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RADIOLOGIA DEL ESOFAGODR SALVADOR MEROLA

RADIOLOGIA DEL ESOFAGOTécnica de examenAspectos normalesAlteraciones de la motilidadEnfermedad por reflujo GEEsofagitisTumores de esófagoMiscelaneas•Várices de esófago•Membranas y tabiques•Divertículos•Patrones nodulares difusos

TECNICA DE EXAMEN‣Es inseparable de la SEGD‣Estudio multifásico‣Fase de relleno en decúbito: motilidad –estenosis-anillosesofágicos (sin antiespasmódicos)‣Capa delgada de bario: pliegues –várices-depresiones‣Doble contraste : alteraciones de la mucosa

EESCOLUMNABARITADAEEIAMPULAFRENICAMOTILIDAD DEL ESOFAGO EN DECUBITO

Doble contraste OADOnda primariaFase de relleno decúbitoHiato

ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD ESOFAGICAPRIMARIAS•Acalasia•Espasmo esofágico difuso•PresbiesófagoSECUNDARIAS•Esofagitis•Enfermedades neurológicas-musculares•Enfermedades del tejido conectivo•Enfermedades mucocutaneas

ACALASIA•Comienzo insidioso 30-50 años•Disfagia-halitosis-regurgitación-aspiraciónOdinofagia•Ausencia de células del plexo de Auerbach•Ausencia de ondas peristálticas•Ausencia o relajación incompleta EEI•Al principio acalasia vigorosa•Hipotonía –megaesófago•Ausencia de cámara gástrica

ESPASMO ESOFAGICO DIFUSODisfagia intermitente con precordialgiaContracciones no peristálsicas segmentarias“Aspecto en tirabuzón”Engrosamiento de la pared esofágicaEl EEI se relaja normalmente

PRESBIESOFAGODisfunción motora asociada con la edadDisminución de las ondas propulsivas primariasAumento de ondas no propulsivas o terciariasFracaso en la relajación del EEICierta dilatación esofágicaRetardo en el vaciamiento del esófagoDiagnóstico por exclusión

ESCLERODERMIA

ESOFAGITISYENFERMEDAD PORREFLUJOGASTROESOFAGICO

REFLUJO GASTROESOFAGICOFrecuenciaDuraciónVolumenAcidez o AlcalinidadResistencia intrínseca de la mucosaEficacia de los mecanismos de vaciamiento

SINTOMAS‣Acidez‣Dolor ( precordial – Cuello – Brazo)‣Anemia‣Disfagia‣Tos cronica‣Disfonia

ALGORITMO EN LA EVALUACIÓN DE LA ERGERX, MANOMETRIA Y PH METRIAERGE CON DISFAGIAERGE SIN DISFAGIASINTOMAS SIN ERGEMANOMETRIAPH METRIAMODERADO A SEVEROTRAST MOTILIDADESCASO TRAST.MOTILIDADPOSITIVONEGATIVOSEGUIR CON ESTUDIOSFUNDUPLICATURASEGUIR CON ESTUDIOS

RADIOLOGIADetectar anormalidades motoras delesófagoMostrar reflujo gastroesofágicoEvidenciar cambios morfológicosproducidos por acción del materialacido o alcalino

HERNIA HIATAL O HERNIA TIPO IANILLO MUSCULARO ANILLO A (FUNCIONAL)ANILLO MUCOSOO ANILLO B ( UEG )ESOFAGO TUBULARAMPULA FRENICAAREAGASTRICAHERNIA HIATALPLIEGUESGASTRICOSDIAFRAGMAIMPRONTA DEL DIAFRAGMA

Onda de contracción primariaEsófago tubularUEGImpronta diafragmáticaAmpula o vestíbulo

LAS ESOFAGITISEsofagitis péptica –Enfermedad por reflujoGastro-esofágicoEsofagitis infecciosasEsofagitis inducidas por fármacos( drug-induced esophagitis)Esofagitis cáusticasEsofagitis actínicasEsofagitis raras

ESOFAGITIS POR REFLUJO: MANIFESTACIONESRADIOLOGICASEn estadios iniciales disminución de la peristalsisSe reconoce nodularidad o granularidad de la superficie mucosaEngrosamiento de los pliegues longitudinales > de 2 mmPliegue pólipo inflamatorioÚlceras y erosiones lineales o puntiformes con o sin halo de edema ypliegues radiadosEn otros casos úlceras más de mayor tamaño ,profundas yredondeadasLa cicatrización de las ulceras se manifiesta por saculaciones yestenosisLa cicatrización se manifiesta como rigidez de los plieguestransversales “ stepladder”Pseudodiverticulosis intramural en la zona de estenosisAumento del diametro cardial > 25 mmAnillo de Schatzky

NODULARIDAD

PLIEGUES TRANSVERSALES“FELINIZACION”

PLIEGUE POLIPO INFLAMATORIO

ULCERAS O EROSIONES LONGITUDINALES“PLIEGUES CONCURRENTES”

ULCERAS TRANSVERSALES , LONGITUDINALES Y SACULACIONES

HerniaULCERAS REDONDEADAS

AUMENTO DEL DIAMETROCARDIAL

ESTENOSIS CICATRIZAL

PSEUDODIVERTICULOSIS

ESTENOSIS LISAS CICATRIZALES

ANILLO DE SCHATZKYPrimera descripción en 1953Pliegue mucoso transversal de 5 mmVecino a la UEGEs una de las manifestaciones de la ERGESíntomas de atascamiento y afagia

ESOFAGO DE BARRETT• Metaplasia del epitelio columnar del esófago distal• 10% de las esofagitis x reflujo• Predispone al adenocarcinoma• HH + estenosis y ulcera• Alto riesgo: estenosis 1/3 medio del esófago, ulceraso patrón nodular (5-10%)• Riesgo moderado: esofagitis o estenosis del 1/3 distaldel esófago1/3• Riesgo bajo: no presentan anomalías estructurales

LINEA Z

BARRETT : ESTENOSIS

PATRON RETICULAR

ESOFAGITIS INFECCIOSASCandidiasisHerpesCitomegalovirusHIV

ESOFAGITIS POR CANDIDALas primeras manifestaciones son las placasEstas se orientan longitudinalmenteSe aprecian como defectos de rellenoseparados de mucosa normalCuando las placas coalescen adopta unpatrón en “empedrado”Marcada irregularidad de la superficie ymárgenes“shaggy” esophagus

ESOFAGITIS HERPETICAHerpes simple ISe da tanto en inmunocomprometidos como enpacientes normalesUlceras puntiformes en tercio medio del esófagoEstan rodeadas por sutil halo de edemaLa mucosa que separa a las ulceras es normalEn etapas mas avanzada es indistinguible de lacandidiasisEn sujetos sanos las ulceras son relativamente maspequeñasGran odinofagia –fiebre y mialgias

ESOFAGITIS HERPETICAHerpes simple ISe da tanto en inmunocomprometidos como enpacientes normalesUlceras puntiformes en tercio medio del esófagoEstan rodeadas por sutil halo de edemaLa mucosa que separa a las ulceras es normalEn etapas mas avanzada es indistinguible de lacandidiasisEn sujetos sanos las ulceras son relativamente maspequeñasGran odinofagia –fiebre y mialgias

ESOFAGITIS POR CMV•Esofagitis en inmunocompetentes•Ulceras superficiales•Planas•De gran tamaño ( pueden tener varios cm)•Ovoideas•Rodeadas por halo de edema

ESOFAGITIS MEDICAMENTOSAS( DRUG-INDUCED ESOPHAGITIS)‣Tercio medio del esófago‣Antibióticos : tetraciclinasQuinidina-potasio-aspirina –AINESAlendronato‣Esofagitis focal por contacto‣Severa odinofagia‣Ulceras con o sin edema‣Pueden simular : herpes, CA , ulceraspor CMV o ulceras en HIV.‣Curación a los 15 dias‣Ulceras gigantes por AINES puedenProducir estenosis cuando cicatrizan

DRUG-INDUCED ESOPHAGITISUlceras gigantes por aspirina

DRUG-INDUCED ESOPHAGITISEsofagitis por alendronato

ESOFAGITIS CAUSTICA•Los signos radiológicos varían con lagravedad y extensión de las lesiones•Son afectados largos segmentos del esófago•En etapa aguda bordes irregulares-ulceras eHipotonia. Estudiar con hidrosolubles•Cicatrización al cabo de 3-6 semanasintensafibrosis•Estenosis progresiva –bordes lisosLas estrecheces pueden distribuirse endiferentes regiones o compromiso total delesófago•Puede haber compromiso gástrico

TUMORES DE ESOFAGO

TUMORES EPITELIALESPapiloma escamosoPólipo fibrovascularNeoplasia intraepitelialEscamosoGlandular (adenoma)CarcinomaEscamosoAdenocarcinomaVerrugoso escamosoSpindle-cell escamosoAdenoescamosoMucoepidermoideAdenoquísticoPequeñas célulasIndiferenciadoOtrosTumor carcinoideTUMORES SECUNDARIOSFaringeEstomagoPulmónMamaMelanomaTUMORES NO EPITELIALESLeiomiomaLipomaCélulas granularesGISTBenignosPotencial maligno inciertoMalignosLeiomiosarcomaRabdomiosarcomaLiposarcomaMelanoma malignoSarcoma de KaposiOtrosLinfoma

papilomaTumores mucosos benignos mas frecuentesLesiones elevadas sesiles < de 1 cmPueden ser múltiples( papilomatosis)Diag. Diferencial con CA temprano

POLIPO FIBROVASCULARTumor submucoso infrecuenteElementos fibrovasculares y tejidoadiposo cubierto por epitelio escamosonormalEsófago cervicalMasas lisas , expansivas en formade “salchicha”.Por la peristalsis se pediculizanRegurgitar a la orofaringe-asfixia

CANCER DE ESOFAGOVIDEOENDOSCOPIAECOENDOSCOPIATOMOGRAFIA COMPUTADAPET/TCRADIOLOGIAEXTENSIONESTENOSISMORFOLOGIA

CANCER DE ESOFAGO•7% de los tumores gastrointestinales•50%-70% carcinomas escamosos•30%-50% adenocarcinomas•Prevalencia 10% de adenocarcinomas en el Barrett•Sensibilidad de aproximadamente 95% para el CA avanzado•Evalúa mejor las estenosis•Extensión tumoralDistribución del carcinoma escamosoTercio superior 20%Tercio medio 50%Tercio inferior 30%

CANCER DE ESOFAGOASPECTOS MORFO-RADIOLÓGICOSInfiltrantePolipoideUlceradoComponente mixtoVaricoide

INFILTRANTE

ULCERADO

POLIPOIDEO

CANCER DE ESOFAGOFORMAS MIXTAS

FORMA “VARICOIDE”‣Carcinoma escamoso‣Diseminación submucosa‣Engrosamiento tortuoso o serpinginosode los pliegues‣Simula por su aspecto a las várices‣A diferencia de estas no se modifica conla distensión, la respiración ,peristalsiso maniobra de valsalva‣Son fijos y rígidos‣Predominan en el tercio superior

VARICOIDE CON METÁSTASISEXTRAMUCOSA

ADENOCARCINOMA

CANCER TEMPRANO• Limitado a la mucosa o submucosa sin compromisoganglionar• Cáncer superficial: afecta a la mucosa o submucosacon compromiso ganglionar• Cáncer pequeño : < de 3.5 cm, no importandoprofundidad , ni afectación ganglionar• PolipoideasDeprimidasEn placa

CANCER TENPRANO DE ESOFAGO

SPINDLE-CELL CARCINOMATumor de células fusiformesMas pleomórfico simula histiocitoma fibrosomalignoCarcinosarcoma-pseudosarcoma escamosoComponentes carcinomatosos y sarcomatososMasas de gran tamaño endoluminalesExpanden la luz del esófagoPor lo general no obstruyenDiag diferencial : melanoma y leiomiosarcoma

CANCER DE ESOFAGO‣LINFANGITIS CORDONAL‣METASTASIS SURGENTES

IMPLANTEMETASTASICOIMPLANTEMETASTASICO

PRIMER ESTUDIOSEGUIMIENTO POST-TRATAMIENTO

CA sincrónico

CANCER DE ESOFAGOCONDICIONES ASOCIADAS QUE PRESENTAN INCREMENTO ENEL RIESGO DE DESARROLLAR CÁNCER DE ESÓFAGOACALASIAESTENOSIS DE ORIGEN CAUSTICOBARRETT

ACALASIA + CANCER

PRIMER ESTUDIOSEGUNDO ESTUDIOACALASIA + CANCER

2 CANCERES Y MEMBRANA TIPO PLUMMER12

ADENOCARCINOMA EN BARRETT

TUMORES DE ESOFAGO NO EPITELIALES

LEIOMIOMATumor submucoso benigno mas frecuentePresentan cápsula bien definidaAsintomáticosTamaño variable2-5 cmNo presentan transformación sarcomatosaMárgenes lisosDe perfil presentan ángulos rectos u obtusosDe frente “ pliegues en puente”Raramente se ulceranDiag. Diferencial con GIST

LEIOMIOMA ULCERADO

POLIPO FIBROVASCULAR

LEIOMIOSARCOMAS•Tumores raros que se originan en el músculo liso•Son menos frecuentes que en el estómago e intestinodelgado•Cuando son de pequeño tamaño simulan leiomiomasdiagnóstico histológico•Formas polipoideas (60%)•Al tener gran componente exofítico pueden ser vistosComo una masa en el mediastino•Grandes lesiones expansivas intraluminales ulceradascon componente de partes blandas que se extiende almediastino•Algunas formas infiltrantes son difíciles de diferenciardel carcinoma esofágico infiltrante•Por su componente expansivo deben diferenciarse delSpindle-cell•Son de crecimiento lento•Metástasis en órganos vecinos y hematógenas•Sobrevida a los 5 años aproximadamente 35%•Esofagectomia

MELANOMA ESOFAGICOPrimario o secundarioNeoplasia raraPrevalencia de 0.1-05% de T. malignosPresencia de melanocitos /confirmado por Tateishi 1974Están descriptas las formas amelanóticasMasa polipoide en 1/3 distal.Pude tener nódulos satélitesPoca obstrucciónDiag diferencial con T “Spindle cell”-leiomiosarcoma

LIPOSARCOMA PEDICULADOBIEN DIFERENCIADO Y SIN INVASIONNEOPLASICA DEL PEDICULO

VARICES DE ESOFAGODilataciones de las venas submucosasSe presentan como pliegues engrosadosDe aspecto serpinginoso –arrosariado-nodularLas várices con flujo “hepatofugo” ( Uphill várices)Se localizan en el tercio inferior y medioLas várices con flujo “ hepatópeto” (Downhill várices)Se encuentran en tercio medio o superiorLa distensión marcada del esófago puede “ borrarlas”Es importante la utilización de antiespasmódicose incluso maniobras de valsalva para su correcta demostraciónDiag diferencial con CA Varicoide y esofagitis

MEMBRANAS (WEBS)Y TABIQUESMembrana tipo Plummer-Vinson o síndrome de Paterson-KellyPenfigoide mucomembranoso benignoEpidermolísis ampollosaAnomalia de EbsteinEnfer. Por reflujo GEInsuficiencia renal crónicaSíndrome de malabsorciónHernia hiatalEpilepsiaAnemia hipocrómicaEnfermedad de HashimotoAnemia drepanocítica

Epidermolisis ampollosa

PENFIGOIDE

DIVERTICULOS DEL ESOFAGO•Por lo común son adquiridos•Tercio medio y distal•En su mayoría por pulsión•En realidad pseudodivertículos•Solo algunos casos por tracción•Mayoría asintomáticosCOMPLICACIONES•Disfagia-hemorragia –inflamaciónAbscesos-perforaciónRetención de cuerpos extraños

POSTQUIRURGICO

PATRON NODULAR ESOFAGICO DIFUSO•ESOFAGITIS POR REFLUJO•CANDIDIASIS•ACANTOSIS GLICOGENICA•ACANTOSIS NIGRICANS•CARCINOMA SUPERFICIAL•ALGUNOS CANCERES AVANZADOS

ACANTOSIS GLICOGENICA

FIN