ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR - Reeme.arizona.edu

AccidenteCerebrovascularIsquémicoACVIAlberto José Machado, M.D.Hospital AlemánBuenos Aires, Argentinawww.reeme.arizona.edu

TIEMPO ES CEREBROSi en el dolor de pecho hay demora en la llegadade los pacientes, aquí hay más demora conmenor ventana.< de un 4% llega con ventana.www.reeme.arizona.edu

VENTANA3hs., Sólo 3hs. desde que se instauraron lossíntomas, hasta que recibe tratamiento confibrinolíticos.> 96% llega fuera de ventana.www.reeme.arizona.edu

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES• Estado Post-Convulsiones• Migraña complicada• Alteración metabólica• ACV isquémico• Encefalopatía hipertensiva• ACV hemorrágico• TEC previo• Meningoencefalitis• Tumor intracraneanowww.reeme.arizona.edu

METAS EN PREHOSPITALARIO• TIEMPO• DIAGNÓSTICO• TRASLADOwww.reeme.arizona.edu

METAS EN HOSPITALARIO• ATENCIÓN INICIAL – ALERTAS• DIAGNÓSTICO PROBABLE/DIFERENCIALES• ACTITUD/TRATAMIENTOwww.reeme.arizona.edu

ACCIONES EN PREHOSPITALARIO• ABC• Reconocer los signos de ACVI• Escala de Cincinnati• Controlar signos vitales• Determinar tiempo de evolución• Obtener datos clínicos• Traslado hacia el lugar adecuado, conaviso previowww.reeme.arizona.edu

ACCIONES EN HOSPITALARIO• ABC• O 2 en pacientes con hipoxemia• Vía EV, Monitor• Soporte Cardíaco y Respiratorio• Glucemia• Temperatura• EKG• Evaluación Neurológica Glasgow y NIH• Valorar escenario con o sin ventana• TAC de urgenciawww.reeme.arizona.edu

VÍA AÉREA (VA)Pacientes con Glasgow

ASPIRINA• > 40000 pacientes en 9 estudios(indicada dentro de las 48hs.)• menos recurrencias, menos muertes odependencia (a los 6 meses)www.reeme.arizona.eduSe aconseja? Sí• ¿cuándo?• 1) se descartó hemorragia• 2) no es candidato a trombolíticos

HEPARINA• No recomendada en el ACVISólo es indicada en casos seleccionados, FA, altoriesgo de embolismo, etc.www.reeme.arizona.edu

HIPERTENSIÓN• No hay evidencias que su controlmejore el pronóstico aún enpacientes con TA > a lasrecomendadas por los paneles deexpertos.• Tratar si se asocia a aneurismadisecante, IAM, IC, IRA,encefalopatía hipertensiva ocandidatos a Trombolíticos.www.reeme.arizona.edu

Manejo de la HTA• Adecuado: Labetalol• 10 mg IV en 1-212 min, se puede repetir alos 10 min hasta 150 mg.• Control de TA cada 15 min durante laadministración de Labetalol.• Si no hay rta. adecuada: NitroprusiatoDosis 0,5 – 10 mcg / kg/ min• Si TAD inicial es > 140 mmHg iniciarcon Nitroprusiato.www.reeme.arizona.edu

TENSIÓN ARTERIALEl FSC en el área de penumbraes TAM dependientewww.reeme.arizona.edu

GLUCEMIACorrija la glucemiaLa hiperglucemia se asocia a mala evolución delACVI.Niveles elevados de glucemia incrementan eledema cerebral y la posibilidad de transformaciónhemorrágica.www.reeme.arizona.edu

TEMPERATURACorrija la temperaturasi está elevadaDisminuir la temperatura en el paciente febrilcon antipiréticos comunes.La hipertermia acelera la injuria neuronal isquémica.www.reeme.arizona.edu

ANTICONVULSIVANTESNO está recomendada la profilaxiscon anticonvulsivantes en pacientescon ACVI.Según diferentes estudios se producen sólo entre un 5 -8 %dentro de las primeras 24hs. Donde se aconseja tratamientoconvencional (DFH).www.reeme.arizona.edu

-Tpa• 30% mayor probabilidad depresentar déficit neurológicomínimo o nulo evaluados a 3 mesesy comparados con placebo.• Esta ventaja se acompaña deaumento del riesgo de sangrado( de0,6% a 6,4% ).• >Riesgo de sangrado si NIH >22.www.reeme.arizona.edu

DECISIÓN• Es muy importante respetarindicaciones y contraindicaciones.• Problema mayor : Demora en eltratamientowww.reeme.arizona.edu

DECISIÓN• Es fundamental tener un equipoentrenado, y capacitado.• Nunca intente fibrinolisis en ACVIsi en su institución no cuenta coneste equipo.www.reeme.arizona.edu

DECISIÓN• Escala de stroke del NIH.• TAC de cerebro sin contraste inmediata.• Revalorar TAC y exclusiones para fibrinolíticos.• Repetir el examen neurológico, por cambios ymejorías.• Determinar claramente que el comienzo de lossíntomas fue en < 3hs.• Revalorar riesgos y beneficios con el paciente yla familia, obtener el consentimiento.www.reeme.arizona.edu

DECISIÓN• Escala NIH > 4 y < 22• TAC cerebro sin contraste normal ocon compromiso mínimo ytemprano de menos de 1/3 delterritorio de la cerebral media.• Ventana < 3hs.www.reeme.arizona.edu

OJO - Tener en cuenta que en 302 pacientes del NINDS la ventana fue de 1,30hs.www.reeme.arizona.edu

t-PA en ACVI (NINDS Trial)-rt-PA 0.9 mg/kg (max. 90 mg)• 10% de la dosis en bolo• 90% restante en goteo en 60 minutoswww.reeme.arizona.eduNEJM; Dic 14, 1995. 333-24:1581-1587

Tiempos recomendados por el NIH• Desde la puerta a la atención médica: : 10min.• Desde la puerta a la TAC realizada: : 25min.• Desde la puerta a la TAC interpretada:45 min.• Desde la puerta al inicio deltratamiento: : 1hr.www.reeme.arizona.edu

CONTRAINDICACIONES PARA ELUSO DE FIBRINOLÍTICOS• TACC con hemorragia• HSA(confirmada o no)• CX, SNC, TEC, ACVisquémico (previo)• HIC• HTA no controlada• Hemorragia activa• Convulsiones• CX.mayor, traumagrave (14 d. previos)• MAV, Aneurisma,Neoplasia del SNC.• Coagulación alterada.• PL(

Inaceptable en Prehospitalario• Fracaso en el diagnóstico del eventoisquémico.• Fracaso en determinar hora de inicio.• Demora en el ABCD y vía IV• Derivar a centro inadecuado.• Soporte vital durante traslado• Bajar la TA en terreno• No notificar al centro de derivación.www.reeme.arizona.edu

Inaceptable en el Centro deEmergencias• Evaluación clínica incorrecta.• Demora en la TAC.• No tratar adecuadamente lascomplicaciones.• Administrar drogas inaceptables.• Indicar fibrinolíticos en strokehemorrágico.• Indicarlos cuando haycontraindicaciones.www.reeme.arizona.edu