Cirugía de eii.pdf - Clínica de Gastroenterología.

gastro.hc.edu.uy
  • No tags were found...

Cirugía de eii.pdf - Clínica de Gastroenterología.

Cirugía a de la EnfermedadInflamatoria Intestinal


Colitis Ulcerosa CrónicaTrastorno inflamatorio difusolimitado a la mucosa del colon,de extensión variable:• Distal: confinada al recto –sigmoides (proctosigmoiditis(proctosigmoiditis)• Colitis izquierda (hasta el ángulo izquierdo)• Colitis extensiva (hasta el ángulohepatico)• Pancolitis (todo el colon).


Enfermedadde CrohnTrastorno inflamatorio crónicotransmural de inicio submucoso,que afecta cualquier sector deltracto gastrointestinal en formadiscontinua y asimétrica.Distribución: : ileocecal 60%;yeyunoileal 35,6% y colónica: 4,4%,


Manejo Quirúrgico rgico de EIICUC• Cirugía a 25%• Curativa• Limitada al colon• Procedimientosreglados• Baja recidivaCrohn• Cirugía a 75%• Sintomáticatica• Panintestinal• Procedimientos noreglados• Alta recidiva


Enfermedadde CrohnTRATAMIENTO QUIRÚRGICORGICO• No curativo.• Asociado a recidiva y complicaciones (intestino corto).• No deben tratarse hallazgos radiológicosasintomáticosticos.Reservado para:• Tratar complicaciones logrando alivio sintomático tico y unamejor calidad de vida.• Fallo o no tolerancia al tratamiento medico con dosismáximas (imposibilidad de control, o progresión n desíntomas; nuevas complicaciones).


Enfermedadde CrohnCIRUGÍA A DE LAS COMPLICACIONESVarían an en su forma anátomotomo-clínica, severidady presentación n aguda o crónicanica.• Forma obstructiva o fibroestenosante se presenta con síntomas sde oclusión n o suboclusión intestinal.• Inflamatoria asociada a perforación n libre y abscesos.• Fistulizante.• Otras: hemorragia, cáncer, cmanifestaciones extraintestinales.


Enfermedadde CrohnOclusión n Intestinal• Indicación n de cirugía a primaria más m s frecuente. Causada por una omás s estenosis, curso agudo o crónico.• Puede asociarse a otras complicaciones.• Manejo médico minicial.• Procedimientos: resección n (más s frecuente); ileostomía a o bypass.Oclusión n crónicanica: : cirugía a electiva. Puede indicarse estricturoplastiassi hubo resecciones previas o hay estenosis múltiples. m• Ante estenosis primarias o anastomóticasticas cortas accesibles alcolonoscopio puede intentarse dilatación n endoscópica.


Enfermedadde CrohnAbscesos Intra-abdominalesabdominales• Se presenta en 25% de los pacientes EC• Origen: : perforación n primaria; falla de sutura postoperatoria.• Clasificación: intraperitoneal, interasa, intramesenterico, , oretroperitoneal.• Clínicanica: : masa sensible pero puede no ser distinguible de un empuje.• Paraclínicanica: : TAC y Eco; 50% pueden pasar inadvertidos.• Tratamiento: : drenaje percutáneoeco o TAC guiado o quirúrgico.rgico.35% requerirá cirugía a en el año. a o.Perforación n libre:• requiere laparotomía a urgente, con resección n del segmentoperforado.


Enfermedadde CrohnFístulasManejo:• eliminar la sepsis• reposición n nutricional e hidroelectrolíticatica.• proteger la piel (externas)Evaluar anatomía a de la fístula: f• TAC para pesquisar y eventualmente tratar abscesos asociados.• Estudios radiológicos contrastados.Cirugía a electiva:• Postoperatorias, 3 meses de espera (eventual cierre espontáneo, neo, yremisión n de peritonitis plástica.• Procedimiento debe adecuarse a cada caso. Debe contemplarse elriesgo vs. beneficio de la cirugía a que requiere movilización, resección n yanastomosis intestinal.


Enfermedadde CrohnManejo no quirúrgico rgico de las FístulasF• Nutrición parenteral prolongada.• Immunosupresores (azatioprina,, 6-mercaptopurina6mercaptopurina, cyclosporina).Existe una tendencia a recidiva fistulosa cuando se suspenden.• Infliximab.


Enfermedadde CrohnPRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICORGICO• Planificación n por equipo de gastroenterólogo y cirujano interesados en EII.• Deben realizarse incisiones medianas.• Resección n intestinal: : debe ser conservadora, limitada al segmento causantede complicaciones y extendida hasta un margen sano macroscópico.• No debe realizarse anastomosis primaria en presencia de sepsis ymalnutrición.n.• La localización anal y perianal debe tratarse con cirugía a solo cuando essintomática.tica.Los procedimientos se realizan conjuntamente al tratamiento médico; mdebenser conservadores y dirigidos a drenar focos sépticos. sLas fístulas fdeben repararse en ausencia o con mínima mafectación n rectal.


Enfermedadde CrohnPRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICORGICOProcedimientos alternativos• Estomas: para detransitar enfermedad distal, evitar anastomosis insegura(desnutrición, n, esteroides, sepsis) o ante resección n simultanea de colon yrecto.• Estricturoplastia: indicada ante estenosis sintomática tica en presencia deenfermedad difusa, resección n previa extensa (100cm) y reciente. Evita laresección n intestinal y preserva el meso del intestino a suturar; debe asociarsea biopsia de la pared afectada.• By-pass intestinal: resección n riesgosa (flemón ileocolonico o duodenal,adherencia a vasos iliacos o uréter)


Técnicas de estricturoplastia1982 Lee y PapaioannouHeinecke-MickuliczFinney


Enfermedadde CrohnTRATAMIENTO QUIRÚRGICORGICODificultades Intraoperatorias• Hallazgo inesperado: masa inflamatoria, abscesos,fístulas, engrosamiento mesentérico,adenomegalias omúltiple localización.• Dificultad en liberar el sector afectado sin dañar ar elintestino no afectado y su meso.Ante enfermedad difusa no sospechada, debe tratarse elsector que determinó la complicación n actual.


Enfermedadde CrohnRESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICORGICO• Mortalidad operatoria 3.2% (sepsis).La mortalidad alejada está en relación n con intestino corto.• Complicaciones mayores 10% - 20% (oclusión n postoperatoria, abscesos yfístulas)• Recidiva. Los determinantes más m s importantes para evaluar la recurrenciason:Tiempo de seguimientoCriterio diagnóstico (clínico, radiológico, histológico, endoscópico oquirúrgico).rgico).


Colitis Ulcerosa CrónicaCIRUGIA ELECTIVA• Planificación n por equipo de gastroenterólogo y cirujano interesadosen EII.• La enfermedad intratable es la indicación n más m s frecuente:Fallo en control síntomas so con efectos secundarios de elevadamorbilidad (altas dosis corticosteroides).La colectomía mejora los índices de calidad de vida.• Riesgo de carcinoma asociado a lesiones DALM, displasia de altogrado, o de bajo grado asociada con estenosis.• Estenosis: se presenta en 5-510%; 25% son malignas, tienen mayorriesgo de cáncer cen situación n proximal al ángulo esplénico osintomáticas.ticas.


Colitis Ulcerosa CrónicaOpciones quirúrgicasrgicasProctocolectomía restaurativa con bolsa ileal– anastomosis anal:• Procedimiento actualmente más m s realizado en cirugía a electiva.• Puede realizarse vía v a convencional o video asistida. Generalmente seasocia ileostomía a transitoria.• La bolsa en J es la técnica tmás m s utilizada. La sutura mecánica (doble-grapado) o manual (con mucosectomía) tienen resultados comparables,pero la primera puede desarrollar inflamación n de la mucosa y displasia enla mucosa retenida.• Complicaciones postoperatorias: 19- 27%; mortalidad 0.2- 0.4%.• Complicaciones alejadas: 10% requerirán n remoción n de la bolsa.• 52% presentaran complicaciones siendo la pouchitis la más m s frecuente. Semanifiesta por diarrea y disfunción n ano-rectal, y se asocia conmanifestaciones extraintestinales y colangitis esclerosante.


Colitis Ulcerosa CrónicaOpciones quirúrgicasrgicasProctocolectomía con ileostomía:• Procedimiento de referencia. Indicaciones: incontinencia esfinteriana,comorbilidad, , rechazo del pouch.• Complicaciones (26%): oclusión n intestinal, disfunción génito-urinaria,etc,Colectomía subtotal con ileostomía.• Puede estar indicada frente a hallazgo de carcinoma, para tratamientopaliativo o por radioterapiaProctocolectomía con ileostomía continente (Kockpouch)• Puede indicarse en pacientes no aptos para PCR (25% complicaciones y50% alejada con disfunción de la válvula).Colectomía subtotal con ileo-rectoanastomosis• Pacientes muy seleccionados, mínimocompromiso rectal, sin enfermedadano-perineal(colitis indeterminadas).Es una técnicasegura pero de durabilidad limitada (12 - 50% de fallo a 6años).Requiere vigilancia del recto residual.


Colitis Ulcerosa CrónicaCIRUGIA DE URGENCIAIndicaciones:• Colitis fulminante, megacolon tóxico, , o hemorragia severa.Colitis severa: más de 6 deposiciones con sangre/día, fiebre, taquicardia,anemia, VES. Se observa en debut de CUC en 15%.Colitis fulminante: más de 10 deposiciones con sangre/día, fiebre, taquicardia,anemia que requiere reposición, , VES, distensión y dolor abdominal.20 - 30% de las colitis severas requieren cirugía. . La falta de respuesta en 96 hde iniciados corticosteroides a altas dosis predice alto riesgo de colectomía.Perforación intestinal: es una complicación grave de la colitis con unamortalidad de 27 - 57%. Clínicanica: distensión colónicaprogresiva,neumatosis, signos peritoneales y disfunción orgánicamúltiple.ProcedimientoColectomía subtotal con ileostomía y cierre rectal o fístulamucosa.Es el procedimiento de elección de urgencia o emergencia. . Baja mortalidaden ausencia de perforación. . 6 meses de espera para PCR.


Procedimientos quirúrgicosrgicos


Proctocolectomía e ileostomía


Proctocolectomía restaurativa


Técnicas de bolsa ilealParks – Nicholls, 1978Nicholls – Lubowski, , 1987Utsunomiya, 1980


Aspectos TécnicosANASTOMOSIS• Ileo-anal manual(con mucosectomía)• Doble grapado(sin mucosectomía ano-rectal)


Aspectos TécnicosANASTOMOSISIleo-anal manual - mucosectomía


Aspectos TécnicosANASTOMOSISDoble grapado – sin mucosectomía


Aspectos Técnicos


CONCLUSIONES• La decisión n terapéutica en la EII debe ser tomada por elgastroenterólogo y cirujano colorectal, , planteándose ndose al paciente lasdiferentes opciones.• La cirugía en la enfermedad de Crohn no es curativa, está dirigida atratarlas complicaciones y lograr alivio sintomático.tico.• Las resecciones intestinales deben ser conservadoras, limitada alsegmento causante de la complicación n y extendida hasta unmargen macroscópicamentesano.• No debe realizarse anastomosis primaria en presencia de sepsis ymalnutrición.n.• La localización anal y perianal también n debe tratarse con cirugíasolo cuando es sintomática, tica, para drenar focos sépticos; slas fístulas fresultantes deben repararse en ausencia de actividad inflamatoria.a.Carter M, Lobo A, Travis S, on behalf of the IBD Section of the British Society ofGastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut2004;53(SupplV):v1–v16.v16.Gardiner KR, Dasari B. Surg Clin N Am, , 2007 87:587–610. Metcalf A 87:633–641.641.


CONCLUSIONES• La cirugía electiva de la CUC es efectiva, segura y mejora la calidadde vida de los pacientes que no pueden ser manejados en formamédica. Otras indicaciones son la presencia de displasia –carcinoma, o muñóñón n rectal retenido sintomático.tico.• El procedimiento de más amplia aceptación es la PCR, si bien debeconsiderarse una significantiva incidencia de pouchitis a largo plazo.La proctocolectomproctocolectomía con ileostomía a permanece como una buenaoption para pacientes no aptos para PCR.• El procedimiento estándar en colitis aguda fulminante o megacolontóxicopor CUC o EC es la colectomia subtotal con ileostomíadejando un cabo rectal largo, incorporado a la herida o exteriorizadoizadocomo fístula fmucosa para facilitar ulteriores procedimientos.Carter M, Lobo A, Travis S, on behalf of the IBD Section of the British Society ofGastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut2004;53(SupplV):v1–v16.v16.Gardiner KR, Dasari B. Surg Clin N Am, , 2007 87:587–610. Metcalf A 87:633–641.641.

More magazines by this user
Similar magazines