desplazan o se asocian con el tamoxifeno?

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desplazan o se asocian con el tamoxifeno?

CÁNCER DE MAMA- INHIBIDORES DEAROMATASA Y ADYUVANCIAVIÑA DEL MAR 2007• Dr. César del CastilloSanta María


BENEFICIO DE LA HORMONOTERAPIAEN LA MUJER POSTMENOPÁUSICADisminución Disminución DisminuciónMortalidad Cáncer Contralateral Recurrencia• 1 año 21% 12 % 13%• 2 años 29% 17% 26%• 5 años 47% 26% 47%Overview Oxford. Lancet 1998;351:1451


Shou J et al., J Natl Cancer Inst: 24, 2004


TERAPIA ENDOCRINA• Aproximadamente 2/3 de los cáncer demama son sensible a manipulaciónhormonal.• Tipos de terapia endocrina (hormonal)– Supresión de la producción endógena deestrógenos• Ovariectomía (Cirugía, RT, agonistas de LHRH)• Inhibidores de laAromatasa (letrozole , anastrozole,exemestane)Fisher et al. In: Holland et al, eds. Cancer Medicine, 4th ed. 1997, p 2349.Miller and Ingle, eds. Endocrine Therapy in Breast Cancer. 2002.


TERAPIA ENDOCRINA (cont’n)• Interacción con el receptor de estrógeno– Competitivo con el RE : tamoxifeno– Destructivo con el RE : fulvestrant• Otros: progestágenos, altas dosis deestrógenos.Fisher et al. In: Holland et al, eds. Cancer Medicine, 4th ed. 1997, p 2349.Miller and Ingle, eds. Endocrine Therapy in Breast Cancer. 2002.


UK: Cáncer de mama – Tamoxifeno yreducción de la mortalidad


Efecto del tamoxifenorecurrenciaEfecto del tamoxifenomortalidad


5-años de tamoxifeno “GoldStandard” ?Si tratamos 1000 mujeres con enfermedadhormono-sensible, por 5 años:Evita 90 muertes de cáncer de mama.Causa 2-3 muertes por émbolos pulmonar ycáncer endometrial.Beneficio 40 veces mayor que los riesgos.


Tamoxifeno: Pro y contraPRO• Aumenta sobrevida• Disminuye riesgo decáncer de mamacontralateral• Beneficios óseo ylipídico.CONTRA• Cáncer de endometrio. Tromboembolismo• Evento vasculararterial• Bochornos• Efectos genitourinario.


RECURRENCIA inhibidores aromatasa versustamoxifeno


RECURRENCIA inhibidores aromatasaversus tamoxifenoNro. de eventos/ Odds pNro. de mujeres ratio valueAI Control1975/ 2388/ 0.80 0.0000118899 19008 (0.75-0.86)(10.5%) (12.5%)Chi-squared = 43.34


Mortalidad: inhibidores de aromatasa versustamoxifeno


Mortalidad: inhibidores de aromatasa versustamoxifenoInhibidor Aromatasa Tamoxifeno3.8% (523/13884) 4.7% (648/13920)Diferencia = 0.9%Diferencia que puede seguir aumentando


Inhibidores de aromatasa.Riesgos• Osteoporosis• Hipercolesterolemia• Artritis• Diarrea• Enfermedad cardiovascular?


Fracturas : inhibidores de aromatasa versustamoxifeno


ZO-FAST Trial Design:Zometa ® -Femara ® Adjuvant Synergy TrialEligibility:ER+/PgR+ BCaPMW withT score ≥ –2Stratification:- Adjuvant CT(yes or no)- T score (> –1 orbetween –1 and –2 )RANDOMIZEDUPFRONT zoledronic acid 4 mg q6mo+ Letrozole 2.5 mg/d*DELAYED † zoledronic acid 4 mg q6mo+ Letrozole 2.5 mg/d*0 1 y3 y5 yFinal analysisAccrual complete: ZO-FAST: N=1066; Z-FAST: N=602.ER = estrogen receptor; PgR = progesterone receptor; BCa = breast cancer; PMW = postmenopausal women;CT = chemotherapy.*Plus daily calcium (1000-1200 mg) and vitamin D (400-800 IU).†Initiation determined by a postbaseline T score < –2, any clinical fracture, or an asymptomatic fractureat 36 months.


St. Gallen 2005RespondedorEndocrinoEndocrine therapies effectivein improving DFS and OSRespondedor endocrinoInciertaChance for response to endocrinetherapies alone insufficientNo respondedorChemotherapy offersthe best chanceER >50%Pg >50%ER 20%ER =0%Pg =0%


St. Gallen 2005NO REQUIEREN QUIMIOTERAPIA:Respondedores endocrinos,RIESGO BAJO:TODAS LAS CARACTERISTICAS-TUMOR Tp < 2cm-GANGLIOS (-)-GRADO NUCLEAR 1-EDAD > 35 AÑOS-HER 2 (-)


St. Gallen 2005REQUIEREN QUIMIOTERAPIA:RIESGO INTERMEDIO Y ALTOR.INTERMEDIO: G(-) y 1 CARACTERISTICAS:- pT>2cm,o-GRADO 2-3-Invasion vascular peritumoral-HER 2 (+)-Edad


St. Gallen 2005RIESGO ALTOG(+1-3) Y HER 2 (+)G(+) 4 o más.


Cáncer de mama operableTratamiento adyuvante2007RiesgoTERAPIA ENDOCRINARespondedor endocrinoPremenopáusicaPostmenopáusicaRiesgo bajoRiesgoIntermedioTam* AI*Nil*TamAICT TamCT AIHER2+-->Tr* indicate alternative treatment option in case of medical contraindications, preference of patient or of physician.Parentheses ( ) indicate questions pending answers from ongoing clinical studies.


Cáncer de mama operableTratamiento adyuvante2007RIESGOTERAPIA ENDOCRINARespondedor endocrinoPremenopáusicaPostmenopáusicaRiesgo AltoCT TamCT AIHER2+TrIndication for switch toan AI after Tam:Exemestane or anastrozoleafter 2-3 years,and letrozole after 5 years* indicate alternative treatment option in case of medical contraindications, preference of patient or of physician.Parentheses ( ) indicate questions pending answers from ongoing clinical studies.


Cáncer de mama operableTratamiento adyuvante2007RIESGOTERAPIA ENDOCRINARespuesta endocrina inciertaPremenopáusicaPostmenopáusicaRiesgo bajoRiesgoIntermedioTam* AI*Nil*CT TamCT AIHER2+Tr* indicate alternative treatment option in case of medical contraindications, preference of patient or of physician.Parentheses ( ) indicate questions pending answers from ongoing clinical studies.


Cáncer de mama operableTratamiento adyuvante2007RIESGOTERAPIA ENDOCRINARespuesta endocrina inciertaPremenopáusicaPostmenopáusicaRiesgo altoCT TamCT AIHER2+TrIndication for switch toan AI after Tam:Exemestane or anastrozoleafter 2-3 years,and letrozole after 5 years* indicate alternative treatment option in case of medical contraindications, preference of patient or of physician.Parentheses ( ) indicate questions pending answers from ongoing clinical studies.


NSABP B-14:ER+ operable breast cancer,node-negative (initialrandomization to tamoxifen vsplacebo)Tamoxifenn=1172Second randomization(disease-free after 5 y tamoxifen)Double-blindedTamoxifenn=593Placebon=579Median f/u7 y5 years adjuvant therapy 5 years additional therapyFisher et al. J Natl Cancer Inst. 2001;93:684.


MA.17Randomization(all patients disease-free)Tamoxifen0-3Femara 2.5 mg qd*months n=2582Placebo qd †n=2586Approx. 5 years adjuvant5 years extended adjuvantPrimary end point: DFSSecondary end points: OS/safety/QOLSubstudies: BMD/bone markers, lipid profile*n=2582 (efficacy), 2563 (safety); † n=2586 (efficacy), 2573 (safety).QOL = quality of life; BMD = bone mineral density.Adapted from Goss. ASCO, 2004.


MA 17LetrozolePlacebo• Nº pts 2.575 2.582• Recurrencias 61 106• Ca contralateral 14 26• SLE 4 años 93% 87%0.008• SG 4 años NS 96% 94%


DFS: Femara Reduce Riesgo deRecurrencia en 42%Femara Placebo HR(n=2575) (n=2582) (95% Cl) P ValueDFS* events 92 155 0.58 0.000044-y DFS rate 94.7% 89.8%(0.45-0.76)*Stratified by nodal, hormone receptor, and prior chemotherapy status.Median duration of follow-up was 30 months.HR = hazard ratio; CI = confidence interval.Adapted from Goss. ASCO, 2004.


4-Años DFS: Femara Mejora DFSIndependiente del Status GanglionarFemara Placebo Absolute(n=2582) (n=2586) Difference (%)Estimated 4-y DFS 94.7 89.8 4.9(total population)% of Patients(P=0.00004)4-y DFS/Node– 96.3 93.6 2.74-y DFS/Node+ 92.3 84.8 7.5Adapted from Goss. ASCO, 2004.


MA.17 Rerandomization TrialTamoxifenFemaraPlaceboMA.17MA.17Extension(n=900)(n=900)0 y5 y 10 y15 yAdapted from Goss. ASCO, 2004.


CONCLUSIONESTOMA DECISIONESConocer que características de la enfermedad seasocian con mayor recaida (pe. Pacientes de altoriego,nivel hormonal,HER2,edad etc).Conocer que características del paciente se asocian amayor toxicidad (pe.enf.cardiovasculares,statusóseo etc.)Conocer interrelación con otros medicamentos:(pe.usoantidepresivos SSRI, Ac Zoledronico, etc)Conocer las indicaciones especificas de cada IA.


CONCLUSIONESFalta conocer:IA: Toxicidad a largo plazoMayor seguimiento: SLE y SGResultados ATLAS, NSABP B-14.Resultados de la extensión del MA-17Interacción con los Ac MonoclonalesCosto-beneficio


MUCHAS GRACIAS

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