Retraso en la erupción de los incisivos permanentes Las ...

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Retraso en la erupción de los incisivos permanentes Las ...

operatoriadentalREVISIÓN DE LA LITERATURA Y PRESENTACIÓN DE UN CASORetraso en la erupciónde los incisivos permanentesy presencia de dientessupernumerariosLas alteraciones de la erupción de losincisivos permanentes pueden darse tantopor factores locales como sistémicos. Entrelos factores locales más comunes encontramosla presencia de dientes supernumerarios.Las alteraciones de la erupcióndentaria que cursancon retraso son bastantefrecuentes 1 . Los padres solicitanatención profesional temprana,especialmente si se trata de losdientes anteriores superiores, yel odontólogo debe determinarla causa del retraso y el protocoloterapéutico. Las manifestacionesclínicas, la relevancia del problemay las implicaciones sobre el crecimientoy el desarrollo de la oclusiónpueden ser muy variables. El tratamientohay que individualizarlo encada caso tomando en cuenta lasimplicaciones inmediatas y futuras.La erupción de los incisivos permanentespuede alterarse tanto porfactores locales como sistémicos.Es común que las alteraciones deetiología sistémica tengan unamanifestación generalizada sobrela erupción, mientras que las alteracionesúnicas, o de pocos dientes,suelen tener causa local. Entre losfactores locales más frecuentes deretraso eruptivo está la existenciade dientes supernumerarios 2 , cuyaprevalencia varía en función de laraza y de la etnia. La herencia y lagenética tienen cierta importancia,y se establecen relaciones genéticasen un 90% de los casos 3-5 . En la poblacióncaucásica, la prevalencia esde 0,3-0,8% en la dentición temporaly de 1-3% en la permanente 3, 5, 6 ,y la frecuencia es dos veces mayoren niños que en niñas 1, 7 . Hattaby cols. 3 refieren que el 90% de losdientes supernumerarios aparecenen la zona anterior del maxilarsuperior y cuando se encuentranen la línea media reciben el nombrede mesiodens 1, 4, 8, 9 . Clínicamentehay algunas preguntas relevantesen estas situaciones:¿Cuándo se debe considerar queexiste un retraso en la erupciónde los incisivos permanentes?Debemos alertarnos cuando en laexploración clínica hay una diferenciamayor de seis meses entrela erupción de un incisivo y elcontralateral. Si además hay unPOR GABRIELA ROJAS VILLA,MACARENA HERANZ MARTÍNEZ,CRISTINA CARDOSO-SILVA,ELENA BARBERÍA LEACHEFigura 1. Imagen frontal en oclusión donde se observa una alteración de la cronologíay secuencia de la erupción en la zona anterosuperior por la presencia de incisivoslaterales permanentes superiores, 12-22, y los incisivos temporales 52, 51 y 61.ENERO-FEBRERO 2012 » DENTAL PRACTICE REPORT 33


operatoriadentalASPECTOS CLÍNICOScambio de la secuencia de erupciónde modo que uno o ambosincisivos laterales han erupcionadoantes que alguno de los incisivoscentrales, puede considerarse queexiste un retraso en la erupción delos incisivos y estaremos en unasituación mucho más crítica 10 .¿Cuáles son los objetivos y el momentoadecuado para iniciar eltratamiento?Los objetivos de tratamiento suelenser: a) evitar la pérdida del espaciodebida al desplazamiento de losdientes erupcionados; b) extraerel diente supernumerario lo antesposible, pero sin que la extracciónsuponga un riesgo excesivo de causarlesión a los gérmenes; c) controlar laemergencia espontánea de los dientesafectados y realizar una posteriortracción ortodóncica de los mismossi no erupcionan. Aunque son varioslos tratamientos que se proponenen la literatura, todos coincidenen la importancia del diagnósticoy tratamiento temprano, ya quecuanto menor sea el tiempo delretraso, mejor será el pronóstico 1, 8, 11 .Figura 2. Radiografía panorámica que confirma la presencia de dos dientessupernumerarios situados en la línea media.Figura 3.A. El escáner de la zona muestra dos dientes supernumerarios situadospor palatino de los incisivos centrales permanentes.Debemos alertarnos cuandoen la exploración clínicahay una diferencia mayorde seis meses entrela erupción de un incisivoy el contralateralCaso clínicoPaciente varón de diez años y cuatromeses cuyos padres manifiestanpreocupación porque los incisivospermanentes superiores estánerupcionando muy mal colocados.Refieren que aproximadamenteFigura 3.B. Corte transversal del escáner donde se observa la posición vestibular de 11y 21, y su trayectoria eruptiva alterada.34DENTAL PRACTICE REPORT « ENERO-FEBRERO 2012


operatoriadentalASPECTOS CLÍNICOSFigura 4. Placa con ganchos simples apoyados en mesial de los incisivos lateralespara mantener el espacio de los incisivos centrales permanentes.Aunque sonvarios lostratamientos,todos coincidenen la importanciadel diagnósticoy tratamientotemprano, ya quemejor seráel pronósticoa los dos años y medio sufrió untraumatismo en esa zona y desdeentonces ha tenido abscesos en laencía periódicamente. Los antecedentesmédicos y odontológicos noaportan datos de interés. La exploraciónclínica muestra un estadiode dentición mixta con alteraciónen la cronología y secuencia de laerupción en la zona anterosuperior,ya que los incisivos centrales permanentessuperiores, 11-21, no hanerupcionado, pero sí lo han hecholos incisivos laterales permanentes.Los incisivos temporales 52, 51 y61 están presentes y la encía de lazona presenta inflamación y aspectoeritematoso (Fig. 1).La exploración radiográfica intrabucalmuestra dientes supernumerariosa nivel de la línea media. Laradiografía panorámica confirmala presencia de dos supernumerariossituados en la zona media entrelos incisivos centrales permanentes(Fig. 2). El escáner de la zona localizados dientes supernumerarios enpalatino de los incisivos centrales(Figs. 3.A y 3.B); estos, 11 y 21, estánvestibulizados, muy altos y tienen unatrayectoria eruptiva alterada.El objetivo del tratamiento fueconseguir la erupción espontáneaFigura 5. Colocación de la placa tras la exodoncia de los incisivos temporalesen la que se observa la erupción del 21.Figura 6. Imagen frontal en oclusión que muestra la erupción completa de 21y ausencia de 11 tras la exodoncia quirúrgica de los dientes supernumerarios.ENERO-FEBRERO 2012 » DENTAL PRACTICE REPORT 35


operatoriadentalASPECTOS CLÍNICOSFigura 7. Radiografía oclusal superior en la que se observa el desplazamientoprogresivo del 11 hacia la línea media.Los incisivos permanentes son dientesque realizan el recambio dentarioentre los seis y ocho años de edad,y las alteraciones en su emergenciapueden indicar alguna alteración localo sistémicade los incisivos centrales permanentessuperiores, evitar el desplazamientomesial de los incisivoslaterales y mantener el espacio paralos incisivos centrales permanentessuperiores. Para ello se colocó unaplaca con ganchos simples apoyadosen mesial de los incisivos laterales(Fig. 4). Poco más tarde se extrajeronlos incisivos temporales y ya,en este momento, el incisivo centralizquierdo estaba erupcionandoen la zona vestibular (Fig. 5). Dosmeses más tarde se realizó la exodonciaquirúrgica de los dos dientessupernumerarios, manteniendoel uso de la placa para obtener laemergencia fisiológica del incisivodel lado derecho. No se descartóla posibilidad de realizar tracciónortodóncica después (Fig. 6).Tres meses más tarde, radiográficamentese apreció que elincisivo derecho estaba erupcionandoy se desplazaba progresivamentehacia la zona media(Fig. 7). Cuatro meses más tardeambos incisivos habían erupcionadoy mejorado notablementesu posición (Fig. 8). La placa debeutilizarse hasta la erupción totalde los incisivos y el inicio de laortodoncia.DiscusiónLos incisivos permanentes sondientes que realizan el recambiodentario entre los seis y ocho añosde edad, y las alteraciones en suemergencia pueden ser un indicadorde alguna alteración local osistémica 1 . Los supernumerariossituados entre los incisivos centralespermanentes causan menosretrasos en la erupción, pero másdesplazamientos o rotaciones delos incisivos permanentes que losque se encuentran superpuestosa estos 10 .La palpación permite en ocasionesdeterminar la localizaciónde los dientes supernumerariosno erupcionados 1, 2 y el examenradiográfico nos informa del desarrolloradicular y de su posición ensentido mesiodistal 7 . Sin embargo,además de las radiografías periapicales,oclusales y radiografíaFigura 8. Imagen frontal en oclusión donde se observa la erupción de ambos incisivoscentrales permanentes y una mejora de su trayectoria eruptiva.36DENTAL PRACTICE REPORT « ENERO-FEBRERO 2012


operatoriadentalASPECTOS CLÍNICOSpanorámica 6, 12 , actualmente esútil realizar un escáner para determinarla localización en sentidovestíbulo palatino 5 . En el caso quepresentamos se diagnosticaronradiográficamente dos dientessupernumerarios en la línea mediade la arcada superior. El escánerpermitió concretar la posiciónpalatina de los mismos y confirmabael retraso eruptivo de los dosincisivos centrales permanentes.Aunque los dientes supernumerariospueden permanecer impactadoso erupcionar sin presentarmanifestaciones clínicas 3 , lo másfrecuente es que causen apiñamiento,diastemas, rotaciones,desplazamientos, reabsorcionesradiculares, retrasos eruptivos,retenciones o formación de quistesen los dientes afectados, por loque se acepta que hay que extraerlos5-7 . Determinar el momentooportuno para hacerlo puede sercomplicado en niños jóvenes. Si lacirugía se realiza con los dientespermanentes muy inmaduros,puede dañarse la corona o la raízque se está formando ocasionandouna dilaceración e impedir laemergencia espontánea. Por otrolado, el grado de maduración delincisivo permanente influirá sobresus movimientos eruptivos, yaque los dientes inmaduros tienenmás posibilidades de erupcionarespontáneamente 7 . Esperar demasiadoo realizar un diagnósticotardío pueden producir maloclusionesen la zona anterior delmaxilar y una posible pérdida dela fuerza eruptiva de los dientespermanentes. Algunos autoresrecomiendan eliminar los dientessupernumerarios tan pronto comose realice el diagnóstico, ya que losproblemas clínicos serán menoressi las raíces de los dientes permanentesaún no están formadas 6 .La erupción dentaria y el desarrollode la oclusión son procesos dinámicosen los que influyen muchos factoresque actúan coordinadamenteLos autores estiman que entreel 54 y 74% de los incisivos permanentesmantienen un potencialeruptivo suficiente, optando poruna actitud conservadora y evitandola tracción de los dientesretenidos. La evolución clínicaconfirmó este diagnostico 1, 5, 7 .Por tanto, puede concluirse quela erupción dentaria y el desarrollode la oclusión son procesosdinámicos en los que influyenmuchos factores que actúan coordinadamente.El odontólogo debeestar atento a las desviaciones queocurran, diagnosticar las anomalíasy actuar tempranamente paraevitar el agravamiento. REFERENCIAS1. Huber KL, Suri L, Taneja P. Eruptiondisturbances of the maxillary incisors:A literature review. J Clin Pediatr Dent2008; 32 (3): 221-230.2. Brin I, Zilberman Y, Azaz B. The uneruptedmaxillary central incisor: review ofits etiology and treatment. J Dent Child1982; (5): 352-356.3. Hattab FN, Yassin OM, Rawashdeh MA.Supernumerary teeth: report of threecases and review of the literature. ASDCJ Dent Child 1994; 61; 382-393.4. Gallas MM, García A. Retention ofpermanent incisors by mesiodens:a family affair. Br Dent J 1999; 188:63-64.5. Simoes Moraes R, Farinhas JA, GleiserR, Guimaraes Primo L. Delayed eruotionof maxillary permanent centralincisors as a consequence of mesiodens:a surgical re-treatment approach.J Clin Pediatr Dent 2004; 28(3): 195-198.6. Patchett CL, Crawford PJM, CameronAC, Stephens CD. The managementof supernumerary teeth in chilhood:a retropective study of practise inBristol Dental Hospital, England andWestmead Dental Hospital, Sydney,Australia. Int J Pediatr Dent 2001; 11:259-265.7. Mason C, Azam N, Holt RD, Rules DC. Aretrospective study of unerupted maxillaryincisors associated with supernumeraryteeth. Br J Oral Maxillofac Surg2000; 62-65.8. Dowling PA, Delap EA. A case withbilateral paired maxillary supernumeraryincisor teeth of supplemental andtuberculate form. Int J Paediatr Dent1997; 7: 91-94.9. Liu JF. Characyeristic of premaxillarysupernumerary teeth: a survey of 112cases. J Dent Child1995; (4): 262-265.10. Gregg TA, Kinirons MJ. The effect of theposition and orientation of uneruptedpremaxillary supernumerary teeth oneruption and displacement of permanentincisors. Int J Paediatr Dent 1991; 1: 3-7.11. Omer R, Anthonappa RP, King NM.Determination of the optimun time forsurgical removal of unerupted anteriorsupernumerary teeth. Pediatr Dent 2010;32: 14-20.12. Huang WH, Tsai TP, Su HL. Mesiodensin the primary dentition stage: a radiographicstudy. J Dent Child 1992;59: 186-189.Gabriela Rojas Villa es licenciadaen Odontología. Magísterde Odontopediatría. Departamentode Profilaxis, Odontopediatría yOrtodoncia. Facultad de Odontología,UCM.Macarena Heranz Martínez eslicenciada en Odontología. Magísterde Odontopediatría. Departamentode Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia.Facultad de Odontología, UCM.Cristina Cardoso Silva es profesoraasociada. Miembro del Equipodel Programa de Atención Odontológicaa Pacientes en Edad Infantil. Departamentode Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia.Facultad de Odontología, UCM.Elena Barbería Leache esCatedrática. Directora del Magísterde Odontopediatría. Departamentode Profilaxis, Odontopediatría yOrtodoncia. Facultad de Odontología,UCM.ENERO-FEBRERO 2012 » DENTAL PRACTICE REPORT 37

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