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Número 1 - EII al día

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Azathioprine without

Azathioprine without oral ciclosporin in the long-termmaintenance of remission induced by intravenous ciclosporin insevere, steroid-refractory ulcerative colitisAzatioprina sin ciclosporina oral en el mantenimiento a largo plazo de laremisión inducida por ciclosporina intravenosa en la colitis ulcerosa graverefractaria a esteroidesDoménech E, García-Planella E, Bernal I, Rosinach M, Cabré E, Fluviá L, Boix J,Gassull MA.Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:2061-2065.Se lleva a cabo un análisis retrospectivo de todos los pacientes tratados con ciclosporina durante un brote grave de colitis ulcerosaen un centro terciario de referencia para pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Se identificaron 48 pacientestratados con ciclosporina, de los cuales 37 respondieron al tratamiento. Por diversas causas (por ejemplo, haber mantenido laciclosporina oral en 5 casos) se retiran del análisis 10 pacientes. Quedan 27 pacientes en los que, al retirar la ciclosporina intravenosa,se comenzó la administración de azatioprina oral a una dosis de 2,5 mg/kg de peso, mientras se reducía la dosis deesteroides de acuerdo con una pauta predeterminada. Durante el seguimiento se alcanza una probabilidad de recaídas dehasta casi un 80% a los 4 años, pero muchos de los brotes pudieron controlarse médicamente, por lo que la tasa de colectomíasno llegó al 50% a los cuatro años. Estos resultados son similares (o mejores) a los descritos previamente en las seriesen que se mantiene la ciclosporina oral durante meses tras el tratamiento agudo.ComentarioLa ciclosporina se ha convertido en el tratamientoestándar del brote grave de colitis ulcerosa refractarioa esteroides. Al tratarse de un fármaco con considerablesriesgos y efectos secundarios, es recomendableseguir un protocolo estructurado durante su utilización(Am J Gastroenterol 1997; 92:1424-1428). Un problemaclínico de gran magnitud consiste en que,durante un período de tiempo variable (3 a 6 meses),los pacientes están sometidos a una triple inmunosupresión(ciclosporina, azatioprina y esteroides) si sesiguen las recomendaciones citadas. Prácticamentetodas las complicaciones mortales de este régimen detratamiento se deben a complicaciones infecciosas,especialmente a neumonía por Pneumocystis carinii,durante este período de inmunosupresión triple.Algunos expertos se han cuestionado desde el principiola necesidad de esta combinación, destacandoentre ellos el grupo de Badalona, que publicó haceaños sus primeros resultados (Am J Gastroenterol1996;91:2498-2499). En este estudio publican sus resultadoscon una serie más amplia y un seguimientomucho más prolongado. Si bien se trata de un estudiono controlado –y, por tanto, debemos interpretarlocon precaución–, llama la atención su absoluto paralelismocon las series que describen la evolución a largoplazo de los pacientes que reciben tratamiento convencionalcon ciclosporina durante 3 ó 6 meses. Con losdatos disponibles en la literatura, parece que clínicamentelas dos posturas son aceptables: a) mantenerla triple inmunosupresión con profilaxis paraPneumocystis o b) al suprimir la ciclosporina, iniciar tratamientocon dosis completas de azatioprina.Asumiendo que la ciclosporina ha cambiado la situaciónde corticorresistencia por una de corticosensibilidad, lamayoría de los clínicos españoles preferimos la opciónb), y en la mayoría de los casos se evita la colectomía. Afavor de las conclusiones del estudio está que, al observarla gráfica de la necesidad de colectomías, la mayoríase producen más de 12 meses después del brote inicial,momento en el que los pacientes ya no estarían recibiendociclosporina en ningún caso. Es obvia, no obstante,la necesidad de datos controlados, por lo queesperamos que el Grupo Europeo inicie cuanto antes elestudio que se ha planeado para responder a esta preguntade gran importancia terapéutica.F. G.18 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 2 - Nº. 1 - 2003

RESUMEN DE ARTÍCULOS RELEVANTESJ. HinojosaHospital de Sagunto. ValenciaResponse of refractory colitis to intravenous or oral tacrolimus(FK 506)Respuesta de la colitis refractaria al tacrolimus (FK 506) intravenoso u oralFellermann K, Herrlinger KR, Witthoeft T, Homann N, Bruening A, Ludwig D, Stange E.Inflamm Bowel Dis 2002; 8:317-324.Estudio retrospectivo que compara la eficacia de tacrolimus endovenoso frente al oral en el tratamiento del brote grave refractariode colitis ulcerosa. 39 pacientes (33 con CU refractaria y 5 con colitis indeterminada) distribuidos en dos grupos que recibenconsecutivamente tacrolimus i.v. (Grupo I; 18 pacientes) 0,01-0,02 mg/Kg/día por un periodo máximo de 14 días seguidode tacrolimus oral (0,1-0,.2 mg/Kg/día ) o tacrolimus oral de inicio (0,1-0,2 mg/Kg/día) (Grupo II; 20 pacientes). El objetivoprimario es la inducción de la remisión (evaluada por el índice de Truelove) y proporción de pacientes sin colectomía. Elperiodo de observación media fue de 16.2 meses y el de tratamiento de 7.6 meses. A los 14 días de tratamiento 18 de los 38pacientes han mejorado (11 con remisión completa y 7 con mejoría significativa del índice de Truelove) y al mes, 13 pacientesestán en remisión completa. Solamente 3 de los 38 pacientes requieren colectomía durante el primer mes y la frecuenciade colectomía durante el periodo de observación fue del 34% siendo la frecuencia de pancolitis superior en el grupo depacientes que requieren cirugía frente al de respondedores al tratamiento (61.5% vs 32%). Durante el seguimiento de 2 añosla mitad de los pacientes requieren cirugía. Los efectos secundarios más frecuentes son el temblor (50%), la hiperglucemia(34%), la hipertensión (16%) y las infecciones oportunistas (13%), pero ninguno de ellos se consideró como grave. Tacrolimusi.v. y dosis equivalentes orales son igual de eficaces y seguros en el tratamiento de la colitis ulcerosa refractaria.ComentarioTacrolimus (FK506) es un macrólido con propiedadesinmunomoduladoras utilizado en la prevención delrechazo tras el trasplante. Tiene un efecto anti-calcineurina,similar al de ciclosporina y reduce la transcripciónde diferentes citocinas proinflamatoriasinduciendo una inmunosupresión marcada. Su absorciónes estable incluso en situaciones de colestasis einflamación intestinal con un perfil de seguridadsuperior al de ciclosporina. Los resultados de esteestudio confirman la experiencia inicial de los autoresen el tratamiento de la CU corticorresistente contacrolimus (FK 506). Las respuestas obtenidas (remisióncompleta y “mejorías”) fueron: 47% (18/38),60% (23/38) y 66% (25/38) a los 14 días, 3 y 6 meses,respectivamente. Sin embargo, de los 25 pacientesque obtienen la remisión completa a los 3 meses,solamente 14 (56%) la mantienen. Estos resultadoscoinciden en parte con las observaciones de otrosautores sobre la eficacia de este agente en le tratamientode la enfermedad de Crohn perianal parainducir la remisión y como puente hacia el tratamientocon azatioprina/6-mercaptopurina (1-3) . La serie másamplia publicada incluye a 11 pacientes con EPA quemejoran con tacrolimus oral (0,15-0,30 mg/Kg) y delos que 7 (64%) tienen un cierre de sus fístulas; el73% (8 pacientes) mantienen la remisión tras lasupresión de tacrolimus y la administración de azatioprina/ 6-mercaptopurina (3) . Un aspecto a resaltaren este estudio es que el tratamiento reduce la necesidadde colectomía (3 de 38 pacientes en el primermes) con una razón del 34% durante un periodo deseguimiento medio de 16.4 meses sin que se hayanobservado diferencias significativas entre las dos formasde tratamiento, oral e i.v.Uno de los aspectos que analiza el estudio es la similitudde eficacia con independencia de la vía de administraciónasí como la escasa variabilidad en los nivelesplasmáticos de tacrolimus cuando se comparan entre sílas dos vías de administración del fármaco. Asimismoen términos de eficacia los resultados del presenteestudio sugieren que la administración i.v. seguida dela oral no es superior a la administración de tacrolimusoral en la inducción de la remisión en pacientes con CUrefractaria.19 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 2 - Nº. 1 - 2003

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