Seguimiento postcirugía - Hospital de Clínicas

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Seguimiento postcirugía - Hospital de Clínicas

1. Mejorar la sobrevidaObjetivosDetección n de recidiva asintomática tica en fasemás s temprana.Detección n de tumor metácrono.2. Mejorar registros de resultados terapéuticosuticos.


Justificación• 80% de los pacientes con CCR se someten auna resección n curativa.• 30­50% presentarán n recidiva y morirán n por laenfermedad.• Los sitios de recaída más m s frecuentes son:hígado, pulmón n y loco-regional.Abulafi AM, Williams NS. Br J Surg 1994; 81:7­19.


PremisaLa detección n y tratamiento oportuno de larecidiva permitirá rescatar pacientes ydisminuir la mortalidad vinculada a laprogresión n de la enfermedad.


EstrategiaDebe ser costo – efectiva• Definir paciente a seguir• Áreas de riesgo evaluar• Estudios, intervalo y período de seguimiento


• Pacientes a seguir:EstrategiaAquellos en que se realizó una resección n curativa:Estadio I-IIIII-IIIIIIAdecuada expectativa de vida en su condicióngeneral: edad, ASA


EstrategiaHistoria natural de la enfermedad• La recidiva del CCR incide en forma exponenciallos 3 primeros años adescribiendo luego unameseta.• El CCR metácrono ocurre con una tasaacumulativa de 3% cada 6 años ade por vida.Bulow S et al. Br J Surg 1990, 77:502-5.


Desventajas• Costo:PacienteInstituciónSistema de salud• Repercusión n psicológica en el paciente• No toda enfermedad recurrente es curable(1/3 sobrevidas prolongadas)Secco G et al. Ann Surg Oncol 2000; 7(1):32–37.


Programas de seguimientoNo existe un método mdiagnóstico que puedaevaluar todas las posibles recurrenciasPET - RNMUS – TACExamen clínico (TR) – CEA - FCC


Programas de seguimientoEstudios más m s solicitados y debatidos• CEA• FCC• Imagenología a hepática¿Qué valor tienen y cómo csolicitarlos?


Antígeno Carcinoembrionario• Es una glucoproteína localizada en el poloapical del enterocito• Su función n como molécula de adhesión n es lamás s ampliamente conocida.• En pacientes sanos se expresa además s encélulas de la lengua, esófago, estómago,cérvix y próstata.GOLD P, FREEDMAN SO. Demonstration of tumor-specific antigens in humancolonic carcinomata by immunological tolerance and absorption techniques.J Exp Med. 1965 Mar 1;121:439-62.


Antígeno CarcinoembrionarioNormalmente se libera hacia la luz intestinaldonde es parcialmente degradado y eliminadopor las heces.


Antígeno CarcinoembrionarioNormalmente se libera hacia la luz intestinaldonde es parcialmente degradado y eliminadopor las heces.


Antígeno CarcinoembrionarioCondiciones no neoplásicas que elevan el CEA


Antígeno CarcinoembrionarioTumores que pueden elevar el CEA


Antígeno CarcinoembrionarioUtilidad clínica en el CCR• Marcador pronóstico, marcador derecurrencia y respuesta al tratamiento.• No tiene valor como método mde tamizaje(Baja sensibilidad en estadios tempranos)Carriquiry L, Piñeyro A. Dis Colon Rectum. 1999 Jul;42(7):921-9.


Antígeno CarcinoembrionarioNivel séricos• Se normaliza a las 4-646 semanas luego de laresección n completa del tumor.• Puede tener variaciones normales.• 2 determinaciones por arriba del valor normalpara iniciar pesquisa de recidiva.• Puede elevarse hasta por seis meses enpacientes que reciben oxaliplatino.Meyerhardt J, Mayer R. Seminars in Oncology 2003; 30(3): 349-60.


Elevación n del CEA• Nivel >5 ng/ml tiene un valor p.p. de 70-80% pararecidiva.• Es la primera señal de recidiva en 76% de los casos.• Puede ocurrir a 1.5 a 6 meses antes de ser detectadapor otros medios de diagnóstico.• Mejor correlación n con la presencia de metástasishepáticas(> 80%).Gan S, et al. World J Gastroenterol 2007; 13(28): 3816-23.Carriquiry L, Piñeyro A. Dis Colon Rectum. 1999 Jul;42(7):921-9.Graham RA et al. Ann Surg 1998; 228:59-63.


Elevación n del CEA• Se debate su sensibilidad como indicador de recidivalocal.• Se ha comunicado elevación n de CEA falso positivo en7%-16% y falso negativo próximo a 40%.Gan S, et al. World J Gastroenterol 2007; 13(28): 3816-23.


ColonoscopiaUtilidad clínica• Detectar lesiones sincrónicas nicas (cuando no secompletó el estudio preoperatorio).• Recidiva endoluminal.• Detectar lesiones metácronas.


Colonoscopia• Escaso beneficio sobre la mortalidad global,dado que la recidiva intraluminal y lesionesmetácronas son infrecuentes.Schoemaker D et al. Gastroenterology 1998, 114: 7-14.


ImagenologíaRx Tx, US hepática, TC de abd/pelvis• No se asociaron con disminución n significativade la mortalidad.• Aumentan la tasa de reoperación n curativa.• La recidiva extramural loco-regional fueraramente curable.Tjandra J et al. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1783–99.


ImagenologíaImagenología a hepática cada 6 meses por 3años es recomendada por la mayoría a deensayos randomizados en pacientes de altoriesgo (IIB – III).Figueredo A et al. BMC Cancer, 2003;3:26.


Resultados de las estrategias deseguimiento• Intensivo• Intermedio• A demanda


Resultados de las estrategias deseguimientoEnsayo multicéntrico prospectivo randomizado para evaluar lafrecuencia de solicitud de estudios de un programa de vigilanciaque incluye test de sangre, CT hepática y RX-Tx.Peer Wille-Jørgensen, MD, Dr. Med. Sci., Associate ProfessorChair of the COLOFOL Steering Group


Programas de Seguimiento• Han demostrado un beneficio consignificación n estadística stica a nivel de sobrevida.• Este beneficio se observó en ensayos queincluyeron CEA, colonoscopia y US hepáticacomparado con los controles en que no serealizaron test.Pietra N et al. Dis Colon Rectum 1998, 41:1127-33.Secco GB et al. Eur J Surg Oncol 2002, 28(4):418-23.Figueredo A et al. BMC Cancer 2003, 3:26.Tjandra J et al. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1783–99.


Programas de SeguimientoSeguimiento intensivo• Mayor detección n de recidiva asintomática tica ytasa de reoperación n curativa.• Significativa reducción n de la tasa demortalidad global.• La evidencia es insuficiente para recomendarel tipo y la frecuencia de los estudios.Figueredo A et al. BMC Cancer 2003, 3:26.Tjandra J et al. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1783–99.


Programas de SeguimientoEl monitoreo con CEA fue el test que tuvo elimpacto beneficioso más m s significativo sobre:• Mortalidad global (P = 0.03)• Recidiva asintomáticatica (P = 0.007)• Tasa de reoperación n curativa (P = 0.0006)Tjandra J et al. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1783–99.


Programas de SeguimientoLa mortalidad relacionada al cáncer cnomostró diferencias significativas entreseguimiento intensivo, intermedio ymínimo (grupo control).Tjandra J et al. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1783–99.


Beneficio a nivel de sobrevida globalEl mecanismo parecería a ser multifactorial:• La resección n de metástasis hepáticasparece tener el impacto más m s significativo.• La promoción n de salud y el manejo de co-morbilidades puede también n contribuir.• La resección “curativa” de recidiva loco-regionalrealiza una contribución n menor.Tjandra J et al. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1783–99.


Beneficio a nivel de sobrevida globalEl mecanismo parecería a ser multifactorial:• La morbi-mortalidad mortalidad asociada con la re-operación n y/o quimio-radioterapia podríaanular el potencial beneficio del tratamiento.• Porque simplemente se detecte una fase más mprecoz de una enfermedad potencialmentediseminada.Tjandra J et al. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1783–99.


Recomendaciones de seguimiento postoperatorioAustralian Cancer Network (ACN)Association of Coloproctology of Great Britain & Ireland (ACPGBI)American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS)Revisión ClínicaACN ACPGBI ASCRS3-6 meses por 2 años.6-12 meses luego.Sin límite.No recomiendafrecuencia.Sin límite.3 veces al año. Mínimo2 añosTest indicados CEA 3-6 meses. No recomienda CEA. Recomienda CEA.ImágenesColonoscopiaTAC hepática(no recomiendaoportunidad)3-6 m si no realizada.3-5 años, sin límite.Imagenología hepáticadentro de los 2 años.3-6 m si no realizada.3-5 años, sin límite.No recomienda.3-6 m si no realizada.3 años, sin límite.PSI Oculta No recomiendan. No recomiendan. No recomiendan.


Recomendaciones de seguimiento postoperatorioAustralian Cancer Network (ACN)Association of Coloproctology of Great Britain & Ireland (ACPGBI)American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS)Revisión n ClínicaTest indicadosImágenesColonoscopiaACN ACPGBI ASCRS3-6 meses por 2 años.6-12 meses luego.Sin límite.No recomiendafrecuencia.Sin límite.3 veces al año. Mínimo2 añosCEA 3-6 meses. No recomienda CEA. Recomienda CEA.TAC hepática(no recomiendaoportunidad)3-6 m si no realizada.3-55 años, asin límitelmite.Imagenología hepáticadentro de los 2 años.3-6 m si no realizada.3-5 años, sin límite.No recomienda.3-6 m si no realizada.3 años, sin límite.PSI Oculta No recomiendan. No recomiendan. No recomiendan.


Guias de seguimientoPacientes estadio I - IILuego de cirugía a de intención n curativadurante 2 años aevaluación n tri o cuatrimestral:ClínicaCEAColonoscopia• Postoperatoria si no fue realizada previamente (3 meses).• Si hay pólipos pde alto riesgo (velloso o tubular >1 cm), escisión n y repetición n decolonoscopia anual mientras se encuentren pólipos. p• Si hay pólipos pde bajo riesgo o no los hay, colonoscopia en 3 a 5 años. aImagenología dirigida ante la presencia de síntomass


Guias de seguimientoPacientes estadio IIb - IIILuego de cirugía a de intención n curativa y durante 2 o 3 años ase agrega:Imagenología a hepáticacada 6 meses o dirigida ante la presencia de síntomas. sPacientes con co-morbilidadque pueda interferir con eventuales procedimientos terapéuticos:Evaluación n clínicaanual o ante la presencia de síntomas. s


Manejo de recidiva• Comité de tumores: equipo muldisciplinario(oncólogo, cirujano, radioterapeuta , endoscopista,imagenólogo) que discute y determina la opciónterapéutica más m s adecuada a la situación.• Re-estadificaciestadificación: : TAC / RNM / PET• Intentar resección n con intención n curativa , siempreque sea posible para la recidiva loco-regional,hepática y/o pulmonar.Ramirez-Rodriguez JM et al. Cir Esp 2005, 78(6):344-50.


Metástasis hepáticas• Ocurren en 1/3 de los pacientes y causan lamayoría a de las muertes por recidiva.• La tasa de resecabilidad es próxima al 30%.• Se consideran irresecables si se predice unremanente hepático funcional menor de 35%.• La metastasectomía a puede lograr 30-40% desobrevida a 5 años. a


Metástasis hepáticasEvaluación• TAC abdominal, US, MRI, PET.• Uso selectivo de laparoscopia.• Cirugía:la inspección, n, palpación n y US i/o llegaa una sensibilidad del 98% y una especificidaddel 95% en manos experimentadas.Jones O. British Journal of Surgery 2005; 92: 1165–8.


Metástasis hepáticasBiopsia de lesiones hepáticas en CCR• Puede ocasionar siembra tumoral, por lo quedebe evitarse ante lesiones resecables.• Ante co-morbilidad, imposibilidad deresección n curativa, y siempre que lainformación n histológica pudiera modificar elmanejo terapéutico.Jones O. British Journal of Surgery 2005; 92: 1165–8.


Metástasis hepáticas


Metástasis hepáticas• Técnicas alternativas:Resección n hepática en etapasAblación n por radiofrecuenciaAlcoholizaciónQuimioterapia neoadyuvanteEmbolización n portal.Jones O. British Journal of Surgery 2005; 92: 1165–8.


Metástasis hepática identificadaCompletar estadificación: PETResecabilidad demetástasishepáticasSiNoValorar otrastécnicas:Ablación n RFEmbolización n portalCirugía a de resección n (US i/o) conmárgenes negativospreservando el mayorparénquima hepáticoPesquisa y resecabilidadde enfermedad extrahepáticaSiNoTratamientosintomáticoticoQuimioterapia adyuvante


Manejo de recidivaRecidiva Loco-regional no curable:• Resección n paliativa si mejora calidad de vidaContraindicaciones: dolor radicular, hidronefrosis, edemaMI, ganglios paraaórticos, rticos, invasión ósea.• Quimio / Radioterapia paliativa.• Stent endoluminal, Crio, hipertermia.Ramirez-Rodriguez JM et al. Cir Esp 2005, 78(6):344-50.


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wait and seeSauer R et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectalcancer. N Engl JMed 2004; 351: 1731–1740.Bosset JF et al. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. NEngl J Med 2006; 355: 1114–1123.Bujko K et al. Long-term results of a randomized trial comparing preoperativeshort-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionatedchemoradiation for rectal cancer. Br J Surg 2006; 93: 1215–1223.Sermier A et al. Lymph node retrieval in abdominoperineal surgical specimenis radiation time-dependent. World J Surg Oncol 2006; 4: 29.Guillem JG et al. cT3N0 rectal cancer: potential overtreatment with preoperativechemoradiotherapy is warranted. J Clin Oncol 2008; 26: 368–373.Tulchinsky H et al. An interval >7 weeks between neoadjuvant therapy and surgeryimproves pathologic complete response and disease-free survival in patients withlocally advanced rectal cancer. Ann Surg Oncol 2008; 15: 2661–7.


wait and seeHabr-Gama A et al. Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distalrectal cancer following chemoradiation therapy: long-term results. Ann Surg 2004;240: 711–717.Habr-Gama A et al. Long-term results of preoperative chemoradiation for distalrectal cancer correlation between final stage and survival. J Gastrointest Surg 2005;9: 90–99.Habr-Gama A et al. Long-term results of preoperative chemoradiation for distalrectal cancer correlation between final stage and survival. J Gastrointest Surg 2005;9: 90–99.Habr-Gama A et al. Patterns of failure and survival for nonoperative treatment ofstage c0 distal rectal cancer following neoadjuvant chemoradiation therapy. JGastrointest Surg 2006; 10: 1319–1328.Habr-Gama A et al. Interval between surgery and neoadjuvant chemoradiationtherapy for distal rectal cancer: does delayed surgery have an impact on outcome?Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1181–1188.


wait and seeGlynne-Jones et al. Dis Colon Rectum 2008; 51(1):10


wait and seeGlynne-Jones et al. Dis Colon Rectum 2008; 51(1):10


wait and seeobservaciones retrospectivas incorrectamente documentadaspodría justificarse en estadios tempranos enpacientes añosos con considerable comorbilidad…evidentemente son necesarios estudiosprospectivos, randomizados con un seguimiento prolongado.Glynne-Jones et al. Dis Colon Rectum 2008; 51(1):10


wait and seeHabr-Gama A, Perez O. Br J Surg 2009; 96:125-7.


wait and seeRespuesta clínica completa:Ausencia de masa, úlcera o cicatriz residualluego de la evaluación n clínica y radiológica (TCo US endo-rectal y CEA).Habr-Gama A, Perez O. Br J Surg 2009; 96:125-7.


wait and seeRequisitos• Tumor accesible al tacto rectal• Evaluación n oportuna y sostenida luego de lafase de necrosis rádica rtumoral.• Paciente y cirujano deben ser completamenteconscientes que la recidiva o recrecimientotumoral pueden ocurrir en cualquier momento.Habr-Gama A, Perez O. Br J Surg 2009; 96:125-7.


wait and seeCasuísticastica• 120 pacientes con “respuesta completa”.• 11% de recidivas.• Todas exhibieron componente endoluminal.• Fueron detectadas en forma tempranapermitiendo el rescate local sin comprometerel pronóstico oncológico.Habr-Gama A, Perez O. Br J Surg 2009; 96:125-7.


• Estadificación n Nodal.wait and seeProblemas• Selección n de pacientes “respondedores”.• Control clínico– paraclínico.• Falta de estudios controlados.Glynne-Jones et al. Dis Colon Rectum 2008; 51(1):10Habr-Gama A, Perez O. Br J Surg 2009; 96:125-7.


Nuevos dilemas“Lo felicito! quizás s no necesite más m s tratamientoporque el tumor respondió tan bien que elpatólogo no encontró ni una célulaclula”


Nuevos dilemas“Lo lamento… quizás s no hubiéramos necesitadoextirparle el recto porque el tumor respondió tanbien que el patólogo no encontró ni una célulaclula”


Conclusiones• Los s programas de seguimiento de pacientes tratados enforma curativa por CCR mejoran la sobrevida, aunque faltaevidencia directa.• El seguimiento debe incluir examen clínico, CEA y FCC,reservando la imagenología a hepática para pacientes de altoriesgo.• No está definitivamente establecido el intervalo y frecuenciade los test.


Conclusiones• Los mecanismos que mejoran la sobrevida no son claros yparecerían an multifactoriales.• El impacto de la resección n potencialmente curativa demetástasis hepáticas es probablemente el más m s significativo.• La detección n temprana de recidiva loco-regional solo realizauna contribución n menor .• La promoción n de salud y el manejo de co-morbilidades podríacontribuir a mejorar la sobrevida.


Gracias por su atención

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