Nuestras locuras y corduras - Editorial Sal Terrae

Nuestras locuras y corduras

Colección «PROYECTO»98

Alejandro Rocamora BonillaNuestras locuras y cordurasComprender y ayudara los enfermos mentalesEditorial SAL TERRAESantander – 2007

Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción,distribución, comunicación pública y transformación de estaobra sin contar con la autorización de los titulares de la propiedad intelectual.La infracción de los derechos mencionada puede ser constitutiva de delitocontra la propiedad intelectual (arts. 270 y s. del Código Penal).© 2007 by Editorial Sal TerraePolígono de Raos, Parcela 14-I39600 Maliaño (Cantabria)Tfno.: 942 369 198Fax: 942 369 201salterrae@salterrae.eswww.salterrae.esDiseño de cubierta:Fernando Peón / Con las debidas licenciasImpreso en España. Printed in SpainISBN: 978-84-293-1703-9Depósito Legal: BI-876-07Impresión y encuadernación:Grafo, S.A. – Basauri (Vizcaya)

Locura y atardecerContemplando un día el atardecer, en una playa mediterránea,comprendí la belleza del ocaso y cómo siempre a este le sucedela oscuridad, pero también el amanecer. Desde ese día me dicuenta de que la locura puede ser puente para una vida desastrosa,pero también trampolín hacia una existencia más plena, conmás luz. Es más, ese día comprendí que la locura es como la líneadel horizonte, que se encuentra equidistante entre el cielo yla tierra, es decir, que puede ser un punto de partida para un máso un menos. Ese día comprendí, como le ocurre a Don Quijote,que todos somos un poco locos-cuerdos. Por tanto, para evitar lalocura debemos romper moldes o, en todo caso, vivir hasta la saciedadincluso el propio atardecer de cada día y de cada acontecimiento.

ÍndicePrólogo, por José Carlos Bermejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131. Un modelo integral del enfermar psíquico . . . . . . 191.1. Aproximación al concepto de «sujeto» . . . . . . . 191.2. Aproximación al concepto de salud-enfermedad 231.3. Hacia un modelo integralde atención al enfermo psíquico . . . . . . . . . . . . 272. Locura y cordura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302.1. La enfermedad mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302.2. La vida como una partida de ajedrez . . . . . . . . . 322.3. La mente, hoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352.4. El enfermo mental ¿nace o se hace? . . . . . . . . . 392.5. Enfermedad mental y sociedad actual . . . . . . . . 432.6. La enfermedad mentalcomo «una mirada alterada» . . . . . . . . . . . . . . . 452.7. Un loco especial: Don Quijote de la Mancha . . 493. El paciente neurótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543.1. El paciente ansioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553.2. El paciente fóbico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613.3. El paciente obsesivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703.4. El paciente psicosomático . . . . . . . . . . . . . . . . . 763.5. El paciente somatizador (Síndrome de Briquet) 823.6. El paciente histérico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853.7. El paciente hipocondríaco . . . . . . . . . . . . . . . . . 883.8. Claves para entender el lenguaje del cuerpo . . . 89— 9 —

PrólogoNietzsche decía, en la segunda mitad del siglo XIX, que «el dela locura y el de la cordura son dos países limítrofes, de fronterastan imperceptibles que nunca puedes saber con seguridad site encuentras en el territorio de la una o en el de la otra».Quizá no sea éste el sentir común, que nos hace pensar amuchos que los locos son personas muy raras, ingresadas en losmanicomios o en los hospitales psiquiátricos, que hacen cosasrealmente raras y que a veces hasta tienen formas extrañas.Quizá todavía quede mucho desconocimiento en relación a laspersonas que sufren alguna patología mental y a sus familiares.A lo mejor por eso, en los profanos se da de manera más intensael miedo al fantasma de la locura o la pregunta sobre si loque uno experimenta, piensa o siente es normal o ya ha sobrepasadola línea.Y, sin embargo, cualquiera reconocería que en el amorsiempre hay algo de locura, y que en la locura siempre hay algode razón. Como también compartiríamos, a buen seguro,que es lícito «hacer algunas locuras» a lo largo de la propia viday que este mundo está algo –si no bastante– loco. En el sigloV, San Agustín llegó a decir que «la locura es un cierto placerque sólo el loco conoce». Y el poeta italiano Arturo Graf(ss. XIX-XX) escribió: «prefiero una locura que me entusiasme auna verdad que me abata».No sé si uno y otro son extremos o, simplemente, distintascaras de una misma realidad. Una realidad que, en todo caso,reclama una mayor socialización y un mayor conocimiento paraser pensada de una forma más humanizada.Con la claridad que caracteriza a Rocamora, con su rica experienciay la humanidad que rezuma su persona, encontramosen estas páginas un recurso valioso para comprender los entresijosde muchos sufrimientos humanos, tanto de las personasque sufren algún trastorno mental como de sus familias. No resultafácil encontrar a un autor que desarrolle un tema como és-— 11 —

te y se haga entender tanto por el letrado como por el profano.Rocamora lo consigue.Pero la claridad meridiana y la accesibilidad de los contenidosno le quitan nada a la profundidad de los planteamientosy la precisión de los mismos. Más aún, el libro ha de ser de interéslo mismo para quien acompaña o conoce a un enfermomental en su familia, en su barrio, que para el profesional querealiza intervención psicológica.Y si este texto tiene valor, es también por la antropologíaque se respira en sus páginas. Rocamora no es un psiquiatracualquiera. Es un profesional que conoce el corazón del hombre,que escucha a la persona entera, que entiende la humanizaciónde las relaciones en salud como un modo de encontrarsedos biografías, que supera reduccionismos en la intervenciónsanitaria, que escudriña con el interés de un buen médico buenolo que los pacientes le presentan. El autor es, además profesor;y buen profesor, por cierto. Esto, además de hacerle estar«fresco» en los conocimientos para poder comunicarlos, lemantiene en contacto cercano con sus alumnos. Quizás esocontribuya también a la claridad de los contenidos.Quiero pensar este libro en las manos de cualquiera. En lasmanos de cualquier persona interesada por comprender a laspersonas que sufren en su interior a causa de las patologíasmentales, sean familiares o profesionales. Pero quiero valorarlotambién como aportación a la humanización del mundo de lasalud, no sólo por su enfoque, sino por las interesantes, prácticasy claras indicaciones que nos ofrece para acompañar aquien se relaciona con los enfermos mentales.Desde el Centro de Humanización de la Salud nos sentimosagradecidos por este regalo de Rocamora, por este libro que tienesahora en tus manos y que, a buen seguro, nos puede ayudara todos a ser más humanos, comprender mejor a los demás yquizá también a nosotros mismos. ¡Ojalá contribuya también aponer «más corazón en las manos», como dijera San Camilo!En las manos y en la mente de quienes nos ocupamos de los enfermosy sus familias por motivos profesionales o por vinculacionesafectivas.JOSÉ CARLOS BERMEJODirector del Centro de Humanización de la Salud— 12 —

IntroducciónEn una tertulia veraniega con unos amigos, salió el tema sobrela locura y sus posibles implicaciones en la vida laboral y familiar.Al relatar la vivencia de una enferma mía, todos se sorprendieron.Ésta, hacía unos días, me había dicho: «Mire, doctor,no puedo estar en casa, pues una fuerza misteriosa me haestropeado la nevera, y hay ruidos extraños por todas las habitaciones.He llamado a la casa del frigorífico y, aunque ha mandadoa un técnico, éste me ha dicho que la nevera está bien.Pero yo no me lo creo, pues los alimentos me saben de una formadistinta e incluso pienso que en estos días, por esta causa,he perdido muchos kilos». Al relatar esto, un amigo de la tertuliame miró, entre extrañado e incrédulo, y en su mirada quisever la incomprensión ante la locura y, al mismo tiempo, unsobresalto ante el temor de que en algún momento él mismopudiera sentir algo parecido.Esa noche tuve un sueño revelador: me encontraba en unpaís extraño, donde no había ni casas ni coches ni personas; solamenteojos de asombro, ojos de incomprensión, ojos de terror,ojos de locura. Me desperté, y entonces supe que debía escribirsobre la locura, para intentar comprender esos ojos quetransmiten miedo y temor, pero que también son una llamadade auxilio y un querer no sentir ni oír lo que están sintiendo yoyendo: las voces interiores que le llaman maricón u homosexualo las visiones de serpientes que caminan por toda la casa,incluso durante el día, como me decía en cierta ocasión Rogelio:«Las culebras invaden toda mi casa. Mi madre no las ve,pero yo las siento y las noto cuando recorren mi cuerpo o se ponenencima de la colcha. Por eso tengo la lámpara encendidatodas las noches, pues con la luz apagada no puedo encontrarlas.Estoy convencido de que vienen por las tuberías y que lasmandan los vecinos, que no me pueden ver».— 13 —

y los demás, sobre todo sus hijos, no la necesitaban como antes.La respuesta a su problema no estaba en la distribución de loshorarios para ocupar el único baño de la casa, sino en algo másprofundo: encontrar el sentido de su vida a los cincuenta años.Y eso sí que es importante, al menos para ella.En otras ocasiones es el miedo a los espacios abiertos, el temora que se pueda tirar por el balcón o el hecho de tener querepasar todos los enchufes de la casa antes de irse a trabajar.Acciones en que a los oyentes les parece que todo depende deun acto voluntario y en que la solución parece tan sencilla comoproponérselo, y punto. Como me decía en cierta ocasión unpaciente depresivo: «Mi padre se cree que mi apatía y mi faltade espíritu se soluciona con una buena dosis de voluntad y esfuerzo;esto, más que ayudarme, me hunde mucho más, puessiento que no soy comprendido y, hasta cierto punto, se creenque estoy engañando».Las nuevas clasificaciones psiquiátricas no hablan de enfermedadmental, ni mucho menos de locura, sino de trastorno:trastorno ansioso, trastorno afectivo, trastorno de la personalidad,etc. Afirman que es para no identificarse con una corrienteo escuela psicológica determinada; pero en el fondo consideroque es un intento más de alejar a la gente de una realidadangustiosa como es la enfermedad mental.Por el contrario, en nuestros relatos no hablamos del trastornoansioso, sino del paciente ansioso, ni del trastorno depresivo,sino del paciente depresivo, etc. Es un intento de noteorizar, sino de concretar al máximo y aproximarnos al enfermomental desde nuestra realidad para comprender la suya.Incluso parece como si con el término «paciente» quisiéramosreferirnos a sujetos que son distintos de los médicos y de lospsiquiatras. Pero la enfermedad mental, como después diremos,es un continuum: unas veces estamos en la orilla de la salud,y otras en la orilla de la enfermedad. Por eso, estos relatostienen nombres propios, e incluso habríamos podido poner susdos apellidos (aunque para guardar el secreto profesional, suscircunstancias personales, e incluso el propio sexo, tales datoshan sido modificados). Son personas concretas, con enfermedadesconcretas y tratadas en una consulta concreta. Es la vidavista desde la consulta de un psiquiatra.— 15 —

nas claves psicológicas para que la familia y sus cuidadoresafronten cada patología en especial. No transcribimos la historiacompleta del enfermo (biografía, evolución de la enfermedad,circunstancias personales, laborales y familiares, etc.), sinoque hacemos un corte transversal de su malestar psíquico, yeso es lo que relatamos. Es como una «foto fija» de su enfermedad;lo cual no quiere decir que no tenga un pasado y tambiénun futuro. Pero eso supondría escribir otro libro con otrasintenciones.En el capítulo octavo, «Nuevas patologías psiquiátricas», seplantean las nuevas formas de enfermar de la mente humana ylas características propias del enfermo mental del siglo XXI.El libro concluye con un alegato en favor de la felicidad(vista por un psiquiatra) y cómo el propio enfermo psíquico esactor y espectador de su propia enfermedad, pero también de lasalud que consiga. Finalmente, se incluye un apéndice con «relatosnovelados» de historias reales que he tratado a lo largo demi vida profesional.DestinatariosEs un texto para ser leído en paz y tranquilidad. Se puedenaprovechar de él tanto los estudiantes de psicología y medicinacomo los familiares de los enfermos mentales. En él se dan clavespara comprender la locura de los demás y nuestra propia locura.También puede ser útil para los profesionales de la salud(enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas, médicos deatención primaria, etc.) que están en contacto directo con las familiasde los enfermos mentales.Me gustaría que este libro sirviera para desdramatizar la locuray para que todos, de alguna manera, aprendiéramos a tratara estos enfermos y a actuar ante ellos sin miedo ni temor;para que comprendiéramos que la enfermedad mental es unarealidad más de la vida cotidiana. Me gustaría soñar con unmundo en el que la locura se aceptara como un hecho más dela vida y en el que no existen miradas de miedo ni de angustia.Si al menos mis amigos de la tertulia veraniega comprendieranesto, me daría por satisfecho.— 17 —

1. Un modelo integraldel enfermar psíquicoLa concepción de salud-enfermedad se basa en la noción depersona de la que partamos; por tanto, es necesario primerodefinir nuestro concepto de sujeto, para entender después lavivencia de la enfermedad y las consecuencias que de ello sederivan en la atención al enfermo psíquico. Es lo que vamos ahacer en este capítulo.1.1. Aproximación al concepto de «sujeto»La psicología clásica considera a la persona humana como unser constituido por partes –memoria, entendimiento y voluntad–,insertado o encerrado (el espíritu se encuentra en la «cárcel»del cuerpo) en lo corpóreo. Así, habría que distinguir enfermedadesde la mente y enfermedades del cuerpo, sin ningunainteracción o nexo entre sí. La salud estaría constituida porla armonía del cuerpo como cuerpo y la mente como mente. Siel equilibrio se rompiera, surgiría la enfermedad: de la mente odel cuerpo.Aunque la relación espíritu-cuerpo ya está desarrollada enlos primeros escritos hipocráticos, hasta finales del siglo XIX semantiene esa dualidad. Es con la llegada del psicoanálisis(Freud) cuando aparece el ser humano como una unidad cuerpo-mente.Las vivencias psicológicas y las corporales ya no sesuperponen o yuxtaponen, sino que se defiende la interacción deambas realidades. Lo psíquico puede explicar las modificacionescorporales, y éstas pueden influir en el estado mental de lapersona.— 19 —

De esta manera se supera la tesis de la medicina mecanicista,que defendía la dicotomía psique-cuerpo y se apoyaba enel principio de que, si «este hombre padece una enfermedad»,el objetivo de esta práctica médica es «curar dicha enfermedad».A partir de Freud, aparece la medicina antropológica, queconsidera al hombre como un todo, y parte del principio de que«Este hombre está enfermo». Su objetivo será «curar al enfermo»,«curar al hombre». Consecuencias: hay que tener presentela dimensión psicológica del enfermar y, además, hay queatender al enfermo como un todo (bio-psico-social), no solamentea su parte enferma (hígado, riñón, etc.).En este contexto podemos resumir las aportaciones deFreud de la siguiente manera (Barcia, 1982):• Ofreció a los médicos mecanismos psicológicos que servíanpara «explicar» la aparición de algunos trastornossomáticos (por ejemplo, la histeria de conversión).• Introduce en la teoría del enfermar la personalidad delpaciente. Se pasa pues, de la patografía (relato del enfermar)a la patobiografía (relato de la vida del paciente).• No solamente interesa «ver» las lesiones, sino «oír» susvivencias; no solamente los «síntomas físicos» del paciente(del corazón, de los pulmones, etc.), sino la resonanciaque ello tiene en su psique.• La gran aportación freudiana es el descubrimiento delinconsciente y, sobre todo, el mundo pulsional o afectivo.El ser humano es, sobre todo, «ello» (ya no sólo memoria,entendimiento y voluntad), es decir, emociones ysentimientos, entendidos, en palabras de Castilla delPino (2000), como «instrumentos de que dispone el sujetopara la relación (emocional, afectiva) tanto con personas,animales y cosas cuanto consigo mismo, es decir,con sus pensamientos, fantasías, deseos, impulsos, inclusocon sus propios sentimientos: a todos ellos los denominamosgenéricamente objetos, si bien los primerosson objetos externos, y los segundos internos».Por tanto, apoyándonos en la teoría psicodinámica, podemosafirmar que el ser humano tiende al equilibrio biológico,— 20 —

social y psicológico. Esto se puede conseguir, en un primer momento,de forma espontánea (principio de inercia): ante cualquierdesequilibrio, el sujeto intenta recuperar la homeostasis; siesto falla, se pasa a un segundo dispositivo: búsqueda de la solución(principio de ayuda). Se pretende un equilibrio «aquí yahora» (corte sincrónico) que a veces es suficiente, pero que enocasiones precisa de una aproximación diacrónica (biografía delsujeto), ya que somos en tanto en cuanto son nuestros sentimientosy nuestros vínculos actuales e históricos personales.Algunos autores, para superar la dicotomía de «lo físico» y«lo mental», han propuesto la expresión medicina antropológica,en lugar de medicina psicosomática (Barcia, 1982). A pesarde todo, en estos conceptos subyace la concepción del hombrecomo formado por partes, interaccionadas, eso sí, pero partes alfin y al cabo. Muy en el fondo, esta teoría coincide con la formulaciónde la antigua Grecia, que consideraba al hombreconstituido por cuatro elementos (sangre, flema, bilis amarillay bilis negra), y veía en la enfermedad el desequilibrio de esoshumores.En la última década ha aparecido una nueva concepción delser humano. El representante más cualificado es Edgar Morin(1996), filósofo francés que, superando toda clase de dicotomíasy subdivisiones, introduce el concepto de complejidad paraexplicar la esencia misma del universo y del ser humano.¿Qué es la complejidad?, se pregunta Edgar Morin; y élmismo se contesta: «A primera vista, la complejidad es un tejido(complexus: lo que está tejido en conjunto) de constituyentesheterogéneos inseparadamente asociados: presenta la paradojade lo uno y lo múltiple. Al mirar con más atención, la complejidades, efectivamente, el tejido de eventos, acciones, interacciones,retroacciones, determinaciones, azares, que constituyennuestro mundo fenoménico. Así es que la complejidad sepresenta con los rasgos inquietantes de lo enredado, de lo inextricable,del desorden, la ambigüedad, la incertidumbre».El filósofo francés Edgar Morin plantea, pues, una concepcióndel hombre como totalidad, que choca con la idea aristotélicade la simplicidad y de dividir en partes (biológica, psicológicay social) para comprender el todo.— 21 —

Edgar Morin afirma: «Ser sujeto es ponerse en el centro desu propio mundo, ocupar el lugar del “yo”. Es evidente que cadauno de nosotros puede decir “yo”; todo el mundo puede decir“yo”, pero cada uno de nosotros no puede decir “yo” másque por sí mismo. Nadie puede decirlo por otro... Ser sujeto esser autónomo siendo, al mismo tiempo, dependiente. Es ser algoprovisorio, parpadeante, incierto; es ser casi todo para símismo, y casi nada para el universo». El hombre –nos dice enotro lugar– «es un ser totalmente biológico y totalmente cultural».No lo considera como formado por partes (biológico-psicológicoy social), sino que es biológico total, psicológico totaly socialmente total.En esta interacción de fuerzas, a veces antagonistas, surgeel sujeto como figura principal: «actor y autor, paciente espectadore intérprete de sí mismo». En este contexto, las crisis humanasson el primer eslabón para llegar a la integración y globalización.Bellamente lo expone Edgar Morin: «El universocomienza con una desintegración, y es desintegrándose comose organiza». Po-demos, pues, afirmar que el mundo se arregladesintegrándose. Ésta es una idea típicamente compleja: debemosunir dos nociones que lógicamente parecen excluirse: ordeny desorden.La necesidad del vínculo para existirNuestras vidas confluyen y se entrecruzan con nuestros hijos,hermanos, padres, compañeros de trabajo... o con el portero denuestra finca, por poner algunos ejemplos. Todos, de una maneradirecta o indirecta, estamos colaborando en moldear lapersonalidad del otro, al mismo tiempo que nuestra estructurayoica cristaliza.Los seres humanos somos como esos cantos rodados quevan limando sus aristas en la vecindad con los otros y con lapropia agua del riachuelo. El riesgo es que ese contacto no seael adecuado y se produzca la ruptura o la destrucción.Separación y vinculación serán los dos raíles por donde discurrael devenir de cada sujeto. Si es capaz de mantener el adecuadoequilibrio entre esas dos tendencias, será feliz; de lo contrario,surgirá la angustia e incluso, el suicidio.— 22 —

Lo esencial, según Fromm (1977), no es el instinto de vidao el instinto de muerte (Freud, 1915), sino el instinto de vinculación:el hombre necesita sentirse integrado en algún sistema(familiar, laboral, etc.). Pero además, simultáneamente, el hombreha tenido que ir armonizando las tendencias del «yo» paraconseguir ese «equilibrio inestable» que es la salud psíquica.Es decir, la salud mental debe conjugar un doble movimiento:la sintonización consigo mismo y una interrelación adecuadacon el entorno. Cuando alguna de estas posiciones falla, se producela angustia, que puede llevar a la autodestrucción.Algún autor (Caparrós, 1992) ha definido el vínculo como«la expresión esencial, en el nivel psicológico de integración, dela condición humana en cuanto sistema abierto. El vínculo esfundante y estructurante». Por eso podemos afirmar que el vínculoes imprescindible para el proceso dinámico de maduración(hacia dentro y hacia fuera) del individuo; es decir, para que sevayan configurando el «yo» y el «no-yo» como dos realidadesdistintas, pero complementarias y necesarias para la existenciade ambas.1.2. Aproximación al concepto de salud-enfermedadDesde que, en 1948, un Comité de Expertos de la OMS definióla salud como «el estado de completo bienestar físico, psicológicoy social, y no solamente la mera ausencia de enfermedado minusvalía», se ha evolucionado mucho.Indudablemente, este concepto de salud presentaba grandesnovedades: la salud no es sólo la ausencia de afección corporal,como la riqueza tampoco es la ausencia de pobreza, ni la paz estan sólo la ausencia de guerra; se superaba el estrecho criteriofísico y somático como único reducto de la enfermedad, trascendiendoasí el modelo organicista del enfermar humano, y seponía el énfasis en la integración de lo psíquico, lo social y lofísico como una condición indispensable para definir la salud.Pero junto a estos aspectos positivos existen otras lagunasno superadas por la postura oficial: es una definición tautológicae implica un concepto estático de salud, ya que ese completobienestar se presenta como una meta a lograr, pero, una vez— 23 —

que se consigue, no se pierde. Esto al menos es lo que sugierela definición de la OMS.Hoy día se han superado los modelos lineales para explicarla enfermedad como resultado de la presencia de un agente patógenoen el organismo humano. Así, incluso en la orientaciónmás organicista y determinista, no se defiende que la neumonía,por ejemplo, se deba únicamente al neumococo. Existenotros factores (disminución de defensas, situación psicológicadel sujeto, etc.) que favorecerán o no la aparición de esa enfermedad.Hoy la medicina, más que preguntarse por qué, se cuestionael qué. Es decir, el buen clínico no se queda sólo en descubrirel origen de la patología, sino que intenta comprender elproceso en su más íntima estructura. Por eso hoy es más ciertoque nunca que no hay enfermedades, sino enfermos.Incluso el modelo circular (la interacción de numerosascausas para producir la enfermedad) ha quedado obsoleto. Eneste encuadre, cada elemento es a la vez causa y efecto. No haycausalidad ligada a los elementos. La causalidad misma está entodo el proceso. Por ejemplo: un enfermo es hospitalizado ymejora; vuelve a casa y empeora; es hospitalizado de nuevo y,mientras no se introduzca ningún cambio, el proceso seguirárepitiéndose de forma indefinida.Es lo que se pretende cuando se observa la enfermedad comoun punto de crisis y con una posibilidad de cambio. Además,la mirada del terapeuta no se centra solamente en el síntoma(fiebre, dolor, ruptura del hueso, etc.), sino que intentaabarcar a todo el individuo (Neuburger, 1997).Desde una perspectiva dinámica, la salud se puede definircomo «el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental ysocial y de capacidad de funcionamiento, dentro de los factoressociales en los que viven inmersos tanto el individuo como lacolectividad» (Salleras Sanmartí, 1985).La enfermedad es un estado de desequilibrio ecológico enel funcionamiento del organismo vivo. No tiene sentido si no esen función del hombre tomado como una unidad biológico-psíquico-social.Así, una simple gripe manifiesta síntomas orgánicos(fiebre y dolores musculares), pero también psicológicos(angustia, y ansiedad), y puede tener consecuencias sociales(baja laboral, etc.).— 24 —

La salud, pues, engloba aspectos subjetivos (bienestar mental),aspectos objetivos (capacidad para la función) y aspectossociales (adaptación y trabajo socialmente productivo).En definitiva, podemos afirmar que la salud es un equilibrioentre el hombre (ser bio-psico-social) y su ecosistema. El nivelde salud de un individuo dependerá de la eficacia de sus propiosmecanismos defensivos y de las condiciones del entorno.De aquí se derivan algunas consecuencias importantes. Señalamosuna de ellas: la enfermedad no sólo afecta al órgano encuestión (corazón, hígado, etc.), sino que es toda la persona laque está enferma, e incluso toda la familia se siente sumida enla experiencia dolorosa; incluso los amigos, compañeros y vecinosse ven salpicados por esa angustia.Por eso hoy podemos hablar de medicina contextual (Frencky otros, 1984), en el sentido de preocuparnos no solamente delindividuo enfermo, sino también de las alteraciones que se producenaquí y ahora en la interacción del individuo con su entornolaboral, familiar y social.Siguiendo a Dell (1983), podemos decir que todo sistema(familiar, social, etc.) está organizado de forma coherente, encajandosus partes entre sí y evolucionando de acuerdo con dichacoherencia. La enfermedad, como fenómeno individualy familiar, rompería esa estructura; y la propia inercia del sistemale llevaría a restablecerla rápidamente, de forma sana opatológica.La salud mentalSiguiendo a Tizón (1982), podemos afirmar que no existe unconcepto científico para definir la salud mental. Tal términoalude, sobre todo, a una noción más o menos cargada de elementosideológicos. En todo caso, la salud mental es una práctica,una pragmática, un modo de vivir y trabajar, un modo devincularse los seres humanos.La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1951) definió lasalud mental como «un estado sometido a fluctuaciones debidasa factores biológicos y sociales y que permite al individuo realizaruna síntesis satisfactoria de sus propias tendencias instinti-— 25 —

vas, potencialmente conflictivas, constituir y mantener armoniosasrelaciones con otras personas y participar en cambiosconstructivos dentro de su medio ambiente físico y social».En la práctica, la salud mental supone:• Ausencia de alteraciones psicopatológicas reconociblescomo componentes de un cuadro clínico psiquiátrico.• Existencia de una organización madura de la personalidad.• Adaptación adecuada de la persona a los distintos conflictosy momentos evolutivos de la vida.La adaptación, entendida según Piaget (1955), es como elequilibrio entre los movimientos de asimilación y acomodación.«Asimilación» como sinónimo de la capacidad de incorporarelementos y vivencias del medio entorno; y «acomodación»como la posibilidad de modificar la propia estructura delindividuo en función de las exigencias de ese mismo medio.Cuando se consiga ese equilibrio entre esas dos tendencias, sehabrá logrado una adaptación sana, creativa, no patológica nidestructiva.La normalidad, pues, hay que definirla en tres aspectos: clínico,de estructura de la personalidad y con relación al momentoevolutivo en que se está viviendo.Es decir, seremos mentalmente sanos si no padecemos ningúnsíntoma psíquico... y si, además, nuestro desarrollo psicológicoha sido armónico y ha configurado una personalidad establey con capacidad de vincularnos con el no-yo.Como se comprenderá, todo esto no es un estado (algo estático),sino que por definición es una posición (algo dinámico)que fluye a lo largo de toda la vida del sujeto. La salud mentalno se consigue en un momento de la existencia, sino que es unprograma que debe ser actualizado constantemente y que sóloconcluye con la muerte.El sujeto va configurando su personalidad, su modo de estaren el mundo, a lo largo de su propia historia biográfica y encontacto directo consigo mismo y con el entorno. Las vivenciasexternas e internas (conscientes o inconscientes) son las que— 26 —

van moldeando al individuo y constituyendo lo que Bergeret(1980) llamó la estructura.Freud (1932), en sus Nuevas Lecciones Introductorias alPsicoanálisis, dijo que, si dejamos caer al suelo un bloque demineral en forma cristalizada, se rompe, pero no de forma aleatoria;las fracturas seguirán las líneas de clivaje, cuyos límitesy direcciones, aunque invisibles exteriormente, se encontrabanya determinados de forma original e inmutable. Ocurrelo mismo con la estructura psíquica. El sujeto con estructuraneurótica se «romperá» con un cuadro neurótico, y el sujetocon estructura psicótica evolucionará hacia una psicosis.Existe una posición intermedia que dará lugar a las personalidadesborderline.Podemos concluir diciendo que la normalidad se identificacon un «equilibrio inestable» que fluye a lo largo de toda la vidadel sujeto y que supone una actitud de atención-defensa antesí mismo y ante los demás, pero sublimando todas las dificultades,sin huir, atacar o quedarse pasivo ante el conflicto. Lasalud mental, en definitiva, es el resultado dialéctico entre elsujeto (en su totalidad) y el ambiente. Este proceso dialécticopuede ser progresivo o recesivo; es decir, puede proporcionarun avance o un retroceso en la evolución del individuo. Es más,esta dinámica no es lineal, sino que puede hacer un «curso quebrado»,con paradas, avances y retrocesos, dependiendo demúltiples factores y, sobre todo, de cómo el sujeto va elaborandolos diferentes acontecimientos de su vida.1.3. Hacia un modelo integralde atención al enfermo psíquicoNuestra reflexión quiere ser un punto de partida, no de llegada.Por eso lo hemos formulado con la preposición «hacia»: es uncamino no estático, sino dinámico; lo que tenemos claro es loque no es el enfermar, pero todavía andamos a tientas en relacióncon el verdadero sentido de la enfermedad. Una cosa esevidente: los modelos tradicionales (causa-efecto, circulares oincluso sistémicos) no nos satisfacen. Intuimos que la enfermedadno es simplemente una situación de crisis del sujeto, sinoque repercute, como las ondas de un estanque cuando lanzamos— 27 —

una piedra, en todo su contexto. Es más, esas ondas modificande alguna manera la esencia misma de la realidad del estanque;es decir, el factor enfermedad no solamente repercute en el individuo,en el yo, sino también en el no-yo, constituyendo unanueva realidad: contexto-enfermo.Por otra parte, es un modelo, es decir, «un instrumento detrabajo provisional, pudiendo ser constantemente replanteado oeliminado por otro que corresponda mejor a la realidad». Endefinitiva, un modelo no es más que un instrumento del pensamiento,una herramienta conceptual (Bernard-Trouvé, 1978)Un modelo integral supone no sólo considerar al hombre entodas sus partes (cuerpo, mente, cultura, etc.), sino en algo más.Es partir de la complejidad del universo y de cómo el ser humanoforma parte de esa complejidad y es un todo, no como lasuma de partes, sino como una realidad que es atravesada todaella por el vector suceso de la enfermedad. Además, esa nuevarealidad que resulta se interacciona con la totalidad de los demássujetos, produciéndose una concatenación de vínculos quepuede favorecer o entorpecer el proceso curativo.Como consecuencia, la atención integral, humanizadora, noconsiste en atender al enfermo en todas sus partes (es una formade cosificar también al sujeto), sino más bien en estar abiertoa los mensajes y metamensajes del ser sufriente, para quedesde las partes más sanas del cuidador podamos construir unnuevo vínculo sanador, tanto para uno como para otro.La condición indispensable es que el psiquiatra, el psicólogo,la enfermera, la trabajadora social... se sitúen no como desdefuera del círculo del sufrimiento, sino que entren en interaccióncon los sentimientos y las angustias del enfermo, no para«llorar» con él, sino para recorrer el nuevo camino que la enfermedadsugiere.Bellamente lo exponen Thorwald Dethlefsen y RüdigerDahlke (1996): «El camino del individuo va de lo insano a losano, de la enfermedad a la salud y a la salvación. La enfermedadno es un obstáculo que se cruza en el camino, sino que laenfermedad en sí es el camino por el que el individuo va haciala curación. Cuanto más conscientemente contemplemos el camino,tanto mejor podrá cumplir su cometido. Nuestro objetivono es combatir la enfermedad, sino servirnos de ella; para— 28 —

conseguir esto debemos ampliar nuestro horizonte». Nosotrosañadimos que este recorrido no se hace solo, sino en compañíade todas las personas que están próximas al paciente.Esta compleja interacción entre el enfermo y los otros sepuede ejemplarizar con la experiencia de este mismo libro. Elfenómeno de comprensión de todos los lectores no se puede entenderanalizando por separado lo que yo escribo y lo que cadauno de los lectores entiende, sino reflexionando sobre la superestructura(consciente-inconsciente) que se ha producido entrelos lectores y yo y que está en relación con la propia biografíade cada uno y del grupo en sí. La clave para entender este «encuentrocomplejo» no es dividir ni fragmentar, sino comprenderese nudo de interacciones que constituye esta realidad.Lo mismo ocurre en el encuentro entre el paciente identificadoy el resto del sistema. Si lo parcelamos, entenderemos cadaparte; pero no lograremos aproximarnos al «ser total»: lapersona enferma.En el organigrama actual de la atención al enfermo, esto eslo que ocurre: para el psiquiatra, lo importante es su procesobiológico; el psicólogo se centraría en cómo vive el paciente suenfermedad; la trabajadora social, en la situación familiar; laenfermera, en los cuidados... Pero nadie contempla al enfermocomo un ser total. Es decir, en una atención integradora, el psiquiatradebería preocuparse por la enfermedad del paciente, perosin olvidar su situación familiar y social y la necesidad decuidados; el psicólogo sería el facilitador para la comprensiónde la enfermedad, pero conociendo la gravedad de la misma, lasituación socio-familiar y los cuidados precisos; el trabajadorsocial debería contemplar al enfermo como a una persona a laque hay que ayudar en su dimensión social, pero sin olvidar laenfermedad que padece, los cuidados que necesita y cómo viveel proceso de la enfermedad; y, por último, la enfermera,además de proporcionar cuidados, debería tener presente la enfermedadque sufre el paciente, su situación familiar y social yla repercusión psicológica que ha producido en el sujeto.Es decir, el encuentro terapéutico debería producirse desdemi totalidad con la totalidad del ser sufriente, no como un sersano y bien integrado psíquica y socialmente, sino como un enfermocon unas determinadas dificultades psicosociales.— 29 —