HALLAZGOS DE IMAGEN DE LA FÍSTULA CARÓTIDO CAVERNOSA

OBJETIVOS DOCENTESIlustrar los hallazgos radiológicos de lafístula carótido-cavernosa mediantepruebas vasculares no invasivas:– Ecografía– TC– RM

FCCCLASIFICACIÓNDefiniciónAnatomíaEtiologíaClínicaImagen• ECOGRAFIA• TC• RM• OtrasDural o indirecta: Entre las ramas meníngeas de las arteriascarótida interna (ACI) y externa (ACE) y el seno cavernoso(SC). Por tanto existen dos subtipos: Dural interna y duralexterna.Directa: Entre ACI y SC.Barrow las clasificó en 4 tipos:– Tipo A: Directas.– Tipo B: Dural con aporte de la ACI.– Tipo C: Dural con aporte de la ACE.– Tipo D: Dural con aporte de ambas.Según el aporte: Alto flujo o bajo flujo.Tratamiento

Arteria meníngea mediaArteria maxilarArteria faríngeaascendenteArteria carótidainternaArteria carótida externa

FCCDefiniciónAnatomíaEtiologíaClínica• Los SC comunican con distintas estructuras venosas:‣ Anteriormente: Vena oftálmica superior (VOS).‣ Posteriormente: Senos petrosos y plexo basilar.‣ Inferiormente: Plexo pterigoideo (venas de los forámenesoval y redondo).‣ Lateralmente: Plexo esfenoparietal.‣ Con el seno contralateral: Seno intercavernoso.• El drenaje venoso de la órbita viene dado por las venasoftálmicas superior e inferior, que drenan en el senocavernoso y plexo pterigoideo respectivamente.Imagen• ECOGRAFIA• TC• RM• OtrasTratamientoVena oftálmicasuperiorSeno cavernosoVena oftálmicainferior

Vena oftálmicasuperiorSeno esfenoparietalSenocavernosoSeno petrosoinferiorSenos intercavernososSeno petroso superiorPlexo basilar

FCCDefiniciónAnatomíaEtiologíaClínicaImagen• ECOGRAFIA• TC• RM• Otras• Las fístulas durales se consideran malformacionesarteriovenosas (congénitas).• Las fístulas directas pueden ser:‣ Postraumática (la mayoría de los casos). Suelen ser de alto flujo.Se producen en el 1-2 % de pacientes con lesiones cranealesseveras, más frecuentemente cuando existe impactofrontotemporal con fractura asociada de base del cráneo queatraviesa el seno cavernoso. La localización más frecuente es laporción horizontal de la ACI.‣ Postquirúrgica.‣ Espontánea: Asociada a:‣ Degeneración aterosclerótica y defectos congénitos de paredarterial.‣ Rotura de un aneurisma de la ACI hacia el SC.‣ Trombosis de un seno dural‣ Patologías que cursan con alteraciones del tejido conectivo,produciendo debilidad de la pared vascular (Ehler-Danlos,osteogénesis imperfecta, pseudoxantoma elasticum).‣ En mujeres de edad media, de manera espontánea, puedenverse múltiples microfístulas entre la ACI y la pared del SC.Tratamiento

FCCDefiniciónAnatomíaEtiologíaClínicaImagen• ECOGRAFIA• TC• RM• OtrasTratamiento• Síntomas neuro-oftálmicos (según la localización de laFCC y el drenaje venoso ):‣ Drenaje anterior: Síntomas oculares-orbitarios(proptosis, inyección conjuntival, dilatación de venasepiesclerales, disminución de la agudeza visual…).‣ Drenaje posterior: Afectación de pares craneales:Alteraciones de la motilidad ocular y dìplopia porparálisis nerviosa (III, IV, VI), cefalea (afectación delV)…• Tríada clásica: Exoftalmos pulsátil, soplo audible yquemosis.• Otros síntomas más raros son:– Hemorragia y edema cerebral– Infarto hemorrágico por aumento de la presión en lasvenas corticales– Isquemia cerebral debida a robo arterial– Ceguera por trombosis de la vena central de la retina.• Generalmente los síntomas son unilaterales, aunquepueden ser bilaterales (por las conexionesintercavernosas).

FCCDefiniciónAnatomíaEtiologíaClínicaImagen:• ECOGRAFIA• TC• RM• OtrasTratamiento• Técnica sencilla.ECOGRAFÍA• Utilidades:– Muestra la vascularización de la órbita:‣ VOS: Cuadrante superointerno (visible en 95% decasos).‣ La VOI: Cuadrantes inferiores (visible en 50% decasos).– Mide velocidad de flujo: Las venas presentan unaonda de flujo lento y continuo, aunque puede variarcon la respiración y las variaciones del ritmocardíaco.– Determina la dirección del flujo: La órbita drena através de las venas oftálmicas hacia el SC.• Válida para diagnóstico, seguimiento yvaloración de la respuesta al tratamiento.

FCCHALLAZGOSDefiniciónAnatomíaEtiologíaClínicaImagen:• ECOGRAFIA• TC• RM• OtrasTratamiento‣ Modo B y color: Dilatación de la VOS eingurgitación vascular orbitaria.‣ Doppler pulsado:‣ Aumento de la velocidad de flujo‣ Inversión de la dirección del flujo (en lugar de drenardesde la VOS y la VOI hacia el SC se produce locontrario, dando lugar a congestión venosa ocular.‣ Pulsaciones arteriales debido a la transmisión de laspresiones arteriales hacia las estructuras venosasorbitarias que comunican con el SC (VOS).• La evaluación dinámica del flujo a través dela fístula con compresión de la carótidatambién puede ser útil como guía para eltratamiento.

Normal (VOS con flujo haciaSC – azul-)Patológico (inversión del flujo de laVOS - rojo-)Flujo venoso normalFlujo venoso “arterializado”

Flujo arterialFlujo venosoFlujo patológico mixto

FCCTCDefiniciónAnatomíaEtiologíaClínicaImagen:• ECOGRAFIA• TC• RM• OtrasTratamiento• Los avances en TC permitirán que se utilicecomo técnica de primera elección, pero hoypor hoy no tiene la resolución suficiente paradeterminar con exactitud la localización de lafístula ni identificar pequeños vasos arteriales.• Tampoco permite evaluar las característicasde flujo.• La técnica “volume rendering” puede ser muyútil en el postprocesado de la imagen.

FCCDefiniciónAnatomíaEtiologíaClínicaImagen:• ECOGRAFIA• TC• RM• OtrasHALLAZGOS‣ Protrusión focal, agrandamiento difuso ó irregularidad de lapared lateral del seno cavernoso.‣ Realce precoz (en fase arterial ó12 segundos) del senocavernoso .‣ Dilatación de las venas de drenaje, en particular la VOS.También pueden identificarse otras: seno intercavernoso,plexo basilar, senos petroso o esfenoparietal yparacavernoso.‣ Agrandamiento de la musculatura extraocular.‣ Proptosis.Tratamiento

DISCRETA PROPTOSISAGRANDAMIENTO DEL SENOCAVERNOSO IZQUIERDO

DILATACIÓN DE VENA OFTÁLMICASUPERIOR IZQUIERDA

DILATACIÓN DE LAVOS DERECHAPROPTOSIS DERECHA

FCCDefiniciónAnatomíaEtiologíaClínicaImagen:• ECOGRAFIA• TC• RM• OtrasTratamientoRM• No permite identificar la comunicación fistulosa comotal, sino que muestra la dilatación de las estructurasvasculares y los vacíos de señal que se producendebido al flujo rápido de la sangre, particularmente en laVOS y SC. Si están trombosados no se identificanvacíos de señal, pero puede identificarse el trombo enel interior del vaso.• En algunas ocasiones puede verse dilatación de loscanales venosos intercavernosos (mayor cuanto másflujo tenga la fístula).• CIV: Hay opiniones diversas:– NO porque: Los SC realzan homogéneamente y no se puedenevaluar los efectos de realce debido al flujo.– SÍ porque: Se evidencia un relleno precoz del seno cavernoso,drenaje venoso cortical retrógrado (hallazgo que implica un peorpronóstico), y oclusión del seno venoso, si existe.

RM convencional (SE)Angio RM 3D TOF o FISPTIPOS DE SECUENCIAS• Muestra vacío de señal en elSC. (Este hallazgo no siemprese identifica y no siempre secorresponde con la redfistulosa ni con el punto decomunicación).• Su detección depende de lavelocidad de flujo de la fístula (elflujo lento puede dar falsosnegativos).• Proporciona información anatómicay funcional (flujo intrafistuloso).• Solo permite diagnosticar lasfístulas de alto flujo y aquellasque se asocian acomplicaciones.• SC sano: Isodenso con elparénquima.• SC anómalo: Hiperintensidad deseñal.• En las fístulas durales puedenobservarse hiperintensidadescurvilíneas o puntiformesadyacentes al SC, que representanlas ramas meníngeas de la ACI yACE.

Transferencia de magnetizaciónTime resolved (con civ)OTRAS SECUENCIAS• Aumentar la visibilidad dela señal vascular, ya quesuprime más la señal deltejido estacionario que lade la sangre enmovimiento.• Introduce la dimensióntemporal y permite laevaluación dinámica delflujo, pero tiene menorresolución que laangiografía convencionaly no permite detectarfístulas de pequeñotamaño ni pequeñasramas meníngeas.

Relleno precoz del seno cavernosoizquierdo tras la administración de civ

Estudio dinámico con civ:Relleno precoz del seno cavernosoderecho en relación con el contralateral

“Arterialización” de la vena oftálmica superiorderecha en secuencias 3D TOF

“Arterialización” del seno cavernosoderecho en secuencias 3D TOF

Dilatación de la vena oftálmicasuperior

FCCARTERIOGRAFIADefiniciónAnatomíaEtiologíaClínicaImagen:• ECOGRAFIA• TC• RM• OtrasTratamiento• Gold standard en el diagnóstico de la FCC.• Elevada sensibilidad y especificidad.• Método de imagen definitivo y esencial a la hora de clasificar la lesióny planificar el tratamiento, ya que demuestra la comunicación fistulosaentre la arteria y el SC, permitiendo una localización exacta de lamisma y su vía de drenaje.• Hallazgos:‣ Dilatación y llenado precoz de los senos cavernoso y petroso ipsilaterales,y de las venas orbitarias.‣ Si la fístula es de alto flujo, las venas contralaterales también se dilatan porla presencia de canales comunicantes (conexiones intercavernosas y entreambos plexos petrosos).‣ En el caso de la fístula directa, dado que todo el volumen de la ACI sedirige al SC, se observa cómo sus ramas arteriales se llenan a través de laACI contralateral (por la comunicante anterior) y de la basilar (a través dela comunicante posterior).• Inconvenientes:‣ Técnica invasiva‣ Utiliza radiación ionizante y contraste yodado‣ Existe riesgo de producir lesiones neurológicas irreversibles.

FCCDefiniciónAnatomíaEtiologíaClínicaImagen• ECOGRAFIA• TC• RM• OtrasTratamiento• Objetivos:– Principal: Mejorar la sintomatología.– Secundario: Preservar el flujo cerebral a través de laarteria carótida.• Opciones de tratamiento:– Originariamente el tratamiento consistía en la exclusiónquirúrgica de la arteria (ACI ó ACE), pero muchospacientes no lo toleran clínicamente.– Conservador: Un 10-50% se cierran espontáneamente.– Radiación: Elevada tasa de éxito sin evidencia decomplicaciones significativas, pero el resultado no esinmediato sino a largo plazo.– Embolización transarterial y transvenosa: Mayor tasa deéxito inmediato, pero mayor número de complicaciones.

FCCDefiniciónAnatomíaEtiologíaClínicaImagen• ECOGRAFIA• TC• RM• OtrasTratamientoRECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO• Importante identificar el tipo de fístula:– Indirectas (durales):• Un 10-50% se trombosan espontáneamente.• Si no sucede así y el paciente está muysintomático: Embolización.– Directas: Siempre requieren tratamiento(embolización mediante balón o coil).Ojo! El drenaje venoso puede cambiar con el tiempo ypasar de ser de bajo riesgo a ser peligroso cuando seproduce una trombosis o restricción a la salida del senocavernoso!

FCCESQUEMA TERAPÉUTICODefiniciónAnatomíaBaja agresividadEtiologíaManejo conservador 1-3 mesesClínicaImagen• ECOGRAFIA• TC• RM• OtrasResolución espontánea10-50%.EstabilidadRadiaciónCirugíaEmpeoramientoEmbolizaciónTratamiento

CONCLUSIONESAunque no es una entidad frecuente, el radiólogo debeconocer los hallazgos típicos de la fístula carótidocavernosay diferenciarla de otras entidades.La angiografía es el gold standard en el diagnóstico de laFCC, pero es una prueba invasiva y tiene riesgo de producirlesiones irreversibles. Por tanto, hay que saber utilizar otrasherramientas diagnósticas no invasivas (ECO, RM, TC), yaque también contribuyen al diagnóstico inicial de lapatología.

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