CRISIS SUPRARRENAL AGUDA - Reeme.arizona.edu

CRISIS SUPRARRENAL AGUDADR. EDUARDO PORTER CANO.MEDICINA DE URGENCIASwww.reeme.arizona.edu

CRISIS SUPRARRENAL AGUDAFISIOLOGIA : CORTEZA SUPRARRENAL1. ALDOSTERONA. (MINERALOCORTICOIDE)2. CORTISOL (GLUCOCORTICOIDE)3. ANDROGENOS ( CORTEZA SPR)www.reeme.arizona.edu

CRISIS SUPRARRENAL AGUDAo FISIOLOGIA DE CORTEZA SUPRARRENALZONAGLOMERULARALDOSTERONAPRINCIPALMINERALO­CORTICOIDECAPA EXTERNA DE LACORTEZASUPRARRENALESTIMULATUBULO RENALREABSORCIONNA Y Kwww.reeme.arizona.eduPROTECCION CONTRAHIPOVOLEMIA E HIPER K

CRISIS SUPRARRENAL AGUDA1.­HIPOVOLEMIAESTIMULA SECRECION ALDOSTERONACELS YUXTAGLOMERULARES RENALESSECRETAN RENINAONVERSION DENGIOTENSINA IANGIOTENSINA IISECRECION DEALDOSTERONAwww.reeme.arizona.edu

CRISIS SUPRARRENAL AGUDAFISIOLOGIA2. HIPER KESTIMULACIONDIRECTA DESECRECIONDE ALDOSTERONAINHIBICION POR:1. FACTOR NATRIURETICO AURICULAR2. DOPAMINAwww.reeme.arizona.eduDR PORTER

CRISIS SUPRARRENAL AGUDACORTISOLFISIOLOGIA1. PRINCIPAL GLUCOCORTICOIDE SECRETADO PORA). ZONA MEDIA FACICULADAB). ZONA INTERNA RETICULAR DE CORTEZASUPRARRENAL2. INHIBICION SECRECION DE INSULINA YAUMENTO DE GLUCONEOGENESIS HEPATICA =HIPERGLUCEMIA3. INHIBICION DE SINTESIS PROTEINICAMUSCULARwww.reeme.arizona.edu

CRISIS SUPRARRENAL AGUDACORTISOL FISIOLOGIAAUMENTA1. EJERCICIO CON LO QUE DISPONE MASCANTIDAD DE GLUCOSA Y AC GRASOS.2. TRAUMA AGUDO, INFECCION STRESS3. ABATE MECANISMOS DE DEFENSA4. INHIBE PRODUCCION DE MEDIADORES DEINFLAMACION E INMUNIDAD (LINFOCINAS,PG, HISTAMINA.)5. PROD. ANGIOTENSINA II (TONO VASCULAR)www.reeme.arizona.edu

CRISIS SUPRARRENAL AGUDAGLUCOCORTICOIDESDEPURACION RENAL DE AGUA LIBRECa : INHIBICION Ca :TUBULO RENAL E INTESTINAL.REDISTRIBUYE EL CALCIO INTRACELULARwww.reeme.arizona.edu

CRISIS SUPRARRENAL AGUDAANDROGENOS(CORTEZA SPR)1. PROD. DHEAS (DEHIDROEPIANDROSTERONA)(ACTIVIDAD ANDROGENICA MINIMA)DECLINA CONFORME EDAD.2.­ TESTOSTERONA3.­ ANDROSTENEDIONA (SECRECION ANDROGENGONADALES Y ESTIM.CARACT SEX 2o.)www.reeme.arizona.edu

CRISIS SUPRARRENAL(INSUF. SUPRARRENAL)o SINDROME DEFICIT HORMONAL QUEPONE EN PELIGRO LA VIDA.o INSUFICIENCIA PRIMARIA OSECUNDARIA DE LAS GLANDULASSUPRARRENALES PARA SINTETIZAR:o GLUCOCORTICOIDESMINERALOCORTICOIDES O AMBOS.www.reeme.arizona.edu

CAUSAS DE INSUF. SUPRARRENALPRIMARIA.A). DESTRUCCION GLANDULARo 1. AUTOINMUNE 90%o 2. INFECCIOSA : 90% (TB)otras: fúngicas, bacterianas, SIDA.o 3. NEOPLASIASo 4. AMILOIDOSISoo5. SARCOIDOSIS, HEMOCROMATOSIS6. HEMORRAGIA ;POR SEPSIS, TRAUMA,QUEMADURAS, ANTICOAGULAC.o 7. QUIRURGICAwww.reeme.arizona.edu

CRISIS SUPRARRENALCAUSAS: PRIMARIAHEMORRAGIA SUPRARRENALFACTORES DE RIESGO.o Enf. Tromboembólicao Coagulopatías.o Sepsiso Postoperatorio.o LA PRESENCIA DE 2 FACTORES EN UNPACIENTE EN CHOQUE QUE NO RESPONDEA INFUSION DE VOLUMEN E INOTROPICOSOBLIGA A DESCARTAR ESTA ENTIDADwww.reeme.arizona.edu

CAUSAS CRISIS SPRPRIMARIAA). DESTRUCCION GLANDULARB). INSUF. METABOLICA­ HIPERPLASIA SPR CONGENITA­ FARMACOS ( METIRAPONAAMINOGLUTETIMIDA).www.reeme.arizona.edu

CAUSAS CRISIS SPRo SECUNDARIAo 1. HIPOPITUITARISMORADIACION , NEOPLASIAS , QXo 2. SUSPENSION SUBITA DEESTEROIDES EN PACIENTES CONSUPRESION DEL EJE :HIPOTALAMO­HIPOFISIS­SUPRARENALwww.reeme.arizona.edu

Insuficiencia SPRSECUNDARIAo PAC QUE RECIBEN DOSIS SUPRAFISIOLOGICASDE GLUCOCORTICOIDESo (+25 mg CORTISOL/24 hs). POR + 2 SEMANAS.o MAS DE 12.5 MG/DIA POR 4 SEMANASINHIBE EL EJE POR 1­4 MESES Y SI SE HANAPLICADO 15­30 mg/día. POR 3­4 SEM.EL EJE SE INHIBE 8­12 MESESwww.reeme.arizona.edu

CAUSAS PRECIPITANTESCRISIS SUPRARRENALo SUSPENSION DE INGESTA DEESTEROIDESo INFECCIONESo CIRUGIAo HIPNOTICOSo ANESTESIA GENERALo DFHo ENF. INTERCURRENTE.www.reeme.arizona.edu

CRISIS SUPRARENAL AGUDACLINICA: DEFICIT DE GLUCOCORTICOIDESG.I. CUTANEO CARDIO1. ANOREXIA2. NAUSEA VOMITO3. DOLORABDOMINAL4. PERDIDA PESO5. DIARREA1. HIPERPIGM.SUPERFICIESDE EXTENSIONAREOLACICATRICESMUCOSASENCIAS1.RESP. PRESORAA CATECOLAMINAS2. HIPOTENSION3. HIPOTENSIONORTOSTATICAwww.reeme.arizona.eduSHOEMAKER WCTEXTBOOK CRITICAL C

CRISIS SUPRARENAL AGUDACLINICA: DEFICIT MINERALOCORTICOIDESISTEMICASMETABOLICOHIPOVOLEMIADESHIDRATACIONHIPONATREMIAHIPERCALCEMIASED DE SALDISMINUCION GLUCONEOGENESISLIPOGENESISDISMINUCION GLUCOSADISMINUCION SODIODISMINUCION RESORCION H2O LIBREwww.reeme.arizona.eduSHOEMAKER WCTEXTBOOK C. CARE

CRISIS SUPRARENAL AGUDACLINICA: DEFICIT MINERALOCORTICOIDENEUROLOGICOHEMATOLOGICO1. CAMBIOS PERSONALIDAD2. CONFUSION3. PSICOSIS4. APATIA, LETARGIA5. AUMENTO PECEPCIONOLFATIVA ,GUSTO,AUDITIVA1. LINFOCITOSIS2. EOSINOFILIA3. ANEMIA4. FIEBREwww.reeme.arizona.eduSHOEMAKER WC .TEXTBOOK CRITICAL CARE

+ 90% DESTRUCCIONPARA SINTOMAS• .DEBILIDAD FATIGA• NAUSEAS ,VOMITOS• ANOREXIA• HIPOTENSION• HIPOGLICEMIA• LETARGIARESUMENCUADRO CLINICOAlta sospecha:Pac criticos con malaRespuesta a liquidos yAgentes presoreswww.reeme.arizona.edu

FISICAMENTE.1. HIPOTENSION ORTOSTATICA2. FIEBRE,3. CAMBIOS NEUROPSIQUIATRICOS.4. DESHIDRATACION.CRISIS SPR SECUNDARIAwww.reeme.arizona.edu1. NO PIGMENTACION2. DATOS DEFICIENCIAMINERALOCORTICOIDE(DHE, ALT ELECRTROL)­MENOR­ MAGNITUD

DIAGNOSTICO CRISIS SPR1. HIPERKALEMIA + 5 meq2. HIPERCALCEMIA3. BUN CREAT ELEVADOS4. HIPONATREMIA – 130 meq5. HIPOGLICEMIA6. ACIDOSIS METABOLICA LEVE7. ANEMIA8. EOSINOFILIA, NEUTROPENIA9. LINFOCITOSIS.10. CORTISOL SERICO ­200 ng/dlDurante el episodio agudo o 30 ‘Después de aplicación de ACTH(25 UI. ) SOLO UTIL EN ISPR PRIMARIAwww.reeme.arizona.edu11.ACTH SERICA ELEVADA SI ESISR PRIMARIA + 200 ng/dl.

DIAGNOSTICO CRISIS SPR1. ACTH SERICA.TOMARSE EN TUBOS EN FRIOCON HEPARINACENTRIFUGARSE EN FRIOA LA BREVEDAD Y CONGELARSEwww.reeme.arizona.edu

DIAGNOSTICO.o RX ABDOMEN CALCIFICACION SPREN 50% DE ORIGEN TBo TAC PARA BUSQUEDACALCIFICACIONESCRECIMIENTOSHEMORRAGIASwww.reeme.arizona.edu

TRATAMIENTO CRISIS SPR1. A B C2. CATETERCENTRALPVCCARDIOPATASANCIANOSDURANTEHIDRATACIONwww.reeme.arizona.edu

TX SUBSTITUTIVO INMEDIATO100­300 mg iv c­6 hs hidrocortisonaPREVIA MUESTRA CORTISOL Y ACTHSOL. FISIOLOGICAwww.reeme.arizona.edu

1.REPOSICION DE VOLUMEN2. SOLUCION MIXTA CORRIGEHIPONATREMIA.HIPOGLICEMIA.VOLUMEN.3. DEFICIT PROMEDIO EN ADULTO6% SC ( 3­4 LTS)1000 ml PRIMERAS 2 HRSreajuste acorde a PVCCONDICIONES HEMODINAMICAS.4. AL CORREGIR HIPOGLICEMIA:CONTINUE CON S.S. 0.9%5. K 20­40 meqAL CORREGIR HIPER K YA QUE EL K CORPORAL6. BICARBONATO SI ­ 10 meq.www.reeme.arizona.edu

CRISIS SUPRARRENAL AGUDATRATAMIENTOEMPLEO CON ACCIONGLUCOCORTICOIDE YMINERALOCORTICOIDEESTEROIDES1. FOSFATO Y HEMISUCCINATODE HIDROCORTISONA.100 mg bolo continue 100 mg IV cada 6 hrs en 24 hsUna vez estable50 mg IV cada 6 hrs.Posteriormente:Reducir 1/3 de la dosisCada 24 hrs. HASTA LLEGAR A LA SUBSTITUCIONEQUIVALENTE DE20 MG DE HIDROCORTISONA 10 mg c/12 hsO 5 MG PDNwww.reeme.arizona.edu2.5 mg c/12 hs.DR PORTER

TRATAMIENTO CON ESTEROIDESPARA CRISIS SUPRARRENALo AUMENTE 400­600 MG HIDROCORTISONAAL DIA SI APARECEN COMPLICACIONES.o DURANTE FASE AGUDA SE HAN USADOESTEROIDES SINTETICOS:oDEXAMETASONA 2 MG C/6 HS PERO NOTIENE ACC MINERALOCORTICOIDEIMPORTANTE.o EN CASOS DE INSUF SPR PRIMARIA: 50MG HIDROCORTISONA C76 HS ASOCIADOA MINERALOCORTICOIDEFLUORHIDROCORTISONA 0.05­0.1 MG/DIAwww.reeme.arizona.edu

RESUMEN TERAPEUTICA1. ABCo 2. LIQUIDOSo 3.ESTEROIDESo 4. REPOSICION ELECTROLITOS.o 5. ANTIBIOTICOS.o 6. REDUCCION GRADUALESTEROIDESwww.reeme.arizona.edu

COMPLICACIONES CRISIS SPRo HIPOKALEMIAo SOBREHIDRATACIONo ALTERACIONES PSIQUIATRICASo ERROR DIAGNOSTICO.www.reeme.arizona.edu

PREVENCIONo EN CASOS QUE NO SE DEBAN ASUPRESION FARAMACOLOGICAINFORMAR SOBRE EL TX DE PORVIDA.o Y AUMENTAR AL DOBLE SI HAY ENF.MENOR.o SI LOS SINTOMAS PERSISTEN O SIHAY VOMITO Y DIARREA ATENCIONMEDICA INMEDIATAwww.reeme.arizona.edu

USO CLINICO ESTEROIDESo PAC INCAPACES SECRETAR HORMONASESTEROIDEAS ADECUADAS PARAINHIBIR SECRECION DE ACTH.(HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONG.)o SUPRESION REACC INFLAMATORIASALERGICAS.o DISMINUCION RESPUESTAAUTOINMUNE(TRASPLANTE ORGANOS,LES, )www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.eduEQUIVALENCIAS EN PREPARACIONES DEGLUCOCORTICOIDESPOTENCIAAINEPOTENCIAMINERALOCORTICOIDEDOSISEQUIVALo ACCION CORTAHIDROCORTISON 1 1 20 mgCORTISONA .8 .8 25 mgACCION INTERMEDIAPREDNISOLONA 4 .8 5 mgPREDNISONA 4 .8 5 mgMETIL PDN 5 .5 4 mgTRIAMCINOLONA 5 0 4 mgACCION LARGA.PARAMETASONA 10 0 2FLUPERDNISOLONA 10 0 1.5DEXAMETASONA 30 O .5BETAMETASONA 30 0 .6

INSUF. CORTICOSUPRARRENALCRONICA (ENF. ADDISON)o BASES DIAGNOSTICASo DEBILIDAD FATIGA FACIL ,ANOREXIA PERDIDA DEPESO, NAUSEA, VOMITO, DIARREA, DOLORABDOMINAL MIOARTRALGIAS, AMENORREAo VELLO AXILAR ESCASO HIPERPIGMENTACION,EN AREAS PRESION PLIEGUES, PEZONES.o HIPOTENSION CORAZON PEQUEÑOo NA Y CL BAJOS K, BUN, CA ALTOSo CORTISOL SERICO BAJO E INCAPAZ DE ELEVARSEDESPUES DE USO DE CORTICOPRINAo ACTH PLASMATICA ELEVADAo ANEMIA NEUTROPENIA, LINFOCITOSIS, EOSINOFILIAwww.reeme.arizona.edu

ENF. ADDISONo DESTRUCCION CORTEZA SUPARRENALo DEFICIT CORTISOL, ALDOSTERONA YANDROGENOSo DEPLECION VOLUMEN NA, HIPER K SONTARDIOSo EL TERMINO SE RESERVA A ENFERMEDADSUPRARRENOCORTICALo SU CAUSA MAS FCTE ES DESTRUCCIONAUTOINMUNITARIA EN 80%www.reeme.arizona.edu

ENF. ASOCIADAS A ADDISONo VITILIGOo INSUF. OVARICA PRIMARIA 40%o ANEMIA PERNICIOSA 4%o INSUF TESTICULAR 5%o TB. (80%)o HEMORRAGIA SUPRARRENAL BILATERAL ENSEPSIS SX W. (ANTICOAGULACION,TRAUMA)o POSOPERATORIO (DOLOR FIEBRE CHOQUE)o SX ANTIFOSFOLIPIDOwww.reeme.arizona.edu

SINDROME POLIGLANDULARAUTOINUMINITARIOTIPO IINFANCIA , CANDIDIASIS MUCOCUTANEA CRONHIPERPARATIROIDISMO + ADDISON .TIPO IIADDISON, HIPERTIROIDISMO 5%HIPOTIROIDISMO 10% O DM ID CONOCIDOCOMO SINDROME PACDE:POLIENDOCRINOPATIA AUTOINMUNITARIACANDIDIASIS­DISPLASIA ECTODERMICALA COMBINACION DE ADDSION E HIPOTIROIDISMOCONOCIDO COMO SX DE SCHIMDTwww.reeme.arizona.edu

DX DIFERENCIAL ADDISONo PEDIR RX TORAX EN BUSQUEDA TBo PIENSE EN ADDISON EN TODO PACIENTEHIPOTENSO MAS HIPER Ko PERDIDA DE PESO ANOREXIA DEBILIDADSE DX ERRONEO CAo NAUSEA, VOMITO DIARREA, ENF GIINTRINSECA.o HEMOCROMATOSIS EN HIPERPIGEMTACIONDE PIELo DIABETES SACARINA E HIPOTIROIDISMOo 17% DE SIDA TIENE SINTOMAS DERESISTENCIA ALCORTISOLwww.reeme.arizona.edu

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G R A C I A Swww.reeme.arizona.edu

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