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Número 1 - EII al día

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AntibióticosDrenaje de

AntibióticosDrenaje de abscesos.Valoración de actividad y gravedad de las lesionesAzatioprina6-MPC y A Infliximab CirugíaRemisiónRemisiónAzatioprina6-mercaptopurinaFigura 3. Aproximación al tratamiento médico de la EPA.durante un periodo de tiempo de 90 minutos encámara hiperbárica (2,5 atmósferas absolutas) hademostrado su eficacia en la inducción de la remisiónen 10 pacientes con fístulas perianales (50%remisión completa; 20% remisión parcial; 20 a 40sesiones) (60-62) . Este efecto se asocia a una reducciónsignificativa de los niveles de TNF-α, interleucina-1 einterleucina-6 durante el periodo de tratamiento (63) .Aunque el O2 hiperbárico puede ser útil como últimaopción en los pacientes con EC perianal crónicarefractaria a otros tratamientos, o como complementode la cirugía, deben realizarse estudios controladosantes de recomendar esta opción de tratamientoen el manejo de la EPA. En la Figura 3 serepresenta una aproximación al tratamiento médicode la enfermedad de Crohn perianal.TRATAMIENTO QUIRÚRGICOLas diferentes formas de manifestarse la EPA en unpaciente con EC intestinal, y las numerosas combinacionesposibles de ésta última con cada una de laslesiones anales o perianales, dan una idea de la dificultadde poder abordar el tratamiento quirúrgico deun modo sencillo y sistematizado. Por este motivo creemosque es importante clasificar las lesiones perianalescon el fin de conseguir grupos homogéneos depacientes, para poder valorar la gravedad de la enfermedad,su pronóstico y la respuesta a los diferentestratamientos (8,11) . Sin embargo, esto es muy difícil en lapráctica quirúrgica, puesto que sólo entre un 3 y un5% de los pacientes con enfermedad de Crohn perianalvan a ser candidatos a cirugía, por lo que resultadifícil establecer reglas quirúrgicas para el tratamientode estos enfermos (16) . Por todas estas razones, cualquiertipo de tratamiento quirúrgico deberá ser analizadode forma individualizada, en permanente colaboraciónentre el paciente, el gastroenterólogo y elcirujano, debiendo seguir unos principios básicos(Tabla IX): a) tratar los síntomas y las complicaciones; b)intentar clasificar las lesiones; c) tratar médicamente laEC intestinal subyacente; c) evitar grandes heridas quirúrgicaspor el riesgo de que no cicatricen y quedensinus persistentes, y d) preservar la función esfinterianacuando actuemos quirúrgicamente sobre la regiónanal (11,12,16) .Lesiones perianales: indicaciones y técnicasquirúrgicasLas alteraciones perianales propias de la EC que puedenrequerir intervención quirúrgica son variables eincluyen los pliegues cutáneos hipertróficos, los abscesosperianales, las fístulas, las fisuras, las úlceras delcanal anal, las estenosis y las incontinencias por destrucciónesfinteriana, aunque esta última puede seryatrógena en un gran porcentaje de estos pacientes (2) .Además, pueden aparecer otros procesos anales demodo concomitante que también pueden tener indicaciónde cirugía, como las hemorroides, la hidrosadenitissupurativa y el carcinoma anal (9,14) . Desde unTabla XII. Esquema terapéutico quirúrgico en las lesiones sintomáticas propias de la EPA en las que ha fracasadoel tratamiento médicoTIPO DE LESIÓN PROCTITIS SIN PROCTITISRepliegues cutáneos No operar Operar sólo si dificultan higieneFisura anal No operar Esfinterotomía en casos muy seleccionadosAbscesos Drenaje DrenajeEstenosis Dilatación digital Dilatación digitalFístula simple (baja) Sedal FistulotomíaFístula compleja (alta) Sedal Colgajo de avance endorrectalFístula rectovaginal Sedal + ileostomía derivativa Colgajo cutáneo, rectal o vaginalAsociar o no estoma derivativoSepsis perianal Ileostomía vs proctectomía Estoma derivativo y tratar fístulas10 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 2 - Nº. 1 - 2003

RevisionesPrimer episodioBuena respuestaReducción progresivadel antibiótico(3-6 meses)ABSCESO PERIANALDrenajeTratamiento antibiótico(Metronidazol, ciprofloxacino)No respuestaNo fluctuación palpableEvaluar la región perirrectalEcografía endoanal/rectalTAC pelvis menorRNM pelvis /anorrectoAbsceso profundodrenajeFigura 4. Aproximación al tratamiento del absceso perianal en laenfermedad de Crohn.punto de vista práctico se puede resumir que la cirugíaen la enfermedad de Crohn perianal puede ser de dostipos: cirugía local, más o menos compleja, para el tratamientoespecífico de las lesiones perianales y cirugíamayor o radical, mucho menos frecuente y reservadapara casos graves y complejos de EPA. En función deltipo de lesión anal, variará la indicación y la técnicaquirúrgica (Tabla XII).6.1.1. Cirugía localRepliegues cutáneos: rara vez son subsidiarios de serextirpados y, sólo si interfieren seriamente con la higienelocal, se puede proceder a su exéresis medianteanestesia local (7,8) .Abscesos: constituyen la causa principal de doloranal o perianal. Más de un 75% suelen ser abscesossimples, mientras que el resto son complejos y conextensión en herradura (15) . Una vez diagnosticado elabsceso, se efectuará un drenaje quirúrgico lo antesposible mediante una simple incisión, extirpando unárea mínima de piel. Con esta actuación va a aliviarseel dolor y se va a prevenir la extensión del absceso.Si se trata de cavidades grandes, puede ser útildejar en su interior una sonda de tipo Pezzer parafacilitar el drenaje e incluso para poder hacer irrigaciones.Entre el 45 y el 56% de los abscesos drenadosrecidivarán con posterioridad. Si tras la intervenciónla herida no cicatriza, se deberá a que hay una fístulasubyacente en la mayoría de los casos (64) .Cuando se drene un absceso deberá administrarsesimultáneamente metronidazol o ciprofloxacino(Figura 4).Fístulas: el éxito del tratamiento quirúrgico de las fístulasse correlaciona con la ausencia de enfermedadrectal y con la inactividad de la EC en cualquier tramodel tubo digestivo (8) . Por ello, siempre debe controlarsemédicamente la EC intestinal preoperatoriamente,incluso con terapias agresivas.Las fístulas simples suelen tener un solo orificio externoy un recorrido bajo, con lo cual la mayor parte delesfínter quedará por encima del trayecto fistuloso(Tabla V). Estas fístulas sencillas no suelen tener proctitisasociada y la fistulotomía es la técnica de elección,con un 80% de buenos resultados (8,9) pero con problemasde incontinencia menor en un 10% de los casos. Siexistiera proctitis limitada o riesgo de incontinencia,puede emplearse un sedal blando de drenaje a travésde todo el recorrido de la fístula, o bien un colgajo deavance mucoso asociado a exéresis del trayecto desdeel orificio fistuloso externo hasta el esfínter. Si existeproctitis en actividad, el tratamiento médico puedecompletarse con un sedal de drenaje, aunque hayautores que han logrado buenos resultados con la fistulotomía.Si las fístulas son complejas y no hay proctitis o ésta eslimitada, el colgajo de avance mucoso, con exéresis ydrenaje del trayecto fistuloso, es una buena opcióncon resultados satisfactorios entre el 60 y el 75% de loscasos (65,66) , pudiendo volverse a realizar en caso de fracaso;sin embargo, es preferible el empleo de sedalesanudados laxamente para que actúen de drenaje enlos casos de fístulas complejas sin proctitis. Pero lohabitual en estas fístulas es que exista afectación rectal,en cuyo caso el tratamiento de elección es el sedalde drenaje.En los casos de sepsis perianal grave con fístulas complejas,los sedales de drenaje se colocan para evitarheridas perineales grandes, prevenir la extensión delos abscesos o fístulas y disminuir el dolor. Además, conello se preserva la función esfinteriana y se mantienela continencia anal. Las diferentes series demuestranmejorías en el 90% de los pacientes, evitando o retrasandola proctectomía o la diversión fecal (67,68) . Existecontroversia acerca de cuánto tiempo debe permanecerel sedal, pues una vez retirado existe un alto índicede recurrencias. Por este motivo, algunos piensan quedebe mantenerse indefinidamente, aunque otros opinanque el sedal debe ser el primer paso para una cirugíaposterior definitiva, como el colgajo de avance ofistulectomía (69) .Las fístulas anovaginales o rectovaginales aparecen enun 9% de las pacientes (70) . Los mismos principios que seaplican para el tratamiento de las fístulas perianalessirven para este tipo de fístulas. La mayoría serán anovaginalesy no requerirán tratamiento si son muy bajasu ocasionan pocos síntomas, aunque en alguno deestos casos se puede hacer una fistulotomía. Las rectovaginalesestán asociadas a ulceraciones profundas oproctitis y su aparición es un factor pronóstico desfavorable,pudiendo necesitar el paciente en algúnmomento un estoma derivativo o una proctectomía. Siel recto está sano o mínimamente afectado, existebuena función esfinteriana y no hay EPA activa, se11 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 2 - Nº. 1 - 2003

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