Clase 6 - eTableros

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Clase 6 - eTableros

MEDICINABASADA EN EVIDENCIADr. med. José Gerardo González Gonz.Fac. Medicina, UANL.


MEDICINA BASADA EN EVIDENCIACONTENIDO6: MBE: Lectura crítica. Estudios sobre terapéutica.Desenlaces. Morbimortalidad. Factores de riesgo.Decisión de utilidad.


MEDICINA BASADA EN EVIDENCIACOMPONENTES1. Situación clínica específica, clara y muy precisa.2. Búsqueda de información.3. Análisis crítico.4. Aplicación en el paciente.5. Seguimiento.


PREGUNTA1. ¿Para qué sirven las intervenciones terapéuticas?2. ¿Para qué sirven las intervenciones preventivas?


TRATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías.-• Intervenciones terapéuticas:– Reducir síntomas o signos.– Tratar o curar enfermedades.• Intervenciones preventivas:– Reducir el riesgo.– Reducir complicaciones.


TRATAMIENTO O PREVENCIONGuías.-EVALUACIÓN:• ¿ Son válidos los resultados del estudio ?• ¿ Cuales fueron los resultados del estudio ?• Los resultados del estudio, ¿ son útiles en laatención de mis pacientes ?


TRATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías.-1. Validez2. Magnitud y precisión.3. Aplicabilidad.


TRATAMIENTO O PREVENCIÓNVALIDEZGuías Primarias:1. Aleatorización en la asignación de los pacientes.2. Si todos los pacientes que entraron al estudiofueron tomados en cuenta para la conclusión.2.1 Cumplimiento del estudio (Pérdidas).


TRATAMIENTO O PREVENCIÓNVALIDEZGuías Secundarias:1. Estudio ciego para los pacientes y los investigadores.2. Grupos similares al inicio del estudio.3. Los grupos fueron tratados igual con excepción de laintervención experimental.


TRATAMIENTO O PREVENCIÓNRESULTADOS.-1. ¿ Cuál fue la magnitud del efecto del tratamiento ?2. ¿ Que tan precisa fue la estimación del efecto deltratamiento ?


PREVENCIÓN O TRATAMIENTOAPLICABILIDAD1. Los resultados son aplicables a mis pacientes.2. Todos los objetivos clínicamente importantesfueron considerados.3 Los beneficios del tratamiento superan riesgos y3. Los beneficios del tratamiento superan riesgos ycostos potenciales (efectos colaterales y toxicidad).


TRATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías primarias: VALIDEZ1: Aleatorización:– Esteroides en sepsis.– Plasmaféresis no beneficia a pac. con polimiositis.– Estrógenos y mortalidad cardiovascular.


TRATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías primarias: VALIDEZ1: Aleatorización:– Asegura que determinantes conocidos ydesconocidos (factores de riesgo) de unresultado sean igualmente distribuidos en elgrupo de tratamiento y en el control (en presenciade un tamaño a de muestra adecuado).– Un estudio no aleatorizado pierde validez.


TRATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías primarias: VALIDEZ1: Aleatorización:– Estudios de tratamiento no aleatorizados soninevitablemente de valor limitado para distinguirutilidad de no utilidad o aún riesgos potencialesdel grupo en tratamiento.– Tx. no aleatorizados tienden a mostrar mayoresefectos del tratamiento ( resultados falsospositivos ).


TRATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías primarias: VALIDEZ2: ¿ Todos los pacientes que entraron al estudio fuerontomados en cuenta para su conclusión ?– Seguimiento completo (pérdidas).– Análisis en los grupos en los cuales ellos fueronaleatorizados.


TRATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías primarias: VALIDEZ• 21 2.1: Seguimiento i completo:– Cada paciente que entra a un estudio debe sertomado en cuenta en su conclusión.– Las pérdidas afectan la validez de un estudio.– Las pérdidas frecuentemente tienen un diferentepronóstico de los que permanecen en el estudio:• Eventos adversos – muerte.• Buen o mal resultado.


NEJM 2001; 344: 333-340


VERT Study.Harris ST et al.JAMA 1999; 282:1344-52


TARATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías primarias: VALIDEZ• 2.2: Análisis en los grupos en los que los pacientesfueron aleatorizados.– Pacientes con mala adherencia no deben serexcluidos (sesgo).• Pacientes con mal pronóstico.– Análisis de intención de tratar• Mantiene el valor de la aleatorización.


TRATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías Secundarias: VALIDEZ• 1: Pacientes, personal del estudio, investigadores,permanecieron ciegos al tratamiento.• Importancia de cegar un estudio:– Ciego simple o sencillo.– Doble ciego.


TRATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías Secundarias: VALIDEZ• 2: Fueron los pacientes similares al iniciar elestudio:– Similitud de los grupos (control y experimental)en cuanto a factores de riesgo conocidos.– En caso de diferencias es posible hacer ajustesmediante técnicas estadísticas.


Estudio MOREEttinger B et alEttinger B et al.JAMA 1999;282:637-645


VERT STUDYPoblación de Estudio.-Harris ST et al.JAMA 1999; 282:1344-52


HIP TRIALPoblación en Estudio.-McClung MR, et al.NEJM 2001; 344: 333-340


TARATAMIENTO O PREVENCIÓNGuías secundarias: VALIDEZ• 3: Los grupos fueron tratados en igual forma, conexcepción de la intervención experimental.– Sesgo entre grupos por seguimiento másestrecho en un grupo.– Co-intervenciones permitidas en el grupo controlo de tx. a discreción del médico tratante.


VALIDEZMAGNITUD DEL EFECTO


TRATAMIENTO O PREVENCIÓNMAGNITUD DEL EFECTO• MEDIDAS DE LOS EFECTOS DE UN Tx:– Riesgo basal y final.– Reducción del riesgo absoluto (RRA).– Riesgo relativo (RR).– Reducción de riesgo relativo (RRR).– Número necesario a tratar (NNT).– Intervalos de confianza para RRR.


TRATAMIENTO O PREVENCIÓNMAGNITUD DEL EFECTO– Riesgo basal (control) = X– Riesgo final (tratamiento) = Y– RRA = ( X – Y)– RR = (Y / X)– RRR = 1 - Y o ( 1 – RR ) x 100X 100X– NNT = 100 / RRA o 100 / ( X – Y ).


ESTUDIO: FIT 1The Lancet 1996;348:1535-1541Pag. 1538


RIESGO RELATIVO(RR)• Representa la proporción de eventos que sepresentan en el grupo con la intervención (riesgofinal) sobre lo observado en el grupo control (riesgobasal).• RR = % Riesgo final / % Riesgo basal ( %Y / %X )• Para EVENTOS NEGATIVOS (fractura, muerte, IAM,etc.) un RR < 1 implica que la intervención /exposición SI protege y > 1 indica mayor riesgo detener el evento.


ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348:1535-1541Cualquier Fractura Clínican % EventosALENDRONATO102213.6% (Riesgo Final)PLACEBO 1005 18.2% (Riesgo Basal)RR= RF / RB13.6 / 18.2 = 0.747“El riesgo de fractura que tienen los pacientes conalendronato es de sólo 75% comparado con elriesgo que tienen los pacientes sin alendronato”


REDUCCIÓN DE RIESGO RELATIVO(RRR)• Traduce el riesgo que se evita al instituir untratamiento, o que se corre al estar expuesto a algo.• Entre mayor sea el %, mayor será el efecto protector.• RRR = ( 1 – RR ) x 100


ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348:1535-1541Cualquier Fractura Clínican % EventosALENDRONATO1022 13.6% (Riesgo Final)PLACEBO 1005 18.2% (Riesgo Basal)RRR= 1 - (RF/RB) x 100 = (1 - 0.747) x 100 = 25.3%“Alendronato disminuye en 25% el Riesgo deFracturas Clínicas que tienen estos pacientes”


REDUCCIÓN DE RIESGO ABSOLUTO(RRA)• Traduce el efecto terapéutico “real” tomando encuenta el riesgo basal.• Entre mayor sea, mayor será el beneficio.• Discrimina la magnitud del efecto.• RRA = ( %X - %Y )


ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348:1535-1541Cualquier Fractura Clínican % EventosALENDRONATO102213.6% (Riesgo Final)PLACEBO 1005 18.2% (Riesgo Basal)RRA = 18.2% - 13.6% = 46% 4.6%“Alendronato disminuye i en 4.6% el Riesgo Realde Fractura que tienen los pacientes delgrupo control (Riesgo Basal de Fractura)”


NÚMERO NECESARIO A TRATAR(NNT)• Parámetro muy práctico para medir la magnitud delefecto terapéutico real.• Entre mayor sea el Riesgo basal, menor será el NNT.• Debe interpretarse siempre junto con el tiempo deseguimiento que tuvieron los pacientes del estudio.• NNT = 100 / RRA


ESTUDIO: FIT 1 The Lancet 1996;348:1535-1541Cualquier Fractura Clínican %E EventosALENDRONATO1022 13.6% (Riesgo Final)PLACEBO 1005 18.2% (Riesgo Basal)NNT = 100/RRA = 100 / (RB-RF)100 / (18.2-13.6) 13 = 100 / 4.6 = 21.7“Al tratar con alendronato a 22 pacientescon un Riesgo Inicial de Fractura por Osteoporosisa 3 años de 18.2%, se evitaría la ocurrencia depor lo menos una Nueva Fractura”


INTERVALOS DE CONFIANZAPrecisión: ió Intervalos de ConfianzaDistribución de los resultados obtenidos.• Indicador estadístico: IC 95%• Traduce los rangos (límite menor y límite mayor) dentrode los cuales se encuentra el valor verdadero d de unamedición• Está muy relacionado con el tamaño de la muestraGuyatt GH, et al. JAMA 1993;270:2598-61


Estudio MOREEttinger B et al.JAMA 1999;282:637-645


Intervalos de Confianza: EjemploEl Efecto de Alendronato en la Reducción de Fractura de CaderaBlack(FIT 1, Lancet, 1996)Cummings(FIT 2, JAMA, 1998)Karpf(JAMA, 1997)Favorece alendronatoFavorece placeboPols(FOSIT, Osteop. Int, 1998)Todos los estudios0.1 0.3 0.5 0.8 1Riesgo Relativo


INTERVALOS DE CONFIANZA


No. of EventsPlacebo RLX 120 mgN=2576 N=2572Effect of Raloxifene on Risk ofAcute Cardiovascular EventsAll Enrolled Women – Raloxifene 120 mg/d96 9455 5645 4441 3932 26Any CV eventAny coronary eventCoronary death/MI/UAAny cerebrovascular eventAny stroke0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.Relative Risk (95% CI)Barrett-Connor et al., JAMA 2002;287:847-57MORE 4-Year


VALIDEZMAGNITUD DELEFECTOAPLICABILIDAD


TRTAMIENTO O PREVENCIÓNAPLICABILIDAD.-1: Los resultados del estudio serán aplicables a lasituación clínica planteada:– La mejor forma de saberlo es:– El paciente reúne los criterios i de inclusión ió delestudio y no viola los criterios de exclusión.


TRATAMIENTO O PREVENCIÓNAPLICABILIDAD.-2: ¿ Se investigaron todos los objetivos clínicos deimportancia ?• Objetivos del estudio:– Mejoría fisiológica.i i– Mejoría bioquímica.– Mejoría en laboratorio.– Mejoría clínica.– Ej: Estatinas disminuyen LDL.


TRATAMIENTO O PREVENCIÓNAPLICABILIDAD.-• Si los beneficios superan los riesgos potenciales ycostos.– El NNT da una mejor idea de este impacto clínicoque el RR.


TRATAMIENTO: GUÍAS• Validez:– Aleatorización.– Pérdidas– Análisis de intención de tratar.– Ciego.– Similitud de poblaciones– Equidad en el manejo de grupos.• Resultados:– Magnitud y precisión.• Aplicabilidad:– Similitud con paciente, objetivos, toxicidad.


TRATAMIENTO: ALEATORIZACIÓN


TRATAMIENTO: ALEATORIZACIÓN


TRATAMIENTO: PÉRDIDAS


PROOF StudyPERDIDAS DE PARTICIPANTES.-• “El alto porcentaje de perdidas puede afectar losresultados”:– Razones de las pérdidas:• Seguimiento a 5 años.• Investigadores no cegados a las DEXA’s.• Aprobacion del alendronato y raloxifeno, con cambio departicipantes a ALN o RLX.


TRATAMIENTO: ANÁLISIS


TRATAMIENTO: CIEGO


TRATAMIENTO: CIEGOVERT STUDY


TRATAMIENTO: POBLACIONES


TRATAMIENTO:EQUIDAD EN EL MANEJO DEL LOS GRUPOS


PROOF StudyFRACTURAS VERTEBRALES.-CALCITONINAPlacebo 100 UI 200 UI 400 UICohorte completa n= 270 n=273 n=287 n=278> 1 nueva Fx. Vertebral (n/%) 70 (26) 59 (22) 51 (18) 61 (22)- Riesgo relativo 0.85 0.67 0.84- IC 95% 0.60-1.21 047-0 0.47-0.97 059-1 0.59-1.1818> 2 nueva Fx. Vertebral (n/%) 33 (12) 34 (13) 24 (8) 30 (11)- Riesgo relativo 1.02 0.65 0.87- IC 95% 0.64-1.88 0.38-1.14 0.41-1.30Cohorte a 3 años n= 162 n= 152 n= 157 n= 155> 1 nueva Fx. Vertebral (n/%) 59 (36) 49 (32) 40 (26) 42 (27)- Riesgo relativo 0.91 0.66 0.71- IC 95% 0.62-1.33 0.44-0.990.99 0.48-1.05


TRATAMIENTO: APLICABILIDAD


TRATAMIENTO: APLICABILIDAD


TRATAMIENTO: APLICABILIDAD


TRATAMIENTO: GUÍAS• Validez:– Aleatorización.– Pérdidas– Análisis de intención de tratar.– Ciego.– Similitud de poblaciones– Equidad en el manejo de grupos.• Resultados:– Magnitud y precisión.• Aplicabilidad:– Similitud con paciente, objetivos, toxicidad.