Número 2 - Comisión Nacional de Arbitraje Médico
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EditorialEditorialLos sistemas <strong>de</strong> notificación <strong>de</strong> eventos adversos en la mejora <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong>l pacienteAdverse event notification systems to improve patient safetyJosé Meljem MoctezumaArtículos OriginalesOriginal ArticlesInci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente notificados por 22 hospitales mexicanos, mediante elsistema siraisPatient safety inci<strong>de</strong>nts notified by 22 mexican hospitals by way of the SIRAIS systemJavier Rodríguez Suárez, Philippe Lamy, Germán Fajardo Dolci, Javier Santacruz Varela, FranciscoHernán<strong>de</strong>z TorresLos costos <strong>de</strong> la mala calidad <strong>de</strong> la atención obstétricaThe costs of poor obstetric care qualityLuis Alberto Villanueva Egan, Lorena Cruz VegaAutopercepción <strong>de</strong> competencias profesionales <strong>de</strong> alumnos <strong>de</strong> la Licenciatura en EnfermeríaSelf-perception of professional competencies among nursing <strong>de</strong>gree stu<strong>de</strong>ntsSamantha Cruz Escamilla, Miguel Ángel Córdoba Ávila, Esther Mahuina Campos CastoloArtículos <strong>de</strong> RevisiónReview ArticlesHistoria <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> notificación y registro <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntesHistory of notification and inci<strong>de</strong>nt registration systemsJavier Santacruz Varela, Javier Rodríguez Suárez, Germán Fajardo Dolci, Francisco Hernán<strong>de</strong>zTorresSistemas <strong>de</strong> notificación y registro <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes en México: AprendizajesNotification and inci<strong>de</strong>nt registration systems in Mexico: LearningsJavier Rodríguez Suárez, Javier Santacruz Varela, Germán Fajardo Dolci, Francisco Hernán<strong>de</strong>zTorresArtículo <strong>de</strong> OpiniónOpinion Article<strong>Arbitraje</strong> médico, confi<strong>de</strong>ncialidad y acceso a la información públicaMedical arbitration, confi<strong>de</strong>ntiality and access to public informationVictor Manuel Maldonado Camargo, Rafael Gutiérrez VegaCaso CONAMEDCONAMED CaseLesión <strong>de</strong> arteria iliaca en histerectomíaIliac artery injury during hysterectomyEsther Vicente González, Francisco V. Venegas-Páez, Dante A. Barrón Saldaña, Jorge MartínezLópez
In s t r u c c io n e s p a r a l o s a u t o r e sd e la Re v i s t a CONAMEDLa Revista CONAMED es la publicación oficial <strong>de</strong> la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong>Médico. Con una periodicidad trimestral, publica artículos en idiomasespañol e inglés, que favorezcan un mejor entendimiento <strong>de</strong> la Medicina,Enfermería, Derecho y profesiones afines, para la prevención y atención <strong>de</strong>lconflicto <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong>l acto médico: seguridad <strong>de</strong>l paciente, calidad <strong>de</strong> laatención médica, ética profesional, formación <strong>de</strong> profesionales <strong>de</strong> la salud yel <strong>de</strong>recho, error médico y su prevención, así como temas relacionados conlos medios alternos <strong>de</strong> solución <strong>de</strong> conflictos, <strong>de</strong>rechos humanos y otrosafines al acto médico.Los textos propuestos a la Revista <strong>de</strong>berán cumplir con los lineamientosestablecidos en las Instrucciones para Autores (cuya versión <strong>de</strong>tallada seencuentra disponible en http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/instrucciones.pdf) serán sometidos al proceso doble ciego <strong>de</strong> revisiónpor pares y a la aprobación <strong>de</strong>l Consejo y Comité Editoriales, que evaluaránel contenido <strong>de</strong> cada material, dictaminarán en un período no mayora 45 días y se notificará al autor <strong>de</strong> contacto sobre el resultado <strong>de</strong> dichodictamen.Todos los artículos <strong>de</strong>berán incluir una página inicial, la cual consta <strong>de</strong>:•• Título en español e inglés con una extensión máxima <strong>de</strong> 15 palabras;título en español corto, no mayor a 7 palabras.•• Nombre <strong>de</strong>l autor(es) y cargos institucionales•• Nombre, adscripción, teléfono, dirección postal y correo electrónico <strong>de</strong>lautor responsable <strong>de</strong> la correspon<strong>de</strong>ncia (Autor <strong>de</strong> contacto).•• Las fuentes <strong>de</strong> financiamiento <strong>de</strong> la investigación y los posibles conflictos<strong>de</strong> interés <strong>de</strong> los autores, cuando aplique.•• Palabras clave en español e inglés. Para ello se recomienda emplearlos términos <strong>de</strong> la versión más reciente <strong>de</strong>l vocabulario <strong>de</strong> Descriptoresen Ciencias <strong>de</strong> la Salud (DeCS) y <strong>de</strong>l Medical Subject Headings <strong>de</strong>lIn<strong>de</strong>x Medicus.•• Las referencias bibliográficas <strong>de</strong>ben cumplir los Requisitos Uniformespara Manuscritos enviados a las Revistas Biomédicas (Comité Internacional<strong>de</strong> Editores <strong>de</strong> Revistas Médicas). Cuadro 1.Secciones <strong>de</strong> la Revista CONAMED:Editorial, Artículos Originales, Artículos <strong>de</strong> Revisión, Artículos <strong>de</strong> Opinión, Cartasal Editor, El caso CONAMED, Recomendaciones, Noticias CONAMED.Presentación y entrega <strong>de</strong>l manuscrito, cuadros y figuras.Los trabajos remitidos <strong>de</strong>berán ser mecanografiados con el procesador <strong>de</strong>textos Word, a uno y medio espacios (uno y medio renglón) en todo sucontenido (incluyendo página inicial, resúmenes, texto, referencias, cuadrosy pies <strong>de</strong> figuras), en tamaño carta, con márgenes <strong>de</strong> 3 cm. Las páginas <strong>de</strong>beránnumerarse consecutivamente. Los trabajos <strong>de</strong>berán enviarse en formatodigital, por vía correo electrónico, en disquete <strong>de</strong> 3 1/2 o CD. Los cuadros ylas figuras <strong>de</strong>berán enviarse en archivos separados <strong>de</strong>l texto, en los formatosoriginales en que se crearon (Word, Excel, Powerpoint, Photoshop,Illustrator, etc.) y cumplir las especificaciones <strong>de</strong> las Instrucciones para Autores,disponibles en la página web <strong>de</strong> CONAMED.Los trabajos <strong>de</strong>berán enviarse a:Revista CONAMEDMitla 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), piso 8.Col. Vértiz Narvarte, Delegación Benito Juárez,C.P. 03020 México, D.F.Tels: (55)5420-7143, (55)5420-7106 o (55)5420-7103.Fax: (55)5672-1127.revista@conamed.gob.mx.Ti p o d e Pu b l i c a c i ó nRevistasRevistas, más <strong>de</strong> 6autoresRevistas, volumencon suplementoLibrosCapítulos <strong>de</strong> librosDocumentos conformato electrónicoPágina webacadémicaPublicación <strong>de</strong>ntro<strong>de</strong> una página webBlogs académicosNormas y leyes(Dos ejemplos)Jurispru<strong>de</strong>nciaEj e m p l oRodríguez-Suárez J, Mata-Miranda R. Calidad <strong>de</strong> la práctica médica y medicina basada en evi<strong>de</strong>ncia. Rev CONAMED. 2007 Abr-Jun; 12: 8-12.Rivera-Hernán<strong>de</strong>z ME, Rosales-Delgado F, Aguirre-Gas HG, Campos-Castolo EM, Tena-Tamayo C et al. Recomendaciones específicaspara el manejo <strong>de</strong>l síndrome doloroso abdominal en los servicios <strong>de</strong> urgencias. Rev CONAMED. 2007 Jul-Sep; 12: 4-23.Rivas-Espinosa JG, Álvarez-Sanvicente ME, Cruz-Santiago C, Martínez-Salamanca FJ, Aguilera-Rivera M, Ibáñez-Chávez D. Etiquetasdiagnósticas en pacientes hospitalizadas con diagnóstico <strong>de</strong> cáncer cérvico-uterino. Rev CONAMED. 2008; 13 Supl 2: 23-29.Luna-Ballina M. Los diez principios básicos <strong>de</strong> las relaciones interpersonales en la atención médica. México: CONAMED;2008.187 p.García-Torices LM, Martínez-López S. Comunicación educativa: enfoques. En: Tena-Tamayo C, Hernán<strong>de</strong>z-Orozco F. La comunicaciónhumana en la relación médico-paciente. 2ª ed. México: Prado; 2007. p. 257-272.Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico (México). Consentimiento válidamente informado. Conclusiones. [acceso 30-08-2010].Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/cvi_conclusiones.zip.Instituto <strong>de</strong> Investigaciones Epi<strong>de</strong>miológicas [Internet]. Seguridad <strong>de</strong>l paciente y error en medicina. Buenos Aires: Aca<strong>de</strong>mia <strong>Nacional</strong><strong>de</strong> Medicina; 2001. [acceso 30-08-2010]. Disponible en: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/.Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico [Internet]. México: CONAMED; c2007. [actualizado 18-06-2010; acceso 30-08-2010]. Fajardo-DolciG. La certificación <strong>de</strong> médicos generales es uno <strong>de</strong> los medios para garantizar la calidad <strong>de</strong> la atención médica en el país.Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/interiores.php?ruta=http://www.conamed.gob.mx/prensa/2010/&<strong>de</strong>stino=cert_medicos_grales.php&seccion=79.Holt M. The Health Care Blog [Internet]. San Francisco: Matthew Holt. 2003 Oct - .[acceso 30-08-2010]. Disponible en:http://www.thehealthcareblog.com/the_health_care_blog/.a) Norma Oficial Mexicana <strong>de</strong>l Expediente Clínico. NOM-168-SSA1-1998. México: Secretaría <strong>de</strong> Salud; 1998. [acceso 30-08-2010]. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/norma_oficial.pdf.b) Secretaría <strong>de</strong>l Medio Ambiente (México). Ley <strong>de</strong> Protección Ambiental. Diario Oficial <strong>de</strong> la Fe<strong>de</strong>ración, 15 <strong>de</strong> mayo <strong>de</strong> 1999.Suprema Corte <strong>de</strong> Justicia <strong>de</strong> la Nación (México). Transparencia y acceso a la información pública gubernamental. El artículo14, fracción I, <strong>de</strong> la ley fe<strong>de</strong>ral relativa, no viola la garantía <strong>de</strong> acceso a la información. Tesis 2a. XLIII/2008, tesis aislada. En:Semanario Judicial <strong>de</strong> la Fe<strong>de</strong>ración y su Gaceta. 9a época. t. XXVII, abril 2008. p. 733. Registro IUS: 169772. Disponible en:http://200.38.163.161/UnaTesislnkTmp.asp?nIus=169772Cuadro 1. Ejemplos <strong>de</strong> la forma <strong>de</strong> citar las referencias bibliográficas, tipos <strong>de</strong> publicación más frecuentes.Consulte las Instrucciones para Autores en extenso:httt://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/instrucciones.pdf
ISSN 1405-6704R E V I S T Avol. 17, núm. 2, abril-junio, 2012CONTENIDOCONTENTSEditorialLos sistemas <strong>de</strong> notificación <strong>de</strong> eventos adversos en lamejora <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong>l paciente.........................51José Meljem MoctezumaArtículos OriginalesInci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente notificados por 22hospitales mexicanos, mediante el sistema sirais....52-58Javier Rodríguez Suárez, Philippe Lamy, Germán Fajardo Dolci,Javier Santacruz Varela, Francisco Hernán<strong>de</strong>z TorresLos costos <strong>de</strong> la mala calidad <strong>de</strong> la atención obstétrica....................................................................................60-66Luis Alberto Villanueva Egan, Lorena Cruz VegaAutopercepción <strong>de</strong> competencias profesionales <strong>de</strong> alumnos<strong>de</strong> la Licenciatura en Enfermería.......................67-75Samantha Cruz Escamilla, Miguel Ángel Córdoba Ávila, EstherMahuina Campos CastoloArtículos <strong>de</strong> RevisiónHistoria <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> notificación y registro <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes...................................................................77-80Javier Santacruz Varela, Javier Rodríguez Suárez, Germán FajardoDolci, Francisco Hernán<strong>de</strong>z TorresSistemas <strong>de</strong> notificación y registro <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes en México:Aprendizajes....................................................81-87Javier Rodríguez Suárez, Javier Santacruz Varela, Germán FajardoDolci, Francisco Hernán<strong>de</strong>z TorresArtículo <strong>de</strong> Opinión<strong>Arbitraje</strong> médico, confi<strong>de</strong>ncialidad y acceso a la informaciónpública ...........................................................88-91Victor Manuel Maldonado Camargo, Rafael Gutiérrez VegaCaso CONAMEDLesión <strong>de</strong> arteria iliaca en histerectomía .................92-96Esther Vicente González, Francisco V. Venegas Páez, Dante A.Barrón Saldaña, Jorge Martínez LópezEditorialAdverse event notification systems to improve patientsafety .........................................................................51José Meljem MoctezumaOriginal ArticlesPatient safety inci<strong>de</strong>nts notified by 22 mexican hospitalsby way of the sirais system....................................52-58Javier Rodríguez Suárez, Philippe Lamy, Germán Fajardo Dolci, JavierSantacruz Varela, Francisco Hernán<strong>de</strong>z TorresThe costs of poor obstetric care quality............................................................................................................60-66Luis Alberto Villanueva Egan, Lorena Cruz VegaSelf-perception of professional competencies among nursing<strong>de</strong>gree stu<strong>de</strong>nts ..............................................67-75Samantha Cruz Escamilla, Miguel Ángel Córdoba Ávila, EstherMahuina Campos CastoloReview ArticlesHistory of notification and inci<strong>de</strong>nt registration systems..................................................................................77-80Javier Santacruz Varela, Javier Rodríguez Suárez, Germán FajardoDolci, Francisco Hernán<strong>de</strong>z TorresNotification and inci<strong>de</strong>nt registration systems in Mexico:Learnings.............................................................81-87Javier Rodríguez Suárez, Javier Santacruz Varela, Germán FajardoDolci, Francisco Hernán<strong>de</strong>z TorresOpinion ArticleMedical arbitration, confi<strong>de</strong>ntiality and access to public information...............................................................88-91Victor Manuel Maldonado Camargo, Rafael Gutiérrez VegaCONAMED CaseIliac artery injury during hysterectomy ...................92-96Esther Vicente González, Francisco V. Venegas Páez, Dante A.Barrón Saldaña, Jorge Martínez LópezRegistrada en: PERIÓDICA IMBIOMED CUIDEN LATINDEX DIALNET ARTEMISA BVS-MÉXICO EBSCO LILACSM É X I C OLos artículos <strong>de</strong> la Revista C O N A M E D versan sobre seguridad <strong>de</strong>l paciente, calidad <strong>de</strong> la atención médica, ética profesional, error médico y suprevención, así como temas relacionados con los medios alternos <strong>de</strong> solución <strong>de</strong> conflictos, <strong>de</strong>rechos humanos y otros afines al acto médico.
R E V I S T ARegistrada en los siguientes índices:EditorDr. José Meljem MoctezumaEditor AdjuntoDr. Javier Rodríguez SuárezConsejo EditorialDr. Luis Alberto Villanueva EganLic. Juan Antonio García VillaDr. Héctor Robledo GalvánDr. Rafael Gutiérrez VegaLic. Bertha Laura Hernán<strong>de</strong>z ValdésLic. Esther Vicente GonzálezLic. Raymunda Guadalupe Maldonado VeraLic. Joseba Andoni Gutiérrez ZuritaDra. Mahuina Campos CastoloComité EditorialDr. David Kershenobich StalnikowitzAca<strong>de</strong>mia <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Medicina, MéxicoDr. Francisco Javier Ochoa CarrilloAca<strong>de</strong>mia Mexicana <strong>de</strong> CirugíaDr. Jesús Tristán LópezAca<strong>de</strong>mia <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Pediatría, MéxicoDr. Miguel A. Rodríguez WeberAca<strong>de</strong>mia <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Pediatría, MéxicoDr. Enrique Luis Graue WiechersFacultad <strong>de</strong> Medicina, UNAM, MéxicoMtra. Dolores Zarza ArizmendiEscuela <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Enfermería yObstetricia, UNAM, MéxicoDr. Romeo Rodríguez SuárezSecretaría <strong>de</strong> Salud, MéxicoMtro. Severino Rubio DomínguezUniversidad <strong>Nacional</strong> Autónoma <strong>de</strong> MéxicoDr. Rafael M. Navarro MenesesCentro Médico <strong>Nacional</strong> “20 <strong>de</strong> Noviembre”, ISSSTE, MéxicoDr. Heberto Arboleya CasanovaHospital Regional <strong>de</strong> Alta Especialidad <strong>de</strong> IxtapalucaSecretaría <strong>de</strong> Salud, MéxicoDr. Maximiliano De León GonzálezAsociación Mexicana <strong>de</strong> Editores <strong>de</strong>Revistas Biomédicas, MéxicoDr. Carlos Jiménez GutiérrezCentro <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Excelencia Tecnológica en Salud, MéxicoDr. Pedro Gutiérrez CastrellónInstituto <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Pediatría, MéxicoDra. Aurora Del Río ZolezziCentro <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Equidad <strong>de</strong> Género ySalud Reproductiva, MéxicoDra. Viridiana Garbea ChávezInstituto <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Perinatología, MéxicoDr. Bremen De MucioCentro Latinoamericano <strong>de</strong> Perinatología, UruguayMartie HatlieAsociación para la Seguridad <strong>de</strong>l Paciente, E.E.U.UDr. José Antonio Supo CondoriSociedad Peruana <strong>de</strong> Bioestadística, Perúwww.dgb.unam.mx/in<strong>de</strong>x.php/catalogoswww.imbiomed.com.mxwww.in<strong>de</strong>x-f.com/busquedas.phpwww.latin<strong>de</strong>x.orghttp://lilacs.bvsalud.org/es/Agra<strong>de</strong>cemos la traducción <strong>de</strong>nuestros abstracts aELITE Translations, S.A <strong>de</strong> C.V.ventas@elite-translations.netTel. (0155) 90-00-19-31Diseño y ProducciónLic. Gloria Flores RomeroBerta Bermú<strong>de</strong>z AguilarDiseño original <strong>de</strong> portadaLDG. Mónica Sánchez Blancohttp://dialnet.uniroja.es/www.artemisaenlinea.org.mxhttp://bvs.insp.mxwww.ebsco.comCertificadoISO 9001-2008Miembro <strong>de</strong> la AsociaciónMexicana <strong>de</strong> Editores <strong>de</strong>Revistas BiomédicasProcedimiento EditorialDra. Mahuina Campos CastoloLic. Araceli Zaldivar AbadServicio SocialDavid Juárez SilvaRevista Co n a m e d es el órgano <strong>de</strong> difusión <strong>de</strong> la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico, órgano <strong>de</strong>sconcentrado <strong>de</strong> la Secretaría <strong>de</strong> Salud, con domicilio en Mitla250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C.P. 03020, Delegación Benito Juárez, México, Distrito Fe<strong>de</strong>ral. Tels: 5420-7143 y 5420-7106. Fax: 5672-1127. Correo electrónico:revista@conamed.gob.mx. Página web: www.conamed.gob.mx. Publicación trimestral, volumen 17, número 2, abril-junio 2012. Distribución gratuita.Elaborada por la Dirección General <strong>de</strong> Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. José Meljem Moctezuma. Impresión: Impresora y Encua<strong>de</strong>rnadora ProgresoS.A. <strong>de</strong> C.V. (IEPSA), Calz. <strong>de</strong> San Lorenzo 244; Col. Paraje San Juan, C.P. 09830 México, D.F. Tiraje: 6,000 ejemplares. Distribución autorizada por SEPOMEXPP-DF-025 1098. Certificado <strong>de</strong> Licitud <strong>de</strong> Título número: 9969. Certificado <strong>de</strong> Licitud <strong>de</strong> Contenido número 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General<strong>de</strong> Administración. Reserva <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos al uso exclusivo <strong>de</strong>l título, número: 04-2011-103108524200-102. Los artículos firmados son responsabilidad <strong>de</strong>l autor, lasopiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad <strong>de</strong> sus autores y no necesariamente son endosados por la CONAMED. Se permite la reproducciónparcial o total <strong>de</strong>l material publicado citando la fuente.
R E V I S T ARev CONAMED 2012; 17(2):52-58Artículo OriginalInci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente notificados por22 hospitales mexicanos, mediante el sistema siraisPatient safety inci<strong>de</strong>nts notified by22 mexican hospitals by way of the sirais systemJavier Rodríguez-Suárez, 1 Philippe Lamy, 2 Germán Fajardo-Dolci, 3Javier Santacruz-Varela, 4 Francisco Hernán<strong>de</strong>z-Torres 4RESUMENIntroducción. Muchos hospitales a nivel internacionalhan implantado sistemas para el reporte <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes<strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente. Sin embargo, no han podidoser utilizados a<strong>de</strong>cuadamente para efectos <strong>de</strong> aprendizaje.El objetivo <strong>de</strong>l estudio fue i<strong>de</strong>ntificar la distribución<strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente, enreportes realizados por 22 hospitales.Material y métodos. Se revisaron 706 reportes voluntarios<strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente, realizadopor 22 hospitales, utilizando el Sistema Automatizado <strong>de</strong>Inci<strong>de</strong>ntes en Salud (SIRAIS), basado en la ClasificaciónInternacional para la Seguridad <strong>de</strong>l Paciente <strong>de</strong> la OMS.Resultados. Se notificaron un total <strong>de</strong> 781 inci<strong>de</strong>ntes<strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente en los 706 reportes, conla siguiente distribución: Infección asociada a atenciónmédica 280 (35.9%), Proceso/procedimiento clínico 225(28.8%), Medicación/soluciones intravenosas 98 (12.5%),Caídas 72 (9.2%) y otros inci<strong>de</strong>ntes 106 (13.6%).Conclusiones. La Clasificación Internacional para laSeguridad <strong>de</strong>l Paciente <strong>de</strong> la OMS, constituye una herramientaútil para la i<strong>de</strong>ntificación y registro <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes<strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l Paciente. Su incorporación a un sistemaautomatizado facilita <strong>de</strong> manera importante la captura yrecuperación <strong>de</strong> la información, para generar informaciónoportuna que permita la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones y mejorarla calidad <strong>de</strong> la atención en salud.Palabras clave: Reporte <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes, seguridad <strong>de</strong>lpaciente, cuasierrores, eventos adversos, SIRAIS.ABSTRACTIntroduction. Many hospitals internationally have introducedsystems for reporting patient safety inci<strong>de</strong>nts.However, it has not been possible to use them suitablyfor learning purposes. Study’s objective was to i<strong>de</strong>ntifyhow patient safety inci<strong>de</strong>nt types are distributed in reportsma<strong>de</strong> by 22 hospitals.Material and methods. 706 patient safety voluntaryreports by 22 hospitals were reviewed by using the AutomatedHealth Inci<strong>de</strong>nts System (known as SIRAIS by itsSpanish initials) based on the WHO International Classificationfor Patient Safety.Results. A total of 781 patient safety inci<strong>de</strong>nts werenotified, in 706 reports following this distribution: health-1Dirección General <strong>de</strong> Difusión e Investigación <strong>de</strong> la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico (CONAMED).2Organización Panamericana <strong>de</strong> la Salud.3Subsecretaria <strong>de</strong> Integración y Desarrollo <strong>de</strong> la Secretaría <strong>de</strong> Salud, México.4Dirección General <strong>de</strong> Calidad y Educación en Salud (DGCES), Secretaría <strong>de</strong> Salud. México.Folio: 179/12 Artículo recibido: 31-05-2012 Artículo reenviado:12-06-2012 Artículo aceptado: 28-06-2012Correspon<strong>de</strong>ncia: Dr. Javier Rodríguez Suárez. Director General Difusión e Investigación (CONAMED). Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur(Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C. P. 03020, México D. F. Correo electrónico: frodriguez@conamed.gob.mx.52Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 52-58ISSN 1405-6704
Sistema SIRAIS. Inci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente en hospitalesRodríguez-Suárez J.care associated infection 280 (35.9%), clinical process/procedure 225 (28.8%), medication/IV fluids 98 (12.5%),falls 72 (9.2%) and other inci<strong>de</strong>nts 106 (13.6%).Conclusions. The WHO International Classificationfor Patient Safety is a useful instrument for i<strong>de</strong>ntifyingand recording patient safety inci<strong>de</strong>nts. Their incorporationinto an automated system significantly facilitates theentry and recovery of information, generating informationin a timely manner that enables <strong>de</strong>cision making andimproves the quality of health care.Key words: Patient safety inci<strong>de</strong>nts, adverse events,near misses, registration systems, SIRAIS.ANTECEDENTESDes<strong>de</strong> la publicación <strong>de</strong>l Harvard Medical Practice StudyII 1 realizada por Leape en 1991, don<strong>de</strong> una revisiónextensiva <strong>de</strong> expedientes clínicos mostró que el 3.7%<strong>de</strong> los pacientes hospitalizados había sufrido un eventoadverso, se han continuado publicando un gran número<strong>de</strong> estudios relacionados con el tema. 2 Esto ha sidopor la gran importancia que revisten, ya que a<strong>de</strong>más<strong>de</strong> producir daño al paciente, también perjudican a losmédicos que se convierten en “segundas víctimas”. 3,4 Sinembargo, las publicaciones subsecuentes en la literaturainternacional han mostrado discrepancias importantes.Esto ha sido principalmente por el uso <strong>de</strong> diferentes terminologíaspara su i<strong>de</strong>ntificación, notificación y captura,reportes basados en la notificación verbal o en la revisión<strong>de</strong> los expedientes clínicos. También han contribuido aestas diferencias el interés por registrar algunos eventosespecíficos o <strong>de</strong> mayor severidad, uso <strong>de</strong> sistemas automatizadosy otros más. Esto, junto con el uso <strong>de</strong> distintasmetodologías para su análisis, ha conducido a una granvariabilidad estadística que todavía no se resuelve. 5Todo lo anterior estimuló a la OMS, para que hacia2007, publicara la estructura conceptual para la ClasificaciónInternacional para la Seguridad <strong>de</strong>l Paciente, 6 conel fin <strong>de</strong> homogeneizar y armonizar las clasificacionesexistentes utilizando a<strong>de</strong>más un lenguaje común.La Clasificación <strong>de</strong>fine un inci<strong>de</strong>nte relacionado con laseguridad <strong>de</strong>l paciente como un evento o circunstanciaque ha ocasionado o podría haber ocasionado un dañoinnecesario a un paciente. Un evento adverso es un inci<strong>de</strong>nteque produce daño al paciente. Hay inci<strong>de</strong>ntes queno llegan a causar daño y que en este trabajo llamaremoscuasierror. En cuanto a los eventos adversos, su severidady frecuencia han constituido variables relevantes que sonconsignadas en diferentes investigaciones. Así, Andrewsreporta que en 1047 pacientes estudiados,185 <strong>de</strong> ellos,(17.7%) tuvieron por lo menos un evento serio. 7Por otra parte, los inci<strong>de</strong>ntes más frecuentemente reportadosson aquellos relacionados con las infeccionesnosocomiales, 8 los condicionados por medicamentos, 9-11las caídas, y menos frecuentemente otros como lo condicionadospor fallas <strong>de</strong> equipos médicos. 12 También seconsignan aquellos que se presentan durante el cambio<strong>de</strong> turno en los hospitales, 13 o en grupos <strong>de</strong> mayor riesgo,como son los pacientes obesos, 14 así como otros quese reportan con menor frecuencia como la conducta ina<strong>de</strong>cuada<strong>de</strong>l paciente 15 y los <strong>de</strong>bidos a vacunación. 16Aquí es importante <strong>de</strong>stacar, que la aparición <strong>de</strong> nuevastecnologías médicas, ha condicionado también lapresentación y reporte <strong>de</strong> un mayor número <strong>de</strong> eventosrelacionados con las mismas y que se traducen a<strong>de</strong>másen un mayor costo <strong>de</strong> la atención. En este sentido, unestudio <strong>de</strong> Cassidy, sobre 1029 inci<strong>de</strong>ntes, mostró que410 (39.8%) correspondieron a problemas <strong>de</strong> monitoreoanestésico por fallas <strong>de</strong>l equipo. 12Por otro lado, se acepta la importancia <strong>de</strong> la hospitalizacióncomo un factor <strong>de</strong> riesgo para los inci<strong>de</strong>ntes. Aeste respecto, estudios como el <strong>de</strong> Hauck y Zhao realizadoen hospitales públicos, mostró que la hospitalizaciónconlleva un 5.5% <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> reacciones adversas a medicamentos,17.6% <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> infección y 3.1% <strong>de</strong> riesgo<strong>de</strong> úlceras para tiempos promedio. También encontróque una noche adicional en el hospital, incrementa elriesgo 0.5% para reacciones adversas a medicamentos,1.6% para infecciones y 0.5% para úlceras. 17Lo anterior tiene que ver en gran medida con fallasen la calidad <strong>de</strong> la atención motivadas por diferentescausas, incluyendo el reporte insuficiente. 18En otros estudios como el <strong>de</strong> Lucas-Imbernon, se encontróque el 14.3% estuvo vinculado con medicación,26.5% a infecciones nosocomiales, 35.7% a problemastécnicos en procedimientos, 11.2% a diagnósticos y elresto a otras causas. De ellos, en el 12.2% el daño fueleve, 78.6% mo<strong>de</strong>rado y 8.2% serio. 19Gaal y cols., en un estudio <strong>de</strong> 1000 pacientes atendidosen 20 centros <strong>de</strong> atención primaria a la salud, encontró211 inci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> seguridad, 58 <strong>de</strong> ellos con daño,hallazgos que han sido comprobados en otros trabajos. 20Conforme ha pasado el tiempo, se han i<strong>de</strong>ntificadoun mayor número <strong>de</strong> eventos que causan daño o tienenla potencialidad para hacerlo y se ha reconocido que laRevista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 52-58ISSN 1405-670453
R E V I S T Amayor parte <strong>de</strong> esta problemática ha sido <strong>de</strong>bida más afallas <strong>de</strong> los sistemas que <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> la salud.También se ha enfatizado la mayor ocurrencia <strong>de</strong>inci<strong>de</strong>ntes en grupos vulnerables como son los adultosmayores con problemas pulmonares y cardiovascularesque generalmente tienen mayores estancias hospitalariasque los jóvenes y mayor riesgo <strong>de</strong> sufrir un inci<strong>de</strong>ntedurante ellas. 21Por otra parte, Cheng y cols., en una revisión sistemáticarealizada en 2011, señaló que los sistemas <strong>de</strong> reportehan evolucionado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> aquellos que solamenteincluían algunos inci<strong>de</strong>ntes específicos como los errores<strong>de</strong> medicación e infecciones adquiridas en el hospital, aotros en que ya se integran los cuasierrores o cuasifallas.Estos sistemas pue<strong>de</strong>n ser tanto voluntarios como obligatoriosy abarcan también los eventos centinela. 22Un problema relevante ha sido la dificultad para lacomparación <strong>de</strong> los resultados y <strong>de</strong> las medidas <strong>de</strong> mejora23, 24 <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud, ello <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> la heterogeneidad<strong>de</strong> los reportes que utilizan diferentes términosy clasificaciones. 25MATERIAL Y MÉTODOSSe utilizaron los registros realizados en el SIRAIS por 22hospitales públicos nacionales durante los años 2011 y2012. Tanto la traducción <strong>de</strong> la Clasificación, así comolas a<strong>de</strong>cuaciones y el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l Sistema, fueron previamentevalidados. 26La información registrada ha sido confi<strong>de</strong>ncial y voluntaria,resguardándose en una base <strong>de</strong> datos <strong>de</strong> accesorestringido y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la cual se pue<strong>de</strong>n recuperar loscorrespondientes a todas las instituciones, o <strong>de</strong> cada instituciónen forma específica.La notificación y registro en cada hospital se realizó<strong>de</strong> acuerdo a las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los mismos en cuantoa cargas <strong>de</strong> trabajo y recursos humanos disponibles, asícomo por el interés y priorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cada uno en particular.Cada uno <strong>de</strong> ellos ha utilizado su propio formato<strong>de</strong> notificación y <strong>de</strong>signado al personal para la capturay procesamiento <strong>de</strong> la información. Los reportes correspon<strong>de</strong>na las 15 subclases <strong>de</strong> “Tipo <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>nte” <strong>de</strong> laClasificación con las variables específicas <strong>de</strong> cada una.RESULTADOSEl total <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes notificados fue <strong>de</strong> 781 en 706 reportes;640 (90.7%) <strong>de</strong> estos consignaron inci<strong>de</strong>ntes únicos,mientras que 57 (8.1%) incluyeron dos tipos <strong>de</strong> losmismos y 9 (1.2%) tres tipos. Del total <strong>de</strong> 781inci<strong>de</strong>ntes,454 incluyeron daño (64.3%) y 252 se anotaron sin daño(35.7%). El grado <strong>de</strong> daño fue leve en 121 (26.7%), mo<strong>de</strong>radoen 208 (45.8%), severo en 102 (22.5%) y muerteen 23 (5.1%). Figura 1.80706050403020100Figura 1.Consecuencias <strong>de</strong> los inci<strong>de</strong>ntes reportados enSIRAIS.Con respecto al tipo <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>nte, <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> 781,se encontró la siguiente distribución: Infección asociadaa atención médica 280 (35.9%), Proceso/procedimientoclínico 225 (28.8%), Medicación/soluciones intravenosas98 (12.5%), Caídas 72 (9.2%) y 106 inci<strong>de</strong>ntes (13.6%),incluidos en el resto <strong>de</strong> categorías. Figura 2.Tipos <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntesA) Infección asociada a la atención médica. De los 280reportes don<strong>de</strong> se notificaron infecciones asociadasa la atención médica, se especificó el agente causalen 230 (86.5%) y en los 50 restantes (13.5%) no seconsigno el dato. El organismo causal más frecuentementereportado fue el bacteriano con 199 casos(86.5%), seguido por organismo causal no i<strong>de</strong>ntificadoen 25 reportes (10.9%), virus en 4 (1.7%) y hongosen 2 (0.9%). Figura 2.B) Proceso clínico/procedimiento. En este rubro se anotanlos eventos que se presentan como consecuencia<strong>de</strong> fallas en la prevención, en las revisiones <strong>de</strong> rutina<strong>de</strong> los pacientes, procedimientos diagnósticos tantoclínicos como <strong>de</strong> laboratorio y gabinete, así como <strong>de</strong>tratamiento. Algunos <strong>de</strong> los 225 reportes incluyeronuno o más inci<strong>de</strong>ntes relacionados con el proceso clínicoo con procedimientos, para alcanzar un total <strong>de</strong>406. Los relacionados con el tratamiento fueron 17054Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 52-58ISSN 1405-6704
Sistema SIRAIS. Inci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente en hospitalesRodríguez-Suárez J.(41.9%); los que ocurrieron porque los procedimientosno se realizaron cuando estaban indicados, 79(19.5%); los referidos a evaluación y diagnóstico, 64(15.8%) y aquéllos asociados con prevención y revisiones<strong>de</strong> rutina, 56 (13.8%). Otros se registraron enel rubro <strong>de</strong> atención o manejo general, 35 (8.6%),<strong>de</strong>tención/ restricción o con muestras <strong>de</strong> laboratorioy resultados <strong>de</strong> los mismos, 1 reporte <strong>de</strong> cada rubro(0.2%). Figura 2.C) Medicación y soluciones intravenosas. Aquí se incluyeron98 reportes por carencia o fallas en las listas<strong>de</strong> medicamentos, <strong>de</strong> soluciones intravenosas, <strong>de</strong>prescripción, <strong>de</strong> preparación/dosificación, <strong>de</strong> presentación/empaque<strong>de</strong> distribución, administración,suministro así como <strong>de</strong> almacenamiento y otras. Senotificaron uno o más inci<strong>de</strong>ntes por reporte, en total102, distribuidos <strong>de</strong> la siguiente manera: dosis, frecuenciao administración equivocada, 36 (35.3%);medicamento o dosis omitida, 21 (20.6%); fórmulao presentación equivocada, 9 (8.8%); medicamentoequivocado, 8 (7.8%); vía <strong>de</strong> administración equivocada,7 (6.9%); reacción adversa a medicamento,7 (6.9%), cantidad equivocada, 5 (4.9%); etiqueta,dosis <strong>de</strong> medicamento o instrucción equivocada, 5(4.9%); paciente equivocado, 3 (2.9%) y un reporteasociado a contraindicación (1.0%). Figura 2.D) Caídas. En esta subclase se reporta la causa aparente<strong>de</strong> la caída y el tipo <strong>de</strong> la misma. Del total <strong>de</strong> 72reportes, se notificaron 67 causas (93.1%) y en losrestantes no se especificó la misma. Las caídas correspondierona 27 por pérdida <strong>de</strong>l equilibrio (40.3%);16 por resbalón (23.9%); 15 por tropiezo (22.4%) y 9a colapso (13.4%). Figura 2.E) Otros. En este apartado se incluyeron el resto <strong>de</strong> lassubclases que se anotan a continuación, con 106 inci<strong>de</strong>ntesdistribuidos <strong>de</strong> la siguiente manera:4035302520151050Figura 2. Inci<strong>de</strong>ntes notificados, <strong>de</strong> acuerdo a la Clasificación Internacional <strong>de</strong> Seguridad <strong>de</strong>l Paciente.Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 52-58ISSN 1405-670455
R E V I S T A••Dispositivos y equipos médicos. Se recibieron 21 reportes(2.7% <strong>de</strong>l total), siendo los inci<strong>de</strong>ntes más frecuentesfalla o mal funcionamiento (6 reportes, 28.8%),<strong>de</strong>sconexión, mala conexión o separación 5 inci<strong>de</strong>ntes(23.8%), error <strong>de</strong>l usuario 2 (9.5%), sucio o no estéril 1reporte, inapropiado para la tarea 1 reporte y falta <strong>de</strong>disponibilidad 1 reporte (4.7% en cada subtipo).••Documentación. Se notificaron 15 inci<strong>de</strong>ntes (1.9%<strong>de</strong>l total), representados por fallas en las ór<strong>de</strong>nes ysolicitu<strong>de</strong>s hospitalarias en 5 (33.3%) o en resultados<strong>de</strong> laboratorio o gabinete 4 (26.7%), en expedienteclínico o evaluaciones 2 (13.39%), en certificados olistas <strong>de</strong> verificación 1 inci<strong>de</strong>nte cada uno (6.6%).••Conducta/comportamiento <strong>de</strong>l paciente. En esta subclasese anotan características <strong>de</strong> los pacientes conrespecto a su conducta durante su estancia hospitalaria.Se reportaron 14 inci<strong>de</strong>ntes (20% <strong>de</strong>l total) siendolos más relevantes: el paciente riesgoso/inquieto4 (28.6%), paciente poco cooperativo/incumplidoó paciente con intento <strong>de</strong> autodaño 3 cada uno,(21.4%), <strong>de</strong>sconsi<strong>de</strong>rado, rudo u hostil 2 (14.3%) ycon problema <strong>de</strong> abuso <strong>de</strong> sustancias o intento <strong>de</strong>evasión (1 cada uno, 7.1%).••Administración clínica. En este apartado se registran losinci<strong>de</strong>ntes relacionados con la entrega <strong>de</strong> expedientes,listas <strong>de</strong> espera, en el proceso <strong>de</strong> admisión, <strong>de</strong>l alta,transferencia <strong>de</strong> los pacientes, en su i<strong>de</strong>ntificación, asícomo faltas o insuficiencia en el llenado <strong>de</strong>l consentimientoinformado, así como en la capacidad para respon<strong>de</strong>ra emergencias. Aquí se recibieron 12 reportes:relacionados con transferencia 3 (25%), admisión orespuesta en emergencias, 2 cada uno (16.7%), lista<strong>de</strong> espera e i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> paciente (1 cada uno,8.3%). En 3 casos no se especificó el subtipo (25%).••Sangre/hemo<strong>de</strong>rivados involucrados. De los 11 (15.7%<strong>de</strong>l total) inci<strong>de</strong>ntes reportados, 8 se refieren al uso <strong>de</strong>paquetes globulares (72.8%), un inci<strong>de</strong>nte (9.1%) afactores <strong>de</strong> coagulación. Dos reportes (18.29%) no especificaronel hemo<strong>de</strong>rivado con el que se asociaron.••Infraestructura/locales/instalaciones. Esta subcategoríase refiere a la infraestructura física <strong>de</strong> la unidad <strong>de</strong> saludy sus accesorios, si son ina<strong>de</strong>cuados o <strong>de</strong>fectuosos o viejosprincipalmente. Se reportaron 9 inci<strong>de</strong>ntes (12.9%<strong>de</strong>l total): <strong>de</strong> ellos, 6 (66.7%) especificaron dañado/<strong>de</strong>fectuoso/viejoy 3 (33.3%) inexistente/ina<strong>de</strong>cuado.••Acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>l paciente. Se refiere al daño o posibiliad<strong>de</strong> daño relacionado con diferentes medios externos,como es la abrasión, calor excesivo <strong>de</strong>l medio, ahogamiento,envenenamiento químico entre otros. Serecibieron 8 reportes (11.4%) <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>nte: los cuales3 (37.5%) se relacionaron con contacto objeto/animal,2 (25%) con abrasión o frotamiento, 1 (12.5%)con otras perforaciones y en 2 (25%) casos no se especificóel subtipo.••Nutrición. Aquí se registran fallas en las dietas, tantoen su prescripción como en su preparación, presentación,entrega, distribución y administración, incluyendosu almacenamiento. Se reportaron 6 inci<strong>de</strong>ntes(8.6%) relacionados con esta subclase, <strong>de</strong>sglosándose<strong>de</strong> la siguiente manera: 3 (50%) con frecuenciaequivocada, 2 (33.3%) por almacenamiento y 1(16.7%) sin especificar.••Recursos/gerencia organizacional. Incluye variablessobre protocolos y políticas hospitalarias, guías clínicas,carga <strong>de</strong> trabajo, organización <strong>de</strong> personal yequipos médicos y recursos para la atención. Se recibieron4 reportes (5.6% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes), queinvolucraban diversos subtipos <strong>de</strong> esta categoría..••Lista <strong>de</strong> oxígeno/gas/vapor. Se reportan fallas <strong>de</strong>i<strong>de</strong>ntificación, prescripción y almacenamiento. Fueronnotificadas 3 (4.2% <strong>de</strong>l total): 2 (66.7%) por fallaen la administración y 1 (33.3%) sin especificar.••Patología/laboratorio. Se reportaron 3 inci<strong>de</strong>ntes(4.2%) relacionados con los resultados sobre el manejo<strong>de</strong> las muestras <strong>de</strong> laboratorio en cuanto a i<strong>de</strong>ntificacióny verificación, transporte, almacenamientoy procesamiento <strong>de</strong> las mismas, incluyendo el resultado.De éstos 1 (33.3%) relacionado con la toma <strong>de</strong>muestra, otro (33.3%) con procesamiento y transportey 1 (33.3%) sin especificar el subtipo.DiscusiónEl acceso a un instrumento automatizado en versiónweb, para el registro confi<strong>de</strong>ncial y voluntario <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes<strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente, ha permitido la i<strong>de</strong>ntificación<strong>de</strong> los diferentes tipos <strong>de</strong> acuerdo a la ClasificaciónInternacional para la seguridad <strong>de</strong>l Paciente. Estoha facilitado el conocimiento <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>las instituciones participantes y sirve <strong>de</strong> plataforma parael aprendizaje y la implementación <strong>de</strong> medidas <strong>de</strong> mejora<strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud.Por otra parte, ha servido para reportar inci<strong>de</strong>ntesque antes no se consi<strong>de</strong>raban, como fallas en la documentación,infraestructura y otros no menos importantes,lo cual permite ampliar la visión <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong>lpaciente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los hospitales e iniciar el análisis <strong>de</strong>causa raíz con el cual se pue<strong>de</strong>n i<strong>de</strong>ntificar causas diferentes,no centrando en primera instancia la responsabilida<strong>de</strong>n el médico sino en el sistema completo. De estaforma se pue<strong>de</strong> cambiar la cultura en las instituciones <strong>de</strong>salud, facilitando el reconocimiento y notificación tanto<strong>de</strong> las fallas potenciales como <strong>de</strong> los eventos adversos sinque exista el temor a las sanciones. 27 52-5856Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags.ISSN 1405-6704
Sistema SIRAIS. Inci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente en hospitalesRodríguez-Suárez J.Las acciones <strong>de</strong> mejora propician la prevención <strong>de</strong>los inci<strong>de</strong>ntes estableciendo el uso <strong>de</strong> medios adicionalespara la seguridad <strong>de</strong>l paciente como la vigilancia para larevisión <strong>de</strong> la documentación clínica para el reconocimiento<strong>de</strong> eventos adversos. 28 Esto conlleva un proceso<strong>de</strong> educación en que los sistemas <strong>de</strong> notificación y registrose convierten en medios para la retroalimentación <strong>de</strong>los servicios <strong>de</strong> salud y en fuente <strong>de</strong> conocimientos paralos recursos humanos en formación. 29Limitaciones <strong>de</strong>l estudioEste trabajo tiene varias limitaciones. Una <strong>de</strong> ellas es quelos hospitales participantes se han ido agregando paulatinamentey en forma voluntaria, con diferentes niveles<strong>de</strong> capacitación que se ha traducido en registros incompletos.Esto se está solventando con la retroalimentaciónque se les proporciona a las instituciones cuando recuperanla información para aplicarla en la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones,así como un soporte técnico permanente.Por otra parte, todavía quedan algunas variables ambiguasque requieren clarificación, así como una mayora<strong>de</strong>cuación para nuestro medio. Por último, aún cuandoel número <strong>de</strong> hospitales que registran se ha incrementadoa 40, se requerirá una mayor participación, <strong>de</strong> tal maneraque las lecciones aprendidas puedan compartirseen beneficio <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong> los pacientes.REFERENCIAS1.2.3.4.5.6.Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, LocalioAR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, Weiler PC,Hiatt H. The nature of adverse events in hospitalizedpatients. Results of the Harvard Medical Practice StudyII. N Engl J Med. 1991;324(6):377-84.Institute of Medicine. To err is human. Buildinga safer health system. Washington, DC: NationalAca<strong>de</strong>my Press; 2000. [acceso 18-01-2012]Disponible en: http://www.nap.edu/openbook.php?isbn=0309068371.von Laue NC, Schwappach DL, Koeck CM. The epi<strong>de</strong>miologyof medical errors: a review of the literature.Wien Klin Wochenschr. 2003;115(10):318–25.Schwappach D, Boluarte T. 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Inci<strong>de</strong>nce of adverse events inpremature children following 2-month vaccination.Hum Vaccin Immunother. 2012;8(5). [Epub aheadof print].17. Hauck K, Zhao X. How dangerous is a day in hos-Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 52-58ISSN 1405-670457
Costos <strong>de</strong> la mala calidad en la atención obstétricaVillanueva-Egan LA.newborn. In scenario 2, a series of maternal and perinatalcomplications occur due to a medical error. Thecosting exercise was based on the process carried outto <strong>de</strong>termine rates for the Inter-Institutional CollaborationAgreement for Emergency Obstetric Care, signed by theMexican Social Security Institute (IMSS), the Security andSocial Services Institute for State Employees (ISSSTE) andthe Ministry of Health in May 2009.Results. The difference in cost between the scenarioswas MXN$ 309,633. Poor quality had care costs whichwere 25 times higher than those of uncomplicated care.Care of acute fetal suffering was the highest cost in theprocess, regardless of the number of days in the NeonatalIntensive Care Unit (NICU).Conclusions. The costs that result from the series ofinterventions and complications that occur as a result ofa medical failure or error are frequently very high. The investmentnee<strong>de</strong>d to prevent these is highly cost effective.Key words: costs, quality, health, pregnancy, economics.INTRODUCCIÓNEl impacto <strong>de</strong> las malas <strong>de</strong>cisiones médicas suele ser muyalto <strong>de</strong>bido a que merma las finanzas públicas y familiaresen íntima relación a la pérdida <strong>de</strong> la salud y la reducción<strong>de</strong>l tiempo y calidad <strong>de</strong> vida.Los costos por falta <strong>de</strong> calidad (costos <strong>de</strong> no calidado <strong>de</strong> mala calidad) resultan <strong>de</strong> las <strong>de</strong>ficiencias en los serviciosy en los procesos <strong>de</strong> la organización. Es <strong>de</strong>cir, másque significar el resultado <strong>de</strong> malas intenciones <strong>de</strong> laspersonas que están íntimamente vinculadas a la falla oerror, la mala calidad significa una utilización <strong>de</strong>ficientepor parte <strong>de</strong> la organización <strong>de</strong> los recursos financieros,materiales y sobre todo <strong>de</strong> los recursos humanos, quese traduce en los errores que ocurren durante el proceso<strong>de</strong> atención. Así, entre más <strong>de</strong>ficiencias y fallas setengan, los costos por lograr la calidad y por no tenerla,serán más elevados. 1 De la misma forma, la afección<strong>de</strong> un elemento <strong>de</strong>terminante <strong>de</strong>l resultado <strong>de</strong>l proceso<strong>de</strong> atención tiene un efecto multiplicador <strong>de</strong> costos. Porejemplo, la omisión <strong>de</strong> la prueba <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> diabetesgestacional pue<strong>de</strong> relacionarse a malos resultadosmaternos y perinatales asociados a un mayor número <strong>de</strong>días <strong>de</strong> hospitalización, el ingreso a terapias intensivas ysecuelas <strong>de</strong> largo plazo tanto maternas como infantiles.En forma semejante, la ausencia o insuficiencia <strong>de</strong> unaestrategia preventiva <strong>de</strong> alto impacto, como la ingesta<strong>de</strong> acido fólico en el periodo periconcepcional, representaaltos costos para la familia <strong>de</strong>l niño/a afectado/a poralguna discapacidad, en términos <strong>de</strong> rehabilitación, calidad<strong>de</strong> vida y en años <strong>de</strong> vida perdidos.Es por ello que, los costos <strong>de</strong> los errores, en general,son inversamente proporcionales a la inversión realizadaen prevención, evaluación e implementación <strong>de</strong> las mejoresprácticas basadas en evi<strong>de</strong>ncias. 2 La asignación <strong>de</strong>recursos para mejorar la calidad <strong>de</strong> los servicios sanitariossiempre será una inversión, mientras que, los gastosrealizados para <strong>de</strong>tener, paliar o corregir la mala calidad,siempre será una pérdida, por supuesto mucho menorque si no se hiciera nada.Es frecuente que, cuando se reflexiona sobre los altoscostos generados por las malas <strong>de</strong>cisiones médicas,sólo se incluyan los costos directos, <strong>de</strong>bido a que se pue<strong>de</strong>ncalcular en forma objetiva. En esta categoría se incluyenlos costos <strong>de</strong> los servicios personales, el tiempoque consumen los reprocesos, los materiales consumidos<strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l error, transportes urgentes, aceleraciones<strong>de</strong> procesos, controles suplementarios <strong>de</strong> calidad, etc.Sin embargo, estos son ampliamente rebasados cuandose aña<strong>de</strong> la dimensión temporal <strong>de</strong> los resultadosen términos <strong>de</strong> salud y economía: costos en pérdida <strong>de</strong>cantidad y calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l usuario/a <strong>de</strong> los servicios,costos por discapacidad y por la pérdida <strong>de</strong> la activida<strong>de</strong>conómica. 2-3 Si bien, cuando el error médico causa dañosal paciente es obligatorio in<strong>de</strong>mnizarlo, el monto porla reparación <strong>de</strong>l daño físico siempre será insignificanteen relación con el valor <strong>de</strong>l bien afectado.Por otra parte, cuando no se corrigen las causas institucionales<strong>de</strong> la mala calidad, la operación <strong>de</strong>l establecimientose hace errática, inestable y onerosa: los problemasson impre<strong>de</strong>cibles, cada vez más frecuentes ymás graves, la institución se <strong>de</strong>sprestigia, el personal se<strong>de</strong>smotiva y el usuario se queja o <strong>de</strong>manda. 4 A<strong>de</strong>más, lamala calidad tiene altos costos <strong>de</strong> oportunidad <strong>de</strong>bido aque los escasos recursos disponibles se orientan a resolverlos problemas que genera, lo que conduce a la <strong>de</strong>satención<strong>de</strong> otras necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la población.En el caso <strong>de</strong> la salud materna se ha argumentadoque entre las diversas razones por las que los resultadosno son siempre los esperados, se encuentran las fallasen la organización <strong>de</strong> los servicios y en la correcta implementación<strong>de</strong> las intervenciones más costo-efectivas y <strong>de</strong>Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 60-66ISSN 1405-670461
Costos <strong>de</strong> la mala calidad en la atención obstétricaVillanueva-Egan LA.Intervenciones cubiertas por el Seguro Médico para unaNueva Generación y el Fondo para la Protección contraGastos CatastróficosSe i<strong>de</strong>ntificaron las condiciones neonatales en el CIE-10a ser cubiertas por el Convenio General y con base enlas cédulas médico-económicas <strong>de</strong> 7 Grupos Relacionados<strong>de</strong> Diagnóstico (GRD) neonatales <strong>de</strong>l IMSS, revisadasy validadas por la Secretaría <strong>de</strong> Salud, se <strong>de</strong>finieronlos componentes necesarios para el costeo <strong>de</strong> los GRD,separando la terapia intensiva, y se <strong>de</strong>terminaron las frecuencias<strong>de</strong> los GRD en cada CIE-10.La tarifa <strong>de</strong> cada CIE-10 se calculó como la suma <strong>de</strong>las pon<strong>de</strong>raciones <strong>de</strong> los costos <strong>de</strong> la CIE-10 <strong>de</strong> cada institución(60% IMSS y 40% SS), es <strong>de</strong>cir:Escenario 1: el costo <strong>de</strong> la atención <strong>de</strong>l parto eutócicoy <strong>de</strong>l recién nacido sano, 1.5 días <strong>de</strong> hospitalización parala madre y 1.8 días <strong>de</strong> hospitalización para el recién nacidoascien<strong>de</strong> a $12,695 (CE1), ver <strong>de</strong>sglose en el Cuadro 1.Cuadro 1. Estimación <strong>de</strong> los costos en el Escenario 1.,CIE )*C (GRD ) J IMSS KC IMSS(CIE J)= ΣkΣW(GRDK •• Variables•• 441 •• 275Tarifa 7,783 4,912Pa r t oe u t ó c i c oAt e n c ió n d e lr n s a n oCostos Directos•• Servicios Personales5,333•• 4,2543,383•• 2,687•• Materiales y suministros •• 323 •• 208•• Servicios generales •• 297 •• 192•• Depreciación•• 459 •• 296Tarifa(CIEj)=f IMSS*C IMSS(CIEj)+f SS*C SS(CIEj)Costos Indirectos 2,450 1,529•• Fijos•• 2,009 •• 1,254C SS(CIE J)= ΣkΣW(GRDK J SS K Importe Total 12,695W(GRD K,CIE J)= # casos que el GRD se presentó en la clave CIE K JΣkΣ# casos que el GRD se presentó en la clave CIE K JDon<strong>de</strong>:Tarifa(CIEj)= Tarifa <strong>de</strong> Intercambio <strong>de</strong> la CIE “j”.C IMSS(CIEj)= Costo <strong>de</strong>l IMSS <strong>de</strong> la CIE “j” sin terapia intensiva.C SS(CIEj)= Costo <strong>de</strong>l SS <strong>de</strong> la CIE “j” sin terapia intensiva.W(GRD K,CIE J)= Frecuencia <strong>de</strong>l GRD “k” en la CIE “j”.Terapia Intensiva NeonatalPara la tarifa <strong>de</strong>l día estancia en terapia intensiva neonatal,se <strong>de</strong>terminó para cada institución el promedio simple <strong>de</strong>lcosto <strong>de</strong> terapia intensiva por día <strong>de</strong> cada GRD y los resultadosse pon<strong>de</strong>raron al 60% (IMSS) 40% (SS), dando unresultado <strong>de</strong> $15,407 diarios, con un tope <strong>de</strong> 15 días.Finalmente, se presenta la integración <strong>de</strong> la tarifa utilizada,para medir el incremento en costos económicos <strong>de</strong>una mala práctica médica en comparación a la atenciónque se brinda a una mujer con embarazo <strong>de</strong> bajo riesgo<strong>de</strong> acuerdo a las guías <strong>de</strong> práctica clínica. Es importanteseñalar que no se midió el impacto que representan lassecuelas para la persona afectada y su familia en términos<strong>de</strong> continuidad <strong>de</strong>l tratamiento o pérdida <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>conómica; sólo se expresa el impacto en los costos<strong>de</strong> la atención hospitalaria.RESULTADOSCon objeto <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar la relación costo-resultado, secalculó la tarifa <strong>de</strong>l paquete <strong>de</strong> la atención en cada escenario:Para integrar la tarifa <strong>de</strong>l paquete cesárea (CC), se incluyeronlos costos <strong>de</strong> la operación, la atención <strong>de</strong>l reciénnacido sano y se agregó 1 día <strong>de</strong> hospitalización, tantopara la madre como para el recién nacido. Para el ConvenioGeneral Interinstitucional <strong>de</strong> Atención <strong>de</strong> la EmergenciaObstétrica, la relación costo-resultado <strong>de</strong> la operacióncesárea no complicada fue <strong>de</strong> 2, es <strong>de</strong>cir, el doble <strong>de</strong> latarifa <strong>de</strong>l parto eutócico (CC=$25,380= 2*CE1).Escenario 2: Con la tarifa <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los procedimientosy servicios que formaron parte <strong>de</strong> la cascada<strong>de</strong> complicaciones, se <strong>de</strong>terminó un costo <strong>de</strong> $322,328(CE2). (Figura 1) Es importante comentar que la tarifa <strong>de</strong>la histerectomía obstétrica incluye 3 días <strong>de</strong> hospitalizaciónpor lo cual se sumaron 2 días más <strong>de</strong> hospitalizaciónpara cubrir los 5 días <strong>de</strong>l caso. (Cuadro 2)Como pue<strong>de</strong> observarse, la diferencia en costos entreambos escenarios fue <strong>de</strong> $309,633 (CE2-CE1) y la razón<strong>de</strong> costos <strong>de</strong> 25 (CE2/CE1). En este ejemplo, la mala calidadgeneró costos <strong>de</strong> atención 25 veces superiores a los<strong>de</strong> la atención no complicada.La atención <strong>de</strong>l sufrimiento fetal agudo representó loscostos <strong>de</strong> atención más elevados <strong>de</strong> todo el proceso, in<strong>de</strong>pendientemente<strong>de</strong> los días <strong>de</strong> estancia en la UCIN.DISCUSIÓNEn una revisión sistemática realizada por Hen<strong>de</strong>rson ycols., con artículos publicados en el período 1990-1999,se evi<strong>de</strong>nció la escasez <strong>de</strong> estudios disponibles sobre losaspectos económicos <strong>de</strong> las distintas formas <strong>de</strong> atención<strong>de</strong>l parto, que cumplieran con criterios <strong>de</strong> calidad. Sin em-Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 60-66ISSN 1405-670463
R E V I S T AFigura 1. Incremento en el costo <strong>de</strong> la atención obstétrica por una mala práctica médicaRN. Recién NacidoSFA. Sufrimiento Fetal AgudoDPPNI. Desprendimiento prematuro <strong>de</strong> placentaHO. Hemorragia ObstétricaCuadro 2. Estimación <strong>de</strong> costos en el Escenario 2.He m o r r a g i aObstétricaCe s á r e aHi s t e r e c t o m í ax d í ae s t a n c ia UTIx d í ae s t a n c iahospitalizaciónSufrimientof e t a l a g u d oX d í ae s t a n c iaUCINCostosDirectos5275 10,159 11,333 12,355 2949 15,834 9,847SP•• 4412 •• 8260 •• 9050 •• 10,393 •• 2310 •• 13,035 •• 8,333MS•• 269 •• 576 •• 684 •• 614 •• 190 •• 858 •• 477SG•• 234 •• 520 •• 628 •• 531 •• 176 •• 764 •• 409D•• 360 •• 803 •• 971 •• 817 •• 273 •• 1,177 •• 628CostosIndirectosFijos2865•• 23495005•• 41055228•• 42876842•• 56101263•• 10368150•• 66835,560•• 4559Variables •• 516 •• 900 •• 941 •• 1232 •• 227 •• 1467 •• 1001Tarifa 8,140 15,164 16,561 19,197 4,212 23,984 15,407SP: Servicios PersonalesMS: Materiales y suministrosSG: Servicios GeneralesD: Depreciaciónbargo, aun con las gran<strong>de</strong>s variaciones en las tarifas entrelos distintos países <strong>de</strong> origen <strong>de</strong> los autores, los costos <strong>de</strong>la operación cesárea no complicada fueron 2-3 veces superioresen comparación al parto vaginal eutócico, lo quecoinci<strong>de</strong> con la pon<strong>de</strong>ración realizada a propósito <strong>de</strong> la<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> tarifas <strong>de</strong>l Convenio <strong>de</strong> ColaboraciónInterinstitucional para la Atención <strong>de</strong> la Emergencia Obstétrica.En los estudios incluidos se reportó que los costospor utilización <strong>de</strong> un quirófano pue<strong>de</strong>n ser 10 vecesmayores que aquellos <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> la utilización <strong>de</strong> unasala <strong>de</strong> parto, lo cual, junto con los costos <strong>de</strong> los serviciospersonales, insumos médicos, equipamiento y hospitalización,explican los altos costos <strong>de</strong> la cesárea, más aúncuando se trata <strong>de</strong> una cesárea <strong>de</strong> emergencia o “complicada”.El origen <strong>de</strong> esta revisión sistemática provino <strong>de</strong> lapreocupación <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud británico por conocerel impacto en términos económicos <strong>de</strong> lo que i<strong>de</strong>ntificaroncomo un incremento alarmante en la frecuencia <strong>de</strong>cesáreas, que en 2 décadas pasó <strong>de</strong> cifras que variaban alre<strong>de</strong>dor<strong>de</strong>l 10% a cercanas al 20%. 4 En México, el Instituto<strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Estadística, Geografía e Informática (INEGI)reportó que en el año 2009, el porcentaje <strong>de</strong> cesáreas en64Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 60-66ISSN 1405-6704
Costos <strong>de</strong> la mala calidad en la atención obstétricaVillanueva-Egan LA.el sector público fue <strong>de</strong> 38.1% y en el sector privado <strong>de</strong>73.1%. 6 Aun cuando en nuestro medio no existe informaciónconfiable sobre la frecuencia <strong>de</strong> cesáreas sin indicaciónmédica, en la literatura internacional existen trabajosque estiman que la frecuencia real se encuentra entre 40-50% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> las cesáreas realizadas. 7,8 En concordanciacon el tema <strong>de</strong> este trabajo, es necesario comentarque esta práctica incrementa riesgos para la salud <strong>de</strong> lamadre y <strong>de</strong>l recién nacido y lleva aparejados costos económicosque encarecen la práctica <strong>de</strong> la medicina y queen el caso <strong>de</strong>l sector público, impactan negativamentelas finanzas hospitalarias. El análisis <strong>de</strong> costos ofrece otraperspectiva, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la médica, la ética, la jurídica y elenfoque <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos, por la que la realización <strong>de</strong> procedimientosquirúrgicos innecesarios <strong>de</strong>be eliminarse. Por otraparte, la cesárea muchas veces es el resultado <strong>de</strong> eventosadversos que se generan por irregularida<strong>de</strong>s en la atencióndurante el trabajo <strong>de</strong> parto. Por ejemplo, diferentesestudios han <strong>de</strong>mostrado que la inducción farmacológica<strong>de</strong>l parto resulta en mayores costos directos por pacientey un incremento <strong>de</strong> 2-3 veces en el riesgo <strong>de</strong> cesáreasen mujeres con embarazos a término en comparación aquienes no fueron inducidas, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> laedad, peso <strong>de</strong>l recién nacido, tipo <strong>de</strong> personal que asisteel trabajo <strong>de</strong> parto y uso <strong>de</strong> anestesia epidural. Esta observaciónes más evi<strong>de</strong>nte en mujeres nulíparas. 9-10 En nuestroejemplo, el <strong>de</strong>sprendimiento prematuro <strong>de</strong> placentanormo inserta, el sufrimiento fetal agudo con un eventualingreso a la UCIN y la histerectomía por hemorragia obstétricasecundaria a atonía uterina, son eventos catastróficosen cascada, <strong>de</strong> los que está documentado, que su origenpue<strong>de</strong> ser la hiperestimulación uterina por una inductoconducciónfarmacológica <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> parto sin criterios<strong>de</strong> seguridad. 11-13En la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico (CONA-MED), la Ginecología y Obstetricia es la especialidad <strong>de</strong>la que más quejas se reciben (15%) y <strong>de</strong> ellas, al menosun tercio correspon<strong>de</strong> a la atención <strong>de</strong>l parto y puerperio.Por otra parte, <strong>de</strong> las 1412 quejas atendidas enla CONAMED en el período 2003-2007 con evi<strong>de</strong>ncia<strong>de</strong> mala práctica, 233 (16.5%) fueron <strong>de</strong> Ginecología yObstetricia. De ellas, en 123 (53%) ocurrió daño permanente(n=46) o la muerte (n=77). Las quejas médicas sonindicadores <strong>de</strong> la mala calidad <strong>de</strong> la atención, que se traduceen altos costos directos e indirectos tanto para laspersonas usuarias <strong>de</strong> los servicios, como para el personal<strong>de</strong> salud y las instituciones. 14Si bien el presente trabajo parte <strong>de</strong> un ejemplo elaboradocon el propósito <strong>de</strong> ilustrar los costos <strong>de</strong> la mala calidad<strong>de</strong> la atención obstétrica, el segundo escenario nosolamente no está alejado <strong>de</strong> la realidad, sino que inclusoestá acotado para fines <strong>de</strong> claridad. De la misma maneraque se <strong>de</strong>spliegan las intervenciones obstétricas, se incrementanlos riesgos inherentes a las mismas así como laprobabilidad <strong>de</strong> que se presenten errores con altos tributosen pérdidas financieras, más aún en contextos con<strong>de</strong>ficiencias <strong>de</strong> factores estructurales (mal estado <strong>de</strong> lainfraestructura y <strong>de</strong>l equipo, personal insuficiente, etc.) oen sus procesos <strong>de</strong> atención. 15 Por lo anterior, es relevanteque los tomadores <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones en el manejo <strong>de</strong> lasfinanzas públicas comprendan que la inversión realizadaen el fortalecimiento <strong>de</strong> la infraestructura, cuando es éstala causa <strong>de</strong> raíz <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> mala calidad, es altamenterentable, <strong>de</strong>bido a que los beneficios se multiplicantantas veces como la cantidad <strong>de</strong> posibles eventos adversosevitados. En los Estados Unidos <strong>de</strong> América, los costosnacionales totales <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> la atención <strong>de</strong> eventosadversos (pérdida <strong>de</strong> ingreso, pérdida <strong>de</strong> productividad,discapacidad y atención en salud) se estiman entre 37.6 y50 billones <strong>de</strong> dólares, lo que representa el 4% <strong>de</strong>l gastototal en salud y entre 17 y 29 billones <strong>de</strong> dólares el costo<strong>de</strong> los errores médicos prevenibles que resultaron en lesión,<strong>de</strong> los cuales los relacionados a la atención en saludrepresentan por lo menos el 50%. 16 En nuestro ejemplo,una primera aproximación <strong>de</strong>l ahorro posible correspon<strong>de</strong>a la diferencia en los costos económicos entre ambosescenarios: $309,633 en un sólo evento.Los casos reales <strong>de</strong>muestran que la cascada <strong>de</strong> intervencionesy complicaciones frecuentemente se ramificacon mucha mayor complejidad y el resultado final pue<strong>de</strong>incluir la discapacidad grave y permanente, cuando nola muerte, <strong>de</strong> la madre, <strong>de</strong>l recién nacido o <strong>de</strong> ambos. 17Concluimos con lo escrito por James Harrington ensu libro El coste <strong>de</strong> la mala calidad: “El coste <strong>de</strong> la malacalidad no pue<strong>de</strong> por sí mismo resolver los problemas <strong>de</strong>calidad u optimizar el sistema <strong>de</strong> calidad. Es tan sólo unaherramienta que ayuda a que la dirección comprenda lamagnitud <strong>de</strong>l problema <strong>de</strong> la calidad, <strong>de</strong>termine con precisiónlas oportunida<strong>de</strong>s para mejorar y mida los progresosque se están realizando con las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora”. 2REFERENCIAS1.2.3.4.5.Hen<strong>de</strong>rson J, McCandlish R, Kumiega L, Petrou S. Systematicreview of economic aspects of alternative mo<strong>de</strong>sof <strong>de</strong>livery. BJOG. 2001; 108:149-57.Harrington HJ. El coste <strong>de</strong> la mala calidad. España: Díaz<strong>de</strong> Santos; 1990. p. 1-17.FeigenbaumAV. Control total <strong>de</strong> la calidad, 3ª ed. México:Grupo Editorial Patria; 2011. p.119-157.Amat O. Costes <strong>de</strong> calidad y <strong>de</strong> no calidad. España:Gestión 2000; 2005. 59-78.Convenio General <strong>de</strong> Colaboración que celebran la Secretaría<strong>de</strong> Salud, el Instituto Mexicano <strong>de</strong>l Seguro Socialy el Instituto <strong>de</strong> Seguridad y Servicios Sociales <strong>de</strong> losRevista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 60-66ISSN 1405-670465
R E V I S T ATrabajadores <strong>de</strong>l Estado para la atención <strong>de</strong> emergenciasobstétricas, suscrito en fecha 28 <strong>de</strong> mayo <strong>de</strong> 2009[Internet]. México; 2011 [acceso 27 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2012].Disponible en: http:// www.dgpla<strong>de</strong>s.salud.gob.mx.6. Instituto <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Estadística Geografía e Informática(México). [acceso 26-06-2012]. Disponible en: http://www.inegi.gob.mx.7. Koroukian SM, Trisel B, Rimm AA. Estimating the proportionof unnecessary cesarean sections in Ohio using birthcertificate data. J Clin Epi<strong>de</strong>miol. 1998; 51:1327-34.8. Kabir AA, Steinmann WC, Myers L, Khan MM, HerreraEA et al. Unnecessary cesarean <strong>de</strong>livery in Lousiana: ananalysis of birth certificate data. Am J Obstet Gynecol.2004; 190:10-9.9. Maslow AS, Sweeny AL. Elective induction of labor as arisk factor for cesarean <strong>de</strong>livery among low-risk womenat term. Obstet Gynecol. 2000; 95:917-22.10. Yeast JD, Jones A, Poskin M. Induction of labor andthe relationship to cesarean <strong>de</strong>livery: A review of 7001consecutive inductions. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:628-33.11. ACOG Pract Bull NO. 107: Induction of labor. ObstetGynecol. 2009; 114:386-97.12. Villar J, Carroli G, Zavaleta N, Donner A, Wojdyla D,Faun<strong>de</strong>s A, et al. Maternal and neonatal individual risksand benefits associated with caesarean <strong>de</strong>livery: multicentreprospective study. BMJ. 2007; 335:1025. Epub2007 Oct 30.13. Boulvain M, Marcoux S, Bureau M, Fortier M, Frasser W.Risks of induction of labor in uncomplicated term pregnancies.Paediatr Perinat Epi<strong>de</strong>miol. 2001; 15:131-8.14. Fajardo-Dolci GE, Hernán<strong>de</strong>z-Torrez F, Santacruz-VarelaJ, Hernán<strong>de</strong>z-Ávila M, Kuri-Morales P, Gómez-BernalE. Perfil epi<strong>de</strong>miológico general <strong>de</strong> las quejas médicasatendidas en la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico.1996-2007. Salud Publica Mex. 2009; 51:119-25.15. Tracy SK, Tracy MB. Costing the casca<strong>de</strong>: estimatingthe cost of increased obstetric intervention in childbirthusing population data. BJOG. 2003; 110:717-24.16. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS, eds. To Err is Human,Building a Safer Health System. Washingtn, DC:National Aca<strong>de</strong>my Press; 2000. p.27.17. Sachs BP. A 38-year-old woman with fetal loss and hysterectomy.JAMA 2005; 294:833-40.66Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 60-66ISSN 1405-6704
R E V I S T ARev CONAMED 2012; 17(2):67-75Artículo OriginalAutopercepción <strong>de</strong> competencias profesionales <strong>de</strong>alumnos <strong>de</strong> la Licenciatura en EnfermeríaSelf-perception of professional competenciesamong nursing <strong>de</strong>gree stu<strong>de</strong>ntsSamantha Escamilla-Cruz, 1 Miguel Ángel Córdoba-Ávila, 2 Esther Mahuina Campos-Castolo 3RESUMENIntroducción. La educación ha tenido transformacionesimportantes, impulsadas por las <strong>de</strong>mandas <strong>de</strong> un mundoglobalizado y en cambio constante, que <strong>de</strong>ben serconsi<strong>de</strong>radas y satisfechas por las Instituciones <strong>de</strong> EducaciónSuperior cuyo objetivo es formar profesionalescompetentes, aptos para enfrentar el ámbito laboral y las<strong>de</strong>mandas sociales actuales.Material y métodos. Estudio cuantitativo, transversaly <strong>de</strong>scriptivo, que i<strong>de</strong>ntifica el nivel <strong>de</strong> autopercepción<strong>de</strong> las competencias genéricas y específicas <strong>de</strong> enfermeríaen 137 alumnos <strong>de</strong> la FESI-UNAM, a través <strong>de</strong>un instrumento <strong>de</strong> 32 ítems, mediante escala Likert: muypoco competente (1) a muy competente (5), validadoestadísticamente con alfa <strong>de</strong> Cronbach = 0.938.Resultados. El promedio general <strong>de</strong> autopercepciónfue 3.95. Las competencias mejor calificadas fueron: respetopor la cultura y <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> los pacientes (4.5) ytrabajo en equipo (4.29). Competencias con nivel másbajo: gestión <strong>de</strong> protocolos <strong>de</strong> investigación (3.48), aplicación<strong>de</strong>l cuidado, la metodología y teorías propias <strong>de</strong>la profesión (3.91), documentación y comunicación conla persona, familia y comunidad (3.92).Conclusiones. Los alumnos <strong>de</strong> enfermería autopercibenun nivel <strong>de</strong> competencia a<strong>de</strong>cuado para su forma-ción, sin embargo, <strong>de</strong>ben fortalecer algunas competenciasespecíficas que son importantes para la profesión;como el uso <strong>de</strong> la metodología específica <strong>de</strong> enfermeríay la capacidad <strong>de</strong> diseñar proyectos <strong>de</strong> investigación.Palabras clave. Competencias. Proyecto DeSeCo.Proyecto Tunning América Latina.ABSTRACTIntroduction. Education has un<strong>de</strong>rgone significanttransformations driven by the <strong>de</strong>mands of a globalizedand constantly changing world which must be takeninto consi<strong>de</strong>ration and satisfied by Institutes of HigherEducation, whose objective it is to form competent professionalswho are able to handle the working environmentand current social <strong>de</strong>mands.Material and methods. Quantitative, cross-sectionaland <strong>de</strong>scriptive study i<strong>de</strong>ntifying the level of self-perceptionof generic and specific nursing competencies in 137 FESI-UNAM stu<strong>de</strong>nts, through an instrument with 32 items onthe Likert scale: very incompetent (1) to very competent(5), statistically validated with Cronbach’s alpha = 0.938.Results. The general self-perception average was1Pasante <strong>de</strong> Servicio Social <strong>de</strong> la Carrera <strong>de</strong> Enfermería en el Programa <strong>de</strong> la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico (CONAMED).2Gestor <strong>de</strong> Calidad <strong>de</strong>l Hospital Regional <strong>de</strong> Ixtapaluca.3Subdirectora <strong>de</strong> Investigación <strong>de</strong> la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico (CONAMED).Folio: 180/12 Artículo recibido: 31-05-2012 Artículo reenviado: 12-06-2012 Artículo aceptado: 28-06-2012Correspon<strong>de</strong>ncia: P. S. S. E. Samantha Cruz Escamilla, Programa <strong>de</strong> Servicio Social <strong>de</strong> la Dirección <strong>de</strong> Investigación <strong>de</strong> la Comisión<strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico (CONAMED). Mitla 250, Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C. P. 03020,México D. F. Correo electrónico: samec18@hotmail.com.Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 67-75ISSN 1405-670467
R E V I S T A3.95. The best rated competences were: respect for cultureand patients’ rights (4.5) and teamwork (4.29). Lowest-ratedcompetencies: research protocol management(3.48), application of care, methodology and theory ofthe profession (3.91), documentation and people, familyand community communication (3.92).Conclusions. Nursing stu<strong>de</strong>nts perceive that they havea suitable level of competence for their training. However,they must strengthen some specific competences that areimportant in the profession; such as the use of specificnursing methodology and research project <strong>de</strong>sign skills.Key words. Competences. DeSeCo Project. TunningProject Latin America.IntroducciónLa globalización y la mo<strong>de</strong>rnización están creando unmundo cada vez más diverso y complejo que influye enlos estilos <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> la población, en los aspectos económico,político, social, cultural, educativo, tecnológico,etc. Para hacer frente a estas transformaciones, e interactuar<strong>de</strong> manera a<strong>de</strong>cuada con la sociedad, las personasnecesitan poseer nuevas competencias, dominar enormescantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> información y tener mayor dominio<strong>de</strong> <strong>de</strong>strezas concretas.La formación <strong>de</strong> alumnos competentes y aptos paraenfrentar la globalización, es el principal reto <strong>de</strong> las Instituciones<strong>de</strong> Educación Superior (IES). El crecimiento internacionalen aspectos económicos, industriales y sociales,exige que los profesionales se encuentren preparados<strong>de</strong> forma óptima para respon<strong>de</strong>r a dichas exigencias. EnMéxico, la OCDE ha influido <strong>de</strong> manera importante enlos aspectos educativos, al hacer recomendaciones paramejorar la educación en el País y <strong>de</strong> manera Internacional,junto con otros organismos, ha inspirado proyectos<strong>de</strong> unificación <strong>de</strong> competencias, como el proyecto Tunningen América Latina.Hablar <strong>de</strong> competencias en educación, pue<strong>de</strong> resultarcomplejo <strong>de</strong>bido a que existen diversas <strong>de</strong>finiciones<strong>de</strong> dicho término, por ese motivo, para fines <strong>de</strong> este trabajo<strong>de</strong>limitaremos el término “competencia” <strong>de</strong> acuerdoa la que establece Gimeno Sacristán: “más que conocimientosy habilida<strong>de</strong>s, es la capacidad <strong>de</strong> afrontar <strong>de</strong>mandascomplejas en un contexto particular, un saberhacer complejo, resultado <strong>de</strong> la integración, movilizacióny a<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong> capacida<strong>de</strong>s, conocimientos, actitu<strong>de</strong>s,valores, utilizados eficazmente en situaciones reales”. 1Para este estudio es muy importante la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>autopercepción, ya que precisamente, i<strong>de</strong>ntificar el nivel<strong>de</strong> ésta, para competencias genéricas y específicas,forma parte <strong>de</strong>l objetivo principal. Po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>finir laautopercepción como el conjunto <strong>de</strong> conceptos internamenteconsientes y jerárquicamente organizados,es una realidad compleja integrada por autoconceptosmás concretos, como el físico, social y académico; esuna realidad dinámica que se modifica con la experiencia,integrando nuevos datos e informaciones y se <strong>de</strong>sarrolla<strong>de</strong> acuerdo con las experiencias sociales, especialmente,con las personas significativas. Se dice que elmantenimiento <strong>de</strong> la organización <strong>de</strong>l concepto <strong>de</strong> símismo es esencial para el funcionamiento <strong>de</strong>l individuo,ya que le proporciona un sentimiento <strong>de</strong> seguridad eintegridad. 2 Es por el motivo anterior, que los niveles <strong>de</strong>autopercepción <strong>de</strong> los sujetos <strong>de</strong> estudio, resultan muysignificativos, ya que permiten i<strong>de</strong>ntificar la seguridady confianza que tienen <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadas competenciasprofesionales, las cuales, son el reflejo <strong>de</strong> lo aprendidodurante la formación académica y que les permitirán<strong>de</strong>sempeñarse en el campo laboral, cubriendo las <strong>de</strong>mandasactuales <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> salud, pero sobretodo,las crecientes <strong>de</strong>mandas <strong>de</strong> los pacientes.Definición y selección <strong>de</strong> competencias clave. ProyectoDeSeCoA través <strong>de</strong>l proyecto Definición y Selección <strong>de</strong> Competencias(DeSeCo), la OCDE ha colaborado con un ampliorango <strong>de</strong> académicos, expertos e instituciones parai<strong>de</strong>ntificar un conjunto pequeño <strong>de</strong> competencias clave,cada una <strong>de</strong> ellas cumple con los siguientes estándares:•• Contribuye con resultados valiosos para la socieda<strong>de</strong> individuos;•• Ayuda a los individuos a enfrentar importantes <strong>de</strong>mandasen una amplia variedad <strong>de</strong> contextos;•• Ser relevante tanto para los especialistas como paratodos los individuos.Las competencias, hacen que los individuos en diferenteslugares y situaciones <strong>de</strong>ban enfrentar requerimientosvariados, sin embargo las competencias clave(DeSeCo) son aquellas <strong>de</strong> valor particular, que tienenáreas múltiples <strong>de</strong> utilidad y son necesarias para todos. 3El proyecto DeSeCo clasifica a las competencias clave,en tres amplias categorías:68Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 67-75ISSN 1405-6704
Autopercepción <strong>de</strong> competencias profesionales. Licenciatura en EnfermeríaEscamilla-Cruz S.Usar herramientas <strong>de</strong> forma interactiva: Las <strong>de</strong>mandas socialesy profesionales <strong>de</strong> la economía global y la sociedad<strong>de</strong> la información requieren <strong>de</strong>l dominio <strong>de</strong> herramientassocioculturales para interactuar con conocimientos,tales como el lenguaje, la información y el conocimiento;al mismo tiempo requieren <strong>de</strong> las herramientas físicas,por ejemplo, las computadoras.Usar las herramientas <strong>de</strong> forma interactiva requiere <strong>de</strong>algo más que el simple acceso a la herramienta y la <strong>de</strong>strezatécnica requerida para manejar la situación. Los individuostambién necesitan crear y adaptar el conocimientoy las <strong>de</strong>strezas, estas situaciones establecen la forma comoentien<strong>de</strong>n y se hacen competentes en el mundo, enfrentanla transformación y el cambio y respon<strong>de</strong>n a los <strong>de</strong>safíos<strong>de</strong> largo plazo. Al usar herramientas <strong>de</strong> manera interactivase abren nuevas posibilida<strong>de</strong>s en la forma comolos individuos perciben y se relacionan con el mundo. 3Interactuar en grupos heterogéneos: Conforme las socieda<strong>de</strong>sse hacen cada vez más fragmentadas y tambiénmás diversas, se hace importante manejar bien las relacionesinterpersonales para beneficio <strong>de</strong> los individuos y paraconstruir nuevas formas <strong>de</strong> cooperación. En el futuro, una<strong>de</strong> las fuentes potenciales <strong>de</strong> inequidad podría ser la diferenciaen las competencias <strong>de</strong> diferentes grupos paraconstruir y beneficiarse <strong>de</strong>l capital social. 3Actuar <strong>de</strong> forma autónoma: Actuar <strong>de</strong> forma autónomaes particularmente importante en el mundo mo<strong>de</strong>rnocuando la posición <strong>de</strong> cada persona no está bien <strong>de</strong>finidacomo lo estaba tradicionalmente. Los individuos necesitancrear una i<strong>de</strong>ntidad personal para dar sentido a sus vidas,para <strong>de</strong>finir cómo encajan en ella. Supone la posesión <strong>de</strong>un firme concepto <strong>de</strong> sí mismo y la habilidad <strong>de</strong> traducirlas necesida<strong>de</strong>s y los <strong>de</strong>seos en actos <strong>de</strong> voluntad: <strong>de</strong>cisión,elección y acción. 3Los indicadores <strong>de</strong> las competencias claves se presentanen el Cuadro !:Proyecto Tunning América Latina: El proyecto Tunning-América Latina surge en un contexto <strong>de</strong> intensa reflexiónsobre educación superior, tanto a nivel regional comointernacional. En términos teóricos, el proyecto Tunningremite a un marco reflexivo-crítico, producto <strong>de</strong> una multi-referencialidad,tanto pedagógica como disciplinaria. 4El proyecto Tunning-América Latina es un trabajoconjunto que busca y construye lenguajes y mecanismospara la comprensión recíproca <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong>enseñanza superior, que faciliten los procesos <strong>de</strong> reconocimiento<strong>de</strong> carácter transnacional, ha sido concebidocomo un espacio <strong>de</strong> reflexión <strong>de</strong> actores comprometidoscon la educación superior, que a través <strong>de</strong> la búsqueda<strong>de</strong> consensos, contribuye para avanzar en el <strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong> titulaciones fácilmente comparables y comprensibles,<strong>de</strong> forma articulada en América Latina. 4 De esta forma, elproyecto busca i<strong>de</strong>ntificar e intercambiar información ymejorar la colaboración entre las instituciones <strong>de</strong> educaciónsuperior, para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la calidad y efectividadbasado en un punto <strong>de</strong> referencia: las competencias.Cuadro 1. Indicadores <strong>de</strong> las competencias clave <strong>de</strong>l proyectoDeSeCo.In d ic a d o r e s d e l a s c o m p e t e n c i a sc l a v e d e l p r o y e c t o DeSeCoCa t e g o r í a Cl a v e Co m p e t e n c i aUsarherramientas<strong>de</strong> formainteractivaInteractuaren gruposheterogéneosActuar <strong>de</strong>maneraautónomaG1G2G3G4G5G6G7G8G9La habilidad para usarel lenguaje, los símbolosy el texto <strong>de</strong> formainteractiva.Capacidad <strong>de</strong> usar esteconocimiento e información<strong>de</strong> manera interactivaLa habilidad <strong>de</strong> usar latecnología <strong>de</strong> forma interactiva.La habilidad <strong>de</strong> relacionarsebien con otrosLa habilidad <strong>de</strong> cooperarLa habilidad <strong>de</strong> manejary resolver conflictosLa habilidad <strong>de</strong> actuar<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l gran esquemaLa habilidad <strong>de</strong> formary conducir planes <strong>de</strong>vida y proyectos personalesLa habilidad <strong>de</strong> afirmar<strong>de</strong>rechos, intereses, límitesy necesida<strong>de</strong>s.Siguiendo la propia metodología, Tunning-AméricaLatina, tiene cuatro gran<strong>de</strong>s líneas <strong>de</strong> trabajo:1. Competencias (genéricas y específicas <strong>de</strong> las áreas temáticas);2. Enfoques <strong>de</strong> enseñanza, aprendizaje y evaluación <strong>de</strong>estas competencias;Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 67-75ISSN 1405-670469
R E V I S T A3. Créditos académicos;4. Calidad <strong>de</strong> los programas.Para esta investigación, sólo tomaremos la primer línea<strong>de</strong> trabajo, en la cual, se trata <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar competenciascompartidas, que pue<strong>de</strong>n generarse en cualquier titulacióny que son consi<strong>de</strong>radas importantes por ciertos grupossociales y por otra parte, las “competencias específicas”,éstas, son <strong>de</strong>finidas por los académicos, en consultacon grupos interesados en el tema y expertos en la materia.Al <strong>de</strong>finir competencias y resultados <strong>de</strong>l aprendizaje,se <strong>de</strong>sarrollan puntos <strong>de</strong> referencia consensuados, quesientan bases para la garantía <strong>de</strong> la calidad y contribuyencon los procesos <strong>de</strong> evaluación nacional e internacional. 4Des<strong>de</strong> la perspectiva <strong>de</strong>l proyecto Tunning, la enfermeríaes “una disciplina profesional, que se inserta en un conjunto<strong>de</strong> fuerzas vivas <strong>de</strong> la sociedad, en <strong>de</strong>fensa <strong>de</strong> la viday <strong>de</strong>l planeta y tiene como propósito el bienestar <strong>de</strong>l serhumano, a través <strong>de</strong> la gestión <strong>de</strong>l cuidado, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una dimensiónholística, ética e interpersonal”; 4 enfermería fue integradaen el proyecto Tunning <strong>de</strong>bido a su carácter humanistaen el marco <strong>de</strong> la educación superior, sin embargo, alhacer una reflexión más profunda, hacemos evi<strong>de</strong>nte quela disciplina <strong>de</strong> enfermería tiene expectativas muy gran<strong>de</strong>s,lo anterior lo expone bien la Asociación Latinoamericana<strong>de</strong> Escuelas <strong>de</strong> Enfermería y Faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Enfermería (ALA-DEEFE), al expresar que la enfermería requiere <strong>de</strong> “escogeracertadamente acciones pensadas, que correspondan anecesida<strong>de</strong>s particulares <strong>de</strong> las personas y los grupos humanos.Gestionar el cuidado implica la construcción permanente<strong>de</strong> un lenguaje propio y su posicionamiento enlas organizaciones sociales y <strong>de</strong> salud. Implica a<strong>de</strong>más, unacto comunicativo que requiere <strong>de</strong> conocimientos científicos,tecnológicos y <strong>de</strong>l contexto cultural don<strong>de</strong> viven, serecrean y enferman los sujetos <strong>de</strong>l cuidado”. 4Para el proyecto Tunning, la formación académica<strong>de</strong> los profesionales en enfermería, les <strong>de</strong>be permitir <strong>de</strong>sempeñarsecompetentemente en los siguientes ámbitos:Atención integral <strong>de</strong> enfermería en la red <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong>salud, tanto <strong>de</strong>l sector público, como en el privado y organizacionesno gubernamentales, en el campo docente,en todos los niveles <strong>de</strong> educación formal y no formal, enla gerencia <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> enfermería, enlos niveles regional, local y nacional en instituciones <strong>de</strong>educación, en el ámbito <strong>de</strong> la investigación, como diseñador,director, ejecutor y evaluador <strong>de</strong> proyectos <strong>de</strong> investigaciónen salud y <strong>de</strong> enfermería, en <strong>de</strong>sarrollo socialy educación.Del total <strong>de</strong> competencias establecidas por Tunning (27para enfermería), han sido <strong>de</strong>scartadas 5 <strong>de</strong> ellas, <strong>de</strong>bidoa que resultaban muy ambiciosas para los egresados, porejemplo, algunas requerían forzosamente <strong>de</strong> experiencialaboral o un tiempo consi<strong>de</strong>rable <strong>de</strong> práctica. Las utilizadasen este estudio, se presentan en el Cuadro 2.Con las competencias <strong>de</strong>scritas anteriormente, se esperaque las IES puedan formar profesionales con conocimientoscientíficos, técnicos, humanísticos y con sensibilidadsocial, crítico, creativo e innovador, que aporta, concompetencia y calidad, la atención <strong>de</strong> enfermería a laspersonas en las diferentes eda<strong>de</strong>s, a la familia y comunidad.Dispuesto, a<strong>de</strong>más, a trabajar en forma autónoma,multidisciplinaria, interdisciplinaria y transdisciplinariamente,con conciencia ciudadana y capaz <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>ra los cambios <strong>de</strong>l entorno nacional e internacional. 4Material y métodosSe realizó un estudio cuantitativo, transversal, con análisis<strong>de</strong>scriptivo, cuyo objetivo era i<strong>de</strong>ntificar la percepciónque tienen <strong>de</strong> las propias competencias profesionales losalumnos <strong>de</strong> 7° u 8° semestre <strong>de</strong> la Licenciatura en enfermería<strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong> Estudios Superiores Iztacala <strong>de</strong> laUNAM, a través <strong>de</strong> un instrumento <strong>de</strong> 32 ítems que i<strong>de</strong>ntificala autopercepción <strong>de</strong> las competencias establecidaspor el proyecto DeSeCo y las específicas <strong>de</strong> Tunning LatinoAmérica para enfermería.El instrumento utilizado fue dividido en tres secciones, laprimera, i<strong>de</strong>ntifica la autopercepción <strong>de</strong> las competenciasgenéricas <strong>de</strong>l proyecto DeSeCo, la segunda las específicas<strong>de</strong>l proyecto Tunning, éstas, divididas en las funciones oroles <strong>de</strong> enfermería (asistencial, gerencial o administrativa,investigación y educación) evaluadas con una escala Likert<strong>de</strong> 1 a 5, don<strong>de</strong> 1 representa muy poco competente y 5muy competente, por último, una sección don<strong>de</strong> el alumnose clasifica en un nivel <strong>de</strong>terminado <strong>de</strong> pericia, específico<strong>de</strong>l área asistencial, don<strong>de</strong> las escalas van <strong>de</strong> aprendiza experto. Se probó la fiabilidad <strong>de</strong>l instrumento mediantealfa <strong>de</strong> Cronbach, cuyo resultado fue 0.938.La muestra contemplada para el estudio era <strong>de</strong> 190estudiantes, <strong>de</strong> los cuales, sólo fueron aptos para contestarel instrumento, aquellos que se encontraran cursandoel último semestre <strong>de</strong> su formación académica; uncriterio tomado en cuenta para la exclusión, era que laformación universitaria haya sido cursada parcialmenteen otra facultad o escuela, ya que el plan <strong>de</strong> estudiosvaría <strong>de</strong> una institución a otra. Los instrumentos que seeliminarían, eran aquellos que no estuvieran contestadosen un 90% <strong>de</strong> su totalidad o que no lo hicieran <strong>de</strong>forma a<strong>de</strong>cuada. Al final <strong>de</strong>l estudio, el total <strong>de</strong> alumnosaptos para contestar el instrumento <strong>de</strong> recolección, fue<strong>de</strong> 137, <strong>de</strong> estos, ninguno fue eliminado.Se utilizó estadística <strong>de</strong>scriptiva para el análisis <strong>de</strong> la información,el proceso <strong>de</strong> los datos se realizó con los programasestadísticos Microsoft Excel 2010 y SPSS v.17.70Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 67-75ISSN 1405-6704
Autopercepción <strong>de</strong> competencias profesionales. Licenciatura en EnfermeríaEscamilla-Cruz S.Cuadro 2. Competencias específicas <strong>de</strong> la Licenciatura en enfermería <strong>de</strong>finidas por el proyecto Tunning-América.Ca t e g o r í a Cl a v e Co m p e t e n c i aAsistencialAdministraciónInvestigaciónEducaciónA1A2A3A4A5A6A7A8A9A10Ad1Ad2Ad3Ad4I1I2I3E1E2E3E4E5Capacidad para aplicar los conocimientos en el cuidado holístico <strong>de</strong> la persona, familia y comunidad,consi<strong>de</strong>rando las diversas fases <strong>de</strong>l ciclo <strong>de</strong> la vida en los procesos <strong>de</strong> salud-enfermedad.Habilidad para aplicar la metodología <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> enfermería y teorías <strong>de</strong> la disciplina queorganiza la intervención, garantizando la relación <strong>de</strong> ayuda.Respeto por la cultura y los <strong>de</strong>rechos humanos, en las Intervenciones <strong>de</strong> enfermería en el campo<strong>de</strong> la salud.Capacidad <strong>de</strong> trabajar <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l contexto <strong>de</strong> los códigos éticos, normativos, y legales <strong>de</strong> laprofesión.Capacidad para aplicar en la práctica, los principios <strong>de</strong> seguridad e higiene en el cuidado <strong>de</strong>enfermería.Conocimiento y habilidad para utilizar los instrumentos inherentes a los procedimientos <strong>de</strong>lcuidado humano.Capacidad para administrar <strong>de</strong> forma segura fármacos y otras terapias con el fin <strong>de</strong> proporcionarcuidado <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong> calidad.Capacidad para reconocer, respetar y apoyar las necesida<strong>de</strong>s espirituales <strong>de</strong> las personas.Capacidad para establecer y mantener la relación <strong>de</strong> ayuda con las personas, familia, comunidad,frente diferentes cuidados requeridos con mayor énfasis en situaciones críticas y en la faseterminal <strong>de</strong> la vida.Demuestra solidaridad ante las situaciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>sastres, catástrofes y epi<strong>de</strong>mias.Capacidad para utilizar las tecnologías <strong>de</strong> la información y la comunicación para la toma <strong>de</strong><strong>de</strong>cisiones asertivas y la gestión <strong>de</strong> los recursos para el cuidado <strong>de</strong> la salud.Habilidad para interactuar en equipos interdisciplinarios y multisectoriales, con capacidad resolutivapara satisfacer las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud prioritarias, emergentes y especiales.Capacidad para participar y concretar en organismos colegiados <strong>de</strong> nivel local, regional y nacionale interaccionales que promueven el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la profesión.Capacidad para <strong>de</strong>fen<strong>de</strong>r la dignidad <strong>de</strong> la persona y el <strong>de</strong>recho a la vida en el cuidado interdisciplinario<strong>de</strong> la salud.Capacidad para diseñar y gestionar proyectos <strong>de</strong> Investigación.Capacidad <strong>de</strong> practicar activamente en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las políticas <strong>de</strong> salud, respetando ladiversidad cultural.Capacidad para participar activamente en los comités <strong>de</strong> ética <strong>de</strong> la práctica <strong>de</strong> la enfermería ybioética.Capacidad para documentar y comunicar <strong>de</strong> forma amplia y completa la información a la persona,familia y comunidad para prever continuidad y seguridad en el cuidado.Capacidad para planificar, organizar, ejecutar y evaluar activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> promoción, prevencióny recuperación <strong>de</strong> la enfermedad, con criterios <strong>de</strong> calidad.Capacidad para diseñar, ejecutar y evaluar programas <strong>de</strong> educación en salud formal y no formalque respon<strong>de</strong>n a las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l contexto.Capacidad para participar en equipos multidisciplinarios y transdisciplinarios entre la formulación<strong>de</strong> proyectos educativos.Habilidad y capacidad para promover el proceso <strong>de</strong> aprendizaje permanente con personas,grupos, comunidad en la promoción <strong>de</strong>l autocuidado y estilos <strong>de</strong> vida saludable en relacióncon su medio ambiente.Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 67-75ISSN 1405-670471
R E V I S T AResultadosLa población <strong>de</strong> alumnos entrevistada se distribuyó acor<strong>de</strong>a lo que se encuentra frecuentemente en poblaciones<strong>de</strong> profesionales <strong>de</strong> enfermería: un predominio femenino<strong>de</strong>l 78% (n=107). Sin embargo, la presencia <strong>de</strong> loshombres (n=30; 22%) va aumentando paulatinamente.Después <strong>de</strong> realizar el análisis <strong>de</strong>scriptivo <strong>de</strong> los datos,se crearon las siguientes tablas, con el fin <strong>de</strong> mostrar losresultados obtenidos y que estos resultaran representativos.Cada tabla contiene la clave <strong>de</strong> la competencia, tantogenérica como específica <strong>de</strong> enfermería y a un costado,el promedio estadístico <strong>de</strong> autopercepción <strong>de</strong> cada una.Competencias genéricas (DeSeCo). A esta categoría correspon<strong>de</strong>nlas <strong>de</strong>strezas y habilida<strong>de</strong>s que son indispensablespara po<strong>de</strong>r interactuar en sociedad, las que sonimportantes para que cualquier persona pueda tener un<strong>de</strong>sempeño exitoso en un entorno <strong>de</strong>mandante.Las competencias que obtuvieron mayor y menorpromedio <strong>de</strong> autopercepción respectivamente son: Lahabilidad <strong>de</strong> cooperar (trabajo en equipo) y la habilidadpara usar el lenguaje, los símbolos y el texto <strong>de</strong> formainteractiva. (Cuadro 3)Cuadro 3. Promedio estadístico <strong>de</strong> autopercepción <strong>de</strong>competencias genéricas <strong>de</strong> los alumnos <strong>de</strong> 7° y 8° semestres<strong>de</strong> la Licenciatura en enfermería <strong>de</strong> la FESI, generación2009-2012.Co m p e t e n c i a DeSeCoPr o m e d io Es ta d í s t i c oG5 4.29G3 4.15G9 4.09G4 4.07G8 4.04G7 3.99G2 3.88G6 3.88G1 3.80Competencias asistenciales. Dentro <strong>de</strong>l rol asistencial <strong>de</strong> laLicenciatura, que compren<strong>de</strong> acciones relacionadas con laatención directa a los usuarios, se obtuvieron los siguientesresultados. (Cuadro 4)Cuadro 4. Promedio estadístico <strong>de</strong> autopercepción <strong>de</strong>competencias asistenciales <strong>de</strong> los alumnos <strong>de</strong> 7° y 8° semestres<strong>de</strong> la Licenciatura en enfermería <strong>de</strong> la FESI, generación2009-2012.Co m p e t e n c i a AsistencialPr o m e d io EstadísticoA3 4.5A5 4.38A4 4.26A8 4.20A6 4.17A1 4.09A7 4.05A10 4.04A9 3.94A2 3.91La competencia con menor promedio estadístico, es lahabilidad para aplicar la metodología <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> enfermeríay teorías <strong>de</strong> la disciplina que organizan la intervención,garantizando la relación <strong>de</strong> ayuda. Por su parte,la que obtuvo mayor promedio, es la competencia que serefiere al respeto por la cultura y los <strong>de</strong>rechos humanos,en las intervenciones <strong>de</strong> enfermería en el campo <strong>de</strong> lasalud. (Cuadro 4)Competencias administrativas. Los resultados <strong>de</strong>l rol administrativo,que compren<strong>de</strong>n las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> gestor <strong>de</strong>recursos necesarios y complementarios para el logro <strong>de</strong>los objetivos <strong>de</strong> los usuarios, <strong>de</strong> la organización y <strong>de</strong> losprestadores <strong>de</strong> los servicios, son los siguientes. (Cuadro 5)Cuadro 5. Promedio estadístico <strong>de</strong> autopercepción <strong>de</strong>competencias administrativas <strong>de</strong> los alumnos <strong>de</strong> 7° y 8°semestres <strong>de</strong> la Licenciatura en enfermería <strong>de</strong> la FESI, generación2009-2012.Co m p e t e n c i a AdministrativaPr o m e d io Es ta d í s t i c oAd4 4.20Ad1 4.06Ad2 3.99Ad3 3.7272Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 67-75ISSN 1405-6704
Autopercepción <strong>de</strong> competencias profesionales. Licenciatura en EnfermeríaEscamilla-Cruz S.De la tabla anterior, la competencia administrativacon mejor promedio estadístico fue la referente a la habilidadpara <strong>de</strong>fen<strong>de</strong>r la dignidad <strong>de</strong> la persona y el <strong>de</strong>rechoa la vida en el cuidado interdisciplinario <strong>de</strong> la salud yla <strong>de</strong> menor promedio; capacidad para participar y concretaren organismos colegiados <strong>de</strong> nivel local, regionaly nacional e interaccionales que promueven el <strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong> la profesión.Competencias en investigación. Las habilida<strong>de</strong>s para aplicarla metodología científica <strong>de</strong> la investigación, los conocimientosprácticos que <strong>de</strong> ellas se <strong>de</strong>rivan así comolas acciones que permiten contribuir a la <strong>de</strong>finición o<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l ejercicio profesional, son activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>lrol <strong>de</strong> investigador <strong>de</strong> la profesión. A continuación, sepresenta la tabla <strong>de</strong> resultados. (Cuadro 6)Cuadro 6. Promedio estadístico <strong>de</strong> autopercepción <strong>de</strong>competencias en investigación <strong>de</strong> los alumnos <strong>de</strong> 7° y8° semestres <strong>de</strong> la Licenciatura en enfermería <strong>de</strong> la FESI,generación 2009-2012.Co m p e t e n c i a e ninvestigaciónPr o m e d io EstadísticoI3 3.87I2 3.58I1 3.48A pesar <strong>de</strong> ser menos competencias y <strong>de</strong> obtener promediossimilares, la capacidad para diseñar y gestionarproyectos <strong>de</strong> investigación obtuvo el nivel más bajo enesta categoría y la capacidad <strong>de</strong> participar activamenteen el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las políticas <strong>de</strong> salud, respetando ladiversidad cultural, se situó por encima <strong>de</strong> las <strong>de</strong>más.Competencias en educación.Cuando hablamos <strong>de</strong> docencia en enfermería, nos referimosa las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> educación para la salud ylas relacionadas con educación continua o formación <strong>de</strong>nuevos recursos, en ese rol, encontramos los siguientesresultados. (Cuadro 7).La capacidad para planificar, organizar, ejecutar yevaluar activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención, promoción y recuperación<strong>de</strong> la enfermedad es la competencia con mejorpromedio en el nivel <strong>de</strong> autopercepción, por su parte,la capacidad <strong>de</strong> documentar y comunicar <strong>de</strong> formaamplia y completa la información a la persona, familia ycomunidad para prever continuidad y seguridad en laatención, resultó tener el promedio más bajo <strong>de</strong> autopercepción.Cuadro 7. Promedio estadístico <strong>de</strong> autopercepción <strong>de</strong>competencias en educación <strong>de</strong> los alumnos <strong>de</strong> 7° y 8°semestres <strong>de</strong> la Licenciatura en enfermería <strong>de</strong> la FESI, generación2009-2012.Competencia en EducaciónPericia asistencial La siguiente tabla <strong>de</strong> frecuencia, reflejael nivel <strong>de</strong> pericia que los alumnos consi<strong>de</strong>raron tener,exclusivamente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l rol asistencial; cabe <strong>de</strong>stacarque en el instrumento, cada clasificación <strong>de</strong>scribía las característicaspropias <strong>de</strong> cada categoría. El promedio obtenidoen esta sección, es <strong>de</strong> 3.12, que correspon<strong>de</strong> alnivel <strong>de</strong> “competente” (Cuadro 8)Cuadro 8. Tabla <strong>de</strong> frecuencias <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> pericia en elámbito asistencial, dividido entre hombre y mujeres.Ni v e l d easistencia pericialCon la finalidad <strong>de</strong> hacer una comparación entre todaslas competencias evaluadas en el estudio, se presentala Figura 1DiscusiónPr o m e d io EstadísticoE2 4.09E5 4.02E4 3.95E3 3.93E1 3.92Ho m b r e sSe x oMu j e r e sTo t a lAprendiz 0 1 1Principiante 2 10 12Competente 19 76 95Proeficiente 9 18 27Experto 0 2 2Total 30 107 137De acuerdo al plan <strong>de</strong> estudios 5 <strong>de</strong> la IES que forma alos alumnos participantes en este estudio (FESI-UNAM),la preparación <strong>de</strong> Licenciados, presenta un or<strong>de</strong>n o jerarquíaen los niveles <strong>de</strong> conocimiento, lo cual implicauna secuencia lógica en el aprendizaje, don<strong>de</strong> en primerRevista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 67-75ISSN 1405-670473
R E V I S T AFigura 1. Promedio estadístico <strong>de</strong> autopercepción <strong>de</strong> todas las competencias <strong>de</strong> los alumnos <strong>de</strong> 7° y 8° semestres<strong>de</strong> la Licenciatura en enfermería <strong>de</strong> la FESI, generación 2009-2012.lugar <strong>de</strong>berían apren<strong>de</strong>rse las ciencias básicas, para posteriormenteaplicar ese saber a la práctica. 6De los resultados obtenidos, se observa que, lascompetencias con mayor frecuencia práctica, es <strong>de</strong>cir,aquellas que se realizan cada semestre o con mayor frecuencia,tienen, al mismo tiempo, mejor nivel <strong>de</strong> autopercepción,por ejemplo, la promoción <strong>de</strong>l autocuidadoy la prevención. Sin embargo existe una gran excepción,y es la competencia asistencial que se refiere a la habilidadpara la aplicación <strong>de</strong> la metodología <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong>enfermería (PAE) y teorías <strong>de</strong> la disciplina. De acuerdo alestudio <strong>de</strong> Rojas, 7 los profesionales <strong>de</strong> enfermería conpoca experiencia, sí otorgan importancia al PAE comoelemento que da i<strong>de</strong>ntidad profesional, sin embargo nolo incorporan como metodología para el cuidado, aunquehacen la valoración pertinente <strong>de</strong>l paciente, planean<strong>de</strong> acuerdo al diagnóstico médico y actúan según los protocolos<strong>de</strong>l área. Probablemente, con estos prece<strong>de</strong>ntes,podamos dar respuesta al por qué <strong>de</strong> dichos resultados,ya que a pesar <strong>de</strong> ser un tema que es instruido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> elinicio <strong>de</strong> la carrera, como las bases fundamentales <strong>de</strong> enfermeríay <strong>de</strong> aplicarse cada semestre para el cuidado <strong>de</strong>distintos grupos <strong>de</strong> edad, sea <strong>de</strong> las competencias connivel <strong>de</strong> autopercepción más bajo.Para hablar <strong>de</strong> competencias en enfermería, es indispensablemencionar el trabajo <strong>de</strong> la Dra. Patricia Benner:“From novice to expert: Excellence and power in clinicalnursing practice”, 8 en don<strong>de</strong>, a través <strong>de</strong> <strong>de</strong>scripcionesmuy específicas y apegadas a la realidad, ubica a las ylos profesionales <strong>de</strong> enfermería en categorías correspondientessegún sus <strong>de</strong>strezas, en niveles que van <strong>de</strong>s<strong>de</strong>aprendiz a experto; con esta categorización y <strong>de</strong> acuerdoa los resultados obtenidos, podríamos <strong>de</strong>cir que losalumnos participantes en el estudio se encuentran en unnivel, “competente”, el cual, es capaz <strong>de</strong> cuestionarse laaplicación <strong>de</strong> los conceptos aprendidos para adaptar suactuación a la situación concreta, tiene una visión <strong>de</strong> losaspectos situacionales y sabe priorizar. Actúa <strong>de</strong> formaorganizada y empieza a saber manejar situaciones imprevistas,sin embargo les falta presteza y flexibilidad, tienena<strong>de</strong>más la sensación <strong>de</strong> que conocen el trabajo y <strong>de</strong> queestán preparados para afrontar contingencias. La planeaciónes distintiva <strong>de</strong> este nivel <strong>de</strong> competencia. 9Ha sido grato encontrar que se perciben altos nivelesen la competencia genérica <strong>de</strong> cooperación (trabajo enequipo), ya que como muestra el estudio <strong>de</strong> Thofehrn 10 ,esta habilidad es indispensable para alcanzar objetivosen común y fomentar la convivencia. En las relacionesgrupales, la cooperación consta <strong>de</strong> la inclusión y <strong>de</strong>lcompromiso con el trabajo, lo que consiste en el establecimiento<strong>de</strong> un contrato, que consecuentemente fomentaráel hecho <strong>de</strong> asumir un compromiso y adquirirresponsabilida<strong>de</strong>s profesionales.Por otro lado, los hallazgos encontrados en lo niveles<strong>de</strong> autopercepción <strong>de</strong> las competencias en investigación,están por <strong>de</strong>bajo, en general, que el resto <strong>de</strong> las competencias;probablemente <strong>de</strong>bido a la falta <strong>de</strong> prácticaen este ámbito <strong>de</strong> la enfermería. Por ese motivo, es muyimportante reforzar dicha área <strong>de</strong>l conocimiento en la disciplina,ya que como lo menciona el estudio realizado enColombia por Murrain, 11 la investigación en enfermeríaes “la fuente <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> conocimiento que le da la74Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 67-75ISSN 1405-6704
Autopercepción <strong>de</strong> competencias profesionales. Licenciatura en EnfermeríaEscamilla-Cruz S.característica <strong>de</strong> disciplina, que ha <strong>de</strong> estar presente tantoen la práctica clínica, como en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la administracióny <strong>de</strong> la educación, que ha <strong>de</strong> dar respuesta a lasnecesida<strong>de</strong>s sociales que están relacionadas con el proceso<strong>de</strong> salud-enfermedad, condiciones y calidad <strong>de</strong> vida<strong>de</strong> las personas, familias y comunida<strong>de</strong>s, en todos los gruposetarios”. Es importante que los Licenciados en enfermería,tengan la visión a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> la investigación, quela consi<strong>de</strong>ren como parte fundamental <strong>de</strong> la disciplina, yaque en el transcurso <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sempeño como profesionales,<strong>de</strong>be permanecer la inquietud por confirmar o negar lateoría o la práctica, querer comparar lo que está escritoen la bibliografía con la realidad y <strong>de</strong>bido a que enfermeríatiene un enfoque eminentemente social, requiereincrementar los conocimientos teóricos, metodológicos ytécnicos que le <strong>de</strong>n vali<strong>de</strong>z a la práctica.Sería importante que las IES <strong>de</strong> don<strong>de</strong> provienen losprofesionales <strong>de</strong> enfermería que están a cargo <strong>de</strong>l cuidado<strong>de</strong> la población mexicana, realicen un análisis, profundoy extenso, <strong>de</strong> las competencias y el aprendizaje,<strong>de</strong> los programas o planes <strong>de</strong> estudio, <strong>de</strong> sus recursos,<strong>de</strong> los docentes y los métodos usados para impartir elconocimiento y no solo <strong>de</strong>l conocimiento aislado <strong>de</strong> susalumnos. 12 Resultaría benéfico, que las certificacionesfueran percibidas como la oportunidad para mejorar las<strong>de</strong>ficiencias que se encuentren en su proceso, más quecomo un requisito u obligación.La globalización obliga a las personas a estar preparadaspara po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>sempeñarse <strong>de</strong> manera exitosa en unmundo con cambios constantes, que <strong>de</strong>manda a diario,nuevas exigencias; por ese motivo, sería muy acertadoque las IES contemplaran la i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> modificar sus antiguosplanes <strong>de</strong> estudio por otros enfocados en satisfacerlas <strong>de</strong>mandas que exige el contexto internacional, conel establecimiento <strong>de</strong> competencias específicas <strong>de</strong> cadadisciplina y <strong>de</strong> esta forma, asegurar la calidad en la formación<strong>de</strong> profesionales.referencias1.2.Moreno T. 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R E V I S T AI. ANTES DE LA CONSULTA:a.Conozca sus antece<strong>de</strong>ntes y factores <strong>de</strong> riesgo. Éstos son:Recomendaciones para prevenir el cáncer <strong>de</strong> mama•• Antece<strong>de</strong>ntes personales previos <strong>de</strong> Cáncer Mamario o <strong>de</strong> algún otro Cáncer, antece<strong>de</strong>ntes familiares <strong>de</strong> cáncer mamario,especialmente la madre o una hermana, si afectó ambos senos o si ha afectado a varias generaciones <strong>de</strong> la familia.•• Antece<strong>de</strong>ntes reproductivos: Las mujeres mayores a 35 años que no se han embarazado, las que tuvieron su primer hijo<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> los 30 años <strong>de</strong> edad y las que presentaron menopausia tardía (<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> los 52 años).•• Obesidad.•• Tabaquismo.•• Uso <strong>de</strong> terapia <strong>de</strong> reemplazo hormonal, es <strong>de</strong>cir, las hormonas que se administran durante la menopausia.b. Procure llevar consigo para el momento <strong>de</strong> la consulta, copia u original <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> los estudios más recientes que lehayan realizado, como mastografías, biopsias, ultrasonidos, etc.c. Elabore una lista <strong>de</strong> las molestias y preguntas que quiere comentarle al médico, para que recuer<strong>de</strong> realizarlas durante la con-sulta.d. Autoexplórese sus mamas durante el baño el día o los días previos a la consulta. Si encuentra alguna “bolita” o cambios en lasuperficie <strong>de</strong> la mama, que el pezón “se meta” o que salga algún líquido por el pezón, o cualquier otra cosa que le genere duda,coméntelo y muéstrelo al profesional <strong>de</strong> la salud durante la consulta.II. DURANTE LA CONSULTAa. Explique a su médico o su profesional <strong>de</strong> salud, todas las molestias e inquietu<strong>de</strong>s relativas a su pa<strong>de</strong>cimiento actual, que consi-<strong>de</strong>re importantes. Use su lista.b. Durante la consulta, muestre al profesional <strong>de</strong> salud la manera en que usted explora sus mamas, para conocer si lo está haciendo<strong>de</strong> manera completa y correcta y apren<strong>de</strong>r cómo se ven y se sienten cuando están normales.c. SIEMPRE señale si durante la autoexploración encontró alguna “bolita sospechosa” u otro hallazgo <strong>de</strong> los que se mencionaronpreviamente.d. Recuer<strong>de</strong> que ser portadora <strong>de</strong> un “tumor” o “masa” (son las palabras más comunes que los médicos usan para <strong>de</strong>cir “bolita”),no quiere <strong>de</strong>cir necesariamente que éste sea maligno.e. Realice TODAS las preguntas que consi<strong>de</strong>re necesarias al médico y <strong>de</strong>más miembros <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> salud que la atien<strong>de</strong>n.f. Si van a realizarle algún estudio o procedimiento, pregunte para qué sirve, cuáles son los beneficios y riesgos <strong>de</strong> realizarlo, asícomo también las posibles consecuencias <strong>de</strong> no realizarlo.g. Asegúrese <strong>de</strong> compren<strong>de</strong>r la información que el profesional <strong>de</strong> la salud le está proporcionando: repita al profesional <strong>de</strong> salud,<strong>de</strong> manera resumida, la información que acaba <strong>de</strong> recibir, para asegurarse <strong>de</strong> que se comprendió todo.h. Acuer<strong>de</strong> con el equipo médico el plan a seguir; más vale que “negocie” si es que hay algún o algunos puntos con los que noestá <strong>de</strong> acuerdo o acerca <strong>de</strong> los que piensa que no podrá cumplir, porque podrían alterar el tratamiento planeado.i. Si lo consi<strong>de</strong>ra necesario, tome nota <strong>de</strong> los puntos más importantes o preocupantes <strong>de</strong> la consulta y revise sus notas con elmédico antes <strong>de</strong> salir.III. DESPUÉS DE LA CONSULTAa. Si <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> salir <strong>de</strong>l consultorio recuerda o surge alguna pregunta que no realizó, anótela para que en su próxima consultapueda resolverla.b. Siga el tratamiento acordado; en caso <strong>de</strong> que surja algún problema o situación que no le permita cumplirlo, es conveniente queconsulte al equipo <strong>de</strong> salud.c. Algunas veces, al comentar con nuestros familiares o amigos acerca <strong>de</strong> nuestro pa<strong>de</strong>cimiento y tratamiento, surgen <strong>de</strong> ellosopiniones contrarias o i<strong>de</strong>as novedosas acerca <strong>de</strong>l plan a seguir. Antes <strong>de</strong> modificarlo o suspen<strong>de</strong>rlo por su cuenta, procurecomentarlo con su equipo <strong>de</strong> salud, para resolver sus dudas y, <strong>de</strong> ser necesario, acordar juntos los posibles cambios.IV. RECUERDE Y PRACTIQUE LA TRÍADA DE LA PREVENCIÓNa. La autoexploración mamaria mensual.b. La exploración “clínica” anual, esto es, realizada por un profesional <strong>de</strong> la salud.c. La mastografía anual, a partir <strong>de</strong> los 40 años o en caso <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo.76Revista CONAMED, Revista vol. CONAMED, 17, num. voll. 2, abril-junio 17, num. 2, 2012, abril-junio pags. 2012ISSN 1405-6704
R E V I S T ARev CONAMED 2012; 17(2):77-80Artículo <strong>de</strong> RevisiónHistoria <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> notificación yregistro <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntesHistory of notification andinci<strong>de</strong>nt registration systemsJavier Santacruz-Varela, 1 Javier Rodríguez-Suárez, 2 Germán Fajardo-Dolci, 3 Francisco Hernán<strong>de</strong>z-Torres 1RESUMENLos sistemas <strong>de</strong> notificación y reporte colectan informaciónsobre los inci<strong>de</strong>ntes que se presentan en los hospitalesasí como en otros sitios don<strong>de</strong> se brinda atenciónmédica. Estos sistemas, a los que van aparejados otroscomponentes <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong>l paciente, son disparesy divergentes, capturando eventos diversos. Las diferenciasen la ubicación geográfica, así como en el lenguaje yen la cultura, impulsaron a la Organización Mundial <strong>de</strong> laSalud para <strong>de</strong>sarrollar la Clasificación Internacional parala seguridad <strong>de</strong>l Paciente con el fin <strong>de</strong> facilitar el reportea nivel internacional, así como el intercambio <strong>de</strong> informacióny la comparación entre instituciones. En este artículo,se <strong>de</strong>scribe como la fortaleza <strong>de</strong> estos se ha orientadohacia el aprendizaje, así como a compartir informaciónsobre las causas raíz y las mejores prácticas para la prevención,así como hacia el reconocimiento y comunicacióntransparente <strong>de</strong> los eventos adversos (EA).Palabras clave: Administración <strong>de</strong>l riesgo, reporte <strong>de</strong>inci<strong>de</strong>ntes, seguridad <strong>de</strong>l paciente, cuasierrores, eventosadversos, SIRAIS.ABSTRACTThe notification and reporting systems collect informationon inci<strong>de</strong>nts that occur in hospitals and other siteswhere medical care is provi<strong>de</strong>d. These systems, whichentail other components of patient safety, are unevenand diverging, with different events entered. Differencesin geographic location, language and culture have motivatedthe World Health Organization to <strong>de</strong>velop the InternationalPatient Safety Classification with the intentionof facilitating the international reporting and exchangeof information and comparison between institutions.This article <strong>de</strong>scribes how the strength thereof has beenorientated towards learning and sharing information onthe root causes and best practices for prevention, as wellas towards the acknowledgment and transparent communicationof adverse events.Key words: Risk management, inci<strong>de</strong>nt report, patientsafety, near misses, adverse events, SIRAIS.1Dirección General <strong>de</strong> Calidad y Educación en Salud (DGCES)2Dirección General <strong>de</strong> Difusión e Investigación <strong>de</strong> la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico (CONAMED).3Subsecretaria <strong>de</strong> Integración y Desarrollo <strong>de</strong> la Secretaría <strong>de</strong> Salud, México.Folio: 178/12 Artículo recibido: 31-05-2012 Artículo reenviado: 12-06-2012 Artículo aceptado: 28-06-2012Correspon<strong>de</strong>ncia: Dr. Javier Santacuz Varela. Director General Adjunto <strong>de</strong> la Dirección General <strong>de</strong> Calidad y Educación en Salud(DGCES). Homero 213, Col. Chapultepec Morales, Del. Miguel Hidalgo, C. P. 11570, México D. F. Correo electrónico: javier.santacruz@salud.gob.mx.Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 77-80ISSN 1405-670477
R E V I S T ALas activida<strong>de</strong>s humanas relacionadas con la producción<strong>de</strong> servicios, tienen diferentes gradientes <strong>de</strong> riesgo o peligropara las personas que los reciben. Aun cuando aprimera vista los servicios <strong>de</strong> transporte aéreo parecenmás riesgosos que los servicios <strong>de</strong> salud, los resultados<strong>de</strong> estudios realizados al respecto <strong>de</strong>muestran que paralos usuarios, la actividad sanitaria es más riesgosa que latransportación aérea. Estadísticamente hay mayor probabilidad<strong>de</strong> cometer errores en la práctica sanitaria, queen la aviación.El reconocimiento <strong>de</strong>l error en la práctica sanitaria noes nuevo. Ya en 1955 Barr señalaba que “los errores sonel precio a pagar por la mo<strong>de</strong>rnización” y en 1956 eseenfoque era ratificado por Moser, cuando aseveraba que“los errores, son las enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l progreso médico”.Más recientemente, en 1999, Chantler afirmaba que “antesla medicina era sencilla, poco efectiva y relativamentesegura; hoy es compleja, efectiva y potencialmente1, 2, 3peligrosa”.La atención sanitaria ha tenido una gran evoluciónen las últimas décadas, logrando resultados extraordinariosen la terapéutica médica y quirúrgica, pero la complejidad<strong>de</strong> los sistemas y organizaciones sanitarias, asícomo <strong>de</strong> los procedimientos diagnósticos y la inclusiónconstante <strong>de</strong> nuevas tecnologías, han incrementado losriesgos para los pacientes.Actualmente la calidad asistencial incluye accionescuyo propósito es tratar <strong>de</strong> eliminar, reducir y mitigar losEA que pue<strong>de</strong>n producirse como consecuencia <strong>de</strong>l proceso<strong>de</strong> atención. Para lograr ese propósito, es necesariocontar con sistemas <strong>de</strong> registro que permitan conocer eltipo <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes, su magnitud y los factores que los condicionan.Estos tuvieron su origen en sectores industrialescon alto riesgo <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>ntes, cuyas consecuencias soncatastróficas para la vida <strong>de</strong> las personas y la economía,como es el caso <strong>de</strong> los transportes aéreo y ferroviario, asícomo <strong>de</strong> la industria petroquímica y nuclear, en los queson <strong>de</strong> uso obligatorio. Lo anterior dio como consecuenciael concepto <strong>de</strong> seguridad, que ha estado presente<strong>de</strong> manera formal en la literatura, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que Flanagan,en 1954, <strong>de</strong>scribió por primera vez la “técnica <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntescríticos” para el análisis <strong>de</strong> los acci<strong>de</strong>ntes aéreos. 4En ella, se <strong>de</strong>scribe el inci<strong>de</strong>nte crítico como “aquél quecontribuye <strong>de</strong> manera significativa en la aparición <strong>de</strong> unaactividad o fenómeno”. Los procedimientos que incluye,se refieren a la i<strong>de</strong>ntificación, revisión y <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>los puntos clave relacionados con el inci<strong>de</strong>nte, utilizandoposteriormente la información para la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones.Uno <strong>de</strong> los aportes importantes <strong>de</strong> esa técnica, es laelección <strong>de</strong> las <strong>de</strong>cisiones que resolverán la causa raíz <strong>de</strong>lproblema, mediante prácticas efectivas que evitarán quela situación se vuelva a presentar.Aunque el tema <strong>de</strong> los errores en la práctica sanitariano es nuevo y ha sido una preocupación <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los tiempos<strong>de</strong> Hipócrates, a quien se atribuye la frase “primumnon nocere”, quizás nunca como ahora se le había dadotanta importancia al estudio <strong>de</strong> la probabilidad <strong>de</strong> dañoa los pacientes durante el proceso <strong>de</strong> atención. En unestudio efectuado por Codman a principios <strong>de</strong>l siglo XXen el Hospital General <strong>de</strong> Massachusetts, en una serie<strong>de</strong> 123 errores <strong>de</strong>bidos a la falta o insuficiencia <strong>de</strong> conocimientos,habilida<strong>de</strong>s, juicio clínico, cuidados y herramientaspara el diagnóstico, se exponen las ventajasy <strong>de</strong>sventajas <strong>de</strong> la notificación <strong>de</strong> EA. 5 El registro <strong>de</strong> losresultados <strong>de</strong> las experiencias sanitarias en este campo,ha tenido como ventaja el aprendizaje que se obtiene alconocer las causas que producen las fallas, lo que ayudaa <strong>de</strong>finir acciones para la prevención <strong>de</strong> los errores. 6,7Sin embargo, este proceso no ha sido fácil, existiendobarreras que han impedido su extensión, como sonel temor <strong>de</strong> los profesionales para notificar por posiblesconsecuencias punitivas; la calidad <strong>de</strong> los registros quese obtienen y el aprovechamiento ina<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> la in-8, 9, 10, 11formación registrada.En 1950, en Canadá se estableció el Consejo Canadiense<strong>de</strong> Acreditación <strong>de</strong> Hospitales y en 1951 en EstadosUnidos la Joint Comisión on Acreditation of Hospitals(JCAH). Estos dos organismos han contribuido a expandiren varios países, las normas <strong>de</strong> acreditación en loshospitales y la aparición <strong>de</strong> las primeras <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong>parámetros <strong>de</strong> calidad, incluida la necesidad <strong>de</strong> implantarsistemas <strong>de</strong> notificación y registro <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes.En 1961 Donabedian publica su primer artículo en elque expone algunos conceptos sobre la calidad <strong>de</strong> atenciónmédica, mismos que continua <strong>de</strong>sarrollando posteriormentey que constituyeron fundamentos importantespara el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l control <strong>de</strong> calidad en la asistenciasanitaria. 12, 13 Propone que el control <strong>de</strong> calidad se ejerzaa partir <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong> tres pilares básicos que son: <strong>de</strong> laestructura, <strong>de</strong>l proceso y <strong>de</strong> los resultados, lo cual hasido tomado por diferentes instituciones y organizaciones<strong>de</strong> salud, que han estructurado metodologías comola auditoría médica para su estudio. En este proceso laOrganización Mundial <strong>de</strong> la Salud ha potenciado el <strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atención médica y seguridad<strong>de</strong>l paciente con diferentes programas aplicados a nivelinternacional.En 1999, el Instituto <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> los Estados Unidos<strong>de</strong> Norteamérica marcó un hito al publicar el libro“To err is human. Building a Safer Health System”, en elque se afirma que la atención médica en dicho país noes todo lo segura que podría ser y que poco más <strong>de</strong> lamitad <strong>de</strong> los EA observados en hospitales <strong>de</strong> los Estados<strong>de</strong> Colorado, Utah y Nueva York, cuya tasa osciló entre78Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 77-80ISSN 1405-6704
Historia <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> notificación y registro <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntesSantacruz-Varela J.2.9 % y 13.6%, podrían haber sido evitados. Utilizandolos resultados <strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong> los dos primeros, se estimóque el número <strong>de</strong> <strong>de</strong>funciones que ocurrirían en los33.6 millones <strong>de</strong> admisiones hospitalarias anuales, eran<strong>de</strong> al menos 44,000, como resultado <strong>de</strong> los errores médicos.Pero si el cálculo se hacía con los resultados <strong>de</strong>lEstado <strong>de</strong> Nueva York, esa cifra aumentaba a 98,000<strong>de</strong>funciones, la que es superior a las muertes atribuiblesa los acci<strong>de</strong>ntes vehiculares. 14 Ante esta situación, científicos,clínicos, autorida<strong>de</strong>s sanitarias <strong>de</strong> numerosos paísesy organismos internacionales como la OMS y la OPS, sehan comprometido y han li<strong>de</strong>rado investigaciones y estrategiascon el fin <strong>de</strong> lograr el objetivo <strong>de</strong> una asistenciasanitaria segura que “salve vidas”.Algunas investigaciones sobre EA mediante revisionesretrospectivas <strong>de</strong> historias clínicas, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> estudiosprospectivos, han revelado que rara vez se <strong>de</strong>ben a unerror puntual <strong>de</strong> un profesional y que en la gran mayoría<strong>de</strong> los casos, son el resultado <strong>de</strong> una <strong>de</strong>safortunada ca<strong>de</strong>na<strong>de</strong> acontecimientos que termina provocando dañoo lesión. 15 Por ello, a través <strong>de</strong>l tiempo se han diseñadosistemas con barreras <strong>de</strong> seguridad, mediante las cualeshan podido ser evitados. El análisis <strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong> laatención médica y <strong>de</strong> sus fallas, ha permitido apren<strong>de</strong>r<strong>de</strong> los propios errores, lo cual se ha convertido en una<strong>de</strong> las estrategias primordiales para la seguridad <strong>de</strong> lospacientes. Conocer con <strong>de</strong>talle la ca<strong>de</strong>na <strong>de</strong> acontecimientosque culmina con un inci<strong>de</strong>nte para la seguridad<strong>de</strong>l paciente, representa una oportunidad para prevenirposibles ocurrencias futuras <strong>de</strong> los mismos. 16Esto ha dado lugar a una ten<strong>de</strong>ncia internacional, enque el análisis no se centra únicamente en el médico sinoen el estudio <strong>de</strong>l sistema en el cual se encuentran inmersosuna gran cantidad <strong>de</strong> profesionales <strong>de</strong> la salud comopatólogos, enfermeras, laboratoristas, radiólogos, asícomo trabajadores <strong>de</strong> la salud que pue<strong>de</strong>n estar involucradosen la presentación <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes. Así, el enfoqueque <strong>de</strong>ben tener los sistemas <strong>de</strong> notificación, es el análisis<strong>de</strong> los procesos que permitieron que se presentara unaatención insegura y no el <strong>de</strong> averiguar quién contribuyóa que se produzcan las circunstancias que pusieron enriesgo la atención <strong>de</strong>l paciente. Esto permite eliminar elenfoque <strong>de</strong> culpabilidad hacia los profesionales <strong>de</strong> la saludy orientarse más hacia el análisis <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgoy contribuyentes <strong>de</strong> los inci<strong>de</strong>ntes.Los sistemas <strong>de</strong> notificación y registro <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntesestán <strong>de</strong>stinados a conocer los problemas más frecuentes,apren<strong>de</strong>r <strong>de</strong> los errores y evitar que puedan volvera repetirse. Su importancia radica en que estudian tantolos eventos adversos con daño como los inci<strong>de</strong>ntes queno lo producen pero que tienen la potencialidad parahacerlo en cualquier momento. No preten<strong>de</strong>n hacer unaestimación <strong>de</strong> la frecuencia <strong>de</strong> los EA, sino que son unaforma <strong>de</strong> obtener una valiosa información sobre la cascada<strong>de</strong> acontecimientos que llevan a la producción <strong>de</strong>un EA. En el sector sanitario la experiencia <strong>de</strong> los sistemas<strong>de</strong> reporte tiene un menor recorrido histórico, aunqueAustralia, Canadá, EE.UU. o el Reino Unido suelen citarsecomo países con mayor experiencia acumulada. En Australia,en 1993, se implantó un sistema <strong>de</strong> notificación <strong>de</strong>inci<strong>de</strong>ntes conocido como Australian Inci<strong>de</strong>nt MonitoringSystem. En el Reino Unido en el 2001 se puso en marchaun sistema <strong>de</strong> notificación, al que los centros <strong>de</strong> atenciónpodían sumarse <strong>de</strong> forma voluntaria, subrayando su carácter<strong>de</strong> prevención <strong>de</strong> la ocurrencia <strong>de</strong> fallos. Casi <strong>de</strong>forma simultánea, Canadá acordó impulsar el CanadianAdverse Event Reporting and Learning System. En losEEUU, la Joint Commission on Accreditation of HealthcareOrganization, solicita a los hospitales acreditados quedispongan <strong>de</strong> procedimientos para documentar, evaluary prevenir eventos centinelas (Sentinel Events ReportingProgram).Los sistemas <strong>de</strong> notificación y registro que se han venidoimplantando en los centros asistenciales <strong>de</strong> diversospaíses, no sustituyen a otras estrategias <strong>de</strong> análisis <strong>de</strong> lafrecuencia <strong>de</strong> eventos adversos, tales como los estudiosepi<strong>de</strong>miológicos <strong>de</strong> infecciones hospitalarias o los sistemas<strong>de</strong> información <strong>de</strong> reacciones adversas a medicamentostradicionalmente utilizados. 17En el caso <strong>de</strong> América Latina existen algunas experienciasen el uso <strong>de</strong> estos sistemas pero frecuentemente limitadosa uso local <strong>de</strong> centros hospitalarios, sin que se hayalogrado hasta el momento una integración a<strong>de</strong>cuada.Una <strong>de</strong> las dificulta<strong>de</strong>s encontradas para la implantación<strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> notificación <strong>de</strong> EA, es la falta <strong>de</strong>una nomenclatura uniforme que facilite la comunicaciónentre profesionales <strong>de</strong> salud y el intercambio <strong>de</strong> experiencias.Debido a ello en el 2007 la Organización Mundial <strong>de</strong>la Salud propuso la primera versión <strong>de</strong> una ClasificaciónInternacional para la Seguridad <strong>de</strong>l Paciente y en el 2009la segunda versión que se encuentra vigente. Ello ha permitidounificar la terminología, con lo cual se abre a<strong>de</strong>másla posibilidad <strong>de</strong> realizar estudios comparativos no solamenteen un país sino entre diferentes países. Lo anteriorpermitirá adicionalmente, el establecimiento <strong>de</strong> estrategiascomunes para tratar con un inci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>terminado.Los sistemas <strong>de</strong> reporte o notificación pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong>dos tipos: los obligatorios que se han centrado en obtenerinformación <strong>de</strong> episodios que producen lesionesgraves o muertes y los voluntarios, que proporcionan informaciónútil para la mejora <strong>de</strong> la seguridad. Su alcancepue<strong>de</strong> ser nacional, subnacional o local; centrados en unsolo establecimiento <strong>de</strong> salud o en una red <strong>de</strong> establecimientos.Su objetivo es i<strong>de</strong>ntificar áreas o elementos vul-Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 77-80ISSN 1405-670479
R E V I S T Anerables <strong>de</strong>l sistema y corregirlos antes <strong>de</strong> que produzcadaño en los pacientes. A<strong>de</strong>más sirven para formar a losprofesionales a partir <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong> casos y el aprendizajeobtenido <strong>de</strong> los mismos.Contar con un sistema unificado a nivel nacional ocon una red <strong>de</strong> establecimientos comprometidos con unsistema <strong>de</strong> notificación y registro, aporta las ventajas <strong>de</strong>la agregación <strong>de</strong> los datos que acumulan informacióncon mayor rapi<strong>de</strong>z, incluyendo aquellos poco frecuenteso difíciles <strong>de</strong> visualizar. Esto, combinado con alarmas dinámicasy ágiles <strong>de</strong> alcance nacional, ofrece oportunida<strong>de</strong>spara prevenir eventos adversos con mayor rapi<strong>de</strong>z.Sin embargo la gestión <strong>de</strong> la información resulta máscompleja y requiere <strong>de</strong> un mayor número <strong>de</strong> recursos.Los sistemas <strong>de</strong> notificación <strong>de</strong> alcance local, ubicadosen un centro <strong>de</strong> atención, hospital o servicio clínico,suelen tener un impacto mayor al momento <strong>de</strong> aplicarmedidas preventivas o <strong>de</strong> cambiar procedimientos, a<strong>de</strong>más<strong>de</strong> lograr una mayor implicación <strong>de</strong> los profesionalesal participar activamente en su génesis y <strong>de</strong>sarrollo.Cualquiera <strong>de</strong> ellos, sea nacional o local, suele lograrmayor implicación <strong>de</strong> los profesionales cuando son voluntariosy anónimos y tienen a<strong>de</strong>más el respaldo <strong>de</strong> losdirectivos, 18 aunque se requiere <strong>de</strong> mayor información yevi<strong>de</strong>ncias para confirmar su nivel <strong>de</strong> contribución a laseguridad <strong>de</strong> los pacientes. 19 Por otra parte, el aprovechamientocontinuo <strong>de</strong> la información con participaciónactiva <strong>de</strong> los clínicos, permite promover la seguridad <strong>de</strong>los pacientes, a través <strong>de</strong> la incorporación <strong>de</strong> las medidas<strong>de</strong> mejora a la calidad técnica <strong>de</strong> la atención médica.Los sistemas <strong>de</strong> notificación o reporte se han relacionadocon un nivel elevado <strong>de</strong> cultura <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l20, 21paciente <strong>de</strong> los centros don<strong>de</strong> se han implantado,por lo cual se ha consi<strong>de</strong>rado como un requisito primordialpara el éxito en su implementación. 22referencias1.2.3.4.5.6.Barr D. 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R E V I S T ARev CONAMED 2012; 17(2):81-86Artículo <strong>de</strong> RevisiónSistemas <strong>de</strong> notificación yregistro <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes en México: AprendizajesNotification and inci<strong>de</strong>ntregistration systems in Mexico: LearningsJavier Rodríguez-Suárez, 1 Javier Santacruz-Varela 2 Germán Fajardo-Dolci, 3 Francisco Hernán<strong>de</strong>z-Torres 2ResumenEn este artículo se muestra un panorama <strong>de</strong> los sistemas<strong>de</strong> notificación y registro <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes, enfocándolo enlos problemas que tienen para su <strong>de</strong>sarrollo y aplicación.Se analizan los componentes fundamentales <strong>de</strong> las bases<strong>de</strong> datos generadas por los mismos, las fases para su implementación,sus alcances, limitaciones y la motivaciónpara la participación <strong>de</strong> los médicos. Se expone como unsistema i<strong>de</strong>al aquél que captura tanto los inci<strong>de</strong>ntes queproducen daño al paciente o eventos adversos, comoaquellos que no los producen o “cuasierrores”, <strong>de</strong>bidoa que estos últimos son más frecuentes y revelan prácticamentelos mismos errores <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> atenciónque se encuentran en los primeros y su análisis pue<strong>de</strong>ayudar a prevenirlos. Debido a ello, si los hospitales sólorecogen información sobre los eventos adversos, estaránperdiendo la fuente más valiosa <strong>de</strong> datos para i<strong>de</strong>ntificarlas priorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la seguridad <strong>de</strong>l paciente, así como laposibilidad <strong>de</strong> medir el progreso <strong>de</strong> la solución <strong>de</strong> problemasque están tratando <strong>de</strong> corregir. La confi<strong>de</strong>ncialidady la facilidad <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> los sistemas constituyen estímulosimportantes para realizar el reporte. Los sistemas <strong>de</strong> reporte<strong>de</strong>ben estar vinculados a los programas <strong>de</strong> seguridad<strong>de</strong> las instituciones <strong>de</strong> salud y las soluciones <strong>de</strong>beránorientarse al cambio <strong>de</strong>l entorno cultural <strong>de</strong> las mismas.Adicionalmente <strong>de</strong>ben apoyar el proceso para conocer,controlar y corregir las <strong>de</strong>sviaciones que condicionan losinci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> seguridad, <strong>de</strong>bido a que se ha <strong>de</strong>mostradoque éstos no sólo expresan las fallas activas <strong>de</strong>l personalsino sobre todo, las fallas <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> atención. Los sistemas<strong>de</strong> notificación y reporte son componentes útilespara la mejora <strong>de</strong> la calidad y seguridad <strong>de</strong> los pacientesen los servicios <strong>de</strong> salud y <strong>de</strong>ben utilizarse como parte <strong>de</strong>la rutina hospitalaria.Palabras clave: Administración <strong>de</strong>l riesgo, reporte <strong>de</strong>inci<strong>de</strong>ntes, seguridad <strong>de</strong>l paciente, cuasierrores, eventosadversos, SIRAIS.AbstractThis article gives an outlook of notification and inci<strong>de</strong>nt reportsystems, focusing on problems for the <strong>de</strong>velopmentand application thereof. The fundamental componentsof databases generated, phases for their implementation,their scope, limitations and motivation for doctor participationare analyzed. An i<strong>de</strong>al system is presented as one1Dirección General <strong>de</strong> Difusión e Investigación <strong>de</strong> la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico (CONAMED).2Dirección General <strong>de</strong> Calidad y Educación en Salud (DGCES).3Subsecretaria <strong>de</strong> Integración y Desarrollo <strong>de</strong> la Secretaría <strong>de</strong> Salud, México.Folio: 177/12 Artículo recibido: 31-05-2012 Artículo reenviado: 12-06-2012 Artículo aceptado: 28-06-2012Correspon<strong>de</strong>ncia: Dr. Javier Rodríguez Suárez. Director General <strong>de</strong> Difusión e Investigación (CONAMED). Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur(Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, C. P. 03020 , México D. F. Correo electrónico: revista@conamed.gob.mx.Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 81-86ISSN 1405-670481
R E V I S T Athat records all inci<strong>de</strong>nts that cause harm to the patient oradverse events, such as those which do not cause harmor “near misses”, since these are most frequent and practicallyreveal the same care system errors as are found inthe former, the analysis of which can help in prevention.Therefore, if hospitals only collect information on adverseevents, they will be losing the most valuable source of informationfor i<strong>de</strong>ntifying patient safety priorities, as well asthe chance to measure progress in solving problems thatthey are trying to correct. Confi<strong>de</strong>ntiality and ease of systemuse are important stimuli for reporting. Report systemsmust be linked to the safety programs of health institutionsand solutions must be focused towards changing the culturalenvironment of these institutions. Additionally, theymust support the process in or<strong>de</strong>r to find, control and correct<strong>de</strong>viations that <strong>de</strong>termine safety inci<strong>de</strong>nts since it hasbeen <strong>de</strong>monstrated that they do not only express activepersonnel failures but also, and in particular, care systemfailures. Notification and report systems are useful componentsin improving quality and patient safety in healthservices and must be used as part of hospital routine.Key words: Risk management, inci<strong>de</strong>nt report, patientsafety, near misses, adverse events, SIRAIS.El gran impacto <strong>de</strong> los eventos adversos como <strong>de</strong> los“cuasierrores” en los sistemas <strong>de</strong> salud y en los propiospacientes, ha sido motivo <strong>de</strong> análisis por instituciones internacionales.1 Su repercusión, tanto en lo que respectaal daño físico <strong>de</strong> los enfermos, como <strong>de</strong> las consecuenciaseconómicas y <strong>de</strong> prestigio <strong>de</strong> las instituciones <strong>de</strong> salud,<strong>de</strong>bido a la presentación <strong>de</strong> quejas por insatisfaccióncon la atención recibida, ha estimulado la aparición <strong>de</strong>un número cada vez más importante <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> notificación<strong>de</strong> eventos adversos que permiten su registro yanálisis para tomar <strong>de</strong>cisiones informadas. 2La notificación <strong>de</strong> daños a pacientes relacionados conla práctica sanitaria, hoy <strong>de</strong>nominados eventos adversos,no es nueva en el Sistema <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> México y algunasnotificaciones cuentan inclusive con sistemas específicosy son <strong>de</strong> carácter obligatorio, como es el caso <strong>de</strong> las infeccioneshospitalarias y las reacciones adversas por medicamentos.No obstante que los sistemas <strong>de</strong> notificaciónobligatorios han permitido poner en práctica activida<strong>de</strong>sconducentes a su prevención, tienen la limitante <strong>de</strong> queno registran otros inci<strong>de</strong>ntes igualmente importantes parala seguridad <strong>de</strong> los pacientes, por lo que no los abordan<strong>de</strong> forma integral. La mayoría <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> notificaciónmencionados, utilizan formatos impresos, mientrasque otros han aprovechado los avances informáticos, evolucionandohacia sistemas computarizados que a<strong>de</strong>más<strong>de</strong> la facilidad <strong>de</strong>l registro y recuperación rápida <strong>de</strong> la información,pue<strong>de</strong>n proporcionar confi<strong>de</strong>ncialidad. 3Por otra parte, los sistemas <strong>de</strong> notificación se han idoperfeccionando e incorporando variables relevantes enla seguridad <strong>de</strong>l paciente, así como mejoras en la metodologíaque se utiliza para el reconocimiento, capturay análisis <strong>de</strong> datos. Sin embargo, hasta hace no muchotiempo, no permitían la inclusión <strong>de</strong> datos y variablesque actualmente son cruciales para la seguridad <strong>de</strong>l paciente,sobre todo en lo que se refiere a la posibilidad <strong>de</strong>implementar programas preventivos. 4Para subsanar la limitación <strong>de</strong> los sistema <strong>de</strong> notificaciónobligatorios antes mencionados, a principio <strong>de</strong>l actualsiglo, diversas instituciones empezaron a <strong>de</strong>sarrollarsistemas <strong>de</strong> notificación voluntarios, con la expectativa<strong>de</strong> lograr la cobertura nacional, los cuales recibieron diversas<strong>de</strong>nominaciones y <strong>de</strong> los que a continuación sepresente una breve reseña.Sistema <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Reporte y Aprendizaje <strong>de</strong> EventosCentinela (SiNRAECe).Los eventos centinela son inci<strong>de</strong>ntes inesperados quepue<strong>de</strong>n producir un daño grave a los pacientes o inclusola muerte y reciben ese nombre porque indican la necesidad<strong>de</strong> una investigación y respuesta inmediatas. 5 Se lesha dado especial atención en los últimos años, alertandoa las instituciones <strong>de</strong> salud sobre sus consecuencias y lanecesidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar programas específicos para evitarlos.Estos eventos incluyen el fallecimiento <strong>de</strong>l paciente,pérdida <strong>de</strong> miembros, entrega <strong>de</strong> un recién nacidoa la persona equivocada, cirugía en sitio equivocado,errores <strong>de</strong> medicación y otros no menos importantes. 6Su registro hasta hace no mucho tiempo era muy escaso,pero afortunadamente diversas instituciones <strong>de</strong> salud estánpriorizándolos en sus procesos <strong>de</strong> calidad y seguridad<strong>de</strong>l paciente, implantando sistemas que permitan suregistro, análisis y prevención.Como parte <strong>de</strong> las acciones <strong>de</strong> la Cruzada <strong>Nacional</strong>por la Calidad, en el 2004 la Secretaría <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Méxicoinició el SiNRAECe, como un sistema <strong>de</strong> notificaciónvoluntario, anónimo y por internet, cuyo <strong>de</strong>sarrollo fueimpulsado por la Subsecretaría <strong>de</strong> Innovación y Calidad,con los siguientes objetivos:•• Conocer los puntos vulnerables <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> saludpara fortalecerlo, aprendiendo <strong>de</strong> fallas y errores presentados.•• Proponer mejoras <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> atención a la salud y82Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 81-86ISSN 1405-6704
Sistema <strong>de</strong> notificación y registro <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes en MéxicoRodríguez-Suárez J.no señalar culpables.•• Reconocer los riesgos para alertar a otros y tomar medidasal respecto.A finales <strong>de</strong> 2006 se habían reportado sólo 332 eventoscentinela y el reporte provenía, en or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>creciente,<strong>de</strong> los siguientes siete estados: Tabasco 185, Sinaloa 129,Zacatecas 7, Aguascalientes 5, Veracruz 4, Chihuahua1 y Jalisco 1. Sin embargo, a pesar <strong>de</strong> que se continuóutilizando, no se logró la cobertura nacional como era elpropósito original. No obstante, el análisis <strong>de</strong> los datosreportados hasta 2009, permitió obtener algunos resultadospreliminares como los siguientes:•• Los eventos adversos ocurren principalmente en elturno matutino, en una proporción que varía <strong>de</strong>58% a 75% en relación a otros turnos, <strong>de</strong>pendiendo<strong>de</strong>l hospital.•• Ocurren principalmente en algunos servicios. Entre el66% y 90% se presentaron en urgencias, cuidadosintensivos, cirugía y medicina interna.•• Los eventos que predominan son las infecciones hospitalariasy los eventos centinela.•• En el 28% al 64% <strong>de</strong> los eventos, se prolongó la estanciahospitalaria entre 4 y 9 días.•• Del 64% al 74% <strong>de</strong> los eventos, ocurre en personasen edad productiva <strong>de</strong> 18 a 65 años.•• El 72% al 88% <strong>de</strong> los eventos adversos, no fueroncomunicados a la familia.•• En el 49% al 97% <strong>de</strong> los eventos, el hospital tomómedidas para que no se repitieran.Reporte <strong>de</strong> Errores Resultado <strong>de</strong>l Acto Médico (RERAM).El reporte voluntario utilizado tanto por médicos comopor pacientes no ha tenido repercusión hasta el momento,lo que se <strong>de</strong>be a diferentes factores. Por una parte,los pacientes pue<strong>de</strong>n pensar que su notificación notendrá ninguna respuesta satisfactoria y por su parte,el médico no registra <strong>de</strong>bido principalmente al temor<strong>de</strong> ser sancionado. La ausencia <strong>de</strong> una legislación quefacilite la notificación y reporte como medida para mejorarel sistema <strong>de</strong> salud, en lugar <strong>de</strong> culpar y sancionara los médicos, ha constituido una barrera para lograr sumayor participación. Esto ha trascendido en los recursosen formación como resi<strong>de</strong>ntes e internos, que percibenel mismo temor. Ante ello se han buscado diferentes alternativas,cuyos resultados, aunque buenos, todavía noconstituyen base suficiente para cambiar esta situación. 7En este sentido y con el fin <strong>de</strong> facilitar la notificación<strong>de</strong> los errores <strong>de</strong>l acto médico y propiciar su análisis paraencontrar medidas para prevenirlos, en el 2005 la Comisión<strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico, empezó a <strong>de</strong>sarrollarel sistema RERAM, cuyos objetivos fueron los siguientes:•• Conocer las vivencias <strong>de</strong> quien estuvo involucrado encircunstancias que ocasionaron un error en la atención<strong>de</strong>l enfermo, para emitir recomendaciones que mejorenla práctica <strong>de</strong> la medicina y la seguridad <strong>de</strong>l paciente.•• I<strong>de</strong>ntificar factores que intervienen en la génesis <strong>de</strong>lerror, para abatirlos mediante medidas <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong>métodos, procedimientos y protocolos.No obstante, un análisis <strong>de</strong> su utilización por parte<strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud realizado en el 2010, mostró quela notificación a través <strong>de</strong> este sistema había sido escasa,<strong>de</strong>bido probablemente a los factores ya mencionados,a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> un nivel insuficiente <strong>de</strong> cultura para el reporte,que sigue siendo baja en el país y que es parte <strong>de</strong> laproblemática reportada a nivel internacional. A pesar <strong>de</strong>estas limitaciones, un análisis preliminar <strong>de</strong> los errores reportadospermite presentar los siguientes resultados:•• Se reportan más errores <strong>de</strong> mujeres que <strong>de</strong> hombres,en una razón <strong>de</strong> 2:1.•• El reporte <strong>de</strong> errores se incrementa conforme aumentala edad <strong>de</strong> los pacientes.•• Predominan los errores <strong>de</strong> tratamiento y <strong>de</strong> éstos sontres veces más los quirúrgicos que los <strong>de</strong> tratamientomédico.•• Los reportes <strong>de</strong> establecimientos públicos son tres vecesmás que los <strong>de</strong> privados.•• El 84% <strong>de</strong> los reportes provienen <strong>de</strong> hospitales y sóloel 16% <strong>de</strong> los establecimientos <strong>de</strong> atención primaria.•• Por especialida<strong>de</strong>s, predominan los errores reportados<strong>de</strong> cirugía general, ginecología y obstetricia, traumatologíay ortopedia y anestesiología.•• El 89% <strong>de</strong> los reportes los realizan médicos especialistasy el 11% médicos generales.•• Sólo el 13% <strong>de</strong> los reportes fue realizado por personalque participó en el error (auto-reporte) y el 87% porotro tipo <strong>de</strong> personal (hetero-reporte).Sistema <strong>de</strong> Vigilancia <strong>de</strong> Eventos Centinela y Riesgos(VENCER).Este sistema <strong>de</strong> notificación fue <strong>de</strong>sarrollado a partir <strong>de</strong>2005 por el Instituto Mexicano <strong>de</strong>l Seguro Social (IMSS).El sistema propone un enfoque proactivo y preventivobasado en el análisis <strong>de</strong> los eventos centinela y en el establecimiento<strong>de</strong> planes <strong>de</strong> acción para evitar su recurrencia.Los elementos <strong>de</strong> este sistema son los siguientes:•• Reporte <strong>de</strong> eventos centinela por hospital y tipo <strong>de</strong>evento.•• Realizar análisis causal en la unidad.•• Implementar un plan <strong>de</strong> acción para evitar recurrencia.Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 81-86ISSN 1405-670483
R E V I S T A•• Supervisar a nivel sub-nacional para realizar análisiscausal e implementar planes <strong>de</strong> mejora.•• Conformar una base <strong>de</strong> datos para favorecer el aprendizajeinstitucional.Este sistema continúa vigente y si bien tiene coberturanacional, es exclusivo para los establecimientos quepertenecen al IMSS, por lo que no incluye la notificaciónpara otras instituciones <strong>de</strong>l Sistema <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Salud.Cabe hacer notar que cada uno <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong>notificación antes <strong>de</strong>scritos, tiene objetivos particulares yninguno utiliza la Clasificación Internacional para la Seguridad<strong>de</strong>l Paciente recomendada por la OMS (CISP) por loque no es posible hacer un análisis global <strong>de</strong> los registros<strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes, eventos adversos y errores reportados, enuna dimensión nacional.En la Figura 1 se hace una síntesis <strong>de</strong>l panorama general<strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> notificación antes <strong>de</strong>scritos:Figura 1. Panorama general <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> notificación.Sistema <strong>de</strong> Registro Automatizado <strong>de</strong> Inci<strong>de</strong>ntes en Salud(SIRAIS).La CONAMED, cuya misión incluye el coadyuvar en la calidad<strong>de</strong> la atención médica y la seguridad <strong>de</strong>l paciente,<strong>de</strong>sarrolló en 2009 el Sistema <strong>de</strong> Registro Automatizado<strong>de</strong> Inci<strong>de</strong>ntes en Salud (SIRAIS), basado en la ClasificaciónInternacional para la Seguridad <strong>de</strong>l Paciente, cuyos objetivosfueron:•• Impulsar la cultura <strong>de</strong>l reporte voluntario <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntesen salud.•• Estimular el aprendizaje a partir <strong>de</strong> las fallas y errores<strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> salud.•• Determinar medidas para la prevención <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntesy contribuir a <strong>de</strong>finir políticas públicas para la Seguridad<strong>de</strong>l Paciente.Este <strong>de</strong>sarrollo se justificó por la imposibilidad <strong>de</strong> registrarmanualmente en formularios en papel, el grannúmero <strong>de</strong> variables <strong>de</strong> la Clasificación (alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>700), así como por la dificultad <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong> datos enniveles <strong>de</strong> agregación creciente. La herramienta informáticaSIRAIS, contribuyó a facilitar el registro y a vencerbarreras que se observan habitualmente por la falta <strong>de</strong>mecanismos que lo faciliten, como se ha <strong>de</strong>mostradointernacionalmente. 8,9Una <strong>de</strong> las primeras acciones que se efectuaron al inicio<strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l SIRAIS, fue la traducción <strong>de</strong> todoslos términos incorporados en la CISP y la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>algunos términos básicos, con el fin <strong>de</strong> tener una nomenclaturabásica y una comprensión uniforme <strong>de</strong> los mismosal momento <strong>de</strong> utilizarlos. Entre los términos operativosacordados se encuentran tres que son fundamentales:Sistemas <strong>de</strong> notificación: Son sistemas <strong>de</strong> comunicacióncon estructura formal o informal, obligatorios o voluntariosy cuyo objetivo es informar sobre los inci<strong>de</strong>ntesdurante el proceso <strong>de</strong> la atención a la salud y que posteriormentepue<strong>de</strong>n registrarse en sistemas específicos.Sistemas <strong>de</strong> registro: Sistemas diseñados para la captura yrecuperación <strong>de</strong> información relativa a inci<strong>de</strong>ntes en salud,para utilizarse fundamentalmente en la gestión <strong>de</strong> estrategias<strong>de</strong> mejora <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atención médica yseguridad <strong>de</strong>l paciente, establecer acciones educativas yposibilitar la investigación sistemática. Pue<strong>de</strong>n utilizar el formato<strong>de</strong> papel o en cualquier tipo <strong>de</strong> medio electrónico.Sistemas <strong>de</strong> notificación y registro: Reúnen las cualida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> los dos anteriormente <strong>de</strong>scritos.Con el apoyo <strong>de</strong> la Oficina en México <strong>de</strong> la OPS/OMS,se llevó a cabo un estudio piloto mediante el análisis <strong>de</strong>expedientes clínicos, el cual es consi<strong>de</strong>rado como el estándar<strong>de</strong> oro en la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes. 10,11 Dichoestudio mostró las ventajas <strong>de</strong>l registro electrónicoen relación al registro convencional en papel, entre lasque se encuentran las siguientes:•• Facilidad para el reconocimiento <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes: eventosadversos y “cuasierrores” utilizando la Clasificacióncomo guía.•• Registro fácil y rápido <strong>de</strong> los inci<strong>de</strong>ntes.•• Recuperación sencilla y estructurada <strong>de</strong> la información.La versión inicial diseñada para uso local <strong>de</strong> cualquierhospital, evolucionó a la versión web, que permite el usosimultáneo <strong>de</strong> cualquier número <strong>de</strong> usuarios. Esta versiónes utilizada actualmente por más <strong>de</strong> 40 hospitales anivel nacional ingresando directamente y en forma gratuitaa la página <strong>de</strong>l software y sin intervención más que<strong>de</strong> los propios usuarios. (http://www.dgdi-conamed.salud.gob.mx/sirais/?id=1).En el proceso <strong>de</strong> implantacióny expansión, el apoyo <strong>de</strong> la Dirección General Adjunta<strong>de</strong> Calidad en Salud, que administra el Programa <strong>de</strong> Ac-84Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 81-86ISSN 1405-6704
Sistema <strong>de</strong> notificación y registro <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes en MéxicoRodríguez-Suárez J.ción Específico (SICALIDAD) ha sido fundamental, ya quecoordina y apoya el análisis <strong>de</strong> los datos confi<strong>de</strong>ncialescontenidos en la base <strong>de</strong> datos.Una ventaja relevante, es que pue<strong>de</strong>n registrarse las“cuasierrores” específicas, lo que es importante <strong>de</strong>bido aque su presencia se relaciona directamente con la <strong>de</strong>bilidad<strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> atención médica y permite analizarlosy <strong>de</strong>terminar en don<strong>de</strong> se <strong>de</strong>ben fortalecer lasacciones <strong>de</strong> mejora. 12 En la Figura 2 se presenta la ocurrencia<strong>de</strong> los diferentes tipos <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes registrados,tanto eventos adversos como “cuasierrores”.Tipo <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>nteInfección asociada atención médicaProceso / procedimiento clínicoMedicación / soluciones intravenosasCaídasDispositivos / equipo médicoDocumentaciónComportamiento / conducta pacienteAdministración clínicaSangre / hemo<strong>de</strong>rivadosInfraestructura / edificios / accesoriosAcci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>l pacienteNutriciónRecursos gerencia / organizacionalPatología / laboratorioOxígeno / gas / vaporFigura 2. Categoría tipos <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes.7221151412119864330 50 100 150 200 250 300Hasta el momento se ha encontrado gran variabilida<strong>de</strong>n los resultados reportados, <strong>de</strong>bido a diferentescausas como son: nivel <strong>de</strong> atención que reporta, motivación<strong>de</strong> los profesionales para notificar y registrarinci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> mayor interés para ellos o su institución,interés por hacerlo <strong>de</strong> acuerdo a su severidad o por sumayor ocurrencia. 13Algunos inci<strong>de</strong>ntes que antes no se reportaban, asícomo el grado <strong>de</strong> daño, se han comenzado a reportarcomo una muestra <strong>de</strong>l interés que tienen los hospitales<strong>de</strong> conocer el estado <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong> sus pacientes. (Figura3) Ésto ha comenzado a reflejar la realidad relacionadacon el proceso <strong>de</strong> la atención médica en quecon frecuencia se pue<strong>de</strong> incumplir con la normatividadvigente y lo cual no se hace evi<strong>de</strong>nte hasta que se realizanestudios estructurados <strong>de</strong> manera a<strong>de</strong>cuada. 14,15La experiencia obtenida con el SIRAIS aún es preliminar,pero se ha observado que está contribuyendo paulatinamentea modificar la cultura <strong>de</strong>l reporte, ayudandoa una mejor aceptación <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud por estetipo <strong>de</strong> sistemas, al verificar que es anónimo, voluntario,<strong>de</strong> fácil acceso, no punitivo y que le permite apren<strong>de</strong>r<strong>de</strong> las fallas cometidas. 16 La expectativa es que el SIRAIScontribuya a consolidar la cultura nacional por el reporte<strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes y que sirva <strong>de</strong> base para la construcción98Numero <strong>de</strong> eventos registrados225280gradual <strong>de</strong> un Sistema <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Notificación y Registro<strong>de</strong> Inci<strong>de</strong>ntes en Salud, con fines <strong>de</strong> aprendizaje. Esimportante señalar que siempre que sea posible <strong>de</strong>beránutilizarse sistemas <strong>de</strong> notificación y registro, compatiblesy que traten <strong>de</strong> integrar los ya existentes; esto con la finalidad<strong>de</strong> captar el mayor número posible <strong>de</strong> problemas<strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente y po<strong>de</strong>r comparar los resultadosentre sí. 17,18Grado <strong>de</strong> dañoMo<strong>de</strong>radoLeveSeveroMuerte230 50 100150200 250Figura 3. Grado <strong>de</strong> daño en 469 eventos adversos.Una evaluación inicial <strong>de</strong>l software <strong>de</strong>nominado SI-RAIS, permite las siguientes consi<strong>de</strong>raciones, que soncompartidas por diferentes estudios sobre sistemas automatizados<strong>de</strong> registro:•• La versión Web es amigable, <strong>de</strong> fácil acceso y <strong>de</strong> usosencillo.•• El gran número <strong>de</strong> variables <strong>de</strong> la Clasificación se hasimplificado y a<strong>de</strong>cuado al contexto.•• Se han incluido opciones como inci<strong>de</strong>ntes múltiples,eventos centinela, prolongación <strong>de</strong> días estancia,área para diagnósticos específicos y también se hana<strong>de</strong>cuado los motivos <strong>de</strong> consulta entre otras.•• La recuperación rápida <strong>de</strong> información estructurada,permite que las áreas <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> la atención y seguridad<strong>de</strong>l paciente, tomen <strong>de</strong>cisiones bien informadas.•• El registro continuo <strong>de</strong> los inci<strong>de</strong>ntes permite establecerten<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> los mismos, <strong>de</strong>terminando posiblesalertas para tomar acciones específicas.•• Las bases <strong>de</strong> datos resultantes, incluyen la mayor parte<strong>de</strong> las variables que cualquier hospital necesita para establecersu perfil <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente y obtenerla retroalimentación necesaria en cualquier rubro.•• Las diferentes instituciones <strong>de</strong> salud, pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong> comúnacuerdo, realizar comparaciones sobre sus problemas<strong>de</strong> seguridad y compartir las medidas <strong>de</strong> mejoramás efectivas que hayan implementado.•• El sistema permite una confi<strong>de</strong>ncialidad absoluta, por loque no pue<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar instituciones ni personas involucradasen los inci<strong>de</strong>ntes, ya que el fin <strong>de</strong>l mismo estáorientado a conocer el nivel <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente104124Numero <strong>de</strong> eventos registrados218Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 81-86ISSN 1405-670485
R E V I S T Aasí como los factores <strong>de</strong> riesgo y las medidas que cadauna <strong>de</strong> ellas realiza para la mejora <strong>de</strong> sus servicios.Se pue<strong>de</strong> concluir, que los esfuerzos que se estánrealizando para conocer la situación <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> laatención y la seguridad <strong>de</strong>l paciente a través <strong>de</strong> la notificacióny registro <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ntes, pue<strong>de</strong>n influir positivamenteen la corrección <strong>de</strong> las fallas y mejor aún ensu prevención. Los resultados <strong>de</strong> la implementación <strong>de</strong>medidas <strong>de</strong> mejora por otra parte, <strong>de</strong>berán ser evaluadas,retroalimentando a los sistemas <strong>de</strong> salud mediantelas lecciones aprendidas en estos procesos.Referencias1.2.3.4.5.6.7.8.Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS, eds.To Err Is Human:Building a Safer Health System. 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J Am Med Inform Assoc. 2011 Sep-Oct;18(5):631-8.86Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 81-86ISSN 1405-6704
CURSOPREVENCIÓN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO30 <strong>de</strong> Julio al 29 <strong>de</strong> Agosto <strong>de</strong> 2012Se<strong>de</strong>: CONAMED10 al 14 <strong>de</strong> Septiembre <strong>de</strong> 2012Se<strong>de</strong>: Auditorio “Fernando Ocaranza”, Facultad <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> laUNAM. Circuito Interior frente a Cerro <strong>de</strong> AguaOBJETIVO GENERALAnalizar la vinculación <strong>de</strong> los principios éticos y legales en la regulación <strong>de</strong> la práctica <strong>de</strong> la medicina y su influencia sobre laLex Artis, como fundamento para compren<strong>de</strong>r la génesis <strong>de</strong> los conflictos <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l acto médico, los mecanismos parasolucionarlos y prevenirlos.DIRIGIDO AMédicos generales y especialistas, abogados institucionales, odontólogos, licenciados en enfermería y personal <strong>de</strong> salud a nivellicenciatura.ACREDITACIÓNConstancia con valor curricular.30 horas presenciales y 10 horas <strong>de</strong> trabajo autónomo.CUPOMáximo 80 personas. Cierre <strong>de</strong> inscripciones al completar el cupo.INFORMESComisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico (CONAMED)Dirección General <strong>de</strong> Difusión e InvestigaciónMitla 250, esquina eje 5 sur Eugenia, 8° piso, Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C. P. 03020, México D. F.Teléfonos: 5420-7148, 5420-7093, 5420-7103.Correo electrónico: smartinez@conamed.gob.mx, crojano@conamed.gob.mx, dgdi@conamed.gob.mxRevista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 81-87ISSN 1405-670487
R E V I S T ARev CONAMED 2012; 17(2):88-91Artículo <strong>de</strong> Opinión<strong>Arbitraje</strong> médico, confi<strong>de</strong>ncialidad yacceso a la información públicaMedical arbitration, confi<strong>de</strong>ntiality andaccess to public informationVictor Manuel Maldonado-Camargo, 1 Rafael Gutiérrez-Vega 1“… Guardaré reserva acerca <strong>de</strong> lo que oiga o vea en la sociedad y no será preciso que se divulgue, sea o no <strong>de</strong>ldominio <strong>de</strong> mi profesión, consi<strong>de</strong>rando el ser discreto como un <strong>de</strong>ber en semejantes casos…”Hipócrates <strong>de</strong> CosRESUMENEl artículo 6° Constitucional plantea una controversiaacerca <strong>de</strong>l uso y reserva <strong>de</strong> la información <strong>de</strong> los pacientes,entre los <strong>de</strong>rechos a la protección <strong>de</strong> la intimidad yal acceso a la información. Se fundamenta la postura aseguir durante el arbitraje médico.Palabras clave: confi<strong>de</strong>ncialidad, acceso a la información,arbitraje médico, controversia constitucional.ABSTRACTArticle 6 of the Constitution sets out a controversy concerningthe use and holding of patient information, aswell as intimacy protection rights and access to information.The stance to be adhered to during medical arbitrationis substantiated.Key words: confi<strong>de</strong>ntiality, access to information,medical arbitration, constitutional controversy.La confi<strong>de</strong>ncialidad, entendida como el manejo <strong>de</strong> información<strong>de</strong>l expediente sin darlo a conocer a terceraspersonas, 1 siempre ha sido un principio básico en laatención médica, por en<strong>de</strong>, las controversias que conmotivo <strong>de</strong> la misma se dirimen en el arbitraje médico,<strong>de</strong>ben conservar este principio <strong>de</strong> protección <strong>de</strong> la información<strong>de</strong> los pacientes.Sin embargo, en la actualidad se presenta una dualidad<strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos, contenidos en el artículo 6° <strong>de</strong> la ConstituciónPolítica <strong>de</strong> los Estados Unidos Mexicanos, que enapariencia podrían encontrarse en contradicción. 2Por un lado se protege la intimidad <strong>de</strong> las personas,al mencionar que la manifestación <strong>de</strong> las i<strong>de</strong>as podrá serobjeto <strong>de</strong> inquisición judicial o administrativa, si ataca los<strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> tercero, y que “la información que se refierea la vida privada y los datos personales será protegida enlos términos y con las excepciones que fijen las leyes”. 2Por otro lado, el mismo artículo también privilegia elacceso a la información, al precisar que “el <strong>de</strong>recho a lainformación será garantizado por el Estado…en la interpretación<strong>de</strong> este <strong>de</strong>recho <strong>de</strong>berá prevalecer el principio<strong>de</strong> máxima publicidad,… toda persona, sin necesidad <strong>de</strong>1Dirección General <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> <strong>de</strong> la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico (CONAMED).Folio: 164/12 Artículo recibido: 06-01-2012 Artículo reenviado: 12-06-2012 Artículo aceptado: 28-06-2012Correspon<strong>de</strong>ncia: Lic. Victor Manuel Maldonado Camargo, Director <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Jurídico. CONAMED. Mitla 250, Eje 5 sur (Eugenia),Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C. P. 03020, México D. F. Correo electrónico: vmanuelmc@yahoo.com.mx.88Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 88-91ISSN 1405-6704
<strong>Arbitraje</strong> médico, confi<strong>de</strong>ncialidad y acceso a la información públicaMaldonado-Camargo VM.acreditar interés alguno o justificar su utilización, tendráacceso gratuito a la información pública…”. 2Figura 1. Controversia planteada por el Artículo 6º, enrelación con la información <strong>de</strong> los pacientes.Dado el carácter <strong>de</strong> ente público, <strong>de</strong> la Comisión <strong>Nacional</strong><strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico, como órgano <strong>de</strong>sconcentrado<strong>de</strong> la administración pública fe<strong>de</strong>ral, es objeto <strong>de</strong> estetrabajo analizar si la información contenida en los expedientesarbitrales <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse como informaciónpública y darse a conocer o, por el contrario, <strong>de</strong>be protegerse,conservando el principio <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>ncialidad.DESARROLLOLa Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico (CONAMED)fue creada el 3 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 1996, mediante <strong>de</strong>creto presi<strong>de</strong>ncial,para que la sociedad cuente con una instanciaalterna, que intervenga en la solución ágil, imparcial,gratuita y confi<strong>de</strong>ncial, <strong>de</strong> los conflictos entre pacientes yprestadores <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud, mediante la investigación<strong>de</strong> los motivos que originan el mismo y la propuesta<strong>de</strong> una solución no judicial que busque siempre evitar elconflicto, mediante la conciliación o el arbitraje. 3El artículo 17 Constitucional establece que “… las leyespreverán mecanismos alternativos <strong>de</strong> solución <strong>de</strong> controversias.”Con esta base y en concordancia con el artículo4° <strong>de</strong> la misma Constitución, ahora <strong>de</strong>recho humano ala protección <strong>de</strong> la salud, la Ley General <strong>de</strong> Salud, en suartículo 54, señala “… las autorida<strong>de</strong>s sanitarias competentesestablecerán mecanismos para que los usuarios osolicitantes presenten sus quejas,” tal y como lo es precisamentela figura <strong>de</strong>l arbitraje médico <strong>de</strong> la CONAMED. 2, 4El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l arbitraje médico, a través <strong>de</strong>l procesoarbitral, encuentra sustento en el Reglamento <strong>de</strong> Procedimientospara la Atención <strong>de</strong> Quejas Médicas y GestiónPericial <strong>de</strong> la CONAMED, cuyo artículo 1° or<strong>de</strong>na que susdisposiciones son obligatorias para los servidores públicos<strong>de</strong> este órgano <strong>de</strong>sconcentrado. 5El artículo 2°, fracciones VIII y IX, <strong>de</strong>l citado Reglamento,<strong>de</strong>fine al laudo como un pronunciamiento por medio<strong>de</strong>l cual la CONAMED resuelve las cuestiones sometidasa su conocimiento y éstas se refieren a todo acto u omisiónen la atención médica, por lo que evi<strong>de</strong>ntementela totalidad <strong>de</strong>l laudo contiene datos personales <strong>de</strong> lospacientes, al evaluarse su atención médica. 5Esto es, se trata <strong>de</strong> información concerniente a unapersona física i<strong>de</strong>ntificada o i<strong>de</strong>ntificable, en términos <strong>de</strong>lartículo 3°, fracción II, <strong>de</strong> la Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Transparenciay Acceso a la información Pública Gubernamental (reglamentaria<strong>de</strong>l artículo 6° Constitucional), en cuyo artículo4°, fracción III, menciona entre sus objetivos, precisamente“…garantizar la protección <strong>de</strong> los datos personales enposesión <strong>de</strong> los sujetos obligados…”, lo cual se reitera ensu artículo 20, fracción VI, que dispone como obligación“… adoptar las medidas necesarias que garanticen la seguridad<strong>de</strong> los datos personales y eviten su alteración,pérdida, transmisión y acceso no autorizado…”, 6 todo locual es acor<strong>de</strong> con el artículo 6°, fracción II, Constitucional,que en lo conducente or<strong>de</strong>na que la informaciónque se refiere a la vida privada y los datos personales seráprotegida en los términos que fijen las leyes, siendo estaprotección también un <strong>de</strong>recho previsto en el artículo 16,segundo párrafo, <strong>de</strong> nuestra Constitución. 2El artículo 7 <strong>de</strong>l Reglamento invocado, contiene unaprohibición expresa a la revelación <strong>de</strong> dichos datos, alor<strong>de</strong>nar a todo servidor público <strong>de</strong> la CONAMED guardarreserva <strong>de</strong> los asuntos que se tramiten y sustancien en lamisma, así como respecto <strong>de</strong> los documentos públicos oprivados que formen parte <strong>de</strong> los expedientes <strong>de</strong> queja. 5Con base en lo anterior, en el arbitraje médico y en susexpedientes, prevalece el principio <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>ncialidad, 1por disposición <strong>de</strong>l precepto legal que se cita, incluso porpetición expresa <strong>de</strong> las partes que intervienen, lo cualse asienta en su primera comparecencia. Esto es lo queprecisamente le da el carácter <strong>de</strong> mecanismo alternativoal arbitraje médico, 7 distinto al proceso público <strong>de</strong> lostribunales. Al respecto, la Suprema Corte <strong>de</strong> Justicia <strong>de</strong> laNación ha pronunciado el criterio siguiente:Tr a n s pa r e n c ia y a c c e s o a la in f o r m a c ió n p ú b l ic a g u-b e r n a m e n t a l. El a r t í c u l o 14, f r a c c i ó n i, d e la l e yf e d e r a l r e l a t iv a, n o v io l a la g a r a n t í a d e a c c e s o a lain f o r m a c ió n .El Tribunal en Pleno <strong>de</strong> la Suprema Corte <strong>de</strong> Justicia<strong>de</strong> la Nación en la tesis P. LX/2000 <strong>de</strong> rubro: “Derechoa la i n f o r m a c i ó n. Su e j e r c i c i o se e n c u e n t r a limitado ta n t op o r l o s intereses n a c i o n a l es y d e la s o c i ed a d, c o m o p o r l o s<strong>de</strong>rechos d e terceros.”, publicada en el Semanario Judicial<strong>de</strong> la Fe<strong>de</strong>ración y su Gaceta, Novena Época,Tomo XI, abril <strong>de</strong> 2000, página 74, estableció queel ejercicio <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho a la información no es irrestricto,sino que tiene límites que se sustentan en laprotección <strong>de</strong> la seguridad nacional y en el respetoa los intereses <strong>de</strong> la sociedad y a los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> losgobernados, en atención a la materia <strong>de</strong> que se trate(en este caso atención a la salud y arbitraje médico).En ese sentido, el citado precepto, al remitir a diver-Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 88-91ISSN 1405-670489
R E V I S T Asas normas ordinarias que establezcan restriccionesa la información, no viola la garantía <strong>de</strong> acceso a lainformación contenida en el artículo 6o. <strong>de</strong> la ConstituciónPolítica <strong>de</strong> los Estados Unidos Mexicanos,porque es jurídicamente a<strong>de</strong>cuado que en las leyesreguladoras <strong>de</strong> cada materia, el legislador fe<strong>de</strong>ral olocal establezca las restricciones correspondientes yclasifique a <strong>de</strong>terminados datos como confi<strong>de</strong>ncialeso reservados, con la condición <strong>de</strong> que tales límitesatiendan a intereses públicos o <strong>de</strong> los particulares yencuentren justificación racional en función <strong>de</strong>l bienjurídico a proteger, es <strong>de</strong>cir, que exista proporcionalidady congruencia entre el <strong>de</strong>recho fundamental <strong>de</strong>que se trata y la razón que motive la restricción legislativacorrespondiente, la cual <strong>de</strong>be ser a<strong>de</strong>cuada ynecesaria para alcanzar el fin perseguido, <strong>de</strong> maneraque las ventajas obtenidas con la reserva compensenel sacrificio que ésta implique para los titulares <strong>de</strong> lagarantía individual mencionada o para la socieda<strong>de</strong>n general. Amparo en revisión 50/2008. Rosario LiévanaLeón. 12 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2008. Cinco votos. Ponente:Genaro David Góngora Pimentel. Secretario:Rómulo Ama<strong>de</strong>o Figueroa Salmorán. 8La información requerida es confi<strong>de</strong>ncial en sí misma,por disposición expresa <strong>de</strong> las partes y en términos<strong>de</strong> los artículos 18, fracción I, y 19 <strong>de</strong> la Ley Fe<strong>de</strong>ral<strong>de</strong> Transparencia y Acceso a la información PúblicaGubernamental, pues se consi<strong>de</strong>ra como informaciónconfi<strong>de</strong>ncial “… la entregada con tal carácter por losparticulares a los sujetos obligados…”, y, en caso <strong>de</strong> queexista una solicitud <strong>de</strong> acceso que incluya informaciónconfi<strong>de</strong>ncial, “… los sujetos obligados la comunicaránsiempre y cuando medie el consentimiento expreso <strong>de</strong>lparticular titular <strong>de</strong> la información confi<strong>de</strong>ncial.” 6Así no existe consentimiento alguno <strong>de</strong> las partes,para proporcionar la información a terceros que la solicitenpues, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su primera comparecencia, el usuario yel prestador <strong>de</strong>l servicio médico, solicitan que la CONA-MED proteja toda la información que sólo entregan parala resolución <strong>de</strong> la controversia. 5Al respecto, los Tribunales <strong>de</strong> la Fe<strong>de</strong>ración han emitidolos criterios jurispru<strong>de</strong>nciales siguientes:Instituto Fe d e r a l d e Ac c e s o a la In f o r m a c ió n Pú b l i-c a. De b e i n t e r p r e ta r l a s l e y e s d e su c o m p e t e n c i a c o n -f o r m e a l o s d e r e c h o s d e la p e r s o n a .En ocasiones las autorida<strong>de</strong>s administrativas que realizanun control <strong>de</strong> la legalidad tienen competenciapara resolver asuntos en que están involucrados los<strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> la persona, lo que suce<strong>de</strong> en el caso <strong>de</strong>lInstituto Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Acceso a la Información Pública,cuyas resoluciones guardan relación estrecha con lastensiones que, en algunos casos, se producen entre el<strong>de</strong>recho a la información, contenido en el artículo 6o.<strong>de</strong> la Constitución Política <strong>de</strong> los Estados Unidos Mexicanosy el <strong>de</strong>recho a la vida privada, tutelado en sufracción II, y en los numerales 14 y 16. Des<strong>de</strong> esa óptica,es posible <strong>de</strong>terminar que dicha autoridad viola los<strong>de</strong>beres <strong>de</strong> exacta aplicación <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho, así como<strong>de</strong> fundamentación y motivación a<strong>de</strong>cuada, previstosen los artículos 14 y 16 citados, <strong>de</strong> interpretar las leyessin consi<strong>de</strong>rar los efectos que ello pueda producir entodos y cada uno <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos legales, internacionalesy constitucionales en conflicto; esto es, en caso<strong>de</strong> que, en ejercicio <strong>de</strong>l control <strong>de</strong> legalidad que tieneencomendado aplique las leyes <strong>de</strong> la materia en formairrazonable, poniendo en riesgo el goce efectivo<strong>de</strong> alguno <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> la persona, máxime queel artículo 6o. <strong>de</strong> la Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Transparencia y Accesoa la Información Pública Gubernamental disponeque el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> acceso a la información pública seinterpretará conforme a la Constitución General <strong>de</strong> laRepública, a la Declaración Universal <strong>de</strong> los DerechosHumanos, al Pacto Internacional <strong>de</strong> Derechos Civiles yPolíticos, a la Convención Americana sobre DerechosHumanos, a la Convención Sobre la Eliminación <strong>de</strong>Todas las Formas <strong>de</strong> Discriminación Contra la Mujer,y <strong>de</strong>más instrumentos internacionales suscritos y ratificadospor el Estado mexicano, así como a la interpretación(jurispru<strong>de</strong>ncia) que <strong>de</strong> ellos hayan realizadolos órganos internacionales especializados. Amparoen revisión 1922/2009. Met-Mex Peñoles, S.A. <strong>de</strong> C.V.y otra. 30 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2010. Cinco votos. Ponente:Margarita Beatriz Luna Ramos. Secretario: FernandoSilva García. 9Tr a n s pa r e n c ia y Ac c e s o a la In f o r m a c ió n Pú b l ic a Gube r n a m e n t a l. Al r e s o lv e r la o p o s ic ió n d e l t e r c e r oi n t e r e s a d o a u n a solicitud d e a c c e s o a s u s d a t o s p e r-s o n a l e s , la a u t o r id a d d e b e e x p l i c a r, d e c o n s i d e r a r l af u n d a d a, p o r q u é e s t i ma q u e la d if u s ió n d e é s t o s d a ñ ain n e c e s a r ia m e n t e a la p e r s o n a o, e n c a s o c o n t r a r i o,c u á l e s s o n l o s b e n e f i c i o s q u e c o n ello se g e n e r a n a li n t e r é s p ú b l ic o.De los artículos 24, 25, 40 y 50 <strong>de</strong> la Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong>Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamentaly 40 y 41 <strong>de</strong> su reglamento, se adviertela posibilidad <strong>de</strong> que el titular <strong>de</strong> la información (ensu carácter <strong>de</strong> tercero interesado) se oponga ante laautoridad, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia o entidad, a una solicitud<strong>de</strong> acceso a sus datos personales y alegue lo que asu <strong>de</strong>recho convenga, ya sea en la primera etapa <strong>de</strong>ese procedimiento -que se <strong>de</strong>sarrolla ante la unidad90Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 88-91ISSN 1405-6704
<strong>Arbitraje</strong> médico, confi<strong>de</strong>ncialidad y acceso a la información públicaMaldonado-Camargo VM.<strong>de</strong> enlace correspondiente-, o en la segunda al tramitarseel recurso <strong>de</strong> revisión. Así, el ejercicio <strong>de</strong> lagarantía <strong>de</strong> audiencia, en ambas etapas, tiene comopropósito que la resolución sobre acceso a informaciónpública cumpla con las formalida<strong>de</strong>s previstasen los or<strong>de</strong>namientos mencionados, necesarias paraoír en <strong>de</strong>fensa al tercero titular <strong>de</strong> la informaciónafectado quien pue<strong>de</strong> manifestar su conformidad uoposición con la divulgación <strong>de</strong> la información, en elentendido que en el último caso <strong>de</strong>berá <strong>de</strong>mostrarque la divulgación anotada genera un daño específicoal valor jurídicamente protegido. De lo anterior seconcluye que al resolver la oposición <strong>de</strong>l tercero interesadoa una solicitud <strong>de</strong> acceso a sus datos personales,la autoridad <strong>de</strong>be explicar, <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarla fundada,por qué estima que la difusión <strong>de</strong> éstos dañainnecesariamente a la persona, lo cual justificaría clasificarla información como reservada o confi<strong>de</strong>ncialo, en caso contrario, cuáles son los beneficios quecon ello se generan al interés público para que ciertosdatos sean difundidos a pesar <strong>de</strong> la afectación alos secretos tutelados. Cuarto tribunal colegiado enmateria administrativa <strong>de</strong>l primer circuito. Amparo enrevisión 248/2009. Promotora Azucarera, S. A. <strong>de</strong> C.V. 1o. <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 2009. Unanimidad <strong>de</strong> votos.Ponente: Jesús Antonio Nazar Sevilla. Secretaria: IndiraMartínez Fernán<strong>de</strong>z. 10De acuerdo a lo transcrito, po<strong>de</strong>mos ver que existendisposiciones legales expresas, incluso a nivel constitucional,que sustentan el principio <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>ncialidad <strong>de</strong>l arbitrajemédico. Conforme a dichos or<strong>de</strong>namientos y a lasinterpretaciones jurispru<strong>de</strong>nciales que se muestran, es dablejurídicamente sostener la protección <strong>de</strong> la información<strong>de</strong> los pacientes contenida en los expedientes arbitrales.Lo anterior, en modo alguno transgre<strong>de</strong> el <strong>de</strong>recho<strong>de</strong> los solicitantes <strong>de</strong> información, pues, como bien lo haconsi<strong>de</strong>rado la Suprema Corte <strong>de</strong> Justicia <strong>de</strong> la Nación,para <strong>de</strong>terminar si es posible conce<strong>de</strong>rles el acceso a lamisma, <strong>de</strong>be aten<strong>de</strong>rse a la naturaleza <strong>de</strong> la materia <strong>de</strong>que se trate y, ante todo, cuidar que no se ponga enriesgo el goce efectivo <strong>de</strong> alguno <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> lapersona, en este caso, la intimidad <strong>de</strong> su estado <strong>de</strong> salud,con los datos personales contenidos en el expedienteclínico y en las actuaciones <strong>de</strong>l arbitraje médico.REFERENCIAS1.Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico. Aspectos relevantes<strong>de</strong>l proceso arbitral: servicios médicos privados. [acceso26-03-2012]. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/servicios/pdf/PRIVADOS.pdf?seccion=80.2. Constitución Política <strong>de</strong> los Estados Unidos Mexicanos.(DOF 5-02-1917). [acceso 26-03-2012]. Disponible en:http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/1.pdf.3. Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico. Decreto <strong>de</strong> Creación.[acceso 26-03-2012]. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/conocenos/pdf/<strong>de</strong>creto_creacion.pdf.4. Ley General <strong>de</strong> Salud. (DOF 07-02-1984). [acceso 26-03-2012]. Disponible en: http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/142.pdf.5. Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico. Reglamento <strong>de</strong>procedimientos para la atención <strong>de</strong> quejas médicas y gestiónpericial <strong>de</strong> la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico.[acceso 26-03-12]. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/conocenos_alt/regproc.php?seccion=78.6. Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Transparencia y acceso a la informaciónpública gubernamental. (DOF 11-06-2002). [acceso 26-03-2012]. Disponible en: http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/244.pdf.7. Sánchez-González, J. <strong>Arbitraje</strong> médico frente a medicina<strong>de</strong>fensiva. SEMERGEN. 2003; 29:606-7. [acceso 26-03-12]Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/semergen-medicina-general--familia-40/arbitraje-medico-frentemedicina-<strong>de</strong>fensiva-13054993-cartas-al-director-2003.8. Suprema Corte <strong>de</strong> Justicia <strong>de</strong> la Nación (México). Transparenciay acceso a la información pública gubernamental.El artículo 14, fracción I, <strong>de</strong> la ley fe<strong>de</strong>ral relativa,no viola la garantía <strong>de</strong> acceso a la información. Tesis2a. XLIII/2008, tesis aislada. En: Semanario Judicial <strong>de</strong> laFe<strong>de</strong>ración y su Gaceta. 9a época. t. XXVII, abril 2008.p. 733. Registro IUS: 169772. [acceso 10-02-2012]. Disponibleen: http://200.38.163.161/UnaTesislnkTmp.asp?nIus=169772.9. Suprema Corte <strong>de</strong> Justicia <strong>de</strong> la Nación (México). Institutofe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> acceso a la información pública. Debe interpretarlas leyes <strong>de</strong> su competencia conforme a los <strong>de</strong>rechos<strong>de</strong> la persona. Tesis 2a. LXXV/2010, tesis aislada. En: SemanarioJudicial <strong>de</strong> la Fe<strong>de</strong>ración y su Gaceta. 9a época. t.XXXII, agosto 2010. p. 464. Registro IUS: 164028. [acceso10-02-2012]. Disponible en: http://200.38.163.161/Una-TesislnkTmp.asp?nIus=164028.10. Suprema Corte <strong>de</strong> Justicia <strong>de</strong> la Nación (México). Transparenciay acceso a la información pública gubernamental. Alresolver la oposición <strong>de</strong>l tercero interesado a una solicitud<strong>de</strong> acceso a sus datos personales, la autoridad <strong>de</strong>be explicar,<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarla fundada, por qué estima que la difusión<strong>de</strong> éstos daña innecesariamente a la persona o, en casocontrario, cuáles son los beneficios que con ello se generanal interés público. Tesis I.4o.A.688 A, tesis aislada. En: SemanarioJudicial <strong>de</strong> la Fe<strong>de</strong>ración y su Gaceta. 9a época. t.XXX, diciembre 2009. p. 1658. Registro IUS: 165652. [acceso10-02-2012]. Disponible en: http://200.38.163.161/UnaTesislnkTmp.asp?nIus=165652.Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 88-91ISSN 1405-670491
R E V I S T ARev CONAMED 2012; 17(2):92-96Caso CONAMEDLesión <strong>de</strong> arteria iliaca en histerectomíaIliac artery injury during hysterectomyEsther Vicente-González, 1 Francisco V. Venegas-Páez, 1Dante A. Barrón-Saldaña, 1 Jorge Martínez-López 1RESUMENFemenino <strong>de</strong> 49 años, programadapara histerectomía por miomatosisuterina, durante la cual ocurrió lesiónadvertida <strong>de</strong> la bifurcación <strong>de</strong> vasosilíacos con sangrado transquirúrgico<strong>de</strong> 9.2 litros.Palabras clave: lesión transquirúrgica<strong>de</strong> vasos ilíacos, rabdomiolisisisquémica, complicaciones <strong>de</strong>histerectomía.ABSTRACTFemale, 49 years old, scheduled foruterine myomatosis hysterectomy,during which she suffered a <strong>de</strong>tectedinjury to the iliac vessel bifurcationwith trans-surgical bleeding of 9.2liters.Key words: trans-surgical iliacvessel injury, ischemic rhabdomyolysis,hysterectomy complications.Síntesis <strong>de</strong> la QuejaLa queja fue promovida por lapareja <strong>de</strong> la paciente, quien refiriócomplicaciones durante la histerectomíael 29 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2011; dichofamiliar mencionó que los médicosle comunicaron que las complicacionesfueron consecuencia <strong>de</strong>problemas vasculares durante lacirugía, por lo que se empaquetóy se ingresó a la Unidad <strong>de</strong> CuidadosIntensivos (UCI). Se reintervinorealizando fasciotomía y se trasladóa un centro médico, don<strong>de</strong> losmédicos <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> angiologíale explicaron que la pierna <strong>de</strong>rechaestaba en malas condiciones.Refirió que por falta <strong>de</strong> cuidadose abrieron heridas quirúrgicas <strong>de</strong>labdomen; <strong>de</strong>sarrolló gangrena enla pierna y que nunca se le realizaroncuraciones. Le amputaron lapierna afectada el 28 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong>2011 y se le mantuvo con el abdomenabierto. Señaló a<strong>de</strong>más lapérdida <strong>de</strong> una pieza <strong>de</strong>ntaria durantela intubación.El promovente solicitó in<strong>de</strong>mnizaciónpor los daños ocasionadosa la salud <strong>de</strong> su concubina y atenciónmédica <strong>de</strong> por vida, fuera ono <strong>de</strong>rechohabiente.Resumen <strong>de</strong>l casoFemenino 49 años; Antece<strong>de</strong>ntesginecoobstétricos: menarca 13ritmo 28 x 8; gestas 3; parto 1; cesáreas2; método <strong>de</strong> planificaciónfamiliar: oclusión tubaria bilateral;fecha <strong>de</strong> última menstruación 20<strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2011; <strong>de</strong>tección oportuna<strong>de</strong> cáncer (DOC) en 2010 negativo.Des<strong>de</strong> 2008 comenzó con1Dirección General <strong>de</strong> Conciliación <strong>de</strong> la Comisión <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Arbitraje</strong> Médico (CONAMED).Folio: 175/12 Artículo recibido: 02-05-2012 Artículo reenviado: 17-05-2012 Artículo aceptado: 28-06-2012Correspon<strong>de</strong>ncia: Lic. Esther Vicente González, Dirección General <strong>de</strong> Conciliación, CONAMED. Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia),Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C. P. 03020, México D. F. Correo electrónico: revista@conamed.gob.mx.92Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 92-96ISSN 1405-6704
Caso CONAMED. Lesión <strong>de</strong> arteria iliaca en histerectomíaVicente-González E.hiperpolimenorrea y se sometió aprotocolo <strong>de</strong> tratamiento, solicitandoDOC, biopsia endometrial y ultrasonido(USG). El 28 <strong>de</strong> septiembre<strong>de</strong> 2010 la ginecóloga adscritacorroboró diagnóstico <strong>de</strong> miomatosisuterina <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s elementos,intramural y subseroso.El 28 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2011 se propusotratamiento quirúrgico radical–histerectomía total abdominal(HTA)–; se programó cirugía el 29 <strong>de</strong>junio en hospital público <strong>de</strong> adscripción<strong>de</strong> segundo nivel.En la nota prequirúrgica se registróque tenía riesgo quirúrgicoalto por sus antece<strong>de</strong>ntes ginecoobstétricos.Se transcriben los segmentosmás trascen<strong>de</strong>ntales <strong>de</strong> lahoja quirúrgica, por la relevanciapara el caso:“…se realiza incisión infraumbilicalcon disección <strong>de</strong> cicatriz previay disección por planos <strong>de</strong> paredabdominal hasta llegar a cavidad,aislamiento <strong>de</strong> campo quirúrgico,colocación <strong>de</strong> 2 compresas aislantesy separador <strong>de</strong> O’Sullivan,se pinza ligamento uteroovárico,salpinge y redondo, se cortan, seligan, se verifica hemostasia <strong>de</strong> formabilateral, se diseca peritoneo,vesicouterino, se rechaza vejiga, seesquelizan (sic) [esqueletizan] arteriasuterinas <strong>de</strong> forma bilateral, sepinzan, se cortan y se ligan, se verificahemostasia, se proce<strong>de</strong> a pinzamientoy corte <strong>de</strong> ligamento cardinal<strong>de</strong> lado izquierdo, se verificahemostasia; mismo procedimiento<strong>de</strong> lado <strong>de</strong>recho, al cortar ligamentocardinal, se observa sangradoen su base por lo que se proce<strong>de</strong>a ligar, presentando retracción <strong>de</strong>los vasos los cuales se encuentranfriables, se proce<strong>de</strong> a extraer piezaquirúrgica para obtener mejorvisión <strong>de</strong>l campo quirúrgico, realizandohisterectomía subtotal, <strong>de</strong>bidoa persistencia <strong>de</strong> sangrado, serealiza disección peritoneo parietalpara localizar vaso sangrante elcual se encuentra retráctil y friablepor lo que se solicita interconsultaurgente a Cirugía general y Cirugíavascular. Se visualiza sangrado <strong>de</strong>vaso <strong>de</strong> mediano calibre probablemente<strong>de</strong> vaso arterial ilíaca.Tiempo quirúrgico Cirugía general:se realiza revisión <strong>de</strong> sitioquirúrgico con sangrado abundante<strong>de</strong> características venosasy escasamente arterial, se realizaapertura <strong>de</strong> peritoneo, se i<strong>de</strong>ntificanvasos ilíacos con <strong>de</strong>sgarro enbifurcación <strong>de</strong> ilíacas, se realizó incisiónen región <strong>de</strong> muslo <strong>de</strong>rechocara anterior para control vascularel cual se realiza a<strong>de</strong>cuadamente,se esqueletizan vasos i<strong>de</strong>ntificándoselesión puntiforme en arteriailíaca la cual se repara con prolene5-0 punto simple, se realiza ligaduraen cabos <strong>de</strong> venas ilíacas. Secorroboró hemostasia. Empaquetamientocon cinco compresas porsangrado en capa.Útero muy vascularizado, convejiga <strong>de</strong> implantación alta, aproximadamente<strong>de</strong> 15 x 15 cm, conmioma mayor <strong>de</strong> 4 x 4 cm en fondouterino, cérvix <strong>de</strong> 4 cm…”El sangrado transquirúrgico fue<strong>de</strong> 9220 ml; se reportó que teníariesgo importante <strong>de</strong> complicacionesvasculares agudas y crónicaspor el tipo <strong>de</strong> lesión y el procedimientorealizado, incluida la pérdida<strong>de</strong>l miembro pélvico.Hallazgos: múltiples adherencias<strong>de</strong> pared abdominal, epiplóny peritoneo; anatomía <strong>de</strong> cavidadabdominal distorsionada; úteromuy vascularizado, con vejiga <strong>de</strong>implantación alta <strong>de</strong> aproximadamente15 X 15 cm, con miomas,los mayores, <strong>de</strong> 4 X 4 cm en fondouterino; cérvix <strong>de</strong> 4 cm <strong>de</strong> longitud;tejidos friables, fácilmente sangrantes.En notas trans y postanestésicase notificó que, al momento <strong>de</strong> laintubación, se le cayó un incisivosuperior que estaba como caretacon resina; que solicitaron paquetesglobulares (PG) y plasma, loscuales no estuvieron disponibles,se inició hemotransfusión hasta obtenerlos(cuatro PG).Ingresó a Unidad <strong>de</strong> CuidadosIntensivos; fue <strong>de</strong>scrita con pali<strong>de</strong>z<strong>de</strong> piel y tegumentos +++; Ramsay6 puntos; pupilas midriáticas, arrefléxicas;intubación conectada aventilador limitado por volumen, cicladopor presión; ruidos cardíacosrítmicos, disminuidos en tono y aumentadosen frecuencia, con apoyoaminérgico; abdomen blando,<strong>de</strong>presible, sin peristalsis, heridaquirúrgica con datos <strong>de</strong> sangrado,bor<strong>de</strong>s afrontados, sonda vesicalcon uresis 180 ml, <strong>de</strong> característicasnormales; extremidad pélvica <strong>de</strong>rechacon llenado capilar retardado,sin pulsos periféricos, cianosis periférica,extremidad inferior izquierdacon presencia <strong>de</strong> herida quirúrgicaa nivel femoral, con sangrado activo;sangrado transvaginal mo<strong>de</strong>rado;FC 112 x´; TA 124/79 mm Hg;FR 16 x´; temperatura 35° C.Reporte <strong>de</strong> laboratorio: hemoglobina8.3 g/dL (previa 12.9);hematocrito (Hto) 23.4 % (previo38.4); plaquetas 104000 (previo371000); leucocitos 8500; K 2.5mmol/L; TP no cuantificado, nocoagulaba. Diagnóstico: choquehipovolémico grado IV; coagulopatíapor consumo secundaria a politransfusión;posoperada (PO) <strong>de</strong>Hipertensión arterial secundaria amiomatosis uterina; PO <strong>de</strong> exploraciónvascular por lesión <strong>de</strong> la venailíaca <strong>de</strong>recha y lesión puntiforme<strong>de</strong> arteria ilíaca <strong>de</strong>recha; <strong>de</strong>sequilibrioácido-base, acidosis metabólica<strong>de</strong>scompensada; <strong>de</strong>sequilibriohidroelectrolítico-hipocalemia; PO<strong>de</strong> empaquetamiento pélvico y <strong>de</strong>los vasos ilíacos y femorales.Se registró que se encontrabarecibiendo plasmas frescos congeladosy plaquetas, mas no paquetesglobulares por no estarRevista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 92-96ISSN 1405-670493
R E V I S T Adisponibles. A las 18:00 hrs. ennota complementaria, Angiologíareportó que fue necesario realizarligadura <strong>de</strong> la vena femoral comúny profunda por la hemorragia; alas 21:30 hrs. se realizó ultrasonidoDoppler lineal <strong>de</strong> los miembros pélvicos:lado izquierdo sin imagen <strong>de</strong>arterias tibiales, aunque presentabaflujo <strong>de</strong> arteria poplítea; contralateral,no presentaba ningún flujo–ni poplíteo ni tibial-, y el femoralno era valorable. Indicaron queno era posible resolver quirúrgicamentelas afecciones circulatorias<strong>de</strong>scritas.El 30 <strong>de</strong> junio, a las 14:50 hrs, elmiembro pélvico <strong>de</strong>recho presentabae<strong>de</strong>ma generalizado +++, pulsosno valorables, aunque el ultrasonidoDoppler presentaba flujo poplíteoy flujos trifásicos, flujos monofásicosen la tibial anterior y bifásicoen el tibial posterior; masas musculares<strong>de</strong> la pantorrilla induradas. Se<strong>de</strong>terminó que la arteria ilíaca externase hallaba permeable y quehabía comenzado la reperfusión <strong>de</strong>la extremidad; la induración <strong>de</strong> lapierna bien podía <strong>de</strong>berse a lesiónisquémica <strong>de</strong> la musculatura <strong>de</strong> lazona, por lo que <strong>de</strong>bía <strong>de</strong> vigilarsey protegerse la función renal –porriesgo <strong>de</strong> rabdomiolisis-.Persistió con induración; los angiólogosrealizaron fasciotomía <strong>de</strong>6 cm a nivel tibial anterior, externae interna, con cierre con nylon 3-0y <strong>de</strong>sempaquetamiento <strong>de</strong> la cavida<strong>de</strong>l 02 <strong>de</strong> julio, sin presencia<strong>de</strong> sangrado activo; se colocaronpuntos <strong>de</strong> contención con poliéster2-0. Reportaron que al revisar lacavidad abdominal se encontró laarteria ilíaca externa trombosada;se optó por mantener con manejomédico conservador –revascularizaciónno viable, dado que elinjerto tendría alta posibilidad <strong>de</strong>infectarse–.Continuó estancia en la UCI; el04 <strong>de</strong> julio se documentó que seríatrasladada al tercer nivel <strong>de</strong> atención,con la finalidad <strong>de</strong> valorar injertofemoro-femoral. Permaneció<strong>de</strong>l 05 al 13 <strong>de</strong> julio; fue evaluadapor múltiples especialida<strong>de</strong>s. Urología<strong>de</strong>scartó lesión ureteral, perocolocaron catéter doble J al uretero<strong>de</strong>recho, por presentar importanteresistencia en su luz.Neurocirugía <strong>de</strong>terminó quepresentaba alteraciones motoras anivel <strong>de</strong> L3 a L5, así como alteraciónsensitiva periférica en tercio proximal<strong>de</strong> muslo y cara anteromedial ylateral <strong>de</strong> la pierna ipsilateral, sugerentes<strong>de</strong> <strong>de</strong>nervación traumática;electromiografía con neuroconducción<strong>de</strong> las extremida<strong>de</strong>s inferioresanormal, por ausencia <strong>de</strong> respuestasvalorables para los nervios <strong>de</strong>llado <strong>de</strong>recho.Realizaron biopsia <strong>de</strong> los músculos<strong>de</strong> la pierna <strong>de</strong>recha, lo que <strong>de</strong>mostróla presencia <strong>de</strong> rabdomiolisisfocal, sin signos histológicos <strong>de</strong>infarto. Se practicó una angiotac, lacual <strong>de</strong>mostró recanalización a nivel<strong>de</strong> la arteria femoral y profundaen unión <strong>de</strong> tercio medio con tercioproximal <strong>de</strong> muslo, con colaterales<strong>de</strong> arteria hipogástrica (arteriaobturatriz), con paso <strong>de</strong> medio <strong>de</strong>contraste filiforme a través <strong>de</strong> estasúltimas. Fue diagnosticada con insuficienciaarterial compensada <strong>de</strong>extremidad pélvica <strong>de</strong>recha, sin datos<strong>de</strong> isquemia crítica.Se <strong>de</strong>terminó que no contabacon elementos que justificaranuna cirugía <strong>de</strong>rivativa <strong>de</strong> urgencia;fue contrarreferida para continuaratención. Reingresó al primer hospitala Cirugía General; fue <strong>de</strong>scritacon <strong>de</strong>hiscencia completa <strong>de</strong>sutura abdominal, evisceración <strong>de</strong>contenido abdominal sin datos <strong>de</strong>irritación peritoneal; programaroncierre <strong>de</strong> la pared abdominal, cuandose estabilizaran los parámetros<strong>de</strong> coagulación.El 15 <strong>de</strong> julio se <strong>de</strong>scribió presencia<strong>de</strong> úlceras periféricas en lasheridas en caras interna, externay posterior <strong>de</strong> la extremidad pélvica<strong>de</strong>recha, sin datos <strong>de</strong> infección;el 21 <strong>de</strong> julio, las úlceras y heridaemanaban líquido seropurulento,se <strong>de</strong>scribió zona <strong>de</strong> necrosis en lasuperficie <strong>de</strong> la herida.El 20 <strong>de</strong> julio realizaron cierre<strong>de</strong> la pared abdominal; se halló laaponeurosis retraída por lo cual noera posible su cierre, se colocaronpuntos <strong>de</strong> afrontamiento en piel ytejido celular subcutáneo, con protección<strong>de</strong> hule para la piel; hallazgos:abdomen congelado; aponeurosisretraída.Ante la mala evolución <strong>de</strong> la extremidadinferior <strong>de</strong>recha, se solicitónueva valoración por Angiología<strong>de</strong>l tercer nivel el 26 <strong>de</strong> julio. Determinaronque dado el proceso <strong>de</strong>generativomuscular, no era candidatapara realizar revascularización;retornó al hospital <strong>de</strong> adscripción.La evolución fue <strong>de</strong>safortunada,a pesar <strong>de</strong> realizar lavados quirúrgicosconsuetudinarios y aplicación<strong>de</strong> antibióticos tópicos y sistémicos(ceftriaxona; ciprofloxacino; metronidazol;parches <strong>de</strong> plata (Acticoat);los angiólogos <strong>de</strong>cidieron realizarleamputación supracondílea el 01<strong>de</strong> agosto; los hallazgos quirúrgicosfueron: músculos sin datos <strong>de</strong>necrosis ni infección; vena femoralcon trombo <strong>de</strong> características antiguas;múltiples vasos, venosos yarteriales colaterales.Fue egresada el 07 <strong>de</strong> agosto,con indicación <strong>de</strong> continuar convaloraciones en la consulta externa<strong>de</strong> los servicios correspondientes.Análisis médicoEsta Comisión emitió en 2006 lasRecomendaciones específicas paramejorar la atención médica en pacientescon miomatosis uterina. 1En el Cuadro 1 se reportan las siguientescomplicaciones frecuentesdurante su tratamiento. Las94Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 92-96ISSN 1405-6704
Caso CONAMED. Lesión <strong>de</strong> arteria iliaca en histerectomíaVicente-González E.cifras obtenidas <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong> losexpedientes <strong>de</strong> queja, son similaresa las frecuencias <strong>de</strong> complicacionesreportadas en la literatura médica.No se encontró literatura que refirieralesión <strong>de</strong> arteria iliaca en lahisterectomía.Cuadro 1. Complicaciones ocurridasen los casos quirúrgicos. Recomendacionesespecíficas paramejorar la atención médica en pacientescon miomatosis uterina.Co m p l ic a c io n e s %Hemorragia 16.4Lesiones urológicas 16.4Infecciones 12.7Lesiones intestinales 5.4Afectación en funciónreproductiva3.6Otras complicaciones 9.1Ninguna 36.4De acuerdo al relato documentado,el inicio <strong>de</strong>l sangrado ocurrióal momento <strong>de</strong> cortar el ligamentocardinal <strong>de</strong>recho; su laceraciónresulta inexplicable, por su relaciónanatómica con esta estructura. 2 Laarteria ilíaca, entre otras estructuras,son excluidas totalmente <strong>de</strong>lcampo quirúrgico. 3In<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong>l mecanismo<strong>de</strong> producción <strong>de</strong> la lesión, lapresencia <strong>de</strong> este daño manifiestauna técnica <strong>de</strong>ficiente e imperita.• Existe discordancia <strong>de</strong> lo redactadoen la hoja quirúrgica, conrelación al escenario clínico presentado:1.2.La paciente contaba con múltiplesadherencias y la anatomíaabdominal se encontrabadistorsionada; <strong>de</strong>be remarcarseque en la <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> latécnica quirúrgica, nunca se<strong>de</strong>scribió la presencia <strong>de</strong> estasadherencias –ni que hubieransido removidas–, mucho menosse <strong>de</strong>talló que la cavidadcontara con una morfologíamodificada, por lo cual, es paradójicoque al final <strong>de</strong>l relatose anexara esta información.Indudablemente hubo sección<strong>de</strong> la arteria ilíaca común, manifestadopor la <strong>de</strong>scripciónquirúrgica y por la hemorragiacuantificada –9220 ml–;la secuencia <strong>de</strong> eventos documentadosno <strong>de</strong>scriben lasmedidas terapéuticas realizadasante esta crisis, lo que impi<strong>de</strong><strong>de</strong>terminar su naturaleza.Durante la intervención <strong>de</strong> CirugíaGeneral, una vez <strong>de</strong>tectadala fuente <strong>de</strong> sangrado,abordaron la cara anterior <strong>de</strong>lmuslo <strong>de</strong>recho “…para controlvascular el cual se realizaa<strong>de</strong>cuadamente…” Se ignoracuáles fueron las maniobrasadoptadas para obtener el referido“control vascular”, dadolo exiguo <strong>de</strong> la <strong>de</strong>scripción–pudiendo tratarse <strong>de</strong> un injerto<strong>de</strong> safena– 4 ; la pérdida<strong>de</strong> la continuidad <strong>de</strong> la arteriailíaca común, con retracción yacortamiento, imposibilitaríasu reconexión, por lo cual, eraprioritaria la obtención <strong>de</strong> uninjerto para recanalizarla.Resulta inexplicable lo manifestadoen la nota <strong>de</strong> ingreso a la UCI: lapresencia <strong>de</strong> una herida quirúrgicaen la extremidad pélvica izquierdaa nivel femoral.• Deben resaltarse, ciertas anomalías<strong>de</strong>tectadas en el registro <strong>de</strong>anestesia; la paciente recibió unbloqueo peridural <strong>de</strong> forma inicialy se administraron por esavía lidocaína y fentanilo; llamala atención que, igualmente, enforma inicial, le fue aplicado sevoflurano,gas utilizado para laanestesia general.Asimismo, le fueron administradosmedicamentos comodopamina, norepinefrina, bicarbonato,gluconato <strong>de</strong> calcioy furosemi<strong>de</strong> ante la presencia<strong>de</strong> hipotensión arterial –80/40mm Hg–. La paciente no cursóen ningún momento con datos<strong>de</strong> lesión <strong>de</strong> órgano blanco, loque indica que el tratamiento<strong>de</strong>l choque hipovolémico fueapropiado.• Se <strong>de</strong>staca la pérdida <strong>de</strong> unapieza <strong>de</strong>ntaria al momento <strong>de</strong>la intubación, así como la ausencia<strong>de</strong> hemocomponentesdisponibles para corregir la hemorragiamasiva.La pérdida <strong>de</strong> piezas <strong>de</strong>ntalesdurante una intubación orotraqueal,es una contingencia potencial;no obstante, <strong>de</strong>muestrauna mala técnica, dado que alapegarse a los lineamientos <strong>de</strong>scritosen los anales médicos, laposibilidad <strong>de</strong> esta complicación,es ínfima.• El tratamiento proporcionadopor los servicios <strong>de</strong> Angiología,es cuestionable; la técnica utilizadapara resolver el <strong>de</strong>sgarroilíaco se <strong>de</strong>sconoce –aunque sepresupone por las incisiones <strong>de</strong>scritas,que le fue colocado un injertovenoso en dicho sitio, siendoel mecanismo más común <strong>de</strong>reparación– 5, 6 ; en ninguna notase encontró explicación <strong>de</strong>l mecanismoutilizado para repararesa lesión.Es notoria la inoperancia <strong>de</strong>mostradapor Angiología; nose registró ningún tratamientofibrinolítico, tampoco se realizóRevista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 92-96ISSN 1405-670495
R E V I S T Arevascularización <strong>de</strong> los vasosafectados, ni corrigieron la trombosis<strong>de</strong>tectada el 02 <strong>de</strong> julio–uso <strong>de</strong> catéter <strong>de</strong> Fogarty–.La insuficiencia arterial aunadaal déficit neurológico irreversible,<strong>de</strong>vendría en la pérdida <strong>de</strong>la extremidad; no agotaron losrecursos, lo que <strong>de</strong>rivó en dañoneurológico total en la extremidad.Pue<strong>de</strong> afirmarse que su intervenciónno modificó la historianatural <strong>de</strong> la complicación enningún momento y que el futuro<strong>de</strong> la extremidad era funesto. 7Apreciaciones JurídicasElementos <strong>de</strong> mala práctica médica;impericia médica, que provocóla pérdida <strong>de</strong> un miembro y siendouna paciente en edad económicamenteactiva, tiene repercusioneslaborales y sociales.Existe incumplimiento <strong>de</strong> lasobligaciones <strong>de</strong> medios y <strong>de</strong> seguridad<strong>de</strong>l paciente; al realizar unacto quirúrgico sin corroborar laexistencia <strong>de</strong> los insumos necesariospara su ejecución, esta falta esmayor dado que la cirugía fue electiva.8 Tampoco se realizó el a<strong>de</strong>cuadoregistro <strong>de</strong> los procedimientosquirúrgicos en el momento <strong>de</strong> la9, 10, 11reparación vascular.ConclusionesLa técnica quirúrgica realizada fue<strong>de</strong>ficiente e imperita; esta falta ocasionódaño estructural grave, alteracionesfuncionales y <strong>de</strong>terioro ensu calidad <strong>de</strong> vida; no se contó conhemo<strong>de</strong>rivados necesarios para eltipo <strong>de</strong> cirugía. No se realizó el a<strong>de</strong>cuadoregistro <strong>de</strong>l procedimientoquirúrgico para la reparación vascular.No se agotaron los recursospara salvaguardar la integridad <strong>de</strong>lmiembro afectado, lo que <strong>de</strong>rivóen su pérdida.Referencias1. Fernán<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l Castillo-SánchezC, et al. Recomendaciones específicaspara mejorar la atenciónmédica en pacientes con miomatosisuterina. Revista CONAMED.2007 abril-junio; Vol. 12, No. 2.pp: 15-36. [Acceso 20-1-2012].Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/REV_43.pdf2. Clemente C. Anatomy of the HumanBody. Thirtieth American Edition.USA: Lea & Febiger; 1985.1676 p.3. M Gopalan, Durga Vijayasree, KChitrathara. Surgical Anatomy ofOvary in K Chitrathara, Shalini Rajaram,Amita Maheshwari. OvarianCancer: Comprehensive andContemporary Management. McGraw Hill 2010 USA. p 336. ISBN0071667199 / 9780071667197.4. Yara Sánchez JE. EL TRAUMA VAS-CULAR EN EL ABDOMEN. 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Disponibleen [Acceso 02-05-12]: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/norma_oficial.pdf11. Fajardo-Dolci G, Rodríguez-SuárezJ, Campos-Castolo M, Carrillo-JaimesA, Zavala-Suárez E, Aguirre-Gas HG. Lineamientos Generalespara la seguridad <strong>de</strong>l paciente.Revista CONAMED. 2008 julioseptiembre.Vol. 13. pp 38-56.[Acceso 20-1-2012]. Disponibleen: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/REVISTA_JUL-SEP_2008.pdf96Revista CONAMED, vol. 17, num. 2, abril-junio 2012, pags. 92-96ISSN 1405-6704
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