Informe Nacional sobre la Violencia y la Salud en México ...

Informe Nacional sobre la Violencia y la Salud en MéxicoVIOLENCIA SEXUAL EN MEXICOnadine.gasman@undp.orgvillal@ipas.orgbillingsd@ipas.orgmorenoc@ipas.orgNadine Gasman, Laura Villa-Torres, Deborah L. Billings, Claudia Moreno 11. IntroducciónEl presente capítulo tiene como propósito brindar un panorama amplio sobre las diversasconcepciones existentes en torno a la violencia sexual, la magnitud del problema en el país,los impactos en la salud de las mujeres y los esfuerzos que en esta materia ha generado elsector salud.La violencia sexual es un problema de salud pública y una violación de derechos humanospor todo el mundo y es una de las manifestaciones más explicitas de la inequidad de géneroen nuestras sociedades.Se considera un problema de salud pública porque, aún cuando no se cuenta con cifrasexactas, se estima que 12 millones de personas son víctimas de delitos sexuales en todo elmundo al año (Drezett, 2002). Investigaciones realizadas en México y los Estado Unidosestiman que entre 40 y 52% de las mujeres que experimentan violencia física por parte desu pareja también han vivido violencia sexual por el mismo pareja. Las adolescentes yjóvenes son especialmente vulnerables a la violencia sexual y enfrentan desafíosparticulares en el manejo de sus consecuencias. Hay un número limitado de estudiosenfocados en la iniciación sexual forzada. Los que se han llevado a cabo a nivelpoblacional entre 1993 y 1999 al nivel mundial, muestran que entre 7% (Nueva Zelandia)y 48% (nueve países Caribeños) de las mujeres reportaron que su primera relación sexual1 Miembros del equipo de Ipas México A.C.1

La Organización Mundial de la Salud (Krug, et al, 2003:161) define la violencia sexualcomo todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios oinsinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o utilizar decualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante coacción por otra persona,independientemente de la relación de esta con la víctima, en cualquier ámbito, incluidos elhogar y el lugar de trabajo.Basada en esta conceptualización, la Secretaría de Salud de México define a la violenciasexual como el acto que con fines lascivos cometa una persona de cualquier sexo contraotra para obligarla a realizar actos sexuales sin su consentimiento, con o sin fines decópula, valiéndose de su posición jerárquica, derivada de relaciones laborales, docentes,domésticas o cualquier otra que implique subordinación, así como sometimiento porfuerza física o moral. Incluye el asedio o la ejecución de un acto sexual, aún con elconsentimiento, cuando se trate de una persona menor de doce años o que no tenga lacapacidad de comprender el significado del hecho o que por cualquier causa no puedaresistirlo (SSA, 2004a).La definición de la SSA incluye las diferentes formas de violencia sexual, que van desde elacoso hasta la violación, la diversidad de sus manifestaciones, desde los comentarios oinsinuaciones sexuales no deseadas y las tentativas, hasta la comercialización de laspersonas para fines sexuales. Identifica la subordinación de la víctima y el uso del poderpor el agresor como una forma de coacción que puede darse en diferentes ámbitos (laboral,docente o doméstico); permite identificar las diferentes formas y contextos en los que se dala violencia sexual; y expresa claramente que la coacción puede no sólo ser física oextrema, sino incluir la intimidación psíquica, la extorsión o las amenazas; y que puedeocurrir cuando la persona no está en condiciones de dar su consentimiento.La mayoría de los casos de violencia sexual en nuestro país son contra las mujeres, lasjóvenes, las niñas y los niños, suceden en el seno de la propia casa y son perpetrados porfamiliares (padres, padrastros, hermanos, tíos, primos), hombres conocidos (vecinos,compadres) o gente de “confianza” (amigos).6

Otros actos de violencia sexual suceden en las escuelas, donde los maestros abusan de susalumnas/os; o en el trabajo, donde los jefes o compañeros abusan de sus compañeras detrabajo; o en situaciones de vulnerabilidad, como en el caso de las mujeres migrantes, queson violadas en el camino o donde las circunstancias las obligan a ejercer actos sexuales acambio de comida, dinero, alojamiento, transporte y “protección”; los casos deadolescentes y mujeres que son secuestradas y obligadas a ejercer el comercio sexual encontra de su voluntad; o las mujeres trabajadoras sexuales, que son violadas por susclientes. Sin embargo, no debemos dejar de vista que un número importante de casos deabusos sexuales y violaciones se dan por uno o varios desconocidos, en diversos lugares,como la calle, los parques o el transporte público.Existe también violencia sexual hacia las personas física o mentalmente discapacitadas; amenores, lo que incluye la pornografía infantil; el matrimonio o la cohabitación forzados;el matrimonio de menores; y el matrimonio por causas de honor, o para exonerar alculpable de una violación. Las consecuencias de la violencia sexual frecuentemente estánacompañadas por actos que afectan la integridad sexual de las personas y sus derechossexuales y reproductivos, como por ejemplo, la imposición de un método anticonceptivosin consentimiento informado, o las pruebas de VIH/ SIDA o embarazo para acceder a untrabajo; el aborto forzado, y la negación de un servicio de aborto cuando éste no escontrario a la ley (Krug, et al, 2002; Heise, 2001).b. Definiciones contenidas en el marco legal nacionalLa legislación relacionada con violencia sexual y particularmente la que es ejercida contralas mujeres no es uniforme, depende de cada estado de la República 2 en el que se lleve acabo el acto violento, esto mismo ocurre con las medidas de protección y con las penas osanciones que se imponen por la comisión o encuadre en los diversos tipos penales.2 La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, otorga a los estados de la República la soberanía, que implica la autonomíaen todo lo que concierna a su régimen interior, esto con las limitaciones que establece la propia Constitución, es decir, siempre y cuandono se restrinjan ni limiten garantías individuales, en cuyo caso es procedente el amparo contra leyes, y el Juicio de Inconstitucionalidad.7

Las implicaciones de esta incongruencia normativa profundizan la inequidad, la desigualdaden el acceso a la justicia y la discriminación ya que, por ejemplo, una mujer que ha sidosujeta a un acto violento cometido a partir de la introducción del miembro viril en su boca,encontrará comprometido su derecho si vive en Colima o Querétaro, ya que dependiendodel lugar en donde el delito perpetrado contra su integridad y libertad sexual haya ocurrido,será considerado como “abusos deshonestos” o como violación, y en consecuencia lapenalidad para el agresor también será distinta. Así, en México existen diversas definicionesde un mismo delito o variantes en las definiciones teniendo tipificados en las leyes laviolación, la violación instrumentada, la violación entre cónyuges, el abuso sexual, losatentados contra la integridad sexual de las personas, y el hostigamiento o el acoso sexual(Tabla 1). Sin embargo, muchas veces, estos contenidos normativos, se inscriben encontextos donde la discriminación está presente pero es invisible, generalmente para lasmujeres, las niñas y los niños, ya que incluso las sanciones producen resultados desiguales,en función del sexo y la edad del procesado y la víctima. (Ortega, et al, 2004)Por ejemplo, hablar de impudicia, abusos libidinosos y/o atentados al pudor, centra ladiscusión de la violencia sexual en la relación entre sexualidad y honestidad y recato, elautocontrol de impulsos carnales y la visibilidad pública de actos privados, invisibilizandola violencia sexual y dejando en un segundo plano los derechos humanos de las mujeresagredidas y su integridad sexual. Otro ejemplo de discriminación e inequidad en las leyes,es la violación entre cónyuges, solamente tipificada en 12 estados, lo cual refuerza la idea yla práctica de que la mujer y su sexualidad pertenecen al esposo y en caso de que éste actúede forma que lastime a la mujer, solamente está “usando indebidamente un derecho ”3 . Deesta forma, se está dejando a la mujer indefensa en el espacio en donde comúnmente seencuentra más vulnerable, el privado, el hogar. (Tabla 2)Tabla 1Definición de delitos relativos a la violencia sexual contenidos en el marco legal de MéxicoRevisión para 20043 En el código penal del Estado de México, la violación entre cónyuges está tipificada como uso indebido de un derecho.8

ViolaciónViolacióninstrumentadaViolaciónequiparadaViolación entrecónyugesAbuso sexual oatentados contra laintegridad sexualde las personasHostigamiento oacoso sexualEs la cópulaanal, vaginal uoral obtenidamedianteviolencia físicao moral. Laprimerasignifica lautilización demedios físicos yla segunda lautilización demediospsicológicos.Consiste en laintroducciónforzada deobjetos,instrumentos opartes del cuerpodistintas almiembro viril, enla cavidad anal ovaginal de lavíctima.Es la cópula anal,oral o vaginalaunque se hayaobtenidoconsentimiento, conuna persona menorde doce, trece ocatorce años, o bienuna persona que vivecon unadiscapacidad mentalo física que leimpide comprendero resistir el acto.Se refiere a lasrelacionessexualesforzadas entrecónyuges oconcubinos.Solo estátipificado comodelito en 12estados. **Conductaconsistente, engeneral, en laejecución sobre unapersona, sin suconsentimiento, deun acto eróticosexual sin elpropósito directo oinmediato de llegar ala cópula.Consiste en elasedio reiteradoque con fineslascivos (molestiasexual) se realizasobre personas decualquier sexo.** Ver tabla 2Fuente: Ortega, Adriana y Tilemy Santiago (2004); Marco Jurídico de la violencia en México; Ipas, México.A continuación se presentan las diferencias entre las entidades del país en cuanto a latipificación de los delitos sexuales. Al analizar la legislación de cada uno de los estados enmateria de violencia sexual, puede observarse la desprotección de muchas víctimas por elhecho de vivir en un estado u otro; es por ello que resulta imprescindible contar con elcompromiso político para poder ciudadanizar el proceso de desarrollo y revisión de leyes,garantizando la promoción de la equidad y el ejercicio pleno de los derechos a todas laspersonas, independientemente de su edad, sexo o lugar de residencia.9

Entidad FederativaEstados endonde esdelitoTabla 2Características de las leyes sobre violencia sexual de los estados en MéxicoRevisión para 2004Violación Violación instrumentada Violación equiparadaEstados en donde NO seexplicitan en susdefiniciones la cópula oralcomo forma de delito (*)Estados quela considerancomoviolaciónEstados que leatribuyen penalidaddiferente yligeramente menorLímites de edad parael delito de violaciónequiparada por estado(años)ViolaciónentrecónyugesEstados quetipifican estedelitoDenominación del abuso sexual porestadoAbusosexualAbusosdeshonestosAtentados alPudorOtros(**) VíapenalEstados dondeexisten medidas deprotección y tipo deinstanciaAguascalientes * 12 * * *Baja California * * 14 *Baja California Sur * * 12 * *Campeche * * * 12 * *Coahuila * * * 12 * * * *Colima * * * 12 * * *Chiapas * * * 12 * *Chihuahua * * 14 * * *Distrito Federal * * 12 * * * *Durango * * * * 14 * *Guanajuato * * 12 * *Guerrero * * 12 *Hidalgo * * * 12 * 2Jalisco * * 12 *México * * 14 2 *Michoacán * 12 * *Morelos * * 12 * * *Nayarit * * * 12 *Nuevo León * * 13 * * * *Oaxaca * * * 12 * * *Puebla * * * 12 * * *Querétaro * * * 12 * *Quintana Roo * * 12 * *San Luis Potosí * * 12 * * * *Sinaloa * 12 * * *Sonora * * 12 * * * *Tabasco * * * 12 * *Tamaulipas * * 12 * 1 *Tlaxcala * * 12 *Veracruz * * 14 * * * *Yucatán * * *(***) 12 * * *Zacatecas * * 12 * 3 **En el caso de Yucatán la cópula oral está contemplada como un abuso sexual agravada y no como violación**1-Impudicia, 2-Abusos libidinosos, 3-Atentados contra la integridad sexual de las personas***En Yucatán se considera como abuso sexual o deshonesto agravado pero con penalidades iguales a violaciónFuente: Ortega, Adriana y Tilemy Santiago (2004); Marco Jurídico de la violencia en México; Ipas, MéxicoVíacivilVíaAdministrativa10

(5.8%), Río de Janeiro (Brasil) (8.0%) y Bogotá (Colombia) (5.0%). Según reportes de laOrganización Panamericana de la Salud (OPS), en América Latina una de cada tresmujeres es víctima de violencia, y de éstas, 33% reporta haber sufrido abuso sexual y el45% amenazas por parte de su pareja (Velzeboer, 2003).La violencia sexual en MéxicoEn México, la violencia sexual es un delito grave y a pesar de esto, existe un subregistro decasos ya que se estima que sólo una de cada diez agresiones sexuales en el país sedenuncian (Saucedo, 2002). Esta cifra es comparable con la de otros países de AméricaLatina como Brasil, donde se reporta que las autoridades sólo conocen entre 10% y 20% deestos delitos (Drezett, 2002). Los autores coinciden en que el subregistro se debe, entreotros factores, al estigma social que persiste en torno a las mujeres, adolescentes y niñasque sufren violencia sexual (en particular una violación), al miedo de las represalias delagresor, la vergüenza, la ausencia de redes de apoyo para las víctimas y a la desconfianzahacia los sistemas de procuración e impartición de justicia, ya que hay una percepción deque los derechos de las víctimas y sobrevivientes de la violencia sexual no son respetados.Las fuentes de datosLos datos que se presentan en las siguientes secciones provienen de diversas fuentesdisponibles en nuestro país, como encuestas nacionales e investigaciones en el tema, lo quepermite tener una diversidad de información que, por la naturaleza de los instrumentos y eluniverso de estudio, no siempre son comparables, sin embargo, es importante reconocer elesfuerzo realizado en los últimos años por contar con información sistemática yrepresentativa de la situación en el país (Tabla 3).12

Fuente de datos Año Institución a cargoEncuesta Nacionalsobre Violenciacontra las MujeresEncuesta Nacionalsobre la Dinámica delas Relaciones en losHogaresEncuesta Nacional deSalud ReproductivaEncuesta Nacional deJuventudEncuesta sobreViolenciaIntrafamiliar20032003200320001999Tabla 3Encuestas nacionales y regionales utilizadasInstituto Nacional deSalud Pública (INSP)Secretaría de Salud(SSA)Instituto Nacional deEstadística, Geografíaen Informática(INEGI)Instituto Nacional delas Mujeres (2003)Secretaría de Salud(SSA)Centro Regional deInvestigacionesMultidisciplinarias(CRIM)Secretaría deEducación Pública(SEP)Instituto Mexicano dela Juventud (IMJ)Instituto Nacional deEstadística, Geografíae Informática (INEGI)Características deluniversoMujeres mayores de15 años usuarias delos servicios desalud públicos en el1° y 2° nivel deatención.Viviendas de áreasrurales y urbanas, endonde seentrevistaronmujeres mayores de15 años con parejaresidente en elhogar.Encuesta de hogaresa mujeres de 15 a 49años de edadViviendas en dondese entrevistaron atodos los jóvenesentre 12 y 29 añosde edad.Viviendas, se realizóla entrevista a unapersona mayor de 18añosLugar endonde sellevó a caboNacionalNacionalNacionalNacionalÁreametropolitanade la Ciudadde México(16delegacionesdel DF y 34municipiosdel Estado deMéxico)Universo26,042mujeres20,160viviendas20,925mujeres54,500viviendas6,000viviendasTambién se presentan cifras provenientes del Sistema de Información Delictiva: Laestadística de seguridad pública en México, del Instituto Nacional de Ciencias Penales(Arango, et al, 2003), y del Observatorio sobre la Condición de la Mujer en México(INEGI, et al, 1999) y se utilizaron los resultados de diversos estudios sobre violencia13

doméstica, violencia de género y violencia sexual para obtener datos relevantes para estecapítulo.La violencia sexual hacia las mujeresExiste evidencia suficiente que muestra que las principales víctimas de la violencia sexualson, por un lado, las mujeres, adultas y jóvenes; y por otro, las niñas y los niños; en todasestas situaciones el agresor es casi siempre un hombre y en la mayoría de los casos éste esun conocido por la víctima.En la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva (SSA–CRIM, 2003) 4% de las mujeresreportaron haber sido forzadas alguna vez en su vida a tener relaciones sexuales. En el 70%de la muestra, el agresor fue un conocido de la mujer.De acuerdo con la Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres (INSP-SSA,2003), 17.3% de las mujeres usuarias de los servicios de salud encuestadas mencionaronhaber sufrido violencia sexual alguna vez en su vida. Existen marcadas diferencias en laprevalencia de la violencia sexual en el país que reportan los diferentes estados, con unrango que va desde 7.4% en Aguascalientes hasta 27.4% en Oaxaca. Los estados deMéxico, Sinaloa, Quintana Roo, Michoacán, Baja California Sur, Baja California, Colimay Oaxaca son los que presentan mayor porcentaje de mujeres víctimas, ya que entre el 20%y 27.4% de las mujeres han sufrido algún abuso sexual en algún momento de su vida(Gráfico 1).14

Gráfico 1Distribución porcentual de mujeres que sufrieron algún tipo deviolencia sexual en algún momento de su vida por entidad federativa7.4% - 13.8%14.5% -19.9%20 % –27.4%Fuente: INSP – SSA; Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres 2003Datos de la Encuesta sobre Violencia Intrafamiliar (INEGI, 1999), reportaron que uno decada tres hogares habían vivido situaciones de violencia en la familia en diversas formas,como maltrato emocional, intimidación, abuso físico y/ o abuso sexual; 1.4% de loshogares manifestaron haber vivido violencia sexual. Las formas más comunes de abusosexual fueron: la presión verbal para forzar relaciones sexuales (84%); el uso de la fuerzapara tener relaciones sexuales (54%) y obligar a la mujer a tener relaciones sexualescuando otros ven y oyen (6%). En el 50.9% de los hogares donde se presentó este tipo deviolencia, la situación se había dado en más de 8 ocasiones en los últimos 6 meses.15

Violencia sexual en la parejaLa violencia que ocurre dentro de la relación de pareja puede tener muchas formas. Losabusos emocionales y físicos son los más comunes, sin embargo, la violencia sexual no esinfrecuente y es un tema poco tratado.En sociedades como la nuestra, es común que se piense que en la relación de pareja casitodo está permitido y que lo que ocurre en este espacio es parte de la vida privada y sólocompete a los miembros de la misma. Esta situación deja en un total estado de indefensióna la mujer frente a su pareja, y la orilla a no denunciar las agresiones, por el miedo y lavergüenza provenientes de la misma situación de violencia vivida.La Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres (INSP- SSA, 2003), señala quecasi 7% de las encuestadas han sufrido violencia sexual por parte de su pareja (novio,esposo, compañero). Esta violencia incluye obligarla a tener relaciones sexuales a travésde la fuerza física, así como amenazas de irse con otras mujeres si no accede a tenerrelaciones; esta situación es vivida por igual por mujeres jóvenes y adultas.La Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones en los Hogares (INEGI, et al,2003), reporta que poco más del 7% de las mujeres entrevistadas mencionó que su parejales había exigido tener relaciones sexuales en contra de su voluntad.Un estudio realizado en un centro de salud de la Ciudad de México, muestra que 11% delas mujeres entrevistadas habían sido violadas alguna vez en su vida y que una de cadacinco vivió la violencia sexual en el contexto de una relación íntima. (Ramos, et al, 2001)Otro estudio realizado con mujeres madres de niños asistentes a escuelas primarias enGuadalajara, Jalisco, encontró que el 46% de estas mujeres se percibían a sí mismas comoobjeto de violencia. De éstas, el 73% señalaron a la pareja como el responsable de laviolencia, que incluía violencia psicológica (33%), violencia física (19%) y violenciasexual (12%). (Ramírez, et al, 1996)16

Como se mencionó, este problema tiene su origen en creencias acerca de la pareja y lo queestá o no permitido dentro de ésta. En un sondeo de opinión, realizado por el Observatoriosobre la Condición de la Mujer en México (INEGI, et al, 1999), alrededor del 17% de losparticipantes (hombres y mujeres) sin instrucción o con primaria incompleta mencionaronestar de acuerdo con la frase “si lo desea, un hombre puede obligar a su esposa a tenerrelaciones con él”. Este porcentaje se redujo a menos del 7% cuando los participanteshabían cursado la secundaria, el bachillerato y más. En este mismo sondeo, hasta 25% delos hombres sin ninguna instrucción o con primaria incompleta, estaban de acuerdo con lafrase “la ley no debe castigar a quien obliga a su pareja a tener relaciones sexuales contrasu voluntad”. Esto se redujo a 12.1% en hombres con mayor escolaridad. (INEGI, et al,1999)Estos datos se refuerzan con los de la Encuesta Nacional sobre Violencia contra lasMujeres (INSP- SSA, 2003), en donde 9.2% de las mujeres están de acuerdo con la fraseque menciona que es obligación de la esposa tener relaciones sexuales con su esposo, aúnsi ella no quiere. Además, 3.5% de las mujeres están de acuerdo con que el esposo lasgolpee si ellas se niegan a tener relaciones sexuales. Por otro lado, algunas de las mujeresencuestadas consideran que una mujer casada no debe negarse a tener relaciones sexuales,aun cuando: no lo desee (9.2%), su esposo esté ebrio (5.7%), ella esté enferma (3.8%), suesposo la maltrate (4.6%), y/ o su esposo tenga alguna infección de transmisión sexual(3.2%).El análisis de esta información muestra que aún están arraigados en una gran parte denuestra sociedad los argumentos sexistas que justifican la subordinación de las mujeres asus esposos y el derecho de estos a tratarlas como su propiedad, situación que se traduce enleyes discriminatorias, que no visibilizan la violencia sexual hacia las mujeres como unaforma de violencia de género, por poner un ejemplo.Será importante analizar esta información por tipo de localidad –urbana o rural-, o pornivel de escolaridad de la usuaria para identificar las diferencias que existen entrediferentes grupos de población como se ha descrito en diversos estudios, como por ejemplo17

en Perú donde las diferencias son del doble entre las mujeres encuestadas en las áreasurbanas y rurales (Güezmes, 2004).Violencia sexual en la infancia y juventudLas niñas, los niños y las y los jóvenes son también, junto con las mujeres, las principalesvíctimas de abusos emocionales, físicos y sexuales. En la Encuesta Nacional de SaludReproductiva (SSA–CRIM, 2003), del total de mujeres que fueron obligadas a tenerrelaciones sexuales alguna vez en su vida (4%), 13.7% mencionaron que esta situaciónocurrió cuando eran menores de 10 años y el 65% entre los 10 y 20 años de edad.Por otro lado, la Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres (INSP-SSA, 2003)señala que 7.6% de las mujeres entrevistadas reportaron haber sufrido abuso sexual antesde los 15 años, siendo el agresor casi siempre alguien conocido: el padre (7.2%), elpadrastro (8.2%), algún otro familiar (hombre) (55.1%) o el novio (3.4%). (Figura 2)Gráfico 2Parentesco con el agresor de mujeres conexperiencia de violencia sexual antes de los 15 años (%)60.0050.0040.00Porcentaje30.0020.0010.000.00padre padrastro madre madrastra familiar(hombre)Persona que abusó de la mujerotro familiar novio otroFuente: INSP - SSA; Encuesta Nacional de Violencia contra las Mujeres 200318

La Encuesta Nacional de Juventud 2000 (SEP-IMJ, 2000), muestra que algunas jóvenesentre 12 y 24 años refieren haber iniciado su vida sexual con familiares, amigos, conocidosy/o desconocidos, y 0.2% refirió haber iniciado su vida sexual en el contexto de unaviolación. El 2.5% de las jóvenes mencionan que iniciaron vida sexual porque su pareja lasconvenció, 1% dijeron que había sido contra su voluntad y con violencia. Al preguntarlessobre cómo valoraron su primera relación sexual, casi el 9% la calificaron comodesagradable o muy desagradable.Violencia durante el embarazo como parte de la violencia sexualEl embarazo, al estar relacionado con la sexualidad y la reproducción, puede ser un factorde riesgo para la mujer, debido a que muchas veces durante este período aparece laviolencia o se agudiza.De acuerdo con la Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres (INSP-SSA,2003), 25% de las mujeres mencionaron que durante el embarazo habían sufrido algún tipode maltrato. Éstos fueron con mayor frecuencia las humillaciones (8.4%), ser obligadas atener relaciones sexuales por su pareja (6.3%) y golpes (5.3%).Otro estudio señala la prevalencia de la violencia en mujeres embarazadas en el estado deMorelos, mostrando que del total de mujeres entrevistadas, 13.7% sufrían violencia sexualantes del embarazo, mientras que durante el embarazo, la proporción disminuyó apenas a11.8%. En este estudio se observa que el tipo de violencia que se incrementa en elembarazo, es la violencia emocional, de 23.5% a 28%. Algunos factores que ponen enriesgo a la mujer de sufrir algún tipo de violencia son que: el embarazo no haya sidodeseado por ninguno de los dos integrantes de la pareja, la mujer haya tenido otras parejasprevias a la actual, la mujer tenga un hijo de otros hombres, o bien que la pareja tenga hijosde otras mujeres; la mujer tenga antecedentes de violencia doméstica en su familia deorigen, o bien que su pareja sea el que la haya sufrido; la pareja haya ejercido cualquiertipo de violencia en los doce meses previos al embarazo; que el hombre castigue19

físicamente a sus hijos y/ o abuse de ellos; o bien, que el hombre presente un alto consumode alcohol (Castro, et al, 2004).Violencia sexual en situaciones especialesExisten espacios y formas de la violencia sexual que por su naturaleza son difíciles deregistrar e investigar pero que requieren de ser mencionadas e investigadas para determinarsu magnitud y frecuencia.Las mujeres y los hombres que orillados por su situación económica migran, ya sea a otroslugares dentro del país o a otros países, están expuestos a sufrir todo tipo de abusos en eltrayecto, incluido el abuso sexual. Muchos hombres y mujeres son violados, obligados aejercer el comercio sexual u orillados a intercambiar sexo por comida, alojamiento,transporte y “protección”. Aunque no hay datos que cuantifiquen la incidencia de estosfenómenos los reportes de investigación cualitativa y los testimonios de las víctimas dan fede que no se trata de fenómenos aislados o infrecuentes (Bronfman, et al, 2003).Por otro lado, se ha documentado abuso sexual sobre las personas discapacitadas física ymentalmente, y que por su situación no pueden defenderse ni denunciar al agresor. Otrositio en el cual las mujeres y hombres, las y los jóvenes y las y los niños están expuestos alabuso sexual es en las cárceles, los tutelares para menores y los centros de rehabilitaciónsocial. En estos lugares, hombres y mujeres son violados por las personas que los cuidan, opor sus mismos compañeros de cárcel, sin la posibilidad de denunciar estos hechos. Porúltimo, otra población expuesta a la violencia sexual, es la que se encuentra cerca decampamentos militares, en zonas de guerra o en zonas de refugiados, ya que la violación esmuchas veces perpetrada por militares y usada como arma de guerra.La denuncia de los delitos sexualesLos delitos sexuales son poco denunciados, debido al estigma, la discriminación y lavictimización secundaria vivida por las personas afectadas por estos actos. Según cifras delInstituto Nacional del Ciencias Penales (INACIPE), el 1.5% de los delitos denunciadosentre 1997 y 2002, corresponden a delitos sexuales. (Arango, et al, 2003)20

Entre 1997 y 2002 se denunciaron 74 964 violaciones en el país. Esto representó 39.4violaciones reportas por día en el país en 2002 y una tasa de 14.7 por 100 000 habitantes.La tabla 4 muestra la distribución de estas denuncias. Los estados con mayor número decasos de violación en este periodo fueron el Estado de México, Distrito Federal, Veracruzy Puebla. El Estado de México (6.9) tuvo casi el doble de violaciones reportadas por día en2002 que el Distrito Federal (3.6) y Veracruz (3.3).Al calcular la tasa de violación por 100,000 habitantes por estado destaca que QuintanaRoo tiene una tasa de 47.9, tres veces mayor que el promedio nacional (14.74), seguidapor Baja California (24.5) y Tlaxcala 23.4 (Tabla 4) (Arango, et al, 2003).EstadoTabla 4Violaciones denunciadas en la República Mexicana, por entidad federativaNúmero de violacionesdenunciadas entre 1997 y 20021997 –2002Número de violaciones promediopor día para 2002Tasa de violación*(Número de violaciones por100,000 habitantes)para 2002Aguascalientes 322 0.15 5.82Baja California Sur 369 0.25 21.46Colima 458 0.19 13.08Nayarit 617 0.26 10.32Durango 633 0.36 9.11Campeche 730 0.29 15.20Zacatecas 781 0.49 13.30Coahuila 974 0.52 8.31Sinaloa 994 0.56 8.04Querétaro 1227 0.58 14.95Tlaxcala 1239 0.62 23.37Morelos 1310 0.81 18.90Yucatán 1388 0.80 17.67Nuevo León 1411 0.99 9.44Quintana Roo 1542 1.15 47.89Guanajuato 1547 0.91 7.10Sonora 1552 0.61 10.06Michoacán 1624 0.70 6.40Hidalgo 1791 0.88 14.36San Luis Potosí 1948 1.11 17.57Oaxaca 2065 0.87 9.22Tabasco 2154 0.76 14.64Tamaulipas 2277 1.54 20.38Chiapas 2747 1.77 16.45Guerrero 2787 1.16 13.70Chihuahua 2810 1.50 17.95Baja California 2959 1.67 24.48Jalisco 3718 2.18 12.61Puebla 3889 1.91 13.71Veracruz 6365 3.31 17.50Distrito Federal 8059 3.56 15.08México 12677 6.94 19.3421

Total Nacional 74964 39.38 14.74* La tasa de violación se obtuvo tomando en cuenta la población de las entidades y nacional para 2000 según el Censo (INEGI, 2000) yel número de violaciones denunciadas para 2002 (Arango, et al, 2003).Fuente: Arango Durán, Arturo y Lara Medina, Cristina. Sistema de Información Delictiva: La estadística de seguridad pública enMéxico. Instituto Nacional de Ciencias Penales, México, 2003.El INACIPE reporta 54 715 denuncias en el rubro de otros delitos sexuales, pero noespecifica el tipo de delito, ni la edad y ni el sexo del denunciante. Los estados con másalto número de estos delitos reportados son el Distrito Federal, Nuevo León, BajaCalifornia y Veracruz. (Arango, et al, 2003)Las consecuencias de la violencia sexual sobre la saludEl gráfico 3 presenta las posibles consecuencias de la violencia contra las mujeres,especialmente de la violencia sexual. Las consecuencias pueden ser fatales o producirefectos de corto y largo plazo en las diferentes esferas de la salud. Es importante resaltar lafalta de información que existe en nuestro país sobre los efectos de la violencia sexual en lasalud de las mujeres, adolescentes, niñas y niños. Además, se ha reportado que la violenciasexual resulta en problemas sexuales y conductas sexuales de riesgo, y en muchos casos lasmujeres no pueden usar anticonceptivos o son incapaces de negociar prácticas de sexoseguro por la situación en la que viven.Aunque no es un fenómeno exclusivo de México, llama la atención lo limitado de lainformación en este tema y la falta de interés de explorar la contribución de la violenciasexual en fenómenos tan importantes como la transmisión de ITS y VIH/SIDA, embarazosforzados, abortos “espontáneos” y problemas de salud mental.Gráfico 3: Impacto de la violencia sexual en la salud de las mujeresImpacto de la violencia sexual en la saludResultadosfatalesAbuso psicológico,físico, sexualResultadosNO fatalesMuerte a causade lesionesdeliberadas(asesinato)SuicidioSIDAM ortalidadmaternaSalud físicaLesionesDiscapacidadOtros síntom as físicosSalud mentalBaja autoestim aToma de riesgossexualesAbuso de substancias22yalcoholAnsiedad y dep resiónSalud sexual yreproductivaITSProbl.ginecológicosEm barazo forzadoC om plicaciones delembarazoAborto espontáneoAborto encondiciones deriesgoProblemas sexuales

En general, la violencia sexual tiene efectos en la salud física de las personas a través delas lesiones o discapacidad en la que resulta; puede resultar en síntomas difusos einespecíficos que requieren en muchas ocasiones atención médica continua. Lasconsecuencias en la salud mental son de igual importancia y sus efectos puedenpermanecer por mucho tiempo, teniendo diversas manifestaciones como: depresión,tristeza, miedo, baja autoestima y un incremento en el abuso de sustancias.Los efectos en la salud sexual y reproductiva son también importantes e incluyeninfecciones de transmisión sexual (ITS) y el VIH/ SIDA. A diferencia de otros países comoBrasil que ha reportado que 2% de las mujeres violadas se convierten en seropositivas(Drezzet, 2002), en México no se cuenta con datos sobre el papel de la violencia en latransmisión del VIH/SIDA.La violencia sexual tiene importantes efectos en la salud de las mujeres y adolescentes quepresentan desde dolor pélvico crónico, enfermedad pélvica inflamatoria, hemorragias,irritación genital, dolor durante el coito e infecciones urinarias (Blima, et al, 2002).Los embarazos producto de violación son también frecuentes. Diversos estudios de Méxicohan encontrado que entre 7.4 y el 26% de las mujeres que sufren violencia sexual seembarazan como resultado de una violación (citado de Valdez-Santiago, et al, 1996). Porotro lado, un estudio realizado en la ciudad de Durango con 384 mujeres casadas o unidas,reportó que durante el embarazo, 13% recibieron golpes, ocasionando que 44% de ellaspresentara amenaza de aborto, 12% aborto, y 2% muerte fetal (Alvarado, et al, 1998)Aunque no tenemos información a nivel nacional, a nivel internacional se reportan“abortos espontáneos” producto de violencia física y sexual, y abortos que se realizan encondiciones inseguras cuando las mujeres no tienen acceso a abortos legales (De Bruyn,2003).23

En México, de acuerdo a la Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres (INSP-SSA, 2003), las consecuencias de la violencia contra las mujeres fueron moretones(67.6%); cortadas que requirieron sutura (5.3%); fractura de algún hueso (5.2%); pérdidade algún diente (3%); quemaduras (1.6%); pérdida de la conciencia (9.3%); dolor en elcuerpo (43.2%); daño en el momento o después de tener relaciones sexuales (11.4%);sangrado vaginal o anal (8.4%); infección genital (9.8%); pérdida de la función física dealguna parte del cuerpo (3.1%); hospitalización (2.6%) y operación (1.2%).La misma encuesta reporta que de las mujeres que presentaron daños ocasionados en elmomento o después de tener relaciones sexuales 73% no acudieron a algún centro de saluda atenderse; en el caso de las que sufrieron sangrado vaginal o anal, 60% no se atendió; yel 36% de las presentaron alguna e infección genital no se atendieron.Por último, la base de registro de atención de lesiones en unidades médicas de laSecretaría de Salud para el año 2003 (SSA, 2003) consta de cerca de 65,000 registros pormotivo de alguna lesión en diversas unidades médicas. Las personas atendidas fueron en sumayoría hombres (64.9%). Los datos señalan que el 1.6% de las lesiones tuvieron comocausa la violencia intrafamiliar, mientras que más del 89% fueron lesiones consecuencia deaccidentes. Sin embargo, este dato contrasta con el sitio en el que las lesiones tuvieronlugar, ya que, según los datos registrados, el 43.8% ocurrieron en el hogar, lo que nos hacepensar que hay un subregistro de la violencia intrafamiliar, que pudiera tener como causaque las personas afectadas por este motivo no lo estén reportando como tal o que losprestadores de servicios de salud no lo estén registrando.Más difícil aún es identificar lesiones producto de violencia sexual. La base muestraalgunos datos sobre las zonas del cuerpo lastimada. Las lesiones reportadas en genitales,abdomen y/o pelvis, podrían ser indicios de violencia sexual, sin embargo, no esinformación suficiente ni nos permite llegar a conclusiones contundentes, ya que muchasveces, una bofetada o un jalón de brazos basta para someter a la víctima. Es necesarioentonces mejorar los sistemas de recolección de información, de manera que permitanvisualizar los impactos directos de la violencia sexual sobre la salud de las personas.24

Un dato que resulta interesante en la base es que en la mayor parte de los casos en dondelas personas agredidas identificaron a su agresor, este fue un hombre (94.4% para loshombres y 72% para las mujeres). Muchas veces, para el caso de las mujeres, el agresorfue un familiar o un conocido, mientras que en los hombres predominan las personasdesconocidas. Como un ejemplo, en la tabla 6 observamos la relación de las personasatendidas por lesiones en genitales, abdomen y pelvis (sin que eso signifique que estamoshablando de violencia sexual) con el agresor, y nos podemos dar cuenta que en el caso delas mujeres, más de la mitad son agredidas por familiares, mientras que los hombres sufrenestas lesiones a manos de conocidos, más no familiares, y desconocidos.Tabla 6Relación de las personas atendidas por lesiones en genitales,abdomen y pelvis con el agresor (%)AgresorLesión en genitales Lesión en abdomen Lesión en pelvisHombre Mujeres Hombres Mujeres Hombres MujeresPorcentaje deltotal quemencionan a un11.7 14.8 23.2 18.4 10.3 6.6agresorFamiliar 14.2 48 13.4 59.5 11.9 55.5Conocido 50 36 35.5 20.2 38 22.2Desconocido 35.7 16 50.9 20.2 50 22.2Fuente: Análisis propio. Base de registro de atención de lesiones en unidades médicas, Secretaría de Salud25

4. Las respuestas del sector salud y de la sociedad civil trabajando en colaboraciónLa violencia sexual y sus consecuencias afectan directamente la salud mental y física delas víctimas, sus familias y sus comunidades. Para atenderlas se requiere de un abordajeinterdisciplinario e interinstitucional, en donde el sector salud juega un papel articulador,ya que sus instituciones reciben en sus servicios a las personas que han vivido el traumadurante muchos años o en situaciones de crisis. Hasta hace poco en México, ser víctimade violencia sexual y acudir a las instancias de salud y de justicia en busca de ayudasignificaba entrar en un espacio de silencio e invisibilidad, agresión y re-victimización porparte de los agentes del estado sin obtener realmente atención con calidez y calidad,permitiendo que las agresiones vividas siguieran mermando su salud y su vida.Desde hace dos de décadas, grupos de mujeres-feministas se han dedicado a la atención devictimas de violencia sexual, brindando servicios médicos, asesoría legal y apoyopsicológico además de un trabajo arduo en la prevención de la violencia basada en géneroen todas sus manifestaciones. Al mismo tiempo, han trabajado para llamar la atención dela sociedad sobre este problema e incluirlo en la agenda de políticas publicas, destacandoque la eliminación de la violencia sexual y sus consecuencias es un asunto del que elestado, incluido el sector salud, deber responsabilizarse. Este llamado fue reforzadocuando México ratificó acuerdos y convenios internacionales como la Declaración sobre laEliminación de la Violencia contra la Mujer (1993) y los aprobados en la ConferenciaInternacional sobre la Población y el Desarrollo (El Cairo, CIPD 1994) y la CuartaConferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing, 1995). 4 Todos condenan la violencia, encualquier forma, contra las mujeres y destacan la responsabilidad del estado de garantizarcondiciones favorables para que las mujeres ejerzan sus derechos y asegurar que laviolencia no suceda y, en caso de presentarse, tener la posibilidad de denunciar y acceder aprocesos justos.4 El Gobierno Mexicano, como la mayoría de los países latinoamericanos, ha ratificado otros convenios yacuerdos relevantes a este tema: Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948), la Convención sobrela Eliminación de Todas Formas de Discriminación Contra la Mujer (CEDAW, 1981) y la Convención sobrelos Derechos del Niño y de la Niña (1990).26

Un hecho significativo que marcó un hito en trabajo de violencia sexual fue en 1995,cuando la Secretaría de Salud (SSA-Federal) y la Procuraduría General de Justicia delDistrito Federal (PGJDF) realizaron un convenio de colaboración para iniciar serviciosintegrales a victimas de violencia sexual en tres hospitales públicos de la SSA endiferentes zonas de la ciudad (SSA, 1995). Con este acuerdo, se estableció que las mujeresvictimas de violación fueran referidas directamente a una entidad del Ministerio Público,el Centro de Terapia de Apoyo (CTA), donde se les brindaba apoyo psicológico según susnecesidades, referencia a servicios médicos y acompañamiento durante los tramites yprocesos legales. Un desafío actual es que, aunque el Centro funcione de manera óptima,en una ciudad tan grande como es el Distrito Federal existe solamente una unidad de estanaturaleza que dedicado exclusivamente a atender personas víctimas de violencia sexual.Varias organizaciones de la sociedad civil y académicos con amplia experiencia en el temade violencia basada en género, desarrollaron vínculos estrechos con los tres hospitales yorganizaron foros y espacios de discusión con profesionales tanto del sector salud comodel sector judicial, con el objetivo de fortalecer procesos de referencia y contrarreferenciade las mujeres atendidas en cada sector.Los últimos cinco años han sido testigo de una mayor atención a la violencia sexual comoun factor de riesgo para la salud de las mujeres y como un problema de salud pública. Porejemplo, conferencias y congresos han sido organizados por primera vez por instanciasimportantes en el ámbito de ginecología y obstetricia. En el año 2000, la Sociedad deGinecología y Obstetricia de Nuevo León, la Secretaría de Salud de Nuevo León, laUniversidad de Monterrey, Ipas México, la Federación Mexicana de Ginecología yObstetricia (FEMEGO) y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)organizaron el primer evento en México sobre violencia hacia las mujeres en dondereflexionaron sobre su papel en el tema de violencia. La reunión internacional Violencia:Ética, Justicia y Salud para la Mujer, tuvo como resultado la Declaración Monterrey 2000sobre Violencia Familiar y Sexual hacia la Mujer (Granados Shiroma et al, 2001) quepresenta una serie de recomendaciones en las áreas de prevención y atención integralinmediata y de largo plazo de las consecuencias de la violencia familiar y sexual. Dichas27

ecomendaciones abogan explícitamente por el fortalecimiento de vínculos entre el sectorsalud y el sector judicial, y abordan las necesidades de atención medica y de apoyopsicológico que debería recibir cada mujer victima de violencia intrafamiliar y/o sexual.Cabe mencionar que se incluyen recomendaciones de que el Estado deber proveergratuitamente a las victimas de violación quimio-profylaxis para ITS, incluyendoretrovirales para VIH, y prevención del embarazo, a través de la anticoncepción deemergencia. Se recomienda también que en el caso de un embarazo producto de laviolación, el sector salud debe ofrecer los servicios de aborto legal. En 2001 la FIGO yFEMEGO, junto con organizaciones de la sociedad civil, organizaron una sesión de tresdías sobre violencia contra las mujeres en donde la discusión de las causas y lasconsecuencias de la violencia sexual junto con el rol de los gineco-obstetras en la atencióna las mujeres victimas de violencia sexual ocupó un espacio central (Uribe Elías y Billings,2003).Desde el año 2000 en México, se ha visto más que nunca la colaboración entre la sociedadcivil y el sector salud en el desarrollo de un modelo de atención para las mujeres (queincluye a las adolescentes) víctimas de violencia sexual. Uno de los esfuerzos en estesentido fue el proceso en donde participaron Ipas México, autoridades de las Secretarías deSalud de diferentes estados, capacitadores e investigadores de la sociedad civil,Procuradurías de Justicia y prestadores de servicios de salud de instituciones públicas delDistrito Federal, Estado de México e Hidalgo (Gasman, et al, 2003). El modelo resultanteofrece lineamientos que guían la provisión de servicios a las víctimas de violencia sexualy, al mismo tiempo, es flexible para poder ser ajustado a los recursos y realidades dediferentes instituciones y unidades. Además, incorpora las lecciones aprendidas a lo largode muchos años de trabajo directo con mujeres de diferentes organizaciones en variospaíses. Entre ellas están las experiencias de la Federación Internacional de Planificaciónde la Famila/Región del Hemisferio Occidental (IPPF/RHO, 2004) en Latinoamérica yespecialmente Venezuela, el Ministerio de Salud de Brazil (Drezett, 2000; MSB,1999), laOrganización Mundial de la Salud (OMS, 2003) y el modelo de intervencióncentroamericano desarrollado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS)(Claramunt, 2003; Velzeboer, 2003).28

El modelo está centrado en las multiples necesidades de las mujeres y reconoce que lacolaboración multi- e interdisciplinario y el trabajo en equipo es la única manera de ofrecerexistosamente toda la gama de servicios que ellas requieren. Fue diseñado paraimplementarse en el sector público en el primero y segundo nivel de atención. El primernivel centra en la promoción y la educación, la detección, y la prestación de atenciónmédica de primer contacto (incluida la anticoncepción de emergencia y la referencia ahospitales). El segundo nivel debe ofrecer tratamiento de lesiones, la anticoncepción deemergencia, la interrupción legal del embarazo, la atención prenatal especializada, laprevención y el tratamiento de ITS y VIH y la referencia a apoyo psicológico y legal. Otrocomponente importante para el modelo es el desarrollo de un sistema de información queconstituirá una base de información epidemiológica. Por último, el modelo reconoce quetrabajar con mujeres víctimas de violencia sexual tiene repercusiones en las vidas de losprestadores de servicios de salud y, por tanto, asegura que la institución debe proporcionaral equipo de trabajo el tiempo y el espacio necesario para recibir apoyo y capacitación parala autoayuda.En los últimos cinco años, se han llevado a cabo una serie de cursos de sensibilización ycapacitación en el modelo de atención a víctimas de violencia sexual con personal dehospitales de la Secretaría de Salud del Distrito Federal, Estado de México, Hidalgo, entreotros estados. Se suma a las varias iniciativas de capacitar a los y las prestadores deservicios de salud, a profesionales trabajando en los Ministerios Públicos que recibendenuncias de las víctimas y a estudiantes en formación de las carreras de medicina yenfermería, que se iniciaron por parte de universidades y sociedad civil durante mediadosy finales de los años 90. Estos esfuerzos han reconocido que a lo largo de la historia laviolencia sexual no ha sido abordada necesariamente como un riesgo a la salud y, por eso,no existió un enfoque en el sector salud de cómo incorporar la prevención y atencióndirectamente en sus servicios. Las organizaciones de la sociedad civil y especialmente demujeres-feministas han tomado el liderazgo en conformar cursos y talleres de capacitaciónbasados en su amplia experiencia desarrollada durante muchos años.29

5. ConclusionesLa violencia sexual es una de las expresiones más extremas de la violencia de género, yaque sus orígenes se encuentran en las profundas inequidades que viven hombres y mujeresen nuestra sociedad. Representa una grave violación a los derechos humanosfundamentales de las personas, pero sobre todo de las mujeres, las y los jóvenes y las y losniños. Derechos básicos como la libertad, la integridad física, sexual y mental, laprivacidad, la intimidad, la libre decisión, la salud e incluso, la vida, se vencomprometidos cuando una persona es víctima de cualquier tipo de abuso sexual. Sevuelve así en un problema de salud pública, por sus dimensiones así como por lasnecesidades de atención y prevención, primaria o secundaria.Atender el problema de violencia sexual en nuestro país tiene varios desafíos. En el área delos servicios de salud, se requiere contar con personal multidisciplinario capacitado,sensibilizado y en educación continua, para atender a las víctimas de violencia sexual, locual representa una gran inversión de recursos económicos y de tiempo. Por otro lado, esnecesario que las unidades médicas donde se lleve a cabo la atención, ya sea en el primero,segundo o tercer nivel, tengan los recursos materiales necesarios y suficientes, comoequipamiento médico para curación, detección de embarazo, ITS y VIH/SIDA, entre otros;así como medicamentos para profilaxis de ITS, antirretrovirales para VIH/ SIDA yanticoncepción de emergencia para prevenir embarazos forzados. Es imprescindible quelas mujeres que hayan resultado embarazadas producto de una violación, puedan accederfácil y gratuitamente a servicios de aborto seguro, lo que significa contar con equipamientoy personal de salud capacitado y dispuesto a atenderlas en esta situación. La implantaciónde estas medidas de prevención son un área que tiene que ser privilegiada en el trabajo enviolencia ya que tienen un impacto positivo incalculable en la vida de las personas que hansufrido violencia sexual.En el ámbito jurídico, si bien existe un amplio marco legal que regula y promueve laprotección a las víctimas, éste todavía está plagado de desafíos que van desde las formasen que se tipifican o no los delitos, hasta el acceso real a la justicia por parte de las30

víctimas. Se requiere de un profundo análisis de las leyes que orille a cambios en lasmismas, de tal forma que estén redactadas con un lenguaje claro que visibilice la violacióna los derechos humanos de las víctimas.Un gran reto es la impartición de justicia cuando la víctima es menor de edad, ya quemuchas veces, los abusos son perpetrados por padres, tutores o familiares cercanos, lo cualimposibilita la denuncia, además de los obstáculos legales para realizar la misma porpropia cuenta. Se requiere de procesos legales sensibles a las necesidades particulares delas y los menores víctimas de abuso sexual. Así mismo, es necesario promover un procesode homologación de las leyes en los estados, para que todas las personas de nuestro paíspuedan gozar, en condiciones de equidad, de las mismas garantías de protección de susderechos. Por último, en el nivel normativo, es recomendable que dentro de la NOM-190 5se incluyan aspectos específicos de violencia sexual.Por otro lado, la ausencia de registros, informes y estadísticas realizados con perspectivade género por las diferentes instancias implicadas en la atención a las víctimas de violenciaimpiden reconocer la magnitud del problema y sus consecuencias, y contribuyen ainvisibilizarla y minimizarla. La falta de investigación sistemática, comparable einnovadora que permita dar cuenta de la magnitud, formas y consecuencias de largo plazolimita la posibilidad de desarrollar estrategias efectivas de prevención y atención, altiempo que limita los recursos que en esta área se invierten. Un ejemplo de esto sería ladificultad de registrar los casos de abuso sexual con el formato actual de lesiones, ya queno se sabe a ciencia cierta el porcentaje que representan las diferentes formas de violenciasexual como causa directa de las mismas. Es necesario por tanto mejorar los sistemas derecolección y captura de la información, de manera que se puedan analizar las cifras enprimera instancia por sexo y grupos de edad, y por tipo de violencia, consecuenciasdirectas sobre la salud, agresor, etc., de manera que los datos puedan arrojar conclusionessusceptibles de ser utilizadas en el mejoramiento de la atención a las personas víctimas deviolencia sexual, así como encaminar acciones preventivas.5 Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999 para la Prestación de servicios de salud. Criterios para la atención médica de la violencia familiar31

La prevención y la atención de la violencia sexual es un proceso en construcción ennuestro país. Este proceso para llegar a ser exitoso en el mediano plazo requiere decontinuidad en el tiempo. El tema de la violencia en general, y la violencia sexual enparticular, no puede ser manejado como un tema de campaña. Las acciones y losprogramas deben traspasar la barrera de los cambios de administraciones, por que lorealmente importante son las personas, su vida y su salud.Para ello se requiere de voluntad política, que el tema sea visto por encima de posturaspartidistas o visiones morales, y que las acciones estén cobijadas por los derechoshumanos. Se requiere de compromiso por parte de gobernantes, legisladores, procuradoresde justicia, funcionarios públicos y sociedad civil, lo cual debe traducirse, por un lado, enla asignación de medios económicos para capacitación de recursos humanos,infraestructura para la atención y la prevención –primaria y secundaria-, censos,investigaciones en el tema, leyes acordes con los derechos humanos fundamentales, entreotros; y por otro, en el cambio de actitud de cada una y uno, de manera que se busquesiempre una sociedad donde las relaciones entre hombres y mujeres, adultos, niños,jóvenes y ancianos sean equitativas y promuevan una vida plena de todas y todos.6. RecomendacionesPrevenciónPara prevenir la violencia de género y la violencia sexual, en particular, es necesariodesarrollar programas de sensibilización y educación encaminados a cambiar las relacionesde género y establecer nuevos paradigmas de relación entre hombres y mujeres basados enla equidad. Para que estos programas sean exitosos, se requiere que estos temas seincorporen como valores de la sociedad y se vuelva inaceptable la discriminación y uso depoder para resolver conflictos entre las personas.Para tener éxito en la prevención de la violencia sexual es imprescindible trabajar con loshombres y mujeres jóvenes aspectos relacionados con sus roles de pareja y buscaralternativas para desarrollar modelos diferentes de masculinidades que fomenten que loshombres desarrollen alternativas no violentas de relación.32

Por otro lado, está la prevención secundaria, es decir, la prevención de las posiblesconsecuencias de la violencia sexual, como pueden ser embarazos, infecciones detransmisión sexual (ITS) y VIH/ SIDA. La prevención secundaria incluye la profilaxis delas infecciones de transmisión sexual (ITS) con antibióticos, el VIH/ SIDA conantirretrovirales y la prevención de embarazos con anticoncepción de emergencia. Laventana de oportunidad de 72 horas para estas intervenciones debe estar claramenteidentificada por los/as prestadores/as de servicios y conocida por la comunidad y lasvíctimas y los insumos necesarios deben estar disponibles.AtenciónEs indispensable fortalecer los servicios de salud, procuración e impartición de justiciapara que brinden atención de calidad a las personas que han vivido violencia sexual. Estorequiere de protocolos de atención, mecanismos y personal capacitado y sensible parabrindar atención oportuna y de calidad, y de difusión de información sobre ladisponibilidad de estos servicios y la importancia de acudir a ellos. Estos servicios debenser de calidad y evitar la revictimización de las mujeres para coadyuvar al desarrollo deuna cultura de la denuncia que contribuya a combatir la impunidad de estos crímenes.Se requiere establecer y monitorear la implantación del Modelo Integrado de Atención ala Violencia Familiar, Sexual y contra las Mujeres en todas las unidades del país demanera que el personal de salud sepa cómo actuar ante los diferentes tipos de agresiónsexual y se asegure el acceso oportuno a servicios que cuenten con recursos humanos,infraestructura, medicamentos y equipo médico para atender a las mujeres, implementarlas medidas de protección de complicaciones, e.i. anticoncepción de emergencia,prevención de ITS incluyendo VIH/SIDA y la interrupción legal del embarazo y referirpara asesoría psicológica y legal.Es necesario fomentar las alternativas exitosas existentes gubernamentales y de lasorganizaciones civiles y privadas para apoyar y fomentar el empoderamiento de lasmujeres que viven o han vivido violencia sexual a través de grupos autogestivos de apoyoy grupos terapéuticos.33

Se requiere trabajar con las instancias de procuración de justicia e impartición de justiciapara superar barreras sustanciales: dilaciones en los procesos, ausencia de coordinaciónentre las instancias administrativas, penales y civiles; inexistencia de un registro públicoque permita conocer la magnitud del problema oportunamente, superar la falta de un tratodigno y adecuado a la víctima, la ausencia de medidas efectivas para garantizar la“reparación del daño”.RehabilitaciónEs importante desarrollar mecanismos y programas en el sector público y privados queapoyen la recuperación de las mujeres que viven o han vivido violencia. Por ejemplo:alternativas laborales, apoyo en vivienda y ayuda psicológicas, recursos que le permitiránrecuperarse y avanzar.Los grupos de autoayuda, coordinados por psicólogas en un primer momento, hanresultado muy útiles para acompañar y estimular el desarrollo de las mujeres y crear redessociales de apoyo para las mujeres y sus familiares.Es especialmente importante, en el caso de mujeres que resultan embarazadas producto deuna violación y que no tuvieron acceso a medidas de prevención sea antes del embarazocon la anticoncepción de emergencia o después con la interrupción del embarazo,asegurarles atención especializada para continuar su embarazo y asegurarles apoyo paraque puedan tomar una decisión libre e informada sobre que hacer con el producto.Información e investigaciónEl análisis de las diferentes fuentes de información con las que se ha contado para esteinforme demuestra el esfuerzo que se está haciendo por contar con datos nacionales, perotambién sus limitaciones. Es importante que los sistemas de información existentes dedelitos capturen la información desagregándola de manera que sirva para conocer lasituación de una manera más precisa. Se deben desagregar las denuncias por edad, sexo ytipo de delito sexual. La información sobre lesiones debe incluir rubros que permitan hacerun análisis más claro de las consecuencias de la violencia sexual y se debe explorar la34

contribución de la violencia sexual a la transmisión de infecciones de transmisión sexual,incluyendo la hepatitis B y el VIH/SIDA, a los embarazos y abortos.En el ámbito de la investigación es importante que el tema se trate de una manera mássistemática en las encuestas tanto en servicios como en población general para poder tenerno solo información sobre la prevalencia e incidencia del fenómeno, sino para podercaracterizarlo mejor y cuantificar sus consecuencias. Es necesario desarrollar estudios quepuedan hacer mediciones comparables a través del tiempo y medir el impacto deestrategias de intervención para su prevención y atención. Es necesario tener másinformación sobre los determinantes de este tipo de conductas y evaluar las intervencionespara la prevención de estos delitos.Se deben evaluar, desde los diferentes ámbitos gubernamentales y no gubernamentales, laefectividad e impacto de los programas de prevención y atención a la violencia sexual tantoen relación a disminuir su incidencia como la efectividad del tratamiento y prevención desus consecuencias.AgradecimientosAgradecemos los aportes de nuestras colegas de Ipas: Lic. Adriana Ortega, Lic. CeliaRamos y Lic. Cyntia Galicia en la elaboración de este documento y a la Lic. Aurora Muñozpor su apoyo en el diseño y manejo del texto, así como al Dr. Roberto Castro del CRIMpor su revisión y aportes y a la Lic. Cintlí de León de la Secretaría de Salud por el apoyoen facilitar la obtención y manejo de las bases de datos.35

Bibliografía:Alvarado-Saldívar, Gloria, Jaime Salvador-Moysén; Sergio Estrada-Martínez y AlbertoTerrones-González (1998), “Prevalencia de violencia doméstica en la ciudad deDurango”, Salud Pública de México, 40 (6), 481- 486.Arango Durán, Arturo y Cristina Medina (2003), Sistema de Información Delictiva: Laestadística de seguridad pública en México. Instituto Nacional de Ciencias Penales,México.Blima Schraiber, Lilia, Ana Flávia PL d´Oliveira; Ivan Franca-Junior y Adriana APinho (2002), “Violence against women: a study in a primary healthcare unit”, Revistade Saúde Pública, 36 (4): 470 – 477.Bourdieu, Pierre (1998), La dominación masculina. Barcelona, Editorial Anagrama.Bronfman, Mario, René Leyva, Mirka Negroni, Marta Caballero, César Infante, et al,(2003), “Migración, género y SIDA: Contextos def vulnerabilidad”, Género y Salud encifras, 1(3): 8-12.Castro, Roberto y Agustín Ruíz (2004), “Prevalencia y severidad de la violencia contramujeres embarazadas México”, Revista de Saúde Pública, 38(1): 62-70.Claramunt, M. Cecilia (2003), Situación de los servicios médico-legales y de salud paravictimas de violencia sexual en Centro América: Informe sub-regional Belice, CostaRica, El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua. San José, Costa Rica: OPS.Corsi, Jorge (1994), Violencia familiar. Una mirada interdisciplinaria sobre un graveproblema social. Argentina: Editorial Piados.36

De Bruyn, Maria (2003), La violencia, el embarazo y el aborto. Cuestiones de derechosde la mujer y de salud pública. Segunda Edición. Chapel Hill, NC: Ipas.Drezett, Jefferson (2002), “Violência sexual e aspectos éticos da asistencia”; en Éticaem ginecologia e obstetricia; Cuadernos CREMESP, Conselho Regional de Medicinade São Paulo, p.71-78.Franco Agudelo, Saúl (1997), “Violence and health in Colombia”, RevistaPanamericana de Salud Pública; 2(3): 170-180.Gasman, Nadine, Claudia Moreno, Deborah Billings y Christopher Bross (2003),“Construyendo un modelo de atención integral a mujeres víctimas y sobrevivientes deviolencia sexual, que incluye la interrupción legal del embarazo (ILE). La experienciade Ipas México”, Ipas Diálogo. Vol.7 Núm.2. Octubre.Granados Shiroma, Marecela, José David Ortiz Mariscal, Laura Campos González(comps.) (2001), Declaración Monterrey 2000 sobre violencia familiar y sexual haciala mujer. Monterrey, Nuevo León: Ipas México.Güezmes, Ana (2001), “Violencia Contra la Mujer desde el Enfoque de Salud Pública”.Ponencia en el VI Congreso Latinoamericano de Ciencias Sociales y Salud.Güezmes Ana, Nancy Palomino y Miguel Ramos (2004), “Violencia sexual y físicacontra las mujeres en Perú”, Estudio multicéntrico de la OMS sobre la salud de lasmujeres y la violencia de pareja, www.diassere.org.pe/viol_oms.ppt, última visita 4 deagosto de 2004.Heise, Lori (2001), “La coerción sexual y la salud reproductiva de las mujeres”,Sexualidad y salud reproductiva. Avances y retos para la investigación. México,COLMEX.37

Instituto Nacional de Geografía, Estadística e Informática (INEGI), GrupoInterdisciplinario de Mujer, Trabajo y Pobreza; Fundación McArthur; ComisiónNacional de la Mujer (1999), Observatorio sobre la Condición de la Mujer en México,www.inegi.gob.mx , última visita 29 de junio de 2004.Instituto Nacional de Geografía, Estadística e Informática (INEGI) (1999), Encuestasobre Violencia Intrafamiliar. Documento Metodológico y resultados. Aguascalientes,INEGI.Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) (2000), XII Censode Población y Vivienda 2000. Tabulados Básicos y por Entidad Federativa. Bases dedatos y tabulados de la muestra censal. México. INEGI.Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), Instituto Nacionalde las Mujeres (INMUJERES) y Fondo de Desarrollo de las Naciones Unidas para laMujer (UNIFEM) (2003), Encuesta Nacional sobre la dinámica de las relaciones en loshogares 2003 ENDIREH. Tabulados básicos. Aguascalientes, México, INEGI.Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) y Secretaría de Salud (SSA) (2003),Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres 2003. ENVIM. Cuernavaca,México, INSP.Ministerio de Salud de Brasil (1999), Prevención y tratamiento de los agraviosresultantes de la violencia sexual contra las mujeres y adolescentes. 1er edición.Brasilia, Brasil: Ministerio de Salud.Ortega, Adriana y Tilemy Santiago (2004), Marco Jurídico de la Violencia en México.D. F., México, Ipas. Borrador en proceso.Organización Mundial de la Salud (OMS) (2003), Guidelines for medico-legal care forvictims of sexual violence. Geneva, WHO.38

Organización Panamericana de la Salud (OPS) (2003), “Violencia familiar: una caja dePandora que se está abriendo”; Comunicado de Prensa. Washington,www.paho.org/Spanish/DD/PIN/ps031125a.html, última visita 2 de junio de 2004.Krug, Etienne G., Linda L. Dahlberg, James A. Mercy, Anthony B. Zwi and RafaelLozano (2002), Informe mundial sobre la violencia y la salud; Ginebra, OMS.Ramírez, Juan y María Patiño (1996), “Mujeres de Guadalajara y violencia doméstica:resultados de un estudio piloto”, Saúde Pública, Rio de Janeiro 12(3): 405 –409.Ramos, Luciana, María Teresa Saltijeral-Méndez, Martha Romero-Mendoza, MiguelÁngel Caballero-Gutiérrez y Nora Angélica Martínez-Vélez (2001), “Violencia sexualy problemas asociados en una muestra de usuarias de un centro de salud”, SaludPública de México; 43(3):182-191.Rich, Adrienne (1996), “Nacemos de mujer”; La maternidad como experiencia einstitución. Cátedra, Instituto de la Mujer, Madrid; citado en Íbamos a ser reinas.Mentiras y complicidades que sustentan la violencia contra las mujeres. Ediciones B,S.A. España.Saucedo, Irma (2002), “De la amplitud discursiva a la concreción de las acciones: losaportes del feminismo a la conceptualización de la violencia”, Estudios sobre lasmujeres y las relaciones de género en México: aportes desde diversas disciplinas.México, COLMEX.Secretaría de Educación Pública (SEP) e Instituto Mexicano de la Juventud (IMJ)(2000), Encuesta Nacional de Juventud 2000. México, IMJ.39

Secretaría de Salud (SSA), Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal (1995),Convenio para Clínica para la atención integral de las víctimas de abuso sexual,Diciembre 1995.Secretaría de Salud (SSA) (2003), Base de registro de atención de lesiones en unidadesmédicas.Secretaría de Salud (SSA) (2004a), Modelo Integrado Atención a la Violencia Familiar,Sexual y contra las Mujeres. Documento de estrategia. Borrador en proceso.Secretaría de Salud (SSA) (2004b), Modelo Integrado Atención a la ViolenciaFamiliar, Sexual y contra las Mujeres. Manual Operativo. Borrador en proceso.Secretaría de Salud (SSA) y Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias(CRIM) (2003), Encuesta Nacional de Salud Reproductiva. México.Uribe Elías, Roberto y Deborah L. Billings, eds. (2003), Violencia sobre la salud de lasmujeres. ¿Por qué hoy? México DF: FEMEGO e Ipas México.Valdez-Santiago, Rosario y Luz Helena Sanín-Aguirre (1996), “La violencia domésticadurante el embarazo y su relación con el peso al nacer”, Salud Pública de México, 38(5): 352 –362.Velzeboer, Marijke (2003), Violence against women: the health sector responds.Washington, DC: PAHO.40

RECUADROConjuntando esfuerzos hacia el Modelo Integrado de Atención a laViolencia Familiar, Sexual y contra las Mujeres de la Secretaría de SaludEn base a esas diversas experiencias y reconociendo la importancia yposibilidad de intervenir tanto en la prevención de la violencia sexual comoen la atención y rehabilitación de las víctimas de la violencia contra lasmujeres en general y sexual en particular, la Secretaría de Salud Méxicodesarrolló el Modelo Integrado de Atención a la Violencia Familiar,Sexual y contra las Mujeres, que plantea como objetivos proporcionar unaatención de calidad a las víctimas de violencia, prevenir un mayor daño,facilitar su empoderamiento y promover una cultura de la no-violencia(SSA, 2004b).Este modelo fue construido durante sesiones de trabajo entre la Secretaría deSalud y organizaciones de la sociedad civil entre 2003 y 2004. Fue diseñadoa partir del intercambio de experiencias con países que tienen serviciosefectivos de atención como Brasil, Venezuela, Canadá, EUA, España y laexperiencia del modelo de intervención centroamericano desarrollado por laOrganización Panamericana de la Salud. Incorpora las experiencias ylecciones aprendidas de organizaciones civiles que han trabajado conSecretarias de Salud en diversos estados de la República. Se incluyerontambién las experiencias y mejores prácticas de los estados apoyados por elPrograma de Prevención y Atención a la violencia sexual, familiar y contralas mujeres en Coahuila, Distrito Federal, Michoacán, Nuevo León, Tabasco,Chiapas, Hidalgo, Baja California Sur, Morelos, Tlaxcala, Zacatecas,Chihuahua y Oaxaca (SSA, 2004b).Como preparación para la implementación del modelo, actualmente se estáofreciendo apoyo técnico a los estados para impulsar acciones en losservicios de salud relacionadas con la atención de mujeres víctimas deviolencia familiar y sexual.41

El modelo reconoce que para dar una respuesta integrada a las necesidadesde prevención y atención a las víctimas de violencia se necesita unaintervención coordinada entre los diferentes sectores de la sociedad. Seidentifica al sector salud como un espacio de oportunidad único para ladetección y atención de la violencia debido a que las mujeres, y en generallas familias, acudirán cuando menos una vez en su vida a centros de salud,clínicas u hospitales, lo que da por lo menos una oportunidad para intervenir.El modelo propone tres áreas de intervención: la prevención, la atención y larehabilitación. El sector salud participará en cada área con distintos nivelesde profundidad, siendo el área de atención su ámbito de acción principal.Contiene lineamientos estratégicos, instrumentos de planificación estratégicade programas y servicios de atención a la violencia y un modelo operativodiseñado para que los/as prestadoras de servicios de salud tenganlineamientos claros para la atención, referencia, contrarreferencia yseguimiento de las mujeres en situación de violencia.Tiene como objetivo prestar atención efectiva y de calidad, identificando lasnecesidades específicas de las mujeres y orientando sus acciones en elcumplimiento de sus derechos humanos. Concibe la detección como partedel proceso de atención médica y operativiza la rehabilitación a través de lareferencia, contrarreferencia y seguimiento de las mujeres a instanciasespecializadas dentro y fuera del sector salud (Gráfico 4).42

Gráfico 4. Componentes del modelo operativo de atención a la violenciasexual• Promoción de la Saludy CoordinaciónInterinstitucional• Detección• Evaluación del riesgo yplan de seguridad• Consejería Especializada• Atención MédicaEspecializada• Referencia yContrarreferencia• Seguimiento• Información yRegistroAtención lesionesAtención de sintomatología asociada a laviolenciaAnticoncepción y anticoncepción deemergenciaPrevención y atención de ITSPrevención y atención del VIH / SIDAILE y atención prenatal a embarazosforzadosEvidencia legalEn este modelo, la prevención de la violencia sexual se desarrolla a partir dela inclusión de temas relacionados con el género, la promoción de unacultura de la no-violencia y la resolución pacífica de los conflictos en losprogramas de promoción de la salud, así como a través de la participaciónactiva de personal de salud representativo en las instancias de coordinaciónintersectorial e institucional a nivel federal, estatal y local.La atención se inicia con la detección y debe incluir la evaluación del riesgoy el desarrollo de un plan de seguridad con las víctimas, la orientaciónpsicológica y legal, atención médica especializada que incluye la atención alas lesiones, la quimioprofilaxis para ITS y VIH/SIDA, la vacuna de lahepatitis B, la anticoncepción de emergencia y la interrupción legal delembarazo. Enfatiza la importancia del registro de información en elexpediente clínico como en los registros administrativos correspondientes.43

La rehabilitación se desarrolla a través de una referencia que incluyeseguimiento de las mujeres a servicios que le permitan contar con loselementos necesarios para romper el ciclo de la violencia y mejorar sucalidad de vida, este es un componente de prevención terciaria. Tambiénincluye medidas de protección para la víctima y su familiar para evitar undaño mayor y la referencia a refugios en casos de peligro extremo.El modelo operativo propone tres niveles de atención:a) La atención esencial que se brindará en los servicios de primercontacto, como centros de salud, urgencias o consulta externa, y queconsiste en proporcionar a las mujeres los servicios de detección,primeros auxilios psicológicos, evaluación del riesgo, plan de seguridad,orientación legal, atención médica a lesiones leves y contención deurgencias, atención básica a los casos de violencia sexual y referencia.b) La atención especializada que se brindará en servicios especializadosubicados en hospitales generales y de especialidades o en unidadesespecíficas fuera de unidades hospitalarias. Además de los serviciosdescritos en la atención esencial, la atención especializada incluye:tratamiento médico para lesiones leves y graves, especialidades médicas,tratamiento para la violencia sexual, tratamiento psicológico ypsiquiátrico especializado y la referencia a la red de servicios locales.c) Los refugios que son servicios proporcionados por organizaciones de lasociedad civil, y constituyen una alternativa fundamental para lasmujeres y sus hijos, cuyas vidas se encuentran en peligro.El modelo integra en cada uno de sus componentes un enfoque de derechoshumanos y salud pública, con una perspectiva de género.44

Enfatiza las medidas de prevención:‣ De infecciones de transmisión sexual (ITS), incluyendo elVIH/SIDA incorporando protocolos de quimioprofilaxis y vacunascontra la hepatitis B en concordancia con las recomendacionesemitidas por la OMS (OMS, 2003).‣ Del embarazo forzado al integrar la anticoncepción de emergenciay la incorporación de protocolos específicos para la atención amujeres con requerimientos de aborto legal por violaciónconsiderándose diversas tecnologías. Incorpora protocolos de atención para la recopilación de la evidencialegal considerando las recomendaciones emitidas por la OMS (OMS,2003) y los avances que en materia jurídica tiene México. Desarrolla estrategias específicas para la detección, evaluación delriesgo y planes de seguridad para las víctimas de violencia sexual queresponden a sus necesidades y opciones.45