REV. 1-17 - Comisión Nacional de Arbitraje Médico

Contenido
Contents
Décimo Aniversario de la CONAMED 3
DR. CARLOS TENA TAMAYO
Declaratoria inaugural del Simposio por el Décimo Aniversario de la CONAMED 6
DR. ENRIQUE RUELAS BARAJAS
Palabras durante la Ceremonia del Décimo Aniversario de la CONAMED 8
DRA. ZINNIA CORDERO VARGAS
Protección de Datos Clínicos 10
DON JESÚS RUBÍ NAVARRETE
La Autonomía del Paciente 16
DR. FRANCISCO J. LEÓN CORREA
Sobre el Acto Médico
DR. MAURICIO BESIO ROLLERO 20
Impacto de la CONAMED en el Gremio Médico 26
DR. JAIME LOZANO ALCÁZAR
Caso CONAMED 30
Noticias CONAMED 36
CONAMED 10th Anniversary 3
DR. CARLOS TENA TAMAYO
Inaugural Speech 10th Anniversary 6
DR. ENRIQUE RUELAS BARAJAS
Speech during 10th Anniversary Symposio 8
DRA. ZINNIA CORDERO VARGAS
Clinical Data Protection 10
DON JESÚS RUBÍ NAVARRETE
Patient Autonomy 16
DR. FRANCISCO J. LEÓN CORREA
Thought’s About Medical Act 20
DR. MAURICIO BESIO ROLLERO
Impact of CONAMED in Physician’s 26
DR. JAIME LOZANO ALCÁZAR
CONAMED Case 30
CONAMED News 36
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
1

Editor
Dr. Carlos Tena Tamayo
Editor adjunto
Dr. Jorge Sánchez González
Consejo editorial
Dr. Gabriel Manuell Lee
Lic. Agustín Ramírez Ramírez
Mtra. Celina Alvear Sevilla
Lic. Octavio Casa Madrid Mata
Dr. Renaldo Guzmán García
Dr. Salvador Casares Queralt
Lic. José Luis Ibarra Gil
Comité editorial
Dr. Fernando Cano Valle,
Ministro José Ramón Cossío Díaz,
Dr. Alejandro Cravioto Quintana,
Dr. Ángel Porfirio Cervantes Pérez,
Dra. Juliana González Valenzuela,
Dr. Humberto Hurtado Andrade,
Sr. Alberto Langoni Cirese,
Dra. Luz Elena Gutiérrez de Velazco,
Dr. Jaime Lozano Alcazar,
Dr. Osvaldo Romo Pizarro,
Dr. Carlos Sánchez Basurto,
Dr. Julio Sotelo Morales,
Dr. Ruy Pérez Tamayo,
Mgdo. Jorge Rodríguez y Rodríguez,
Dr. Norberto Treviño García Manzo,
Dr. Diego Valadés Ríos
Dr. Armando Vargas Domínguez.
Procedimiento editorial
Dr. Luis Ernesto Hernández Gamboa
Dr. José Antonio Moreno Sánchez
Dra. Esther Mahuina Campos C.
L. E. O. Rebeca Victoria Ochoa
Lic. Araceli Zaldivar Abad
Diseño y producción
L. D. G. Mónica Sánchez Blanco
Consejo de la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico
Antrop. Raquel Bialik de Shkurovich
Dr. Fernando Bernal Sahagún
Dr. Gabriel Cortés Gallo
Dra. María de la Luz García Alonso
Lic. Antonio López de Silanes
Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragán
Dr. Vicente Quirarte Castañeda
Dr. Guillermo Soberón Acevedo
Dr. Misael Uribe Esquivel
Dr. Rodolfo Darío Vázquez Cardozo
Portada:
Fotografía de la moneda conmemorativa del 10º Aniversario de la CONAMED. En el anverso
el logotipo conmemorativo. En el reverso el rostro de Imhotep “El que llega en paz”. Una de las
personas notables de Egipto que fue divinizada, nacido hacia el año de 2,700 a. C. Era médico
y arquitecto, alcanzó el rango de dios por sus propios méritos, primer médico conocido de la
humanidad. En el Reino Nuevo fue venerado como patrón de los escribas; también fue identificado
con Negertum, hijo de Ptah. Ya en el periodo tardío, cuando la capital se trasladó a Saís,
fue plenamente deificado, haciéndole hijo de Ptah y Nut o Sejmet. También se le asoció a Thot
y llegó a ser patrono de la sabiduría y la medicina. Los griegos lo identificaron con Asclepios. Su
culto estaba centrado en Menfis. También en Tebas era muy popular. En el periodo ptolemaico
se le levantó un pequeño templo en Filé y otro en Deir el-Medina, de Ptolomeo IV, donde fue
adorado junto con Hathor, Maat y Amenhotep, hijo de Hapu.
Atención y asesoría
CONAMED 5420-7000
Lada sin costo: 01 800 711 0658
Correo electrónico: revista@conamed.gob.mx
Registrada Indizada y Compilada en:
Periódica. Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias
(http://dgb.unam.mx/periodica.html)
Latindex. Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de
América Latina, el Caribe, España y Portugal (www.latindex.org)
Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas
(www.imbiomed. com.mx)
Revista CONAMED es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de la
Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez,
México, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7032. Fax: 5420-7109. Correo electrónico: revista@conamed.gob.mx
Página web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 11, núm. 8, octubre-diciembre de 2006. Distribución
gratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Carlos Tena Tamayo.
Impresión: Talleres Gráficos de México, Canal del Norte 80, Col. Felipe Pescador, C. P. 06280. Tiraje: 8,000 ejemplares.
Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificado
de Licitud de Contenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General de Administración. Reserva de
derechos al uso exclusivo del título, número: 04-2004-090909324900-102. Los artículos firmados son responsabilidad
del autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son
endosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.
2 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

En este año 2006 estamos conmemorando los diez años
de historia de nuestra Institución, pero también diez años
de arbitraje médico en nuestro país. Conmemorar no significa
única, ni necesariamente, celebrar, significa, sobre
todo, hacer memoria, hacer balance de nuestra trayectoria;
significa explicar y diagnosticar el presente, y también tener
ideas y proyectos para el futuro.
En la CONAMED consideramos que la relación médicopaciente
se basa en la confianza que existe entre ellos, y en
la actitud solidaria que se establece en el momento en que
el médico ayuda a recuperar la salud del enfermo, pero
también en la solidaridad que se manifiesta cuando éste
permite el desarrollo profesional del médico que lo asiste,
ambos se necesitan solidariamente para continuar su camino
en la búsqueda permanente de la felicidad como seres
humanos, sin embargo, en ocasiones, en algún momento
de la relación, algo ocurre, frecuentemente malos entendidos,
y esa relación de confianza se rompe y la solidaridad
entre ambos deja de darse. Es allí, en ese momento que
quienes trabajamos en las Comisiones de Arbitraje Médico
participamos, con la finalidad de tratar de reestablecer la
confianza y la solidaridad perdidas en la relación entre médico
y paciente.
Por eso la misión de la CONAMED se inscribe como “propiciar
relaciones sanas entre los profesionales de la salud y
sus pacientes” y es pues, una institución con sentido humanista,
que tiene basado su quehacer en principios bioéticos,
y que actúa bajo normas morales claramente definidas para
impartir justicia a través del proceso arbitral médico.
La historia nos lleva al 3 de junio de 1996, día en que se
publicó en el Diario Oficial de la Federación el decreto de
creación de la CONAMED, ese día el Dr. Juan Ramón de la
Fuente, Secretario de Salud en ese momento, hizo la presentación
de la Comisión ante los medios masivos de comunicación,
destacando: “ Lo que el Estado pretende con la
creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico es
fortalecer la alianza médico paciente en el contexto de un
pleno Estado de Derecho y el apego a los principios éticos
Décimo Aniversario
Editorial
de la CONAMED
(Discurso conmemorativo)
Dr. Carlos Tena Tamayo.*
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
*Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.
de la profesión médica; y no dejar que se debilite por los
intereses mercantilista, la politización innecesaria o lo que
es peor aún, las modas y las tendencias de otros países que
tanto han encarecido a la medicina y tan poco han contribuido
a mejorar su calidad”. En 2001, el Secretario Julio
Frenk comprometió a la CONAMED para “consolidar el arbitraje
médico, a título de cultura nacional a fin de garantizar
a la ciudadanía instituciones sensibles y eficientes, que resuelvan
sus demandas, mejorando la percepción y confianza
en las instituciones de salud”.
Diez años de vida de la Comisión significan el esfuerzo
compartido para alcanzar una visión. Representa la continuidad
de un proyecto que tuvo vicisitudes para su establecimiento,
pues hace diez años se vivían los resabios del
paternalismo en la atención a la salud, en la prestación de
los servicios y en la administración de justicia. Por eso algunos
suponían y sin razón, que se trataba de un nuevo aparato
meramente burocrático y cuasi inquisitorial, dirigido al
personal de salud; en tanto que, otro sector, suponía tratarse
de un organismo clasista y protector de un gremio; perdían
de vista que la atención a la salud no puede ser presa
de maniqueísmos, como tampoco de quimeras de escritorio,
sin embargo, el tiempo dio la oportunidad de comprobar
su beneficio para la sociedad.
Quiero destacar que hemos identificado, que para mejorar
la calidad de nuestro trabajo, es importante reconocer y
adoptar los conocimientos, experiencias, ideas o principios
profesionales que han sido exitosos en otras latitudes, pero
en pocas ocasiones se tiene la oportunidad de contribuir
con ideas originales para beneficio de la sociedad. Quienes
aportaron ideas, conocimientos o experiencias para crear la
CONAMED, visualizaron desde la frontera de lo posible, la
de lo deseable y plantearon un esquema para lograr el objetivo
trazado; ese esquema hoy es un modelo exitoso que
ya se exporta a otros países. Los ideólogos del arbitraje
médico, tal vez permanecerán al margen del reconocimiento
público, pero siempre experimentarán la satisfacción de
haber entregado a la sociedad y al gremio médico un me-
3

canismo eficiente y confiable para resolver las diferencias
que surgen en la relación médico-paciente y fortalecer la
relación entre ellos.
De suma importancia resulta el lograr que las ideas valiosas
se aterricen y se lleven a la práctica, por eso fue de gran
trascendencia que el equipo formado para aplicar las herramientas
para lograr la conciliación y el arbitraje médico, haya
sido de personas comprometidas, que supieron encontrarle
significado a su nueva función y por lo tanto realizaron
un trabajo de calidad. La CONAMED tuvo para instalarse
todo el apoyo del gobierno federal para contar con equipo,
personal e instalaciones dignas acordes a la importancia
de su misión. Hoy continúan laborando con nosotros
treinta y cuatro compañeros, que iniciaron el trabajo de la
CONAMED. Ellos han realizado un trabajo que todos valoramos
y que seguramente les llena de orgullo.
La CONAMED, desde el momento de su creación, ha
tenido como principales objetivos solucionar las controversias
que surgen entre los usuarios de los servicios de atención
médica y los profesionales de la salud, así como elevar
la calidad de los servicios médicos. A pesar de haber sido
creada como órgano desconcentrado de la Secretaría de
Salud, se le dotó de plena autonomía técnica para que actuara
en consecuencia con sus atribuciones. Esta autonomía
ha sido permanentemente respetada por quienes han
estado al frente de la Secretaría de Salud.
Cabe destacar que se consideró importante que la
CONAMED contara con un Consejo integrado por personalidades
de la sociedad civil, que participaran de manera
honorífica, con nombramiento del Presidente de la República,
para establecer las políticas generales y evaluar el desempeño
de la gestión institucional. Aprovecho para externar
mi reconocimiento y agradecimiento a todos los consejeros
que nos han ofrecido su valioso apoyo.
En el primer informe anual de actividades, el Dr. Héctor
Fernández Varela Mejía, primer Comisionado Nacional, mencionaba
que “La CONAMED se gestó con la paciencia que
requiere la instrumentación de mecanismos inéditos para la
solución de desavenencias; y se alumbró con la firme convicción
de que su quehacer coadyuvará a elevar la calidad
de los servicios médicos que se otorgan en nuestro país”.
Objetivos principales del quehacer institucional.
En el transcurso de la actual administración federal del
Presidente Fox, nos comprometimos a darle continuidad al
trabajo realizado, porque no podíamos dar un paso atrás,
sino al contrario, teníamos que seguir perfeccionando el
trabajo emprendido; debíamos consolidar lo que tenía poco
menos de cinco años de iniciado. Para lograrlo decidimos
mantener el pensamiento, de que siempre se pueden hacer
mejor las cosas. Con el fin de tener una metodología
que nos permitiera mejorar continuamente, buscamos la
certificación ISO-9000 de calidad en todos los procesos de
la Comisión, lo cual logramos en el primer año, un año
después se recibió el premio INTRAGOB 2002, con lo que
se demostró que existe un equipo comprometido con la
innovación y la calidad que se manifiesta en el cumplimiento
de los estándares de servicio que tenemos establecidos.
Los alcances y logros de la CONAMED son identificados
por todos nosotros, comparto algunos con ustedes:
Al realizar una comparación de 2005 con el año 2000
podemos identificar un incremento de 13.6% de casos atendidos,
sobretodo por un incremento de 50% de asesorías especializadas,
las cuales, al otorgarse por un médico y un
abogado, han logrado aclarar la situación en duda, evitando
así la presentación formal de una queja, por lo que éstas han
disminuido en un 16%.Todo esto con una alta satisfacción de
los usuarios, ya que más del 97% de ellos han calificado
el trato, la imparcialidad y los tiempos como buenos o excelentes.
Cabe destacar que un indicador importante es el de eficacia
del proceso arbitral, es decir, el porcentaje de casos
resueltos por un convenio de conciliación o un laudo, una
vez ingresados al proceso arbitral, este indicador pasó de
53% a 62%. Es muy satisfactorio demostrar que cuando
hay buena fe y confianza en la Institución es posible lograr
que las partes lleguen a acuerdos satisfactorios.
De los principales resultados que podemos destacar es
que el porcentaje de casos de mala práctica, encontrado
durante el proceso arbitral o en los dictámenes emitidos, ha
disminuido de manera importante, en el 2000 era de alrededor
de 61%, en 2005 fue de 27%.
Las patologías que más problemas presentaron fueron
las relacionadas con traumatología y ortopedia, ginecoobstetricia
y cirugía general. En el ámbito privado fue la
odontología.
También hemos podido identificar una mejor elaboración
de historias clínicas y la obtención de carta de consentimiento
bajo información con más frecuencia. Sin embargo,
todavía hay que mejorar en este aspecto.
Es importante señalar que tomando en cuenta el número
de egresos hospitalarios por institución. El número de quejas
por cada diez mil egresos, ha mostrado un descenso en todas
las instituciones de salud y en la medicina privada. Sin embargo,
tenemos la certeza de que aún falta difusión de la alternativa
que tiene el ciudadano de acudir a la CONAMED cuando
no tiene certeza de la calidad de la atención recibida.
Uno de nuestros compromisos fue contribuir para prevenir
el conflicto entre médicos y pacientes, por eso, con
la participación del gremio médico y la sociedad se consensuaron
los derechos de los pacientes pero también los de
los médicos, los odontólogos y las enfermeras, mismos que
se han difundido para que se respeten y se exija su respeto,
con el fin de propiciar relaciones sanas entre profesionales
de la salud y sus pacientes, tal y como lo dice nuestra misión
institucional. Con un propósito similar, durante estos
años, se analizaron los errores médicos y junto con profesionales
de la salud prestigiados de las Sociedades Nacionales
de médicos, Academias, Consejos de Especialidades e
4 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

Instituciones de Salud se han emitido recomendaciones para
mejorar la calidad de la atención médica para disminuir los
eventos adversos prevenibles. También hemos elaborado
recomendaciones generales dirigidas a los pacientes para
mejorar la relación con su médico, durante el proceso de
consulta.
La Comisión emitió recomendaciones dirigidas a la autoridad
de salud para la prevención de infecciones hospitalarias
en cuidados intensivos neonatales, sobre el trato médico
a pacientes Testigos de Jehová, y un guía para la mujer
embarazada con el fin de que porte información de su
embarazo para una mejor atención del parto. También de
manera sistemática se enviaron recomendaciones a las instituciones
de salud a efecto de atender las deficiencias identificadas
desde la CONAMED, recibiendo información
puntual de las mejoras emprendidas.
Hemos trabajado con el IFAI con el propósito de establecer
criterios para el acceso al expediente clínico por parte
del paciente, sin causarle más dudas. Seguimos analizando
con cuidado las experiencias de otros países.
Durante estos años se ha insistido con las Escuelas y Facultades
de Medicina sobre la importancia de establecer Cátedras
para enseñar las herramientas de la comunicación
humana a los estudiantes de medicina, ya que hemos encontrado
que la mala comunicación es la principal causa de
demandas. La CONAMED contribuyó con el apoyo de compañeros
de este Instituto en la edición de un libro sobre la
comunicación humana en la relación médico-paciente. Con
la Facultad de Medicina de la UNAM se está trabajando para
establecer los criterios que permitan que las nuevas generaciones
tengan una mejor comunicación con sus pacientes.
Por otra parte, quiero mencionar que hemos mantenido
la publicación de la Revista CONAMED, rediseñamos el sistema
de atención de quejas y ahora nuestros usuarios pueden
consultar, vía Internet, el estado que guarda su caso en
el proceso arbitral.
Se actualizaron las bases de colaboración que la
CONAMED, desde el inicio, estableció con el IMSS y el ISSSTE,
gracias a las cuales, aceptan participar en el proceso arbitral
cuando el derechohabiente presenta su queja en la
CONAMED. Agradezco a los directores generales y personal
que les apoya, de ambas instituciones, la disposición
para participar en el esclarecimiento de los hechos reclamados
ante la Comisión.
En 1997 se creó la primera comisión estatal con la asesoría
de la CONAMED, a la fecha faltan por crearse las de Chihuahua,
Sonora, Durango e Hidalgo, y creadas sin realizar aun funciones,
están las de Baja California Sur, Zacatecas y Quintana
Roo. Los casos del Distrito Federal los atiende la CONAMED y
en el resto de los 24 estados ya están en operación comisiones
estatales de arbitraje médico, 14 creadas por decreto del
ejecutivo estatal y 10 por ley del congreso del estado.
Creamos el Consejo Mexicano de Arbitraje Médico, en el
que participan los titulares de las comisiones estatales de
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
arbitraje médico, con ellos trabajamos con el “Modelo Mexicano
de Arbitraje Médico” para mantener homologado el
proceso arbitral en el país. En el seno del Consejo se comparten
experiencias y se discuten lineamientos generales
para su implantación con el fin de mejorar el servicio que se
ofrece a la sociedad.
Consideramos que cuando los profesionales de la salud
actúan con seguridad , basados en lo dispuesto por la ciencia
médica, la ética y las disposiciones legales, con pleno
respeto a los derechos de sus pacientes, en un entorno
donde sus derechos se respetan y manteniendo una buena
comunicación, están realizando una medicina que hemos
denominado “asertiva”, que se aleja de la medicina “defensiva”
que impide una buena relación médico-paciente, que
no es ética, representa costos elevados, y además es innecesaria
y condenada cuando se identifica durante el proceso
arbitral. Cuando el médico sabe que en caso de
inconformidad su actuación será evaluada a la luz de la
ciencia médica por sus propios pares, no tendrá la tentación
de actuar con excesos para cuidarse o protegerse de
una demanda, sino lo hará con el único deseo de ayudar a
su paciente. Es por ello que hemos presentado el modelo
de arbitraje médico en otros países de Latinoamérica, para
que se considere su adopción y con ello contribuya a evitar
una relación litigiosa y a contener la práctica de la medicina
defensiva.
El futuro que le avizora a la CONAMED es el de trabajar
con autonomía plena, con el conocimiento de toda la sociedad
y el fortalecimiento necesario para que sea centro
de investigación y formador de arbitradores en México y
América Latina. Tener la visión clara es tener un rumbo, lo
cual permite seguir caminando con la seguridad y certeza
de que se está perfeccionando un modelo que pretende
establecer un sistema nacional de arbitraje médico.
Agradezco a todas y todos los que han tenido confianza
en la CONAMED y han contribuido para el logro de sus
objetivos, pero sobre todo reconozco la disposición de los
médicos mexicanos y de los pacientes o sus representantes
para aceptar que, con la verdad, se resuelvan los conflictos.
Hoy es un ejemplo de que los mexicanos tenemos esta capacidad,
y que, por lo tanto, vale la pena apostarle a que es
posible incrementar la confianza entre unos y otros y adoptar
mecanismos que nos alejen del pleito, de la confrontación
al permitir dirimir nuestras diferencias a través del
diálogo o con la confianza depositada en un tercero imparcial,
objetivo e institucional.
Finalizo con las palabras del Maestro Ignacio Chávez y
que en la CONAMED insistimos en ello todos los días, él
decía: “Clínica fue la medicina al nacer y clínica será siempre.
De otro modo no sería medicina. Porque la medicina
clínica es eso, medicina clínica. Lo demás puede ser ciencia,
pero sin clínica no es medicina. La consulta médica no significa
sólo el deseo de acabar con la molestia orgánica, sino
segar el temor escondido, la angustia inconfesable”.
5

A lo largo de 10 años, la CONAMED se ha consolidado como
una pieza fundamental del sistema nacional de salud para
impulsar la calidad de la atención médica. En los últimos 6
años y reconociendo los esfuerzos que se habían hecho
desde muchos años atrás en todas las instituciones públicas
y en muchas privadas a favor de la calidad, se lanzó una
estrategia nacional denominada “La Cruzada Nacional por
la Calidad de los Servicios de Salud”, se trataba no de inventar,
por supuesto, no de partir de cero. Se trataba de recuperar
todos esos esfuerzos, de articularlos, orientarlos,
impulsarlos y contribuir a que fuesen dando cada vez mayores
frutos. Ese ha sido el esfuerzo de la cruzada a lo largo
de estos seis años. Se empezó a medir de manera sistemática
en todo el sistema la calidad de la atención a través de
indicadores diseñados ex profeso. Se impulsaron procesos
de mejora, de los cuales, hay ya evidencia en más de seiscientas
unidades del país. Se establecieron reconocimientos
a esos logros a través de los Premios Nacionales de Calidad.
En marzo de este año, por primera vez en la misma ceremonia
se hizo entrega del Premio Nacional de Calidad del
IMSS que había iniciado desde la administración anterior, el
Premio Nacional de Calidad del ISSSTE, el Premio Nacional
de Calidad de la Secretaría de Salud y el Premio Nacional de
Calidad de Hospitales Privados. Todos ellos calificados con
criterios comunes. Una pieza fundamental ha sido la incorporación
de la ciudadanía para validar o no los resultados
de la cruzada, así más de 2000 organizaciones de la sociedad
civil se han sumado de manera voluntaria para avalar
lo que se hace a favor de la calidad, pero más que avalar
para retroalimentar y estimular cuando así se considera conveniente
a quienes están haciendo un esfuerzo para dar los
mejores servicios posibles.
Declaratoria inaugural
del Simposio por el
Décimo Aniversario
de la CONAMED
Dr. Enrique Ruelas Barajas.*
*Subsecretario de Innovación y Calidad.
Este es el marco en el que la CONAMED adquiere un
papel estratégico. En efecto, la Comisión fundada 10 años
atrás para ese momento, cuatro años atrás, tenía ya un papel
bien definido en el marco del Sistema Nacional de Salud.
La conciliación y el arbitraje surgieron como una
innovación necesaria, como un acto de responsabilidad en
ese momento de la Secretaría de Salud Federal y fue cumpliendo
cabalmente con su misión, en estos últimos años.
El informe que ha presentado el Comisionado es elocuente,
la Comisión ha ampliado el espectro, no solamente
conciliación y arbitraje sino también impulso franco a la calidad
a través de otras acciones adicionales. La elaboración
de recomendaciones para los médicos clínicos, la realización
de análisis que ha permitido identificar dónde hay que
hacer mayores esfuerzos y por supuesto, la publicación de
las Cartas de los Derechos de Médicos, de Odontólogos y
Enfermeras pero de manera fundamental, la Carta de los
Derechos de los Pacientes. Todo ello con la colaboración de
los interesados, en el caso de los pacientes, con la participación
activa de muchas organizaciones de la sociedad civil.
Éste habla del liderazgo que ha asumido la CONAMED cimentada
en un origen sólido, en una idea clara y en una
visión de largo plazo que se va haciendo realidad cada vez
más.
La Comisión, no hay duda, tiene muy claro y así ha sido
desde el principio que su enfoque es justo en el acto médico,
en ese momento de la verdad, dirían algunos, en donde
confluyen el pensamiento científico, la destreza técnica
y la capacidad de relación humana entre seres que requieren
una enorme atención y un enorme cuidado y por qué
no, de un enorme cariño. A 10 años de la CONAMED, pues,
se consolida como una pieza estratégica de los esfuerzos
6 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

para mejorar la calidad de los servicios de salud en nuestro
país y es por ello que en nombre del Secretario Julio Frenk
Mora quiero expresar nuestro más cumplido reconocimiento
a la iniciativa que tuvo en su momento el Secretario de
Salud Juan Ramón de la Fuente y al liderazgo que impulsó
la creación de esta Comisión en la persona del Doctor Héctor
Fernández Varela. Quiero expresar también, a nombre del
Secretario Frenk y del propio, nuestro reconocimiento a la
gestión del Doctor Carlos Tena Tamayo que recogió la estafeta
y ha sabido conducirla no solamente con una enorme
honestidad y compromiso, sino con un importante y trascendente
liderazgo, a su equipo de colaboradores más cercanos
y nuestro reconocimiento a todo el personal de la
CONAMED, nuestro reconocimiento también a quienes en
los Estados se han ido sumando a este esfuerzo, a los Comisionados
Estatales y a todos sus equipos de trabajo que
hacen que esta Comisión Nacional, y ahora las Comisiones
Estatales sean organizaciones ejemplares donde, como decía,
confluyen médicos, pacientes y sociedad en su conjunto
en beneficio de un México mejor.
Quiero pues felicitarlos a todos y les pido que se pongan
de pie para, con la representación del Secretario Julio Frenk
Mora, declarar formalmente inaugurado este Simposio Conmemorativo
del Décimo Aniversario de la CONAMED, muchas
felicidades a la Comisión y muchas felicidades a quienes
hacen que la Comisión cumpla con esa misión trascendente,
muchas felicidades.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
7

Es un honor poder dirigir a ustedes unas palabras en la
inauguración de un evento tan especial como lo es la celebración
del Décimo Aniversario de la Comisión Nacional de
Arbitraje Médico, CONAMED, instancia cuyo ejemplo de
transparencia, justicia, equidad y trabajo en equipo, permite
que gobiernos con visión objetiva y clara en la defensa
de los derechos de las personas usuarias de los servicios de
salud, implementen o adapten la experiencia exitosa del
modelo de atención de la queja médica de la CONAMED.
Ha inspirado además a aquellos que nos hemos dado a
la tarea de defender estos derechos desde la trinchera de
instancias creadas específicamente para garantizar la defensa
del derecho constitucional a la protección de la salud.
Costa Rica se distingue por una extensa trayectoria democrática,
ha desarrollado instituciones para garantizar la
voluntad de las mayorías, la libertad de expresión, los derechos
de la ciudadanía y de grupos especiales, como lo es la
población discapacitada, la niñez y la adolescencia, la población
adulta mayor, y en general ha promovido y resguardado
los derechos humanos con el fin de lograr consolidar
formas civilizadas de convivencia y desarrollo.
De esta forma, el Ministerio de Salud tiene una enorme
responsabilidad en abrir espacios que permitan a los diversos
actores sociales que inciden en el mejoramiento de la
salud, dirimir sus diferencias, dialogar y lograr nuevas condiciones
para garantizar el derecho a la protección de la
salud, como un derecho humano fundamental.
En el año 2002, nace como una necesidad sentida en el
ámbito del sector salud y del sector social, la Auditoría General
de Servicios de Salud, en el marco jurídico de la ley
8239 “derechos y deberes de las personas usuarios de los
servicios de salud públicos y privados”, para que como órgano
de desconcentración máxima del Ministerio de Salud,
brinde la protección de los derechos y deberes de estas personas,
en todo el territorio nacional.
Desde el año 2004 se iniciaron los trabajos técnicos México-Costa
Rica y gracias al apoyo de la Organización Pana-
Palabras durante
la Ceremonia del
Décimo Aniversario
de la CONAMED
Dra. Zinnia Cordero Vargas.*
* Directora de la Auditoría General de Servicios de
Salud. Ministerio de Salud. República de Costa Rica.
mericana de la Salud se llevaron a cabo talleres con la participación
de los funcionarios de la Auditoría General de
Servicios de Salud, sobre alternativas de resolución de conflictos
y la calidad de los servicios de salud, con el aporte de
expertos de la CONAMED, de México, además de juristas
connotados en derecho sanitario y médicos salubristas del
Istmo Centroamericano, se ha establecido una relación firme
y estratégica, para que con la debida capacitación, los
funcionarios de la Auditoría General de Servicios de Salud
estén en la capacidad de aplicar mecanismos de resolución
alterna de conflictos (como lo es el modelo mexicano) y
convertir a nuestra institución en el primer centro autorizado
y especializado en materia de salud en Centroamérica,
fuertemente asociado a los valores que en manos de expertos,
como es el caso de la CONAMED, se destaque por los
logros en la promoción de este modelo.
A partir del 2005 a la fecha, México a través de la
CONAMED puso en marcha el proyecto Modelo de Arbitraje
Médico en el marco del Programa Mesoamericano de
Cooperación Técnica México-SICA conforme a los acuerdos
emanados de la Declaración de Los Tuxtlas suscrito en Managua
Nicaragua por todos los presidentes de los países
centroamericanos.
Señores y señoras, a pesar de las dificultades de recursos,
quedó demostrado que se hace camino al andar; es así
como del brazo de la CONAMED, los países centroamericanos
reconocemos las bondades que representa la propuesta
de México.
De esta manera, en la última reunión que se llevó a cabo
en mi País, a principios de este año, todos los representantes
de los países del Istmo Centroamericano asumimos el
compromiso de retomar el Modelo Mexicano como referente
en materia de atención de las quejas médicas.
Es así que conforme a nuestras características propias,
tenemos que: Belice dará atención a la queja médica de
acuerdo a la estructura y recurso humano disponible; Panamá
considera que sus marcos jurídico e institucional permi-
8 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
ten la aplicación de este modelo; Guatemala se ha nutrido
de esta filosofía de atención de la inconformidad o queja
médica y ya elaboró el anteproyecto de creación de una
instancia que a nivel nacional brinde atención al usuario
con este esquema; El Salvador vive una fuerte reorganización
en el sector salud, incluída la modificación del Código
de Salud, y contempla en su Plan Nacional, las modificaciones
necesarias para instalar espacios que contenga la atención
de inconformidades; entre tanto, Honduras analiza su
ordenamiento jurídico para la probable implementación de
este modelo.
En Costa Rica hemos dado ya los pasos necesarios para
aplicarlo formalmente. El pasado 5 de abril, se firmó en San
José, el primer convenio de cooperación, entre México y
Costa Rica, con la signatura de ambos Ministros de Salud y
los Titulares de CONAMED y la Auditoría General, con el
compromiso de promover y perfeccionar al arbitraje médico
como vía de resolución alterna de inconformidades en la
relación médico paciente, antes que el litigio.
De igual manera, el norte de nuestra brújula se dirige al
rescate de valores, a mejorar la calidad de los servicios de
salud y tal como el resto del Istmo, hemos compartido una
actitud dispuesta al cambio, a mejorar la comunicación y
ante todo, retomar una actitud humanista que embriague
de satisfacción a todas aquellas personas que utilizan los
servicios de salud, porque la Comisión Nacional de Arbitraje
Médico de México, nos ha convencido con su experiencia
de diez años, no sólo que es factible, sino que es
indispensable para que los cambios en actitud de prestadores
y usuarios de servicios de salud permitan reforzar la paz
social de nuestros pueblos.
Muchas gracias México por permitirnos avanzar de la
mano con su experiencia y sabiduría. Los mejores deseos
para el éxito de este simposio y felicidades CONAMED, en
su Décimo Aniversario.
9

Protección de Datos
Clínicos 1
Clinical Data Protection
Palabras clave: datos clínicos, confidencialidad, autonomía, pertenencia,
resguardo.
Key words; Clinical data, confidentiality, autonomy, ownership,
protection.
Quiero en primer lugar felicitar a la CONAMED, y sumarme a la
celebración de su Décimo Aniversario, agradecer la invitación
que me han cursado y abordar con todos ustedes un aspecto
tan importante como es el tratamiento de los datos relacionados
con la información clínica.
La estructura del presente trabajo contiene, primeramente,
una referencia a la perspectiva española en relación con esta
materia que incluye dos aspectos. Por una parte, la regulación
de la materia, que es compleja porque se interrelacionan dos
normativas distintas. De un lado, la normativa de protección de
datos personales que es una exigencia necesaria en cualquier
Estado miembro de la Unión Europea y, por otra parte, la normativa
sectorial sanitaria que se refiere específicamente a la historia
clínica. Además, comentaré al hilo de la exposición algunos casos
concretos que se han suscitado sobre esta materia en la experiencia
práctica de la Agencia Española de Protección de Datos
que es el órgano administrativo independiente que tiene la obligación
y la facultad de aplicar estas normas.
También haré una breve referencia a un documento de trabajo
provisional, que está pendiente de aprobación, elaborado
en el marco de la Red Iberoamericana de Protección de
Datos y que se refiere específicamente a esta materia. Y, finalmente,
plantearé una reflexión sobre los puntos de conexión
normativa en relación con la regulación del tratamiento de datos
de la historia clínica que pueden existir entre la normativa europea
y la de los Estados Unidos de México.
Por lo que se refiere al régimen jurídico del tratamiento de
datos de la historia clínica, haré referencia a las normas más
importantes. La primera es un convenio internacional, el Convenio
108 del Consejo de Europa relativo al tratamiento de
datos personales con previsiones específicas respecto del tratamiento
de datos de salud. La segunda norma es una Directiva
Comunitaria; la 95/46/CE del Parlamento Europeo y del Consejo
de 24 de octubre de 1995, relativa a la protección de las
personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales
y a la libre circulación de estos datos que ha exigido
que en todos los países de la Unión Europea exista un sistema
armonizado en materia de protección de datos personales de
manera que sean posibles los flujos transfronterizos de datos
entre todos los estados miembros con un régimen de garantías
homogéneos y, de este modo, no haya obstáculos al desa-
Don Jesús Rubí Navarrete.*
*Adjunto al Director de la Agencia Española de Protección de Datos,
Madrid, España.
1 Conferencia Magistral dictada durante el Décimo Aniversario CONAMED
rrollo del mercado interior. Son dos normas que quiero destacar
específicamente porque posteriormente, en el último punto
de mi intervención, volveré a hacer referencia a ellas. La
tercera norma es la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre,
de Protección de Datos Personales (LOPD) donde se establece
el sistema de garantías y de derechos en materia de
protección de datos con un tratamiento específico respecto de
los datos de salud. Dentro de esos derechos se reconoce el
derecho al acceso y también los de rectificación y cancelación,
que han planteado dudas y situaciones conflictivas en el ámbito
de la historia clínica. La última norma es una regulación
sectorial; es la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, que regula
los derechos de autonomía del paciente y contiene , también,
una regulación detallada sobre el tratamiento de la información
clínica y su protección.
Los datos de la historia clínica son una modalidad, quizás la
más importante, de los datos de salud. Los datos de salud, en
la normativa a la que he hecho referencia se consideran datos
sensibles o datos especialmente protegidos y como tales tienen
un régimen de garantías más reforzado que el que tiene
el tratamiento de cualquier otra información personal. Existen
otros datos especialmente protegidos como son las creencias
religiosas, el origen racial, la ideología, o la afiliación sindical.
Pero entre los datos especialmente protegidos el que quizá, en
la práctica, ha planteado más conflictos es el tratamiento de
los datos de salud.
En relación con el tratamiento de los datos de salud, la primera
cuestión que se ha planteado es la de qué debemos entender
por datos de salud . De los datos de salud se trata
constantemente: hay referencias al derecho a la salud en las
constituciones, en las regulaciones sanitarias y en los convenios
internacionales pero no se define qué es un dato de salud
o hasta dónde llega el concepto de datos de salud. Esta es una
cuestión extraordinariamente relevante porque según se tenga
una interpretación expansiva o restrictiva de lo que son datos
de salud, todo el sistema de garantías que acompaña al tratamiento
de esos datos será, a su vez, más amplio o más reducido.
Por otra parte, la cuestión tiene también importancia porque
que exista un criterio expansivo o restrictivo en la consideración
de los datos de salud afecta a las limitaciones que se establezcan
a ese régimen de garantías. Si se adopta una postura
10 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

expansiva resultará que las limitaciones deberán interpretarse
restrictivamente y si se adopta una postura restrictiva resultará
que esas limitaciones al régimen de garantías se podrán interpretar
extensivamente.
En nuestra experiencia hemos tenido un problema concreto
en un procedimiento por infracción de la ley en el cual se planteaba
si la referencia a datos de discapacidad o a grados de
minusvalía debía o no considerarse como un dato de salud a
efectos de la adopción de medidas específicas de seguridad de
nivel alto. Ello dió lugar a que la Agencia Española de Protección
de Datos adoptara una resolución que abordaba esta materia.
En ella se toma como referencia la Carta de la Organización
Mundial de la Salud en la que se considera que la salud es el
estado completo de bienestar físico y mental de la persona y no
sólo la ausencia de enfermedades; es decir, es un concepto expansivo.
En el mismo sentido, La Memoria explicativa del Convenio
108 al que antes he hecho referencia considera datos de
salud todas las informaciones pertenecientes a la salud pasada,
presente y futura, física o mental de un individuo, pudiendo tratarse
de informaciones sobre un individuo de buena salud, enfermo
o fallecido y también comprende informaciones relativas
al abuso de alcohol y al consumo de drogas.
A su vez, uno de los órganos de este Convenio como es el
Comité de Ministros, en el año 1997 hizo una recomendación
específica sobre datos médicos en la cual se pone de manifiesto
un criterio expansivo respecto del concepto de datos de
salud. En ella, con una perspectiva de anticipación muy importante,
se afirma rotundamente algo que en ocasiones ahora se
discute, cómo que las informaciones genéticas son datos de
salud. Asimismo, en la jurisprudencia europea se ha planteado
esta cuestión. Citaré una sentencia muy significativa del Tribunal
de Justicia de las Comunidades Europeas del año 2003, el
asunto Lindqvist, en la cual se le plantea al Tribunal si una información
incorporada en una página web sobre una lesión en
un pie y una situación de baja laboral asociada a esa lesión, es
o no un dato de salud. El Tribunal opta por un criterio expansivo
en el sentido de que esa mera referencia constituye un dato personal
relativo a la salud en el sentido del artículo 8 de la Directiva
95/46/CE. Por tanto, en el ámbito europeo y, en particular, en
España, se puede concluir que el concepto de dato de salud es
un concepto amplio y expansivo; que la interpretación en caso
de duda tiene que seguir esa orientación amplia y que cualquier
limitación que se establezca respecto al tratamiento de los datos
de salud, al acceso a los datos de salud o cualquier limitación a
los derechos de las personas en esa materia, puede ser legítima
pero deberá interpretarse restrictivamente.
Los datos de salud son datos especialmente protegidos lo que
determina que tengan unas garantías específicas. La primera de
ellas es la que afecta a la legitimización para poder tratar o acceder
al uso de la información relacionada con la salud. En el ámbito
de la normativa comunitaria, las dos causas principales que
habilitan el tratamiento de los datos de salud son el consentimiento
explícito del afectado y el hecho de que, por motivos de
interés general, una norma con rango suficiente establezca la
posibilidad de poder acceder, tratar o utilizar aquellos datos.
En lo que se refiere a los datos de salud que constan en la
historia clínica, la Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
contiene una definición de la información clínica y de la historia
clínica. Se define la información clínica como todo dato,
cualquiera que sea su forma, clase o tipo que permite adquirir
o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de
una persona o sobre la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla
o recuperarla. Por tanto, en esta definición se mantiene un
criterio expansivo, que trata de comprender un abanico muy
amplio de informaciones relacionadas con la atención al paciente.
La misma Ley define la historia clínica como el conjunto
de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones
de cualquier índole -de nuevo este concepto abierto
y expansivo, -sobre la situación y evolución clínica de un paciente
a lo largo del proceso asistencial. En la Ley de Autonomía
del Paciente esta definición se complementa a lo largo del
articulado con elementos adicionales porque en otros artículos
se aclara que en la historia deberá constar la identificación de
los médicos y de los profesionales que intervienen en la asistencia
del paciente, que la documentación clínica debe estar
ordenada y seguir un criterio secuencial y que debe responder
a un principio de máxima integración, por lo menos a nivel de
centro. A esta última cuestión se hará referencia en un momento
posterior puesto que vivimos en estos momentos una polémica
muy intensa sobre la posibilidad de digitalizar y centralizar las
historias clínicas o de permitir accesos remotos a las informaciones
clínicas que constan en otras administraciones sanitarias.
La Ley contempla, además, un contenido mínimo de las
historias clínicas. Esta regulación del contenido mínimo de las
historias clínicas me parece particularmente relevante y creo
que es una manifestación de la asunción de responsabilidades
por parte de los poderes públicos. Los poderes públicos al delimitar
este contenido mínimo de la historia clínica han permitido
resolver, al menos parcialmente, un aspecto: todo aquello
que sea el contenido mínimo de la historia clínica no se podrá
considerar que forma parte de anotaciones o referencias subjetivas
de los profesionales sanitarios; es un contenido mínimo
de naturaleza objetiva sobre la información que la integra, a la
que siempre se tendrá que permitir el acceso a los interesados.
La Ley también regula la finalidad de la historia clínica. La
finalidad y el principio de finalidad en la normativa de protección
de datos son claves porque delimitan el ámbito en el cual
está legitimado el acceso y el tratamiento de la información;
sólo se podrán tratar los datos para aquellas finalidades determinadas
para las que la norma o el consentimiento informado
de los pacientes permitan esa utilización. Por tanto, es un eje
conductor muy relevante a la hora de analizar cualquier problema
relacionado con el tratamiento de datos en general y,
en particular, con el tratamiento de los datos de la información
clínica. La ley delimita o señala un fin principal de la historia
clínica que es facilitar la asistencia sanitaria al considerar la historia
clínica como un instrumento destinado a garantizar esa
adecuada asistencia. De ello se derivan una serie de obligaciones
para el paciente y para los profesionales sanitarios. Para el
paciente porque la Ley le impone la obligación de facilitar información
y de contribuir a su obtención, en particular, cuando
puedan estar afectados intereses públicos relevantes. Y, para
los profesionales sanitarios porque reitera lo que es y debe ser
la buena práctica como es el incorporar a la historia clínica
11

toda aquella información veraz y actualizada sobre el estado
de salud del paciente.
Junto a esta finalidad principal, la ley reconoce otras posibilidades
de uso y acceso de la historia clínica por razones de
interés general, como son los fines epidemiológicos, de salud
pública, de docencia e investigación, de inspección, evaluación,
acreditación y planificación de la calidad de la asistencia
sanitaria y de administración y gestión sanitaria -aunque aquí
quiero hacer una referencia particular porque la Ley tiene la
prevención de que, en lo que se refiere al acceso por parte de
las propias unidades de administración y gestión sanitaria, ese
acceso será un acceso limitado a aquello que esté vinculado a
sus funciones-. También está habilitado el tratamiento y el acceso
a los datos para investigaciones judiciales.
En lo que se refiere al acceso a la historia clínica hay que
mantener un criterio prudente y realizar un análisis sistemático
de dos normas complementarias: la Ley Orgánica de Protección
de Datos, que recoge una serie de principios generales
sobre el derecho de acceso y sobre otros derechos como los
de rectificación y cancelación y la Ley de Autonomía del Paciente
que, en ocasiones, supone una modulación o una adaptación
a peculiaridades específicas relacionadas con el ámbito
sanitario.
La LOPD recoge la estructura básica de estos derechos en
general y, en particular, del derecho de acceso. Se reconoce el
derecho y se establece que son derechos personalísimos; es
decir que sólo podrían en principio, ser ejercidos por su titular.
(Una de las modulaciones de la Ley de Autonomía del Paciente
es que se reconoce, en el caso de la información clínica, derecho
de acceso a terceros que son distintos del paciente).
La LOPD establece también una prioridad en el ejercicio del
derecho por parte del paciente y en la selección de las modalidades
de acceso; es el paciente el que ejercita su derecho y el
que decide cómo lo va a ejercitar. Existen casos en la experiencia
práctica de ejercicio del derecho de acceso a la información
clínica en la cual se ha contestado adecuadamente, en principio,
a la persona que ejerce su derecho, manifestándole que
debe acudir al centro sanitario para obtener información. En
nuestro sistema legal, ésta es sólo una posibilidad pues la regla
general es que el paciente es quien tiene derecho a elegir cuál
es la opción que selecciona para el acceso a la información
clínica, aunque a veces el tomar esta decisión puede suponer
para él, algunas consecuencias.
La normativa de protección de datos prevé que pueda elegir
la visualización en pantalla, escrito, copia o fotocopia remitida
por correo, telecopia o cualquier otro procedimiento
adecuado a la configuración o implantación del fichero que le
ofrezca el responsable de este fichero.
En algunos casos en que se ha planteado la situación citada,
el centro sanitario ofrece la posibilidad de acudir al mismo
porque estima más adecuado que se persone en el centro sanitario
y acceda a la información, pero el paciente quiere que
se le remita una copia por correo. En la resolución de este tipo
de casos, el criterio que se ha sostenido es que la Ley reconoce
ese derecho preferente al paciente pero, en la medida en que
se le ha ofrecido una opción alternativa que también garantiza
su derecho y que es más segura, los riesgos sobre la seguridad
en el envío de la documentación correrán por cuenta del paciente
que ha optado por esa modalidad en el ejercicio de su
derecho y no de parte del centro sanitario. La LOPD también
establece los plazos para atender el ejercicio del derecho de
acceso, que es de un mes para analizar la petición y resolver y
10 días adicionales para hacer efectivo el ejercicio del derecho.
Por su parte la Ley de Autonomía del Paciente completa la
regulación del derecho de acceso. La Ley considera que forma
parte del contenido propio del derecho constitucional a la salud
el acceso a la información clínica; es decir, desde el punto
de vista jurídico, aunque no existiera el derecho de acceso en
la normativa de protección de datos, en la medida en que la
Ley de Autonomía del Paciente resalta que ese derecho de acceso
forma parte integrante de un derecho constitucionalmente
reconocido como es el derecho a la salud, deberían existir
modalidades de acceso a la información clínica. La Ley permite
el acceso de forma directa o por representación, reconoce expresamente
que se tiene derecho a obtener copia de los datos;
es decir, que no basta con la mera exhibición de la
información salvo que el paciente admita dicha solución. El
paciente tiene derecho de acceso al contenido mínimo de la
historia clínica y también a los datos adicionales. No tiene derecho
a disponer de la documentación original y sí a obtener
copias de las pruebas y de los informes.
Este derecho de acceso del paciente tiene, no obstante, algunas
limitaciones que están reconocidas en la misma norma. En
primer lugar, el derecho de acceso está limitado respecto de aquellas
informaciones que puedan suponer perjuicio para terceros,
cuyos datos constan en la propia historia clínica en interés del
propio paciente. En segundo lugar, la Ley reconoce la posibilidad
de ejercer un derecho de reserva de los profesionales a sus
anotaciones subjetivas, derecho que precisa algunas aclaraciones.
Es un derecho reconocido normativamente; es decir, si la
norma no lo reconociera, el derecho de acceso del paciente tendría
efectividad de una manera absoluta y no habría posibilidad
de oponer el derecho de reserva a las anotaciones subjetivas.
Esto es así porque el dato de salud es un dato especialmente
protegido, de forma que cualquier limitación al régimen de garantías
de estos datos debe interpretarse restrictivamente.
Por otra parte, el derecho de reserva es un derecho de los
profesionales que intervienen en la elaboración y en la integración
de la información clínica, no de los centros sanitarios. Se
han planteado en la práctica de la Agencia Española de Protección
de Datos casos en los cuales el paciente ejerce el derecho
de acceso y el centro sanitario contesta dentro de plazo
motivando que la ley reconoce el derecho a la reserva de las
anotaciones subjetivas, y no facilita la información. En esos casos
se ha solicitado la tutela de la Agencia Española de Protección
de Datos cuyas resoluciones reconocen el derecho a la reserva,
a las anotaciones subjetivas pero como derecho del profesional
sanitario y no del centro o de la entidad, por lo que se
acuerda que, o bien, se facilite la información, o bien se acredite
que es el profesional el que ha ejercido el derecho de reserva
a sus anotaciones subjetivas. En este ámbito se está
extendiendo en la práctica el que haya formatos protocolarizados
o estándares dentro de los centros sanitarios en los
cuales se distinguen diversos apartados de forma que haya
12 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

una mayor claridad para poder distinguir qué tipo de información
tiene que ser considerada como información objetiva y
dónde tienen que recogerse, en su caso, las anotaciones subjetivas,
en la medida en que se generalicen esos protocolos,
para lo cual pueden ser muy útiles instrumentos de auto-regulación,
probablemente se conseguirán soluciones más equilibradas.
Quizá en esa auto-regulación puedan tener un papel
importante Instituciones como la CONAMED, también, el IFAI.
Otra modalidad de acceso a la historia clínica que, lógicamente,
se reconoce es la de los profesionales que realicen el
diagnóstico y el tratamiento del paciente; acceso que se legitima
por una finalidad específica: garantizar la adecuada asistencia
sanitaria. Sin embargo, basta con ser un profesional
sanitario para acceder a la historia clínica. Se han producido
casos en la experiencia de la Agencia Española de Protección
de Datos en el que un profesional sanitario de un complejo
materno-infantil solicita un acceso a información clínica de un
paciente que resulta ser su cuñado y utiliza esa información
para facilitarla a su hermana con el fin de que la aporte a un
proceso de divorcio. Esta situación dio lugar a una declaración
de infracción de esta normativa y a la exigencia de responsabilidades
al profesional. Sin llegar a esos extremos es preciso tener
en cuenta, conforme a una regla de proporcionalidad, que el
acceso de los profesionales tiene que responder a la finalidad de
garantizar la adecuada asistencia o a otras finalidades previstas
por razones de interés público como las anteriormente citadas.
En cuanto a las modalidades de acceso, la Ley de Autonomía
del Paciente establece que el acceso debe realizarse garantizando,
como regla general, el anonimato, es decir,
disociando la información personal de la información clínica
que consta en la historia clínica. En la experiencia práctica los
principales problemas que se nos ha suscitado ha sido el de
analizar hasta qué punto el anonimato o la disociación de datos
es reversible o irreversible. No basta en muchas ocasiones,
con limitarse a omitir el nombre de una persona o a sustituir el
nombre de una persona con unas iniciales o, en su caso, utilizar
un código alfanumérico si después existe la posibilidad dentro
del sistema de documentación sanitaria de ese centro, de que
cualquiera pueda volver a asociarla a la persona sin dificultad.
Esta regla general tiene una excepción específicamente prevista:
la investigación judicial. Pero podría haber otras derivadas
de otras legitimaciones, como el acceso a la historia clínica,
por ejemplo, en el ámbito de la epidemiología, pues evidentemente
si es necesario detectar qué persona o qué grupo de
personas concretas han podido ser el origen de un fenómeno
epidemiológico, habrá que permitir que se rompa la regla general
de garantizar el anonimato.
En relación a los fallecidos, la Ley de Autonomía del Paciente
reconoce el derecho de acceso a las personas vinculadas
por razones familiares o de hecho con respeto al principio de
finalidad y al de proporcionalidad. Al principio de finalidad
porque podrán acceder siempre que esa información pueda
ser relevante para prevenir un riesgo para la propia salud del
que accede. Con arreglo al principio de proporcionalidad porque
sólo se accederá a los datos que sean pertinentes para ese
riesgo a la salud que habilita y legitima el acceso. En todo caso,
es un acceso sujeto a limitaciones porque no podrá realizarse
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
cuando el paciente lo haya prohibido expresamente, se generen
perjuicios a terceros o se ejerza el derecho de reserva a las
anotaciones subjetivas.
Hasta este momento se ha expuesto la doctrina y los precedentes
de la Agencia española de protección de datos y de la
legislación europea y española. Sin embargo, en este punto
formularé una reflexión adicional de carácter estrictamente
personal. La Ley de Autonomía del Paciente regula el derecho
a la información en distintos lugares. A mi juicio, en esta norma
hay dos bloques de derechos; unos que se refieren estrictamente
a la autonomía del paciente y otros que tienen una
relación más directa con la protección de datos personales. El
derecho a la información asistencial creo que es un derecho
que forma parte de esos derechos de la autonomía del paciente
¿Por qué? Porque es el derecho a obtener información para
que el paciente pueda tomar decisiones sobre su proceso
asistencial; para que pueda tomar la decisión de no querer
recibir información o la de si se somete o no a una determinada
prueba para que conozca los riesgos que asume, etc; pero
no es, en mi opinión, un aspecto directamente relacionado
con la protección de datos, como sí sucede con el derecho de
acceso a la información clínica. Aquel conjunto de derechos
complementan las normas de protección de datos pero no son
estrictamente derechos propios de esta regulación, salvo quizás
en algunos aspectos puntuales, por ejemplo, en el hecho
de que cuando se facilita información, se haga constar en la
historia clínica. A través de la constancia en la historia clínica sí
podría haber una conexión con la normativa de protección de
datos personales. Pero la tutela de los derechos de información
asistencial o de otros derechos propios de autonomía del paciente,
como son todo el sistema de decisiones que articulan esa
autonomía, creo que no son tanto temas de protección de datos
sino que más bien deben ser tutelados por las propias administraciones
sanitarias.
Junto al derecho de acceso, la normativa de protección de
datos reconoce otros derechos, como son los de rectificación y
cancelación respecto de los cuales se han planteado conflictos
en relación con la información clínica.
Sobre el derecho de rectificación reseñaré dos supuestos
concretos. Una persona que plantea, a través de un procedimiento
de tutela de derechos tramitado en la Agencia Española
de Protección de Datos, que una información que consta en
su historia clínica tiene que rectificarse porque dispone de un
segundo diagnóstico y debe prevalecer el diagnóstico que ha
emitido el segundo profesional sanitario. En esos casos, como
regla general, la Agencia ha desestimado la tutela del derecho
porque creo que no corresponde a nuestra función hacer esas
valoraciones que son propias de profesionales sanitarios, por
lo que habrá que acudir, en su caso, a un contraste realizado
por esos profesionales.
También se han planteado supuestos relacionados normalmente
con la obtención o el reconocimiento de prestaciones
de la seguridad social. Se pretende que se rectifique la información
clínica para solicitar una invalidez u otra prestación para
cuya obtención la información que figura supone un obstáculo,
por lo que se exige su rectificación adjuntando una segunda
opinión.
13

Estas tutelas de derechos también se han desestimado en la
medida en que hay procedimientos específicos a través de tribunales
médicos especializados que son los que tienen que
evaluar en qué medida se deben reconocer unas u otras prestaciones
del sistema de la seguridad social.
Por lo que se refiere al derecho de cancelación se han suscitado
casos en los cuales se ha solicitado la cancelación de datos
que figuran en la historia clínica. Se pretende que no conste
una información porque puede ser perjudicial en el ámbito
laboral, el ámbito profesional, en el ámbito de la imagen, etc.
En estos casos las resoluciones de la Agencia Española de Protección
de Datos siempre han confirmado la denegación del
derecho y la cancelación porque en la propia Ley de Autonomía
del Paciente hay obligaciones específicas de conservación
de la información clínica. La conservación y custodia de la información
clínica está reglada por razones de interés público
puesto que no sólo responde a intereses particulares sino a
otros intereses generales. Por ello la Ley establece que deberá
conservarse la información durante el tiempo necesario para
realizar la asistencia sanitaria o para otras necesidades como
las epidemiológicas, de investigación u organización y funcionamiento
del sistema nacional de salud. Si bien existen normas
autonómicas en algunas regiones españolas que han ampliado
este plazo mínimo a periodos mucho más extensos, como
puede ser el de treinta años, la Ley establece un periodo mínimo
de conservación de cinco años.
El sistema de protección de datos de la historia clínica se
completa con dos principios de protección de datos muy importantes,
como son los de seguridad y de secreto. El principio
de seguridad responde a dos objetivos. El primero es el de
mantener la integridad de la información para que ésta pueda
ser recuperada. Hemos tenido casos en los cuales un incendio
en centros de documentación clínica, ante la ausencia de medidas
de seguridad como son las copias de respaldo, ha destruido
información clínica que no puede recuperarse porque a
las personas no se les puede volver a poner en las mismas
situaciones o en los mismos estados de salud que han tenido a
lo largo del tiempo.
El principio de seguridad pretende, en primer lugar, conseguir
la integridad y la posibilidad de recuperar la información
clínica y en segundo lugar, evitar accesos no autorizados a la
información. Para ello se exigen medidas de seguridad que impidan
tales accesos o permitan auditar si se han producido. Todas
estas medidas de seguridad están reguladas en un Real Decreto
que aprueba el Reglamento de Medidas de Seguridad con varios
niveles que, en el caso de que afecten a los datos de salud y,
por Medidas de Seguridad es accesible a través la página web de
la Agencia Española de Protección de Datos (www.agpd.es).
La última garantía complementaria de protección de la información
clínica es el deber de secreto que ha existido históricamente
en el ámbito de las profesiones sanitarias.
Una cuestión adicional que se plantea cada vez con más intensidad
en relación con el sistema de protección de la historia
clínica es el de la centralización y el acceso remoto a la misma.
En efecto, se está produciendo una importantísima polémica
sobre en qué medida las administraciones sanitarias tienen
legitimación para realizar procesos de digitalización y de cen-
tralización de la información clínica sin el consentimiento de
pacientes, ni de los profesionales sanitarios. Esta cuestión ha
dado lugar a múltiples reclamaciones por parte de profesionales
de la salud y también por parte de los propios pacientes.
Desde el punto de vista de las administraciones sanitarias, se señala
que la digitalización de la historia clínica tiene ventajas: es
más segura, permite un acceso centralizado y completo a la información,
evita la reiteración de pruebas, puede reducir costos
en la medida en que se evita esa reiteración de pruebas, etc. Son
razones de interés desde el punto de vista de la administración
sanitaria, aunque exceden de la competencia específica de la
Agencia; pero lo que sí es competencia de la Agencia es analizar
si es necesario o no el consentimiento del profesional o el del
propio paciente para realizar estos procesos de integración.
La conclusión ha sido que en la normativa española no es
necesario. Es una decisión de auto-organización que pueden
llevar a cabo las propias administraciones sanitarias, siempre y
cuando se respeten las restantes garantías de protección de
datos y, muy particularmente, un régimen muy riguroso de
medidas de seguridad.
En nuestro sistema legal existe una habilitación específica
en la Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional
de Salud que regula el sistema de información sanitaria del
sistema nacional de salud y también el intercambio de información
y las exigencias de seguridad en las redes de comunicación
de dicho sistema (deben realizarse con procedimientos
de firma electrónica y firma electrónica avanzada).
En otros casos se ha optado, no tanto por crear una base
nacional de datos de salud sino, por permitir accesos remotos
a las distintas bases de datos de las distintas administraciones
sanitarias. Esto puede ser frecuente en estados federales como
es el caso de México o en estados con un régimen autonómico
muy desarrollado, como es el caso de España en el cual la
prestación del servicio público de salud corresponde a las Comunidades
Autónomas.
A este respecto, debe considerarse que el acceso a la información
clínica, es una manifestación del derecho a la asistencia
sanitaria en régimen de movilidad. Si no se permitiera ese
acceso remoto a la información clínica cuando una persona se
desplaza a otro Estado, o a otra Comunidad Autónoma, no se
estaría garantizando el derecho a la salud que está reconocido
constitucionalmente. Por eso la Ley de Calidad y Cohesión permite
que pueda haber accesos remotos siempre que responda
a las finalidades de permitir al interesado y a los profesionales
que participen en la asistencia el acceso a la historia clínica,
con limitación a los datos estrictamente necesarios para garantizar
la calidad de la misma manteniendo la confidencialidad e
integridad de la información.
En este ámbito está promoviéndose como herramienta apropiada
para los procesos de acceso remoto y de reconocimiento
del derecho a las prestaciones sanitarias la denominada tarjeta
sanitaria individual (TSI).
La TSI, habilitada en la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema
Nacional de Salud, es un documento que emiten las administraciones
sanitarias con tres finalidades. La primera, es el
reconocimiento a su titular del derecho a la asistencia sanitaria
en distintas modalidades de prestaciones -no sólo asistencia
14 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

sanitaria sino, por ejemplo, la prestación farmacéutica u otras-
. En segundo lugar, el conseguir una identificación unívoca e
inequívoca del paciente que tiene derecho a esas prestaciones
y, en tercer lugar y como consecuencia de esta identificación
unívoca, el tener garantías de que cuando hay accesos remotos
a la historia clínica la persona está siendo objeto de atención
por parte de profesionales sanitarios.
Junto a estas finalidades se ha suscitado la posibilidad de
incorporar a la TSI un chip en el que conste información clínica.
El criterio que ha mantenido la Agencia Española de Protección
de Datos es que en tal caso sería necesaria una
habilitación legal específica que regulara qué información se
recoge, para qué finalidad y quién podría tener acceso a ella.
Como se señaló anteriormente, a continuación se hará muy
brevemente referencia a dos aspectos complementarios. El primero
de ellos se refiere al documento de la Red Iberoamericana
de Protección de Datos que ha estado elaborando un grupo
de trabajo específico en Santa Cruz de la Sierra (Bolivia), en
mayo de este año.
La Red Iberoamericana de Protección de Datos se crea en la
Declaración de La Antigua, en el año 2003, como un foro abierto
para potenciar experiencias y colaborar en materia de protección
de datos personales. Recibió en noviembre de 2003, el
respaldo de la XIII Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado y
de Gobierno en cuya Declaración de Santa Cruz de la Sierra se
reconoce expresamente el derecho fundamental a la protección
de datos y se reconoce la labor de la Red Iberoamericana
de Protección de Datos. Este reconocimiento se ha reiterado
en la última Conferencia Mundial de protección de datos celebrada
en Suiza en 2005. En ella están representados en este
momento instituciones de 17 países iberoamericanos.
En el IV Encuentro Iberoamericano de Protección de Datos
que se celebró en la Ciudad de México y se clausuró en
Huixquilucan en noviembre del año pasado, uno de los paneles
estuvo relacionado con el tratamiento de datos de la salud
y su régimen de garantías y, particularmente, la cuestión del
acceso a los datos de la información clínica.
Las conclusiones se recogieron en la Declaración de México
mandándose a un grupo de trabajo para que elaborara un
documento específico más desarrollado sobre el tratamiento
de datos de la historia clínica. Este documento es el que, aún
en borrador, es el que se ha elaborado en Santa Cruz de la
Sierra y está pendiente de aprobación para el V Encuentro que
se celebrará en Brasil en el año 2006.
En el documento, que aún no está disponible, todos los
principios que se han tratado, se generalizan y se adaptan a
un entorno más amplio como es el iberoamericano. En lo que
se refiere al concepto de datos de salud, se ratifica un criterio
amplio y expansivo basado en una referencia específica al acuerdo
de integración de la Organización Panamericana de la Salud
a la Organización Mundial de la Salud. El documento reitera
la vinculación expresa entre el derecho a la salud y el derecho
de acceso a la historia clínica cuya significación, desde el punto
de vista jurídico, es la de que aún no existiendo una normativa
específica de protección de datos personales se podría
apoyar el derecho de acceso a la información clínica como
parte del derecho a la salud reconocido constitucionalmente o
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
en convenios internacionales. Contiene una referencia específica
respecto a la posibilidad de que el profesional sanitario, si
entiende objetivamente que por razones de necesidad terapéutica
es mejor no informar a un paciente, no lo haga, dejando
constancia en la historia clínica e informando a las personas
vinculadas a él por razones familiares o de hecho. Pero señala
que cuando no se informa al paciente, éste tendría derecho a
acceder a esa constancia en la historia clínica de que no se le
informó y a la información omitida. El documento aclara que
debe reconocerse ese derecho a posteriori al paciente.
La última cuestión que se tratará, es una reflexión sobre los
puntos de conexión entre la normativa europea y la normativa
mexicana de protección de datos. En esta conferencia se ha
expuesto el sistema de garantías del tratamiento de los datos
de salud y, en particular, de la historia clínica en el ámbito de la
normativa europea y española. Como antes se señaló dos de
los grandes puntos de referencia básicos son el Convenio 108
del Consejo de Europa y la Directiva 95/46/CE de protección
de datos personales.
En relación a ellos creo que hay un elemento de debate
basado en el Acuerdo de Asociación Económica, concertación
política y cooperación entre la Comunidad Europea y sus Estados
miembros y los Estados Unidos Mexicanos. Éste es un convenio
internacional; es decir, forma parte del derecho interno
de este país y también forma parte del derecho europeo y debe
ser respetado por todos los Estados miembros de la Unión Europea
que recoge algunas referencias específicas a la protección
de datos personales.
La primera de ellas se refiere al reconocimiento de que debe
garantizarse un grado elevado de protección conforme a las
normas adoptadas por los organismos internacionales competentes
y por la Comunidad Europea. Esta declaración podría
considerarse una pura declaración formal, una declaración de
intenciones. Pero dicha declaración, en este Convenio Internacional,
remite expresamente a las normas del Anexo que forman
parte integrante del mismo.
En el Anexo se recogen como normas específicas, las Directrices
para la reglamentación de los archivos de datos personales
de la Organización de las Naciones Unidas, las
Recomendaciones de la OCDE, el Convenio del Consejo de
Europa sobre Protección de Datos Personales, (Convenio 108)
que tiene garantías específicas respecto del tratamiento de datos
de salud y la Directiva 95/46/CE de Protección de Datos Personales
que tiene previsiones normativas más detalladas en materia
de protección de datos personales y, muy especialmente,
en lo que se refiere a la legitimación y acceso a la información.
Sobre la base de este reconocimiento del derecho a la protección
de datos y a las normas en las cuales debe ampararse el
derecho a la protección de datos, el Acuerdo prevé que haya
una cooperación en materia de protección de datos para mejorar
el nivel de protección, contempla la posibilidad de asistencia
técnica y recoge una última previsión que puede tener
interés conexo o colateral en la medida en que se reconoce la
importancia de la sociedad de la información y de las tecnologías
de la sociedad de la información, las cuales, en el ámbito
del tratamiento de datos de la historia clínica, van teniendo de
una forma creciente un desarrollo importante.
15

Palabras clave: Autonomía, bioética, paciente, principios
bioéticos, médicos.
Key words: autonomy, bioethics, patient, bioethics
principles, physician.
1. El principio de autonomía en Bioética.
Hay una gran variedad de concepciones y de valoraciones
acerca del principio de autonomía y su ámbito dentro
de la ética clínica, en la atención de salud. También existen
muchas publicaciones recientes que lo analizan desde la
visión jurídica dentro del Derecho sanitario. Por ejemplo,
en España, se han publicado bastantes análisis jurídicos de
la Ley 41/2002 sobre la Autonomía del paciente 1 , pero lo
que en este momento nos interesa es un análisis ético el
principio de autonomía, para profundizar en lo que la filosofía
nos puede aportar en el ámbito de la ética clínica.
Nos encontramos con la afirmación de una autonomía
radical en bastantes autores, especialmente en el ámbito
anglosajón. Se afirma la autonomía como una posesión del
individuo que decide con independencia absoluta sobre sí
mismo, conforme a lo escrito por Stuart Mill: “Ningún hombre
puede, en buena lid, ser obligado a actuar o a abstenerse
de hacerlo, porque de esa actuación o abstención
haya de derivarse un bien para él, porque ello le ha de
hacer más dichoso, o porque, en opinión de los demás,
hacerlo sea prudente o justo. Éstas son buenas razones para
discutir con él, para convencerle o para suplicarle, pero no
para obligarle o causarle daño alguno si obra de modo diferente
a nuestros deseos. Para que esta coacción fuese
justificable, sería necesario que la conducta de este hombre
tuviese por objeto el perjuicio de otro. Para aquello que no
le atañe más que a él, su independencia es, de hecho, absoluta.
Sobre sí mismo, sobre su cuerpo y su espíritu, el individuo
es soberano” 2
Pero en la práctica nos enfrentamos muchas veces a pacientes
no competentes o con la competencia disminuida,
La autonomía
del paciente
Patient autonomy
Dr. Francisco J. León Correa.*
*Profesor Adjunto Asociado del Centro de Bioética,
Facultad de Medicina. Universidad Católica de Chile.
que hacen difícil la aplicación inmediata del principio de
Stuart Mill, aunque estuviéramos de acuerdo con él, de forma
que debemos ir a decisiones subrogadas, cada vez más
alejadas de esa “soberanía individual”. También, en el ámbito
latinoamericano, la familia cumple un papel importante
en las decisiones clínicas y en el consentimiento informado,
frente al individualismo más extremo. Y asimismo, frente a
esa independencia del paciente que decide, muchas veces
vemos situaciones de desigualdad de recursos, injusticias
en el acceso igualitario a los cuidados de salud, grandes
diferencias entre la medicina pública y la privada, y fuertes
desigualdades entre pacientes muy bien informados y pacientes
con una muy baja educación sanitaria.
Son diferentes las valoraciones que los propios pacientes
muestran acerca de la importancia del ejercicio de la autonomía
en las decisiones de salud. Vemos usuarios del sistema
privado que defienden cada vez más sus derechos, y
pacientes que se encuentran a gusto en el paternalismo y a
los que incomoda la libertad de opción que ofrece el médico.
Aunque sólo sea una pequeña muestra, en dos investigaciones
que hemos dirigido efectuadas por alumnos de
Medicina en dos hospitales de Santiago de Chile, los resultados
han sido reveladores 3 . En un hospital privado, los
pacientes que estaban descontentos con la atención recibida
sobre todo porque habían recibido poca información
eran alrededor del 30%, mientras que en un hospital público,
en una zona urbana de menos recursos económicos, el
porcentaje de pacientes descontentos no llegaba al 10%.
En el primer hospital existen numerosos protocolos de consentimiento
informado, mientras en el segundo, son pocos
aún los consentimientos detallados para patologías o intervenciones
concretas.
Por esto, a la hora de legislar sobre los derechos de los
pacientes, debemos atender al modelo imperante en cada
uno de los países y conocerlo a fondo, para poder después
conseguir una transformación efectiva. No deseamos el
modelo paternalista ya obsoleto, pero estamos en cada país
16 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

definiendo qué tipo de modelo queremos, y no siempre la
aplicación de modelos importados sin más es lo mejor. Coexisten
en nuestros países, de hecho, dos modelos, el de la
salud privada y el de la salud pública. Pero no podemos
mantener la idea de que la privada sería el ámbito del paciente
que desea ser autónomo, mientras la pública queda
–de hecho, no en los teóricos derechos- como el ámbito de
la beneficencia y la justicia. Este planteamiento sería radicalmente
injusto.
La autonomía es un concepto introducido por Kant en la
ética 4 . Etimológicamente significa la capacidad de darse a
uno mismo las leyes. En la Ética Kantiana el término autonomía,
tiene un sentido formal, lo que significa que las normas
morales le vienen impuestas al ser humano por su propia
razón y no por ninguna instancia externa a él. En bioética
tiene un sentido mas concreto y se identifica con la capacidad
de tomar decisiones y de gestionar el propio cuerpo y
por lo tanto la vida y la muerte de los seres humanos. Este
concepto se nutre de diversas disciplinas que se interesan
por el respeto del ser humano, de sus derechos y de su
dignidad. 5
La autonomía es una expresión de la dignidad de la persona
humana, de todos los seres humanos. 6 El problema
actual que algunos autores norteamericanos tratan de resolver
es equilibrar en el análisis bioético los principios de
autonomía con los de justicia y beneficencia, en un sistema
que ha privilegiado de modo unilateral la autonomía del
paciente. Se busca ahora una “beneficencia no paternalista”
que pueda sustentar un sistema de salud más humanizado,
y una medicina que no esté simplemente a la defensiva
antes los derechos cada vez más exigentes de los pacientes.
En un reciente libro Alfred Tauber, médico y filósofo estudia
cómo el principio de autonomía del paciente -vivamente
reivindicado en la sociedad contemporánea- se debe articular
con la beneficencia (no paternalista) y la responsabilidad.
“La beneficencia y la responsabilidad son principios
morales no sólo compatibles con la autonomía del paciente,
sino estrechamente atados a ella” afirma el autor . 7
2. Ética y enfermedad.
La ética tiene dos caras, la que apunta al bien que anhelamos
realizar y que llamamos felicidad, y la que nos muestra
el deber o la norma que debemos cumplir. En Aristóteles
y las éticas teleológicas, la atracción por el bien, y el ideal de
felicidad nos llevan a obrar con la ayuda de las virtudes. En
Kant, y las éticas deontológicas, descubrimos en nosotros
mismos los imperativos universales que norman nuestro
actuar. La ética se vive en plenitud cuando se articulan las
dos caras, teleológica y deontológica.
Por esto, analizaré la relación de la ética con la enfermedad
desde la propuesta de “intención ética” que hace Paul
Ricoeur, y que define así: “anhelo de vida realizada –y,como
tal, feliz-, con y para los otros, en instituciones justas”. 8
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
El sujeto moral, en todo el análisis, no es solamente el
paciente sino también el médico.
2.1. Primer nivel ético: anhelo de una vida realizada.
Lo primero es “Desear eficazmente una vida lograda”. La
ética es ese deseo, antes que una mera normativa. Deseamos
ser felices, disfrutar de una vida que vale la pena ser
vivida, lograda, realizada, en un proyecto de autorrealización.
La libertad está en la raíz del deseo: es el medio
para lograr la felicidad. El enfermo, el paciente, debe aún
en su situación explorar sus potencialidades y no renunciar
a ese deseo; y el médico tampoco.
Acorde con ese deseo está la estima de sí mismo, psicológica
(autoestima) y moral: la autoconfianza, que no sólo es
constatar nuestras capacidades sino tener una conciencia
lúcida de las propias limitaciones. Todos somos sujetos de
dignidad, e iguales, y así Ricoeur comenta que “la estima
de sí es moral cuando no es ególatra, reconoce a los otros
como sujetos de autoestima dignos”.
Todos ejercemos nuestra libertad en el horizonte de una
vida buena que pretendemos realizar, en el horizonte que
nos dan los ideales. La vida moral pretende llevar a plenitud
nuestras potencialidades y proyectos de vida. Por eso, la
enfermedad se nos presenta como una limitación fuerte de
nuestra libertad, en un primer momento. El enfermo, todos,
debemos reescribir bastantes veces en nuestra vida esos
horizontes e ideales, aunque los mantengamos como fines.
Todos tenemos limitaciones, y cuando enfermamos, se nos
presentan de modo más fuerte. Y todos las enfrentamos
con la ayuda de los demás, no solos. El enfermo, con ayuda
del médico y de todos los profesionales que le atienden.
Pero, ¿qué es una vida plena, lograda, realizada? Podemos
contestar que es una vida que alcanza unos niveles de
excelencia externos al sujeto: el genio científico, el rico empresario,
el médico exitoso, el deportista de élite, realizan plenamente
su vida, en ese aspecto de su actividad, que no quiere
decir por eso que sea realizada en todo, vida familiar, afectos,
ideales, etc. En los enfermos, este nivel de excelencia externa
puede estar muy afectado, con una plenitud a medias.
Pero quizás una contestación más plena, desde un sentido
propiamente moral, sería que una vida realizada es aquella
en la que hay concordancia entre lo que acabamos
haciendo y siendo y los ideales que nos marcamos desde
las potencialidades que tenemos, incluyendo las personales
y las que nos aportan los demás, las potenciales sociales
exigibles desde la justicia para todos. Esta sería una vida
lograda con niveles de excelencia internos, y a esta
autorrealización estamos todos llamados, también los enfermos
y los médicos.
Visto así, la autonomía sería “la cara deontológica de la
estima de sí que se concreta en un horizonte de realización”.
Se hace pasar al deseo de felicidad por la criba de la
norma. No sólo es un mero deseo, porque también debe
17

tenerse presente la ley, pero tampoco hay una negación
de la estima de sí, porque la ley que debemos obedecer nos
la damos a nosotros mismos, guiados por la universalidad
razonable de la misma. Planteada así, la autonomía:
- Está centrada, por un lado, en el sujeto, permite hablar
de deberes para consigo mismo, no sólo hacia los demás,
de modo que pudiéramos realizar con nosotros lo
que queramos. Estamos un poco distantes del soberano
en sí mismo de Stuart Mill.
- Pero por otro lado, se da siempre en una perspectiva
relacional: debemos siempre considerar al otro como
sujeto, con estima de sí, con autonomía.
Todos estamos convocados a vivir nuestra vida con una
autonomía desde la que nos hacemos cargo de nosotros
mismos, con responsabilidad. Todos los sujetos éticos son
sujetos con responsabilidad que deben decidir por criterios
adecuados y hacerse cargo de las consecuencias de los propios
actos. Lo contrario sería una expresión de paternalismo
que inferioriza, que no reconoce plenamente la dignidad
del otro.
2.2. Segundo nivel ético: autonomía con y para los
otros. Articular Beneficencia y Autonomía.
Nuestros proyectos de realización, autónomos, no son
estrictamente individuales, o por precisar mejor, individualistas.
La apertura a los otros es precisamente lo que nos
construye moralmente y posibilita la realización personal.
La acogida equilibrada del otro, la solicitud, la compasión,
el respeto y el reconocimiento del otro son fundamentales
en nuestra propia construcción moral. Tanto el paciente
como el médico deberían tenerlo en cuenta.
Es importante en la relación clínica el respeto a la autonomía
de la persona a la que se dirige la acción benefactora.
Entre otras consecuencias, podemos mencionar éstas:
- No se puede hacer el bien sin contar todo lo que se
pueda con aquel a quien se le hace ese bien. En la base
de toda relación humana está el respeto a la dignidad,
a quien es persona con dignidad.
- El paternalismo, la decisión efectiva por parte del benefactor
sobre lo que es bueno para el beneficiario, sólo
está justificado si responde a carencias reales de autonomía
en éste, si se expresa sólo en el ámbito de esas
carencias y en proporción a las mismas, y si se ejerce
con la intención prioritaria de que pueda superarlas en
la medida de lo posible.
- La beneficencia debe prolongarse todo lo posible en
autonomía, y ser sustitutiva de ésta sólo en lo inevitable.
- En aquellos ámbitos en los que las personas tienen suficiente
capacidad, tienen derecho al respeto a su auto-
nomía, frente a cualquier paternalismo, aunque después,
desde ella, les toca discernir lo que es su bien y tenerlo
presente en su relación con el benefactor (el médico),
esa es su responsabilidad.
- Por lo tanto, en la decisión del paciente responsable, es
la autonomía la que debe abrirse lúcida y libremente a
la beneficencia.
- Dentro de la responsabilidad, en la construcción de una
vida lograda desde su autonomía, puede estar en muchas
ocasiones para el enfermo el pedir ciertas ayudas
del médico y de los demás profesionales de la salud.
Autonomía no se identifica, en nadie, con autosuficiencia
en sentido duro, aunque sí con la gestión de las
propias insuficiencias.
- La acción benefactora no sólo debe respetar la autonomía,
debe acogerla, debe transformarse desde las demandas
del beneficiario, que son en este sentido un
factor de discernimiento para el médico.
2.3. Tercer nivel ético: Articular autonomía, beneficencia
y justicia.
El médico está ligado al paciente por un contrato
profesiona y en el marco de una institución. Es, por tanto,
el médico un agente que interviene en lo que denominamos
con Paul Ricoeur el tercer nivel de la intención ética, el
de la justicia. Pero a la vez, debe establecer relaciones
personalizadas con los pacientes que atiende, y por eso su
actuación se mueve en el segundo nivel ético del “con y
para los otros”. No puede ignorar la justicia, pero debe actuar
con beneficencia, desde una ética de las virtudes que
ayude al otro a conseguir una vida lograda, en la mayor
medida posible.
No podemos olvidar que muchos de los problemas en
ética clínica no hacen referencia exclusivamente a la relación
médico-paciente individual, sino que están en lo que
podemos denominar problemas éticos institucionales, situaciones
dadas por las instituciones, la política de salud, y los
recursos disponibles, que están en la base de muchas de las
quejas y demandas de los usuarios de nuestros hospitales.
Es necesario pasar de una ética clínica a una bioética social,
donde analicemos también la ética de las políticas de salud,
de la gerencia de las instituciones de salud, de la distribución
de recursos, de las condiciones laborales de los profesionales
de la salud, etc. 9
Por tanto, debemos construir también desde el principio
de justicia, base de los principios de autonomía y beneficencia.
Aquí es donde deben unirse la Bioética y el Derecho
Sanitario, pues ambos buscan el mismo fin: la atención de
salud justa y, donde sea posible, una relación interpersonal
que lleve a una vida lograda al paciente y al médico.
18 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

Referencias bibliográficas:
1.- Sánchez-Caro J, Abellán F. Derechos y deberes de los pacientes. Ley 41/2002, consentimiento informado, historia
clínica, intimidad e instrucciones previas. Editorial Comares, Granada: 2002, Pp127.
2.- De Lorenzo y Montero R. Derechos y obligaciones de los pacientes. Colex; 2003, 168 páginas.
3.- Rodríguez López P. La autonomía del paciente, información, consentimiento y documentación clínica. Dilex, Madrid:
2004. Pp 256.
4.- VV. A. A., Autonomía del paciente, información e historia clínica. Thomson-Civitas, Madrid: 2004.
5.- Stuart Mill J. Sobre la libertad.
6.- Ortega C, Palma C, Rojas MJ, Rojas A, Saavedra R. Apreciación de pacientes hospitalizados sobre la atención entregada
en el Hospital Dipreca.
7.- Parr. Percepción de la relación médico-paciente en los usuarios del Hospital de Talagante. Universidad Diego Portales,
Santiago de Chile, 2005. X Jornadas Argentinas y Latinoamericanas de Bioética, Mar del Plata, 2005.
8.- Gracia D. La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin (Barc) 2001; 117: 18-23.
9.- Vélez Jaramillo P. Revisión sobre la autonomía del paciente. Trabajo de Diplomado en Bioética, presentado en la
Universidad Católica de Chile, 2006. En proceso de publicación.
10.- León Correa F. Dignidad humana, libertad y bioética. Rev. Cuadernos de Bioética, España, nº 12, 4ª 1992, Pp. 5-22.
11.- Tauber AI. Patient Autonomy and the Ethics of Responsibility. Editorial: MIT Press. Massachusetts, 2005,.
12.- Ricoeur P. Soi Même Comme un Autre. Editions du Seuil. París, 1990.
13.- León FJ. La Bioética: de la ética clínica a una bioética social. Rev. CONAMED 2004; 9 (1):5-7
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
19

Sobre el acto médico
Thought’s about medical act
Palabras clave: Acto médico, ética médica, filosofía, principios
bioéticos, medicina.
Key words: Medical act, medical ethic, philosophy,
bioethical principles, medicine.
I.- Introducción.
La creciente complejidad de la organización social ha
impuesto, a cada uno de sus miembros, exigencias que muchas
veces van más allá de las pretensiones iniciales de participación
en las diferentes instancias de la sociedad. Es así
como, independientemente de la actividad que hemos escogido
o a la cual las circunstancias de la vida nos han situado,
debemos hacernos cargo de demandas que muchas
veces nos hacen cuestionar si nos corresponde o no responder
a ellas.
El desempeño de las profesiones llamadas liberales frecuentemente
son un ejemplo de dicha dificultad; ¿le corresponde
al profesor en cuanto profesor ser inspector
disciplinario del colegio? o ¿le compete al abogado en cuanto
abogado la actividad administrativa de una empresa?.
Una primera respuesta podría ser fácil; a todo el mundo se
le encomienda ejercer no uno sino numerosos roles; así, a
todo profesional le corresponde realizar funciones que escapan
del ámbito estrictamente de su competencia. Todos,
por ejemplo, de alguna manera administramos recursos o
debemos tratar con personal a nuestro cargo, lo que no es
sólo inevitable sino que es considerado parte importante
de nuestra labor profesional.
El problema se presenta cuando por iniciativa personal,
por petición o por demanda de tipo laboral, nos vemos
enfrentados a una actividad profesional en la cual percibimos
que entramos en algún tipo de conflicto con los intereses
primarios de nuestra profesión.
Dr. Mauricio Besio Rollero.*
*Profesor Adjunto Depto. Obstetricia y Ginecología
Centro de Bioética. Pontificia Universidad Católica de Chile.
La situación del médico a este respecto es emblemática.
La sociedad no sólo necesita médicos que se dediquen a
prevenir y sanar enfermedades, sino que parece necesitar a
médicos que solucionen diversos problemas en los cuales la
prevención y curación de enfermedades tienen poca o ninguna
relación. De esta manera, es ya habitual ver a médicos
desempeñando labores diversas y quizás no por eso
menos importantes para nuestra organización social, como
la investigación científica o los peritajes para compañías de
seguros.
Existen numerosas y variadas labores que son ejercidas
por médicos, en las cuales el único factor común es el requisito
de poseer tanto el conocimiento como también la
autoridad validada por el título de médico cirujano. Sin pretender
mencionarlas todas podemos reconocer las siguientes:
• Investigación clínica o con sujetos humanos.
• Contralorías médicas de clínicas y hospitales.
• Contralorías médicas en Institutos de Salud Previsionales.
• Evaluación de riesgo en Compañías de Seguros.
• Peritajes médicos judiciales.
• Evaluaciones médicas para obtención de licencias de
conducir.
• Asesorías a empresas farmacéuticas o de equipamiento
e insumos clínicos.
Existen además otras acciones que realizan los médicos,
donde es aun más difícil distinguir si están destinadas o no
a sanar o prevenir alguna enfermedad. Son aquellas que
son realizadas directa y materialmente sobre una persona
pero buscando un objetivo distinto. Por tratarse de una
materia que requiere de un conocimiento o destreza que
sólo estos profesionales poseen, son realizados por ellos.
20 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

Parece necesario hacer una reflexión acerca de las acciones
médicas; preguntarnos si todas las acciones que los
médicos realizan son las que les corresponde hacer con la
misma exigencia ética, es decir si existen acciones que un
médico debe siempre efectuar por corresponderle propiamente;
si existen otras que el médico pudiera o no pudiera
realizar, dependiendo de las condiciones que sería adecuado
establecer; y si, por último, existen acciones que un médico
simplemente no debiera realizar bajo ninguna circunstancia.
II.- La Naturaleza de la medicina.
Cuando se habla de medicina, espontáneamente todos
sabemos que nos referimos al tratamiento de las enfermedades.
Incluso cuando se rastrean los orígenes de esta actividad
se buscan evidencias en las antiguas tumbas de señales
en los restos corporales que muestren signos de intentos de
curación. Así se describen piernas fracturadas que fueron
alineadas, reducciones de luxaciones, heridas tratadas satisfactoriamente,
etc. Siempre se ha entendido al médico como
el poseedor de un cuerpo de conocimientos teórico y práctico,
que puede ser usado para tratar al enfermo. 1
Sin embargo, la naturaleza del problema al cual estamos
abocados, es decir, la constatación que muchas veces los
médicos se involucran en acciones que podrían no corresponderles,
nos obliga al esfuerzo de precisar en primer lugar
a qué tipo de conocimiento pertenece la medicina. En
segundo lugar, cuál es el objeto propio de este saber. En
tercer lugar, cuáles son las actividades que le corresponden
directamente a los médicos y, por último, cuáles podrían
realizar sólo bajo ciertas condiciones y aquellas que no debieran
realizar nunca.
Es importante, para el establecimiento del estatuto
epistemológico de la medicina como actividad, la distinción
entre cinco tipos de saberes 2 que según Aristóteles son
modos de estar en la verdad:
Primero, el especulativo, que se dirige a conocer las causas
de los procesos naturales, propio de la ciencia (episteme),
cuyo objeto es lo necesario del ser, por lo que busca un
conocimiento verdadero de las cosas. Segundo, la téchné,
arte, técnica, oficio o profesión, que se distingue de la anterior
por su orientación práctica; aquí su fin es la producción
de un objeto o un efecto, no ya la obtención de un conocimiento.
Sabiendo el porqué hacer las cosas de esa manera,
comporta un sistema de reglas y categorías con una base
teórica sólida. Como señala Platón “Examina las causas de
lo que realiza y es capaz de dar explicaciones”. Tercero, La
empeiría o experiencia, que también es un conocimiento
práctico, pero no es capaz de dar razones o explicaciones
1. The Cambridge Illustrated History of Medicine. Cambridge University
Press. 1996
2. “Por naturaleza tienen todos los hombres deseo de saber”. Aristóteles,
Metafísica, 980 a 21
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
de él, como el arte culinario según el mismo Platón. 3 En
cuarto lugar la phrónesis o prudencia que se refiere a la
acción en cuanto acción, al actuar bien, propio del hombre
virtuoso. Por último, la sophía o sabiduría, que considera
los objetos desde lo que les es más propio, desde el ser y
desde sus causas y principios. Su objeto es la causa y principios
de todas las ciencias particulares: el ente en cuanto tal
y no el ente de determinada índole como el ente en cuanto
móvil (física) o en cuanto animado (biología).
Determinemos ahora a cuál de estos saberes pertenece
la medicina para establecer su correcto estatuto. Sin duda
el objeto de la medicina no es la obtención de un conocimiento
apodíctico, vemos que no es una actividad especulativa
o teórica, ni va en la línea de lo que tiene que ser
necesariamente, sino en lo que podría ser de una u otra
manera, luego no es sophía (filosofía), ni tampoco episteme
(ciencia). Su actividad es práctica (poiesis). Busca un efecto
externo al que la ejerce y tiene una finalidad concreta. También
se opone a la casualidad porque tiene límites y es
enseñable, luego no es sólo empeiría (experiencia). Por
otra parte, su objeto no es intrínseco al agente, su objeto
no es la acción misma que hace bueno al hombre (praxis),
por lo tanto tampoco es phrónesis (prudencia) “recta ratio
agibilum” 4 .
La medicina es entonces una téchné (arte, técnica) y de
su constitución como tal se preocuparon los médicos griegos
desde Alcmeón de Crotona y especialmente los de la
escuela de Cos, de cuya evidencia nos hablan los escritos
hipocráticos.
La medicina se estableció como un arte, separándose
primero de la superstición y de la religión y luego también
de la filosofía 5 , constituyendo un saber con su propio método
6 , donde la investigación y la enseñanza del conocimiento
adquirido dieron fe de su estatuto de saber poíetico, pero
capaz de dar razón de su actividad. La medicina es entonces
una téchné, su finalidad es la obtención de un efecto y
de un conocimiento pero de tipo práctico: ¿cómo alcanzar
ese efecto de la manera más eficiente en la diversidad de
los casos individuales? No busca un conocimiento especulativo
propio de la filosofía y de las ciencias particulares, pero
así como todas las artes, la medicina se sirve de los demás
saberes para alcanzar su propia finalidad, así como la ingeniería
utiliza el conocimiento de la ciencia matemática, la
agronomía de la botánica, el arte de la navegación de la
astronomía o la carpintería de la geometría.
3. Cf. Gorgias 501a.
4. De las virtudes. T. de A. a 6, Colección de Filosofía, Universidad de los
Andes, 1997.
5. Sobre la medicina antigua. Tratados hipocráticos.
6 “Lo que digo es que no se puede rechazar la medicina antigua como
inexistente o que no ha investigado correctamente, por no ser exacta
en todas sus modalidades. Más bien creo que, por lo muy cerca que
pudo llegar de la verdad partiendo de una gran ignorancia, son dignos
de admiración sus descubrimientos, alcanzados por el camino correcto
y no por azar”. Sobre la medicina antigua 12, Tratados
hipocráticos. Editorial Gredos.
21

Sin embargo, la medicina no solamente necesita de algunas
ciencias particulares como la biología, la anatomía o
la fisiología, sino que también requiere del aporte de los
otros saberes. Así la experiencia del médico, representada
en aquel “ojo clínico” que reconocemos en algunos galenos
- capaces de un diagnóstico o de la implementación de alguna
terapia sin que ellos mismos puedan dar las razones
que los fundamentan- atestigua que de alguna manera ese
saber práctico es arma importante.
Así también la prudencia como virtud, entendida ésta
como aquella disposición que perfecciona al intelecto en la
elección del mejor medio para alcanzar el fin propuesto y
que junto a las demás virtudes morales, hacen que ciertos
médicos sean dignos de ejemplo y de referencia para otros,
es determinante para el actuar exitoso del médico 7 .
Por último, siendo el objeto material de la actividad médica
el hombre y su compleja realidad, necesita de una perspectiva
que logre la aprehensión esencial del ser humano,
para así poder comprender los límites y exigencias éticas en
el actuar del médico. Esa aproximación es el aporte de la
filosofía a la actividad de este arte.
La medicina requiere entonces para su adecuado funcionar
de todos los saberes, pero es un arte, una téchné con
su método propio. Tiene una finalidad externa al agente y
busca un efecto que pretende obtener dando razón de los
medios que utiliza. Investiga para obtener un conocimiento
práctico que le sirva para alcanzar de mejor manera el efecto
que busca y es capaz de enseñar y trasmitir conocimientos
y destrezas a otros que se inician en la actividad.
III.- El Objeto y los límites de la medicina.
Una vez precisado a qué tipo de saber pertenece la medicina,
es necesario determinar cuál es su objeto, es decir
cuál es la finalidad que le da su sentido y que la constituye
como un saber y actividad particular, distinguiéndola de los
demás saberes de su género.
Sin duda que el objeto material de la medicina es el hombre;
el hombre completo, el hombre como viviente racional,
el homo sapiens, el hombre como substancia, sujeto
de cambios accidentales desde su aparición en el ser hasta
su muerte o corrupción.
El objeto formal que especifica y distingue a la medicina
de las demás artes o técnicas (téchné) referidas al hombre,
es como en todas ellas un bien que de alguna manera lo
perfecciona. El bien buscado por la medicina es la salud,
entendida como una perfección entitativa que le corresponde
naturalmente al hombre y que éste, por alguna razón,
7. La Prudencia es una virtud intermedia entre las puramente intelectuales
y las morales; se distingue de las demás virtudes intelectuales y
morales y también se distingue del arte, aún perteneciendo éste al
entendimiento práctico, porque el fin de la prudencia es intrínseco, y
el de aquél extrínseco. De las virtudes T.
no la posee, ya por haberla perdido o por no haberla poseído
nunca.
Se dirige entonces la medicina al hombre carente de aquel
equilibrio somático o somático-psicológico que percibimos
como salud, buscando, mediante la combinación del conocimiento
especulativo de las causas de los procesos naturales,
la observación y la experiencia clínica, más la prudencia
necesaria, que le confieren su sello característico, reestablecer
aquel equilibrio conocido y percibido como salud.
El hombre como objeto material y la salud a reestablecer
como bien particular de él, constituyen a la medicina como
actividad práctica, pero no sólo la constituyen como tal sino
que también configuran los límites de dicha actividad. En
efecto, el establecimiento de la medicina como un arte,
permite a mi modo de ver distinguir dos hechos de vital
importancia para el acto médico:
En primer lugar, que todo arte o técnica cuyo objeto es
el hombre, puede por la naturaleza de su metodología,
buscar sólo un bien particular de él. Difícilmente puede pretender
alcanzar el bien total que le corresponde. En segundo
lugar, que los límites de su actividad están dados por la
capacidad que el avance del arte le permite y por el reconocimiento
que ese bien particular buscado no es todo el bien
que merece la persona. Su actividad luego, se detiene no
sólo debido a que su método no logra alcanzar lo buscado,
sino que también por la aceptación que el seguir actuando
puede ir en contra del bien total del individuo, fin último al
que debieran aspirar todas las actividades humanas.
Los límites de la medicina están dados primariamente
entonces, por el objeto formal que la constituye como arte
y sólo circunstancialmente por las dificultades técnicas o la
falta de conocimiento teórico de las ciencias que la apoyan
o del conocimiento de su mismo arte. La primera limitante
es fundamental; el bien buscado por su actividad no puede
contraponerse con el bien total del individuo. El médico
debe poseer alguna idea de cuál es ese bien que finaliza al
hombre, sin esa noción aunque sea confusa, erraría demasiadas
veces insistiendo tercamente en reestablecer un mero
equilibrio fisiológico, en un hombre anhelante de un bien
más allá de ese equilibrio somático. Justamente es lo confuso
de esa idea de bien total lo que explica el dilema ético
del médico; muchas veces no sabe si la aplicación eficaz de
su arte es todo lo bueno que merece ese hombre.
La segunda limitante, aquella referida a los medios, conocimientos
y herramientas que el sanador posee en un
momento determinado y cuya insuficiencia le impide muchas
veces alcanzar la salud a sus pacientes, tiene un carácter
temporal. Lo limita sólo aquí y ahora, pero a la vez lo
estimula para seguir investigando y desarrollando su arte.
Es una barrera que lo desafía, que lo impulsa a vencerla. La
primera limitante en cambio, le marca y delimita su actuar,
le dice No todo lo que puedes hacer te corresponde a ti,
acepta que sólo eres un médico, te corresponde solamente
la salud de tu paciente y siempre y cuando no vaya en detrimento
de su perfección.
22 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

IV.- El acto médico.
Una vez establecida la naturaleza de la medicina, precisado
su objeto y determinando sus límites, es preciso avanzar
y reflexionar sobre la actividad del médico que le es más
propia, es decir lo que le corresponde hacer o realizar.
El médico hace medicina, su quehacer consiste en realizar
acciones cuyo destino es producir salud en su paciente.
Se ha concebido al acto médico de diversas maneras: El
acto médico, como el tiempo que dedica el sanador a compartir
con su paciente. Si bien es cierto que el tiempo que le
brinda a su paciente, así como la adecuada disposición
para atenderlo son indispensables para que el galeno cumpla
su cometido, no corresponden ellos al acto médico propiamente
tal, sino que son herramientas para que su acto
sea más perfecto.
Otra forma de entender el acto médico lo podemos ver
en una corriente utilitarista de la medicina, conocida como
“Medical Decision Making” 8 que ha tomado fuerza recientemente
y que entiende el acto médico sólo como una recomendación
acerca de cuál curso de acción es más útil,
para que sea quien sea el que decida, lo haga mejor informado.
Pero el acto médico no es sólo una recomendación,
es una decisión. Es cierto que mientras más informada y
participativa sea la decisión mejor será ésta, pero no es lo
mismo recomendar una laparotomía que decidir practicarla.
El acto médico es un acto electivo, es una decisión que
compromete personalmente al clínico que la realiza.
Si pensamos en la actividad de un médico, veremos que
todo su movimiento converge siempre a un momento crítico
e ineludible, donde se actualiza y justifica la razón de su
existencia como requerido y prestador de ayuda. Sin ese
instante, su labor sería vana y el anhelo del paciente frustrado.
En algún momento la voluntad del clínico se inclina
hacia un curso de acción. En algún momento después que
su razón ha considerado el conocimiento teórico de su arte,
ha evaluado las preferencias, temores y particulares circunstancias
de su paciente, elige lo que resolvió como mejor en
términos de salud para él.
Esa elección que puede ser tan sencilla como el solicitar
un examen de sangre o indicar un analgésico, constituye
esencialmente al acto médico.
Acto médico es entonces, aquel acto electivo realizado
por un profesional cuyo campo de responsabilidad es primaria
e irrenunciablemente la salud del paciente a su cargo.
Busca como fin la prevención de la enfermedad o la
recuperación de la salud, considerada ésta como un bien
particular del hombre. Siendo sus únicas limitantes aquellas
circunstanciales propias del estado del arte y aquellas dadas
por el reconocimiento que ese bien sólo es particular y que
a veces puede contrariar el bien total y pleno del individuo
humano.
8. De A. Universidad de los Andes, comentario al a. 6.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
V.- Acto médico y acto del médico.
“Por lo demás, no deliberamos, en general, sobre el fin
que nos proponemos, sino más bien sobre los medios que
deben conducirnos a él. Así, el médico no delibera para
saber si debe curar a sus enfermos...” 9 .
Esta sentencia de Aristóteles señala que el médico frente
a su paciente actúa necesariamente buscando su curación.
Si deliberara sobre ello, es decir si considerara curarlo o no
curarlo, significaría que no es propiamente un médico o
que aún no posee aquellas destrezas intelectuales y
operativas a manera de hábitos, que lo perfeccionan de tal
manera, que las decisiones en pos de la curación de su
paciente le brotan con espontaneidad, rapidez y seguridad.
El médico a través de su formación va adquiriendo las
virtudes intelectuales, morales y operativas que le permiten
buscar el objeto de su arte como si fuera una tendencia
natural, así, el buscar la sanación está en él incorporado
como una segunda naturaleza.
Parece sin embargo necesario distinguir estos actos médicos,
definidos por su objeto que es la búsqueda de la
salud, de aquellos otros actos realizados por médicos y que
no corresponden exactamente a su labor primaria o que se
oponen radicalmente a intentar la salud de sus pacientes.
Veamos en primer lugar, cuáles de los actos realizados
por médicos no son actos médicos.
1. Actos que los médicos no deben nunca realizar.
Desde los inicios de la medicina y más bien desde que la
medicina se constituyó como una disciplina independiente
con objeto y metodología propia, el médico ha estado expuesto
a aplicar sus conocimientos para fines ajenos a su
profesión y es por ello que ya en el siglo IV a. de C. en el
juramento hipocrático además de resaltar la intención curativa
del acto médico, expresamente se advierte sobre no
aplicar este arte para causar la muerte. 10
La búsqueda de la salud de sus enfermos, señala al médico
el valor que la vida humana posee. El deseo que todo
ser humano tiene de vivir lo más plenamente posible, indica
que primero se desea mantener la vida y luego vivirla
perfectamente. El médico reconoce que sin vida no hay
salud posible y que al sanar consigue primero vida y luego
vida más perfecta. Es ésto tan claro, que el médico inteligente
logra captar que debe sus cuidados con mayor dedicación
a aquellos seres humanos que no son capaces de
9 “No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal, ni haré
semejante sugerencia. Igualmente tampoco proporcionaré a mujer alguna
un pesario abortivo.” Juramento, Tratados Hipocráticos. Editorial
Gredos.
10 “ La vida es breve; la ciencia, extensa; la ocasión, fugaz; la experiencia,
insegura; el juicio, difícil. Es preciso no sólo disponerse a hacer lo
debido uno mismo, sino además (que colaboren) el enfermo, los que
le asisten y las circunstancias externas”. Aforismos 1, sección primera.
Tratados Hipocráticos. Editorial Gredos.
23

solicitar ayuda por ser muy pequeños o por estar impedidos
de hacerlo, de allí el mayor respeto que le debe al hombre,
en sus primeras etapas de desarrollo, en las últimas
horas de su existencia y en aquellos con algún daño aun
incurable que le impida el ejercicio de sus facultades más
propias.
El médico nunca debe realizar un acto que directamente
provoque la muerte de alguien a su cuidado. El respeto a la
vida inocente, valor universalmente reconocido como principio
y que demasiadas veces se vulnera con el resquicio de
despojar la calidad de ser humano en algunos o invocando
presuntos derechos de mayor jerarquía en otros casos, tiene
especial importancia en la labor médica ya que cuesta
imaginarse alguna otra profesión en la cual la vida de una
persona dependa tanto de alguna decisión tomada por otra.
Pero no sólo debe abstenerse de cualquier acción que
busque la muerte de la persona a su cuidado. El reconocimiento
de aquella plenitud a la cual todos aspiramos al vivir,
nos remite necesariamente a que la vida humana es más
que la sola vida. Aquella intimidad propia de un ser dotado
de razón, voluntad y por ende de libertad, señala al médico
que su paciente posee la dignidad propia de los seres que
son un fin en sí mismos y no son para algo o para alguien.
El clínico entonces, debe velar por el debido respeto que
esa especial dignidad merece y debe abstenerse también
de cualquier acto que atente contra la integridad física, psicológica
o espiritual de su paciente.
Hay actos entonces que el médico podría realizar, tiene
los conocimientos para ello y muchas veces es requerido
por la sociedad para hacerlos; pero violentan radicalmente
lo que un acto médico es, unas veces porque tienden directamente
a destruir lo que le corresponde al médico proteger
y otras porque atentan contra la dignidad que constituye
a su paciente como persona. Son actos que un verdadero
médico no debe nunca efectuar. Más aun y hablando con
estrictez si las realiza es porque no es un médico.
2. Actos realizados a pacientes sin ser propiamente
actos médicos.
Es frecuente en la práctica clínica que pacientes soliciten
a su médico ciertas acciones que no están directamente
relacionadas con su salud. A veces esa discrepancia es evidente
y otras veces es difícil discernir si están destinadas a la
prevención u obtención de su sanidad. Situaciones como
las terapias para bajar de peso o las indicaciones hormonales
después de la menopausia pueden servir de ejemplo
para exponer el dilema.
La dificultad es de origen doble; por un lado debemos
reconocer que es difícil determinar qué es eso que conocemos
como salud. Si consideramos como enfermedad sólo
aquellos cuadros clínicos con alguna alteración orgánica,
corremos el riesgo de reducir a la enfermedad y por ende
al hombre sólo a sus componentes biológicos, dejando a
un lado toda la vivencia de la enfermedad, incluyendo las
patologías psicosomáticas y muchas de las enfermedades
psiquiátricas; pero si incluimos en el concepto de enfermedad
todas las dolencias posibles, tenemos la dificultad de la
definición de salud de la OMS, con la cual difícilmente encontramos
a alguien sano. La segunda dificultad es que
existen ciertas solicitudes a los médicos que sólo ellos están
capacitados para resolver, porque son acciones que para
llevarlas a cabo sin causar un gran daño, se requiere de
conocimientos y destrezas que a veces sólo estos profesionales
poseen.
Quisiera poner como otros paradigmas de estas situaciones,
aquellas acciones conocidas como cirugías estéticas y
otras conocidas como de anticoncepción o de esterilización
quirúrgica. En ambos casos el médico se enfrenta a una
solicitud, en la cual lo buscado o intentado no es claramente
la salud del paciente, sino que en el primer caso un embellecimiento
o “rejuvenecimiento” y en el segundo el
postergar temporalmente o definitivamente la procreación.
Estrictamente hablando, al médico no le corresponde
ninguno de esos fines. No es la finalidad de la medicina la
belleza estética ni mantener la juventud de sus pacientes,
como tampoco es evitar los embarazos. Más aun, muchas
veces el cirujano debe sacrificar algo de la belleza corporal
de su paciente al practicar una cirugía y sí es una acción
médica el corregir alguna causa que impida un embarazo
en las parejas infértiles.
Si evaluamos cómo actúa un médico con una adecuada
formación ética y con un adecuado conocimiento de su campo
de responsabilidad, vemos que sólo puede considerar acceder
a estas solicitudes cuando, en su deliberación, identifica
que efectivamente su acción en ese caso particular corregirá
algún defecto que está verdaderamente causando un problema
de salud o que lo prevendrá sin un mayor riesgo. En caso
contrario no está faltando a su deber como médico al negarse
a realizarla, especialmente cuando exista la posibilidad de
causar él mismo un daño (primun non nocere).
El médico en conocimiento de su campo de responsabilidad,
esto es de lo que le corresponde primaria e irrenunciablemente,
si siente la necesidad de ayudar a sus pacientes
en alguna otra esfera que no sea la salud propiamente tal,
sólo podría realizar esas acciones cuando exista una expresa
solicitud de su parte y cuando dichos actos no representen
ningún riesgo significativo para ellos. En ningún caso
sin embargo, podrá el médico sentirse presionado a realizarlas
y podrá siempre negarse a ello sin que se considere
esto una falta, sino por el contrario una decisión acorde
con la ética médica.
3. Actos que requieren de un médico y no son actos
médicos.
Es una realidad que los médicos realizan una serie de
actividades para las cuales es indispensable el conocimien-
24 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

to que estos profesionales poseen. La mayoría de estas tareas
son necesarias para el adecuado funcionamiento de
las instituciones que una sociedad requiere. Es así, por ejemplo,
que el sistema judicial demanda que sean médicos los
que realicen los peritajes destinados a resolver los casos de
lesiones o de muertes con sospechas de homicidio, o las
instituciones de salud previsional y empresas de seguros también
necesitan de sus servicios para pericias en el otorgamiento
de licencias o, seguros de vida.
Si analizamos cual es el papel que los médicos desempeñan
en estas situaciones, vemos que su labor es peculiar;
en estos casos ellos ya no representan los intereses de salud
de los usuarios. Los médicos asignados a estos roles velan
por los intereses de otras entidades como el sistema judicial
o las empresas aseguradoras y sin embargo no pueden
dejar de ser médicos.
Pareciera que la sociedad necesitara de dos tipos de profesionales;
médicos dedicados a la atención de pacientes y otros
profesionales con la misma formación que no fuesen médicos,
pero con sus mismos conocimientos, para ejercer esas
otras funciones que la sociedad requiere. Como eso es impracticable,
para resolver esta dificultad me parece acertado
que el médico que realice funciones que posibiliten estos dilemas
deba ejercerlas teniendo presente tres consideraciones:
Antes que nada, la sensibilidad necesaria para tener conciencia
que está en una situación de conflicto de intereses.
En segundo lugar, tener suficientemente claro cuál es su
rol primario y no renunciar jamás a él. Por muy necesarias
que sean para la sociedad esas funciones, nunca debe
priorizar otros intereses en desmedro de la salud de las personas
a su cuidado.
Por último, cuando el rol que ejerce no guarda relación
alguna con la búsqueda de la salud, debe informar claramente
al sujeto al inicio de la interacción cuál es su verdadera
función, para que así la persona al frente de él sepa
claramente que el interés de ese médico en ese momento
no es su salud.
VI.- Conclusión.
Es frecuente que los médicos se enfrenten a un conflicto
de intereses respecto al objeto de su actuar. Muchas veces,
por iniciativa propia o por demandas de la sociedad, son
requeridos para realizar acciones que colisionan con lo que
se entiende por un acto médico.
El acto médico es una acción precedida de una deliberación
racional, que considera el conocimiento médico, la situación
particular del paciente, sus deseos y aspiraciones y
culmina en una decisión que le presenta a su paciente. Por
lo tanto como toda decisión es un acto personalísimo que
va formando el carácter del médico.
Es también cierto que existen concepciones éticas que al
hipertrofiar el principio de autonomía, pretenden que el
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
acto médico se convierta sólo en una acción técnica al servicio
de la solicitud de un usuario informado, privándolo de
aquella intencionalidad del médico que busca un cierto bien
para su paciente, que es el objeto de su profesión. El riesgo
está a la vista, cada vez los médicos están siendo más presionados
para realizar actos que violentan lo que es más
propio de su actividad, incluyendo atentar contra la vida y
la integridad física, psicológica o espiritual de aquellos que
merecen su cuidado. Más grave aun, lo enseñan como deseable
en algunas escuelas de medicina.
Es indispensable que reaccionemos. El sólo hecho que el
médico se encuentre en un conflicto de intereses no tiene
nada de ilegítimo, pero sí se requiere que sea capaz de resolverlo
adecuadamente. Para ello se necesita de toda una formación
médica. Es preciso que desde los primeros años de la
enseñanza de esta profesión se enseñen aquellos saberes,
destrezas y actitudes para que el que se inicia en esta actividad,
libremente las vaya adquiriendo e incorporando a la
manera de los hábitos: primero la ciencia, pero adquirida a
modo de virtud intelectual, no como un conocimiento que se
va superando por su mismo avance, sino como una actitud
científica, que lo disponga siempre al conocimiento cierto de
la realidad que le compete. Segundo, antropología, aquella
rama de la filosofía indispensable para escudriñar más allá de
lo que perciben los sentidos, más allá de todo el conocimiento
pesquisable por el método experimental, que le permita al
médico aprehender al hombre-paciente en toda su complejidad
y además, distinguir el objeto de su actividad e identificar
aquel bien total del hombre sin el cual toda decisión médica
sería errática. Tercero, la prudencia, aquella virtud de la decisión,
aquella virtud del acto médico propiamente tal, que vislumbrando
el sentido del hombre y conociendo el fin de la
medicina, elige los medios adecuados para ir en su busca.
Prudencia que se adquiere observando al maestro que decide
una y otra vez a los pies de la cama del enfermo o en la
privacidad del consultorio. 11
De todo eso requiere un médico bien formado, para que
nunca realice acciones que van en contra de todo aquello
que debe proteger. Para que, requerido en situaciones de
conflicto, sepa con prontitud resolver y actuar de acuerdo a lo
que le corresponde primariamente. Para que, ejerciendo legítimas
funciones ajenas a su fin propio, informe adecuadamente
a la persona enfrente de él que ahora no está actuando como
su médico o que existen otros intereses que están primando.
Por último, para tomar adecuadamente aquellas decisiones
que sí corresponden a un verdadero acto médico.
11 “La vida es breve; la vida extensa; la ocasión, fugaz; la experiencia,
insegura; el juicio, difícil. Es preciso no sólo disponerse ha hacer lo
debido uno mismo, sino además (que colaboren) el enfermo, los que
le asisten y las circunstancias externas” Aforismos 1, sección primera.
Tratados hipocráticos. Editorial Gredos.
25

Palabras clave: CONAMED, error médico, medios alternos
de resolución de conflictos, gremio médico, demandas.
Key words: CONAMED, medical error, alternative
dispute resolution, medical union, legal suits.
Marco de referencia.
Impacto de la CONAMED
en el Gremio Médico
En la década de 1850 a 1860 se iniciaron en los Estados
Unidos de Norteamérica las demandas por mala práctica
médica 1 , durante un siglo se mantuvieron en un perfil bajo,
pero desde la segunda mitad del siglo XX su frecuencia aumentó
en forma exponencial en ese País y se extendió a
otras naciones, provocando alarma a la comunidad médica;
como simple ejemplo se puede citar que en la Gran
Bretaña entre 1980 y 1999 las demandas a los médicos se
habían multiplicado por trece 2 . México, desde luego, no ha
sido ajeno a este fenómeno social.
En la relación médico-paciente desde tiempos muy remotos
han influido no solo la percepción del paciente mismo,
sino también las ideas de los familiares y otras personas;
ya Maimónides en el siglo XII lo decía en su conocida “Oración
del Médico”, que dirigía a Yahvé: “…Haz que mis enfermos
tengan confianza en mí y en mi arte y que sigan mis
consejos y prescripciones; aleja de sus lechos a los charlatanes;
al ejército de parientes con sus mil consejos y a los
vigilantes que siempre lo saben todo, es una casta peligrosa
que hace fracasar, por vanidad, las mejores intenciones…”.
El formidable avance que ha tenido el acceso a la información
desde el siglo XX y lo que va del actual, ha hecho
que los individuos de la sociedad sean cada vez más demandantes,
apoyándose en los conocimientos adquiridos
ya sea en su educación formal o por los medios masivos de
comunicación; el problema radica en que la información
que reciben los ajenos a la profesión, se siembra en un terreno
que carece de las bases científicas y médicas adecuadas
y hace que adopten posiciones carentes de objetividad,
Impact of CONAMED
in physician’s
Dr. Jaime Lozano Alcázar.*
*Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía, Año 2004.
a menudo producidas por informaciones tendenciosas, que
no se aprecian de manera crítica y se consideran irrefutables.
El aumento del caudal cognitivo de la población general
no es, naturalmente, la única causa que fomenta la cultura
de la demanda al médico; otro aspecto muy importante es
el alto costo de la medicina actual debido al incremento en
la intervención de la tecnología en los procesos diagnósticos
y terapéuticos, la rápida obsolescencia de las máquinas
y los gastos que esto implica. Es paradójico que la medicina
y cirugía actuales pongan al servicio y disposición de la humanidad
resultados muy superiores a los que nunca antes
se habían logrado, pero esos recursos sean accesibles sólo
a un número limitado de pacientes por sus altos costos. Si el
paciente tiene la percepción, aunque sea falsa de que ha
sido víctima de abuso económico, por parte del hospital y/
o el médico, se sentirá inclinado a demandar ante cualquier
evento adverso. Ciertamente en nuestros sistemas de Seguridad
y Protección Social el paciente no ve menoscabado su
patrimonio por la atención de su salud, pero el paciente
percibe que las instituciones se encuentran a menudo saturadas,
se suele diferir la atención, se llega a despersonalizar
la relación médico-paciente y se incurre fácilmente en una
comunicación limitada carente de calidez; todos estos son
también estímulos para entablar demandas.
Una fuente más en la producción de demandas, es el
interés económico de litigantes carentes de ética que promueven
y avivan la controversia.
La actitud de demandar al médico, se basa a menudo en
la idea totalmente falsa de considerar como un error médico
cualquier evento desagradable resultante del manejo que
se ha hecho al paciente. Ésto es especialmente aplicable en
los procedimientos quirúrgicos.
Suele perderse de vista que, en la mayor parte de los
casos, el médico actúa con la mejor intención, procurando
apegarse al deber de cuidado; cumple con sus obligaciones
de medios y de seguridad; es bien conocido que, por la
26 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

naturaleza misma del acto médico, en general no se le puede
exigir la obligación de resultados (salvo en ciertos procedimientos);
aplica los principios éticos de autonomía,
beneficencia, no maleficencia y justicia; ejerce con atingencia
su libertad prescriptiva y espera que el paciente, con su consentimiento
válidamente informado, corresponda con fidelidad,
disciplina y responsabilidad al ejercer, lo que se ha
llamado, su derecho de libertad terapéutica 3-5 .
En especial al aplicar las nuevas tecnologías y los procedimientos
de vanguardia, el médico, ahora más que nunca
antes, a la luz de la ética, debe juzgar sabiamente entre lo
que se puede y se debe hacer, lo que atinadamente se designa
como medicina asertiva.
Lo que da significado y trascendencia al acto médico es
el amor que lleva implícito, pues busca la restauración de la
salud, suprema manifestación del más acendrado humanismo.
Como decía Don Ignacio Chávez es - debe ser - el encuentro
entre conciencia y confianza. Es obvio que es un
hecho de la mayor relevancia. En contra de la terminología
actualmente en uso, a mí me parece que se le deshumaniza
y degrada al referirse al acto médico como la simple relación
entre un usuario y un prestador de servicios, estos términos
indefectiblemente me recuerdan los servicios de
electricidad o de telefonía.
Para la comunidad médica, sus líderes de opinión y los
organismos formadores, es preocupante la proliferación de
las demandas por mala práctica, tanto las justas como las
injustas. Las primeras preocupan por que ponen en evidencia
que el médico en cuestión tiene una mala preparación
o ha descuidado la actualización de conocimientos y la adquisición
de destrezas obrando entonces con impericia; o
se ha apartado del ideal de la profesión faltando al deber
de cuidado e incurriendo en negligencia o, lo que es mucho
más malo, porque ha obrado con dolo. Es una obviedad
decir que preocupan especialmente las demandas infundadas,
por injustas. Toda demanda –especialmente las injustas
- va a ser lesiva para el médico y su familia, le causará un
daño moral, pues afecta su prestigio, su autoestima, su patrimonio
y su estabilidad emocional.
Las controversias suscitadas entre pacientes y médicos
no encuentran el mejor ámbito para resolverse en el seno
de los tribunales del fuero común, integrados por profesionales
del derecho, expertos en su área, pero sin conocimientos
fundados acerca de las circunstancias científicas y
prácticas que concurren en el acto médico y las innumerables
eventualidades que pueden suceder aún con la más
cuidadosa ejecución.
Por otro lado, es un hecho de todos conocido la común
ignorancia en aspectos legales en los individuos ajenos a la
abogacía, como es el caso de la generalidad de los médicos.
Era pues saludable que se contara en nuestro país con un
organismo autónomo e independiente del ámbito de los tribunales
civiles y penales, que presentara una vía alterna a la
solución de los conflictos entre el médico y el paciente.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico, al reunir especialistas
de la Medicina y del Derecho, conjunta conocimientos
de ambas disciplinas para brindar una atención
médico-jurídica integral que atiende a las necesidades y expectativas
de la sociedad.
Gestación de la CONAMED.
Hace poco más de 10 años, cuando se filtró la noticia de
la próxima creación de un organismo para dirimir las controversias
surgidas del acto médico, cundió la desconfianza
suponiendo que podría adoptar medidas persecutorias hacia
el gremio, que, además, ya se sentía acosado por las
demandas mismas y acotado en su ejercicio profesional por
prescripciones legales a menudo obsoletas o inadecuadas,
contenidas en numerosas leyes que incluyen, entre otras, la
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, la
Ley General de Salud, la Ley Federal del Trabajo, la Ley Federal
de Responsabilidades de los Servidores Públicos, Leyes
Reglamentarias y Reglamentos de esas leyes, el Código
Civil, el Código Penal, el Código de Procedimientos Civiles,
numerosas Normas Oficiales Mexicanas y Normas Técnicas,
así como los acuerdos del Consejo de Salubridad General y
de la Secretaría de Salud 6,7 .
Nacimiento de la CONAMED.
Desde que se constituyó la CONAMED tuve el privilegio
de ser propuesto, tanto por la Academia Mexicana de Cirugía
como por el Consejo Mexicano de Oftalmología, para
ser asesor externo en mi especialidad, labor que sigo desempeñando
eventualmente. Así que puede decirse que la
vi nacer y he seguido muy de cerca y con especial interés el
desempeño que ha mostrado.
Durante sus primeros años, la opinión en general del
médico siguió siendo negativa con respecto a la Comisión,
era frecuente escuchar que habitualmente se daba la razón
a los pacientes y que se inducía al médico a sosegar al paciente
dándole compensaciones económicas o aceptando
llanamente sus pretensiones. Sin embargo, en la misma
época no faltaban artículos periodísticos y comentarios públicos
que acusaban a la Comisión de lo opuesto, de favoritismo
por el médico, decían que solamente servía para
protegerlo y solapar su mala práctica. Creo que esta percepción
bipolar dejaba ver ya la vocación de justicia imparcial
que desde su origen tuvo la Comisión. Ésta fundamenta
su actuación, en primer lugar, en el principio de la mediación,
entendida como la participación de un tercero que
guía para solucionar la controversia, si no se logra la avenencia,
en pasos sucesivos recurre a la conciliación, al arbitraje
y al laudo, apoyándose en las opiniones de médicos
especialistas expertos que, como asesores externos, con el
mayor escrúpulo, hacen un análisis individual de lo sucedido
al paciente, tomando en cuenta el margen de contin-
27

gencia admisible en cada caso particular , teniendo siempre
como parámetro la lex artis médica y sin perder de vista
las obligaciones del médico y, también, las del paciente; la
relación de circunstancias de modo, tiempo y lugar, así como
la relación causal 8 .
Desarrollo de la CONAMED.
El tiempo fue disipando las dudas, la transparencia en las
funciones y en la divulgación de procedimientos y resultados
de las resoluciones de la CONAMED y de las Comisiones
Estatales de Arbitraje Médico conforme se han creado
éstas, llevan al crecimiento sostenido y ostensible en la aceptación,
tanto entre médicos como pacientes. Ahora el consenso
general entre los médicos es de confianza en la
Comisión y en su eficacia, se le considera la mejor opción
para la resolución de conflictos. Afortunadamente este concepto
ha permeado también en la sociedad llegando a los
pacientes mismos y sus familiares, gracias a cuidadosas y
discretas campañas publicitarias que ha emprendido la misma
Comisión y que han sido determinantes para este fin.
Madurez de la CONAMED.
Hoy en día la Comisión es una institución fortalecida,
sólida, debidamente acreditada, cada vez más activa en la
resolución de los conflictos que atañen a su función, se
encuentra en una madurez llena de vigor y con elevadas
miras que abarcan también la prevención de las causas de
conflictos en la relación médico-paciente.
Entre sus diversas modalidades de impacto se pueden
citar su insistencia en la evidente importancia de la adecuada
comunicación médico-paciente, lo que ha llevado a incluir
este rubro en los programas de enseñanza médica.
Otro acierto más ha sido la decidida difusión del concepto
de la verdadera dimensión del consentimiento válidamente
informado en los actos médicos trascendentes, pues esta
herramienta de trabajo es el fundamento del respeto que el
médico debe a la autonomía del enfermo y sirve de base
también a la corresponsabilidad que en la actualidad se espera
en el binomio médico-paciente, habiendo ya quedado
atrás la medicina paternalista, la del paciente sumiso, al
que sólo correspondía callar y obedecer, como antaño se
estilaba. La existencia de la CONAMED ha servido también
para mejorar los contenidos del expediente clínico. Así mismo,
un hecho contundente ha sido la elaboración por consenso
y divulgación de las Cartas de los Derechos Generales
de los Pacientes, los Médicos, las Enfermeras y los Odontólogos.
No menos importantes son los libros publicados, la
puntual aparición periódica de la Revista CONAMED y la emisión
de recomendaciones a pacientes y personal de salud.
Además de relacionarse con agrupaciones ajenas a la
medicina y promocionarse entre ellas, la Comisión se ha
vinculado progresivamente con academias, consejos, asociaciones
y colegios de la profesión médica, para dar a conocer
sus objetivos, procedimientos y proyectos con el fin
de conjuntar esfuerzos y apoyarse mutuamente. Por ejemplo,
al tomar en cuenta si los médicos implicados cuentan
con el respectivo certificado vigente que respalda su calidad
profesional, apoya a los consejos de especialidades
médicas y de medicina general, contribuyendo a que médicos
y pacientes aprecien la importancia de la certificación
vigente y alienta a que el enfermo verifique si el médico
que lo atiende es un profesional certificado.
En los últimos años la Comisión y corporaciones médicas
se han hermanado en proyectos que van más allá en la
prevención del conflicto; entre otros, con la edición de “Guías
Clínicas”, documentos no normativos que orientan al médico
para que brinde una atención de calidad. La Comisión
en conjunto con la Academia Mexicana de Cirugía ha emitido
en los últimos años las Guías Clínicas de: “Reflujo Gastroesofágico”,
“Rinosinusitis”, “Hiperplasia Prostática” y, con la
participación también de la Academia Nacional de Medicina,
la “Guía Clínica para la Identificación Temprana de las
Complicaciones Tardías de la Diabetes Mellitus”.
En el Consejo de la CONAMED corresponde un sitial al
presidente de la Academia Mexicana de Cirugía. En el año
de 2004, en el que ocupé ese muy honroso cargo, pude
apreciar el funcionamiento interno de la Comisión escrupulosamente
guiada por sus directivos actuales. Esta oportunidad
vino a complementar la visión que ya tenía de la
CONAMED como médico y como asesor externo; reafirmó
en mí la convicción de que la Comisión, con su imparcialidad,
transparencia y eficacia ha sido un elemento muy positivo
para el ejercicio actual de la medicina, pues está al
servicio por igual de médicos como de pacientes. Su reconocimiento
como sede de actualización continua por la División
de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina
de la UNAM y sus proyectos, como el de la formación de
recursos humanos para el arbitraje médico le aseguran un
mayor peso específico en el ejercicio de la medicina. El impacto
de la Comisión en el gremio médico no se limita al
ámbito nacional, pues el Modelo Mexicano de Arbitraje
Médico está siendo adoptado por otras naciones.
Como signo de madurez de la Comisión y su impacto
ascendente en la Sociedad, cada año aumenta el número
de casos atendidos en la Comisión. Ahora se recurre cada
vez menos a las instancias judiciales. A la par, las estadísticas
muestran la disminución progresiva en la proporción de
casos comprobados de mala práctica.
Hago votos para que en el futuro podamos felicitarnos,
porque gracias a esa labor preventiva a la que me he referido,
entre otros factores, la mejor calidad en la atención del
paciente se refleje en la reducción progresiva de conflictos
médico-paciente y, por lo tanto, del número de quejas presentadas
en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
28 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

Referencias
1.- Moragrega-Adame JL: Inconformidad con los servicios médicos. Revista CONAMED 11 (3), 2005: 16-23.
2.- Lozano-Alcázar J : Propuesta de Reformas a la Legislación Civil Mexicana sobre la Contratación de Servicos Médicos.
Memoria del IX Simposio Conamed. Revista CONAMED 2005; 10(1): 29-32.
3.- Casa Madrid Mata O: La atención médica y el derecho sanitario. México. Editorial Alfil.
4.- Cote-Estrada L y García Torres P. O. Eds.: La práctica médica y sus controversias jurídicas. México. E.C.M.L.A: 2002.
5.- Leonis-González J : La responsabilidad en la medicina intensiva, en Libro de texto de cuidados intensivos, tomo II,
Madrid. 1991.
6.- Ramírez-Ramírez A: La responsabilidad profesional del equipo sanitario (Editorial). Revista CONAMED 9 (2), 2004: 3-7.
7.- Vargas Villanueva F. : La responsabilidad civil objetiva del médico y daño moral. Revista CONAMED 9 (2), 2004.:14-21.
8.- Fernández Varela Mejía, H.; Casa Madrid Mata O.: Marco Legal en el Ejercicio de la Medicina, en Rivero-Serrano O. y
Tanimoto-Weki M Eds. : El Ejercicio actual de la Medicina. Segunda Parte. UNAM: 57.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
Usted puede
consultar esta
publicación en:
www.conamed.gob.mx
sección profesionales
de la salud.
29

Síntesis de la Queja.
Los familiares de la paciente presentaron inconformidad
en contra del personal médico del hospital, pues le efectuaron
operación cesárea, posteriormente se informó que había
sido reintervenida, encontrándose grave por choque
hipovolémico como consecuencia de histerectomía y
esplenectomía, falleciendo horas después.
Resumen clínico.
20 de julio de 2005, 9:00 horas, nota de Gineco-obstetricia:
Femenino de 35 años de edad, Gesta III Cesárea II;
embarazo de 38 semanas de gestación, paridad satisfecha.
Refiere movimientos fetales, no pérdidas transvaginales,
afebril, sin datos de vasoespasmo. Presión arterial 110/80,
peso 70.500 Kg; consciente, orientada, tranquila, sin compromiso
abdominal. Frecuencia cardiaca fetal 144 por minuto,
reactivo a estímulos externos, sin actividad uterina.
Tacto vaginal: cérvix posterior, reblandecido, dehiscente en
todo su trayecto. Extremidades sin alteraciones. Se programa
cesárea y salpingoclasia bilateral para el 21 de julio de
2005. Cuenta con laboratorio y ultrasonido que corresponde
a edad gestacional. Se dan indicaciones ante la aparición
de datos de alarma; cita abierta a urgencias.
21 de julio, 9:15 horas, nota preanestésica: Niega
alérgicos, transfusionales y toxicomanías; hemoglobina 11.7,
hematocrito 36, plaquetas 195,000, tiempo de protrombina
9.75, tiempo parcial de tromboplastina 28.3, glucosa 73,
creatinina 0.6, urea 23. Exploración física: consciente, orientada,
hidratada, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen
globoso a expensas de útero gestante; extremidades con
tono y fuerza conservados. ASA.- EIIB. Ayuno, solución
Hartmann 1,000 cc., para vena permeable, medicar en sala,
contar con paquete globular.
21 de julio, 9:30 horas, nota de ingreso a Unidad Tocoquirúrgica:
Presión arterial 110/70, frecuencia cardiaca 78
por minuto, temperatura 36° C., frecuencia respiratoria 20.
Asintomática, movimientos fetales perceptibles; cardiopulmonar
sin compromiso, frecuencia cardiaca fetal 140 por
minuto; tacto vaginal salida de tapón mucoso.
21 de julio, hoja de operaciones: Diagnóstico preoperatorio.-
Embarazo de 38.1 semanas, cesárea iterativa, paridad
satisfecha. Operación proyectada.- Cesárea tipo Kerr.
CASO CONAMED
CONAMED Case
Operación realizada.- Cesárea y oclusión tubaria bilateral.
Descripción.- Previo bloqueo peridural, antisepsia y colocación
de campos estériles, se reseca piel con cicatriz previa;
se diseca por planos; se localiza fondo uterino; se coloca
valva suprapúbica; se realiza histerotomía, se calza producto,
se liga y corta cordón umbilical; se entrega a pediatra
llorando y respirando espontáneamente, peso 3,415, talla
49 cm., Apgar 9/9, Silverman 00, Capurro 38 semanas de
gestación. Se toma borde uterino, se extrae placenta completa
de inserción baja, por ello se localiza sangrado en capa
en la región cervical, se realiza hemostasia con buena involución
uterina. Se sutura por planos, se verifica hemostasia,
se toma salpinge derecha se liga y corta, se realiza mismo
procedimiento en salpinge contralateral. Se sutura por planos.
Se da por terminado el procedimiento sin accidentes o
incidentes, sangrado 1,000 cc.
21 de julio, 10:45 horas, nota postquirúrgica: Operación
realizada: cesárea más oclusión tubaria bilateral Pomeroy.
Diagnóstico postoperatorio: puerperio quirúrgico inmediato
más oclusión tubaria bilateral. Sangrado aproximado
1,000 cc., pasa a recuperación con signos vitales en
parámetros normales.
21 de julio, nota postanestésica: Monitoreo tipo I; procedimientos
anestésicos: bloqueo peridural, bloqueo motor
(++), simpático (+++) y sensitivo (+++). Mantenimiento: oxígeno
al 100% 3 litros/minuto; Efedrina 15 mg, Oxitocina
20 unidades intravenosas y Fentanyl 100 mcgr.
Transanestésico: se mantiene hemodinámicamente estable,
después del sangrado con tendencia a hipotensión, presión
arterial 110/60, frecuencia cardiaca promedio 80 por
minuto y saturación parcial de oxígeno de 97%. Sangrado
aproximado 1,000 ml., diuresis 50 ml., balance negativo (-
210 ml.) Reposición de sangrado. Termina acto quirúrgico
sin incidentes, ni accidentes. Se retira catéter peridural íntegro.
Pasa a recuperación con presión final 115/80, frecuencia
cardiaca final 70 por minuto y Aldrete 8.
21 de julio, 11:30 horas, indicaciones médicas: Dieta líquida
posterior a 8 horas; solución glucosada al 5% 1000
cc. más 20 unidades de oxitocina para 6 horas, solución
mixta 1000 ml, más 20 unidades de Oxitocina para 6 horas,
solución glucosada al 5% 1000 cc. para 8 horas. Metamizol
ampolleta intramuscular cada 8 horas, Diclofenaco
ampolleta intravenosa cada 12 horas, medidas generales,
vigilar sangrado transvaginal e involución uterina. Pasa a
30 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

ecuperación; hielo local en región quirúrgica; vendaje abdominal.
13:30 horas: Mismas indicaciones, sube quinto
piso. 13:35 horas: Haemacel carga rápida. 13:45 horas:
Ergonovina ampolleta intramuscular.
21 de julio, Enfermería 11:45 horas: Se recibe paciente
procedente de quirófano, bajo efectos anestésicos con discreta
palidez de tegumentos, mucosas orales hidratadas;
apósito y vendaje compresivo. 13:30 horas, presenta náusea
sin llegar a vómito. 13:40 presión arterial 80/40; 14:20
horas, presión arterial 90/40; 14:30 horas, se entrega al
segundo turno, hipotensa con palidez de tegumentos, sangrado
vaginal moderado, se mantiene con hielo local en
herida quirúrgica. Presenta diaforesis. 14:35 horas, distensión
abdominal.
21 de julio, 13:00 horas, nota de evolución y pase a
piso: Puerperio quirúrgico inmediato, asintomática, uresis
presente, escasa salida de loquios hemáticos. Consciente,
tranquila, orientada, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen
globoso a expensas de útero en condiciones de
contractilidad adecuadas, herida quirúrgica de bordes bien
afrontados. Salida escasa de loquios. Laboratorio: Hemoglobina
7.4, hematocrito 23.5, leucocitos 8,600; plaquetas
138,000.
21 de julio, hoja de operaciones: Diagnóstico preoperatorio.-
Postquirúrgico inmediato, abdomen agudo, choque
hipovolémico. Operación proyectada.- Laparotomía exploradora.
Diagnóstico postoperatorio.- Histerectomía total
abdominal, salpingo-oforectomía bilateral, esplenectomía.
Presión arterial 80/50, se realiza asepsia abdominal y bajo
anestesia general se retiran puntos de piel, se incide hasta
cavidad encontrando salpinge derecha con sangrado activo
importante, se realiza salpingo oforectomía derecha, se
revisa salpinge contralateral encontrando fimbria, sangrado
activo importante, se realiza fimbrectomía, se revisa
histerorrafia sin sangrado activo, sin embargo existe sangrado
persistente, se revisa bazo y área hepática, la paciente
persiste hipotensa. Hipotonía uterina a pesar de oxitócico,
se aplica ergonovínico, no revierte atonía, se decide
histerectomía total abdominal, la cual se realiza sin complicaciones
aparentes. Se colocan compresas aislantes, se
pinzan y cortan ligamentos redondos con seda, posteriormente
se diseca peritoneo vésico-uterino anterior y posterior,
se pinzan y cortan infundíbulo pélvicos ambos lados,
también se ligan útero-sacros, se retira pieza quirúrgica. Se
peritoniza dejando Penrose hacia vagina. El Servicio de Cirugía
se incorpora al equipo, pues a pesar de histerectomía
la paciente persiste con sangrado activo, revisando hígado
y bazo, encontrando lesión esplénica en lóbulos superiores
del mismo con sangrado activo, se realiza esplenectomía,
así como ligadura de vasos cortos gástricos, se corrobora
hemostasia sin sangrado activo, se da por terminado el evento
quirúrgico con sangrado aproximado 4,200; presión
arterial 120/80, egresa paciente intubada, directo a Cuidados
Intensivos.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
21 de julio, 18:30 horas, nota postanestésica: Postoperada
de histerectomía total abdominal más esplenectomía.
Monitoreo tipo I, cardioscopio continuo. Anestesia general
balanceada. Ingresó a quirófano de urgencia, deshidratada,
tegumentos y conjuntivas pálidas (+++); disneica,
taquicárdica, diaforética; presión arterial 90/50, frecuencia
cardiaca 80 por minuto, canalizada, con sonda Foley a derivación.
Campos pulmonares con entrada y salida de aire,
sin fenómenos exudativos presentes; ruidos cardiacos rítmicos,
de baja intensidad; abdomen con datos de irritación
peritoneal; sangrado transvaginal. Se realiza intubación al
primer intento, atraumática, verificación de campos
pulmonares, ventilados; conexión a circuito de anestesia,
sin incidentes, ni accidentes. Mantenimiento: oxígeno al
100%, 3l/min, Sevoflurane a diferentes volúmenes (2.5, 2.0,
1.5), Fentanyl 600 mcgr intravenosos, Vecuronio 7 mg.
Otros medicamentos: Gluconato de calcio 2 gr. intravenosos;
Metilprednisolona 2 gr. intravenosos, Oxitocina 20 unidades
intravenosas, Ergonovina una ampolleta intravenosa,
ranitidina 50 mg. intravenosos, Metoclopramida 10 mg.
intravenosos; cristaloides: Hartmann 2,500 ml., Solución
salina 1,600 ml, Solución mixta 1,200 ml.; Haemaccel 1,500
ml., Paqueta globular 1,750 y Plasma fresco 850 ml. Ingresos:
9,400 ml. Egresos: 8,275. Balance negativo 325 cc,
con reposición de sangrado aproximado: 3,700 ml. Diuresis:
735. Transanestésico: hemodinámicamente inestable,
presión arterial mínima 85/50; frecuencia cardiaca máxima
110 y mínima 60; saturación 98%, ventilación controlada.
Termina acto anestésico-quirúrgico sin accidentes ni incidentes.
Pasa intubada a Unidad de Cuidados Intensivos, apoyo
BEIN y oxígeno al 100%. Presión arterial final: 110/65, frecuencia
cardiaca final: 72 por minuto. Gasometría: pH: 7.3,
PCO2 32.9, PO2: 273.9: EB: -6.1, HCO3: 18.1.
22 de julio 2:30 horas, nota de ingreso, Unidad de Cuidados
Intensivos: Diagnósticos de ingreso. 1.- Inestabilidad
hemodinámica; a.- Choque hipovolémico grado IV no corregido;
b.- Atonía uterina; c.- Lesión esplénica. 2.- Postoperatorio
inmediato de cesárea: a.- Embarazo de termino;
b.- Cesárea iterativa. 3.- Postoperada laparotomía explorador:
a.- Salpingo-oforectomía bilateral; b) Histerectomía;
c) Esplenectomía 4.- Desequilibrio ácido base; a) Acidosis
metabólica compensada. 5.- Politransfundida. 6.- Trombocitopenia.
7.- Insuficiencia respiratoria aguda; a) Edema
agudo pulmonar; b) Intubación mecánica. 8.- Insuficiencia
renal aguda. Ingresa a este servicio a las 19:00 horas, aun
bajo efectos anestésicos residuales, pupilas mióticas
hiporeflexicas, quemosis conjuntival, hipotérmia, palidez de
tegumentos (+++++), sonda orotraqueal permeable, apoyo
ventilatorio por ambú, mucosa oral seca, cuello corto, plétora
yugular GII bilateral, ambos hemitórax con estertores
subcrepitantes bilaterales. Ruidos cardiacos rítmicos, 100
latidos por minuto; herida quirúrgica afrontada, sin datos
de sangrado, sin megalias, peristalsis ausente; Penrose izquierdo
con salida de material serohemático en moderada
31

cantidad, Penrose en región vaginal con escasa salida de
material serohemático, sonda Foley escasa uresis hemática
(++), edema de miembros torácicos y pélvicos, pulsos débiles,
llenado capilar 6 segundos. Trombocitopenia, datos de
choque hipovolémico, tendencia a hipotensión, hipotermia,
piloerección, sin respuesta satisfactoria a volumen, se inicia
manejo con dopamina sin lograr mejoría. Se informa a familiares
la gravedad, se continuará tratamiento con hemoderivados,
soluciones coloides, antibioticoterapia, corrección
hemorreológica, así como corrección del desequilibrio ácido
base e hídrico. Se solicita radiografía de tórax.
22 de julio de 2005, 6:00 horas, Unidad de Cuidados
Intensivos: Inestabilidad hemodinámica a pesar de tratamiento,
hipotensión arterial sin respuesta a volumen, ni a manejo
con aminas vasoactivas, permaneció con presión arterial
80/50, así como alteraciones en la perfusión renal, con tendencia
a la anuria, sin respuesta a volumen ni diuréticos,
hipotérmica desde su ingreso. Se administraron tres unidades
de plasma fresco y dos concentrados eritrocitarios, así
como soluciones coloides, sin respuesta, presentando falla
cardiaca y paro cardiaco en forma súbita, dándose maniobras
de reanimación cardio-cerebro-pulmonar, sin obtener
respuesta satisfactoria.
Análisis del Caso.
Para el estudio del caso se estiman necesarias las siguientes
precisiones:
En términos de la literatura especializada, entre los principales
tipos y causas de lesiones del bazo se encuentran:
desgarros capsulares, laceraciones del parénquima, estallido
o maceramiento del parénquima, heridas hilares,
hematomas subcapsulares.
Las lesiones esplénicas pueden ser:
• Grado I. Hematoma subcapsular pequeño, no expansivo,
o laceración menor no sangrante.
• Grado II. Hematoma grande no expansivo (10%-15%
de la superficie del bazo), o laceración con sangrado
activo que se extiende hasta el parénquima.
• Grado III. Hematoma subcapsular expansivo o roto, o
laceración profunda del parénquima que no causa
desvascularización de ninguna porción del bazo.
• Grado IV. Lesión muy grave, consistente en gran hematoma
intraparenquimatoso roto o laceración a través de
arterias polares trabeculares que producen isquemia por
desvascularización de un segmento del órgano.
• Grado V. La forma más severa, caracterizada por la casi
total maceración del parénquima o isquemia casi total
por laceración del hilio y avulsión de la arteria esplénica
principal o de sus ramas primarias.
La literatura especializada señala como indicaciones para
esplenectomía: fracturas múltiples de bazo; coagulopatía o
riesgo de desarrollar coagulopatía; trauma múltiple severo;
pacientes mayores de 35 años con lesiones severas; lesión
hiliar significativa. De igual forma, refiere que se puede intentar
salvar el bazo cuando existe laceración capsular;
laceraciones parenquimatosas superficiales; lesión del polo
superior o inferior que no afecta al hilio, siendo la
esplenorrafia con salvamento del bazo, un procedimiento
que se asocia con mínima incidencia de resangrado (alrededor
de 1%).
Entre las indicaciones para tratamiento conservador (no
quirúrgico) están reportadas en la literatura: paciente consciente
y libre de dolor abdominal; ausencia de otras lesiones
abdominales y extra-abdominales; edad menor a
cuarenta años; estabilidad hemodinámica; no coagulopatía;
tomografía que revele lesión parenquimatosa menor sin
hemorragia, excepto en el espacio inmediatamente adyacente
al bazo.
La ruptura esplénica en el embarazo o en el posparto es
rara, puede resultar de trauma o patología pre-existente del
bazo. La bibliografía consultada señala cuatro grupos
etiológicos: a) Ruptura traumática, secundaria a traumatismo
mínimo antiguo frecuentemente olvidado; el desgarro
se puede producir por acceso de tos, la ruptura aparece de
manera espontánea. b) Ruptura patológica de bazo
(hemangiomas, leucemia, paludismo, mononucleosis). c)
Ruptura de bazo toxémico (preclampsia-eclampsia), provocan
infarto esplénico acompañado de laceración capsular.
d) Ruptura de bazo aparentemente sano.
Así mismo, están reportadas como causa de lesión
abrasiva en bazo previamente congestivo las siguientes:
• Tracción excesiva o indebida con instrumento punzante
o cortante durante la cesárea.
• Introducción de compresas en la parte superior del abdomen
para aislar el campo operatorio.
• Explorar abdomen superior en forma manual y con excesiva
brusquedad.
• Excesiva compresión en abdomen para expulsión del
producto.
• Remoción de coágulos sanguíneos con compresas al
término de la cesárea.
Para que la ruptura de bazo sea catalogada como espontánea,
debe cumplir varios requisitos: a) No antecedentes
de traumatismo a este nivel. b) No datos de enfermedad
sistémica. c) No evidencia de patología al momento de la
exploración del bazo. d) Ausencia de datos macroscópicos
y/o microscópicos de patología a nivel del parénquima, de
los vasos y de la cápsula esplénica.
El cuadro clínico de ruptura esplénica, se asocia a síndro-
32 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

me de dolor abdominal localizado en hipocondrio izquierdo
o epigastrio, irradiado a hombro izquierdo, así como
síndrome de hemorragia interna. El cuadro evoluciona en
dos tiempos: agravamiento progresivo de los signos de choque,
debido a formación de hematoma, seguido de colapso
cardiovascular brusco por ruptura y vertido intra-peritoneal
de colección de sangre intra-esplénica o peri-esplénica.
Si bien, diagnosticar en forma temprana la ruptura esplénica
en el posparto es difícil, debido a que otras patologías se presentan
con características clínicas similares (ruptura uterina,
sangrado intra-peritoneal procedente de cualquier otra estructura,
lesión visceral, entre otras), la urgencia hemorrágica obstétrica
constituye una situación específica, la cual impone
tratamiento multidisciplinario. En el manejo es fundamental
el tratamiento rápido y efectivo del estado de choque. En la
literatura médica están reportadas pacientes con ruptura de
bazo postparto a quienes se les efectuó esplenectomía de urgencia,
95% sobrevivieron; en contraste con las que no se les
realizó, pues falleció el 100 %.
El manejo quirúrgico referido, siempre debe ir precedido
y acompañado de tratamiento rápido y enérgico del estado
de choque. La infusión de líquidos es la base fundamental
del tratamiento de la hipovolemia con el propósito de restaurar
la presión de llenado cardiaco en forma rápida, sin
inducir edema pulmonar y sin comprometer la oxigenación.
Los cristaloides usualmente son empleados para iniciar la
resucitación, la cantidad a administrar depende de la respuesta
en cada caso. El uso de coloides como la albúmina,
ha sido reportado como método eficiente y rápido de reemplazo,
el cual puede ayudar a mantener la presión
coloidosmótica. En el choque hemorrágico, la restauración
de la capacidad de transporte de oxígeno, se logra a través
de la transfusión de sangre total o paquete globular, pues
debe mantenerse una concentración de hemoglobina adecuada.
El soporte medicamentoso de la presión sanguínea,
puede ser requerido en estados iniciales del estado de choque.
La dopamina y la dobutamina son agentes inotrópicos
utilizados con alta frecuencia.
Numerosas hemorragias graves son consecuencia de
retraso en el tratamiento del estado de choque a su inicio,
generándose coagulopatía tipo coagulación intravascular
diseminada. El retraso en el tratamiento origina, entre otras
cosas, gran dilución de los factores de coagulación y de las
plaquetas. El pronóstico después de establecido el estado
de choque, acompañado de trastornos de la coagulación,
depende fundamentalmente de cinco variables: severidad,
duración, causa desencadenante, disfunción pre-existente
de órganos vitales, reversibilidad.
En el presente caso, la paciente sin antecedentes patológicos
de importancia, Gesta III, Cesárea II, fue atendida en
hospital público por presentar embarazo. En efecto, nota
del 20 de julio de 2005, señala que presentaba embarazo
de 38 semanas y paridad satisfecha, motivo por el cual se
programó cesárea y salpingoclasia bilateral para el día si-
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
guiente, no observándose irregularidades por cuanto a este
rubro se refiere, pues los procedimientos quirúrgicos programados,
estaban justificados en términos de lo establecido
por la lex artis gineco-obstétrica.
La paciente fue intervenida quirúrgicamente el 21 de julio
de 2005, realizándose los procedimientos programados,
aparentemente sin complicaciones. Cabe mencionar, que si
bien es cierto que en la hoja de operaciones de la cesárea,
se refiere terminación del procedimiento sin accidentes o
incidentes, presión arterial final 115/80, también es cierto,
que se reportó sangrado de 1,000 cc. y que la evolución de
la paciente fue tórpida en el postoperatorio inmediato.
La paciente fue trasladada a recuperación, donde presentó
tendencia a hipotensión arterial, distensión abdominal,
así como datos de choque hipovolémico, por ello se
decidió realizar laparotomía exploradora. En efecto, de las
notas de enfermería se desprende que a las 13:30 horas
presentaba náusea; a las 13:40 horas hipotensión arterial
(80/40); a las 13:45 horas se aplicó Ergonovina, Haemacel
y posteriormente se indicaron 1,000 ml. de solución
Hartmann, persistiendo presión arterial 90/40. A las 14:30
horas, se entregó al segundo turno hipotensa, diaforética,
con palidez de tegumentos, sangrado vaginal moderado y
distensión abdominal, motivo por el cual ingresó a quirófano
de urgencia. Sin embargo, y pese a que la paciente presentaba
evolución tórpida, no se le ofreció la atención quirúrgica
inmediata que era necesaria.
Lo anterior, demuestra que en el postoperatorio inmediato,
existió actitud contemplativa por parte del personal
médico. En efecto, quedó demostrado que existió dilación
en la decisión de reintervenirla quirúrgicamente, pues era
evidente que tenía datos de hipovolemia, que no cedió ante
el manejo con soluciones parenterales y coloides, presentándose
además distensión abdominal y deterioro en su
estado de salud, ello agravó la situación, pues se presentaron
datos francos de choque hipovolémico que indicaban
la urgente necesidad de manejo quirúrgico. Lo anterior,
demuestra mala práctica por parte del personal médico.
Sobre este rubro, se debe mencionar, que en el expediente
clínico no existen notas médicas, las cuales precisen el estado
de salud de la paciente, tampoco nota preoperatoria de la
laparotomía exploradora que se efectuó, sólo una nota de
evolución y pase a piso del 21 de julio a las 13:00 horas, la
cual establece que la paciente se encontraba asintomática. Lo
anterior, confirma la actitud contemplativa por parte del personal
médico, pues quedó demostrado que en el
postoperatorio inmediato de la primera cirugía, no existió el
seguimiento clínico que el caso ameritaba.
A mayor abundamiento, la intervención quirúrgica
(cesárea y oclusión tubaria bilateral) fue efectuada por médicos
residentes de gineco-obstetricia, sin participación de
personal de base de dicha especialidad. Lo anterior denota
incumplimiento a la Norma Oficial Mexicana NOM-090-SSA1-
1994, para la organización y funcionamiento de residen-
33

cias médicas, la cual entre otras cosas, establece que los
residentes deben cumplir las disposiciones internas de la
unidad médica receptora de residentes de que se trate, informando
a su inmediato superior el resultado de las acciones
médicas que estén a su cargo, y en correspondencia
con las responsabilidades del grado académico que cursen.
Así mismo, la citada norma establece, que durante su adiestramiento
clínico o quirúrgico, los médicos residentes participarán
en el estudio y tratamiento de los pacientes que se
les encomienden, siempre sujetos a las indicaciones y la
supervisión de los médicos adscritos a la unidad médica
receptora de residentes. Esto es un elemento más para tener
por cierta la mal praxis, observada por el personal médico
del hospital demandado.
La paciente fue reintervenida; en efecto, bajo anestesia
general balanceada, se realizó laparotomía exploradora,
encontrándose en ambos sitios donde se efectuó oclusión
tubaria bilateral, sangrado activo importante, por lo que se
realizó salpingo-oforectomía bilateral, apreciándose persistencia
de sangrado, por ello se revisó hígado y bazo, según
reporta la hoja de operaciones. Así mismo, la citada nota,
reporta que se identificó atonía uterina refractaria a oxitocina
y ergonovina, motivo por el cual se realizó histerectomía
total abdominal; sin embargo, debido a persistencia de sangrado,
se solicitó intervención del Servicio de Cirugía General,
quienes ampliaron la herida quirúrgica, revisando hígado
y bazo, encontrando lesión en polo superior de bazo, por
lo cual se efectuó esplenectomía. Durante este evento quirúrgico
se calculó sangrado 4,200 ml., se administraron
cristaloides y coloides, quedando con balance negativo al
final de la cirugía.
En ese sentido, el personal de Gineco-obstetricia que atendió
a la paciente, incurrió en mala práctica, pues existió retardo
en la detección de la lesión esplénica; primero se
efectuó salpingo-oforectomía por sangrado activo, después
histerectomía por atonía uterina y sólo después de haber
intentado lo anterior, se identificó la lesión esplénica, esto
último por parte del personal de Cirugía General. Más aun,
en el expediente no se aportó evidencia alguna, la cual acreditara
que se trató de ruptura esplénica espontánea. En efecto,
era indispensable el estudio histopatológico que
confirmara tal patología, mismo que no fue aportado. Cabe
reiterar, que la literatura especializada refiere que se puede
hablar de ruptura espontánea en bazo, cuando se reporta
histológicamente en parámetros normales, y no existe evidencia
en la historia clínica de enfermedades locales o
sistémicas que lo afectaran, o bien, antecedente de traumatismo.
En esos términos, no existen elementos, los cuales
demostraran que la paciente haya presentado ruptura espontánea
de bazo.
En términos de las constancias aportadas al expediente,
la ruptura esplénica pudo haber ocurrido durante la cesárea,
o bien, durante las maniobras realizadas por el personal de
gineco-obstetricia en la laparotomía exploradora. Ahora bien,
es evidente que en ninguno de los dos momentos quirúrgicos
fue detectada la multicitada ruptura del bazo por el
personal de gineco-obstetricia, esto debido al incumplimiento
de medios de diagnóstico y tratamiento en que incurrió.
En la especie, la identificación de ruptura esplénica, así como
su tratamiento fue por parte del Servicio de Cirugía General,
quienes actuaron correctamente ante el estado de salud
de la paciente.
Ahora bien, durante la laparotomía exploradora, la paciente
permaneció con datos de choque hipovolémico,
hipotensión arterial y disminución de la diuresis, por ello se
decidió su envío directo a Cuidados Intensivos, donde continuó
con inestabilidad hemodinámica, pese al tratamiento
instaurado por dicho servicio; en efecto, la nota del 22 de
julio de 2005, establece que la enferma presentaba hipotensión
arterial, alteraciones en la perfusión renal, hipotermia,
así como tendencia a la anuria, sin respuesta al manejo,
presentando paro cardiaco en forma súbita, sin respuesta
satisfactoria a maniobras de reanimación cardio-cerebropulmonar.
Es necesario puntualizar, que el personal de Cuidados
Intensivos sí cumplió sus obligaciones de diligencia
en términos del estado de salud que guardaba la paciente,
quien lamentablemente falleció, pese al tratamiento
instaurado en dicho servicio, pues evolucionó a falla orgánica
múltiple (renal, pulmonar, cardiaca), sin respuesta al
manejo.
Apreciaciones Finales.
• Durante la atención de la paciente, el personal de
gineco-obstetricia del hospital demandado, incurrió en
mala práctica, al incumplir las obligaciones de medios
de diagnóstico y tratamiento que el caso ameritaba.
• El personal de gineco-obstetricia no detectó el problema
oportunamente, soslayando la gravedad de la paciente
y no la estudió como debía, tan es así que sólo
detectaron la ruptura esplénica de manera tardía y se
dió origen a choque hipovolémico, el cual ya no pudo
ser resuelto.
• La Institución demandada cumplió la condena establecida
en el laudo y es responsable de continuar con el
procedimiento, en términos de sus atribuciones, ante
las instancias correspondientes a fin de recuperar el
daño patrimonial causado a la institución y completar
el proceso ante los hallazgos reportados.
34 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

Referencias Bibliográficas.
• Marret H, Laffon M, Calan L, Bourlier L, Lansac J. Urgencias quirúrgicas durante el embarazo. Encycl Méd Chir 2000;5049-D-
10:1-14.
• Sakhel K, Aswad N, Usta I, Nassar A. Postpartum Splenic Rupture. Obstet Gynecol 2003;102 (5):1207-10.
• Bljajic D, Ivanisevic M. Splenic rupture in pregnancy, traumatic or spontaneous event? Obstet Gynecol 2004;115:113-14.
• Kaluarachchi A, Krishnamurthy S. Post-cesarean section splenic rupture. Am J Obstet Gynecol 1995;173(1):231-2.
• McCormick G, Young D. Spontaneous rupture of the spleen. A fatal complication of pegnancy. Am J Forensic Med Pathol
1995;16(2):132-4.
• Selo-Ojeme D, Welch C. Spontaneous rupture of splenic artery aneurism in pregnancy. Obstet Gynecol 2003;109:124-7.
• Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2000;14(1):1-18.
• Barbarino-Monnier P, Barbarino A, Bayoumeu F. Hemorragias graves durante el embarazo y el posparto. Choque hemorrágico.
Encycl Méd Chir. 1998;5082-A-10:1-12.
• Racinet C, Meddoun M. Cesárea. Encycl Méd Chir 2001;41900:1-22.
• Monrozies X, Périneau M. Esterilización tubárica. Encycl Méd Chir 1995;738-A-20:1-12.
• Bljaic D. Et al. Esplenic rupture in pregnacy- traumatic o spontaneous event?. European Journal of Obstetrics and Ginecology
and reproductive Biology 115 (2004) 113-114.
• Baker RJ: MD. El dominio de la cirugía. Volumen 11. 4 a edición. El Bazo. 146. Esplenectomía y esplenorrafia S. I: Schwartz.
2009 2018. Interamericana Madrid: 2004
• Baker RJ: MD. El dominio de la cirugía. Volumen 11. 4 a edición. El Bazo. 147 Reparación esplénica y esplenectomía parcial
(preservación de la función esplénica).
• Muchah P.Esplenectomía y Esplenorrafia . 2019 2028. 2004.
• Schwartz S. Principios de Cirugía. Vol. 2. capitulo 31. Bazo 1599- 1612. Mc Graw Hill Interamericana, México: 2000.
• Ackermans. Surgical Pathogy. volume 2. capitulo 21 Spleen. 1361-1378. l989.
• Sabiston C, Patología Quirúrgica. XV Edición. Volumen 2. capitulo 36. Bazo. Mc Graw Hill Interamericana, México:
2000.
• American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy: Practice Guidelines for Blood Component
Therapy. Anesthesiology 1996; 4(3):732-47.
• Barash PG.; Cullen BF.; Stoelting, RK.: Handbook of Clinical Anesthesia, 3 rd Edition, Version 2.0, Lippincott-Raven Interactive
Anesthesia Library on CD-ROM, 1997, pp: s/n.
• Baskett PJ.: Advances in Cardiopulmonary Resuscitation. Br J Anaesth. 1992; 68(2):182-93
• Crosby, ET.: Perioperative haemotherapy: II Risk and complications of blood transfusion. Canad J Anaesth, 1992; 39(8):822-
837.
• González, O, Bernal M.: Paro Cardiaco en Anestesia. Rev Mex Anest, 1998; 21(4): 258 –272.
• Gordon I A.: Perioperative blood and blood component therapy. Canad J Anaesth, 1992; 39(10): 1105-1115.
• Mc’Kelligan BP.: Como realizar un bloqueo epidural seguro y efectivo. Memorias del 25º Curso Anual de Actualización en
Anestesiología de la Sociedad Mexicana de Anestesiología, México 1999, pp: 291 –295.
• Miller RD.; Anesthesia, 4 th Edition, Lippincott-Raven Interactive Anesthesia Library on CD-ROM. Churchill Livingstone, USA1994
• Mulroy MF.: Indications for and Contraindications to Regional Anesthesia. 49 th Annual Refresher Course Lectures and Clinical
Update Program, U.S.A., American Society of Anesthesiologists, 1998, cap: 242.
• Mulroy, M. F.; Norris, M.; Spenser, S.: Safety Steps for Epidural Injection of Local Anesthetics. Anesth Anal, 1997; 85(6): 1346-
1356.
• Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, para la Práctica de la Anestesiología.•
• Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico.
• Norma Oficial Mexicana NOM-090-SSA1-1994, para la organización y funcionamiento de residencias médicas.
• Nyhus, Ll. M.: Mastery of Surgery, 3 rd Edition, USA, Lippincott – Raven on CD- ROM, 1998.
• Otto, Ch. W.: Current Concepts in Cardiopulmonary Resuscitation. 49 th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Update
Program, U.S.A., American Society of Anesthesiologists, 1998, Cap: 512.
• Rosenthal, M.: Management of Cardiogenic, Hyperdynamic and Hypovolemic Choque. 49 th Annual Refresher Course Lectures
and Clinical Update Program, U.S.A., American Society of Anesthesiologists, 1998, Cap: 263.
* Se agradece a la Dra. Carmen Dubón Peniche su participación para la presentación de casos.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
35

3ª Jornada Nacional de Seguridad del Paciente.
Los pasados días 10 al 12 de agosto se desarrolló con
éxito en la sede de la Academia Nacional de Medicina de
Argentina la III Jornada Nacional de Seguridad del Paciente,
en el marco de la V Jornada Nacional de la Sociedad
Argentina para la Calidad de la Atención en Salud. El tema:
“Los pacientes por la seguridad del paciente”. La apertura
estuvo a cargo del Presidente de la Academia Nacional de
Medicina, el Académico Dr. Vicente Gutiérrez y del Académico
Dr. Alberto Agrest, Coordinador del Comité de Error
en Medicina y Calidad de Atención de la ANM, con el desarrollo
de una sección de trabajos de investigación, presentación
de conferencias y tres mesas redondas principales:
La 1º mesa “La voz del usuario en la Seguridad del Paciente”,
coordinada por la Dra. Graciela Berenstein, los
expositores: Dr. Ezequiel Holmberg (ADELCO), Sra. Claudia
Cattivera (Pacientes-online), Lic. Aurora Vilas y Abogada Sonia
May (Apostar a la Vida), la invitada extranjera Dra. Isabel
Cristina Chaw Ortega (Directora de Calidad de Servicios de
Salud del Ministerio de Salud de Perú, y presidenta del Comité
de Seguridad del Paciente).
La 2ª mesa: “Propuestas de Mejora en Seguridad de Pacientes”
coordinada por el Dr. Juan Carlos O’Donnell (Fundación
Garraham). Los expositores: Académico Dr. Alberto
Agrest (ANM), Dr Alejandro Cragno (Prof. del Área Clínica
de la Universidad Nacional del Sur) y el invitado internacional
Acad. Dr. Jorge Manuel Sánchez González, Director General
de Difusión e Investigación de la CONAMED.
La 3ª mesa: “Pacientes por la Seguridad de los pacientes”
coordinada por la Dra. Zulma Ortiz, expositora: Susan
Sheridan (Consumer Advancing Patient Safety - Lead of the
World Health Organization’s Patients for Patient Safety
Initiative) (OPS-OMS), quien colabora en The Journal Patient
Safety & Quality Healthcare.
Participaron de la Jornada diferentes profesionales de la
salud, abogados, y clínicos de diferentes países sudameri-
Noticias CONAMED
CONAMED News
canos, el Ministro de Salud y funcionarios de diferentes Ministerios
de Salud de Argentina, Uruguay, Perú, Chile, Colombia
y Costa Rica y por primera vez, representantes de
sociedades de pacientes y organismos dedicados a la atención
de los usuarios de servicios, como ADELCO, Pacientesonline,
SOSTÉN y Apostar a la Vida.
“Las ONG que expusieron su mirada coinciden con nosotros
en que las principales fallas están en el sistema. Por
primera vez dentro de este ámbito académico los usuarios
de los servicios de salud y/o sus representantes han participado
y expuesto las actividades que están desarrollando
para promover los derechos de los pacientes para mejorar
la seguridad de la atención médica en América del Sur. Esto
no significa diluir la responsabilidad del factor humano, sino
entender que hay cuestiones estructurales que hacen que
36 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

se privilegie la atención en vez de la prevención, explicó la
Dra. Zulma Ortiz”, coordinadora del evento.
En su oportunidad se comentó ampliamente y se discutió
intensamente en la sección de preguntas y respuestas
de la Mesa Redonda correspondiente, las funciones, filosofía
y objetivos de la CONAMED, la que se consideró por los
asistentes y organizadores “Una novedosa propuesta de
mejora en la atención de la salud”. Los organizadores del
evento han consignado en sus medios de difusión: “En aquel
país (México) funciona hace diez años un organismo descentralizado
del gobierno que atiende de forma gratuita y
confidencial los reclamos de los pacientes e investiga las
posibles irregularidades en la prestación de servicios, lo que
ayuda a mejorar la seguridad de los pacientes”.
“Buscaremos los conductos para que en nuestros países
se instale una institución similar” comentaron médicos y
académicos asistentes, una vez concluida la presentación.
En el mismo evento, el Dr. Jorge Sánchez González, en
representación de la CONAMED presentó 5 carteles en la
sección de trabajos de investigación que fueron comentados
a los asistentes e investigadores, y uno más que se seleccionó
para presentación oral en la sesión plenaria. Todos
los trabajos presentados estuvieron relacionados con las
Recomendaciones para mejorar la práctica de la medicina.
También se participó en una sesión de trabajo auspiciada
por la OPS/OMS y coordinada por funcionarios del organismo,
dirigida a dar continuidad a los talleres que se han realizado
en Londres y San Francisco, USA, sobre la seguridad
de los pacientes. El compromiso acordado es continuar trabajando
por la seguridad de los pacientes y extender el
número de publicaciones relacionadas, así como el intercambio
de información y propuestas, de ello derivó la
petición argentina y el compromiso de enviar artículos publicados
para incrementar su difusión, compromiso el día
de hoy cumplido.
Curso Taller: La importancia de la comunicación
en la relación médico-paciente a profesores
de la Facultad de Medicina de la UNAM.
En 2001 al analizar los currículos académicos de facultades
y escuelas de medicina del país, disponibles en Internet
o enviados por correo postal, se encontró que una proporción
menor a 20 % de las instituciones académicas incluyen
contenidos explícitos sobre ética médica, la cual se encuentra
desvinculada de los contenidos de la normativa, que
usualmente se encuentra relacionada con medicina forense,
y sólo una escuela incluía una asignatura denominada comunicación,
siendo ésta sobre conceptos básicos y que no
incluía herramientas comunicativas para la relación médico
paciente.
Es por lo anterior que se torna ineludible realizar actividades
docentes que propicien y estructuren el razonamien-
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
to ético, su vinculación jurídica, y la expresión de los mismos
a través de su conducta en las decisiones clínicas; que
promuevan la reflexión en la práctica, que consideren al
contexto y propicien la autocrítica, mediante autorreflexión
y replanteando los modelos educativos para desarrollar una
propuesta que propicie el progreso de las habilidades de la
comunicación entre los médicos en formación. Actividades
en las que se puede considerar la experiencia institucional
de la CONAMED en el análisis del fenómeno, como una
aportación a las instituciones educativas y a la sociedad en
general.
En tal sentido y en el marco del convenio firmado en
2003 con la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas
de Medicina (AMFEM), se concretó durante la Asamblea
Nacional de la AMFEM en noviembre de 2005 el compromiso
de trabajo conjunto que se había planteado desde
marzo de 2001, por parte de la Dirección General de Difusión
e Investigación (DGDI), para el análisis del problema
de la mala comunicación e información entre el médico y
sus pacientes, evidente en el 60% de las quejas atendidas
por la CONAMED. Dicho trabajo, dirigido a participar en la
confección del perfil de competencias del egresado de medicina,
se cristalizó en la referida asamblea, la DGDI participó
en el taller donde se definieron las 9 principales
competencias del egresado de medicina, entre las que se
incluye las habilidades de comunicación, conocimiento de
la normativa y la ética vinculada a la praxis. De acuerdo con
lo anterior, la Facultad de Medicina de la UNAM ha mantenido
un acercamiento con esta institución para promover el
desarrollo de un curso taller sobre la importancia de la comunicación
en la relación médico-paciente y, mediante un
proceso crítico de los modelos prevalecientes en la práctica
clínica, una autocrítica del estilo personal de comunicación
del docente, contrastada con el de la comunicación ideal,
construir, partiendo de sus conocimientos y experiencia, un
programa educativo orientado al desarrollo de dichas competencias
en los estudiantes de medicina, en quienes se
37

pueda hacer evidente la adquisición del conocimiento,
mediante conductas y actitudes en las que utilicen las herramientas
de la comunicación médico-paciente.
A ello se conjunta la inquietud y proyectos de la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico de compartir con las instituciones
educativas la información y reflexiones derivadas
del estudio de reclamos o demandas por insatisfacción de
la atención médica recibida, la cual ha sido puesta en tela
de juicio no sólo por el aumento en el número de las demandas
derivadas de la atención médica, sino por el impacto
negativo de sus efectos; los factores que subyacen a
la inconformidad, la evidencia o no de mala práctica, los
relacionados con la actitud y los valores en el desempeño
del profesional, independientes de la competencia técnicocientífica.
En tal virtud, se llevó a cabo durante el mes de agosto,
como Centro Académico de Educación Médica Continua, y
en las instalaciones de la CONAMED, el Primer Taller avalado
por la División de Estudios de Posgrado de la UNAM,
donde participaron más de 40 profesores pertenecientes a
10 diferentes departamentos académicos de la Facultad de
Medicina, encabezados por su Secretario General. El Taller
propició el estudio y la reflexión que culminará, con seguridad
en la elaboración del proyecto docente sobre las herramientas
de la comunicación en la relación médico-paciente,
e impulsar su incorporación a lo largo de los primeros años
de formación de los alumnos y en las diferentes asignaturas,
a fin de lograr que los médicos egresados con la competencia
de comunicación apropiada. Enfocado de forma
proactiva, atendiendo más a una necesidad de cambio en
la educación y desarrollo de habilidades comunicativas
en sus dimensiones verbal (oral o escrita) y paraverbal,
adecuándolas al contexto profesional, e incluyendo las
implicaciones de conducta con una vinculación ético-normativa
en las decisiones clínicas. El planteamiento anterior
es tan importante que no sólo implica un cambio educacional,
sino que pretende una verdadera transformación social
a través del otorgamiento de servicios de atención a la
salud con mejor calidad, profesionalismo y humanismo.
El Taller, de acuerdo con las opiniones de los profesores
participantes, resultó un éxito, ya que se incentivó el trabajo
en equipo para formular propuestas educativas en la Facultad
de Medicina de la UNAM, la que sin duda será pionera
en México y ejemplo a seguir por otras escuelas de medicina
del país.
Para conmemorar el 10º Aniversario de CONAMED
Se efectuaron varias actividades culturales en el marco
de dicha celebración, la primera fue la concerniente a la
exposición histográfica de la Institución, y del personal que
la conforma, evento que se sumó a la “Exposición de Caricatura”
del Dr. Jorge Muñoz y el “Concierto de Guitarra”
que nos brindó el maestro Fernando Vigueras en la sala de
eventos académicos y culturales de la CONAMED.
La exposición fotográfica de todos los años se realizó en
dos modalidades: una, mediante la proyección de transparencias
a cargo del Dr. Julio Martínez Barrón y su narración
mediante la cual describía los aspectos cotidianos del traba-
38 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

jo y su visión acerca del clima laboral imperante hasta la
fecha, así como el crecimiento profesional y transformación
del recurso humano asignado. El ánimo de los presente
transcurrió en medio de manifestaciones de nostalgia y de
recuerdo agradable. En más de una ocasión escuchamos
comentarios surgidos del anecdotario, se explicaban las
imágenes y trasportaban por un momento al público espectador
a otro espacio.
Concluida la proyección se inauguró la segunda modalidad
con la exposición fotográfica, la cual invitó a los asistentes
a reflexionar entre caballetes e imágenes sus logros y
aciertos y compartir ideas sobre futuros proyectos. Se dejaban
entre ver la curiosidad de los asistentes de saberse protagonistas
en las fotografías, misma que fue mutando en
expresiones de sorpresa que robaron la atención hasta al
más reservado de los asistentes. La calidez y las sonrisas
afloraron conforme se avanzaban en la exposición, algunos
explicaban como fue el primer día de labores; la experiencia
del concurso de pintura infantil; los actos oficiales con
autoridades de la Secretaría de Salud, entre otros, lo que
hacía que la charla se prolongara y se acumularan espectadores
en la parada. Muchos asistentes comentaron la visita
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
del Presidente Vicente Fox Quezada y cuando la CONAMED
ganó el premio Intragob, la instauración para incrementar
la productividad institucional de un sistema de gestión que
diera certeza del trabajo y evaluaron los resultados y satisfacción
de nuestros usuarios. Así como el inicio de las actividades
académicas quincenales con el objeto de
homogenizar el conocimiento sobre la institución entre el
personal e incrementar el acervo cultural de todo el personal.
Las fotografías panorámicas de distintos años del personal
de la institución generaban la mayor cantidad de comentario,
abundaban las expresiones que daban razón de
las personas que permanecían y de aquellas otras que se
habían marchados a cubrir otras responsabilidades.
Las visitas a la institución de personalidades nacionales e
internacionales, los distintos temas que se abordaron durante
diez simposios CONAMED, algunos de los profesores
participantes con ponencias magistrales, incluso la firma de
convenios, de colaboración daban fe de la actividad y del
valor de la institución en su primera década.
Durante el acto se hicieron menciones al personal que
cumplió de manera ininterrumpida diez años de servicio en
39

De izquierda a derecha:
Dr. Carlos Tena Tamayo,
Dr. Gabriel Cortés Gallo,
Acad. Dr. Fernando Bernal Sahagún,
Dr. Héctor Fernánde Varela Mejía,
Acad. Dra. Mercedes Juan,
Dr. Guillermo Soberón Acevedo,
Acad. Dr. Enrique Ruelas Barajas,
Dip. Dr. Ángel Córdova Villalobos,
Dr. Jacobo Finkelman,
Dr. Onofre Muñoz Hernández,
Dr. Manuel Urbina Fuente,
Acad. Dr. Antonio Marín,
Acad. Dr. Guillermo Ibarra Ibarra
la CONAMED, el Dr. Rafael Gûemes García a nombre de los
congratulados, ofreció unas palabras alusivas al acto que
fue presidido por el Comisionado Nacional y el Representante
de la Organización Panamericana de la Salud en México.
Dr. Jacobo Finkelman.
Durante el Simposio que conmemoró el 10º aniversario
se entregaron reconocimientos y medalla a los funcionarios
con 10 años de servicio, el Comisionado Nacional Dr. Carlos
Tena realizó un recuento e informó el “estado del arte”
en que se encuentra la institución así como la entrega del
Reconocimiento al Primer Comisionado Nacional, Dr. Héctor
Fernández Varela. En el mismo acto inaugural del Simposio,
la CONAMED recibió reconocimientos internacionales,
la representante del Ministerio de Salud de Costa Rica manifestó
el reconocimiento a las bondades que representa la
propuesta de México en materia de resolución alternativa
de los conflictos derivados del acto médico, a nombre de
los países involucrados en el Programa Mesoamericano de
Cooperación Técnica México CICA emanados de la Declaración
de los Tuxtlas signado en Managua Nicaragua, y agradeció
a la CONAMED el compartir su experiencia acumulada
en años de trabajo. Por su parte, el Dr. Hugo Rodríguez, a
nombre de los médicos de Uruguay y del Sindicato Médico
del Uruguay entregó una placa que testimonia el reconocimiento
de dicha Institución Médica al apoyo recibido por la
CONAMED, felicitando a la Institución en sus 10 años de
existencia, y reconociendo al Modelo Mexicano de Arbitraje,
como el que debe implementarse en el Uruguay para
contribuir a una mejor relación médico-paciente. El Subsecretario
de Salud, Dr. Enrique Ruelas Barajas, también en el
marco de sus palabras inaugurales, reconoció y felicitó a la
Institución con motivo de su 10º Aniversario.
Dr. Hugo Rodríguez,
Representante de Sindicato Médico de Uruguay
40 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

Al fondo: “Grupo Canto bello-bello canto”; al centro: Dr. Carlos Tena Tamayo y Jorge Ortíz de Pinedo,
productor del espectáculo
“Canto bello-bello canto”. Dentro del espacio cultural que ofreció el Simposio del Décimo Aniversario de la CONAMED,
el jueves 17 de agosto, todos tuvimos la oportunidad de asistir y disfrutar de un gran evento artístico de ópera y quinteto
instrumental, concebido como un “paseo a través del bello canto,” una selección de canciones y música de la más bella
que ha creado la humanidad. Bel canto, en Italiano, significa “Canto bello”. Aunque la acepción suele usarse como simple
alusión a la ópera, en estricto rigor alude a una forma de hacer ópera, privilegiando el lucimiento vocal a través de las
cualidades técnicas y expresivas de los cantantes que no solamente deleita al oído, también al espíritu.
El evento transcurrió en un ambiente profesional y a la vez, sereno, cálido, cordial y emotivo, en parte por el formato
con el que se programó, ya que dentro de un escenario juvenil y moderno, se desarrolló el arte con máximo esplendor y
sin la formalidad protocolaria, y además por la sana convivencia de cierre en la que de forma austera, pero cordial y
fraterna, pudimos culminar felizmente las actividades conmemorativas del 10º Aniversario de la CONAMED.
De izquierda a derecha: Claudia de Muñoz y Ramón Muñoz,
Ximena Ruiz de Tena y Carlos Tena Tamayo
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
De izquierda a derecha: Gabriel Manuell Lee, Mónica Barrera de Manuell
y Octavio Casa Madrid Mata.
41

Foro: “Perspectivas y futuro
de las Comisiones de Arbitraje Médico”
El 31 de agosto de 2006 se celebró en la Ciudad de Puebla, el Foro denominado
“Perspectivas y Futuro de las Comisiones de Arbitraje Médico”, evento organizado
por la Comisión Estatal de Arbitraje Médico del Estado de Puebla
(CESAMED), contando con la participación del Dr. Carlos Tena Tamayo, Comisionado
Nacional de Arbitraje Médico y de los titulares de las Comisiones de
Campeche, Chiapas, Guerrero, Morelos, Oaxaca, Puebla, Tabasco, Tlaxcala,
Veracruz y Yucatán. El acto inaugural estuvo presidido por el Dr. Jorge George
Sánchez, representante personal del Lic. Mario Marín Torres, Gobernador Constitucional
del Estado, el Dr. Carlos Tena Tamayo, el Dr. Julián Velázquez Llorente,
Secretario de Salud de Tlaxcala y el Dr. Marco Antonio Casas Arellano, Titular de
la CESAMED.
La ponencia inicial estuvo a cargo del Dr. Carlos Tena Tamayo, Comisionado
Nacional, quien al desarrollar el tema “10 Años de Arbitraje Médico” expuso la
situación prevaleciente antes de la creación de la CONAMED, lo que hizo necesaria
la implementación de alternativas de solución de conflictos en materia
médica. Abordó lo relativo al desarrollo y consolidación del Modelo de Arbitraje
Médico, a través de la homologación en todas las Comisiones Estatales y su
adopción en diversos países de Latinoamérica, así como los retos a los que deberá
hacer frente la Comisión Nacional en el futuro.
El Dr. Manuel Ortega González, Titular de la Comisión del Estado de Oaxaca,
trató lo relativo al “Posicionamiento del Arbitraje Médico”, explicando el desarrollo
que ha tenido la Comisión Estatal a partir de su creación y el esquema especial
que ha adoptado bajo la figura de “Organismo Público Autónomo” que le ha
posibilitado una total independencia orgánica, financiera y de resolución.
Bajo el tema “Rechazo al Arbitraje Médico”, el Dr. Juan Galván Sánchez, Titular
de la Comisión del Estado de Morelos expuso las dificultades que ha debido
afrontar la COESAMOR a partir de su creación, así como una interesente encuesta
realizada entre usuarios y profesionales de la salud, para tener una panorámi-
42 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006

ca debidamente sustentada acerca del grado de conocimiento de la existencia,
funciones y aceptación de la Comisión.
Al tratar “Las Perspectivas del Arbitraje Médico”, el Titular de la Comisión de
Campeche, Dr. Octavio Arcila Rodríguez expuso la problemática generada por la
denominada “Medicina Defensiva”, así como las fortalezas y debilidades de las
Comisiones de Arbitraje Médico.
El Dr. Manuel de Jesús Campa González, Titular de la Comisión de Arbitraje
Médico de Veracruz, trató lo relativo a los eventos adversos en Obstetricia, el
daño materno, el daño fetal o del recién nacido, así como las recomendaciones
derivadas de este análisis, al desarrollar la ponencia “Experiencias de la Comisión
de Arbitraje Médico de Veracruz”.
En la Conferencia intitulada “Experiencias de la Comisión de Arbitraje Médico
de Yucatán” el Comisionado Estatal, Dr. Edgardo Martínez Menéndez dio a conocer
el origen y desarrollo de la Comisión de Yucatán y las principales actividades
realizadas a partir de su creación.
“La Importancia de la audiencia informativa” fue expuesta por el Dr. Artemio
Lagunas Flores, Titular de la Comisión de Guerrero, explicando con amplitud los
requisitos, ventajas y aquellas conductas o situaciones que deben evitarse para
estar en condiciones de desarrollar un proceso arbitral adecuado.
“La importancia del primer minuto en la relación médico-paciente como causa
del conflicto médico”, fue expuesta por el Presidente de la Comisión Estatal
de Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de Tlaxcala, Dr. P. Salvador Calderón
Riveroll.
La Mesa redonda denominada “Dilemas en la Práctica Médica” fue coordinada
por el Titular de la Comisión de Tabasco, Dr. Audomaro Gurría del Castillo,
quien contó con la participación de algunos colaboradores de la propia
Comisión y de los Dres. Rubén Victoria Victoria y Salvador Calderón Riveroll,
quienes trataron temas como la dicotomía, responsabilidad médica, usurpación
de profesión, etcétera, dando además respuesta a diversas interrogantes formuladas
por el público asistente.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006
43

La participación final estuvo a cargo del Dr. Marco Antonio Casas Arellano,
Comisionado Estatal de Arbitraje Médico en Puebla, quien bajo la temática “Presente
y futuro de las Comisiones de Arbitraje Médico” expuso los retos a los que
se enfrentan las Comisiones de Arbitraje Médico para su consolidación como
alternativa de solución de conflictos.
Agradecemos al Dr. Jesús Guzmán Carrera Subcomisionado Médico de
CESAMED Puebla los datos aportados sobre el Foro.
Reconocimiento del Sindicato Médico del Uruguay a la CONAMED.
Doctor Hugo Rodríguez*.
*Representante del Sindicato Médico del Uruguay
Muy buenos días señor Sub Secretario de Innovación y Calidad doctor Enrique
Ruelas, señor Comisionado Nacional Doctor Carlos Tena Tamayo, distinguidas
Autoridades Nacionales, amigos de CONAMED, señoras y señores. Voy a
hacer mi intervención muy breve, simplemente para tener la oportunidad de
expresar el agradecimiento de los médicos de mi país, de Uruguay, el agradecimiento
del Sindicato Médico de Uruguay que nuclea al 85 por ciento de los
médicos de mi país, a la CONAMED por sus 10 años de trayectoria, por su éxito
en la implementación de un Modelo de Arbitraje Médico que es ejemplo para
toda nuestra región y que los médicos uruguayos consideramos que es el modelo
que adaptado a nuestra idiosincrasia y a nuestro ordenamiento jurídico, debería
ser implementado en nuestro país; de manera que, por todo lo que es su
contribución a la mejoría de la relación médico-paciente, a la mejoría de la calidad
de la medicina en su país y en la región, le quiero hacer entrega al Señor
Comisionado Nacional de un reconocimiento en nombre del Sindicato Médico
del Uruguay y en relación al Décimo Aniversario de vida de la CONAMED. Muchas
gracias.
44 Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 8, octubre - diciembre, 2006