INCONTINENCIA DE ORINA

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INCONTINENCIA DE ORINA

INCONTINENCIA DEORINA FEMENINACLASIFICACIÓN – DIAGNÓSTICO - TRATAMIENTOProf. Adjunto de Clínica UrológicaDr. Fernando Craviotto


INCONTINENCIA DE ORINAPérdida involuntaria de orinaque puede ser demostradaobjetivamente y que es unproblema social o higiénicopara el pacienteInternational Continence Society


DEFINICIÓN La incontinencia de orina es laperdida involuntaria de orina, eimplica:• Síntoma• Signo• Condición o patologíaEs el relato del propio paciente (o cuidador a cargo) de lapérdida urinariaEs la demostración objetiva de dicha pérdida y sucuantificaciónEntidad etiopatogénica que determina la incontinencia,puesta en evidencia por medios clínicos y/ourodinámicosPr. CIERRE URETRAL > Pr. VESICAL = CONTINENCIA


INCONTINENCIA DE ORINAPREVALENCIA Thomas y col. : Elving y col. : Milson y col. :• 8,5% en mujeres entre 5 y 85 años• 26% entre 30-60 años alguna vezperdieron orina• 14% lo consideran problema social• Incremento de prevalencia con la edad


INCONTINENCIA DE ORINAPREVALENCIA1700 pts (edad media 40 años) 467 con IO (27,5%)• 210 (12,4%) IOE• 28 (1,6%) IU• 229 (13,5%) IOMFactores de riesgo:• Edad ≥ 40• Embarazo• Parto• HisterectomíaPeyrat L. et al. BJU Int 2002 Jan;89(1):61-6


CLASIFICACIÓNIncontinencia de orina de esfuerzoIncontinencia por urgenciaIncontinencia mixtaIncontinencia continuaEnuresis/Enuresis nocturnaOtros tiposAbrams P. et al. Neurourology and Urodynamics 21:167-178;2002


CLASIFICACIÓN DE LAI.C.S.1) Anormalidades vesicalesa) Hiperactividad del detrusorb) Vejiga de baja complacencia2) Anormalidades esfinterianasa) Hipermovilidad cervico-uretralb) Disfunción esfinteriana intrínseca3) Incontinencia por rebosamiento4) Incontinencia extrauretralAbrams, Blaivas, Stanton y col., 1988


CLASIFICACIÓN FUNCIONALINCONTINENCIA DE ORINAALTERACIONES DEL MECANISMOESFINTERIANODISFUNCION VESICALINCONTINENCIA DEESFUERZOINCONTINENCIA PORURGENCIAINCONTINENCIA PORREBOSAMIENTOINCONTINENCIAMIXTA


ANATOMÍA DE LA CONTINENCIA


ANATOMÍA DE LA CONTINENCIA


ANATOMÍA DE LA CONTINENCIATejido conjuntivo peri uretral y sectores de lauretra


ANATOMÍA DE LA CONTINENCIA Disposición del sistema de soporte


FISIOPATOLOGÍATeoría clásica (Enhorning)PAPAPVPUPAPVPUTEORIA DEMASIADO SIMPLISTAEnhorning G. Acta Obstet Gynecol Scand 1961; 276 (Suppl):1-69


FISIOPATOLOGÍAMostwin: Urol Clin North Am 1995; 22(3):539-549BAA: Pte continenteB: Incontinente. “Debilidad” de estructuras de soporte mayor en sectorposterior → al aumentar presión intrabdominal se desplaza más pared post.de uretra → apertura de uretra → perdida de orina


FISIOPATOLOGÍAMostwin: Urol Clin North Am 1995; 22(3):539-549BAA: Pte continenteB: Incontinente. “Debilidad” de estructuras de soporte mayor en sectorposterior → al aumentar presión intrabdominal se desplaza más pared post.de uretra → apertura de uretra → perdida de orina


FISIOPATOLOGÍADeLancey JO. World J Urol 1997;15(5):268-74La fascia endopélvica conecta lapared anterior de la vagina conel arco tendinoso (AT)La pared anterior de la vagina ysus fijaciones al AT, formanestructura de soporte tipohamaca para vejiga y cuelloLa unión entre el elevador y lafascia permiten contracciónactiva de músculos del pisopélvico para elevar y ofrecersoporte al cuello vesical


FISIOPATOLOGÍADeLancey JO. World J Urol 1997;15(5):268-74Prioriza el soporte uretral a la topografía del cuelloA. Posición normalB. Posición normal y pobre soporteC. Posición anormal y soporte normal


DISFUNCIONES DEL PERINEOINCONTINENCIADE ORINAINCONTINENCIAANO-RECTALPROLAPSOVISCERO-PÉLVICO


TAPE: “Three Axis Perineal Evaluation”‣ El 50 % de las mujeres que han tenido un partode término presentan algún grado de prolapso‣ 34-38% de las pacientes con PVP asocianincontinencia de orina‣ 10-40% de las mujeres que presentanincontinencia fecal también presentanincontinencia de orina y/o prolapsoBeck RP, Nordstrom L. A 25 year experience with 519 anterior colporraphy procedures.Obstet Gynecol 1991; 78: 1011-1018.Jackson SL et al. Fecal incontinence in women with urinaryincontinence and pelvicorgan prolapse. Obstet Gynecol 1997; 89: 423-427.Khullar V et al. Prevalence of fecal incontinence among women with urinary incontinence.Br J Obstet Gynecol 1998; 105:1211-1213.


Evaluación del pacienteincontinenteEL CORRECTO DIAGNOSTICO DEL TIPODE INCONTINENCIA ES FUNDAMENTALPARA LOGRAR BUENOS RESULTADOSTERAPEUTICOS


Evaluación del pacienteincontinente Confirmar la IOE Definir el tipo Evaluar comorbilidad Evaluar impacto en calidad de vida Expectativas del paciente frente altratamiento


Evaluación del pacienteincontinente Clínica Paraclínica


Historia Clínica Antecedentes personales• Obstétricos• Quirúrgicos• Médicos• Radioterapia Enfermedad actual• Características de las pérdidas• Con esfuerzo• Con urgencia• Evolución• Incidencia en calidad de vida


AbdomenExamen Físico• Obesidad, hernias, cicatrices• Presencia globo vesical• ¿Espina bífida? Neurológico• Sensibilidad y fuerza de MMII• Reflejos rotulianos y aquilianos• Reflejo anal-volitivo y bulbo-cavernoso• Tono esfínter anal


Uro-Ginecológico Objetivar pérdida de orina y cuantificar• De pie y en decúbito• Por meato uretral• Que comience y termine sincrónico al esfuerzo Movilidad de la uretra (Q-tip-test)* Vaginitis atrófica Prolapsos (de pie y en decúbito) Cicatrices en vagina


Evaluación paraclínica Ecografía Urodinamia UretrocistografíaVideourodinamia Cistoscopía Ex. orina/urocultivoNO SIEMPRE SON TODOS NECESARIOS


Urodinamia“La investigación urodinámica es laevaluación funcional del tracto urinarioinferior que nos provee una explicaciónfisiopatológica sobre los síntomas ysignos urinarios”Abrams P. Urodynamics. 1997


Urodinamia“Urodinamia de consultorio”Medir residuo postmiccionalSensibilidad propioceptivaContracciones involuntarias• Urgencia miccional al llenado (valor relativo)• Enlentecimiento del llenado/Ascenso de columnahídricaPermite explorar la capacidad vesical máximaObjetiva la pérdida frente al esfuerzo y la cuantifica


“Urodinamia de laboratorio” Identifica los factores que contribuyen en laincontinencia y su importancia relativa Informa sobre otros aspectos dedisfunciones urinarias Ayuda a predecir resultados terapéuticos,incluidos efectos adversos Ayuda a comprender la causa de la falla detratamientos previos, o confirmar losefectos del mismo


Urodinamia convencionalTrazado normal


Urodinamia


Urodinamia convencionalDetrusor hiperactivo


Urodinamia


Videourodinamia Simultáneamente mide las presiones con lavisión fluoroscópica de la anatomía El método más preciso de evaluar unapaciente incontinente Importante valorar cuello-uretra en reposoy ante aumento de presión abdominal Indicada en casos complejos, recidivas postquirúrgicaso pacientes. con UOB luego decirugía anti-incontinencia


Uretrocistografía retrógraday miccional Capacidad vesical Lesiones asociadas Comportamiento cérvico-uretral anteesfuerzos Orina residual


Cistoscopía No recomendado como examen derutina (OMS 1999) Indicada cuando:• Hematuria• Síntomas irritativos refractarios altratamiento• Cirugía previa


Cistoscopía Descartar patología asociada vesical• Vejiga de lucha (UOB)• Litiasis• Cáncer• Procesos inflamatorios Características de la uretra Comportamiento estático y dinámicodel cuello


TRATAMIENTO DE LAINCONTINENCIA DEORINA


Incontinencia por urgencia(detrusor hiperactivo) Tratamiento farmacológico• Oxibutinina• Tolterodina• Emepronio• Bromuro de propantelina• Imipramina Electroestimulación/Neuromodulación Toxina botulínica (inyección vesical)


Incontinencia de esfuerzo Ningún tratamiento Tratamientos conservadores• Modificación del comportamiento• Ejercicios pélvicos• Farmacológico• Dispositivos Tratamientos mínimamente invasivos• Inyecciones periuretrales• Técnicas de “sling” o cabestrillo suburetral Tratamientos quirúrgicos Esfínter artificial Terapia génica?


Elección terapéutica Tipo de IOE Presencia de cistocele Comorbilidad Cirugía previa por IOE Afectación en calidad de vida Expectativa de la paciente frente altratamiento Experiencia del cirujano


Modificación del comportamiento Restricción de líquidos Hábito miccional Diario miccional Cambios en dieta y hábitos Se usa junto a otras modalidadesconservadoras Necesitan una paciente motivada


Ejercicios pélvicos Objetivos:• Fortificar la musculatura del piso pélvico y susoporte uretral• Recuperar la normal activación refleja de lamusculatura del piso pélvico frente a losaumentos de la presión intra-abdominal• Entrenarse en lograr la activación voluntaria delos mecanismos compensadores


Ejercicios pélvicos Ejercicios de Kegel Biofeedback Dispositivos (pesas cónicas vaginales) ElectroestimulaciónPACIENTE MUY MOTIVADA


Ejercicios pélvicos No presenta morbilidad Buenos resultados en pacientes bienseleccionados Podría tener algún rol profiláctico Se puede combinar con otros tratamientosconservadores Disminuye la pérdida, pero no “seca” a lapaciente


Tratamiento farmacológicoAGONISTAS ALFA-ADRENÉRGICOS Receptores alfa en uretra contracción muscular Está demostrado aumento de la presión uretral conestos fármacos Efedrina (25-50 mg c/6hs.) – Diokno y col., 1975 Norepinefrina (75-100 mg/día) – EK y col.,1978;Lose y col., 1984 Fenilpropanolamina (75-100 mg/día) – VariostrabajosEfectos secundarios C/V limitan su uso: HTA,arritmias, etc.EN DESUSO


Tratamiento farmacológicoDULOXETINE Inhibidor de la recaptación de Serotonina yNorepinefrina de acción central Menores efectos secundarios que agonistasalfa – adrenérgicos Estudios randomizados y doble ciegomuestran efectividad dosis dependiente(20,40 y 80 mg./día)Norton PA. Et al. Am J Obstet Gynecol: 187(1): 40-48. Jul 2002


Tratamiento farmacológicoESTRÓGENOS Influencia trófica en todas las capas de lauretra Tópicos y/o v/o Numerosos trabajos informan aumento deMPCU con dosis entre 2 y 6 mg/día deestrógenos conjugados Otros trabajos niegan mejoría significativa


TRATAMIENTO MEDICOANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Aumentan resistencia uretral (efecto α-adrenérgico) Inhiben contractilidad vesical (interfieren enmovilidad del calcio) Imipramina 25 a 100 mg./día Como el resto: solo para casos leves


DISPOSITIVOS DE OCLUSION De inserción intrauretral• Uso corto: tapones uretrales• Reliance• Viva• Fem soft• Uso prolongado: válvulas uretrales• Relax• Auto cath 100• influence De oclusión externa• Impress• Fem assist


DISPOSITIVOS DE OCLUSIONRELIANCEVIVA


DISPOSITIVOS DE OCLUSIONRELAX AUTO CATH 100


DISPOSITIVOS DEOCLUSIONIMPRESSFEM ASSIST


DISPOSITIVOS DE OCLUSION Pueden ser útiles en pacientesseleccionados• Que no aceptan cirugía• Inoperables por comorbilidad• En espera de tratamiento quirúrgicodefinitivo Bibliografía muestra altos índices deabandono por los pacientes


Inyecciones periuretrales


Tratamiento quirúrgico Cuatro grupos básicos de opciones:• Abordajes anteriores (Puntos de Kelly)• Procedimientos con agujas (Pereyra, Raz,Stamey, etc.)• Cervicocolposuspención (MMK, Burch,laparoscópica, etc.)• Técnica de Sling o cabestrillo.•Malos resultados a largo plazo:•Kelly: 30-50% a más de 10 años•Agujas: 50-60% a más de 10 años


Tratamiento quirúrgico Dos grupos de opciones recomendables:• Cervicocolposuspensión (Burch)• Técnicas de Sling o cabestrillo• Vía retropúbica (TVT)• Vía transobturatríz (TOT)


Operación de BurchSutura irreabsorbiblePuntos lejos de uretra


TIPOS DE SLINGSVERTICALESPassage du pédiculeobturateurHORIZONTALESMuscle obturateur etmembrane obturatriceTVTTOT


T.O.T.


Criterios de elección Uretra hipermóvil, sin cistocele• Burch• Sling Falla esfinteriana intrínseca• Sling• Inyecciones periuretrales• Esfínter artificial IOE más cistocele• Vía vaginal (sling más cura de cistocele)


La mejor opción teórica, o en mano de técnicosexpertos, puede ser la peor opción en manosinexperientes o sin la tutela de colegasexperimentados que nos entrenen


MUCHAS GRACIAS!!

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