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Neu-17 Influenza Pandemica H1N1_v0-10.pdf - osecac

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 2 de 25Numerosos episodios similares también fueron descritos en la Edad Media. El término“influenza” fue introducido en Italia al inicio del siglo XV para describir una epidemia quefue atribuida a la influencia de las estrellas. El término fue adoptado por los ingleses en elsiglo XVIII; durante el mismo período los franceses denominaron a la enfermedad, lagrippe.La primera pandemia ocurrió en 1580 y se cree se originó en Asia; de ahí se dispersó aÁfrica y a Europa. La mortalidad fue elevada en algunas ciudades, e indudablemente fueincrementada por la práctica de sangrar al enfermo para disminuir la fiebre. Durante lossiguientes 3 siglos, a pesar de que el seguimiento fue irregular y no muy preciso, hubo unnúmero definido de pandemias (junto con las epidemias intermedias), en las que loshistoriadores están de acuerdo. La investigación retrospectiva en la década pasada haaclarado parcialmente la naturaleza de la pandemia de 1889, al detectar anticuerpos parainfluenza en el suero de individuos que vivieron en ese tiempo. Sin embargo, no fue sinohasta 1930 que un virus específico fue identificado como la causa de la influenza, siendoel comienzo de un mejor entendimiento de la enfermedad.En términos de números de las víctimas humanas, la gran pandemia de 1918-19 no tuvoprecedentes. Las estimaciones oscilan entre un mínimo de 20 millones de muertes entodo el mundo hasta más del doble de este número. Se comunicaron más de 500 milóbitos en EE.UU. y sólo en la India ocurrieron alrededor de 20 millones de fallecimientos.Algunas zonas de Alaska y de las islas del Pacífico perdieron a más de la mitad de supoblación. En EE.UU. la mayoría de los lugares públicos fueron cerrados: los hospitalesestaban excedidos y faltos de servicios médicos. Adultos previamente sanos, enfermarony murieron en un lapso de 24 h. Familias enteras padecieron en la soledad de laenfermedad, a pesar del accionar de los servicios voluntarios en todo el país. Existieronremedios extraños e inusuales, pero al final, el único tratamiento efectivo fue un buencuidado por parte de las enfermeras.Aún no se ha dilucidado por qué la pandemia fue tan letal. Ciertamente, infeccionesbacterianas secundarias que causaron neumonía (las cuales serían tratadas actualmentecon antibióticos) y otras comorbilidades fueron en algunos casos, sino en la mayoría, laprincipal causa de muerte.Otro factor importante pudo haber sido un marcado incremento en la virulencia del virusdurante las primeras fases de la pandemia en la primavera y verano de 1918. Hastaahora, todos los intentos para responder a estas preguntas han fallado, incluyendo elanálisis de tejido de las víctimas y de la exhumación en 1950 de cuerpos enterrados en elsuelo congelado de Alaska en búsqueda de la cepa de virus relacionada.El nombre dado a la pandemia de 1918-19 fue “gripe española”, un nombre discutible queha persistido hasta estos días, a pesar que los casos de influenza se dieron en muchos


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 3 de 25lugares del planeta. Aparentemente, España adquirió esta dudosa distinción por ser elpaís donde habían desembarcado tropas extranjeras que ya padecían la enfermedad y lapropagaron inicialmente en su territorio. Es difícil asumir cuál fue la primera áreageográfica afectada, ya que la pandemia se presentó en 3 oleadas: en la primavera de1918, el invierno de 1918 y los primeros meses de 1919, teniendo en cuenta lasestaciones del hemisferio norte. No se prestó atención a la enfermedad hasta la “olaasesina” del invierno de1918.Aspectos Epidemiológicos Globales de la PandemiaCuarenta y un años han transcurrido desde que finalizó la circulación en humanos delvirus causal de la última pandemia a la que se denominó “gripe asiática” H2N2 originadaen 1957-58 y que provocó la muerte de aproximadamente 1 a 2 millones de personas.Durante la primavera boreal del año 2009, emergió entre la población mexicana el nuevovirus de la influenza A (<strong>H1N1</strong>) de origen porcino, extendiéndose luego, a diversos paísesdel mundo y constituyendo en la actualidad una nueva pandemia. Según la OMS, hasta el27 de diciembre de 2009, más de 208 países, territorios o comunidades han comunicadocasos confirmados por laboratorio de influenza pandémica (<strong>H1N1</strong>) 2009. En la mayoría delos casos, la enfermedad se ha autolimitado constituyendo cuadros clínicos leves ymoderados sin complicaciones, si bien se han comunicado al menos 12.220 defunciones.El análisis epidemiológico de los datos actuales demuestra que niños y adultos jóveneshan presentado la más alta tasa de ataque, lo cual podría explicarse debido a que estegrupo poblacional no tendría inmunidad previa para este virus. En la actualidad, latransmisión de influenza pandémica (<strong>H1N1</strong>) 2009 permanece activa y ampliamentediseminada en zonas templadas del hemisferio norte (más allá del Trópico de Cáncer,paralelo situado a 23º 26’ de latitud norte); sin embargo, la enfermedad ha alcanzado supico o lo ha superado en varios lugares, fundamentalmente en América del Norte. En laregión tropical de América del Sur y Central y en la región del Caribe, la transmisiónpersiste geográficamente dispersa pero en franco descenso.En las zonas templadas del hemisferio austral (al sur del Trópico de Capricornio, paralelosituado a 23° 26’ de latitud sur), se reportan casos esporádicos sin evidencia detransmisión comunitaria actual. En análisis preliminares de países del hemisferio norte seseñala que la proporción de población afectada ha sido mucho más alta en la épocainvernal que en la estival; sin embargo, la gravedad global de la pandemia no se hamodificado en relación al hemisferio sur.


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 4 de 25La Epidemia en ArgentinaDe acuerdo con los datos disponibles hasta el 16 de diciembre de 2009 (semanasepidemiológicas [SE] 20 a 49), en el período analizado se notificaron un total de 1.367.<strong>17</strong>9casos de enfermedad tipo influenza (ETI) con una tasa de 0.7/10 mil habitantes a lasemana 48 y una tasa acumulada de 340.6/10 mil personas. La curva epidémica muestrael inicio de la circulación autóctona a partir del <strong>17</strong> de mayo de 2009 (figura 1), alcanzandoel pico máximo de transmisión entre el 20 de junio y el 3 de julio en forma generalizada entodo el país.En cuanto al diagnóstico de laboratorio, se recibieron 27.267 muestras y fueronconfirmados 11.458 casos de influenza pandémica (<strong>H1N1</strong>). Hasta la semanaepidemiológica 49 los virus <strong>Influenza</strong> A (<strong>H1N1</strong>) 2009 e <strong>Influenza</strong> A sin subtipificar,sumados, representaron el 92.9% del total de virus respiratorios notificados en pacientesde 5 años o más. En cambio, en los menores de 5 años, estos mismos virus representanel 22.2% del total de virus notificados para ese grupo, mientras que se eleva la proporciónde virus sincicial respiratorio, que representó un 66.4%.Por criterios de gravedad han requerido hospitalización 13.924 casos, lo que representauna tasa de hospitalización por infección respiratoria aguda grave (IRAG) de 34.1 casospor cada 100 mil habitantes. El grupo de edad más afectado entre los casos graves enestudio y confirmados son los menores de 5 años (75.7 por 100.000) (figura 2).Figura 1. Distribución de casos confirmados y en estudio según fecha de inicio de síntomas. Argentina2009 (n = 15 629).


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 5 de 25Fig. 2. Distribución de IRAG por grupo etario. Tasas por 100 mil habitantes. Argentina 2009. (n = 10066).Fig. 3. IRAG de Argentina según fecha de hospitalización. Argentina 2009 ( n = 10 424).


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 6 de 25Fig. 4. Distribución de fallecidos confirmados según grupos de edad y sexo. Tasas por cien mil habitantes.Argentina 2009 (n = 572).A la fecha, el número de fallecidos confirmados por influenza pandémica (<strong>H1N1</strong>) asciendea 616, habiéndose notificado el último caso el 11 de diciembre de 2009. Entre losfallecidos, el grupo de edad más afectado son los adultos de 50 a 59 años de edad. No seencuentran diferencias según sexo; sin embargo, se observa una diferencia entre lastasas por grupo de edad. El grupo que mayor diferencia presenta es el de 20 a 29 años,donde las mujeres superan a los varones en un 80% (p < 0.001). Esta relación se inviertea favor de los varones en los grupos entre 40 a 59 (Figura 4).De acuerdo con las nuevas recomendaciones de la OMS para el monitoreo de lapandemia, sobre el seguimiento de 4 indicadores (tendencia, intensidad, dispersióngeográfica e impacto en los servicios de atención de salud), la República Argentinaexhibía hacia la SE 48 los siguientes registros:• una dispersión geográfica generalizada, es decir, se presentan casos en la mayoríade las provincias del país;• una tendencia decreciente de la actividad de enfermedad respiratoria como muestrala vigilancia epidemiológica de ETI (figura 5, mapa 1).• una intensidad leve de actividad de ETI, es decir los casos salieron de la zona debrote y se ubican en la zona de éxito (figura 5, mapa 2).• un impacto bajo en los servicios de salud, es decir, la demanda de atenciónsanitaria no es superior a los niveles normales (figura 5, mapa 3).


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 7 de 25Figura 5ClínicaActualmente se conoce parte del espectro de las manifestaciones clínicas de la infecciónpor el nuevo virus de la influenza A (<strong>H1N1</strong>). En contraste con la influenza estacional,afecta predominantemente a niños y adultos jóvenes con pocos casos comunicados enmayores de sesenta años.Los datos disponibles a la fecha muestran que el período de incubación es de 1 a 7 días,siendo el promedio de 3 días. La enfermedad se inicia en general bruscamente, con fiebresuperior a 38°C en la mayoría de los casos, cefalea, dolores musculares y articulares,odinofagia, rinorrea, tos seca, anorexia y malestar general.En una serie de 642 casos ocurridos en EE.UU. entre abril y mayo de 2009, la fiebre y latos se comunicaron en más del 90% de los casos. Un 25% de los pacientes presentaronsíntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea. En la mayoría de lospacientes la fiebre resolvió espontáneamente en 48 a 72 h, mientras que la tos y laastenia persistieron por un período más prolongado.


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 8 de 25En un pequeño porcentaje de casos (aún no hay estudios a gran escala para determinarla incidencia verdadera), la enfermedad progresa rápidamente con dificultad respiratoria ycianosis.Estos pacientes requieren internación y algunos de ellos asistencia respiratoria mecánica;la mayoría de estos casos presentan infiltrados intersticiales bilaterales.Zala y colaboradores comunicaron 2677 casos de ETI que fueron asistidos en un hospitalde alta complejidad de la provincia de Buenos Aires durante las primeras 8 semanasdesde que se informó el primer caso en Argentina. De ellos, 166 se hospitalizaron (6.2%),27 requirieron cuidados intensivos (UTI) y 2 fallecieron (la mortalidad de los casossintomáticos que fueron asistidos fue de 0.07%). Si bien a los pacientes de este estudiono se les realizó diagnóstico virológico, en esas semanas, más del 90% de los virusdetectados en pacientes con ETI correspondieron a la nueva cepa pandémica <strong>H1N1</strong>.Durante esas primeras semanas en el Hospital Posadas (Provincia de Buenos Aires) seasistieron 486 pacientes con ETI, 7 veces más que en años anteriores; 110 adultosrequirieron internación en sala general y otros 28 en UTI. De estos 28, 24 requirieronasistencia respiratoria mecánica por distress respiratorio, 21 presentaban condicionespredisponentes, incluyendo embarazo, y 14 fallecieron. En un tercio de los enfermos sedocumentó el virus <strong>Influenza</strong> A (<strong>H1N1</strong>) por reacción en cadena de la polimerasa (PCR).Se han publicado pequeñas series de casos de neumonías graves documentadasocurridas en México, Canadá, EE.UU. y Australia. En la mayoría de los pacientes no sedetectó ningún otro agente patógeno lo que sugiere que fueron, en su mayoría,neumonías virales primarias. El 30% a 50% de los pacientes no presentó factores deriesgo. Similares resultados surgen del análisis de los primeros 283 casos fatales (el totalfue de 616 y hay 255 aún en estudio) confirmados y comunicados en Argentina. Están enmarcha estudios poblacionales a gran escala para determinar la verdadera incidencia decasos graves y la mortalidad de la nueva influenza.Los datos bioquímicos relevantes fueron la linfopenia y la elevación de la LDH y la CPK.Los factores predisponentes más frecuentes fueron: obesidad, diabetes, enfermedadespulmonares previas y embarazo. Las embarazadas que padecen influenza estacionaldurante el segundo y tercer trimestre de la gestación tienen mayor riesgo de sufrircomplicaciones graves. Los datos disponibles sobre embarazadas afectadas por la nuevacepa son aún muy preliminares, habiéndose comunicado incremento de la tasa deinternación respecto de la población general, casos de neumonías graves que requirieronasistencia respiratoria mecánica y muerte.Tal como ocurre con la influenza estacional, se han descrito diversas complicaciones deexacerbaciones de patologías subyacentes como bronquitis crónica, asma bronquial,insuficiencia hepática o renal, diabetes y enfermedades cardiovasculares. Se han


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 9 de 25señalado también sobreinfecciones bacterianas, neumonías, sinusitis y otitis (siendo éstasmás frecuentes en niños), deshidratación grave y complicaciones secundarias comoinsuficiencia renal, shock y falla multiorgánica. Otras complicaciones que se puedenpresentar son manifestaciones de sangrado, rabdomiólisis, miocarditis y fenómenostromboembólicos.Los CDC han comunicado recientemente 4 casos de complicaciones neurológicas enniños que incluyeron convulsiones y encefalitis. La incidencia de éstas y otrascomplicaciones neurológicas son actualmente motivo de estudio. Se recomienda noadministrar aspirina a los pacientes con sospecha de la nueva influenza, especialmente alos menores de 18 años por la asociación entre gripe y síndrome de Reye.La OMS recomienda clasificar a los casos de ETI en:• <strong>Influenza</strong> no complicadao Pacientes con uno o varios de los siguientes síntomas tipo influenza: fiebre,tos, odinofagia, rinorrea, cefalea, mialgias y astenia sin dificultad respiratoria nidisnea.o Enfermedad gastrointestinal (vómitos, diarrea o ambos), más frecuente enniños, sin evidencia de deshidratación.• <strong>Influenza</strong> complicada o graveo Presentación clínica (dificultad respiratoria, disnea, taquipnea, hipoxia, etc.) y/oradiológica (neumonía) de enfermedad del tracto respiratorio inferior,compromiso del sistema nervioso central (encefalopatía, encefalitis),deshidratación grave o complicaciones secundarias como insuficiencia renal,compromiso multiorgánico o shock séptico. Otras complicaciones puedenincluir rabdomiólisis y miocarditis.o Exacerbación aguda de enfermedad crónica subyacente (asma, EPOC,hepatitis crónica, insuficiencia renal, diabetes y alteraciones cardiovasculares).o Otra condición o presentación clínica que requiera admisión hospitalaria parasu tratamiento.o Cualquiera de los signos de enfermedad progresiva.Signos y síntomas de enfermedad progresivaLos pacientes que inicialmente presentan influenza no complicada pueden progresar aenfermedad grave. Esta progresión puede ocurrir en forma rápida (antes de las 24 h). Losindicadores de progresión que requieren una evaluación urgente del tratamiento delpaciente son:• Signos y síntomas que sugieran déficit de oxígeno o insuficiencia cardiopulmonar:o Disnea de reposo o ejercicio, dificultad respiratoria, cianosis, hemoptisis, dolortorácico e hipotensión arterial.o En niños, taquipnea o dificultad respiratoria e hipoxia por oximetría de pulso


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 10 de 25• Síntomas y signos que sugieran complicaciones del sistema nervioso central:alteración mental, pérdida de la conciencia, somnolencia, convulsiones, estadoconfusional, paresias o parálisis.• Evidencia de replicación viral sostenida o sobreinfección bacteriana diagnosticada porlaboratorio o signos clínicos (persistencia de fiebre alta por más de tres días).• Deshidratación grave evidenciada por disminución de la actividad, mareos, oliguria yletargo.Sobreinfección BacterianaLaennec, a comienzos del siglo XIX, describió la neumonía como una complicaciónfrecuente de la influenza. Esta afirmación se basó en el cuadro clínico y el análisisanatomopatológico de los casos fatales.Morens y colaboradores publicaron en 2008 un análisis de 109 series de autopsias devíctimas de la pandemia de 1918 y 58 casos adicionales; los autores concluyen que lacausa más frecuente de muerte fue la sobreinfección bacteriana. Sólo en un 4% de loscasos no se documentó sobreinfección. Los gérmenes mas comúnmente implicadosfueron Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes (estreptococo grupo A deLancefield), Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. Brundage y Shanks (2008)realizaron una extensa revisión de los datos epidemiológicos y llegaron a idénticasconclusiones.Durante la pandemia de 1968 se comunicó un incremento de neumonías causadas por S.aureus. El 30% de las neumonías son causadas por coinfección viral y bacteriana, siendola asociación más frecuente la del virus <strong>Influenza</strong> A con S. pneumoniae. Múltiples estudioshan demostrado un incremento de las infecciones invasoras por S. pneumoniae asociadasa las epidemias de gripe que ocurren durante el otoño e invierno. S. aureus también hasido implicado como una causa frecuente de neumonía relacionada con influenza. Unestudio reciente sobre causas de muerte en niños con influenza documentada en EE.UU.durante la estación de la gripe 2003-2004, muestra que en un 25% de los casos sedocumentó coinfección bacteriana; entre ellos, el agente más frecuente fue S. aureus y lamayoría de las cepas fueron resistentes a la meticilina. H. influenzae sigue siendocomunicado como agente causal de neumonía asociada a gripe en series recientes. Elestreptococo del grupo A es una causa poco frecuente pero muy grave de neumonía en laactualidad.Un informe reciente de los CDC mostró que de 77 muestras pulmonares de pacientesfallecidos con infección documentada por el nuevo virus <strong>Influenza</strong> A (<strong>H1N1</strong>), 22 (29%)tenían signos de sobreinfección bacteriana. Los gérmenes implicados con mayorfrecuencia fueron en orden de prevalencia: S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus y H.influenzae. Los autores además especulan que el porcentaje de sobreinfección bacteriana


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 11 de 25puede haber sido subestimado por errores en la toma de las muestras (no eran autopsiascompletas). En una serie de 47 casos ocurridos en Utah (EE.UU.) que requirieroninternación en UTI, en 6 se documentó sobreinfección bacteriana; la bacteriología fuesemejante a la descrita en el informe de los CDC.Un estudio reciente y aún inédito de infección documentada por la nueva cepa <strong>H1N1</strong>pandémica en pacientes con cáncer en Buenos Aires mostró que 4 de 18 pacientes contumores sólidos presentaron sobreinfección bacteriana por S. pneumoniae, estreptococosbeta hemolíticos del grupo C y S. aureus resistente a la meticilina.El cuadro clínico de los pacientes con sobreinfección bacteriana es el de una neumoníaextrahospitalaria. Habitualmente los pacientes refieren un cuadro gripal inicial con mejoríatransitoria de los síntomas seguidos por recurrencia de la fiebre, disnea, tos productiva,dolor torácico e imágenes consolidativas en la placa de tórax.El síndrome clínico descrito en los pacientes afectados por la cepa H5N1 de origen aviares diferente, al caracterizarse por una neumonitis grave que rápidamente progresa aldistress respiratorio. La histología muestra alveolitis hemorrágica y estos hallazgos soncompatibles con daño pulmonar producido por la infección viral.Los datos preliminares en estudios en animales indicarían que la nueva influenza <strong>H1N1</strong>tendría una virulencia mayor a la de la gripe estacional. La información disponible enseres humanos muestra que la nueva cepa es capaz de producir tanto neumonía viralprimaria, más común en los adultos sanos, como sobreinfecciones bacterianas, siendoestas últimas más frecuentes en los niños.Basados en las experiencias de pandemias previas, de los datos disponibles de lapandemia actual y los de la gripe estacional, se recomienda la administración deantibióticos cuyo espectro incluya a los gérmenes descritos a todos los pacientesgravemente enfermos y/o que presenten evidencia de neumonía. Se deberán seguir lasrecomendaciones para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad o laintrahospitalaria, según corresponda, de los consensos intersociedades argentinos.Aportes al Conocimiento de la Patogénesis y/o Virulencia de la <strong>Influenza</strong> PandémicaBasados en el Estudio de Pacientes de ArgentinaHasta el momento de elaborarse este informe, la mayoría de los individuos infectados enel mundo ha padecido cuadros leves. Los hallazgos iniciales referidos a la infección con elvirus pandémico en el país han sido recientemente publicados (Comisión para laContingencia de <strong>Influenza</strong> A (<strong>H1N1</strong>), Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, 2009;Bonvehí, 2009; Zala & González, 2009; Palacios et al, 2009; Libster et al, 2009;Echavarría et al, en prensa).


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 12 de 25La mencionada Comisión del Hospital Posadas documentó un incremento de 5 veces delnúmero de internaciones en sala general (n = 110) con respecto al período 1999-2006. Lamediana de edad de los pacientes era 20 años, siendo el 75% menor de 45 años y el32.3% menor de 15 años. Los adultos exhibían hipoxemia y/o factores de riesgo (65.5%padecía asma, enfermedad obstructiva crónica, obesidad, o cursaba embarazo). Elcompromiso pulmonar se asociaba en el 97.3% con imágenes radiológicas compatiblescon infiltrados o consolidación parenquimatosa, siendo significativa la hipoxemia en el43.5% de los casos. La mortalidad global alcanzó el 6.8% (9.1% en los casosconfirmados). Entre los 28 sujetos que requirieron el ingreso a UTI por neumonía grave (el75% de ellos con comorbilidades subyacentes), 24 padecieron insuficiencia respiratoriaaguda (por lo que recibieron ventilación mecánica), 21 evolucionaron al shock, y 9 a lainsuficiencia renal aguda (8 fueron sometidos a diálisis). Entre estos 28 enfermos enestado crítico se registró una mortalidad del 50%. De los 70 pacientes pediátricosinternados con diagnóstico confirmado de infección por el virus pandémico (mediana deedad, 11 meses; 61.8% con comorbilidades [prematurez, asma, displasiabroncopulmonar, cardiopatía congénita]), 27 requirieron internación en UTI. La mortalidadglobal en la población pediátrica fue del 8.6% (22.2% de aquellos internados en UTI).Infección grave por virus <strong>Influenza</strong> A (<strong>H1N1</strong>) 2009.Imagen histológica pulmonar que muestra significativa inflamación con infiltrado celular, edema, áreas de necrosisy membrana hialina. El compromiso pulmonar descrito sugiere que el daño pulmonar grave ocurre como resultadode la neumonía viral primaria.


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 13 de 25Fuente: Comisión para la Contingencia de <strong>Influenza</strong> A (<strong>H1N1</strong>), Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, 2009.Medicina (Buenos Aires) 2009; 69: 393-423.Luego de analizar 168 pacientes hospitalizados en la Provincia de Buenos Aires, en otroestudio se documentó una tasa inesperadamente alta de enfermedad del tractorespiratorio inferior en individuos con ETI, lo que sugeriría un perfil distintivo de virulenciay/o del tropismo del virus pandémico. Algunos de estos sujetos exhibieron cuadrosrespiratorios con tos e imágenes radiológicas que mostraban infiltrados intersticialesbasales bilaterales, en ausencia de fiebre (Zala & González, 2009).Dado que en los orígenes de la pandemia la tasa de mortalidad calculada en mayo de2009 había sido estimada en 0.6% y la observada en Argentina en el mes de julio de 2009ascendía al 4%, (137 decesos sobre un total de 3056 casos) tres hipótesis fueronconsideradas inicialmente por Palacios y colaboradores: 1) un subregistro de los casosmás leves que alterase dicha tasa del país; 2) una variación del comportamiento biológicodel virus; y 3) la infección de grupos más vulnerables. Sin bien no pudo descartarse lacontribución que tendría el subregistro de los casos más leves, el análisis inicial de 26secuencias nucleotídicas correspondientes al genoma completo de cepas circulantes delvirus pandémico en Argentina provenientes de pacientes con enfermedad leve o grave, noevidenció mutaciones asociadas con resistencia a antivirales, eventos de reasociación, ocambios genéticos menores que pudieran vincularse con modificaciones en la virulenciadel virus pandémico.Tampoco se documentó un incremento de la frecuencia de los factores de riesgo de lapoblación afectada en Argentina (enfermedades crónicas [diabetes, obesidad, asma] oinmunosupresión [asociada a enfermedades inmunopatológicas, embarazo, terapiasinmunomodulatorias]). Si bien los estudios al inicio de la pandemia en paísesdesarrollados no habían establecido una relación entre la gravedad de la enfermedadproducida por el virus pandémico con coinfecciones, el estudio de Palacios ycolaboradores estableció que la coinfección del virus pandémico con S. pneumoniaeconstituía un factor predictivo de mayor gravedad en el grupo etario de bajo riesgocomprendido entre los 6 y 55 años.De modo análogo, aunque infrecuentemente detectado, el virus sincicial respiratorio A seasoció también con mayor frecuencia a los casos graves. Si bien la media de edad de loscasos graves y leves era similar, se observó que un 53.8% de los casos graves habíaocurrido en el grupo etario de riesgo (niños menores de 5 años y adultos mayores de 55),comparado con un 12.9% en el grupo etario de bajo riesgo.En un estudio realizado sobre la población de internados de 6 hospitales de Pediatría deBuenos Aires con diagnóstico virológico confirmado de infección por el virus pandémico (n= 251) se documentó un aumento de 10 veces en la tasa de mortalidad asociada al virusemergente (1.1 cada 100.000 personas menores de 18 años), con respecto a la influenza


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 14 de 25estacional 2007 en el país (0.1 cada 100.000). La tasa de mortalidad registrada en 2009en Argentina con el virus pandémico es, a su vez, 5 veces más elevada que lacomunicada por los CDC para la epidemia 2003-2004 que padeció influenza estacional enla población pediátrica de EE.UU. Asimismo, se observó un incremento de 2 veces la tasade hospitalización con respecto a la registrada ante la epidemia de gripe estacional 2008en Argentina. La mayoría de las hospitalizaciones se debieron a una hipoxemia grave con47 pacientes que requirieron la admisión en UTI (19%) y 42 (<strong>17</strong>%) que requirieronventilación mecánica. En el total de la población estudiada, se comunicó neumoníabacteriana confirmada o presuntiva en aproximadamente un 10% de los enfermos. Un29% de la población con datos disponibles exhibió trombocitosis (> 450.000plaquetas/mm 3 ), aunque sólo un 2% exhibió leucopenia marcada (< 1.000leucocitos/mm 3 ). En 12 de los 13 fallecimientos registrados (5% del total de pacientes) sedetectó infección exclusiva por el virus pandémico. Las enfermedades pulmonarescrónicas, como el asma, y ciertas alteraciones neurológicas subyacentes estuvieronasociadas con la elevada mortalidad registrada. Probablemente, la alta tasa de letalidadobservada en esta serie pudo haber estado influenciada por enfermedades crónicaspreexistentes (69%), una consulta médica o admisión hospitalaria tardías, y por unapresentación no reconocida del cuadro producido por el virus pandémico.Los casos hospitalizados en el Hospital Universitario CEMIC entre el 11 y el 30 de juniode 2009 (n = 78) correspondieron en un 60% a pacientes comprendidos en el grupo etariode 19-59 años. En contraposición con la población pediátrica antes mencionada, más dedos tercios de los pacientes hospitalizados (19 menores de 5 años y 59 sujetos de almenos 5 años) no exhibía condiciones médicas subyacentes de riesgo para desarrollarcomplicaciones de la influenza, aunque la tasa de hospitalización fue significativamentemás elevada en quienes padecían condiciones mórbidas de base. Un tercio de los casoshospitalizados requirió asistencia respiratoria mecánica, alcanzando la mortalidad globalde los pacientes internados un 2% (Bonvehí, 2009; Echavarría et al, en prensa).En conjunto, estos estudios sugieren que el virus pandémico circulante en 2009 enArgentina exhibió una mayor virulencia que la demostrada en años precedentes por losvirus de la gripe estacional, aunque los mecanismos inmunopatogénicos deben ser aúndilucidados.Requerimientos y Consideraciones en ObstetriciaLas embarazadas se encuentran en mayor riesgo durante las epidemias de gripeestacional; dicho riesgo tiene aún más importancia en la pandemia actual, que sigueafectando a personas más jóvenes en comparación con las epidemias de gripe estacional.En esta pandemia de gripe A (<strong>H1N1</strong>) se observaron formas graves entre las embarazadasy los lactantes, pero aún se encuentra en investigación la epidemiología y el espectro deenfermedades.


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 15 de 25La prevención sigue siendo la mayor prioridad y se corresponde con las medidasgenerales de prevención del nuevo virus y con la vacunación contra la influenza <strong>H1N1</strong>,porque la embarazada corre mayor riesgo de sufrir complicaciones y podría brindarprotección al bebé que no puede ser vacunado.La OMS recomienda enérgicamente que, en las zonas donde la infección por el virus<strong>Influenza</strong> A (<strong>H1N1</strong>) sea extensa, las embarazadas y el personal de la salud que lasatiende deben estar alerta ante la aparición de síntomas gripales. La mayoría de laspersonas que han requerido hospitalización por el nuevo virus tenían alguna condiciónmédica subyacente o eran mujeres embarazadas.Las embarazadas infectadas por el nuevo virus pandémico tienen un riesgo mayor desufrir la forma grave o incluso mortal de la gripe, particularmente en el segundo y tercertrimestre del embarazo. También se ha notificado un aumento del riesgo de muerte fetal oaborto espontáneo en las mujeres infectadas.Los recién nacidos son también un grupo vulnerable y con un mayor riesgo de padecerenfermedad grave. En obstetricia es fundamental mantener a las mujeres embarazadassanas, hospitalizadas o ambulatorias, separadas de las que tienen alguna IRA y lasinstalaciones deben adaptarse para tal fin. La atención prenatal y del parto debeproporcionar un entorno que minimice el riesgo de exposición a infecciones respiratorias,incluido el virus <strong>Influenza</strong> A (<strong>H1N1</strong>).Las embarazadas sanas y los recién nacidos que no son contacto estrecho de casos consospecha o confirmación de gripe A (<strong>H1N1</strong>) se atenderán cumpliendo lasrecomendaciones habituales de control y prevención de infecciones y quedan excluidosde las consideraciones indicadas a continuación.Las mujeres embarazadas expuestas a <strong>H1N1</strong>La profilaxis con oseltamivir puede considerarse en las embarazadas que son contactoestrecho de casos con sospecha o confirmación de gripe A (<strong>H1N1</strong>).Las mujeres embarazadas con sospecha o confirmación de influenza A (<strong>H1N1</strong>)En obstetricia se deben aplicar las mismas guías generales de control de los casos coninfección de gripe A <strong>H1N1</strong>. Las mujeres que tienen síntomas de ETI en ausencia de unacausa conocida distinta a influenza deben ser tratadas como si tuvieran gripe. Eltratamiento con oseltamivir debe administrarse lo antes posible una vez que aparezcanlos síntomas. Como los beneficios del medicamento son óptimos cuando éste seadministra antes de transcurridas 48 h desde la aparición de los síntomas, debe iniciarseel tratamiento en forma inmediata, sin esperar el resultado del laboratorio.


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 16 de 25Si bien el tratamiento en las primeras 48 h ofrece los mayores beneficios, también resultaeficaz cuando se administra después de ese período. Entre las ventajas clínicas deltratamiento con oseltamivir cabe mencionar una disminución del riesgo de neumonía (unade las causas más frecuentes de muerte en las personas infectadas) y de la necesidad dehospitalización.La OMS recomienda además que, cuando las vacunas estén disponibles en los distintospaíses, las autoridades sanitarias consideren la conveniencia de incluir a lasembarazadas como un grupo prioritario para la vacunación. Las consideracionesespeciales en obstetricia de una mujer embarazada con sospecha o confirmación de gripeA (<strong>H1N1</strong>) son una adaptación de las recomendaciones para la gripe estacional:• Iniciar el tratamiento antiviral adecuado de la madre lo antes posible.• Separar a la madre enferma de las embarazadas sanas.• Colocar un barbijo quirúrgico a la madre enferma durante el parto, si lo tolera, parareducir la exposición del recién nacido, del personal y de otras pacientes.• Indicar el aislamiento respiratorio y de contacto a la madre enferma.La madre con ETI en el momento del parto debería considerar la posibilidad de evitar elcontacto estrecho con su bebé hasta que:• haya recibido tratamiento antiviral por 48 h• haya desaparecido la fiebre• pueda controlar la tos y las secrecionesEl cumplimiento de estas consideraciones puede reducir pero no eliminar el riesgo detransmisión de la gripe al bebé. Durante ese tiempo el recién nacido debería ser cuidadopor una persona sana en una habitación separada.LactanciaLa lactancia materna debe ser realizada en todo momento debido a la protección contra lainfección respiratoria que la leche materna proporciona al bebé. La leche materna no esuna fuente de infección del virus de la gripe. El uso de oseltamivir por parte de la madreno contraindica la lactancia materna.Durante el período de contagiosidad de la madre se recomienda mantener la lactanciacon extracción manual de la leche. Cumplido este período, y se considere seguro elcontacto con el bebé, la madre deberá amamantar con barbijo quirúrgico, camisolín limpioo cambio de ropa limpia, con estricta adherencia a la higiene de las manos y a la higienede la tos al entrar en contacto con su bebé. La madre debe seguir estas medidas deprotección, en el ámbito hospitalario y en el hogar, durante al menos 7 días después de la


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página <strong>17</strong> de 25aparición de los síntomas de gripe. Si los síntomas duran más de 7 días deberá prolongarlas medidas hasta luego de 24 h de desaparecidos los mismos.Los recién nacidos de madres enfermasLas medidas de control de infección para la gripe A (<strong>H1N1</strong>) se deben utilizar en el reciénnacido de madre enferma durante la estadía hospitalaria. Debe vigilarse estrechamente lapresencia de signos y síntomas de la gripe. Se realizará una prueba para la búsqueda delvirus si aparecen signos o síntomas de caso sospechoso de gripe; se deben continuar lasmedidas de control de la infección y el tratamiento antiviral se debe iniciarinmediatamente.El oseltamivir está aprobado para la prevención de la gripe en pacientes de 1 año de edady mayores; en pacientes menores de 1 año de edad la FDA ha expedido para eloseltamivir una autorización de uso de emergencia para la prevención y el tratamiento dela nueva gripe.VisitasLimitar las visitas a las madres en aislamiento a las personas que son necesarias para elbienestar emocional y la atención de las mismas.DiagnósticoDefinición de CasoCaso sospechoso: toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38°C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía.Caso confirmado: el caso sospechoso con diagnóstico de laboratorio positivo para lavariante <strong>H1N1</strong> por laboratorios de referencia de la Ciudad o el Instituto Malbrán.Contacto estrecho: se define como aquella persona que haya cuidado o convivido conun caso confirmado o sospechoso de influenza <strong>H1N1</strong>, o haya estado en un lugar dondeexistió una alta probabilidad de contacto con secreciones respiratorias de una personainfectada. Los ejemplos de contacto estrecho incluyen besos, abrazos, compartirelementos de cocina, exámenes médicos o cualquier contacto entre personas que hayanestado expuesta a secreciones respiratorias de los casos (con una distancia mínima de1.80 m).


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 18 de 25Acciones a Seguir ante Casos Sospechosos AmbulatoriosEn las normativas de la Dirección General de Redes y Programas de Salud delDepartamento de Epidemiología del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (enero de2010) se ha propuesto:• Se recomienda que en los servicios de guardia y consultorios externos de Hospitales yCESAC se oriente la permanencia de los pacientes con cuadros respiratorios febriles enlugares definidos de la sala de espera.• Disponer de un consultorio de admisión en el área dispuesta para tal fin (Consultoriosde Respiratorios Febriles, de ser factible fuera del ámbito de la guardia y de losconsultorios externos)• Según la evolución de la situación epidemiológica, se debe evaluar la habilitación deotros sectores para la atención e internación abreviada (Hospital de día) o nuevas salasde internación.• Indicar el uso de barbijo simple al paciente con IRA.• Para la asistencia de casos sospechosos de IRA, el personal de salud deberá utilizarmedidas de barrera que dependerán del tipo de acciones que deba realizar con dichopaciente.• El personal deberá lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón y secarse conuna toalla de papel individual.• Evaluación clínica, eventual radiología (según los resultados del examen clínico) yseguimiento ambulatorio o en internación, en función del estado del paciente y de lanecesidad de la consulta con otros especialistas.• No se tomarán muestras para estudios virológicos en pacientes ambulatorios.Tratamiento de los pacientes ambulatoriosDe acuerdo con lo estipulado por la Dirección de Epidemiología, se indicará el tratamientocon oseltamivir a estos grupos poblacionales:• personas de 15 a 64 años que cumplan con la definición de caso sospechoso.• toda persona menor de 15 años, CON clínica o radiología compatible con neumonía oneumonitis que NO requiera hospitalización y NO pertenezca a un grupo de riesgo. Enestos casos se deberá valorar la posibilidad del seguimiento y el control evolutivo.


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 20 de 25De todos modos, en los controles de farmacovigilancia posteriores al comienzo de lacomercialización se señaló una incidencia variable de otras reacciones adversas, entre lasque se mencionan la tumefacción lingual, la necrólisis epidérmica tóxica, la hepatitis, elagravamiento de la diabetes y, en especial en niños, las convulsiones, el síndromeconfusional y las psicosis. Sin embargo, resulta difícil estimar la real frecuencia o larelación causal ya que estos datos proceden de reportes voluntarios de la poblacióntratada.QuimioprofilaxisSe propone esta indicación para todas las personas con factores de riesgo que seancontactos estrechos de casos sospechosos o confirmados, tanto ambulatorios comointernados. La profilaxis consiste una dosis diaria de oseltamivir ajustada al peso corporaldurante 10 días.A todos los contactos asintomáticos se les indicará continuar su actividad habitual. En elcaso de presentar síntomas no deben concurrir a su lugar de trabajo o actividad y realizaruna consulta precoz.En el caso de la quimioprofilaxis del personal de salud se destaca que:• el personal de salud que tomó medidas de bioseguridad adecuadas a pesar de haberestado en contacto con un caso sospechoso o confirmado o con material biológico deestos casos, no requiere quimioprofilaxis.• el personal de salud que no tomó medidas de bioseguridad adecuadas y que tuvo altaexposición con secreciones de un caso sospechoso o confirmado, requierequimioprofilaxis.• se debe evitar que el personal de salud con factores de riesgo tenga contacto con casossospechosos o confirmados en su labor. En estos casos, si presenta alta exposición asecreciones aún con medidas de protección adecuadas, se debe valorar iniciarquimioprofilaxis y cambiar de funciones• el personal de salud bajo quimioprofilaxis puede seguir realizando sus actividadesutilizando barbijo común o N95 según el tipo de tareas.Vacunación específica para la cepa <strong>H1N1</strong>: indicacionesEstas indicaciones se han definido según las recomendaciones de la Comisión Nacionalde Inmunizaciones, Comité de Expertos Asesor de la Campaña de VacunaciónPandémica y datos de estudios epidemiológicos y de mortalidad en Argentina y en el


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 21 de 25mundo. El Ministerio de Salud de la Nación ha pautado la vacunación por fases; así,según la población objetivo se indica con prioridad la vacuna monovalente para lainfluenza <strong>H1N1</strong> a:1) Trabajadores de la salud que presten cuidado a pacientes o personal de laboratorioque esté en contacto con muestras que contengan secreciones respiratorias.2) Embarazadas y Puérperas:• Embarazadas: en cualquier trimestre de la gestación.• Puérperas hasta los 6 meses luego del parto.• Fundamentos y estrategia:• protección indirecta a niños menores de 6 meses que representaron el grupo de mayormortalidad entre los menores de años.• Las puérperas presentaron mayor mortalidad que la población general3) Niños de 6 meses a 4 años (inclusive),• De modo independiente de los factores de riesgo.• Se priorizará a los menores de 2 años en la primera etapa de vacunación• Se priorizará la primer dosis al mayor número de niños en el menor período de tiempoposible. NO se realizará stock de la segunda dosis.4) Niños y adultos de 5 años a 64 años inclusive con las siguientes entidades:• Obesos mórbidos (índice de masa corporal > 40 kg/m 2 )• Retraso madurativo grave.• Síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio ymalformaciones congénitas graves.• Enfermedad respiratoria crónica (hernia diafragmática, enfermedad pulmonar obstructivacrónica, enfisema congénito, displasia broncopulmonar, enfisema, pacientestraqueostomizados crónicos, bronquiectasias, fibrosis quística del páncreas, etc.)• Asma grave:o En pediatría definido por: un episodio de internación en el último año por asma, o el usode 2 ó más medicaciones preventivas diferentes al salbutamol (corticoides inhalados +salmeterol), o utilización de corticoides orales en 3 ó más oportunidades en los últimos6 meses.o En adultos definido por: empleo de corticoides orales más del 50% del año, o tratamientocon corticoides inhalados a dosis elevadas (> 1200 µg/día de beclometasona ofórmulas bioequivalentes asociados con agonistas beta 2 de larga acción), o episodiode asma potencialmente fatal en el pasado.


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 22 de 25• Cardiopatías congénitas (excepto comunicación interauricular aislada o prolapso deválvula mitral sin insuficiencia)• Trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético• Enfermedad oncohematológica hasta 6 meses posteriores a la remisión completa.• Tumor de órgano sólido en tratamiento.• Insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar en diálisis en lossiguientes 6 meses.• Inmunodeficiencia congénita o adquirida.• Utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a altas dosis (mayor a 2mg/kg/día de metilprednisona o más de 20 mg/dia o su equivalente por más de 14 días).• Diabéticos.• Insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria o reemplazo valvular o valvulopatía.Estas recomendaciones son independientes de haber recibido tratamiento previo conoseltamivir.En los adultos a partir de 65 años de edad, independientemente de la presencia defactores de riesgo, se indica la vacuna trivalente que incluye la cepa <strong>H1N1</strong> y las cepascorrespondientes de influenza estacional.Vacunación específica para la cepa <strong>H1N1</strong>: especificaciones técnicasVacuna monovalenteSe encuentra disponible en el país bajo el nombre comercial de Focetria®. Consiste enuna vacuna a virus muertos, elaborada en huevos embrionados de pollo. Cada dosiscontiene 7.5 μg de hemaglutinina. Dentro de sus excipientes cuenta con el adyuvanteMF59, un derivado del escualeno que parece elevar la inmunogenicidad y se asociaríacon eventual protección cruzada ante un nuevo drift.Este producto se vende en viales de dosis única o de múltiples dosis y sólo se encuentraaprobada para su aplicación intramuscular. La respuesta inmunogénica se expresa comoanticuerpos inhibidores de la hemaglutinación luego de las 2 semanas, alcanzando supico máximo a los 6 meses posteriores a la vacunación.En los ensayos clínicos disponibles, la vacuna fue administrada a niños menores de 5años y a individuos a partir de los <strong>17</strong> años. Los resultados para el resto de la poblaciónhan sido extrapolados a partir de lo observado en los sujetos de estudio.No existen contraindicaciones a la aplicación simultánea o con cualquier intervalo detiempo entre esta y otras vacunas, inyectadas en sitios diferentes. La informaciónobtenida en mujeres embarazadas a las que se administraron diferentes vacunas


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 23 de 25estacionales inactivadas sin adyuvantes no sugiere malformaciones ni toxicidad fetal nineonatal. La vacuna puede utilizarse durante la lactancia.Según datos de la Agencia Europea de Medicamentos, el perfil de seguridad de estasvacunas se asemeja al de otras intervenciones similares. Las reacciones adversasnotificadas por este organismo se han descrito como leves a moderadas, siendo la másfrecuente el dolor o el eritema en el sitio de inoculación. Entre los efectos adversos deinterés se menciona la vasculitis alérgica (se trata de case reports). De acuerdo con losdatos disponibles, se notificaron 19 casos de síndrome de Guillain Barré asociados con lavacunación durante 2009, con una incidencia menor a la esperable en la poblacióngeneral.Vacuna trivalenteEn la Argentina se dispone de la formulación Begrivac®, que incluye virus <strong>H1N1</strong>, H2N2 yun análogo del virus de la influenza B (cepa Brisbane). Esta vacuna NO tiene adyuvantesy su utilización es prioritaria entre los sujetos mayores de 65 años.Propuesta de vacunación (Ministerio de Salud de la Nación)


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<strong>Neu</strong>‐<strong>17</strong><strong>Influenza</strong> Pandémica <strong>H1N1</strong>Dr. A. ZabalaRevisión: 0 – Año 2010Página 24 de 25BibliografíaAyora-Talavera G. <strong>Influenza</strong>: Historia de una enfermedad. Rev Biomed 1999; 10: 57-61.Disponible en: http://www.uady.mx/~biomedic/rb9910<strong>17</strong>.html.Guan Y, Chen H, Li K, et al. A model to control the epidemic of H5N1 influenza at thesource. BMC Infect Dis 2007; 13: 132.National Institutes of Health. National Institutes of Allergy and Infectious Diseases.Timeline of human flu pandemics. Disponible en: http://www.cdc.gov/h1n1flu/.Webster RG, Bean WJ, Gorman OT, et al. Evolution and ecology of influenza A viruses.Microbiol Rev 1992; 56: 152-79.WHO Guidelines for Humanitarian Agencies. Pandemic influenza: preparedness andmitigation in refugee and displaced populations. Second edition, 2008.WHO/HSE/EPR/DSE/2008.3. Disponible en:http://www.who.int/csr/disease/swineflu/assess/disease_swineflu_assess_20090511/es/index.html.Comisión para la contingencia de influenza A (<strong>H1N1</strong>), Hospital Nacional ProfesorAlejandro Posadas. Epidemia de influenza A (<strong>H1N1</strong>) en la Argentina. Experiencia delHospital Nacional Profesor Alejandro Posadas. Medicina (Buenos Aires) 2009; 69: 393-423.Dawood F S, Jain S, Finelli L, et al. Emergence of a novel swine-origin influenza A (<strong>H1N1</strong>) in humans. N Engl J Med 2009; 360: 2605-15.Jamieson D J, Honein M A, Rasmussen S A, et al. <strong>H1N1</strong> 2009 <strong>Influenza</strong> virus infectionduring pregnancy in the USA. Lancet 2009 doi 10.1016/S0140-6736(09)61304-0.Pérez Padilla R, de la Rosa-Zamboni D, Ponce de León S, et al. Pneumonia andrespiratory failure from swine origin influenza A (H1 N1) in Mexico. N Engl J Med 2009;361: 1-10.Treanor J J. <strong>Influenza</strong> virus. En: Mandell G L, Bennett J E, Dolin R, editors. Principles andPractice of Infectious Diseases. Sixth edition, Elsevier, 2007, p. 2061-85.Zala C, Gonzalez R. Respiratory disease in adults during pandemic (<strong>H1N1</strong>) 2009 outbreakArgentina. [Letter]. Emerg Infect Dis 2009; 15: 1060-1.Bath N, Wrigth J G, Broder K R, et al. <strong>Influenza</strong> associated deaths among children in theUnited States, 2003-2004. N Engl J Med 2005; 353: 2559-67.Brundage J F, Shanks G D. Deaths from bacterial pneumonia during 1918-19 influenzapandemic. Emerg Infect Dis 2008; 14: 1193-9.Campaña Nacional de Vacunación para el Nuevo Virus de la <strong>Influenza</strong> <strong>H1N1</strong> enArgentina: Lineamientos Técnicos. Ministerio de Salud de la Nación.Informe sobre sospechas de reacciones adversas asociadas a las vacunas pandémicasfrente a la gripe A/<strong>H1N1</strong> notificadas al Sistema Español de Farmacovigilancia Humana.Subdirección General de Medicamentos de Uso Humano. Ministerio de Sanidad y PolíticaSocial de España (2010).Guía de Práctica Clínica. Variante <strong>H1N1</strong> de la <strong>Influenza</strong> A. Servicio de Clínica Médica,Ambulatorios Osecac 2010.


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