálico. El deterioro rápido sugiere hematoma intracraneal expansivo, unaentidad potencialmente mortal. Como en cualquier traumatismo craneocefálico grave,se debe considerar el riesgo de lesión raquídea asociada. Hay que estabilizar la columnavertebral dorsal y estar atento a la aparición de vómitos. Se debe administrar oxígenoal 100% y trasladar a la niña de inmediato a una institución con servicio de neurocirugíapediátrica o plantear el traslado aéreo si no se cuenta con este servicio en sucomunidad.Camino al hospital, se establecerá una vía IV para administrar medicamentos. Ésta esuna emergencia y la rapidez con la que se ingrese a la sala de operaciones puede determinarla vida o la muerte.

REVISIÓN DEL MÓDULO137REVISIÓN DEL MÓDULOSECCIÓN I - RESPUESTA ANTE UN DESASTRE1. ¿Qué aspectos debe incluir un plan para desastres?2. ¿Cómo se organiza al personal de rescate?3. ¿Con qué equipamiento específico se debe contar para auxiliar a los niños?4. ¿Cuáles son los peligros principales en una escena de desastre?5. ¿Qué prioridades se deben considerar durante el traslado de un niñocon trauma?6. ¿Cuál es la importancia de tener un sistema estandarizado de clasificaciónde pacientes?SECCIÓN II - EVALUACIÓN DEL NIÑO CON TRAUMA1. En la atención del trauma generalizado, ¿qué diferencias de la poblaciónpediátrica se deben considerar?2. ¿Cuáles son los pasos a seguir en la evaluación del politraumatismo pediátrico?3. ¿Qué cuidados se deben considerar para el manejo de la vía aérea?4. ¿Qué heridas traumáticas son más frecuentes?5. ¿Cómo se manejan las lesiones torácicas?SECCIÓN III - LESIONES TRAUMÁTICAS SEGÚNEL TIPO DE DESASTRE1. ¿Cómo se realiza el cuidado de la vía aérea en pacientes conquemaduras graves?2. ¿Cómo se clasifican las quemaduras?3. ¿Cuál es el cuidado inicial de las quemaduras?4. ¿Qué tipos de lesiones específicas se relacionan con explosiones?5. ¿Cómo es el manejo del síndrome de aplastamiento?

138APÉNDICEFÓRMULA DE CARVAJAL-GALVESTON●Primeras 24 horas:5000 ml x ASCQ (m 2 )* + 2000 ml x ASCT (m 2 )**- Ringer lactato (la mitad en las primeras 8 horas y el restoen las siguientes 16 horas).No debe administrarse coloide.●Siguientes 24 horas:3750 ml x ASCQ (m 2 ) + 1500 ml x ASCT (m 2 ) de soluciones glucosadas conelectrolitos (de acuerdo con las alteraciones electrolíticas del paciente).*ASCQ (área de superficie corporal quemada): Fórmula: ASCT x % / 100**ASCT (área de superficie corporal total): Fórmula: √ (P (kg) x T (cm)/ 3600)Nota:Se recomienda el uso de coloides luego de por lo menos 12-24 horas post quemadura, usandoalbúmina pobre en sal 1 g/kg/día dividido en 3 dosis (se busca de este modo mantener niveles dealbúmina mayores de 2,4 gr/dL).En caso de que el paciente presente mioglobinuria o hemoglobinuria (quemaduras eléctricas, porejemplo) tomar las siguientes medidas:- aumentar líquidos administrados llevando la diuresis de 3-5 ml/kg/h- añadir bicarbonato a las soluciones- si no mejora la diuresis, añadir manitol al tratamiento

5M Ó D U L O 5Atención de infeccionesprevalentes en los niños tras un desastreStephen Berman | Julia A. Lynch | Ángela Gentile

Atención de infeccionesprevalentes en los niñostras un desastreStephen Berman, MD, FAAPCol. Julia A. Lynch, MD, FAAPDra. Ángela Gentile5INTRODUCCIÓNLa morbimortalidad por una emergencia humanitaria aguda en países en desarrollose relaciona con el exceso de mortalidad infantil previa al desastre. Según laOrganización Mundial de la Salud (OMS), los niños que viven en países con bajosingresos tienen diez veces más probabilidades de morir antes de los 5 años que losque viven en países industrializados (Black, 2003; OMS, 1999; Murray, 1996). Estasmuertes se deben principalmente a neumonía, diarrea, sarampión, paludismo y desnutrición.Durante una emergencia humanitaria, la mortalidad relacionada con esas infeccionesfrecuentes en los niños aumenta por diversos factores, como condicionesde hacinamiento, desplazamiento a zonas de mayor prevalencia de cierta enfermedad,compromiso de la higiene personal por suministro inadecuado de agua, aguacontaminada y malas condiciones sanitarias. La morbimortalidad infantil tras undesastre está determinada por el estado nutricional de los niños (especialmente lasdeficiencias de micronutrientes y de vitamina A) y su vacunación antes del desastre,así como por la infraestructura de atención primaria previa y el grado de deteriorogenerado por el evento. La Figura 1 muestra las causas de muerte en dos

FIGURA 1. Mortalidad en dos camposde refugiadosPaludismo25%Otros22%Malawi, 1990Diarrea11%Desnutrición23%Infecciónrespiratoriaaguda, 9%Sarampión10%campamentos de refugiados y destacala importancia de diversas infeccionestras un desastre.Estas perturbadoras estadísticasenfatizan la importancia de las estrategiasbasadas en la Atención Integrada alas Enfermedades Prevalentes de laInfancia (AIEPI) desarrolladas a fin deprevenir y tratar las infecciones duranteuna emergencia humanitaria.Sudán, Campamentode Wad Kowli, 1985Diarrea30%Sarampión53%Infecciónrespiratoriaaguda9%Paludismo7%Otros 1%Famine-Affected, Refugee, and Displaced Populations: Recommendations forPublic Health Issues. MMWR 1992(RR-13);1-76.

SECCIÓN I / AIEPIATENCIÓN INTEGRADA A LASENFERMEDADES PREVALENTESDE LA INFANCIA (AIEPI)OBJETIVOS●●●●Explicar los fundamentos del enfoquebasado en la evidencia para el tratamientopor síndromes propuesto en la AIEPI.Mencionar las enfermedades clínicasincluidas en el programa AIEPI y surelevancia en situaciones de desastre.Evaluar y clasificar el estado de los niñossegún la gravedad del cuadro, y relacionarla clasificación con el tratamientoposterior.Destacar los signos de peligro quedeberían ser investigados como rutina entodos los niños.¿Qué es AIEPI?La estrategia para la Atención Integrada a lasEnfermedades Prevalentes de la Infancia(AIEPI) fue diseñada por el Fondo de lasNaciones Unidas para la Infancia (UNCIEF) yla OMS/Organización Panamericana de laSalud (OPS) para mejorar la salud de losniños y disminuir la morbimortalidad por lasenfermedades más frecuentes en los paísesen desarrollo.AIEPI incluye el diagnóstico temprano, eltratamiento y la derivación oportunos de losniños menores de 5 años que padecen lasenfermedades más frecuentes. Además, contribuyea mejorar las prácticas y las habilidadesde los padres en relación con la atencióndel niño en el hogar. El enfoque comunitarioes fundamental para la salud infantil, ya queCASO 1Un niño de 15 meses ingresa al departamento de emergencias con fiebre.Gozaba de buena salud hasta hace tres días, cuando manifestó síntomas deinfección del tracto respiratorio superior. Su madre indica que el día anteriortrató a su hijo con ibuprofeno a causa de la fiebre. El niño continuó con fiebre,disminuyó la ingesta de alimentos y líquidos, la producción de orina y el nivel deactividad. No tiene antecedentes de vómitos, diarrea, tos o erupción. No estárecibiendo medicación. Al examen físico, lo nota cansado e irritado al serestimulado. La frecuencia respiratoria es de 50 respiraciones por minuto; elpulso, 162 latidos/min; la presión arterial, 92/70 mm Hg y la temperatura, 38,9ºC.Presenta labios secos, pero con mucosa oral húmeda sin lesiones. Su cuello estáflexible. El examen de pulmón y corazón no presenta datos significativos. Sólo seobservan petequias aisladas en el abdomen y en las extremidades inferiores. Elpulso periférico es normal y el tiempo de llenado capilar, de 3 segundos.●¿Cuál es su impresión clínica general de este niño?●¿Cuáles podrían ser los diagnósticos más probables?●¿Qué estrategias iniciales de tratamiento adoptaría?

142SECCIÓN I / AIEPILa estrategia AIEPItambién ayuda alpersonal de salud aaprovechar lasoportunidades deprevención y apromover eldesarrollo infantil y eluso racional demedicamentos.promueve hábitos saludables en la familia, elcuidado adecuado del niño (alimentación,abrigo, estimulación, etc.), la prevención deenfermedades y la búsqueda inmediata deatención médica cuando se identifican signosy síntomas de alarma. La estrategia AIEPI tambiénayuda al personal de salud a aprovecharlas oportunidades de prevención y a promoverel desarrollo infantil y el uso racional demedicamentos. Las enfermedades crónicas opoco frecuentes y las emergencias agudas noestán incluidas en esta estrategia. Comocomplemento de la atención ambulatoria,esta estrategia incorpora procedimientos yprácticas en los diferentes niveles de referenciay tipos de hospitales.El aspecto básico de AIEPI es la identificaciónde los síntomas y signos clínicos simples,la clasificación adecuada de la enfermedad, eltratamiento oportuno, y las intervencionesde prevención y control. Es particularmenteútil en el primer nivel de atención, por ejemplo:consultorios médicos, centros de atenciónprimaria o departamentos de atenciónprimaria en los hospitales. Incluye una seriede algoritmos de procedimiento y de formulariosestandarizados para registrar la atenciónal paciente. La Figura 2 muestra el algoritmoque describe el proceso de atención.●●●●●Recomendacionesde la estrategia AIEPILas recomendaciones prácticas de AIEPI tienencomo base los siguientes principios:●Todos los niños enfermos deben ser examinadospara detectar signos generales depeligro que indiquen la necesidad de derivarlosen forma inmediata u hospitalizarlos.●En todos los niños enfermos se debeninvestigar como rutina síntomas principales(en niños de 2 meses a 5 años, tos odificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemasóticos; en lactantes de 1 semana a2 meses, infección bacteriana y diarrea).También se deben evaluar el estado nutricionaly de vacunación, los trastornos alimentariosy otros posibles problemas.Sólo se utiliza una cantidad limitada designos clínicos cuidadosamente seleccionadospor la evidencia de su sensibilidady especificidad para detectar enfermedadesy por la disponibilidad de recursosen el primer nivel de atención.La combinación de signos no define eldiagnóstico sino la clasificación del niño.Esta clasificación indica la gravedad de suestado y determina acciones específicassegún si el niño: (a) debe ser derivado conurgencia a un hospital con un nivel de asistenciamás alto, (b) requiere tratamientosespecíficos, (c) puede ser atendido conseguridad en su casa. La clasificación secodifica por colores: el rojo indica que serequiere hospitalización; el amarillo, que esnecesario iniciar un tratamiento, y el verde,tratamiento domiciliario.La estrategia AIEPI aborda la mayoría, perono todas, de las principales razones por lasque un niño enfermo es llevado a la consulta.Los niños con problemas crónicos oenfermedades menos frecuentes puedenrequerir cuidados especiales. Las recomendacionesno incluyen el tratamientodel traumatismo u otras emergencias agudasdebido a accidentes o heridas.La estrategia AIEPI utiliza pocos fármacosesenciales y estimula a los adultos acargo a que participen activamente enel tratamiento de los niños.Un componente fundamental de la estrategiaAIEPI es el asesoramiento a los responsablesdel niño sobre determinadosaspectos de la atención domiciliaria como

SECCIÓN I / AIEPI143FIGURA 2. Resumen del proceso de atención integrada de casos.Para todos los niños enfermos de 0 a 5 años de edad que concurren a unestablecimiento de salud de primer nivelEVALÚAR al niño: Verificar si hay signos de peligro (o enfermedad grave). Preguntar sobrelos síntomas principales. Si se informa un síntoma principal, indagar más. Verificar el estadode nutrición y vacunación. Comprobar si hay otros problemas.CLASIFICAR las enfermedades: Utilizar un sistema de clasificación codificado por colores paralos síntomas principales y el estado de nutrición o alimentación del niño.Si es necesaria y posible laREFERENCIA URGENTESI NO ES NECESARIA O POSIBLE LAREFERENCIA URGENTEIDENTIFICAR EL TRATAMIENTOURGENTE PREVIO ALA REFERENCIAIDENTIFICAR EL TRATAMIENTOnecesario para clasificar al niñoTRATAR AL NIÑO(A): Administrar eltratamiento urgente necesario previoa la referenciaTRATAR AL NIÑO(A): Administrar laprimera dosis de medicamentos orales enel consultorio o aconsejar a la persona acargo del niñoREFERIR AL NIÑO(A):- Explicar a la persona a cargo del niño lanecesidad de referencia- Tranquilizar a la madre o a la persona acargo y ayudar a resolver todo problema- Escribir una nota de referencia- Dar instrucciones al cuidador y todos lossuministros necesarios para cuidar al niñoen el trayecto al hospitalACONSEJAR A LA MADRE:- Evaluar la alimentación del niño, incluidaslas prácticas de lactancia materna, y resolverproblemas de alimentación, si existieran- Aconsejar acerca de la alimentación y loslíquidos durante la enfermedad y delmomento en que se debe regresar alcentro de salud- Aconsejar a la madre acerca de su propiasaludAtención DE CONTROL: Administrar atención de control cuando el niño regresa al consultorioy, si fuera necesario, revaluarlo para verificar si existen problemas nuevos.

144SECCIÓN I / AIEPIla alimentación, el aporte de líquidos y elmomento en que se debe volver a un centrode salud (Cuadro 1).Evaluación de los niños enfermosLa evaluación de los pacientes de este grupode edad incluye una serie de pasos importantesque los proveedores de la salud debenconsiderar: 1) realizar una anamnesis y hablarcon los cuidadores sobre el problema delniño; 2) investigar los signos generales depeligro; 3) evaluar los síntomas principales; 4)determinar el estado nutricional; 5) evaluar laalimentación; 6) controlar el estado de vacunación,y 7) investigar otros problemas.Signos de riesgo que deben serinvestigados como rutina entodos los niñosConvulsiones durante la enfermedad actual. Lafiebre puede provocar convulsiones que nogeneran daño, salvo asustar a los padres. Perolas convulsiones también pueden estar asociadascon meningitis, paludismo cerebral uotras entidades potencialmente mortales.●●●●●●●●●CUADRO 1. Aspectos fundamentalesde la estrategia AIEPIEvalúa los signos generales de peligroInvestiga síntomas mayoresEvalúa el estado nutricional y devacunación, trastornos alimentarios yotros posibles problemasIncluye una cantidad limitada de signosclínicos cuidadosamente seleccionadosCombina signos clínicos para definir laclasificación del niño evaluadoAborda la mayoría de las principalesrazones, pero no todas, por las que unniño enfermo es llevado a la consultaUtiliza pocos fármacos esencialesEstimula la participación activa de los adultosresponsables en el tratamiento de los niñosBrinda asesoramiento a los cuidadoresTodos los niños que han sufrido convulsionesdurante la enfermedad actual deben ser consideradosgravemente enfermos.Letargo o inconciencia. El niño inconscienteprobablemente padece una enfermedadgrave. También puede estar enfermo el niñocon letargo, que está despierto pero no tomaconciencia del entorno o no responde normalmentea los sonidos o a los movimientos.Estos signos pueden asociarse con diversasentidades, como deshidratación grave, hipoxiagrave, sepsis o meningitis.Incapacidad para beber o amamantarse. Unlactante puede estar incapacitado para bebersi está muy débil o no puede tragar. Se debeobservar su comportamiento mientras lamadre lo amanta o le da de beber.Vómitos persistentes. Los vómitos en sí puedenser signo de enfermedad grave. Además, puedenimpedir que el niño tome medicamentoso líquidos de rehidratación.Si el niño presenta uno o más de estos signosdebe ser considerado gravemente enfermoy necesitará hospitalización. En casos degravedad, para comenzar el tratamiento sinretraso el niño debe ser evaluado rápidamentepara detectar las causas más importantesde enfermedad grave y muerte: infecciónrespiratoria aguda (IRA), diarrea y deshidratación,sepsis, paludismo y sarampión.También es esencial evaluar de inmediato elestado nutricional ya que la desnutricióncontribuye a que el niño desarrolle una infeccióngeneralizada y muera, y es en sí mismauna causa importante de muerte. La Figura3 brinda un esquema global de la atenciónmediante la estrategia AIEPI.A continuación se discuten aspectos delsarampión, las IRA y las enfermedades febrilesen el contexto de la estrategia AIEPI. Lasenfermedades diarreicas son analizadas en elMódulo 6.

SECCIÓN I / AIEPI145FIGURA 3. Estrategia AIEPI en el servicio de atención médica ambulatoria, elservicio de derivación de primer nivel y en el hogar, para niños enfermos de 2meses a 5 años de edadEL PROCESO DE ATENCIÓN INTEGRADA DE CASOSSERVICIO DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIABuscar SIGNOS DE PELIGRO• Convulsiones• Letargo/pérdida del conocimiento• Incapacidad para beber/mamar• VómitosEvaluar SÍNTOMAS PRINCIPALES• Tos/disnea• Diarrea• Fiebre• Problemas en los oídosEvaluar NUTRICIÓN, VACUNACIÓNy POSIBLES PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIÓNBuscar OTROS PROBLEMASCLASIFICAR LOS CUADROS e IDENTIFICARLAS MEDIDAS DE TRATAMIENTOSegún tratamiento clasificado por coloresROJODerivación urgenteSERVICIO DE ATENCIÓNMÉDICA AMBULATORIA• Tratamientos previosa la derivación• Asesorar a los padres• Derivar al niñoSERVICIO DEDERIVACIÓN• Triage (clasificación) ytratamiento delos pacientes• Diagnóstico• Tratamiento• ControlAMARILLOTratamiento en elservicio de atenciónmédica ambulatoriaTRATAMIENTO EN ELSERVICIO DE ATENCIÓNMÉDICA AMBULATORIA• Tratar infecciónlocalizada• Administrarmedicamentos orales• Asesorar y capacitaral adulto responsabledel paciente• ControlarVERDEAtención en el domicilioDOMICILIOSe asesora al adultoresponsable delpaciente sobre:• Tratamiento(s)domiciliario(s)• Alimentación y líquidos• Momento de volver deinmediato• Control

SECCIÓN II / SARAMPIÓNSARAMPIÓNEn muchos países endesarrollo, el sarampiónes una de las principalescausas demorbimortalidadinfantil: es muycontagioso y setransmite por partículasaerosolizadas desecrecionesrespiratorias quecontienen el virus.La mortalidad porsarampión se relacionacon la intensidad de laexposición y el estadonutricional einmunológico del niño.OBJETIVOS●●●●Explicar por qué la infección porsarampión puede ser tan devastadora enpoblaciones desplazadas.Diseñar una campaña de inmunizaciónantisarampionosa en una zona afectada yestablecer prioridades en poblacionesvulnerables para la provisión de vacunas,teniendo en cuenta la disponibilidad de lavacuna y la cobertura previa de vacunaantisarampionosa en la poblaciónpediátrica.Reconocer manchas de Köplik y elexantema característico del sarampión,describir las variaciones del exantemaclásico y las circunstancias en las que semanifiestan.Describir la evolución de lasmanifestaciones clínicas a lo largo deltiempo y enunciar las complicaciones delsarampión que pueden llevar a la muerte.¿Cuál es el impactodel sarampión?Un brote de sarampión es potencialmentedevastador en poblaciones desplazadas.En muchos países en desarrollo, elsarampión es una de las principales causasde morbimortalidad infantil: es muycontagioso y se transmite por partículasaerosolizadas de secreciones respiratoriasque contienen el virus. En países endesarrollo, hay entre 200.000 y 800.000casos fatales por año (Black, 2003; OMS,1999 y 2001; Murray, 1996). Mientras queen los países desarrollados la tasa decasos fatales (TCF) para todas las infeccionespor sarampión es menor al 0,1%,en los países en desarrollo la TCF superael 1-2%. La TCF entre los pacientes hospitalizadosdisminuyó debido al tratamientocon vitamina A.En los países en vías de desarrollo, lamortalidad por sarampión se relacionacon la intensidad de la exposición y elestado nutricional e inmunológico delniño. Los casos secundarios dentro de ungrupo familiar tienen mayor riesgo que elcaso índice. Es útil conocer el nivel decobertura de vacunación antisarampionosaen la comunidad afectada y la frecuenciacon que se ha diagnosticado laenfermedad en los últimos años. Si en losaños previos se han diagnosticado casosde sarampión en la comunidad, se debeplanificar una campaña de vacunaciónantisarampionosa independientementedel nivel de cobertura previo.La vacunación antisarampionosa debeser prioritaria en grandes poblaciones derefugiados o de personas desplazadasporque puede haber suficientes niñossusceptibles a la enfermedad como paracausar una epidemia. Los niños desnutridosque viven hacinados en refugios trasun desastre son especialmente vulnerablesy tienen alto riesgo de padecer unaenfermedad grave. Es importante implementarun sistema de vigilancia para identificarposibles casos de sarampión en lazona o en el refugio. Asimismo, es fundamentaleducar al equipo médico sobrelos signos clínicos de sarampión: fiebre,tos, conjuntivitis y exantema. Con frecuencia,los síndromes respiratorios son

SECCIÓN II / SARAMPIÓN147inespecíficos; los casos de sarampión sepueden pasar fácilmente por alto o confundircon otras infecciones respiratorias.Importancia de la vacunaciónDesafortunadamente, aislar a los pacientesno es una medida preventiva efectivaya que existe mayor probabilidad de contagioen el período prodrómico, antes deque se pueda establecer el diagnósticopreciso. La única estrategia efectiva esvacunar a la población tan pronto comosea posible. La vacunación antisarampionosadebe ser la mayor prioridad en laetapa inicial de una situación de desastre;no hay que esperar a que se informencasos para comenzar la vacunación(Cuadro 2) (CDC, 1992).Es importante considerar la vacunaciónen niños con enfermedad aguda,como fiebre, diarrea o IRA, desnutrición,tuberculosis (TB) o infección por virus dela inmunodeficiencia humana (VIH).●●●CUADRO 2.Recomendaciones paradesarrollar e implementar unplan de vacunación temprano enpoblaciones desplazadasSi hay suficientes vacunas disponibles,vacunar a todos los niños de 6 meses a5 años de edad y revacunar nueve mesesdespués a los niños vacunados entre los6 y los 9 meses de edadVacunar a los niños mayores y a losadultos cuando se han diagnosticado casosde sarampión en estos grupos de edad yse cuenta con vacunas suficientes para losniños de 6 meses a 5 años de edadCuando no hay suficientes vacunas,vacunar a los niños en el siguiente ordende riesgo: (a) niños desnutridos oenfermos de 6 meses a 12 años de edadque están incorporados a un programa dealimentación, (b) todos los niños de entre6 y 23 meses, (c) niños de entre 24 y59 mesesLa vacunaciónantisarampionosa debeser la mayor prioridaden la etapa inicial deuna situación dedesastre; no hay queesperar a que seinformen casos paracomenzar lavacunación.Vitamina A y sarampiónLa deficiencia de vitamina A incrementa lamorbimortalidad asociada con el sarampión.Además, la infección por el virus delsarampión aumenta la gravedad de lascomplicaciones generadas por la deficienciade vitamina A. Esta vitamina es importantepara mantener la epitelización deltracto respiratorio y para la recuperacióntras una enfermedad infecciosa. Tambiénes fundamental para la defensa inmunológicadel huésped.Los niños con deficiencia de vitamina Aque se infectan con sarampión presentanmayores tasas de mortalidad y de ulceraciónde la córnea. Se debe desarrollar unplan para administrar vitamina A comoprofilaxis junto con el programa de vacunaciónantisarampionosa. Sin embargo, siaún no se dispone de la vacuna antisarampionosay se conoce el retraso, sedebe administrar vitamina A. Esta vitaminaen sí reduce la morbimortalidaddurante un brote de sarampión. Según lasrecomendaciones actuales de la OMS, ladosis profiláctica de vitamina A es de100.000 UI para lactantes, y de 200.000UI para niños mayores de 12 meses. Lasmujeres embarazadas deben recibir sólo30.000 UI de vitamina A.Diagnóstico de sarampiónTras un período de incubación de 10 a 12días desde la exposición, comienza laLa deficiencia devitamina A incrementala morbimortalidadasociada con elsarampión.

148SECCIÓN II / SARAMPIÓNAlrededor del 30% de loscasos de sarampiónpresentancomplicaciones, pero enlos países en vías dedesarrollo las tasas decomplicaciones son aúnmayores.La mayoría de lasmuertes asociadas conel sarampión se debena neumonía, crup ydiarrea.etapa prodrómica caracterizada por 2-4días de fiebre, tos, coriza y conjuntivitis.Durante este período, se pueden observarlas manchas de Köplik, pequeñas manchasblancoazuladas sobre una mucosa bucalintensamente enrojecida que desaparecendentro de los tres días. El eritema maculopapulosoo el exantema morbiliformedel sarampión aparece primero en la líneadel cabello y la frente, y luego se extiendea la cara, el cuello y el resto del cuerpo.Inicialmente las lesiones se presentan separadasy después se vuelven confluentes. Sino existen complicaciones, la fiebre desaparecea los 2-3 días de comenzado elexantema.El exantema persiste 4-6 días, hasta queadquiere color pardo y luego de unosdías, se descama. Muchos niños manifiestananorexia y algunos tienen estomatitisleve. Puede existir adenomegalia generalizada,pero es poco frecuente.Complicaciones del sarampiónEl sarampión genera un estado de altocatabolismo asociado con disminución dela ingesta, mayor pérdida gastrointestinal yrápido adelgazamiento. Alrededor del 30%de los casos presentan complicaciones,pero en los países en vías de desarrollo lastasas de complicaciones son aún mayores.Las complicaciones agudas más frecuentesson neumonía, crup, otitis media y diarrea.El virus del sarampión es inmunoinhibidory predispone para infecciones virales y bacterianassecundarias, así como para la reactivaciónde TB.Los niños desnutridos suelen tener presentacionesatípicas que pueden variar,desde lesiones hemorrágicas asociadas consangrado de la mucosa y coagulación intravasculardiseminada (sarampión negro)hasta un exantema menos intenso por elcompromiso de la inmunidad celular. Estosniños también pueden manifestar descamaciónprofunda que resulta en extensasáreas de despigmentación.Es fundamental suministrar apoyo nutricionaly continuar con la alimentación inclusosi el niño presenta diarrea. Si se rehúsa aalimentarse se debe considerar una sondanasogástrica. También es necesario aportarotros líquidos para prevenir o tratar la deshidratación.Una vez que la infección agudahaya desaparecido, los niños desnutridosdeben ser incorporados a un programa dealimentación, si hay alguno disponible.La mayoría de las muertes asociadascon el sarampión se deben a neumonía,crup y diarrea. La encefalitis y la endocarditisson complicaciones agudas poco frecuentes.Las principales secuelas a largoplazo en los países en desarrollo incluyenceguera relacionada con sarampión, desnutricióny enfermedad pulmonar crónica.Los efectos inmunoinhibidores del sarampiónpueden retrasar muchos meses larecuperación y generar infecciones recurrentesy muerte.ClasificaciónEl sarampión se clasifica según la gravedadde la enfermedad. Los pacientes graves omuy graves deben ser derivados a un hospital(Hussey y Berman, 2003).Leve: la fiebre desaparece dentro de loscuatro días y el exantema dentro de losocho días sin signos de complicaciones.Moderado: hay signos de infección bacterianasecundaria de la vía aérea supe-

SECCIÓN II / SARAMPIÓN149rior: otitis media aguda, sinusitis o adenitiscervical.Grave: se manifiestan signos de dificultadrespiratoria con taquipnea, tiraje, disminuciónde la saturación de oxígeno o estridor.También se pueden encontrar soploscardíacos, alteraciones en el electrocardiograma(ECG), signos oftalmológicos de deficienciade vitamina A o ulceraciones de lacórnea, úlceras bucales profundas o extensas,diarrea sanguinolenta, ictericia, dolorabdominal, deshidratación de moderada agrave o púrpura (sarampión hemorrágico).Los pacientes con desnutrición grave,inmunodeficiencia, trastornos cardiopulmonareso TB previa tienen mayor riesgo.Muy grave: el paciente presenta alguno delos siguientes síntomas: estado mental alteradocon coma, convulsiones o signos neurológicosfocales, shock con mala perfusiónperiférica, obstrucción de la vía aérea superior,signos de insuficiencia respiratoria o deinsuficiencia cardíaca congestiva, o dolorabdominal agudo con signos peritoneales.¿Cómo prevenir las complicacionesdel sarampión?Se debe administrar vitamina A: 100.000 UI alos lactantes y 200.000 UI a los niños mayoresde 12 meses. Repetir la dosis a las 24horas. En los pacientes con signos oftalmológicosde deficiencia de vitamina A (xerosis,manchas de Bitot, queratomalacia, ulceraciónde la córnea o catarata) se debe repetir ladosis a las 4-6 semanas para prevenir la ulceraciónde la córnea.Las ulceraciones bucales graves se puedendeber a una infección herpética y contribuyena disminuir la ingesta de fluidos y alimentos.Se debe promover la higiene bucalmediante lavados regulares con agua limpia ysoluciones antisépticas locales. También esimportante considerar soluciones de violetade genciana para tratar las úlceras bucales.Para prevenir las infecciones ocularessecundarias, es preciso limpiar regularmentelos ojos con agua y aplicar antibióticos porvía tópica, como tetraciclina. También se debeconsiderar un parche protector.En caso de disentería, se debe administrarun antibiótico adecuado contra Shigella.

SECCIÓN III / INFECCIONESRESPIRATORIAS AGUDASINFECCIONES RESPIRATORIASAGUDASOBJETIVOS●●Mencionar los tres signos clínicos clavepara evaluar a un niño con tos odificultad respiratoria, y clasificar laenfermedad respiratoria aguda en trescategorías a partir de estos signos.Diagnosticar y desarrollar un planterapéutico (medicación, atención desostén y control) con los recursosdisponibles para pacientes con:—Neumonía grave—Neumonía—Infección de las vías aéreas superiores—Problema ótico sin neumoníaInfecciones respiratoriasagudas: el paciente con toso dificultad respiratoriaTodos los tipos de infecciones respiratoriasson más frecuentes entre individuosque viven en condiciones de hacinamientoen países en desarrollo. La mayoría delas infecciones respiratorias agudas (IRA)son infecciones virales de las vías aéreassuperiores que no deben ser tratadas conantibióticos. La estrategia AIEPI evalúa alos niños con tos o dificultad respiratoriamediante tres signos clínicos clave:—Frecuencia respiratoria (FR): determinasi existe neumonía.—Tiraje subcostal: indica neumonía grave.—Estridor en un niño calmado indica obstruccióngrave de la vías aéreas superiorespor la que se requiere hospitalización.CASO 2Un bebé de 3 meses presenta fiebre, inquietud y alimentación escasa. Estáirritable y es difícil consolarlo. Respira normalmente. Los signos vitales muestranuna frecuencia respiratoria de 36 respiraciones/min, frecuencia cardíaca de 120latidos/min, presión arterial de 90/58 mm Hg, temperatura de 39,2ºC ysaturación de oxígeno de 98%. La fontanela parece llena y el cuello flexible. Eltiempo de llenado capilar es 2 segundos.●¿Cuáles de estos datos son consistentes con el diagnóstico de meningitis?●¿Cuál es la terapia más importante por implementar?●¿Qué complicaciones se podrían presentar?

SECCIÓN III / INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS151Frecuencia respiratoriaNo existe un signo clínico que combinemejor sensibilidad y especificidad paradetectar neumonía en niños menores de5 años que la FR. Aun la auscultación realizadapor un experto es menos sensiblecomo signo aislado. El punto de cortepara considerar respiración rápida(taquipnea) depende de la edad del niño.En los niños de 2 a 12 meses la FR normales mayor que en los de 12 meses a 5años (Tabla 1).La especificidad de la FR para detectarneumonía depende de la prevalencia dela neumonía bacteriana en la población. Enáreas con altos niveles de neumonía viral,la FR tiene una especificidad relativamentemodesta. Si bien aplicar la FR lleva aalgún grado de sobretratamiento, ésteserá poco respecto del generado por losantibióticos que se administran con frecuenciaa los niños con IRA.Tiraje subcostalEl tiraje subcostal se define como el movimientohacia adentro de la estructuraósea de la pared torácica con la inspiración.Es un indicador útil de neumoníagrave, más específico que el tiraje intercostal,que afecta el tejido blando entre lascostillas sin involucrar la estructura óseade la pared torácica. Se debe considerartiraje sólo si se manifiesta de manera persistenteen un niño tranquilo; la agitación,la obstrucción nasal y el amamantamientotambién pueden causar tiraje temporalmente.EstridorEl estridor es un ruido agudo que se producecuando el niño inhala. Los niños quepresentan estridor cuando están tranquilostienen riesgo importante de obstrucciónde las vías aéreas superiores y debenser derivados. Algunos niños con crupleve manifiestan estridor sólo cuando llorano se agitan.SibilanciaA veces se escucha un sonido sibilantecuando el niño exhala. La sibilancia por logeneral está asociada con asma o bronquiolitisviral. En la respiración rápida, nose distingue entre los niños con bronquiolitiso con neumonía.En algunos pacientes, especialmentecuando emiten un sonido sibilante alexhalar, se puede determinar si existe respiraciónrápida después de una pruebacon un broncodilatador de acción rápida(si está disponible). La experiencia indicaque la muerte por asma es relativamenteinfrecuente aun donde las tasas de estaenfermedad son altas.No existe un signoclínico que combinemejor sensibilidad yespecificidad paradetectar neumonía enniños menores de5 años que lafrecuencia respiratoria.TABLA 1. Frecuencia respiratoriaEdad del niñoDe 2 meses a 12 mesesDe 12 meses a 5 añosCorte para respiración rápida (taquipnea)50 respiraciones por minuto o más40 respiraciones por minuto o más

152SECCIÓN III / INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDASClasificación de los niños con toso dificultad respiratoriaA partir de la combinación de los tres signosclínicos mencionados, los niños contos o dificultad respiratoria pueden serclasificados en tres categorías: los querequieren derivación por posible neumoníagrave o enfermedad muy grave, los querequieren atención ambulatoria con antibióticosy los que no requieren tratamientocon antibióticos (Cuadro 3).El grupo que requiere derivación porposible enfermedad muy grave incluye aniños con algún signo general de peligro,tiraje subcostal o estridor al estar tranquilos.Los niños con neumonía grave oenfermedad muy grave tienen más posibilidadesde padecer una infección pormicroorganismos invasivos potencialmentefatal. Este cuadro clínico requiere laadministración de antibióticos inyectables.Los niños con FR rápida deben recibirterapia ambulatoria con antibióticos paraCUADRO 3. Clasificacióndel niño con tos o dificultadrespiratoria según signos clínicosEnfermedad respiratoria muy grave oneumonía (ROJO)– Algún signo general de peligro– Retracción de la pared torácica– Estridor en niño al estar tranquiloNeumonía (AMARILLO)– Respiración rápidaTos sin neumonía (VERDE)– Sin signos de neumonía nienfermedad gravetratar la neumonía bacteriana si no tienenotros signos graves o de peligro. La taquipnea,según la definición de la OMS, permitedetectar alrededor del 80% de lospacientes con neumonía que necesitan tratamientocon antibióticos. Se ha mostradoque el tratamiento indicado en función deesta clasificación reduce la mortalidad.Los pacientes con tos, sin signos deneumonía ni enfermedad grave, no requierenantibióticos. Pueden necesitar unmedicamento seguro para aliviar la tos.Los niños con tos por lo general mejoranen una o dos semanas. Sin embargo, si latos es crónica (más de 30 días) se necesitaránotros estudios para descartar TB,asma, tos ferina u otro problema respiratorio(Mulholland et al., 1992).AntibióticosLos antibióticos orales de primera líneapara los pacientes en que se sospechaneumonía son típicamente amoxicilina ocotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxasol).Los antibióticos intramusculares (IM)para tratar la neumonía grave o una enfermedadmuy grave incluyen cloranfenicol,penicilina G benzatínica y ceftriaxona.Cloranfenicol IM (40 mg/kg cada 12 h) seadministra con frecuencia a los pacientescon infecciones graves que no puedenrecibir agentes orales. Es importanterecordar que con las vías IM o intravenosa(IV) no se obtienen niveles sanguíneosde cloranfenicol más altos que con agentesorales (Sazawal y Black, 1992).Problemas del oídoLos problemas en el oído deben ser evaluadosa continuación en todos los niñosllevados a un centro de salud ambulato-

SECCIÓN III / INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS153rio. Los niños que consultan con problemaen el oído, primero, deben ser evaluadospara detectar signos generales depeligro, tos o dificultad respiratoria, diarreao fiebre. Aunque rara vez los pacientesmueren por otitis, esta enfermedad esla principal causa de sordera en áreas debajos ingresos, lo que a su vez lleva a problemasde aprendizaje.Evaluación clínicaSi no es posible realizar otoscopia, sedeben evaluar los siguientes signos clínicos:Tumefacción retroauricular dolorosa. Lacomplicación más grave de una otitis es lainfección profunda en el hueso mastoides(mastoiditis). Habitualmente se manifiestacon tumefacción detrás de una de las orejas.En lactantes, también puede estar porencima de la oreja. Cuando está presente,el signo es positivo y no debe ser confundidocon ganglios tumefactos.Dolor de oído. En los estadios tempranosde la otitis aguda, un niño puede sufrirotalgia, que en general causa llanto e irritabilidad.Supuración del oído. Éste es otro signo deotitis.Clasificación de los problemasdel oídoDe acuerdo con la presencia y la duraciónde los signos clínicos (tumefacción detrásde la oreja, dolor de oído o supuración), sepuede clasificar el cuadro como mastoiditis,otitis aguda u otitis crónica (Cuadro 4).Si existe tumefacción del hueso mastoides,el cuadro se clasifica como mastoidi-CUADRO 4. Clasificaciónde los problemas del oídoMastoiditis– Tumefacción detrás de la orejaOtitis aguda– Supuración por menos de 14 días– Dolor de oídoOtitis crónica– Supuración por más de 14 díasSin infección del oído– Sin dolor ni supuracióntis y los niños deben ser derivados a unhospital para recibir tratamiento. Antesde derivarlos, deben tomar una dosis deantibiótico y otra de paracetamol paracalmar el dolor.Si el niño presenta dolor o supuraciónpor menos de 14 días, el cuadro se clasificacomo otitis aguda. Durante cinco díasdebe recibir los mismos antibióticos deprimera línea que se administran en casode neumonía. Si existe supuración pormás de 14 días, la clasificación es otitiscrónica. Se debe secar el oído. En estoscasos no se recomiendan antibióticosporque son caros y su eficacia no estácomprobada.Si no existen signos de infección deloído, se clasifica al niño como sin otitis yno requiere tratamiento específico.Si no es posiblerealizar otoscopia, sedeben evaluar lossiguientes signosclínicos: tumefacciónretroauricular, dolor ysupuración del oído.

SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILESENFERMEDADES FEBRILES:PALUDISMO, DENGUELos individuos mássusceptibles alpaludismo grave y fatalson los lactantes, losniños pequeños, losdesnutridos y lasembarazadas.OBJETIVOS●●●●●●Reconocer la importancia para la saludpública de las enfermedades febriles, comoel paludismo y el dengue en una situaciónde desastre.Reconocer la función del clínico en laidentificación, la prevención y eltratamiento del paludismo mediante laestrategia AIEPI.Enumerar los factores que llevan alpaludismo y diferenciar las diversasespecies que causan paludismo “benigno”(no complicado) y “maligno” (complicado).Determinar qué individuos son máspropensos a padecer morbimortalidad porpaludismo y por qué su riesgo es mayor.Describir las características del paludismograve/complicado y distinguirlas de las delpaludismo típico no complicado.Diagnosticar y desarrollar un planterapéutico (medicación, atención desostén y control) con los recursosdisponibles para pacientes con:■Paludismo grave/complicado■Paludismo típico no complicado■Fiebre dengue grave■Fiebre dengueCaracterísticas e incidenciadel paludismoEl paludismo se debe a un parásito protozoariode la sangre (Plasmodium) transmitidopor el mosquito Anopheles (vector).La infección produce un síndrome clínicocuya gravedad varía según la especie delparásito y el estado inmunológico delindividuo. El paludismo causado porPlasmodium vivax, Plasmodium malariae yPlasmodium ovale habitualmente generaenfermedad leve o moderada. La infeccióncon Plasmodium falciparum, en cambio, confrecuencia causa enfermedad potencialmentefatal y anemia grave. La apariciónde P. falciparum multirresistente es un problemauniversal.En el mundo hay 300 millones de nuevoscasos de paludismo por año y de unoa dos millones de muertes. La mayoría delas muertes ocurren en niños menores de5 años. Los individuos más susceptibles alpaludismo grave y fatal son los lactantes,los niños pequeños, los niños desnutridosy las embarazadas.Los niños recientemente tratados porpaludismo pueden volver a contraer laenfermedad. La inmunidad a esta entidadtras la infección es, en el mejor de loscasos, parcial y sólo contra la especieespecífica que causó la infección inicial.Por lo tanto, los niños pueden ser infectadospor una especie diferente en regionescon más de una especie prevalente o volvera sufrir una infección con la mismaespecie. La recaída o el recrudecimientode una infección se pueden relacionar conel fracaso en la erradicación del parásitodebido a que éste se ha vuelto resistentea los agentes terapéuticos o a la falta deadherencia al régimen de tratamiento.

SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILES155El paludismo se presenta en áreas delsudeste asiático y de Latinoamérica, dondela transmisión es estacional o está limitadaa zonas específicas, por lo que la poblacióngeneral no ha adquirido un nivel de inmunidadalto. En estas regiones, tanto losniños como los adultos tienen alto riesgode enfermedad grave. El paludismo tambiénse presenta en áreas de África donde laenfermedad está generalizada y es endémica,por lo que hay adultos con altos nivelesde inmunidad, pero los niños pequeños tienenriesgo muy alto de enfermedad grave.La mayoría de los mosquitos Anopheles nose adaptan bien a las zonas urbanas o alugares a más de 1200 metros sobre el niveldel mar. En consecuencia, los individuosque viven en un país con paludismo endémicopueden no ser inmunes si habitan enuno de estos “bolsillos” sin paludismo.Cuando estas personas no inmunes se desplazandesde su comunidad a zonas conalta transmisión de paludismo, las consecuenciaspueden ser devastadoras.Diagnóstico del paludismoLa infección por paludismo se diagnosticamediante la identificación del parásito enun frotis de sangre con tinción de Giemsao Wright. La muestra de sangre se obtienefácilmente por punción en la yema deldedo. Se recoge una gota de sangre en unportaobjetos limpio y rotulado, y conotro se realiza la extensión en capa fina.Para la gota gruesa se recogen unas gotassobre un portaobjetos y se extienden conla esquina de otro. Se debe secar al airesin fijación. La gota gruesa permite examinarmayor cantidad de sangre, lo que facilitala detección del parásito en casos deparasitemias bajas. Nuevos test de diagnósticorápido para malaria han sido desarrolladosy serán de uso extendido en el futuro.Cuando se sospecha que un niño padecepaludismo se debe realizar extendido ygota gruesa de sangre periférica, si esposible. Para identificar el parásito se puedennecesitar muestras obtenidas en seriea intervalos de 6 a12 horas durante 48horas. En la práctica, sólo es importantediscriminar entre P. falciparum y las otrasespecies porque el tratamiento puede serdiferente. P. vivax, P. ovale y P. malariae sonsensibles a cloroquina y causan enfermedadmenos grave que P. falciparum.El nivel cuantitativo de parasitemia esun indicador pronóstico: más de un 5% deglóbulos rojos parasitados se asocia conmortalidad elevada. La parasitemia bajarelacionada con inmunidad parcial o tratamientopuede hacer que el frotis seanegativo. Incluso los pacientes con paludismocerebral pueden tener parasitemianegativa en el extendido.Por lo tanto, cuando la anamnesis y lapresentación clínica sugieren paludismo, sedebe comenzar el tratamiento independientementede la presencia de parásitosen el frotis. Si no se cuenta con el equipamientoy el personal de laboratorio adecuados,se diagnosticará y tratará el paludismoa partir de los signos y síntomas clínicoscompatibles con la enfermedad y elconocimiento de la prevalencia local.Sin embargo, es importante saber que elpaludismo puede coexistir con otras entidadesque causan fiebre. Si no se efectúanCuando la anamnesis yla presentación clínicasugieren paludismo, sedebe comenzar eltratamientoindependientemente dela presencia deparásitos en el frotis.

156SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILESSe debe recordar que, amenos que seidentifique otra causa, lafiebre en un área dondeel paludismo esendémico se debe aesta enfermedad.El paludismo tiene dospresentaciones clínicasdiferentes: la típica opaludismo nocomplicado y elpaludismo grave ycomplicado.pruebas específicas de diagnóstico, el tratamientoempírico de cualquier enfermedadfebril grave debería incluir coberturapara paludismo además de otros patógenos.Se debe recordar que, a menos quese identifique otra causa, la fiebre en unárea donde el paludismo es endémico sedebe a esta enfermedad.VigilanciaEn zonas donde el paludismo es endémicose debe determinar la proporción deenfermedad febril atribuible a paludismoen un campamento mediante examen degota gruesa (y extendido fino, si es posible)de una muestra de pacientes menores de 5años con antecedentes de fiebre reciente yun número igual de niños sin fiebre. Alcomparar estos dos grupos en cuanto a laprevalencia de parásitos de paludismo en lasangre es posible percibir la importanciade esta entidad como causa de enfermedadesfebriles agudas en la población. Estocontribuye de manera directa al tratamientoempírico de otros pacientes.QuimioprofilaxisLa quimioprofilaxis para paludismo pocasveces se puede aplicar en una situación dedesastre. Ha sido utilizada para limitarepidemias en grupos sin inmunidad, trasladadosa un área de alta transmisión depaludismo, y para reducir la mortalidad endeterminadas poblaciones, como niñosdesnutridos menores de 5 años.Para implementar un programa de quimioprofilaxispreventiva en una poblacióndeterminada se requieren infraestructuraadecuada y recursos. Las autoridades desalud pública locales y nacionales debencoordinar sus esfuerzos.Presentación clínica del paludismoEl paludismo tiene dos presentaciones clínicasdiferentes: la típica o paludismo no complicado,y el paludismo grave y complicado.El paludismo típico se presenta con fiebre,escalofríos, dolor de cabeza, mialgias, diarreay anemia. La fiebre clásica del paludismose caracteriza por paroxismos de fiebrey escalofríos que duran 8-12 horas y serepiten cada 2-3 días. En ese intervalo, lafiebre desaparece y el paciente se sienterelativamente bien (según la especie). Elparoxismo febril coincide con la liberacióncíclica de parásitos por la rotura de los glóbulosrojos; el período de bienestar coincidecon el crecimiento silencioso del parásitoen una nueva población de glóbulosrojos. Los individuos parcialmente inmunespueden tener una curva febril inespecífica.Se considera que el paludismo es muygrave si la parasitemia es superior al 5% osi se presenta alguna de las siguientes complicaciones:anemia grave asociada conhemoglobinemia, diátesis hemorrágica,hipotensión y shock, insuficiencia renal,hipoglucemia, acidosis o signos de encefalopatía(paludismo cerebral). El paludismocerebral se asocia con signos de encefalopatíaaguda (coma y convulsiones), líquidocefalorraquídeo (LCR) normal y ausenciade otras causas identificables (meningitis,encefalitis viral, alteraciones metabólicas).La mortalidad por paludismo cerebral varíadel 15% al 50% (Tabla 2).

SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILES157TABLA 2. Grado de gravedad del paludismoModerado Grave Muy graveDolor de cabeza, malestar,irritabilidad (consolable)oParasitemia 2% y 2 segundos, presión arterial bajaSignos de dificultad respiratoriao edema pulmonar, frecuenciarespiratoria >60, cianosiso insuficiencia respiratoriaAnemia normocítica grave,hemoglobinuria o hemorragiaasociada con coagulaciónintravascular diseminadaAlteración metabólica,hipoglucemia, acidosis metabólicao insuficiencia renalParasitemia ≥5%ooooBerman S. Paludismo, Pediatric Decision Making. 4ª ed. Filadelfia: Mosby, 2003.Tratamiento del paludismo típico,no complicadoEl tratamiento del paludismo depende dela probabilidad de infección palúdica y delriesgo de P. falciparum o P. vivax resistentesa cloroquina, de la gravedad de la infección,del escenario y de la disponibilidadde fármacos. En zonas con alto riesgo depaludismo, todas las formas de paludismotípico, no complicado, causado por cepasde Plasmodium no falciparum se tratan confosfato de cloroquina por vía nasogástricau oral (excepto para parásitos resistentesa cloroquina). La primaquina es efectivapara prevenir recaídas ya que elimina lascepas hepáticas persistentes de P. vivax yde P. ovale entre pacientes que han padecidola enfermedad aguda. Este agente noEl tratamiento delpaludismo dependede la probabilidad deinfección palúdica ydel riesgo deP. falciparumo P. vivax resistentesa cloroquina, de lagravedad de lainfección, delescenario y de ladisponibilidad defármacos.

158SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILESEn áreas de bajoriesgo de paludismoo de paludismoestacional, sólo setrata a los niños confiebre sin otrascausas identificadas(IRA, otitis, faringitis,sarampión, etc.).se administra habitualmente en situacionesde desastre.En áreas de bajo riesgo de paludismo ode paludismo estacional, sólo se trata a losniños con fiebre sin otras causas identificadas(IRA, otitis, faringitis, sarampión, etc.).Sin embargo, la persistencia de la fiebre pormás de cinco días requiere revaluación y, sies posible, pruebas de laboratorio parainvestigar paludismo.Para el tratamiento de las formas dePlasmodium falciparum, dada la crecienteresistencia a la cloroquina mostrada porestos parásitos, la OMS ahora recomienda,desde el 2008, un nuevo tratamiento de primeralínea en lugar del clásico fosfato cloroquina.Se trata de los fármacos derivadosde la artemisina. Existen formas farmacéuticascombinadas y no combinadas, de lascuales se recomiendan las primeras. Seadministran por vía oral durante 3 días.1. Formas de tratamiento combinado(dos drogas en un comprimido)• artémeter-lumefantrina (Coartem ® )(Tabla 3)• artesunato + mefloquina• artesunato + amodiaquina2. Formas de tratamiento no combinado(Tabla 4)• artesunato (4 mg/kg una vez por díadurante tres días) + mefloquina (25mg/kg base dividido en dos tomas elsegundo y tercer día)• artesunato (4 mg/kg una vez por díadurante tres días) + SP (sulfadoxina 25mg/kg + pirimetamina 1,25 mg/kg comodosis única el día 1) en áreas donde latasa de curación con SP es mayor del80%• artesunato (4 mg/kg una vez por díadurante tres días) + amodiaquina (10 mgbase/kg por día durante tres días) enáreas donde la tasa de curación conamodiaquina como monoterapia esmayor del 80%Si no se cuenta con las drogas mencionadasarriba, el tratamiento recomendadocontinúa siendo el fosfato de cloroquina.En niños se administra una dosis total de25 mg/kg de cloroquina durante tres días;10 mg base/kg (máximo 1 g = 600 mg base),5 mg base/kg 6 horas después; 5 mg base/kg/dosis a las 24 y 48 horas. En los adul-TABLA 3. Esquema de dosis para artémeter–lumefantrinaPeso (aprox. para edad)Cantidad de comprimidos en cada toma (en horas)0 h 8 h 24 h 36 h 48 h 60 h5-14 kg (3-8 años) 2 2 2 2 2 225-34 kg (>9-13 años) 3 3 3 3 3 3>34 kg (>14 años) 4 4 4 4 4 4Adaptado de: World Health Organization. Manual for the health care of children in humanitarian emergencies, 2008.

SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILES159TABLA 4.Esquema de dosis para artesunato + mefloquinaEdadEsquema de dosis para artesunato + SPCantidad de comprimidos de artesunato(50 mg) por díaCantidad de comprimidos de mefloquina(250 mg base) por díaDía 1 Día 2 Día 3 Día 1 Día 2 Día 35-11 meses 1/2 1/2 1/2 – 1/2 –>1-6 años 1 1 1 – 1 –>7-12 años 2 2 2 – 2 1>13 años 4 4 4 – 4 2EdadCantidad de comprimidos de artesunato(50 mg) por díaCantidad de comprimidos de SP(25 mg S + 500 mg P base) por díaDía 1 Día 2 Día 3 Día 1 Día 2 Día 35-11 meses 1/2 1/2 1/2 1/2 – –>1-6 años 1 1 1 1 – –>7-12 años 2 2 2 2 – –>13 años 4 4 4 3 – –Esquema de dosis para artesunato + amodiaquinaEdadCantidad de comprimidos de artesunato(50 mg) por díaComprimidos de amodiaquina(153 mg base)Día 1 Día 2 Día 3 Día 1 Día 2 Día 35-11 meses 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2>1-6 años 1 1 1 1 1 1>7-12 años 2 2 2 2 2 2>13 años 4 4 4 4 4 4Adaptado de: World Health Organization. Manual for the health care of children in humanitarian emergencies, 2008.tos se debe administrar 1 g (600 mgbase), 500 mg (300 mg base) 6 horas despuésy 500 mg a las 24 y 48 horas.Las cepas de P. falciparum resistentes acloroquina son frecuentes en muchasregiones del mundo. Cuando la proporciónde cepas resistentes a P. falciparum esmenor al 25% puede ser razonable mantenerla cloroquina como tratamiento deprimera línea en los pacientes de baja gravedad,y evaluar la respuesta. La falta derespuesta terapéutica a las 48-72 horasindica infección por cepa resistente. Enniños, el paludismo no complicado porcepas de P. falciparum resistentes a cloroquinase trata con 25 mg/kg/día de sulfato de

160SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILESSe debe asumir quetodas los casos depaludismo grave ycomplicado soncausados por cepasresistentes deP. falciparum a menosque se pruebe locontrario.quinina en tres dosis, durante 3-7 días(según los patrones de resistencia a quinina),más uno de los siguientes fármacos:• Doxiciclina: 2,2 mg/kg/día, cada 12 hdurante 7 días (dosis para adulto100 mg/12 h, durante 7 días)• Tetraciclina: 25 mg/kg/día, dividido en4 dosis, durante 7 días (dosis paraadulto 250 mg/6 h, durante 7 días)• Clindamicina: 20 mg/kg/día, dividido en3 dosis, durante 7 días (misma dosispara adulto)Los niños que se pueden haber infectadocon paludismo en el sudeste asiático(Tailandia) y el este de África deben sertratados con quinina durante siete días,dado que en estas regiones existen cepasmultirresistentes. Otros tratamientospara P. falciparum resistente son atovacuona-proguanil,mefloquina y halofantrina(se asocia con efectos adversos cardiacos).En el Apéndice se muestran lasopciones de tratamiento actuales recomendadaspor los Centros de Prevencióny Control de Enfermedades (Centers forDisease Control and Prevention, CDC).La cloroquina es efectiva y segura paramujeres embarazadas. Esto es importantedado que durante el embarazo el paludismoes más grave y puede ser fatal. Lo ideales supervisar la terapia. Se debe controlaral menos la administración de la primeradosis para asegurar que no sea vomitada.Si no se dispone de fosfato de cloroquina,el sulfato de hidroxicloroquina tambiénes efectivo, pero en este caso, 400 mgde hidroxicloroquina son equivalentes a500 mg de fosfato de cloroquina.En muchas regiones con frecuenciaocurre la infección mixta por especies deP. falciparum y P. vivax. Si el diagnóstico de lainfección se hace sobre la base de datos clínicosúnicamente, el tratamiento debecubrir ambos tipos de parásitos. En la faseaguda de una emergencia, la detección deinfección por P. falciparum es prioridad y eluso de derivados de artemisina (exceptoartesunato SP) son adecuados para el tratamientode ambas especies.El tratamiento de sostén para el paludismono complicado incluye antipiréticos,solución de rehidratación oral (SRO), evaluacióny posible derivación a un programaalimentario por desnutrición. Los pacientestratados con éxito deben mejorar a las 48horas y no manifestar síntomas a las 72horas. Si luego de tres días los síntomaspersisten, se debe repetir el examen y considerarla posibilidad de paludismo resistentea cloroquina u otra causa de la fiebre.Tratamiento del paludismograve y complicadoSe debe asumir que todos los casos depaludismo grave y complicado son causadospor cepas resistentes de P. falciparuma menos que se pruebe lo contrario. Losniños con paludismo grave y complicadopueden deteriorarse rápido, por lo tantose debe iniciar el tratamiento con elmejor agente disponible y, si es posible,derivar al paciente al hospital para terapiaintravenosa (IV) (ver Apéndice).A partir del 2008, dada la creciente resistenciaa cloroquina mencionada anteriormente,el tratamiento de primera líneapara casos de paludismo grave recomen-

SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILES161dado por la OMS se basa en derivados dela artemisina. Entre ellos se encuentran:• Artémeter IMDosis de carga (3,2 mg/kg) intramuscular(IM) como dosis única en día 1Dosis de mantenimiento (1,6 mg/kg)intramuscular (IM) hasta que el niño tolerela terapia vía oral• Artesunato IV o IMDosis de carga (2,4 mg/kg) intravenosa(IV) durante tres minutos como dosisúnica en día 1, a las 0, 12 y 24 horasDosis de mantenimiento (2,4 mg/kg)administrada en tres minutos, comenzandoen el día 2 una vez por día, hasta queel niño tolere la terapia vía oral• Artesunato rectal, sólo si el tratamientoIV o IM no es posibleAdministrar 10 mg/kg de artesunato víarectal con supositorio. Repetir la dosis sies eliminado dentro de la primera hora.Repetir la dosis luego de 24 horas si laderivación al hospital no es posible. Lossupositorios de artesunato permanecenestables a temperaturas de hasta 40 gradosy por lo tanto requieren temperaturascálidas pero no frías para su transportey almacenamiento.Luego del tratamiento IM o IV, se debepasar al tratamiento por vía oral; el agenterecomendado en este caso es artémeterlumenfratina(Coartem ® ) durante tres días.Si los fármacos de primera línea no estuvierandisponibles, una alternativa es eldihidrocloruro de quinina. Se debe administraruna dosis de carga de 20 mg/kg en10 ml/kg de dextrosa al 5%, por vía IV en4 horas, seguida por 10 mg/kg durante4 horas (máximo 1800 mg/día) hasta quese pueda iniciar la terapia oral (verApéndice). Se recomienda el control de laglucemia para detectar hipoglucemia cada4 horas luego de cada infusión de carga ode mantenimiento. Si se requiere la administraciónIV de quinina por más de 48horas, se debe reducir la dosis de mantenimientoa 7 mg base/ kg. Es de sumaimportancia tener en cuenta el volumende infusión. Para evitar la sobrecarga devolumen por administración IV de líquido,el volumen de la infusión de quinina debeser incluido en el cálculo del requerimientodiario de líquidos del niño.La quinina se puede diluir en soluciónde glucosa al 5%, glucosa al 10%, glucosa al4%, solución salina 0,18% o solución salinanormal 0.9%. Se debe diluir la quininahasta un volumen total de 10 ml/kg (sedebe utilizar el mismo volumen tantopara la dosis de carga como para la demantenimiento) e infundir en cuatrohoras. Luego de un mínimo de tres dosisIV de quinina, se debe pasar a la vía oral.Las opciones para el tratamiento por estavía incluyen: artémeter-lumefantrina(Coartem ® ) durante tres días o bien, quininapor vía oral, 10 mg base/kg cada ochohoras, hasta completar siete días de tratamiento.En áreas de paludismo multirresistente,se debe combinar la quinina con clindamicinavía oral, 5 mg/kg tres veces por díadurante siete días. Se debe evitar la mefloquinaen niños que han padecido coma, porqueaumenta el riesgo de complicacionesneuropsiquiátricas.Una tercera alternativa es administraruna dosis inicial de sulfato de quinina porvía oral o por sonda nasogástrica hasta

162SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILESimplementar tratamiento IV. Si el pacientevomita, se debe repetir la dosis a los 30minutos. Si los vómitos persisten, se debeadministrar quinidina intramuscular (IM)10 mg/kg, cada 4 horas, hasta transferir alniño al hospital donde recibirá terapia IV.En el hospital, los pacientes con enfermedadgrave deben recibir una dosis de cargaIV de gluconato de quinidina 10 mg/kg en 1-2 horas, después 0,02 mg/kg/min en infusióncontinua hasta poder implementar la terapiaoral. Si es posible, se recomienda determinarla hemoglobina y la glucemia, y realizarcultivos de sangre y de líquido cefalorraquídeo(LCR).Se recomienda tratar a los niños conpaludismo grave y complicado con antibióticospor posible bacteriemia o meningitishasta efectuar las pruebas de laboratorio.Si es posible, se debe monitorizar alpaciente para detectar alteraciones ECG(intervalo QT, arritmias), cinconismo (tinitus,náuseas, dolor de cabeza y alteracionesvisuales) e hipoglucemia. Suspender laquinidina IV apenas el niño mejore y cambiara terapia oral o por sonda nasogástricacon quinina hasta completar de tres asiete días de tratamiento (según laregión).Las indicaciones de exanguinotransfusiónvarían según la calidad de los cuidadosintensivos así como de la disponibilidady la seguridad de la sangre. Los beneficiosteóricos de este procedimiento sondisminución de la parasitemia, correcciónde la anemia, mejora de la oxigenación yaumento de la capilaridad. Se recomiendaa niños con signos de enfermedad muygrave y parasitemia mayor al 10%.El tratamiento de sostén del paludismograve y complicado incluye antipiréticos ySRO. Se deben controlar los signos que indicansobrecarga de fluidos y causan edemapulmonar o cerebral. Se puede incorporarmás azúcar a la solución de rehidrataciónoral (SRO) por el riesgo de hipoglucemia.Se recomienda tratar inicialmente lasconvulsiones con dextrosa al 50% y, sipersisten, con fenobarbital (10 mg/kg, IM).DengueEl dengue ocurre en todo el mundo peropredomina en el sudeste asiático, aunqueha habido brotes importantes en Américadel Sur y América Central. En el sudestede Asia, los brotes de fiebre hemorrágicaocurren cíclicamente cada cuatro o cincoaños. El dengue es causado por un arbovirus,habitualmente adquirido por la picaduradel mosquito Aedes aegypti. Existencuatro serotipos de virus del dengueestrechamente relacionados y todos puedencausar enfermedad grave.La fiebre dengue es un episodio febrilleve y autolimitado asociado con exantema.Comienza con fiebre, síntomas respiratorios(dolor de garganta, coriza, tos),anorexia, náuseas, vómitos y dolor decabeza. Con menor frecuencia se manifiestadolor de espalda, mialgias, artralgiasy conjuntivitis. La fiebre inicial generalmentedesaparece durante la primerasemana y unos pocos días después apareceel exantema morbiliforme o maculopapular.Frecuentemente, la fiebre retornacon la erupción (Tabla 5).

SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILES163TABLA 5. Grados de la enfermedad en la infección por el virus del dengueLeve/moderado(Fiebre del dengue)Grave(FHD grados 1 y II)Grave(Síndrome de shock pordengue, FHD grado III)Muy grave(FHD grado IV)Estado mental: dolor decabeza, malestar,irritabilidad (consolable)Estado mental: dolor decabeza, malestar,irritabilidad (consolable)Estado mental: irritabilidad(fácilmente consolable),escaso contacto visual(letárgico), alimentaciónescasaEstado mental: indiferente,muy débil paraalimentarse o debilidadextrema o convulsiónSin signos dedeshidrataciónSignos de deshidrataciónSignos de deshidrataciónmoderada conhemoconcentraciónSignos de deshidratacióngrave con shockBuena perfusión periféricaBuena perfusión periféricaBuena perfusión periféricaMala perfusión periféricaPresión arterial normalPresión arterial normalPresión de pulso60Prueba del lazo negativa.Sin signos de anemiagrave o hemorragiaPrueba del lazo positivaRecuento de plaquetasbajo 20%Sin signos de anemia graveo hemorragiaPrueba del lazo positivaRecuento de plaquetas20%Signos de anemia y/ohemorragia gravesPrueba del lazotorniquete positivaRecuento de plaquetas20%Anemia potencialmentefatal y hemorragiaasociada con CIDSin signos de fallametabólica ni deIOVSin signos de fallametabólica ni de IOVSin signos de fallametabólica ni de IOVTrastornos metabólicos,hipoglucemia, acidosismetabólica o insuficienciahepática o renalBerman S. Pediatric Decision Making. 4ª ed. Filadelfia: Mosby, 2003.CID: Coagulación intravascular diseminada. FHD: Fiebre hemorrágica del dengue. FR: Frecuencia respiratoria.ICC: Insuficiencia cardíaca congestiva. IOV: Insuficiencia de órgano vulnerable.

164SECCIÓN IV / ENFERMEDADES FEBRILESLa inmunopatologíasubyacente a lainfección grave por elvirus del dengueinvolucra factores delhuésped y del virus,y posiblementeinfecciones sucesivascausadas por diferentesserotipos.La fiebre hemorrágica del dengue(FHD grados I y II) se caracteriza porhemoconcentración, trombocitopenia yanormalidades en la coagulación.El síndrome de shock por dengue(FHD grados III y IV) es la forma másgrave de la enfermedad (aproximadamenteel 25% de los casos) y se caracterizapor hipovolemia grave y shock. La tasa demortalidad varía del 1% al 5%, aunque sehan comunicado tasas mucho más altas.Las complicaciones son hemorragia grave,derrame pleural, shock, neumonía, disfuncióno insuficiencia hepática, encefalopatíay hemorragia pulmonar.La inmunopatología subyacente a lainfección grave por el virus del dengueinvolucra factores del huésped y del virus, yposiblemente infecciones sucesivas causadaspor diferentes serotipos. Las principalescaracterísticas son marcado incremento dela permeabilidad capilar y trastorno hemorrágico.La permeabilidad capilar predisponea edema pulmonar, derrame pleural yascitis, así como a compromiso intravasculary hemoconcentración. La hemorragia(epistaxis, púrpura, petequias, hemorragiadigestiva y metrorragia) se relaciona concoagulación intravascular diseminada (CID),trombocitopenia y lesión hepática.La leucopenia y neutropenia son características.En la fiebre hemorrágica deldengue y el síndrome de shock por dengue,los datos de laboratorio más frecuentesson hemoconcentración, trombocitopenia,tiempo de protrombina prolongadoy anormalidades en el fibrinógenoy en otros factores de la coagulación.Puede haber deterioro de la funciónhepática (especialmente aumento de transaminasas).El aislamiento del virus y las pruebasserológicas confirman el diagnóstico.Tratamiento del denguePara pacientes con FHD grados III y IV,administrar de 10 a 20 ml/kg/hora de fluidoisotónico (Ringer-lactato o soluciónsalina normal) para estabilizar la hemodinamia.Para evitar la sobrecarga de fluidosse debe disminuir la tasa de infusión a 1-5ml/kg/hora tan pronto como se estabiliceel cuadro. Si en una hora no mejora elestado clínico (perfusión, presión depulso, hematócrito) se debe considerar elcambio a una solución con coloide.Si es posible, conviene hospitalizar alpaciente con FHD grado IV en una unidadde cuidados intensivos. En estoscasos, se debe controlar la reposición defluidos. Si al ingreso la presión de pulsoes menor a 10 mm Hg, se debe considerarla reexpansión del volumen basal conuna solución de coloide inicialmente a 10ml/kg/hora. Se debe tener presente unaposible transfusión de sangre entera oglóbulos rojos desplasmatizados y plasmapara corregir la anemia grave y losfactores de la coagulación. La heparina sedebe administrar con precaución sólocuando persiste la CID pese a la estabilizaciónhemodinámica, la corrección de laacidosis y la oxigenación adecuada. Loscorticoides sistémicos no parecen serefectivos. Se pueden necesitar diuréticosen la fase de recuperación para prevenirla sobrecarga de fluidos.

SECCIÓN V / OTROS CASOS QUEREQUIEREN ATENCIÓNOTROS CASOS QUE REQUIERENATENCIÓN EN LA ESCENA DELDESASTREOBJETIVOS●●Distinguir otras entidades clínicas que sepueden presentar en la escena deldesastre, como la tuberculosis.Considerar la meningitis en lassituaciones de desastre y evaluar losdatos clínicos.TuberculosisAunque la tuberculosis (TB) es la principalcausa infecciosa de muerte en algunasregiones del mundo en vías de desarrollo,su tratamiento y los esquemas de controlno forman parte de los programas de respuestaen emergencias. La TB es una infeccióncrónica y el tratamiento efectivorequiere muchos recursos. Los programaspara su tratamiento necesitan recursospara identificar y controlar los verdaderoscasos mediante el examen de esputo, unapoblación estable por lo menos duranteseis meses (para completar el tratamientobreve), suficientes fármacos para tratartodos los casos y personal capacitadopara supervisar el tratamiento los primerosdos o tres meses. Si se administranagentes antituberculosos a personas queno cumplen o no completan el tratamiento,probablemente aparezca resistencia enla comunidad.MeningitisLa meningitis es la inflamación de lasmembranas (meninges) que recubren elcerebro y la médula espinal. La encefalitises la inflamación de la corteza cerebral. Lameningoencefalitis involucra las meningesy la corteza cerebral.La meningitis puede ser causada porinfecciones virales, bacterianas y fúngicas.Aproximadamente dos tercios de loscasos diagnosticados son de etiología viraly un tercio, bacteriana. Las infeccionesvirales más frecuentes son las causadaspor enterovirus y virus herpes simple.Los patógenos bacterianos más frecuentesen la meningitis durante los tresprimeros meses de vida son Streptococcusgrupo B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes,enterococos, Staphylococcus aureusy microorganismos entéricos gramnegativos.Los virus que afectan a este grupo deedad son el virus herpes simple, los enterovirusy el citomegalovirus.Los patógenos más frecuentes en lactantesde más de tres meses y niños sonS. pneumoniae, Haemophilus influenzaetipo b (Hib) y Neisseria meningitidis. Otrosagentes como M. tuberculosis, Salmonella yMycoplasma pneumoniae son poco frecuentes.Aunque la tuberculosises la principal causainfecciosa de muerte enalgunas regiones delmundo en vías dedesarrollo, sutratamiento y losesquemas de controlno forman parte de losprogramas de respuestaen emergencias.

166SECCIÓN V / OTROS CASOS QUE REQUIEREN ATENCIÓNCuando se sospechasepsis grave omeningitis, es necesariotratar al paciente loantes posible con losmejores agentesdisponibles.Con la vacunación, la frecuencia deinfección por Hib ha disminuido notablemente.Sin embargo, en áreas del mundodonde no se administra la vacuna conjugadacontra Hib, este germen sigue siendo lacausa frecuente de meningitis. En estegrupo de edad los patógenos virales quepredominan son enterovirus, arbovirus,virus herpes simple, virus herpes, influenzay virus de Epstein-Barr.Manifestaciones clínicasde la meningitisSe deben buscar alteraciones en el estadomental, los niveles de actividad, la alimentación,el sueño y la respuesta a los estímulos.Puede haber irritabilidad y convulsiones.Además, conviene investigar los signosde irritación meníngea: rigidez de nuca,protuberancia en la fontanela, irritabilidadparadójica y signos de Brudzinski y deKernig.También se debe evaluar el estado dehidratación e identificar los signos de shock,como piel moteada, relleno capilar lento,taquicardia e hipotensión. Se requiere unexamen neurológico y un registro de lossignos neurológicos focales, paresias oataxia. Es útil medir la circunferencia cranealy buscar exantemas, púrpura, petequiaso infecciones óseas, articulares o delos tejidos blandos.Las complicaciones en el sistema nerviosocentral se pueden manifestar consignos neurológicos focales, convulsionesprolongadas, alteraciones persistentes enel estado mental, aumento del perímetrocefálico y ataxia. Las complicaciones soncolección o empiema subdural, edemacerebral, absceso cerebral, infarto cerebralo hidrocefalia.Tratamiento de la meningitisCuando se sospecha sepsis grave o meningitis,es necesario tratar al paciente lo antesposible con los mejores agentes disponibles.Se deben denunciar los casos ante lasautoridades sanitarias e intentar obtenermuestras adecuadas para identificar elagente etiológico.Es particularmente importante identificarNeisseria meningitidis porque puede generarepidemias y se dispone de una vacuna razonablementeefectiva. Si se confirma un brotepor N. meningitidis, se debe vacunar y administrarquimioprofilaxis a los convivientes.N. meningitidis es susceptible a penicilinaen todo el mundo. Otra alternativa esadministrar una suspensión de acción prolongadade cloranfenicol en aceite, llamadatifomicina. Cuando se cuenta con otrosantibióticos, la elección varía según la edaddel paciente. Los neonatos deben ser tratadoscon ampicilina y un aminoglucósido(gentamicina) o cefotaxima. La ampicilina esnecesaria para cubrir Listeria y enterococos.Se debe tratar a los lactantes de 1 a 3meses de edad con ampicilina y ceftriaxona,o cefotaxima para cubrir Enterococcus,Listeria y Hib. Si la tasa de S. pneumoniaeresistente a penicilina en la región es elevada,los niños mayores deben ser tratadoscon vancomicina y ceftriaxona.Si se detectan microorganismos resistentes,se deben considerar las recomendacionesde altas dosis de cefotaxima yceftriaxona, y agregar rifampicina cuando la

SECCIÓN V / OTROS CASOS QUE REQUIEREN ATENCIÓN167concentración inhibitoria mínima (CIM) delos neumococos no susceptibles sea mayora 2,0 ∝g/ml. Si es posible, se debe determinarla creatininemia antes de administrarvancomicina y semanalmente durante eltratamiento con este antibiótico, dado quesu excreción depende de la filtración glomerular.Para N. meningitidis se debe administrarpenicilina G, ampicilina, cefotaxima o ceftriaxona.La duración de la terapia IVvaría según el patógeno. Por ejemplo, eltratamiento para gérmenes entéricosgramnegativos debe durar 21 días, para S.pneumoniae 10-14 días, para Hib 7-10 días,y para N. meningitidis 4-7 días.Cuando se administran aminoglucósidoso cloranfenicol se deben controlar, sies posible, los niveles en sangre (los nivelesterapéuticos para gentamicina o tobramicinason de 4 a 8 ∝g/ml; para amikacinao kanamicina, de 15 a 25 ∝g/ml). Con laadministración oral se pueden alcanzarniveles séricos adecuados de cloranfenicol.De ser posible, se debe evitar aminoglucósidosen pacientes con enfermedadrenal y cloranfenicol en los individuos condisfunción hepática.

SECCIÓN VI / VACUNAS ENSITUACIONES DE DESASTREVACUNAS EN SITUACIONESDE DESASTREOBJETIVOS●●●Reconocer la importancia de lavacunación contra el sarampión en unasituación de desastre.Reconocer las características de laslesiones y heridas tetanígenas.Analizar las situaciones específicas querequieren otras vacunas.Durante la asistencia inmediata en unasituación de desastre, la vacuna antisarampionosaes la única vacuna que debe seradministrada como rutina. Sólo se debeimplementar un plan de inmunización derutina para otras vacunas si se espera quela población permanezca en el sitiodurante más de tres meses, si se puedenllevar registros adecuados y si las actividadesnecesarias para la vacunación no interrumpenni comprometen otros esfuerzosde asistencia.TétanosLa vacunación antitetánica no se recomiendacomo rutina en situaciones dedesastre. Sin embargo, en caso de disponerde la vacuna, es razonable administrarlacomo profilaxis a los niños conheridas tetanígenas si se desconoce elmomento de la última vacunación, si hantranscurrido más de cinco años desde laúltima dosis o si no se ha administrado elesquema básico de tres dosis. Las heridastetanígenas se caracterizan por: habersido limpiadas por primera vez más de 6horas después de producidas; ser irregulares;haber sido producidas por balas,aplastamiento, quemadura o congelación,y por presentar tejido desvitalizado ocontaminantes.Situaciones específicasque requieren profilaxisTos ferinaAcción de la vacuna. Está totalmente comprobadoque la vacuna anti-pertussis proveeprotección clínica luego de la exposicióna la enfermedad en la mayoría de losvacunados. La eficacia de la vacuna, con unesquema de tres dosis o más, es de alrededordel 80-90%. La enfermedad es más levey tiene menos complicaciones en los niñosque, aunque estén adecuadamente vacunados,contraen la enfermedad.Manejo de brotes. Cuando se sospecha unaumento de la cantidad de casos, la prioridades la vacunación masiva en niñosmenores de 7 años. Si las tasas de ataqueson más altas en los niños mayores de 7años y los adolescentes, se pueden considerarlas vacunas acelulares.Contactos familiares - Vacunación. Los contactosfamiliares y otros contactos cercanosde pacientes menores de 7 años contos ferina a quienes se aplicaron al menoscuatro dosis de vacuna difteria-tétanospertussis(DTP o DTPa) deben recibiruna dosis de refuerzo, a menos que se les

SECCIÓN VI / VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE169haya aplicado una dosis en los últimostres años. Los niños menores de 7 añosque no estén vacunados o que recibieronmenos de cuatro dosis deben iniciar ocontinuar la vacunación de acuerdo con elcalendario. Se debe aplicar la cuarta dosisa los niños que recibieron su terceradosis seis meses o más antes de la exposición.Quimioprofilaxis. Todos los contactos familiaresy otros contactos cercanos, cualquierasea su edad o su estado inmunitario,deben recibir eritromicina (40-50 mg/kg/díapor vía oral, divididos en cuatro tomas)durante 14 días, porque la vacuna no confiereinmunización total y posiblemente noimpida la infección. Se ha comprobado quela eritromicina elimina el estado de portadory es efectiva para limitar la transmisiónsecundaria. Se puede administrar claritromicina(15 mg/kg/día vía oral dividida endos tomas, durante una semana) a lospacientes que no toleran la eritromicina.Azitromicina y trimetoprima-sulfametoxazolson otras opciones.DifteriaAcción de la vacuna. En la difteria, como enel tétanos, la inmunidad depende sólo dela presencia en la sangre y en los líquidosintersticiales del anticuerpo antitoxinaIgG con títulos ≥0,01 UI/ml. Este anticuerpoactúa a nivel local, en el punto dondela toxina es liberada por la bacteria y en lasangre contra la toxina que llega a la circulación.Tras la vacunación primaria contres dosis de toxoide, los títulos de antitoxinassuperiores a 0,01 UI/ml permanecenpor cinco años o más, y luego de unao más dosis de refuerzo, por diez años. Enla práctica, la vacunación ha mostrado unaeficacia superior al 99%.Manejo de brotes. Cuando se sospechencasos de difteria, se indica vacunaciónmasiva teniendo en cuenta las tasas deataque de la enfermedad por grupos deedad.Contactos familiares - Vacunación. Los contactosasintomáticos con esquemas de vacunacióncompletos y que recibieron la últimadosis hace más de cinco años debenrecibir un refuerzo con DTP o dT según laedad. Los contactos cercanos asintomáticos,con esquemas incompletos (menos detres dosis de toxoide diftérico) o estadode vacunación desconocido, deben recibiruna dosis y completar el esquema.Quimioprofilaxis. Los contactos íntimos,cualquiera sea el estado de inmunización,deben ser vigilados durante siete días paradetectar cualquier signo de la enfermedad,ser sometidos a cultivos para detectarCorynebacterium diphteriae y recibir profilaxisantimicrobiana con eritromicina oral(40 a 50 mg/kg/día durante siete días, máximo2 g/día) o una sola dosis de penicilinaG benzatínica IM (600.000 UI para los quepesan

170SECCIÓN VI / VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTREmeningocócica. La tasa de ataque para loscontactos en el hogar se estima en cuatrocasos por mil personas expuestas y es de500 a 800 veces mayor que la tasa para lapoblación general.Se indica quimioprofilaxis a las personasque cumplen con el criterio de contactocercano. El objetivo es eliminar a losportadores de Neisseria meningitidis y evitarcasos secundarios.• Contacto cercano: conviviente, individuosque asisten a jardines maternales,jardines de infantes, colegios, universidades,comunidades semicerradas en contactocon un individuo con enfermedadmeningocócica por más de 4 horas diarias,durante cinco días de la semana; ycualquier otra persona expuesta directamentea las secreciones orales delenfermo (por ejemplo, que compartacubiertos, bebidas, besos; estornudos otos, etc.).• Caso secundario: aquel que ocurre enun contacto cercano, más allá de las 24horas de que se presente la enfermedaden el caso primario.Como la tasa de enfermedad secundariadurante los cinco días posteriores al contactoes alta, la quimioprofilaxis debe seradministrada dentro de las primeras 24horas. No está indicada más allá de los 14días. No se justifica un cultivo de secreciónnasofaríngea para determinar lanecesidad de quimioprofilaxis. Si el enfermorecibió cefalosporinas de tercerageneración, no requiere quimioprofilaxisantes del alta. Rifampicina es el fármacode elección para niños, pero hay otrasalternativas para adultos (Tabla 6). Laquimioprofilaxis está indicada en convivientesy contactos (Cuadro 5). Las personasexpuestas deben ser observadas yevaluadas en caso de enfermedad febril.Acción de la vacuna: inmunogenicidad y eficacia.Con las vacunas polisacáridas noconjugadas, la eficacia protectora selogra a partir de los 7-10 días de su aplicación.La vacuna bivalente A + C esTABLA 6. Agentes recomendados para quimioprofilaxisAgente Grupo etario Dosis DuraciónRifampicina Recién nacidos 5 mg/kg/dosis c/12 h durante 2 díasNiños10 mg/kg/dosisAdultos600 mg/dosisCeftriaxona ≤12 años 125 mg IM Dosis única>12 años 250 mg IMEmbarazadas 250 mg IMCiprofloxacina ≥18 años 500 mg VO Dosis únicaIM: Vía intramuscular. VO: Vía oral.

SECCIÓN VI / VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE171segura y eficaz (85-90%) en niñosmayores de 2 años y adultos. El componenteA induce respuesta inmunitaria apartir de los 3 meses de edad, con unatasa de seroconversión del 88% tras lasegunda dosis, aplicada entre los 7 y los12 meses de edad.Manejo de brotes epidémicos. Se define unbrote de enfermedad meningocócicacuando en una zona determinada la tasade ataque es superior a diez casos por100.000 habitantes, hay relación epidemiológicaentre los casos y predomina unserogrupo. Con vigilancia epidemiológicaactiva, también se considera brote cuandose duplica la tasa de incidencia por edad.¿Dónde pueden ocurrir los brotes? Los brotespueden darse en una entidad u organización.En este caso, se habla de brotecuando existen tres o más casos confirmados,presuntos o probables en tres meseso menos dentro de una misma entidad uorganización, pero que no son contactoscercanos (e. g., escuelas, universidades,cuarteles, cárceles).Los brotes en la comunidad se definen portres o más casos confirmados, presuntos oprobables, que aparecen en tres meses omenos, en la misma zona y no fueron contactoscercanos (e. g., pueblos, ciudades, países).Recomendaciones para laevaluación y el manejode un brote de enfermedadmeningocócica1. Refuerzo de la vigilancia activaEn áreas donde la vigilancia para enfermedadmeningocócica es pasiva, quizá seCUADRO 5. Indicacionesde quimioprofilaxisContactos a quienes se indicaquimioprofilaxis●Convivientes●Personas que suelen comer o dormir conel enfermo y cumplen con la definición decontacto●Contactos de jardines maternales y deinfantes (incluido el personal) de más de4 horas durante 5 días en la semana previaal diagnóstico del caso índice●Individuos expuestos en forma directa alas secreciones del paciente por besarse,o compartir alimentos, bebidas, cepillosde dientes, etc.●Individuos que efectuaron reanimaciónboca a boca●Contacto sin protección durante laintubación endotraqueal en los 7 díasanteriores al comienzo de la enfermedadSituaciones en las que NO se indicaquimioprofilaxis●Contacto casual: sin exposición directa alas secreciones orales del enfermo(compañeros de escuela o trabajo)●Contacto indirecto: sin contacto con elenfermo, sólo con el contacto de un caso●Personal de salud sin exposición directa alas secreciones orales del pacientecomuniquen casos de manera incompletao con retraso. Cuando se sospeche unbrote, se debe alertar a las autoridades desalud pública y solicitar que se notifiquende inmediato los casos nuevos.2. Detección de casos yconfirmación bacteriológicaSe debe establecer el diagnóstico de enfermedadmeningocócica a partir de los casosconfirmados, presuntos o probables.

172SECCIÓN VI / VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRECaso coprimario: casoque ocurre en uncontacto cercano, dentrode las 24 horas del comienzode la enfermedad en elcaso primarioa. Caso confirmado: aislamiento de N.meningitidis obtenido de un sitio habitualmenteestéril (sangre, LCR), enuna persona con signos clínicamentecompatibles.b. Caso presunto: observación dediplococos gramnegativos en cualquiersitio previamente estéril, concultivos negativos y síntomas deenfermedad.c. Caso probable: prueba antigénicapositiva para N. meningitidis (aglutinacióncon partículas de látex, contrainmunoelectroforesis),cultivosnegativos y síntomas compatibles.Los datos del serogrupo son fundamentales.Los laboratorios que no realizan eseestudio en forma rutinaria deben remitirla muestra a laboratorios de referencia, demayor complejidad, para identificar elserogrupo. De ser posible, se debe investigarel subtipo de N. meningitidis mediantetécnicas como electroforesis en gel decampo pulsado o electroforesis enzimáticamultilocus para determinar si las especiesde un grupo de casos se relacionanentre sí y representan un brote.3. Terapia adecuada de losenfermos, según normas detratamiento4. Administración dequimioprofilaxis y observacióncuidadosa de los contactosSe aconseja para los contactos cercanos.No se recomienda quimioprofilaxis a personasque no son contacto cercano pueses ineficaz para prevenir brotes en lacomunidad. Las personas expuestas debenser cuidadosamente controladas y evaluadasen caso de enfermedad febril.5. Investigación de vínculos entrelos casosEn cada enfermo, además de la informacióndemográfica, se deben obtener otrosdatos: antecedentes de contacto cercanocon otro caso primario, participación enactividades sociales o deportivas, concurrenciaa jardines maternales y de infantes,escuelas, universidades, clubes sociales,etc. Esta información ayudará a identificarcasos coprimarios y secundarios, revelarvínculos entre los casos y definir la poblaciónde riesgo.6. Determinación de la relacióndel brote sospechoso con lacomunidad o con una entidadu organización7. Definición de la población de riesgoEn los brotes relacionados con una entidadu organización, los casos tienen unaafiliación común, como asistir a un mismo

SECCIÓN VI / VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE173jardín maternal o de infantes, escuela, universidad,o pertenecer a un planteldeportivo. En este caso, la población deriesgo comprende a todos los que asistena esos lugares. En cambio, en los brotesrelacionados con la comunidad no hayuna afiliación común entre los pacientes,sólo una distribución geográfica definida,como vecindario, pueblo, ciudad, provinciao condado. El grupo de riesgo comprendea todas las personas que residenen esos lugares.8. Cálculo de la tasa de ataqueLa fórmula siguiente permite calcular latasa de ataque:Tasa de ataque =Número de casosprobables yconfirmados(durante un períodode 3 meses)Población en riesgox 100.000Con una tasa de ataque global que excedalos diez casos por 100.000, se debe considerarla vacunación de la población deriesgo. Se deben tener en cuenta las tasasde incidencia por grupos de edad. Si la tasade incidencia en una población con vigilanciaepidemiológica adecuada se duplica, sepuede plantear la vacunación.9. Selección del grupo por vacunarHay que tener en cuenta las recomendacionesde las autoridades de salud pública,de acuerdo con el serogrupo involucradoy el grupo etario afectado. Sedebe contar con una provisión adecuadade vacunas.

SECCIÓN VII / INFECCIONESEN LACTANTES DE 0 A 2 MESESINFECCIONES EN LACTANTESDE 0 A 2 MESESSi se sospecha que unlactante menor de2 meses puede teneruna enfermedadneonatal muy grave ouna posible infecciónbacteriana grave, no sedebe perder tiempocon exámenescomplementarios.Es fundamental iniciarde inmediato eltratamiento antibióticoadecuado y, si no secuenta con los recursosnecesarios en el lugarde atención, trasladar alpaciente a un hospital.OBJETIVOS●Identificar a los lactantes de 0 a 2 mesescon enfermedad y determinar sutratamiento.Evaluación del lactante enfermode 0 a 2 meses de edadComo se mencionó antes, los neonatos ylos lactantes menores de 2 meses son muyvulnerables a las infecciones, con alta morbimortalidadasociada a cuadros muy graves,como sepsis, meningitis y neumonía.Por lo tanto, si se sospecha que un lactantemenor de 2 meses puede tener unaenfermedad neonatal muy grave o unaposible infección bacteriana grave, no sedebe perder tiempo con exámenes complementarios.Es fundamental iniciar deinmediato el tratamiento antibiótico adecuadoy, si no se cuenta con los recursosnecesarios en el lugar de atención, trasladaral paciente a un hospital.Todos los lactantes con peso inferior alos 2000 g que asisten al servicio de asistenciaprimaria con algún problema debenser referidos a un hospital para tratamientoespecializado, independientemente dela gravedad del caso, ya que por su inmadurezson más vulnerables.En la evaluación del lactante de 0 a 2meses se deben realizar las siguientespreguntas:• ¿Cómo está su bebé?• ¿El niño puede alimentarse orechaza el alimento?• ¿Ha vomitado? ¿Vomita todo lo quecome?• ¿Ha tenido diarrea?• ¿Tiene dificultad para respirar?• ¿Ha tenido fiebre o hipotermia?• ¿Ha tenido convulsiones otemblores?Además de estas preguntas, se debeninvestigar los signos clínicos que permitanestimar la gravedad del cuadro, desde lossutiles, como “se lo ve mal”, hasta los neurológicos(e. g., convulsiones) o dificultadrespiratoria.También es importante determinarla temperatura axilar, el estado dehidratación, el relleno capilar, las característicasde la fontanela, así como otrosproblemas (malformaciones congénitas,trastornos quirúrgicos).Clasificación del lactantede 0 a 2 meses conenfermedad grave o posibleinfección bacteriana graveDe acuerdo con los signos generales, ellactante puede ser clasificado en trescategorías diferentes, como muestra laTabla 7.El niño con algún signo de la fila superiorde la Tabla 7 se clasifica bajo enfermedadgrave o posible infección bac-

SECCIÓN VII / INFECCIONES EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES 175TABLA 7. Clasificación para enfermedad o posible infección bacterianagraves en lactantes de 0 a 2 mesesSIGNOS EVALUAR COMO TRATAMIENTO(ROJO)Uno de los siguientes signos:●"Se lo ve mal"●No puede ser amamantado●Letárgico/inconsciente o fláccido●Vómitos●Convulsiones●Palidez intensa●Peso 60 o 2 segundos)(AMARILLO)●Secreción purulenta conjuntival●Ombligo eritematoso o consecreción purulenta●Pústulas en la piel (pocas olocalizadas)●Placas blanquecinas en la boca(ROJO)ENFERMEDADGRAVEOPOSIBLEINFECCIÓNBACTERIANAGRAVE(AMARILLO)INFECCIÓNBACTERIANALOCAL●●●●●●●●●●●●●●●(ROJO)Referir de inmediato alhospital, según las normas deestabilización y transporteAdministrar la primera dosisIM de los antibióticosrecomendadosAdministrar oxígeno si haydisponibilidadPrevenir la hipoglucemiaMantener al niño/a abrigado/aRecomendar a lamadre/persona a cargoque siga amamantándoloEsclarecer dudas y apoyara la madre/persona a cargoAconsejar a la madre queacompañe al niño e indicarlecómo mantenerlo abrigadocamino al hospital(AMARILLO)Administrar el antibióticorecomendado durante 7 díasEnseñar a la madre/persona a cargoa curar las infecciones locales en lacasaAplicar un tratamiento local(antibiótico tópico)Aplicar en la boca 100.000 unidadesde nistatina, 4 veces al díaEnseñar a la madre/persona a cargoa reconocer signos de peligroEsclarecer dudas y apoyar a lamadre/persona a cargoControlar 2 días despuésSe deben investigar lossignos clínicos quepermiten estimar lagravedad del cuadro,desde los sutiles, como“se lo ve mal”, hasta losneurológicos (e.g.,convulsiones) odificultad respiratoriagrave.●●●(VERDE)ActivoSe alimenta bienResultados normales en examenfísico(VERDE)SININFECCIÓNBACTERIANA●●●●●●(VERDE)Aconsejar a la madre para quecontinúe amamantándoloSin otro tratamientoEnseñar a la madre a reconocersignos de peligro y a implementarmedidas higiénicasExplicar a la madre cuándo debevolver para una consultaVerificar vacunaciónEsclarecer dudas y apoyar a lamadre/persona a cargo

176SECCIÓN VII / INFECCIONES EN LACTANTES DE 0 A 2 MESESLos lactantes de 0-2meses que requierenderivación a un centrohospitalario que seencuentra a más de 5horas deben recibirtratamiento antibióticoIM adecuado.teriana grave. En los lactantes de 0 a 2meses, es muy difícil distinguir entre unaenfermedad muy grave o una infeccióngrave, como sepsis o meningitis, ya que engeneral los signos clínicos son parecidos.Por esta razón, la clasificación brinda lasdos posibilidades.El lactante con una infección bacterianalocal pero muy extensa también debeincluirse en la categoría posible infecciónbacteriana grave, dado que por lainmadurez del sistema inmunitario lainfección local se puede diseminar ygenerar sepsis. Debe ser referido deinmediato a un hospital especializadopara recibir diferentes tipos de tratamiento,como administración de oxígenoo antibióticos parenterales. Antes deltraslado, se le debe administrar la primeradosis de un antibiótico adecuado. Eltraslado se debe efectuar de acuerdocon las normas de estabilización y transporte.Es importante asesorar a lamadre/persona a cargo para esclarecerposibles dudas y proveer el apoyo necesario.Los lactantes sin signos generales depeligro pero con secreción purulenta enlos ojos o el ombligo, o pústulas en piel(pocas y localizadas) se incluyen en lacategoría infección bacteriana local.Los niños(as) que no presentan signosde peligro se clasifican en la categoríaausencia de infección bacteriana.Tratamiento de los lactantesde 0 a 2 meses con infecciónLos lactantes de 0-2 meses que requierenderivación a un centro hospitalarioque se encuentra a más de 5 horas debenrecibir tratamiento antibiótico IM adecuado.Las combinaciones de antibióticosque se pueden administrar son:• gentamicina más ampicilina• gentamicina más penicilina G procaínicaSi el lactante presenta alteración del sensorioo dificultad respiratoria significativa,se debe evitar la alimentación oral y administrarsolución de dextrosa al 5% pormedio de una sonda nasogástrica a fin deprevenir la hipoglucemia.Si no se dispone de incubadora para eltraslado, se recomienda la técnica de la“mamá canguro” para evitar la hipotermia.Durante el traslado, se debe administraroxígeno, si está disponible, para prevenirla hipoxemia.Los lactantes de 0 a 2 meses con infecciónbacteriana local deben recibir unantibiótico adecuado por vía oral y tratamientoantibiótico tópico, según la localizaciónde la infección.

RESUMEN / BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA177RESUMENLa morbimortalidad asociada con enfermedades infecciosas es muy alta en los paísesen desarrollo y aumenta en forma considerable en situaciones de desastre.Además, el deterioro del estado nutricional asociado con esas situaciones favorecela aparición de enfermedades infecciosas entre los niños afectados.La estrategia AIEPI, diseñada para la atención primaria de niños sobre la base deciertos signos clínicos de presentación, es una herramienta ideal para lograr la atencióneficiente de las poblaciones afectadas por desastres, sobre todo en situacionesde escasez de recursos, tanto humanos como materiales. Esta herramienta permitediscriminar de manera rápida y sencilla a los niños que requieren atención a nivelhospitalario de los que padecen enfermedades menos graves y pueden ser atendidosa niveles de menor complejidad.El sarampión, las infecciones respiratorias agudas, el paludismo, el dengue y la diarreaaguda son las enfermedades infecciosas que más preocupan en situaciones dedesastre. También se deben considerar la sepsis y la meningitis. Es importante reconocertodas estas enfermedades lo más temprano posible para poder brindar tratamientoeficaz y evitar la aparición de brotes epidémicos en las poblaciones desplazadaspor los desastres.BIBLIOGRAFÍA SUGERIDABlack RE. Persistent Diarrhea in Children in Developing Countries.Pediatr Infect Dis J 1993;12:751-761.Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and Why are 10 millionChildren Dying Every Year. Lancet 2003;361:2226-2234.Centers for Disease Control. Health Issues. MMWR 1992;41:RR-13.Fontaine O. Acute Diarrhea Pediatric Decision Making. 4ª ed.Filadelfia: Mosby, 2003.Hussey G, Berman S. Measles Pediatric Decision Making. 4ª ed.Filadelfia: Mosby, 2003. OMS.Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’sPrinciples and Practice of Infectious Diseases. New York, ChurchillLivingstone; 2000.Mulholland EK, et al. Standardized Diagnosis of Pneumonia inDeveloping Countries. Pediatr Infect Dis J 1992;11:77-81.Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease: AComprehensive Assessment of Mortality and Disability fromDiseases, Injuries and Risk Factors in 1999 and Projected to 2020.Ginebra, OMS, 1996.Organización Mundial de la Salud, Department of child and adolescentHealth and Development. Model Chapter for TextbooksIMCI Integrated Management of Childhood Illness, 2001.Organización Mundial de la Salud. Management of UncomplicatedMalaria and the Use of Antimalarial Drugs for the Protection ofTravellers. Report of an informal consultation, Ginebra, 18-21 septiembre1995. Ginebra, 1997 (sin publicar WHO/MAL/96.1075 Rev1 1997; disponible, por pedido, en: Division of Control of TropicalDiseases [CTD]).Organización Mundial de la Salud. Technical Basis for the CaseManagement of Measles. Document WHO/EPI/95. Ginebra, 1995.Organización Mundial de la Salud. World health report 1999:Making a Difference. Ginebra, 1999.Organización Panamericana de la Salud.http://www.who.int/vaccines/en/vitamina.shtmlSazawal S, Black RE. Meta-analysis of Intervention Trials on CaseManagement of Pneumonia in Community Settings. Lancet1992;340(8818):528-533.

178RESOLUCIÓN DE LOS CASOSResolución de los casosCaso 1Este niño se presenta con aspecto tóxico, febril, taquicárdico y taquipneico. El examen físicomuestra petequias diseminadas en el abdomen y las extremidades inferiores. El primer pasoconsiste en determinar si el paciente se encuentra en estado de shock. La taquicardia y elretraso del tiempo de llenado capilar son hallazgos compatibles con shock compensado.Dado que el niño tiene fiebre y antecedentes de infección de las vías aéreas superiores, laetiología más probable del shock es sepsis. La fiebre y las petequias hacen suponer una infecciónbacteriana grave, probablemente una meningococcemia. Si bien muchos otros trastornos,como las infecciones virales (gripe, infección por enterovirus, adenovirus o mononucleosisinfecciosa) o estreptococos del grupo A, se pueden manifestar con fiebre y petequias, lainfección por meningococos progresa con rapidez y es potencialmente fatal.El tratamiento inicial consiste en administrar oxígeno al 100%. Se inserta un catéter IVy se obtiene una muestra de sangre para ordenar una biometría hemática completa,determinación de las concentraciones séricas de electrolitos, pruebas de coagulación yhemocultivo. La determinación rápida de la glucosa muestra 120 mg/dl. Como el niñopresenta taquipnea e indicios de shock, la punción lumbar se posterga y se instaura untratamiento inmediato con antibióticos por vía IV. Se administra un bolo intravenoso desolución fisiológica debido a la escasa ingestión oral de líquidos y a la disminución de ladiuresis no asociada con indicios de trastornos cardíacos ni pulmonares. Se hospitalizaal niño en una unidad pediátrica de cuidados intensivos.Los primeros análisis clínicos muestran un recuento de leucocitos de 21.000. La concentraciónsérica de bicarbonato es 11; el tiempo de protrombina, 15, y el tiempo parcialde tromboplastina, 28.En las horas siguientes se observan lesiones purpúricas, dificultad respiratoria y labilidadde la presión arterial. El niño es intubado y conectado a un respirador. En el hemocultivose desarrolla N. meningitidis.Caso 2En este lactante se observan muchas de las manifestaciones clásicas de una presentaciónaguda de meningitis bacteriana. El paciente está irritable, tiene fiebre muy alta y lafontanela abombada. La falta de rigidez cervical no es suficiente para descartar posiblemeningitis. En los niños menores de 18 meses los músculos cervicales a menudo no estánsuficientemente desarrollados para provocar rigidez de la nuca.Dado que el paciente está bien oxigenado y presenta signos vitales estables, la intervenciónmás urgente es la administración IV de antibiótico. Los antibióticos deben cubrirtodos los gérmenes posibles, especialmente S. pneumoniae. Se debería comenzar el tratamientocon cefotaxima o ceftriaxona, y vancomicina si la tasa de S. pneumoniae resistentea penicilina en la región es elevada. Las posibles complicaciones de la meningitis sonconvulsiones, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y aumento dela presión intracraneana.Adaptados de: ACEP/AAP. The APLS: The Pediatric Emergency Medicine Resource. 4a ed, 2004.

REVISIÓN DEL MÓDULO179REVISIÓN DEL MÓDULOSECCIÓN I - ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADESPREVALENTES DE LA INFANCIA (AIEPI)1. ¿En qué consiste el programa AIEPI?2. ¿Cuáles son los pasos para evaluar a los niños enfermos?3. ¿Qué signos de riesgo se deben investigar en todos los niños?SECCIÓN II - SARAMPIÓN1. ¿Cómo se implementa la vacunación antisarampionosa?2. ¿Cuál es la relación entre la vitamina A y el sarampión?3. ¿Cómo se realiza el diagnóstico?4. ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes del sarampión?SECCIÓN III - INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS1. ¿Qué signos clínicos se debe evaluar en los niños con tos o problemasrespiratorios?2. ¿Qué antibióticos se administran en las infecciones de la vía aérea inferior?3. ¿Cómo se evalúan los problemas del oído?SECCIÓN IV - ENFERMEDADES FEBRILES: PALUDISMO, DENGUE1. ¿Cómo se llega al diagnóstico de paludismo?2. ¿Cuál es la presentación clínica del paludismo?3. ¿Cuál es el tratamiento para el paludismo típico y cuál para el complicado?4. ¿Cómo se clasifica la infección por virus del dengue?SECCIÓN V - OTROS CASOS QUE REQUIEREN ATENCIÓNEN LA ESCENA DE DESASTRE1. ¿Qué datos clínicos hacen sospechar meningitis?2. ¿Qué se debe tener en cuenta para el tratamiento de la meningitis?

180REVISIÓN DEL MÓDULOSECCIÓN VI - VACUNAS EN SITUACIONES DE DESASTRE1. ¿Qué medidas se recomiendan ante la sospecha de tétanos?2. ¿Cuáles son las situaciones que requieren profilaxis?3. ¿Cómo se evalúa un brote de enfermedad meningocócica y cuál es eltratamiento recomendado?SECCIÓN VII - INFECCIONES EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES1. ¿Qué signos clínicos sugieren enfermedad grave en los lactantes de 0 a 2meses?2. ¿Cuál es la conducta inmediata para tratar a un lactante de 0 a 2 mesescon enfermedad grave?

APÉNDICE181Pautas para el tratamiento del paludismo en los Estados Unidos(Basadas en fármacos disponibles en los Estados Unidos en la actualidad)www.cdc.gov/malaria/pdf/treatmenttable.pdfDiagnóstico clínico/especie PlasmodiumPaludismo nocomplicado P.falciparum o especies noidentificadasSi la “especie noidentificada” se diagnosticaposteriormente comoP. vivax o P. ovale: Véase P.vivax y P. ovale (másadelante) nuevotratamiento conprimaquinaInfección regional contraídaResistencia a cloroquina oresistencia desconocida 1(Todas las regiones con paludismo,excepto las indicadas como sensiblesa la cloroquina, enumeradas en elcuadro anterior. Los países delOriente Medio que tienen la especieP. falciparum resistente a lacloroquina son Irán, Omán, ArabiaSaudita y Yemen. Cabe destacar quelas infecciones adquiridasactualmente en los nuevos estadosindependientes de la ex UniónSoviética y Corea han sido todascausadas por P. vivax y, por lo tanto,deben ser tratadas como infeccionessensibles a cloroquina).Fármaco y dosis de adultorecomendadosA. Atovacuona-proguanil(Malarone) 2Comprimidos para adultos =250 mg atovacuona/ 100 mgproguanil, 4 comprimidos paraadultos por día VO durante 3 díasFármaco y dosis pediátricasrecomendadosLa dosis pediátrica NUNCA debeser superior a la dosis para adultosA. Atovacuona-proguanil(Malarone) 2Comprimidos para adultos =250 mg atovacuona/100 mgproguanilComprimidos pediátricos =62,5 mg atovacuona/ 25 mgproguanil5-8 kg: 2 comp. ped. por día VOpor 3 días9-10 kg: 3 comp. ped. por día VOpor 3 días11-20 kg: 1 comp. adultos por díaVO por 3 días21-30 kg: 2 comp. adultos por díaVO por 3 días31-40 kg: 3 comp. adultos por díaVO por 3 días>40 kg: 4 comp. adultos por díaVO por 3 díasB. Artémeter-lumefantrina (Coartem) 21 comprimido = 20 mg artémeter y 120 mg lumefantrinaSe recomienda un esquema de tratamiento de 3 días con un total de6 dosis orales tanto para adultos como para pacientes pediátricos,basado en el peso. El paciente debe recibir la dosis inicial, seguida porla segunda dosis a las 8 horas, luego 1 dosis VO 2 veces/día durantelos siguientes 2 días.5-

182APÉNDICEDiagnóstico clínico/especie PlasmodiumInfección regional contraídaFármaco y dosis de adultorecomendadosPaludismo nocomplicado/P. malariae oP. knowlesilas regionesFosfato de cloroquina:Tratamiento similar al anterioroHidroxicloroquina: Tratamientosimilar al anteriorFármaco y dosis pediátricasrecomendadosLa dosis pediátrica NUNCA debeser superior a la dosis para adultosFosfato de cloroquina:Tratamiento similar al anterioroHidroxicloroquina: Tratamientosimilar al anteriorPaludismo nocomplicado/P. vivax oP. ovalePaludismo nocomplicado/P. vivaxTodas las regionesNota: en caso de sospecha de P.vivax resistente a la cloroquina,véase la siguiente filaResistente a la cloroquina 8(Papúa Nueva Guinea e Indonesia)Fosfato de cloroquina másfosfato de primaquina 7Fosfato de cloroquina:Tratamiento similar al anteriorFosfato de primaquina: 30 mgcomo mínimo VO 1 vez al díadurante 14 díasoHidroxicloroquina más fosfatode primaquina 7Hidroxicloroquina: Tratamientosimilar al anteriorFosfato de primaquina: 30 mgcomo mínimo VO 1 vez al díadurante 14 díasA. Sulfato de quinina másdoxiciclina otetraciclina más fosfato deprimaquina 7Sulfato de quinina: Tratamientosimilar al anteriorDoxiciclina o tetraciclina:Tratamiento similar al anteriorFosfato de primaquina:Tratamiento similar al anteriorFosfato de cloroquina másfosfato de primaquina 7Fosfato de cloroquina:Tratamiento similar al anteriorFosfato de primaquina: 0,5 mgde base/kg VO 1 vez al díadurante 14 díasoHidroxicloroquina más fosfatode primaquina 7Hidroxicloroquina: Tratamientosimilar al anteriorFosfato de primaquina: 30 mgde base VO 1 vez al día durante14 díasA. Sulfato de quinina másdoxiciclina 5 otetraciclina 5 más fosfato deprimaquina 7Sulfato de quinina: Tratamientosimilar al anteriorDoxiciclina o tetraciclina:Tratamiento similar al anteriorFosfato de primaquina:Tratamiento similar al anteriorB. Atovacuona-proguanil másfosfato de primaquinaAtovacuona-proguanil:Tratamiento similar al anteriorFosfato de rpmaquina:Tratamiento similar al anteriorB. Atovacuona-proguanil másfosfato de primaquinaAtovacuona-proguanil:Tratamiento similar al anteriorFosfato de rpmaquina:Tratamiento similar al anteriorC. Mefloquina más fosfato deprimaquina 7Mefloquina: Tratamiento similaral anteriorFosfato de primaquina:Tratamiento similar al anteriorC. Mefloquina más fosfato deprimaquina 7Mefloquina: Tratamiento similaral anteriorFosfato de primaquina:Tratamiento similar al anteriorTodasPaludismo nocomplicado:alternativas para9,10,11, 12embarazadasSensibles a cloroquina(Véase las secciones previas sobrepaludismo no complicado y laespecie Plasmodium sensible a lacloroquina según la región)Fosfato de cloroquina:Tratamiento similar al anterioroHidroxicloroquina: Tratamientosimilar al anteriorNo se puede aplicarP. falciparum resistente a lacloroquina 1(Véase las secciones previas sobrepaludismo no complicado y lasregiones con P. falciparum conresistencia conocida a la cloroquina)Sulfato de quinina másclindamicinaSulfato de quinina: Tratamientosimilar al anteriorClindamicina: Tratamientosimilar al anteriorNo se puede aplicarP. vivax resistente a lacloroquina(Véase las secciones sobrepaludismo no complicado y lasregiones con P. vivax conresistencia conocida a lacloroquina)Sulfato de quininaSulfato de quinina: 650 mg 3 salVO, 3 veces por día durante 7díasNo se puede aplicar

APÉNDICE183Diagnóstico clínico/especie PlasmodiumPaludismo grave 13,14,15,16Infección regional contraídaTodas las regionesFármaco y dosis de adultorecomendados 1,8Gluconato de quinidina 14 másuno de los siguientesfármacos: doxiciclina,tetraciclina o clindamicinaGluconato de quinidina: 6,25mg como mínimo/kg (=10 mgsal/kg) dosis de carga IV durante1-2 hs, luego 0,0125 mg comomínimo/kg/min (=0,02 mgsal/kg/min) por infusión continuadurante al menos 24 horas. Unrégimen alternativo es 15 mgcomo mínimo/kg (=24 mg sal/kg)dosis de carga IV durante 4horas, seguido de 7,5 mg comomínimo/ kg (=12 mg sal/kg)durante 4 horas cada 8 horas, 8horas después de la dosis decarga (véase prospecto delenvase). Una vez que la densidadparasitaria sea

184APÉNDICENotas1 Existen 4 opciones (A, B, C o D) para el tratamiento delpaludismo no complicado causado por P. Falciparum resistentea la cloroquina. Se recomienda cualquiera de las opciones A, By C. Debido a la elevada tasa de reacciones neuropsiquiátricasgraves observadas con las dosis de tratamiento, no serecomienda la opción D (mefloquina) excepto que las otrasopciones no se puedan utilizar. En el caso de la opción C,debido a que existe mayor información sobre la eficacia de laquinina en combinación con doxiciclina o tetraciclina,generalmente se prefieren estas combinaciones frente a lacombinación quinina-clindamicina.2 Tómese con la comida o con leche entera. Si el paciente vomitadentro de los 30 minutos de tomar una dosis, la deben volver atomar.3 El comprimido de sulfato de quinina fabricado en EE.UU.contiene una dosis de 324 mg; por lo tanto, 2 comprimidos sonsuficientes para adultos. Las dosis pediátricas pueden ser difícilesdebido a que no se dispone de otras formas de quinina.4 En el caso de infecciones contraídas en el sudeste de Asia, sedebe administrar el tratamiento con quinina durante 7 días. En elcaso de infecciones adquiridas en otros lados, se debeadministrar el tratamiento con quinina durante 3 días.5 No se indica la administración de doxiciclina y tetraciclina enniños menores de 8 años. En el caso de niños menores de 8años con P. falciparum resistente a la cloroquina, se recomiendaatovacuona-proguanil y artémeter-lumefantrina; se puedeconsiderar mefloquina si no hay otras opciones. En el caso deniños menores de 8 años con P. vivax resistente a la cloroquina,se recomienda mefloquina. Si no se dispone de ninguna de estasopciones o no son toleradas y si los beneficios superan losriesgos, se puede administrar atovacuona-proguanil o artémeterlumefantrinaa niños menores de 8 años.6 No se recomienda el tratamiento con mefloquina en pacientesque hayan contraído la infección en el sudeste asiático a causa delas cepas resistentes.7 La primaquina se utiliza para erradicar cualquier forma dehipnozoito que pueda permanecer latente en el hígado, y asíprevenir recaídas, en el caso de infecciones por P. vivax y P. ovale.Debido a que la primaquina puede provocar anemia hemolíticaen pacientes con deficiencia de G6PD, se debe controlar a lospacientes para deficiencia de G6PD antes de comenzar eltratamiento con primaquina. En pacientes que padecendeficiencia de G6PD límite o como alternativa al régimendescrito previamente, se puede administrar 45 mg de primaquinaVO una vez por semana durante 8 semanas; se recomiendaconsultar con un especialista en enfermedades infecciosas y/omedicina tropical si se considera este régimen de tratamiento enpacientes con deficiencia de G6PD. No se debe administrarprimaquina a embarazadas.8 Existen 3 opciones (A, B o C) para el tratamiento delpaludismo no complicado causado por P. vivax resistente acloroquina. Se han registrado tasas elevadas de ineficacia deltratamiento para P. vivax resistente a la cloroquina en PapúaNueva Guinea e Indonesia. También se han informado casospoco frecuentes de P. vivax resistente a cloroquina en Burma(Myanmar), India, América Central y América del Sur. Lospacientes que contraen una infección por P. vivax fuera dePapúa Nueva Guinea o Indonesia deben comenzar eltratamiento con cloroquina. Si el paciente no responde altratamiento, se debe cambiar por un régimen contra P. vivaxresistente a la cloroquina y se debe notificar a los CDC. Parael tratamiento de infecciones por P. vivax resistentes a lacloroquina, se recomienda cualquiera de las opciones A, B y C.9 En el caso de embarazadas con diagnóstico de paludismo nocomplicado por P. falciparum o P. vivax resistentes a cloroquina,por lo general no se indica tratamiento con doxiciclina otetraciclina. Sin embargo, se puede administrar doxiciclina otetraciclina en combinación con quinina (como se recomiendapara adultas no embarazadas) si las demás opciones detratamiento no están disponibles o el paciente no las tolera, y sise considera que el beneficio es mayor que los riesgos queocasiona.10 Debido a que no se realizaron estudios adecuados y biencontrolados sobre atovacuona-proguanil y artémeterlumefantrinaen embarazadas, por lo general no se recomiendala administración de atovacuona-proguanil y artémeterlumefantrinasobre todo en el primer trimestre. En el caso deembarazadas con diagnóstico de paludismo no complicado porP. falciparum resistente a la cloroquina, se puede administraratovacuona-proguanil y artémeter-lumefantrina si las demásopciones de tratamiento no están disponibles o el paciente nolas tolera, y si el beneficio es mayor que los riesgos queocasiona.11 Debido a la posible asociación entre nacidos muertos y eltratamiento con mefloquina durante el embarazo y al aumentoen la cantidad de nacidos muertos, en general, no se recomiendael tratamiento con mefloquina en embarazadas. Sin embargo, sepuede utilizar mefloquina si las demás opciones de tratamientono están disponibles y el beneficio es mayor que los riesgos queocasiona.12 En el caso de la infección por P. vivax y P. ovale, no se debeadministrar fosfato de primaquina para el tratamiento radical dehipnozoitos durante el embarazo. Las pacientes embarazadas quepadezcan infección por P. vivax y P. ovale deben recibir untratamiento profiláctico con cloroquina durante todo elembarazo. La dosis quimioprofiláctica de fosfato de cloroquina es300 mg como mínimo (=500 mg sal) VO una vez por semana.Luego del parto, las embarazadas que no sufran deficiencia deG6PD deben recibir primaquina.13 Los pacientes con frotis de sangre positivo o con antecedentes deposible exposición reciente y ninguna otra patología reconocidaque manifiesten una o más de los siguientes criterios clínicos(pérdida de conciencia/ coma, anemia normocítica grave,insuficiencia renal, edema pulmonar, síndrome agudo de dificultadrespiratoria, shock, coagulación intravascular diseminada,hemorragia espontánea, acidosis, hemoglobinuria, ictericia,convulsiones generalizadas repetidas y/o parasitemia >5%)manifiestan signos y síntomas de enfermedad más grave.Prácticamente, el paludismo grave está siempre causado por P.falciparum.14 Los pacientes con diagnóstico de paludismo grave debenrecibir un tratamiento intensivo con fármacos antipalúdicospor vía parenteral. El tratamiento con quinidina IV se debeiniciar inmediatamente después de que se realiza eldiagnóstico. Los pacientes con paludismo grave deben recibiruna dosis de carga de quinidina excepto que hayan recibidomás de 40 mg/kg de quinina en las 48 horas previas o quehayan recibido mefloquina dentro de las 12 horas previas. Serecomienda consultar con un cardiólogo y un especialista enpaludismo cuando se administre quinidina a pacientes conpaludismo. Durante la administración de quinidina, se debecontrolar la presión arterial (por hipotensión) y la funcióncardíaca (en busca de ensanchamiento del complejo QRS y/oprolongación del intervalo QTc) en forma continua, y se debecontrolar la glucemia (por hipoglucemia) de manera periódica.Las complicaciones cardíacas, si son graves, pueden justificar lasuspensión temporaria del fármaco o la reducción de lavelocidad de infusión intravenosa.15 Considerar exanguinotransfusión si la densidad parasitaria (esdecir, la parasitemia) es >10% o si se observa deterioro delsensorio, edema pulmonar sin sobrecarga de volumen ocomplicaciones renales. Se puede estimar la densidadparasitaria mediante el examen de una capa única de glóbulosrojos (GR) del frotis fino con aumento por inmersión conaceite. En el portaobjetos, se debe observar el sitio en dondelos GR están más o menos próximos (aproximadamente 400GR por campo). Luego, la densidad parasitaria se puedecalcular a partir del porcentaje de GR infectados y se debecontrolar cada 12 horas. La exanguinotransfusión se debecontinuar hasta que la densidad parasitaria sea

6M Ó D U L O 6Diarrea y deshidrataciónClifton Yu | Douglas A. Lougee | Jorge R. Murno

6Diarrea y deshidrataciónCol. Clifton Yu, MD, FAAPDouglas A. Lougee, MD, MPHProf. Dr. Jorge R. MurnoINTRODUCCIÓNEn situaciones de desastre, las condiciones sanitarias deficientes facilitan la apariciónde enfermedades diarreicas en las poblaciones vulnerables, especialmente enlos niños. Por otra parte, esta enfermedad compromete el estado nutricional de losniños que la padecen y genera morbimortalidad significativa en esta población. Así,diagnosticar y tratar las enfermedades diarreicas en forma temprana es fundamentalpara disminuir su impacto en las poblaciones afectadas por desastres. Por otraparte, identificar con rapidez los casos de diarrea permite tomar las medidas necesariaspara prevenir o atenuar los brotes epidémicos de la enfermedad, que puedenafectar a la población desplazada por el desastre. En estas situaciones adquierengran importancia las herramientas de atención primaria, como la estrategia deAtención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).En este módulo se analizan primero las enfermedades diarreicas y, posteriormente,la deshidratación y sus respectivos tratamientos.

SECCIÓN I /ENFERMEDADES DIARREICASENFERMEDADES DIARREICASOBJETIVOS●●●●Describir el tratamiento de la diarreaaguda.Describir las indicaciones clínicas para eltratamiento con antibióticos de laenfermedad diarreica en un escenario deemergencia aguda.Destacar los rasgos clínicos de ladisentería, los patógenos más frecuentesy los antibióticos que se puedenadministrar para tratar la infección.Aplicar las recomendaciones de laestrategia AIEPI en el tratamiento de losniños con diarrea.Definición de diarreaLa diarrea es la evacuación de heces blandaso líquidas al menos tres veces en 24horas. Sin embargo, lo más importante noes la frecuencia de las deposiciones sino laconsistencia de las heces. Las diarreasagudas se pueden deber a diversos virus,bacterias y parásitos. Los agentes etiológicosde la diarrea más frecuentes son elrotavirus y el virus de Norwalk. Provocanmás del 50% de los casos de diarrea agudadurante la estación de alta incidencia. Lomás útil es basar el tratamiento de la diarreasobre el tipo clínico de la enfermedad,que se puede determinar fácilmenteal examinar al niño. En general, no sonnecesarios exámenes de laboratorio.En la diarrea, lo másimportante no es lafrecuencia de lasdeposiciones sino laconsistencia de lasheces.CASOUsted está atendiendo en el consultorio pediátrico instalado en el club social deun barrio en la ciudad afectada por un aluvión de barro. Un niño de 11 meses estraído por su madre porque ha tenido cuatro o cinco deposiciones semilíquidasen las últimas 24 horas. La madre informa que al inicio el niño vomitó y tuvo fiebrede 38°C, pero que actualmente tolera los líquidos, sigue amamantándose yestá afebril. No muestra signos de deshidratación y su estado general es aceptable.La madre no observó sangre en las deposiciones.1 ¿Cuál es la etiología más probable del cuadro clínico de este lactante?2 ¿Qué conducta terapéutica debe asumir?3 ¿Qué medidas debe adoptar para evitar que el cuadro se repita?Continúa en la pág. 198

190 SECCIÓN 1 / ENFERMEDADES DIARREICASLa estrategia AIEPIrecomiendaadministrarantibióticos orales sóloa los niños quepadecen diarrea agudacon sangre (disenteríabacteriana yamebiana), cólera ygiardasis.En situaciones de desastre, debido alhacinamiento y la limitación de los serviciosde agua potable y de eliminación deexcretas, la diarrea es una de las causasmás significativas de morbimortalidad,especialmente entre los niños. Por esto,su detección y tratamiento tempranosson aspectos fundamentales de las intervencionesde salud pública, no sólo para elcaso individual sino también para prevenirla transmisión al resto de la población. Lasmedidas de higiene eficaces disminuyennotablemente la frecuencia de estasenfermedades.Tipos de diarreasEn el escenario de un desastre, un niñocon diarrea puede padecer tres entidadesclínicas graves o muy graves: 1) diarreaacuosa aguda (incluido el cólera) que duravarias horas o días y puede causar deshidratación,2) diarrea aguda con sangre odisentería que lleva a daño intestinal, sepsis,desnutrición y deshidratación y 3) diarreapersistente, que dura más de 14 días.Todos los niños con diarrea deben serevaluados para determinar la duración dela diarrea, si hay sangre en las heces y siexiste deshidratación.La diarrea acuosa aguda es causadaprincipalmente por el rotavirus, el virusde Norwalk, Escherichia coli enterotoxigénica(ECET), Vibrio cholerae, Staphylococcusaureus, Clostridium difficile, Giardia yCryptosporidium. Los principales agentesetiológicos de la diarrea aguda con sangreson Shigella y Entamoeba histolytica.Campylobacter, E. coli invasiva, Salmonella,Aeromonas, C. difficile y Yersinia tambiénpueden causar diarrea sanguinolenta.Tratamiento de la diarreaacuosa agudaLa deshidratación es la complicación másfrecuente en los niños con diarrea acuosaaguda. La evaluación y el tratamiento deesta complicación serán analizados en laSección III.La diarrea acuosa causada por gérmenesdiferentes del Vibrio cholerae suele serautolimitada y no requiere tratamientoantibiótico. Es importante destacar que eltratamiento antimicrobiano puede prolongarla alteración de la homeostasis intestinaly retrasar la recuperación de la floraintestinal normal. Por esto, la estrategiaAtención Integrada a las EnfermedadesPrevalentes de la Infancia (AIEPI) recomiendaadministrar antibióticos oralessólo a los niños que padecen diarrea agudacon sangre (disentería bacteriana y amebiana),cólera y giardasis, cuyo tratamientoespecífico se discute más adelante.Los antidiarreicos y los antieméticos nose recomiendan para tratar la diarrea acuosaaguda porque disminuyen la motilidadintestinal, pueden extender la evolución dela enfermedad, prolongan el contacto delpatógeno causal con la mucosa intestinal ypueden agravar los síntomas generales.Otro aspecto importante es la alimentaciónde los niños con diarrea. Es ampliamentereconocido que el ayuno no alterala evolución ni la gravedad de la enfermedaddiarreica. Por lo tanto, en los niñoscon diarrea y normohidratación se debecontinuar con la lactancia materna (o laleche o fórmula habituales si no se alimentaa pecho) y los alimentos adecuadospara la edad. La disminución o laausencia del contenido de lactosa en la

SECCIÓN 1 / ENFERMEDADES DIARREICAS191dieta no brinda beneficio alguno a losniños con diarrea aguda.En el caso de niños deshidratados, sedebe indicar la alimentación apenas selogre una hidratación adecuada con el tratamientode rehidratación administradosegún la gravedad. Se debe recordar quelos niños desnutridos, por la alteración dela mucosa intestinal, tienen mayor riesgode padecer diarrea. En estos pacientes laenfermedad diarreica es más prolongadapor el retardo en el recambio de enterocitos.Así, la restricción alimentaria sóloaumenta el grado de desnutrición previoa la diarrea aguda. Los pacientes con diarreasin signos de deshidratación usualmentetienen un déficit de líquidos menordel 5% de su peso corporal. A pesar de notener signos de deshidratación, estosniños deben recibir mayor cantidad delíquidos que lo usual, a fin de prevenirla.En la Tabla 1 se muestra la clasificaciónde diarrea sin deshidratación ni sangre enlas heces según la estrategia AIEPI.Tratamiento de la diarreaaguda con sangreDisentería bacterianaSe determina que un niño padece disenteríasi la madre o la persona a cargo refieresangre en las heces. La diarrea con sangreen los niños pequeños por lo generales un signo de infección entérica invasivacon riesgo importante de enfermedadgrave y muerte.Alrededor del 10% de los casos de diarreaen niños menores de 5 años sondisentéricos, pero causan hasta el 15% detodas las muertes por diarrea. La disenteríaes particularmente grave en los lactantesy niños desnutridos y en los que,durante la enfermedad, manifiestan signosclínicos de deshidratación evidentes. Loscasos de diarrea que empiezan con disenteríatienen más posibilidades de volversepersistentes que los que comienzan sinsangre en las heces.El objetivo del tratamiento de la disenteríaes lograr la mejoría clínica y acortarEl objetivo deltratamiento de ladisentería es lograr lamejoría clínica yacortar la duración dela diseminación fecalpara limitar sutransmisión.TABLA 1. Clasificación de los niños con diarrea sin deshidratación ni sangreen las hecesEvaluar signos Clasificar Tratar(VERDE)No hay suficientessignos para clasificarel caso comodeshidratación(VERDE)Sin deshidratación(VERDE)Administrar alimentos y líquidos para tratar ladiarrea en casa (ver plan A, pág. 22)Indicar a la madre cuándo debe volver deinmediatoSi la diarrea continúa, controlar a los 5 días

192 SECCIÓN 1 / ENFERMEDADES DIARREICASla duración de la diseminación fecal paralimitar su transmisión. Se debe evaluar alos niños con diarrea sanguinolenta aguday proveerles tanto líquidos para preveniro tratar la deshidratación como alimentos.Además, deben recibir durante cincodías un antibiótico oral, que debe ser activocontra Shigella, ya que este germencausa la mayoría (hasta el 60%) de los episodiosde disentería en niños.Es fundamental conocer la sensibilidadde las cepas locales de Shigella, ya que laresistencia a antimicrobianos es frecuente.Algunos antibióticos que se suelenadministar, como amoxicilina y trimetoprima-sulfametoxazol(TMP/SMX), quizásean inefectivos para tratar la shigelosis,independientemente de la sensibilidad delas cepas locales. Se deben considerar ceftriaxona,fluoroquinolonas (en pacientesmayores de 18 años) o azitromicina paracepas resistentes si se dispone de estosfármacos. Es ideal realizar un coprocultivopara identificar el germen y orientar eltratamiento según las pruebas de sensibilidadantimicrobiana. Si el niño está desnutridoo tiene alguna enfermedad de baseque complica el cuadro diarreico, se recomiendala derivación a un centro de atenciónhospitalaria.En algunas regiones de América Latina,como la Argentina, existe alta incidenciade síndrome urémico hemolítico. Éste esun cuadro muy grave asociado con insuficienciarenal aguda y se debe a la infecciónintestinal por cepas de E. coli productorasde shiga-toxina. El tratamiento antibióticopuede desencadenar insuficiencia renal.En estas regiones, se recomienda realizarun coprocultivo (cuyo resultado tardaaproximadamente 48 horas) antes de iniciarel tratamiento antibiótico empírico.Los signos de mejoría en la diarrea consangre son desaparición de la fiebre, disminuciónde la sangre en las heces, menorfrecuencia de deposiciones, mejoría delapetito y retorno a las actividades habituales.Si tras dos días el cuadro mejorapoco o no mejora, el niño debe ser derivadoa un hospital para su evaluación ytratamiento. Si no es posible la derivación,se deberán obtener muestras para coprocultivocon el fin de identificar el germeny orientar el tratamiento antibiótico. Si elniño mejora, se continúa con el antibióticodurante cinco días.Disentería amebianaLa disentería amebiana se debe a Entamoebahistolytica, un parásito protozoario quetambién origina diarrea con sangre. Latransmisión es fecal-oral y se produce, enparticular, a través del agua o de alimentoscontaminados. Los cuadros más gravesocurren en lactantes, embarazadas y niñosdesnutridos. Como en la disentería porShigella, la diarrea se presenta con sangrevisible en las heces y puede estar asociadacon fiebre y dolor abdominal. Se puedeencontrar hepatomegalia.Entre las complicaciones se encuentrancolitis fulminante, megacolon tóxico, perforaciónintestinal y absceso hepático.Para el tratamiento se indica metronidazol(niños: 30 mg/kg/día durante 5-10días) si el examen microscópico muestratrofozoítos o quistes amebianos, o si elpaciente con diarrea sanguinolenta noresponde después de dos series de tratamientoantimicrobiano.

SECCIÓN 1 / ENFERMEDADES DIARREICAS193Tratamiento de la diarreapersistenteLa diarrea persistente es un episodio dediarrea, con sangre o sin ella, quecomienza de manera aguda y dura por lomenos 14 días. Causa hasta el 15% de loscasos de diarrea pero está asociada al 30o 50% de las muertes por esta enfermedad.La diarrea persistente habitualmentese relaciona con adelgazamiento einfecciones no intestinales graves.Muchos niños con diarrea persistentepadecen desnutrición, lo que aumenta engran medida el riesgo de muerte. La diarreapersistente no ocurre casi nunca enlactantes que se alimentan a pechoexclusivo.Todos los niños con diarrea durante 14días o más deben ser clasificados sobre labase de si existe algún tipo de deshidratacióno no (Tabla 2):• Los niños con diarrea persistente graveque también presentan algún grado dedeshidratación requieren una terapiaespecial y no deben recibir tratamientoambulatorio. Es necesario referirlos aun hospital. Por lo general, salvo queexista otra clasificación grave, se debetratar primero la deshidratación.• Los niños con diarrea persistente y sinsignos de deshidratación pueden sertratados de manera segura en la clínicaambulatoria, por lo menos inicialmente.En la mayoría de los niños con diarreapersistente, la alimentación adecuada esel aspecto más importante del tratamiento.Los objetivos de la terapianutricional son: a) disminuir provisoriamentela cantidad de leche de origenanimal (o lactosa) en la dieta; b) proveerun aporte suficiente de energía, proteínas,vitaminas y minerales para facilitarel proceso de reparación de lamucosa intestinal dañada y mejorar elEn la mayoría de losniños con diarreapersistente, laalimentación adecuadaes el aspecto másimportante deltratamiento.TABLA 2. Clasificación de los niños con diarrea persistente¿Tiene el niño diarrea hace 14 días o más?Evaluar signos Clasificar TratarCon deshidrataciónDiarrea persistentegraveTratar la deshidratación antes y durante eltraslado, salvo que presente otra condición degravedadReferir al hospitalSin deshidratación Diarrea persistente Explicar a la madre cómo debe alimentar a unniño con diarrea persistente*Indicar a la madre cuándo debe volver deinmediatoControlar a los 5 días*Recomiende a la madre que reduzca momentáneamente la cantidad de leche de origen animal a 50 ml/kg/día dentro del régimenalimentario del niño/a, que continúe amamantándolo y que, si es mayor de 6 meses de edad, le proporcione los alimentos complementariosapropiados, en comidas ligeras frecuentes, al menos 6 veces al día.

194 SECCIÓN 1 / ENFERMEDADES DIARREICASLa transmisión delcólera en situacionesde desastre serelaciona, por logeneral, con aguascontaminadas ycondicionesambientales quefacilitan el contagiofecal-oral.estado nutricional; c) evitar alimentos olíquidos que puedan agravar la diarrea yd) asegurar el consumo adecuado dealimentos durante la convalecenciapara corregir la desnutrición.En la diarrea persistente, el tratamientoantimicrobiano de rutina no es efectivo.Sin embargo, algunos niños con infeccionesno intestinales (o intestinales) requierentratamiento antimicrobiano específico. Enestos pacientes, la diarrea persistente nomejorará hasta que estas infecciones seandiagnosticadas y tratadas.Tratamiento de la giardiasisLa giardiasis, una infestación intestinaldebida a un parásito protozoario, tambiénpuede causar diarrea con sangre maloliente,quizás asociada con malabsorción crónica.La infección puede ser asintomáticao puede causar retortijones abdominales,dolor epigástrico y flatulencia. La fiebre espoco frecuente. La transmisión se producepor vía fecal-oral, a través de agua contaminada(especialmente agua superficial),contacto de persona a persona o exposicióna fomites. Aun con un bajo inóculo sepuede producir la infestación.Se debe considerar el tratamiento conmetronidazol (niños: 15 mg/kg/día durantecinco días) en los casos con cronicidad,malabsorción, diarrea sin sangre y sinfiebre, así como en los pacientes que tienenun examen microscópico que muestraquistes o trofozoítos.Cólera epidémicoEl cólera es una enfermedad causada porla toxina que produce Vibrio cholerae. Esuna infección endémica en muchas partesdel mundo, como zonas tropicales y subtropicales.La transmisión del cólera ensituaciones de desastre se relaciona, por logeneral, con aguas contaminadas y condicionesambientales que facilitan el contagiofecal-oral. V. cholerae puede sobreviviren el agua de siete a diez días. Los alimentoscontaminados también pueden generarun brote.Es importante identificar un brote loantes posible y tomar medidas preventivas.El cólera es una emergencia sanitaria; el primercaso sospechado de cólera en unazona determinada debe ser confirmado porcultivo. Es importante notificar de inmediatoa las autoridades de salud pública.Un laboratorio calificado debe confirmarel diagnóstico y determinar la susceptibilidada antibióticos. Una vez que se confirmaun caso de cólera en una zonadeterminada, los casos subsiguientes seidentifican a partir de los datos clínicos.En general, el caso índice se detecta enun adulto, ya que la diarrea con deshidrataciónimportante es frecuente en losniños. Se debe sospechar cólera en cualquieradulto con diarrea acuosa profusa ydeshidratación graves, en especial si elpaciente muere a causa de la enfermedad.Se deben tomar medidas para controlarla epidemia. Es necesario identificar alos pacientes con enfermedad leve quequizá no consulten de manera espontánea.Los esfuerzos de la comunidaddeben dirigirse a mejorar los serviciossanitarios, educar a las familias sobre lahigiene personal y la seguridad de los alimentos,y asegurar el consumo de aguano contaminada. En algunos casos, puedeser necesario clorar o hervir el agua.

SECCIÓN 1 / ENFERMEDADES DIARREICAS195Las manifestaciones clínicas del cólerason diarrea sin dolor y sin fiebre. El volumende heces puede variar considerablemente.En el cólera grave, las heces parecen“agua de arroz”. Por la gran pérdidade líquido, puede causar shock dentro delas primeras 4-12 horas en los pacientesno tratados. Otros síntomas y signos sonansiedad, calambres musculares, debilidad(relacionada con alteración de los electrolitose hipoglucemia) y estado mentalalterado (Tabla 3).Tratamiento del cóleraEl tratamiento de los pacientes con cólerasólo mediante sales de rehidratación oral(SRO) reduce la tasa de casos fatales(TCF) a menos del 1%. Sin embargo, el tratamientoantibiótico con doxiciclina, tetraciclina,TMP/SMX, eritromicina, cloranfenicolo fluoroquinolonas puede disminuir elvolumen y la duración de la diarrea, y ayudara limitar la transmisión (Tabla 4). Lasfluoroquinolonas están indicadas en casode resistencia a múltiples fármacos. Lasalteraciones del estado mental se debentratar con glucosa para corregir la posiblehipoglucemia. Una vez que se confirmacólera en una zona determinada, es necesariocontrolar la TCF para determinar laaccesibilidad y disponibilidad de la terapiade rehidratación.El tratamiento de lospacientes con cólerasólo mediante sales derehidratación oralreduce la tasa decasos fatales a menosdel 1%.TABLA 3. Composición típica de electrólitos en heces de pacientes con cóleraNa + K + Cl - HCO3 -Adulto1351510045Niño105259030Mandell, Douglas and Bennett, Ed. Principles and Practice of Infectious Diseases. Nueva York: Churchill Livingstone, 1990.TABLA 4. Dosis pediátrica de antibióticos para cóleraDoxiciclinaTetraciclinaTMP/SMX6 mg/kg (1 dosis)50 mg/kg/día c/6 h por 3 días*5 mg/kg (TMP) c/12 h por 3 días*Niños >6 años.TMP: trimetroprima; SMX: sulfametoxazol.

SECCIÓN II /DIARREA EN LACTANTESDIARREA EN LACTANTESDE 0 A 2 MESESOBJETIVOS●●Identificar los diferentes tipos dediarrea.Determinar el tratamiento de loslactantes de 0-2 meses con diarrea.En este grupo etario, la enfermedad diarreicaplantea algunos aspectos particulares.En la diarrea, el nivel de agua en lasheces es más elevado que lo normal.Deposiciones normales frecuentes no sondiarrea y, en general, la cantidad de deposicionesdiarias depende de la dieta y de laedad del niño. En el lactante de 5 a 10 díasde vida que es amamantado, las deposicionesdesligadas son normales. Si el reciénnacido se encuentra en muy buen estadogeneral, sin signos de enfermedad y conbuena actitud alimentaria, el diagnósticomás probable es deposiciones de transición,lo que no requiere tratamiento.Después de ese período, las deposicionesde los lactantes amamantados continúansiendo blandas, pero en general sin moconi sangre. La madre de un lactante puedereconocer la diarrea porque la consistenciade las heces o la frecuencia de lasdeposiciones es diferente de la normal.De todos modos, la diarrea en un lactantede menos de 2 meses debe serconsiderada como infección grave y elpaciente debe recibir el tratamientocorrespondiente.Diarrea persistenteTodo lactante de 0 a 2 meses con diarreapersistente (siete días o más) debe serconsiderado con enfermedad grave yreferido, si es posible, a un hospital. Estospacientes requieren atención especialpara prevenir la pérdida de líquido.Además, quizá se necesite un cambio enel régimen alimentario y un análisis delaboratorio a fin de identificar la causa dela diarrea (Tabla 5).TABLA 5. Clasificación para diarrea persistente en lactantes de 0 a 2 mesesEvaluar signos Clasificar Tratar(ROJO)Tiene diarrea hace 7días o más(ROJO)Diarrea persistente(ROJO)Referir URGENTEMENTE al hospital;la madre debe administrarle sorbosfrecuentes de SRO en el trayectoRecomendar a la madre que continúeamantándolo

SECCIÓN II / DIARREA EN LACTANTES197 197Diarrea con sangreLas causas más frecuentes de la diarreacon sangre en el recién nacido son enfermedadhemorrágica del recién nacido(secundaria a deficiencia de vitamina K),colitis alérgica, enterocolitis necrotizanteu otros problemas de la coagulación,como la coagulación intravascular diseminadasecundaria a sepsis. En lactantesmayores de 15 días, la sangre en las hecesse puede deber a fisuras anales, alergia a laleche de vaca o trastornos quirúrgicos,como la invaginación intestinal. La disenteríabacteriana no es frecuente a estaedad, pero si se sospecha se debe considerarShigella y administrar tratamientoadecuado. La disentería amebiana es infrecuenteen lactantes muy pequeños.La diarrea con sangre en este grupoetario se considera enfermedad grave yrequiere derivación urgente a un centrohospitalario (Tabla 6).Sólo en un pequeño porcentaje de losmenores de 2 meses con diarrea es posibleidentificar un agente etiológico. Lainfección se produce en el nacimiento pororganismos en las heces de la madre o,después, por una gran variedad de organismosprocedentes de otros niños infectadoso de las manos de la madre. Los agentesinfecciosos involucrados en los episodiosde diarrea de lactantes menores de 2meses suelen ser Escherichia coli,Salmonella, ECHO virus y rotavirus.El comienzo de la enfermedad puedeser repentino y estar acompañado de pérdidadel apetito y/o vómitos. Las heces inicialmentepueden ser amarillas y blandas y,posteriormente, de aspecto verdoso conabundante líquido. Puede aumentar la cantidadde deposiciones. El aspecto másgrave de la enfermedad es la pérdida agudade líquidos por las deposiciones, que generadeshidratación y alteraciones electrolíticas.El lavado de manos, la lactanciamaterna exclusiva y el tratamiento rápidoy adecuado evitarán la deshidratación y,posiblemente, la muerte.Las causas másfrecuentes de la diarreacon sangre en el reciénnacido son enfermedadhemorrágica del reciénnacido (secundaria adeficiencia de vitaminaK), colitis alérgica,enterocolitisnecrotizante u otrosproblemas de lacoagulación, como lacoagulaciónintravascular diseminadasecundaria a sepsis.La diarrea con sangreen este grupo etariose consideraenfermedad grave yrequiere derivaciónurgente a un centrohospitalario.TABLA 6. Clasificación de la diarrea con sangre en lactantes de 0 a 2 mesesEvaluar signos Clasificar como Tratar(ROJO)Tiene sangre en las heces(ROJO)Diarrea con sangre●●●●(ROJO)Referirlo URGENTEMENTE a unhospitalRecomendar a la madre quecontinúe amamantándolo, si ellactante lo toleraAdministrar una dosis devitamina K intramuscularAdministrar la primeradosis de los antibióticosrecomendados

SECCIÓN III /DESHIDRATACIÓNDESHIDRATACIÓNLa deshidrataciónsecundaria a lasenfermedadesdiarreicas agudas esuna de las causas másimportantes demorbimortalidad en laspoblacionesdesplazadas pordesastres.OBJETIVOS●●●●●●●●Identificar y describir los diferentestipos de deshidratación.Determinar el grado de deshidratación.Describir las bases fisiológicas de laterapia de rehidratación oral (TRO).Explicar las características y la forma deadministración de las soluciones paraTRO.Enumerar las ventajas de la TRO.Identificar las situaciones de fracaso y decontraindicación de la TRO.Describir cómo aplicar la TRO a losniños con deshidratación grave.Delinear una estrategia para poner enmarcha una unidad de TRO ensituaciones de desastre.La deshidratación secundaria a las enfermedadesdiarreicas agudas es una de lascausas más importantes de morbimortalidaden las poblaciones desplazadas pordesastres. En algunos casos, representamás del 50% de las muertes en las etapasiniciales de la situación de desastre. Laterapia de rehidratación oral (TRO) hadisminuido notablemente la morbimortalidadasociada con la deshidratación pordiarrea, independientemente de las causasde las enfermedades diarreicas.Tipos de deshidrataciónHabitualmente se describen tres tipos dedeshidratación, según la concentraciónplasmática de sodio: isotónica, hipotónica(hiponatremia) e hipertónica (hipernatremia).En la práctica, las dos primeras tienencaracterísticas fisiopatológicas, clínicasy terapéuticas similares, por lo que sepueden agrupar en isohipotónicas. En estecaso, la pérdida neta de agua y electrólitoses hipertónica (deshidratación hipotónica)o isotónica (deshidratación isotónica)con respecto a la osmolaridad plasmáticanormal. Estas pérdidas disminuyen enforma significativa el volumen del líquidoextracelular (LEC), sin compromisoimportante del líquido intracelular (LIC).En este tipo de deshidratación la mayorparte de los signos son muy marcados yse deben a la disminución del LEC.CASO (cont.)El niño es traído nuevamente al consultorio 24 horas después. Continuó condeposiciones semilíquidas que ahora se han vuelto líquidas. Además, volvió avomitar los líquidos ofrecidos. La madre lo nota somnoliento y muy decaído.Hace más de 8 horas que no orina. Al examen físico se observa enoftalmosmarcados, signo del pliegue >4 segundos, el llenado capilar es >5 segundos y lapiel está pálida y fría.4 ¿Qué conducta debe adoptar en este momento?

SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN199La deshidratación hipertónica ocurrecuando las pérdidas netas son hipotónicasrespecto de la osmolaridad plasmática normal.En este caso, para lograr equilibrioosmolar entre los dos compartimientos, elagua pasa desde el espacio intracelular alespacio extracelular. Como el LEC está compensadoy se ve menos afectado, los signosde deshidratación son menos marcados. Lapérdida de LIC genera deshidratación intracelularasociada a manifestaciones clínicaspropias de este tipo de deshidratación.Grado de deshidrataciónEl grado de deshidratación se determinacon la mayor precisión al calcular la pérdidade peso porcentual. Sin embargo,pocas veces se conoce el peso del niño enlos días previos, por lo que es necesarioevaluar los signos clínicos. La Tabla 7TABLA 7. Signos clínicos según el grado de deshidrataciónenumera los signos clínicos según los diferentesgrados de deshidratación.Si bien no es posible estimar con precisiónel grado de deshidratación, a partir delos signos clínicos que aparecen se puedeestablecer el diagnóstico de deshidrataciónleve (10% de pérdida del agua corporal,habitualmente acompañada de compromisohemodinámico importante).Se debe recordar que la disminución dela turgencia de la piel (signo del plieguepositivo) puede ser un signo engañoso, yaque es posible que se lo encuentre enniños desnutridos sin deshidratación. Laestrategia Atención Integrada a lasEnfermedades Prevalentes de la Infancia(AIEPI) clasifica la deshidratación y determinasu tratamiento de acuerdo con lossignos clínicos (Tabla 8).La forma grave dedeshidratación (>10%de pérdida del aguacorporal)habitualmente seacompaña decompromisohemodinámicoimportante.La estrategia AIEPIclasifica ladeshidratación ydetermina sutratamiento deacuerdo con los signosclínicos.SIGNO LEVE MODERADA GRAVEEnoftalmos +/- ++/+++ +++++Mucosas Semihúmedas Secas Muy secasLágrimas + - -Fontanela Normal Deprimida DeprimidaPiel, temperatura Rosada o algo Pálida y fríaMuy fríay color pálidaPulso Normal Frecuencia aumentada/algo débilFrecuencia aumentada/filiformePresión arterial Normal Hipotensión leve uHipotensión grave/shockortostáticaSensorio Normal Somnoliento Coma / letárgicoLlenado capilar 5 segDiuresis Disminuida Oliguria OligoanuriaPliegue Esbozo Retraso = 2-5 seg Retraso >5 seg

200 SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓNDeshidratación hipertónicaLa deshidratación hipertónica tiene manifestacionesparticulares relacionadas conel proceso fisiológico subyacente que lacausa. Los factores de riesgo son la exposicióna clima muy caluroso o a un ambientepoco aireado con mucho abrigo (lo quegenera pérdidas importantes por transpiracióncon poco contenido de sodio), fiebreo la administración de líquidos conTABLA 8. Clasificación de la deshidrataciónEvaluar signos Clasificar como Tratar(ROJO)Dos de los siguientes signos:● Letargo/pérdida de laconciencia● Ojos hundidos● Bebe mal o no puede beber● Signo del pliegue: la pielvuelve muy lentamente alestado anterior(ROJO)Deshidratación grave●●●(ROJO)Si el niño no encuadra en otraclasificación grave, administrarlíquidos para la deshidratacióngrave (plan C, pág. 24)Si el niño encuadra en otraclasificación grave, referirurgentemente al hospital y que lamadre le administre sorbos desolución de rehidratación oral enel trayecto. Aconsejar a la madreque continúe amamantando, si elsensorio lo permiteSi en la zona se han detectadocasos de cólera, administrar unantibiótico contra la enfermedad(AMARILLO)Dos de los signos siguientes:● Intranquilo, irritable● Ojos hundidos● Bebe ávidamente, con sed● Signo del pliegue: la pielvuelve lentamente al estadoanterior(AMARILLO)Algún grado dedeshidratación●●●●(AMARILLO)Si tiene algún grado dedeshidratación, administrarlíquidos y alimentos (plan B, pág.23)Si el niño encuadra en otraclasificación grave, referirurgentemente al hospital y que lamadre le administre sorbos desolución de rehidratación oral enel trayecto. Aconsejar a la madreque continúe amamantando, si elsensorio lo permiteIndicar a la madre cuándo debevolver de inmediatoSi la diarrea continúa, controlar alas 24-48 horas(VERDE)No hay suficientes signos paraclasificar el caso comodeshidratación(VERDE)No haydeshidratación●●●(VERDE)Dar alimentos y líquidos adecuadospara tratar la diarrea en la casa (planA, pág. 22)Indicar a la madre cuándo deberegresar de inmediatoSi la diarrea continúa, controlar alos 5 días

SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN201contenido excesivo de sal. Los signos clínicoshabituales (enoftalmos, pliegue,hipotensión), a igual grado de deshidratación,son menos marcados que en la deshidrataciónisohipotónica. Existe tendenciatardía al shock, ya que el líquido intravascularestá relativamente protegido por lasalida de agua de las células. El pacientesuele estar muy irritable, aun con gradosde deshidratación altos, y bebe conmuchísima avidez. Pueden aparecer convulsionesy hemorragia intracraneana.Desde el punto de vista terapéutico, si esnecesario tratar la deshidratación por víaintravenosa (IV) por contraindicación ofracaso de la TRO, se debe corregir la alteraciónhidroelectrolítica en 36-48 horas.Esto es diferente en la deshidrataciónhipotónica, en la que se puede lograr larehidratación por vía IV en algunas horas,mediante soluciones polielectrolíticas.Tratamientode la deshidrataciónTerapia de rehidratación oralLa eficacia y la seguridad de la TRO hansido comprobadas en todo el mundo. Apartir de 1964, cuando se identificó el sistemade cotransporte glucosa-sodio anivel de la mucosa intestinal se comenzarona desarrollar diferentes solucionespara el tratamiento oral de la deshidratación.En 1971, durante una epidemia decólera en Bangladesh, la TRO, administradaen lugar de la terapia IV, redujo la mortalidadpor enfermedades diarreicas del25% al 3%. En la mayoría de los pacientesafectados por diarrea en un desastre, laTRO resulta efectiva para prevenir y tratarla deshidratación asociada.Base fisiológica de la TROEn condiciones normales, el agua es absorbidaa través de uniones estrechas entrelas células de la mucosa al ser arrastradapor un gradiente de sodio que se mantienepor medio de dos mecanismos deabsorción de sodio en el ribete en cepillo,uno activo y otro pasivo. El primero involucrael cotransporte activo de sodio juntocon monosacáridos, como la glucosa. Elsegundo, la difusión pasiva de sodio-potasio.El sodio intracelular es expulsado alespacio intercelular de manera activa poracción de enzimas transportadoras dependientesde la ATPasa, lo que genera el gradientede sodio entre ese espacio intercelulary la luz intestinal, permitiendo la difusióndel agua (Figura 1).En las enfermedades diarreicas, elmecanismo pasivo de absorción de sodioy cloruro se encuentra alterado, pero elde absorción de glucosa se mantieneintacto. Esto permite suficiente absorciónde agua y sodio para compensar pérdidasmuy importantes de agua, como las que seobservan en los casos de cólera. El gradienteosmótico generado en el espaciointercelular mantiene la absorción de potasioy de bicarbonato. De este modo, secorrige la acidosis metabólica que sueleacompañar a la deshidratación por diarrea,sin riesgo de sobrecorrección.Ventajas de la TROLa TRO tiene muchas más ventajas que lahidratación parenteral (Cuadro 1). Labase de esta terapia es el aprovechamientode los mecanismos fisiológicos deabsorción intestinal. Por lo tanto, no tieneriesgo de complicaciones como sobrehi-En la mayoría de lospacientes afectadospor diarrea en undesastre, la TROresulta efectiva paraprevenir y tratar ladeshidrataciónasociada.

202SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓNFIGURA 1. Mecanismos de absorción de agua en el intestinoUnionesestrechasH 2ONa+PasivoCI - CI -Na+GlucosaActivoH 2ONa+Activo a travésde enzimastransportadorasdependientesde la ATPasaGlucosaH 2O Na+La TRO no tieneriesgo decomplicaciones comosobrehidratación yexceso de correcciónde las alteracioneselectrolíticas y delestado ácido-base,asociadas con ladeshidratación pordiarrea.dratación y exceso de corrección de lasalteraciones electrolíticas y del estadoácido-base, asociadas con la deshidrataciónpor diarrea. Así, cualquier niño deshidratadopuede recibir TRO independientementedel tipo de deshidrataciónque padezca. Además, habitualmente noson necesarios exámenes complementariosen la evaluación previa.En general, los niños que reciben TROrecuperan su estado de hidratación normalen no más de 4-6 horas, lo que permitevolver a alimentarlos en forma tempranay así disminuir el riesgo de desnutriciónasociado con la enfermedad diarreica.La TRO genera gastos mínimos, en relacióncon los de la hidratación parenteral.Además, sus ingredientes básicos (sal,agua y azúcar u otro componente conalmidón, como el arroz) por lo general seconsiguen en la comunidad, si no se cuentacon las sales premezcladas. Es sencilla ypuede ser administrada por agentes sanitariosentrenados. Además, la madre debeparticipar, lo que aumenta el compromisode la familia con la salud del niño. Dado

SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN203que los recursos necesarios para aplicar laTRO son mínimos, puede ser implementadaen el sitio del desastre sin necesidadde trasladar al niño a un centro hospitalario.Esto permite disminuir la demanda depersonal médico hospitalario y manteneral niño en contacto estrecho con su familia(Cuadro 2). Por último, se elimina elriesgo asociado a los procedimientosinvasivos como la hidratación parenteral,en especial, las infecciones.Composición de la soluciónde rehidratación oralLa solución de rehidratación oral (SRO)diseñada por la Organización Mundial de laSalud (OMS) es la más utilizada. Esta solucióntiene como característica fundamentalla relación equimolar entre el sodio y laglucosa, lo que facilita la absorción deambas moléculas en el epitelio intestinal.Contiene una fuente de bases (bicarbonatoo citrato) y potasio (Cuadro 3).Inicialmente se temía que las solucionescon este contenido de sodio pudierangenerar hipernatremia, en especial en ladeshidratación hipertónica. Sin embargo,se ha comprobado que esta solución esefectiva y segura, independientemente dela natremia del paciente.La SRO de la OMS no disminuye laduración ni la intensidad de la diarrea. Poresta razón, se han investigado diversasfórmulas alternativas con diferentesmodificaciones, como las que incluyenaminoácidos como cotransportadores, lassoluciones a base de cereales cocidos,generalmente arroz, y las soluciones abase de glucosa con menor osmolaridad.Las fórmulas con aminoácidos no hanmostrado beneficios importantes. Lassoluciones a base de arroz han mostradomayor eficacia en los pacientes con cólera.Además, se ha utilizado arroz enmuchas situaciones de manera rutinariadebido a su disponibilidad.La solución derehidratación oraldiseñada por la OMStiene comocaracterísticafundamental la relaciónequimolar entre elsodio y la glucosa, loque facilita laabsorción de ambasmoléculas en elepitelio intestinal.CUADRO 1. Ventajas de la TROCUADRO 2. Recursosnecesarios para la TRO●●●●●●●●Se basa en los mecanismosfisiológicos normalesRealimentación tempranaEfectiva en el 90-95% de loscasosEfectiva para cualquier tipo dedeshidrataciónNo requiere exámenescomplementariosBajo costo (económico ysocial)AccesibilidadSin complicaciones infecciosas,metabólicas y electrolíticas●●●●●●●●●Sobres con sales derehidratación oralAgua potableRefrigeradorRelojPapel y lápizBalanzaRecipientes (jarra, biberones,vasos)Sonda nasogástricaPersonal idóneo

204 SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓNCUADRO 3. Composición de las sales de rehidratación de la OMSNaCl: 3,5 g Na+ 90 mmol/lKCl: 1,5 g K+ 20 mmol/lNa HCO 3 : 2,5 g* HCO 3 30 mmol/lGlucosa: 20 g/l Dextrosa 111 mmol/lAgua: 1 litro*Actualmente, se ha remplazado el bicarbonato de sodio por citrato trisódico dihidrato (2,9 g, 10 mOsm/l) para mejorar la conservación.La OMS harecomendadorecientemente lafórmula hipoosmolar,sobre todo para niñoscon diarrea aguda nocausada por cólera.Diversos estudios han mostrado que ladisminución de las concentraciones desodio y de glucosa para alcanzar unaosmolaridad total de 245 mOsm/l reduceel volumen de las deposiciones y losvómitos en los niños con diarrea agudano causada por cólera, sin disminuir enforma significativa la eficacia en lospacientes con cólera. Por esto, la OMS harecomendado recientemente la fórmulahipoosmolar, sobre todo para niños condiarrea aguda no causada por cólera.En caso de que no se disponga de lassoluciones premezcladas, diversas solucionesde rehidratación se pueden prepararde manera extemporánea. La mássencilla requiere arroz, agua y sal. Se hierven100 g de arroz en un litro de aguadurante 10 minutos, hasta que el arrozexplote. Después se cuela el arroz y selo exprime hasta eliminar la mayor cantidadde agua. Al líquido obtenido se leagrega agua hasta alcanzar un volumentotal de un litro y se le añade una pizcade sal.Sólo se debe utilizar agua potable parapreparar las soluciones. Cualquier otrotipo de líquido (agua mineral, bebidascola) altera las concentraciones de losdistintos componentes de la solución, conel consiguiente deterioro de su eficacia.En lo posible, las soluciones preparadas sedeben mantener refrigeradas. Se debedescartar la solución no utilizada despuésde 24 h de preparada.Contraindicaciones de la TROLas contraindicaciones de la TRO figuran enel Cuadro 4. La presencia de otra patologíagrave, como sepsis o meningitis, tambiénes una contraindicación de la TRO. Losantecedentes de vómitos o los vómitosdurante la administración de la TRO no son●●●●●●CUADRO 4. Contraindicacionesde la TROShockMenores de un mesÍleoAlteración significativa delsensorioDificultad respiratoria graveDistensión abdominal dolorosa

SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN205contraindicaciones. Sólo los vómitos incoerciblesrequieren hidratación parenteral.El compromiso hemodinámico graverequiere reposición inmediata de líquidopor vía IV. Sin embargo, si no se disponede los elementos para realizar esta intervenciónse debe administrar TRO hastaque se pueda obtener una vía IV.Antes de iniciar la TRO es importanteauscultar el abdomen para comprobar sihay ruidos hidroaéreos y descartar algúntipo de íleo relacionado con la enfermedaddiarreica (hipocaliemia grave, intoxicaciónpor antiespasmódicos).Tratamiento de ladeshidratación por diarreasegún la estrategia AIEPILa estrategia AIEPI incluye tres planespara tratar la deshidratación en niños condiarrea. El plan A se administra a los niñoscon diarrea sin deshidratación o a los quehan sido rehidratados con éxito. El plan Bse administra a los niños con deshidrataciónleve o moderada, y el plan C, a losque padecen deshidratación grave.Organización de unidadesde TRO en situaciones dedesastreEn situaciones de desastre es importantecontar de inmediato con unidades de TRO,ya que la rehidratación oportuna de lospacientes con diarrea disminuye de manerasignificativa la morbimortalidad asociadacon esta patología. Los recursos necesariosson pocos y entrenar al personal auxiliarpara aplicar la TRO según la estrategiaAIEPI es sencillo.Los recursos necesarios para estableceruna unidad de TRO son sobres deSRO en cantidad suficiente, si es posible,cantidades adecuadas de agua potable y elresto del material mencionado antes.El personal a cargo de la unidad debellevar un registro de los pacientes tratadosy tener suficientes conocimientoscomo para reconocer los casos de deshidratacióngrave, así como los que planteenla sospecha de cólera. El registro sirvecomo documento de vigilancia epidemiológicay los datos obtenidos pueden sermuy útiles para mejorar las intervencionessanitarias en la situación de desastre.

206 SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓNPLAN A: TRATAR LA DIARREA EN CASAUse este plan para enseñar a la madre a:●●Continuar el tratamiento del episodio actual de diarrea en el hogar.Iniciar el tratamiento temprano en futuros episodios de diarrea.Explicar las tres reglas para tratar la diarrea en casa:1. Administrar más líquidos que lo habitual para prevenir deshidratación:● Usar líquidos caseros, como un cocimiento de cereal. Si esto no es posible, dar agua mientras seprepara una solución adecuada o SRO después de cada evacuación.● Administrar tanto líquido como el paciente pueda tomar.● Continuar administrando líquidos hasta que la diarrea pare.2. Dar alimentos suficientes para prevenir la desnutrición:● Continuar con la lactancia materna.● Si el niño no mama, continuar con la leche habitual. En menores de 6 meses que no recibenalimentos sólidos, dar leche con mayor frecuencia en la cantidad que tolere.● En mayores de 6 meses que reciben alimentos sólidos:- Brindar cereales, fideos o papa, mezclados con leguminosas, verduras y carne o pollo. Agregar unao dos cucharaditas de aceite vegetal.- Dar jugos de frutas frescas, agua de coco o banana pisada para proveer potasio.- Brindar alimentos frescos recién preparados en puré o molidos.- Estimular al paciente para que coma, ofreciéndole seis comidas al día. Después de que la diarreapare, administrar una comida extra todos los días durante dos semanas hasta que el niño alcanceel peso adecuado.3. Llevar al paciente a una consulta con el trabajador de salud, si no parece mejorar después de tres días o sipresenta cualquiera de los siguientes signos:● Muchas deposiciones líquidas ● Fiebre● Come o bebe poco ● Sed intensa● Vómitos reiterados ● Sangre en las hecesLos niños deben recibir SRO en la casa si:● Han estado en plan B o C de tratamiento● No pueden volver a una consulta con el trabajador de la saludMostrar a la madre qué cantidad de SRO debe administrar:Si el niño va a recibir SRO en el hogar, mostrar a la madre cómo administrarla después de cada deposicióny proporcionarle suficientes sobres de SRO para dos días:EDADSRO DESPUÉS DECADA DEPOSICIÓNSOBRES DE SRO10 años Todo lo que desee4 sobres por díaMostrar a la madre cómo preparar la SRO:● Administrar a cucharaditas de manera continua si es menor de 1 año.● Administrar sorbos frecuentemente de una taza, si el paciente es mayor.● Si el paciente vomita, esperar 10 minutos. Luego, administrar la SRO más despacio (e.g., unacucharadita cada 2 minutos).● Si la diarrea continúa después de dos días, indicar a la madre que administre otros líquidos,como se explicó anteriormente, o que regrese por más sobres de SRO.

SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓN207PLAN B. B:TRATAR LA LA DESHIDRATACIÓNCantidad aproximada de SRO para las primeras 4 horas:PESO(kg)VOLUMEN(50-100ml/kg)3 150-3005 250-5008 400-80010 500-100015 750-150018 900-180025 1250-250030 1500-300040 2000-400060 3000-6000Se calcula multiplicando el peso en kg por 50-100 ml según la intensidad de ladeshidratación. Los pacientes extremadamente deshidratados sin shock puedenrecibir hasta 150 ml/kg:● Si el paciente desea más SRO que lo indicado, administrarle más.● Continuar con la lactancia materna.● Si no conoce el peso, administrar solución de manera continua hastaque el paciente no desee más.Observar al paciente con cuidado y ayudar a administrar la SRO● Mostrar cuánta SRO se debe administrar.● Mostrar cómo administrarla:1 año: sorbos frecuentes de un vaso● Controlar que la SRO se administre bien.● Evaluar cambios en el estado del paciente cada hora.Si el paciente vomita, esperar 10 minutos e iniciar más despacio (e.g., unacucharada cada 2 minutos). Luego, administrar SRO en forma continua. En casode que los vómitos persistan, administrar la solución por sonda nasogástrica.Después de 4 horas, revaluar al paciente. Luego, seleccionar el plan A, B o C paracontinuar el tratamiento:● Si no hay signos de deshidratación, pasar al plan A.● Si los signos clínicos indican que el paciente continúa deshidratado, repetir el plan Bpor 2 horas y reevaluar.● Si los signos clínicos indican que la deshidratación es grave, cambiar al plan C.Si la madre debe irse antes de completar el tratamiento:Iniciar la rehidratación y evaluar al paciente con frecuencia. Si después de 2 horas el niño responde biena la SRO, no vomita y muestra señales de recuperación, indicar al paciente o a su responsable:● Cómo continuar el tratamiento en la casa para completar la terapia de 4 horas.● Administrar suficientes sobres de SRO para completar la rehidratación y para dos días más,según el plan A.● Mostrar cómo preparar la SRO.Explicar las tres reglas del plan A para tratar al niño en casa:● Administrar SRO u otros líquidos en forma continua hasta que la diarrea pare.● Alimentar al paciente.● Consultar otra vez, si es necesario.Se considera fracaso de la TRO si a las 6 horas el niño no ha recuperado la normohidratación. Enese caso, se debe pasar a la hidratación parenteral.

208 SECCIÓN I1I / DESHIDRATACIÓNPLAN C:TRATAR RÁPIDAMENTE LA DESHIDRATACIÓN GRAVE●Seguir las flechas: si la respuesta es afirmativa, ir hacia laderecha; si la respuesta es negativa, ir hacia abajo.¿Puede aplicar deinmediato una soluciónde líquido por vía IV?SÍComenzar a administrar líquidos de inmediato por víaIV. Si el niño puede beber, darle SRO por vía oralmientras se instala el goteo IV. Dar 100 ml/kg desolución polielectrolítica (fórmula OMS) o, si no lahubiere, administrar solución salina normal dividida dela siguiente forma:EdadSolución fisiológica,inicialmente 30 ml/kg enDespués, 70 ml/kg enLactantes 1 hora 5 horas(

RESUMEN / BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA209RESUMENLa enfermedad diarreica y su complicación más frecuente, la deshidratación, son lasprincipales causas de morbimortalidad en las poblaciones afectadas por desastres.Los diferentes tipos de diarrea son causados por distintos patógenos y ciertascaracterísticas clínicas permiten sospechar el agente causal y así determinar la conductaterapéutica inicial.Administrar SRO y mantener la alimentación habitual (en especial, la alimentacióna pecho) ha disminuido notablemente la morbimortalidad asociada con lasenfermedades diarreicas y la deshidratación. La TRO tiene notables ventajas sobrela hidratación parenteral y es la conducta ideal en situaciones de desastre con grandespoblaciones desplazadas.La estrategia AIEPI es una herramienta fundamental de atención primaria ensituaciones de desastre porque utiliza de forma adecuada los recursos disponiblespara ofrecer un tratamiento seguro y efectivo.BIBLIOGRAFÍA SUGERIDABlack RE. Persistent Diarrhea in Children in Developing Countries. Pediatr Infect Dis J 1993:12:751-761.Fontaine O. Acute Diarrhea Pediatric Decision Making. 4a edición. Filadelfia; Mosby, 2003.Organización Mundial de la Salud. The Management of Bloody Diarrhea in Young Children. Documento WHO/CDD/94.9Ginebra, 1994.

210RESOLUCIÓN DEL CASOResolución del caso1-3. De acuerdo con la frecuencia y las características de las deposiciones, el lactantepadece una diarrea aguda. No presenta heces sanguinolentas, por lo que el agente causalmás probable es Rotavirus o E. coli. En ambos casos, el cuadro es habitualmente autolimitadoy no requiere tratamiento antibiótico. Como el niño no está deshidratado, sele debe indicar a la madre que administre SRO con cada deposición diarreica, ademásde líquidos abundantes, y que continúe con la alimentación a pecho y el resto de los alimentosque suele recibir el niño. Es importante investigar si existen convivientes concuadros similares, lo que podría determinar un brote epidémico. Si hay adultos con diarreaacuosa importante y deshidratación, se debe sospechar infección por V. cholera.Mantener la alimentación a pecho es importante para disminuir posibles episodiosdiarreicos reiterados. También se deben extremar las medidas higiénicas, proveer aguasegura y asegurar que las excretas se eliminen en forma adecuada.4. El niño muestra más de dos signos que indican la clasificación de deshidratación gravede acuerdo con la estrategia AIEPI. No se observan otros signos de enfermedad grave, peromanifiesta signos compatibles con compromiso hemodinámico grave (shock). Se debe iniciarde manera inmediata el tratamiento para la deshidratación grave (plan C de la estrategiaAIEPI). Una vez lograda la rehidratación se pasa al plan de mantenimiento (plan A) yel niño debe ser controlado en 24 horas. Dado que no hay antecedentes de cólera en lapoblación, tampoco está indicado el tratamiento antibiótico en este momento.

REVISIÓN DEL MÓDULO211REVISIÓN DEL MÓDULOSECCIÓN I: ENFERMEDADES DIARREICAS1. ¿Qué elementos clínicos distinguen los distintos tipos de diarrea y cuálesson los agentes etiológicos más frecuentes de cada uno?2. ¿Cuáles son los componentes fundamentales del tratamiento de la diarrea?3. ¿Qué importancia tiene la alimentación en el tratamiento de la diarrea?4. ¿Cuáles son las recomendaciones de tratamiento de la estrategia AIEPI parala diarrea sin sangre y para la disentería?5. ¿Qué tratamiento está indicado para los distintos agentes etiológicos de ladiarrea con sangre?6. ¿Cuáles son las causas de la diarrea persistente y cómo debe ser tratada?7. ¿Qué características tiene el cólera epidémico y cuál es la conducta frente aun brote de esta enfermedad en situaciones de desastre?SECCIÓN II - DIARREA EN LACTANTES DE 0 A 2 MESES1. ¿Cómo se debe tratar la diarrea en el lactante de 0 a 2 meses?2. ¿Cuál es la conducta para tratar la diarrea persistente en este grupo?3. ¿Cuál es la conducta para tratar la diarrea con sangre en este grupo?SECCIÓN III - DESHIDRATACIÓN1. ¿Qué características fisiopatológicas y clínicas distinguen la deshidrataciónisohipotónica de la hipertónica?2. ¿Cuáles son las bases fisiológicas de la TRO?3. ¿Cómo se administra la TRO y cuáles son los recursos necesarios para suimplementación?4. ¿Qué ventajas y contraindicaciones tiene la TRO?5. ¿Qué elementos utiliza la estrategia AIEPI para clasificar a los niños con deshidratacióny decidir su tratamiento?6. ¿Cuál es la conducta adecuada para los niños con deshidratación grave?

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 2137M D U L O 7Parto y cuidado inmediatodel recién nacidoWilliam J. Keenan | Enrique Udaeta | Mariana López

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213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 2157Parto y cuidado inmediatodel recién nacidoWilliam J. Keenan, MD, FAAPDr. Enrique UdaetaDra. Mariana LópezINTRODUCCIÓNLa asfixia perinatal causa alrededor de un millón de muertes cada año y, en AméricaLatina, aproximadamente el 12% de los recién nacidos padece algún grado de asfixianeonatal. Es la principal causa de muerte perinatal y neonatal, y se asocia con una incidenciamuy alta de secuelas neurológicas irreversibles. La reanimación inmediata ycalificada puede prevenir muchas muertes y disminuir la discapacidad de los supervivientes.En circunstancias normales, cerca de uno de cada diez recién nacidos requeriráalguna maniobra de reanimación. En períodos de estrés social y ambiental, estaproporción es más elevada.Los principios ABC de la reanimación son los mismos para todos los grupos etarios.Debe mantenerse la vía aérea (airway) permeable.La respiración (breathing) debeser adecuada, ya sea espontánea o asistida, y debe tener lugar la circulación (circulation)de la sangre oxigenada.En el neonato, también es muy frecuente la ictericia, y, dado que puede estar asociadacon patologías significativas, en este módulo se analizará la conducta frente a ella.

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213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 217SECCI N I /PARTO Y ATENCIÓNNEONATAL INMEDIATAPARTO Y ATENCI N NEONATALINMEDIATAOBJETIVOS●●●●Enumerar los elementos necesariospara efectuar con éxito la reanimaciónneonatal, como la preparación previa, laidentificación de los factores de riesgoreconocibles asociados con la necesidadde reanimación neonatal y elequipamiento necesario.Identificar al recién nacido (RN) queestá realizando una transición normalinmediatamente después delnacimiento.Reconocer al RN que requierereanimación.Describir y aplicar la terapéutica eficazen la reanimación neonatal.Previsión, reconocimientoy tratamientoLa previsión y la preparación para la reanimación,el reconocimiento de la necesidadde practicarla y el tratamiento eficientey adecuado facilitan el éxito de lareanimación.Se debe realizar una evaluación obstétricaa toda embarazada con fiebre u otraenfermedad, o que se encuentra en trabajode parto o con rotura de membranas.Es conveniente derivar a las pacientes a uncentro de atención materno-infantil especializadosiempre que sea posible y adecuado.Toda embarazada con una pruebapositiva para el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH) debe recibir tratamientoantirretroviral, según corresponda.PrevisiónEs probable que toda situación de desastreinvolucre a embarazadas y a sus reciénnacidos (RN). Dado que más del 10% delos RN requerirá reanimación, planificarcon anticipación es fundamental para queesta intervención sea exitosa.CASO 1Usted está brindando atención en un refugio de personas desplazadas tras unterremoto. Concurre al servicio de atención médica una joven de 15 años, entrabajo de parto, con rotura espontánea de membranas 2 horas antes. El líquidoamniótico es claro. El único control prenatal que realizó la paciente fue a loscinco meses de embarazo. Según la fecha de la última menstruación, el embarazoes de 39 semanas. En la evaluación inmediata, usted encuentra que la pacienteestá hipertensa. Además, detecta bradicardia fetal por auscultación.●●¿Qué factores de riesgo tiene esta paciente?¿Qué elementos son indispensables para brindar una atenciónneonatal adecuada?

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 218218 SECCI N I/ PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA¿Qué personal debe estar disponible?Si es posible, se debe notificar al personalcon pericia en reanimación neonatal. Almenos una persona que sea capaz de iniciarla reanimación debe estar presente encada nacimiento e inmediatamente disponiblepara el neonato. Otras personas quepodrían actuar como parte del equipo dereanimación también deben estar disponiblescuando sea necesario. Inmediatamenteantes del parto es fundamental volver averificar el equipamiento y revisar las funcionesdel personal.¿Qué entidades maternas, fetales y neonatalespodrían indicar mayor riesgode depresión neonatal?Dado que no siempre se puede predecirla necesidad de reanimación, se debetener en cuenta que puede ser necesariorealizarla en forma inmediata después decualquier nacimiento. Sin embargo, algunasentidades asociadas con la necesidad dereanimación se pueden reconocer conantelación. En el Cuadro 1 se muestranalgunas de estas entidades. La evaluacióncuidadosa de los factores de riesgo permiteidentificar a más del 50% de los RNque requerirán reanimación neonatal.Si se identifican factores de alto riesgode manera prospectiva, se debe trasladara la madre y al neonato a centros conmayores recursos de atención. Es necesariomantener a la madre y al bebé juntos,en especial si es necesario el traslado. Laestrategia de Atención Integrada de lasEnfermedades Prevalentes de la Infancia(AIEPI) de la Organización Panamericanade la Salud (OPS) y la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) incluye la eva-CUADRO 1. Factores de riesgoasociados con posible necesidadde reanimación neonatalAntes del parto● Diabetes materna● Hipertensión materna● Anemia o isoinmunización● Muerte fetal o neonatal previa● Embarazo postérmino● Embarazo múltiple● Poli- u oligohidramnios● Rotura prematura demembranas● Infección materna● Consumo materno defármacos o drogas● Cualquier otra enfermedadmaterna● Actividad fetal disminuida● Malformaciones fetalesconocidas● Falta de atención prenatal● Edad materna 35 añosDurante el parto● Parto antes de habercompletado 8 meses deembarazo● Parto rápido● Cesárea de emergencia oparto con fórceps● Rotura de membranasprolongada● Sufrimiento fetal (alteracionesen el ritmo cardíaco fetal)● Hemorragia vaginal importante● Desprendimiento prematurode placenta● Parto prolongado● Líquido amniótico meconial● Prolapso del cordón● Bajo peso al nacer previsto● Alto peso al nacer previsto

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 219SECCI N I/ PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA219luación y la clasificación de los embarazospara determinar el grado de riesgoy el tratamiento adecuado (Tabla 1).Identificar los factores de alto riesgotambién puede facilitar la comunicacióncon la familia y la movilización oportunadel personal de reanimación y de atenciónmaterna que probablemente seránecesario.¿Qué equipamiento debe estar disponible?Se recomienda que estén disponiblesequipos estériles para partos. El Cuadro2 muestra un ejemplo del contenido deun equipo para partos.También se debe contar con una bolsamáscarade tamaño neonatal u otro dispositivocapaz de proveer presión positivacontrolada con máscaras faciales de tamañoadecuado. El uso de tubos endotraqueales,laringoscopios, equipos para administraciónintravenosa (IV) y medicacionesestá determinado por la disponibilidad deinsumos y personal capacitado para utilizarlos.Para más detalles, se debe consultaruna fuente de información más específicacomo el “Manual de reanimación neonatal”de la Academia Americana de Pediatría(American Academy of Pediatrics, AAP) yde la American Heart Association (AHA).¿Cuáles son los procedimientos adecuadospara la atención inmediata post-parto?Es fundamental respetar las precaucionesuniversales de esterilidad y el personal debeutilizar guantes en todos los casos posibles.Se debe pinzar o ligar el cordón umbilicalcon hilo estéril en dos lugares. Cortarel cordón entre los sitios ligados con unahoja de bisturí o tijeras estériles y evitar laCUADRO 2. Ejemplo de equipopara partoAntes del parto● Cordones o broches paraligadura del cordón umbilical● Máquina de afeitar o tijerasafiladas● Material para la higiene demanos - solución para higienede las manos a base de alcoholo barra de jabón● Ropa limpia para secar yenvolver al neonatocontaminación. En algunos RN puede serútil un retraso breve entre el nacimientoy la ligadura del cordón. Algunos recomiendanque, si el tiempo lo permite, elcordón sea pinzado sólo después dehaber cesado la pulsación visible.Es importante realizar los procedimientosadecuados de identificación del RN(impresión de la planta del pie en formulariocon la huella digital de la madre ycolocación de pulsera de identificación, siestá disponible). Este aspecto es particularmenteimportante en situaciones dedesorden administrativo, como desastres.Se debe proporcionar al niño un ambientetan templado como sea posible. Es fundamentalsecar al RN de inmediato. Si selo deja húmedo, es probable que se produzcauna lesión por frío. Se ha comprobadoampliamente que el contacto tempranopiel con piel con la madre es eficazy deseable. Por lo tanto, se aconsejaponer al bebé sano al pecho inmediatamentedespués del parto. Aunque el RNEs fundamentalsecar al recién nacidode inmediato.El contacto tempranopiel con piel con lamadre es eficaz ydeseable. Por lo tanto,se aconseja poner albebé sano al pechoinmediatamentedespués del parto.

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 220220 SECCI N I/ PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATATABLA 1. Cuadro de clasificación para evaluar y determinar riesgo en el embarazoEVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO(ROJO)Uno de los siguientes signos:• Trabajo de parto en curso 41 semanas• Disminución o ausencia de movimientos fetales• Enfermedad sistémica grave• Infección urinaria con fiebre• Diabetes no controlada• Hemorragia vaginal• Ruptura prematura de membranas (RPM) >12 horas• Hipertensión no controlada y/o convulsiones, visión borrosa,pérdida de conciencia o cefalea intensa• Cambios en la frecuencia cardíaca fetal (FCF)• Palidez palmar intensa y/o hemoglobina (Hb)

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 221SECCI N I/ PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA221requiera reanimación, se lo debe mostraral menos por unos segundos a la madre.ReconocimientoPara determinar la necesidad de reanimaciónse deben contestar tres interrogantesfundamentales acerca de todo RN:● ¿Es un embarazo de término? Existen diversosfactores que hacen que el RN pretérminotenga mayor probabilidad derequerir intervenciones. Además, encaso de necesitar reanimación se debenconsiderar las características anatómicasy fisiológicas del neonato pretérminoque lo distinguen de los nacidos atérmino: los pulmones suelen ser deficientesen surfactante y, por lo tanto, laventilación es más difícil; la piel es másdelgada y permeable, con mayor superficiey menor tejido graso subcutáneo,lo que aumenta la pérdida de calor; tienenmás probabilidades de padecer unainfección y los capilares cerebrales(matriz germinal) son más frágiles, loque aumenta la probabilidad de hemorragiadurante situaciones de estrés.● ¿El bebé respira o llora? La ausencia deesfuerzo respiratorio (apnea) o losesfuerzos inadecuados (respiración boqueante;movimientos inspiratoriossuperficiales e inefectivos) son las principalesrazones para iniciar la reanimación.● ¿Tiene buen tono muscular? El tono musculardeficiente puede indicar hipoxemia.Se debe recordar que, por lo general, losRN prematuros tienen menor tono muscularque los nacidos a término.Si el niño nace a término, muestra buenesfuerzo respiratorio y tono muscular, selo puede secar y colocar sobre la madrepara mayor protección térmica; tambiénes posible comenzar el amamantamiento,bajo observación continua.Tratamiento de la reanimaciónLos pasos iniciales de la secuencia de reanimaciónneonatal para el bebé con riesgosidentificados (pretérmino, ausencia odeficiencia de esfuerzo respiratorio, tonomuscular deficiente) son la proteccióntérmica, la colocación adecuada del neonatoy la estimulación breve. En todomomento se debe prestar atención a lahigiene de las manos del personal y protegeral bebé de la contaminación.● Protección térmica. Se debe secar rápidamenteal bebé a fin de disminuir la evaporación.Se puede utilizar un calefactorradiante, si está disponible. En caso de quese utilice un dispositivo para el calentamientoes importante evitar la hipertermia.Si se requieren maniobras de reanimación,es eficaz envolver al RN en un plásticotransparente para alimentos. Esto reduce lalesión por frío y a la vez permite manipularal niño. Se debe cubrir la cabeza del neonatocon una gorra. Para proteger del frío alneonato enfermo que requiere traslado selo puede colocar dentro de una bolsa plásticacon la cabeza saliendo a través de uncorte en la bolsa. Se debe evitar el uso dealmohadillas calentadoras, botellas de aguacaliente o guantes de cirugía llenos conagua caliente que pueden causar quemadurasextensas.● Posición. Las vías aéreas de un bebé hipotónicoson vulnerables a la obstruccióncon la flexión o la extensión del cuello. Esimportante colocar al niño sobre la espaldao el costado con la cabeza levementePara determinar lanecesidad dereanimación ante cadaRN se debe contestartres interrogantesfundamentales:¿Es un embarazo detérmino?¿El bebé respira ollora?¿Tiene buen tonomuscular?

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 222222 SECCI N I/ PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATAextendida en la posición de “olfateo”.Puede ser útil colocar un pequeño rollode ropa debajo de los hombros para mantenerla posición de la cabeza (Figura 1).● Despeje de la vía aérea. El moco puedeobstruir las vías aéreas. Se deben eliminarlas secreciones mediante la limpieza de lanariz y la boca con una tela o un dispositivode succión. Aspirar la boca antes que lanariz (Figura 2). La aspiración debe sersuave y no muy profunda. Si el procedimientoes muy enérgico o el dispositivode aspiración alcanza la pared posterior dela faringe, puede provocar apnea y bradicardiapor estimulación vagal. El meconioen el líquido amniótico puede ser un signode sufrimiento fetal. No se ha demostradoque la aspiración faríngea durante el partodisminuya la incidencia del síndrome deaspiración meconial. En los casos en losque se observa líquido amniótico teñidocon meconio y el neonato no está inmediatamentevigoroso (“vigoroso” definidocomo llanto enérgico, buen tono musculary frecuencia cardíaca [FC] >100 latidospor minuto), se debe considerar la aspiracióntraqueal. Para este paso se requierenpersonal capacitado para realizar intubacióntraqueal neonatal y equipamientoadecuado.● Estimulación. El estrés por el frío en elmomento del parto, el secado y la aspiracióngeneran una estimulación importante,que suele ser suficiente para el RNsano. Si se requiere otra estimulación, daral RN unas palmadas o golpecitos suavesen las plantas de los pies o frotarle suavementela espalda puede estimular elesfuerzo respiratorio y la respiracióncontinua durante el período de transicióntemprano.La estimulación vigorosa o prolongadapuede dañar al bebé y no es parte de lareanimación adecuada. La Tabla 2 muestraalgunas formas de estimulación inadecuadasy sus posibles consecuencias.FIGURA 1. Posiciones correcta e incorrectas de la cabeza para la reanimaciónCorrectaIncorrecta(hiperextensión)Incorrecta(flexión)Adaptado de: AAP/AHA. Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición. 2006.

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 223SECCI N I/ PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA223Si está disponible, ¿cuándo se indica laadministración de suplemento de oxígeno?Varios estudios han demostrado que en lamayoría de los casos de reanimación neonatalque requieren ventilación con presiónpositiva, el aire ambiental es tan eficazcomo el oxígeno al 100%. Los datos tambiénindican que en los neonatos con evoluciónnormal es bastante frecuente la cianosisbreve y transitoria. El oxígeno en lareanimación neonatal es discutido entrelos médicos expertos, pero para la mayorparte de los propósitos el aire ambiental(oxígeno al 21%) es al menos tan seguro yeficaz como el oxígeno al 100%. Si está disponible,se debe considerar la administraciónde suplementos de oxígeno cuandoexiste cianosis prolongada.La actualización 2006 del Programa deReanimación Neonatal de la AAP incluyelas siguientes recomendaciones respectoa la administración de oxígeno en lareanimación:● Evitar la administración excesiva de oxígeno● Administrar oxígeno a flujo libre a losneonatos que respiran espontáneamentepero permanecen cianóticosFIGURA 2. Aspiración de la boca yde la narizTABLA 2. Maniobras de estimulacióninadecuadasMANIOBRACONSECUENCIAPalmadas en la espaldaContusionesExprimir la parrillacostalFractura, neumotórax,dificultad respiratoriagrave, muerteBoca primeroForzar los miembrosinferiores sobre elabdomenRotura de hígadoo bazoDilatación delesfínter analRasgadura delesfínterLuego narizCompresas frías ocalientes, o bañar alneonatoSacudir al neonatoHipertermia,hipotermia,quemadurasHemorragia o dañocerebralAdaptado de: Kattwinkel J (ed.). Manual de Reanimación Neonatal.5ta. edición. AAP/AHA. 2006.Adaptado de: Manual de atención integrada a las enfermedades prevalentesde la infancia. OPS. Washington, DC 2004.

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 224224 SECCI N I/ PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATAEl esfuerzo respiratoriodeficiente, manifestadopor apnea orespiración boqueante(esfuerzos inspiratoriosintermitentes,profundos,espasmódicos y lentos),es la indicaciónprincipal paracomenzar lareanimación neonatal, yla ventilación resulta elpaso esencial para queésta sea exitosa.El objetivo de laventilación con presiónpositiva es la insuflaciónde los pulmones conuna inspiraciónadecuada.● La reanimación puede comenzar conoxígeno

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 225SECCI N I/ PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA225lesionar el pulmón. La eficacia de la ventilaciónse puede evaluar a partir de losparámetros que muestra el Cuadro 3.Se han empleado muchas clases de dispositivospara proporcionar ventilacióncon presión positiva en la reanimaciónneonatal. Entre ellos se encuentran lasbolsas para anestesia, las bolsas autoinflables,los dispositivos con pieza en T, lasmáscaras con válvulas unidireccionales ylas máscaras laríngeas. Independientementedel dispositivo utilizado, lo fundamental esla pericia de quien realiza la ventilación.Los posibles encargados de la reanimacióndeben revisar los dispositivos disponibles,practicar reanimaciones simuladas,verificar el funcionamiento de todos losmecanismos de seguridad, de las válvulas yde las bolsas, y comprobar el ajuste deseadopara cada conexión.La Figura 4 muestra el empleo de untipo de bolsa autoinflable con máscara. Lacabeza está ligeramente extendida. La máscaracubre la boca y la nariz. Los dedos dela mano izquierda rodean parcialmente lamáscara con una presión leve y uniformeFIGURA 3. Algoritmo para la reanimación neonatalNACIMIENTO30 seg¿Embarazo de término?¿Respira o llora?¿Buen tono muscular?NOProporcionar calorColocar la cabeza; despejar la vía aéreaSecar, estimular, recolocarSÍPiel con pielAmamantamientoTiempo aproximado30 seg30 segApnea o FC 100rosadoAtención posreanimaciónFC

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 226226 SECCI N I/ PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATALa administracióndeficiente de presiónpositiva es la causamás frecuente de queel paciente no mejore.que crea un sellado adecuado. Se sostienela mandíbula con uno de los dedos de esamano. La mejor indicación de insuflaciónpulmonar adecuada es la mejoría de la FC,el color y el tono muscular.¿Cómo se administra la presiónpositiva?La posición y el sellado correctos sonfundamentales. Se utiliza la menor expansiónpulmonar que sea eficaz. La frecuenciarecomendada es de 40 a 60 respiracionespor minuto, como se muestra enla Figura 5.¿Qué sucede si la ventilacióncon bolsa-máscara no es eficaz?La administración deficiente de presiónpositiva es la causa más frecuente de queel paciente no mejore. Existen tres problemascomunes por los que la administraciónde presión positiva puede ser inadecuada:● Mal sellado de la máscara a la cara- Aplicar de nuevo la máscara a la caray levantar la mandíbula en dirección ala máscara● Bloqueo de la vía aérea- Colocar de nuevo la cabeza pararecuperar la extensión leve- Controlar las secreciones de la nariz yla boca- Abrir levemente la boca y continuar laventilación con presión positiva● A pesar de realizar las correcciones técnicasnecesarias, la ventilación sigue siendodeficiente- Aumentar la presión de insuflación paraproducir una leve elevación y depresióndel tórax con cada respiraciónCUADRO 3. Signos de ventilación●●●El paciente responde- Mejoría rápida de la FC- Mejoría del color de la piel yel tono muscularSe auscultan ruidosrespiratorios sobre el tóraxElevación y depresión leve deltóraxFIGURA 4. La presión leve sobre lamáscara ayuda a crear un selladoadecuado. También puede ser útil lapresión anterior sobre el bordeposterior de la mandíbula (nomostrado en esta figura).Adaptado de: Kattwinkel J (ed): Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición,AAP/AHA, 2006.

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 227SECCI N I/ PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA227FIGURA 5. Contar en voz alta para mantener una frecuencia de 40 a 60respiraciones por minutoRespirar...(apretar)Dos... Tres...(liberar)Respirar...(apretar)Dos... Tres(liberar)Adaptado de: Kattwinkel J (ed): Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición, AAP/AHA, 2006.¿Qué sucede si se prolonga lanecesidad de ventilación conbolsa-máscara?Las insuflaciones pueden distender elestómago e interferir con la ventilación.En ese caso, se debe colocar una sondapequeña de plástico o goma, aspirar elcontenido del estómago y fijar el extremoabierto de la sonda para permitir el drenajecontinuo.Es importante recordar que se debecontinuar con la ventilación de maneracoordinada con el masaje. Los pulgaresnunca se despegan del tórax durante losciclos de compresión (Figura 6).FIGURA 6. Compresión (arriba) yliberación (abajo) en las fases demasaje cardíacoMasaje cardíaco¿Cuándo se debe comenzarel masaje cardíaco?El masaje cardíaco se inicia y se agrega ala ventilación con presión positiva si la FCpermanece por debajo de 60 latidos porminuto después de 30 segundos de habercomenzado la asistencia respiratoria.¿Cómo se realiza el masajecardíaco?Se debe rodear el tórax con las dosmanos, colocar los pulgares sobre el tercioinferior del esternón y comprimircon rapidez hasta un tercio de la profundidadtorácica para generar un pulso palpable.Adaptado de: AAP/AHA. Manual de Reanimación Neonatal. 5ta. edición. 2006.

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:19 Página 228228 SECCI N I/ PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA¿Cómo se coordina la ventilacióncon presión positiva con el masajecardíaco?Para realizar de forma adecuada ambasmaniobras de reanimación, se debe contarcon una segunda persona para realizar elmasaje. Se coordinan tres compresionescon una respiración de la siguiente manera:ventila y uno, dos y tres, ventila y uno, dosy tres, ventila, etc. El ritmo recomendado es90 masajes y 30 insuflaciones por minuto.Otras preguntas frecuentesrespecto a la reanimaciónneonatal¿Cuán rápido se debe comenzarla reanimación?La reanimación inmediata es la más eficaz.Si el lactante manifiesta apnea, respiraciónboqueante o FC baja, después de no másde 30 segundos dedicados a los pasos iniciales,se debe iniciar la ventilación a presiónpositiva. Habitualmente, el RN tendrámenos de un minuto de vida (Figura 3).¿Cuán rápido se debe comenzarel masaje cardíaco?Se debe comenzar con el masaje cardíacosi la FC permanece

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:20 Página 229SECCI N I/ PARTO Y ATENCIÓN NEONATAL INMEDIATA229nes, disminución de la capacidad de respuesta,mala alimentación, alteracionespersistentes del tono muscular o pérdidade peso mayor al 10-12% al nacer.Los detalles de los procedimientos dereanimación y de la evolución deben serregistrados como parte de un documentopermanente para el niño.

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:20 Página 230SECCI N II /ICTERICIALa ictericia fisiológica,la más frecuente de lasictericias neonatales, seproduce porinmadurez delmetabolismo hepáticode la bilirrubina asícomo por ciertascaracterísticas de lafunción del tubodigestivo del RN.Diversas patologíashematológicas, metabólicase infecciosas querequieren ser identificadasy tratadas enforma temprana sepueden presentar conhiperbilirrubinemia.La ictericia que aparecedentro de las primeras24 horas de vida opersiste más de 10 díassiempre es grave hastaque se demuestre locontrario.ICTERICIAOBJETIVOS●Evaluar, clasificar y determinar eltratamiento de los lactantes conictericia.IctericiaLa ictericia es muy frecuente en el neonato.La ictericia fisiológica, la más frecuentede las ictericias neonatales, se producepor inmadurez del metabolismo hepáticode la bilirrubina, así como por ciertascaracterísticas de la función del tubodigestivo del RN (tránsito intestinal lento,mayor reabsorción intestinal de bilirrubinaque lleva al aumento del circuito enterohepático).También está relacionada conla alimentación del neonato. La ictericiapor leche materna es otra forma habitualmentebenigna de ictericia neonatal quepuede prolongar la ictericia fisiológica. Esinteresante observar que la bilirrubinaindirecta (que aumenta en la ictericiafisiológica) resulta un poderoso antioxidante,por lo que durante el período neonatalserviría como protección contra elestrés oxidativo al que está expuesto elneonato.Diversas patologías hematológicas,metabólicas e infecciosas que requierenser identificadas y tratadas en forma tempranase pueden presentar con hiperbilirrubinemia.Al mismo tiempo, es necesarioreconocer y tratar de inmediato losniveles altos de bilirrubina para prevenirel daño cerebral.Evaluación del neonatocon ictericiaEn la evaluación del lactante con ictericia,los datos que se deben obtener son laedad, la edad gestacional, el peso al nacer,el peso actual, el momento de apariciónde la ictericia y su duración, las característicasde las deposiciones (cantidad y color)y el color de la orina. Los RN con antecedentesperinatales patológicos o antecedentesfamiliares de otro neonato conictericia importante tienen más probabilidadesde padecer ictericia grave. Además,la ictericia que aparece dentro de las primeras24 horas de vida o persiste más de10 días siempre es grave hasta que sedemuestre lo contrario (el diagnóstico deictericia por leche materna es un diagnósticode descarte).En el examen físico, los signos de gravedaden un lactante ictérico son mala suc-

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:20 Página 231SECCI N II/ ICTERICIA231ción, letargo, irritabilidad, mal estadogeneral, convulsiones, dificultad respiratoria,apnea, quejido, cianosis, palidez intensay mal relleno capilar.También el examen físico permite estimarde manera aproximada los niveles debilirrubina en sangre de acuerdo con laextensión de la ictericia. Los nivelesaumentan con la extensión cefalocaudalde la ictericia (Figura 7).Sobre la base de estos datos de laanamnesis y el examen físico, AIEPI clasificala ictericia y determina su tratamiento(Tabla 3).FIGURA 7. Estimación del nivel de bilirrubina según zonas de compromiso de la piel●●●●●●●¿Qué edad tiene el niño?¿Cuánto pesó al nacer?¿Desde cuándo está amarillo?¿Ha tenido deposiciones?¿De qué color son las deposiciones?¿De qué color es la orina?¿Hay antecedentes familiares deictericia neonatal importante?●Grado de ictericia1. Sólo en la cara2. Hasta el ombligo3. Hasta las rodillas4. Hasta los tobillos5. Palmas/plantasEstado de conciencia:Letárgico, irritable, normalDetermine:- Peso actualEstimación de bilirrubina indirecta,según zonas de compromiso de la piel:- Zona 1 = 6 mg/dl- Zona 2 = 9-12 mg/dl- Zona 3 = 12-15 mg/dl- Zona 4 = >15 mg/dl- Zona 5 = >18 mg/dlAdaptado de: Manual de atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia en Argentina. OPS. Washington DC, 2005.

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:20 Página 232232 SECCI N II/ ICTERICIASIGNOS CLASIFICAR COMO TRATAMIENTO(ROJO)• Ictericia y alguno de lossiguientes signos:• Inicio de la ictericia antes de las24 horas de vida• Ausencia de deposiciones• Ictericia hasta los tobillos o laspalmas y plantas (zonas 4 y 5)• Letárgico o irritable• Antecedentes perinatalespatológicos• Lactante >10 días con cualquiergrado de ictericia(AMARILLO)• Ictericia que llega hasta lasrodillas (zona 3)• Sin signos de ictericia grave(AMARILLO)• Ictericia en la cara o hasta elombligo (zonas 1 y 2)• Sin signos de ictericia grave(VERDE)• Sin ictericia(ROJO)Ictericia grave(AMARILLO)Ictericia moderada(AMARILLO)Ictericia leve(VERDE)Sin ictericia(ROJO)• Continuar alimentando alneonato• Referir URGENTEMENTE alhospital según normas deestabilización y transporte• Dar instrucciones a la madrepara que mantenga abrigadoal RN durante el traslado, sicorresponde(AMARILLO)• Indicar a la madre quecontinúe con elamamantamiento y quemantenga abrigado al RN• Indicar pautas de alarma ycitar para control en 24 horas(AMARILLO)• Indicar a la madre quecontinúe con elamamantamiento y quemantenga abrigado al RN• Indicar pautas de alarma ycitar para control en 48 horas(VERDE)• Aconsejar a la madre quecontinúe con elamamantamiento• Verificar las vacunas• Enseñar a la madre los cuidadosdel lactante en el hogar• Enseñar signos de peligro• Citar para consulta de controlen una clínica para niños sanosAdaptado de: Manual de atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia en Argentina. OPS. Washington DC, 2005.

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:20 Página 233RESUMEN / BIBLIOGRAFŒA SUGERIDA233RESUMENEn el tratamiento de los neonatos, se debe respetar la buena higiene de las manosy proteger al recién nacido de la contaminación.Si el embarazo no es de término, la respiración del neonato no es vigorosa o eltono muscular es deficiente, los pasos iniciales son la protección térmica, la colocaciónde la cabeza en la posición adecuada, el despeje de la vía aérea y la estimulación.La respiración, la FC y el color se deben evaluar cada 30 segundos. Si seobserva apnea o una FC 100 latidos por minuto y las respiraciones espontáneasson adecuadas, se suspende la ventilación con presión positiva.La ictericia se puede asociar con patologías graves y puede generar consecuenciasirreversibles. Por esto, los pacientes con ictericia deben ser controlados concuidado y evaluados en las horas y días subsiguientes.Es fundamental comunicarse con la madre y apoyarla emocionalmente. Si es posible,se debe mantener unidos a la madre y al bebé. Los lactantes que continúan conproblemas o presentan enfermedades de alto riesgo deben ser referidos a un centrode mayor complejidad, según corresponda.BIBLIOGRAFŒA SUGERIDAAmerican Heart Association, American Academy of Pediatrics.American Heart Association (AHA) Guidelines for CardiopulmonaryResuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) ofPediatric and Neonatal Patients: Neonatal ResuscitationGuidelines. Pediatrics 2006;117:e1-e10.Kattwinkel J (ed). Neonatal Resuscitation Textbook. 5ª edición.American Academy of Pediatrics y American Heart Association,2006.Organización Mundial de la Salud, Basic Newborn Resuscitation:A Practical guide. Ginebra, 1997Organización Mundial de la Salud, Departamento de salud y desarrollodel niño y el adolescente. Model Chapter for Textbooks,Integrated Management of Childhood Illness, 2001.Organización Mundial de la Salud. Pregnancy, Childbirth, Postpartumand Newborn Care: A Guide for Essential Practice. Ginebra, 2003.Tan A, Schulze A, O’Donnell CP, Davis PG. Air versus oxygen forresuscitation of infants at birth. Cochrane Database SystemReview 2003;(2):CD002273.

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:20 Página 234234 RESOLUCI N DEL CASOResolución del caso1. En este caso se pueden identificar varios factores de riesgo asociados con la necesidadde reanimación neonatal: edad de la paciente, control prenatal inadecuado, hipertensiónmaterna, alteraciones de la FC fetal. Sobre la base de los factores de riesgo enumeradoses probable que el RN requiera maniobras de reanimación avanzada. Lo ideales derivar a la paciente a un centro de atención materno-infantil de alta complejidad. Siesto no es posible, se debe recurrir al personal y equipamiento necesarios para maniobrasde reanimación con intubación endotraqueal y oxígeno. Además, inmediatamentedespués de la reanimación inicial, es importante trasladar al recién nacido a un centrode atención neonatal para que reciba la atención adecuada.

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:20 Página 235REVISI N DEL M DULO235REVISIÓN DEL MÓDULOSECCI N I - PARTO Y ATENCI N NEONATAL INMEDIATA1. ¿Qué pasos son fundamentales para lograr una reanimación exitosa?2. ¿Con qué elementos se debe contar para administrar reanimación neonatal?3. ¿Qué factores maternos, obstétricos y fetales (o del recién nacido) indicanalta probabilidad de necesidad de reanimación neonatal avanzada?4. ¿Cuáles son los pasos en la reanimación inicial (recepción) del RN?5. ¿Cuáles son las indicaciones y la forma de administración de oxígeno en lareanimación neonatal?6. ¿Qué elementos se utilizan para determinar la necesidad de reanimaciónneonatal avanzada?7. ¿Cuándo y cómo se debe administrar asistencia respiratoria (ventilación) alRN con asfixia?8. ¿Cuándo y cómo se debe administrar el masaje cardíaco en la reanimaciónneonatal?9. ¿Cuándo y durante cuánto tiempo se deben realizar las maniobras dereanimación neonatal?10.¿En qué circunstancias está contraindicada la reanimación neonatal?SECCI N II - ICTERICIA1. ¿Qué elementos son necesarios para evaluar y tratar al lactante que tieneictericia neonatal?2. ¿Qué signos se deben investigar para determinar la intensidad y gravedad dela ictericia?3. ¿Cómo se estima el nivel de bilirrubina de acuerdo con la superficie de pielcomprometida?4. ¿Cuáles son los tratamientos para la ictericia grave, moderada y leve?

213-236 MODULO 7.qxp:213-236 MODULO 7.qxp 29/7/09 11:20 Página 236

8M Ó D U L O 8Nutrición y desnutriciónTeresa M. Kemmer | Clifton YuAndrew J. Bauer | Julia A. Lynch

Nutrición y desnutrición8LTC Teresa M. Kemmer, PhD, RDCol. Clifton Yu, MD, FAAPLTC Andrew J. Bauer, MDCol. Julia A. Lynch, MD, FAAPINTRODUCCIÓNProveer los alimentos adecuados para alcanzar las necesidades nutricionales de los niños enedad de crecimiento es importante para evitar el aumento de la prevalencia de desnutrición,que llevaría a una excesiva mortalidad durante la fase de recuperación de un desastre. En uncontexto de emergencia, el estado nutricional del niño afecta directamente su vulnerabilidad yla gravedad de las enfermedades infecciosas que padece. Los niños con desnutrición previaal desastre son especialmente vulnerables ya que no pueden activar los mecanismoscompensatorios con los que los individuos sanos sobreviven durante períodos de privación dealimentos. Por lo tanto, después del desastre se pueden descompensar si no reciben atenciónnutricional inmediata. Por otra parte, el buen estado nutricional facilita la cicatrización ycontribuye a mejorar la evolución posparto de las madres y sus bebés. En situaciones dedesastre, es esencial proveer alimentos adecuados para prevenir complicaciones asociadas conla desnutrición. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS),“la seguridad alimentaria selogra cuando todos los individuos, en todo momento, acceden a alimentos suficientes, segurosy de buen aporte nutricional para cumplir con sus necesidades nutricionales y sus preferenciasalimentarias, y mantener una vida sana y activa”.

Los médicos de la comunidad pueden aportar información muy valiosa sobre el estado nutricionalde la población infantil antes del desastre. Es fundamental que participen en la evaluacióndel estado nutricional de la población y en la planificación de los recursos alimentarios. Al efectuarla evaluación, se debe tener en cuenta que el estado nutricional basal de la población infantilpuede mostrar marcadas asimetrías dentro de una misma región. Aun dentro de un mismogrupo familiar quizá se encuentre la paradójica asociación de desnutrición y obesidad, especialmenteen países en desarrollo y en grupos de bajos recursos económicos. En zonas donde elestado nutricional global es bueno, se pueden identificar deficiencias de micronutrientes, especialmenteanemia ferropénica.

SECCIÓN 1 / EVALUACIÓNDEL ESTADO NUTRICIONALEVALUACIÓN DEL ESTADONUTRICIONALOBJETIVOS●●●Reconocer la importancia de evaluar elestado nutricional de la población infantilafectada por un desastre.Reconocer los grupos vulnerables enestas situaciones.Conocer y aplicar los diferentes métodospara la evaluación antropométricade la población infantil.Evaluación inicialLa evaluación inicial del estado nutricionaly de los recursos alimentarios de la poblaciónafectada por un desastre forma partede la evaluación de emergencia de las necesidades(Cuadro 1). Inicialmente, esimportante obtener información sobre laprevalencia de desnutrición y de deficienciasde macro y micronutrientes en lapoblación antes del desastre. Para esto, esfundamental el aporte de las autoridadessanitarias, de los profesionales de la saludy de los agentes sanitarios de la comunidadlocal.También se debe identificar cualquierprograma nutricional que estuvieraen marcha en la comunidad antes deldesastre. Esta información permite identificara las poblaciones vulnerables desdeel punto de vista nutricional (Cuadro 2).Por último, es necesario determinar lacantidad y la calidad de los recursos alimentariosdisponibles de manera inmediatapara la población afectada.Los datos obtenidos en la evaluación inicial,junto con información demográfica pre-La evaluación delestado nutricional dela población afectadapor un desastre es unproceso continuo.Debe comenzar en laetapa de rescate conuna evaluación inicialrápida y se debe mantenera medida que seintenta proveerrecursos adecuados dealimentos de maneraeficiente y equitativa ala población afectada.CASO 1Usted forma parte del equipo médico que presta atención sanitaria a una ciudadpequeña que ha sufrido una importante inundación. Es necesario determinar lasnecesidades nutricionales de la población afectada.●¿Cuáles son los primeros pasos de esa evaluación?La evaluación del estado nutricional de la población afectada por un desastre es unproceso continuo. Debe comenzar en la etapa de rescate con una evaluación inicialrápida y se debe mantener a medida que se intenta proveer recursos adecuados dealimentos de manera eficiente y equitativa a la población afectada. Los datos obtenidosmediante esta evaluación permiten utilizar los recursos disponibles más racionalmente,tanto en la fase inicial como en la de recuperación del desastre.

242SECCIÓN 1 / EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONALLos métodos deevaluaciónantropométricabrindan datos sobre latalla, el peso y lasproporciones de laspersonas. Estos datosse utilizan,especialmente con losniños, para evaluar elestado nutricional.cisa de la población afectada son necesariospara diseñar e implementar una respuestaalimentaria adecuada tras un desastre.Evaluación en la fasede recuperaciónEn la fase de recuperación, a medida queaumenta la disponibilidad de los recursosexternos y la comunidad local logra organizarse,uno de los objetivos es desarrollarplanes para garantizar que los recursos alinesnutricionales que se efectúan en la fasede recuperación de manera continua. Estasmedidas se deben mantener hasta que losrecursos alimentarios estén distribuidos deforma adecuada y eficiente.Evaluación antropométricade la población infantilLos métodos de evaluación antropométricabrindan datos sobre la talla, el pesoy las proporciones de las personas. EstaCUADRO 1. Evaluación del estado nutricional y los recursos de la poblaciónafectada por un desastreEvaluación inicial●●●●Evaluar la prevalencia de desnutrición y deficiencia de micronutrientesantes del desastreIdentificar los programas de asistencia nutricional implementados en lacomunidad antes del desastreIdentificar los grupos vulnerables desde el punto de vista nutricionalDeterminar la cantidad y la calidad de los recursos alimentariosdisponibles de manera inmediata para la población afectadaEvaluación en la fase de recuperación●●●Determinar la calidad y la seguridad de los recursos alimentariosdisponibles para la población afectada, en especial para los gruposvulnerablesDeterminar la prevalencia actual de desnutrición y de deficienciasespecíficasRealizar reevaluaciones periódicas hasta que los recursos alimentariossean sosteniblesmentarios disponibles sean dirigidos deforma efectiva y eficiente a las poblacionesnecesitadas. Esto requiere una evaluaciónsistemática del estado nutricional de lapoblación. En el Cuadro 1 se resumen lasactividades fundamentales de las evaluacioinformaciónse utiliza, especialmente conlos niños, para evaluar el estado nutricional.Para interpretar la información antropométrica,se deben comparar lasdeterminaciones de un individuo con losdatos estándar de la población adecuada.

SECCIÓN 1 / EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL243●●●●●●●CUADRO 2. Grupos vulnerablesen una situación de desastreNiños menores de 5 añosNiños separados de sus familias ode su comunidadMujeres embarazadas o en períodode lactanciaFamilias cuyo único sostén es unamujerIndividuos con incapacidades físicaso mentalesIndividuos con enfermedadescrónicasAncianoslas Enfermedades Prevalentes de laInfancia (AIEPI) evalúa el estado nutricionalde los niños mediante este índice (enespecial, en los menores de un año). Ladeshidratación y los edemas alteran losvalores del peso por lo que se debentener en cuenta al determinar este índice.Se requiere una balanza de precisión parapesar al niño.Peso para la talla (P/T)Este índice expresa la relación del peso delniño con su talla. Refleja su estado nutricionalactual y permite el diagnóstico de desnutriciónaguda (emaciación) o subaguda,Cuando se obtienen sistemáticamentedatos antropométricos de una poblacióndeterminada, es posible estimar el estadonutricional global de la comunidad. Por logeneral, la información obtenida de losniños menores de 5 años refleja el estadonutricional de la comunidad. En situacionesde desastre, esta información permitiráestablecer las necesidades nutricionalesglobales de la población afectada ydeterminar cómo deben repartirse losrecursos.Índices antropométricosEl Cuadro 3 enumera los índices antropométricosque se utilizan con mayorfrecuencia para evaluar la poblaciónpediátrica.Peso para la edad (P/E)Este índice compara el peso del niño consu edad. El programa Atención Integrada a●●●●●CUADRO 3. Índices antropométricosutilizados con mayorfrecuenciaPeso para la edadPeso para la tallaTalla para la edadCircunferencia del brazoÍndice de masa corporalen las que la talla aún no ha sido afectada.En situaciones de desastre, es el índice másadecuado para determinar el estado nutricionalde la población afectada. Tambiénrequiere una balanza y un pediómetro ouna cinta métrica, y se ve afectado por ladeshidratación y los edemas.Talla para la edad (T/E)Este índice compara la talla del niño con suedad. Refleja fundamentalmente sus antecedentesnutricionales, ya que los niños

244SECCIÓN 1 / EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONALcon desnutrición crónica primaria o secundariaa patologías crónicas subyacentespadecen crecimiento retardado. La talla, sinembargo, es determinada en gran medidapor factores genéticos.Circunferencia del brazoPermite determinar la cantidad de músculoy grasa del brazo. Se mide mediante unacinta estándar colocada en la línea mediaentre el hombro y el codo del brazoizquierdo. Se utiliza con niños de 6 mesesa 5 años para detectar desnutrición engrandes poblaciones. El equipamientonecesario es mínimo. Al ser un métodode detección, los pacientes en los que seidentifica desnutrición deben ser evaluadosmediante otros métodos para confirmarel diagnóstico. No existen límites decorte internacionales para interpretar lamedición. Sin embargo, en la práctica clínicase ha encontrado que valores pordebajo de los 110 mm se asocian con desnutricióngrave.Índice de masa corporal (IMC)Se calcula dividiendo el peso en kilogramospor la talla en metros, elevada al cuadrado(peso en kg/[talla en m] 2 ). En laactualidad existen tablas de referenciapara individuos entre los 2 y los 20 años.El índice de masa corporal (IMC) norefleja con precisión cambios mínimos enel peso que pueden ser importantesdesde el punto de vista clínico. Tambiénse ve afectado por la deshidratación y eledema.Los límites de corte de los percentilosdel IMC en niños y adolescentes son lossiguientes:95 to SobrepesoPercentilosLos percentilos se determinan a partir dela posición de las medidas de un individuorespecto a los valores de referencia, entérminos del porcentaje de valores queexceden o igualan este valor. En la poblaciónde referencia, el peso para una talladeterminada tiene una distribución normal.El percentil 50 es el peso que divide ladistribución en dos partes iguales: 50% porencima y 50% por debajo. Por ejemplo, si el25% de la población de referencia pesamenos que el niño que está siendo evaluado,éste se encuentra en el percentil 25.En la Tabla 1 se revisa cómo puedenutilizarse estas herramientas antropométricaspara determinar el estado nutricionalde un individuo.Tablas de referenciaIndependientemente del parámetro antropométricoutilizado, las determinacionessólo son útiles si los estándares con los quese comparan reflejan realmente la poblaciónevaluada. Muchos países han desarrolladográficos y tablas de crecimiento queexpresan el estándar de su propia población,pero no de todas las regiones.Recientemente, la Organización Mundial dela Salud (OMS) publicó nuevos gráficos decrecimiento que fueron desarrollados condatos obtenidos en Brasil, Ghana, India,Noruega, Omán y Estados Unidos. Se seleccionaronniños alimentados a pecho exclu-

SECCIÓN 1 / EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL245sivo, sanos y con necesidades básicas satisfechas.Existe evidencia sólida que indicaque el crecimiento de los niños durante losprimeros 5 años es muy similar cuando lasnecesidades fisiológicas son satisfechas adecuadamente.Por lo tanto, estas tablas decrecimiento son válidas internacionalmentepara evaluar el crecimiento de los niños. Sepuede obtener más información en el sitio:http:/www.who.int/childgrpwth/en/TABLA 1. Determinación del estado nutricional mediante los índices antropométricosEstado nutricionalDesnutriciónaguda moderadaCircunferenciadel brazo110-125 mmPeso/talla%>70 y

SECCIÓN II / CARACTERÍSTICASCLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓNCARACTERÍSTICAS CLÍNICASDE LA DESNUTRICIÓNLa fisiopatología de ladesnutrición calóricoproteicagrave escompleja y afecta lafunción y regulacióncelular de muchosórganos, incluidos elcorazón y el intestino.En el corazón, laredistribución de lasproteínas muscularesaumenta el riesgo decompromisohemodinámico y eldaño a las vellocidadesintestinales generamalabsorción.El marasmo es la formamás frecuente dedesnutrición calóricoproteicay se debe a ladeficiencia de caloríasy proteínas que lleva aadelgazamiento de másdel 20% del pesoinicial. Se caracterizapor emaciaciónextrema, fatiga, apatía eirritabilidad.OBJETIVOS●●●Identificar a través del examen físico losprincipales signos clínicos dedesnutrición calórico-proteica y dedesnutrición grave.Reconocer las manifestaciones y lasdiferencias clínicas y fisiopatológicas delmarasmo y el kwashiorkor.Describir la fisiopatología del síndromede realimentación.Las personas sanas y con buen estadonutricional están en cierta medida protegidasde la desnutrición aguda porque tienendepósitos adecuados de glucógeno,reservas de proteínas y calorías almacenadascomo grasa. Durante los primerostres días sin alimento se consumen losdepósitos de glucógeno en el hígado ylos músculos. El hígado intenta mantenerla glucemia normal convirtiendo los aminoácidosmovilizados en glucosa (neoglucogénesis).Al mismo tiempo, la degradaciónde grasas (lipólisis) genera una fuentealternativa de energía, los cuerposcetónicos, lo que permite la supervivenciaa corto plazo. Sin embargo, los individuoscon desnutrición previa al desastre nopueden poner en funcionamiento estosmecanismos protectores y, por lo tanto,tienen mayor riesgo de descompensaciónnutricional aguda.Tipos de desnutricióncalórico-proteicaEl término desnutrición calórico-proteicase refiere a un estado de deficiencia demúltiples nutrientes. Por lo general, ladesnutrición en los niños se debe a lacombinación de la falta de calorías y deproteínas, y se suele asociar con deficienciade micronutrientes. La fisiopatología dela desnutrición calórico-proteica grave escompleja y afecta la función y regulacióncelular de muchos órganos, incluidos elcorazón y el intestino. En el corazón, laredistribución de las proteínas muscularesaumenta el riesgo de compromisohemodinámico y el daño a las vellosidadesintestinales genera malabsorción. Eledema asociado con desnutrición sedebe a la combinación de hipoalbuminemiacon deficiencia de cobre, zinc, selenioy vitaminas A, E y C.Existen dos presentaciones clínicas de ladesnutrición calórico-proteica grave: marasmoy kwashiorkor. El marasmo es la formamás frecuente de desnutrición calóricoproteicay se debe a la deficiencia de caloríasy proteínas que lleva a adelgazamientode más del 20% del peso inicial. Se caracterizapor emaciación extrema, fatiga, apatía eirritabilidad. Un individuo con peso normal(10-12% de grasa corporal) desarrollaríamarasmo después de aproximadamente 60días de inanición total. El marasmo es másfrecuente entre los lactantes menores de 1año. Estos niños mantienen el apetito aunquese muestran irritables.

SECCIÓN II / CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN247El kwashiorkor se genera por el aporteinsuficiente de proteínas y por lo generalse presenta en pacientes con desnutriciónsometidos a estrés catabólico debido ainfecciones (sarampión, tuberculosis, tosferina y otras), diarrea o trauma. Se estimaque en América Latina sólo el 2% de losindividuos desnutridos tiene kwashiorkoraunque en otras regiones del mundo,como en África, esta proporción es másalta, de hasta el 30%. Es más frecuente enlos niños de 1 a 3 años y su prevalencia esmayor en regiones donde la alimentacióntiene como base vegetales ricos en almidónque pueden estar contaminados conaflatoxina (una toxina fúngica que, en lospaíses húmedos, con frecuencia ataca lasplantas). Las características clínicas delkwashiorkor son distensión abdominal,edema periférico, descamación de la piel,cambios en el cabello, como decoloracióny hepatoesplenomegalia. Los niñoscon kwashiorkor a menudo manifiestananorexia, lo que dificulta aún más su tratamiento.Algunos de estos niños puedenpresentar kwashiorkor marásmico quese caracteriza por edema, pérdidaimportante de masa muscular y grasasubcutánea, detención del crecimiento yhepatoesplenomegalia leve. Dado que losniños con kwashiorkor marásmico tienenuna tasa de mortalidad alta, se debetener mucho cuidado en su rehidratacióny realimentación.Síndrome de realimentaciónLas complicaciones del síndrome de realimentaciónincluyen:• Hipotermia• Hipoglucemia• Hipocaliemia• HipofosfatemiaDurante la inanición, las proteínas, loslíquidos y los electrólitos se redistribuyen amedida que el organismo intenta adaptarseal estado de desnutrición. La acidiosis asociadacon el estado catabólico lleva a la salidadel potasio desde el compartimentointracelular a la sangre. Los niveles elevadosde aldosterona provocan la disminución delpotasio corporal total (de manera similar alo que ocurre en la cetoacidosis diabética).Tras el aporte de líquidos e hidratos de carbonopor vía oral, enteral o parenteral, laglucosa pasa rápidamente a ser la fuente primariade energía. Como consecuencia,aumenta la demanda de intermediarios fosforiladosdel metabolismo de la glucosa,aumenta la insulina y, a medida que se corrigela acidosis, el potasio vuelve al interior delas células. Esto genera hipoglucemia, hipocaliemiae hipofosfatemia. Si la reintroducciónde líquidos y nutrientes es muy intensiva,este desequilibrio electrolítico puede llevara sobrecarga hemodinámica con descompensacióncardiovascular dadas las anomalíasen los músculos cardíacos y respiratoriosasociadas a la desnutrición.Por lo tanto, para evitar estas complicacionesse debe evaluar al paciente repetidasveces y diseñar un plan terapéutico. Encaso de shock, sólo se deben administrarlíquidos intravenosos de modo de prevenirla sobrecarga hemodinámica. Se debeasegurar el aporte de fosfato, potasio,magnesio y tiamina así como el aportecontinuo de glucosa de modo de compensarlos rápidos cambios entre el compartimentointracelular y el extracelular (verapéndice para las recomendaciones).Cuando se inicia la realimentación, el procesoterapéutico se debe realizar en etapas(ver Sección IV). Se debe considerar eltratamiento de infecciones y de las posiblesdeficiencias de micronutrientes.Las característicasclínicas delkwashiorkor sondistensión abdominal,edema periférico,descamación de la piel,cambios en el cabello yhepatoesplenomegalia.Los niños conkwashiorkor a menudomanifiestan anorexia,lo que dificulta aúnmás su tratamiento.

SECCIÓN III / DEFICIENCIASDE MICRONUTRIENTESDEFICIENCIASDE MICRONUTRIENTESSe ha estimado que ladeficiencia de vitaminaA no identificadagenera alrededorde 2 millones demuertes en lactantespequeños,especialmente poraumento de lamorbimortalidadasociada con elsarampión.OBJETIVOS●●●Enumerar las carencias de micronutrientesespecíficos, sus factores de riesgo y sussignos clínicos.Describir las características epidemiológicas,fisiopatológicas y clínicas de la deficiencia devitamina A, hierro y zinc.Describir la conducta general para preveniry tratar las deficiencias de micronutrientesen situaciones de desastre.CASO 2Usted está brindando atención pediátricaa la población desplazada por lainundación. Una madre con su hijo de4 meses, nacido a las 35 semanas degestación y alimentado a pecho exclusivo,concurre al consultorio de campaña.El examen físico es normal. Elpeso y la talla están en el percentil 50(edad corregida).●¿Qué le recomienda a la madrerespecto al aporte de hierro?Diferentes carencias alimentarias puedengenerar deficiencias de micronutrientesespecíficos. Muchas de ellas pueden originarcuadros clínicos particulares.La Tabla 2 muestra los factores de riesgoalimentarios de las deficiencias demicronutrientes y sus posibles soluciones,y la Tabla 3, las manifestaciones clínicasasociadas a importantes deficiencias.Deficiencia de vitamina ALa vitamina A es un nutriente esencial parala visión y la integridad de los epitelios. Ladeficiencia de esta vitamina se asocia contrastornos en la hematopoyesis y en la funcióninmune. Por lo tanto, su tratamientotiene efectos beneficiosos en pacientescon anemia y mejora la evolución de lasinfecciones, en especial, del sarampión. Lafalta de Vitamina A se asocia también a dietassin frutas, vegetales, productos de origenanimal, lácteos y huevos. Tiene granimpacto en la salud a nivel mundial, afecta aaproximadamente 127 millones de niñosde edad preescolar y a 20 millones demujeres en todo el mundo. Se ha estimadoque la deficiencia de Vitamina A no identificadagenera alrededor de 2 millones demuertes en lactantes pequeños, especialmentepor aumento de la morbimortalidadasociada con el sarampión (ver Módulo 5).Es la causa prevenible de ceguera infantilmás común en el mundo y la deficienciavitamínica más frecuente en poblacionesdesplazadas por desastres.Las manifestaciones clínicas de la deficienciade Vitamina A relacionadas con elsistema ocular se denominan xeroftalmia.Las etapas de la xeroftalmia incluyenceguera nocturna, xerosis conjuntival yqueratomalacia. La ceguera nocturna es lamanifestación más prevalente y tempranade xeroftalmia y se debe al impacto de ladeficiencia de Vitamina A en el epitelio dela retina. Dado que la ceguera nocturnapuede preceder a los hallazgos evidentes

SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES249TABLA 2. Deficiencias de micronutrientes. Factores de riesgoMicronutrienteFactor de riesgoalimentarioPosibles solucionesNiacina(pelagra)Alimentación a basede maízAlimentos ricos en proteínas y cereales agrano enteroTiamina(beri-beri)Alimentación conarroz descascaradoArroz a grano entero/parbolizado, legumbres, carnede vaca, pescado, huevos, leche, cereales fortificadosVitamina AVitamina C(escorbuto)Falta de frutasfrescasFalta de frutasfrescas y muy bajaingestión de grasasVegetales y frutas de color naranja, maíz amarillo,cereales fortificados, productos animales, vegetalesde hoja verde, suplemento de vitamina AFrutas y verduras frescas y crudas, hígado, lechefrescaHierro(Anemiaferropénica)ZincFalta de alimentosde origen animal en ladietaFalta de alimentosde origen animal en ladietaProductos animales (hígado, carne), frutas secas,ingestión de vitamina C con las comidas,suplementos de hierro/folato o cereal fortificado.A partir de los 6-24 meses todo el aporte de hierrose obtiene de los alimentos suplementariosProductos animales (hígado, carne), cerealesfortificados, maní (cacahuate). A partir de los6-24 meses todo el aporte de zinc se obtiene delos alimentos suplementariosRiboflavinaVitamina D(raquitismo)Falta de alimentosde origen animal en ladietaFalta de exposicióna la luz solarProductos animales (hígado, huevo, pescado),leche, vegetales de hoja verde. A partir de los6-24 meses todo el aporte de riboflavina seobtiene de los alimentos suplementariosLeche fortificada, hígado, yema de huevoCalcioFalta de leche, verdurasde hoja verde oscuro,pescado con hueso en ladietaLeche, pescado con hueso (sardinas), porotos(frijoles) y arvejas (chícharos), vegetales de hojaverde, carbonato de calcio (utilizado para hacertortillas)Adaptado de: Savage King y Burgess, p. 430-431; Médecins Sans Frontièrs, p. 27; Infant and Young Child Feeding in Emergencies; Nutrition Module for theInteraction Health Training Curriculum; Academy for Educational Development; 1997.

250SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTESTABLA 3. Signos físicos asociados con frecuencia a deficiencias de micronutrientesSigno físicoCabello:Seco, opaco, se desprende con facilidadEscaso, caída del peloOjos:Escleróticas pálidasManchas de Bitot; ceguera nocturnaBoca:Labios tumefactos, rojosEstomatitis angular (grietas en las comisuras labiales)QueilosisEncías: tumefacción, hemorragia, muy rojasLengua:GlositisColor rojo oscuroPálidaDientes:CariesGusto: disgeusia o hipogeusiaPiel:FlojaEdema en miembros inferioresPalidezMala cicatrizaciónSigno del pliegue (disminución de la turgencia)Manchas pequeñas de color púrpuraPelagra (lesiones pigmentadas hiperqueratósicas,descamativas)Hiperqueratosis folicularEquimosisUñas:Quebradizas o con estríasEn forma de cucharaMusculoesqueléticos:Pérdida de masa muscularRaquitismo, osteomalaciaNeurológicos:HiporreflexiaCalambres muscularesNeuropatía periféricaPosible deficiencia nutricionalDeficiencia calórico-proteicaZinc, proteína, biotina, ácidos grasosesencialesHierro, vitaminas B6 y B12Vitamina ANiacina, riboflavina, hierro y/o vitamina B6Niacina, riboflavina, hierro y/o vitamina B6Niacina, riboflavinaVitamina CComplejo de vitaminas B*; hierroRiboflavinaHierroFlúor, vitamina CZincCaloríasProteína, tiaminaHierro, ácido fólico, vitamina B12, biotinaVitamina C, zinc, calorías, proteínaLíquidos, marasmoVitamina CNiacinaVitamina A y/o ácidos grasos esencialesVitamina KProteínaHierroCalorías, proteínaVitamina D, calcioTiaminaCloro, sodioVitamina B6*Complejo de vitaminas B: tiamina, riboflavina, niacina, vitamina B6, ácido fólico, vitamina B12, biotina, ácido pantoténico.Investigación de: Jennifer Wagoner, MS, RD, CNSD, de Roche Dietitians.

SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES251en cualquier examen físico, se debe consultarsi se presentó mediante una anamnesiscuidadosa. La xerosis conjuntival se caracterizapor una superficie seca, no humectable,áspera o granular, y se puede observarmediante una linterna manual. En cuadrosmás avanzados se pueden encontrar manchasde Bitot, que son pequeños parchesde aspecto espumoso, semejantes a queso,que se forman en el epitelio de la conjuntiva.La xerosis conjuntival puede progresara ulceración y, en su forma más avanzada,a queratomalacia, cuya presentacióntípica es necrosis en la córnea.Suplemento de vitamina ALa dieta rica en alimentos con alto contenidode vitamina A es suficiente para prevenirla hipovitaminosis. Si a través de las fuentesnaturales no se asegura el aporte necesario,se deben indicar suplementos medicamentosos.Se ha observado que la administraciónde suplementos disminuyó un 25-35%la mortalidad de niños en edad preescolar yeliminó casi completamente la cegueranutricional en muchos países en desarrollo.En situaciones de desastre, si antes delevento la dieta no brindaba aportes adecuadosde vitamina A y tampoco existíaun programa de suplementos en lapoblación general, se debe administrarsuplemento de vitamina A a todos losniños de 6 meses a 5 años de edad en elprimer contacto con el personal sanitario.Se puede administrar al mismo tiempoque se aplica la vacuna antisarampionosa.El suplemento se debe repetir cada3-6 meses si no se puede asegurar elaporte a través de la dieta. En zonasdonde existía un programa de aporte desuplementos antes del desastre, se debeseguir administrando vitamina A cada3-6 meses a partir del último suministro.Es importante que los alimentos que sedistribuyan durante la fase de recuperaciónsean fortificados con vitamina A ycon otros micronutrientes esenciales.Los individuos con signos clínicos de hipovitaminosisA deben recibir el tratamientocorrespondiente. La Tabla 4 muestralas dosis preventivas y terapéuticas devitamina A.En situaciones dedesastre, si antes delevento la dieta nobrindaba aportesadecuados de vitaminaA y tampoco existía unprograma desuplementos en lapoblación general, sedebe administrarsuplemento de vitaminaA a todos los niños de6 meses a 5 años deedad en el primercontacto con elpersonal sanitario.TABLA 4. Dosis preventivas y terapéuticas de vitamina AEdad Tratamiento* Dosis de prevención1 año 200.000 UI 200.000 UI cada 4-6 mesesMujeres 200.000 UI** 200.000 UI ≤8 semanas despuésdel parto* Administrar a todos los pacientes con xeroftalmia y sarampión la misma dosis al día siguiente y repetir a 1-4 semanas más tarde.** Para mujeres en edad fértil, administrar 200.000 UI sólo en caso de xeroftalmia corneal; para signos oculares más leves (ceguera nocturna, manchas deBitot), administrar 5000-10.000 UI por día o ≤25.000 UI por semana durante ≥4 semanas.Adaptada de: West K Jr, Caballero B et al. Nutrition. En: Merson M, Black R, Mills A (eds.). International Public Health: Diseases, Programs, Systems, andPolicies. Gaithersburg, Md: Aspen Publishers, 2001.

252SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTESLa deficiencia dehierro es la deficiencianutricional másfrecuente en todo elmundo.Debido a la altabiodisponibilidad(aproximadamente50%) del hierro unidoa la lactoferrina en laleche humana, laalimentación a pechoexclusivo durante losprimeros 4-6 meses devida mantiene losniveles adecuados dehierro en los lactantessanos y nacidos atérmino.Deficiencia de hierro (anemiaferropénica)La deficiencia de hierro (DH) es la deficiencianutricional más frecuente en todoel mundo. En los países en desarrollo losmás afectados son los niños y las mujeres.Además del aporte insuficiente de alimentosde origen animal en la dieta, existendiversos factores de riesgo de ferropenia:embarazo, prematurez, bajo peso al nacer,ligadura temprana del cordón umbilical,crecimiento acelerado, alimentación conleche de vaca (microhemorragias intestinales),interferencia en la absorción de hierropor alto contenido de fitatos y fosfatos(bebidas cola), menstruación y parasitosisintestinales. Además, la DH es la causa másfrecuente de anemia. En los países en desarrollo,las causas principales de anemia sonla deficiencia nutricional, el paludismo y lasparasitosis intestinales (anquilostomas). LaTABLA 5. Valores de hemoglobina(Hb) y hematocrito (Hto) queestablecen el diagnóstico de anemia enindividuos que viven al nivel del marEdad o grupoHb pordebajo de(g/ml)Hto pordebajo de(%)Niños 6-60 meses 11 33Niños 5-11 años 11,5 34Niños 12-13 años 12 36Mujeres noembarazadas12 36Embarazadas 11 33Hombres 13 39Adaptado de: Preventing Iron Deficiency in Women and Children. TechnicalConsensus on Key Issues. A UNICEF/UNU/WHO/MI Technical Workshop. Octubre1998.prevalencia de anemia se ha utilizado comoindicador de la prevalencia de DH en unapoblación determinada. Se estima que lafrecuencia de DH duplica o triplica la deanemia en una población.Las manifestaciones clínicas de la anemiaintensa incluyen palidez de la piel, lasmucosas y el lecho subungueal, ademásde disnea y taquipnea en reposo. El examenclínico no es un método confiablepara el diagnóstico de ferropenia aisladao anemia leve. Si se cuenta con exámenesde laboratorio, el diagnóstico de anemiase puede establecer mediante la determinaciónde la hemoglobina (Hb) y/o elhematocrito (Hto). La Tabla 5 muestralos valores de referencia por edades parala Hb y el Hto según las recomendacionesde la OMS. La disminución del aportede oxígeno a los tejidos asociada conla anemia genera las manifestaciones clínicasy las consecuencias a largo plazo dela ferropenia. La anemia se asocia conretraso del crecimiento, aumento de lamorbilidad por infecciones y problemas enel desarrollo cognoscitivo y psicomotor.La anemia grave (Hb

SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES253turos tienen menos reservas de hierro alnacer por lo que requieren aporte suplementarioa edades más tempranas. Alincorporar alimentos sólidos se debeadministrar una alimentación complementariaadecuada mediante productos conhierro, que unido al grupo heme es altamentebiodisponible (ver Tabla 8 en lapágina 257). La absorción del hierro sepuede mejorar agregando proteínas deorigen animal a la comida. La ingestión adecuadade vitamina C y la disminución de losinhibidores de la absorción del hierro enlas comidas también contribuyen a aumentarsu biodisponibilidad. El aporte adecuadode ácido fólico en la dieta también esimportante, ya que la anemia ferropénicacon frecuencia se asocia a deficiencia deeste micronutriente (Tabla 8).La administración de suplementos dehierro ha sido efectiva para prevenir laferropenia. Se recomienda administrarpreventivamente suplementos de hierroa partir de los 6 meses a los lactantes conriesgo de DH debido a que esta deficienciapuede ser muy grave a esa edad. LaTabla 6 muestra las recomendaciones deadministración de hierro combinado conácido fólico para prevenir la ferropenia, y laTabla 7, el tratamiento de la anemia grave.Medidas de salud pública: Para asegurarun nivel adecuado de hierro, ademásde obtener una cantidad suficiente mediantela alimentación, es fundamental queSalud Pública implemente programas paracontrolar el anquilostoma y otras deficienciasde micronutrientes. En zonas de infeccionesendémicas se deben administrarantihelmínticos como rutina a todos losindividuos mayores de 2 años ya que lasinfecciones helmínticas como el anquilostomapueden tener un impacto negativo enel estado de anemia. Se dispone de variosfármacos para tratar las infecciones helmínticas.Por ejemplo, mebendazole(comprimidos de 100 mg) se utiliza parael tratamiento de rutina del anquilostomaen adultos y niños mayores de 2 años: uncomprimido a la mañana y otro a la tardedurante tres días. Para la terapia masiva enuna comunidad, se administran una dosisúnica de 200 mg a todos los individuosmayores de 2 años.Deficiencia de zincNo se conoce con precisión la prevalenciamundial de la deficiencia de zinc, pero seestima que es similar a la de la DH, por loque se transforma en un problema sanitariopoco reconocido. El zinc es esencialpara la vida, la función, el crecimiento, ladiferenciación y la replicación de las célulasde los mamíferos, pero es una de las deficienciasde micronutrientes menos evidentes.Este micronutriente es fundamentalpara la protección de la salud y la funcióninmune de los individuos dado que es uncomponente de más de 200 enzimas y proteínastranscripcionales que regulan la diferenciacióncelular, la síntesis de ácidosnucleicos, y el metabolismo de los lípidos,las proteínas y los hidratos de carbono.Se ha mostrado que la administración desuplementos de zinc a niños con deficienciadisminuye la incidencia y la prevalenciade diarrea y de infecciones graves de lasvías aéreas inferiores. Además, los suplementosde zinc disminuyen la frecuencia deinfecciones palúdicas.La disminución de la velocidad del crecimientoo su detención es una consecuenciauniforme y temprana de la deficienciade zinc (aun leve) en lactantes, niños y adolescentes.El Cuadro 4 muestra las diferentesmanifestaciones clínicas de la deficienciade zinc.El zinc es esencial parala vida, la función, elcrecimiento, ladiferenciación y lareplicación de lascélulas de losmamíferos, pero es unade las deficiencias demicronutrientes menosevidentes.

254SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTESTABLA 6. Suplementos de hierro para prevenir la anemiaGrupo de edad Dosis (diaria) DuraciónPrevalencia de anemia en niñosde 6 a 12 meses40% 12,5 mg de hierro + 50 ∝g deácido fólicoNiños de 2 a 5 años20-30 mg de hierro + 50-150 ∝gde ácido fólicoDesde los 6 a los 12 meses deedadDesde los 6 a los 24 meses deedadNiños de 6 a 11 añosAdolescentes y adultosPrevalencia de anemia enembarazadas en la región30-60 mg de hierro + 50-150 ∝gde ácido fólico60 mg de hierro (las niñas ylas mujeres en edad fértil tambiéndeben recibir 400 ∝g deácido fólico)Ciclo de 2 a 4 meses de dosisdiarias o suplemento semanalmientras estén en riesgo40% 60 mg de hierro + 400 ∝g deácido fólicoª6 meses durante el embarazo(o, si se comenzó tarde, sedebe extender después delparto hasta completar los 6meses) b6 meses durante el embarazoy 3 meses más después delparto (o 9 meses en total)Notas:1. La dosis de hierro en niños de 2 a 5 años se basa en 2 mg hierro/kg peso corporal/día.2. Se sigue investigando cuál es el esquema de administración de suplemento de hierro más costo-efectivo en estos grupos de edad, en diferentes contextos. Aportarsuplementos una o dos veces por semana en estos grupos de edad parece prometedor y se está evaluando la eficiencia operativa de los esquemas de administraciónintermitentes. Mientras se elabora la política de recomendaciones, los responsables del diseño de programas deben adoptar los esquemas considerados más factibles ysostenibles en sus comunidades.a Si no se cuenta con suplementos de hierro con 400 ∝g de ácido fólico, se puede utilizar uno con niveles más bajos de ácido fólico.b Si no es posible la administración durante 6 meses, se debe incrementar la dosis a 120 mg de hierro durante el embarazo.Adaptado de: Nutrition Essentials: A Guide for Health Managers, 2004. BASICS II.Los factores de riesgo de esta deficienciason aporte insuficiente en la dieta(dieta hipoproteica), alto contenido defitatos o de fibras en la dieta, diarrea yotros síndromes de malabsorción, parasitosisintestinales, clima húmedo y cálido, yfalta de lactancia.En muchos países en desarrollo el aportede zinc en la dieta de los niños pareceinsuficiente y se ha estimado que globalmenteel 80% de las mujeres, y el 100% delas que viven en países en desarrollo, tieneningestas de zinc insuficientes para cubrir lasnecesidades del embarazo. En la Tabla 8se enumeran las fuentes de zinc en los alimentos.La promoción de la alimentación apecho exclusivo durante los primeros 6meses de vida evita la deficiencia de zincen los lactantes. Las frutas y otros vege-

SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES255TABLA 7. Tratamiento de la anemia graveGrupo de edad Dosis (diaria) Duración

256SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES●●●●CUADRO 5. Aportes diarios dezinc recomendadosLactantes: 5 mgNiños pequeños: 10 mgMujeres: 12 mgDosis en diarrea: 20 mg/díadurante 10-14 díasgo, también es importante brindar aportesadecuados de micronutrientes para disminuirla morbimortalidad asociada con sudeficiencia. Las medidas necesarias se debenimplementar durante las etapas tempranasde la fase de recuperación.Inicialmente se debe realizar una evaluaciónde la población afectada por el desastrey desarrollar el plan de acuerdo con lasnecesidades detectadas.Este plan incluye los siguientes elementos:1. Evaluar la prevalencia de deficienciasantes del desastre.2. Evaluar las fuentes de alimentos previasa la situación de desastre para identificarposibles deficiencias preexistentes.3. Determinar el riesgo actual de deficienciassobre la base de las fuentes de alimentosdisponibles después del desastre.4. Asegurar la capacidad de los agentessanitarios para identificar las manifestacionesclínicas de deficiencias y tratarlas.5. Establecer un sistema de evaluaciónperiódica de la prevalencia de deficienciasque se centre en las de mayorriesgo.6. Desarrollar estrategias viables basadasen la comunidad para disminuir elriesgo de deficiencias de micronutrientes.Estos programas deben serdesarrollados en el nivel nacional y/olocal y deben tener en cuenta el tipode desastre, la situación local, lapoblación en riesgo, la gravedad delproblema, la etiología, los recursos ylos aspectos socioculturales.Algunas de las posibles medidas son:a. Fortificar las raciones generalesb.Administrar suplementos a individuosen alto riesgoc. Diversificar la dietad.Brindar educación nutricional a lacomunidade.Controlar las raciones de alimentosf. Mejorar las condiciones sanitariasgenerales

SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES257TABLA 8. Alimentos con alto contenido de algunos minerales y vitaminasVitamina o mineralFuentes alimenticias, inhibidores y estimuladores de la absorciónVitamina AAlimentos vegetales con alto contenido de vitamina A (carotenoides):vegetales verdes (espinaca, achicoria, endivia, berza, remolacha [betabel],diente de león, mostaza, col bretona, berro, nabo), zanahoria, zapallo(calabaza), arvejas (chícharos), pimientos picantes y dulces, batata(camote), zapallo anco, mango, papaya, damasco, espárrago, tomate,ciruela, duraznoVitamina A preformada en alimentos de origen animal: leche materna,hígado, aceite de hígado de pescado, manteca, queso, leche, huevoy alimentos enriquecidosHierroHierro del Heme: carne roja, pescado y aves de granjaHierro no Heme: huevo, leguminosas secas, vegetales de hoja verde,granos enteros, legumbres, semillas, frutas secas y alimentos fortificadosEstimuladores: alimentos con vitamina C, otros ácidos orgánicos ytejido animalInhibidores: alimentos con alto contenido de fitatos, como maíz, legumbres,trigo entero, arroz marrón, sorgo. Alimentos con alto contenido detanino (polifenol), como té y caféÁcido fólicoVegetales de hoja verde, como espinaca y lechuga romana,porotos (frijoles) (pinto, rojo, blanco), arvejas, menudencias de pollo,hígado, frutillas (fresas), cítricos (fruto y jugo), maní (cacahuate), pan,galletas, cereales de grano entero, alimentos fortificadosNiacina y triptofanoNiacina: carne roja, aves de corral, pescado, hígado, maní (cacahuate),legumbres y levaduraAumenta la biodisponibilidad de la niacina: alcalinizaciónTriptofano (se metaboliza a niacina): leche y huevoTiaminaArroz parbolizado, harina y cereales de grano entero, legumbres,nueces, germen de trigo, extracto de levadura, carne de cerdo, hígado,riñón y vegetales, como arvejas o espárragosEstimuladores: alimentos con vitamina CInhibidores: té, café, alcohol y deficiencia de folatoVitamina CFrutas y jugos cítricos: naranja, limón, lima y pomelo; repollo, tomate,frutillas (fresas), papa con cáscara, pimientos verdes y rojos, brócoli,espinaca y repollito de bruselasVitamina DProductos lácteos, leche y cereales fortificados, huevo, pescados grasoscomo arenque, atún o salmón, y aceite de hígado de pescado

258SECCIÓN III / DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTESYodoZincAlimentos fortificados, como la sal yodada: necesarios en regiones delmundo con cantidades inadecuadas de yodo en el sueloCarne roja, hígado y otras vísceras, aves de corral, cordero, mariscosbivalvos, huevo y leche son fuentes excelentes de zinc muy biodisponible.Maní (cacahuate), manteca de maní y legumbres son buenas fuentesVitamina B6Leche, cereales de grano entero, pan, hígado, aguacate (palta), espinaca,legumbres verdes, banana, pescado, aves de corral, carne roja, nueces,papas, vegetales de hoja verde

SECCIÓN IV / EVALUACIÓN DEL ESTADONUTRICIONAL MEDIANTELA ESTRATEGIA AIEPIEVALUACIÓN DEL ESTADONUTRICIONAL MEDIANTELA ESTRATEGIA AIEPIOBJETIVOS●●Evaluar y clasificar el estado nutricional delos niños de acuerdo con lasrecomendaciones de la estrategia deAtención integrada de las enfermedadesprevalentes de la infancia (AIEPI) ydeterminar la conducta adecuada.Identificar la anemia mediante la estrategiaAIEPI y recomendar la estrategia detratamiento adecuada.La evaluación del estado nutricional delniño, incluida la anemia, es un paso importantede la estrategia AIEPI. Como en otrasentidades, esta herramienta clasifica a losniños según su gravedad y recomienda unnivel de tratamiento adecuado.Desnutrición o anemia gravesLa clasificación de desnutrición o anemiagraves se realiza a través de la identificaciónde signos clínicos específicos(Tabla 9). Algunas modificaciones de laestrategia clásica incluyen la determinacióndel peso para la edad (menores de1 año) o del peso para la talla (niños 1-4años) mediante tablas de crecimientolocales para comparar.La clasificación dedesnutrición o anemiagraves se realiza a travésde la identificación delos signos clínicosespecíficos.CASO 3Usted recibe en el consultorio de un campo de refugiados a un niño de 9 mesesde vida cuyo peso es de 5 kg y la talla de 68 cm. No manifiesta signos de enfermedadgrave, fiebre, tos o dificultad respiratoria, ni síntomas de enfermedad de lasvías aéreas superiores.●¿Cuál es su conducta de acuerdo con la estrategia AIEPI?TABLA 9. Clasificación de desnutrición y/o anemia gravesEvaluar signos Clasificar como Tratamiento(ROJO)(ROJO)(ROJO)●Edema en ambos pies●Desnutrición grave ●Referir inmediatamente a un●Signos de emaciación intensa (grado III) centro de atención hospitalaria●Palidez palmar intensa●Anemia grave●Administrar vitamina A●

260SECCIÓN IV / EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONALDesnutrición o anemiamoderadasLa estrategia AIEPI clásica clasifica a losniños con bajo peso para la edad sin signosde desnutrición grave en la categoría dedesnutrición moderada independientementede la edad. No distingue entre desnutriciónmoderada y leve. Sin embargo, en algunasmodificaciones de la estrategia AIEPI seconsideran la relación peso/talla en losniños de 1-4 años (Tabla 10). Esto permitedistinguir entre desnutrición moderada yTABLA 10. Clasificación de desnutrición y anemia moderadas y levesEvaluar signos Clasificar como Tratamiento●●●(AMARILLO)

SECCIÓN IV / EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL261leve, por lo que se producen algunos cambiosen el tratamiento, por ejemplo, en ladosis de hierro recomendada: terapéuticapara la desnutrición moderada y profilácticapara la leve. Por otra parte, los niños clasificadoscomo con desnutrición moderadadeben ser derivados al hospital si padecenalguna patología asociada para que seanevaluados de forma adecuada.Estado nutricional normalEn los niños sin signos de desnutrición nipalidez palmar se considera que el estadonutricional es bueno y se realizan intervencionespreventivas y de control sanitario(Tabla 11).Las dosis de hierro recomendadas segúnlos distintos grupos de edad se detallan enla Tabla 7, Sección III. Los niños que luegode los 6 meses reciben leche fortificada norequieren suplemento de hierro, salvo quevivan en regiones con prevalencia muy altade anemia.TABLA 11. Clasificación de estado nutricional normalEvaluar signos Clasificar como Tratamiento●●(VERDE)Peso para la edad o pesopara la talla normalSin signos desnutrición(VERDE)No tiene desnutriciónni anemia(VERDE)●Evaluar la alimentación del niño ydar recomendaciones a la madresegún la sección Cómoaconsejar a la madre* (o deacuerdo con las normas dealimentación nacionales)●Si existe algún problemaalimentario, programar consultade control a los cinco días●Dar hierro a los niños de 4-18meses (dosis profiláctica)●Indicar a la madre cuándo regresarde inmediato●Programar consulta de control ensalud según normas nacionales*Ver: Organización Panamericana de la Salud (OPS). Programa AIEPI. Manual de atención Integrada a las enfermedades prevalentes en la infancia, 2004.

SECCIÓN V / PROGRAMASDE ALIMENTACIÓNPROGRAMAS DE ALIMENTACIÓNEN SITUACIONES DE DESASTREEn situaciones dedesastre, con pocosrecursos alimentarios, laleche materna siguesiendo una fuenteinapreciable denutrientesfundamentales,especialmente deproteínas. Por lo tanto,es importante brindaralimentos adecuados ala madre queamamanta.La liberación dehormonas yneurotransmisoresdurante elamamantamientopuede ayudar a lasmadres a disminuir laangustia y el estrésgenerados por eldesastre.OBJETIVOS●●●Reconocer la importancia de la lactanciamaterna y sus beneficios nutricionales yoperativos en situaciones de desastre.Describir los diferentes programas dealimentación que se pueden aplicar ensituaciones de desastre.Conocer las etapas del programa dealimentación terapéutica.En esta sección se analizan algunas intervencionesdirigidas a prevenir la desnutriciónaguda y lograr la recuperación nutricionalde los niños que ya presentaban estaentidad antes del desastre.Lactancia maternaLa leche materna es el alimento ideal paratodos los lactantes durante los primeros 6meses de vida, por lo que es innecesarioque este grupo etario consuma otrosrecursos alimentarios. La OMS recomiendamantener la lactancia natural hasta pormenos los 2 años de vida, con el agregadoprogresivo de otros alimentos adecuados apartir de los 6 meses. En situaciones dedesastre, con pocos recursos alimentarios,la leche materna sigue siendo una fuenteinapreciable de nutrientes fundamentales,especialmente de proteínas. Por lo tanto,es importante brindar alimentos adecuadosa la madre que amamanta.La leche humana protege al lactante delas infecciones respiratorias agudas y de ladiarrea. Ambas patologías se asocian conmorbimortalidad importante entre lactantesy niños pequeños. El hacinamiento y elescaso acceso a los servicios de agua potabley de eliminación de excretas aumentansignificativamente el riesgo de padecer estasinfecciones en las situaciones de desastre.Se suele creer erróneamente que el estréso la desnutrición de la madre impiden lalactancia. Sin embargo, la liberación de hormonasy neurotransmisores durante elamamantamiento puede ayudar a lasmadres a relajarse y atenuar la angustia y elestrés generados por el desastre. Además,la cantidad y la calidad de la leche humanahan mostrado ser adecuadas en todos loscasos de desnutrición materna, salvo en losmás graves.Introducir leches heterólogas o de fórmulascomo suplemento o complementode la lactancia natural disminuye la producciónde leche materna, al punto de comprometerla lactancia si el suplemento deja deestar disponible en forma segura y estable.La alimentación artificial segura del lactanterequiere recursos que son escasosen situaciones de desastre, como aguapotable, recipientes y lugares de almacenamiento,limpieza segura y efectiva de los

SECCIÓN V / PROGRAMAS DE ALIMENTACIÓN263biberones, y la provisión constante deleches artificiales.En algunas situaciones especiales sedebe considerar la alimentación con sustitutosde la leche humana, como en lasmadres infectadas por el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH), si hay provisionesde leches artificiales disponibles,estables, seguras y asequibles. Si no secuenta con esto es importante ponderar elriesgo de transmisión de la infección con elde desnutrición. También se deben considerarsustitutos de la leche materna paralos huérfanos o los niños cuyas madres hanmuerto en el desastre. En estos casos, aligual que en los hijos de madres con VIH,una alternativa a las leches artificiales es laalimentación por una nodriza.Programas alimentariosEn situaciones de desastre, los posiblesprogramas alimentarios abarcan desde losprogramas alimentarios generales hasta losde alimentación terapéutica y suplementaria.Es fundamental que éstos aseguren ladistribución adecuada y equitativa de losrecursos de alimentos disponibles, enespecial a las poblaciones vulnerables.Estos programas deben integrar los hábitosy gustos alimentarios locales con lamayor amplitud posible.Programa alimentario generalEste tipo de programa distribuye alimentosa toda la población afectada por el desastre.Lo ideal es evaluar la situación paradeterminar los alimentos más necesariospara cubrir las necesidades nutricionalesde la población en riesgo y proveer unaración completa con calorías, proteínas ymicronutrientes. Estos programas puedenser desarrollados como complementonutricional (brinda algunos alimentos escasoso no disponibles) o como suplemento(brinda alimentación más completa paralos grupos vulnerables).Las raciones de alimentos pueden ser dedos tipos: húmedas (no requieren preparaciónpara ser consumidas y son distribuidasen un centro de alimentación) y secas(requieren cocción y se consumen en lossitios de residencia). Cada una tiene ventajasy desventajas.La distribución de raciones húmedasasegura que el individuo que las recibeefectivamente las consuma, permite realizarintervenciones de salud complementariasy elimina el problema de la seguridadque se debe considerar cuando se transportanlas raciones secas a casas de niñosy mujeres víctimas de violencia. Además,no se usan combustibles y otros elementosnecesarios para la cocción. Sin embargo,este tipo de raciones son muy trabajosas,su costo es elevado y tienen mayorriesgo de transmisión de enfermedades.Las raciones secas son menos costosas,y se pueden distribuir a más personas conmenos personal. Algunos programas enÁfrica que incorporaron suplementos alimentarioscon mantequilla de maní, hanobservado mejoría del estado nutricionalen niños pequeños en poblaciones con altaprevalencia de malnutrición. Además, permitemantener a la familia unida donde vivey que la madre (o el adulto responsable)Los programasalimentarios debenintegrar los hábitos ygustos alimentarioslocales con la mayoramplitud posible.

264SECCIÓN V / PROGRAMAS DE ALIMENTACIÓNLos programas dealimentaciónterapéutica sontratamientoscompletos orientados abrindar terapiasnutricionales intensivasy cuidadosamentebalanceadas junto conintervenciones médicaspara rehabilitar a losniños con desnutricióngrave.permanezca más tiempo con los niños. Laresponsabilidad de la alimentación recaeen la familia, por lo que es más probableque se respeten los hábitos y gustos alimentariosde la población afectada.Programas de alimentaciónterapéuticaLos programas de alimentación terapéuticason tratamientos completos orientados abrindar terapias nutricionales intensivas ycuidadosamente balanceadas junto conintervenciones médicas para rehabilitar alos niños con desnutrición grave. Es idealtrasladar a estos niños a un hospital paraque reciban tratamiento.Estos programas se indican para niñoscon desnutrición grave, determinada poralguno de los siguientes criterios:• Circunferencia del brazo

SECCIÓN V / PROGRAMAS DE ALIMENTACIÓN265programa de alimentación terapéutica auno de alimentación suplementaria cuandoalcanza de manera sostenida una relaciónpeso-altura del 80% durante al menos dossemanas, sin edemas ni otros trastornosclínicos graves. El Cuadro 6 resume lasfases del programa de alimentación terapéutica.Programas de alimentaciónsuplementariaEstos programas están diseñados parabrindar apoyo nutricional a los individuoscon desnutrición aguda moderada. Elobjetivo es asegurar el aporte de caloríasy nutrientes suficientes para lograr crecimientocompensatorio, con recuperacióndel estado nutricional normal. El suplementoofrecido es de aproximadamente500 a 700 kcal/día, con 15-25 g de proteínaspor día. Otras intervenciones deatención médica necesarias para estosniños fueron analizadas en una secciónprevia sobre la estrategia AIEPI.●●CUADRO 6. Fases del programade alimentación terapéuticaFase 1. Cuidado intensivo (1-7 días)●Iniciar rehidratación●Tratar los trastornosasociados (infecciones)●Comenzar la realimentación:8-12 raciones por día; 100kcal/kg/día*Fase 2 (~14 días)●Continuar el tratamientomédico●Iniciar la rehabilitaciónnutricional: 4-6 raciones pordía; >200 kcal/kg/día●Transición al medio socialhabitual●Dieta más variada, conalimentos locales adecuados;estimulación psicosocial*La recomendación de la OMS es iniciar con calorías basales(60-80 kcal/kg/día) e incrementar según la tolerancia delpaciente, 20 kcal/kg/día cada 2-3 días hasta llegar a200 kcal/kg/día.Los programas dealimentaciónsuplementaria estándiseñados para brindarapoyo nutricional a losindividuos condesnutrición agudamoderada.

SECCIÓN VI / ESTADO NUTRICIONALDE LACTANTES DE 0 A 2 MESESESTADO NUTRICIONAL DELACTANTES DE 0 A 2 MESESLa identificación de losproblemas en laalimentación, y eldiagnóstico y eltratamiento tempranode los lactantes que noaumentansuficientemente depeso o adelgazanpuede contribuir aprevenir la enfermedady la muerte.Un neonato puedeperder hasta un 10%de su peso en losprimeros 7 días devida, por eliminaciónde líquidos ydisminución deedemas. La edadgestacional, el peso alnacer, el tipo y elmétodo dealimentación querecibe y otros factoresasociados a lamorbilidad en losprimeros días de vidainfluyen fuertementeen el adelgazamiento.OBJETIVOS●●Evaluar el estado nutricional y descartarproblemas en la alimentación.Asesorar a la madre sobre la lactancianatural eficaz.Estado nutricional y problemasen la alimentaciónEvaluar el estado nutricional y los problemasen la alimentación durante los primeros2 meses de vida es un aspecto fundamentalde la atención. La identificación delos problemas en la alimentación, y el diagnósticoy el tratamiento temprano de loslactantes que no aumentan suficientementede peso o adelgazan puede contribuir aprevenir la enfermedad y la muerte.Causas de adelgazamientoUn neonato puede perder hasta un 10% desu peso durante los primeros 7 días de vidapor eliminación de líquidos y reabsorciónde edemas. La edad gestacional, el peso alnacer, el tipo y el método de alimentaciónque recibe y otros factores asociados a lamorbilidad en los primeros días de vidainfluyen fuertemente en el adelgazamiento.Una pérdida mayor del 10% después deesa edad se debe considerar un problemanutricional grave y el paciente debe ser referidode inmediato a un hospital.La pérdida de peso en los primeros mesesde vida se debe a diversas causas, pero en lamayoría de los casos a problemas en la alimentación.El lactante que ha estado reiteradamenteenfermo también puede adelgazardebido a alteraciones del apetito y pérdidascalóricas secundarias a vómitos o diarrea. Ellactante que no recibe las cantidades deleche adecuadas o las alternativas apropiadaspara su edad puede tener desnutrición graveu otros problemas de nutrición.El bebé menor de 2 meses cuyo régimenalimentario carece de las cantidades recomendadasde vitaminas y minerales esenciales(como las de la leche materna) quizápadezca posteriormente deficiencias demicronutrientes. Puede no ingerir las cantidadesrecomendadas de vitaminas específicas(como vitamina A) o minerales (comohierro). La dieta sin alimentos con vitaminaA puede llevar a carencia de esta vitamina.La Figura 1 muestra el algoritmo recomendadopor la estrategia de AtenciónIntegrada a las Enfermedades Prevalentes dela Infancia (AIEPI) para evaluar el estadonutricional en lactantes menores de 2meses.Evaluación del estado nutricionalen menores de 2 mesesPrimero se debe preguntar acerca de la alimentación;luego, determinar el peso para laedad.

SECCIÓN VI / ESTADO NUTRICIONAL DE LACTANTES DE 0 A 2 MESES267Durante la primera semana de vida ellactante no debe perder más del 10% de supeso al nacer. Si ha perdido más del 10%, seconsidera que tiene un problema grave denutrición y debe ser trasladado de inmediatoa un hospital para ser evaluado porun especialista.En lactantes que no han perdido más del10% del peso al nacer durante la primerasemana de vida, el peso para la edad secompara en las curvas de crecimiento conel peso de otros niños de la misma edad.Se debe identificar a los niños con un pesopara la edad por debajo de la curva inferiordel gráfico de crecimiento. Estos niños tienenpeso muy bajo y es necesario prestarespecial atención a su alimentación.También es importante evaluar el agarrey la posición en el amamantamiento. Paraverificar el buen agarre observar si:●El mentón toca el seno (o está muycerca)●Tiene la boca bien abierta●Tiene el labio inferior hacia afueraEs importante evaluarel agarre yla posición en elamamantamiento.FIGURA 1. Estrategia AIEPI para evaluar el estado nutricional en menores de2 mesesEn TODOS los casos de niños enfermos preguntar a la madre acerca del problema del niño(a),observar y determinar que NO hay enfermedad neonatal grave o diarrea. LuegoEVALUAR NUTRICIÓNPREGUNTAR ACERCADE LA ALIMENTACIÓNOBSERVAR YDETERMINAR●●●●●●●●●●¿Tiene alguna dificultad paraalimentarse?¿Ha dejado de comer?¿Desde cuándo?¿Se alimenta a pecho?¿Cuántas veces por día?¿Recibe otrosalimentos?¿Cuáles y con quéfrecuencia?¿Toma otra leche?¿Cuál?¿Cómo la prepara?●●El peso para la edadEl buen agarre y posiciónen el amamantamientoCLASIFICARNUTRICIÓNCLASIFICAR el estado del niño mediante la tabla declasificación codificada por colores para elestado NUTRICIONAL

268SECCIÓN VI / ESTADO NUTRICIONAL DE LACTANTES DE 0 A 2 MESES●●●●●Se ve más areola por arriba que pordebajo de la bocaPara verificar la posición, asegúrese de que:La cabeza y el cuerpo del niño(a) esténderechosLa cabeza se ubique en dirección al pechode la madre, con la nariz de frente alpezónEl cuerpo del niño(a) esté frente al cuerpode la madre (panza con panza)La madre sostenga todo el cuerpo delniño(a), y no sólo el cuello y los hombros.Clasificación de los problemas denutriciónHay tres clasificaciones para nutrición:• Problema de nutrición grave• Problemas en la alimentación• Sin problema de alimentaciónEs necesario evaluar la alimentación deTODOS los lactantes menores de 2 mesesy en especial los que:• No estén recibiendo lactancia maternaexclusiva• Estén recibiendo otros alimentos• Tengan un peso muy bajo o bajo parasu edadLa Tabla 12 muestra la clasificación delestado nutricional de acuerdo con la estrategiaAIEPI.En todos los casos es muy importanteenseñar a la madre la mejor técnica para elamamantamiento y estimular la lactancianatural (Cuadro 7).CUADRO 7. Técnica correcta para el amamantamiento (agarre y posición)●●●●●●Observar si hay lesiones en los pezonesMostrar a la madre cómo sostener al niño●Con la cabeza y el cuerpo alineados●Con el cuerpo del niño cerca del de la madre (contacto panza con panza)●Sosteniendo todo el cuerpo del niño con el brazoMostrar a la madre cómo debe facilitar el agarre●Tocar los labios del niño con el pezón●Esperar hasta que él abra bien la boca●Aproximar al niño rápidamente hacia el pecho y cerciorarse de que sulabio inferior quede bien por debajo del pezónVerificar los signos del buen agarre y la succión. Si no sonsuficientemente buenos, intentarlo otra vezComprobar que la madre esté cómodaApoyar y reforzar a la madre en su rol

SECCIÓN VI / ESTADO NUTRICIONAL DE LACTANTES DE 0 A 2 MESES269TABLA 12. Clasificación para nutriciónEvaluar signos Clasificar como Tratamiento●●(ROJO)Pérdida de peso >10% enla primera semanaTendencia del crecimientoen descenso según ungráfico de peso(ROJO)PROBLEMA GRAVE DENUTRICIÓN●●●(ROJO)Referir URGENTEMENTE alhospitalPrevenir hipoglucemiaPrevenir hipotermia(AMARILLO)Uno de los siguientes signos:●Tendencia del crecimientohorizontal●Peso/edad

270 RESUMENRESUMENLa nutrición adecuada es fundamental para la salud y el buen estado general. Aun enlos mejores momentos existen numerosos desafíos para asegurar la nutrición adecuada.Estos desafíos se agravan de manera significativa después de un desastre naturalo provocado por el hombre. Es fundamental conocer las características de lapoblación afectada y contar con datos confiables sobre los recursos alimentarioslocales para desarrollar la estrategia de recuperación. Es importante recordar que ladesnutrición aumenta la morbimortalidad de la población afectada, especialmenteentre los grupos más vulnerables como los niños. Si se evalúa el estado nutricionalde la población (a través de determinaciones antropométricas), se detectan las deficienciasde macro y micronutrientes y se implementan programas alimentarios preventivosy terapéuticos, es mucho más probable que se logre una recuperación exitosaentre la población afectada por el desastre. En estas situaciones, una estrategiade atención primaria de la salud, como AIEPI, es una herramienta fundamental paraalcanzar ese objetivo.

BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA271BIBLIOGRAFÍA SUGERIDAAcademy for Educational Development. Recommended Feedingand Dietary Practices to improve Infant and MaternalNutrition. Washington, DC, Academy for EducationalDevelopment, 1999.Basch PF. Textbook of International Health. Nueva York:Oxford University Press, 1999.BASICS II. Nutrition Essentials: A Guide for Health Managers.Washington, DC; BASICS, 2004.Boelaert M, Davis A, et al. Nutrition Guidelines. Paris:Médeciens Sans Frontières, 1995.Bread for the World Institute. Countries in Crisis; SixthAnnual Report on the State of World Hunger; Silver Spring,1995.Caballero B. A. Nutrition paradox-underweight and obesity indeveloping countries. N Engl J Med 2005;352:1514-1516.Canahuati J, et al. Infant and Young Child Feeding inEmergencies; Nutrition Module for the InterAction HealthTraining Curriculum, Academy for Educational Development,1997.Cogill B. Nutrition in Emergency Situations. Impact Project.Artículo presentado en el Seminario "Nutrition Support forCombat Casualties and Humanitarian Missions" del ArmyMedical Center, San Antonio, 1997.CORE. Positive Deviance/Hearth: A Resource Guide forSustainably Rehabilitating Malnourished Children, 2003.Disponible en: http://www.positivedeviance.org/pdf/hearth_book.pdfD'Souza R. Vitamin A for the Treatment of Children withMeasles: A Systematic Review. Journal of Tropical Pediatrics2002;48:323-327.Forbes GB, ed. Committee on Nutrition: Pediatric NutritionHandbook; American Academy of Pediatrics. Elk Grove Village,1985.Grobler-Tanner C, Collins S. Community Therapeutic Care(CTC): A New Approach to Managing Acute Malnutrition inEmergencies and beyond. Food and Nutrition TechnicalAssistance. Technical Note No. 8, junio 2004.Hanson L. Vitamin A and Intestinal Function. ContemporaryIssues in Childhood Diarrhea and Malnutrition. ZA Bhutta.New York, Oxford University Press: 2000, pág. 365.Huffman SL, Baker J, et al. The Case for Promoting MultipleVitamin/Mineral Supplements for Women of ReproductiveAge in Developing Countries. Washington DC: Academy forEducational Development, 1998.Humphrey J, West, K (h.), et al. Vitamin A Deficiency andAttributable Mortality among Under-5-year-olds. Bull WHO1992;70:225-232.Institute of Medicine. Prevention of MicronutrientDeficiencies: Tools for Policymakers and Public HealthWorkers. Washington, DC, National Academy Press, 1998.Institute of Medicine. High-Energy, Nutrient-Dense EmergencyRelief Food Products. Washington, DC, National AcademyPress, 2002.Institute of Medicine. Vitamin C Fortification of Food AidCommodities. Washington, DC, National Academy Press, 1997.International Life Sciences Institute. Preventing MicronutrientMalnutrition: A Guide to Food-based Approaches - A Manualfor Policy Makers and Programme Planners. International LifeSciences Institute, 1997. Disponible en: http://www.fao.org/documents/show_cdr.asp?url_file=/docrep/X5244E/X5244e05.htmKelly M. Infant Feeding in Emergencies. Disasters 1993;17:110-119.Khara T, Collins S. Emergency Nutrition Network (ENN) SpecialSupplement: Community-based Therapeutic Care (CTC). ENNSpecial Supplement Series, No. 2, 2004. Disponible en:http://www.fantaproject.org/downloads/pdfs/ENNctc04.pdfMcLaren DS. A Colour Atlas and Text of Diet-RelatedDisorders. St. Louis, Mosby Year Book, 1992.Mears C, Chowdhury S. Health Care for Refugees andDisplaced People; Oxfam Practical Health Guide No. 9; 1994.Mejía L, Chew F. Hematological effect of supplementing anemicchildren with vitamin A alone and in combination withiron. American Journal of Clinical Nutrition 1998;48:595-600.Merck Publications. Versión online del Merck Manual ofDiagnosis and Therapy, Sección 11, hematologyand oncology. Chapter 127. Anemias, 2006. Disponible en:http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section11/chapter127/127c.jspMerck Publications. Versión online del Merck Manual ofDiagnosis and Therapy, Sección 1. Nutritional Disorders.Capítulo 3: vitamin deficiency, dependency and toxicity: 180,2006. Disponible en: http://www.merck.com/mrkshared/manual/section1/chapter3/3d.jsp

272 BIBLIOGRAFÍA SUGERIDABIBLIOGRAFÍA SUGERIDAMerson M, Black RE, et al. International Public Health:Diseases, Programs, Systems, and Policies. Gaithersburg,Maryland, Aspen Publishers Inc, 2001.Refugee Health Unit, Somali Ministry of Health: Guidelines forHealth Care in Refugee Camps. Oxford, 1983.Saps M, Heyman MB. Nutrition. En: Hyman PE, ed. PediatricGI Problems. Filadelfia, Current Medicine, 1997.Semba R, Bloem M (eds.). Nutrition and Health in DevelopingCountries. Nueva Jersey: Humana Press, 2001.Shils ME, Shike M, Ross AC, et al. Modern Nutrition in Healthand Disease. 10ª ed. Londres, Lippincott Williams & Wilkins,2006. P. 2069.Solomon SM, Kirby DF. The Refeeding Syndrome: A Review.Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1990;14:90-97.Sommer A, West K (h.). Vitamin A Deficiency: Health, Survival,and Vision. Nueva York, Oxford University Press, 1996.Sphere Project. Humanitarian Charter and Minimum Standardsin Disaster Response. Ginebra, Oxfam Publishing, 2004.Suharno D, West C, et al. Supplementation with Vitamin A andIron for Nutritional Anemia in Pregnant Women in West Java,Indonesia. Lancet 1993;342:1325-1328.Suskind RM, Lewinter-Suskind L. Textbook of Pediatric Nutrition,2ª edición. Nueva York, 1993.Thurnham DI, Micronutrients and Immune Function: SomeRecent Developments. Journal of Clinical Pathology1997;50:887-891.United Nations Children's Fund. Preventing Iron Deficiencyin Women and Children: Background and Consensus on KeyTechnical Issues and Resources for Advocacy, Planning andImplementing National Programmes. UNICEF/UNU/WHO/MITechnical Workshop, UNICEF, Nueva York, 1998.USAID. Nutritional Management of Malnourished Children.Disponible en: http://www.usaid.gov/our_work/global_health/nut/techareas/mal_children.html.Walker, WA, Watkins JB, et al. Nutrition in Pediatrics: BasicScience and Clinical Applications. Hamilton, Ontario, B.C.Decker Inc, 2003.Waterlow JC. Protein Energy Malnutrition. Londres, 1992.West K (h.), Darnton-Hill I. Vitamin A Deficiency. En:Nutrition and Health in Developing Countries. R. Semba andM. Bloem (eds.). Nueva Jersey: Humana Press, 2001. Pág.569.West K (h.), Rice A, et al. Tables on the Global Burden ofVitamin A Deficiency among Preschool Children and Womenof Reproductive Age. Disponible en: http://www.jhsph.edu/CHN/GlobalVAD.htmlWHO/UNICEF. Oral Rehydration Salts (ORS). A New ReducedOsmolarity Formulation, 2002. Disponible en:http://www.rehydrate.org/ors/who-unicef-statement.htmlWorld Health Organization. Management of SevereMalnutrition: A Manual for Physicians and Other SeniorHealth Workers. Ginebra, WHO, 1999.World Health Organization. Management of the Child witha Serious Infection or Severe Malnutrition: IntegratedManagement of Childhood Illness. Ginebra, WHO, 2000.

RESOLUCIÓN DE LOS CASOS273Resolución de los casosCaso 1A fin de obtener información sobre el estado nutricional de la población afectada antesde la situación de desastre, es conveniente contactar a las autoridades sanitarias y a losprofesionales de la salud locales. También se deben obtener datos sobre las poblacionesmás vulnerables (e.g., individuos incluidos en programas de alimentación preexistentes).Por último, es necesario conocer los recursos de alimentos disponibles para establecerlos programas de distribución más adecuados y viables inmediatamente después deldesastre.Caso 2Por ser un lactante prematuro es importante asegurar el aporte adecuado de hierro aedades más tempranas que en lactantes nacidos a término. Como tiene sólo 4 meses nodebe recibir alimentos suplementarios a la leche materna. Por lo tanto, se le debe indicarhierro como suplemento medicamentoso a una dosis de 2 mg/kg/día.Caso 3Inicialmente se deben investigar signos de desnutrición y anemia. No presenta emaciacióngrave ni edema en los pies. Las palmas de las manos están ligeramente pálidas. Al compararel peso y la talla con las curvas de crecimiento de esta población se establece que elniño tiene un déficit del 40% en su relación peso/talla: peso muy bajo para su edad. Por lotanto, se considera que este paciente tiene desnutrición grave y debe ser trasladado a uncentro de atención hospitalaria para recibir tratamiento adecuado. En estos casos se debeimplementar un programa de realimentación terapéutica cuidadoso para evitar el síndromede realimentación y la morbimortalidad asociada con éste.

274REVISIÓN DEL MÓDULOREVISIÓN DEL MÓDULOSECCIÓN I - EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL1. ¿Cómo se evalúa el estado nutricional de una población afectada por undesastre?2. ¿Cuáles son las poblaciones más vulnerables en una situación de desastre?3. ¿Con qué parámetros antropométricos se debe evaluar el estado nutricionalde los niños?SECCIÓN II - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN1. ¿Cuáles son las características clínicas de la desnutrición calórico-proteicagrave?2. ¿Qué características fisiológicas de la desnutrición grave incrementan el riesgode síndrome de realimentación?3. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas y fisiológicas del síndrome de realimentación?SECCIÓN III - DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES1. ¿Cuáles son las implicancias epidemiológicas y clínicas de las deficiencias dehierro, vitamina A y zinc?2. ¿Qué intervenciones permiten prevenir y/o corregir las deficiencias demicronutrientes en una población afectada por un desastre?SECCIÓN IV - EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONALMEDIANTE LA ESTRATEGIA AIEPI1. ¿Con qué elementos se clasifica la desnutrición y la anemia en laestrategia AIEPI?2. ¿Qué parámetros determinan la conducta a tomar en cada clasificación?SECCIÓN V - PROGRAMAS DE ALIMENTACIÓNEN SITUACIONES DE DESASTRE1. ¿Cuáles son los beneficios nutricionales y operativos de la lactancia materna?2. ¿Cuáles son los objetivos y las características de los diferentes programas dealimentación que se pueden aplicar en estas situaciones?3. ¿Cuáles son las fases del programa de alimentación terapéutica?

REVISIÓN DEL MÓDULO275SECCIÓN VI - ESTADO NUTRICIONAL DEL LACTANTEDE 0 A 2 MESES1. ¿Cuál es la evolución normal del peso del neonato en los primeros días devida?2. ¿Qué deficiencias nutricionales se pueden asociar con la falta de alimentacióna pecho exclusivo?3. ¿Qué elementos incluyen la evaluación del estado nutricional de lactantesmenores de 2 meses?4. ¿Cuáles son las características del buen agarre y la posición para la lactanciamaterna?5. ¿Cómo se tratan los trastornos de la alimentación en este grupo etario?

276APÉNDICETratamiento de hipofosfatemiaGrado de hipofosfatemiaDosis de reposición IV de fosfato2,3-2,7 mg/dl, asintomático 0,08-0,16 mmol/kg1,5-2,2 mg/dl, asintomático 0,16-0,32 mmol/kg

APÉNDICE277Leche con alto contenido energéticoLa terapia nutricional durante la fase 1 está diseñada para administrar un máximo de 100kcal/kg/día y no más de 3 gm proteína/kg/día. Una forma de lograr esto es administrarleche con alto contenido energético (high energy milk, HEM) con una densidad calórica de1 kcal/ml (ver fórmula abajo). El objetivo es brindar 100 ml HEM/kg/día, lo que proporciona100 kcal y 2,9 gm proteína/kg/día.Gramos por litro Proteína (gm) KcalLeche descremadaen polvo80 28,8 285Aceite vegetal 60 0 530Azúcar 50 0 200Total 1 litro 28,8 1015Nota: se añade agua a los ingredientes secos para obtener 1 litro de HEM (alrededor de 900 ml). Se debe considerar el suplemento de potasio con 2 gramos KCl por1000 ml HEM.Adaptado de: Medecins Sans Frontieres, Nutritional Guidelines, 1995.Fórmula uno: Papilla a base de leche descremadaen polvo (LDP) con harina de maízItem Peso (g) Kcal ProteínaMaíz 60 215 6LDP 45 160 16Aceite 30 265 0Azúcar 15 60 0Agua 400 0 0TOTAL 550 700 22Fórmula dos: Papilla a base de mezcla demaíz y soja (MS)Item Peso (g) Kcal ProteínaMS 100 380 18Aceite 30 265 0Azúcar 20 80 0Agua 300 0 0TOTAL 450 725 18

278APÉNDICELa papilla se puede preparar para niños que reciben alimentación terapéutica y para losque reciben alimentos preparados en centros de alimentación suplementaria.En general, la papilla brindará ~150 kcal/100 ml y ~4 gramos de proteína/100 ml.Preparación:Añadir 1 volumen de mezcla preparada a 2-3 volúmenes de agua. Hervir por 10-15 minutos.Siempre se debe preparar una muestra y probar la papilla antes de distribuirla. Debeser semilíquida. La papilla cocida no debería conservarse más de dos horas.Adaptado de: Médecins Sans Frontières. Nutritional Guidelines, 1995.Reglas para calcular raciones1. En cada una de las comidas se deben incluir las raciones recomendadas o, en su defecto,al menos un alimento de cada grupo. Si no hay suficientes alimentos, se debe proporcionara cada persona un alimento de cada grupo disponible. En caso de que no estédisponible algún grupo de alimentos, por ejemplo frutas y verduras, pueden proveersedeshidratadas o enlatadas. En caso extremo, complementar la ración con alimentos deotro grupo de alimentos disponible.2. Dentro del mismo grupo de alimentos, seleccionar alimentos diferentes. La rotaciónde cereales (arroz, maíz, papa, trigo) y leguminosas (frijol, garbanzo, habas, lentejas) asícomo de frutas y verduras que puedan estar disponibles ayuda a evitar carencias de vitaminasy minerales.3. Es aconsejable considerar siempre las grasas vegetales como fuente importante y concentradade energía y de ácidos grasos esenciales. Por esta razón, es importante el abastecimientode diferentes tipos de aceites (maíz, soja, palma, cártamo, etc.) y, en lo posible,de semillas.4. La inclusión de leguminosas (frijol, lenteja) o productos de origen animal (atún en lata,carne seca) con cereales (tortilla, arroz, papa, cereales enriquecidos) en un mismo tiempode comida proveen proteína de alto valor biológico. Asimismo, la inclusión de alimentosricos en vitamina C (frutas cítricas, jugos industrializados) con fuentes de hierro demenor biodisponibilidad (verduras verde oscuro) facilitan su absorción. Esta dietaaumenta el valor energético de las raciones. Los productos de origen animal aportanaminoácidos de alto valor biológico y se necesitan en pequeña cantidad; los cereales deuso frecuente en la localidad tienen la mayor proporción de nutrientes.

APÉNDICE279Distribución de raciones por grupos de alimentos para 2100 kcal/díaGrupo OPCIÓN A OPCIÓN BCereales8 raciones (640 g) (8 tortillaso 4 tazas de arroz o papa omaíz o pasta cocida)11 raciones (850 g)(11 tortillas o 4 tazas de arrozo papa o maíz o pasta cocida)Productos animales 0 3 raciones (90-100 g)(150 g de carne, pollo o pescado,pavo cocidos o 50-60gramos de carne seca)Leguminosas*Frutas y verduras7 raciones (350 g cocido o245 g crudo)(3 1/2 tazas de frijol, haba, garbanzo,lenteja, alubias cocidos)2 raciones (120 g) (una frutamediana o una taza de fruta yun puño de verdura)2 raciones (200 g cocido o 70 gseco)(1 taza de frijol, haba, garbanzo,lenteja, alubias cocidos)3 raciones (180 g) (1 1/2 tazade fruta y un puño de verdurao 2 piezas de fruta mediana yun puño de verdura o 12 piezasde fruta seca y un puño deverdura)Grasa 55 ml (11 cucharaditas) 45 ml (9 cucharaditas)Azúcar 25 g (5 cucharaditas) 30 g (6 cucharaditas)*Una ración de leguminosas crudas corresponde a un peso de 35 g.Alimentación nutritivamente correcta

9M Ó D U L O 9Impacto emocional de los desastresen los niños y las familiasBrian Stafford | David Schonfeld | Lea Keselman | Carmen López Stewart

Impacto emocional delos desastres en los niñosy las familiasBrian Stafford, MD, FAAPDavid Schonfeld, MD, FAAPDra. Lea KeselmanDra. Carmen López Stewart9INTRODUCCIÓNAdemás de sus efectos sobre la vida y la infraestructura de las comunidades, losdesastres causan un estrés colectivo masivo que supera la capacidad de la poblaciónafectada para sobrellevar la carga física, emocional y económica. Los desastresafectan a millones de personas y provocan un sufrimiento social colectivo que exigeun enorme esfuerzo de los individuos, las comunidades, las sociedades y la poblaciónmundial para superarlo.Tradicionalmente, se ha prestado atención a las consecuencias físicas de losdesastres a través de la atención médica inmediata y la búsqueda de soluciones alos daños provocados en los servicios sanitarios y ambientales (provisión de aguapotable, eliminación de aguas cloacales y refugio). Recién en los últimos años se hanreconocido las consecuencias inmediatas y a largo plazo sobre la salud emocionaly mental de los individuos expuestos. Cuando un individuo debe enfrentar undesastre, se pone a prueba su capacidad de adaptación.Los niños y los adolescentes son especialmente vulnerables a sus experienciasdurante un desastre. Sin embargo, la reacción de un niño ante un desastre puede sermuy variable según las circunstancias, como 1) el grado de exposición, 2) el apoyorecibido durante el desastre y la recuperación, y 3) la magnitud de las pérdidas personalesy de la desorganización social.Además, la respuesta y la adaptación de cada

niño también dependen de su etapa evolutiva, su grado de dependencia de los adultos,sus características individuales y sus experiencias previas. En la mayoría de loscasos, la respuesta emocional del niño tras un desastre representa un comportamientode adaptación “esperable”. Sin embargo, este comportamiento de adaptación“esperable” puede transformarse en un problema de salud mental importante que,si es muy intenso y/o persistente, afectará en forma crónica su desarrollo socioemocional.Por lo tanto, si se identifican en forma temprana respuestas intensas yproblemáticas, se deben brindar el apoyo y el tratamiento adecuados, según las necesidadesemocionales y la etapa evolutiva de cada niño.Es fundamental educar a los adultos a cargo de los niños (padres, docentes,pediatras) acerca de los síntomas de estrés y las reacciones de adaptación normalesy anormales. Es importante saber cuándo intervenir de inmediato, ya que lasexperiencias traumáticas durante la infancia se asocian con un mayor riesgo de sufrirposteriormente trastornos emocionales y de conducta, incluidos comportamientosantisociales. También es importante prevenir estos trastornos y comportamientosmás graves mediante una orientación anticipada y una intervención temprana, ya queson muy pocos los profesionales pediátricos de salud mental disponibles,especialmente en los países en desarrollo. Si se entrena a los pediatras y al personalde las escuelas, se crean mucho mejores condiciones para el tratamiento efectivo, laintervención temprana y el apoyo de los niños y las familias afectados por un desastrede tal modo que la mayoría de los niños expuestos se adapten y recobren sufuncionalidad.Este módulo brinda información sobre las consecuencias emocionales de laexposición a incidentes con víctimas en masa en los niños y los adolescentes. Semencionan los criterios para identificar posibles trastornos de salud mental gravesy se proponen estrategias para tratar y derivar a los niños en sus distintas etapasevolutivas.

SECCIÓN I / VULNERABILIDADEMOCIONALVULNERABILIDAD EMOCIONALDE LA POBLACIÓN INFANTIL YADOLESCENTE EN SITUACIONESDE DESASTREOBJETIVOS●●Describir los tipos de experienciasinfantiles que afectan la vulnerabilidad delos niños y los adolescentes.Identificar los principales factores queinfluyen sobre el impacto emocional delos desastres en los niños y losadolescentes.El impacto de los desastres sobre la poblacióninfanto-juvenil se ve afectado por lavulnerabilidad de los niños y los adolescentesinvolucrados. Aunque los desastresafectan a casi todos los individuos en lazona donde impactan, ciertas poblacionespresentan características que los predisponenmás a consecuencias negativas.El bienestar psicológico de cada niñoestá determinado por: 1) el tipo y la intensidadde la exposición al evento, 2) elapoyo familiar durante el episodio y larecuperación, 3) el grado de alteración dela vida cotidiana y 4) la magnitud de ladesorganización social y el caos. Además,la vulnerabilidad depende de las característicasindividuales de cada niño, las circunstanciassocioeconómicas de la familiay la comunidad, y los recursos disponiblesen el entorno inmediato y la comunidad.Características individualesque influyen sobre lavulnerabilidadLas reacciones emocionales de los niños yadolescentes varían según ciertas característicaspersonales:● Edad o etapa evolutiva (física, psicológicay social)● Grado de dependencia de los adultosde la familia o de las personasa cargo● Sexo● Salud física y mental previa● Capacidad de adaptación o recuperaciónEdad o etapa evolutiva del niñoLa edad y la etapa evolutiva determinan larespuesta emocional de un niño a un desastre.Si el niño no ha sufrido lesiones físicas,su capacidad intrínseca de adaptaciónle permitirá reanudar el juego normal, ylas actividades educativas y de otro tipoadecuadas para su etapa madurativa.Grado de dependencia de los adultosde la familia o de las personas a cargoLos lactantes, los niños de 1 a 3 años y lospreescolares dependen casi totalmente delcuidado de los adultos. Los niños en edadescolar también dependen mucho de losadultos. Los adolescentes, aunque menosdependientes, tal vez no tengan ni la expe-La vulnerabilidaddepende de lascaracterísticasindividuales de cadaniño, lascircunstanciassocioeconómicas dela familia y lacomunidad, y losrecursos disponiblesen el entornoinmediato y lacomunidad.

286SECCIÓN 1 / VULNERABILIDAD EMOCIONALLa capacidad deadaptación de casitodos los niños,especialmente de losmás pequeños,depende de ladisponibilidademocional dequienes los cuidan.riencia ni la capacidad cognitiva para entendery proyectar las consecuencias inmediataso a largo plazo del desastre. Sin embargo,pueden tener en cierta medida másautonomía y reaccionar de manera independientede quienes los cuidan. La capacidadde adaptación de casi todos los niños,especialmente de los más pequeños, dependede la disponibilidad emocional de quieneslos cuidan. Los niños pueden padecerintensos sentimientos de abandono cuandose los separa de los adultos de la familiaque sufrieron lesiones o traumatismos,que han muerto o que están realizandotrabajo comunitario.SexoDebido a las diferencias culturales y biológicasentre varones y niñas, es más probableque los varones manifiesten mássíntomas conflictivos o exterioricen problemasde conducta y necesiten períodosde recuperación más prolongados. Losvarones suelen reaccionar con conductasagresivas, violentas y antisociales. Esto lospuede exponer a otras situaciones traumáticas.Las niñas, en cambio, son másproclives a interiorizar trastornos comola depresión y la ansiedad. Presentan asimismoriesgo de violencia interpersonal(violación) durante el desastre y después.En algunas culturas, las niñas quizá quierany puedan verbalizar más sus experiencias.Salud física y mental previaTener una enfermedad física crónica es unfactor de riesgo de una mala adaptacióndespués de un desastre. Además, los antecedentesde situaciones traumáticas o pérdidas,problemas familiares o trastornos emocionales/conductualesaumentan las posibilidadesde que tras el desastre la alteraciónemocional sea más intensa y persistente.Capacidad de adaptacióno recuperaciónLa capacidad de adaptación o recuperaciónpermite a un individuo sobrellevarlas circunstancias adversas de manera másefectiva. Muchos varones y niñas, a pesarde su vulnerabilidad, poseen recursos internospara adaptarse a las situaciones dedesastre. Esto, que quizá se deba a su temperamento,probablemente se relacionemás con haber sido criado por una personaque le ha permitido desarrollar confianzaen sí mismo y aptitudes de adaptaciónpara afrontar las circunstancias traumáticas.Los niños con mayor capacidad deadaptación y recuperación pueden dirigirsu energía a intereses adecuados a sunivel madurativo, como el juego, la amistady el aprendizaje. Lo mejor es exigirleslo menos posible que asuman roles paternalesincompatibles con sus propias necesidadesmadurativas y emocionales.Factores que influyenen el impacto emocional deldesastre sobre los niñosLos desastres que causan mucho daño osituaciones caóticas prolongadas, o que seproducen sin demasiado aviso, tienden agenerar más angustia. En el Cuadro 1 seenumeran algunos factores que influyensobre el tipo y la intensidad del impactoemocional que experimentan los niñosafectados por un desastre.Tipo, magnitud y duracióndel desastreEl daño psicológico es menor en situacionesagudas, de corta duración, con pocoscambios en la vida cotidiana que en aquellasmás prolongadas que provocan alteracionesimportantes en el medio social.

SECCIÓN 1 / VULNERABILIDAD EMOCIONAL287●●●●●●●●●●●CUADRO 1. Factores que influyenen el impacto emocional deldesastre sobre los niñosTipo, magnitud y duración del desastreExposición directa al desastrePercepción de una posible amenaza a lapropia vida o a la de un ser queridoSeparación de las personas a cargoLesión físicaEfectos sobre los padres o adultos a cargoRecursos internos de la familia, ycaracterísticas de la relación y lacomunicación entre sus miembrosExposición de los niños a los mediosmasivos de comunicaciónDiferencias culturalesGrado de desorganización y alteración delas rutinas cotidianas, y pérdida del controlsocial en la comunidadRespuesta de la comunidadExposición directa al desastreCuando los niños son testigos directosdel impacto de un desastre, las consecuenciasemocionales son más graves.Percepción de una posible amenaza ala propia vida o a la de un ser queridoComo la percepción subjetiva de unaamenaza para la vida de una persona esun fuerte factor de riesgo de trastornosemocionales, su evaluación es tan importantecomo la de cualquier riesgo objetivo.En los niños, creer que los padrespueden morir también es un importantefactor de riesgo de presentar un trastornopor estrés postraumático (TEPT).Separación de las personas a cargoLos niños que sufrieron una situación traumáticatienen más posibilidades de presentarTEPT si no están con sus padres oson separados de ellos inmediatamentedespués del desastre.Lesión físicaLa lesión física y el dolor relacionado conella se asocian con síntomas de TEPT crónico.Efectos sobre los padres o adultosa cargoLos niños son sensibles al efecto deldesastre sobre su familia y la comunidad.Los adultos, normalmente encargados debrindar apoyo, protección y estabilidad,quizá sean incapaces de proporcionarrefugio, alimentos o seguridad. Quizá nopuedan responder de manera adecuada alsufrimiento emocional de los niños, porqueestán incapacitados por su propiareacción emocional. Los niños se venafectados por la respuesta al desastre delos adultos a cargo. Cuando el adulto sesiente abrumado, con frecuencia generaangustia al niño. Los trastornos emocionaleso de conducta de los adultos acargo suelen aumentar los sentimientosde inseguridad y miedo de los niños y laprobabilidad de trastornos emocionales yde conducta a largo plazo.Recursos internos de la familia:relaciones y comunicaciónentre sus miembrosEs más probable que las familias que secaracterizan por relaciones de tensión yconflicto previas al desastre no se adaptena la situación o reaccionen de mododesorganizado. Esto puede generar sentimientosde impotencia e inseguridad enlos niños.Exposición de los niños a los mediosmasivos de comunicaciónLa exposición reiterada a imágenes aterradoraspor televisión tiene un impactoemocional importante en los niños. Ellos

288SECCIÓN 1 / VULNERABILIDAD EMOCIONALLos desastres puedengenerar situaciones decaos y desorganizaciónque socavan elfuncionamientonormal de la ley yllevan a conductasdesesperadas ydelictivas, como robo,saqueo y vandalismo.pueden malinterpretar las imágenes ypensar que la situación persiste. Algunasimágenes pueden ser muy gráficas yresultar abrumadoras y atemorizantespara los niños pequeños y afectar tambiéna los niños más grandes y a los adolescentes.La exposición indirecta aldesastre a través de la televisión se asociacon ansiedad y otros trastornosemocionales. Los adultos deben controlary restringir las imágenes que susniños reciben a través de todos losmedios de comunicación, pero en especialde la televisión.Diferencias culturalesLos niños y las familias que han padecidoexperiencias traumáticas, como violencia,maltrato y separación de los adultos acargo están más expuestos a tener reaccionesemocionales adversas graves anteun desastre. Una red social fuerte yamplia puede actuar como “amortiguador”frente a estas reacciones. Asimismo,algunas creencias religiosas pueden “proteger”a los niños y sus familias.Grado de desorganización y pérdidade control social en la comunidadLos desastres pueden generar situacionesde caos y desorganización que socavan elfuncionamiento normal de la ley y llevan aconductas desesperadas y delictivas, comorobo, saqueo y vandalismo. Además, sehace más frecuente la violencia interpersonal,como la violación de mujeres y elabuso sexual de niños.Respuesta de la comunidada las necesidades de los niñosafectados por un desastreMientras más cohesión haya en la comunidad,más rápidamente podrá adquirir unsentido de estabilidad, normalidad o, almenos, esperanza. Las comunidades serecuperan con mayor rapidez si antes deldesastre han preparado un plan de respuestay reconstrucción. Contar con unplan comunitario de este tipo que seimplemente con rapidez, eficacia y coherenciapermitirá crear un ambiente deapoyo que disminuirá el riesgo de trastornosemocionales a largo plazo.

SECCIÓN II / RESPUESTA EMOCIONALRESPUESTA EMOCIONALINFANTIL ANTE UN DESASTREOBJETIVOS●●●Conocer las etapas de la respuestaemocional ante un desastre.Conocer los trastornos emocionalesmás frecuentes de los niños expuestos asituaciones de desastre.Reconocer los casos que requieren laatención de profesionales de saludmental.Respuesta emocional normalCuando un niño está expuesto a un desastre,las respuestas emocionales puedenvariar desde alteraciones mínimas hastafalta de atención, miedo, imposibilidad dedisfrutar (anhedonia), ansiedad, depresión ytristeza profunda, y síntomas de reexperimentación,evitación, hiperalerta y comportamientoconflictivo.En muchos casos estas reacciones sintomáticasse consideran respuestas normalesa una experiencia traumática y sonde corta duración. Sin embargo, los niñospueden también desarrollar importantesalteraciones y síntomas crónicos.Etapas de la respuestaemocional normal de los niñosante un desastreLa respuesta emocional de los niños alestrés traumático puede clasificarse enetapas. Hay diferentes respuestas o reaccionesemocionales, algunas de las cualeses más probable que ocurran durante eldesastre o inmediatamente después delmismo, y otras son más probables en etapasposteriores.La primera etapa, que ocurre inmediatamentedespués de la experiencia traumática,incluye reacciones de miedo, negación, confusión,pena, así como sentimientos de alivio silos seres queridos han resultado ilesos.También puede incluir síntomas de disociación:sentimientos de embotamiento emocional,aturdimiento, sensación de irrealidad yde no sentirse uno mismo u olvido de algunosaspectos de la experiencia (amnesia).La segunda etapa ocurre a los días osemanas del desastre. Muchos niños presentanconductas regresivas y signos deestrés emocional, como angustia, temor,tristeza y síntomas depresivos; hostilidady agresividad contra otros; apatía, retraimiento,trastornos del sueño, somatizaciones,pensamientos pesimistas acercadel futuro y juegos en los que se representareiteradamente la experiencia traumática.Estas manifestaciones, mientras noalteren las actividades habituales de losniños, se consideran parte del proceso derecuperación normal y es esperable quedisminuyan o desaparezcan tras algunassemanas.Las respuestas emocionales que persistene impiden recobrar un funcionamientonormal se deben considerar patológicas.Estas reacciones pueden relacionarse consentimientos de duelo o pena, o un trastornoemocional nuevo o preexistente.

290SECCIÓN 1I / RESPUESTA EMOCIONALEn los niños, lostrastornos másfrecuentes después deun desastre son lostrastornos deansiedad, del estadode ánimo y delcomportamiento.La pena no es un trastorno mental,pero tal vez necesite atención profesionalo mejore con ella, sobre todo si estáacompañada por un trastorno emocionalcomo depresión o trastorno por estréspostraumático (TEPT). Las muertes traumáticasgeneran especial preocupaciónpor la posibilidad de que precipiten reaccionesde pena en desastres.Cinco factores que aumentan el riesgode “pena traumática” son:● Muertes súbitas e imprevistas.●●●●●●●●●●●Muertes que involucran violencia,mutilación y destrucción.Muertes que se perciben comoaleatorias o prevenibles, o ambascosas.Muertes múltiples.Muertes presenciadas por elsobreviviente que se asocian con unaamenaza significativa para la vidapersonal o una confrontación masiva operturbadora con la muerte y lamutilación.CUADRO 2. Trastornosemocionales más frecuentes en lapoblación infantil expuesta a undesastre (CIE-10)Reacción al estrés grave y trastornos deadaptación (F43)Reacción al estrés agudo (F43.0) y trastornopor estrés postraumático (F43.1)Episodio depresivo (F32) y trastornodepresivo recurrente (F33)Trastorno de ansiedad por separación en lainfancia (F93.0)Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia(F93.1)Trastornos de ansiedad social de la infancia(F93.2)Trastorno de conducta limitado al contextofamiliar (F91)En los niños, los trastornos más frecuentesdespués de un desastre son los trastornosde ansiedad, del estado de ánimo y delcomportamiento (Cuadro 2).Reacción al estrés grave ytrastornos de adaptación(F43), reacción al estrés agudo(F43.0) y trastorno por estréspostraumático (F43.1)El TEPT es un cuadro clínico frecuentetras la exposición a una situación traumática.Estas situaciones representan unaamenaza para la integridad física o psicológicade la persona afectada, y se asociancon sentimientos de confusión, inseguridad,terror y desconcierto.Los datos sobre la prevalencia del TEPTen la población infantil son muy variados, loque refleja las diferencias en las experienciasindividuales de los niños y sus familias,así como en la magnitud de las pérdidaspersonales y de la comunidad.De acuerdo con la Clasificación Internacionalde Enfermedades (CIE-10), elTEPT es un trastorno que “surge como unarespuesta tardía o diferida a un acontecimientoo una situación estresante (ya seabreve o duradera), de naturaleza excepcionalmenteamenazante o catastrófica, que esprobable que genere un malestar generalizadoen casi todas las personas”. Según elManual Diagnóstico y Estadístico de TrastornosMentales, 4a edición, Texto revisado (DSM IV-TR), para diagnosticar el TEPT, es precisoque el individuo cumpla varios criterios(Cuadro 3).Reexperimentación del sucesotraumáticoLos niños pueden tener pensamientosrecurrentes, invasivos y omnipresentesrelacionados con el acontecimiento trau-

SECCIÓN 1I / RESPUESTA EMOCIONAL291mático; pueden revivir la experiencia (flashbacks)o tener sueños o pesadillas reiterativos.Estos sueños no necesariamentecontienen imágenes relacionadas con elsuceso traumático; de hecho, los sueñosatemorizantes quizá no tengan un contenidoreconocible. Los niños más pequeñospueden representar/actuar lo que vivieronen toda su intensidad o practicar juegosreiterativos en los que recrean temas oaspectos de la experiencia traumática sindisfrutarlos. Otros síntomas son la reactividademocional y fisiológica a ciertos hechosque recuerdan el suceso, como olores, imágenes,sonidos u otros desencadenantesemocionales similares.Conductas de evitacióny embotamientoLos individuos afectados frecuentemente evitanlugares, conversaciones o situaciones quepuedan despertar algún recuerdo dolorosodel acontecimiento traumático. Los niños talvez cierren o tapen sus ojos cuando estáncerca del lugar donde sucedió el hecho traumáticoo de algún otro objeto que se losrecuerde. También pueden tener rabietasantes de regresar al lugar del suceso traumático.El embotamiento se reconoce cuandolos niños pierden interés por actividades queantes disfrutaban. Un niño que antes expresabasus emociones de diversas maneraspuede parecer retraído, cerrado e indiferente.Los niños afectados también parecenestar emocionalmente desapegados de laspersonas importantes para ellos. Algunosniños mayores y adolescentes pueden comunicarun sentimiento de indiferencia o fatalidadsobre el futuro.Síntomas de excitaciónLa hiperactivación se manifiesta con alteracionesdel sueño como pesadillas, miedo a●●●●CUADRO 3. DSM IV-TR: criteriosdiagnósticos para TEPTExposición a un suceso traumáticoReexperimentación persistente del sucesotraumático, de los siguientes modos:—Recuerdos perturbadores—Sueños—Vivencias retrospectivas (flashbacks)—Malestar ante hechos que remedan elsuceso—Reactividad fisiológica ante hechos queremedan el sucesoEvitación de estímulos asociados con eltrauma o aletargamiento de la capacidad derespuesta, indicados por las siguientesmanifestaciones:—Esfuerzos por evitar pensamientos ysentimientos—Esfuerzos por evitar actividades, lugares ypersonas—Incapacidad de recordar aspectos deltrauma—Disminución del interés y la participaciónen actividades sociales—Sentimiento de desapego—Espectro limitado de afecto—Disminución de la perspectiva de futuroSíntomas de hiperexcitación, que semanifiestan como:—Insomnio—Irritabilidad—Dificultad de concentración—Estado de hiperalerta—Respuesta de alarma exageradaPara establecer el diagnóstico, los síntomasse deben manifestar al menos durante unmes y asociarse a un trastorno considerablede la actividad normal del niño.dormir solo o dificultades para conciliar omantener el sueño. Las dificultades paraconcentrarse generan problemas de aprendizaje.El estado de hiperalerta y la respuestade alarma exagerada pueden provocarexcesiva irritabilidad o estallidos de ira ydificultar sobremanera las relaciones interpersonales,especialmente las familiares.Los niños máspequeños puedenrepresentar/actuar loque vivieron en todasu intensidad opracticar juegosreiterativos en losque recrean temas oaspectos de laexperienciatraumática sindisfrutarlos.

292SECCIÓN 1I / RESPUESTA EMOCIONALLos signos dedepresión, comotristeza, desesperanzay las alteraciones delsueño, sonmanifestacionesfrecuentes tras undesastre.Otros síntomasOtros síntomas que con frecuencia sesuman a los anteriores son las conductasregresivas, como la succión del pulgar, laenuresis y la encopresis, otras fobias y síntomasde ansiedad, múltiples síntomassomáticos (dolor de estómago y cefaleas)y trastornos de conducta.Las manifestaciones del TEPT varíansegún la etapa evolutiva del niño afectado.Pueden describirse en tres grupos: etapapreescolar, etapa escolar y adolescencia.TEPT en la etapa preescolarLos niños de 1 a 3 años y los preescolarespueden experimentar síntomas de TEPT,pero con frecuencia no pueden expresarverbalmente su malestar. En cambio,muchas veces parecen retraídos, callados,indiferentes, poco animados, temerosos, ymuestran conductas regresivas y miedos,en especial mayor ansiedad por separación.Pueden recrear los recuerdos quelos invaden a través de juegos repetitivossobre el acontecimiento traumático.TEPT en la etapa escolarLos niños más grandes pueden manifestartodos los síntomas del TEPT, como irritabilidady retracción emocional. Con frecuenciatienen problemas de atención quedificultan su concentración en la escuela.También son típicos los síntomas somáticos,como cefaleas y dolores de estómago.Su preocupación sobre el desastrepuede volverse omnipresente. Quizásintenten prevenir futuros peligros averiguandosobre aspectos del suceso hastalos detalles secundarios, al punto de parecerobsesivos. Es posible que tambiénrepresenten los recuerdos perturbadoresa través de juegos o dibujos.TEPT en la adolescenciaLos adolescentes pueden experimentarlos mismos síntomas del TEPT que losadultos. Tal vez tengan pensamientos osueños recurrentes sobre el incidente quegeneran sentimientos de ansiedad, depresión,impotencia, culpa y pensamientossuicidas. En ocasiones, pueden aumentarel consumo de drogas para aliviar sumalestar. Además, pueden mostrar conductasrebeldes y antisociales.Trastornos depresivosLos signos de depresión, como tristeza,desesperanza y alteraciones del sueño,son manifestaciones frecuentes tras undesastre. Esto sucede especialmentecuando se tarda en volver a la rutina y alentorno habitual, o esto no es posible.Los síntomas de depresión pueden sertemporarios o crónicos, y quizá requieranla intervención de profesionales médicosy de salud mental. Los pediatras y losmédicos clínicos que atienden a niñosexpuestos a desastres deben estar alertaa la aparición y la persistencia de lossiguientes síntomas de depresión:● Alteración del sueño: insomnio,hipersomnia, pesadillas● Alteración de los hábitos alimenticios:rechazo de la alimentación o consumoexcesivo● Sentimientos de desesperanza eimpotencia● Sentimientos de frustración,irritabilidad, inquietud, arranquesemocionales● Pérdida o disminución del interés enlas actividades cotidianas, sentimientosde desánimo (abatimiento)● Pérdida o disminución de la capacidaddel niño para disfrutar de lasactividades que antes disfrutaba

SECCIÓN 1I / RESPUESTA EMOCIONAL293● Pérdida de interés por los juegos Conducta desafiante● Pérdida de interés en relacionarse conpares● Pérdida de amigos● Conductas regresivas (regresión aetapas evolutivas anteriores)● Tendencia al aislamiento y al enojo● Alteraciones en el desempeño escolar● Síntomas somáticos, ya que a vecesequivalen a síntomas depresivos (e.g.,cefaleas, dolores de estómago entrelos más frecuentes)● La ideación y los pensamientossuicidas en adolescentes y niñosmayores, que requieren la asistenciainmediata de profesionales de la saludmentalTrastornos de ansiedadLos síntomas de ansiedad pueden aparecera cualquier edad. Los más frecuentesson:● Miedos (a menudo, a la oscuridad)● Irritabilidad● Inquietud● Conductas de evitación● Pensamientos recurrentes depreocupación o sensación de estar enpeligro● Imágenes recurrentes● Dificultades en la atención, laconcentración y la memoria● Temblores● Mareos, inestabilidad● Taquicardia, disnea, dolor de pecho● Contractura muscular● Alteraciones gastrointestinales(estreñimiento, diarrea)● Sudoracióny agresivaLas conductas agresivas son también frecuentesen niños y adolescentes, especialmenteen los varones. Mientras que los niñosmás pequeños pueden pegar o morder a losdemás, los más grandes se pueden tornarbastante violentos, especialmente con suspares, y los empujones y las peleas se vuelvenhabituales. También se observan conductasrebeldes, antisociales y hasta delictivas.Los padres tal vez se vean tentados a reaccionarexageradamente ante los síntomassomáticos o perdonar la mala conducta porlos sentimientos de culpa relacionados con laincapacidad de proteger a sus hijos. Debenintentar fijar límites sistemáticos con sensibilidady ofrecer a los niños oportunidades dehablar sobre sus miedos, su enojo, su tristezay otras emociones. Los padres no debenrecurrir a los niños para buscar su propioconsuelo.Otras manifestacionesLos niños y adolescentes suelen expresarsu malestar emocional a través de síntomassomáticos. Los más frecuentes sonlas cefaleas, los dolores de estómago, losdolores en el pecho y las náuseas. Estossíntomas suelen mejorar cuando los niñostienen la oportunidad de expresar sussentimientos de manera adecuada: jugando,dibujando o hablando. Es importanteestar alerta ante estos síntomas y realizarla consulta correspondiente si persisten.Las alteraciones del sueño merecen unamención especial. El insomnio, la negacióna irse a dormir, los despertares frecuentes,las pesadillas, los terrores nocturnos y elmiedo a dormir solo son muy frecuentes.Los adultos deben entender que esto serelaciona con una búsqueda de seguridaddel niño, y reaccionar de forma adecuadaLos síntomasde ansiedadpueden aparecer acualquier edad.

294SECCIÓN 1I / RESPUESTA EMOCIONALy flexible. Se deben reanudar los ritualesa la hora de acostarse; otras posibilidadesson pasar más tiempo con los niñosantes de que se duerman, ofrecerles unobjeto transicional que los calme (muñeco,animal de peluche), dejar encendidauna luz y quedarse con ellos hasta que seduerman.Los niños más pequeños tienen procesoscognoscitivos egocéntricos y puedencreer que tienen la culpa por haberseportado mal o tener pensamientos o fantasíasnegativos. Los niños más grandes ylos adolescentes pueden sentir una culpaexcesiva y responsabilizarse inadecuadamentepor haber sobrevivido o no poderevitar que sus seres queridos resultaranlastimados o murieran. Es necesario quelos niños comprendan que no son responsablespor lo que sucedió para evitarlos sentimientos de culpa inadecuados.La conducta regresiva es muy frecuente,en especial en los niños más pequeñoscuyos logros madurativos no están tanbien consolidados. Los niños se tornan másdependientes de los adultos, quizá hasta seaferren a ellos, y tal vez presenten síntomasde ansiedad por separación o se nieguen air a la escuela. Es frecuente que retomen elhábito de succión del pulgar, tengan miedoa la oscuridad y presenten episodios deenuresis o incluso encopresis.

SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICASSEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVASINTERVENCIONES ESPECÍFICASSEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVASOBJETIVOS●●●Describir los distintos tipos deintervenciones para respuestasemocionales observadas según lasdiferentes etapas evolutivas.Conocer las recomendaciones pararestablecer la rutina y el desempeño delniño y su familia.Conocer las posibles intervenciones paraatenuar el impacto emocional de losdesastres en los niños.CASO 1Una inundación afectó a una parteimportante de la población de suciudad. Esto ha motivado un plan deevacuación que incluye el traslado dela mayoría de la población a refugios.Usted ha sido convocado como partede los equipos de rescatemultidisciplinarios.●Como pediatra, ¿cuál suponeque debe ser su función paraayudar a las familias durante losprimeros días?Intervenciones paratrastornos emocionales deniños expuestos a situacionesde desastreLos niños con reacciones adversas alestrés y trastornos de conducta durantemás de un mes están más expuestos asufrir el TEPT o tener conductas violentaso criminales en el futuro. Por lo tanto,deben recibir apoyo psicológico lo antesposible dentro del primer mes tras laexperiencia traumática.La mayoría de los padres de los niñosconsulta primero a los médicos de atenciónprimaria o a otros profesionales que no seespecializan en salud mental. Los médicosde atención primaria tienen una funciónimportante en la educación de las familiassobre la prevención y las estrategias deapoyo, la intervención temprana, la búsquedasistemática de trastornos emocionales,las intervenciones menos intensivas, la derivacióna profesionales de la salud mental yel tratamiento ambulatorio (Cuadro 4).Los pediatras están capacitados para brindaruna orientación preventiva adecuada ytratar los trastornos emocionales tempra-CASO 2Tras un terremoto, la población de suciudad está recuperandoprogresivamente su ritmo habitual. Losniños están volviendo a la escuela enforma gradual.●¿Cuál debe ser su función enesta etapa, en relación con laescuela y los docentes?●●●●●CUADRO 4. Función de lospediatrasBrindar orientación preventivaTratar las primeras alteracionesEfectuar evaluaciones sistemáticas paradetectar trastornosProporcionar una intervención menosintensivaDerivar para tratamiento psicológico y grupal

296SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVASLas medidasinmediatas parareducir al mínimo elmiedo y la ansiedaden los niñosexpuestos a unsuceso traumáticoson esenciales.namente cuando éstos pueden ser aliviados.Las medidas inmediatas para reducir almínimo el miedo y la ansiedad en los niñosexpuestos a un suceso traumático sonesenciales. Estas medidas deben proporcionara los niños la certeza de que los adultossaben lo que hacen y responden demanera adecuada, y de que la familia y lacomunidad están volviendo a sus actividadeshabituales.Tras un desastre, los objetivos principalescon respecto a la salud mental almes o a los dos meses son recuperar laestabilidad, mejorar las redes sociales,disminuir la hiperexcitación y ayudar enla búsqueda de una recuperación natural.La orientación preventiva para los síntomasemocionales posteriores a unasituación traumática comprende describirlos tipos de malestar, explicar quemuchos síntomas son parte de una respuestanormal, y mencionar accionespara ayudar al niño y a la familia a adaptarseal estrés y reanudar sus actividadesanteriores al hecho. Esta orientación sepuede brindar a las familias, a los educadoresy a los medios de comunicación.En general, las recomendaciones universalesson:● Retomar las actividades habituales● Ser paciente y comprensivo, y brindaral niño tiempo para adaptarse a sumalestar● Continuar poniendo límites normales yadecuados al comportamiento del niño● Permitir que el niño hable sobre suspre ocupaciones y sentimientos si lodesea● Fomentar que los niños estén con susamigos● Animar al niño a reanudar las tareasacordes a su estado madurativo● Fomentar que los padres afronten suspropios sentimientos y obtengan apoyoy tratamiento si están indicadosUn asesoramiento y una orientaciónpreventiva más exhaustivos deben estarbasados en las etapas de maduración(Cuadro 5).Notificación de muerteUna de las situaciones más difíciles que unpediatra tendrá que enfrentar durante undesastre es comunicar una muerte a lafamilia, se trate ya sea de un niño o unpadre o una madre. Lo mejor es hacerlopersonalmente y no por teléfono, siempreque sea posible, sin importar la hora.También es preferible comunicar la noticiaen un lugar privado, lejos de las distraccionesde la atención continua de pacientes.El manual Pediatric Terrorism and DisasterPreparedness: A Resource for Pediatricians(Foltin GL, Schonfeld DJ, Shannon MW,CUADRO 5. ¿Cómo ayudar alos niños?Recomendaciones para favorecer laadaptación a sucesos estresantes ytraumáticosA. Entender las reacciones emocionales● Estar atento a las conductas en el hogar y enla escuela o guardería infantil● Reconocer y aceptar el comportamientocomo adaptaciones normales al estrésB. Disminuir el impacto emocional● Brindar apoyo y consuelo, y dedicar tiempopara jugar y conversar● Ofrecer un modelo sano para sobrellevar lasituación● Alentar a los padres a buscar ayuda, de sernecesarioC. Facilitar la recuperación● Retomar las actividades habituales lo antesposible● Escuchar a los niños y convalidar sussentimientos● Promover actividades que los ayuden aexpresar sus sentimientos: distintos tipos dejuegos, actividades relacionadas con el arte, etc.

SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS297eds., 2006) describe el proceso de notificaciónde la siguiente manera:“Después de comunicar a los sobrevivientesla muerte de un allegado, haga unapausa para permitirles que procesen lainformación y expresen sus emociones. Nointente llenar el silencio, aunque pueda parecerincómodo. Escuche más y hable menos.El silencio suele ser mejor que cualquiercosa que usted pueda decir. Permanezcacon los familiares mientras reaccionan antela noticia, aunque no hablen.● Utilice un lenguaje claro y sencillo. Eviteeufemismos como “partió” o “nos dejó”.Diga que el individuo murió o ha muerto.● No proporcione detalles gráficos innecesarios.Comience dando informaciónbásica y permita que le hagan preguntassi desean más detalles.● No mienta ni especule. Si no sabe larespuesta a una pregunta, dígalo. Intenteaveriguar la respuesta, si es posible.● Sea consciente de la comunicación ylas señales no verbales, tanto de lafamilia como suyas.● Tenga en cuenta las diferencias culturalesy respételas. Si desconoce la maneraen que una determinada culturatrata el tema de la muerte, puede preguntárseloa la familia.● Considere el uso de contacto físicolimitado (e.g., colocar la mano sobre elhombro de un familiar u ofrecer suhombro para llorar). Observe el lenguajecorporal del otro y, si tiene dudas deque tome bien un gesto de este tipo,primero pregunte.● Advierta que, en un principio, el familiarpuede encontrarse en estado de conmocióno negación. Espere que reaccionede otras maneras, por ejemplo, sintiéndosetriste o enojado, o culpándosea sí mismo o a otros. Reconozca lasemociones y permítale expresarlas sinprejuicios.●●●●No ignore ni descarte declaraciones oamenazas suicidas u homicidas. Investíguelas(esto a menudo será más fácil siinvolucra a profesionales de salud mental)y, si la preocupación persiste, actúe comocorresponda.Un momento antes de la notificación ydurante el proceso, intente evaluar silos sobrevivientes presentan algún factorde riesgo físico (e.g., enfermedadescoronarias graves) o psicológico (e.g.,depresión), y evalúe su estado despuésde la notificación.Si es posible, anóteles su nombre y losdatos para que puedan comunicarsecon usted en caso de que deseen másinformación después de un tiempo. Si lasituación no es adecuada para proporcionarlesestos datos, analice de quémanera la familia podría obtener informaciónadicional en el futuro (inclusodespués de meses).No intente animar a los sobrevivientescon frases como “sé que duele muchoahora, pero pronto se sentirán mejor”.En cambio, permítales que se descarguen.No los incentive a ser fuertes o aocultar sus emociones diciendo “Debenser fuertes por sus hijos, para que nolos vean llorando”. Siéntase libre de

298SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS●●●expresar sus propios sentimientos ydemostrar empatía, pero no afirme quesabe exactamente cómo se sienten losfamiliares. Algunos comentarios como“Sé que esto debe ser muy difícil odoloroso para usted/es” o “apenaspuedo imaginar lo doloroso que debeser escuchar algo así” pueden ser adecuados.Evite afirmaciones como “Séperfectamente lo que están atravesando”(usted no puede saberlo) o “Debede estar enojado” (permita que el individuoexprese sus propios sentimientos;no le diga qué es lo que debe sentir) o“Mis padres murieron cuando yo teníasu edad” (no compita con el sobreviviente).Brinde toda la información posiblepara tranquilizarlos, por ejemplo,“Aparentemente, su esposo muriósegundos después de la explosión. Esprobable que ni se haya dado cuenta delo sucedido y no sufrió antes de morir”.Sin embargo, no utilice ese tipo de informaciónpara animar a los familiares (e.g.,“Deberían estar contentos, muchagente sufrió dolorosas quemaduras oquedó atrapada entre los escombrosdurante una hora antes de morir. Almenos su esposo no pasó por eso”).Puede demostrar que usted también estámolesto; puede llorar o mostrarse triste.Sin embargo, si cree que la situación probablementelo sobrepase (e.g., si piensaque no podrá contener el llanto o le daráun ataque de histeria), busque a otra persona,si es posible, que pueda comunicarla noticia.Después de informar a los familiares ydejar pasar un tiempo suficiente comopara que procesen la información, realicealgunas preguntas para verificar quehayan comprendido.Ofrezca a la familia la posibilidad de verel cuerpo del difunto y pasar un tiempo●●●con su ser querido. Antes de permitir alos allegados que vean el cuerpo, el personalde salud debe prepararlo paraque esté en condiciones de ser visto.Un miembro del personal debe acompañara la familia a ver el cuerpo y permanecerallí, al menos durante los primerosminutos.Ayude a la familia a analizar qué debenhacer. Ofrézcase a ayudarlos a avisar aotros familiares o amigos cercanos.Infórmeles sobre los trámites para la disposicióndel cuerpo. Verifique si cuentancon medios para volver a su casa sincorrer peligro (si llegaron al hospital enauto, es posible que no se sientan en condicionesde conducir de vuelta), y pregúntelessi conocen a alguien que puedaacompañarlos cuando regresen a su casa.Ayude a los sobrevivientes a identificarposibles fuentes de apoyo dentro de lacomunidad (e.g., miembros del clero,pediatra, familiares o amigos cercanos).Cuídese. Las notificaciones de muertepueden ser muy estresantes para losprofesionales de la salud.Principales síntomas yasesoramiento según la edadLas recomendaciones generales de laOrganización Panamericana de la Saludrespecto de la atención psicosocial de losniños y adolescentes en una situación dedesastre se pueden encontrar en elApéndice. La tabla ofrece recomendacionespara padres y maestros en caso detrastornos del sueño, apego excesivo,incontinencia, conductas regresivas, problemasescolares, ansiedad, agresividad,rebeldía, hostilidad, conductas temerarias,dolores y otros síntomas físicos, y en relacióncon la elaboración del duelo.Comprender cómo los niños ven lamuerte y se adaptan a la pérdida es fun-

SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS 299damental al brindar asesoramiento yatención psicosocial. Como se describeen el manual citado anteriormente, losniños tal vez entiendan la muerte enforma muy distinta a los adultos. Losniños cuentan con muchísima menosexperiencia personal de pérdidas y hanacumulado menos información sobre lamuerte. También les puede resultar difícilcomprender lo que han visto y escuchado,a menos que se les expliquen los conceptosbásicos relacionados con la muerte.Los adultos deberán brindar, en especiala los niños más pequeños, tantoinformación básica acerca de lo que lessucede a las personas después de morir,como los conceptos que los puedan ayudara explicar esa información. Por ejemplo,se puede decir a los niños pequeñosque después de que la gente muere, sucuerpo se entierra en un cementerio o seconvierte en cenizas, que se pueden enterraro esparcir por algún lugar. Es posibleque los niños se angustien por esto, amenos que se los ayude a comprender elconcepto de que, al morir, todas las funcionesvitales cesan por completo y parasiempre: el cuerpo ya no puede moversey la persona ya no siente dolor; por esose entierra o crema el cuerpo.Los niños deben comprender cuatroconceptos relacionados con la muertepara comprender lo que ésta significa ypara adaptarse a la pérdida de una persona:la muerte es irreversible, irrevocable,inevitable y causal (Tabla 1).La mayoría de los niños de entre 5 y 7años comprenderá estos conceptos, peroesto varía ampliamente entre niños de lamisma edad o etapa evolutiva, de acuerdo,en parte, con su experiencia y lo que leshayan enseñado. Al enfrentarse con unapérdida personal, algunos niños menoresde 2 años pueden demostrar al menoscierta comprensión de estos conceptos.Los adultos no deben subestimar la capacidadde un niño pequeño para comprenderlo que significa la muerte, si recibeuna explicación adecuada. Por lo tanto, esmejor preguntar a los niños qué piensanacerca de la muerte, en lugar de suponerun nivel de comprensión basado en laedad. A medida que los niños explican loque ya saben, será posible identificar loque hayan malinterpretado, detectar cualquiertipo de información errónea y, deser necesario, corregirla.Al brindar explicaciones, utilice términossimples y directos. Asegúrese de utilizarlas palabras “muerte” o “ha muerto”en lugar de eufemismos que puedan confundirlos.Si se les dice a los niños pequeñosque la persona que murió está en un“sueño eterno”, pueden esperar que eldifunto se despierte en el futuro y quizátengan miedo de ir a dormir. Esta descripciónno ayuda a que los niños comprendanla muerte y les provoca más confusióny angustia.Las explicaciones religiosas puedencompartirse con niños de cualquieredad, pero los adultos deben tener encuenta que suelen ser muy abstractas y,por lo tanto, difíciles de comprender. Lomejor es presentar tanto los hechos delo que le sucede al cuerpo físico despuésde la muerte, como las creencias religiosasde la familia. A pesar de recibir lasexplicaciones adecuadas, los niños puedenmalinterpretar lo que escuchan. Porejemplo, algunos niños a los que se lesdijo que el cuerpo se coloca en una urna,no entienden dónde colocaron la cabezay se preocupan por ello. Después de lasexplicaciones, es útil pedirles que repasenlo que ahora saben acerca de lamuerte.Es útil, asimismo, que los niños encuentrensu propia forma de despedirse delos muertos. Esto se puede lograr dibu-

300SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍIFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVASTABLA 1. Conceptos relacionados con la muerte e implicancias de unacomprensión incompleta para adaptarse a la pérdidaConceptoEjemplo de comprensiónincompletaImplicanciaIrreversibilidadLa muerte se presenta comoun fenómeno permanente delcual no hay recuperación niretorno.El niño espera que el difuntoregrese, como si estuviera deviaje.El hecho de no comprendereste concepto impide que elniño de el primer paso en elduelo: ser consciente de lapermanencia de la pérdida y lanecesidad de “dejar ir” aldifunto.Irrevocabilidad (carácter definitivo)La muerte se presenta comoun estado en el que todas lasfunciones vitales cesan porcompleto.Inevitabilidad (universalidad)La muerte se presenta comoun fenómeno natural queafecta a todos los seres vivos,sin excepción.CausalidadSe desarrolla una visiónrealista de las causas demuerte.El niño se preocupa acerca deun familiar enterrado y temeque sufra o intente salir de latumba; el niño desea enterraralimentos con el difunto.El niño ve seres queridos (e.g.,a sí mismo o a sus padres)como seres inmortales.El niño que depende de unpensamiento mágico podríaasumir responsabilidad por lamuerte de un ser querido alsuponer que las causas fueronmalos pensamientos oacciones no relacionadas.Esto puede llevar a unapreocupación por elsufrimiento físico del difunto ydificultar la adaptación; es labase de muchas historias ypelículas de terror dirigidas aniños y adolescentes (e.g.,zombis, vampiros y otros“muertos vivos”).Si el niño no ve la muertecomo algo inevitable, esposible que la considere uncastigo (ya sea por acciones opensamientos propios o deldifunto), lo que genera culpa yvergüenza excesivas.Se tiende a generar una culpaexcesiva, difícil de sobrellevarpara cualquier niño.Adaptado de: “Crisis intervention for bereavement support: a model of intervention in the children’s school”, de Schonfeld D. Clin Pediatr1989;28:27-33. Reimpreso con autorización de Sage Publications, Inc.jando, plantando y cuidando un árbol,rezando, prendiendo una vela, o mediantecualquier otra forma de expresión adecuada.La situación puede mantenerse enel tiempo.Niños menores de doce mesesEl cuidado de los lactantes se debe centraren satisfacer sus necesidades básicasde alimentación, sueño y cuidado general,y en protegerlos mientras quienes

SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS 301los cuidan atraviesan por el difícil procesode adaptación. Es conveniente elcuidado generoso y la estimulaciónsegún la etapa madurativa (e.g., canciones,abrazos, juegos).Las actividades cotidianas se deben reanudaren la medida de lo posible.Niños en edad preescolarLa mejor forma de atenuar el impactoemocional del desastre es tratar de que lafamilia se mantenga unida y los padresactúen bien. De esta manera, los niñospueden recibir el apoyo y el cuidado quenecesitan.Lo más importante para la salud emocionalde los niños que experimentansituaciones de desastre es que se sientanamados, cuidados y protegidos por lospadres o adultos responsables.En la edad preescolar, las intervencionesdependen de los síntomas:● Si los niños se vuelven pasivos y apáticos,es importante darles un lugarseguro para sus rutinas en el que sepuedan conectar con sus emociones ydispongan de materiales adecuadospara dibujar, jugar u otras actividades.Se los puede incentivar a dibujar a laspersonas con quienes desearían estar,ponerles nombres, crear cuentos a partirdel dibujo y armar un mural dondese puedan agregar nuevos elementos.● Si están asustados, es conveniente quelas personas a cargo les ofrezcan apoyopara expresar sus miedos y emociones.● Si el niño sufre trastornos del sueño(pesadillas y/o miedo a dormir solo), esútil realizar todos los días actividadestranquilizadoras antes de dormir, comoleer un libro reconfortante o contar uncuento esperanzador. Estos trastornosson generalmente transitorios y suintensidad es fluctuante. Es importante●●●que los padres brinden un marco cariñoso,consuelo y cierta flexibilidad enlas rutinas.Las conductas regresivas, como la succióndel pulgar, la enuresis o un lenguajemás infantil son respuestas frecuentesal estrés. Pueden aportar cierto consueloal niño, no son intencionales y engeneral son transitorias. La mejor respuestade los padres es aceptar queesas conductas muestran el grado deangustia del niño ante la situación y estimularloscon cariño para que retomensus hitos madurativos. Los padres debenevitar las críticas, la burla o el enojo, yestimular con elogios la conducta adecuadapara la etapa madurativa.Se les debe brindar toda la informaciónque necesiten, sin alarmarlosinnecesariamente. Responda a sus preguntasde manera sencilla y directa ysiempre con la verdad. A esta edad nose debe compartir con ellos descripcionesdetallistas de pérdidas y lesionespara no traumatizarlos más. Si noentienden lo sucedido ni pueden distinguirsus sentimientos, los puede ayudara comprender lo que les pasa conjuegos o dibujos, especialmente si loscomparten con los padres o quieneslos cuidan. Las personas que los cuidandeberán mostrar que tienen sentimientossimilares y explicar que ahora sesienten más seguros. Así el niño puedeentender que sus sentimientos son respuestascomunes y no se sienten soloscon ellos.Los niños pueden atribuir cualidadesmágicas a ciertos objetos o situaciones(pensamiento mágico) a través de sucapacidad cognitiva egocéntrica. Quizácrean que si ven un objeto relacionadocon el desastre, el episodio se repetirá.Es importante que no sean expuestos alos medios de comunicación, en espe-La mejor forma deatenuar el impactoemocional deldesastre es tratar deque la familia semantenga unida y lospadres actúen bien.

302SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVASEs importante generarlas condiciones paraque los niños en edadescolar puedanexpresar sussentimientos yemociones, yasegurarles que nadietiene la culpa de losucedido(especialmente en losdesastres naturales) ymucho menos ellos.●cial a la televisión. Las imágenes puedenvolver a traumatizarlos y los niños talvez no distingan que reflejan el mismoepisodio y no nuevos desastres.Los niños separados de sus familiarescercanos, aun por poco tiempo, puedenestar muy afligidos, ansiosos e irritables.Los padres deben saber que esto tambiénsuele ser transitorio y que debentratar de pasar más tiempo en familia, yasí ofrecer a los niños un espacio seguropara expresarse.Niños en edad escolarEl impacto emocional de un desastresobre los niños en edad escolar tambiénestá muy relacionado con la adaptaciónde quienes los cuidan. Los niños a estaedad entienden los conceptos del bien yel mal, y, a medida que crecen, puedenexpresar verbalmente sus sentimientos yemociones. Sin embargo, los desastressuelen sobrepasar la capacidad paraafrontar la situación de mucha gente ycon frecuencia los niños se sienten confundidosy preocupados por sus propiasreacciones.Una respuesta adecuada para los niñosen edad escolar es brindarles un espacioseguro donde puedan compartir susexperiencias y temores. Puede ser muyútil que dialoguen con quienes los cuidan,especialmente si estas personas se estánadaptando bien a la situación.Los niños en edad escolar frecuentementese preocupan por su comportamientodurante el desastre. Se puedensentir responsables por no haber hecho losuficiente y sentir culpa por ello. Es importantegenerar las condiciones para quepuedan expresar sus sentimientos y emociones,y asegurarles que nadie tiene laculpa de lo sucedido (especialmente en losdesastres naturales) y mucho menos ellos.Los niños de todas las edades (e inclusolos adultos) tal vez se preocupen porla posibilidad de que algo que hicieron odejaron de hacer, o aun algo que simplementepensaron o desearon, haya causadoel desastre o la muerte de seres queridoso contribuido a ello, aunque no exista unarazón lógica para estos sentimientos. Losniños son naturalmente renuentes a revelarestos sentimientos de culpa, que puedenalterar de manera significativa suadaptación al desastre.Cuando los recuerdos traumáticosdesencadenan miedos específicos, esimportante ayudar a los niños a identificary verbalizar la situación o emociónque generó esos sentimientos. Si bienquizá sean capaces de entender lo ocurrido,la repetición de imágenes deldesastre puede desencadenar y acentuarel miedo y la ansiedad. Mirar televisióncon los niños y compartir las emocionesgeneradas por las imágenes y los sucesoses una manera de atenuar el impacto dela exposición a los medios. Algunos niñosrecrean reiteradamente una situacióntraumática con detalles obsesivos, distorsionescognitivas y en ocasiones sininformación específica. Con frecuencialas emociones son tan intensas que losniños se sienten abrumados. Es importantepermitirles llorar y expresar suenojo y tristeza. Esto puede ser muy terapéuticosi sucede ante padres o responsablescomprensivos que los contengan. Sino se pueden expresar verbalmente, losmateriales de expresión artística o losjuegos pueden ayudarlos.Es importante que los adultos estimulenla socialización continua de los niños,pero sin que esto les resulte una carga. Sepueden programar diferentes actividadessegún las diferentes etapas evolutivas eintereses. Estas actividades benefician a losniños y a la comunidad. Por ejemplo, si laescuela resultó afectada, los niños pueden

SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS 303ayudar a limpiarla o a juntar alimentospara las personas que fueron trasladadas arefugios.Brinde otros apoyos, tanto en el hogarcomo en la escuela, para ayudar a losniños a aprender y cumplir con otrosobjetivos académicos.AdolescentesEs importante ofrecer a los adolescentesun espacio donde conversar sobre elsuceso, y sus respuestas iniciales y actuales.También es útil que un adulto confiablecomparta información válida conellos.Con frecuencia, los adolescentes seavergüenzan de sus emociones, especialmentede sus miedos ante el episodiotraumático. Los temores a veces generanuna sensación de vulnerabilidad y de vergüenza.Puede ser beneficioso para elloscompartir estos sentimientos con ungrupo de pares.Los adolescentes suelen poner en acto(act-out) lo que no pueden expresar verbalmente.La drogadicción, las conductasdelictivas y la promiscuidad sexual sonposibles comportamientos. Esto planteaun desafío para los padres y debe serabordado por la familia, la escuela y lacomunidad.Además, las relaciones interpersonalesquizá cambien en forma abrupta durantelas crisis. Puede haber cambios en las relacionesfamiliares, con los pares y con losdocentes. Una buena medida es disponerun espacio seguro para que los padres ylos adolescentes conversen sobre estoscambios y la forma en que los afectan.Reflexionar sobre las pérdidas repentinaso los cambios en las relaciones y el modode adaptarse a ellos puede llevar a un planpara rediseñar la estructura familiar.Es característico que los adolescentesden mucho valor al sentido de justicia.Esto puede generar en ciertos individuosun fuerte deseo de venganza. Los desastrescausados por el hombre son situacionesideales para que surjan sentimientosde venganza. Es importante que los adultosreconozcan estas emociones y desaconsejenesta conducta vengativa. Discutalas consecuencias reales de estas actitudespara desalentar la venganza impulsiva.Asimismo, los adolescentes tal vez precisenun espacio para hablar sobre eldesastre, donde se sientan libres de hacertodas las preguntas que necesiten. Se losdebe invitar a hablar sobre sus sentimientos,pero los padres no los deben forzarsi todavía no están preparados. Tambiénpueden participar en las decisiones familiaresy colaborar en las tareas de reconstrucción;si se les ofrecen oportunidadesde ayudar a otros, les resultará más fácilsobrellevar su propio malestar.Intervenciones en la escuelaLos pediatras deben trabajar con lasescuelas (y guarderías infantiles) en laplanificación para desastres, así comodurante la respuesta a un hecho de estetipo, porque a menudo las escuelas sonel mejor ámbito (y a veces el único)donde brindar servicios de salud mentala niños tras un desastre. Hacer que losniños regresen a la escuela lo antes posiblefavorece una rutina más normal y lesabre la posibilidad de recibir apoyo dedocentes y pares. Es probable que lasreacciones anormales de pena profunday los trastornos de salud mental comoel TEPT probablemente surjan en elámbito escolar. Por ejemplo, los pensamientosinvasivos y las dificultades paraconcentrarse pueden afectar el desempeñoacadémico y la adaptación social.Por lo tanto, pueden ser útiles programasescolares que se ocupen de las consecuenciasdel trauma y del proceso deLos adolescentes talvez precisen unespacio para hablarsobre el desastre,donde se sientan libresde hacer todas laspreguntas quenecesiten.

304SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVASrecuperación. Estos programas deben integrarlos esfuerzos por identificar y derivara los niños que necesitan una evaluación yun tratamiento individual más intensivo.Intervención inicial yrespuesta a una crisispara los niños y sus familiares(tomado de Pediatric Terrorism andDisaster Preparednes: A Resource forPediatricians, Foltin et al., 2006)Lamentablemente, no hay evidenciaempírica clara sobre la efectividad deninguna intervención de respuesta a crisis.En realidad, no se ha demostrado quelas estrategias ampliamente difundidas yantes anunciadas sobre el análisis críticoo manejo del estrés de un incidentegrave (Critical Incident Stress Debriefingor Management, CISD o CISM) seanefectivas, incluso algunos estudios hanprobado que resultan nocivas. De hecho,se ha recomendado suspender el análisiscrítico obligatorio de las víctimas desituaciones traumáticas. Sin embargo, esposible que un método alternativo parala intervención temprana en una crisissea útil para ayudar a las personas quehayan sufrido un trauma reciente. Lassiguientes recomendaciones para lasestrategias de intervención temprana sebasan en evidencia de investigacionessobre los factores de riesgo de TEPT, asícomo algunas investigaciones sobreintervenciones. Por lo tanto, ofrecen unfundamento empírico para abordajesadecuados y útiles de individuos potencialmentetraumatizados.En la actualidad, no hay evidencia de quela intervención global de todos los sobrevivientesde situaciones traumáticas cumplala función de prevenir psicopatologíasulteriores. Sin embargo, existe el consensode que brindar consuelo, información yapoyo, y satisfacer las necesidades prácticasy emocionales inmediatas de los individuosafectados puede ayudarlos a sobrellevar unepisodio sumamente estresante. Esta intervenciónse debe considerar como unamedida de apoyo y no como una intervencióno una terapia o tratamiento. Estasugerencia reconoce que la mayoría de laspersonas no presenta un TEPT ni otros síntomaspostraumáticos inmediatamente. Encambio, experimentan reacciones deestrés transitorias que merman con eltiempo. El objetivo de la intervención tempranaes crear una relación de apoyo (perono invasiva) que lleve a que el individuoexpuesto esté abierto al seguimiento, a sersometido a otras evaluaciones y a resultarderivado para tratamiento, cuando fueranecesario. Es inherente a esta intervencióntemprana el reconocimiento de que sedeben evitar las intervenciones interpretativaso directivas.Tras garantizar que se cuente con lasnecesidades básicas y que éstas no seanuna preocupación apremiante, se debenseguir los principios básicos de la intervención.Estos principios buscan asegurarque no se haga daño alguno en elproceso e, idealmente, prevenir o atenuarlos síntomas y las alteraciones.● Las intervenciones se deben basar enlos principios básicos de la maduracióninfantil, y el personal que las administradebe tener experiencia en el trabajocon niños de diferentes edades y nivelesde maduración.● Los profesionales de salud mentaldeben tener relaciones de colaboración

SECCIÓN III / INTERVENCIONES ESPECÍFICAS SEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS305●●●●con miembros de la comunidad /profesionalesextrahospitalarios que asegurenel acceso y el apoyo de la comunidada los niños y sus familias.Se debe evaluar a los niños y sus familiaspara detectar factores de riesgo ysíntomas, y adecuar las intervenciones alos resultados.Un objetivo fundamental es mejorar laatención de los padres y la cohesiónfamiliar a través de la evaluación, la psicoeducacióny el tratamiento, cuandosea necesario, para padres y profesionalesde atención primaria.Los profesionales deben aunar esfuerzospara evitar la ruptura y el desplazamientosocial.Los profesionales deben identificar,evaluar e intentar atenuar la amenaza●constante para los niños y familiares oeliminarla.Los profesionales deben tener contactocontinuo con los niños y controlar laaparición de síntomas o trastornos.Se deben ofrecer impresiones o folletosque describan el trauma, qué esperary dónde obtener ayuda. Los individuosdeben recibir una gama de opciones deintervención que satisfagan mejor susnecesidades. El objetivo no es lograr elmáximo procesamiento emocional deepisodios terroríficos, como en la terapiade exposición, sino responder a la necesidadaguda que surge en muchos, decompartir su experiencia, al tiempo quese respeta a quienes no desean hablar delo sucedido.

SECCIÓN IV / PREVENCIÓNY DETECCIÓNPREVENCIÓN Y DETECCIÓNDE PROBLEMAS DESALUD MENTALLos pediatras cumplenuna funciónfundamental en laevaluación delimpacto emocional deun desastre sobre lapoblación infantojuvenil.OBJETIVOS●●Reconocer la importancia de lospediatras como nexo entre la poblacióninfanto-juvenil, la familia y la comunidad.Conocer las actividades que puedan sereficaces en la atención directa de losniños y sus familias antes, durante ydespués del desastre.¿Cómo pueden los pediatrasdetectar las condiciones,intervenir y ayudar a atenuarel impacto emocional de undesastre en la poblacióninfanto-juvenil?Los pediatras cumplen una función fundamentalen la evaluación del impacto emocionalde un desastre sobre la poblacióninfanto-juvenil. Al detectar condiciones quepueden aumentar el impacto emocional eidentificar a los individuos más vulnerables,los pediatras pueden aconsejar a lasfamilias, a los docentes y a la comunidadsobre cómo mitigar las consecuenciasemocionales del suceso.El pediatra es una figura muy importantepara los padres puesto que le han confiadoel cuidado del hijo. Además, resultaun eslabón fundamental en la cadenaniño-familia-escuela-comunidad. Parte desu función es fomentar la comunicaciónentre las familias, las escuelas y los líderescomunitarios, a fin de crear un planconjunto para disminuir o evitar las consecuenciasemocionales a largo plazo, ydevolver a los niños el sentido de rutinay el sentimiento de seguridad. El primeraspecto que el pediatra debe encarar esun plan para garantizar su propia seguridady la de su familia. La falta de planificacióny la preocupación intensa por supropia seguridad y la de su familia afectarásu capacidad para ayudar a otros.Intervención antes del desastreEl pediatra debe asegurar que las necesidadesemocionales de los niños seancontempladas de forma adecuada en laplanificación previa al desastre.El pediatra conoce las necesidades físicasy emocionales de los niños en susdiferentes etapas evolutivas. Por eso, esnecesario que se involucre en todas lasfases de la planificación para crear unplan que contemple los aspectos psicosocialesde los niños y sus familias.Con estos conocimientos, puedeaconsejar a padres, maestros, agentes depolicía, bomberos y otros, sobre algunoselementos básicos necesarios para preveniro atenuar el impacto emocionalesperable e identificar a los niños conmayor riesgo de sufrir un trastornoemocional intenso e inmediato, así comoproblemas crónicos de salud mental.

SECCIÓN 1V / PREVENCIÓN Y DETECCIÓN307Puede asesorar sobre las necesidadesemocionales específicas de los niñospara cada etapa evolutiva y promover eltrabajo en conjunto en la comunidad. Sepuede preparar a la comunidad con charlas,folletos u otro tipo de material informativoy la educación a través de losmedios de comunicación locales.El pediatra también puede contribuir aplanificar la asignación de los recursosdisponibles y las estructuras de los equiposde rescate en hospitales pediátricos,refugios y servicios de emergencias.Los pediatras también deben trabajarjunto con el personal de la escuela en lapreparación de programas destinados ala detección temprana y continua detrastornos emocionales en los alumnos.Es importante instruir a los docentes y alpersonal a cargo sobre las necesidadesemocionales específicas y las reaccionestípicas ante un desastre.El pediatra debe hablar con los padresacerca de las reacciones que deben esperarde sus hijos según su etapa evolutiva(ver Sección III). Implementar este tipode planificación anticipada es esencial,particularmente en comunidades consideradasde alto riesgo por estar expuestasa terremotos, huracanes, inundacionesy otros desastres naturales.Intervenciones durante el desastreLos pediatras deben ayudar a los líderesde la comunidad a identificar los recursospara enfrentar el desastre y asegurar quese distribuyan de manera equitativa.Es importante que formen parte de losservicios de ayuda telefónica relacionadoscon el suceso y que eduquen a losmedios masivos de comunicación paratener acceso a sectores más amplios dela población. También es esencial que seintegren en un programa organizado deayuda y recuperación. Se debe tener encuenta que los niños pasan muchas horasen la escuela y con frecuencia los desastresocurren mientras están allí. Por lotanto, si los docentes y el resto del personalestán entrenados para identificarlas manifestaciones emocionales más frecuentesen los alumnos y conocen elmodo de abordarlas, la escuela puedeofrecer el espacio adecuado para que losniños y los adolescentes sientan la suficienteseguridad y confianza para expresarsus inquietudes y realizar actividadesapropiadas para su edad. Es probable queesto atenúe el impacto emocional y susconsecuencias.Intervenciones después del desastreEs importante que los pediatras estén disponiblespara consultas y puedan asesorara las familias, las escuelas y la comunidaden cuanto a reconocer las diferentesreacciones emocionales a largo plazo quesurgen en la población infanto-juvenil.Una vez que el episodio finalizó y laamenaza disminuyó, los pediatras debenbrindar apoyo emocional y orientación alas familias, especialmente a los padres.Deben pensar en derivarlos para que recibanasistencia, si es necesaria, ya que ellosrepresentan el principal vehículo de recuperaciónde los niños. También debenescucharlos y orientarlos acerca de cómoresponder a la alteración emocional desus hijos. Para los padres puede ser muyútil que el pediatra les aclare cuáles sonreacciones normales y cuáles son máspreocupantes. Si el consultorio del pediatraestá intacto, debe ser un ámbito seguropara que los niños y sus familias seSi los docentes y elresto del personalestán entrenados paraidentificar lasmanifestacionesemocionales másfrecuentes en losalumnos y conocen elmodo de abordarlas, laescuela puede ofrecerel espacio adecuadopara que los niños yadolescentes sientan lasuficiente seguridad yconfianza paraexpresar susinquietudes y realizaractividades apropiadaspara su edad.Una vez que elepisodio finalizó y laamenaza disminuyó,los pediatras debenbrindar apoyoemocional yorientación a lasfamilias, especialmentea los padres.

308SECCIÓN 1V / PREVENCIÓN Y DETECCIÓNsientan cómodos y libres para solicitarorientación y apoyo. Es ideal contar conun ámbito adecuado para mantener reunionescon toda la familia. El pediatra tambiéndebe alentar a los padres a propiciarel diálogo con sus hijos. El pediatra debecontinuar brindando apoyo emocional yfacilitar la comunicación entre los miembrosde la familia. Debe ayudar a restablecerla rutina normal para que los niñosrecuperen la sensación de seguridad.Debe estar atento a los niños con necesidadesespeciales, como los testigos directosdel desastre, aquellos con enfermedadesprevias o huérfanos. Es imprescindiblecontrolar a los niños para determinar sies necesario derivarlos a un especialista.El pediatra también debe asesorar alpersonal escolar, participar en la evaluaciónsistemática de los niños para detectarsíntomas perjudiciales y estar disponiblepara evaluaciones más exhaustivas y elposible tratamiento o derivación de niñosque tienen síntomas más graves o persistentes.Además de comunicar que gran partede los trastornos emocionales son transitorios,el pediatra debe informar a lasfamilias, los educadores y los medios decomunicación que un cierto porcentajede niños desarrollarán síntomas y trastornosa largo plazo que pueden mejorarmediante el tratamiento.El pediatra también debe conocer loscriterios para derivar a un niño o a unadolescente a un profesional de saludmental, a un especialista o a un tratamientoambulatorio. Muchos pediatrasse consideran responsables de la detecciónsistemática del sufrimiento emocionaly las derivaciones posteriores a unacontecimiento traumático. Una investigaciónsistemática formal de todos losindividuos puede ser muy útil y más adecuadaque una investigación informal ouna vigilancia rutinaria.La resistencia de un individuo a hablarsobre síntomas o temores permanentespor seguridad, vergüenza y culpa asociadascon la situación traumática puedendificultar la identificación de trastornospsíquicos. Para los profesionales médicostal vez sea difícil investigar los síntomascuando ellos mismos están afectados porel desastre y se sienten incómodos con eltema. Los pediatras que creen que no essu responsabilidad o carecen de suficienteentrenamiento o confianza pueden, sinembargo, ofrecer orientación preventivay asesoramiento, e identificar a las personasmás vulnerables con riesgo de sufrirun impacto emocional más grave y prolongado.En este sentido, deben prestarespecial atención a los niños testigos deataques terroristas o matanzas, o quesufrieron pérdidas importantes.¿Cuándo buscar ayudaprofesional?En la mayoría de los casos, las manifestacionesdel impacto emocional son transitoriasy los niños retoman progresiva -mente sus actividades habituales. Sinembargo, hay casos que deben ser derivadosa un profesional de salud mental.La intervención de los profesionales desalud mental tiene los siguientes objetivos:● Brindar al niño un marco seguro dondepueda hablar sobre sus sentimientos yemociones con respecto a la situaciónque sufre.● Prevenir que los síntomas se vuelvancrónicos e interfieran con el desempeñohabitual.

SECCIÓN 1V / PREVENCIÓN Y DETECCIÓN309●●●●●●●●●●●●Adoptar las medidas necesarias para atenuarel posible impacto de las situacionesde desastre sobre la personalidad endesarrollo del niño.El niño debe ser derivado si presenta:Pensamientos o ideas suicidasSíntomas que persisten más de uno a tresmeses e interfieren con la vida cotidianaComportamiento agresivo, que amenazasu vida o la de los demásProblemas de conducta en la escuelaque impiden un desempeño aceptableComportamientos de retraimiento persistentes(de más de un mes) que interfierencon su vida socialPesadillas frecuentes que persisten en eltiempoArrebatos frecuentes de ira, enojo, comportamientoexplosivoManifestaciones somáticas persistentes(de más de un mes)Comportamiento de evitación o síntomasde ansiedad que interfieren con lavida cotidianaAlcoholismo o drogadicciónConsiderar especialmente los problemasy factores de riesgo preexistentes,ya que las situaciones traumáticas pue -den reactivar conflictos previos conefectos abrumadores sobre el niño(Cuadro 6).Algunas comunidades carecen de un sistemade salud mental formal o estánsobrepasadas por las necesidades de lapoblación. En estos casos, pueden ser eficaceslos tratamientos innovadores ambulatorios.En Venezuela, tras una importanteinundación seguida de aludes, se desarrollarontratamientos especializados para lospadres y los niños a fin de afrontar la prevalenciade síntomas de trastorno deestrés postraumático. Esto incluyó laorganización de campamentos de veranopara los niños con el objetivo de tratarsus miedos permanentes y otros síntomas,y permitir el tratamiento simultáneode las personas a cargo de ellos.El pediatra puede, asimismo, colaborarcon los profesionales de salud mental, describiendolas expresiones idiomáticas localessobre síntomas emocionales y lospatrones de sufrimiento, así como los estigmaslocales asociados con el tratamientode los trastornos mentales. El pediatradebe explicar a los padres que muchas personassufren trastornos emocionales crónicostras un desastre, pero que el tratamientoes útil. También puede colaborarcon los profesionales de salud mental identificandovoluntarios adecuados en lacomunidad. Los profesionales de saludmental pueden capacitar a personas madurasmotivadas, que se adaptaron bien y sonrespetadas dentro de la comunidad paraayudar a implementar programas extrahospitalarios.●●●●●●●CUADRO 6. Niños con altoriesgo de alteraciones emocionalesNiños heridosNiños separados de sus padres por períodosprolongadosNiños con enfermedades previas, mentales ofísicasNiños con poco apoyo emocional de lafamiliaNiños cuyos padres se divorciaronrecientementeNiños que fueron testigos directos deataques terroristas o de asesinatos, o quepensaron que no sobreviviríanNiños con antecedentes de maltrato infantilLos profesionales desalud mental puedencapacitar a personasmaduras motivadas,que se adaptaron bieny son respetadasdentro de lacomunidad paraayudar a implementarprogramasextrahospitalarios.

310RESUMENRESUMENLos desastres exponen a la población afectada a grandes peligros. Apenas en los últimosaños se reconoció la importancia del impacto emocional y sus consecuencias acorto, mediano y largo plazo.Los niños y los adolescentes son especialmente vulnerables, ya que la reacciónante un desastre en estos grupos etarios depende de su etapa de desarrollo psicosocial,sus características individuales, el grado de dependencia emocional y afectivade los adultos y las experiencias previas.Después de un desastre, es esperable una reacción emocional en la poblaciónpediátrica que se puede considerar una “reacción normal a una situación anormal”.Sin embargo, si ésta se torna muy intensa o persistente o afecta a niños especialmentevulnerables, será necesario un apoyo más específico de inmediato.La función del pediatra como eslabón de la cadena niño-familia-escuela-comunidades fundamental, ya que conoce las necesidades físicas y emocionales de los niños encada etapa de su desarrollo y es una fuente importante de información, apoyo y ayudapara la comunidad, la escuela, las familias y los niños.El reconocimiento y el abordaje temprano de las posibles alteraciones emocionalesen la población infantil es, en gran medida, la estrategia más eficaz para prevenirtrastornos a mediano y largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA 311BIBLIOGRAFÍA SUGERIDAACEP and American Academy of Pediatrics. APLS: The PediatricEmergency Medicine Resource. 4 a ed. 2004: 542-563.American Academy of Pediatrics. Committee on PsychosocialAspects of Child and Family Health. How pediatricians canrespond to the psychosocial implications of disasters. Pediatrics1999;103:521-523.American Academy of Pediatrics. Pediatric Education forPrehospital Professionals. 2 a ed. Children in Disasters. 2006;173-189.American Psychiatry Association. Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders, 4 a ed. Washington DC: AmericanPsychiatry Association, 1994;424-429.Applied Research and Consulting, LLC, Columbia UniversityMailman School of Public Health, and New York State PsychiatricInstitute: Effects of the Word Trade Center Attack on NYC PublicSchool Students: Initial Report to the New York City Board ofEducation. May 6, 2002.(http://www.nycboe.net/offices/spss/wtc_needs/firstrep.pdf)Bolton D, O’Ryan D, Udwin, et al. The long-term psychologicaleffects of a disaster experienced in adolescence: II: Generalpsychopathology. J Child Psychol Psychiatry 2000;41:513-523.Breslau N, Davis GC, Andreski P, Peterson E. Traumatic eventsand posttraumatic stress disorder in an urban population ofyoung adults. Arch Gen Psychiatry 1991;48:216-222.Caffo E, Belaise C. Psychological aspects of traumatic injury inchildren and adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin Am2003;12:493-535.Carr A. Interventions for posttraumatic stress disorder inchildren and adolescents. Pediatr Rehab 2004;7:231-234.Cohen JA, Bernet W, Dunne JE, et al. Practice parameters forthe assessment and treatment of children and adolescents withposttraumatic stress disorder. J Am Acad Child AdolescPsychiatry 1998;37(Suppl 10):4S-26S.Crane PA, Clements PT, Psychological response to disasters: focus inadolescents. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 2005;43:31-38.Eth S, Pynoos RS. Developmental perspective on psychic traumain childhood. In Figley CR (ed.), Trauma and Its Wake. NuevaYork: Brunner/Mazel;1985:36-52.Ferguson SL. Preparing for disasters: Enhancing the role ofpediatric nurses in wartime. J Pediatr Nurs 2002;17:307-338.Foltin GL, Schonfeld DJ, Shannon, MW (eds.). Pediatric Terrorismand Disaster Preparedness: A Resource for pediatricians. AHRQPublication No. 06-0056-EF. Rockville, MD: Agency for HealthcareResearch and Quality. Octubre 2006.Goenjian AK, Pynoos RS, Steinberg AM, et al. Psychiatriccomorbidity in children after the 1988 earthquake in Armenia.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:1174-1184.Groome D, Soureti A. Posttraumatic Stress Disorder and anxietysymptoms in children exposed to the 1999 Greek earthquake.Br J Psychol 2004;95(pt 3):387-397.Gurwitch RH, Kees M, Becker SM, et al. When disasters strikes:responding to the needs of children. Prehospital Disaster Med2004;19:21-28.Hagan J and the Committee on Psychosocial Aspects of Childand Family Health and the Task Force on Terrorism:Psychosocial implications of disaster or terrorism on children: aguide for the pediatrician. Pediatrics 2005;116:787-795.Hohenhaus SM. Practical considerations for providing pediatriccare in mass casualty incident. Nurs Clin North Am2005;40:523-533.Hoven CW, Duarte CS, Mandell DJ. Children’s mental health afterdisasters: the impact of the World Trade Center attack. CurrPsych Rep 2003;5:95-100.Laraque D, Boscarino JA, Battista A, et al. Reactions and needsof tristate-area pediatricians after the events of September11 th : implications for children’s mental health services.Pediatrics 2004;113:1357-1366.Leavitt L. When terrible things happen: A parent guide to talkingwith their children. J Pediatric Heath Care 2002;16:272-274.Leonard RB. Rol of pediatricians in disasters and mass casualtyincidents. Pediatric Emerg Care 1988;4:41-44.Lubit R, Tovine D, Defranscisi L, Eth S. Impact of trauma onChildren. J Psychiatr Pract 2003;9:128-138.Markenson D, Reynolds S. American Academy of Pediatrics.Committee on Pediatric Emergency Medicine; Task Force on

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RESOLUCIÓN DE LOS CASOS 313Resolución de los casosCaso 1Es importante transmitir el mensaje de que las manifestaciones emocionales trassituaciones de desastre son reacciones de adaptación esperables a una situación caóticainesperada.El impacto emocional en los niños se relaciona en gran medida con las reacciones delos padres o las personas a cargo, por lo que es fundamental primero escucharlos y apoyarlospara que puedan conservar la calma.Es importante que los padres conozcan las posibles reacciones emocionales de sushijos según su etapa madurativa. Es también importante distinguir entre una reacciónesperable y una reacción que exige atención.Caso 2Los niños pasan gran parte del día en la escuela, en contacto con sus maestros. Porlo tanto, es fundamental que los docentes conozcan las diferentes necesidadesemocionales de sus alumnos según su edad evolutiva específica. Asimismo, es necesarioque los docentes conozcan las diferentes reacciones y síntomas que pueden manifestarseentre sus estudiantes.Es importante que el pediatra trabaje junto con la escuela para elaborar programasdestinados a la detección temprana de los trastornos emocionales.La función del pediatra como asesor del personal escolar es esencial y debe estar disponiblecuando se lo necesite para evaluar a determinados alumnos.

314REVISIÓN DEL MÓDULOREVISIÓN DEL MÓDULOSECCIÓN I – VULNERABILIDAD EMOCIONAL DE LA POBLACIÓNINFANTIL Y ADOLESCENTE EN SITUACIONES DE DESASTRE1. ¿Cuáles son las condiciones individuales que influyen en la vulnerabilidad de losniños?2. ¿Cuáles son los factores que influyen en el impacto emocional de los desastressobre los niños?3. ¿Cuáles son los recursos con los que cuentan las familias para enfrentar unasituación de desastre?SECCIÓN II – RESPUESTA EMOCIONAL INFANTILANTE UN DESASTRE1. ¿Cuáles son los trastornos emocionales más frecuentes que ocurrenen la población infantil expuesta a un desastre?2. ¿Cuáles son las características del trastorno por estrés postraumático?3. ¿Cuáles son los síntomas principales de los trastornos depresivos?SECCIÓN III – INTERVENCIONES ESPECÍFICASSEGÚN LAS ETAPAS EVOLUTIVAS1. ¿Cómo debe un pediatra notificar a la familia sobre una muerte?2. ¿Cuáles son los ejemplos más comunes de comprensión incompleta acerca dela muerte en los niños?3. ¿Cuál es la meta de la intervención familiar para los niños y sus familias?SECCIÓN IV – PREVENCIÓN Y DETECCIÓNDE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL1. ¿Cuál es el rol del pediatra para ayudar a disminuir el impacto emocional en lapoblación infantil?2. ¿Cómo debe intervenir el pediatra antes de los desastres?3. ¿Cuál es el rol del pediatra durante el desastre?4. ¿Que aportes puede realizar el pediatra después del desastre?

APÉNDICE315Resumen de las principales reacciones psicológicas de los niñosy adolescentes ante situaciones de desastres y emergenciasGrupode edadReacciones en lasprimeras 72 horasReacciones enel primer mesReacciones en elsegundo y tercer mesDe 0 a 2años• Excitación• Gritos y llanto frecuentes• Apego exagerado a los padres(no toleran separarse)• No se duermen o se despiertanfrecuentemente• Trastornos del sueño• Pérdida de apetito• Apego excesivo a los padres• Apatía• Conductas regresivas• Alteraciones del sueño• Aumenta la tolerancia a laseparación física• Llanto injustificado• Reaccionan exageradamente antetodo tipo de estímulo y es difíciltranquilizarlosDe 3 a 5añosDe 6 a 11años• Cambios en el comportamiento,pasividad, irritabilidad, inquietud• Temor exagerado por cualquierestímulo, especialmente los querecuerdan el suceso• Desorientación espacial (no reconocendónde están)• Alteraciones del sueño: insomnio, sedespiertan angustiados, etc.• Cambios en el comportamiento:pasividad• Agresividad, irritabilidad• Confusión (parecen perplejos) y condesorientación (no reconocen fecha,lugar, etc.)• Llanto frecuente• Conductas regresivas• Problemas del lenguaje• Conducta regresiva: se orinan en lacama, hablan a media lengua, sechupan el dedo• No toleran estar solos• Pérdida o aumento del apetito• Trastornos del sueño• Pérdida del habla o tartamudeo• Miedos específicos: a seres osituaciones reales (animalesu oscuridad), o fantásticas(brujas, etc.)• Miedo injustificado• Dificultad para permanecer quietos• Dificultad para centrar la atención• Dolores de cabeza y otros síntomassomáticos• Juegan repetidamente al sucesotraumático• Rechazan la escuela o la guardería• Dolores de cabeza y del cuerpo• Se niegan a comer o comen enexceso• Juegan repetidamente al sucesotraumático• Dificultad de concentración en laescuela• Rechazan ir a la escuela• Sienten culpa o suponen que eldesastre sucedió por uncomportamiento o pensamientoprevio• Parecen retraídos o tímidos• Juegan repetidamente al sucesotraumático

316APÉNDICEGrupode edadReacciones en lasprimeras 72 horasReacciones enel primer mesReacciones en elsegundo y tercer mesDe 12 a 18años• Confusión y desorientación• Rechazo a hablar y aislamiento• Parecen ausentes o distraídos• Pérdida de apetito• Pérdida de sueño• Dolores de cabeza y del cuerpo• Pérdida de interés por lasactividades habituales• Rebelión contra la familia o laautoridad en general• Problemas de comportamiento• Huida de la casa• Rechazo a la escuelaAdaptada de Organización Panamericana de la Salud. Guía práctica de salud mental en situaciones de desastre. Washington DC, 2006.Recomendaciones generales para la atención psicosocial de los niños ylos adolescentes en situaciones de desastreAlteraciónobservadaTrastornos delsueñoApego excesivoIncontinenciaOtras conductasregresivasConsejo a los padres• Tranquilícelos• Muestre firmeza sobre la hora de dormir• Acompáñelo un rato• Deje una luz tenue encendida• Acuda si se despierta por completo y asustado(pesadilla), tranquilícelo; si lo recuerda al día siguiente,hablen de la causa del temor. Si no se despierta porcompleto (terror), no lo despierte, pues no lo recordaráal día siguiente• Tranquilícelo• Permítale la cercanía física y consiéntalo• Prepare al niño cuando haya separación: a dónde va,cuándo regresa. Asegúrele compañía• Evite el castigo o la burla• Cambie las ropas y tranquilícelo• Limite el consumo de líquidos en la noche• Llévelo al baño antes de dormir y en el curso de lanoche• Resalte satisfacción cuando no se orine (dígaselo, anoteen un calendario los días en que no se orina, etc.)• Deje una luz tenue encendida• No lo castigue (ignórelas)• DistráigaloConsejo a los maestros• Detecte el problema (por ejemplo, si observa que elniño está excesivamente cansado)• Permita la presencia de los padres en el aula por untiempo y vaya disminuyéndola gradualmente• No permita la burla o el rechazo de compañeros• Reanude las actividades escolares lo antes posible• Distráigalo• Ignórelas

APÉNDICE317AlteraciónobservadaProblemasescolaresAnsiedadAgresividadRebeldíaHostilidadConductastemerariasConsejo a los padres• Busque la rápida reinserción escolar• No lo castigue por las deficiencias, pero sí prémielopor cualquier adelanto• Busque normalizar la vida en el hogar• Manténgase firme sobre un horario racional paraestudiar• Tranquilícelos• No les transmita la ansiedad de los adultos• Explique clara y sinceramente la situación pasada y lapresente (evite hacer presunciones sobre el futuroincierto)• Explore con el niño estrategias de manejo (respiración,ejercicios, etc.)• Ayúdelo a enfrentar gradualmente sus miedos;acompáñelo• Dé ejemplo de control• No castigue físicamente ni con gritos; el mejor castigoes la indiferencia o la actitud neutra (sin disminucióndel afecto)• Aclare firmemente que no se permitirá la agresión aotros• Declare la tregua: haga caso omiso de la agresión, peroexija aislamiento en sitio supervisado por corto tiempo,“hasta que te puedas controlar”• Hágale saber qué tipo de conducta se desea y esperade su parte• Fomente la canalización del exceso de energía, ansiedade ira con estrategias no dañinas• Recompense los logros alcanzados en el autocontrol(abrazos, estampitas, calcomanías, etc.)• Sea paciente• Muestre firmeza y oposición a conductas inaceptables• Ambiente familiar con normas claras• Fomente la comunicaciónConsejo a los maestros• Busque la rápida reinserción escolar• Permita la presencia parcial de los padres (con losmás pequeños)• Brinde apoyo especial cuando baja el rendimiento;ponga al niño en primera fila, proporcione atenciónindividual al final del día, etc.• Fomente la participación• Recompense los logros• Impida la discriminación• Recuerde que la ansiedad interfiere con la atención yconcentración, y ocasiona inquietud• Recompense las conductas positivas: permanecer en supupitre, obedecer instrucciones, etc.• Periódicamente, haga con el niño un balance de loslogros (reconocimiento y refuerzo de lo positivo) eignore las conductas negativas• No permita conductas agresivas• Declare la tregua• Explique qué conducta se desea y espera• Recompense los logros• Castigue con la indiferencia• Ofrezca un modelo de conducta• Plantee a la familia la posibilidad de ayuda externa

318APÉNDICEAlteraciónobservadaDolores ysíntomassomáticosDueloConsejo a los padres• Descarte una afección orgánica; si es necesario, consultea un servicio de salud• Establezca la relación entre lo que ocurre y lossíntomas• No permita la manipulación a través de los síntomas• Permita que el niño perciba su propia tristeza• Permita la expresión libre de sentimientos y recuerdos(tristeza, ira, culpa) y hable de ello en el grupofamiliar• Provea acompañamiento y manifestaciones afectivas• No oculte la realidad• No fomente la negación; cuando hable de las pérdidasseñale su carácter definitivo e indique la necesidad de“seguir adelante” y tratar de normalizar la vida lo máspronto posible, lo que incluye las actividades socialesconjuntas e individuales• Permita la participación en los ritos de duelo (entierro,eventos religiosos en caso de muerte, etc.)• Contrarreste la ira y culpa posibles, explicando lascircunstancias reales de la pérdida (o la muerte)• Permita a los adolescentes elaborar el duelo antes deasumir nuevas responsabilidadesConsejo a los maestros• Avísele a los padres y facilite la ayuda médica• Informe a los compañeros cuando el alumno seincorpore a las clases. Explíqueles brevemente lasreacciones normales que presentará• Dé apoyo emocional• Facilite espacios para hablar de manera individual,pero no permita que se centre la atención en elniño• Promueva su participación en actividadeseducativas y recreativas regulares• Vigile la evolución y detecte signos de alarma(tristeza que se acentúa, ideas de muerte, de suicidio,etc.)• Establezca contacto con los padres y coordineaccionesAdaptado de: Organización Panamericana de la Salud. Guía práctica de salud mental en situaciones de desastre. Washington DC, 2006.

10M Ó D U L O 1 0Exposición a sustancias tóxicasKathy L. Leham-Huskamp | William J. Keenan | Anthony J. Scalzo

Exposición asustancias tóxicas10Kathy L. Leham-Huskamp, MDWilliam J. Keenan, MD, FAAPAnthony J. Scalzo, MDINTRODUCCIÓNDurante el siglo XX, se produjeron por primera vez armas químicas y biológicas agran escala. En la Primera Guerra Mundial se recurrió a armas químicas, en la formade gases tóxicos, como cloro, cianuro y arsénico. A partir de eventos recientes,como el ataque aéreo que destruyó las Torres Gemelas en Nueva York, haaumentado el temor por posibles ataques terroristas en gran escala. Enconsecuencia, ha aumentado el interés por la preparación para desastres, enespecial aquellos que involucran agentes químicos y biológicos. La Agencia Federalpara el Manejo de Emergencias (Federal Emergency Management Agency, FEMA) deEstados Unidos recomienda aplicar un enfoque amplio, para “todo tipo de peligros”,en la planificación de la respuesta a las emergencias. Esto significa crear un plan quecontemple simultáneamente los ataques terroristas y las emergencias sanitariasmás probables, como terremotos, inundaciones, eventos peligrosos no intencionalesy brotes epidémicos de infecciones. La mayoría de las exposiciones a sustanciaspeligrosas a gran escala está determinada por el tipo de las principales industriasestablecidas en una región específica y/o el riesgo de diferentes tipos de desastresnaturales en esa región. Por ejemplo, uno de los mayores desastres de la historiacausados por el hombre ocurrió en 1984 en Bhopal, India, donde un escape en lafábrica de pesticidas de Union Carbide liberó toneladas de gas de metilisocianatoen una zona densamente poblada, por lo que murieron muchos miles de personasy más de 250.000 sufrieron lesiones. Este capítulo brinda lineamientos generalespara las intervenciones necesarias en desastres que involucran la exposición atóxicos.

SECCIÓN I / LA VULNERABILIDADDE LOS NIÑOSLA VULNERABILIDADDE LOS NIÑOSOBJETIVOS●●Reconocer la mayor vulnerabilidadde los niños expuestos a sustanciastóxicas.Analizar las causas de la mayorvulnerabilidad de los niños a lassustancias tóxicas.El riesgo de exposición en numerosasemergencias toxicológicas es mayor entrelos niños debido a ciertas diferencias respectoa los adultos (Cuadro 1). La menorestatura puede aumentar la vulnerabilidadde los niños en comparación con los adultos.Muchos agentes químicos son másdensos o pesados que el aire por lo quecerca del suelo las concentraciones son●●●●●●CUADRO 1. Factores queaumentan la vulnerabilidad de losniños ante desastres toxicológicosMenor tallaMayor relación superficie cutánea masacorporalPiel menos queratinizadaVolumen minuto respiratorio más elevadoMenor reserva hídricaInmadurez motrizmás altas. Este principio se aplica a la contaminaciónnuclear. Una persona de tallabaja está expuesta a mayores concentracionesde sustancias químicas o de radiaciónsimplemente por estar más cerca delsuelo.También, la superficie cutánea en relacióncon la masa corporal de los niños esmayor que la de los adultos. Esto aumentael riesgo de absorción de tóxicos a travésde la piel. La mayor superficie cutáneaen relación con la masa corporal y lamenor cantidad de grasa subcutánea delos niños aumentan el riesgo de hipotermiadurante la descontaminación. La pielde los niños está menos queratinizada, loque permite que las sustancias corrosivascausen lesiones más importantes. El volumenminuto respiratorio en relación conla masa corporal es más alto en los niñosque en los adultos. Por consiguiente, losniños están más expuestos a los tóxicosgaseosos o en aerosol.Por tener menor reserva hídrica quelos adultos, están más expuestos a la deshidratacióncomo consecuencia de losvómitos y la diarrea asociados con lasexposiciones a sustancias tóxicas o aenfermedades transmitidas por alimentos.Además, por la inmadurez motriz esmenos probable que salgan por sí mismosde una situación peligrosa.El riesgo deexposición ennumerosasemergenciastoxicológicas esmayor entre los niñosdebido a ciertasdiferencias respecto alos adultos.

SECCIÓN II / RESPUESTA A DESASTRESTOXICOLÓGICOSRESPUESTA FRENTE A LASSITUACIONES DE DESASTRETOXICOLÓGICOEl propósito inicialal enfrentarcualquier tipo dedesastre es brindarseguridad alpersonal médico ysocorrista, al mismotiempo que se salvala mayor cantidad devidas posible.OBJETIVOS●●●●Identificar los objetivos básicos de lapreparación para los desastrestoxicológicos.Delinear las prioridades para la divisióndel sitio del desastre y la atención de lospacientes cuando ha ocurrido un eventoque involucra sustancias peligrosas.Definir una sustancia peligrosa.Enumerar los factores por considerar enla planificación y la respuesta ante undesastre toxicológico.Preparación para un desastretoxicológicoComo ante todo tipo de desastre, en lossucesos en los que está involucrada unasustancia tóxica, la preparación previa esfundamental para minimizar los efectosnocivos del tóxico sobre las víctimas, lossocorristas y otro personal de emergencias.Además, es fundamental adoptar lasmedidas necesarias para evitar la contaminacióntóxica de los sectores no expuestosde la comunidad.Es importante recordar que las sustanciasinvolucradas en este tipo de desastresson muy variadas, así como sus efectos.Reconocer rápidamente la sustanciaes fundamental para tomar las conductasadecuadas de manera oportuna.Si bien la educación de la comunidad enrelación con los desastres es siempre unaspecto importante para la preparaciónprevia, en el caso de los desastres toxicológicoseste punto tiene aún mayor relevancia.En el Cuadro 2 se enumeran losobjetivos básicos de la preparación paradesastres toxicológicos.Prioridades en la respuestaa una situación de desastretoxicológicoEl propósito inicial al enfrentar cualquiertipo de desastre es brindar seguridad alpersonal médico y socorrista, al mismotiempo que se salva la mayor cantidad devidas posible. Ciertos principios universa-●●●●●CUADRO 2. Objetivos de lapreparación para desastrestoxicológicosAnticipar una gran variedad de desastres.Conocer los signos y los síntomas desíndromes toxicológicos, o contar con recursosfácilmente accesibles para identificar conrapidez estos síndromes.Adquirir las aptitudes y la práctica para trataradecuadamente los trastornos y las lesionesasociados con las exposiciones a tóxicos.Prepararse para reaccionar de manera racionaly eficaz, detectando y minimizando los peligrospara la seguridad del personal de rescate.Ofrecer a la comunidad educación anticipatoriay prospectiva sobre los niveles adecuados depreocupación y de respuesta a cada tipo dedesastre toxicológico.

SECCIÓN I1 / RESPUESTA A DESASTRES TOXICOLÓGICOS 325les, aplicables en el abordaje de desastresde cualquier tipo, contribuyen a lograr esepropósito. Primero, se debe estableceruna cadena de mando. El comandante delincidente tendrá que supervisar la escenay comunicarse con un hospital base cercano.En sucesos relacionados con sustanciaspeligrosas, un médico toxicólogo, deestar disponible, debería ser designadocomo coordinador médico del puesto demando (ver Módulo 3). Se debe establecercontacto con el centro de control deintoxicaciones regional para que participeen la respuesta. Todos los trabajadores dela salud que llegan primero a la escenadeben respetar estrictamente la cadenade mando.La siguiente tarea consiste en establecerzonas adecuadas para el manejo deldesastre (Cuadro 3). Esas zonas dependerándel tipo de desastre. La principal, lazona caliente, es, en esencia, el lugar deldesastre, donde persisten riesgos comoincendios continuos, caída de desechos oexposición a materiales peligrosos. Elperímetro de la zona caliente se debemarcar con una cinta o cuerda, si las hay.El comandante del incidente debe determinara quiénes se les permite acceder ala zona caliente. En general, en esta zonano se debe brindar tratamiento médico. Sies necesario, se deberá establecer unazona de descontaminación o zona tibia, inmediatamenteal lado de la zona caliente. Elperímetro de la zona de descontaminacióntambién se debe marcar con unacinta o cuerda. Esta zona está contaminadacon materiales peligrosos; en ella sepuede estabilizar y descontaminar a lasvíctimas. Idealmente, debe estar ubicadacontra el viento, por encima en la laderao corriente arriba en relación con la zonacaliente.La siguiente es la zona de apoyo o zonafría, que se establecerá más allá de la zonade descontaminación. En esta zona nodebería haber riesgo de contaminaciónsecundaria de los equipos, las víctimas y elpersonal. En ella se realizará el tratamientodefinitivo de los pacientes y el triage. Estípico que en esta zona se instale el centrode comando del incidente. No se debepermitir el acceso del público o de losmedios a cualquiera de estas zonas.Un factor decisivo en el manejo de laescena del desastre es impedir las entradasy salidas no autorizadas en/de estas zonas.En caso de grandes desastres, probablementelas autoridades locales no tengansuficiente capacidad de vigilancia, por lo quese requerirá la intervención de las fuerzasarmadas o de un equivalente de la GuardiaNacional para mantener la seguridad.Si se sospecha que en una escena dedesastre existe material peligroso (hazardousmaterials, HAZMAT), se debe verificar●●●CUADRO 3. Sectores que se debenestablecer en el sitio de desastreZona caliente—Posible exposición persistente—Equipo de protección completo—Posible triage inicialZona de descontaminación (en el sitio y/oel hospital)—Retirar la ropa contaminada—Lavar con chorros de agua—Protección térmica para los niñosZona de apoyo—Evaluación—Estabilización—TriageNo se debe permitirel acceso del públicoo de los medios acualquiera de estaszonas.

326SECCIÓN I1 / RESPUESTA A DESASTRES TOXICOLÓGICOSSi se sospecha que enuna escena dedesastre existematerial peligroso, sedebe verificar si se haliberado este materiale identificar lasustancia en cuestiónlo antes posible.si se ha liberado este material e identificarla sustancia en cuestión lo antes posible. Sedefinen como sustancias peligrosas aquellascapaces de causar daño a personas, ala propiedad o ambiente. La liberación desustancias peligrosas puede incluir unagran cantidad de tóxicos. Se debe movilizarcuanto antes personal entrenado yequipos adecuados. Ante la primera sospechade un incidente con materialespeligrosos, los socorristas deben pedirmás ayuda, específicamente un equipo derespuesta HAZMAT, si lo hay. Para unincidente con materiales peligrosos serequerirán las tres zonas (caliente, de descontaminacióny de apoyo).El personal de servicios médicos deemergencia (SME) debe orientar su planificaciónsobre la base de seis importantesfactores:●●●●●●La cantidad de víctimas con problemasmédicos puede ser abrumadora.Es probable que haya más individuoscapaces de deambular y sin heridas,pero asustados, que víctimas conlesiones verdaderas.Los signos y los síntomas puedenaparecer de manera aguda (e.g., en elaccidente en Bophal, India, o el ataquecon gas sarín en Tokio).Los signos y síntomas pueden demoraren aparecer (e.g., gas fosgeno).Numerosos tóxicos pueden estarinvolucrados en un mismo incidente.Los miembros de los SME puedenvolverse víctimas si no estándebidamente protegidos o si ocurrenfenómenos inesperados (e.g., atentadoterrorista del 11 de setiembre en lasTorres Gemelas).

SECCIÓN III / EQUIPO DEPROTECCIÓN PERSONALEQUIPO DE PROTECCIÓNPERSONALOBJETIVOS●●●●●Describir los diferentes tipos de equiposde protección para el personal de rescate.Reconocer los distintos niveles deprotección que brindan los diferentesequipos.Describir la conducta inicial en desastresque involucran material radiactivo.Considerar los factores climáticos ygeográficos en la escena del desastre.Describir los pasos a seguir luego deusar los equipos de protección.Niveles de protección de losequipos para el personal derescateLos incidentes con materiales peligrososrequieren equipos de protección personal(EPP). La Agencia de ProtecciónAmbiental de los Estados Unidos(Environmental Protection Agency, EPA)ha establecido cuatro niveles de protecciónpara el EPP (Tabla 1 y Figura 1). Elnivel A, el más alto, prevé la protección delas vías respiratorias y de la piel, y contrael vapor. Exige que los trabajadores sanitarioslleven debajo de su traje protectorun equipo de respiración autónomo,conocido también como respirador conpurificador de aire motorizado. El nivel Bproporciona la máxima protección de lasvías aéreas, menos protección de la piel yninguna protección contra el vapor. Elnivel C ofrece la misma protección cutáneaque el nivel B, pero menos protecciónpara la vía aérea. El nivel D equivaleal uniforme de rutina de los trabajadoressanitarios y por ello no es adecuado paraun incidente que involucre materialespeligrosos. Los EPP suelen ser voluminososy molestos, por lo que obstaculizanno sólo el manejo de pacientes, sino tambiénprocedimientos de por sí dificultosos,como las punciones venosas enniños. Los trajes del nivel A con equipopara respiración autónoma brindan protecciónrespiratoria sólo durante aproximadamente20 minutos, según el volumende oxígeno del tanque.Para utilizar EPP es necesario entrenamientoespecial. No se debe permitir queun socorrista no entrenado adecuadamenteuse EPP en una situación de desastre.El comandante del incidente y el responsabledel control médico decidiránqué nivel de protección se requiere encada zona.En desastres que involucren sustanciasradiactivas, los primeros socorristasdeben acercarse al sitio con cautela y, enlo posible, desde un lugar más alto y encontra del viento hacia la escena deldesastre. Lo ideal es que utilicen unaTABLA 1. Niveles de protección de losdiferentes equipos para el personal de rescateNivel Grado de protecciónA Vías aéreas, incluido vapor; pielB Vías aéreas; piel (menor)C Vías aéreas (menor); piel (igual que B)D Sin protección especialNo se debe permitirque un socorrista noentrenadoadecuadamente useequipos deprotección personalen una situación dedesastre.

328SECCIÓN 1II / EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONALFIGURA 1. Niveles de los equipos de protección personalNIVELNIVELNIVELNIVELLa recolección depolvo radiactivo trasun desastre conliberación desustancias radiactivasdebe ser reconocidacomo un riesgoimportante decontaminación.máscara que cubra por completo la cara,con filtro HEPA (High EfficiencyParticulate Air). Los socorristas sin estetipo de máscara pueden respirar a travésde un paño o un pañuelo húmedo. El personalde rescate debe usar vestimenta aprueba de salpicaduras, con los guantes ylas medias asegurados por debajo de laropa. Todas las aberturas (cuello, puños,etc.) deben estar firmemente aseguradascon cinta adhesiva. Se debe usar otro parde guantes sobre el primero; los exterioresse deben poder retirar y reemplazarcon facilidad. Asimismo, se debe usarcubre calzado impermeable. En lo posible,conviene que los rescatistas llevenconsigo dosímetros de radiación prendidosen el lado de afuera de la ropa,donde se pueden leer fácilmente. Todoslos dispositivos para medir la radiacióndeben estar cubiertos por bolsas plásticasantes de entrar en una zona contaminada.La recolección de polvo radiactivotras un desastre con liberación de sustanciasradiactivas debe ser reconocidacomo un riesgo importante de contaminación.Los rescatistas no deben fumar,comer ni beber mientras permanezcanen el lugar. Los socorristas son a menudosusceptibles al agotamiento por calor.

SECCIÓN 1II / EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL329Se les debe brindar agua sólo en recipientescerrados.Tras cualquier exposición a sustanciastóxicas o radioactivas, los primeros socorristasdeben limpiar todos los elementosno descartables con solución de hipocloritode sodio al 5% (1 parte de lejía deuso doméstico en 9 partes de agua). Laropa de protección utilizada debe sercolocada en bolsas y desechada en unrecipiente de residuos con un rótulo queindique “residuos tóxicos”. A continuación,los socorristas se deben lavar conabundante agua y jabón.En las zonas sin riesgo de contaminaciónsecundaria se deben practicar lasprecauciones universales de contacto(guantes y máscara facial).

SECCIÓN IV / ABORDAJE GENERAL DELPACIENTE EXPUESTO A TÓXICOSABORDAJE GENERAL DELPACIENTE EXPUESTO A TÓXICOSEl concepto detratar primero alpaciente, no altóxico, esfundamental.Lasmanifestacionesclínicas de lasexposiciones atóxicos puedenser muy variadas.Independientementede que el niño sepresente como un“caso clásico” ocomo un síndrometoxicológicoparcial, no sepuede descartar osubestimar lagravedad de laexposición y de laenfermedadresultante.OBJETIVOS●●●Analizar la evaluación y el tratamientoinicial de los niños expuestos asustancias tóxicas.Analizar la importancia de ladescontaminación en desastrestoxicológicos.Describir el proceso dedescontaminación.La decisión de estabilizar a un pacienteantes de la descontaminación depende dela naturaleza del tóxico, de las necesidadesdel paciente y del riesgo de exposiciónpara el personal sanitario. La determinaciónde las prioridades de tratamientopara cualquier víctima de una noxa tóxica,especialmente niños, debe comenzar conel ABC: vía aérea (airway), respiración (breathing)y circulación (circulation).El concepto de tratar primero alpaciente, no al tóxico, es fundamental.Evaluar la vía aérea y mantenerla permeablees siempre el primer paso. Sedebe asegurar la respiración y la ventilaciónadecuadas (colocar al paciente al airelibre, administrar suplemento de oxígenoy/o asistencia respiratoria con presiónpositiva, según esté indicado). Se puededeterminar si la circulación es adecuadaexaminando el color de la piel, el llenadocapilar, el pulso y la presión arterial (verMódulo 4, “Politraumatismo pediátrico”).El paciente puede ser sometido a procedimientosde descontaminación sólo unavez que se haya establecido que la víaaérea, la respiración y la circulación sonadecuadas.Se debe realizar el examen físico completo,prestando mucha atención a oloresen el aliento o la piel que puedan ayudara establecer el diagnóstico. En el contextohospitalario, se deben realizar los estudiosde laboratorio básicos, como determinaciónde gases en sangre arterial ovenosa, electrolitos, nitrógeno uréico ycreatinina, cuando sea posible o práctico.Las manifestaciones clínicas de las exposicionesa tóxicos pueden ser muy variadas.Independientemente de que el niñose presente como un “caso clásico” ocomo un síndrome toxicológico parcial,no se puede descartar o subestimar lagravedad de la exposición y de la enfermedadresultante. Las manifestacionesclínicas pueden aparecer de maneraretardada, por lo tanto, se debe planear elcontrol adecuado.En el caso de ingestión de químicos, losvómitos inducidos pueden agravar lalesión. Por el contrario, se debe estimulara los pacientes conscientes a que tomende 120 a 240 ml de agua. Los pacientesque han ingerido sustancias tóxicas debenser enviados de inmediato a un serviciode salud. Los vómitos que pueden contenersustancias químicas son consideradostóxicos. Cuando ya se han producidovómitos, se debe limpiar el vómito con

SECCIÓN 1V / ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EXPUESTO A TÓXICOS331toallas y guardar éstas en bolsas dobles. Esimportante ofrecer bolsas desechables alos pacientes que han padecido ingestionestóxicas y manifiestan náuseas a fin derecolectar el posible vómito.DescontaminaciónLa descontaminación es necesaria encualquier desastre en el cual se sospecheexposición a tóxicos. El objetivo de la descontaminaciónes evitar que se prolongueel contacto del paciente con el tóxico yprevenir la contaminación del personalsanitario. En todos los pacientes establesse debe determinar la necesidad de descontaminaciónantes de continuar con laevaluación, el triage o el tratamiento.Habitualmente, la descontaminación esmás importante en las exposiciones a sustanciasquímicas o radiactivas que en lasexposiciones a agentes biológicos.Es improbable que las víctimasexpuestas sólo a gas o vapor, sin irritacióncutánea u oftalmológica local nicondensación de gas en la ropa, generencontaminación secundaria. En estas circunstanciasse puede permitir que algunospacientes se dirijan directamente a lazona de apoyo. En cualquier otro caso sedebe proceder a la descontaminacióninmediatamente después de que la víctimaha sido estabilizada. En general, es pocorecomendable que un paciente en estadogeneral grave sea enviado al hospital antesde la descontaminación, porque deberáser sometido a este proceso antes deingresar al hospital. Además, el pacientecontaminado genera riesgo de contaminaciónentre los profesionales sanitarios, elequipo de emergencia y el vehículo detransporte. Si el paciente es transportadosin ser descontaminado, el personal detraslado debe utilizar vestimenta de pro-tección y se debe proteger el equipo delvehículo. También se debe informar alhospital que llegará un paciente querequerirá descontaminación. El área dedescontaminación del hospital deberáestar preparada para recibir a ese paciente.La planificación hospitalaria debe considerara los pacientes que llegarán desdeel sitio del desastre caminando o transportadosen vehículos particulares, y quetambién requerirán descontaminación.En la zona de descontaminación las víctimasdeben ser divididas en dos grupos:las que se pueden desvestir por sí solas ylas que requieren ayuda para hacerlo. Sedeben retirar todas las prendas y efectospersonales, y guardarlos dentro de bolsasdobles. Los objetos deben ser colocadosdespacio y con cuidado en bolsas pequeñas.Esto es especialmente importante almanipular ropa con polvo radiactivo. Lasbolsas deben ser rotuladas con el nombre,la dirección y el número de teléfono delpaciente. En algunos desastres, los pacientesson considerados víctimas de un crimen.En estos casos es necesario registrartodos los datos claramente y conservar laevidencia.Se debe enjuagar la piel y los cabellosdesde la cabeza hacia los pies con chorrosde agua durante 3-5 minutos, evitandoque entre agua en los ojos o en lavía aérea. Si los ojos están irritados, selos debe enjuagar con chorros de agua ode solución salina durante al menos 5minutos; retirar cualquier lente de contacto.Se debe lavar toda la piel porcompleto, con especial atención en lospliegues cutáneos, las axilas y los genitales.Se puede utilizar jabón suave paraayudar a retirar los contaminantes aceitosos.Si la cantidad de víctimas es muygrande, se deben considerar las duchasEl objetivo de ladescontaminación esevitar que seprolongue elcontacto del pacientecon el tóxico yprevenir lacontaminación delpersonal sanitario.En general, es pocorecomendable queun paciente enestado general gravesea enviado alhospital antes de ladescontaminación.

332SECCIÓN 1V / ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EXPUESTO A TÓXICOSpara descontaminación comunes. Losniños son más sensibles a la lesión porfrío cuando son sometidos a la descontaminación.Si es posible, se debe utilizaragua tibia para enjuagar la piel de losniños, secarlos rápido y arroparlos demanera adecuada. Siempre que sea posible,acumular el agua utilizada en la descontaminaciónen recipientes plásticoscon rótulos que indiquen que son desechostóxicos. Sin embargo, en los grandesdesastres esto es menos prioritario.En el Cuadro 4 se muestra la secuenciade descontaminación.●●●●CUADRO 4. Secuencia dedescontaminaciónRetirar la ropa, introducirla enbolsa doble, rotularEnjuagar toda la superficiecorporalProteger a los niños de la lesiónpor fríoEliminar de manera adecuada elagua contaminada

SECCIÓN V / DESASTRES NATURALESDESASTRES NATURALESOBJETIVOS●●●Analizar la asociación entre desastresnaturales y la posible exposición asustancias peligrosas.Describir las exposiciones a sustanciaspeligrosas observadas con másfrecuencia en desastres naturales.Analizar el cuadro clínico y la conductaterapéutica de esas exposiciones.CASO 1Usted trabaja en un hospital de referencia.A las 2:30 de la mañana se produceun terremoto de magnitud de 7,0en la escala de Richter. Han caído edificiosy puentes en la zona céntrica de laciudad aplastando a cientos de personas,mientras que otras son víctimas deexplosiones e incendios. La direccióndel hospital ha declarado un estado D(desastre).Varias horas después del ingresomasivo inicial de pacientes con politraumatismos,quemaduras y otraslesiones, se presentan alrededor de 25personas que llegaron al hospital porsus propios medios. Refieren cefaleas ynáuseas, y algunos se sienten debilitadosy algo mareados.●¿Cómo calificaría a estaspersonas? ¿Se los debeconsiderar como individuossanos afectadosemocionalmente o puedenhaber padecido algunaexposición a tóxicos?Los socorristas y el personal médicose deben preparar para intervenir en losdesastres naturales más frecuentes en sucomunidad. Sin embargo, los desastresnaturales pueden generar exposiciones atóxicos. Por ejemplo, en julio de 2007, enel norte de Japón se produjo un terremotode una intensidad de 6,6 en laescala Richter, que generó la filtración enel Mar de Japón de 1200 litros de aguaradiaoctiva de una planta de energíanuclear. Cualquier fuerza de la naturalezaque altera el suelo y daña la estructurade los edificios circundantes puede liberarsustancias tóxicas. Las viviendas, porejemplo, pueden tener filtraciones de gasnatural, incendios originados por electricidady daño de las cloacas. Todas estassituaciones pueden generar exposicionessecundarias y lesiones. El daño de instalacionesindustriales de la zona puedecausar exposiciones a sustancias tóxicasque afectan a gran cantidad de personas.En situaciones de desastre, los trabajadoresde la salud deben estar atentos paradetectar la acumulación de pacientes concuadros clínicos que podrían sugerir unaexposición en curso en el área afectadapor el incidente.Terremotos y erupcionesvolcánicasLa mayoría de las muertes causadas porterremotos se deben a lesiones físicas,pero el personal médico debe estar atentoa la aparición de cuadros clínicos causadospor la exposición secundaria a tóxicos.Las réplicas esperables luego de unterremoto pueden causar mayor daño ylesiones. La mayoría de las muertes porCualquier fuerzade la naturalezaque altera el sueloy daña laestructura de losedificioscircundantespuede liberarsustancias tóxicas.La mayoría de lasmuertes causadas porterremotos se debena lesiones físicas, peroel personal médicodebe estar atento a laaparición de cuadrosclínicos causados porla exposiciónsecundaria a tóxicos.

334SECCIÓN V / DESASTRES NATURALESLas víctimas deinhalación de humotienen alto riesgo delesionestraqueobronquiales,con aumento de laresistencia de la víaaérea ybroncoespasmo.erupciones volcánicas son secundarias a lalluvia de cenizas, que causa sofocacióninmediata. La ceniza se mezcla con elmoco y forma tapones en la vía aérea degran calibre. Los sobrevivientes puedenmanifestar tos, sibilancias, irritación ocular,ampollas cutáneas y debilidad muscular.Las erupciones volcánicas liberangrandes cantidades de gas con monóxidode carbono, dióxido sulfúrico, metano, gassulfhídrico y fluoruro de hidrógeno. Lamayoría de estos gases irrita intensamentela vía aérea y puede generar edema pulmonar.IncendiosLos incendios son muy frecuentes despuésde cualquier desastre natural. Lainhalación de humo es la causa de lamayoría de las muertes. En un incendiose liberan muchos productos de la combustión(monóxido de carbono, ácidocianhídrico, amonio, cloro, fosgeno, etc.).A menudo es difícil determinar qué productosse han liberado; esto depende deltipo de material que se esté quemando.Las víctimas de inhalación de humo tienenalto riesgo de lesiones traqueobronquiales,con aumento de la resistenciade la vía aérea y broncoespasmo. Sedebe considerar la intubación de lospacientes con cenizas alrededor de laboca y las narinas, disfonía, estridor osibilancias. Habitualmente, las alteracionespulmonares difusas tardan hasta 24horas en manifestarse en la radiografíadel tórax. La determinación de gases ensangre arterial, cuando es posible realizarla,mide el nivel de carboxihemoglobinadel paciente. Si está elevado, elpaciente tiene alto riesgo de padecertrastornos de la vía aérea por lo que,para protegerla, el médico debe considerarla intubación. Se debe eliminarrápidamente la ceniza de la piel y losojos del paciente.Tóxicos frecuentesen desastres naturalesMonóxido de carbonoLa intoxicación por monóxido de carbonoes frecuente después de cualquier tipode desastre natural. Los sistemas de escapede gas defectuosos o insuficientes porla utilización de calderas dañadas, generadoreso cocinas de campaña o a leña sonun riesgo frecuente después de un desastrede aparición aguda. Como el monóxidode carbono es incoloro e inodoro, lasvíctimas no se dan cuenta de que estánexpuestas al gas. Se deben tomar las precaucionesuniversales que se contemplanfrente a cualquier paciente. Las víctimasno exhalarán monóxido de carbono sinodióxido de carbono, por lo que no hayriesgo de contaminación secundaria.Los síntomas de exposición a monóxidode carbono varían desde fatiga hastapérdida total de la conciencia (según lagravedad de la exposición). Entre ellos seencuentran: confusión, cefalea, náuseas,mareo, disnea, coloración roja de la piel,especialmente en la cara. El monóxido decarbono se une a la hemoglobina y formacarboxihemoglobina, y ésta no libera tanrápidamente el oxígeno respecto a laoxihemoglobina normal. Así genera hipoxiatisular y celular a pesar de la coloraciónroja de la piel. En consecuencia, enlas exposiciones intensas los pacientespueden perder la conciencia por hipoxiay, si no son retirados del sitio de exposición,finalmente morirán. Cuando se sospechaintoxicación por monóxido de carbono,la conducta inicial más importantees retirar al paciente del sitio de exposiciónde modo que respire aire no contaminado.Si es posible, se debe administrarsuplemento de oxígeno mediante máscarafacial. Una vez en el hospital, ciertaspruebas de laboratorio pueden ser deutillidad. La medición del nivel de carboxihemoglobinapermite el diagnóstico de

SECCIÓN V / DESASTRES NATURALES 335certeza. Se puede determinar el nivel dehemoglobina/hematocrito para detectaranemia subyacente, que puede complicarla terapia. Recuerde que la saturaciónperiférica (oxímetro de pulso) da unvalor falsamente normal, pues COHbtiene un espectro de luz muy similar al dela oxihemoglobina. Para tratar las intoxicacionesgraves se han utilizado las cámarasde oxígeno hiperbárico, pero su disponibilidades muy limitada y probablementeno sean de mucha utilidad ensituaciones de desastre. Éstas, si estándisponibles, eliminan el monóxido de carbonomás rápidamente. (La vida media delos niveles de monóxido de carbono enel aire ambiental es 330 minutos y en lascámaras de oxígeno hiperbárico, 20minutos)CianuroEl efecto del monóxido de carbono sesuma al del cianuro, que es liberado por lacombustión de plásticos, lana, seda, nailon,goma sintética, papel y resinas de melamina.Se debe considerar la exposición a cianurosi en el incendio se han quemadomateriales sintéticos o en pacientes conintoxicación por monóxido de carbono yacidosis metabólica. El cianuro tiene granafinidad por el hierro férrico y causa hipoxiacelular, con acidosis metabólica yaumento en la producción de lactato. Estose debe a la alteración del metabolismooxidativo en la mitocondria y afecta atodos los tejidos, sobre todo a los demayor actividad metabólica, como el cerebroy el corazón. La presentación clínica dela intoxicación por cianuro muestra signostempranos que incluyen taquipnea ehiperpnea, taquicardia, coloración roja dela piel, mareo, cefalea, náuseas y vómitos.Exposiciones más graves se asocian adepresión del sistema nervioso central,coma y crisis convulsivas. Se puede manifestardepresión respiratoria.En general, los pacientes se presentancon disnea grave sin cianosis, incluso concoloración de la piel rojo intenso (debido ala falta de utilización periférica de oxígeno).Las recomendaciones para el tratamientode las víctimas en el lugar del incidenteincluyen descontaminar, en particulara aquellas personas expuestas al agenteen forma líquida, quitarles la ropamojada y lavar su piel. Administrar oxígenoal 100% y brindar asistencia respiratoriasi es necesario. Tratar las convulsionescon anticonvulsivantes como benzodiacepinas.Si la víctima muestra inestabilidadhemodinámica, administrar cristaloideisotónico.Una vez en el hospital, ciertas pruebasde laboratorio pueden ser útiles para tratara estos pacientes. Las alteraciones másimportantes incluyen acidosis metabólicagrave, y desequilibrio aniónico debido alaumento del nivel de lactato.Existen ciertas medidas terapéuticasespecíficas para el tratamiento de la intoxicaciónpor cianuro. Inicialmente, lospacientes que han sufrido exposicióngrave pueden ser tratados con agentesmetahemoglobinizantes, como el nitratode amilo en ampollas, a fin de disociar elcianuro de la citocromo-oxidasa. Hay quetener precaución, porque este agentepuede causar hipotensión y comprometerla capacidad de transportar oxígeno. Porotra parte, la ventaja es que su administraciónes muy sencilla y rápida,También se ha sugerido el uso del tiosulfatode sodio, por ser eficaz y seguro. Sepuede administrar cuando el diagnósticotodavía es incierto, en especial cuandoexiste inhalación de humo, con probablelesión pulmonar e intoxicación por monóxidode carbono.Una vez confirmada la intoxicación porcianuro también puede ser tratada conhidroxicobalamina, que es más segura quelos nitratos. Mientras que con el trata-

336SECCIÓN V / DESASTRES NATURALESEn las mordedurasde serpientes sedebe lavar la heridacon agua y jabón, ymantener laextremidadinmovilizada y pordebajo del nivel delcorazón.miento adecuado y oportuno la intoxicaciónpor cianuro puede tener una rápidarecuperación, sin el tratamiento adecuadopuede llevar rápidamente a la muerte.VenenosEl desplazamiento de animales después dedesastres naturales a gran escala tambiénpuede generar exposición secundaria inesperadaa venenos. El personal sanitario debeconocer los animales venenosos frecuentesen la región. Las serpientes son un problemaespecial y tanto los socorristas como el personalmédico deben conocer las conductasadecuadas para las mordeduras. En el pasadose recomendaba realizar una incisión paraabrir la mordedura, colocar hielo sobre laherida y ajustar un torniquete. En la actualidadestas recomendaciones ya no estánvigentes. En su lugar, se recomienda lavar lamordedura con agua y jabón, y mantener laextremidad inmovilizada y por debajo delnivel del corazón. Luego, el paciente debe sertransferido al hospital lo más rápido posible.Si la mordedura se produjo más de 30 minutosantes, se debe colocar una venda alrededorde la extremidad, 5-10 cm por encimade la herida. El vendaje debe estar pocoajustado, como para permitir colocar fácilmenteun dedo por debajo. Aproximadamenteel 30% de las mordeduras de serpientecontiene poco veneno o ninguno.Lo ideal es mantener al paciente en observaciónpara detectar síntomas y signos deenvenenamiento en un sitio donde secuente de manera inmediata con el antídoto,que debe ser administrado ante la apariciónde esos síntomas.

SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOSPOR EL HOMBREDESASTRES CAUSADOSPOR EL HOMBREOBJETIVOS●●●●●●●Describir las conductas ante la posibleexposición a sustancias químicas endesastres causados por el hombre.Reconocer las principalescaracterísticas físicas de las sustanciastóxicas.Enumerar las posibles fuentes deagentes químicos tóxicos.Describir las características de lasexposiciones a agentes biológicos.Analizar las características de lasexposiciones a materiales radioactivos.Describir el cuadro clínico y eltratamiento de las exposiciones amateriales radioactivos.Analizar las características de losdesastres termomecánicos.La probabilidad de actos de terrorismoque involucren agentes biológicos, químicoso nucleares es baja, pero si éstos ocurren,los efectos pueden ser devastadores.En los desastres causados por elhombre, recolectar información de maneracuidadosa y comunicarla a las autoridadescorrespondientes pueden ser factoresclave para ayudar a detectar y manejarel desastre. Los actos terroristas puedenser muy evidentes, con una reaccióncasi inmediata frente al incidente. Por otraparte, tanto el ataque como los síntomasasociados pueden ser más sutiles. Así, lassospechas de los profesionales de la saludllevan a que las autoridades investiguen,con el consiguiente reconocimiento delacto terrorista.Exposición a agentes químicosLo más probable es que los desastres queinvolucran la liberación de sustancias químicasestén relacionados con las industriasradicadas en la región, pero tambiénpueden ser resultado de actos terroristas.Los síntomas y los signos de la exposicióna agentes químicos en general se manifiestanbastante rápido y en poco tiempo llevana la identificación de una zona caliente.Una vez que ésta ha sido identificadaadecuadamente, se debe intentar portodos los medios posibles prevenir lacontaminación secundaria. Es importanteidentificar la sustancia tóxica lo antesposible. Determinar el estado del agentequímico (sólido, líquido o gaseoso) es muyútil. Otros indicios que pueden ayudar aldiagnóstico son el color, olor o sabor dela sustancia. La Tabla 2 brinda algunosejemplos de identificación de agentes químicosmediante los sentidos.El momento y el lugar, junto a la formade aparición y el tipo de síntomas y signos,son muy útiles para determinar elriesgo y desarrollar el plan terapéutico.Cuando hay pocos individuos sintomáticos,las tareas que se realizaban en elmomento de la aparición del cuadro clínico,o poco antes, pueden ser indicios fundamentalespara determinar el tipo deexposición tóxica. En ciertas actividadesse utilizan agentes químicos específicos yla identificación de la actividad de la vícti-Los síntomas y lossignos de laexposición a agentesquímicos en generalse manifiestanbastante rápido y enpoco tiempo llevana la identificación deuna zona caliente.Cuando hay pocosindividuossintomáticos, lastareas que serealizaban en elmomento de laaparición del cuadroclínico, o poco antes,pueden ser indiciosfundamentales paradeterminar el tipo deexposición tóxica.

338SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBREma alrededor del momento de aparicióndel cuadro clínico puede ayudar a construiruna lista de posibles agentes químicos.En las Tablas 3 y 4 se enumeran lasfuentes de una amplia gama de posiblesexposiciones a sustancias químicas.Determinar la correspondencia de unconjunto de síntomas y signos con uno deesos síndromes puede ayudar a identificarel agente específico al que ha estadoexpuesto el paciente. Los socorristas queintervienen en el sitio del desastre debencontar con recursos adecuados para identificarlos agentes químicos. Si es posible,es conveniente comunicarse con un centrode intoxicaciones. El personal de esoscentros puede brindar información útilpara identificar el agente involucrado en laexposición y determinar la conducta terapéutica.Si no se cuenta con este tipo decentro de referencia, se deberán tomarlas previsiones para contar con otro tipode recurso de información. Por ejemplo,en Estados Unidos es posible conectarsetelefónicamente o por Internet conChemtrec (un centro de comunicaciónsobre materiales peligrosos) durante las24 horas del día. Internet es un recursoCASO 2Usted se encuentra de guardia en un hospital provincial y se reciben informesradiales de un posible desastre en una localidad cercana con una población de 10.000habitantes. Testigos del incidente refieren que se produjo una explosión en una plantaquímica cercana al pueblo cuando un pequeño avión se estrelló contra un tanquede depósito. Una nube de gas amarillo verdoso pasó por encima del pueblo dondecerca de 6000 personas fueron expuestas al gas.Se reciben informes sobre cientos de víctimas inconscientes en el sitio del incidentey de otras que están siendo trasladadas en ómnibus y otros vehículos al serviciode urgencias de su hospital. Algunos refieren ardor en los ojos, epifora intensa, blefarospasmoy edema de párpados. Otros, pérdida de la visión. Muchas de las víctimastienen dificultad respiratoria y tos. El personal de emergencias y los voluntarios civilesintentan entregar paños húmedos para la cara a las personas afectadas, pero sonagredidos por víctimas desorientadas y angustiadas.Usted recibe las primeras 75 víctimas que han sido trasladadas en ómnibus y algunasambulancias con cuatro o cinco individuos que reciben oxígeno a través de máscarasfaciales. Tienen tos y sibilancias, y se tapan los ojos y solicitan ayuda inmediata.a. ¿Cuál es su función en esta crisis?b. ¿A quién debe informar la situación?c. ¿Cuál es el gas tóxico que probablemente ha sido liberado en el incidente?d. ¿Qué técnicas terapéuticas sencillas deben estar preparadas para aplicar?e. ¿El desastre se debe a un accidente industrial o a un acto terrorista?f. ¿Cómo se prepara para la atención de las víctimas?g. ¿Qué elementos necesitará para tratar a las víctimas intoxicadas porel gas?

SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE 339TABLA 2. Detección de agentes químicos. Dar “sentido” a las armas químicasAgente Aspecto/color Olor SaborÁcido fluorhídricoLejíaÁcido muriáticoLejía(clorhídrico)Ácido nítricoSofocante, dulce penetranteÁcido selenhídricoRábano picanteÁcido sulfhídricoHuevos podridosAcrilonitriloDesagradable, durazno dulceAcroleínaSofocante, dulce, penetranteAlcohol alílicoMostazaAmoníacoOrina secaArsénico Ajo MetálicoArsina/estibina Ajo, pescado InsípidoCesio (radiactivo) Inodoro InsípidoCianuro Gas incoloro o Almendras amargas (el 50% de lacristalespoblación es incapaz de detectareste olor por polimorfismosgenéticos)Ciclosarín (GF) Líquido incoloro Dulce y mohoso, semejante a losmelocotones (duraznos) o a lagoma lacaCloroGas amarillo verdoso LejíaDiboranoDulce repulsivoDiisocianato de Líquido amarillo Lejía, punzantetoluenopálidoDióxido de nitrógenoLejíaFlúorSofocante, dulce, penetranteFormaldehídoIntenso, sofocante, a vinagreFosfinaAjo, pescadoFósforo amarillo Resplandor luminoso AjoFosgeno/difosgenoMaíz, pasto, heno recién segadoHidracinasOrina secaLewisita (gas vesicante) Aceitoso, incoloro GeraniosMetanoInodoro, pero el gas natural tienemercaptano agregadoMetilbromuro (gas Incoloro Inodoro (ligeramente dulce a(neurotóxico)concentraciones altas)MetilhidracinaOrina secaMetilisocianatoLejíaMetilmercaptanoRepollo podridoMonóxido de carbono IncoloroInodoroMostazas/mostaza Líquido aceitoso Ajo, pescado, mohoso, Mostazasulfúrica (agentes marrón a amarillo jabón, frutal (según el agente)vesicantes)o incoloro (segúnel agente)

340SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRETABLA 2. (Continuación)Agente Aspecto/color Olor SaborÓrgano fosforadosAjo, aromático, tipo éster, azufrado(según el agente)Óxido de etilenoDulce, similar al éterÓxido/dióxido deOlor a fósforo recién encendidoazufreOxima de fosgeno Gas blanco o LejíaincoloroSoman (GD)Ligero olor a alcanfor, algunos lodescriben como frutalTabun (GA)Ligero olor frutalTolueno Incoloro Aromático, olor dulzón como labencinaVX (agente nervioso) Incoloro InodoroO-etil S-2-diisopropilaminoetilmetilfosfonotiolatoAdaptado de: “Chemical Terrorism: Diagnosis and Treatment”; póster elaborado por el Colegio Americano de médicos deemergencias (American College of Emergency Physicians).TABLA 3. Fuentes frecuentes de exposición a agentes químicosAdhesivos:AcrilonitriloAlimentos:Toxina botulínica (especialmente miel yproductos envasados en el hogar)Anticorrosivos:HidracinasMetilhidracinasConservador de tejidos:FormaldehídoDetergentes:AmoníacoEspumas aislantes:FormaldehídoEsterilización de instrumental médico:Óxido de etilenoFertilizantes:AmoníacoFotografía:CianuroFumigaciones (pesticida gaseoso que se distribuyeen un área determinada para combatir pestes omalezas):AcrilonitriloCianuroÓxido de etilenoFosfinaFungicidas:FormaldehídoGermicidas:FormaldehídoGrabado de cristales:Ácido fluorhídricoGrabado de Metales:Ácido nítricoHeridas:Toxina botulínicaLimpiadores de metal:Ácido nítricoLimpiadores/desinfectantes:CloroPesticidas (líquido en aerosol aplicado directamentesobre las plantas para combatir pestes o malezas):Alcohol alílicoAmoníacoOrganofosforadosPiscinas:CloroRemovedor de herrumbre:Ácido fluorhídricoSolventes:HidracinaMetilhidracinaTinturas:Acrilonitrilo

SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE 341TABLA 4. Exposiciones a sustancias químicas industriales frecuentesAcero:Ácido selenhídricoBiocidas:AcroleínaCloro:CloroÁcido clorhídricoCloruro de vinilo:Ácido clorhídricoCombustible para cohetes:FlúorHidracinaMetilhidracinaMetilmercaptanoCombustibles:AcroleínaElectrónica:ArsinaEstibinaExplosivos:AmoníacoAcido nítricoDióxido de nitrógenoExtracción de minerales:CianuroFarmacéutica:AcroleínaFertilizantes:Acido nítricoFluoruros y fluorocarbonos:FlúorFungicidas:MetilmercaptanoGalvanoplastia:CianuroGoma sintética:AcroleínaÁcido clorhídricoÁcido selenhídricoPapel:CianuroFormaldehídoPerfumes:Alcohol alílicoPesticidas:MetilisocianatoMetilmercaptanoPlásticos:Alcohol alílicoCianuroÁcido selenhídricoPólvora:Acido nítricoPropulsión de cohetes:DiboranoÓxido de etilenoRefinación de metales:Ácido clorhídricoResinas:Alcohol alílicoSemiconductores:ArsinaEstibinaDiboranoÁcido fluorhídricoFosfinaSíntesis de etilenglicol:Óxido de etilenoTextiles:AcroleínaCianuroVidrio:Ácido selenhídricomuy valioso cuando existe incertidumbre(ver en la Bibliografía sugerida otrosrecursos en Internet). En el Apéndice–Glosario de los agentes químicos– alfinal de este módulo se pueden encontrarmás detalles sobre agentes químicosespecíficos y el tratamiento de sus efectostóxicos. A modo de ejemplo, se analiza acontinuación la exposición a un agentequímico relativamente frecuente.

342SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRELa intensidad del olordel producto liberadono es un buenindicador de lagravedad de laexposición.Algunos pacientespueden manifestar lossíntomas deintoxicación variashoras después de laexposición al gascloro.Cuadro clínico de laintoxicación por gas cloroEl gas cloro es muy irritante y puede sercorrosivo para las mucosas y los ojos enconcentraciones como las relacionadas conlas exposiciones por accidentes industriales.La gravedad de la exposición depende dediversos factores, como la concentracióndel agente y la duración de la exposición.Se debe recordar que la intensidad delolor del producto liberado no es un buenindicador de la gravedad de la exposición,a pesar de que se cree lo contrario. LaTabla 5 muestra los efectos esperadosde acuerdo con los diferentes niveles deexposición al gas cloro.En el caso del gas cloro, la enfermedadcardiopulmonar previa y el contenido deagua en los tejidos expuestos son factoresespecíficos que determinan la gravedadde la exposición. En las exposicionesgraves pueden aparecer bastante rápidoirritación pulmonar, edema pulmonar ymuerte. Los individuos que sobreviven aexposiciones graves pueden padecer disfunciónpulmonar como secuela, manifestadapor enfermedad reactiva de las víasaéreas y volúmenes residuales bajos. Esimprobable que exista corrosión con lasconcentraciones liberadas en la producciónaccidental de gas cloro en el hogar almezclar lejía con un limpiador que contengaácido (e.g., habitualmente

SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE 343contaminación y de apoyo en el sitio delincidente. Además, las víctimas que manifiestansíntomas en el servicio de urgenciasdeben recibir suplemento de oxígenoy broncodilatadores. Se sugiere administrarbicarbonato de sodio por inhalación,aunque todavía no se ha comprobado sueficacia a través de la evidencia. Los pacientesrefieren mejoría con estas intervencionesterapéuticas.Varias series de casos, no controlados,han mostrado que las nebulizaciones conbicarbonato de sodio a concentracionesdel 3,75 al 5% son eficaces. Algunos autoresapoyan esta conducta terapéuticasobre la base de la supuesta neutralizaciónde ácido clorhídrico cuando el clororeacciona con el agua dentro de la víaaérea. Se debe administrar una nebulizacióncon solución de bicarbonato desodio al 3,75% mediante nebulizador portátil.La solución se prepara diluyendo 2ml de la solución pediátrica estándar debicarbonato de sodio (8,4%) para administraciónintravenosa (IV) en 2,25 ml desolución salina normal (solución fisiológica).Las concentraciones bajas (3,75-4%)de bicarbonato de sodio no producen lareacción exotérmica esperada cuando seutilizan concentraciones altas. En un estudiocon animales, el bicarbonato de sodiomejoró el intercambio gaseoso, pero nohubo diferencias en la histopatología pulmonarni en la mortalidad a las 24 horas.Exposición a agentesbiológicosLos agentes biológicos utilizados comoarmas de guerra tienen muchas posibilidadesde afectar a grandes porciones de lapoblación. El cuadro clínico asociado a losdistintos agentes se manifiesta de maneramás lenta que el causado por la intoxica-ción con sustancias químicas. Por lo tanto,los pacientes se presentarán en diferentesmomentos y sitios. A diferencia de losdesastres que involucran agentes químicos,puede ser extremadamente difícil,sino imposible, establecer una zonacaliente.En el caso de los niños, la situación secomplica aún más porque puede ser difícildescribir el cuadro clínico y determinarel momento de comienzo, según laedad del niño. Muchas de las terapias paraagentes de guerra biológica no han sidoestudiadas en niños y puede ser necesarioajustar las dosis terapéuticas al tamañodel niño. Cuando se sospecha un agentebiológico, se recomienda consultar en elsitio de los CDC (www.bt.cdc.gov) lasrecomendaciones de tratamiento y profilaxispara niños. También se debe informarde inmediato a las autoridades locales yprovinciales, para que se pueda iniciar lainvestigación de un posible brote y sepuedan instituir las medidas adecuadas decontrol de infecciones. Los CDC han divididolos agentes biológicos en diferentesclases de acuerdo con la facilidad de utilización,la capacidad de generar daño y lafacilidad de la transmisión del agente(Cuadro 5).Exposición a materialradioactivoEl hombre está expuesto a las radiacionesde manera cotidiana. La radiación es producidapor fuentes naturales o creadaspor el hombre. El 80% de la exposicióndiaria se debe a fuentes naturales, como laluz solar (radiación gamma), gas radón(producido por la descomposición deluranio en el suelo) y los rayos cósmicos.Las exposiciones frecuentes generadaspor el hombre, en general bien toleradas,En las exposiciones aagentes biológicos,los pacientes sepresentarán endiferentes momentosy sitios. Puede serextremadamentedifícil, sino imposible,establecer una zonacaliente.Muchas de lasterapias para agentesde guerra biológicano han sidoestudiadas en niños ypuede ser necesarioajustar las dosisterapéuticas altamaño del niño.

344SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRETodos los líquidoscorporales (orina,heces, vómito, etc.)de los pacientesexpuestos a materialradioactivo puedenestar contaminados;por lo que deben sermanipulados comodesecho tóxico yeliminados de lamaneracorrespondiente.CUADRO 5. Clasificación de losCDC de posibles armas de guerrabiológicaA. Transmisión fácil, tasas de mortalidad altas,capacidad de gran impacto público,capacidad de causar pánico en la poblacióny desorden social. Plantean el riesgo mayora la seguridad nacional.a. Ántrax (Bacillus anthracis)b. Viruela: viruela mayor (Virus de la viruela)c. Peste bubónica (Yersinia pestis)d. Tularemia (Francisella tularensis)e. Fiebre hemorrágica (virus Ebola, Lassa,Machupo y Marburg)f. Toxina del botulismo (toxina de Clostridiumbotulinum)B. Diseminación relativamente sencilla, tasa demortalidad baja.a. Brucelosis (Brucella spp.)b. Toxina épsilon de Clostridium perfringensc. Amenazas para la seguridad de losalimentos (Salmonella spp., E. coli 0157:H7,Shigella spp.)d. Muermo y melioidosis (Bukholderia malleiy pseudomallei)e. Psitacosis (Chlamydia psittaci)f. Fiebre Q (Coxiella burnetti)g. Toxina del ricino (Ricinus communis; castor,tártago)h. Enterotoxina B del estafilococoi. Tifus (Rickettsia prowazekii)j. Encefalitis viral (alfavirus, encefalitis equinaoriental, encefalitis equina occidental)k. Amenazas a la seguridad del agua (Vibriocholerae, Cryptosporidium parvum)B. Patógenos emergentes que podrían sermodificados por ingeniería genética paraposibilitar la diseminación masiva, facilidadde producción, tiene la posibilidad degenerar altas tasas de morbimortalidada. Virus Nipahb. Hantavirusden producir por filtraciones o daños enplantas de energía nuclear, o por la explosiónde bombas nucleares o sucias. Estasúltimas son dispositivos explosivos convencionalesdiseñados para liberar unradionucleido.Como se mencionó en la Sección IV, sedebe retirar con cuidado la ropa de lospacientes y se la debe colocar en bolsasdobles. El polvo radioactivo depositadoen la ropa o sobre la piel puede ser fuentede mayor contaminación del pacienteo de contaminación secundaria del personalsanitario. Todas las heridas abiertasdeben ser lavadas cuidadosamente conagua y jabón para eliminar todo el polvoradiactivo que pudiera generar contaminaciónprofunda de la herida. Todos loslíquidos corporales (orina, heces, vómito,etc.) de estos pacientes pueden estarcontaminados, por lo que deben sermanipulados como desecho tóxico y eliminadosde la manera correspondiente.Habitualmente, el tratamiento específicocomienza en el hospital. Se debe realizarun hemograma completo lo antesposible, repetir el examen tres veces pordía durante los siguientes 2 o 3 días paracontrolar la disminución del recuento delinfocitos. Se deben obtener muestras dehisopados de las fosas nasales y la piel, asícomo de orina y materia fecal, para detectarcontaminación externa e interna. Esnecesario informar al departamento desalud local, si los socorristas aún no lo hanhecho.Se debe calcular la dosis de radiaciónindividual que han recibido los pacientesexpuestos. Para esto, el personal médico amenudo se basa en las características delcuadro clínico para determinar la magnitudde la exposición. En los casos de irradiaciónextensa hay que consultar con experseproducen por microondas, radiografíasen los centros de salud y los televisores.La mayoría de las exposiciones a radiacionesno son percibidas por los sentidoshumanos. Los desastres nucleares se pue-

SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE345tos para que realicen una determinaciónprecisa de la dosis de radiación recibidapor el paciente. La irradiación de todo elcuerpo equivale a 1 gray (Gy). El Gy es unaunidad del Sistema Internacional equivalentea 100 rads (del inglés, radiation absorbeddose). El Cuadro 6 enumera los datos clínicosútiles para determinar la magnitud dela exposición del paciente.Las exposiciones más elevadas se asociana aparición más rápida del cuadro clínico ya mayor intensidad de los síntomas. El síndromeagudo por radiación tiene cuatrofases: pródromo, latencia, manifestación deenfermedad y recuperación. Los pacientescon altos niveles de exposición radiactivapueden experimentar todas estas fases en●●●CUADRO 6. Indicadores de lamagnitud de la exposición amaterial radioactivoMomento de aparición de las náuseas y losvómitosGrado de disminución del recuentoabsoluto de linfocitosAparición de aberraciones cromosómicasen linfocitos de sangre periféricalas horas previas a su muerte. Se puede utilizarla duración de la fase de latencia paraestimar de manera aproximada la magnitudde la exposición. La Tabla 6 muestra unabreve descripción de cada fase.TABLA 6. Fases del síndrome agudo por radiaciónFasePródromoLatenciaManifestaciónde laenfermedadRecuperaciónDuración/Momentode apariciónDe horas a díasDe días a semanasHabitualmente 3 a -5 asemanas; con lasexposiciones másintensas comienza antesDe semanas a mesesDescripciónNáuseas y vómitosDesaparición completa de los síntomas. La duración de esta fase esinversamente proporcional a la magnitud de la exposición.1. Algunas horas: 20–40 Gy2. Algunos días a semanas: 6–8 Gy3. De 2 a 6 semanas: 0,7–4 GyInmunosupresión intensa; según la intensidad de la exposición aparecensíndromes cerebrovascular, gastrointestinal (GI), hematopoyético ycutáneo. Posible neumonitis. En general, los pacientes que superan estafase tienen probabilidad de sobrevivir.1. Síndrome cerebrovascular (≥15–20 Gy): convulsiones, shockcardiovascular, pérdida del control motor, letargo, hipertermia.2. Neumonitis (≥6–10 Gy): fibrosis pulmonar, cor pulmonale, aparece1–3 meses después de la exposición.3. Síndrome gastrointestinal (≥6 Gy): náuseas, vómitos, diarreasanguinolenta, deshidratación con colonización bacteriana del tubodigestivo con sepsis posterior.4. Síndrome hematopoyético (≥1 Gy): pancitopenia,inmunodeficiencia. Linfopenia máxima a los 8–30 días. Disminucióndel 50% de los linfocitos dentro de las primeras 24 horas, seguida demayor disminución a las 48 horas sugiere exposición mortal.5. Síndrome cutáneo: quemaduras térmicas o por radiación, lasuperficie de piel afectada puede ser pequeña pero la penetraciónpuede ser profunda. El edema asociado puede generar síndrome delcompartimiento.Desaparición del cuadro agudo. Los pacientes aún tienen efectos alargo plazo, como alto riesgo de cáncer.

346SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRELos niños son mássusceptibles a laradiación, por lo quelas dosis necesariaspara generar cadaposible evolución sonmenores que en eladulto.El ioduro de potasio(KI) bloquea lacaptación de iodurosradiactivos por latiroides y ayuda aproteger la glándulade la exposiciónradiactiva. Si se loadministra antes dela exposición, el KIpuede evitar el 100%de la captación deisótopos radiactivos.Como se mencionó antes, el pronósticode la exposición a la radiación estádirectamente relacionado con la magnitudde la radiación recibida por el paciente.Los niños son más susceptibles a la radiación,por lo que las dosis necesarias paragenerar cada posible evolución sonmenores. En la Tabla 7 se muestran losprobables pronósticos y la conducta terapéuticarecomendada para cada nivel deradiación en adultos.Terapia con ioduro de potasioLos ioduros radioactivos son isótoposliberados con frecuencia por las reaccionesde plantas nucleares. La glándula tiroideses el blanco de estos isótopos y laexposición a éstos genera riesgo de cáncerde tiroides en el futuro. Las víctimasmás jóvenes naturalmente tienen unaexpectativa de vida más larga y en consecuenciaun período más prolongado paraque el cáncer se manifieste. Los lactantesy los niños expuestos a >0,05 Gy (5 rads)deben ser tratados con ioduro de potasio(KI). El KI bloquea la captación de iodurosradiactivos por la tiroides y ayuda a protegerla glándula de la exposición radiactiva.Si se lo administra antes de la exposición,el KI puede evitar el 100% de la captaciónde isótopos radiactivos. Si se loadministra luego de la exposición, la eficaciadisminuye rápidamente con el tiempo.Si es posible, los pacientes pediátricosdeben recibir el compuesto antes de las 2horas posteriores a la exposición o en eltranscurso de ellas. Si se lo administra 24horas después de exposición, la eficaciadisminuye a 20 Gy Mortal Cuidados paliativos6-16 Gy Probablemente mortal La mayoría de las fuentes sugieren sólo cuidados paliativos5-10 Gy Indeterminado Transfusiones reiteradas de glóbulos rojos desplasmatizados yplaquetas (utilizar hemoderivados con reducción de leucocitos eirradiados para evitar la enfermedad injerto vs. huésped), el pacienteprobablemente deberá recibir trasplante de médula ósea parasobrevivir. Considerar tratamiento con factor estimulante decolonias de granulocitos o con figrastim (muy costosos yprobablemente sólo disponibles en pequeñas cantidades).2-5 Gy Supervivencia probable Transfusiones de glóbulos rojos desplasmatizados y plaquetas segúnnecesidad. Considerar terapia con citocinas.

SECCIÓN VI / DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE347TABLA 8. Dosis de ioduro de potasiosegún la edadEdadDosis de KI (mg)0-30 días 16De 1 mes a 3 años 324-17 años 65>17 años o ≥70 kg* 130*Todos los pacientes con más de 70 kg de peso debenrecibir la dosis de los adultos, 130 mg.4 semanas. A los que reciben varias dosisse les debe controlar la función tiroideadurante un período más prolongado.Los isótopos radiactivos son secretadosen la leche materna. Si es posible, lasmadres que amamantan deben suspenderla lactancia. Si ésta se mantiene, los lactantesamamantados necesitan nuevas dosisde KI y control prolongado de la funcióntiroidea. Los ioduros radiactivos tambiénson secretados en la leche de los animalesy se acumulan en los productos lácteos.Los médicos deben aconsejar a las familiasque eviten alimentar a los niños conleche o productos lácteos producidos enla zona del desastre hasta que las autoridadessanitarias consideren que es seguroconsumir esos productos.Desastres termomecánicosLos desastres termomecánicos involucransituaciones en las que se ha detonado unabomba o se ha producido una explosión.La mayoría de los pacientes se presentacon lesiones físicas (traumatismo de cráneo,fracturas óseas y traumatismo timpánico)y quemaduras. Estos temas se desarrollanen el Módulo 4, “Politraumatismopediátrico”. El personal médico debe estaratento a los signos de inhalación de humocon monóxido de carbono y cianurocomo posibles exposiciones tóxicas entrelas víctimas de incendios. Al igual que enlos desastres naturales, cualquier fuerzaque altere el suelo o la estructura de casaso edificios industriales cercanos puedegenerar exposición secundaria a sustanciasquímicas. El personal médico debeestar atento a la aparición de pacientescon cuadros clínicos similares que puedansugerir exposición persistente a un tóxicoen el área.Los isótoposradiactivos sonsecretados en la lechematerna. Si es posible,las madres queamamantan debensuspender la lactancia.En los desastrestermomecánicos, aligual que en losnaturales, cualquierfuerza que altere elsuelo o la estructurade casas o edificiosindustriales cercanospuede generarexposiciónsecundaria asustancias químicas.

348RESUMENRESUMENDebido a los eventos recientes, es razonable planificar para ataques terroristas agran escala que involucren armas de destrucción masiva y elementos de guerra biológicao química, o ambas. Si esto sucediera, ningún grado de planificación paradesastres sería capaz de prevenir el caos que se desataría. El entrenamiento debeestar dirigido fundamentalmente a intentar organizar ese caos, al mismo tiempoque se le brinda al personal de emergencias el conocimiento necesario para protegersea sí mismo. En realidad, es mucho más probable que los incidentes que involucrengran cantidad de personas expuestas a tóxicos estén relacionados condesastres naturales o con accidentes en industrias que generen la liberación de sustanciastóxicas. Es importante que el personal sanitario de emergencia y los socorristasrecuerden y apliquen las siguientes recomendaciones:• Conocer las industrias radicadas en el área de influencia y el tratamiento de lasposibles exposiciones a tóxicos, o contar con pautas para orientar el tratamientopara cada agente.• Conocer los desastres naturales con mayor probabilidad de ocurrir en el área deinfluencia y adquirir la máxima capacidad para actuar en esas circunstancias.• Saber qué animales venenosos se encuentran en la región y conocer lostratamientos y antídotos para los venenos correspondientes.• Estar familiarizado con los planes de la comunidad y de su servicio de atenciónde la salud. Saber qué equipos y medicamentos están disponibles. Dar prioridada la protección del personal médico.• Tratar primero al paciente, no al tóxico.

BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA349BIBLIOGRAFÍA SUGERIDAAmerican Academy of Pediatrics, Committee on EnvironmentalHealth and Committee on Infectious Diseases. Chemical-BiologicalTerrorism and its Impact on Children: A Subject Review. Pediatrics2000;105:662-670.American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health.Radiation Disasters and Children. Pediatrics 2003;111:1455-1466.Baker JB, MPhil DM. Critical Care Requirements after Mass ToxicAgent Release. Crit Care Med 2005;33:66-74.Chung S, Shannon M. Hospital Planning for Acts of Terrorism andOther Public Health Emergencies Involving Children. Arch Dis Child2005;90:300-1307.Committee on Pediatric Emergency Medicine, Committee onMedical Liability and the Task Force on Terrorism. The Pediatricianand Disaster Preparedness. Pediatrics 2006;117:560-565.Goldfrank LR et al. Hazmat Incident Response. Goldfrank’sToxicologic Emergencies, 8 a ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill: 2006.Han SZ. Bioterrorism and Catastrophe Response: A Quick-referenceGuide to Resources. JADA 2003;134:745-752.http://www.bt.cdc.gov/http://www.fema.gov/http://www.osha.gov/http://www.ncrp.comRTI International. Cyanide: understanding the risk, enhancingpreparedness. Clinical Toxicology 2006;44:47-63.Waselenko JK et al. Medical Management of the Acute RadiationSyndrome: Recommendations of the Strategic National StockpileRadiation Working Group. Ann Intern Med 2004;140:1037-1051.

350RESOLUCIÓN DE LOS CASOSResolución de los casosCaso 1Usted se entera que estas personas se habían refugiado en una escuela que ha sidoparcialmente dañada. Alrededor de 30-40 personas se agruparon en una de las aulas yutilizaron dos estufas de gas para calentar el ambiente.Probablemente los síntomas de los pacientes se deban a intoxicación por monóxidode carbono, generado por la combustión del gas en los calefactores utilizados en el refugiocerrado.En el examen físico deberá investigar los signos neurológicos, respiratorios y digestivosasociados a esta intoxicación. La coloración rojo intenso de la piel es un signo característico.Al haberse retirado del sitio de la probable exposición, los pacientes han podido respiraraire limpio, que es la conducta inicial para tratar la intoxicación por monóxido decarbono. Si se detectan signos de intoxicación grave, se debe administrar oxígeno al100% por máscara facial. La oximetría de pulso no es útil en estos casos, se deben realizarmediciones de gases en sangre arterial para determinar la saturación de oxígeno.Caso 2Usted sospecha que el gas liberado es cloro y se comunica con el centro de controlde intoxicaciones (CCI) regional y solicita que le brinden recomendaciones sobre laconducta adecuada ante este tipo de exposición. Algunos de sus colegas han tomado lamisma decisión. El sistema de control electrónico de la coordinación nacional de CCIse comunica con el director médico del CCI regional y le pregunta por qué haningresado al sistema numerosos informes sobre exposición a un gas tóxico.Se han recolectado datos sobre la situación en el sitio del desastre y han sido comunicadosal comandante del incidente. Se considera que lo más probable es que estedesastre sea de origen accidental. Ha llegado personal sanitario de otras unidades deemergencia de la provincia para ayudar al triage en el sitio del desastre y la atención enel servicio de urgencias. Ha comenzado la descontaminación de muchas de las víctimasen el sitio del desastre, prestando especial atención a la irrigación de los ojos, así comoa la administración de oxígeno con máscaras faciales.El CCI le envía un documento por fax en el que le brindan las variables que determinanla gravedad de la exposición al gas cloro y la conducta adecuada para tratar estaexposición.En ese momento, varios vehículos privados llegan al área de recepción de ambulancias.Personal de seguridad y de la policía local controla el acceso al servicio de urgencias.El alcalde ha solicitado al gobernador que envíe tropas de la gendarmería para ayudara controlar la muchedumbre. Mientras tanto, los pacientes comienzan a reclamarpor no haber sido atendidos.Es necesario contar con un área de descontaminación en el servicio de urgencias ycon una provisión suficiente de tubos de oxígeno y de nebulizadores portátiles paraadministrar suplementos de oxígeno y nebulizaciones con broncodilatadores a lospacientes con cuadros clínicos más graves. Se debe considerar la administración debicarbonato de sodio en nebulizaciones a esos pacientes.

REVISIÓN DEL MÓDULO351REVISIÓN DEL MÓDULOSECCIÓN I - VULNERABILIDAD DE LOS NIÑOS1. ¿Cuáles son los desastres más frecuentes asociados a probable exposición amateriales peligrosos?2. ¿Qué características particulares vuelven a los niños más vulnerables que losadultos en desastres toxicológicos?3. Describa la base fisiológica de esta mayor vulnerabilidad.SECCIÓN II - RESPUESTA FRENTE A LAS SITUACIONESDE DESASTRE TOXICOLÓGICO1. ¿Cuáles son los objetivos fundamentales de la preparación para desastres conprobable exposición a sustancias tóxicas?2. ¿Cuál es la prioridad en la respuesta a desastres toxicológicos?3. ¿Cuáles son los primeros pasos en el manejo de una escena de desastre queinvolucra sustancias peligrosas?4. ¿Cómo definiría una sustancia peligrosa?5. ¿Qué factores deben ser considerados en la planificación y la respuesta anteun desastre toxicológico?SECCIÓN III – EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL1. ¿Qué tipos de equipos de protección personal (EPP) están disponibles actualmente?2. ¿Qué nivel de protección se asocia con cada tipo de EPP?3. Describa la pasos adecuados a seguir en la respuesta a desastres que involucranmaterial radiactivo.4. ¿Qué factores climáticos y geográficos deben ser considerados en el manejode la escena de un desastre toxicológico?

352REVISIÓN DEL MÓDULOSECCIÓN IV - ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTEEXPUESTO A TÓXICOS1. ¿Cuál es la conducta inicial en el tratamiento de una víctima de un desastretoxicológico?2. Describa el proceso de descontaminación.SECCIÓN V - DESASTRES NATURALES1. ¿Cuáles son los desastres naturales más frecuentes asociados con probableexposición a sustancias peligrosas?2. Describa los mecanismos involucrados en esta asociación.3. ¿Cuáles son las principales características de las intoxicaciones con monóxidode carbono y cianuro?4. ¿Cuál es el tratamiento inmediato de las mordeduras de serpiente?SECCIÓN VI - DESASTRES CAUSADOS POR EL HOMBRE1. ¿Por qué es fundamental conocer las industrias en su área de influencia para elmanejo de desastres?2. ¿Cómo puede identificar inicialmente una sustancia tóxica involucrada en undesastre?3. ¿Qué factores clínicos son importantes para determinar el riesgo de intoxicacióny la conducta terapéutica adecuada?4. ¿Cuáles son las características distintivas de los diferentes tipos de agentesbiológicos que pueden ser armas de guerra?5. ¿Qué factores determinan la gravedad de una exposición a materiales radiactivos?6. Describa las características clínicas del síndrome de radiación agudo.7. ¿Qué utilidad tiene el ioduro de potasio para el tratamiento de víctimasexpuestas a radiación?

APÉNDICE353GLOSARIO DE AGENTES QUÍMICOSÁcido clorhídricoFuentes: Refinación de metales, fabricación de cloruro de vinilo, goma y cloroComienzo: RápidoCuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarb. Dermatológico: Dermatitis, irritación de piel y mucosasTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina.Ácido fluorhídricoFuentes: Grabado de cristales, removedores de herrumbre, producción de semiconductores, emisiones volcánicasComienzo: Rápido o tardío (según la concentración)Cuadro clínico:a Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarb. Cardíaco: Arritmiasc. Metabólico: Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipercalemia, acidosis metabólicad. Dermatológico: Corrosivo, penetración y destrucción tisularTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Colocar monitor cardíaco. Para la hipocalcemia: cloruro de calcio (solución al 10%) 2-4mg/kg IV, repetir según necesidad. Para la hipomagnesemia: Adulto: sulfato de magnesio 2-4 g IV, administrado en 10minutes. Niño: 25-50 mg/kg IV. Para exposiciones tópicas: gluconato de calcio tópico en gel vs. gluconato de calciosubcutáneo. Exposición por inhalación: solución al 2,5% de gluconato de calcio en nebulización. Enjuagar la piel y lasmucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Tratar las quemaduras químicas como las térmicas.Ácido nítrico:Fuentes: Fertilizante, fabricación de pólvora y explosivos, grabado y limpieza de metales, síntesis orgánicaComienzo: RápidoCuadro clínico:a. Respiratorio: Efectos respiratorios tardíos. Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonaraguda con necrosis pulmonarb. Dermatológico: Corrosivo, penetración y destrucción tisular, quemaduras gravesTratamiento: Descontaminación húmeda inmediata. Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistenciarespiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas conabundante agua o solución salina. Tratar las quemaduras químicas como las térmicas.Ácido selenhídricoFuentes: Vidrio, fabricación de pigmentos y glaseados, producción de plásticos, producción y fabricación de aceroComienzo: Rápido o tardíoCuadro clínico:a. Respiratorio: Sabor amargo, dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda connecrosis pulmonarb. Cardíaco: Insuficiencia cardíacac. Sistema nervioso central (SNC): Cefaleas, escalofríosd. Gastrointestinal: Náuseas, vómitosTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Colocar monitor cardíaco.Ácido sulfhídricoFuentes: Fabricación de productos químicos y de agua pesada, desinfectante para la agricultura, metalurgia, emisiones volcánicasComienzo: RápidoCuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarb. SNC: Cefaleas, depresión del SNCc. Metabólico: Hipoxia celular, acidosis metabólicad. Dermatológico: Dermatitis, irritación de piel y mucosas

354APÉNDICETratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. El nitrito de sodio puede ser útil para algunos pacientes graves (ver cianuro para ladosis). Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina.AcrilonitriloFuentes: Plásticos, adhesivos, tinturas, fármacos, fumigaciónComienzo: Rápido y tardíoCuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarb. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresiónrespiratoriac. Dermatológico: Dermatitis; irritación de piel y mucosasTratamiento: Controlar la función respiratoria. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital).Intubación y asistencia respiratoria para las alteraciones del estado de conciencia y/o coma.Se metaboliza a cianuro en el hígado; considerar equipo de antídoto o cianocobalamina. Enjuagar la piel y lasmucosas afectadas con abundante agua o solución salinaRecursos: http://www.oehha.ca.gov/air/chronic_rels/pdf/acrylonitrile.pdfInstituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental (National Institute of Environmental Health Sciences). Buena fuente:http://ntp.niehs.nih.gov/ntp/roc/eleventh/profiles/s004acry.pdfAcroleínaFuentes: Fabricación de biocidas, fármacos, textiles, combustibles y goma sintéticaComienzo: RápidoCuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón (inmediato o tardío), neumonitis, lesión pulmonar agudacon necrosis pulmonarb. Dermatológico: Dermatitis; irritación de piel y mucosasTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina.Recursos: Sistema de registro de sustancias de la Agencia de Protección Ambiental (EPA Substance Registry System). Buenrecurso con nexos con otros sitios:http://iaspub.epa.gov/srs/srs_proc_qry.navigate?P_SUB_ID=24075Oficina de Evaluación de Riesgo Sanitario Ambiental (Environmental Health Hazard Assessment):http://www.oehha.ca.gov/air/chronic_rels/pdf/107028.pdfAgentes nerviosos (fention, tabun, soman, sarin, VX)Fuentes: Agentes de uso militarComienzo: RápidoCuadro clínico:a. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresiónrespiratoriab. Sistema nervioso periférico:• Efectos muscarínicos: Diarrea, miosis puntiformes, bradicardia, broncoespasmo, vómitos, broncorrea, sudoración,sialorrea, epifora• Efectos nicotínicos: Midriasis, taquicardia, debilidad, hipertensión, hiperglucemia, tembloresTratamiento: Atropina (solo actúa sobre los efectos muscarínicos); dosis: 2-5 mg IV/IM lento. Repetir cada 5-10 minutos hastaque desaparezcan las secreciones bronquiales. Pralidoxima (actúa sobre los efectos muscarínicos y los nicotínicos); dosis: IV 1-2g administrados en 30 minutos, cada 6-12 horas. Se puede repetir a la hora si persisten los síntomas nicotínicos. Pralidoximapor goteo: 1-2 g IV, administrados en 30 minutes, seguidos de goteo a 500 mg/h. IM: 1-2 gm cada 6-12 horas. Se puede repetir sipersisten los efectos nicotínicos. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital).Alcohol alílicoFuentes: Pesticidas, plásticos, resinas, fabricación de perfumesComienzo: RápidoCuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosispulmonarb. Dermatológico: Dermatitis; irritación de piel y mucosas

APÉNDICE355Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina.Recursos: HazMap (servicio de la Biblioteca Nacional de Medicina; excelente recurso para obtener con rapidez datossobre tóxicos en emergencias):http://hazmap.nlm.nih.gov/cgibin/hazmap_generic?tbl=TblAgents&id=242AmoníacoFuentes: Fabricación de explosivos; pesticidas, detergentes, fertilizantesComienzo: RápidoCuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, tos, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosispulmonarb. Gastrointestinal: La contaminación del esófago puede generar estenosisc. Dermatológico: Irritación y aun quemaduras de piel y mucosasTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con agua. Si hay compromiso de la bocaasegurarse que el paciente haga buches y escupa para evitar la contaminación del esófago. Las quemaduras químicas deespesor completo pueden no hacerse evidentes hasta 24 horas después. Tratar las quemaduras químicas como lastérmicas.Recursos: Sitio de la Agencia para el Registro de Sustancias Tóxicas e Intoxicaciones (ATSDR):http://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg126.html#bookmark04El Instituto Nacional de Seguridad Sanitaria Laboral (National Institute Occupational Safety Health, NIOSH) tiene unaconexión con el Programa Internacional de Seguridad Química (International Program on Chemical Safety, IPCS) y las TarjetasInternacionales de Seguridad Química (International Chemical Safety Cards, ICSC) donde se puede obtener informaciónsobre miles de sustancias químicas en numerosos idiomas, desde el chino o el inglés al ruso o el castellano (incluso swahiliy urdú). URL general para este sitio y luego buscar sustancias químicas:http://www.cdc.gov/niosh/ipcs/icstart.htmlURL específico para amoníaco (anhidro) en inglés:http://www.ilo.org/public/english/protection/safework/cis/products/icsc/dtasht/_icsc04/icsc0414.htmURL específico para amoníaco (anhidro) en castellano para ecuatorianos, hacer clic en “AMONÍACO ANHIDRO” en lasiguiente página:http://www.mtas.es/insht/ipcsnspn/nspnsyna.htmArsénicoFuentes: Suelo, agua y alimentos contaminados. Liberado por diferentes tipos de mineralesComienzo: Rápido (10 minuto a varias horas) y tardío (de días a 3 semanas)Cuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, tos, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosispulmonarb. Cardíaco: Taquicardia sinusal, arritmias, hipotensión ortostática y shock cardiovascularc. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresiónrespiratoria. Las convulsiones son secundarias a microhemorragias y edema cerebral. Habitualmente aparecendías después de la exposiciónd. Sistema nervioso periférico: Neuropatía periféricae. Hematológico: Leucopeniaf. Renal: Insuficiencia renal aguda, rabdomiolisisg. Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hepatitish. Dermatológico: Dermatitis; irritación de piel y mucosas, alopecia parcelar. Alrededor del 5% desarrolla líneas deMees en el lecho ungueal (representan la alteración de la queratinización de la matriz de la uña)Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital). Para laintoxicación aguda con arsénico están indicados el dimercaprol o la quelación con BAL.Recursos: http://www.cdc.gov/niosh/topics/arsenic/http://www.emedicine.com/emerg/topic42.htmArsina (también conocida como estibina)Fuentes: Manufactura de semiconductores y electrónicosComienzo: Tardío 2-24 horas

356APÉNDICECuadro clínico:a. Hematológico: HemólisisTratamiento: Estar atento a la hemólisis que puede generar insuficiencia renal. Considerar alcalinización de laorina. Las transfusiones de sangre según necesidad o aun la exanguineotransfusión puede ser el tratamiento de elección encasos graves. La administración de BAL es discutida y ningún ensayo controlado ha mostrado mejor evolución o eficacia. Laprioridad es extraer el pigmento heme y no necesariamente el arsénico metálicoRecursos: La ATSDR y los CDC brindan excelentes recursos, incluidas pautas para el tratamiento médico:http://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg169.htmlhttp://www.emedicine.com/emerg/topic920.htmCianuroFuentes: Fumigaciones, galvanoplastia, síntesis de metales, extracción de minerales, fotografía, fabricación de textiles, papel yplásticosComienzo: Rápido (muerte rápida o recuperación rápida)Cuadro clínico:a. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresiónrespiratoriab. Metabólico: Acidosis metabólica, hipoxia celularTratamiento: Controlar la función respiratoria. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital).Intubación y asistencia respiratoria para las alteraciones del estado de conciencia y/o coma. Corregir la acidosismetabólica.Antídoto: 1) Romper una ampolla de nitrito de amilo e inhalar durante 30 seg. Repetir con una nueva ampolla cada 3minutos hasta que se pueda administrar nitrito de sodio por vía IV2) Nitrito de sodio al 3%: Adulto: 10 ml IV, administrar en 5 minutos o menos. Niños: 0,15-0,33 ml/kg (máx. 10 ml) IV,administrar en 5 minutos o menos3) Tiosulfato de sodio en solución al 25%: Adultos: 12,5 gm IV. Niño: 412,5 mg/kg o 1,65 ml/kg de solución al 25% IV.Cyanokit® (hidroxicobalamina) autorizada por la FDA para su administración en los Estados Unidos, ha sido administradaen Gran Bretaña para tratar víctimas de incendios y de otras intoxicaciones por cianuro. Dosis: 5 g IV.CloroFuentes: Limpiadores/desinfectantes, productos para el saneamiento del agua (piscinas, jacuzzi, etc.)Comienzo: RápidoCuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarb. Dermatológico: Irritación de mucosasTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salinaRecursos: ATSDRhttp://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg172.htmlhttp://www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg172.htmlDiboranoFuentes: Fabricación de sustancias químicas, producción de semiconductores, propulsores de cohetesComienzo: RápidoCuadro clínico:a. Respiratorio: Irritante respiratorio (tos, dolor torácico, opresión torácica, disnea)b. SNC: Cefaleas, mareos, tembloresc. Gastrointestinal: Náuseas, vómitosTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar.Diisocianato de tolueno:Fuentes: Tóner, arcilla y productos de vidrio, fabricación de diversos productos plásticos, y refinación de petróleoComienzo: Tardío (24 horas)Cuadro clínico:a. Cardíaco: ArritmiasTratamiento: Colocar un monitor cardíaco.

APÉNDICE357Dióxido de nitrógenoFuentes: Síntesis química; producción de ácido nítrico; explosivosComienzo: TardíoCuadro clínico:a. Respiratorio: Altas concentraciones pueden causar irritación de la vía aérea superior. Efectos respiratorios tardíos.Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarTratamiento: Hacer descansar al paciente. Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoriasegún necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar.FlúorFuentes: Fabricación de fluoruros y fluorocarbonos, componente de combustible para cohetesComienzo: RápidoCuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarb. Dermatológico: Corrosivo; quemaduras térmicas/congelación, escalofríosTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina. Tratar lasquemaduras químicas como las térmicas.FormaldehídoFuentes: Germicidas, fungicidas, espuma aislante, preservativos; fabricación de papelComienzo: RápidoCuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón (inmediato o demorado), neumonitis, lesión pulmonaraguda con necrosis pulmonarb. Dermatológico: Dermatitis, irritación de piel y mucosasTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina.FosfinaFuentes: Fabricación de semiconductores; fumigacionesComienzo: 1-2 horas o tardíoCuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón tardío, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosispulmonarb. Cardíaco: Shock cardiógeno, hipotensiónc. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresiónrespiratoriad. Metabólico: Asfixia celular; disminuye la producción de trifosfato de adenosina, acidosis metabólicaTratamiento: suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Prever la necesidad de apoyo circulatorio. Anticonvulsivantes para las convulsiones(benzodiacepinas, fenobarbital).Fosgeno oximaFuentes: Agente de uso militarComienzo: RápidoCuadro clínico:a. Respiratorio: Efectos respiratorios tardíos. Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonaraguda con necrosis pulmonarb. Dermatológico: Corrosivo, penetración y destrucción tisular, quemaduras graves inmediatas. UrticanteTratamiento: Descontaminación inmediata. Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoriasegún necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundanteagua o solución salina. Tratamiento sintomático de las heridas. Tratar las quemaduras químicas como las térmicas.Fosgeno/DifosgenoFuentes: Síntesis de compuestos orgánicos, combustión de espuma; agente de uso militarComienzo: Tardío (24-48 horas)Cuadro clínico:

358APÉNDICEa. Respiratorio: Las concentraciones altas pueden causar irritación de la vía aérea superior. Forma ácido clorhídricoen los pulmones. Efectos respiratorios tardíos. Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesiónpulmonar aguda con necrosis pulmonar. Puede ser fatal aún con pequeñas exposiciones.Tratamiento: Hacer descansar al paciente. Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoriasegún necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar.HidracinasFuentes: Combustible de cohetes, solventes, anticorrosivosComienzo: RápidoCuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarb. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresiónrespiratoriac. Hematológico: Hemólisis, metahemoglobinemiad. Gastrointestinal: náuseas, vómitos, hepatotoxicidadTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Para síntomas del SNC: piridoxina 25 mg/kg IV. Anticonvulsivantes para las convulsiones(benzodiacepinas, fenobarbital). Para la metahemoglobinemia sintomática: azul de metileno 1-2 mg/kg IV, administrados en 5minutos.LewisitaFuentes: Agente de uso militarComienzo: Rápido (IMPORTANTE: la mostaza azufrada produce dolor tardío, la lewisita genera en las víctimas dolorinmediato en la piel)Cuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarb. Cardíaco: Insuficiencia cardiovascularc. Dermatológico: Agente vesicante, dolor inmediato e irritación de la piel y las mucosas (incluidos los ojos). Lasvesículas pueden generar necrosis. Ulceración y necrosis de córneaTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Ungüento oftálmico según necesidad. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas conabundante agua o solución salina. Si está disponible, aplicar ungüento de BAL al 5% sobre la piel afectada dentro de los 15minutos de la exposición. Considerar BAL IM o ácido dimercaptosuccínico (DMSA) oral para tratar las exposicionesgraves (tos con disnea, esputo espumoso, quemadura de piel que no fue sometida a descontaminación dentro de los 15minutos, >5% de la superficie corporal con signos de compromiso cutáneo inmediato). BAL: 3mg/kg IM profunda, repetircada 4 horas durante 2 días, luego cada 6 horas en el tercer día, luego cada 12 horas durante hasta 10 días. DMSA: 10mg/kg, vía oral cada 8 horas durante 5 días luego 10 mg/kg cada 12 horas durante los siguientes 14 días.MetilhidracinaFuentes: Combustible de cohetes, solventes, anticorrosivosComienzo: RápidoCuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarb. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresiónrespiratoriac. Hematológico: Hemólisis, metahemoglobinemiad. Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, hepatotoxicidadTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Para síntomas del SNC: piridoxina 25 mg/kg IV. Anticonvulsivantes para las convulsiones(benzodiacepinas, fenobarbital). Para la metahemoglobinemia sintomática: azul de metileno 1-2 mg/kg IV, administrados en 5minutos.MetilisocianatoFuentes: Producción del pesticida carbamatoComienzo: RápidoCuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarb. Dermatológico: Irritación de mucosas

APÉNDICE359Tratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Enjuagar la piel y las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina.MetilmercaptanoFuentes: Gas odorizador, producción de pesticidas, fungicidas y combustibles de aviones a reacciónComienzo: RápidoCuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarb. Cardiaco: Hipertensiónc. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresiónrespiratoriad. Hematológico: Hemólisis, metahemoglobinemiae. Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, diarreaTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital). Para lametahemoglobinemia sintomática: azul de metileno 1-2 mg/kg IV, administrados en 5 minutos. Considerar la alcalinizaciónde la orina. Transfusiones de sangre según necesidad.Monóxido de carbonoFuentes: Motores, cocinas, linternas, carbón o madera encendidos, hornillos o sistemas de calefacción a gasComienzo: De rápido a tardíoCuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disneab. SNC: Cefaleas, mareos, debilidad, confusiónc. Gastrointestinal: Náuseasd. Dermatológico: Piel de color rojo intensoTratamiento: Retirar al paciente de la fuente de exposición y asegurar que respire aire fresco. Administrar suplemento deoxígeno según necesidad.MostazasFuentes: Agente de uso militarComienzo: 1-2 horas (IMPORTANTE: la mostaza azufrada produce dolor tardío, la lewisita genera en las víctimas dolorinmediato en la piel)Cuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar.Infecciónb. Hematológico: Inhibición de la médula óseac. Gastrointestinal: Náuseas y vómitosd. Dermatológico: Agente vesicante, dolor tardío e irritación de piel y mucosas (incluidos los ojos). Las vesículaspueden generar necrosis. Ulceración y necrosis de la córneaTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Ungüento oftálmico según necesidad. Enjuagar la piel y las mucosas afectadascon abundante agua o solución salina aún si el paciente no presenta síntomas. Sólo destechar las ampollas másgrandes. No aplicar ungüento antibiótico tópico a menos que haya infección comprobada.OrganofosforadosFuentes: PesticidasComienzo: RápidoCuadro clínico:a. Sistema nervioso periférico:• Efectos muscarínicos: Diarrea, miosis puntiforme, bradicardia, broncoespasmo, vómitos, broncorrea, sudoración,sialorrea, epifora• Efectos nicotínicos: Midriasis, taquicardia, debilidad, hipertensión, hiperglucemia, tembloresTratamiento: Atropina (solo actúa sobre los efectos muscarínicos); dosis: 2-5 mg IV/IM lento. Repetir cada 5-10 minutoshasta que desaparezcan las secreciones bronquiales. Pralidoxima (actúa sobre los efectos muscarínicos y los nicotínicos);dosis: IV 1-2 g, administrados en 30 minutos, cada 6-12 horas. Se puede repetir a la hora si persisten los síntomasnicotínicos. Pralidoxima por goteo: 1-2 g IV, administrados en 30 minutes, seguidos de goteo a 500 mg/h. IM: 1-2 g cada 6-12 horas. Se puede repetir en 1 h si persisten los efectos nicotínicos.

360APÉNDICEÓxido de azufre/Bióxido de azufreFuentes: Desinfectante, preservativo, lejíaComienzo: RápidoCuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, broncoespasmo, neumonitis, lesión pulmonar aguda connecrosis pulmonarTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar.Óxido de etilenoFuentes: Propulsores de cohetes, síntesis de etilenglicol, fumigaciones, esterilización de instrumental médicoComienzo: RápidoCuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonarb. SNC: Depresión del SNC, posible coma, convulsiones, confusión, mareos. Estar atento a depresiónrespiratoriac. Dermatológico: Dermatitis, irritación de piel y mucosasTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar. Anticonvulsivantes para las convulsiones (benzodiacepinas, fenobarbital). Enjuagar la piely las mucosas afectadas con abundante agua o solución salina.RicinoFuentes: Agente de uso militar, generado por procesamiento de las vainas de ricinoComienzo: Tardío (horas)Cuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, neumonitis, lesión pulmonar aguda con necrosis pulmonar.Insuficiencia respiratoriab. SNC: Cefaleas, asteniac. Gastrointestinales: Con la ingestión se puede producir hemorragia gastrointestinal, shock y necrosis hepática,esplénica y renalTratamiento: Para las intoxicaciones por inhalación, suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistenciarespiratoria según necesidad. Considerar diuréticos para el edema pulmonar. Para las intoxicaciones por vía oral, realizardescontaminación gastrointestinal, transfusiones de sangre según necesidad y medidas de apoyo.ToluenoFuentes: Combustible, productos domésticos y cigarrilloComienzo: Tardío (24 horas)Cuadro clínico:a. Respiratorio: Dolor torácico, disnea, edema de pulmón, broncoespasmo, neumonitis, lesión pulmonar aguda connecrosis pulmonarTratamiento: Suplemento de oxígeno, broncodilatadores, intubación y asistencia respiratoria según necesidad. Considerardiuréticos para el edema pulmonar.Toxina botulínicaFuentes: Producida por la bacteria Clostridium botulinum. La toxina puede contaminar alimentos (especialmente miel yalimentos caseros enlatados) y heridas. También puede ser utilizada como arma biológica liberada en aerosol.Comienzo: Tardío, horas a díasCuadro clínico:a. Sistema nervioso periférico: Ambliopía, dificultad para el habla, boca seca, párpados caídos, parálisis motoradescendente. ¡Estar atento a la parálisis respiratoria! En lactantes, el síntoma de presentación puede serestreñimientoTratamiento: Asistencia respiratoria según necesidad. No tener dudas en intubar a estos pacientes. La antitoxina trivalente(A,B,E) está disponible en los CDC. Si se cuenta con ella, administrarla cuando se sospeche botulismo.Recursos: Detección: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol11no10/04-1279.htmInformación general/Tratamiento: CDCPrevención: http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/botulism_g.htmComo recurso de información sobre bioterrorismo dirigirse a este excelente sitio: http://www.bt.cdc.gov/