Úlceras en enfermedades sistémicas

fcm.uncu.edu.ar
  • No tags were found...

Úlceras en enfermedades sistémicas

Adriana Bassotti


Tipo de Úlcera Generalidades Fisiopatología ClínicaVenosaArterialforma más frecuentemujeres5ta, 6ta décadaancianoshipertensiónenf. Cardiovascularenf. Cerebrovascularhipertensión venosaisquemiavaricosidadesúlcera superficialpoco dolorosaedemalipodermatoesclerosisdermatitisúlceras profundasprominencias óseasredondeadasfondo necrótico oamarillentodolorNeuropática piespacientes diabéticostraumapresión prolongadaplantaresdiabéticosenf. De Hansenalt. Neurológicas


Por presiónDiabéticaCalcifilaxia


Ulceras por presión Úlceras o escaras por decúbito Afecta al 0,5 al 2,2% de la población Aparecen sobre prominencias óseas Más frecuentes por debajo de la cintura Etiología: presión, roce, fricción, humedad Riesgo: inmovilización prolongada, déficit sensorial,alteración de conciencia, alteracionescirculatorias, desnutrición, enfermedades crónicas


Úlceras por presión• Estadíos: clasificación/estadios NPUAP 1989• I: eritema no blanqueable de la piel intacta• II: pérdida parcial de epidermis/dermis• III: pérdida o necrosis hasta el TCS• IV: pérdida o necrosis total extensa que afectamúsculo y tejido óseo• Diagnóstico clínico• Laboratorio inespecíficoOsteomielitis !!!!!


FisiopatologíaMuerte celularY del tejidoDisminución del flujocapilarEdemaExtravasación delfluidoal espacioextravascularPresiónelevada ysostenidaIsquemia portrombosis capilary oclusión de losvasos linfáticosAumento de lapermeabilidad capilar


Hallazgos clínicos• Antecedentes: escalas de riesgo *• Examen físico: buscar• Anemias, enfermedad cardíaca o respiratoria crónica, alteracionesneurológicas (enfermedades de base)• Signos de infección: dolor, signos inflamatorios, olor fétido, edema• Signos de bacteriemia u osteomielitis: fiebre, deterioro del estado físicoo la conciencia• Anemia, deshidratación y espasticidad secundaria a las úlceras• Evaluación de la úlcera• En base a la profundidad y afectación de tejidos blandos• Palpación y desbridamiento para evaluar extensión• Existen varios sistemas de estadificación: NPUAP, Shea, Yarkony yKira


Laboratorio Rutina: anemia, leucocitosis, hipoproteinemia,(investigar calcifilaxis, colagenopatías, vasculitis) Cultivo: profundo o por biopsia Biopsia: para estadificar o buscar neoplasia Estudios por imágenes• Rx simple• Sinografía• Rx directa magnificada del área sacrahierro• TAC: para visualizar margenes externos de la lesión• RMN: profundidad y extensión de tejidos blandos,osteomielitis, abscesos, colecciones, tractos sinuosos


Complicaciones• Infección local y bacteriemia• Osteomielitis• Fístulas y trayectos fistulosos• Tumores (Úlcera de Marjolin)• Alteraciones metabólicas• Fascitis necrosante y mionecrosis• Otras


Pronóstico• Depende de la causa• 50-70% curan sin cirugía• Tasa de mortalidad ajustada por edad 3,7 en100.000 habitantes (> de 75 años)• 40% relacionado por septicemia• Comorbilidades: enfermedadesneurodegenerativas e incapacitantes crónicas


Tratamiento• Alivio de la presión, roce y fricción• Posición• Apoyo• Tratamiento de la herida• Limpieza• Desbridamiento• Apósitos• Colonización / Infección bacteriana• Tratamiento del dolor• Estado de nutrición• Cirugía• Tratamientos adyuvantes


Evaluar al pacienteFactores de riesgoEvaluación de la pielSin úlceras por presiónÚlcera por presión•Causa•Sitio•Dimensiones•Estadio•Apariencia (signos y síntomas)•Piel circundante•Presión•Roce•Fricción•Humedad cutánea, continencia•Grado de movilidad, postura•Alteración sensorial•Antecedentes de alteraciones por presión•Estado de conciencia, cognición•Comorbilidad•Extremos de la vida•Estados de nutrición y de hidratación•Estado psicológicoTratamiento de la carga de presiónsobre el tejido:•Superficie de apoyo•PosicionamientoTratamiento de las fuerzas de rocey fricciónCuidado de la úlcera:•Limpieza•Desbridamiento•Apósitos•Evaluar la humedad•Tratar la infección•Evaluar el estado nutricionaly medidas de sostén•Tratamiento del dolor•Tratamiento de las enfermedadesasociadas•Descartar osteomielitisReevaluación del plan terapéuticoEvaluación de la adherencia al tratamientoNo curóCuróMonitorizarConsiderar la cirugía y otras terapiasadyuvantes


Prevención


CIRUGÍA• Úlceras de gran tamaño• Úlceras refractarias a todos lostratamientos


TRATAMIENTO


Definición de Pie Diabético:Son las alteraciones anatómicas y funcionales del piecuyas causas etiológicas pueden ser:Neuropáticas 70%Isquémicas 20%Infecciosasy más frecuentemente mixtas 10%con frecuencia ponen en peligro la viabilidad de laextremidad y la vida del paciente 40-60% de las amputaciones de MIs ocurren en personas diabéticas El riesgo de desarrollar pie diabético es del 15-25% de los Diabéticos Osteomielitis se presenta en 15% de estos Incidencia anual 2,6% y prevalencia de 4-10% Costo en USA U$ 28.000


Factores fisiopatológicos:• Neuropatía Diabética Periférica (NDP)• Enfermedad Vascular Periférica (EVP)• Factor ortopédico (compresión y trauma)• InfeccionesEvento precipitante:Trauma físico, químico o térmico


EDUCACIONDIABETOLOGICANDPINFECCIONARTROPATIAEVP


Clasificación Fisiopatológica deEdmonsULCERA NEUROPATICA• Pulsos palpables• Indolora• Generalmente sobre zonasde presión• Aumento del flujosanguíneo• Tejido calloso ++• Base roja y sangrante• Circular en sacabocadoULCERA NEUROISQUEMICA• Ausencia de pulsos• Dolorosa• Localización inespecífica enzonas de traumatismo• Disminución del flujo• Tejido de granulación mínimo• Base fibrosa


Diabetes MellitusMal control metabolicoArtropatíaNeuropatíaDiabéticaVasculopatíaperiféricaPosición anormaldel pieMotora Sensitiva Autonómicade presionescallosPiel secagrietasNutricióncelularIsquemiaUlceraInfección de Pie


Diagnostico: Examen físico• General• Ulcera: profundidad, extensión, área, aspecto,localización, temperatura y olor. Signos de infecciónde tejidos blandos y/o hueso• Neurológico: Monofilamento• Vascular: Pulsos pedio y tibial posterior• Artropático: deformidad ósea, dismotilidadarticular, aumento de presiones plantares


Diagnostico: Estudios Complementarios• RX: ante sospecha de osteomielitis, en ulcerascrónicas y las de moderada o alta severidad• RNM: de elección para dx de osteomielitis. Caro• Cultivos: p/ aerobios y anaerobios. De base lade ulcera limpia, por curetaje o aspiración desecreciones. No hisopados• Laboratorio: rutina-función renal- metabólico


EXAMEN CON MONOFILAMENTODE SEMMES WEINSTEIN


Clasificación de Heridas Infectadas( Adaptado de Gibbons y Eliopolus)• Leve o moderada: No amenazante del miembroUlcera superficial, con 2 cm,compromiso óseo o articular, isquemiasignificativa, linfangitis, edema.Toxicidad sistémica.


Tratamiento:Infección No amenazante de miembro• Manejo ambulatorio• ATB: Vía oral. Empírico que cubra estafilococos(ej.Cefalexina, Clindamicina). Si ulcera es crónica ampliarespectro a bacilos Gram- (ej: amoxicilina clavulanico,Quinolonas)• Reevaluar a las 72 hs, ante respuestainadecuada internar e iniciar ATB EV• Evitar apoyo de zona lesionada• Debridamiento y curas locales• Vendaje- calzado adecuado


Tratamiento:Infección amenazante de miembro• Internar• ATB: parenteral urgente (post cultivos),de amplioespectro, cubriendo anaerobios y aerobios Grampositivos y negativos.(ej.Ampi-sulbactan, Clinda+quinolona,pipera+tazobactan)• Osteomielitis: terapia antibiótica por más de 6semanas (1-2 semanas EV)• Evitar apoyo - Desbridamiento - Vendaje• Revascularización - Amputación


Infección de PieDiabéticoNo amenazanteDe miembroAmenazantede miembroTx ambulatorio- ATB Vodebridamiento-vendajeReposo localInterconsulta con TyOInternar ! !Cultivo-antibiogramaATB amplio espectroInt con vascular- TyOControl en 48-72 hsManejo estrechoEducación preventivaDebridamiento quirúrgicoAmputaciónRevascularización


Otros tratamientosEquivalente pielviva bicapa(graftskin)Equivalente pielviva monocapa+ BecaplerminCuidadosconvencionalesCura 12 sem Costo/efectividad Indicación56%38%38%¿¿¿ ???Úlceras > 2 cmEvolucióntórpidaFaltarespuesta atratamientoconvencional


Ulcera Neuropatica


Pie de Charcot infectado


•Riesgo > con > 1% Hb A1C•Neurología•Clínica Médica•Tiñas•Tabaco•Riesgo recidiva: 1-34%, 3-61%, 5-70%


Calcifilaxia• Prevalencia 4,1%• Descripta en 1962 por Selye en ratasnefrectomizadas• En 1976 relacionada con ICR en diálisis• IRC prolongada en diálisis• Hiperparatiroidismo 2°• “sensibilizadores”: nefrectomía, PTH, vitamina D y“disparadores”: albumina, sales metálicas


Calcifilaxia• Calcificación metastásica de la piel (pirofosfato de calciocristalino) y trombosis aguda de los vasos calcificados• Calcio y fósforo sérico pueden estar normales. PTHcon aumento del producto (Ca x PO4)= 30mg 2 /dl 2• Zonas de livedo muy dolorosas, hemorragia, necrosisy ulceración• Abdomen, nalgas y muslos• Limpieza quirúrgica y paratiroidectomía• Alta mortalidad 80% (vasos del tronco)


Factores de riesgo


Histologic images courtesy of Steve A. McClain, MD, Department of Dermatology SUNY-Stony Brook.


Diagnósticos diferenciales


International Archives of Medicine 2009, 2:22This article is available from: http://www.intarchmed.com/content/2/1/22


CalcifilaxiaIRC – dialisisDiabetes – ObesidadWarfarinaHiperparatiroidismo

More magazines by this user
Similar magazines