ARMANDO DE NEGRI - Action for Global Health

Seminario ‘Derecho a la salud: retos en financiación, sistemas de salud y acceso universal en las políticas de desarrollo’ 1 de junio 2010, MadridARMANDO DE NEGRIHEALTH MOVEMENT OF THE PEOPLE BRASILLa Necesidad de la Participación de las Comunidades en su SaludArmando de Negri nos presenta un análisis sobre la situación de laparticipación de las personas en el marco de las relaciones de poder. Laspersonas como sujetos políticos en procesos estructurantes de democraciareal y la reproducción de las hegemonías a través de la fragmentación de lasluchas de poder. La búsqueda del poder transformador de las personasluchando por el objetivo de políticas públicas de salud que permitan elfuncionamiento de un Estado garante de los derechos de las personas.Finalmente nos muestra dos casos concretos en los que se aplica laparticipación social en los sistemas de salud de Brasil y Paraguay.Yo realmente me pregunto sidespués de que termine mi exposiciónuds. estarán satisfechos o no porque laverdad es que pretendo dar a esteaporte una visión bastante crítica,porque cuando hablamos del tema de laparticipación yo creo que muyfrecuentemente lo hacemos desde unaperspectiva un poco idílica, no? Y altiempo un poco limitante de lo queimplica el tema de la participación; y alhacerlo así el tema de la participaciónqueda un poco esterilizadapolíticamente; y por eso muchas vecespensamos en la participación de lasociedad como algo ajeno, por ejemplo,a la organización del Estado, ajeno alconcepto mismo de la institucionalidad,cuando de hecho desde mi concepto, elconcepto de muchos compañeros conlos cuales militamos, el espacio de lalucha por la Salud y por políticaspúblicas de Democracia lo queentendemos de participación loentendemos desde una perspectivapolítica donde todo en cualquierproceso participativo debería engendrar,o generarse, según la posibilidadhistórica, a partir de una visión depoder. O sea, la participación socialtiene que entenderse políticamentecomo la proyección de una ambición depoder, en el sentido de expresar sucompromiso por un cambio, por unatransformación.Si eso no se plantea así, terminaocurriendo, y eso es muy frecuente,lamentablemente, que la participaciónsocial se viene exclusivamente paragenerar la legitimación de procesos quefrecuentemente son antisociales y,porqué no decirlo, antipopulares. Poreso el tema de la participación hay queentenderlo desde una perspectivapolítica donde lo que se quiere construirson, en el caso particular del debate,por ejemplo, de Salud, políticas públicas1

Seminario ‘Derecho a la salud: retos en financiación, sistemas de salud y acceso universal en las políticas de desarrollo’ 1 de junio 2010, Madridque afecten al ordenamiento del Estadoy que por lo tanto institucionalicen unconjunto de derechos garantes de unau otra perspectiva para la sociedad, osea, la sociedad que uno debería tenercomo proyecto porque si un movimientosocial tiene una visión de poder él tieneque saber críticamente donde estáparado, en qué sociedad, en quéEstado, y de ahí saber críticamentedónde quiere ir; y lo que hemos visto enlas últimas décadas es queideológicamente la hegemoníaneoliberal lo que ha producido es unaespecie de proceso participativo bajocontrol donde la legitimación de laspolíticas que son contrarias a la mismapoblación termina haciéndose con estebeneplácito digamos de la participaciónmediante una fragmentación de losobjetos que están en disputa en laparticipación. El caso de Salud quizásea uno de los campos más notorios ysus ejemplos, no? Hoy tenemos enSalud un grave problema y es ¿quiénesson los sujetos políticos en Salud?Hicimos un debate hace poco yllegamos a la conclusión de que lossujetos políticos hoy son los enfermos;a tal punto que lo que más prolifera hoyson los movimientos de portadores depatologías, y eso para mí es un signo defracaso político y social tremendo paranosotros porque desde el momento enque el debate sobre la Salud setransforma en un debate sobreportadores de patologías reducimosnuestra expectativa y transformamosnuestro quehacer de una búsqueda desolución para un grupo específico deenfermos fuera de un contexto mayorde un sistema de Seguridad Social,fuera de un contexto mayor de unaDemocracia social, fuera de uncontexto mayor de una república políticadonde, de verdad, el interés público sealo que ordena la relación en el Estadosocial.¿Por qué lo planteo así? Lo planteoporque si no entendemos estaparticipación como un proceso políticoestructurante estaremos más biensirviendo a la reproducción de lahegemonía; más bien sirviendo adesmovilizar el carácter, llamémoslo así,salvaje de las aspiraciones sociales, enrelación a un ordenamiento impuestodesde una lógica de Estado que engeneral es una lógica contraria a losintereses de la misma gente. Ahora,¿Cómo salir de esta especie de trampaen que nos hemos metido con laparticipación?En primer lugar buscando unadiferenciación de lo que es laparticipación en términos de supotencial político transformador enrelación a lo que es la participaciónconstruida desde la hegemoníaneoliberal.Eso implica: Desfragmentar el objetode nuestras luchas sociales; o sea,cuando hablamos de Salud y nosreferimos a acceso a los mínimosservicios de Salud lo que estamoshaciendo es una extremadafragmentación de los objetos de Salud,y por ende, una fragmentación de Saluden relación al contexto general de loque debería ser un sistema deprotecciones sociales. Y esto generaentonces una tremenda enajenación denuestros objetivos políticos, a tal puntoque hoy frecuentemente cuando nosreunimos los movimientos de Saludtenemos una especie de federación deintereses puntuales, hasta corporativos,de grupos que se disputan recursosescasos para lógicas concurrentes, osea, unos plantean que el tema tiene2

Seminario ‘Derecho a la salud: retos en financiación, sistemas de salud y acceso universal en las políticas de desarrollo’ 1 de junio 2010, Madridque ser la Salud infantil, otros dicen queel tema es VIH, otros dicen que latuberculosis, otros van a decir no sécuánto, y dentro de este marco nosparece normal aceptar, por ejemplo, lamiseria que significan por ejemplo losObjetivos del Milenio, porque eso esuna miseria; los Objetivos del Milenioson una reducción drástica de lasaspiraciones que en otras décadas hansido las aspiraciones del desarrollojusto, social, basado en un ordeninternacional realmente capaz deproyectar justicia social y lo hemosincorporado, y desde el inicio nos salenlos ODM, nosotros dentro de un grupode gente del Foro Social Mundial, en elcampo de la Salud y otros, hemos dichoque los ODM era, en un contexto deanálisis político, una acción diversionistasobre la necesidad de una Agendamucho más potente que pusiera deplano, claramente, sobre la mesa eldesafío de crear un orden justointernacional, basado en unmultilateralismo productor realmente debienestar, y por lo tanto algo quedebería incidir duramente sobre lasrelaciones políticas y sobre lasrelaciones económicas entre los países.Por lo tanto, si nosotros planteamosun rescate de una participación deveras capaz de añadir algo nuevo alescenario en términos detransformación, lo que necesitamosplantear desde esta participación es queesta participación tenga, vuelvo ainsistir, una intención de podertransformador. Y en este sentido hayque romper alguna otra cosa que esmuy paradójica, y que pasa muyfrecuentemente, y es que pensamosmuchas veces que esta lucha política entérminos estancos, separados entre loque es la lucha nacional y la luchainternacional. Y por eso nosencontramos muchas veces un de losescenarios de Salud Global dondehablamos de un espacio que es muyabstracto, un espacio supranacional,cuando de hecho lo que se define comoSalud Global empieza por la viabilidadde la Salud nacional.Y en el escenario nacional hay quedefinir claramente con quien nosaliamos para meter temas como Saluden la Agenda política, lo que implica quelos movimientos sociales no puedanpensar, como muchos lo piensan, queviven en un mundo ajeno a la política,incluso a la política partidaria y la políticaexpresa en las organizaciones detrabajadores, en las organizaciones quede verdad tienen incidencia en laAgenda política macro del país, y luegoen las decisiones nacionales en elámbito internacional.Entonces, de alguna manera, laglobalización o la mundialización delneoliberalismo nos generó también unadesnacionalización de las luchas cuandode hecho lo que se define se hace anivel nacional.Cuando se aprueba una ley antisocialserá sin los parlamentos de los países.Cuando los países aceptan relacionesasimétricas de poder con otros países,lo aprueba y lo legitima a nivel de suejecutivo, su legislativo y su judicial esuna lucha nacional.Por cierto, nosotros no vamos aignorar la dimensión global que esotiene, o sea, tampoco vamos a regresara una lógica nacional y un mundo que síestá globalizado; pero lo que quierosubrayar es que no hay cómo sostenerun debate internacional si en el seno delos países no se establece este mismo3

Seminario ‘Derecho a la salud: retos en financiación, sistemas de salud y acceso universal en las políticas de desarrollo’ 1 de junio 2010, Madriddebate con la materialidad que lecorresponde, eso es el primer aspecto;el segundo es que necesitamos unaAgenda política de mayor calibre, demayor calidad; o sea, si nosotros nosresumimos a los ODM o algunasintencionalidades restringidas entérminos de foco de intervención,perdimos la ambición, como lesplanteaba, de ubicar esta dimensiónespecífica en su marco másmicroordenador perdemos la posibilidadde victoria realmente; y quizás nosquedemos con unos programas perodifícilmente tendremos políticas públicascapaces de traducir, por ejemplo, eluniversalismo del derecho; y ahí está untema bien importante para nosotros,que no podemos perderlo, y es que enmedio de todo el proceso de captacióny captura constante de nuestrasbanderas de lucha por la hegemoníaneoliberal, palabras como Democracia,participación, fortalecimiento desistemas nacionales, etc. han sidototalmente incorporadas al discursohegemónico pero transformadas en suesencia política; entonces clasificarnuestra agenda política significarescatar algunos de estos elementoscentrales como, por ejemplo, volver altema de la democracia más allá delformalismo civil y político de losderechos civiles políticos sino poniendola democracia como algo que si nogenera justicia social es una meraformalidad, y eso me parece claro, osea, tenemos que exigir de lademocracia política la producción de lajusticia social, y en este sentido nuestralucha entonces será democrática, yserá por la justicia social, y para eso nossirve perfectamente el marco de losderechos, o sea, tenemos que rescatarla dimensión de los derechos parapoder, en perspectiva, una participaciónsocial que tenga como agenda no losmínimos sociales sino lo que esnecesario para la dignidad del serhumano frente al marco sistémico delos derechos. Me parece que el sigloXXI debería ser el siglo de sentar deuna vez por todas la lógica de losderechos en las relaciones entre laspersonas, entre la sociedad y el Estadoy entre los Estados. Y en este sentidoel rescate de los derechos desde unaperspectiva sistémica que no separa losderechos civiles y políticos de losderechos sociales, económicos yculturales, es algo absolutamentefundamental para nuestra lucha, yfundamental para que los movimientossociales tengan una agenda política enla participación o una potenciamuchísimo mayor. En este sentidovamos en contravía justamente a unpragmatismo de las políticasinternacionales y nacionales que noshabla de mínimos sociales, que noshablan de objetivos posibles, cuando loque nosotros tenemos que plantear sonlos objetivos necesarios al marco de losderechos. Nunca en la historia de lahumanidad tuvimos tanta riqueza comohoy, pero creo que tampoco hemostenido tanta asimetría en la distribuciónde la riqueza. Y estamos como quepreventivamente prohibidos de hacerciertos debates, como por ejemploplantear de una vez, y claramente que,en Salud, para tener efectivamente unaSalud accesible a todos necesitamosuniversalizar las políticas públicasafectas a Salud y por lo tanto afectan ala universalización de los servicios deSalud en una perspectiva integrada.¿Por qué? Porque si vamos a una ideaglobalizada de Salud ¿Cuál debería sernuestra meta de mortalidad infantil?Éticamente hablando, según losderechos, ¿Cuál debería ser nuestra4

Seminario ‘Derecho a la salud: retos en financiación, sistemas de salud y acceso universal en las políticas de desarrollo’ 1 de junio 2010, Madridmeta de mortalidad infantil? En mejordesempeño mundial debería ser nuestrameta para todos los países ¿sí o no?Hoy, mientras tanto, aceptamos reducirla mortalidad que es inaceptable ya enla mayor parte de los países,estableciendo una lógica regresivasobre los diferenciales de mortalidad,por ejemplo. ¿Es aceptable esoéticamente? Yo creo que es inaceptableéticamente. Yo quiero para mi paíscomo meta la mortalidad de Noruega,de Japón, de Suecia, esto debe ser mimeta, para toda mi población, sindiscriminación. ¿Cuál debe ser miestándar de atención a la Salud? Debeser un estándar que me diga que frentea un infarto agudo de miocardiocualquier persona en cualquier parte delplaneta tuviera la misma oportunidadque el mejor desempeño de atención.Uds. dirán: pero es imposible. ¿Porqué? Quizá no tarden en llegar a eso,pero el tema es ¿estamos en estadirección o estamos en otra dirección?Estamos en una dirección donderelativizamos la pobreza, la mortalidad,la morbilidad, y eso es, o sea,¿establecemos una lógica por lo tanto,relativa a cada país según su estatus ovamos realmente a una agendaexigente en términos de hasta dondedebemos llegar?¿Por qué se hace así? Eso tambiénnos genera una u otra perspectiva, osea, admitiendo que el derecho a laSalud es un derecho universal integral yque busca la equidad, porque esa es labase del derecho como conceptojurídico yo debería inmediatamenteubicarme en una perspectiva dondeeste ejercicio de los movimientossociales, el ejercicio de la participación,nos llevara entonces a una agendamaximalista, llamémoslo así: a máximacondición. Bueno, de hecho hay unaresolución que dice eso, no? La máximacondición de Salud posible a seralcanzada; y para mí hoy, en un mundoglobalizado, la máxima condición deSalud posible a ser alcanzada es elmejor desempeño de la humanidad encada uno de los elementos quetenemos para medir la condición deSalud y de acceso a la atención a laSalud.Por eso en esta perspectiva queríacomentarles qué implica tener laambición de poder y la posibilidad dematerializar eso en la lucha política,comentando dos casos interesantes.Uno el de Brasil, Brasil plantea en1988, en su nueva Constitución unsistema universal de Salud donde estesistema universal integral, y por laigualdad mediante la equidad, seconstruye dentro de una perspectiva departicipación social radical, donde losConsejos de Salud del país deciden lapolítica de Salud, y los Consejos estánen el marco federativo constituidos enlos municipios, en los Estados y en laNación. Y esos consejos tienen 50%de ciudadanos electos entre los otrosciudadanos, y la otra mitad es Gobiernoy trabajadores de la Salud y prestadoresde servicios en Salud. Eso garantizauna mayoría de los usuarios, así muymal llamados en Brasil, o sea, de losciudadanos y ciudadanas sujeto deDerecho, y en esta perspectiva laparticipación establece una lógicadonde la definición de la política, laasignación de recursos y la evaluaciónde los efectos de la política estáinstitucionalmente ubicada en estosConsejos; eso ha sido una tremendaconquista, y un proceso muy particularde la historia brasilera que fue el5

Seminario ‘Derecho a la salud: retos en financiación, sistemas de salud y acceso universal en las políticas de desarrollo’ 1 de junio 2010, Madridproceso de redemocratizaciónposdictadura militar.Pasados 22 años ¿dónde estamoscon eso? Tenemos un sistema departicipacióninstalado,institucionalizado, pero eso ha debilitadolos movimientos sociales,paradójicamente, porque dedicados aparticipar desde la estructuraparaestatal de participación, las basessociales están hoy más debilitadas quehace 22 años.¿Cuál es el mensaje de estaexperiencia? Que la participación sociales un proceso político que hay quesostenerlo dentro de una perspectiva dedemocracia donde sí debemos tener laambición de afectar continuamente elrol del Estado, pero al mismo tiempotenemos que mantener un espacio desociedad civil muy potente para queeste ejercicio entre sociedad y Estadono termine con la cooptación de lasociedad o con su inmovilización en losaspectos administrativos y burocráticosde la misma institucionalidad; es unaprimera cosa para ponerles enperspectiva que cuando hablamos departicipación, con ambición de poderllegar a tener espacios de poder querealmente puedan tomar decisión esuna primer etapa de la conquista,después hay que mantenerla en un tonodonde los intereses nacionales ypopulares estén permanentementepresentes en la Agenda y para eso hayque tener base social organizada, no? Yrealmente orgánica.Segundo ejemplo que me gustaríacomentarles que es interesante es queen 2007, cuando se empieza aestructurar la campaña presidencial enParaguay yo tuve la oportunidad juntocon otros compañeros de movimientossociales de construir el programa deSalud de Fernando Lugo, que despuésresulta electo como presidente de laRepública; en este entonces, enParaguay, en 2007, nosotrospropusimos que el programa deGobierno debería contener launiversalización de la Salud, medianteun sistema nacional gratuito. Bueno,Uds. imaginen en Paraguay, sinninguna experiencia histórica en eso, laprimera advertencia fue: eso no esposible, así lo han dicho las Agencias,así lo han dicho los movimientos, así lohan dicho otros compañeros conexperiencia de gobierno en Paraguay, loque sea; nosotros seguimos adelantebasados en el principio ético de lo queeso implicaba, o sea, una agendamaximalizada, y eso generó dentro de lamisma campaña una direccionalidad deldebate que nos llevó entonces aidentificar que sí era posible inclusoeconómicamente alcanzar eso y parasorpresa de muchos desde el primerode enero en Paraguay hay un sistemanacional totalmente gratuito de Salud.¿Es perfecto? No, ya después detodos los resultados y respuestas, hoyno, pero desplazó el debate de unapreventiva negativa a una afirmativa quehoy, hace que el presupuesto vengacreciendo progresivamente, laestructura del servicio vengadesarrollándose, las contradiccionescorporativas se vienen exacerbando yponiéndose como agenda política y elmovimiento social se fue empoderandocada vez más con esta idea y hoy noadmite ningún retroceso sobre la ideade un sistema nacional universal. Y porlo tanto, eso pasó a ser, según lasencuestas de opinión el principalelemento favorable de Gobierno deLugo, hasta el punto que el Ministerio6

Seminario ‘Derecho a la salud: retos en financiación, sistemas de salud y acceso universal en las políticas de desarrollo’ 1 de junio 2010, Madridde Salud es el mejor ministerio delGobierno desde el inicio. ¿Interesante,no? En un país pobre de 6 millones dehabitantes un gasto per capita total enSalud por debajo de 40 dólares anualesque salta a un sistema universal yempieza a plantear eso, rompiendo laidea racional y pragmática que dice: unpaís como Paraguay nunca podría tenerun sistema universal gratuito, basadosimplemente en el recaudo general delEstado. En muchos países africanosseguramente la gente dice: ¡no!¡Imposible! No hablemos de sistemauniversal, hablemos de micro seguros,hablemos de copagos, hablemos decosas que viabilicen el mínimo… No,nosotros vamos a por el máximo,porque eso genera otra calidad de laagenda política y resignifica que implicala participación; la participación políticaen aras del derecho a la Salud. Es unaparticipación que tiene que generarpoder y no corresponsabilidad, miren ladiferencia.El discurso hegemónico dice, lassociedades tienen que coparticipar, serco-responsables, y una relaciónasimétrica donde los Estados detienenla riqueza pero transfieren a la poblaciónla responsabilidad que finalmente es dela función garante del Estado. YEstados que transfieren la riqueza sonEstados que obviamente violan elDerecho pero se inscriben en una lógicainternacional que hoy trata, a pesar dela crisis, a pesar de lo que significó elrol del Estado para salvar el sistemafinanciero neoliberal, siguen diciendoque el Estado no debe intervenir 100%en la garantía de los derechos socialesy económicos, y nosotros lo quequeremos justamente, y ya termino, esque esta construcción de participación ysu calificación implique unaconstrucción ciudadana de sujetos dederechos que para ser ciudadanosestablecen con el Estado una lógica decontrol de la ciudadanía sobre el mismoEstado, por lo tanto, la agenda departicipación desde nuestra perspectivaes una Agenda política, es una agendapor la democracia real, es una agendapor una restructuración de los Estados,es una agenda por una otra lógica porla relación internacional, pero que estácentralmente estructurada alrededor deuna lectura material de los derechosaplicada a una perspectiva política decorto, mediano y largo plazo, o sea deuna construcción hacia realmente unajusticia social como característicafundamental dentro de cualquier políticaglobal o nacional. Muchas gracias.Esta conferencia fue impartida el 1 de junio de 2010 dentro del seminario “Derecho a la salud:retos en financiación, fortalecimiento de sistemas y acceso universal en las políticas dedesarrollo’, organizado por Acción por la Salud Global.7

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