Tratamiento del asma infantil en AtenciÃ³n Primaria

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64Vol. 24–N. o 3-2000Información Terapéutica del Sistema Nacional de SaludFIGURA 1TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA SEGÚN NIVELES DE GRAVEDADLEVE INTERMITENTE(60-70% de los pacientes)LEVE PERSISTENTE(5-15%)MODERADOPERSISTENTE(20%)GRAVE PERSISTENTE(5%)– Exacerbaciones < de 2veces por semana, decorta duración.– Asintomático y funciónpulmonar normal entrelas crisis.– Síntomas nocturnosmenos de 2 veces al mes.– PEF o FEV1 > 80 % valorteórico y variabilidad < 20%.En esta categoría seincluye al paciente quetiene asma ocasionalinducido por el ejercicio.– Síntomas más de 2 vecespor semana pero nodiarios.– Repercusión en laactividad diaria y sueño.– Síntomas nocturnos másde 2 veces al mes.– FEV1 o PEF > 80% valorteórico. PEF variabilidad20-30%.Se considera también comoasma leve persistente, la tosasmática.– Síntomas diarios.– Empeoramiento queafecta la actividaddiaria y el sueño.– Empleo a diario de lamedicación de rescate.– Síntomas nocturnos másde una vez por semana.– PEF o FEV1: 60-80%valor teórico.– Variabilidad > 30%.– Síntomas continuos.– Actividad diaria muylimitada– Frecuentes exacerbaciones.– Clínica nocturna frecuente.– FEV1 o PEF < 60 % valorteórico.– Variabilidad > 30%.ESCALÓN 4ESCALÓN 3ESCALÓN 2– No precisan medicaciónde mantenimiento.– Empleo de medicaciónprevia al ejercicio (ß2agonistas o nedocromilosódico) o ante la exposicióna alergenos (cromonas).ESCALÓN 1 Comenzar con cromonas (3-4 veces al día) o corticoidesinhalados dosis bajas (400mcg/día de DPB o budesonida;200 mcg/día de fluticasona).En el caso de que persistanlos síntomas, se puedenaumentar los corticoidesinhalados (hasta dosis de800 mcg/día de DPB ybudesonida ó 400 mcg/díade fluticasona), o bienañadir un ß2 agonista deacción prolongada, especialmenteútil para controlarlos síntomas nocturnos.Corticoides inhalados a dosismedias-altas y broncodilatadoresde acciónprolongada, sobretodo enlos que presentan sintomatologíanocturna frecuente.Las dosis altas de corticoidespueden intentar reducirseañadiendo al tratamientocromonas.Dosis elevadas de corticoidesinhalados + broncodilatadoresde acción prolongada.Puede considerarseasociar cromonas, así comola utilización de anticolinérgicosinhalados como potenciadoresde los ß2.En ocasiones es precisousar corticoides orales demantenimiento; deberíamosemplearlos a las dosismenores posibles, bien endías alternos o en dosisúnica diaria tras un ciclocorto de 3 a 7 días.NOTA: En cada escalón se utilizará medicación de rescate a demanda: β2 agonista de corta acción inhalado y/o bromuro de ipratropioen niños menores de 2 años. La intensidad de tratamiento depende de la gravedad de la crisis (puede precisar ciclos de corticoides orales).Como condición previa para ascender de escalón, hay que revisar la técnica inhalatoria, la adherencia al tratamiento y las normas deevitación de desencadenantes.
Información Terapéutica del Sistema Nacional de SaludVol. 24–N. o 3-200065tratamiento y en el médico, aumentando, además elcumplimiento (6).• TRATAMIENTO DE LAS AGUDIZACIONESAnte cualquier reagudización asmática hay queevaluar la gravedad de la crisis (1). Esto implica elmanejo adecuado del miniespirómetro. Cuando losresultados no son fiables o el paciente no utiliza elespirómetro, la clasificación depende de otros signosy síntomas (6) (tabla III). Para los lactantes y niñosmenores de 4 años puede ser útil el uso de la escala deWood-Downes-Lecks modificada por Ferrés (27)(tabla IV). La actitud terapéutica en una crisis agudavaría según la respuesta al tratamiento inicial(figura 2).TABLA IIICLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICALEVE MODERADA GRAVEPARADA RESPIRATORIAINMINENTESÍNTOMASDisneaCaminandoHablandoLlanto del lactante másdébil y cortoEn reposoEl lactante deja de comer—Puede tumbarsePrefiere sentarseInclinado adelanteConversación Párrafos Frases Palabras —Consciencia Puede estar agitado Generalmente está agitado Generalmente está agitado Somnoliento o confusoSIGNOSFrecuencia respiratoriaUso de musculaturaaccesoria tiraje supraesternalSibilanciasElevadaFrecuencia cardiaca < 100Pulso paradójicoFUNCIÓN PULMONARElevadaFrecuencia respiratoria enniños:Edad Normal< 2 meses < 60/min2-12 meses < 50/min1-5 años < 40/min6-8 años < 30/minFrecuentemente> 30/minNo Comúnmente GeneralmenteModeradas (al final de laespiración)Ausente< 10 mm HgLlamativas (toda laespiración)100-120Frecuencia cardiaca en niños2-12 meses 120 BradicardiaA menudo presente 20-40mm HgLa ausencia sugiere fatigade músculos respiratoriosFEM% predicho o% mejor personal> 80 % 50 – 80 % < 50%—PaO2Normal > 60 mm Hg < 60 mm Hgposible cianosis—PaCO2< 42 mm Hg < 42 mm Hg 42 mm Hgposible fallo respiratorio—SaO2 > 95 % 91-95 % < 91% —La hipercapnia (hipoventilación) ocurre más rápidamente en niños pequeños que en adolescentesNOTA: No es necesaria la presencia de todos los parámetros para la clasificación.
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