PNIE - Clínica de Gastroenterología. - Hospital de Clínicas

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GastroenterologíaCurso Introductorio de Postgrado10-7-09 .PROCESOS DE SALUD Y ENFERMEDADVISIÓN INTEGRATIVAPSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGIAPNIEProf. Dra Beatriz IadeProf. Mag. Margarita DubourdieuSUPNIE@ADINET.COM.UYWWW.SUPNIE.TODOUY.COM


SNMEDICiNAPSIQUIATRÍAPSICOLOGIACognitivoConductualSEPsicoanalíticoSISistémicoOTROSSALUD-ENFERMEDADINTEGRALBIOLÓGICA COGNITIVA PS-EMOC-VINCULARECOLÓGICATRASCENDENTALOTRASOtras disciplinasSociologíaEcologíaFísica2


ILYA PRIGOGINE (1917-2003). PREMIO NOBEL DE QUÍMICA (1977)TEORÍA DEL CAOS . Sistemas dinámicos- Estructuras disipativasNegentropíaLa mantención del equilibrio dinámico en sistemas abiertosimplica la importación de recursos provenientes del ambienteLas perturbaciones llevan a un nuevo punto de equilibrio dinámicoorganismos muertos =equilibrio por detención de procesos de flujoorganismos vivos = estados alejados del equilibrioPropiedades emergentesPoca predecibilidadLeyes no determinístas4


INTERMODULACIONES SISTÉMICASS. NERVIOSONeurotrasmisoresS. ENDOCRINOHormonasS. INMUNECitoquinasMEDIADORESRECEPTORESLA ALTERACIÓN DE UN MEDIADOR PRODUCIRÁ MODIFICACIONES:en elementos del propio sistema y de los otros.NO EXISTE UNA JERARQUÍA DE UN SISTEMA SOBRE OTRO,Si puede haber un predominio sintomático en uno de ellos.6


PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGÍAMedicina Integrativa y Psicoterapia integrativa.SUJETOCuerpoCerebroMenteE N T O R N OSocioculturalFísico AmbientalS. NERVIOSOS. INMUNE S. ENDÓCRINOPASADOPRESENTE -FUTUROSUJETO -ENTORNOFactoresBiológicosPsicológicosSocioculturalesEcológicosEspirituales7


TODA VIVENCIA PRODUCEMODIFICACIONES BIOQUÍMICAS Y MOLECULARESFACTORES AMBIENTALESFACTORES GENÉTICOSFÍSICO-ECOLÓGICOSEPIGENÉTICASOCIOCULTURALESVINCULARES-FAMILIARESPERSONACuerpo-cerebro- menteSistemas TejidosCélulas8


RED PNIE: VISIÓN INTEGRAL DEL SER HUMANOUNIDAD PSICOSOMÁTICA: RUPTURA DE FALSAS DICOTOMÍAS:ENFERMEDADES FÍSICAS Y PSÍQUICAS, SOMÁTICAS Y PSICOSOMÁTICASEstímulos: captación en REDRespuestas según vulnerabilidades y recursos de cada persona. Experiencias previas operarán n como circuitos facilitadores de respuestas9


ESTRESORES Y CONDICIONANTES DE LAS RESPUESTASVULNERABILIDADES DEL SUJETOCARACTERÍSTICAS DEL ESTÍMULOCUALIDADINTENSIDADTIEMPO DE EXPOSICIÓNGENÉTICASADQUIRIDASEVOLUTIVASCIRCUNSTANCIALESRecursos actuales Afrontamiento ControlEvaluación cognitiva -emocionalsegún factores conscientes e inconscientes10


ACTIVACIÓN SNV Y EJE HHAACTIVACIÓN CIRCUITOS SEROTONINÉRGICOSMemorias y circuitoscórtico-llímbicoFacilitacionesESTRÉS AGUDOSNVCRH (Hipotálamo)ACTH (Hipófisis)S.INMUNECORTISOL(Glándula Adrenal)GH;Sistemas de Alostasis- HomeostásisESTRÉS CRÓNICO - carga alostáticaPRL;EJE TIROIDEO;EJE GONADAL11


RESPUESTAS DE ESTRÉSCaracterísticas del estímuloAl cambiar la mente, se cambia la biología.El pensamiento modifica el cerebroy este el resto del organismoFACILITACIONESGENÉTICAS Y ADQUIRIDASESTRESORES ACTUALESFUNCIONAMIENTO PSÍQUICOESTILOS DE AFRONTAMIENTORESPUESTAS DE ESTRÉSRUPTURA DE FALSAS DICOTOMÍAS:enfermedades físicas y psíquicas, somáticas y psicosomáticas.12


CONCEPTO DE FACILITACIÓNDistrés (estrés crónico)correlatos psicofisiológicos y alteracionesfacilitadoras de posteriores respuestasEfectos a largo plazo:FENOTIPO VULNERABLE CRH13


HOMEOSTASIS, ALOSTASIS Y CARGA ALOSTÁTICATICA(Claude Bernard 1879-Walter Cannon 1929)(Peter Sterling y Joseph Eyer .Universidad de Pensylvania.1990 )Sistemas de AlostasisHomeostasisACTIVACIÓN FRECUENTE O CRONICIDAD DE SISTEMAS DE ALOSTASIS !!!!!!CARGA ALOSTÁTICAAlteración de los mecanismos de feedback ,Una respuesta desproporcionada o un frenoexcesivoEstrés excesivo o prolongado pasaje de :la “ alostasis”(respuesta fisiológica al estrés)a la “ carga alostática”( respuesta patológica )Mc Ewen B The end of stress as we know it. 2 ed Washington DC : Joseph Henry Press,2003)14


La PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGÍA(PNIE)RED PNIESESNSINueva disciplina que intenta articularla comprensión médica y psicológicay estudia las interrelaciones de los distintos sistemasNeurotrasmisores Hormonas Neuropéptidos CitoquinasLA ALTERACIÓN DE UN MEDIADOR PRODUCIRÁ MODIFICACIONES:en elementos del propio sistema y de los otros.MULTICAUSALIDAD, NO CAUSALIDAD LINEALNI PSICOGÉNESIS NI SOMATOGÉNESIS


INVESTIGACIONESEn 1964 Solomon y Moos acuñaron el término psicoinmunología.Ader 1974, Besedovsky, Sorkin; Felix y Hass, 1977; Munk y Guyrwe, 1991,Reichlin, 1993 entre otros comprobaron:relaciones entre los SN, SE, SI , y presencia de receptores en el SI paramensajes del SN y a la inversa igualmente el SE con SI y SNFelten y Cohen 1991 destacaron:-la influencia de los factores psicosociales sobre la repuesta inmune-variaciones de respuestas en distintos sujetos ante un mismo estresor


Desorganización Factores psicosomática De RiesgoDeDESORGANIZACIÓN PSICOSOMÁTICALa insatisfacción de necesidades produceCronificación de factores estresantesEfectos a largo plazo:estrés crónicocorrelatos psicofisiológicosAlteracionesFacilitacionesAusencia de recursos protectoresBiológicos:sueño alimentación , ejercicio, luzPsicológicos y Funcionamiento psíquico-Socioculturales ecológicos


FASE DIDÁCTICA, DIAGNÓSTICA y DE ABORDAJE TERAPÉUTICODIMENSIONES:BIOLÓGICAFunciones-SistemasConductas Basales y vitalesCOGNITIVO-CONDUCTUALCogniciones ,Procesamientos, HabilidadesPSICO-EMOCIONAL-VINCULARFunciones Psíquicas- VínculosSOCIOECOLÓGICASocio-cultural y Físico-ambientalTRASCENDENTALMotivacionales -EspiritualesFacilitacionesGenéticasAdquiridasEstresoresactualesExpectativasProceso terapéutico:BiopsicoeducaciónBiopsicografíaExperiencias correctivas18


NECESIDADES HUMANASPOLO •seguridad y protección por su grandeza.IDEALIZADONECESIDADSentirse grandiosoPOLOESPECULARPOLOGEMELAR•Experiencias fraternaso de pares.Kohut plantea que estas necesidades pueden ser satisfechaspor figuras compensatorias en caso de fallas en un polo


INFANCIA: PERÍODO DE ALTA VULNERABILIDADFenotipo vulnerable CRHFactores de riesgo:maltrato, carencia, inadecuación o demasía.Graves fallas empáticas en el período de simbiosis o integraciónpueden generar mecanismos de escición de la realidadcomo defensa ante vivencias de amenaza o aniquilamiento.Fallas menos graves pero violentadoras del self incipiente del niñotraerán perturbaciones en la conducta social, en la alimentación, enel sueño, síntomas corporales por la persistencia de activación del SN


MODOS DE FUNCIONAMIENTO PSÍQUICOCOMO FACTOR DE RIESGOAlexitimia “sin palabras para los afectos.(Nemiah y Sifneos 1967, 1973)alexitimiaAusencia de mecanismos de coping(adaptación asertiva)Ausencia de elaboración y compensaciónsobreadaptaciónPensamientooperatorioEscisión , tensión,ansiedad, depresiónDepresiónesencialPobreza defantasíasEstrés crónico: correlatos psicofisiológicosfacilitaciones que pueden perdurar a largo plazoFenotipo vulnerable (CRH)


Vínculos- afectos - salud22


DISTRÉS COMO FACTOR PATÓGENOLas experiencias aversivas determinan cambiossobre las funciones y mecanismos citoquímicos y neurohormonalesLos sistemas de alostasis ante estímulos de gran intensidad o cronicidadllevan a una alteración de los mecanismos de feedbackfavoreciendo:-el desarrollo de alteraciones psíquicas y orgánicas-el mantenimiento y/o exacerbación de patologías existentes.


EL SÍNDROME GENERAL DE ADAPTACIÓNConjunto de síntomas y signos, que de prolongarse en unmáximo de alerta puede desembocar en:la enfermedad general de adaptación.FASESalarma resistencia agotamiento24


SÍNDROME GENERAL DE ADAPTACIÓNFase 1: reacción de alarma, se modifica el tono de ansiedad basalActivación simpáticaEl cortisol actúa en un complejo circuito de retroalimentaciónregulando la producción de CRH.En situaciones de adaptación el sistema nervioso parasimpáticoreduce la producción de las hormonas de la respuesta de estrés inicial.Fase 2: fase de resistencia si la adaptación no es exitosaincremento del tono simpático e intento de ahorro de energíaAl inicio pueden aparecer elementos de ansiedad generalizada: intolerancia,irascibilidad,preocupación, impaciencia, pérdida de libido, anhedonia,rigidización del pensamiento, se evitan estímulos que generen más sobrecargaansiedad con síntomas depresivosEje HHS : CRH ----ACTH----- CORTISOL.


FASE DE AGOTAMIENTO....DEPRESIÓNFase 3: de agotamiento :• alejamiento de cualquier demanda• único recurso adaptativo que queda es el de aislamiento• aparece cierto grado de depresión clínica.• El estado depresivo surge a partir de la incapacidad adaptativa:Ante estímulos repetidos e incapacidad de regulación frente a ellosCARGA ALOSTÁTICA, Mc.Ewen (2000)


FACTORES DE RIESGOvulnerabilidades genéticasvulnerabilidades adquiridasFactores biológicosFactores psicosocialesNo anclaje de recursos protectores


EL SER PSICOSOMÁTICO ALUDE A LA CONDICIÓN HUMANA....No hablamos de enfermedades psicosomáticasni de pacientes psicosomáticos.Lo que si tiene sentido es hablarde enfoque psicosomático de cualquier afección.Debemos abandonar la disociación mente- cuerpo.Se hace necesario rescatar al sujeto que padece, como una unidadindisoluble con una historia que lo constituye y lo condiciona.


ESTRATEGIA TERAPÉUTICAAnte predominios etiológicos o sintomáticosHabrá una prioridad asistencial en una dimensión específicaSin dejar de considerar las otras dimensiones.Una postura reduccionista lleva a una omisión de asistencia.Abordar la mayor cantidad de factores incidentes en:la multideterminación etiológicala mantención de los trastornosla exacerbación sintomáticaLa integración de otras dimensionesredundará en una mayor eficacia terapéutica


:PROCURAR SINCRONIZARlos tratamientos médicos-específicoslas drogas psicofarmacológicasla asistencia psicoterapéutica al pacientela orientación del entorno familiar y socialla consideración de aspectos socioeconómicos


EN SUMA, LA PNIE:ES UN MODELO DE COMPRENSIÓN DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD.UN ENFOQUE DE ABORDAJE TERAPÉUTICO.aporta un sustento científico a la práctica médico-psicológica.considera las interrelaciones mente cuerpo.nos aleja de la concepción de causalidad lineal y del determinismo.ni psicogénesis ni biogénesis, sino confluencia de factores.la constitución psicosomática es propia de la condición humana.


DATOS DE INVESTIGACIONESREALIZADAS EN ONCOLOGÍA


DEPRESIÓN Y RESPUESTA INMUNEShekelle y col. 1981 (citado por Ader)mediante investigación realizada con2000 hombres no pacientespsiquiátricos, y un seguimiento durante17 años correlacionaron el mayor scorede Depresión en el MMPI (Inventariomultifásico de Personalidad deMinessota), con mayor incidencia decáncer y menor respuesta inmune.


DIAGNOSTICAR, NO SENTENCIARNumerosas investigaciones científicas y laexperiencia clínica confirman la incidencia negativa de ladesesperanza en el curso de la enfermedad.Miller, notable cirujano del Memorial Sloan - Kettering Cáncer Centerde New York, señala que los pacientes que se muestran aprehensivosrespecto a su enfermedad casi siempre empeoran, lo contrario ocurrede adoptar postura diferente.Jimmie Holland, investigador del mismo centro, plantea que elpesimismo intensifica el estado de stress del paciente y le conduce auna situación altamente peligrosa en la que puede aparecer elfenómeno de la "profecía que se autorrealiza”, predicción que por elestado de angustia y estrés que genera, favorece su autocumplimiento.


IMPORTANCIA DE LA ESPERANZAStoll, médico consultor de varios departamentos de oncología deLondres, plantea que casi podemos afirmar con certeza:”la ausenciade esperanza puede acortar la vida además de viciar su calidad".Esto nos alerta respecto a la necesidad de considerar lasconsecuencias nocivas que puede acarrear el sentenciar o establecerplazos de vida.


TASAS DE RECIDIVA Y ACTITUD DEPRESIVAGreer, Morris, Pettingale realizaron una investigación con más de 15años de seguimiento de 62 pacientes con cáncer de mama nometastásico, observando mayores tasas de recidiva en aquellas mujeresque afrontaron la enfermedad con actitudes depresivas o de aceptaciónfatalista, que en aquellas, que presentaron una actitud másesperanzada En el primer grupo las tasas de recidiva fueron del ordendel 45% y en el segundo grupo del 17%.


Trabajo de Spiegel, Bloom, Kraemer y Gottheil,Este trabajo de investigación, publicado en 1989 muestra como una intervenciónpsicológica diseñada para mejorar la calidad de vida de un grupo de pacientesoncológicos incidió significativamente en la longitud de vida.A 86 pacientes con cáncer de mama metastásico se los subdividió en 2 grupos, unocon cuidados biomédicos convencionales a modo de grupo control,el otro recibió tratamiento oncoespecífico y psicológico con aprendizaje de técnicasde autohipnósis para mejorar su calidad de vida.Al cabo de 10 años de seguimiento los resultados obtenidos fueron:3 pacientes del grupo que recibió tratamiento psicológico continuaban vivasde las 83 restantes la sobrevida media del grupo tratado con psicoterapia fue de 36,6meses y para el grupo control sólo de 18,9 meses.


Trabajo de Francy, Hyun,ElashoffFrancy, y col. , estudio sobre 68 pacientes portadoras de melanomarecién operados y de buen pronóstico, con un seguimiento por 6 años.Las pacientes fueron divididas en dos gruposuno recibió psicoterapia durante 6 semanas, con buen manejo de lainformación, del stress, afrontamiento y soporte emocional.Del grupo que recibió apoyo psicoterapéutico fallecieron sólo 3enfermas, mientras que en el grupo control fallecieron 10 pacientes.


Conclusiones de los trabajosLos trabajos de Spiegel y col. y de Francy y col.muestran como la reducción de la depresión, ansiedad y el dolormediante abordaje psicológico incidió enuna mejor calidad de vida y también en el curso de la enfermedad.


EXPERIENCIAEN EL SERVICIO DE ONCOLOGÍAHospital de clínicas de FMED/UDELARMontevideo . UruguayPeríodo julio1995 a diciembre 2002180 pacientes en situación ambulatoriaen tratamiento combinado:oncoespecífico y psicoterapéutico de enfoque Pnie.


DATOSDiagnóstico:neoplasma locoregionalmente extendido y/o metastásicocon diagnóstico etiológico de neoplasma de :testículo, pulmón, mama, ovario, suprarrenal, linfomas no Hodking,enfermedad de Hodking y sarcomas de partes blandas.Franja etaria de 20 a 70 años.Sexo: 2/3 del sexo femenino y 1/3 del sexo masculino.)


Estresores identificados por los pacientesEl 100% de los pacientes tratados refirieron:- cronicidad de ansiedad o angustia,desde al menos un año previo al diagnósticono siempre en relación con situaciones de pérdidageneralmente situaciones vinculares- estrés por mecanismos de afrontamiento nocivos en la vida cotidiana- sobreadaptación - sentimientos de impotencia- sentirse atrapados en situaciones de malestar crónico- percepción de carencia de alternativas o recursos.- síntomas de malestar en somáticos, anímicos y sociales en escalada


ASPECTOS DESTACADOS POR LOS PACIENTESEn reuniones de intercambio-la necesidad de implementar al apoyo psicoterapéuticocomo parte inherente al todo tratamiento de la enfermedad.-los efectos benéficos a nivel de calidad de vida-el posibilitar rescatar aspectos de sus vidas relegados.-el poder descentrar su mira de la enfermedad


CONCLUSIÓNDadas las intermodulaciones pnieconsideramos fundamental el abordaje de equipo interdisciplinariodesde el primer contacto con el pacientepotenciando la efectividad de los tratamientos en el área médicamejorando la calidad de vidarealizando una labor preventivadisminuyendo factores favorecedores de recidivas o nuevasalteracionesCuanto menos tempranas, intensas o crónicashallan sido las inscripciones psico-orgánicasmayor probabilidad de habilitar nuevos circuitos psicoorgánicos


SNMEDICiNAPSIQUIATRÍAPSICOLOGIACognitivoConductualSEPsicoanalíticoSISistémicoOTROSSALUD-ENFERMEDADINTEGRALBIOLÓGICA COGNITIVA PS-EMOC-VINCULARECOLÓGICATRASCENDENTALOTRASOtras disciplinasSociologíaEcologíaFísica45


Vínculo Entre La EII Y La PNIEDra. Beatriz Iade


Fisiopatología EIIFactordesencadenteIndividuo Genéticamentesusceptible•Permeabilidad Mucosa•Vasos y Nervios•Activación Lif TInflamación crónica


FilogeniaSN SILos organismos vivos debenreaccionar frente al medio externopara procurarse alimento ydefenderse de agresiones.Información del estresorreacción adecuadaSNSI


Receptores en Células y Tejidos del SI


Receptoresen linfocitos


Efecto de la NA depende del Nº y tipo dereceptores y de la fase de la RI


Respuesta bidireccional+Citoquinas inflamatorias‣ + HHA y NANeuronas del Hipocampo y delHipotálamo expresan receptorespara IL 1 IL 6 y antiTNF-IL 1 IL 6TNF α


Respuesta al estrésHipotálamoHomeostásis•Vía rápida NA (LC)•Vía Lenta CRH ACTH GC(HHA)Ambos influencianrespuesta inmunehumoralcelularproducción de citoquinas


Respuesta fisiológicadel sistema HHA y NAal estrésEL sistema responde al estrés con unarespuesta sostenida hasta que este cesa ycomienza la fase restauración.


Diferentes respuestas al estrés crónico4 tipos desecreción decortisol enestrés crónico


Modulación n de la Respuesta de la redNeurohormonalEl estrés s crónico puede cambiar la respuestaperiférica rica de las hormonas de estrés.s.


Evidencias experimentales12 grupos de neuronas simpáticas.• Regulan secreción de mucina de la cel caliciforme• Aumentan la permeabilidad mucosa• Inmunomodulación (CD4+).‣ El aumento de la permeabilidad y la disminución de mucina facilitael acceso de AG‣ los CD4 + pueden responder a estresores menoresFurness JB, Costa M.The enteric nervous system, vol. 9. New York: Churchill Livingstone, 1987;207-238.


Evidencias Experimentales•La inducción de colitis en el ratón con DNBS se resuelve en 6 sem.Subsecuentes subdosis de DNBS no activan la enfermedad a menosque se asocie estrés.Qiu BS, Vallance BA, Blennerhassett PA, Collins SM.Nat Med. 1999 Oct;5(10):1178-82.


Inmunomodulación n por el SNA•granulocitos (receptores adrenérgicos)•linfocitos (receptores colinérgicos)Sobreactivación simpática•Aumenta la migración tisular de granulocitos•Disminuyen los NK•Disminuye la proliferación de linfocitosToru Abo and Toshihiko KawamuraTherapeutic Apheresis Volume 6 Issue 5 Page 348 - October 2002


Evidencias experimentalesEl estrés crónico aumenta la permeabilidad a Ag y E Colien las Placas de Peyer de relevancia en la iniciación de lainflamación dentro de la mucosa intestinal.Velin AK, Ericson AC, Braaf Y, Wallon C, Soderholm JD.Gut. 2004 Apr;53(4):494-500.


Mecanismo Del Estrés En La Inflamación•Aumenta de la permeabilidad epitelial•Disminuye la mucina•Aumenta la adherencia de bacterias y disminuye los lactobacilos•Inmunomodulacion de mast cel y Linf T• estimula la migracion de Granulocitos•Mediado por HHA NAAG ACCEDEN AL EPITELIO Y GENERAN INFLAMACIÓN.Collins SM. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2001 Mar; 280(3):G315-8.Hart & M. A. Kamm Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2002;16 (12):2017 -Hollander D Inflammatory bowel diseases and brain-gut axis J Physiol Pharmacol. 2003 Dec; 54 Suppl 4:183-90


Epidemiología90 % de los pacientes creenque el estrés afectó el curso de su enfermedad.Robertson,. Gut 1989


Evidencias EpidemiologicasEstrés y EEIEstudio prospectivo124 pacientes por 6 meses.Resultado:los sujetos estresados tuvieron un incremento en el riesgo de empuje( RR= 2.6, 95% CI 1.3- 4.9).Duffy LC,et al Behav Med. 1991 Fall;17(3):101-10.


Evidencias estrés y EEIProspectivo y ciego:Valoración del estrés (TesT GPSQ) y FCC• Asintomáticos: Alto nivel del test se relacionó con alteraciónmucosa (p= 0. 004).•Sintomáticos: Reportaban mayor Nº eventos estresantes en los 6meses previos (p 0.02).Levenstein S. American Journal of Gastroenterology, 1994 .


Evidencias Epidemiológicas70 pacientes Vs. 25 controles.Valoran la percepción subjetiva de la influencia del evento estresante sobre elcurso de la enfermedad. Se realiza valoración siquiátrica y escala¨de HAD.Resultado 60% refieren relación entre el evento estresante y el inicio de laIBD.70% con severidad de los síntomas.72.9% con la actividad.Gomez-Gil E, et al Gastroenterol Hepatol. 2003 Aug-Sep;26(7):411-6.


Evidencias experimentalesModulación n De LaRespuesta Inmune


Antecedentes1896 Mackenzie Reporta la inducción de alergia por una rosaartificial en alérgicos a esta “ rose cold” American Journal Of Medical Science1930 Hill induce Fiebre con la foto de un campo de heno en lospacientes alérgicos Philosophy of a biologist London1964 Solomon (Psiq.)demuestra que el SNC puede modular laRespuesta inmune. Psicoinmunología Solomon GH, Moos RH. "Emotions,immunity, and disease: A speculative theoretical integration". Arch.Gen.Psych 1964;11:657-674.1981 Ader R demuestra que la respuesta inmune puede sercondicionada "Psychoneuroimmunology". Academic Press, San Diego, 1981Psiconeuroinmunología PNIE


Abordaje: interdisciplinario y vincularen situaciones que lo requieran:Labor interdisciplinariarestaurando al paciente su unidada nivel institucional o consultorio privadoEntrevistas vinculares (pareja, familia,integrantes del entorno, técnicos o profesionalestratantes, etc)


HABILITACIÓN DE NUEVAS INSCRIPCIONESLa instauración de nuevoscircuitos estará facilitadacuanto menos tempranas,intensas o crónicas sean esasvías de respuestas defensivasLa plasticidad neuronalposibilita otras formas dereacción e implementación dedefensas más saludables.

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