PSORIASIS

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PSORIASISOMIM 177900


PSORIASIS. GeneralidadesPSORIASIS. Generalidades1-22 % de la población n mundial. EEUU: 4.6%, africanos,afroamericanos y asiáticos 0.4%. Argentina: : 2-3%, 21/50pacientes dermatológicos.Dos picos de incidencia:- 15-25 añosa- 50-60 añosaLa edad de comienzo es más m s precoz en las mujeresEn el 75% de los pacientes comienza antes de los 40 añosaLos niños presentan más m s frecuentemente la forma en gotasEvolución n crónica y recidivante (39% autoresolutiva en 1 a54 años) a


PSORIASIS. EtiopatogeniaPSORIASIS. GeneralidadesAntecedentes familiares entre un 36-91%Ambos padres psoriáticosticos: : 41% de riesgoUn padre psoriáticotico: : 14%Más s posibilidad de tener psoriasis si el padre es el enfermoUn hermano afectado: 6%Inicio precoz de lesionesHLA: : Cw6, B13, B17, B37, Bw6- Psoriasis pustulosa y acrodermatitis contínuanua: : HLA-B27- Pustulosa palmoplantar: : HLA-Aw19 Aw19 y HLA-Bw35- Gutata en niños y eritrodérmicarmica: : HLA-B13 y HLA-B17


PSORIASIS. Etiopatogenia Psoriasis tipo I:Comienzo antes de los 40 añosaFuerte incidencia familiarRelación n con antígenos de histocompatibilidad HLA-Cw6y menos frecuente HLA-B13, HLA-B17 y HLA- Bw57 Psoriasis tipo II:75% de los pacienteSon psoriasis más extensasDespués Empeorans de los con40 losañosacuadrosMenos antecedentes infecciososfamiliaresFalta de correlación n con HLA-Cw6Mejoran con la luz solar


PSORIASIS. Factores desencadenantes TRAUMATISMOS (fenómeno de Koebner)- Presente en el 25% de los pacientes- Aparece entre 2 a 6 semanas del traumatismo- Un mismo paciente puede ser Koebner negativo yluego positivo- Desencadenantes: traumatismo, quemadura solar,exantemas viales, fármacosf LUZ UV (5% de los casos)


PSORIASIS. Factores desencadenantesINFECCIONES- Desencadenante en el 44% de los pacientes- La estreptocócica, cica, especialmente la faringitis es la más mfrecuente- Buscar en abscesos dentales, región perianal e impétigo- Forma más m s frecuente de psoriasis: guttata (estimulo porsuperantígenosgenos)- Raramente vulgar o pustulosa. Pedir hisopado de fauces yAELO- HIV: no aumenta la frecuencia pero si agrava el cuadro


PSORIASIS. Factores desencadenantesALTERACIONES ENDÓCRINAS- Hipocalcemia (desencadena forma pustulosa generalizada)- Pubertad- Menopausia- Postparto- Mejora durante el embarazo (excepto las que desarrollanimpétigoherpetiforme)- Diálisis


PSORIASIS. Factores desencadenantes FACTORES PSICÓGENOS- Relacionados con el inicio de la enfermedad y con lasexacerbaciones- El cuadro se agrava unas semanas luego de la situación n deestrés- Alcoholismo- Depresión, severa ansiedad y obsesiones- 2.5% de los pacientes con lesiones leves y 30% con formasseveras refieren en alguna ocasión n ideas suicidas


PSORIASIS. Factores desencadenantes FÁRMACOS- Betabloquentes- Antimaláricos- Litio- AINES ????- Yoduro de potasio- Interferón


PSORIASIS. Clasificación VULGAR EN GOTAS INVERTIDAPUSTULOSA PALMOPLANTARPUSTULOSA ACRALPUSTULOSA GENERALIZADA ERITRODÉRMICA FORMAS ESPECIALES- ARTROPÁTICATICA- UNGUEAL- CUERO CABELLUDO


PSORIASIS. ClasificaciónPUSTULOSA• HALLOPEAU• PALMO PLANTAR• GENERALIZADA• ARTROPÁTICATICANO PUSTULOSA• VULGAR• EN GOTA• INVERTIDA• ARTROPÁTICATICA• ERITRODÉRMICARMICA• UNGUEAL


PSORIASIS VULGAR Áreas de extensión:n: codos, rodillas, zonalumbosacra, periumbilical Cuero cabelludo Uñas Área palmo-plantarplantar


PSORIASIS VULGAR Comienza como máculameritematosa, , luego pápula p pulay finalmente placa con escama blanco nacarada Borde eritematosos característico por fuera de laescama y halo blanquecino alrededor Formas clínicas:¿Cuáles conocen?- Numular, gyrata, , anular, folicular- rupoide (placas pequeñas muy hiperqueratósicassicas)- ostracea (placa hiperqueratósicacon centrocóncavo)


PSORIASIS PALMO-PLANTARPLANTAR Tratamiento de elección n tópico: t- Ácido salicílico lico + corticoide- Calcipotriol oclusivo 2 veces en la semana (noasociar a ácido salicílico)lico)- Calcipotriol/clobetasolclobetasol: : 5 díasdcalcipotriol, , 2 díasdcalcipotriol Si el tópico tno es efectivo: acitretin


PSORIASIS EN GOTAS (GUTTATA) Niños entre 5 y 12 años ade edad Generalmente precedida por una angina 10 o 20días antes Afecta principalmente el tronco (centrípeta) Evoluciona en tres o cuatro meses ¿Puede evolucionar a psoriasis en placa???Evoluciona a psoriasis en placa el 30%


PSORIASIS INVERTIDA O FLEXURAL Generalmente en adultos entre la 5º 5 y 7º 7década de la vida Frecuente mujeres postmenopáusicas Suele afectar axila, región submamaria yanogenital aunque puede extenderse Placa eritematosa brillante con pocasescamas


PSORIASIS PUSTULOSAProvocada principalmente por: corticoides sistémicos otópicos muy extendidos, b-bloqueantesbbloqueantes, antimaláricosricos,salicilatos, terbinafina, , vacunas, antralinaForma generalizada: von ZumbuschMal estado general, fiebre y mucho dolorGeneralmente deben hospitalizarseClínica: pústulas pestérilesmonomorfas que coalescen


PSORIASIS PUSTULOSA PALMOPLANTAR Más s frecuente en mujeres 9-19 Entre los 40-60 añosa Muchos casos Cw6 (-)( Pústulas estériles sobre una base eritematosaque luego dejan escamo-costras costras adherentesamarillo marrón


PSORIASIS PUSTULOSA PALMOPLANTAR Empieza en el eminencia tenar, luego hipotenary finalmente se disemina En la planta, empieza en el arco y casi nuncatoma el dorso del pie. Rara la afectación n dezonas de apoyo Tienen más m s predisposición n a infectase con HPV5 y 8 que son los HPV característicos de laepidermodisplasia verruciforme. . El PSORS 1 y 2se encuentran en los mismos genes que la EV En psoriasis pustulosa en pacientes HIV nohacer PUVA porque empeoran.


ACRODERMATITIS CONTÍNUANUA Afectación n de uno o más m s dedos Pliegues ungueales simulando paroniquia Afecta el lecho ungueal Dolor y disconfort Distrofia ungueal


PSORIASIS ERITRODÉRMICARMICA Puede producirse por extensión n de unapsoriasis vulgar o ser inicialmenteeritrodérmicarmica Síntomas sistémicos como alteraciónen la termoregulación, hipotermia, fallocardíaco aco y cambios metabólicos comohipoalbuminemia, anemia y pérdida pdevitamina B y folato.


PSORIASIS ERITRODÉRMICARMICA 2% de las psoriasis Por droga: suspensión n brusca de corticoides,biológicos , MTX, un caso por acitretin Por RUV Por estrés Por infecciones No dar acitretin como droga de primera líneal


PSORIASIS FORMAS ESPECIALES MUCOSAS- boca: lengua fisurada 47.5%lengua geográfica en el 7.5ambas: 7.5%- genitales: lesiones circinadas similares a lalengua geográfica ÁREA DEL PAÑALALMed Oral Patol Bucal 2008;13:703-708


PSORIASIS ARTROPÁTICATICA Se describe como una artropatía a crónicainflamatoria asociada a psoriasis, que afectalas articulaciones interfalángicas ngicas distales ymenos frecuentemente las otras interfalángicasngicasy la columna 5-30 % de los pacientes con psoriasis Generalmente se presentan las lesionescutáneas años aantes que las articulares en un80-85% 85% de los pacientes


PSORIASIS ARTROPÁTICATICAForma clínica Frecuencia Distribución Otros hechosOligoarticularasimétrica70% < 4 Dactilitis y/o monoartritisPoliartritis simétrica 15% 5Afectación erosivametacarpofalángicaPredominantementeinterfalángicasdistalesArtritis mutilante 5%5% Severa psoriasis unguealCon o sinpsoriasisseveraForma espinal 5% SacroiliitisSacroiliitis, frecuentetelescopadoAsintomática, sacroiliitisuni/bilateral, +/- afectaciónperiférica


ClinicalFeaturePsoriaticArthritisRheumatoidArthritisAnkylosingSpondylitisReactiveArthritisIBDGender M=F MF M>F M=FMost commonjoint patternOligoarticular/polyarticular(asymmetric)Polyarticular(symmetric)Oligoarticular(lower limb)Oligoarticular(lower limb)Oligoarticular(lower limb)DIP joint High LowDoes notoccurDoes notoccurDoes notoccurDactylitis High Does not occur Low Medium LowEnthesitis Medium Does not occur Medium High MediumSpondylitis Medium Does not occur High Low MediumSacroiliitis Asymmetric Does not occur Symmetric Asymmetric SymmetricEye symptoms Low Medium Medium High LowSkin/nail lesion High Does not occurDoes notoccurMediumDoes notoccurR factor positive Does not occur HighDoes notoccurDoes notoccurDoes notoccur


Criterios diagnósticos (CASPAR)1- Historia personal o familiar de psoriasis2- Alteraciones ungueales de psoriasis como onicolisis, pitso distrofia3- Factor reumatoideo negativo4. Historia de dactilitis recurrente diagnosticada por unreumatólogo5- Evidencia radiográfica de neoformación óseajuxta-articular


El diagnóstico de AP debe ser hechotempranamente y debe considerarsecuando hay artritis periférica,rica,especialmente oligoarticular y distal,tenosinovitis, dactilitis y/o dolorinflamatorio de la columna, enpacientes con historia personal ofamiliar de psoriasis.Olivieri I, D'Angelo S, Padula A, Palazzi C. The challenge of early diagnosisof psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2008;35(1):3-5.


Artritis psoriáticatica: : tratamiento1. Agentes sistémicos tradicionalesCiclosporina (3-5mg/5mg/kg/d)Metotrexate (15-25mg/semana)2. Agentes biológicosEtanercept (50mg SC dos veces por semana)Infliximab (5mg/kgIV la semana 0, 2, 6 y cada 8semanas)Adalimumab (40mg SC/cada 2 semanas)Landells I, MacCallum C, Khraishi M. The role of the dermatologist in identification and treatment ofthe early stages of psoriatic arthritis. Skin Therapy 2008;13(4):4-7.


PSORIASIS ARTROPÁTICATICA PERLAS:1- Se asocia con alteraciones renales y tiroideas2- Generalmente la psoriasis es severa y previa ala artritis3- Signo radiológico del lápiz lcon la copa ysindesmofitos en la columna por calcificación n delos ligamentos


PSORIASIS UNGUEALLa presenta el 80% de los pacientes con psoriasis5% como única manifestación90% de los que presentan psoriasis ungueal tienenafectación n de cuero cabelludoLa onicolisis cuando es psoriáticatiene eritemaalrededor


Tratamiento:PSORIASIS UNGUEALAfecta la matriz: clobetasol no oclusivoAfecta al lecho: calcipotriolUña a engrosada: 5FU o urea al 20%Onicolisis: antralina en ungüento al 0.4-2%Psoriasis + onicomicosis: fluconazol (nunca itraconazolporque aumenta la diferenciación n celular)6 meses


PSORIASIS. HistopatologíaHiperqueratosis paraqueratóticaticaAcantosisPérdida de la capa granularMitosis aumentadas, especialmente en el estrato basalPapilomatosis con papilas elongadasVasodilataciónInfiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos,neutrófilosfilos, , macrófagos, células cdendríticas y mastocitos


PSORIASIS y COMORBIDAS Menor frecuencia de acné, , urticaria,dermatitis atópicae infecciones cutáneas 70% presenta al menos 1 comórbida Principal asociación: alteración n articular- Artritis psoriática7.7%-30%- Parestesias 12.3%- Artralgia 7%- Endurecimiento 4.2%- Edemas 3.7%- Anquilosis 1.2%


PSORIASIS y COMORBIDAS ¿Cuál l es la comórbidamás s frecuente enpsoriasis?? Enfermedad de Crohn (2.9 más m s frecuenteque en la población n general). Los pacientescon EC presentan 7 veces más m s psoriasis quelos controles. Obesidad, hipertensión, n, infarto de miocardio,diabetes mellitus, , angina estreptococica


PSORIASIS y COMORBIDASCondition Prevalence in psoriasis n (%) Hospital controls OR (95% CI)Diabetes mellitus type I 11 (1.9) 3.99 (1.30–12.2)*Diabetes mellitus type II 68 (11.7) 2.48 (1.70–3.61)**Arterial hypertension 127 (21.9) 3.27 (2.41–4.43)***Hyperlipoproteinemia 30 (5.2) 2.09 (1.23–3.54)**Coronary heart disease 32 (5.5) 1.77 (1.07–2.93)*Metabolic syndrome 25 (4.3) 5.92 (2.78–12.8)***Alcohol consumption nonevs. moderate246 (42.3) 2.78 (2.14–3.62)***None vs. regularly 75 (12.9) 3.33 (2.20–5.05)***None vs. heavy 24 (4.1) 3.61 (1.85–7.07)***Cigarette smoking 264 (45.4) 2.96 (2.27–3.84)***


Calcipotriol, tacalcitol, calcitriol: análogos de la vitamina D 3.Antiproliferativo Antiinflamatorio, antiproliferativo,Antiinflamatorio inmunosupresor, vasoconstrictor.Reduce la transcripciónClobetasol, betametasona,de IL2 e inhibehidrocortisona.la producción de IL6Tratamiento oclusivo aumenta 10 veces la potencia.TRATAMIENTOS TÓPICOSTInhibeCrisarobina:la diferenciaciónderivadedellaspolvocélulasdedendríticas.Goa (Araroba) quese encuentra en las cavidades de las grietas del troncoE.A.: atrofia cutánea, LUZ telangiectasias, SOLARhipertricosis, leucodermia,del árbol Andira Araroba Aguiar.Usos: 1 o 2 veces acné esteroideo, al día. Es estrías, inactivado púrpura, con el glaucoma, ácido salicílico.Raro: Sme. de Cushing y supresión del eje.Puede usarse ACIDO en niños. SALICÍLICO Dosis max. LICO 50gr/semana/m (2-10%)Antiproliferativo2E.A.: irritación, alteraciones en el metabolismo del calcio, fósforo o ambos.PUVA: AntiinflamatorioUVA + 8 metoxipsoraleno o tripsoraleno (0.4-0.6mg/Kg) ALQUITRANConcentraciones UVB de banda del angosta 0.01 al 0.1% (311nm): en placa y gotas.E.A.: CORTICOESTEROIDES irritante Suprime temporariamente la división de las células basalesTÓPICOSTe inhibe la acción de las células depelo color violetaLangerhans. Más penetrancia y menos eritemaQueratolítico: concentración del 2 al 5%. DERIVADOS mancha TAZAROTENE: Solubiliza y destruye potenciaDE el cemento semejanteLA VITAMINA intercelular. al calcipotriol.DAlquitrán En concentraciones Queratolítico de hulla o de mayores madera: baja potencia. al 6% (breas), destruye Poco son usado. una el tejido. mezcla decomponentes Puede INMUNOMODULADORESno usarse muy bien asociado E.A.: conocidos. irritativo a clobetasol o calcipotriolUsos: del 2 al 5%, especialmente salicilemia shampoo.Método de Goeckerman: breas + LUV. ANTRALINAE.A.: huelen mal y manchan.TACROLIMUS RETINOIDES Y PIMECROLIMUS: Inhibidores TÓPICOSTde la calcineurinaUsar siempre emolientes o cremas con urea al 10%


TRATAMIENTOS ORALES RETINOIDES PUVA METOTREXATO CICLOSPORINA INMUNOMODULADORES


TRATAMIENTOS ORALES. RETINOIDES Tomar con las comidas o con leche Atraviesa la barrera placentaria y mamaria Se elimina por vía v a biliar y renal en 36 díasd Si se toma alcohol se transforma en etretinato Dosis: 0.25 a 0.50mg/KgKg/día Anticoncepción: n: 2 años, asi se toma alcohol 3 añosa


TRATAMIENTOS ORALES. RETINOIDES Nunca asociar a tetraciclinas ni MTX por edemacerebral Empezar el tratamiento luego de la menstruación Mejor resultado:- asociado a calcipotriol- asociado a PUVA o UVB- RePUVA- biológicos


TRATAMIENTOS ORALES. FOTOTERAPIAPsoralenos: : 0.4-0.6mg/0.6mg/KgKg (METOXSALENO, 8-MOP 8ULTRA ® ) Indicaciones:- Cuadro reciente- Lesiones delgadas- Embarazo lactancia (UVB)- Pacientes jóvenesj- Insuficiencia renal o hepática Ef. Adversos: cefalea, alteración n gastrointestinal, fotofobia,eritema y quemaduras, carcinogénesisnesis, , riesgo de melanomaa las 250 a 300 sesiones Contraindicaciones: fotodermatosis, , psoriasis pustulosa oeritrodérmicarmica, vitiligo, , arsénico, tratamientos previos conPUVA, antecedentes de cáncer ccutáneo, cataratas


TRATAMIENTOS ORALES. MTXDosis: 15mg/semana en 3 dosis/12 hsNo exponer al solDar ácido fólicof5mg/semana (ACIFOL ® , Domínguez x30)Control hematológico y hepatograma cada 4-848 semanasSi la droga no es efectiva, no aumentar la dosis sino rotar Ef. Adversos:- hepatitis tóxica trara (nunca sobrepasar los 25mg/semana nilos 3 gr como dosis total)- úlceras orales (dar ácido fólico) f- neumonitis (cuidado es dosis independiente)


TRATAMIENTOS ORALES. CICLOSPORINA Aislada del hongo Tolypocladium infatum, , acción:inhibidor de la calcineurina, , Dosis: 2-52mg/KgKg/día Mejor asociada a cualquier tratamiento tópicot No exponer al sol ni asociar con UVA (mayorriesgo de carcinogénesisnesis) Ef. Adversos:- Hipertensión- Nefrotoxicidad


TRATAMIENTOS ORALES. CICLOSPORINA Indicaciones- Psoriasis grave- Asociada a otros tratamientos convencionales Contraindicaciones- Función n renal alterada- Hipertensión n mal controlada- Cáncer previo o actual- Tratamiento inmunosupresor concomitante- Exposición n a arsénico- Foto o fotoquimioterapia- Infecciones activas- Embarazo o lactancia- Abuso de alcohol y fármacosf


TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS ÚLTIMO RECURSO TERAPÉUTICO Evaluar la extensión, n, severidad y fracaso detratamientos anteriores antes de indicarlos Especialmente indicados en pacientes con artritis


Fredriksson y Pettersson crearon el PASI en 1978 comoun método mpara evaluar el tratamiento de psoriasis. Lasplacas de psoriasis son graduadas en la base de trescitereos: enrojecimiento, grosor, escamasLa severidad es graduada en una escala del 0 al 4 y elcuerpo es dividido en cuatro regiones que comprenden lacabeza, extremidades superiores, tronco y extremidadesinferiores.En cada una de las áreas, la fracción n del cuerpo afectada segradúa a del 0 al 6, donde 0 es la no afectación n y 6 más m s del90%El score PASI es calculado multiplicando todos los scoresindividuales de cada región n y finalmente sumando los decada área.


CONCLUSIONES Enfermedad frecuente (2-3% de la población) Hereditaria (HLA-Cw6) Curso crónico (evoluciona en brotes) Generalmente mejora con tratamiento tópico(el 80% de los pacientes tienen menos del 3% de lasuperficie corporal afectada) Tratamiento oral sólo para las formas graves

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