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Número 1 - EII al día

Número 1 - EII al día

ABSCESOSin clínica de

ABSCESOSin clínica de EPAPACIENTE CON ENFERMEDAD DE CROHNFÍSTULAInspección analTacto rectalAnoscopiaPATOLOGÍAClasificar las lesionesCalcular el IAEPA (si factible)FISURAULCERACIÓNA, B y C A, B y CDrenajeDilatación analTRATAMIENTO MÉDICOCon clínica de EPAESTENOSISCOLGAJOCUTÁNEOA = Ecografía endoanalB = TACC = RMNFigura 2. Aproximación al diagnóstico y tratamiento de laslesiones perianales.87% [69%-96%], exploración bajo anestesia 91%[75%-98%]) y que la combinación de dos técnicas(cualquiera de ellas) clasifica de forma adecuada el100% de las lesiones, sugiriéndose que, desde unpunto de vista práctico, debería realizarse más de unaexploración y que la combinación a utilizar debería debasarse en la experiencia y disponibilidad de cada centro(17) .En resumen, las técnicas de imagen son métodos sensiblesy específicos para poder evaluar las lesiones y definirla actividad de la enfermedad perianal / perineal enlos pacientes con enfermedad de Crohn. Desde unpunto de vista práctico debería de realizarse más deuna exploración y la combinación a utilizar deberíabasarse en la experiencia y disponibilidad de cada centro;en los pacientes con enfermedad perianal complicadadebería realizarse una exploración bajo anestesiajunto con alguna técnica de imagen para poder establecerel tratamiento médico / quirúrgico más adecuado.En la Figura 2 se representa la aproximación aldiagnóstico de la EPA.VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD Y DE LAGRAVEDAD DE LAS LESIONESA la hora de valorar la gravedad y la actividad de laslesiones perianales la utilidad del índice de actividadde la enfermedad de Crohn (CDAI) es discutible, ya queno está diseñado específicamente para ello.Actualmente no existe ningún índice de actividad de laEPA que haya sido validado científicamente; sinembargo, con la finalidad de unificar criterios, es convenienteaplicar alguno de los ya existentes (Hughes,Goligher,Parks) para valorar la gravedad de la enfermedad,su pronóstico y la respuesta a los diferentestratamientos (5,10,11,13) . Recientemente, coincidiendo conla aparición de las nuevas terapias biológicas y con lafinalidad de evaluar la respuesta al tratamiento médico,se ha introducido un sistema de valoración de actividadde las lesiones de los pacientes con enfermedadde Crohn con fístulas perianales que analiza el númerode orificios que supuran tanto de forma espontáneacomo a la presión digital, utilizando estos datos paraestablecer los conceptos de remisión completa yparcial (22) .Sin embargo, estas clasificaciones descritas son fundamentalmentemorfológicas y evalúan poco la funcióno la calidad de vida de los pacientes, por lo que esnecesario disponer de un índice funcional de actividadque valore el efecto de la enfermedad sobre aspectosesenciales de la calidad de vida, como sentarse, defecar,pasear, la capacidad para el trabajo y la participaciónen actividades sociales y sexuales (12) . En este aspectopodría resultar útil el índice de actividad de la enfermedadperianal (PDAI; Perianal Disease Activity Index)propuesto por el grupo de estudio de la enfermedadinflamatoria intestinal de la Universidad McMaster (23)(Tabla VIII). Esta clasificación resulta interesante puestoque la EPA es manejada frecuentemente desde unpunto de vista sintomático y, por eso, una valoraciónobjetiva funcional podría resultar apropiada en latoma de decisiones.Asimismo, estudios recientes han podido demostrar laimportancia que las técnicas de imagen poseen en laevaluación de los pacientes con enfermedad de Crohnperianal, no sólo desde el punto de vista del diagnósticosino también del tratamiento. Así, tanto la ecografíaendoanal como la ecoendoscopia endorrectal yla resonancia magnética nuclear (RMN) de la regiónperianal y perineal suponen un notable avance en laaproximación no sólo al diagnóstico, sino también altratamiento de los pacientes. Un estudio en el que seanalizaron mediante ecografía perianal el número, eltamaño, el contenido, la presencia de burbujas de aireTabla VIII. Índice de actividad de la ECP de la Universidad McMaster (IAEPA)ESCAPES DOLOR/ GRADO RESTRICCIÓN TIPO ENFERMEDADRESTRICCIÓN ACTIVIDADES INDURACIÓN ACTIVIDAD SEXUAL PERIANAL0: Ausente 0: Sin restricción 0: Sin induración 0: Sin restricción 0: Ausente/pliegues cutáneos1: Mínimo mucoso 1: Escaso/no restricción 1: Mínimo 1: Leve 1: Fisura anal o desgarro mucoso2: Moderado moco/pus 2: Moderado/algunas limitaciones 2: Moderado 2: Moderada 2: < 3 fístulas perianales3: Importante 3: Marcado y restricción 3: Marcado 3: Marcada 3: ≥ fístulas perianales4: Incontinencia fecal 4: Severo dolor y limitación 4: Fluctuación/absceso 4: Total 4: Ulceración esfínter anal6 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 2 - Nº. 1 - 2003

RevisionesTabla IX. Principios generales del tratamiento médicoy quirúrgico de la enfermedad de Crohn perianal• Tratamiento individualizado• Tratar sólo síntomas y complicaciones• Clasificar las lesiones• Establecer si hay afectación rectal• Tratamiento médico de la EC intestinal activa• Evitar cirugía en presencia de proctitis• Evitar grandes heridas quirúrgicas• Preservar la función esfinterianay el contacto con el intestino de las fístulas, antes ydespués del tratamiento médico con antibióticos yanti-TNFα, demostró que hay una mala correlaciónentre la respuesta clínica definida por el cierre de losorificios externos y los hallazgos ecográficos (presenciade burbujas aéreas y contenido líquido en el 50% delos casos) (24) .Estos resultados han sido confirmados en un estudiode características similares realizado en el contexto deltratamiento con infliximab en pacientes con enfermedadde Crohn perianal, pero utilizando la RMN comotécnica de imagen, sugiriéndose su utilización comoíndice de gravedad de las lesiones mediante la valoraciónde la extensión local de las fístulas, la existenciade afectación de la pared rectal y la presencia de actividad(hiperintensidad T2, presencia de cavidad y deabsceso), siendo la sensibilidad y la especificidad paradefinir la inflamación activa del trayecto fistuloso del90% y del 100%, respectivamente (25) . Al analizar losresultados tras el tratamiento con el anti-TNFα, sepudo confirmar la mala correlación existente entreel número de trayectos fistulosos y el de orificiosexternos (r=0,15), existiendo diferencias significativasentre los pacientes respondedores y no respondedores(p < 0,05). Por lo tanto, estos resultados sugieren quelas técnicas de imagen pueden tener un papel importanteno sólo a la hora del diagnóstico sino, lo queparece más importante, como marcadores pronósticosde respuesta al tratamiento médico y de la recidiva.Las implicaciones para la práctica clínica son evidentesy posiblemente deberemos incorporarlas de manerasistemática en el control de la eficacia de las distintasterapias médicas.TRATAMIENTO MÉDICOEl tratamiento de la EPA en los pacientes con enfermedadde Crohn debe ser siempre individualizado y,en general, lo más conservador posible. Los objetivosdel tratamiento son obtener la mejoría sintomática yprevenir las complicaciones, recordando siempre queuna cirugía agresiva (con la excepción del drenaje delos abscesos) puede tener consecuencias indeseables yque es aconsejable realizarla siempre en los periodosde inactividad de la enfermedad. En todos los casos sedebe: a) conocer la extensión y la actividad de la enfermedadinflamatoria intestinal en otros tramos del tractodigestivo, ya que su tratamiento específico mejorarálas manifestaciones perianales; b) valorar la participacióndel recto, y c) definir el tipo de lesiones presentesy establecer, si es posible, su actividad (Tabla IX,Figura 2).Tratamiento de la actividad intestinal• Aminosalicilatos: no hay estudios controlados de sueficacia en el tratamiento de la EPA. Solamente unestudio abierto sugiere que los pacientes con EC rectalmejoran con el tratamiento con supositorios de5-ASA (26) ; por lo tanto, administrados por vía rectal(supositorios, enemas, espuma), pueden mejorar laslesiones cólicas distales. Son, pues, eficaces para controlarla actividad inflamatoria intestinal (ileal, cólicao rectal), pero no la EPA en sí misma.• Los corticoides sistémicos no están indicados comoúnica opción en el tratamiento de la EPA y, aunqueno hay evidencias de que puedan afectar a ningunacomplicación fistulizante de la EC, por sus característicascatabólicas pueden aumentar el riesgo de roturatisular y la formación de fístulas. Por el contrario,los corticoides tópicos (triamcinolona, metil-prednisolona)pueden usarse en el tratamiento de la enfermedadactiva del recto distal o del canal anal (27) . Labudesonida, un glucocorticoide de acción tópica, noha sido evaluada en el tratamiento de la EPA.Tratamiento farmacológico de la enfermedadperianalEn el tratamiento de la EPA se han utilizado diferentesagentes farmacológicos (Tabla X).Antibióticos:Metronidazol es un antibiótico que ha demostrado sereficaz en el tratamiento de la EC ileal y de colon. Demanera similar, y a pesar de la no existencia de ensayosclínicos controlados, ha demostrado su eficacia en eltratamiento de la EPA, produciendo una reducción significativadel drenaje de las fístulas (28-30) (Tabla XI). Ladosis recomendada es de 10-20 mg/kg/día durante 8-12semanas. Tras su supresión se produce una recidivaprecoz de los puntos de drenaje (60%), con una buenarespuesta al re-tratamiento. Por ello, se aconseja unaTabla X. Tratamiento farmacológico específico de la EPAANTIBIÓTICOSINMUNOSUPRESORESANTICUERPOS MONOCLONALESMetronidazolCiprofloxacinoAzatioprina6-mercaptopurinaCiclosporinaMetotrexatoOtros: Tacrolimus, micofenolatoInfliximab7 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 2 - Nº. 1 - 2003

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Número 1, Mayo 2010 - SEDIA