LEVOFLOXACINA EN LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ... - Raffo

2Material elaborado en coordinación conel Centro de Infectología de Buenos Aires

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)Levofloxacina fue una de las primeras fluoroquinolonas utilizadas en las infecciones respiratorias, quedemostró tener adecuada actividad antineumocóccica.Disponible desde 1993 en Japón y desde 1997 en los Estados Unidos, se han comercializado más de300.000 tratamientos que han demostrado su seguridad y eficacia, para el tratamiento de las infeccionesrespiratorias.Presenta excelente actividad bactericida para los microorganismos claves involucrados en la NAC. Estosincluyen al neumococo, tanto sensible como resistente a betalactámicos y macrólidos, Haemophilusinfluenzae, Moraxella catarrhalis y a los microorganismos atípicos como especies de Legionella,Mycoplasma pneumoniae y C. pneumoniae. A su vez, posee actividad contra enterobacterias,P.aeruginosa y S. aureus meticilino u oxacilino sensible.Se caracteriza por presentar excelente penetración en los tejidos del aparato respiratorio y alcanza altasconcentraciones tanto en el fluido epitelial como en los macrófagos alveolares. Ambos compartimentosson claves para tratar a los microorganismos extracelulares e intracelulares.En diferentes estudios, los esquemas de levofloxacina 750 mg cada 24 horas durante 5 días hanconfirmado su seguridad y eficacia en el tratamiento de la NAC.Parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos de levofloxacina.Su utilidad en NAC.En los últimos años se ha jerarquizado para una adecuada selección de los tratamientos, la mejorcomprensión de la compleja interacción entre el huésped, el microorganismo y el antibiótico.Antes, se consideraba sólo a los parámetros estáticos tales como la sensibilidad in vitro, para evaluar laeficacia o la falla en los tratamientos. Actualmente, se han incorporado los parámetros farmacocinéticosy farmacodinámicos.Las fluoroquinolonas tienen una actividad dependiente de la concentración. La lisis bacteriana dependede la concentración alcanzada. A mayor concentración de la droga mayor muerte bacteriana.En esta clase de antibióticos se consideran como parámetros importantes para predecir la respuestaantimicrobiana y el éxito clínico, el cociente entre la concentración máxima alcanzada por el antibióticoen el suero y la concentración inhibitoria mínima (Cmáx/CIM) y el cociente del área bajo la curva, quemide la concentración sérica en el tiempo y la CIM (ABC/CIM). Para lograr la efectiva erradicaciónbacteriana y buena respuesta clínica, la relación del ABC/CIM tiene que ser mayor de 30 en el caso delos microorganismos gram positivos.El análisis farmacodinámico de la actividad de levofloxacina 750 mg contra S. pneumoniae demostróque, en el 99% de las veces, se alcanza concentraciones ABC/CIM mayores a 30.Las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de levofloxacina 750 mg sustentan suindicación en el tratamiento de la NAC.Asimismo, levofloxacina 750 mg erradica las cepas mutantes resistentes de S.pneumoniae (single parCy dual parC/parE mutants).Levofloxacina se absorbe rápida y completamente después de su administración por vía oral. Laconcentración plasmática máxima (Cmáx) se alcanza en 1 ó 2 hs.Se caracteriza por tener una biodisponibilidad del 99 %.La unión a proteínas plasmáticas es independiente de la concentración del fármaco y varíaentre el 24% y 38%. Levofloxacina se distribuye extensamente en los tejidos y se acumula enInformación Científica Raffo3

los macrófagos. El metabolismo hepático es menor del 5%, por lo que el fármaco es eliminadofundamentalmente por excreción renal como molécula intacta. La vida media plasmática es de 7.5 a 8.8horas. En los pacientes con insuficiencia renal, el tiempo medio de eliminación se prolonga, por lo cualse recomienda ajustar la dosisEficacia clínica y microbiológica de levofloxacina en NACExisten numerosos trabajos que demuestran la excelente actividad de levofloxacina en la NAC.En 1997, un estudio comparó la eficacia clínica y bacteriológica entre dosis estándar de levofloxacina yceftriaxona con y sin macrólidos, demostrando 96% vs. 90% de cura clínica y 98% vs. 85% deerradicación bacteriana, respectivamente.Estos hallazgos fueron confirmados posteriormente en diferentes estudios.Nuevas publicaciones reforzaron la eficacia de levofloxacina en la NAC. Un importante estudiomulticéntrico fase IV evaluó a 1730 pacientes con NAC. La eficacia clínica se observó en el 94% de lospacientes, la cura bacteriológica en el 95.6% y la erradicación en el 100%, de los casos de NAC porneumococos resistentes a penicilina. A su vez, se observó baja tasa de eventos adversos ( 30 / minTAs < 90 mm Hgo ooT < 35 C o > 40 CFC > 125 / minLaboratorio o hallazgos radiológicosPH arterial < 7.35Nitrógeno ureico > 30 mg/dLSodio < 130 mEq/LGlucosa > 250 mg/dLHto < 30%PO2 < 60 mm Hg ó SATO2 < 30 %Derrame pleural+ 30+ 20+ 10+ 10+ 10+ 20+ 20+ 20+ 15+ 10+ 30+ 20+ 20+ 10+ 10+ 10+ 10Clase Puntaje Mortalidad TratamientoI SPII < 70 AmbulatorioIII 71-900,1-2,8%IV 91-130 8,2%Tratamientoambulatorio ocorta internaciónpara observaciónV >130 29,2% InternadoSP: paciente menor a 50 años de edad conausencia de todos los demás predictores de riesgo.FR: frecuencia respiratoria.TAs: Tensión arterial sistólica.oT : temperatura.FC: frecuencia cardíaca.Nitrógeno ureico: urea/ 2,14.PO2: presión arterial de oxígenoSATO2: saturación de oxígeno.4Información Científica Raffo 5

CURB-65Confusión mentalFactoresUrea en sangre > 42mg/dLFrecuencia respiratoria > 30 x minutoPresión sanguínea (TAs < 90 mmHg o Tad< 60 mmHg)Edad> 65 añosTAs: Tensión arterial sistólicaTAd: Tensión arterial diastólicaNúmero deFactoresMortalidad0 0,7 %1 2,1 %2 9,2 %3 14,5 %4 40 %5 57 %TratamientoAmbulatorioInternaciónen pisoInternaciónen UCIDiferencias entre el score PSI y CURB-65VentajasDesventajasPSI CURB 65Reconoce rápida yclaramente a los pacientesde bajo riesgo de morir(riesgo clase I)Utiliza numerosas variablesAsignapuntajes fijos avariablescuyos valoresimplican distintos nivelesde severidadNo considera a losfactores sociales, eldeterioro cognitivo ni laincapacidad para laingesta oralSon más simples y permitenidentificar a pacientes conalto riesgo de muerte o denecesidad de internación enterapia intensiva.No considera lasenfermedades coexistentesNo considera los factoressociales y la incapacidad parala ingesta oral.Anexo II - Criterios de Severidad de NACCriterios mayores:Al menos uno de los siguientes:Requerimiento de ventilación mecánica.Shock séptico con necesidad de vasopresores.Criterios menores:Al menos tres de los siguientes:Frecuencia respiratoria > 30.Falla respiratoria severa (PaO2/FIO2) < 250.Compromiso radiológico de más de 1 lóbulo.Leucopenia (< 4000 mm 3)Hipotensión con requerimiento de expansiónTrombocitopenia (< 100.000 mm 3)Nitrógeno ureico > 20 mg/dL.oHipotermia (temperatura central < 36 C.)Confusión/ Desorientación.6

PARA CURAR EN EL PRIMER INTENTO, NO TODOS SON IGUALES.INDICACIONES - POSOLOGÍA**** Única quinolona con aprobación de la FDA para tratamientos abreviados con dosis de 750 mg.PRESENTACIONES:00537Complejo Urbana: Int. Cnel. Amaro Avalos 2829 - Edif. 1 - 3º piso(B1605 EBQ) Munro - Pdo. Vte. López - Pcia. de Buenos Aires - Tel. (011) 4509-7100

Anexo III - Tratamiento de la NAC:Guía ATS/IDSACAmbulatorioPaciente sano y sin antibióticos enlos 3 meses previosPaciente con comorbilidades o conantibióticos en los 3 meses previosTratamiento recomendadoMacrólidos o DoxiciclinaLevofloxacina 750/moxifloxacina oB-lactámico + MacrólidoInternado en Sala GeneralInternado en UCISituaciones especialesCon riesgo paraPseudomonas aeruginosaCon riesgo de SAMR dela comunidadLevofloxacina 750/ moxifloxacinao B-lactámico + MacrólidoB-lactámico + Azitromicina oLevofloxacina 750/ moxifloxacinao FQR (Levofloxacina 750,moxifloxacina) + AztreonamTratamiento recomendadoB-lactámico antineumocócico yantipseudomónico (PTZ, cefepima,imipenem o meropenem)+Ciprofloxacina o Levofloxacina 750o B-lactámico + aminogucósido+ azitromicinaAdicionar vancomicina o linezolidPTZ: piperacilina-tazobactamBibliografía1- File T Jr. New Insights in the Treatment by Levofloxacin. Chemotherapy 2004; 50 (SS1):22-282- Nightingale C, Grant E, Quintiliani R. Pharmacodynamics and Pharmacokinetics of Levofloxacin. Chemotherapy 2000;46:6-143- Lister P. Pharmacodynamics of levofloxacin against characterized ciprofloxacin-resistant S. pneumoniae. Posgraduate Medicine2008;120 (S3):46-524- Lister PD. Pharmacodynamics of 750 mg and 500 mg doses of levofloxacin against ciprofloxacin-resistant strains of Streptococcuspneumoniae. Diagn Microbiol Infect Dis. 2002;44:43– 49.5- File TM Jr, Segreti J, Dunbar L, Player R, Kohler R, Williams RR, et al. A multicenter, randomized study comparing the efficacy andsafety of intravenous and/or oral levofloxacin versus ceftriaxone and/or cefuroxime axetil in treatment of adults with communityacquiredpneumonia. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1965-72.6- Akpunonu B, Michaelis J, Uy CN, Tennenberg AM et.al. Multicenter, postmarketing assessment of levofloxacin in the treatment ofadults with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2004:38(suppl 1):S5-S157- Fogarty C, Siami G, Kohler R, File TM Jr, et.al. Multicenter, open-label, randomized study to compare the safety and efficacy oflevofloxacin versus ceftriaxone sodium and erythromycin followed by clarithromycin and amoxicillin-clavulanate in the treatment ofserious community-acquired in adults. Clin Infect Dis 2004:38(suppl 1):S16-S238- Kahn JB, Bahal N, Wiesinger BA, Xiang J. Cumulative clinical trial experience with levofloxacin for patients with communityacquiredpneumonia- associated pneumococcal bacteremia. Clin Infect Dis 2004:38 (suppl 1):S34-S429- Mandell LA, BarlettJG, Dowel SF, File TM Jr., Musher DM, Whitney C. Infectious Diseases Society of America: update of practiceguidelines for the management of community - acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003;37:1405-143310- Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP, et al. High-dose, short-course levofloxacin for community-acquired pneumonia: anew treatment paradigm. Clin Infect Dis. 2003;37:752–760.11- Shorra AF, Khashabb MM, Xiangb JX, Tennenbergc AM, Kahnb JB. Levofloxacin 750-mg for 5 days for the treatment ofhospitalized Fine Risk Class III/IV community-acquired pneumonia patients. Resp Med 2006; 100 (12):2129-213612- Anderson VR, Perry CM. Levofloxacin: a review of its use as a high-dose, short-course treatment for bacterial infection.Drugs. 2008;68(4):535-65.13- Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management ofCommunity-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72Información Científica Raffo 7