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fisioterapia en salud mental. efectividad de una intervención ...

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TESIS DOCTORALDOCTORAL THESISDOCTORADO EUROPEOEUROPEAN DOCTORATEDEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA Y FISIOTERAPIAUNIVERSIDAD DE MÁLAGAESPAÑA - SPAINFISIOTERAPIA EN SALUD MENTAL.EFECTIVIDAD DE UNA INTERVENCIÓNFISIOTERAPÉUTICA EN TRASTORNOSALIMENTARIOS.PHYSIOTHERAPY IN MENTAL HEALTH. EFFECTIVENESSOF A PHYSIOTHERAPEUTIC INTERVENTION IN EATINGDISORDERS.Daniel Jesús Catalán Matamoros20071


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralCERTIFICADOSCERTIFICADOS DE LOS DIRECTORES DE TESIS2


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralCERTIFICADOS3


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralCERTIFICADOS4


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMENCIÓN EUROPEAMENCIÓN DE DOCTORADO EUROPEOEsta tesis cumple los criterios para la obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la m<strong>en</strong>ción ―Doctorado Europeo‖concedida por la Universidad <strong>de</strong> Málaga. Para ello se pres<strong>en</strong>tan los sigui<strong>en</strong>tesrequisitos:1. Estancia predoctoral realizada <strong>en</strong> otros países europeos:- Escuela Nórdica <strong>de</strong> Salud Pública. Gotemburgo, Suecia.5 meses <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año 2002 a 2005.Becado por la Fundación Española-Suecia para la promoción <strong>de</strong> formación yestudios.- Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Fisioterapia. Universidad <strong>de</strong> Berg<strong>en</strong>.6 mess <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año 2005 a 2007.Becado por el Consejo Noruego <strong>de</strong> Investigación.2. Esta tesis está avalada por los sigui<strong>en</strong>tes informes <strong>de</strong> idoneidad realizados pordos doctores <strong>de</strong> otros c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> investigación europeos.- Dr. Michel Probst. Fisioterapeuta y catedrático <strong>en</strong> la Facultad <strong>de</strong> Kinesiologíay Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la Rehabilitación <strong>de</strong> la Universidad Católica <strong>de</strong> Lovaina(Bélgica).- Dra Monica Mattsson. Fisioterapeuta y profesora <strong>de</strong>l Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong>Fisioterapia <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Umea (Suecia).3. La <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>de</strong> tesis y el texto se han realizado parcialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> dos idiomaseuropeos, español e inglés.4. Entre los miembros <strong>de</strong>l trib<strong>una</strong>l se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra un doctor proced<strong>en</strong>te <strong>de</strong> un c<strong>en</strong>tro<strong>de</strong> educación superior europeo, tratándose <strong>de</strong>l Dr. Gerd Hölter, catedrático <strong>de</strong> laFacultad <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la Rehabilitación <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Dotmund (Alemania).5


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralAGRADECIMIENTOSAGRADECIMIENTOSMuchas veces me he planteado la opción <strong>de</strong> com<strong>en</strong>zar y acabar esta secciónúnicam<strong>en</strong>te con la palabra ―Gracias‖. S<strong>en</strong>cillam<strong>en</strong>te por evitar el resumir <strong>en</strong> <strong>una</strong>spáginas la m<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> tantas personas a las que <strong>de</strong>bo mucho. Esta Tesis Doctoralno hubiera podido ser posible sin la ayuda <strong>de</strong> muchas personas e instituciones a lasque he t<strong>en</strong>ido la suerte <strong>de</strong> conocer y trabajar durante estos años. El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>este estudio ha sido un gran reto conseguido y a la vez <strong>una</strong> experi<strong>en</strong>cia muy<strong>en</strong>riquecedora. Quiero expresar mi más sincero agra<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to a las sigui<strong>en</strong>tespersonas e instituciones.A mi directora <strong>de</strong> Tesis, la Dra. Mª. Teresa Labajos Manzanares, por su constanteapoyo, <strong>en</strong>tusiasmo y <strong>de</strong>dicación, así como por sus suger<strong>en</strong>cias y revisiones <strong>en</strong> estaTesis. A ella, <strong>de</strong>bo agra<strong>de</strong>cer todo su apoyo y asesorami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> todo mi recorridoacadémico <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que fui su estudiante <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> hasta ahora como doctorando.Sólo puedo <strong>de</strong>cirle: gracias, amiga.Al Dr. Eduardo Sánchez Guerrero, por su labor como director <strong>de</strong> esta Tesis así comopor su apoyo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la realización <strong>de</strong> los cursos <strong>de</strong>l Doctorado hasta la actualidad.Su amplio conocimi<strong>en</strong>to sobre la psiquiatría y psicología ha <strong>en</strong>riquecido esta Tesis.A la Dra. Alma Martínez <strong>de</strong> Salazar Arboleas, por aceptar ser directora <strong>de</strong> estaTesis, apostando <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el primer mom<strong>en</strong>to por este proyecto, facilitando todo loposible para su bu<strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo y siempre mostrando <strong>una</strong> actitud colaboradoraexcepcional. Esta Tesis se ha b<strong>en</strong>eficiado <strong>de</strong> su alta profesionalidad, excel<strong>en</strong>tesconsejos y revisiones por lo que siempre le estaré agra<strong>de</strong>cido.Al Dr. Miguel Muñoz-Cruzado y Barba, mi padre profesional, al que sinceram<strong>en</strong>te not<strong>en</strong>go palabras para agra<strong>de</strong>cerle todo lo que ha hecho y hace por mi <strong>de</strong>s<strong>de</strong> querecibí su primera clase <strong>en</strong> la diplomatura <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong>. Su confianza puesta <strong>en</strong> mi<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el principio y sus bu<strong>en</strong>os consejos han sido los causantes <strong>de</strong> mis logros6


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralAGRADECIMIENTOSacadémicos y profesionales. Con todo mi aprecio y cariño, eternam<strong>en</strong>te gracias,Miguel.A mi supervisora y profesora Liv Helvik Skjaerv<strong>en</strong>, por hacer que Noruega sea misegundo hogar y poner a mi disposición todo aquello que necesité durante miformación y estancia <strong>en</strong> la Universidad <strong>de</strong> Berg<strong>en</strong>. Sus clases, tutorías, reuniones yrevisiones tanto <strong>en</strong> esta Tesis como <strong>en</strong> mis trabajos y exám<strong>en</strong>es realizados durantemi formación <strong>en</strong> Berg<strong>en</strong> me han <strong>en</strong>riquecido tanto profesional como personalm<strong>en</strong>te.Ha sido un orgullo haber podido disfrutar y estar tan cerca <strong>de</strong> <strong>una</strong> <strong>de</strong> las pioneras yrefer<strong>en</strong>te internacional <strong>de</strong> la Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal. Gracias por tu paci<strong>en</strong>ciaconmigo, Liv.A José Galván Espinosa, Amanda Rocío González Ramírez y Pablo GarridoFernán<strong>de</strong>z <strong>de</strong> la sección <strong>de</strong> Almería <strong>de</strong> FIBAO (Fundación <strong>de</strong> InvestigaciónBiosanitaria <strong>de</strong> Andalucía Ori<strong>en</strong>tal – Alejandro Otero), por su excel<strong>en</strong>te trabajo yapoyo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el principio <strong>en</strong> este proyecto, sus revisiones <strong>en</strong> la metodología y <strong>en</strong> elanálisis estadístico, y por toda la confianza que han puesto <strong>en</strong> mí <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que nosconocimos.Al Dr. Javier Barón López, profesor <strong>de</strong> Bioestadística <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Málaga,por su asesorami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el análisis estadístico <strong>de</strong> esta Tesis y por t<strong>en</strong>erle siempre ami disposición cuando le he necesitado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que fue mi profesor <strong>en</strong> primero <strong>de</strong><strong>fisioterapia</strong>.A Lotty y Marga, <strong>de</strong> la Asociación Almeri<strong>en</strong>se contra la Anorexia y Bulimia ASACAB,por sus ánimos, consejos y colaboración durante el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> Tesis Doctoral.A la Dra. Carm<strong>en</strong> Fernán<strong>de</strong>z Sánchez, Vicepresid<strong>en</strong>ta <strong>de</strong>l Comité Local <strong>de</strong> EnsayosClínicos <strong>de</strong>l Complejo Hospitalario Torrecárd<strong>en</strong>as <strong>de</strong> Almería, por sus oport<strong>una</strong>srevisiones y consejos <strong>en</strong> el proyecto inicial lo que increm<strong>en</strong>taron consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>tela calidad <strong>de</strong>l estudio.7


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralAGRADECIMIENTOSA todos mis compañeros <strong>de</strong> trabajo, tanto <strong>de</strong>l C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Cambil (Jaén), <strong>de</strong>lÁrea <strong>de</strong> Fisioterapia <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Jaén, <strong>de</strong>l Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Enfermería yFisioterapia y <strong>de</strong> la Escuela Universitaria <strong>de</strong> Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la Salud <strong>de</strong> la Universidad<strong>de</strong> Almería, por su apoyo durante todo el proceso y facilitarme lo máximo posible mi<strong>de</strong>dicación <strong>en</strong> esta Tesis Doctoral. Con especial gratitud a mi compañera y amigaPepa Márquez Membrive, qui<strong>en</strong> con su <strong>en</strong>ergía y bu<strong>en</strong> hacer hac<strong>en</strong> <strong>de</strong> cadamañana <strong>de</strong> trabajo algo <strong>en</strong>riquecedor y excepcional. Y a Gabriel Aguilera Manriquepor su compañerismo, simpatía y capacidad. Ambos me han facilitado que parte <strong>de</strong>esta Tesis Doctoral haya podido ser realizada <strong>en</strong> Noruega.A Katrin Schröter, mi primera alumna erasmus <strong>de</strong> Alemania, por sus traducciones yayuda con los textos <strong>en</strong> alemán. A las alumnas <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong>Almería, Acoraida Fresneda, Natalia Escánez, M. José Paralera y Verónica Sánchezpor su ayuda <strong>en</strong> las evaluaciones <strong>de</strong> las paci<strong>en</strong>tes y su interés mostrado <strong>en</strong> elproyecto.Al Dr. Gerd Hölter, catedrático <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Dortmund (Alemania), a la Dra.Monica Mattsson, profesora <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Umea (Suecia), al Dr. MichelProbst, catedrático <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Leuv<strong>en</strong> (Bélgica), a la Dra. AmandaLundvik-Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong>, profesora <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Lund (Suecia) y a la profesoraUlla Britt Skatteboe, profesora <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Oslo (Noruega) por lainformación proporcionada y su interés mostrado <strong>en</strong> este proyecto.A Marit Nils<strong>en</strong>, fisioterapeuta noruega, Anna Louise Rydberg y Maria Karin Lindbeck,fisioterapeutas suecas, por su asesorami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la selección <strong>de</strong> técnicas <strong>de</strong><strong>fisioterapia</strong> para la interv<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastornos <strong>de</strong> la conductaalim<strong>en</strong>taria y su paci<strong>en</strong>cia conmigo.Al Dr. Domingo Díaz <strong>de</strong>l Peral, psiquiatra y coordinador <strong>de</strong>l Área <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>Almería, y al Dr. José Manuel Sánchez López, psiquiatra y coordinador <strong>de</strong>l Servicio<strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>l Distrito Almería, por su confianza puesta <strong>en</strong> mi para <strong>de</strong>sarrollareste estudio y apoyo mostrado <strong>en</strong> todo mom<strong>en</strong>to.8


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralAGRADECIMIENTOSA Mª. Teresa Fu<strong>en</strong>tes Hervías y Pedro Calle Fu<strong>en</strong>tes, por su apoyo y colaboraciónincondicional durante todo este período. Y a José D. Pérez Yáñez, por su revisión <strong>de</strong>la traducción al inglés <strong>de</strong> parte <strong>de</strong> esta Tesis Doctoral.A Nuria Lahoz, terapeuta ocupacional <strong>de</strong>l C.H. Torrecárd<strong>en</strong>as (Almería), por suayuda y colaboración durante las sesiones <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to con los paci<strong>en</strong>tes.A Eva Orellana Martín, administrativa <strong>de</strong>l Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Psiquiatría y Fisioterapia<strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Málaga, por su bu<strong>en</strong> trabajo y ayuda administrativa <strong>en</strong> estaTesis Doctoral.A Marianne Bjerg, directora <strong>de</strong>l Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Fisioterapia <strong>de</strong>l HospitalUniversitario <strong>de</strong> Od<strong>en</strong>se (Dinamarca) qui<strong>en</strong> gracias a la invitación que me hizó parahacer <strong>una</strong> estancia <strong>en</strong> dicho hospital, conocí por primera vez la especialidad <strong>de</strong> laFisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal.Al Complejo Hospitalario Torrecárd<strong>en</strong>as y al Área <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Almería portodas las facilida<strong>de</strong>s que han mostrado para la realización <strong>de</strong>l <strong>en</strong>sayo clínico <strong>de</strong> estaTesis.A todos mis profesores <strong>de</strong>l Área <strong>de</strong> Fisioterapia <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Málaga, <strong>de</strong> loscuales he apr<strong>en</strong>dido mi profesión y a los que les <strong>de</strong>bo bastante <strong>de</strong> mi recorridoacadémico y profesional.Al Consejo Noruego <strong>de</strong> Investigación por su aportación económica para larealización <strong>de</strong> esta Tesis.A todos los paci<strong>en</strong>tes que participaron <strong>en</strong> este proyecto, les expreso mis mássinceros agra<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos.9


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralAGRADECIMIENTOSA mis padres y hermanos10


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralAGRADECIMIENTOS"Es justam<strong>en</strong>te la posibilidad <strong>de</strong> realizar un sueñolo que hace que la vida sea interesante"El Alquimista11


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralRESUMENRESUMENINTRODUCCIÓNLa Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal (FSM) es <strong>una</strong> especialidad <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> queabarca un amplio número <strong>de</strong> técnicas dirigidas directam<strong>en</strong>te a mejorar los trastornosm<strong>en</strong>tales. Esta Tesis pres<strong>en</strong>ta tanto la base teórico-conceptual como la <strong>efectividad</strong>clínica <strong>de</strong> la FSM. Al tratarse <strong>de</strong> <strong>una</strong> disciplina muy ext<strong>en</strong>dida <strong>en</strong> otros paíseseuropeos, la finalidad fundam<strong>en</strong>tal es abrir los horizontes <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong>España ext<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do el conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la especialidad <strong>de</strong> la FSM y promover asífuturas interv<strong>en</strong>ciones fisioterapéuticas <strong>en</strong> los servicios <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal españoles.Los trastornos m<strong>en</strong>tales han sido reconocidos por la Organización Mundial <strong>de</strong> laSalud (OMS) como uno <strong>de</strong> los poblemas <strong>de</strong> <strong>salud</strong> crónicos más frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> lamayor parte <strong>de</strong> socieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>sarrolladas (OMS, 2001).Donaghy y Durward (2000) <strong>de</strong>fin<strong>en</strong> la figura <strong>de</strong>l fisioterapeuta <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal comoel profesional que pue<strong>de</strong> ofrecer un gran ars<strong>en</strong>al <strong>de</strong> abordajes físicos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>todirigidos a relajar síntomas y mejorar la calidad <strong>de</strong> vida. Por lo tanto el fisioterapeutaaporta un gran apoyo <strong>en</strong> la evaluación y tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes m<strong>en</strong>tales que esnormalm<strong>en</strong>te ofrecido <strong>en</strong> conjunción con el tratami<strong>en</strong>to farmacológico prescrito y elpsicoterapéutico <strong>en</strong> el contexto <strong>de</strong>l equipo interdisciplinar.D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>tales y psicosomáticas, exist<strong>en</strong>experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la aplicación <strong>de</strong> la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica <strong>en</strong> las sigui<strong>en</strong>tes(Probst, 1997; Donaghy y Durward, 2000; Friis et al, 1989; Everett et al, 2003;Deg<strong>en</strong>er, 2006; Hulting, 2006; Dragesund y Raheim, 2006):− Esquizofr<strong>en</strong>ia.− Dem<strong>en</strong>cias.− Depresión.− Ansiedad.− Dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia y abuso <strong>de</strong> substancias.12


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralRESUMEN− Alteraciones <strong>de</strong> la personalidad.− Trastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación.− Síndrome <strong>de</strong> fatiga crónica.− Autolesiones.− Fibromialgia.En el año 2002, el autor <strong>de</strong> esta Tesis Doctoral realizó <strong>una</strong> visita al HospitalUniversitario <strong>de</strong> Od<strong>en</strong>se (Dinamarca) organizada por la directora <strong>de</strong>l <strong>de</strong>partam<strong>en</strong>to<strong>de</strong> Fisioterapia Doña Marianne Bjerg. Dicha visita tuvo la finalidad <strong>de</strong> conocer <strong>de</strong>forma breve todas las áreas clínicas don<strong>de</strong> los fisioterapeutas trabajaban <strong>en</strong> dichohospital. El <strong>de</strong>partam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>l citado c<strong>en</strong>tro contaba con un equipo<strong>de</strong> fisioterapeutas dirigido tanto a paci<strong>en</strong>tes infanto-juv<strong>en</strong>iles como adultos. Ésto<strong>de</strong>spertó el interés <strong>de</strong>l doctorando y, <strong>de</strong>bido a ello, com<strong>en</strong>zó a ampliar su formación<strong>en</strong> esta área específica <strong>de</strong> la Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal si<strong>en</strong>do fruto <strong>de</strong> ello lapres<strong>en</strong>te Tesis Doctoral.La Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal (FSM) es <strong>una</strong> especialidad <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> queabarca un amplio espectro <strong>de</strong> técnicas dirigidas directam<strong>en</strong>te a mejorar lostrastornos m<strong>en</strong>tales. Esta Tesis pret<strong>en</strong><strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar esta área <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>s<strong>de</strong>un punto <strong>de</strong> vista teórico-conceptual <strong>en</strong> primer lugar. Para ello se pres<strong>en</strong>tará unrecorrido histórico <strong>de</strong> esta especialidad, las alteraciones psiquiátricas don<strong>de</strong> la<strong>fisioterapia</strong> ha mostrado mayor eficacia, las técnicas <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción fisioterapéuticamás usadas <strong>en</strong> dichas alteraciones mediante <strong>una</strong> metodología <strong>de</strong> revisiónsistemática basada <strong>en</strong> estudios bajo el concepto <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> basada <strong>en</strong> laevid<strong>en</strong>cia. A continuación se pres<strong>en</strong>tará un <strong>en</strong>sayo clínico consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> laaplicación <strong>de</strong> <strong>una</strong> interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastornos <strong>de</strong> laalim<strong>en</strong>tación realizada <strong>en</strong> el área <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>l Complejo HospitalarioTorrecárd<strong>en</strong>as <strong>de</strong> Almería, pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>te al Sistema Sanitario Público Español.A. MARCO TEÓRICO.En el marco teórico <strong>de</strong> esta tesis, se pres<strong>en</strong>tan los fundam<strong>en</strong>tos teóricoconceptuales<strong>de</strong> la FSM. Los primeros anteced<strong>en</strong>tes históricos <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong>13


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralRESUMEN<strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal se remontan a la edad antigua. Los primeros escritos <strong>en</strong>contrados querelacionan la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal con terapias <strong>de</strong> carácter físico son el Kung-Fu, y mástar<strong>de</strong> el yoga y masajes como técnicas que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista físico se<strong>en</strong>focaban a mejorar las funciones m<strong>en</strong>tales. Hipócrates (460-380 a.C)recom<strong>en</strong>daba el agua fría como sedante para la melancolía. La termoterapia y elejercicio físico se usaban <strong>en</strong> Roma y Grecia para aliviar t<strong>en</strong>siones tanto físicas comom<strong>en</strong>tales. Pero no fue hasta el siglo XX cuando la FSM comi<strong>en</strong>za a ser d<strong>en</strong>ominadacomo tal y es practicada <strong>en</strong> los servicios <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal. Los fundam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> laFSM proced<strong>en</strong> <strong>de</strong> otras áreas tales como el psicoanálisis corporal (Freud, Reich,Low<strong>en</strong>, Fuchs y Goldberg), <strong>de</strong> diversas escuelas <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to (Alexan<strong>de</strong>r,Feld<strong>en</strong>krais, Pilates, Dropsy, Gindler, etc.), <strong>de</strong> corri<strong>en</strong>tes filosóficas (Steiner, Husserl,Merleau-Ponty y Yasuo) y <strong>de</strong> las artes expresivas (Duncan, Graham, Laban,Esp<strong>en</strong>ak y Stanislavski). Así, a mitad <strong>de</strong>l siglo XX, los fisioterapeutas comi<strong>en</strong>zan aintegrar este campo <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la <strong>fisioterapia</strong> creando la especialidad <strong>de</strong> laFisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal. Entre los fisioterapeutas especialistas <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>talse <strong>de</strong>be <strong>de</strong>stacar a los sigui<strong>en</strong>tes. A mediados <strong>de</strong>l siglo XX, a los noruegos Bülow-Hans<strong>en</strong> por crear la <strong>fisioterapia</strong> psicomotora y Heir-Bunkan por realizar diversasinvestigaciones <strong>en</strong> relación a la terapia psicomotora. En 1985, la sueca Rox<strong>en</strong>dalpublicó la primera tesis doctoral sobre <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>sarrollando laTerapia <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>cia Corporal y creando la ―Body Awar<strong>en</strong>ess Scale‖. En 1998, lasueca Mattsson publica su tesis doctoral sobre las aplicaciones <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong>psiquiatría y <strong>en</strong> 2001, también <strong>de</strong> Suecia, Lundvik-Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong> publica su tesisdoctoral sobre el uso <strong>de</strong> la ―Terapia <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>cia Corporal Basal‖ <strong>en</strong> <strong>fisioterapia</strong>psiquiátrica. En 1999, la noruega Skjærv<strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrolla su tesis <strong>de</strong>l master <strong>en</strong><strong>fisioterapia</strong> sobre las dim<strong>en</strong>siones cualitativas <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to c<strong>en</strong>tradas <strong>en</strong> lacalidad <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to y su relación con el estado m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> la persona. En 2003,Skjærv<strong>en</strong> creó <strong>en</strong> la Universidad <strong>de</strong> Berg<strong>en</strong> (Noruega) el curso internacional <strong>de</strong>posgrado para fisioterapeutas llamado ―Metodología <strong>de</strong> la Terapia <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>ciaCorporal Basal‖. En 1990, la también noruega Skatteboe, publicó su tesis <strong>de</strong>l master<strong>en</strong> <strong>fisioterapia</strong> sobre experi<strong>en</strong>cias sobre el uso <strong>de</strong> la ―Terapia <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>ciaCorporal Basal‖ mediante <strong>una</strong> interv<strong>en</strong>ción grupal realizada <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes conneurosis crónica y <strong>de</strong>sórd<strong>en</strong>es <strong>de</strong> la personalidad, y <strong>en</strong> 2005 publicó un proyectosobre sus experi<strong>en</strong>cias y estudios <strong>de</strong> validación <strong>de</strong> la ―Body Awar<strong>en</strong>ess Rating14


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralRESUMENScale‖, escala creada por Skatteboe y Skjærv<strong>en</strong> durante la década <strong>de</strong> los 90. En<strong>de</strong>finitiva, los países Nórdicos han jugado un papel es<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> laFSM, la cual se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra ext<strong>en</strong>dida y prácticada <strong>en</strong> todos los servicios <strong>de</strong> <strong>salud</strong>m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> estos países (Noruega, Suecia, Dinamarca, Finlandia e Islandia). En otrospaíses europeos también se pued<strong>en</strong> <strong>de</strong>stacar fisioterapeutas especialistas <strong>en</strong> elcampo <strong>de</strong> la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal, En 1986, la británica Hare publica su libro titulado―Fisioterapia <strong>en</strong> Psiquiatría‖ ofreci<strong>en</strong>do <strong>una</strong> vision global <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> <strong>salud</strong>m<strong>en</strong>tal y diversos casos clínicos. En 1995 y 2003, la también británica Everettpublicó dos libros sobre FSM pres<strong>en</strong>tando casos clínicos y estudios basados <strong>en</strong> laevid<strong>en</strong>cia. En 1997, el belga Probst publicó su tesis doctoral sobre las experi<strong>en</strong>ciascorporales <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con trastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación y validó el cuestionario―Test <strong>de</strong> las Actitu<strong>de</strong>s hacia el Cuerpo‖, el cual ha sido traducido a numerososidiomas. Michel Probst ha realizado numerosas investigaciones y creaciones sobretécnicas <strong>de</strong> evaluación <strong>en</strong> aplicación a los paci<strong>en</strong>tes con trastornos <strong>de</strong> laalim<strong>en</strong>tación. Es <strong>una</strong> <strong>de</strong> las refer<strong>en</strong>cias fundam<strong>en</strong>tales <strong>de</strong> la pres<strong>en</strong>te tesis doctoral.Des<strong>de</strong> estos anteced<strong>en</strong>tes históricos expuestos anteriorm<strong>en</strong>te, actualm<strong>en</strong>te, <strong>en</strong>FSM, el elem<strong>en</strong>to clave es incluir <strong>en</strong> la <strong>fisioterapia</strong> la visión humana, las dim<strong>en</strong>sionespsicosocial y exist<strong>en</strong>cial a través <strong>de</strong> ejercicios, guías, movimi<strong>en</strong>tos, etc., tanto <strong>de</strong>s<strong>de</strong>el interior como <strong>de</strong>l exterior <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. No se ha <strong>en</strong>contrado evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la figura<strong>de</strong>l fisioterapeuta <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> España, sin embargo <strong>en</strong> países comoInglaterra, Bélgica y los países Nórdicos es común <strong>en</strong>contrar a fisioterapeutastrabajando <strong>en</strong> los servicios <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal. El interés <strong>de</strong> los fisioterapeutas <strong>en</strong> <strong>salud</strong>m<strong>en</strong>tal es creci<strong>en</strong>te observándose la gran participación que hubo <strong>en</strong> la I Confer<strong>en</strong>ciaInternacional sobre Fisioterapia <strong>en</strong> Psiquiatría y Salud M<strong>en</strong>tal (122 asist<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> 21nacionalida<strong>de</strong>s). Actualm<strong>en</strong>te se está consi<strong>de</strong>rando la necesidad <strong>de</strong> solicitar a laConfe<strong>de</strong>ración Mundial <strong>de</strong> Fisioterapeutas la creación <strong>de</strong> un subgrupo sobre<strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal, tema que se tratará <strong>en</strong> la II Confer<strong>en</strong>cia Internacionalsobre Fisioterapia <strong>en</strong> Psiquiatría y Salud M<strong>en</strong>tal que se celebrará la Universidad <strong>de</strong>Berg<strong>en</strong> (Noruega) <strong>en</strong> febrero <strong>de</strong> 2008. Todo esto indica el gran auge que estátomando esta disciplina <strong>en</strong>tre fisioterapeutas <strong>de</strong> todo el mundo.15


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralRESUMENB. MARCO EMPÍRICO.El marco empírico <strong>de</strong> esta Tesis se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> la <strong>efectividad</strong> <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> untrastorno m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> gran trasc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la sociedad actual, los trastornos <strong>de</strong> laconducta alim<strong>en</strong>taria (TCA). El estudio realizado consiste <strong>en</strong> dos fases; la primeratrata <strong>de</strong> <strong>una</strong> revisión sistemática para evaluar los niveles <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia y los grados<strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación exist<strong>en</strong>tes sobre las diversas aplicaciones <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> lostrastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria. La segunda fase consiste <strong>en</strong> un <strong>en</strong>sayo clínico<strong>de</strong> grupos paralelos randomizados, controlado y abierto.Fase 1. Revisión sistemática: Fisioterapia y trastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación.La revisión sistemática se realizó <strong>en</strong> torno a la pregunta “¿Qué evid<strong>en</strong>cia existe <strong>en</strong>cuanto a la <strong>efectividad</strong> <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> como estrategia <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción para lamejora <strong>de</strong> los TCA?”. Para contestarla se seleccionaron las sigui<strong>en</strong>tes 9 bases <strong>de</strong>datos:- AMED (Allied and Complim<strong>en</strong>tary Medicine Database).- EMBASE (Excerpta Medical Data Base).- CINAHL (Cumulative In<strong>de</strong>x to Nursing and Allied Health Literature).- MEDLINE (US National Library of Medicine).- PsycINFO (Psychological Information).- ISI (Web of Knowledge – Web of Sci<strong>en</strong>ce).- IME (Índice Médico Español).,- IBECS (Índice Bibliográfico Español <strong>en</strong> Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la Salud).- PEDro (C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> Fisioterapia Basado <strong>en</strong> la Evid<strong>en</strong>cia).Los <strong>de</strong>scriptores utilizados consistieron <strong>en</strong> las diversas técnicas <strong>de</strong> uso <strong>en</strong><strong>fisioterapia</strong> combinados con el <strong>de</strong>scriptor ―eating disor<strong>de</strong>rs‖. Se seleccionaronaquellos estudios publicados <strong>en</strong>tre los años 2000 y 2007. Para valorar el nivel <strong>de</strong>evid<strong>en</strong>cia se usó la Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network, su versión revisadapor Harbour y Millar (2001). 27 estudios cumplieron los criterios <strong>de</strong> inclusion <strong>de</strong> loscuales 8 (30%) fueron <strong>de</strong> carácter observacional transversal, 9 <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ciónsi<strong>en</strong>do 4 (15%) experim<strong>en</strong>tales y 5 (18%) cuasi-experim<strong>en</strong>tales, y 10 (37%) estudios16


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralRESUMENusaron la metodología <strong>de</strong> revisión. En cuanto a las temáticas <strong>en</strong>contradas segúnord<strong>en</strong> <strong>de</strong> aparición fueron fototerapia (n=8), <strong>fisioterapia</strong> (n=6), climatoterapia (n=3),electroterapia (n=2), fitoterapia (n=2), masoterapia (n=2), termoterapia (n=2), terapia<strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal (n=1) y actividad física (n=1).TEMÁTICA DISEÑO REFERENCIASNIVELDEEVIDENCIATransversalYamatsuji et al, 2003 3Friedman et al, 2006 3Friedman et al, 2002 2-Pseudoexperim<strong>en</strong>talFriedman et al, 2004 2-FototerapiaLam et al, 2001 2+O’Reardon et al, 2005 4Revisión Skelton et al, 2002 4Scionti, 2001 4Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong> et al, 2004 3Transversal Gowers et al, 2002 3Berg et al, 2005 3Fisioterapia Pseudoexperim<strong>en</strong>talMajewski, 2000 2+RevisiónClose, 2000 4Lask, 2000 4De Graaf et al, 2005 3TransversalClimatoterapiaSloan, 2002 3Revisión Saller et al, 2006 2++Electroterapia RevisiónAndrews, 2003 4B<strong>en</strong>abid et al, 2000 4Trigazis et al, 2004 3Fitoterapia TransversalSteff<strong>en</strong> et al, 2006 3GRADODERECOMENDACIÓNDDCDD17


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralRESUMENMasoterapiaTermoterapiaTerapia <strong>de</strong> laConci<strong>en</strong>ciaCorporalActividad físicaPseudoexperim<strong>en</strong>taHart et al, 2001 2++lCRevisión Field et al, 2005 4Experim<strong>en</strong>talMasuda et al, 2005 1+Birmingham et al, 2004 1+BExperim<strong>en</strong>tal Wallin et al, 2000 1+ BExperim<strong>en</strong>talSundgot-Borg<strong>en</strong> et al,20021+ BTabla 1. Niveles <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los estudios seleccionados y grados <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación.Aunque hubo más cantidad <strong>de</strong> estudios sobre fototerapia, <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral yclimatoterapia, éstos no pres<strong>en</strong>taron un nivel <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia sufici<strong>en</strong>te para po<strong>de</strong>rofrecer un grado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación favorable ya que están fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>tebasados <strong>en</strong> estudios <strong>de</strong> revisión y observacionales. Sin embargo, la termoterapia, laterapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal y la actividad física, aunque se <strong>en</strong>contraron pocosestudios, éstos pres<strong>en</strong>tan <strong>una</strong> bu<strong>en</strong>a calidad metodológica proporcionando un nivel<strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia a<strong>de</strong>cuado para ofrecer un grado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación favorable. Sinembargo, la escasez <strong>de</strong> estudios plantean <strong>una</strong> clara limitación para po<strong>de</strong>r ofrecer<strong>una</strong> recom<strong>en</strong>dación consist<strong>en</strong>te. Se <strong>en</strong>contró <strong>una</strong> gran escasez <strong>de</strong> estudios y másaún con bu<strong>en</strong>os niveles <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia, tratándose fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> opiniones <strong>de</strong>expertos, revisiones y estudios observacionales. Existe <strong>una</strong> clara necesidad <strong>de</strong>realizar más estudios basados <strong>en</strong> la evid<strong>en</strong>cia para po<strong>de</strong>r proporcionar grados <strong>de</strong>recom<strong>en</strong>dación óptimos sobre la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica <strong>en</strong> los TCA.Fase 2. Ensayo clínico: interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastornos <strong>de</strong>la alim<strong>en</strong>tación.El <strong>en</strong>sayo clínico tuvo como objetivo analizar la <strong>efectividad</strong> <strong>de</strong> la interv<strong>en</strong>ciónfisioterapéutica <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria. Para ello se18


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralRESUMENseleccionó <strong>una</strong> muestra <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con diagnóstico <strong>de</strong> TCA que se <strong>en</strong>contrarancon at<strong>en</strong>ción ambulatoria (según CIE-10, F50) <strong>en</strong> el Equipo <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>Distrito Almería pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>te al Área <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>l Complejo HospitalarioTorrecárd<strong>en</strong>as <strong>de</strong>l Servicio Andaluz <strong>de</strong> Salud. Aceptaron participar <strong>en</strong> el estudio untotal <strong>de</strong> 28 paci<strong>en</strong>tes, y <strong>de</strong> forma aleatoria se creó un grupo experim<strong>en</strong>tal (n=14) y ungrupo control (n=14). De los 14 paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l grupo control, únicam<strong>en</strong>te 8 realizaronel postest, por lo que el grupo control estuvo finalm<strong>en</strong>te constituido por n=8. El grupoexperim<strong>en</strong>tal recibió tratami<strong>en</strong>to tradicional (psiquiatría y/o psicoterapia) y <strong>una</strong>interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica, mi<strong>en</strong>tras que el grupo control recibió únicam<strong>en</strong>te eltratami<strong>en</strong>to tradicional (psiquiatría y/o psicoterapia). La interv<strong>en</strong>ción fisioterapéuticaconsistió fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el uso <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal yterapia psicomotora con ciertas adaptaciones para paci<strong>en</strong>tes con TCA. El programaestuvo formado por un total <strong>de</strong> 12 sesiones, 2 individuales <strong>una</strong> vez a la semana, y 10grupales, dos veces a la semana. En la evaluación se utilizaron las medidas <strong>de</strong>lÍndice <strong>de</strong> Masa Corporal y la distorsión corporal, y los sigui<strong>en</strong>tes instrum<strong>en</strong>tos:− Inv<strong>en</strong>tario <strong>de</strong> los Trastornos Alim<strong>en</strong>tarios (EDI),− Test <strong>de</strong> la Actitud Corporal (BAT),− Test <strong>de</strong> Actitu<strong>de</strong>s hacia el Cuerpo (BAT),− Test <strong>de</strong> Actitu<strong>de</strong>s hacia la Alim<strong>en</strong>tación (EAT-40),− Cuestionario <strong>de</strong> Salud SF-36,− Escala <strong>de</strong> la Evaluación <strong>de</strong> la Imag<strong>en</strong> Corporal – Gardner,− Body Awar<strong>en</strong>ess Scale – Interview (BAS-I),− Basic Body Awar<strong>en</strong>ess Rating Scale (BARS) y− la interpretación <strong>de</strong>l dibujo <strong>de</strong> la figura humana (DFH).No se <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong>tre ambos grupos <strong>en</strong> suscaracterísticas <strong>de</strong>scriptivas, pres<strong>en</strong>tando <strong>una</strong> media <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> 28.0 (± 7,7) años,un tiempo <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong> 3.6 (± 1.6) años, trastorno que pa<strong>de</strong>cían si<strong>en</strong>do 8(36.4%) paci<strong>en</strong>tes diagnosticados <strong>de</strong> Anorexia Nerviosa (F50.0), 3 (13.6%)paci<strong>en</strong>tes diagnosticados <strong>de</strong> Anorexia Nerviosa Atípica (F50.1), 10 (45.5%)paci<strong>en</strong>tes diagnosticados <strong>de</strong> Bulimia Nerviosa (F50.2) y 1 (4.5%) paci<strong>en</strong>te fuediagnósticado <strong>de</strong> Bulimia Nerviosa Atípica (F50.3). En relación a si se <strong>en</strong>contraban19


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralRESUMENrecibi<strong>en</strong>do el tratami<strong>en</strong>to farmacológico actualm<strong>en</strong>te, 12 (54.5%) si lo estabantomando. Las características específicas por cada grupo se pued<strong>en</strong> observar <strong>en</strong> lasigui<strong>en</strong>te tabla:Grupo experim<strong>en</strong>tal(N=12)Grupo control(N=8)x Rango F x Rango FEdad (años) 29,5 19-39 25,2 17-39Evolución <strong>de</strong>l TCA (años) 3,6 1-5 3,7 2-5Tratami<strong>en</strong>to farmacológico 9 64 3 37,5Tabla 2. Características <strong>de</strong> la muestra.Se realizaron dos evaluaciones, <strong>una</strong> pretest al inicio y otra postest justo al finalizar laúltima sesión. En el análisis <strong>de</strong> los resultados, <strong>en</strong> primer lugar, se realizó un análisisestadístico <strong>de</strong> los efectos con 2 medidas (pretest y postest) como factor intra-sujetos.En segundo lugar, se realizó un análisis estadístico <strong>de</strong> los efectos mediante grupo<strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to (experim<strong>en</strong>tal y control) como factor <strong>en</strong>tre-sujetos. En el primeranálisis, se <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> el cuestionario EDI (p=,002) y<strong>en</strong> sus subescalas ―impulso a la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z‖ (p=,001), ―sintomatología bulímica‖(p=,003), ―insatisfacción corporal‖ (p=,045), ―in<strong>efectividad</strong> y baja autoestima‖(p=,004) y <strong>en</strong> ―conci<strong>en</strong>cia interoceptiva‖ (p=,015). También se <strong>en</strong>contrarondifer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> el cuestionario EAT-40 (p=,024), <strong>en</strong> el cuestionario BAT(p=,004) y <strong>en</strong> sus difer<strong>en</strong>tes subescalas ―apreciación negativa <strong>de</strong>l tamaño corporal‖(p=,023), ―pérdida <strong>de</strong> familiaridad con el cuerpo‖ (p=,001) e ―insatisfacción corporalg<strong>en</strong>eral‖ (p=,016). En el cuestionario <strong>de</strong> <strong>salud</strong> SF-36 se <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>ciassignificativas <strong>en</strong> el apartado <strong>de</strong> ―limitaciones <strong>de</strong>bidas a problemas emocionales‖(p=,045), <strong>en</strong> ―bi<strong>en</strong>estar emocional‖ (p


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralRESUMENsignificativas <strong>en</strong> la region <strong>de</strong> los pechos (p=,027), <strong>en</strong> la cintura (p=,011) y <strong>en</strong> laca<strong>de</strong>ra (p=,042). En la escala <strong>de</strong> Gardner existieron difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> lasubescala <strong>de</strong> ‖insatisfacción corporal‖ (p=,036). También se <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>ciassignificativas <strong>en</strong> BAS-I (p


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralRESUMENy ―conci<strong>en</strong>cia interoceptiva‖. Se observó que los paci<strong>en</strong>tes que recibieron la<strong>fisioterapia</strong> mejoraron su calidad <strong>de</strong> vida fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los aspectos relativosal bi<strong>en</strong>estar psicológico <strong>de</strong> la persona <strong>en</strong> aspectos tales como fobias, s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tosagresivos, estado <strong>de</strong> ánimo, obsesiones, etc, según indican las puntuacionesobt<strong>en</strong>idas <strong>en</strong> la escala BAS-I y el cuestionario SF36. Estos paci<strong>en</strong>tes tambiénexperim<strong>en</strong>taron <strong>una</strong> mejor integración <strong>de</strong> las cuatro dim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong>l ser humano(física, fisiológica, psicológica y exist<strong>en</strong>cial) mostrando <strong>una</strong> mejora <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong>lmovimi<strong>en</strong>to según la escala BARS.CONCLUSIONESLas conclusiones <strong>de</strong> esta Tesis Doctoral son las sigui<strong>en</strong>tes:1. En relación a la revisión sistemática, la fototerapia y la climatoterapia cu<strong>en</strong>tancon mayor número <strong>de</strong> estudios <strong>en</strong> relación con los TCA. Sin embargo, <strong>en</strong>cuanto a la terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal y la actividad física, se<strong>en</strong>contraron estudios con mejor nivel <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica proporcionandoun grado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación favorable.2. Existe <strong>una</strong> clara necesidad <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar el número <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong>basada <strong>en</strong> la evid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> relación a los TCA ya que los estudios <strong>en</strong>contradosse basan fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> diseños observacionales, revisiones yopiniones <strong>de</strong> expertos.3. En relación a la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica realizada <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes contrastorno <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria, los instrum<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> los que se<strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias significativas con un mayor nivel <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia(análisis <strong>en</strong>tresujetos) fueron:− Inv<strong>en</strong>tario <strong>de</strong> los Desord<strong>en</strong>es <strong>de</strong> la Alim<strong>en</strong>tación y <strong>en</strong> sus subescalas<strong>de</strong> impulso a la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z (p=,003), insatisfacción corporal p=,025),in<strong>efectividad</strong> y baja autoestima (p=,014),22


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralRESUMEN− Test <strong>de</strong> la Actitud Corporal (p=,012), y existe gran proximidad a lasignificación <strong>en</strong> su subescala apreciación negativa <strong>de</strong>l tamaño corporal(p=,051),− Test <strong>de</strong> la Actitud hacia la Alim<strong>en</strong>tación (p=,039),− Bi<strong>en</strong>estar emocional (p=,002), <strong>en</strong> la Escala <strong>de</strong> Calidad <strong>de</strong> Vida <strong>de</strong>SF36,− Entrevista <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>cia Corporal (p


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralRESUMEN(p=,027), cintura (p=,011) y ca<strong>de</strong>ra (p=,042). En relación a los dibujos <strong>de</strong> lafigura humana, se observó mejoría <strong>en</strong> cuanto a la experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>scorporales, mayor seguridad <strong>en</strong> la trazada e imág<strong>en</strong>es más cercanas a larealidad.8. Se asume que la percepción <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal ha mejorado <strong>de</strong>bido a quelo han hecho sus dos compon<strong>en</strong>tes principales, la estimación <strong>de</strong>l tamañocorporal y la insatisfacción corporal.9. Se halló que los paci<strong>en</strong>tes que recibieron la <strong>fisioterapia</strong> mejoraron su calidad<strong>de</strong> vida fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los aspectos relativos al bi<strong>en</strong>estar psicológico<strong>de</strong> la persona <strong>en</strong> aspectos tales como fobias, s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos agresivos, estado<strong>de</strong> ánimo, obsesiones, etc, según indican las puntuaciones obt<strong>en</strong>idas <strong>en</strong> laescala BAS-I (p


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralRESUMENrealizada <strong>en</strong> la I Confer<strong>en</strong>cia Internacional sobre Fisioterapia <strong>en</strong> Psiquiatría ySalud M<strong>en</strong>tal.14. El futuro <strong>de</strong> la Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal ti<strong>en</strong>e como reto el integrar <strong>en</strong> lapráctica el estudio <strong>de</strong> la perspectiva humana y holística <strong>de</strong> la persona, <strong>en</strong>como hacer la guía y la observación clínica, y <strong>en</strong> como <strong>de</strong>scribir la calidad <strong>de</strong>lmovimi<strong>en</strong>to no solo <strong>de</strong> la dim<strong>en</strong>sión física o fisiológica <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, sinotambién <strong>de</strong> la psicológica y exist<strong>en</strong>cial. También existe la necesidad <strong>de</strong> crear<strong>una</strong> especialidad <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal.15. Esta tesis ha <strong>de</strong>mostrado la mejoría <strong>de</strong> ciertos aspectos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes contrastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria sugiri<strong>en</strong>do la conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> contarcon los profesionales <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> los servicios <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal.PALABRAS CLAVEFisioterapia, Salud M<strong>en</strong>tal, Psiquiatría, Trastornos <strong>de</strong> la Conducta Alim<strong>en</strong>taria,Imag<strong>en</strong> Corpora, Conci<strong>en</strong>cia.25


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralABSTRACTABSTRACTINTRODUCTIONM<strong>en</strong>tal Health Physiotherapy (MHP) is a specialty of the physiotherapy that<strong>en</strong>compasses a wi<strong>de</strong> number of techniques that are directly applied to improvem<strong>en</strong>tal disor<strong>de</strong>rs. This Thesis shows both, the theoretical-conceptual basem<strong>en</strong>t andthe clinical effectiv<strong>en</strong>ess of MPH. Because it is very ext<strong>en</strong><strong>de</strong>d in other Europeancountries, the main goal is to explore new horizons of the physiotherapy in Spainexpanding this knowledge of the MHP specialty and th<strong>en</strong> promote newphysiotherapeutic interv<strong>en</strong>tions in the Spanish m<strong>en</strong>tal health services.M<strong>en</strong>tal disor<strong>de</strong>rs have be<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>red by the World Health Organisation (WHO) asone of the most frequ<strong>en</strong>t chronic disor<strong>de</strong>rs in the most of high income countries(WHO, 2001).Donaghy and Durward (2000) <strong>de</strong>fined the physiotherapists working in m<strong>en</strong>tal healthlike uniquely placed to provi<strong>de</strong> an ext<strong>en</strong>sive range of physical approaches totreatm<strong>en</strong>t aimed at relieving symptoms and improving quality of life. Thus thephysiotherapist brings a breadth of assessm<strong>en</strong>t and treatm<strong>en</strong>t expertise that isusually <strong>de</strong>livered alongsi<strong>de</strong> prescribed drug treatm<strong>en</strong>t and psychotherapy within thecontext of an interdisciplinary team.Among the many m<strong>en</strong>tal and psychosomatic disor<strong>de</strong>rs, there exist physiotherapeuticinterv<strong>en</strong>tions in the following illnesses (Probst, 1997; Donaghy y Durward, 2000; Friiset al, 1989; Everett et al, 2003; Deg<strong>en</strong>er, 2006; Hulting, 2006; Dragesund y Raheim,2006):− Schizophr<strong>en</strong>ia.− Dem<strong>en</strong>tias.− Depression.− Anxiety.− Substance addictions and abuse.26


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralABSTRACT− Personality disor<strong>de</strong>rs.− Eating disor<strong>de</strong>rs.− Chronic fatigue syndrome.− Self injuries.− Fibromyalgia.In the year 2002, the author of this PhD thesis visited the Od<strong>en</strong>se University Hospital(D<strong>en</strong>mark) organised by the head of the <strong>de</strong>partm<strong>en</strong>t of Physiotherapy Ms. MarianneBjerg. The aim of the visit was to know in a short way all the clinical areas wherephysiotherapists worked at the hospital. The M<strong>en</strong>tal Health <strong>de</strong>partm<strong>en</strong>t had a team ofphysiotherapists who were working with both, youths and adults. This increased thedoctorand’s inteterest and, because of that, he started to be trained in this specificarea called ―Physiotherapy in M<strong>en</strong>tal Health‖ being a result of this the PhD thesis thatis pres<strong>en</strong>ted.The Physiotherapy in M<strong>en</strong>tal Health (PMH) is a specialty of physiotherapy that<strong>en</strong>compasses a high number of techniques that are directly addressed towards toimprove the m<strong>en</strong>tal disor<strong>de</strong>rs. This thesis tries to show this area of knowledge from atheoretical and conceptual point of view in a first step. For that, it will be showed thehistorical background of this specialty, the psychiatric disor<strong>de</strong>rs where physiotherapyhas showed more efficacy, the most used physiotherapeutic techniques ofinterv<strong>en</strong>tion in these disor<strong>de</strong>rs through a systemativ review based in studies un<strong>de</strong>rthe concept of evid<strong>en</strong>ce based physiotherapy. After it, it will be showed a randomisedcontrolled clinical trial based on a physiotherapeutic interv<strong>en</strong>tion in pati<strong>en</strong>ts witheating disor<strong>de</strong>rs ma<strong>de</strong> in the area of M<strong>en</strong>tal Health of the Hospital ComplexTorrecárd<strong>en</strong>as in Almeria belonging to the Spanish Public Health System.A. THEORETICAL FRAMEWORK.In the theoretical framework of this Thesis, it is showed the theoretical-conceptualbasem<strong>en</strong>t of the MHP. The historical background of MHP goes back to the Anci<strong>en</strong>tWorld. The first writings found to establish a relationship betwe<strong>en</strong> m<strong>en</strong>tal health and27


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralABSTRACTphysical ori<strong>en</strong>ted therapies <strong>de</strong>alt with Kung-Fu, and later yoga and massages astechniques which tried to improve m<strong>en</strong>tal functions from a physical point of view.Hipocrates (460-380 b.C) recomm<strong>en</strong><strong>de</strong>d cold water as a sedative for melancholia.Thermotherapy and physical exercise were used in both Rome and Greece forphysical and m<strong>en</strong>tal strain release. It is not however until the 20th c<strong>en</strong>tury that theMHP starts to be named in this way and to be practised in the m<strong>en</strong>tal health services.The MHP basem<strong>en</strong>t comes from other areas like body psychoanalysis (Freud, Reich,Low<strong>en</strong>, Fuchs and Goldberg), differ<strong>en</strong>t movem<strong>en</strong>t traditions (Alexan<strong>de</strong>r, Feld<strong>en</strong>krais,Pilates, Dropsy, Gindler, etc.), philosophical traditions (Steiner, Husserl, Merleau-Ponty and Yasuo) and from expressive arts (Duncan, Graham, Laban, Esp<strong>en</strong>ak andStanislavski). Thus by the middle of the 20th c<strong>en</strong>tury physiotherapists started tointegrate this knowledge in the physiotherapy, creating the so-called specialty ofPhysiotherapy in M<strong>en</strong>tal Health. Among the many physiotherapists who havespecialised in m<strong>en</strong>tal health, the most <strong>de</strong>cisive contributions are owed to thefollowing ones. The Norwegian Bülow-Hans<strong>en</strong> who created the psychomotorphysiotherapy in the 50s and Heir-Bunkan who <strong>de</strong>veloped differ<strong>en</strong>t researchesrelated to psychomotor therapy. In 1985 the Swedish Rox<strong>en</strong>dal published the firstPhD thesis related to MHP <strong>de</strong>veloping the ―Body Awar<strong>en</strong>ess Therapy‖ and creatingthe ―Body Awar<strong>en</strong>ess Scale‖. In 1998, the Swedish Mattsson published her PhDthesis about the applications of the physiotherapy in psychiatry and in 2001 also inSwed<strong>en</strong>, Lundvik-Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong> published her PhD thesis about the applications ofBasic Body Awar<strong>en</strong>ess Therapy in psychiatric physiotherapy. In 1999 the NorwegianSkjærv<strong>en</strong> published her Master thesis in Physiotherapy about the movem<strong>en</strong>t qualityand its relation to the m<strong>en</strong>tal state of a person. In 2003, Skjærv<strong>en</strong> <strong>de</strong>veloped at theBerg<strong>en</strong> University College (Norway) the international postgraduate course forphysiotherapists titled ―Basic Body Awar<strong>en</strong>ess Methodology‖. In 1990, the alsoNorwegian Skatteboe published her Master thesis in Physiotherapy about herexperi<strong>en</strong>ces about the use of the ―Basic Body Awar<strong>en</strong>ess Therapy‖ in a grouptherapy performed with pati<strong>en</strong>ts suffering from chronic neurosis and personalitydisor<strong>de</strong>rs. In 2005 the same author published a project about her experi<strong>en</strong>ces usingthe ―Body Awar<strong>en</strong>ess Rating Scale‖, created during the 90s by Skatteboe andSkjærv<strong>en</strong>. Definitively the Nordic countries have played an ess<strong>en</strong>tial role in<strong>de</strong>veloping the field of MHP, which is now ext<strong>en</strong><strong>de</strong>d and practiced in all m<strong>en</strong>tal health28


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralABSTRACTservices in those countries (Norway, Swed<strong>en</strong>, D<strong>en</strong>mark, Finland and Island). In1986, the British Hare published her book titled ―Physiotherapy in Psychiatry‖showing a g<strong>en</strong>eral view about MHP and some clinical study cases. In 1995 and2003, the also British Everett published two books about MHP showing some clinicalstudy cases and evid<strong>en</strong>ce based studies about MHP. In 1997 the Belgian Probstpublished his PhD thesis related to the body experi<strong>en</strong>ces in pati<strong>en</strong>ts with eatingdisor<strong>de</strong>rs and validated the Body Attitu<strong>de</strong> Test which has be<strong>en</strong> already translatedinto a great number of languages. Michel Probst has done a lot of research and hascreated some assessm<strong>en</strong>t tools in relation to pati<strong>en</strong>ts with eating disor<strong>de</strong>rs. He isone of the main refer<strong>en</strong>ces for this PhD thesis.From the historical records that have just be<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>ted, in MHP, the key elem<strong>en</strong>t isto bring the human perspective, the psychosocial and the exist<strong>en</strong>tial dim<strong>en</strong>sions intophysiotherapy through exercises, guidance, movem<strong>en</strong>ts, etc., both from the insi<strong>de</strong>and the outsi<strong>de</strong> of the pati<strong>en</strong>t. We have not found any evid<strong>en</strong>ce of physiotherapistsworking in m<strong>en</strong>tal health in Spain, however in some other countries like England,Belgium and the Nordic countries it is very common to find physiotherapists workingin m<strong>en</strong>tal health services. The interest of physiotherapists in m<strong>en</strong>tal health isnevertheless increasing, which was confirmed by the great att<strong>en</strong>dance andparticipation success of the 1st International Confer<strong>en</strong>ce of Physiotherapy inPsychiatry and M<strong>en</strong>tal Health (122 participants from 21 countries). At the time being,it is being consi<strong>de</strong>red the need of ask the World Confe<strong>de</strong>ration for Physical Therapyto create a subgroup about physiotherapy in m<strong>en</strong>tal health, theme that will beconsi<strong>de</strong>red at the II International Confer<strong>en</strong>ce about Physiotherapy in Psychiatry andM<strong>en</strong>tal Health that will be held at the Berg<strong>en</strong> University College (Norway) in February2008. All these facts indicate the high interest of MHP among all over the worldphysiotherapists.B. EMPIRICAL FRAMEWORK.The empirical framework of this Thesis is focused on the effectiv<strong>en</strong>ess of aphysiotherapeutic interv<strong>en</strong>tion in a sort of m<strong>en</strong>tal disor<strong>de</strong>r of great importance in our29


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralABSTRACTsociety: eating disor<strong>de</strong>rs (ED). The study is structured in two stages: the first one is asystematic review of the existing physiotherapeutic interv<strong>en</strong>tions in pati<strong>en</strong>ts witheating disor<strong>de</strong>rs in or<strong>de</strong>r to evaluate the levels of evid<strong>en</strong>ce and recomm<strong>en</strong>dationgra<strong>de</strong>s; the second stage consists of a randomized clinical trial.Stage 1. Systematic review: Physiotherapy and eating disor<strong>de</strong>rs.The systematic review was approached as an attempt to find an answer to thequestion ―What is the evid<strong>en</strong>ce in relation to the physiotherapeutic effectiv<strong>en</strong>ess asan interv<strong>en</strong>tion for pati<strong>en</strong>ts with ED?‖. The following nine data bases were selected inor<strong>de</strong>r to answer such question:- AMED (Allied and Complim<strong>en</strong>tary Medicine Database).- EMBASE (Excerpta Medical Data Base).- CINAHL (Cumulative In<strong>de</strong>x to Nursing and Allied Health Literature).- MEDLINE (US National Library of Medicine).- PsycINFO (Psychological Information).- ISI (Web of Knowledge – Web of Sci<strong>en</strong>ce).- IME (Índice Médico Español).,- IBECS (Índice Bibliográfico Español <strong>en</strong> Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la Salud).- PEDro (Evid<strong>en</strong>ce Based Physiotherapy C<strong>en</strong>tre).The <strong>de</strong>scribers were based in the techniques of use in physiotherapy combined withthe <strong>de</strong>scriber ―eating disor<strong>de</strong>rs‖. The period of publication is betwe<strong>en</strong> the years 2000and 2007. To evaluate the evid<strong>en</strong>ce level, it was used the Scottish IntercollegiateGui<strong>de</strong>lines Network, the reviewed version by Harbour y Millar (2001). 27 articles keptthe inclusion criteria and th<strong>en</strong> were inclu<strong>de</strong>d in the analysis. 8 (30%) wereobservational studies (transversal), 9 interv<strong>en</strong>tional studies from which 4 (15%) wereRCT’s and 5 (18%) were quasi-experim<strong>en</strong>tal studies, and 10 (37%) of them werereviews. Regarding the field of study, they were light therapy (n=8), physiotherapy(n=6), climate therapy (n=3), electrotherapy (n=2), phytotherapy (n=2), massagetherapy (n=2), thermotherapy (n=2), body awar<strong>en</strong>ess therapy (n=1) and physicalactivity (n=1).30


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralABSTRACTSUBJECT DESIGN REFERENCESEVIDENCELEVELTransversalYamatsuji et al, 2003 3Friedman et al, 2006 3Friedman et al, 2002 2-Pseudoexperim<strong>en</strong>taFriedman et al, 2004 2-Light therapylLam et al, 2001 2+O’Reardon et al, 2005 4Review Skelton et al, 2002 4Scionti, 2001 4Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong> et al, 2004 3Transversal Gowers et al, 2002 3Berg et al, 2005 3Physiotherapy Pseudoexperim<strong>en</strong>talMajewski, 2000 2+ReviewClimate TransversaltherapyElectrotherapyPhytotherapyMassagetherapyClose, 2000 4Lask, 2000 4De Graaf et al, 2005 3Sloan, 2002 3Review Saller et al, 2006 2++ReviewAndrews, 2003 4B<strong>en</strong>abid et al, 2000 4TransversalTrigazis et al, 2004 3Steff<strong>en</strong> et al, 2006 3Pseudoexperim<strong>en</strong>talHart et al, 2001 2++Review Field et al, 2005 4Masuda et al, 2005 1+RECOMMENDATIONGRADEDDCDDCThermotherapyExperim<strong>en</strong>talBirmingham et al, 2004 1+B31


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralABSTRACTBodyAwar<strong>en</strong>essTherapyPhysicalActivityExperim<strong>en</strong>tal Wallin et al, 2000 1+ BExperim<strong>en</strong>talSundgot-Borg<strong>en</strong> et al,20021+ BTabla 1. Evid<strong>en</strong>ce levels and recomm<strong>en</strong>dation gra<strong>de</strong>s of selected studies.Although we found more studies within the field of light therapy, physiotherapy ing<strong>en</strong>eral and climate therapy, these did not show a high level of evid<strong>en</strong>ce in or<strong>de</strong>r togive a positive recomm<strong>en</strong>dation gra<strong>de</strong>. However, in the cases of thermotherapy,body awar<strong>en</strong>ess therapy and physical activity, although few studies were found,these showed a good methodology and provi<strong>de</strong>d a good level of evid<strong>en</strong>ce in or<strong>de</strong>r tooffer a positive recomm<strong>en</strong>dation gra<strong>de</strong>. The scarcity of studies in these fieldssuggests a limitation to the possibility of showing a solid recomm<strong>en</strong>dation. Fewstudies were found and ev<strong>en</strong> less evid<strong>en</strong>ce-based studies, since most were mainlybased on experts’ opinions, reviews and observational studies. There is a great needfor more evid<strong>en</strong>ce-based studies so that positive recomm<strong>en</strong>dation gra<strong>de</strong>s of thephysiotherapeutic interv<strong>en</strong>tion in ED could be provi<strong>de</strong>d.Stage 2. Randomised controlled clinical trial: physiotherapeutic interv<strong>en</strong>tion inpati<strong>en</strong>ts with eating disor<strong>de</strong>rs.The clinical trial had the goal of analysing the effectiv<strong>en</strong>ess of the physiotherapeuticinterv<strong>en</strong>tion in pati<strong>en</strong>ts with eating disor<strong>de</strong>rs. A sample of outpati<strong>en</strong>ts with eatingdisor<strong>de</strong>r diagnose (CIE-10, F50) was tak<strong>en</strong> from the M<strong>en</strong>tal Health District of Almeriaat the Hospital of Torrecárd<strong>en</strong>as of the Andalusian Health Service. The 28 pati<strong>en</strong>tswho accepted to participate in the study were randomly separated in two groups: anexperim<strong>en</strong>tal group (n=14) and a control group (n=14). 6 pati<strong>en</strong>ts from the controlgroup did not fill the postest, therefore they were not inclu<strong>de</strong>d in the study and thecontrol group was th<strong>en</strong> reduced (n=8). The experim<strong>en</strong>tal group received traditionaltreatm<strong>en</strong>t (psychiatry and psychotherapy) and the physiotherapeutic interv<strong>en</strong>tion,32


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralABSTRACTwhile the control group only received the traditional treatm<strong>en</strong>t. The physiotherapeuticinterv<strong>en</strong>tion mainly consisted of basic body awar<strong>en</strong>ess therapy and psychomotortherapy with some adaptations for pati<strong>en</strong>ts with ED. 12 sessions were offered to theexperim<strong>en</strong>tal group, 2 individual ones once per week, and 10 group sessions twiceper week. The assessm<strong>en</strong>t was carried out twice, firstly as a pre-test and secondly asa post-test. The assessm<strong>en</strong>t tools employed were the following:− Body Mass In<strong>de</strong>x,− Body Size Distortion,− Eating Disor<strong>de</strong>r Inv<strong>en</strong>tory (EDI),− Body Attitu<strong>de</strong> Test (BAT),− Eating Attitu<strong>de</strong> Test (EAT-40),− SF-36, Body Image Scale – Gardner,− Body Awar<strong>en</strong>ess Scale – Interview (BAS-I),− Basic Body Awar<strong>en</strong>ess Rating Scale (BARS) and− ―draw a person‖ assessm<strong>en</strong>t.Regarding to the <strong>de</strong>scriptive items, significant differ<strong>en</strong>ces were not found betwe<strong>en</strong>both groups, the sample showed an overage age of 28.0 (± 7,7) years, a diagnosisperiod of 3.6 (± 1,6) years, disor<strong>de</strong>r that suffered were 8 (36,4%) pati<strong>en</strong>ts werediagnosed Anorexia Nervosa (F50.0), 3 (13,6%) pati<strong>en</strong>ts were diagnosed AtypicalAnorexia Nervosa (F50.1), 10 (45,5%) pati<strong>en</strong>ts were diagnosed Bulimia Nervosa(F50.2) and 1 (4,5%) pati<strong>en</strong>t was diagnosed of Atypical Bulimia Nervosa (F50.3). Asfor whether they were receiving pharmacological treatm<strong>en</strong>t during the study, 12(54,5%) of the pati<strong>en</strong>ts did. The specific characteristics in each group can beobserved in the following table:Experim<strong>en</strong>tal group(N=12)Control group(N=8)x Range F x Range FAge (years) 29,5 19-39 25,2 17-39Evolution of the EatingDisor<strong>de</strong>r (years)3,6 1-5 3,7 2-5Pharmacological treatm<strong>en</strong>t 9 64 3 37,5Tabla 2. Participants’ characteristics.33


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralABSTRACTIn the results analysis, firstly it was used a statistic analysis of the effects in twomeasures (pre-test and post-test) as intra-subjects factor. Secondly, it was done astatistic analysis of the effects comparing both groups of treatm<strong>en</strong>t (experim<strong>en</strong>tal andcontrol) as inter-subjects factor. In the first analysis, it was found the followingsignificant differ<strong>en</strong>ces in EDI (p=,002) and in its subscales ―drive to thinness‖(p=,001), ―bulimia‖ (p=,003), ―body dissatisfaction‖ (p=,045), ―ineffectiv<strong>en</strong>ess‖(p=,004) and in ―interceptive awar<strong>en</strong>ess‖ (p=,015). Significant differ<strong>en</strong>ces were alsofound in EAT-40 (p=,024), in BAT (p=,004) and in its three subscales ―negativeappreciation of body size‖ (p=,023), ―lack of familiarity with one’s body‖ (p=,0001),―g<strong>en</strong>eral body dissatisfaction‖ (p=,016). In SF-36, significant differ<strong>en</strong>ces were foundin the subscale ―limitations due to emotional problems‖ (p=,045), in ―emotionalwellbeing‖ (p


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralABSTRACTin the body size perception, producing a more accurate and realistic estimation of thebreasts, waist and hips. In relation to the ―draw a person‖ assessm<strong>en</strong>t, it wasobserved an improvem<strong>en</strong>t in relation to the body contours, more security in the layout and closer to reality images. It is assumed that body image perception has beingimproved because its two main compon<strong>en</strong>ts have be<strong>en</strong> improved, the self body sizeestimation and body satisfaction. The <strong>de</strong>gree of the eating disor<strong>de</strong>r has experi<strong>en</strong>ceda positive change through the physiotherapeutic interv<strong>en</strong>tion regarding the scoresattained in the questionnaires EDI and EAT-40. Regarding to the subscales of theEDI questionnaire, particularly positive changes have be<strong>en</strong> observed in ―drive forthinness‖, ―bulimia‖, ―body dissatisfaction‖, ―ineffectiv<strong>en</strong>ess‖ and ―interoceptiveawar<strong>en</strong>ess‖. It was observed that pati<strong>en</strong>ts receiving the physiotherapeuticinterv<strong>en</strong>tion improved their quality of life mainly in the aspects related topsychological wellbeing such as phobias, aggressive feelings, <strong>en</strong>ergy, obsessions,etc., as is clear from the results in the BAS-I scale and the questionnaire SF-36.These pati<strong>en</strong>ts also experi<strong>en</strong>ced a better integration of the four dim<strong>en</strong>sions (physical,physiological, psychological and exist<strong>en</strong>tial) showing an improvem<strong>en</strong>t of movem<strong>en</strong>tquality according to the BARS scale.CONCLUSIONS1. Regarding to the systematic review, light therapy and climate therapy show ahigher number of studies directly related to eating disor<strong>de</strong>rs. However,regarding body awar<strong>en</strong>ess therapy and physical activity, better evid<strong>en</strong>cebased studies were found pres<strong>en</strong>ting a positive recomm<strong>en</strong>dation gra<strong>de</strong>.2. There is a clear need of increasing the amount of evid<strong>en</strong>ce based studies inphysiotherapy <strong>de</strong>aling with eating disor<strong>de</strong>rs because the studies found aremainly based in observational studies, reviews and experts’ opinions.3. Regarding the physiotherapeutic interv<strong>en</strong>tion performed in pati<strong>en</strong>ts with eatingdisor<strong>de</strong>rs, the instrum<strong>en</strong>ts that pres<strong>en</strong>ted a higher evid<strong>en</strong>ce level (amongsubjects) were:35


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralABSTRACT− Eating disor<strong>de</strong>rs inv<strong>en</strong>tory and its subscales of ―drive to thinness‖(p=,003), body dissatisfaction (p=,025), ineffectiv<strong>en</strong>ess (p=,014),− Body attitu<strong>de</strong> test (p=,012), and a great nearness to significance existsin its subscale negative appreciation of body size (p=,051),− Eating attitu<strong>de</strong> test (p=,039),− Emotional wellbeing (p=,002), in the Quality of Life Scale SF36 shortform,− Body Awar<strong>en</strong>ess Scale-Interview (p


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralABSTRACT7. There is a positive change in the perception of the body size, resulting in amore appropriate and realistic estimation of the chest (p=,027), waist (p=,011)and hips (p=,042). In relation to the human figure draw, it was observed animprovem<strong>en</strong>t in the experi<strong>en</strong>ce of body bor<strong>de</strong>rs, more security in the tracingand closer to reality images.8. It is assumed that body image perception has being improved because its twomain compon<strong>en</strong>ts have be<strong>en</strong> improved, the body size estimation and bodydissatisfaction.9. It was found that pati<strong>en</strong>ts that received the physiotherapeutic interv<strong>en</strong>tionimproved their quality of life mainly in the aspects related to psychologicalwellbeing such as phobias, aggressive feelings, <strong>en</strong>ergy, obsessions, etc.,regarding to the obtained scores in BAS-I (p


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralABSTRACTPhysiotherapy in Psychiatry and M<strong>en</strong>tal Health which achieved a very highlevel of participation.14. The future of physiotherapy in m<strong>en</strong>tal health has the chall<strong>en</strong>ge to integrate inthe practice the study of the human and holistic view of the person, on how tomake the clinical guidance and observation, and on how to <strong>de</strong>scribe themovem<strong>en</strong>t quality not only from a physical or physiological dim<strong>en</strong>sion, but alsofrom the psychosocial and exist<strong>en</strong>tial ones. Also there is the need to create aphysiotherapeutic specialty in M<strong>en</strong>tal Health.15. This thesis shows the improvem<strong>en</strong>t of certain aspects in pati<strong>en</strong>ts with eatingdisor<strong>de</strong>rs suggesting the suitability of the physiotherapists in m<strong>en</strong>tal healthservices.KEY WORDSPhysiotherapy, M<strong>en</strong>tal Health, Psychiatry, Eating Disor<strong>de</strong>rs, Body Image,Awar<strong>en</strong>ess.38


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralÍNDICEÍNDICEPágCertificados <strong>de</strong> los Directores <strong>de</strong> Tesis………………………………………......... 2M<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> Doctorado Europeo…………………………………………………….. 5Agra<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos………………………………………………………………………. 6Resum<strong>en</strong>……………………………………………………………………………….. 12Palabras clave…………………………………………………………………………. 25Abstract……………………………………………………………………………….... 26Key words…………………………………………………………………………....... 38Índice………………………………………………………………………………….... 39Siglas y Acrónimos………………………………………………………………….... 42Introducción……………………………………………………………………………. 43A. MARCO TEÓRICO………………………………………………………………... 491. Anteced<strong>en</strong>tes históricos <strong>de</strong> la Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal………………….. 501.1. Edad Antigua. ……………………………………………………………………. 501.2. Edad Media…………………………………………………………………… 531.3. S.XVI – S.XIX…………………………………………………………………… 551.4. S.XX y S.XXI……………………………………………………………………… 571. Corri<strong>en</strong>tes filosóficas………………………………………………. 582. El Psicoanálisis corporal…………………………………………... 593. Las artes expresivas……………………………………………….. 654. Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal……………………………………… 68a. Terapia <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>cia Corporal……………………….. 74b. Otras corri<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal………. 812. Análisis situacional <strong>de</strong> la Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal………………………... 832.1. Confer<strong>en</strong>cia internacional sobre <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> psiquiatría y <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal.. 872.2. Asociaciones y agrupaciones refer<strong>en</strong>tes a la Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal. 922.3. La Salud M<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> España y Andalucía……………………………………… 9439


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralÍNDICEPág2.4. La Relación Terapéutica…………………………………………………………1053. Los trastornos <strong>de</strong> la conducta <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación (TCA)……...………………. 1093.1. Conceptos g<strong>en</strong>erales <strong>en</strong> los TCA……………………………………………… 1111. Breve recuerdo histórico…………………………………………………... 1122. Clasificación………………………………………………………………… 1153. Criterios diagnósticos……………………………………………………… 1164. Epi<strong>de</strong>miología………………………………………………..……………... 1275. Factores <strong>de</strong> riesgo…………………………………………………………. 1296. Manifestaciones clínicas…………………………………………………... 1377. Interv<strong>en</strong>ción terapéutica tradicional……………………………………… 1413.2. Alteraciones corporales <strong>en</strong> los TCA……………….…………………………... 1453.3. Imag<strong>en</strong> corporal y experi<strong>en</strong>cia corporal <strong>en</strong> los TCA…………………………. 1473.4. Fisioterapia <strong>en</strong> los TCA…………………………………………………………. 1534. Justificación……………………………………………………………………….... 161B. MARCO EMPÍRICO………….……………………………………………………. 164Fase 1. Revisión sistemática: Fisioterapia y TCA…………………………………. 1651. Especificación <strong>de</strong>l problema y <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la pregunta clínica……...…. 1702. Especificación <strong>de</strong> los criterios <strong>de</strong> inclusión y exclusión <strong>de</strong> formulación<strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> la revisión bibliográfica…………………………………………. 1703. Selección y obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> los estudios que cumpl<strong>en</strong> los criterios……….. 1714. Valoración crítica <strong>de</strong> los estudios id<strong>en</strong>tificados, extracción y análisis <strong>de</strong>los datos…….………………………………………………………………….. 1765. Interpretación y pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> los resultados…...……………………… 1826. Formulación <strong>de</strong> las conclusiones y recom<strong>en</strong>daciones…..……………….. 18940


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralÍNDICEPág.Fase 2. Ensayo clínico……………………………………………………………….. 1911. Objetivos g<strong>en</strong>erales y específicos………………………………………..……… 1922. Hipótesis <strong>de</strong> trabajo………………………………………………………………... 1933. Material y método………………………………………………………………….. 1943.1. Ámbito <strong>de</strong>l estudio…………………………………………………….…. 1943.2. Descripción <strong>de</strong> la muestra…………………...…………………………. 1943.3. Diseño <strong>de</strong>l estudio……………………………………………………….. 1983.4. Variables…………………………………………….……………………. 1993.5. Material……………………………………………...……………………. 2003.6. Fases <strong>de</strong>l estudio……………………...………………………………… 2163.7. Tratami<strong>en</strong>to………………………………………………………..……… 2203.7. Aspectos éticos…………………………………………………………... 2303.8. Análisis <strong>de</strong> datos…………………………………………………………. 2314.Resultados…………………………………………………………….…………….. 2334.1. Análisis <strong>de</strong>scriptivo <strong>de</strong> la muestra……………………………..………. 2344.2. Análisis estadístico <strong>de</strong> los efectos con dos medidas (pretest ypostest) como factor intra-sujetos………………..…………………………. 2404.3. Análisis estadístico <strong>de</strong> los efectos mediante grupo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to(experim<strong>en</strong>tal y control) como factor <strong>en</strong>tre-sujetos……………………….. 2424.4. Análisis cualitativo <strong>de</strong> los dibujos <strong>de</strong> la figura humana……...………. 2485. Discusión………………..…………………………………………………………... 252Prospectiva y futuras líneas <strong>de</strong> investigación……………………………………… 268Conclusiones………………………………………………………………………….. 269Conclusions…………………………………………………………………………… 272Bibliografía…………………………………………………………………………….. 275Anexos…………………………………………………………………………………. 29841


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralSIGLAS Y ACRÓNIMOSSIGLAS Y ACRÓNIMOSAN:APA:BARS:BAS:BAS-I:BAT:BN:CIE:CT:DFH:DSM:EAT-40:ECTS:EDI:ESMD:FPP:FSM:HD:IC:IMC:INC:OMS:RT:TA:TCA:TCANE:TCC:TCCB:URA:USM-HG:USMI-J:Anorexia nerviosa.Asociación Americana <strong>de</strong> Psiquiatría.Body Awar<strong>en</strong>ess Rating Scale.Body Awar<strong>en</strong>ess Scale.Body Awar<strong>en</strong>ess Scale – Interview.Test <strong>de</strong> las Actitu<strong>de</strong>s hacia el Cuerpo.Bulimia nerviosa.Clasificación Internacional <strong>de</strong> las Enfermeda<strong>de</strong>s.Comunidad terapéutica.Dibujo <strong>de</strong> la Figura Humana.Manual Diagnóstico y Estadístico <strong>de</strong> los Trastornos M<strong>en</strong>tales.Test <strong>de</strong> las Actitu<strong>de</strong>s hacia la Alim<strong>en</strong>tación.Sistema Europeo <strong>de</strong> Transfer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Créditos.Inv<strong>en</strong>tario <strong>de</strong> los Trastornos <strong>de</strong> la Alim<strong>en</strong>tación.Equipos <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Distrito.Fisioterapia Psiquiátrica y Psicosomática.Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal.Hospitales <strong>de</strong> Día.Imag<strong>en</strong> corporal.Índice <strong>de</strong> Masa Corporal.Insatisfacción corporal.Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud.Relación terapéutica.Trastorno por atracón.Trastorno <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria.Trastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria no especificados.Terapia <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>cia Corporal.Terapia <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>cia Corporal Basal.Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Rehabilitación <strong>de</strong> Área.Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Hospital G<strong>en</strong>eral.Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal Infanto-Juv<strong>en</strong>il.42


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN43


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralINTRODUCCIÓNLa <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal afecta a uno <strong>de</strong>cada cuatro ciudadanos europeos (Probst, 2006)Los trastornos m<strong>en</strong>tales han sido reconocidos por la Organización Mundial <strong>de</strong> laSalud (OMS) como unos <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> <strong>salud</strong> crónicos más frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> lamayor parte <strong>de</strong> socieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>sarrolladas (OMS, 2001). La Salud M<strong>en</strong>tal es parteindivisible <strong>de</strong> la <strong>salud</strong> y bi<strong>en</strong>estar <strong>de</strong> los humanos, bi<strong>en</strong>estar que resulta <strong>de</strong> lainteracción <strong>de</strong> la persona con el ambi<strong>en</strong>te natural y social. Es así que la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>talse <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra indiscutiblem<strong>en</strong>te ligada a las condiciones socioeconómicas yculturales. Es el medio social don<strong>de</strong> el hombre y la mujer, el niño y el anciano, eldiscapacitado y el sano <strong>de</strong>b<strong>en</strong> <strong>en</strong>contrar, <strong>en</strong> equidad, la oportunidad para <strong>de</strong>sarrollaral máximo sus pot<strong>en</strong>ciales creativas, intelectuales emocionales y su capacidad <strong>de</strong>relación social y constructiva con su <strong>en</strong>torno.La <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal alterada, que <strong>en</strong> sus diversas formas <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación, ocasionainm<strong>en</strong>so sufrimi<strong>en</strong>to individual y familiar <strong>en</strong> todos los estratos <strong>de</strong> la sociedad, <strong>de</strong>bemovernos hoy, a los profesionales <strong>de</strong> la <strong>salud</strong>, a unirnos <strong>en</strong> la búsqueda <strong>de</strong>interv<strong>en</strong>ciones que han <strong>de</strong> conducirnos a formular estrategias integrales, no sóloprev<strong>en</strong>tivas y terapéuticas, sino también ante la promoción <strong>de</strong> la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal.La OMS <strong>de</strong>finió <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal como ―un estado <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>estar <strong>en</strong> el cual el individuo esconsci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> sus habilida<strong>de</strong>s, pudi<strong>en</strong>do soportar el estrés normal <strong>de</strong> la vida,trabajar eficaz y fructíferam<strong>en</strong>te, y si<strong>en</strong>do capaz <strong>de</strong> hacer <strong>una</strong> contribución a sucomunidad‖.En 1968, la OMS <strong>de</strong>finió la <strong>fisioterapia</strong> como ―el arte y la ci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to pormedio <strong>de</strong>l ejercicio terapéutico, calor, frío, luz, agua, masaje y electricidad. A<strong>de</strong>más,la Fisioterapia incluye la ejecución <strong>de</strong> pruebas eléctricas y manuales para <strong>de</strong>terminarel grado <strong>de</strong> afectación <strong>de</strong> la inervación y la fuerza muscular, pruebas para<strong>de</strong>terminar las capacida<strong>de</strong>s funcionales o la amplitud <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to articular ymedidas <strong>de</strong> la capacidad vital, así como ayudas diagnósticas para el control <strong>de</strong> laevolución‖.44


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralINTRODUCCIÓNLa Fisioterapia ofrece un <strong>en</strong>foque holístico a la prev<strong>en</strong>ción, diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to<strong>de</strong> las alteraciones <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to y mejora la capacidad funcional para aum<strong>en</strong>tar la<strong>salud</strong> y el bi<strong>en</strong>estar <strong>de</strong> la comunidad <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>una</strong> perspectiva tanto individual comopoblacional. Es <strong>una</strong> parte integral <strong>de</strong>l sistema sanitario actual (Fary, 2003). La<strong>fisioterapia</strong> es <strong>una</strong> ci<strong>en</strong>cia que pue<strong>de</strong> ser aplicada <strong>en</strong> <strong>una</strong> amplia gama <strong>de</strong> áreas oespecialida<strong>de</strong>s sanitarias. De manera tradicional los fisioterapeutas han interv<strong>en</strong>idomayoritariam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> las áreas <strong>de</strong> traumatología, neurología y reumatología, peroexist<strong>en</strong> otras <strong>en</strong> don<strong>de</strong> la Fisioterapia ti<strong>en</strong>e un gran campo <strong>de</strong> actuación y <strong>en</strong> ciertospaíses se pue<strong>de</strong> observar la figura <strong>de</strong>l fisioterapeuta como miembro <strong>de</strong>l equipomultidisciplinar <strong>en</strong>cargado <strong>de</strong> dar respuesta a la diversidad <strong>de</strong> nuevos retos que sevan planteando <strong>en</strong> diversas áreas <strong>de</strong> <strong>salud</strong>, como, por ejemplo, oncología,nefrología, estética y <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal.En relación a la figura <strong>de</strong>l fisioterapeuta como miembro <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal,la población g<strong>en</strong>eral, los profesionales sanitarios y también aquellos que trabajan <strong>en</strong><strong>de</strong>partam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se preguntan que hac<strong>en</strong> losfisioterapeutas trabajando con paci<strong>en</strong>tes que sufr<strong>en</strong> algún trastorno m<strong>en</strong>tal. Esto es<strong>de</strong>bido a la ignorancia sobre el concepto biopsicosocial <strong>de</strong> <strong>salud</strong> y másconcretam<strong>en</strong>te al concepto <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción terapéutica d<strong>en</strong>ominado ―cuerpo-m<strong>en</strong>te‖.Cada vez más estudios muestran que el bi<strong>en</strong>estar físico es un pre-requisito para elbi<strong>en</strong>estar m<strong>en</strong>tal y viceversa. De hecho, estudios serios reci<strong>en</strong>tes han <strong>de</strong>mostrado<strong>una</strong> clara correlación <strong>en</strong>tre ejercicio físico y la reducción <strong>de</strong> ansiedad y <strong>de</strong>presiónespecialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> población con trastornos m<strong>en</strong>tales.Las personas con un trastorno m<strong>en</strong>tal suel<strong>en</strong> experim<strong>en</strong>tar alg<strong>una</strong> forma <strong>de</strong><strong>de</strong>presión, letargo, disminución <strong>en</strong> la motivación y/o autoestima <strong>en</strong> alg<strong>una</strong> fase <strong>de</strong> sutrastorno <strong>de</strong>bido a su propio estado m<strong>en</strong>tal o a los efectos secundarios <strong>de</strong> lamedicación. Por ello, estos paci<strong>en</strong>tes son más prop<strong>en</strong>sos a sufrir <strong>de</strong> problemaslumbares, cervicales, etc., ya sea por un <strong>de</strong>scanso, se<strong>de</strong>stación o bipe<strong>de</strong>staciónina<strong>de</strong>cuados. De hecho, <strong>una</strong> <strong>de</strong> las tareas <strong>de</strong>l fisioterapeuta que trabaja <strong>en</strong> <strong>salud</strong>m<strong>en</strong>tal es corregir y re-educar la postura <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes.45


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralINTRODUCCIÓNEn el año 2002, el autor <strong>de</strong> esta Tesis Doctoral realizó <strong>una</strong> visita al HospitalUniversitario <strong>de</strong> Od<strong>en</strong>se (Dinamarca) organizada por la directora <strong>de</strong>l <strong>de</strong>partam<strong>en</strong>to<strong>de</strong> Fisioterapia Doña Marianne Bjerg (ver programa <strong>en</strong> Anexo 1). Dicha visita tuvo lafinalidad <strong>de</strong> conocer <strong>de</strong> forma breve todas las áreas clínicas don<strong>de</strong> losfisioterapeutas trabajaban <strong>en</strong> dicho hospital. El <strong>de</strong>partam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>lcitado c<strong>en</strong>tro contaba con un equipo <strong>de</strong> fisioterapeutas dirigido tanto a paci<strong>en</strong>tesinfanto-juv<strong>en</strong>iles como adultos. Ésto <strong>de</strong>spertó el interés <strong>de</strong>l doctorando y, <strong>de</strong>bido aello, com<strong>en</strong>zó a ampliar su formación <strong>en</strong> esta área específica <strong>de</strong> la Fisioterapia <strong>en</strong>Salud M<strong>en</strong>tal si<strong>en</strong>do fruto <strong>de</strong> ello la pres<strong>en</strong>te Tesis Doctoral.La Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal (FSM) es <strong>una</strong> especialidad <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> queabarca un amplio espectro <strong>de</strong> técnicas dirigidas directam<strong>en</strong>te a mejorar lostrastornos m<strong>en</strong>tales. Esta Tesis pret<strong>en</strong><strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar esta área <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>s<strong>de</strong>un punto <strong>de</strong> vista teórico-conceptual <strong>en</strong> primer lugar. Para ello se pres<strong>en</strong>tará unrecorrido histórico <strong>de</strong> esta especialidad, las alteraciones psiquiátricas don<strong>de</strong> la<strong>fisioterapia</strong> ha mostrado mayor eficacia, las técnicas <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción fisioterapéuticamás usadas <strong>en</strong> dichas alteraciones mediante <strong>una</strong> metodología <strong>de</strong> revisiónsistemática basada <strong>en</strong> estudios bajo el concepto <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> basada <strong>en</strong> laevid<strong>en</strong>cia. A continuación se pres<strong>en</strong>tará un <strong>en</strong>sayo clínico consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> laaplicación <strong>de</strong> <strong>una</strong> interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastornos <strong>de</strong> laalim<strong>en</strong>tación realizada <strong>en</strong> el área <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>l Complejo HospitalarioTorrecárd<strong>en</strong>as <strong>de</strong> Almería, pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>te al Sistema Sanitario Público Español.Donaghy y Durward (2000) <strong>de</strong>fin<strong>en</strong> la figura <strong>de</strong>l fisioterapeuta <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal comoel profesional que pue<strong>de</strong> ofrecer un gran ars<strong>en</strong>al <strong>de</strong> abordajes físicos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>todirigidos a relajar síntomas y mejorar la calidad <strong>de</strong> vida. Por lo tanto el fisioterapeutaaporta un gran apoyo <strong>en</strong> la evaluación y tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes m<strong>en</strong>tales que esnormalm<strong>en</strong>te ofrecido <strong>en</strong> conjunción con el tratami<strong>en</strong>to farmacológico prescrito y elpsicoterapéutico <strong>en</strong> el contexto <strong>de</strong>l equipo interdisciplinar.Aunque los b<strong>en</strong>eficios <strong>de</strong> los <strong>en</strong>foques físicos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to han sido reconocidos yestudiados <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal, existe <strong>una</strong> t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a tratar la m<strong>en</strong>te y el cuerpo como<strong>en</strong>tes separados, por lo tanto, no se consi<strong>de</strong>ra prioridad para el estado m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>l46


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralINTRODUCCIÓNpaci<strong>en</strong>te <strong>una</strong> interv<strong>en</strong>ción física como por ejemplo el ejercicio (Beesley y Mutrie,1997). Esta t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia dual se pue<strong>de</strong> observar claram<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la práctica <strong>de</strong>psicoterapeutas, los cuales aunque afirman que conoc<strong>en</strong> los b<strong>en</strong>eficios positivos <strong>de</strong>lejercicio <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal, únicam<strong>en</strong>te un 10% <strong>de</strong> ellos lo recomi<strong>en</strong>dan a suspaci<strong>en</strong>tes (McEntree y Halgin, 1996). Por ello, <strong>una</strong> función más <strong>de</strong>l fisioterapeutaque trabaje <strong>en</strong> un servicio <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal será <strong>en</strong> informar y conv<strong>en</strong>cer a losprofesionales <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong> fom<strong>en</strong>tar la Inter.-relación <strong>en</strong>tre m<strong>en</strong>te y cuerpo.D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>tales y psicosomáticas, exist<strong>en</strong>experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la aplicación <strong>de</strong> la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica <strong>en</strong> las sigui<strong>en</strong>tes(Probst, 1997; Donaghy y Durward, 2000; Friis et al, 1989; Everett et al, 2003;Deg<strong>en</strong>er, 2006; Hulting, 2006; Dragesund y Raheim, 2006):− Esquizofr<strong>en</strong>ia.− Dem<strong>en</strong>cias.− Depresión.− Ansiedad.− Dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia y abuso <strong>de</strong> substancias.− Alteraciones <strong>de</strong> la personalidad.− Trastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación.− Síndrome <strong>de</strong> fatiga crónica.− Autolesiones.− Fibromialgia.La finalidad fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> esta Tesis Doctoral es abrir los horizontes <strong>de</strong> la<strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> España ext<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do el conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la especialidad <strong>de</strong>Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal y promover futuras interv<strong>en</strong>ciones fisioterapéuticas <strong>en</strong>los servicios <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal españoles.47


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralINTRODUCCIÓN48


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOMARCO TEÓRICO49


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA FISIOTERAPIA ENSALUD MENTAL.Para Aristóteles las cosas se conoc<strong>en</strong> mejor a través <strong>de</strong> su orig<strong>en</strong> y <strong>de</strong>sarrollo.Des<strong>de</strong> el mundo clásico se discute si la historia es maestra <strong>de</strong> la vida.(Peset, 2003, p.25).1.1. EDAD ANTIGUAEn la Edad Antigua, las civilizaciones t<strong>en</strong>ían <strong>una</strong> concepción mágico-animista o<strong>de</strong>monológica <strong>de</strong> gran parte <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, <strong>en</strong> especial <strong>de</strong> los trastornospsíquicos. Es así como <strong>en</strong> Mesopotamia los primeros médicos babilónicos fueron lossacerdotes <strong>de</strong> Assipu, que se ocupaban <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s internas y,especialm<strong>en</strong>te, <strong>de</strong> las afecciones m<strong>en</strong>tales, que eran consi<strong>de</strong>radas comoposesiones <strong>de</strong>moniacas y tratadas con métodos mágico-religiosos. Por otra parte,no se distinguía <strong>en</strong>tre <strong>en</strong>fermedad psíquica y <strong>en</strong>fermedad somática y, <strong>en</strong> suactuación terapéutica el ―brujo-curador-terapeuta‖ utilizaba medios variadosmágicos, ritos, interrogatorios, adivinatorios, transfer<strong>en</strong>cias y exorcismos;psicológicos como la catarsis y la sugestión inher<strong>en</strong>te a toda relación y ni que <strong>de</strong>cirti<strong>en</strong>e <strong>de</strong> otros medios <strong>de</strong> naturaleza física masajes y ag<strong>en</strong>tes térmicos y químicacomo son sustancias vegetales, minerales y animales que se <strong>en</strong>contraban a sualcance, <strong>de</strong>sarrollando <strong>una</strong> aproximación holística a la <strong>en</strong>fermedad y al tratami<strong>en</strong>toya que el soporte familiar y grupal eran <strong>de</strong>cisivos <strong>en</strong> la mejoría y curación <strong>de</strong>l<strong>en</strong>fermo, realizándose verda<strong>de</strong>ras aproximaciones terapéuticas grupales. Tambiénestá <strong>de</strong>mostrado que el hombre prehistórico practicaba la trepanación, como lotestifican innumerables cráneos <strong>en</strong>contrados <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes lugares europeos, bi<strong>en</strong>por motivos rituales o terapéuticos (Yusta, 1996).Los egipcios, mucho antes que los griegos, establecieron <strong>en</strong> sus templos un tipo <strong>de</strong>medio ambi<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el cual se estimulaba a los paci<strong>en</strong>tes a <strong>en</strong>tret<strong>en</strong>erse con50


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOactivida<strong>de</strong>s recreativas, como excursiones, conciertos, danzas, pintura y dibujo. Losdos papiros egipcios más importantes refer<strong>en</strong>tes a medicina, los papiros <strong>de</strong> Ebers yel <strong>de</strong> Edward Smith, datan <strong>de</strong> 1550 a.C., <strong>en</strong> el segundo se reconoce, por primeravez <strong>en</strong> la historia, que es <strong>en</strong> el cerebro don<strong>de</strong> se ―localizan las funciones m<strong>en</strong>tales‖.Los egipcios <strong>de</strong>scribieron el trastorno emocional d<strong>en</strong>ominado luego como "histeria"por los griegos, atribuyéndolo a <strong>una</strong> malposición <strong>de</strong>l útero, por lo cual fumigaban lavagina como tratami<strong>en</strong>to, con la int<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>de</strong>volverlo a su posición original.Des<strong>de</strong> tiempo inmemorial la humanidad ha utilizado los ag<strong>en</strong>tes físicos para el alivio<strong>de</strong> sus <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s. Los primeros escritos al respecto aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> China (2500a.C.) <strong>en</strong> torno al Kung-Fu. Por su parte, los hindúes hablan <strong>de</strong>l yoga y <strong>de</strong> losmasajes como técnica <strong>de</strong> relajación y purificación (1800 a.C). En la India antiguahacia el 1800 a. <strong>de</strong> J.C., el Ayurveda, IV volum<strong>en</strong> <strong>de</strong>l Atharva-Vera, muestra comose contemplaban <strong>en</strong> la persona difer<strong>en</strong>tes órd<strong>en</strong>es <strong>de</strong> realidad física, psicológica,social y metafísica. El objetivo era el conocimi<strong>en</strong>to total <strong>de</strong> la persona y noexclusivam<strong>en</strong>te su <strong>en</strong>fermedad, es <strong>de</strong>cir, se realizaba un abordaje <strong>de</strong> naturalezabiopsicosocial, incluso, más amplio, geográfico y cultural. Entre otros mediosterapéuticos, el ejercicio y el masaje eran recom<strong>en</strong>dados <strong>en</strong> los procesos reumáticoscrónicos, <strong>de</strong> interés actual para la psicosomática.Posteriorm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Grecia aparec<strong>en</strong> los Ascetas que <strong>de</strong>sarrollan el concepto ―cuerpoy m<strong>en</strong>te‖, si<strong>en</strong>do los filósofos los que se <strong>de</strong>dicaban al tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los problemasm<strong>en</strong>tales.Hipócrates (460-380 a.C.) cambió el concepto <strong>de</strong> la práctica médica. Profundizó <strong>en</strong>el uso <strong>de</strong> los ag<strong>en</strong>tes físicos (masaje, agua, ejercicio, etc.) <strong>en</strong> diversas patologías.En relación con las alteraciones m<strong>en</strong>tales Hipócrates recom<strong>en</strong>daba el agua fríacomo sedante para la melancolía. La termoterapia se usaba tanto <strong>en</strong> Grecia como<strong>en</strong> Roma como medio para aliviar t<strong>en</strong>siones tanto físicas como m<strong>en</strong>tales.51


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOFigura 1. Melancholia <strong>de</strong> Albrecht DürerLos romanos siguieron directrices similares a las griegas, utilizando el ejercicio físicocomo forma <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>estar g<strong>en</strong>eral, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do éste también <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vistam<strong>en</strong>tal. Entre sus máximos expon<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> ésta área se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra Celso (25 a.C. -50 d.C.), conocido como el "Hipócrates latino", qui<strong>en</strong> dividió las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>en</strong>locales y g<strong>en</strong>erales, incluy<strong>en</strong>do <strong>en</strong>tre estas últimas a las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>tales,que a su vez las dividió <strong>en</strong> febriles (<strong>de</strong>lirios) y no febriles (locura). Recom<strong>en</strong>daba lahidroterapia para la locura triste. Areteo (50-130 d.C.), que hizo <strong>de</strong>scripcionesclínicas <strong>de</strong> diversas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s y se preocupó por el bi<strong>en</strong>estar <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes,<strong>en</strong>contró que la manía y la melancolía podían pres<strong>en</strong>tarse como parte <strong>de</strong> <strong>una</strong> misma<strong>en</strong>fermedad, y usaba el agua fría para el fr<strong>en</strong>esí y el síncope.52


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO1.2. EDAD MEDIATras la caída <strong>de</strong>l Imperio Romano, durante la Edad Media, las prometedoras i<strong>de</strong>as<strong>de</strong> las culturas griega y latina sufr<strong>en</strong> <strong>una</strong> involución. La iglesia excluyó a lapsiquiatría <strong>de</strong> la medicina, pero no pudo abolirla, pues reapareció bajo el nombre <strong>de</strong><strong>de</strong>monología dando paso a la aparición <strong>de</strong> la brujería. Esta situación persistedurante el R<strong>en</strong>acimi<strong>en</strong>to, Barroco y la Ilustración, si<strong>en</strong>do <strong>en</strong> esta última épocacuando, aunque los <strong>en</strong>fermos m<strong>en</strong>tales ya no eran quemados <strong>en</strong> la hoguera, susuerte era aún lam<strong>en</strong>table ya que si no eran internados <strong>en</strong> los hospitales, vagabansolitarios, si<strong>en</strong>do objeto <strong>de</strong> <strong>de</strong>sprecios, burlas y maltratos.Por otro lado, las terapias físicas también sufr<strong>en</strong> <strong>una</strong> involución <strong>de</strong>bido al catolicismopor la gran limitación impuesta <strong>de</strong> no po<strong>de</strong>r <strong>en</strong>señar el cuerpo y m<strong>en</strong>os aún po<strong>de</strong>rrecibir tratami<strong>en</strong>tos o placeres <strong>en</strong> él ya que esto era causa <strong>de</strong> pecado.Pero no todo fue <strong>en</strong>tonces negativo para la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal, ya que <strong>en</strong> este periodoacontec<strong>en</strong> también algunos hechos importantes, como la Primera RevoluciónPsiquiátrica, iniciada por el sacerdote Fray Juan Gilbert Jofré que, <strong>en</strong> 1409, crea <strong>en</strong>Val<strong>en</strong>cia el primer hospital psiquiátrico <strong>de</strong>l mundo.Figura 2. Esc<strong>en</strong>a <strong>de</strong>l hospital Bethlem <strong>de</strong> laobra <strong>de</strong> William Hogarth's A Rake's Progress.53


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOParacelso (1493-1541) se opuso duram<strong>en</strong>te a las cre<strong>en</strong>cias médicas <strong>de</strong> su época.Rechazó la <strong>de</strong>monología, así también lo hizo Vives (1492-1540), consi<strong>de</strong>rado comoel padre <strong>de</strong> la psiquiatría mo<strong>de</strong>rna y primer psiquiatra. Por todo ello, el estudio y laaplicación <strong>de</strong> los ag<strong>en</strong>tes físicos <strong>en</strong> trastornos m<strong>en</strong>tales no experim<strong>en</strong>tó gran<strong>de</strong>savances durante esta época.54


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO1.3. S. XVI – S. XIXEn la Época Romántica, alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 1800 comi<strong>en</strong>za <strong>en</strong> Francia la PsiquiatríaCi<strong>en</strong>tífica, con la obra <strong>de</strong>l médico y reformador francés Philippe Pinel (1745-1826).La contribución fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Pinel fue cambiar la actitud <strong>de</strong> la sociedad hacia los<strong>en</strong>fermos m<strong>en</strong>tales para que fueran consi<strong>de</strong>rados como seres humanosmerecedores <strong>de</strong> un tratami<strong>en</strong>to sanitario. Observó que sus paci<strong>en</strong>tes psiquiátricosmejoraban con activida<strong>de</strong>s como la pintura y otras formas expresivas. Se empieza aobservar cómo los paci<strong>en</strong>tes con trastornos m<strong>en</strong>tales necesitan <strong>de</strong> varios tipos <strong>de</strong>terapias expresivas. Con la obra <strong>de</strong> Pinel y sus seguidores, como Esquirol, lapsiquiatría se libera <strong>de</strong> las interpretaciones <strong>de</strong>monológicas y se sustituye laespeculación por la observación empírica, originándose así la Segunda RevoluciónPsiquiátrica.Es aquí cuando <strong>de</strong> nuevo, los ag<strong>en</strong>tes físicos y los aspectos físicos <strong>de</strong> la Psiquiatríacomi<strong>en</strong>zan a retomar la importancia necesaria para su estudio y uso por parte <strong>de</strong> losinvestigadores <strong>de</strong> la época. La electricidad, el masaje, el ejercicio físico, el calor, elfrío, etc. empiezan a estudiarse <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista empírico.El cirujano inglés James Braid (1795-1860) <strong>de</strong>scubrió que los estados <strong>de</strong> trance,como los inducidos por Mesmer, no son por magia ni magnetismo, sino por exceso<strong>de</strong> fatiga muscular <strong>de</strong>bida a prolongados periodos <strong>de</strong> conc<strong>en</strong>tración, acuñando eltérmino "hipnosis". Este procedimi<strong>en</strong>to lo utilizó <strong>en</strong> cirugía para disminuir el dolor. Elneurólogo francés Jean Martin Charcot (1825-1893) fue el primero <strong>en</strong> estudiar lafunción <strong>de</strong>l trauma psicológico <strong>en</strong> el orig<strong>en</strong> <strong>de</strong> la histeria, suponi<strong>en</strong>do que losrecuerdos traumáticos se almac<strong>en</strong>an <strong>en</strong> el inconsci<strong>en</strong>te, separados <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia,y dan lugar a los síntomas físicos.Paralelam<strong>en</strong>te el estudio <strong>de</strong> los ag<strong>en</strong>tes físicos va profundizándose <strong>en</strong> Europa, asíPer H<strong>en</strong>rik Ling (1776-1839) crea los postulados <strong>de</strong>l ―masaje clásico‖, Duch<strong>en</strong>e <strong>de</strong>Boulonge (1806-1875) usa las corri<strong>en</strong>tes galvánicas como curación y realiza eldiagnóstico mediante corri<strong>en</strong>tes eléctricas.55


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOEn el Siglo XIX se produc<strong>en</strong> los primeros avances <strong>en</strong> neurología mediante laaplicación <strong>de</strong>l ejercicio físico <strong>en</strong> la hemiplejía.56


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO1.4. Siglos XX y XXISin lugar a dudas, el Siglo XX ha sido clave tanto para la <strong>fisioterapia</strong> como para la<strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal don<strong>de</strong> han alcanzado su máximo <strong>de</strong>sarrollo. Es también don<strong>de</strong> más haavanzado el estudio y la aplicación <strong>de</strong> la FSM.Des<strong>de</strong> finales <strong>de</strong>l siglo XIX, difer<strong>en</strong>tes tipos <strong>de</strong> terapias c<strong>en</strong>tradas <strong>en</strong> el cuerpo hansido <strong>de</strong>sarrolladas y usadas tanto <strong>en</strong> ámbitos sanitarios como psicoterapéuticos(Rox<strong>en</strong>dal, 1995, p.11). Conci<strong>en</strong>cia corporal y funcionami<strong>en</strong>to motor <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tesgrupos <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes han sido estudiados con más o m<strong>en</strong>os profundidad y <strong>de</strong>scritospor muchos autores <strong>en</strong> bibliografía psiquiátrica (Bleuler y Head, 1926; <strong>en</strong> Rox<strong>en</strong>dal,1995). Shil<strong>de</strong>r (1950) analizó la imag<strong>en</strong> que los paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>de</strong> su propiocuerpo, así como los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l cuerpo percibidos <strong>en</strong> aquellos que sufrían <strong>de</strong>esquizofr<strong>en</strong>ia, daño cerebral, amputaciones, comparándolos con sujetos sanos.Fisher y Cleveland (1958) <strong>en</strong>contrarón que los paci<strong>en</strong>tes con esquizofr<strong>en</strong>ia percibíanlos bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> su cuerpo <strong>de</strong> <strong>una</strong> forma in<strong>de</strong>finida al ser comparados con sujetossanos.En el último siglo se han <strong>de</strong>sarrollado diversas terapias c<strong>en</strong>tradas <strong>en</strong> el cuerpo ymodalida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> el campo sanitario, psicoterapéutico y <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo personal <strong>en</strong> elmundo occid<strong>en</strong>tal (Lundvik Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong>, 2001). Hay muchas terapias c<strong>en</strong>tradas <strong>en</strong> elcuerpo que han sido utilizadas durante bastante tiempo. Estudios clínicos indicanque muchas <strong>de</strong> ellas son efectivas, cada <strong>una</strong> <strong>de</strong> <strong>una</strong> forma difer<strong>en</strong>te. Todas ti<strong>en</strong><strong>en</strong>un punto <strong>en</strong> común, el movimi<strong>en</strong>to. De hecho <strong>en</strong> FSM el movimi<strong>en</strong>to humano es <strong>una</strong>parte es<strong>en</strong>cial tanto <strong>en</strong> el diagnóstico como <strong>en</strong> la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica.Mathias Alexan<strong>de</strong>r fue un actor que <strong>de</strong>sarrolló la técnica <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to ―Alexan<strong>de</strong>r‖<strong>en</strong> Australia <strong>en</strong> los comi<strong>en</strong>zos <strong>de</strong> 1900. Desarrolló un sistema <strong>de</strong> ejerciciosconsi<strong>de</strong>rando el patrón <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to como un todo, tomando como punto <strong>de</strong> iniciola posición <strong>de</strong> la cabeza y <strong>de</strong>l cuello (Alexan<strong>de</strong>r, 1932). De acuerdo con la técnicaAlexan<strong>de</strong>r, <strong>en</strong> los tratami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> problemas m<strong>en</strong>tales nunca se pue<strong>de</strong> olvidar elpatrón corporal usado, ―solam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> mejorar patrones posturales que han57


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOsido trabajados, queda claro como los trastornos m<strong>en</strong>tales son influidos por patronesposturales ina<strong>de</strong>cuados‖ (Barlow, 1973, p.120). De hechoMoshe Feld<strong>en</strong>krais <strong>de</strong>sarrolló un sistema <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>tos para todas las regionescorporales llamado ―Método Feld<strong>en</strong>krais‖ (Feld<strong>en</strong>krais, 1942, 1972; <strong>en</strong> LundivkGyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong>, 2001). Sus fundam<strong>en</strong>tos teóricos se basan <strong>en</strong> asociaciones <strong>de</strong>situaciones emocionales o experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>sagradables con ciertoscomportami<strong>en</strong>tos. Según Feld<strong>en</strong>krais, la forma <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to se adquiere medianterepetición y que el apr<strong>en</strong>dizaje <strong>de</strong>l patrón corporal sea realizado <strong>de</strong> forma conjunta altratami<strong>en</strong>to psiquiátrico para que los efectos perdur<strong>en</strong> más tiempo y para completarla madurez <strong>de</strong>l individuo (Lundvik Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong>, 2001).En relación a la Escuela Europea <strong>de</strong>l Movimi<strong>en</strong>to, el aspecto c<strong>en</strong>tral fue usar el autoapr<strong>en</strong>dizajepara c<strong>en</strong>trarse <strong>en</strong> como el cuerpo podía ser usado para promocionar la<strong>salud</strong> y reg<strong>en</strong>erar <strong>en</strong>ergía. Elsa Gindler (1885-1961) fue <strong>una</strong> profesora alemana <strong>de</strong>gimnasia, que, a principios <strong>de</strong>l siglo XX <strong>de</strong>scubrió como mejorarse <strong>de</strong> la tuberculosismediante relajación <strong>de</strong> la respiración <strong>de</strong> forma consci<strong>en</strong>te, tanto a nivel s<strong>en</strong>sorialcomo <strong>en</strong> los movimi<strong>en</strong>tos (Buchholz, 1994; Skatteboe, 2000).1. CORRIENTES FILOSÓFICASRudolf Steiner (1861-1925) fue un ci<strong>en</strong>tífico, filósofo y creador <strong>de</strong> un sistemallamado antroposofía. Creó estilos <strong>de</strong> vida alternativos <strong>en</strong> diversas áreas como <strong>en</strong> laagricultura biodinámica, la medicina antroposófica, y un sistema <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>tosllamado Euritmia. La Euritmia se c<strong>en</strong>tra sobre todo <strong>en</strong> el equilibrio, postura,movimi<strong>en</strong>tos corporales y <strong>en</strong> la voz. En el ámbito <strong>de</strong> la medicina <strong>de</strong> ori<strong>en</strong>taciónantroposófica (Bott, 2006) se han <strong>de</strong>sarrollado múltiples terapias complem<strong>en</strong>tariasreconocidas (también a nivel oficial, sobre todo <strong>en</strong> Alemania, Austria y Suiza) comola euritmia curativa, la terapia artística (mo<strong>de</strong>lado y pintura), la musicoterapia, laterapia <strong>de</strong> la palabra y el masaje rítmico. La pres<strong>en</strong>cia/conci<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> losmovimi<strong>en</strong>tos fueron consi<strong>de</strong>rados es<strong>en</strong>ciales para aum<strong>en</strong>tar la calidad <strong>de</strong>lmovimi<strong>en</strong>to (Steiner, 1974).58


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOPor su parte, el filósofo alemán Edmund Husserl (1859-1938) com<strong>en</strong>zó el <strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong> la f<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ología la cual ha t<strong>en</strong>ido mucha importancia <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrolló <strong>de</strong> lainvestigación cualitativa. Es un método filosófico que proce<strong>de</strong> a partir <strong>de</strong>l análisisintuitivo <strong>de</strong> los objetos tal como son dados a la conci<strong>en</strong>cia cognosc<strong>en</strong>te, a partir <strong>de</strong> locual busca inferir los rasgos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la experi<strong>en</strong>cia y lo experim<strong>en</strong>tado.Husserl analizó la estructura <strong>de</strong> los actos m<strong>en</strong>tales y cómo se dirig<strong>en</strong> a objetosreales e irreales, <strong>de</strong>stacando el concepto <strong>de</strong> int<strong>en</strong>cionalidad que infiere siempre a laconci<strong>en</strong>cia, dirigiéndose hacia algo que ha sido experim<strong>en</strong>tado con especialsignificado para el individuo.Vinculado a la f<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ología, el filósofo francés Maurice Merleau-Ponty (1908-1961), también llamado ―el filósofo <strong>de</strong>l cuerpo‖, expuso la ambigüedad <strong>de</strong> lanaturaleza humana. El cuerpo pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er dos s<strong>en</strong>saciones, la <strong>de</strong> sujeto y la <strong>de</strong>objeto. Esta doble interpretación también se refiere a la vida, el mundo <strong>de</strong> la vida, yaque también está ll<strong>en</strong>o <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cias objetivas y subjetivas. Nosotros estamos <strong>en</strong>el mundo como un cuerpo vivo que se abre hacía el mundo y le da significado(Merleau-Ponty, 1962).Yuasa Yasuo (1987, <strong>en</strong>: Skjærv<strong>en</strong>, 1999) es un filósofo japonés contemporáneo conun conocimi<strong>en</strong>to profundo sobre la filosofía f<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ológica/exist<strong>en</strong>cialista. Sufilosofía ti<strong>en</strong>e oríg<strong>en</strong>es <strong>en</strong> la meditación Z<strong>en</strong>. La filosofía asiática consi<strong>de</strong>ra la unidadm<strong>en</strong>te-cuerpo como algo que se <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>er mediante la práctica. Yuasamanti<strong>en</strong>e que la sabiduría no se pue<strong>de</strong> adquirir únicam<strong>en</strong>te mediante unconocimi<strong>en</strong>to intelectual, ya que necesita <strong>de</strong>l cuerpo para adquirirse. Cultivar elcuerpo consiste <strong>en</strong> adquirir nuevas experi<strong>en</strong>cias (Skjærv<strong>en</strong>, 1999).2. EL PSICOANÁLISIS CORPORALFreud (1923) sugería que <strong>de</strong>l cuerpo y <strong>de</strong> la superficie corporal part<strong>en</strong> hacia laconci<strong>en</strong>cia percepciones tanto internas como externas y estímulos <strong>de</strong> todos los59


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOtipos: nociceptivos, <strong>en</strong>teroceptivos, propioceptivos así como toda la amplia gama <strong>de</strong>s<strong>en</strong>saciones s<strong>en</strong>sorio-motrices. El dolor también <strong>de</strong>sempeña <strong>una</strong> relevante función<strong>en</strong> esta toma <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia corporal, ya que a través <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s y suacompañami<strong>en</strong>to doloroso adquirimos noticia <strong>de</strong> los órganos internos y su estado(Lillo Espinosa, 2001). Mediante este conjunto <strong>de</strong> estímulos y s<strong>en</strong>sacionespolimorfos llegamos a obt<strong>en</strong>er <strong>una</strong> repres<strong>en</strong>tación g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong>l propio cuerpo. Estarepres<strong>en</strong>tación será la síntesis <strong>de</strong>:- 1º la aportación s<strong>en</strong>sorial, s<strong>en</strong>sual, táctil y visual <strong>de</strong>l propio cuerpo;- 2º <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> postural <strong>de</strong>l cuerpo <strong>en</strong> movimi<strong>en</strong>to, operando sobre lo que lero<strong>de</strong>a, adquiri<strong>en</strong>do experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> las capacida<strong>de</strong>s motrices mediante lamanipulación <strong>de</strong>l medio, obt<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do pruebas <strong>de</strong> su agilidad, coordinación,habilidad, fuerza, etc., y- 3º <strong>de</strong> la figuración estética mediante la id<strong>en</strong>tificación <strong>de</strong> elem<strong>en</strong>tos tales comola voz, el olor <strong>de</strong>l propio cuerpo, etc. (Torras, 1985).Freud (1923) se pregunta sobre la relación exist<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre el cuerpo y lapersonalidad y concluye que: «Él Yo es sobre todo <strong>una</strong> es<strong>en</strong>cia-cuerpo, no es sólo<strong>una</strong> es<strong>en</strong>cia-superficie, sino, él mismo, la proyección <strong>de</strong> <strong>una</strong> superficie». Estafarragosa expresión vi<strong>en</strong>e a <strong>de</strong>stacar la cualidad corporal <strong>de</strong>l Yo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los inicios <strong>de</strong>la vida psíquica, el Yo es ante todo un Yo corporal. Como apostilla Strachey <strong>en</strong> sucom<strong>en</strong>tario a este concepto freudiano, ―O sea que el Yo <strong>de</strong>riva <strong>en</strong> última instancia <strong>de</strong>s<strong>en</strong>saciones corporales, principalm<strong>en</strong>te las que part<strong>en</strong> <strong>de</strong> la superficie <strong>de</strong>l cuerpo.Cabe consi<strong>de</strong>rarlo, <strong>en</strong>tonces, como la proyección psíquica <strong>de</strong> la superficie <strong>de</strong>lcuerpo, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> repres<strong>en</strong>tar, como hemos visto antes, la superficie <strong>de</strong>l aparatofísico‖. Así, po<strong>de</strong>mos establecer <strong>una</strong> primera afirmación: que el cuerpo adquiere surepres<strong>en</strong>tación m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> el Yo, convirtiéndose <strong>en</strong> <strong>una</strong> parte substancial <strong>de</strong> éste y,por tanto, uno <strong>de</strong> sus primeros objetos internos, uno <strong>de</strong> sus primeros elem<strong>en</strong>tosconstitutivos alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l cual se irá organizando.El conjunto <strong>de</strong> s<strong>en</strong>saciones y estímulos <strong>de</strong> la superficie corporal se proyectan <strong>en</strong> elYo, adquiri<strong>en</strong>do así el carácter <strong>de</strong> repres<strong>en</strong>tación m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>l cuerpo, dando lugar a<strong>una</strong> imag<strong>en</strong> corporal que formará parte indisociable <strong>de</strong>l mismo, que se c<strong>en</strong>tra60


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOalre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la proyección <strong>de</strong> esas experi<strong>en</strong>cias. El cuerpo, como superficie es lamatriz a partir <strong>de</strong> la cual se <strong>de</strong>sarrollará la noción <strong>de</strong> <strong>una</strong> id<strong>en</strong>tidad personal. Freud(1923) llamó esquema corporal a esta repres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong>l cuerpo <strong>en</strong> la m<strong>en</strong>te,constituyéndose como objeto nuclear <strong>de</strong>l conjunto <strong>de</strong> la personalidad,influ<strong>en</strong>ciándola mediante las experi<strong>en</strong>cias que se producirán <strong>en</strong> su recorrido operiplo vital.Figur 3. Sigmund Freud (1856-1939)Entre los psicoanalistas, comi<strong>en</strong>za a ser cons<strong>en</strong>so, que la práctica clínica pret<strong>en</strong><strong>de</strong>el hacer consci<strong>en</strong>te lo inconsci<strong>en</strong>te. Los primeros estudios <strong>de</strong> Freud sobre el impactocorporal sobre la psyche influyeron a sus discípulos como a Reich que <strong>de</strong>sarrolló un<strong>en</strong>foque más físico <strong>de</strong> la psicoterapia (Reich, 1945; <strong>en</strong> Mattsson, 1994). Bülow-Hans<strong>en</strong> y Heir-Bunkan (fisioterapeutas), Waahl (psiquiatra pediátrico) y Braatöy(neurólogo/psiquiatra) han <strong>de</strong>sarrollado y perfeccionado el trabajo <strong>de</strong> Reich <strong>en</strong> sus61


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOrespectivos campos (Brattöy, 1947; Moe & Urdal, 1977; Bunkan, 1985; <strong>en</strong> Mattsson1994).En relación a la psicoterapia c<strong>en</strong>trada <strong>en</strong> el cuerpo, Wilhelm Reich (1897-1957)introdujo el trabajo con el cuerpo <strong>en</strong> el proceso terapéutico. Fue excluido <strong>de</strong> lacomunidad <strong>de</strong>l psicoanálisis por sus i<strong>de</strong>as sobre la importancia <strong>de</strong>l cuerpo ysexualidad para la psicopatología. Desarrolló <strong>una</strong> teoría llamada ―AnálisisCaracteriológico‖ (Reich, 1949). De esta manera, antes <strong>de</strong> pret<strong>en</strong><strong>de</strong>r llegar al c<strong>en</strong>tro<strong>de</strong>l problema psíquico <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te mediante charlas y circunloquios que seprolongaban años y años, la misión <strong>de</strong> Reich consistía <strong>en</strong> <strong>de</strong>rribar las barreras quebloqueaban el libre flujo <strong>de</strong> <strong>en</strong>ergía psíquica <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Esto lo consiguióaplicando otro principio <strong>de</strong>scubierto por él que afirmaba: La psique <strong>de</strong> <strong>una</strong> persona ysu musculatura voluntaria son funcionalm<strong>en</strong>te equival<strong>en</strong>tes. Esto quiere <strong>de</strong>cir quelos bloqueos psíquicos se correspond<strong>en</strong> a contracciones musculares crónicas.Tratando <strong>de</strong> explicarlo, pongamos un ejemplo: <strong>una</strong> persona con miedos ti<strong>en</strong>eperpetuam<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>sos los muslos y los hombros, pues es la manera que ti<strong>en</strong>e elcuerpo <strong>de</strong> prepararse para protegerse la cabeza yechar a correr, reacción lógica ante un peligro. Así,Reich se dispuso a combatir las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>sm<strong>en</strong>tales a través <strong>de</strong> la liberación <strong>de</strong> las t<strong>en</strong>sionesmusculares crónicas, lo que proporcionó resultadosnotables (Reich, 1970). Esto molestaba mucho a lospsicoanalistas freudianos, que se abst<strong>en</strong>íancompletam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l contacto físico con sus paci<strong>en</strong>tes,aún t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do un contacto emocional (llamado Figura 4. Wilhelm Reichtransfer<strong>en</strong>cia) por el cual el psicoanalista se convertía<strong>en</strong> padre simbólico <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.Según Lowe et al (2006), hoy día la psicoterapia c<strong>en</strong>trada <strong>en</strong> el cuerpo compr<strong>en</strong><strong>de</strong>todas las técnicas que usan la influ<strong>en</strong>cia externa o propia <strong>de</strong>l individuo dirigida alcuerpo para mejorar aspectos físicos o psíquicos (<strong>fisioterapia</strong>, yoga, gimnasia, etc.).62


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOSin embargo la psicoterapia corporal es un método que incluye también elem<strong>en</strong>tos<strong>de</strong> la psicoterapia. Strotzka (1975) <strong>en</strong>ti<strong>en</strong><strong>de</strong> la psicoterapia como:1. un proceso interaccional consci<strong>en</strong>te y planeado,2. con influ<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los trastornos <strong>de</strong>l comportami<strong>en</strong>to y estados <strong>de</strong> sufrimi<strong>en</strong>to,3. el cual obviam<strong>en</strong>te necesita un tratami<strong>en</strong>to,4. con instrum<strong>en</strong>tos psicológicos,5. casi siempre verbales, a veces no verbales,6. <strong>en</strong> dirección <strong>de</strong> un objetivo <strong>de</strong>finido y elaborado,7. mediante <strong>una</strong> técnica doc<strong>en</strong>te,8. basada <strong>en</strong> la teoría <strong>de</strong>l comportami<strong>en</strong>to sano y patológico,9. es necesario un estado emocional estable regularm<strong>en</strong>te.En el caso <strong>de</strong> la psicoterapia corporal, lo puntos 4 y 5 <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser cambiados coninstrum<strong>en</strong>tos basados <strong>en</strong> el cuerpo mediante m<strong>en</strong>sajes tanto verbales como noverbales (Lowe et al, 2006).En <strong>una</strong> revisión realizada por Lowe (2006) sobre estudios sobre métodos <strong>de</strong>psicoterapia corporal pres<strong>en</strong>taron varias interv<strong>en</strong>ciones realizadas <strong>en</strong> diversos tipos<strong>de</strong> patologías. Por ejemplo varios estudios observaron la mejoría <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tesesquizofrénicos mediante la técnica <strong>de</strong>l ego corporal, la terapia <strong>de</strong>l drama y elmovimi<strong>en</strong>to, y también mediante la aplicación <strong>de</strong> terapia grupal psicoterapéuticac<strong>en</strong>trada <strong>en</strong> el cuerpo (Goertzel et al, 1965; Nitsun et al, 1974; Maurer-Groeli, 1976).Alexan<strong>de</strong>r Low<strong>en</strong>, un discípulo <strong>de</strong> Reich integró el análisis carateriológico <strong>en</strong> elcampo clínico y <strong>de</strong>sarrolló la teoría <strong>de</strong> la ―Bio<strong>en</strong>ergética‖ (Lundvik Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong>, 2001)que es <strong>una</strong> conjunción <strong>de</strong>l ―análisis caracteriológico‖ planteado por W. Reich y lapráctica <strong>de</strong> ejercicios físicos <strong>de</strong> t<strong>en</strong>sión y relajación <strong>en</strong> diversas zonas <strong>de</strong>l cuerpo.Acompañado por propuestas expresivas <strong>de</strong> diversa índole, Low<strong>en</strong> afirmaba que―<strong>de</strong>s<strong>de</strong> que las funciones <strong>de</strong> carga y <strong>de</strong>scarga muscular son <strong>una</strong> unidad, labio<strong>en</strong>ergética trabaja con las dos para aum<strong>en</strong>tar el nivel <strong>de</strong> <strong>en</strong>ergía <strong>de</strong> la persona,para mejorar su autoexpresión y mejorar el flujo <strong>de</strong> s<strong>en</strong>tido <strong>en</strong> su cuerpo. Por lotanto, la empatía está siempre <strong>en</strong> la respiración, s<strong>en</strong>sación y movimi<strong>en</strong>to‖ (Low<strong>en</strong>,63


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO1975, p. 50). En bio<strong>en</strong>ergética, la falta <strong>de</strong> <strong>en</strong>ergía esconsi<strong>de</strong>rada como un resultado <strong>de</strong> t<strong>en</strong>sión muscularcrónica causada por la supresión <strong>de</strong> las emociones. Lavida emocional <strong>de</strong> <strong>una</strong> persona, su espontaneidad yviveza, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong> <strong>de</strong> la movilidad <strong>de</strong> su cuerpo, susmovimi<strong>en</strong>tos y acciones, <strong>de</strong> acuerdo a las mismasteorías. La actitud <strong>de</strong> <strong>una</strong> persona hacía sí misma se Figura 5. Alexan<strong>de</strong>r Low<strong>en</strong>refleja <strong>en</strong> la postura y <strong>en</strong> la forma <strong>de</strong> cómo se mueve(Low<strong>en</strong>, 1988). Una <strong>de</strong> las i<strong>de</strong>as básicas <strong>de</strong> Low<strong>en</strong> es que el organismo vivo seexpresa mas claram<strong>en</strong>te a través <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to que a través <strong>de</strong> las palabras(Low<strong>en</strong>, 1995); <strong>de</strong> todas maneras aclara que no es sólo a través <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to. Lapregunta que Low<strong>en</strong> se hace es: Si los problemas <strong>de</strong> la personalidad y <strong>de</strong>l carácterestán tan férream<strong>en</strong>te estructuradas <strong>en</strong> los movimi<strong>en</strong>tos físicos, <strong>en</strong> la forma <strong>de</strong> larespiración, <strong>en</strong> las t<strong>en</strong>siones musculares, ¿no <strong>de</strong>bería <strong>en</strong>tonces la empresaterapéutica ori<strong>en</strong>tarse también al trabajo físico?. Gudat (1997) y V<strong>en</strong>tling y Gerhard(2000) han estudiado la <strong>efectividad</strong> <strong>de</strong> la bio<strong>en</strong>ergética <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes trastornosobservando <strong>efectividad</strong> especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> ansiedad neurótica, <strong>de</strong>presión yproblemas psicosomáticos.Otra técnica que pue<strong>de</strong> ser <strong>en</strong>cuadrada d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> la psicoterapia corporal es la―relajación funcional‖ (Lowe et al, 2006) que fue <strong>de</strong>sarrollada <strong>en</strong>tre 1946 y 1956 porMarianne Fuchs y consiste <strong>en</strong> pequeños movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> diversas articulacionesunidos a la respiración. Al mismo tiempo el paci<strong>en</strong>te presta at<strong>en</strong>ción al propiocuerpo, <strong>en</strong> particular <strong>en</strong> cambios <strong>de</strong> s<strong>en</strong>saciones corporales y el proceso corporalautónomo. Estas s<strong>en</strong>saciones corporales, los cambios y sus significados subjetivosson verbalizados por el paci<strong>en</strong>te mediante el diálogo. Se han realizado diversosestudios observándose <strong>efectividad</strong> mediante la aplicación <strong>de</strong> la relajación funcional<strong>en</strong> patologías tales como asma y otros problemas respiratorios (Deter y Allert, 1983;Loew et al, 1996; Loew et al, 2001), colon irritable (Loew et al, 1994), dolor <strong>de</strong>cabeza crónico (Loew et al, 2000).Otra técnica <strong>de</strong>finida por Lowe et al (2006) como parte <strong>de</strong> la psicoterapia corporal esla ―terapia <strong>de</strong> la conc<strong>en</strong>tración <strong>en</strong> el movimi<strong>en</strong>to‖ la cual fue <strong>de</strong>sarrollada por M.64


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOGoldberg, G. Heller y H. Stolze. El efecto terapéutico es conseguido por el hechoque el paci<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> mejorar su autoestima mediante la realización <strong>de</strong> unmovimi<strong>en</strong>to con s<strong>en</strong>sibilidad y motivación. Baumann (1994) muestra la <strong>efectividad</strong> <strong>de</strong>esta terapia <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con problemas psicosomáticos.La terapia <strong>de</strong> la danza es también consi<strong>de</strong>rada por Lowe et al (2004) como otratécnica que pue<strong>de</strong> ser incluida d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> la psicoterapia corporal que se incluye <strong>en</strong> elsigui<strong>en</strong>te capítulo.3. LAS ARTES EXPRESIVASExist<strong>en</strong> diversas modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> artes expresivas basadas <strong>en</strong> el uso <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>toy la expresión lo que mejora la interrelación cuerpo-m<strong>en</strong>te; <strong>en</strong>tre ellas se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tranla musicoterapia, la terapia <strong>de</strong> la danza, <strong>de</strong> la pintura, etc.D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l arte <strong>de</strong> la danza, dos bailarines al comi<strong>en</strong>zo <strong>de</strong>l siglo XX fueronespecialm<strong>en</strong>te famosos por su influ<strong>en</strong>cia expresiva <strong>en</strong> la danza. La primera fueIsadora Duncan (1878-1927), qui<strong>en</strong> <strong>en</strong> su trabajo expresó la necesidad <strong>de</strong> unsignificado profundo <strong>de</strong>l interior, y <strong>una</strong> calidad profunda <strong>de</strong> la expresión. Una <strong>de</strong> suscitas fue: ―Pasé muchos días y noches <strong>en</strong> el estudio, buscando aquel baile quepudiera ser la expresión divina <strong>de</strong>l espíritu humano por medio <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>lcuerpo. Durante horas yo permanecería <strong>de</strong> pie, mis manos dobladas <strong>en</strong>tre mi pecho,cubri<strong>en</strong>do el plexo solar… Estaba buscando, y finalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>scubrí, la primaverac<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> todo el movimi<strong>en</strong>to, el cráter <strong>de</strong>l po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l motor, la unidad <strong>de</strong> la cualtodas las <strong>de</strong>sviaciones <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to nac<strong>en</strong>, el espejo <strong>de</strong> la visión para la creación<strong>de</strong>l baile‖ (Duncan, 1938, p.34).Otra bailarina que <strong>de</strong>stacó <strong>en</strong> estas líneas fue Marta Graham (1894-1991) qui<strong>en</strong>trabajó <strong>en</strong> America don<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrolló la danza mo<strong>de</strong>rna (Lundivk Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong>, 2001).Está consi<strong>de</strong>rada como la <strong>de</strong>cana <strong>de</strong> la danza mo<strong>de</strong>rna. Se interesó <strong>en</strong> re<strong>de</strong>scubrirla capacidad <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l cuerpo, trabajando con los recursos corporales y la65


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOelasticidad <strong>de</strong> los músculos así como la integración <strong>en</strong>tre respiración y movimi<strong>en</strong>tos(Orozco, 1991; Skjærv<strong>en</strong>, 1999; <strong>en</strong> Lundvik Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong>, 2001). Martha Graham<strong>en</strong>t<strong>en</strong>dió que cualquier movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l cuerpo <strong>de</strong>bía partir <strong>de</strong> lo que se d<strong>en</strong>ominaplexo solar -músculos <strong>de</strong>l abdom<strong>en</strong>-, c<strong>en</strong>tro<strong>de</strong> <strong>en</strong>ergía <strong>de</strong>l ser humano. La lógica <strong>de</strong> sufamosa contracción <strong>de</strong>l cuerpo con elombligo empujando hacia la espalda,haciéndola cóncava con la presión <strong>de</strong> losmúsculos abdominales, práctica que <strong>en</strong>1923 Joseph H. Pilates (1880-1967), sin serbailarín ni coreógrafo, llevó hasta NuevaYork con la apertura allí <strong>de</strong> su estudio parael arte <strong>de</strong>l control <strong>de</strong>l cuerpo. Formó abailarines jóv<strong>en</strong>es para su compañía,<strong>de</strong>sarrollando <strong>una</strong> técnica (la más consist<strong>en</strong>tey completa <strong>de</strong> la danza mo<strong>de</strong>rnaFigura 6. Marta Graham (1894-1991)“Lam<strong>en</strong>tación”estadounid<strong>en</strong>se) que compr<strong>en</strong>día la contracción y la relajación <strong>de</strong> distintas partes <strong>de</strong>lcuerpo, <strong>una</strong> estrecha relación <strong>en</strong>tre respiración y movimi<strong>en</strong>to, <strong>una</strong>s líneas <strong>de</strong> cuerpoausteras y angulares, y un contacto muy cercano con el suelo (Baril, 1987).El alemán, Rudolf Laban, bailarín y coreógrafo, trabajó como investigador <strong>de</strong>lmovimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> Inglaterra a mediados <strong>de</strong>l siglo XX. Laban (1960) afirmaba que lasformas y los ritmos <strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos mostraban las actitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la persona, asícomo también revelaba el humor o rasgos <strong>de</strong> la personalidad. Laban reconoceciertas características <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to, no únicam<strong>en</strong>te las físicas, sino lasemocionales, cognitivas y espiritual. Todas ellas juntas forman un <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>tocompleto <strong>de</strong>l hombre (Thornton, 1971, <strong>en</strong> Skjærv<strong>en</strong>, 1999).Liljan Esp<strong>en</strong>ak (1981) <strong>de</strong>finió los sigui<strong>en</strong>tes factores terapéuticos <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> ladanza:a. Estimulación y liberación <strong>de</strong> s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos a través <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>tos y gestoscorporales.b. Liberación <strong>de</strong> la comunicación y contacto a través <strong>de</strong> actividad no verbal.66


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOc. Reducción <strong>de</strong> la ansiedad a través <strong>de</strong> aspectos no críticos <strong>de</strong> <strong>en</strong>foqueterapéutico y a través <strong>de</strong> vivir la experi<strong>en</strong>cia personal <strong>en</strong> la danza.d. S<strong>en</strong>tir y disfrutar a través <strong>de</strong>l cuerpo y las emociones a través <strong>de</strong>l impacto <strong>de</strong>lestímulo auditivo (ritmo) junto con la libertad <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>to.e. Uso <strong>de</strong> la respuesta humana innata al ritmo para g<strong>en</strong>erar tanto movimi<strong>en</strong>toindividual y participación simultánea con otros.La terapia <strong>de</strong> la danza int<strong>en</strong>ta iniciar un proceso curativo mediante el movimi<strong>en</strong>to(Lowe et al, 2006). Se utilizan movimi<strong>en</strong>tos básicos elem<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> la danza mediantela improvisación para conseguir la integración <strong>de</strong>l cuerpo y la m<strong>en</strong>te, mi<strong>en</strong>tras que elterapeuta se conc<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> el comportami<strong>en</strong>to, la expresión, la comunicación y laadaptación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Los conflictos y emociones ocultas sal<strong>en</strong> a la luz y semuestran mediante la integración <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to.Diversos estudios han estudiado la <strong>efectividad</strong> <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> la danza. En 1988,Lausberg et al aplicaron la terapia <strong>de</strong> la danza <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con problemaspsicosomáticos <strong>en</strong>contrando cambios <strong>en</strong> un mejor equilibrio, <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>lmovimi<strong>en</strong>to, patrón postural, mas espacio usado y <strong>una</strong> reducción distancia hacia elterapeuta. En un estudio realizado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación(Larisch, 1993) <strong>en</strong>contraron que el 81% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes estimaron que la terapia <strong>de</strong>la danza fue importante <strong>en</strong> su proceso terapéutico.En 1962, Stanislavski <strong>de</strong>sarrolló teorías <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to aplicadas al teatro. Observócomo los principiantes <strong>de</strong>bían <strong>de</strong>sarrollar un <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to tanto m<strong>en</strong>tal comocorporal. Desarrolló un <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to para integrar el cuerpo y la m<strong>en</strong>te para<strong>en</strong>contrar un equilibrio natural, cómodo y pres<strong>en</strong>te sobre el esc<strong>en</strong>ario. Trabajaba eluso <strong>de</strong> dibujos para transformar los movimi<strong>en</strong>tos y la voz <strong>de</strong>l actor <strong>en</strong> algo orgánico,natural y libre sobre el esc<strong>en</strong>ario.67


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO4. FISIOTERAPIA EN SALUD MENTAL.Donaghy y Durward (2000), fisioterapeutas británicos, <strong>de</strong>finieron los abordajesterapéuticos usados por fisioterapeutas <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal como tratami<strong>en</strong>tos basados<strong>en</strong> el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> <strong>salud</strong> biopsicosocial que incluye las técnicas <strong>de</strong> relajación, actividadfísica, control <strong>de</strong>l dolor agudo y crónico, técnicas <strong>de</strong> equilibrio, re-educación posturaly <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to, educación para la <strong>salud</strong>, hidroterapia, terapia manual y terapiascomplem<strong>en</strong>tarias. A<strong>de</strong>más, <strong>en</strong>tre las técnicas psicológicas exist<strong>en</strong> <strong>una</strong>s a caballo<strong>en</strong>tre la psicología y la <strong>fisioterapia</strong> como la sofrología y los métodos <strong>de</strong> relajación(Sánchez Guerrero et al, 2000). Estos tratami<strong>en</strong>tos son normalm<strong>en</strong>te aplicadoscomo un complem<strong>en</strong>to al tratami<strong>en</strong>to farmacológico o psicoterapéutico, por ello elfisioterapeuta <strong>de</strong>be ser consci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> las interacciones <strong>de</strong> su interv<strong>en</strong>ción con otroscomo el farmacológico. Por ello, estos autores propusieron que la <strong>efectividad</strong> clínica<strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>be ser estudiada <strong>en</strong> el contexto <strong>de</strong>l equipointerdisciplinar.La <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal se basa fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el concepto sobre launión exist<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre m<strong>en</strong>te-cuerpo. Según Wulff (Skjærv<strong>en</strong>, 1999), el hombre esconsi<strong>de</strong>rado como la síntesis <strong>de</strong> la m<strong>en</strong>te y el cuerpo. Esta disciplina pue<strong>de</strong> y <strong>de</strong>bedisponer <strong>de</strong> un ars<strong>en</strong>al terapéutico muy amplio nutrido por todas las técnicasdisponibles <strong>en</strong> <strong>fisioterapia</strong>. Si at<strong>en</strong><strong>de</strong>mos a las <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> sigui<strong>en</strong>tes:− La OMS <strong>en</strong> 1958 <strong>de</strong>fine <strong>fisioterapia</strong> como ―el arte y la ci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>topor medio <strong>de</strong>l ejercicio terapéutico, calor, frío, luz, agua, masaje yelectricidad. A<strong>de</strong>más, la Fisioterapia incluye la ejecución <strong>de</strong> pruebaseléctricas y manuales para <strong>de</strong>terminar el grado <strong>de</strong> afectación <strong>de</strong> la inervacióny la fuerza muscular, pruebas para <strong>de</strong>terminar las capacida<strong>de</strong>s funcionales ola amplitud <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to articular y medidas <strong>de</strong> la capacidad vital, así comoayudas diagnósticas para el control <strong>de</strong> la evolución”.− La Confe<strong>de</strong>ración Mundial <strong>de</strong> Fisioterapeutas <strong>en</strong> 1967 la <strong>de</strong>fine como el ―artey ci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to físico, es <strong>de</strong>cir, el conjunto <strong>de</strong> técnicas que mediantela aplicación <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes físicos curan, previ<strong>en</strong><strong>en</strong>, recuperan y readaptan alos paci<strong>en</strong>tes susceptibles <strong>de</strong> recibir tratami<strong>en</strong>to físico‖.68


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO− Según la Ficha Técnica <strong>de</strong> propuesta <strong>de</strong>l título universitario <strong>de</strong> las<strong>en</strong>señanzas <strong>de</strong> grado <strong>en</strong> Fisioterapia <strong>en</strong> 2005 expone que ―la <strong>fisioterapia</strong> seocupa <strong>de</strong>l estudio y aplicación <strong>de</strong> los medios y ag<strong>en</strong>tes físicos para lapromoción y el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la <strong>salud</strong>, la curación <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad y larecuperación <strong>de</strong> las personas a lo largo <strong>de</strong> toda la vida. Para ello, intervi<strong>en</strong>e<strong>de</strong> forma experta <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> personas que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> alg<strong>una</strong> anomalía,<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia, limitación funcional, discapacidad, minusvalía u otros cambios <strong>en</strong>la función física y <strong>en</strong> el estado <strong>de</strong> <strong>salud</strong>; utilizando métodos, procedimi<strong>en</strong>tos,técnicas e instrum<strong>en</strong>tos específicos‖.En todas las <strong>de</strong>finiciones po<strong>de</strong>mos observar que el ars<strong>en</strong>al terapéutico que disponeel fisioterapeuta es muy amplio. El fisioterapeuta es el profesional especializado <strong>en</strong>el uso <strong>de</strong> los ag<strong>en</strong>tes físicos para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> patologías. Por ejemplo <strong>en</strong> el uso<strong>de</strong> la electricidad, la luz, el frío, etc., pued<strong>en</strong> formar parte <strong>de</strong>l ars<strong>en</strong>al terapéutico <strong>de</strong>lfisioterapeuta.Según Donaghy y Durward (2000) la evid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal eslimitada ya que muchos estudios son cuasi-experim<strong>en</strong>tales, o <strong>de</strong> diseño <strong>de</strong> cohortes.Hay car<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> estudios aleatorizados, cálculos <strong>de</strong>l tamaño muestral y <strong>en</strong> ciegos.Estudios sobre ejercicio y <strong>de</strong>presión o ansiedad han sido realizadosmayoritariam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> adultos con eda<strong>de</strong>s <strong>en</strong>tre 25 y 50 años, por lo tanto no sepued<strong>en</strong> extrapolar dichos datos a la población infantil o mayor. Son necesarios másestudios experim<strong>en</strong>tales para <strong>de</strong>finir los efectos <strong>de</strong> las interv<strong>en</strong>ciones comorelajación, acupuntura, y terapias complem<strong>en</strong>tarias <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> personascon ansiedad, <strong>de</strong>presión y <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>tales crónicas. Actualm<strong>en</strong>te laevid<strong>en</strong>cia es inconcluy<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> estas áreas afirmaron Donaghy yDuward (2000) qui<strong>en</strong>es propon<strong>en</strong> la necesidad <strong>de</strong> revisiones sistemáticas paraestablecer el efecto <strong>de</strong> las interv<strong>en</strong>ciones fisioterapéuticas <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal. En lafase 1 <strong>de</strong>l marco empírico <strong>de</strong> esta tesis se mostrará <strong>una</strong> revisión sistemáticarealizada sobre las interv<strong>en</strong>ciones fisioterápicas y los trastornos <strong>de</strong> la conductaalim<strong>en</strong>taria.69


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOLos países Nórdicos (Noruega, Suecia, Dinamarca, Finlandia e Islandia), Inglaterra,Bélgica, <strong>en</strong>tre otros, son países don<strong>de</strong> existe <strong>una</strong> mayor tradición <strong>en</strong> <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong><strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal. De hecho, los fisioterapeutas <strong>de</strong> estos países, basándose <strong>en</strong> diversosfundam<strong>en</strong>tos teóricos han ido <strong>de</strong>sarrollando metodologías <strong>de</strong> trabajo y realizandoestudios para observar la <strong>efectividad</strong> <strong>de</strong> sus interv<strong>en</strong>ciones. Sin embargo, estadisciplina no está ext<strong>en</strong>dida <strong>en</strong>tre los fisioterapeutas <strong>de</strong> todos los países ya que <strong>en</strong>otros, como <strong>en</strong> España, es escasísimo el número <strong>de</strong> c<strong>en</strong>tros <strong>en</strong> los que exist<strong>en</strong>fisioterapeutas y <strong>en</strong> los que los hay, su función se c<strong>en</strong>tra exclusivam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> losproblemas físicos que puedan pres<strong>en</strong>tar los paci<strong>en</strong>tes.Los fisioterapeutas nórdicos <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal utilizan la terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>ciacorporal y la <strong>fisioterapia</strong> psicomotora si<strong>en</strong>do ésta última también bastante utilizadapor fisioterapeutas belgas. Estas técnicas incluy<strong>en</strong> el trabajo <strong>de</strong>l equilibrio,movimi<strong>en</strong>to, conc<strong>en</strong>tración, masaje, respiración, relajación y conci<strong>en</strong>cia corporal.A lo largo <strong>de</strong> las últimas décadas, los fisioterapeutas especialistas <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>talhan realizado gran<strong>de</strong>s esfuerzos para profundizar sobre esta disciplina la cualestaba muy poco docum<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> sus inicios. Ha sido <strong>de</strong> gran importancia quefisioterapeutas que han pert<strong>en</strong>ecido al mundo académico y <strong>de</strong> la investigación hayanmostrado un gran interés <strong>en</strong> basar <strong>en</strong> la evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica las interv<strong>en</strong>cionesfisioterapéuticas que se com<strong>en</strong>zaron a realizar <strong>en</strong> el ámbito <strong>de</strong> la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal. Deesta forma, esta disciplina ha estado tomando mayor importancia <strong>en</strong> los servicios <strong>de</strong><strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal mediante la creación y validación <strong>de</strong> escalas <strong>de</strong> evaluación, la<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la <strong>efectividad</strong> <strong>de</strong> diversas estrategias fisioterapéuticas <strong>de</strong>interv<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> el curso <strong>de</strong> ciertas alteraciones m<strong>en</strong>tales, y <strong>de</strong>sarrollando programas<strong>de</strong> formación <strong>de</strong> pre y posgrado para fisioterapeutas.Des<strong>de</strong> los últimos 50 años, ha habido un <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l área<strong>de</strong> la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> los países Escandinavos (Skjærv<strong>en</strong>, 2006). En Suecia, <strong>de</strong>s<strong>de</strong>el año 1950, las interv<strong>en</strong>ciones fisioterapéuticas más usadas d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> los c<strong>en</strong>trospsiquiátricos han sido sobre todo técnicas <strong>de</strong> relajación, como relajación progresiva(Rox<strong>en</strong>dal, 1985), <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to autogénico (Schultz, 1960; <strong>en</strong> Rox<strong>en</strong>dal, 1995) ydiversas interv<strong>en</strong>ciones <strong>de</strong> actividad física. Inicialm<strong>en</strong>te, el objetivo <strong>de</strong> la actividad70


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOfísica era fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te el <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>er el cuerpo <strong>en</strong> un estado <strong>salud</strong>able y lashabilida<strong>de</strong>s físicas hasta que la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal sea restaurada. Actualm<strong>en</strong>te, laactividad física <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal ha <strong>de</strong>mostrado mejorar algunos <strong>de</strong> los síntomas <strong>de</strong>ciertos trastornos m<strong>en</strong>tales, como por ejemplo estados <strong>de</strong>presivos.La FSM plantea que el cuerpo influye tanto <strong>en</strong> establecer como <strong>en</strong> mant<strong>en</strong>ersíntomas m<strong>en</strong>tales. El impacto <strong>en</strong> el cuerpo se pue<strong>de</strong> observar por ejemplo <strong>en</strong> lamarcha y <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción y percepción <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos.Des<strong>de</strong> esta perspectiva, la <strong>fisioterapia</strong> psiquiátrica estimula el paci<strong>en</strong>te haciaexperi<strong>en</strong>cias sobre la manifestación <strong>de</strong> s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos a través <strong>de</strong>l cuerpo y sobre elpor qué conflictos <strong>de</strong> larga duración pued<strong>en</strong> quedarse impresos <strong>en</strong> el cuerpo(Mattsson, 1995).En línea con estas i<strong>de</strong>as, se crearon diversas estrategias <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ciónfisioterapéutica dirigidas a los trastornos m<strong>en</strong>tales. La <strong>fisioterapia</strong> psicomotora,creada por el fisioterapeuta noruego Ä<strong>de</strong>l Bülow Hans<strong>en</strong> y el psiquiatra Braatoydurante el período <strong>en</strong>tre 1946 y 1953 (Skjærv<strong>en</strong>, 2006; Dragesund & Raheim, 2006),fue <strong>de</strong>sarrollada <strong>en</strong> Noruega y es aplicada actualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> casi todas las unida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> psiquiátrica (Thornquist, 1992; <strong>en</strong> Mattsson 1995). Se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong>difer<strong>en</strong>tes niveles <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cias corporales. Se basa <strong>en</strong> el planteami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> que elestrés físico o emocional es expresado <strong>en</strong> la respiración, musculatura y <strong>en</strong> losmovimi<strong>en</strong>tos. A través <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> la postura <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, t<strong>en</strong>sión muscular ypatrón respiratorio, el fisioterapeuta estimula al cuerpo para estirar, e instaurarmovimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> la respiración correctos a través <strong>de</strong> masajes <strong>en</strong> varias regionescorporales y movimi<strong>en</strong>tos globales. El objetivo es abrirse a un cambio básico <strong>en</strong> lapostura y <strong>una</strong> función respiratoria más flexible. Consta <strong>de</strong> dos instrum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>evaluación validados: ―The Compreh<strong>en</strong>sive Body Examination‖ (el exam<strong>en</strong> corporalcompr<strong>en</strong>sivo) y ―The Global Physiotherapy Examination‖ (el exam<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong>global) (Skjærv<strong>en</strong>, 2006).En Suecia, la fisioterapeuta Gertrud Rox<strong>en</strong>dal <strong>de</strong>sarrolló otra estrategiafisioterapéutica <strong>en</strong> psiquiatría, la Terapia <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>cia Corporal (TCC) que esuno <strong>de</strong> los métodos que actualm<strong>en</strong>te más se aplica <strong>en</strong> <strong>fisioterapia</strong> psiquiátrica71


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO(Rox<strong>en</strong>dal, 1985). Estas técnicas repres<strong>en</strong>tan <strong>una</strong> visión holística <strong>de</strong>l procesoterapéutico y están basadas <strong>en</strong> los sigui<strong>en</strong>tes aspectos fundam<strong>en</strong>tales (Mattsson,1995):- El cuerpo forma <strong>una</strong> unidad funcional y co-operante.- Cuerpo y m<strong>en</strong>te (psyche y soma) interactúan recíprocam<strong>en</strong>te.Laban (1971) <strong>de</strong>sarrolló un sistema <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>tos usando términos y compon<strong>en</strong>tes<strong>de</strong>l arte <strong>de</strong> la danza. Dichos movimi<strong>en</strong>tos los aplicó tanto a personas sanas como apaci<strong>en</strong>tes con trastornos m<strong>en</strong>tales. Heir-Bunkan (1979) y Johns<strong>en</strong> (1975)<strong>de</strong>sarrollaron diversas investigaciones <strong>en</strong> relación a la terapia psicomotora. Según lateoría <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> psicomotora, cuando un sujeto se manti<strong>en</strong>e <strong>en</strong>bipe<strong>de</strong>stación, el patrón <strong>de</strong> su respiración pres<strong>en</strong>ta aspectos característicos <strong>de</strong> larelación cuerpo-m<strong>en</strong>te (Low<strong>en</strong>, 1958; Bunkan, 1990; Thornquist, 1983; Bertherat etal, 1988; <strong>en</strong> Mattsson, 1995). En la escala ―exam<strong>en</strong> fisioterapéutico global‖(Sundsvold et al, 1982), la parte correspondi<strong>en</strong>te al comportami<strong>en</strong>to globalpsicomotor parece correlacionarse con la parte correspondi<strong>en</strong>te a psicopatologíaglobal (Mattsson, 1995) y con los síntomas psiquiátricos medidos mediante el ―índice<strong>de</strong> sintomatología global‖ (Friis et al, 1989) y con la medición <strong>de</strong> la función globalmedida por la ―escala <strong>de</strong> <strong>salud</strong>-<strong>en</strong>fermedad‖ (Skatteboe et al, 1989). La relación<strong>en</strong>tre las características musculares/respiratorias y psicopatológicas ha sido tambiénanalizada <strong>en</strong> relación a las variables <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y el ―inv<strong>en</strong>tario <strong>de</strong> personalidadmultifásica <strong>de</strong> Minnesota‖ (Mattsson, 1994). Parece que los sujetos con bu<strong>en</strong>asituación psico-social y psicológica también ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>una</strong> bu<strong>en</strong>a función corporal global(Mattsson 1994, 1995).A principios <strong>de</strong> 1970, <strong>en</strong> Inglaterra, los fisioterapeutas que trabajaban <strong>en</strong> <strong>salud</strong>m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong>focaron su trabajo <strong>en</strong> aum<strong>en</strong>tar la movilidad y la función <strong>de</strong> los mayorescon <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cia y problemas m<strong>en</strong>tales crónicos (Donaghy y Durward, 2000). Des<strong>de</strong>estos años, las funciones <strong>de</strong> los fisioterapeutas ingleses <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal han idoaum<strong>en</strong>tando incluy<strong>en</strong>do evaluaciones y tratami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastornospsicosomáticos, ansiedad, <strong>de</strong>presión, esquizofr<strong>en</strong>ia, daño cerebral adquirido,alteraciones <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación y adicciones (Everett et al, 1995).72


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOMerleau-Ponty (1994) <strong>de</strong>staca que las alteraciones psicológicas y las capacida<strong>de</strong>sfísicas están directam<strong>en</strong>te relacionadas, aseverando que ―no hay movimi<strong>en</strong>to alguno<strong>en</strong> un cuerpo vivo que sea absolutam<strong>en</strong>te accid<strong>en</strong>tal y tampoco reacción psicológicaalg<strong>una</strong> que no t<strong>en</strong>ga cierta prov<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> disposiciones fisiológicas‖. EnFisioterapia Psiquiátrica, el cuerpo humano es consi<strong>de</strong>rado como un acumulador <strong>de</strong>experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la vida <strong>de</strong> la persona. Esto indica que tanto las experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> losprimeros estadios <strong>de</strong> la vida, así como las frustraciones actuales pued<strong>en</strong> <strong>de</strong>jarmarcas <strong>en</strong> el organismo y <strong>en</strong> las funciones corporales. Por ello, cualquier alteraciónm<strong>en</strong>tal pue<strong>de</strong> repercutir <strong>en</strong> el aspecto físico <strong>de</strong>l individuo (Alexan<strong>de</strong>r, 1987;McDougall, 1985). La profesora <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Umeå, la Dra.Mattsson (1998) <strong>de</strong>fi<strong>en</strong><strong>de</strong> un concepto <strong>de</strong>l cuerpo que expresa la propia historia <strong>de</strong>la vida, es <strong>de</strong>cir, las t<strong>en</strong>siones y los conflictos son expresados tanto <strong>en</strong> la funciónpsicomotora, como <strong>en</strong> la postura, la marcha y la respiración.La profesora <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> psiquiátrica <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Lund (Suecia), la Dra.Amanda Lundvik Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong> (2001) estudió que <strong>una</strong> mayor conci<strong>en</strong>cia y control <strong>de</strong>lcuerpo pued<strong>en</strong> increm<strong>en</strong>tar la habilidad <strong>de</strong> la persona para tolerar y expresars<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos y emociones. La realización <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>tos y ejercicios físicosc<strong>en</strong>trados <strong>en</strong> la activación <strong>de</strong> los recursos sanos <strong>de</strong> la persona induc<strong>en</strong> a la mejoratanto la capacidad <strong>de</strong> interacción como también las funciones tanto físicas comopsíquicas. Esta afirmación ha sido planteada <strong>en</strong> diversos estudios realizados porfisioterapéutas (Lundvik Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong>, 1991; Ullberg-Pettersson, 1991; Klingberg-Olsson, 1989; <strong>en</strong> Mattsson 1995).Los estudios realizados sobre los efectos <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> psiquiátrica han estadofundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te limitados a grupos con diagnósticos específicos (por ejemplo,anorexia, esquizofr<strong>en</strong>ia, trastornos <strong>de</strong> la personalidad, etc.). Por otro lado, estasinterv<strong>en</strong>ciones se han aplicado tanto a paci<strong>en</strong>tes ingresados (Berg, 1981; Rox<strong>en</strong>dal,1985; Skatteboe et al, 1989), como <strong>en</strong> aquellos que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> régim<strong>en</strong> <strong>de</strong>visita ambulatoria (Mattsson, 1994). En Suecia, la fisioterapeuta Dra. Rox<strong>en</strong>dal(1985), que fue profesora <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Göteborg, inspirada por el francésJacques Dropsy, psicoterapeuta corporal, pres<strong>en</strong>tó profundos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong>73


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOexplicación y métodos <strong>de</strong> trabajo realizando un <strong>en</strong>foque <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción global tanto<strong>de</strong> las funciones m<strong>en</strong>tales como <strong>de</strong> las corporales.La <strong>fisioterapia</strong> psiquiátrica se basa <strong>en</strong> 5 elem<strong>en</strong>tos principales (Mattsson, 1994):- Regulación <strong>de</strong> la t<strong>en</strong>sión muscular mediante relajación.- Terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal.- Terapia psicomotora.- Fisioterapia activadora.- Terapia expresiva.En las sesiones <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to estas técnicas son aplicadas <strong>de</strong> forma única ocombinadas con otras. Todas ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> común la necesidad constante <strong>de</strong> laconci<strong>en</strong>cia corporal <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dida como <strong>una</strong> <strong>en</strong>tidad viva. El cuerpo se consi<strong>de</strong>ra comoun ―cuerpo vivo‖ y no únicam<strong>en</strong>te como un ―objeto físico‖ (Engelsrud, 1990;Ru<strong>de</strong>beck, 1991; <strong>en</strong> Mattsson, 1994).a. Terapia <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>cia Corporal (TCC)La TCC es el nombre común <strong>de</strong> diversos <strong>en</strong>foques fisioterapéuticos ori<strong>en</strong>tados alcuerpo y que usan <strong>una</strong> perspectiva holística durante el proceso terapéutico(Rox<strong>en</strong>dal, 1985). El término TCC fue usado por primera vez a finales <strong>de</strong> la década<strong>de</strong> 1960 <strong>en</strong> relación a la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastornos neuróticos(Rox<strong>en</strong>dal, 1995). En la práctica, la TCC difiere <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> tradicional <strong>de</strong>bido aque la primera presta un gran interés <strong>en</strong> la estimulación <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia s<strong>en</strong>sorial ypor mostrar la máxima at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> como se realizan los movimi<strong>en</strong>tos y no <strong>en</strong> elnúmero <strong>de</strong> repeticiones <strong>de</strong> un movimi<strong>en</strong>to.Cuando se tratan las difer<strong>en</strong>tes funciones <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to y a<strong>de</strong>más existe ciertaactivación s<strong>en</strong>sorial, aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong>tonces reacciones emocionales (Rox<strong>en</strong>dal, 1995).A difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> otras muchas terapias, la TCC no se dirige directam<strong>en</strong>te hacia losconflictos o sus manifestaciones, sino que se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> activar y mejorar los recursossanos <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te durante el proceso <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to, si<strong>en</strong>do también <strong>de</strong> gran74


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOutilidad <strong>en</strong> la prev<strong>en</strong>ción. Por lo tanto, esta metodología terapéutica se basa <strong>en</strong>fundam<strong>en</strong>tos biológicos pero está también asociada a fundam<strong>en</strong>tos emocionales ypsicológicos.Rox<strong>en</strong>dal <strong>de</strong>sarrolló el método fisioterapéutico <strong>de</strong> la Terapia <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>ciaCorporal y com<strong>en</strong>zó a aplicarlo <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> psiquiátrica. Fueinspirada por diversas técnicas basadas <strong>en</strong> la concepción <strong>de</strong>l cuerpo como la―terapia <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to conc<strong>en</strong>trado‖ (Goldberg, 1974), Feld<strong>en</strong>krais (Feld<strong>en</strong>krais,1948, 1972) y las otras formas <strong>de</strong> artes expresivas como Laban (1960) y elmovimi<strong>en</strong>to rítmico creado por Idla (1967). Ella integró estas modalida<strong>de</strong>sterapéuticas bajo el nombre <strong>de</strong> TCC y las <strong>de</strong>sarrolló <strong>en</strong> el contexto fisioterapéutico.A principios <strong>de</strong> la década <strong>de</strong> los 70, Rox<strong>en</strong>dal conoció al psicoanalista francés yprofesor <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to Jacques Dropsy (1999). Descubrió el gran valor <strong>de</strong> lapráctica <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Dropsy qui<strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrolló el concepto <strong>de</strong> ―psicotonía‖basado <strong>en</strong> movimi<strong>en</strong>tos básicos. Rox<strong>en</strong>dal introdujo este concepto <strong>en</strong> la prácticafisioterapéutica bajo el nombre <strong>de</strong> Terapia <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>cia Corporal Basal (TCCB).Así fue como <strong>de</strong>sarrolló dos ramas <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>cia Corporal, <strong>una</strong> fue la TCCexpresiva, <strong>en</strong> la cual el paci<strong>en</strong>te trabajaba con su propio estilo especial <strong>de</strong>lmovimi<strong>en</strong>to, comportami<strong>en</strong>to e interacción y, la otra, la TCCB, <strong>en</strong> la cual el paci<strong>en</strong>tetrabajaba las funciones básicas <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> relación a la postura,coordinación, libertad <strong>en</strong> la respiración y conci<strong>en</strong>cia (Rox<strong>en</strong>dal, 1987; <strong>en</strong> LundvikGyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong>, 2001).La TCC se basa <strong>en</strong> la teoría <strong>de</strong> las cuatro dim<strong>en</strong>siones exist<strong>en</strong>ciales, las cuales, <strong>de</strong>acuerdo con Dropsy, repres<strong>en</strong>tan <strong>una</strong> característica es<strong>en</strong>cial <strong>de</strong>l ser humano. Dosdim<strong>en</strong>siones repres<strong>en</strong>tan a los aspectos físicos, mi<strong>en</strong>tras que las otras dos serefier<strong>en</strong> a aspectos m<strong>en</strong>tales. Éstas son:1. Dim<strong>en</strong>sión física (o estructural/material), repres<strong>en</strong>ta al cuerpo físicoincluy<strong>en</strong>do huesos, músculos, nervios, vasos sanguíneos, etc.75


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO2. Dim<strong>en</strong>sión fisiológica, repres<strong>en</strong>ta los procesos fisiológicos vitales como larespiración, la circulación sanguínea, el sistema nervioso c<strong>en</strong>tral, elmetabolismo, etc.3. Dim<strong>en</strong>sión psicológica (o relacional), repres<strong>en</strong>ta los p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos ys<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos tanto propios como <strong>en</strong> interacción con otras personas y la vidasocio-cultural.4. Dim<strong>en</strong>sión exist<strong>en</strong>cial, repres<strong>en</strong>ta la habilidad <strong>de</strong> autoconci<strong>en</strong>cia yautorazonami<strong>en</strong>to, según Dropsy se trata <strong>de</strong> <strong>una</strong> dim<strong>en</strong>sión espiritual. Es ladim<strong>en</strong>sión puram<strong>en</strong>te humana, la característica que difer<strong>en</strong>cia al ser humano<strong>de</strong>l resto <strong>de</strong> los animales.Dropsy <strong>de</strong>fi<strong>en</strong><strong>de</strong> que cuando las cuatro dim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong> la persona están <strong>en</strong>armonía, se pue<strong>de</strong> observar <strong>una</strong> función psicotónica completa. Esta condiciónrequiere equilibrio, un estado psicológico relajado y auto-pres<strong>en</strong>cia, formando unestado i<strong>de</strong>al que se pue<strong>de</strong> experim<strong>en</strong>tar con mucha satisfacción por parte <strong>de</strong> lapersona, pero pue<strong>de</strong> llegar a <strong>de</strong>saparecer con bastante facilidad. Mediante lapráctica <strong>de</strong> la TCC estos mom<strong>en</strong>tos se pued<strong>en</strong> llegar a disfrutar con mucha mayorduración. Finalm<strong>en</strong>te, se <strong>de</strong>be int<strong>en</strong>tar conseguir que esta experi<strong>en</strong>cia se observetambién durante las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la vida diaria (Skatteboe, 2005).Según Dropsy (1998) y avalado por varios fisioterapeutas (Skjærv<strong>en</strong>, 2003;Skatteboe, 2005) exist<strong>en</strong> tres factores principales para la integración <strong>de</strong> las cuatrodim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to. Su función es actuar como pu<strong>en</strong>tes uni<strong>en</strong>do lasdifer<strong>en</strong>tes dim<strong>en</strong>siones. Éstos son equilibrio, respiración libre y conci<strong>en</strong>cia, trescompon<strong>en</strong>tes que constituy<strong>en</strong> la es<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la TCC (ver figura 7).Equilibrio - Estabilidad postural - Coordinación. - Espacio.Respiración libre - Flujo - Ritmo <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to. - Tiempo.Conci<strong>en</strong>cia - C<strong>en</strong>trado - Unidad <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to - EnergiaFigura 7. Compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to (Skjærv<strong>en</strong>, 2003)76


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOLa TCC usa el trabajo asistido con la gravedad <strong>en</strong> lugar <strong>de</strong> trabajar <strong>en</strong> contra <strong>de</strong> lagravedad. Durante <strong>una</strong> sesión <strong>de</strong> TCC, se realizan diversos movimi<strong>en</strong>tos básicos <strong>en</strong>posturas y situaciones difer<strong>en</strong>tes (Skatteboe, 2005) tales como:- Decúbito supino.- Se<strong>de</strong>stación.- Bipe<strong>de</strong>stación.- Marcha y trote.- Uso <strong>de</strong> la voz.- Ejercicios <strong>en</strong> parejas.- Masaje.En 1985, Rox<strong>en</strong>dal publicó su Tesis Doctoral <strong>en</strong> el Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> RehabilitaciónMédica <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Gotemburgo (Suecia) y fue titulada: ―Body Awar<strong>en</strong>essTherapy and the Body Awar<strong>en</strong>ess Scale. Treatm<strong>en</strong>t and Evaluation in PsychiatricPhysiotherapy‖ (Terapia <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>cia Corporal y la Body Awar<strong>en</strong>ess Scale.Tratami<strong>en</strong>to y evaluación <strong>en</strong> <strong>fisioterapia</strong> psiquiátrica). Esta fue la primera TesisDoctoral publicada <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la Fisioterapia <strong>en</strong> Psiquiatría y Salud M<strong>en</strong>tal.Rox<strong>en</strong>dal quiso <strong>de</strong>mostrar que la <strong>fisioterapia</strong> psiquiátrica y la conci<strong>en</strong>cia corporalpued<strong>en</strong> aplicarse <strong>en</strong> clínicas o <strong>de</strong>partam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> Psiquiatría y Psicosomática.También <strong>de</strong>sarrolló un método <strong>de</strong> evaluación dirigido a paci<strong>en</strong>tes psiquiátricos.Describió la TCC y abordó el marco conceptual <strong>de</strong> términos corporales tales como―conci<strong>en</strong>cia corporal‖, ―experi<strong>en</strong>cia corporal‖, ―patrón <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to y disfuncióncorporal g<strong>en</strong>eral‖, etc. También <strong>de</strong>sarrolló la Body Awar<strong>en</strong>ess Scale (BAS), si<strong>en</strong>do<strong>una</strong> combinación <strong>de</strong> ítems <strong>de</strong> la ―Compreh<strong>en</strong>sive Psychopathological Rasting Scale‖,unida a nuevos ítems corporales. Evaluó la fiabilidad y vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> la BAS <strong>en</strong> relacióna paci<strong>en</strong>tes con esquizofr<strong>en</strong>ia a los que les aplicó <strong>una</strong> interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica.Este instrum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> evaluación mi<strong>de</strong> las funciones <strong>de</strong> sust<strong>en</strong>tación o apoyo sobre elsuelo, postura, coordinación, respiración y flujo, características es<strong>en</strong>ciales <strong>en</strong> lapráctica <strong>de</strong> la TCC. En 1980 y 1990, Rox<strong>en</strong>dal <strong>de</strong>sarrolló a lo que llamaba lasteorías <strong>de</strong>l ―Ego Corporal‖. Fue un concepto, ya usado por Freud (1923), que77


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICORox<strong>en</strong>dal <strong>de</strong>finió como la unidad inseparable <strong>de</strong>l cuerpo y m<strong>en</strong>te que forman al serhumano.En la década <strong>de</strong> 1990, se creó el grupo <strong>de</strong> profesores <strong>de</strong> la TCC, el cual estáorganizado para promover esta disciplina <strong>en</strong>tre los fisioterapeutas a nivelinternacional (ver www.ibk.nu). Des<strong>de</strong> <strong>en</strong>tonces, han estado <strong>de</strong>sarrollando lasteorías, práctica e investigación <strong>de</strong> la TCC. Hoy día la TCC se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra introducida<strong>en</strong> los planes <strong>de</strong> pregrado <strong>de</strong> Fisioterapia <strong>en</strong> las universida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los paísesnórdicos y forma parte <strong>de</strong> las compet<strong>en</strong>cias profesionales <strong>de</strong> los fisioterapeutas(Mattsson, 1998).En 1998, la fisioterapeuta y profesora Dra. Monica Mattsson publicó su tesis doctoraltitulada ―Body Awar<strong>en</strong>ess. Applications in physiotherapy‖ (Conci<strong>en</strong>cia Corporal.Aplicaciones <strong>en</strong> Fisioterapia). Fue realizada <strong>en</strong> el Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Psiquiatría yMedicina <strong>de</strong> Familia <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Umeå (Suecia). El punto <strong>de</strong> partida <strong>de</strong>dicha tesis fue la actitud hacia el cuerpo <strong>en</strong> los campos <strong>de</strong>Psiquiatría y Psicosomática. El objetivo <strong>de</strong> la tesis fueofrecer <strong>una</strong> <strong>de</strong>scripción y evaluar aplicaciones <strong>de</strong> la<strong>fisioterapia</strong> psiquiátrica d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> la psiquiatría ypsicosomática. La conci<strong>en</strong>cia corporal es tratada como elconcepto c<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> esta Tesis Doctoral. Un aspecto claveFigura 8. Monica Mattsson.<strong>en</strong> la TCC fue la interacción <strong>en</strong>tre la función psicomotora y la at<strong>en</strong>ción m<strong>en</strong>tal. Porello concluyó afirmando que los fisioterapeutas especialistas <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal pued<strong>en</strong>ofrecer mediante la TCC <strong>una</strong> contribución adicional <strong>en</strong> el diagnóstico psiquiátrico ypsicológico, y ofrecer mayores alternativas <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to (Mattsson, 1998).Mattsson realizó <strong>una</strong> interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica a paci<strong>en</strong>tes ambulatorios <strong>de</strong> <strong>una</strong>clínica psiquiátrica. A cada uno les aplicó cuatro sesiones <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> y luego loscomparó con un grupo control que sólo recibieron un tratami<strong>en</strong>to psiquiátricotradicional. Las sesiones <strong>de</strong> Fisioterapia consistieron básicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> estimular lacuriosidad sobre técnicas que reduc<strong>en</strong> el estrés y ofrecer ejercicios concerni<strong>en</strong>tes ala interacción cuerpo-m<strong>en</strong>te. Aquellos paci<strong>en</strong>tes que recibieron <strong>fisioterapia</strong>78


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOpsiquiátrica expresaron <strong>una</strong> mayor mejoría, y <strong>en</strong> el seguimi<strong>en</strong>to a los 6 mesesmostraron m<strong>en</strong>os síntomas que aquellos paci<strong>en</strong>tes que no fueron admitidos a<strong>fisioterapia</strong>. En comparación al grupo control, los paci<strong>en</strong>tes que recibierontratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> psiquiátrica tuvieron también <strong>una</strong> percepción más real <strong>de</strong>su imag<strong>en</strong>. También elaboró otro estudio <strong>de</strong> aplicación <strong>de</strong> TCC <strong>en</strong> 20 paci<strong>en</strong>tes condolores pélvicos crónicos trabajando junto a <strong>una</strong> ginecóloga (Mattsson, 1998). Latesis <strong>de</strong>muestra que la <strong>fisioterapia</strong> psiquiátrica a través <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>ciacorporal es <strong>de</strong> gran utilidad <strong>en</strong> los campos <strong>de</strong> Psiquiatría y Psicosomática. Concluye<strong>de</strong>mostrando que este <strong>en</strong>foque <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er <strong>una</strong> importanciacreci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el sistema <strong>de</strong> <strong>salud</strong> (Mattsson, 1998).La fisioterapeuta y profesora Dra. Amanda Lundvik Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong> publicó su TesisDoctoral titulada ―Basic Body Awar<strong>en</strong>ess Therapy. Assessm<strong>en</strong>t, treatm<strong>en</strong>t andinteraction‖ (Terapia <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>cia Corporal Basal.Evaluación, tratami<strong>en</strong>to e interacción). Fue leída <strong>en</strong> 2001<strong>en</strong> el Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Fisioterapia <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong>Lund (Suecia). Lundvik Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong> <strong>en</strong>focó su tesis <strong>en</strong>investigar la metodología <strong>de</strong> la Terapia <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>ciaCorporal Basal, validando el instrum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> evaluación<strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to ―Body Awar<strong>en</strong>ess Scale-Health (BAS-H)‖Figura 9. Amanda Lundvik-G.(Body Awar<strong>en</strong>ess Scale – Health‖) y el comportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to, investigandoel b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong> la interv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to y explorando los aspectos queinteraccionan <strong>en</strong> el <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro <strong>en</strong>tre el paci<strong>en</strong>te y el terapeuta. Los campos <strong>de</strong> lainterv<strong>en</strong>ción fueron psiquiatría, rehabilitación multidisciplinar <strong>de</strong>l dolor y at<strong>en</strong>ciónprimaria <strong>de</strong> <strong>salud</strong>. Los paci<strong>en</strong>tes que recibieron la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéuticapert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>tes a psiquiatría mostraron gran<strong>de</strong>s mejoras <strong>en</strong> relación al equilibrio y lapostura (Lundvik Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong>, 2001).En el 2003, la fisioterapeuta <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Berg<strong>en</strong> (Noruega) Liv HelvikSkjærv<strong>en</strong> consiguió <strong>de</strong>sarrollar un programa <strong>de</strong> posgrado universitario parafisioterapeutas <strong>en</strong> TCCB. Con <strong>una</strong> carga lectiva <strong>de</strong> 60 ECTS (Sistema Europeo <strong>de</strong>Transfer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Créditos) dicho programa está dirigido al uso <strong>de</strong> la TCCB <strong>en</strong> losservicios <strong>de</strong> <strong>salud</strong> mediante un <strong>en</strong>foque práctico (ver79


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOFigura 10. Liv Helvik Skjærv<strong>en</strong>, <strong>en</strong> el c<strong>en</strong>tro.http://stud<strong>en</strong>t.hib.no/fagplaner/ahs/basic_bam/basic_bam.pdf). Skjærv<strong>en</strong> haorganizado toda la doc<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> inglés con la int<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> ext<strong>en</strong><strong>de</strong>r la TCCB fuera <strong>de</strong>las fronteras nórdicas. Por ello, fisioterapeutas <strong>de</strong> cualquier parte <strong>de</strong>l mundo estánactualm<strong>en</strong>te formándose <strong>en</strong> esta metodología <strong>de</strong> trabajo. Al mismo tiempo haelaborado diversas publicaciones (Skaerv<strong>en</strong>, 2002a, 2002b, 2003, 2004), también <strong>en</strong>inglés <strong>en</strong> las que pres<strong>en</strong>ta perspectivas teóricas y prácticas <strong>de</strong> la TCCB tanto a nivelindividual como grupal y <strong>de</strong> los instrum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> evaluación (Body Awar<strong>en</strong>ess RatingScale, BARS). Skjærv<strong>en</strong> ha c<strong>en</strong>trado sus estudios fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la calidad<strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to y <strong>en</strong> la <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to armónico y su relación conprocesos psicopatológicos. Su larga experi<strong>en</strong>cia como fisioterapeuta <strong>en</strong> Psiquiatríase pue<strong>de</strong> observar <strong>en</strong> las excel<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>scripciones metodológicas que ofrece <strong>de</strong> lainterv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica mediante el uso <strong>de</strong> la TCCB y <strong>en</strong> cómo <strong>de</strong>scribe losaspectos cualitativos <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to. Hoy día es consi<strong>de</strong>rada como uno <strong>de</strong> losrefer<strong>en</strong>tes internacionales <strong>de</strong> la Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal y será la Presid<strong>en</strong>ta <strong>de</strong>la sigui<strong>en</strong>te Confer<strong>en</strong>cia Internacional sobre Fisioterapia <strong>en</strong> Psiquiatría y SaludM<strong>en</strong>tal.En el 1990, la fisioterapeuta noruega Ulla-Britt Skatteboe, profesora <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong>postgrado <strong>en</strong> Fisioterapia Psicosomática y Psiquiátrica <strong>de</strong>l Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong>Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la Salud <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Oslo, publicó su tesis <strong>de</strong>l Master <strong>en</strong>Fisioterapia titulada ―Fisioterapia grupal para paci<strong>en</strong>tes con neurosis crónica y<strong>de</strong>sórd<strong>en</strong>es <strong>de</strong> la personalidad‖ publicando dos artículos <strong>en</strong> revistas internacionales(Skatteboe et al, 1989; Friis et al, 1989). En 2005, publicó su proyecto titulado ―BasicBody Awar<strong>en</strong>ess Therapy and Movem<strong>en</strong>t Harmony‖ (Terapia <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>cia80


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOCorporal Basal y Armonía <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to). En él pres<strong>en</strong>ta sus experi<strong>en</strong>ciastrabajando con la TCC durante diez años. Al mismo tiempo <strong>de</strong>scribe un ext<strong>en</strong>somarco conceptual <strong>de</strong> la teoría <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to humano, y también <strong>de</strong>sarrolla <strong>en</strong>colaboración con Skjærv<strong>en</strong> y otros fisioterapeutas, la ―Body Awar<strong>en</strong>ess Scale‖ (BodyAwar<strong>en</strong>ess Rating Scale). Realiza un profundo análisis sobre los puntos <strong>de</strong>observación <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to humano y pres<strong>en</strong>ta los 12 movimi<strong>en</strong>tos basales <strong>en</strong> losque las cuatro dim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to humano están repres<strong>en</strong>tadas.b. Otras corri<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal.Michel Probst, fisioterapeuta nacido <strong>en</strong> Köln (Alemania) pero trabajando actualm<strong>en</strong>te<strong>en</strong> la Universidad Católica <strong>de</strong> Lovaina (Bélgica), publicó su tesis doctoral <strong>en</strong> 1997.Fue titulada ―Body experi<strong>en</strong>ce in eating disor<strong>de</strong>r pati<strong>en</strong>ts‖ (Experi<strong>en</strong>cia corporal <strong>en</strong>paci<strong>en</strong>tes con trastornos alim<strong>en</strong>tarios) y realizada <strong>en</strong> la Facultad <strong>de</strong> EducaciónFísica y Fisioterapia <strong>de</strong> la Universidad Católica <strong>de</strong> Lovaina (Bélgica). Ha realizadonumerosos estudios sobre diversas interv<strong>en</strong>ciones fisioterapéuticas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tesque sufr<strong>en</strong> trastornos alim<strong>en</strong>tarios. Se trata <strong>de</strong> <strong>una</strong> refer<strong>en</strong>cia básica para lasegunda parte <strong>de</strong> esta tesis. Probst <strong>de</strong>sarrolló el famoso y reconocidointernacionalm<strong>en</strong>te ―Body Attitu<strong>de</strong> Test‖ (Test <strong>de</strong> la actitud corporal) muy utilizadoactualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastornos alim<strong>en</strong>tarios. Elaboró el método <strong>de</strong> ví<strong>de</strong>odistorsióny un amplio estudio <strong>en</strong>tre la evaluación <strong>de</strong> la composición corporal, larelación <strong>en</strong>tre la experi<strong>en</strong>cia corporal y otras variables y diversas líneas <strong>de</strong>tratami<strong>en</strong>tos basadas <strong>en</strong> experi<strong>en</strong>cias corporales y dirigidos a paci<strong>en</strong>tes contrastornos alim<strong>en</strong>tarios (Probst, 1997). Fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te ha usado la <strong>fisioterapia</strong>psicomotora como técnica <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to unida a otros <strong>en</strong>foques adaptados a cadatipo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>te, como el método antes m<strong>en</strong>cionado <strong>de</strong> vi<strong>de</strong>o-distorsión.La fisioterapeuta británica Mary Hare publicó <strong>en</strong> 1986 su libro titulado ―Physiotherapyin Psychiatry‖ (Fisioterapia <strong>en</strong> Psiquiatría). En la obra ofreció <strong>una</strong> visión global <strong>de</strong> la<strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal, junto a unos fundam<strong>en</strong>tos básicos <strong>en</strong>psiquiatría clínica. Pres<strong>en</strong>tó multitud <strong>de</strong> casos <strong>en</strong> los que se ha aplicado <strong>fisioterapia</strong>a paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> <strong>de</strong>partam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal y las dificulta<strong>de</strong>s observadas <strong>en</strong> el81


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOtratami<strong>en</strong>to a este tipo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes. En este texto se analizan técnicas tales comorelajación, ejercicio y auto-ayuda, reflejando un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la relación<strong>en</strong>tre la m<strong>en</strong>te y el cuerpo.En 1995 y 2003, la fisioterapeuta británica Tina Everett, supervisora <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong><strong>fisioterapia</strong> <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Oxford (Inglaterra), <strong>en</strong> colaboración condiversos expertos <strong>en</strong> Psiquiatría y Salud M<strong>en</strong>tal, edita dos libros tituladosrespectivam<strong>en</strong>te ―Physiotherapy in M<strong>en</strong>tal Health‖ (Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal) y―Interv<strong>en</strong>tions for M<strong>en</strong>tal Health. An Evid<strong>en</strong>ce-based Approach for Physiotherapistsand Ocupational Therapists‖ (Interv<strong>en</strong>ciones <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal. Un <strong>en</strong>foque basado<strong>en</strong> la evid<strong>en</strong>cia para fisioterapeutas y <strong>de</strong> terapia ocupacional). En el libro se abordandiversas estrategias fisioterapéuticas para alteraciones m<strong>en</strong>tales y se expone elgrado <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica que se dispone <strong>en</strong> las mismas, tratando <strong>de</strong> diversostemas <strong>en</strong> relación a la actuación fisioterapéutica, tales como <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cia, adiciones,trastornos alim<strong>en</strong>tarios, síndrome <strong>de</strong> fatiga crónica, abuso sexual infantil,autolesiones, estrés y dolor crónico, <strong>en</strong>tre otros.Tal es el creci<strong>en</strong>te interés mostrado por los fisioterapeutas <strong>en</strong> Psiquiatría y SaludM<strong>en</strong>tal que <strong>en</strong> 2006 se celebró la I Confer<strong>en</strong>cia Internacional sobre Fisioterapia <strong>en</strong>Psiquiatría y Salud M<strong>en</strong>tal. Se realizó <strong>en</strong> Lovaina (Bélgica) si<strong>en</strong>do el fisioterapeutaMichel Probst el organizador <strong>de</strong> las mismas. A ella acudieron 122 fisioterapeutas <strong>de</strong>21 nacionalida<strong>de</strong>s difer<strong>en</strong>tes y se pres<strong>en</strong>tó <strong>una</strong> amplia gama <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>cionesfisioterapéuticas realizadas <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal.82


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO2. ANÁLISIS SITUACIONAL DE LA FISIOTERAPIA ENSALUD MENTAL.Hoy día la Salud M<strong>en</strong>tal es <strong>una</strong> prioridad y un reto <strong>en</strong> muchos países. La Fisioterapia<strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal (FSM) es un área <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> el que el fisioterapeuta pue<strong>de</strong>hacer uso <strong>de</strong> diversas estrategias tanto prev<strong>en</strong>tivas como terapéuticas dirigidasdirectam<strong>en</strong>te a interv<strong>en</strong>ir sobre la alteración m<strong>en</strong>tal o psíquica <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Estaespecialidad <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> ya se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra instaurada <strong>en</strong> algunos paíseseuropeos tanto <strong>en</strong> los planes <strong>de</strong> pregrado, postgrado y <strong>en</strong> los servicios <strong>de</strong> <strong>salud</strong>m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> los sistemas sanitarios públicos.Las compet<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>l fisioterapeuta <strong>en</strong> un Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal han sidobi<strong>en</strong> <strong>de</strong>finidas por Gre<strong>en</strong>sill (2005: 41): ―El trabajo <strong>de</strong> un fisioterapeuta <strong>en</strong> SaludM<strong>en</strong>tal se dirige a paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>rivados al Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal conproblemas <strong>de</strong> <strong>salud</strong> tanto a nivel físico como m<strong>en</strong>tal. Las habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>lfisioterapeuta le permit<strong>en</strong> realizar <strong>una</strong> evaluación holística y global <strong>de</strong> la situación <strong>de</strong>lpaci<strong>en</strong>te que es a m<strong>en</strong>udo multifactorial. Las funciones <strong>de</strong>l fisioterapeuta incluy<strong>en</strong>también las áreas sigui<strong>en</strong>tes:− Unido al médico <strong>de</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria <strong>en</strong> áreas <strong>de</strong> <strong>salud</strong> física y <strong>de</strong>sarrollandoestilos <strong>de</strong> vida <strong>salud</strong>ables y grupos <strong>de</strong> control <strong>de</strong>l peso comunitarios <strong>en</strong>conjunción con activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> ocio.− Unido al hospital g<strong>en</strong>eral <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con necesida<strong>de</strong>s físicas y m<strong>en</strong>talesqui<strong>en</strong>es requieran procesos complejos para el alta.− Unido al psiquiatra y nutricionista <strong>en</strong> la mejora <strong>de</strong> alteraciones <strong>de</strong>l humor yestado <strong>de</strong> ánimo <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes‖.Los países nórdicos han t<strong>en</strong>ido <strong>una</strong> larga tradición <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> esta disciplinatal y como se indicó <strong>en</strong> el capítulo anterior. Mediante el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las técnicasfisioterapéuticas <strong>de</strong> la terapia psicomotora y la terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal, losfisioterapeutas nórdicos (fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Noruega y Suecia) han <strong>de</strong>sarrolladoy establecido esta disciplina d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l listado <strong>de</strong> procesos <strong>de</strong>l fisioterapeuta83


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO(Skjærv<strong>en</strong>, 2006; Mattsson, 1998; Lundvik-Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong>, 2001). Actualm<strong>en</strong>te la<strong>fisioterapia</strong> es practicada <strong>en</strong> todos los servicios <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> los paísesNórdicos (Noruega, Suecia, Dinamarca, Finlandia e Islandia).Según Probst (2006), los fisioterapeutas que trabajan <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal se c<strong>en</strong>tranfundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> ofrecer un amplio rango <strong>de</strong> estrategias físicas <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>todirigidas a aliviar los síntomas, increm<strong>en</strong>tar la autoconfianza y mejorar la calidad <strong>de</strong>vida. Probst (2006) también ha <strong>de</strong>finido las características básicas <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong><strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal y psiquiatría mediante los sigui<strong>en</strong>tes conceptos clave:− C<strong>en</strong>trada <strong>en</strong> el individuo.− Un concepto holístico <strong>de</strong> <strong>salud</strong> y <strong>en</strong>fermedad.− Respeto a la dignidad humana, igualdad y solidaridad.− Activida<strong>de</strong>s dirigidas al bi<strong>en</strong>estar <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes.− Un uso prud<strong>en</strong>te <strong>de</strong> recursos <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> acuerdo consu contribución pot<strong>en</strong>cial a la <strong>salud</strong>.Skjærv<strong>en</strong> (2006) afirma que la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal está basada <strong>en</strong> un<strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la relación tan cercana que existe <strong>en</strong>tre factores exist<strong>en</strong>ciales,culturales, sociales, m<strong>en</strong>tales y físicos, persigui<strong>en</strong>do <strong>una</strong> integración <strong>de</strong> todos estosmediante estrategias fisioterapéuticas. La Fisioterapia Psiquiátrica y Psicosomática(FPP), como la <strong>de</strong>fine Skjærv<strong>en</strong>, se basa <strong>en</strong> la relación <strong>de</strong> diversas tradiciones <strong>de</strong>lmovimi<strong>en</strong>to tanto occid<strong>en</strong>tales como ori<strong>en</strong>tales, realzando la importancia <strong>de</strong> lainteracción <strong>en</strong>tre el paci<strong>en</strong>te y el fisioterapeuta. La filosofía básica <strong>de</strong> esta disciplinaconsiste <strong>en</strong> el <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l ser humano como un portador <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>ciasvitales personales, <strong>de</strong>jando marcas sobre las funciones corporales y patrones <strong>de</strong>lmovimi<strong>en</strong>to. La FPP compr<strong>en</strong><strong>de</strong> métodos como actividad física, técnicas <strong>de</strong>relajación, terapia corporal psicodinámica, terapia expresiva y <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> laconci<strong>en</strong>cia corporal. Sin embargo <strong>en</strong> los países nórdicos, <strong>de</strong>sarrollándose <strong>en</strong>Noruega la <strong>fisioterapia</strong> psicomotora por Ä<strong>de</strong>l Bülow Hans<strong>en</strong>, y <strong>en</strong> Suecia la TCC porGertrud Rox<strong>en</strong>dal, son ambas usadas por los fisioterapeutas <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong><strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal, y también <strong>en</strong> programas <strong>de</strong> formación universitaria y <strong>de</strong> investigación(Skjærv<strong>en</strong>, 2006).84


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOEn <strong>una</strong> reunión mant<strong>en</strong>ida con Skjærv<strong>en</strong>, el 24 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2007 <strong>en</strong> su <strong>de</strong>spacho <strong>de</strong>la Universidad <strong>de</strong> Berg<strong>en</strong> (Noruega), ésta <strong>de</strong>fi<strong>en</strong><strong>de</strong> que los retos actuales <strong>de</strong> laFisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal son diversos. Por un lado es clara la necesidad <strong>de</strong> quela <strong>fisioterapia</strong> integre tanto <strong>en</strong> sus programas formativos como <strong>en</strong> su práctica laat<strong>en</strong>cion <strong>de</strong> las dim<strong>en</strong>siones psicosocial y exist<strong>en</strong>cial <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y no únicam<strong>en</strong>telas dim<strong>en</strong>siones física y fisiológica, tal y como se realiza <strong>de</strong> forma tradicional. Otroaspecto relevante para la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal es el movimi<strong>en</strong>to, pero esnecesario profundizar <strong>en</strong> sus aspectos cualitativos <strong>de</strong>sarrollando formas para<strong>de</strong>scribir la calidad <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to como el flujo, la armonía, la pres<strong>en</strong>cia, flujo,int<strong>en</strong>cionalidad, conci<strong>en</strong>cia, etc. Integrar todas las dim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong> la persona tanto<strong>en</strong> la guía como <strong>en</strong> las observaciones clínicas es otro aspecto <strong>de</strong> gran relevanciapara el fisioterapeuta. En <strong>de</strong>finitiva, la <strong>fisioterapia</strong> necesita integrar las dim<strong>en</strong>sionespisosocial y exist<strong>en</strong>cial a través <strong>de</strong> los ejercicios, guía clínica, movimi<strong>en</strong>tos, etc.,para ofrecer <strong>una</strong> perspectiva humana y holística durante el proceso fisioterapéutico.Los fisioterapeutas que trabajan <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ofrecer un abordaje holísticoal paci<strong>en</strong>te. Las habilida<strong>de</strong>s profesionales cobran <strong>una</strong> importancia especial <strong>en</strong> estadisciplina tales como <strong>una</strong> comunicación efectiva (Jackson y Duffy, 1998) con elpaci<strong>en</strong>te para crear un clima <strong>de</strong> confianza y cooperante. En esta disciplina cobra <strong>una</strong>especial importancia prestar <strong>una</strong> gran at<strong>en</strong>ción a las expresiones, actitu<strong>de</strong>s yprogreso <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, así como, cuidar tanto la comunicación verbal como no verbalpor parte <strong>de</strong>l fisioterapeuta. Por ejemplo, ésta <strong>de</strong>be estar basada <strong>en</strong> la voluntarieda<strong>de</strong> invitación <strong>en</strong> lugar <strong>de</strong> la obligatoriedad, así el m<strong>en</strong>saje <strong>de</strong>l fisioterapeuta <strong>en</strong> lugar<strong>de</strong> ser ―colócate <strong>en</strong> esta posición― <strong>de</strong>bería ser ―me gustaría que te colocases <strong>en</strong> estaposición‖ o ―¿te podrías colocar <strong>en</strong> esta posición?‖; <strong>en</strong> lugar <strong>de</strong> <strong>de</strong>cir ―ahora vas ahacer este ejercicio‖ <strong>de</strong>bería ser ―a ver que tal si realizas este ejercicio‖. El cuidado<strong>de</strong> la comunicación es es<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> la FSM (Skjærv<strong>en</strong>, 2002a y 2004; Yalom, 1989).En varias búsquedas realizadas no se ha <strong>en</strong>contrado evid<strong>en</strong>cia alg<strong>una</strong> <strong>de</strong> laexist<strong>en</strong>cia o práctica <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> psiquiátrica <strong>en</strong> España. Si bi<strong>en</strong> exist<strong>en</strong>fisioterapeutas <strong>en</strong> alguno <strong>de</strong> los c<strong>en</strong>tros psiquiátricos o <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> lasComunida<strong>de</strong>s Autónomas, éstos únicam<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>dican a solucionar alteracionesfísicas producidas por un <strong>en</strong>camami<strong>en</strong>to prolongado, <strong>una</strong> fractura <strong>de</strong>bida a <strong>una</strong>85


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOcaída, etc., y no abordan directa y terapéuticam<strong>en</strong>te el problema m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>lpaci<strong>en</strong>te.En España, la actividad <strong>de</strong>l fisioterapeuta cumple con los criterios que caracterizan a<strong>una</strong> profesión. El fisioterapeuta <strong>de</strong>be poseer un cuerpo <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>tos sufici<strong>en</strong>tespara <strong>de</strong>sarrollar a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te su actuación profesional y cumplir con lasfunciones <strong>en</strong>com<strong>en</strong>dadas por las Asociaciones y Colegios profesionales a los cualespert<strong>en</strong>ece. Una <strong>de</strong> estas es la Asociación Española <strong>de</strong> Fisioterapeutas (AEF) que<strong>de</strong>fine <strong>una</strong> serie <strong>de</strong> funciones asist<strong>en</strong>cial, doc<strong>en</strong>te, <strong>de</strong> gestión e investigadora, lascuáles son <strong>de</strong> especial relevancia para <strong>una</strong> actuación <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>una</strong> perspectivabiopsicosocial. En cuanto a la primera, <strong>de</strong>bido a que esta se realiza con la persona ysociedad sana/<strong>en</strong>ferma llevando a cabo tareas <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción, curación yrecuperación y no solo sobre <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s físicas sino también sobre afeccionespsicológicas puesto que la at<strong>en</strong>ción a estas <strong>en</strong>tra <strong>de</strong> ll<strong>en</strong>o d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l ámbito <strong>de</strong>ejercicio profesional <strong>de</strong>l fisioterapeuta como recomi<strong>en</strong>da la AEF <strong>en</strong> el artículo 5º <strong>de</strong>su Reglam<strong>en</strong>to Nacional <strong>en</strong> su apartado 5º.A. (1999):―La labor asist<strong>en</strong>cial consiste <strong>en</strong> la relación directa que el fisioterapeuta manti<strong>en</strong>econ el individuo o la sociedad sana/<strong>en</strong>ferma con el objeto <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir, curar yrecuperar capacida<strong>de</strong>s por medio <strong>de</strong> la actuación profesional consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong>establecer, aplicar y valorar los métodos, actuaciones y técnicas correspondi<strong>en</strong>tes ala <strong>fisioterapia</strong>. El fisioterapeuta establece la relación con el individuo sano/<strong>en</strong>fermo<strong>en</strong> los aspectos psicológico, comunicativo y físico. Para <strong>de</strong>sarrollar esta labor seemplean, los sigui<strong>en</strong>tes métodos <strong>de</strong> actuación‖. Entre los tipos <strong>de</strong> actuación, <strong>en</strong> elapartado 5º.A.k. se dice: ―Métodos específicos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo psicomotor, afeccionesmédicas, neurológicas, quirúrgicas y psicosomáticas <strong>en</strong> los difer<strong>en</strong>tes grupos <strong>de</strong>población‖.86


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO2.1. CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE FISIOTERAPIA EN PSIQUIATRÍAY SALUD MENTAL.La I Confer<strong>en</strong>cia Internacional sobre Fisioterapia <strong>en</strong> Psiquiatría y Salud M<strong>en</strong>talcelebrada <strong>en</strong> 2006 <strong>en</strong> Lovaina (Bélgica) pue<strong>de</strong> poner <strong>de</strong> manifiesto los últimosavances <strong>de</strong>sarrollados <strong>en</strong> esta disciplina.Según la nacionalidad <strong>de</strong> los asist<strong>en</strong>tes, se pudo observar que Reino Unido, lospaíses nórdicos, Bélgica, Holanda y Alemania fueron los países <strong>en</strong> los que losfisioterapeutas mostraron un mayor interés por esta disciplina o al m<strong>en</strong>os, sonpaíses <strong>en</strong> los que existe un mayor número <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cias sobre <strong>fisioterapia</strong>psiquiátrica. Sin embargo, únicam<strong>en</strong>te asistió un participante <strong>de</strong>s<strong>de</strong> España, el autor<strong>de</strong> esta Tesis Doctoral, lo que pue<strong>de</strong> poner <strong>de</strong> manifiesto la inexist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estadisciplina <strong>en</strong> España. Tal fue el éxito <strong>de</strong> la I Confer<strong>en</strong>cia que ya se está preparandopara el año 2008 la II Confer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> Psiquiatría y Salud M<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> Berg<strong>en</strong>(Noruega), si<strong>en</strong>do esta vez la ya citada Skjærv<strong>en</strong> la responsable <strong>de</strong> la organización(ver http://www.ic-ppmh.com/).Los objetivos <strong>de</strong> la confer<strong>en</strong>cia fueron:1. Traer la contribución <strong>de</strong> fisioterapeutas y especialistas <strong>de</strong> la rehabilitación <strong>en</strong><strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal a un lugar <strong>de</strong> <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro.2. Estimular el diálogo <strong>en</strong>tre colegas.3. Facilitar y promover el intercambio <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cias y nuevas i<strong>de</strong>asrelacionadas con la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> psiquiatría.4. Mejorar el conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal yrealizar un inv<strong>en</strong>tario <strong>de</strong> las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> éstas.5. Com<strong>en</strong>zar <strong>una</strong> red europea basada <strong>en</strong> un <strong>en</strong>foque ci<strong>en</strong>tífico y ―bu<strong>en</strong>a prácticaclínica‖ <strong>en</strong> este campo.6. Desarrollar mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>a práctica y establecer guías yrecom<strong>en</strong>daciones.87


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOSe pudo observar como las técnicas <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> que predominan <strong>en</strong> estadisciplina son la TCC y la terapia psicomotora. Las áreas principales <strong>de</strong> laFisioterapia <strong>en</strong> Psiquiatría y Salud M<strong>en</strong>tal que se trataron, así como <strong>en</strong> queconsistieron se expone resumidam<strong>en</strong>te a continuación 1 :1. Fisioterapia y trastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación.Sesión dirigida por el fisioterapeuta Michel Probst <strong>en</strong> la que participaronfisioterapeutas <strong>de</strong> Bélgica, Suecia, Noruega y Alemania. Las comunicaciones sebasaron <strong>en</strong> las técnicas <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> utilizadas por estos fisioterapeutas tales comorelajación, ejercicios <strong>de</strong> respiración, ejercicios <strong>de</strong>lante <strong>de</strong>l espejo, actividad físicaadaptada, conci<strong>en</strong>cia corporal y s<strong>en</strong>sorial, autopercepción, psicomotricidad,masoterapia y educación corporal. También se trataron diversas técnicas <strong>de</strong>evaluación fisioterapéutica <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes a través <strong>de</strong>l equilibrio dinámico yestático ya que los paci<strong>en</strong>tes con anorexia muestran valores más alterados <strong>en</strong> estasvariables si se comparan con sujetos sanos (Troksa & Hölter, 2006). Otroinstrum<strong>en</strong>to pres<strong>en</strong>tado fue el programa informático <strong>de</strong> la figura corporal el cual hasido muy útil para la evaluación y tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes (Lönning, 2006).También se pres<strong>en</strong>tó un protocolo <strong>de</strong> actuación fisioterapéutica <strong>en</strong> trastornosalim<strong>en</strong>tarios que ha realizado un grupo <strong>de</strong> fisioterapeutas noruegos mediante <strong>una</strong>subv<strong>en</strong>ción estatal (Nils<strong>en</strong> et al, 2006).2. Fisioterapia y la perspectiva biopsicosocial.Esta sesión estuvo principalm<strong>en</strong>te c<strong>en</strong>trada <strong>en</strong> la importancia <strong>de</strong> la dim<strong>en</strong>siónpsicológica <strong>de</strong> la <strong>salud</strong> <strong>en</strong> diversos problemas <strong>de</strong> <strong>salud</strong> y su respuesta mediante la<strong>fisioterapia</strong>. Se pres<strong>en</strong>taron estudios <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> amputados (Sjödal et al,2006), problemas gastrointestinales (Eriksson et al, 2006a; 2006b), daño cerebral(Lor<strong>en</strong>t & De Wispelaere, 2006), problemas vertebrales (Beatti, 2006) y sobre la<strong>en</strong>fermedad pulmonar obstructiva crónica (Salik et al, 2006).1 Para más información se pue<strong>de</strong> consultar el libro <strong>de</strong> resúm<strong>en</strong>es <strong>en</strong> la página web <strong>de</strong> la organización <strong>de</strong> la IConfer<strong>en</strong>cia Internacional <strong>de</strong> Fisioterapia <strong>en</strong> Psiquiatría y Salud M<strong>en</strong>tal http://www.ic-ppmh.com/.88


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO3. Fisioterapia y Terapia <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>cia Corporal Basal.Como se ha com<strong>en</strong>tado anteriorm<strong>en</strong>te, la TCCB es <strong>una</strong> técnica fisioterapéutica quemuestra eficacia <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastornos m<strong>en</strong>tales. En estasesión se mostraron resultados <strong>en</strong> personas con baja laboral que sufr<strong>en</strong> <strong>de</strong>problemas musculoesqueléticos, problemas psicosomáticos, estrés y síndrome <strong>de</strong>burnout (Ingeborg, 2006), también <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes jóv<strong>en</strong>es con esquizofr<strong>en</strong>ia (Leikas,2006), dolor crónico (Martikkala & Skjærv<strong>en</strong>, 2006) y <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes conhiperv<strong>en</strong>tilación <strong>de</strong>bida a razones psicosomáticas (Tiina & Skjærv<strong>en</strong>, 2006).4. Fisioterapia y <strong>de</strong>presión.Esta sesión estuvo basada <strong>en</strong> la pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> diversos estudios mostrando la<strong>efectividad</strong> <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> la <strong>de</strong>presión. La estrategia <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tomayoritariam<strong>en</strong>te utilizada fue la actividad física adaptada a personas con estadosansiosos y/o <strong>de</strong>presivos. Knap<strong>en</strong> et al (2006) realizaron <strong>una</strong> interv<strong>en</strong>ción queconsistió <strong>en</strong> aplicar a paci<strong>en</strong>tes con ansiedad y <strong>de</strong>presión un programa <strong>de</strong> terapiapsicomotora mediante diversos tipos <strong>de</strong> ejercicios físicos y <strong>de</strong> relajación, y fitnesspsicomotórico personalizado consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> activida<strong>de</strong>s aeróbicas y ejercicio <strong>de</strong>resist<strong>en</strong>cia. La periodicidad consistió <strong>en</strong> 3 sesiones por semana durante un total <strong>de</strong>16 semanas. Los paci<strong>en</strong>tes mejoraron aspectos físicos y autoestima disminuy<strong>en</strong>dolos nivles <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión y ansiedad.Aunque <strong>en</strong> países como Italia y Bélgica estas interv<strong>en</strong>ciones terapéuticas las llevana cabo fisioterapeutas (Knap<strong>en</strong> et al, 2006; Van <strong>de</strong> Vliet, 2006; Carraro et al, 2006),otro estudio mostró que <strong>en</strong> España esta interv<strong>en</strong>ción dirigida a paci<strong>en</strong>tes m<strong>en</strong>talesera muy reducida y <strong>en</strong> los casos <strong>en</strong> los que se aplicaba o recom<strong>en</strong>daba eranlic<strong>en</strong>ciados <strong>en</strong> educación física o psicólogos y no fisioterapeutas (Fernán<strong>de</strong>z &Catalán, 2006).89


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO5. Fisioterapia <strong>en</strong> trastornos psiquiátricos.Esta sesión estuvo c<strong>en</strong>trada <strong>en</strong> la pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> abordajes fisioterapéuticos <strong>en</strong>alteraciones psiquiátricas específicas tales como <strong>en</strong> trastorno <strong>de</strong> la personalidad(Hulting, 2006) y auto-lesiones (Deg<strong>en</strong>er, 2006). En cuanto a algunos <strong>de</strong> lostrastornos <strong>de</strong> la personalidad, Hulting (2006) recomi<strong>en</strong>da <strong>una</strong> interv<strong>en</strong>ciónfisioterapéutica basada <strong>en</strong> Terapia <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>cia Corporal Basal, diversastécnicas <strong>de</strong> masoterapia y <strong>de</strong> cinesiterapia.6. Fisioterapia y fibromialgia.La fibromialgia al ser consi<strong>de</strong>rada un trastorno psicosomático pue<strong>de</strong> y <strong>de</strong>be serat<strong>en</strong>dido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista físico pero también psicológico. Por ello, lostrabajos pres<strong>en</strong>tados <strong>en</strong> esta sesión se <strong>en</strong>focan <strong>en</strong> las experi<strong>en</strong>cias corporales quelos paci<strong>en</strong>tes con fibromialgia ti<strong>en</strong><strong>en</strong> y como diversas técnicas fisioterapéuticaspued<strong>en</strong> ayudar a estos paci<strong>en</strong>tes. Dragesund y Raheim (2006) mostraron comomediante <strong>una</strong> interv<strong>en</strong>ción basada <strong>en</strong> <strong>fisioterapia</strong> psicomotora los paci<strong>en</strong>tesafrontaron mejor el dolor.7. Fisioterapia y Terapia Psicomotora.Esta sesión pres<strong>en</strong>tó diversos trabajos que han utilizado la técnica fisioterapéuticapsicomotora que junto a la terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal son las más usadas <strong>en</strong>el campo <strong>de</strong> la psiquiatría y <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal.8. Otras temáticas.En esta sesión, fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te basada <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> carteles, sepres<strong>en</strong>taron experi<strong>en</strong>cias fisioterapéuticas con adolesc<strong>en</strong>tes con trastornos <strong>de</strong>lcomportami<strong>en</strong>to (Rutt<strong>en</strong>, 2006), adicciones al alcohol (Carraro et al, 2006; Hubertus,2006) y las <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cias (Hatlova y Jitka, 2006). Por otro lado se pres<strong>en</strong>taron otrasinterv<strong>en</strong>ciones fisioterapéuticas basadas <strong>en</strong> el uso <strong>de</strong> la electroterapia <strong>en</strong> laaplicación <strong>en</strong> trastornos m<strong>en</strong>tales, tratándose la <strong>de</strong>presión mediante la fototerapia90


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO(Catalán y Fernán<strong>de</strong>z, 2006a) y la magnetoterapia <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> estimulaciónmagnética transcraneal (Catalán y Fernán<strong>de</strong>z, 2006b).9. Talleres grupales.Un total <strong>de</strong> ocho talleres grupales se realizaron <strong>en</strong> esta I Confer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Fisioterapia<strong>en</strong> Psiquiatría y Salud M<strong>en</strong>tal. Todos ellos fueron dirigidos por fisioterapeutas si<strong>en</strong>dolos temas:1. Abordaje <strong>de</strong> la palpación y el movimi<strong>en</strong>to usados con sobrevivi<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>abusos sexuales.2. Metodología <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal basal. Una metodología rehabilitadora<strong>en</strong> un curso internacional <strong>de</strong> postgrado para fisioterapeutas.3. Creatividad <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la psicomotricidad.4. Desarrollo <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia corporal <strong>en</strong> un grupo fisioterapéutico <strong>en</strong> <strong>una</strong> clínicapsicosomática.5. Apr<strong>en</strong>dizaje y exploración <strong>de</strong> técnicas manuales para facilitar la conci<strong>en</strong>ciaterapéutica corporal y promover la relajación física y m<strong>en</strong>tal.6. Evaluación <strong>de</strong>l estado aeróbico y esfuerzo percibido para paci<strong>en</strong>tes contrastornos <strong>de</strong>presivos y <strong>de</strong> ansiedad.7. Cambiando tono y cambiando el humor.8. Cambiando la imag<strong>en</strong> corporal y la hiperactividad. Un abordajefisioterapéutico para terapia individual y grupal.91


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO2.2. ASOCIACIONES Y AGRUPACIONES REFERENTES A LA FISIOTERAPIA ENSALUD MENTAL.Exist<strong>en</strong> varias agrupaciones <strong>de</strong> fisioterapeutas interesados <strong>en</strong> esta disciplina. Sepue<strong>de</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r como la más importante a nivel internacional la que se creó <strong>en</strong> 2006<strong>en</strong> la I Confer<strong>en</strong>cia Internacional <strong>en</strong> Fisioterapia <strong>en</strong> Psiquiatría y Salud M<strong>en</strong>tal, <strong>en</strong> laque uno <strong>de</strong> los objetivos era crear <strong>una</strong> red <strong>de</strong> trabajo <strong>en</strong>tre los 122 fisioterapeutasque asistieron. Se pue<strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er más información <strong>en</strong> http://www.ic-ppmh.com/.En Inglaterra existe la Sociedad Inglesa <strong>de</strong> Fisioterapeutas la cual ti<strong>en</strong>e <strong>una</strong> divisióndirigida a aquellos fisioterapeutas que trabajan <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal o psiquiátrica.Formada por 150 miembros, su objetivo principal es apoyar y promover la figura <strong>de</strong>lfisioterapeuta <strong>en</strong> los servicios <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal y contribuy<strong>en</strong> a la creación <strong>de</strong> re<strong>de</strong>s<strong>de</strong> trabajo. Celebran <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tros anuales y ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>una</strong> página web <strong>en</strong> la quemuestran alg<strong>una</strong>s publicaciones relacionadas, foros y links <strong>de</strong> interés. Se pue<strong>de</strong>visitar <strong>en</strong> http://www.cpmh.org.uk/. Sus publicaciones se c<strong>en</strong>tran principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>la aplicación <strong>de</strong> la actividad física <strong>en</strong> trastornos m<strong>en</strong>tales, <strong>en</strong> el trabajo <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong>corporal <strong>en</strong> la interv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> diversos trastornos m<strong>en</strong>tales tales como los <strong>de</strong> laalim<strong>en</strong>tación, el uso <strong>de</strong> técnicas alternativas como la acupuntura, la técnica <strong>de</strong>Alexan<strong>de</strong>r, y el trabajo <strong>en</strong> <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cias.En relación a la terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal, existe el Instituto para laConci<strong>en</strong>cia Corporal Basal, el cual ha sido creado por el grupo <strong>de</strong> profesores. Dichoinstituto organiza cursos y promueve la <strong>en</strong>señanza y ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> laconci<strong>en</strong>cia corporal <strong>en</strong>tre los fisioterapeutas. Se pue<strong>de</strong> visitar <strong>una</strong> página concont<strong>en</strong>idos <strong>en</strong> relación a este instituto <strong>en</strong> http://www.ibk.nu.92


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOFigura 11. Grupo <strong>de</strong> profesores <strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>cia Corporal BasalPor otro lado, existe <strong>una</strong> corri<strong>en</strong>te llamada ―Actividad física adaptada‖ (Adaptedphysical activity). Esta disciplina la forman profesionales diversos <strong>en</strong>tre ellosfisioterapeutas. Existe la Fe<strong>de</strong>ración Internacional <strong>de</strong> Actividad Física Adaptada lacual es <strong>una</strong> organización interdisciplinar formada por profesionales que trabajan <strong>en</strong>un gran espectro <strong>de</strong> campos, tales como educación física adaptada, recreaciónterapéutica y comunitaria, educación <strong>de</strong>l ocio y tiempo libre, terapia psicomotora,kinesiología, medicina, nutrición, rehabilitación, educación especial, terapiaocupacional, <strong>fisioterapia</strong>, gerontología, y otras muchas áreas. D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> suscampos, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra el estudio <strong>de</strong> la <strong>efectividad</strong> <strong>de</strong> la actividad física <strong>en</strong> trastornosm<strong>en</strong>tales. Se pue<strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er más información <strong>en</strong> la página <strong>de</strong> la Confe<strong>de</strong>ración <strong>en</strong>http://www.ifapa.biz/.93


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO2.3. LA SALUD MENTAL EN ESPAÑA Y ANDALUCÍA.INTRODUCCIÓNLos Trastornos M<strong>en</strong>tales son un problema <strong>de</strong> primera magnitud <strong>en</strong> nuestra sociedad,no sólo por su elevada incid<strong>en</strong>cia (se estima <strong>en</strong> un 25% <strong>de</strong> la población g<strong>en</strong>eral),sino por el impacto <strong>en</strong> sufrimi<strong>en</strong>to y <strong>de</strong>sestructuración que sufr<strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes, susfamilias y el <strong>en</strong>torno cercano (Servicio Andaluz <strong>de</strong> Salud, 2007). La <strong>en</strong>fermedadm<strong>en</strong>tal compr<strong>en</strong><strong>de</strong> un amplio número <strong>de</strong> patologías, que g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te secaracterizan por su larga duración -procesos crónicos-, lo que supone <strong>una</strong> <strong>en</strong>ormecarga a la familia, al sistema sanitario y a la propia sociedad.Por otra parte, el abordaje <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal requiere complejos procesos <strong>de</strong>tratami<strong>en</strong>to y rehabilitación, que exig<strong>en</strong> <strong>una</strong> estrecha supervisión y un important<strong>en</strong>úmero <strong>de</strong> contactos con los profesionales sanitarios y, por tanto, un elevadoconsumo <strong>de</strong> recursos (se ha estimado que el 20% <strong>de</strong>l gasto sanitario <strong>en</strong> lossistemas sanitarios <strong>de</strong> la UE se <strong>de</strong>be a estos procesos y que para el año 2020, lostrastornos neurológico-psiquiátricos serán la causa más importante <strong>de</strong>discapacidad).LA SALUD MENTAL EN ESPAÑALa legislación <strong>de</strong> la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> España se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> la Ley G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong>Sanidad <strong>de</strong>l año 1986 si<strong>en</strong>do el marco jurídico vig<strong>en</strong>te junto a leyes y normas <strong>de</strong>m<strong>en</strong>or rango <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> las distintas comunida<strong>de</strong>s autónomas. Unanteced<strong>en</strong>te fue la Ley <strong>de</strong> Integración Social <strong>de</strong>l Minusválido (ley 13/1982 <strong>de</strong> 7 <strong>de</strong>abril) que abarcaba los aspectos sociales, laborales, económicos, sanitarios, legales,etc. La at<strong>en</strong>ción a la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> España ha experim<strong>en</strong>tado diversos cambios.Como se m<strong>en</strong>ciona <strong>en</strong> el informe sobre la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> España realizado por laAsociación <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal y Psiquiatría Comunitaria, ―la reforma psiquiátrica <strong>en</strong>España se inició <strong>en</strong> 1986 con la promulgación <strong>de</strong> la Ley G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> Sanidad que94


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOincluyó la asist<strong>en</strong>cia psiquiátrica como <strong>una</strong> parte más <strong>de</strong>l Sistema SanitarioEspañol‖.Uno <strong>de</strong> los mayores logros que se han conseguido es la inclusión <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> el Sistema Sanitario antes m<strong>en</strong>cionado y con ello se hanreconocido los <strong>de</strong>rechos que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes a acce<strong>de</strong>r a estos servicios.A<strong>de</strong>más ha surgido <strong>una</strong> nueva cultura asist<strong>en</strong>cial, con el <strong>de</strong>splazami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l<strong>en</strong>fermo <strong>de</strong>l hospital psiquiátrico a la comunidad, si<strong>en</strong>do los familiares uno <strong>de</strong> lospilares básicos <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción y el cuidado <strong>de</strong> los <strong>en</strong>fermos. En los lugares don<strong>de</strong> sehan <strong>de</strong>sarrollado re<strong>de</strong>s asist<strong>en</strong>ciales (programas ambulatorios <strong>en</strong> los c<strong>en</strong>tros,programas <strong>de</strong> hospitalización, <strong>de</strong> rehabilitación, <strong>de</strong> apoyo, etc.). La calidad <strong>de</strong> vida<strong>de</strong> <strong>en</strong>fermos y familiares ha mejorado, así como la evolución clínica <strong>de</strong> los primeros.En un informe anterior redactado <strong>en</strong> 1998 y realizado por la Asociación <strong>de</strong> SaludM<strong>en</strong>tal y Psiquiatría Comunitaria se pued<strong>en</strong> <strong>de</strong>stacar algunos <strong>de</strong> los mayoresproblemas, insufici<strong>en</strong>cias y cuestiones p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes:− Desigualdad <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo y calidad <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong>tre lasdistintas comunida<strong>de</strong>s autónomas e incluso difer<strong>en</strong>cias d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> la mismaprovincia.− Gran precariedad <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cuidados intermedios, sobretodo <strong>en</strong> lo refer<strong>en</strong>te a alternativas resid<strong>en</strong>ciales y laborales para los paci<strong>en</strong>tesm<strong>en</strong>tales con algún grado <strong>de</strong> minusvalía o discapacidad.− Dotación precaria <strong>de</strong> programas dirigidos a niños y adolesc<strong>en</strong>tes, tanto <strong>en</strong>dispositivos ambulatorios como hospitales o posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tohospitalario.− Respuesta asist<strong>en</strong>cial ina<strong>de</strong>cuada a paci<strong>en</strong>te con problemas m<strong>en</strong>tales y<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a sustancias, así como <strong>de</strong>sat<strong>en</strong>ción a problemaspsicogeriátricos.− A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los grupos señalados, otro colectivo con gran grado <strong>de</strong><strong>de</strong>sat<strong>en</strong>ción son los <strong>en</strong>fermos que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> prisión, con lo que susposibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> reinserción <strong>en</strong> la sociedad son bastante pequeñas‖.95


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOTodavía hoy exist<strong>en</strong> problemas <strong>de</strong> exclusión social para los paci<strong>en</strong>tes graves, yaque para ellos no es efectivo el <strong>de</strong>recho a <strong>una</strong> vivi<strong>en</strong>da y un trabajo. A<strong>de</strong>más existe<strong>una</strong> sobrecarga para las familias ya que son ellos qui<strong>en</strong>es ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que asumir elcuidado <strong>de</strong>l <strong>en</strong>fermo ante la falta <strong>de</strong> opciones <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción domiciliaria. A esto seune que los servicios exist<strong>en</strong>tes son insufici<strong>en</strong>tes por la gran <strong>de</strong>manda que seproduce <strong>de</strong> ellos.Don<strong>de</strong> se nota mayor <strong>de</strong>sat<strong>en</strong>ción y mayor falta <strong>de</strong> recursos es para ingresos <strong>en</strong>estancia media, por ello se crearon los c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> trabajo para paci<strong>en</strong>tes contrastornos m<strong>en</strong>tales, <strong>una</strong> solución que también pue<strong>de</strong> ayudar a la inserción <strong>de</strong>l<strong>en</strong>fermo <strong>en</strong> la sociedad. Otro <strong>de</strong> los problemas que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran es el granrechazo social que pa<strong>de</strong>c<strong>en</strong>, a veces, incluso d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> la propia familia. Esterechazo se produce <strong>en</strong> muchas ocasiones por la falta <strong>de</strong> información que existesobre este problema. Para aum<strong>en</strong>tar la información y conci<strong>en</strong>ciación <strong>en</strong>tre lapoblación g<strong>en</strong>eral sobre los trastornos m<strong>en</strong>tales, se han empr<strong>en</strong>dido diversasacciones para solucionarlo como por ejemplo el ―Día <strong>de</strong> la Salud M<strong>en</strong>tal‖. Se <strong>de</strong>beint<strong>en</strong>tar llegar a <strong>una</strong> situación <strong>en</strong> la que el <strong>en</strong>fermo salga <strong>de</strong> casa, se relacione conlos <strong>de</strong>más, para po<strong>de</strong>r s<strong>en</strong>tirse como uno más y facilitar así dicha integración.Des<strong>de</strong> un contexto más amplio como es la Unión Europea (OMS, 1999) lasconclusiones a las que se llegaron <strong>en</strong> un <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro (“Balance <strong>de</strong> la Promoción y laAt<strong>en</strong>ción a la Salud M<strong>en</strong>tal”) promovido por Nations for M<strong>en</strong>tal Health <strong>en</strong> Bruselas <strong>en</strong>Abril <strong>de</strong> 1999 se expon<strong>en</strong> a continuación. Los elem<strong>en</strong>tos básicos <strong>en</strong> <strong>una</strong> estrategia<strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> ámbito global son la promoción y la at<strong>en</strong>ción a la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal y<strong>de</strong>bería realizarse un balance <strong>en</strong>tre ellos. Los principios clave para la promoción y laat<strong>en</strong>ción son: autonomía personal, apoyo, <strong>efectividad</strong>, accesibilidad, globalidad,responsabilidad, coordinación y efici<strong>en</strong>cia. Los objetivos y estrategias comunes a<strong>de</strong>sarrollar son:− Mejorar el reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l valor <strong>de</strong> la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal.− Aum<strong>en</strong>tar el intercambio <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>tos y experi<strong>en</strong>cias.− Desarrollar políticas <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal explícitas, innovadoras y globales.− Definir priorida<strong>de</strong>s para la promoción <strong>de</strong> la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal.96


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO− Desarrollar <strong>una</strong> at<strong>en</strong>ción primaria y servicios especializados, fijándose <strong>en</strong> lacalidad y <strong>de</strong>sarrollando nuevos abordajes.− Atacar la inequidad <strong>de</strong> la <strong>salud</strong>, con especial at<strong>en</strong>ción a la promoción <strong>de</strong> la<strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal.− Desarrollar pautas basadas <strong>en</strong> la evid<strong>en</strong>cia para la promoción <strong>de</strong> la <strong>salud</strong>m<strong>en</strong>tal, at<strong>en</strong>ciones primaria y secundaria, incluy<strong>en</strong>do la rehabilitación y lasinterv<strong>en</strong>ciones basadas <strong>en</strong> la comunidad.− Desarrollar <strong>una</strong> estrategia <strong>de</strong> recursos humanos y subrayar la importancia <strong>de</strong>la formación continuada.− Enfatizar la investigación y el <strong>de</strong>sarrollo, estableci<strong>en</strong>do sistemas para estimarlos costes y necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal y los resultados <strong>de</strong> lasinterv<strong>en</strong>ciones.− Desarrollar <strong>una</strong> legislación que se base <strong>en</strong> los <strong>de</strong>rechos humanos.En <strong>de</strong>finitiva, la situación <strong>de</strong> la Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> los últimos años <strong>en</strong> España sepue<strong>de</strong> resumir <strong>en</strong> los sigui<strong>en</strong>tes apartados (Pérez Romero, 2004):1. Existe un <strong>de</strong>sigual <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción a la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong>trecomunida<strong>de</strong>s autónomas.2. En los lugares don<strong>de</strong> se pusieron <strong>en</strong> marcha planes y normativas c<strong>en</strong>tradas<strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción comunitaria, por lo g<strong>en</strong>eral no se han llegado a aplicar <strong>en</strong> sutotalidad.3. El número <strong>de</strong> camas psiquiátricas es uno <strong>de</strong> los más bajos <strong>de</strong> Europa.4. No han aum<strong>en</strong>tado proporcionalm<strong>en</strong>te los servicios socio-comunitariosnecesarios para hacer fr<strong>en</strong>te a la <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes externalizados y d<strong>en</strong>uevos casos <strong>en</strong> la comunidad.5. Los paci<strong>en</strong>tes con diagnósticos más persist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran problemas para<strong>en</strong>contrar recursos alternativos a la hospitalización prolongada, plazas <strong>en</strong>programas <strong>de</strong> reinserción sociolaboral o programas para mejorar sushabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> conviv<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el ámbito familiar.6. No se han <strong>de</strong>finido parámetros o ítems homogéneos que permitan estudioscomparativos.97


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOPREVALENCIA DEL TRASTORNO MENTAL EN ANDALUCÍALa preval<strong>en</strong>cia pon<strong>de</strong>rada <strong>de</strong> trastorno m<strong>en</strong>tal es <strong>de</strong> 42,08%, lo que se traduce <strong>en</strong>que 4,2 <strong>de</strong> cada 10 personas ha sufrido a lo largo <strong>de</strong> su vida al m<strong>en</strong>os un trastornom<strong>en</strong>tal diagnosticable (fu<strong>en</strong>tes Servicio Andaluz <strong>de</strong> Salud, 2007).En cuanto a la situación <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>l último año, la preval<strong>en</strong>cia indica que 2,9personas <strong>de</strong> cada 10 han sufrido un trastorno m<strong>en</strong>tal con la sufici<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tidad clínicacomo para ser diagnosticado.PREVALENCIA VIDAPREVALENCIAÚLTIMO AÑONINGÚNDIAGNÓSTICOALGÚNDIAGNÓSTICO57,92 71,2442,08 28,761 Diagnóstico 26,24 18,12 Diagnósticos 5,99 6,713 o más diagnósticos 9,85 3,96TOTAL 100,00 100,00Tabla 1. Preval<strong>en</strong>cia y comorbilidad psiquiátrica <strong>en</strong> Andalucía, 1997.Fu<strong>en</strong>te: Gornemam Schafer, 2002.Los trastornos que aparec<strong>en</strong> con mayor frecu<strong>en</strong>cia a lo largo <strong>de</strong> la vida, son lostrastornos <strong>de</strong>presivos: 26,23% (12,98% <strong>en</strong> el último año); a continuación losTrastornos <strong>de</strong> Ansiedad: el 17,48% y el 12,91%, respectivam<strong>en</strong>te. Por último, lapreval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la Esquizofr<strong>en</strong>ia, tanto a lo largo <strong>de</strong> la vida como <strong>en</strong> el último año, es<strong>de</strong>l 1,02%.98


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICORED DE SERVICIOS DE ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL EN ANDALUCÍALa At<strong>en</strong>ción a los problemas <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> las personas que viv<strong>en</strong> <strong>en</strong> laComunidad Autónoma <strong>de</strong> Andalucía se realiza a través <strong>de</strong> <strong>una</strong> red <strong>de</strong> c<strong>en</strong>trosespecializados distribuidos por toda la geografía andaluza. Estos c<strong>en</strong>tros estánat<strong>en</strong>didos por distintos tipos <strong>de</strong> profesionales: Psiquiatras, Psicólogos, TrabajadoresSociales, Enfermeros, Auxiliares <strong>de</strong> Clínica y Auxiliares Administrativos. En losdispositivos <strong>de</strong> mayor especialización se incorporan otras categorías comoterapeutas ocupacionales o monitores según las necesida<strong>de</strong>s. Esto es así parapo<strong>de</strong>r ofrecer <strong>una</strong> at<strong>en</strong>ción integral (bio-psico-social) a las personas que pa<strong>de</strong>c<strong>en</strong>cualquier problema <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal. Esta Red se compone <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tesC<strong>en</strong>tros:- Equipos <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Distrito (ESMD) (72): Son c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> apoyo a laAt<strong>en</strong>ción Primaria cuya at<strong>en</strong>ción es fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te ambulatoria, y queconstituy<strong>en</strong> la puerta <strong>de</strong> <strong>en</strong>trada a la red <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal. Ati<strong>en</strong>d<strong>en</strong> todos losproblemas <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> la población (<strong>de</strong> todas las eda<strong>de</strong>s) <strong>de</strong>rivados<strong>de</strong>s<strong>de</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria, servicios <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cias hospitalarios, serviciossociales comunitarios, servicios escolares, judiciales, etc., y coordinan lasactuaciones <strong>de</strong>l resto <strong>de</strong> dispositivos específicos, constituy<strong>en</strong>do el eje <strong>de</strong>lÁrea <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal.- Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal Infanto-Juv<strong>en</strong>il (USMI-J) (13): Son unida<strong>de</strong>sespecíficas <strong>de</strong> apoyo a los ESMD y <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción a los problemas <strong>de</strong> <strong>salud</strong>m<strong>en</strong>tal más graves <strong>de</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes hasta los 18 años y cuyasnecesida<strong>de</strong>s sobrepasan la capacidad <strong>de</strong> actuación <strong>de</strong> los ESMD. EstasUnida<strong>de</strong>s se han re<strong>de</strong>finido reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te (año 2002), ampliando susfunciones <strong>de</strong> consultas ambulatorias con funciones <strong>de</strong> hospitalización <strong>de</strong> día yhospitalización total <strong>de</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes que requieran este tipo <strong>de</strong>interv<strong>en</strong>ción; así mismo, han ampliado la cobertura <strong>de</strong> edad hasta los citados18 años (antes la cobertura era hasta los 16 años), y se han creado dosnuevas USMI-J <strong>en</strong> Málaga y Sevilla, respectivam<strong>en</strong>te.99


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO- Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Rehabilitación <strong>de</strong> Área (URA) (9): Son c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> día don<strong>de</strong> serealizan activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> rehabilitación <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes psicóticos crónicos, <strong>en</strong>régim<strong>en</strong> <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción continuada (el paci<strong>en</strong>te pasa <strong>en</strong> el c<strong>en</strong>tro varias horas aldía, varios días a la semana, y durante todo el tiempo está ocupado <strong>en</strong>activida<strong>de</strong>s rehabilitadoras y/o ocupacionales)- Hospitales <strong>de</strong> Día (HD) (6): Son c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción continuada <strong>en</strong> régim<strong>en</strong><strong>de</strong> hospitalización parcial (al m<strong>en</strong>os 5 horas diarias, todos los días laborables)<strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes afectos <strong>de</strong> Trastorno M<strong>en</strong>tal Grave cuyo fin es evitar lahospitalización completa y reducir las estancias <strong>en</strong> las USM-HG;. Los nuevosHospitales <strong>de</strong> Día cu<strong>en</strong>tan, también, con activida<strong>de</strong>s rehabilitadoras, con lasque se ha dotado al reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te inaugurado (Marzo <strong>de</strong> 2003) Hospital <strong>de</strong>Día <strong>de</strong> Algeciras.- Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Hospital G<strong>en</strong>eral (USM-HG) (21): Sondispositivos <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción continuada <strong>en</strong> régim<strong>en</strong> <strong>de</strong> hospitalización total parapaci<strong>en</strong>tes con Trastorno M<strong>en</strong>tal Grave, <strong>en</strong> fase aguda, que se b<strong>en</strong>efician <strong>de</strong><strong>una</strong> estancia breve ori<strong>en</strong>tada hacia la continuidad <strong>de</strong> cuidados <strong>en</strong> lacomunidad. La apertura <strong>de</strong> las Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Hospitalización <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal<strong>de</strong>l la Empresa Púbica Hospital <strong>de</strong> Poni<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Almería (Diciembre, 2002) y la<strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong> la Merced <strong>de</strong> Os<strong>una</strong> (Noviembre,2002) <strong>de</strong> Sevilla, hanmejorado significativam<strong>en</strong>te la accesibilidad <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes que precisanat<strong>en</strong>ción hospitalaria, que antes <strong>de</strong> su apertura t<strong>en</strong>ían que <strong>de</strong>splazarse aAlmería y Sevilla, respectivam<strong>en</strong>te.- Comunida<strong>de</strong>s Terapéuticas (CT) (13): Son unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> media estancia <strong>en</strong>régim<strong>en</strong> <strong>de</strong> hospitalización total, don<strong>de</strong> se <strong>de</strong>sarrollan programaspsicoterapéuticos y psicosociales <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to activo para abordarsituaciones temporales <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con Trastorno M<strong>en</strong>tal Grave. Desarrollantambién programas <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> régim<strong>en</strong> <strong>de</strong> hospitalización parcial.La necesidad <strong>de</strong> organizar la at<strong>en</strong>ción a la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> distintos niveles,diversificando así la oferta fr<strong>en</strong>te a la institución única, dio como resultado el mo<strong>de</strong>loque se muestra <strong>en</strong> la figura 2, <strong>en</strong> el que se combina la at<strong>en</strong>ción sanitaria a la SaludM<strong>en</strong>tal con recursos específicos <strong>de</strong> apoyo social.100


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOFigura 12. Red <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción a la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> Andalucía. EBAP: Equipo Básico <strong>de</strong>At<strong>en</strong>ción Primaria; ESMD: Equipo <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Distrito; USM-HG: Unidad <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> HospitalG<strong>en</strong>eral; USMI: Unidad <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal Infanto-juv<strong>en</strong>il; URA: Unidad <strong>de</strong> Rehabilitación <strong>de</strong> Área; HD: Hospital<strong>de</strong> Día; CT: Comunidad Terapéutica; UTS: Unidad <strong>de</strong> Trabajo Social.A estos recursos hay que añadir todos los recursos socio-sanitarios <strong>de</strong> la FundaciónAndaluza para la Integración Social <strong>de</strong>l Enfermo M<strong>en</strong>tal.En cuanto a los recursos humanos, la evolución <strong>de</strong> la estructura <strong>de</strong> profesionales,refleja el cambio introducido <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción sanitaria a la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> Andalucía.Se ha ampliado consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>te la plantilla <strong>en</strong> todas las categorías profesionales,a excepción <strong>de</strong> los auxiliares <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería y otros profesionales (oficios), cuyadotación se reduce prácticam<strong>en</strong>te a la mitad, <strong>de</strong>bido a que, con el cierre <strong>de</strong> loshospitales psiquiátricos, estos profesionales pasan a <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>de</strong> la Consejería <strong>de</strong>Asuntos Sociales, sin que se produzca por tanto <strong>una</strong> disminución <strong>de</strong>l número <strong>de</strong>efectivos.101


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOEn los últimos años, se ha ampliado consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>te la plantilla <strong>en</strong> la prácticatotalidad <strong>de</strong> las categorías profesionales. Este increm<strong>en</strong>to se ha producidofundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te por la apertura <strong>de</strong> nuevos dispositivos: C.T., USM-HG., H.D.,USMIJ, y por el refuerzo <strong>de</strong>l 20% <strong>de</strong> los ESMD.1984 2000 2001 2002TASATASATASATASAPROFESIONALESNÚMEROx100.000NÚMEROx100.000NÚMEROx100.000NÚMEROx100.000Hab.Hab.Hab.Hab.Facultativos 264 3,96 473 6,52 529 7,14 570 7,77Trabajadoressociales41 0,61 101 1,39 105 1,42 109 1,49Enfermeros 110 1,65 345 4,75 423 5,71 463 6,31Auxiliares <strong>de</strong><strong>en</strong>fermeríaTerapeutasocupacionales1.218 18,27 652 8,98 672 9,08 683 9,32- 0,00 14 0,19 20 0,27 31 0,42Otros 601 9,01 162 2,23 280 3,78 297 4,05TOTAL 2.234 33,50 1.747 24,07 2.029 27,40 2.153 29,36Tabla 2. Evolución <strong>de</strong> los recursos humanos para la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal. Andalucía 1984-2002. Fu<strong>en</strong>te: Servicio Andaluz <strong>de</strong> Salud, 2007.En cuanto a la actividad asist<strong>en</strong>cial, la actividad <strong>de</strong>sarrollada por los dispositivosESMD, USMIJ y USM-HG <strong>en</strong> los últimos años, muestra <strong>una</strong> t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia g<strong>en</strong>eralizadaal alza <strong>en</strong> todos ellos, <strong>de</strong>bido a la progresiva apertura <strong>de</strong> nuevos dispositivos y a la102


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOconsolidación <strong>de</strong> la asist<strong>en</strong>cia prestada por los preexist<strong>en</strong>tes, junto al increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong>la <strong>de</strong>manda.AÑOESMD CONSULTASUSMICONSULTASUSM-HGINGRESOS1992 457.946 22.545 7.2262002 653.862 43.045 10.976Tabla 3. Evolución <strong>de</strong> la actividad asist<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> los dispositivos <strong>de</strong> <strong>salud</strong>m<strong>en</strong>tal. Andalucía años 1992 y 2002. Fu<strong>en</strong>te: Servicio Andaluz <strong>de</strong> Salud,2007.MORBILIDAD ATENDIDA EN LOS EQUIPOS DE SALUD MENTAL DE DISTRITOLos ESMD se constituy<strong>en</strong> como eje <strong>de</strong> articulación y prestación <strong>de</strong> serviciosasist<strong>en</strong>ciales para trastornos m<strong>en</strong>tales <strong>en</strong> cada área <strong>de</strong> <strong>salud</strong>.Según género, el 60,80% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes fueron mujeres y el 39,2% hombres.Frecu<strong>en</strong>cia %RegistrosVálidosHombre 63.715 39,20Mujer 98.825 60,80Total Paci<strong>en</strong>tes 162.540 100,00Tabla 4. Paci<strong>en</strong>tes at<strong>en</strong>didos <strong>en</strong> Equipos <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Distrito(ESMD) según género. Andalucía 2002. Fu<strong>en</strong>te: Servicio Andaluz <strong>de</strong> Salud,2007.Los usuarios <strong>de</strong> los ESMD pres<strong>en</strong>tan con mayor frecu<strong>en</strong>cia trastornos <strong>de</strong>ansiedad/<strong>de</strong>presión (38,24% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes), afectivos severos (18,89%),psicóticos (14,64%) y adaptativos (14,32%), repres<strong>en</strong>tando <strong>en</strong> su conjunto el 86,09%103


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO<strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes at<strong>en</strong>didos <strong>en</strong> estos dispositivos. Mucho m<strong>en</strong>or es el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong>paci<strong>en</strong>tes at<strong>en</strong>didos <strong>en</strong> ESMD con trastornos <strong>de</strong> la infancia/adolesc<strong>en</strong>cia (3,85%).El total <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes at<strong>en</strong>didos <strong>en</strong> el año 2002 fue <strong>de</strong> 162.540, con más <strong>de</strong> 650.000interv<strong>en</strong>ciones.104


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO2.4. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA.En la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica se establece <strong>una</strong> relación terapéutica (RT) que <strong>en</strong><strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal es sin duda más importante <strong>de</strong>bido al estado psicológico <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.El fisioterapeuta que trabaja <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>be conocer la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estarelación para po<strong>de</strong>r obt<strong>en</strong>er el mayor b<strong>en</strong>eficio para el paci<strong>en</strong>te. Este capítulo<strong>de</strong>scribe los elem<strong>en</strong>tos básicos y necesarios <strong>de</strong> la relación terapeútica que permit<strong>en</strong>el bu<strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong>. Para ello se hará refer<strong>en</strong>cia tanto a la<strong>de</strong>scripción que hace Beck (1979) como Ellis (1989) <strong>de</strong> estos elem<strong>en</strong>tosrelacionales.CARACTERÍSTICAS DESEABLES POR PARTE DEL FISIOTERAPEUTAEn la RT (Beck, 1979) se consi<strong>de</strong>ran como necesarias, pero no sufici<strong>en</strong>tes, que elfisioterapeuta posea tres compet<strong>en</strong>cias relacionales (Rogers, 1951): aceptación,empatía y aut<strong>en</strong>ticidad:1. Por aceptación se <strong>en</strong>ti<strong>en</strong><strong>de</strong> el interés mostrado por el fisioterapeuta hacia elpaci<strong>en</strong>te y su problemática. Interés que no <strong>de</strong>be <strong>de</strong> ser <strong>de</strong>masiado efusivo niproteccionista. Hay que señalar que las muestras <strong>de</strong> este interés terapéuticoson interpretadas por el paci<strong>en</strong>te, y que el grado <strong>de</strong> aceptación percibida pesamás que la conducta <strong>de</strong>l fisioterapeuta al respecto. Para <strong>de</strong>tectar esaspercepciones es útil utilizar preguntas <strong>de</strong> feedback dirigidas al paci<strong>en</strong>te, yutilizar sus respuestas para modular las expresiones <strong>de</strong> aceptación. Porejemplo se pued<strong>en</strong> realizar estas preguntas: "¿qué pi<strong>en</strong>sas y si<strong>en</strong>tes sobre miforma <strong>de</strong> relacionarme contigo? ¿qué pi<strong>en</strong>sas que si<strong>en</strong>to sobre ti?".2. La empatía se refiere a la habilidad <strong>de</strong>l fisioterapeuta <strong>de</strong> <strong>en</strong>trar <strong>en</strong> el mundo<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y experim<strong>en</strong>tar cognitiva y afectivam<strong>en</strong>te el mundo como lo haceeste. El fisioterapeuta pue<strong>de</strong> facilitar esta labor si <strong>de</strong>vuelve al paci<strong>en</strong>teexpresiones refer<strong>en</strong>tes a su modo <strong>de</strong> percibir los ev<strong>en</strong>tos y sus estadosemocionales asociados, haciéndolo <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> hipótesis a contrastar por el105


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOfeedback <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Pue<strong>de</strong> incluso <strong>de</strong>sarrollar "<strong>en</strong>sayos cognitivos" sobrelas actitu<strong>de</strong>s y emociones <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te (p.e imaginándose asumi<strong>en</strong>doactitu<strong>de</strong>s y emociones similares a la <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te) y g<strong>en</strong>erar así alternativas alas mismas.3. La última habilidad, la aut<strong>en</strong>ticidad, se refiere a la franqueza <strong>de</strong>l fisioterapeutacon el paci<strong>en</strong>te, para que este t<strong>en</strong>ga <strong>una</strong> imag<strong>en</strong> realista <strong>de</strong> lo que pue<strong>de</strong> (yno pue<strong>de</strong>) esperar sobre el fisioterapeuta o la <strong>fisioterapia</strong>. Sin embargo esconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te que esta franqueza sea conjugada con la diplomacia y semanifieste <strong>en</strong> mom<strong>en</strong>tos oportunos. Al igual que las otras dos habilida<strong>de</strong>s lapercepción <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te sobre ellas es él, principal <strong>de</strong>terminante <strong>de</strong> sureacción, por lo que las "preguntas <strong>de</strong> feedback" son fundam<strong>en</strong>tales paraa<strong>de</strong>cuarlas a cada caso concreto.A<strong>de</strong>más se pued<strong>en</strong> puntualizar otra serie <strong>de</strong> factores. Pue<strong>de</strong> ser conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te nomostrar <strong>una</strong> excesiva cordialidad hacia el paci<strong>en</strong>te; ya que aunque esto podríahacerle mejorar a corto plazo, reforzaría sus cre<strong>en</strong>cias irracionales <strong>de</strong> aprobación,<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia y baja tolerancia a la frustración (Ellis, 1989). Se apunta también a queel fisioterapeuta sea capaz <strong>de</strong> manejar, si aparec<strong>en</strong> (cosa frecu<strong>en</strong>te) sus cre<strong>en</strong>ciasirracionales <strong>de</strong> aprobación, éxito y autovaloraciones respecto a las manifestaciones<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y la evolución <strong>de</strong> este. El humor es otra característica <strong>de</strong>seable; ya quepue<strong>de</strong> suponer un recurso antidogmático importante ante la excesiva "seriedad"dada a veces a la visión <strong>de</strong> los problemas y la <strong>fisioterapia</strong>. Y como última habilidadse apunta la flexibilidad con la propia <strong>fisioterapia</strong>, a<strong>de</strong>cuándola al caso concreto; yno siempre "t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do que" <strong>de</strong>sarrollarla <strong>de</strong> forma directiva y con el mismo "manual".Los fisioterapeutas expertos <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal reflejan la gran importancia <strong>de</strong> lainteracción <strong>en</strong>tre el terapeuta y el paci<strong>en</strong>te (Mattsson, 1995). Ya es sabido que si laat<strong>en</strong>ción se dirige tanto a la comunicación verbal como a la no verbal <strong>en</strong> lainteracción con el paci<strong>en</strong>te, se mejorará el efecto final <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to (Thornquist,1991; Westman Kumlin & Kroksmark, 1992; Montoro Fernán<strong>de</strong>z et al, 2006). Lasguías verbales y los aspectos no verbales <strong>de</strong> la comunicación durante el procesoterapéutico son especialm<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>idos <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta. En el estudio realizado por Berg et106


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOal (2005), <strong>en</strong> el que <strong>en</strong>trevistaron a fisioterapeutas para id<strong>en</strong>tificar las percepciones<strong>de</strong> éstos <strong>en</strong> relación a los aspectos claves <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con TCA,concluyeron que la comunicación <strong>en</strong>tre el fisioterapeuta y el paci<strong>en</strong>te eraconsi<strong>de</strong>rado el factor más importante <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to y fue id<strong>en</strong>tificado <strong>en</strong> lossigui<strong>en</strong>tes valores:- Intercambio afectivo.- Foco c<strong>en</strong>trado al cuerpo.- Intercambio verbal.LA INTERACCIÓN TERAPEÚTICALa psicoterapia cognitiva consi<strong>de</strong>ra que hay 3 factores básicos que ayudan amant<strong>en</strong>er la relación terapeútica iniciada (Beck, 1979):A. La confianza básica. Se trata <strong>de</strong> la percepción <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te que ve la relacióncon el fisioterapeuta como segura y no am<strong>en</strong>azante y que le permite expresarsus dificulta<strong>de</strong>s con la esperanza <strong>de</strong> <strong>en</strong>contrar solución a sus dificulta<strong>de</strong>s. Elfisioterapeuta sopesa su interv<strong>en</strong>ción (p.e elicitando feedback <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te) yajusta su rol (directividad, formalidad, límites..etc) a las respuestas <strong>de</strong>lpaci<strong>en</strong>te. En g<strong>en</strong>eral, <strong>en</strong> la primera fase <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to, suele emplear más laempatía, aceptación y aut<strong>en</strong>ticidad, para así fom<strong>en</strong>tar la confianza básica. En<strong>una</strong> segunda fase se refuerza <strong>de</strong> modo progresivo la autonomía <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te(p.e planificando con él las ag<strong>en</strong>das y tareas para casa, y usando lasatribuciones internas a sus logros).B. El rapport. Se refiere <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, a un acuerdo <strong>de</strong> metas, objetivos yprocedimi<strong>en</strong>tos terapéuticos <strong>en</strong>tre el paci<strong>en</strong>te y el fisioterapeuta. Es útil que elfisioterapeuta clarifique las expectativas terapéuticas que el paci<strong>en</strong>te trae a<strong>fisioterapia</strong>; que las contraste con el paci<strong>en</strong>te si le parece poco razonable oina<strong>de</strong>cuadas (p.e ―¿Cree usted que su hija estará dispuesta a colaborarconmigo <strong>en</strong> la <strong>fisioterapia</strong> si usted le dice con lo que podría per<strong>de</strong>r si novi<strong>en</strong>e?‖). También el fisioterapeuta se pone <strong>en</strong> la misma "onda" <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te a107


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOtravés <strong>de</strong> la empatía, aceptación y aut<strong>en</strong>ticidad (con la ayuda <strong>de</strong>l feedback).El explicar al paci<strong>en</strong>te la duración <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to, la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> lassesiones, el proceso terapéutico y las fluctuaciones; y recoger sus respuestasal respecto, pue<strong>de</strong> facilitar el llegar a un acuerdo mínimo sobre estos puntos,o no iniciar la <strong>fisioterapia</strong> si el paci<strong>en</strong>te trae un marco <strong>de</strong> trabajoexcesivam<strong>en</strong>te restrictivo (Fisch et al, 1984).C. La colaboración terapeútica. El fisioterapeuta y el paci<strong>en</strong>te forman un equipo<strong>de</strong> trabajo que ti<strong>en</strong>e como fin <strong>de</strong>tectar los p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos negativos, lossupuestos personales y trabajar su modificación (empirismo colaborativo).108


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO3. LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA(TCA).Los i<strong>de</strong>ales <strong>de</strong> belleza establecidos por las distintas socieda<strong>de</strong>s son un factorimportante que marca ciertos patrones físicos y <strong>de</strong> imag<strong>en</strong> corporal; <strong>en</strong>tre ellos, seha insistido especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el i<strong>de</strong>al <strong>de</strong> belleza fem<strong>en</strong>ina y <strong>en</strong> la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z comouno <strong>de</strong> los principios que la <strong>de</strong>fin<strong>en</strong>. Así, <strong>en</strong> la actualidad, ser <strong>de</strong>lgado se asocia conla belleza, la <strong>salud</strong> y la riqueza, <strong>en</strong>contrándose <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes estudiosepi<strong>de</strong>miológicos el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> estar más <strong>de</strong>lgada <strong>de</strong> las mujeres adolesc<strong>en</strong>tes (Baileet al, 2002; Raich et al, 1992; Toro et al, 1989).A<strong>de</strong>lgazar se ha convertido <strong>en</strong> metáfora <strong>de</strong>l éxito y <strong>en</strong>gordar <strong>de</strong>l fracaso,<strong>en</strong>t<strong>en</strong>diéndose la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z extrema como algo es<strong>en</strong>cial para que <strong>una</strong> mujer triunfe,sea aceptable y exitosa <strong>en</strong> nuestra sociedad. De este modo, el culto al cuerpo y elcanon estético <strong>de</strong> la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z esquelética se impone aún cuando resulta imposiblepara el común <strong>de</strong> las personas y obliga a inhumanos sacrificios (Acosta García yGómez Peresmitré, 2003; Raich, 1994; Ruiz, 1999). Esta preocupación excesiva porel peso y la figura conduce, <strong>en</strong> muchas ocasiones, al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> un trastorno <strong>de</strong> laconducta alim<strong>en</strong>taria, <strong>en</strong>tre los que existe <strong>una</strong> especial preocupación por la anorexiay la bulimia, dado que comportan graves anormalida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> la ingesta y sus índices<strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia se han increm<strong>en</strong>tado notablem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> las últimas décadas (QuilesMarcos et al, 2003).Un elem<strong>en</strong>to clave es que las paci<strong>en</strong>tes con TCA rechac<strong>en</strong> mant<strong>en</strong>er el pesocorporal por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong>l mínimo para su edad y talla, mostrando un miedo int<strong>en</strong>so aaum<strong>en</strong>tar <strong>de</strong> peso o <strong>en</strong>gordar y hacia la comida, así como <strong>una</strong> influ<strong>en</strong>cia exagerada<strong>de</strong> la silueta o el peso <strong>en</strong> su autoevaluación y <strong>en</strong> su autoestima. En la paci<strong>en</strong>tebulímica lo característico son los episodios recurr<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> sobreingesta cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> falta <strong>de</strong> control seguidos <strong>de</strong> conductas comp<strong>en</strong>satorias (vómitos,toma <strong>de</strong> laxantes, ayuno o ejercicio excesivo), aunque la mayoría <strong>de</strong> estas paci<strong>en</strong>testi<strong>en</strong>e un peso normal. Junto a estos síntomas, <strong>en</strong> las paci<strong>en</strong>tes con anorexia109


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOnerviosa <strong>de</strong>staca su severo infrapeso y la am<strong>en</strong>orrea que se produce <strong>en</strong> mujeresposm<strong>en</strong>árquicas. Sin embargo, muchas veces se observa que <strong>en</strong> un mismo paci<strong>en</strong>tese pued<strong>en</strong> alternar conductas bulímicas y restrictivas. Así, hasta un 50% <strong>de</strong>paci<strong>en</strong>tes con bulimia ha pres<strong>en</strong>tado anteced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> anorexia y las paci<strong>en</strong>tesanoréxicas pued<strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollar durante el trastorno conductas bulímicas (Bousoño etal, 1994).Las alteraciones <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria se han convertido <strong>en</strong> los países<strong>de</strong>sarrollados <strong>en</strong> un problema <strong>de</strong> <strong>salud</strong> pública, tanto por la gravedad <strong>de</strong> la<strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> si misma, como por su duración, el coste <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to y las altastasas <strong>de</strong> morbilidad asociadas.110


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO3.1. CONCEPTOS GENERALES DE LOS TCA.Los trastornos <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tación son <strong>de</strong>sórd<strong>en</strong>es complejos que compr<strong>en</strong>d<strong>en</strong> dostipos <strong>de</strong> alteraciones <strong>de</strong> la conducta: unos directam<strong>en</strong>te relacionados con la comiday el peso, y otros <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> la relación consigo mismo y con los <strong>de</strong>más (GraciaNavarro, 2006). Estos trastornos como la anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa(BN), trastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria no especificados (TCANE), trastorno poratracón (TA) y todas sus variantes, se han convertido <strong>en</strong> importantes <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>scuyo <strong>de</strong>sarrollo es producido por <strong>una</strong> interacción <strong>de</strong> múltiples factores que incluy<strong>en</strong>trastornos emocionales <strong>de</strong> la personalidad, alteraciones <strong>de</strong>l <strong>en</strong>torno familiar, <strong>una</strong>posible susceptibilidad g<strong>en</strong>ética o biológica, <strong>en</strong> un ambi<strong>en</strong>te sociocultural <strong>en</strong> el quecoexist<strong>en</strong> la sobreabundancia <strong>de</strong> comida y <strong>una</strong> obsesión por la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z (MartínezAedo, 2000; García Camba, 2001).En las últimas décadas se ha increm<strong>en</strong>tado el interés por los trastornos <strong>de</strong>lcomportami<strong>en</strong>to alim<strong>en</strong>tario. La creci<strong>en</strong>te incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> patologías como la AN, BN yotros trastornos más inespecíficos <strong>en</strong>tre la población fem<strong>en</strong>ina ha originado múltiplestrabajos <strong>de</strong> investigación sobre la etiopatog<strong>en</strong>ia, tratami<strong>en</strong>to y evolución <strong>de</strong> estos<strong>de</strong>sord<strong>en</strong>es alim<strong>en</strong>tarios (García Reyna, 2004).La anorexia (<strong>de</strong>l gr. an, privado y orexis, apetito) hace refer<strong>en</strong>cia a la pérdidapersist<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l <strong>de</strong>seo, e incluso la necesidad, <strong>de</strong> comer aunque, paradójicam<strong>en</strong>te,los afectados por este trastorno están interesados, incluso preocupados, por lacomida. Por tanto, no es prud<strong>en</strong>te asociar la anorexia tan sólo a la indifer<strong>en</strong>cia por lacomida. Es un <strong>de</strong>sord<strong>en</strong> que se asocia con frecu<strong>en</strong>cia al inicio <strong>de</strong> muchas<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s o procesos prolongados, aunque a veces se convierte <strong>en</strong> el síntomaprotagonista, e incluso <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> sí misma. La AN es típica <strong>de</strong> la juv<strong>en</strong>tud yla adolesc<strong>en</strong>cia, y más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> mujeres que <strong>en</strong> hombres, aunque la t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>ciaestá cambiando <strong>en</strong> este s<strong>en</strong>tido y cada vez se dan más casos <strong>de</strong> chicos que sufr<strong>en</strong>este tipo <strong>de</strong> patologías.La bulimia (<strong>de</strong>l gr. bous, buey y limós: hambre) id<strong>en</strong>tifica a las personas queperiódicam<strong>en</strong>te se hartan <strong>de</strong> comer para acto seguido autoinducirse el vómito o usar111


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOlaxantes o diuréticos. Una persona afectada por la bulimia sufre, <strong>en</strong> alg<strong>una</strong> medida,cierto grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>scontrol <strong>de</strong> impulsos, lo que le dificulta conducir sus actos, surazonami<strong>en</strong>to y su voluntad. Es frecu<strong>en</strong>te, por tanto, <strong>en</strong>contrar un gran porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong>personas bulímicas que sean multicompulsivas.1. BREVE RECUERDO HISTÓRICO.Los trastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación no son <strong>una</strong> patología tan mo<strong>de</strong>rna como a vecesse podría p<strong>en</strong>sar, no son un problema nuevo, lo novedoso es la virul<strong>en</strong>cia con la quese han pres<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> la sociedad actual y el cambio <strong>de</strong> actitu<strong>de</strong>s que ésta ha t<strong>en</strong>ido<strong>en</strong> sus conceptos <strong>de</strong> <strong>salud</strong> y <strong>de</strong> i<strong>de</strong>al estético.Antes <strong>de</strong> su individualización como síndromes se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> la literatura un ciertonúmero <strong>de</strong> <strong>de</strong>scripciones históricas. Existe ahora la evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> anteced<strong>en</strong>teshistóricos reconocibles <strong>de</strong> AN, si la consi<strong>de</strong>ramos como toda evitación <strong>de</strong>l alim<strong>en</strong>to<strong>de</strong> orig<strong>en</strong> nervioso, sin causa orgánica <strong>en</strong>contrada o con un peso corporalanormalm<strong>en</strong>te bajo sost<strong>en</strong>ido.En la Antigüedad, ya <strong>en</strong> el Corpus hipocraticum, conjunto <strong>de</strong> <strong>en</strong>señanzas ytradiciones médicas atribuidas a Hipócrates <strong>de</strong> Cos (año 460-377 antes <strong>de</strong> Cristo) <strong>en</strong>sus Aforismos, se dice ―Los efectos <strong>de</strong> un régim<strong>en</strong> <strong>de</strong>bilitante y prolongado sondifíciles <strong>de</strong> reparar, y lo mismo suce<strong>de</strong> con los <strong>de</strong> <strong>una</strong> repleción extrema ycontinuada‖. Soranos (años 93-138) <strong>de</strong>scribe la am<strong>en</strong>orrea y la anorexia <strong>en</strong> la mujer.Gal<strong>en</strong>o (año 155) <strong>de</strong>scribe un cuadro <strong>de</strong> emaciación (a<strong>de</strong>lgazami<strong>en</strong>to morboso) <strong>en</strong>el cual el paci<strong>en</strong>te es incapaz <strong>de</strong> comer. También <strong>de</strong>scribió la Kynos orexia ohambre canino como sinónimo <strong>de</strong> la bulimia.En la Civilización Romana la ingesta masiva y la conducta <strong>de</strong> purgarse posterior a<strong>una</strong> comida copiosa constituían un ritual socialm<strong>en</strong>te aceptado <strong>en</strong> banquetes yfiestas. En el Talmud judío se hace refer<strong>en</strong>cia al ―boolmut‖ o ―boolmot‖, un trastornohiperfágico (comer <strong>en</strong> exceso) que aparece <strong>en</strong> las personas con problemasemocionales.112


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOEn la Edad Media aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> la literatura relatos <strong>de</strong> casos bi<strong>en</strong> docum<strong>en</strong>tados <strong>de</strong>anorexia nerviosa que <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> a los primeros santos cristianos. Éste es el caso <strong>de</strong>mujeres santas, <strong>en</strong> la Edad Media, que ahora han sido consi<strong>de</strong>radas sospechosas<strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer un trastorno alim<strong>en</strong>tario. Un ext<strong>en</strong>dido ayuno, los peculiares hábitosalim<strong>en</strong>tarios y la resist<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> contra <strong>de</strong> toda forma <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to son elem<strong>en</strong>tos<strong>de</strong> las vidas <strong>de</strong> estas santas que se pued<strong>en</strong> <strong>en</strong>contrar <strong>en</strong> las actuales <strong>de</strong>scripciones<strong>de</strong> la AN. Santa Wilgefortis o Virgofortis (hija mártir <strong>de</strong>l rey <strong>de</strong> Portugal) que ayunócuando su padre la obligó a contraer matrimonio, cubriéndose <strong>de</strong> vello (años 700 a1000 antes <strong>de</strong> Cristo). Su imag<strong>en</strong> barbada fue objeto <strong>de</strong> culto <strong>en</strong> toda Europa (SantaLiberata <strong>en</strong> España), por las mujeres que quier<strong>en</strong> apartarse <strong>de</strong> las ―servidumbres <strong>de</strong>su sexo‖, <strong>en</strong> los problemas m<strong>en</strong>struales, embarazo, dolores <strong>de</strong>l parto (―SantaLivrada que la salida sea como la <strong>en</strong>trada‖). Santa Catalina <strong>de</strong> Si<strong>en</strong>a (1347-1380) esconocida por sus rigurosas abstin<strong>en</strong>cias alim<strong>en</strong>tarias y los episodios <strong>de</strong> ingestamasiva y el tipo <strong>de</strong> caña que esta santa empleaba para inducirse el vómito y selistan las hierbas purgantes que utilizaba. Lidwina <strong>de</strong> Schiedam, que vivió duranteaños alim<strong>en</strong>tándose ―sólo con trocitos <strong>de</strong> manzana <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong> <strong>una</strong> hostia‖. EnEspaña, Santa Teresa <strong>de</strong> Ávila (1500) com<strong>en</strong>zó a usar constantem<strong>en</strong>te <strong>una</strong> rama <strong>de</strong>olivo para inducirse el vómito y vaciar totalm<strong>en</strong>te el estómago para así po<strong>de</strong>r acogerdignam<strong>en</strong>te la hostia consagrada que se convirtió <strong>en</strong> su única fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> sust<strong>en</strong>to.Del siglo XVI al XIX fueron bastantes las mujeres que restringieron drásticam<strong>en</strong>te sualim<strong>en</strong>tación recabando la at<strong>en</strong>ción pública y recomp<strong>en</strong>sas materiales si<strong>en</strong>doconsi<strong>de</strong>rados sus ayunos como milagrosos por panfletos y periódicos <strong>de</strong> la época. Apartir <strong>de</strong> la segunda mitad <strong>de</strong>l XVII cambia su consi<strong>de</strong>ración social y las ―doncellasmilagrosas‖ pasan a ser simplem<strong>en</strong>te ―muchachas ay<strong>una</strong>doras‖.La Clorosis es otra <strong>en</strong>fermedad relacionada consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>una</strong> anemia producidapor la falta <strong>de</strong> hierro <strong>en</strong> los glóbulos rojos <strong>de</strong> la sangre, que afecta sobre todo a lasjóv<strong>en</strong>es y que se caracteriza por causar trastornos m<strong>en</strong>struales y otros síntomasnerviosos y digestivos. En 1554 Lange la <strong>de</strong>scribe <strong>en</strong> mujeres jóv<strong>en</strong>es, la mayorparte vírg<strong>en</strong>es. Pocos autores <strong>de</strong> su tiempo manti<strong>en</strong><strong>en</strong> que pue<strong>de</strong> darse también <strong>en</strong>113


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOvarones jóv<strong>en</strong>es y <strong>de</strong>licados. En la <strong>de</strong>scripción original no se hace refer<strong>en</strong>cia al coloramarill<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la piel referido por otros.Un profesor <strong>en</strong> Montpellier es el primero, <strong>en</strong> 1615, que <strong>de</strong>scribe este color anormalblanco o ver<strong>de</strong> <strong>de</strong> las paci<strong>en</strong>tes vírg<strong>en</strong>es afirmando que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>de</strong>pravados ycaprichosos apetitos asociados con un <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la ingesta <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tos y aveces náuseas y vómitos. Se recom<strong>en</strong>daba el vivir con un hombre, la cópula y elembarazo como tratami<strong>en</strong>to.En pl<strong>en</strong>o S. XVIII o <strong>en</strong> el S. XIX los ―artistas <strong>de</strong>l hambre‖ o ―esqueletos vivi<strong>en</strong>tes‖,más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te hombres, exhibían públicam<strong>en</strong>te su habilidad para resistir vivoslargos períodos <strong>de</strong> ayuno como <strong>de</strong>scribe magistralm<strong>en</strong>te Franz Kafka <strong>en</strong> el tercero<strong>de</strong> la serie <strong>de</strong> cuatro cu<strong>en</strong>tos, publicada <strong>en</strong> 1924, ―Un ay<strong>una</strong>dor profesional‖ quizáscomo sólo un iniciado, un anoréxico, pue<strong>de</strong> hacerlo.Porque - contestó el artista <strong>de</strong>l hambre levantando un poco la cabeza y hablando aloído <strong>de</strong>l inspector para que no se perdieran sus palabras, con los labios alargadoscomo si fuera a dar un beso - nunca <strong>en</strong>contré comida que me gustara. Si la hubiera<strong>en</strong>contrado, habría comido hasta la saciedad, como todo el mundo. (Franz Kafka ―Unay<strong>una</strong>dor profesional‖, Sämtliche Erzählung<strong>en</strong>, 1924)La primera <strong>de</strong>scripción ci<strong>en</strong>tífica conocida <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> trastornos es <strong>de</strong>l año1689. El Dr. Morton comunica la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>una</strong> "consunción nerviosa" <strong>en</strong> <strong>una</strong>paci<strong>en</strong>te suya <strong>en</strong> la que no <strong>en</strong>contró causa <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad para su negativa a comery su <strong>de</strong>terioro nutricional. En los años sigui<strong>en</strong>tes hay comunicaciones ci<strong>en</strong>tíficasaisladas. En el pasado siglo XX la preocupación por esta <strong>en</strong>fermedad es creci<strong>en</strong>te,estudiando fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te los casos <strong>de</strong> anorexia, quizás por el hecho <strong>de</strong> ser"visibles", mi<strong>en</strong>tras que otro tipo <strong>de</strong> trastornos son difíciles <strong>de</strong> <strong>de</strong>scubrir si no sondichos por los paci<strong>en</strong>tes.La primera vez que fue <strong>de</strong>scrita clínicam<strong>en</strong>te la AN fue <strong>de</strong> <strong>una</strong> forma casi simultánea<strong>en</strong> 1873 por Lasègue <strong>en</strong> Francia y Gull <strong>en</strong> Inglaterra, don<strong>de</strong> realizarán <strong>de</strong>scripciones114


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOclínicas muy <strong>de</strong>talladas perfilando con gran exactitud la sintomatología <strong>de</strong> estapatología.A partir <strong>de</strong>l 1950 el conocimi<strong>en</strong>to es mayor, <strong>en</strong> primer lugar porque se estudian losactores biológicos y psicológicos, a la vez que emerge la importancia que los hábitossociales y educativos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> esta <strong>en</strong>fermedad. De hecho, losmo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> belleza fem<strong>en</strong>ina cambian a partir <strong>de</strong> esta fecha: las curvas <strong>de</strong>seables<strong>de</strong> los años anteriores <strong>de</strong>saparec<strong>en</strong> para <strong>de</strong>jar pasar un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong>lgado,andróg<strong>en</strong>o. El cambio <strong>de</strong>l papel <strong>de</strong> la mujer <strong>en</strong> la sociedad, el abandono <strong>de</strong>l hábito<strong>de</strong> comida <strong>en</strong> familia pued<strong>en</strong> ser factores que se evocan para el "aum<strong>en</strong>to" <strong>de</strong> casos<strong>de</strong> trastornos <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tación.2. CLASIFICACIÓN.A nivel internacional dos son las clasificaciones usadas para <strong>de</strong>finir los trastornosalim<strong>en</strong>tarios. Una es la publicada por la American Psychiatric Association, el ManualDiagnóstico y Estadístico <strong>de</strong> los trastornos m<strong>en</strong>tales DSM-IV (APA, 2000). La otra esla publicada por la Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud, es la décima versión <strong>de</strong> laClasificación Estadística Internacional <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s y Problemas Relacionadoscon la Salud (CIE-10) at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a la edición española <strong>de</strong>l capítulo F (V) sobreTrastornos M<strong>en</strong>tales y <strong>de</strong>l Comportami<strong>en</strong>to (OMS, 1995).El DSM-IV propone <strong>una</strong> clasificación <strong>en</strong> tres categorías básicas:1) Anorexia nerviosa.a. Subtipo restrictivo.b. Subtipo bulímico.2) Bulimia nerviosa.a. Subtipo restrictivo.b. Subtipo bulímico.115


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO3) Otros trastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación.La CIE-10 clasifica los trastornos alim<strong>en</strong>tarios <strong>de</strong> la sigui<strong>en</strong>te manera:1. Anorexia nerviosa.2. Anorexia nerviosa atípica.3. Bulimia nerviosa.4. Bulimia nerviosa atípica.5. Hiperfagia <strong>en</strong> otras alteraciones psicológicas.6. Vómitos <strong>en</strong> otras alteraciones psicológicas.7. Otros trastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación.8. Trastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación sin especificar.3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.Según DSM-IVLos Trastornos <strong>de</strong> la Conducta Alim<strong>en</strong>taria (TCA) se caracterizan por gravesalteraciones <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria. El último Manual Diagnóstico y Estadístico<strong>de</strong> los Trastornos M<strong>en</strong>tales, revisado y publicado por la APA, DSM-IV-TR (APA,2000) incluye dos trastornos específicos: la anorexia nerviosa (AN) y la bulimianerviosa (BN); junto a 6 trastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria no especificados(TCANE). La APA no ha introducido modificaciones <strong>en</strong> los criterios diagnósticos <strong>de</strong>los TCA <strong>en</strong> el DSM-IV-TR respecto al Manual anterior: DSM-IV (APA, 1994). Elregistro que ofrece la APA para los TCA es el sigui<strong>en</strong>te:307.1 Anorexia nerviosa.a. Subtipo restrictivo.b. Subtipo bulímico.307,51 Bulimia nerviosa.a. Subtipo restrictivo.b. Subtipo bulímico.116


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO307.50 Otros trastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación.A continuación se pres<strong>en</strong>tan los criterios diagnósticos básicos <strong>de</strong> los TCA queestablec<strong>en</strong> estos manuales:1. Las características diagnósticas básicas <strong>de</strong> la AN consist<strong>en</strong> <strong>en</strong>:a) Rechazo a mant<strong>en</strong>er un peso corporal normal y mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l mismopor <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l 85% <strong>de</strong>l esperable consi<strong>de</strong>rando la edad y talla. Este valorvi<strong>en</strong>e <strong>de</strong>terminado por el llamado ―Índice <strong>de</strong> Masa Corporal‖ [IMC = Kg. /(altura <strong>en</strong> m) 2 ]. En el caso <strong>de</strong> la AN, el IMC es igual o inferior a 17,5 (i.e.,severo infrapeso).b) Miedo int<strong>en</strong>so a ganar peso.c) Alteración significativa <strong>de</strong> la percepción <strong>de</strong> la forma o tamaño <strong>de</strong>l propiocuerpo.d) En mujeres que han pasado la m<strong>en</strong>arquía, pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> am<strong>en</strong>orrea (i.e.,aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> al m<strong>en</strong>os tres ciclos m<strong>en</strong>struales consecutivos) (ver tabla 5).117


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOAnorexia Nerviosa (AN)Caracterizada por:A. Rechazo a mant<strong>en</strong>er el peso corporal igual o por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong>l valormínimo normal consi<strong>de</strong>rando la edad y talla (p. ej., pérdida <strong>de</strong> peso queda lugar a un peso inferior al 85% <strong>de</strong>l esperable, o fracaso <strong>en</strong> conseguirel aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> peso normal durante el período <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to, dandocomo resultado un peso corporal inferior al 85% <strong>de</strong>l peso esperable).B. Miedo int<strong>en</strong>so a ganar peso o a convertirse <strong>en</strong> obeso, incluso estandopor <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l peso normal.C. Alteración <strong>de</strong> la percepción <strong>de</strong>l peso o la silueta corporales, exageración<strong>de</strong> su importancia <strong>en</strong> la autoevaluación o negación <strong>de</strong>l peligro quecomporta el bajo peso corporal.D. En las mujeres pospuberales pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> am<strong>en</strong>orrea; p. ej., aus<strong>en</strong>cia<strong>de</strong> al m<strong>en</strong>os tres ciclos m<strong>en</strong>struales consecutivos. (Se consi<strong>de</strong>ra que<strong>una</strong> mujer pres<strong>en</strong>ta am<strong>en</strong>orrea cuando sus m<strong>en</strong>struaciones aparec<strong>en</strong>únicam<strong>en</strong>te con tratami<strong>en</strong>tos hormonales, p. ej., con la administración<strong>de</strong> estróg<strong>en</strong>os.).Especificar tipo:− Tipo restrictivo: durante el episodio <strong>de</strong> anorexia nerviosa, el individuo norecurre regularm<strong>en</strong>te a atracones o a purgas (p. ej., provocación <strong>de</strong>lvómito o uso excesivo <strong>de</strong> laxantes, diuréticos o <strong>en</strong>emas).− Tipo compulsivo / purgativo: durante el episodio <strong>de</strong> anorexia nerviosa, elindividuo recurre regularm<strong>en</strong>te a atracones o a purgas (p. ej.,provocación <strong>de</strong>l vómito o uso excesivo <strong>de</strong> laxantes, diuréticos o<strong>en</strong>emas).Tabla 5. Características diagnósticas <strong>de</strong> la AN (DSM-IV-TR)Las características diagnósticas básicas <strong>de</strong> la BN consist<strong>en</strong> <strong>en</strong> atracones y métodoscomp<strong>en</strong>satorios ina<strong>de</strong>cuados para evitar la ganancia <strong>de</strong> peso, que se produc<strong>en</strong> alm<strong>en</strong>os un promedio <strong>de</strong> dos veces a la semana durante un período <strong>de</strong> 3 meses; y <strong>en</strong><strong>una</strong> autoevaluación excesivam<strong>en</strong>te influida por el peso y la silueta corporal (ver tabla6).118


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOBulimia Nerviosa (BN)Caracterizada por:A. Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> atracones recurr<strong>en</strong>tes. Un atracón se caracteriza por:(1) Ingesta <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>to <strong>en</strong> un corto espacio <strong>de</strong> tiempo (p. ej., <strong>en</strong> unperíodo <strong>de</strong> 2 horas) <strong>en</strong> cantidad superior a la que la mayoría <strong>de</strong> laspersonas ingerirían <strong>en</strong> un período <strong>de</strong> tiempo similar y <strong>en</strong> las mismascircunstancias.(2) S<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> control sobre la ingesta <strong>de</strong>l alim<strong>en</strong>to (p. ej.,s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> no po<strong>de</strong>r parar <strong>de</strong> comer o no po<strong>de</strong>r controlar el tipo ola cantidad <strong>de</strong> comida que se está ingiri<strong>en</strong>do).B. Conductas comp<strong>en</strong>satorias inapropiadas, <strong>de</strong> manera repetida, con el fin d<strong>en</strong>o ganar peso, como son provocación <strong>de</strong>l vómito; uso excesivo <strong>de</strong>laxantes, diuréticos, <strong>en</strong>emas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo.C. Los atracones y conductas comp<strong>en</strong>satorias inapropiadas ti<strong>en</strong><strong>en</strong> lugar,como promedio, al m<strong>en</strong>os dos veces a la semana durante un período <strong>de</strong> 3meses.D. La autoevaluación está exageradam<strong>en</strong>te influida por el peso y la siluetacorporales.E. La alteración no aparece exclusivam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el transcurso <strong>de</strong> la anorexianerviosa.Especificar tipo:− Tipo purgativo: durante el episodio <strong>de</strong> bulimia nerviosa, el individuo seprovoca regularm<strong>en</strong>te el vómito o usa laxantes, diuréticos o <strong>en</strong>emas <strong>en</strong>exceso.− Tipo no purgativo: durante el episodio <strong>de</strong> bulimia nerviosa, el individuoemplea otras conductas comp<strong>en</strong>satorias inapropiadas, como el ayuno o elejercicio int<strong>en</strong>so, pero no recurre regularm<strong>en</strong>te a provocarse el vómito niusa laxantes, diuréticos o <strong>en</strong>emas <strong>en</strong> exceso.Tabla 6. Características diagnósticas <strong>de</strong> la BN (DSM-IV-TR)El DSM-IV-TR (APA, 2000) incluye d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> los TCA, junto a la AN y la BN, lacategoría <strong>de</strong> trastorno <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria no especificado (TCANE) paracodificar los trastornos que no cumpl<strong>en</strong> los criterios para un trastorno específico <strong>de</strong>la conducta alim<strong>en</strong>taria. En la tabla 7 se muestran los 6 tipos <strong>de</strong> TCANE que recogeel DSM-IV-TR.119


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOTrastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria no especificados (TCANE)Esta categoría se refiere a los trastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria que nocumpl<strong>en</strong> los criterios para ningún trastorno <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria. Algunosejemplos son:1. En mujeres se cumpl<strong>en</strong> todos los criterios diagnósticos para la anorexianerviosa, pero las m<strong>en</strong>struaciones son regulares.2. Se cumpl<strong>en</strong> todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa,excepto que, a pesar <strong>de</strong> existir <strong>una</strong> pérdida <strong>de</strong> peso significativa, el peso<strong>de</strong>l individuo se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> los límites <strong>de</strong> la normalidad.3. Se cumpl<strong>en</strong> todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con laexcepción <strong>de</strong> que los atracones y las conductas comp<strong>en</strong>satoriasinapropiadas aparec<strong>en</strong> m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 2 veces por semana o durante m<strong>en</strong>os <strong>de</strong>3 meses.4. Empleo regular <strong>de</strong> conductas comp<strong>en</strong>satorias inapropiadas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>ingerir pequeñas cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> comida por parte <strong>de</strong> un individuo <strong>de</strong> pesonormal (p. ej., provocación <strong>de</strong>l vómito <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber comido dosgalletas).5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantida<strong>de</strong>s importantes <strong>de</strong> comida.6. Trastorno compulsivo: se caracteriza por atracones recurr<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la conducta comp<strong>en</strong>satoria inapropiada típica <strong>de</strong> la bulimianerviosa.Tabla 7. Características diagnósticas <strong>de</strong> los TCANE (DSM-IV-TR)Según la CIE-10Los trastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> la familia F50-59 correspondi<strong>en</strong>te alos trastornos <strong>de</strong>l comportami<strong>en</strong>to asociados a disfunciones fisiológicas y a factoressomáticos. En el epígrafe F50 se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran los trastornos <strong>de</strong> la conductaalim<strong>en</strong>taria clasificados <strong>en</strong> las sigui<strong>en</strong>tes modalida<strong>de</strong>s:F50.0 Anorexia nerviosa.F50.1 Anorexia nerviosa atípica.F50.2 Bulimia nerviosa.F50.3 Bulimia nerviosa atípica.F50.4 Hiperfagia <strong>en</strong> otras alteraciones psicológicas.F50.5 Vómitos <strong>en</strong> otras alteraciones psicológicas.F50.8 Otros trastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria.F50.9 Trastorno <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria sin especificación.Tabla 8. Clasificación <strong>de</strong> los trastornos alim<strong>en</strong>tarios según la CIE-10.120


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOAquí se agrupan dos síndromes importantes y claram<strong>en</strong>te <strong>de</strong>limitados: la anorexianerviosa y la bulimia nerviosa, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> otros trastornos bulímicos m<strong>en</strong>osespecíficos y <strong>de</strong> la obesidad relacionada con alteraciones psicológicas. Asimismo,incluye <strong>una</strong> breve <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> los vómitos que acompañan a trastornospsicológicos. Excluye:− Trastorno <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria <strong>en</strong> la infancia (F98.2).− Dificulta<strong>de</strong>s y malos cuidados alim<strong>en</strong>tarios (R63.3).− Anorexia o disminución <strong>de</strong>l apetito sin especificar (R63.0).− Pica <strong>de</strong> la infancia (F98.3).F50.0 Anorexia nerviosaTrastorno caracterizado por la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>una</strong> pérdida <strong>de</strong>liberada <strong>de</strong> peso,inducida o mant<strong>en</strong>ida por el mismo <strong>en</strong>fermo. El trastorno aparece con mayorfrecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> chicas adolesc<strong>en</strong>tes y mujeres jóv<strong>en</strong>es, aunque <strong>en</strong> raras ocasionespued<strong>en</strong> verse afectados varones adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es, así como niñosprepúberes o mujeres maduras hasta la m<strong>en</strong>opausia. La anorexia nerviosaconstituye un síndrome in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> el sigui<strong>en</strong>te s<strong>en</strong>tido:a. Los rasgos clínicos <strong>de</strong>l síndrome son fácilm<strong>en</strong>te reconocibles, <strong>de</strong> tal formaque el diagnóstico resulta fiable con un alto grado <strong>de</strong> concordancia <strong>en</strong>treclínicos.b. Los estudios <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to han <strong>de</strong>mostrado que, <strong>de</strong> <strong>en</strong>tre los <strong>en</strong>fermos qu<strong>en</strong>o se recuperan, <strong>una</strong> proporción consi<strong>de</strong>rable continúa mostrando <strong>de</strong> maneracrónica las características principales <strong>de</strong> la anorexia nerviosa.A pesar <strong>de</strong> que las causas fundam<strong>en</strong>tales <strong>de</strong> la anorexia nerviosa sigu<strong>en</strong> sinconocerse, hay <strong>una</strong> evid<strong>en</strong>cia cada vez mayor <strong>de</strong> que exist<strong>en</strong> <strong>una</strong> serie <strong>de</strong> factoressocioculturales y biológicos que interactúan <strong>en</strong>tre sí contribuy<strong>en</strong>do a supres<strong>en</strong>tación, <strong>en</strong> la que participan también mecanismos psicológicos m<strong>en</strong>osespecíficos y <strong>una</strong> vulnerabilidad <strong>de</strong> la personalidad. El trastorno se acompaña <strong>de</strong>121


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO<strong>de</strong>snutrición <strong>de</strong> int<strong>en</strong>sidad variable, <strong>de</strong> la que son consecu<strong>en</strong>cia alteraciones<strong>en</strong>docrinas y metabólicas, así como <strong>una</strong> serie <strong>de</strong> trastornos funcionales. Aún haydudas sobre si el trastorno <strong>en</strong>docrino característico se <strong>de</strong>be únicam<strong>en</strong>te a la<strong>de</strong>snutrición y al efecto directo <strong>de</strong>l comportami<strong>en</strong>to que la ha provocado (porejemplo, restricciones <strong>en</strong> la dieta, ejercicio físico excesivo con alteraciones <strong>de</strong>lequilibrio metabólico, provocación <strong>de</strong> vómitos y utilización <strong>de</strong> laxantes, con losconsigui<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>sequilibrios electrolíticos) o si intervi<strong>en</strong><strong>en</strong> otros factores aún<strong>de</strong>sconocidos.En las pautas para el diagnóstico <strong>de</strong>b<strong>en</strong> estar pres<strong>en</strong>tes todas las alteracionessigui<strong>en</strong>tes:a. Pérdida significativa <strong>de</strong> peso (índice <strong>de</strong> masa corporal o <strong>de</strong> Quetelet1 <strong>de</strong> m<strong>en</strong>os<strong>de</strong> 17,5). Los <strong>en</strong>fermos prepúberes pued<strong>en</strong> no experim<strong>en</strong>tar la ganancia <strong>de</strong> pesopropia <strong>de</strong>l período <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to.b. La pérdida <strong>de</strong> peso está originada por el propio <strong>en</strong>fermo, a través <strong>de</strong>: 1) evitación<strong>de</strong> consumo <strong>de</strong> "alim<strong>en</strong>tos que <strong>en</strong>gordan" y por uno o más <strong>de</strong> uno <strong>de</strong> lossíntomas sigui<strong>en</strong>tes: 2) vómitos autoprovocados, 3) purgas intestinalesautoprovocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo <strong>de</strong> fármacos anorexíg<strong>en</strong>os odiuréticos.c. Distorsión <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal que consiste <strong>en</strong> <strong>una</strong> psicopatología específicacaracterizada por la persist<strong>en</strong>cia, con el carácter <strong>de</strong> i<strong>de</strong>a sobrevalorada intrusa,<strong>de</strong> pavor ante la gordura o la flaci<strong>de</strong>z <strong>de</strong> las formas corporales, <strong>de</strong> modo que el<strong>en</strong>fermo se impone a sí mismo el permanecer por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> un límite máximo <strong>de</strong>peso corporal.d. Trastorno <strong>en</strong>docrino g<strong>en</strong>eralizado que afecta al eje hipotalámo-hipofisariogonadalmanifestándose <strong>en</strong> la mujer como am<strong>en</strong>orrea y <strong>en</strong> el varón como <strong>una</strong>pérdida <strong>de</strong>l interés y <strong>de</strong> la pot<strong>en</strong>cia sexuales (<strong>una</strong> excepción apar<strong>en</strong>te laconstituye la persist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sangrado vaginal <strong>en</strong> mujeres anoréxicas que sigu<strong>en</strong><strong>una</strong> terapia hormonal <strong>de</strong> sustitución, por lo g<strong>en</strong>eral con pildoras contraceptivas).También pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tarse conc<strong>en</strong>traciones altas <strong>de</strong> hormona <strong>de</strong>l crecimi<strong>en</strong>toy <strong>de</strong> cortisol, alteraciones <strong>de</strong>l metabolismo periférico <strong>de</strong> la hormona tiroi<strong>de</strong>a yanomalías <strong>en</strong> la secreción <strong>de</strong> insulina.122


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOe. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> lasmanifestaciones <strong>de</strong> la pubertad, o incluso ésta se <strong>de</strong>ti<strong>en</strong>e (cesa el crecimi<strong>en</strong>to;<strong>en</strong> las mujeres no se <strong>de</strong>sarrollan las mamas y hay am<strong>en</strong>orrea primaria; <strong>en</strong> losvarones persist<strong>en</strong> los g<strong>en</strong>itales infantiles). Si se produce <strong>una</strong> recuperación, lapubertad suele completarse, pero la m<strong>en</strong>arquia es tardía.Excluye:− Anorexia, falta <strong>de</strong> apetito (R63.0).− Anorexia psicóg<strong>en</strong>a (F50.8).F50.1 Anorexia nerviosa atípicaEste término <strong>de</strong>be ser utilizado para los casos <strong>en</strong> los que faltan <strong>una</strong> o más <strong>de</strong> lascaracterísticas principales <strong>de</strong> la anorexia nerviosa (F50.0), como am<strong>en</strong>orrea opérdida significativa <strong>de</strong> peso, pero que por lo <strong>de</strong>más pres<strong>en</strong>tan un cuadro clínicobastante característico. Este tipo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermos es mas frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> psiquiatría <strong>de</strong>interconsulta y <strong>en</strong>lace y <strong>en</strong> at<strong>en</strong>ción primaria. También pued<strong>en</strong> incluirse aquí<strong>en</strong>fermos que t<strong>en</strong>gan todos los síntomas importantes <strong>de</strong> la anorexia nerviosa, pero<strong>en</strong> grado leve. Este término no <strong>de</strong>be <strong>de</strong> utilizarse para trastornos <strong>de</strong> la conductaalim<strong>en</strong>taria que se parec<strong>en</strong> a la anorexia nerviosa pero que son <strong>de</strong>bidos a <strong>una</strong>etiología somática conocida.F50.2 Bulimia nerviosaSíndrome caracterizado por episodios repetidos <strong>de</strong> ingesta excesiva <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tos ypor <strong>una</strong> preocupación exagerada por el control <strong>de</strong>l peso corporal lo que lleva al<strong>en</strong>fermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> peso producido porla ingesta <strong>de</strong> comida. Este término <strong>de</strong>bería restringirse a las formas <strong>de</strong>l trastorno queestén relacionadas con la anorexia nerviosa por el hecho <strong>de</strong> compartir la mismapsicopatología. La distribución por eda<strong>de</strong>s y sexo es similar a la <strong>de</strong> la anorexianerviosa aunque la edad <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación ti<strong>en</strong><strong>de</strong> a ser ligeram<strong>en</strong>te más tardía. El123


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOtrastorno pue<strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rado como <strong>una</strong> secuela <strong>de</strong> la anorexia nerviosapersist<strong>en</strong>te (aunque también pue<strong>de</strong> darse la secu<strong>en</strong>cia contraria). A primera vista, un<strong>en</strong>fermo previam<strong>en</strong>te anoréxico pue<strong>de</strong> parecer que está mejorando a medida quegana peso e incluso recupera la m<strong>en</strong>struación si es mujer, pero <strong>en</strong>tonces surge <strong>una</strong>forma maligna <strong>de</strong> comportami<strong>en</strong>to caracterizado por sobrealim<strong>en</strong>tación y vómitos.Los vómitos repetidos pued<strong>en</strong> dar lugar a trastornos <strong>de</strong>l equilibrio electrolítico, acomplicaciones somáticas (letanía, crisis comiciales, arritmias cardíacas o <strong>de</strong>bilidadmuscular) y a <strong>una</strong> mayor pérdida <strong>de</strong> peso.Las pautas para el diagnóstico <strong>de</strong>b<strong>en</strong> estar pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> todas las alteraciones quese refier<strong>en</strong> a continuación <strong>de</strong> modo que constituy<strong>en</strong> pautas diagnósticas estrictas.D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> cada pauta pued<strong>en</strong> aceptarse alg<strong>una</strong>s variaciones, tal y como se indica:a. Preocupación continua por la comida, con <strong>de</strong>seos irresistibles <strong>de</strong> comer, <strong>de</strong>modo que el <strong>en</strong>fermo termina por sucumbir a ellos, pres<strong>en</strong>tándose episodios <strong>de</strong>polifagia durante los cuales consume gran<strong>de</strong>s cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> comida <strong>en</strong> períodoscortos <strong>de</strong> tiempo.b. El <strong>en</strong>fermo int<strong>en</strong>ta contrarrestar el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> peso así producido mediante unoo más <strong>de</strong> uno <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes métodos: vómitos autoprovocados, abuso <strong>de</strong>laxantes, períodos intervalares <strong>de</strong> ayuno, consumo <strong>de</strong> fármacos tales comosupresores <strong>de</strong>l apetito, extractos tiroi<strong>de</strong>os o diuréticos. Cuando la bulimia sepres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> un <strong>en</strong>fermo diabético, éste pue<strong>de</strong> abandonar su tratami<strong>en</strong>to coninsulina.c. La psicopatología consiste <strong>en</strong> un miedo morboso a <strong>en</strong>gordar, y el <strong>en</strong>fermo se fija<strong>de</strong> forma estricta un dintel <strong>de</strong> peso muy inferior al que t<strong>en</strong>ía antes <strong>de</strong> la<strong>en</strong>fermedad, o al <strong>de</strong> su peso óptimo o sano. Con frecu<strong>en</strong>cia, pero no siempre,exist<strong>en</strong> anteced<strong>en</strong>tes previos <strong>de</strong> anorexia nerviosa con un intervalo <strong>en</strong>tre ambostrastornos <strong>de</strong> varios meses o años. Este episodio precoz pue<strong>de</strong> manifestarse <strong>de</strong><strong>una</strong> forma florida o por el contrario adoptar <strong>una</strong> forma m<strong>en</strong>or u larvada, con <strong>una</strong>mo<strong>de</strong>rada pérdida <strong>de</strong> peso o <strong>una</strong> fase transitoria <strong>de</strong> am<strong>en</strong>orrea.124


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOIncluye:− Bulimia sin especificar.− Hiperorexia nerviosa.F50.3 Bulimia nerviosa atípicaEste término <strong>de</strong>be ser utilizado para los casos <strong>en</strong> los que faltan <strong>una</strong> o más <strong>de</strong> lascaracterísticas principales <strong>de</strong> la bulimia nerviosa (F50.2), pero que por lo <strong>de</strong>máspres<strong>en</strong>tan un cuadro clínico bastante típico. Los <strong>en</strong>fermos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> con frecu<strong>en</strong>cia unpeso normal o incluso superior a lo normal, pero pres<strong>en</strong>tan episodios repetidos <strong>de</strong>ingesta excesiva seguidos <strong>de</strong> vómitos o purgas. No son raros síndromes parcialesacompañados <strong>de</strong> síntomas <strong>de</strong>presivos (si estos síntomas satisfac<strong>en</strong> las pautas <strong>de</strong>un trastorno <strong>de</strong>presivo <strong>de</strong>be hacerse un doble diagnóstico).Incluye: Bulimia con peso normal.F50.4 Hiperfagia <strong>en</strong> otras alteraciones psicológicasIngesta excesiva como <strong>una</strong> reacción a acontecimi<strong>en</strong>tos estresantes y que da lugar aobesidad. Duelos, accid<strong>en</strong>tes, interv<strong>en</strong>ciones quirúrgicas y acontecimi<strong>en</strong>tosemocionalm<strong>en</strong>te estresantes pued<strong>en</strong> dar lugar a <strong>una</strong> "obesidad reactiva", <strong>en</strong>especial <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermos predispuestos a la ganancia <strong>de</strong> peso.La obesidad como causa <strong>de</strong> alteraciones psicológicas no <strong>de</strong>be ser codificada aquí.La obesidad pue<strong>de</strong> hacer que el <strong>en</strong>fermo se si<strong>en</strong>ta muy s<strong>en</strong>sibilizado acerca <strong>de</strong> suaspecto y <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ar <strong>una</strong> falta <strong>de</strong> confianza <strong>en</strong> las relaciones interpersonales.Pue<strong>de</strong> exagerarse la valoración subjetiva <strong>de</strong> las dim<strong>en</strong>siones corporales. Paracodificar la obesidad como causa misma <strong>de</strong> alteración psicológica se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> usarcategorías tales como F38.- [otros trastornos <strong>de</strong>l humor (afectivos)], F41.2 [trastornomixto ansioso-<strong>de</strong>presivo], o F48.9 [trastorno neurótico sin especificación], más uncódigo <strong>de</strong> E66.- para indicar el tipo <strong>de</strong> obesidad.125


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOIncluye:− Hiperfagia psicóg<strong>en</strong>a.Excluye:− Polifagia sin especificación (R62.2).− Obesidad (E66.-).F50.5 Vómitos <strong>en</strong> otras alteraciones psicológicasA<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la bulimia nerviosa <strong>en</strong> las que el vómito es autoprovocado, pued<strong>en</strong>pres<strong>en</strong>tarse vómitos repetidos <strong>en</strong> los trastornos disociativos (<strong>de</strong> conversión) (F44.-),<strong>en</strong> la hipocondría (F45.2), <strong>en</strong> la que los vómitos pued<strong>en</strong> ser uno <strong>de</strong> los múltiplessíntomas corporales, y <strong>en</strong> el embarazo, don<strong>de</strong> los factores emocionales pued<strong>en</strong>contribuir a la aparición <strong>de</strong> vómitos y náuseas recurr<strong>en</strong>tes.Incluye:− Vómitos psicóg<strong>en</strong>os.− Hiperemesis gravídica psicóg<strong>en</strong>a.Excluye:− Náuseas y vómitos sin especificación (R11)F50.8 Otros trastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>tariaIncluye:− Disminución psicóg<strong>en</strong>a <strong>de</strong>l apetito.− Pica <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> orgánico <strong>en</strong> adultos126


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOF50.9 Trastorno <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria sin especificaciónAquí se incluy<strong>en</strong> el resto <strong>de</strong> trastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación que no cumplan loscriterios <strong>de</strong> los epígrafes anteriores.4. EPIDEMIOLOGÍA.Según el Protocolo <strong>de</strong> los TCA <strong>de</strong>l Instituto Nacional <strong>de</strong> la Salud (In<strong>salud</strong>, 1995) seacepta <strong>una</strong> preval<strong>en</strong>cia cercana al 1% para la AN y <strong>de</strong> 2-3% para la BN, <strong>en</strong> mujeresjóv<strong>en</strong>es <strong>de</strong> los países europeos. Para la Asociación Americana <strong>de</strong> Psiquiatría (DSM-IV-TR; APA, 2000) las cifras son similares: <strong>una</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> 0,5% para la AN y <strong>de</strong>1-3% para la BN, ambas <strong>en</strong> mujeres jóv<strong>en</strong>es. Las dos fu<strong>en</strong>tes establec<strong>en</strong> <strong>una</strong> ratio<strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los TCA <strong>de</strong> uno a nueve <strong>en</strong> varones respecto a mujeres (i.e.,nueve <strong>de</strong> cada diez personas que pa<strong>de</strong>c<strong>en</strong> TCA son mujeres).Respecto al curso y evolución <strong>de</strong> estos trastornos, el DSM-IV-TR señala <strong>una</strong>aparición <strong>de</strong> la AN <strong>en</strong> la mediana-tardía adolesc<strong>en</strong>cia (14-18 años); y <strong>de</strong> la BN alfinal <strong>de</strong> la adolesc<strong>en</strong>cia y principio <strong>de</strong> la edad adulta (18-20 años); aunque la franjacronológica <strong>de</strong> riesgo se sitúe <strong>en</strong>tre los 10 y 25 años.La APA indica un curso variable <strong>en</strong> la AN: algunos individuos pres<strong>en</strong>tan rápidasrecuperaciones <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un episodio aislado; mi<strong>en</strong>tras otros exhib<strong>en</strong> un patrón <strong>de</strong>fluctuaciones <strong>en</strong> el peso a lo largo <strong>de</strong> varios años. Una gran parte <strong>de</strong> los afectadosacusan d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> los 5 primeros años <strong>de</strong>l trastorno <strong>una</strong> evolución <strong>de</strong> la AN subtipoRestrictivo hacia el subtipo Purgativo: aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> peso y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> episodios <strong>de</strong>sobreingesta y conductas purgativas.En el caso <strong>de</strong> la BN, la sintomatología persiste varios años <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> lamuestra clínica. El DSM-IV-TR (APA, 2000) señala un curso crónico o intermit<strong>en</strong>te<strong>de</strong>l trastorno, con periodos <strong>de</strong> remisión que alternan con episodios recurr<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>sobreingesta. Los seguimi<strong>en</strong>tos muestran <strong>una</strong> remisión completa <strong>de</strong> lasintomatología a largo plazo.127


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOComo se indicaba <strong>en</strong> la introducción, los TCA han alcanzado <strong>en</strong> los últimos 30 años<strong>una</strong> especial relevancia, constituy<strong>en</strong>do hoy un proceso patológico id<strong>en</strong>tificadomayoritariam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> población fem<strong>en</strong>ina adolesc<strong>en</strong>te y juv<strong>en</strong>il. La progresión <strong>de</strong>estos trastornos <strong>en</strong> socieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>sarrolladas y occid<strong>en</strong>talizadas ha sido etiquetadaocasionalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> ―epidémica‖ (Peláez Fernán<strong>de</strong>z, 2003). Este hecho ha provocado<strong>una</strong> alarma social creci<strong>en</strong>te que ha suscitado un amplio interés por el tema, y <strong>en</strong>concreto por la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>l número y tipo <strong>de</strong> personas afectadas por este tipo<strong>de</strong> trastornos.Sin embargo, Hsu (1996) afirma que no existe evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> que los TCA hayanalcanzado proporciones epidémicas; puesto que el apar<strong>en</strong>te increm<strong>en</strong>to sólo seproduce <strong>en</strong> culturas occid<strong>en</strong>tales y está vinculado a las dietas occid<strong>en</strong>tales. Critica,a<strong>de</strong>más, los estudios realizados hasta la fecha, asegurando que no cumpl<strong>en</strong>―criterios epi<strong>de</strong>miológicos‖ (i.e., metodología con doble-fase), por lo que no pued<strong>en</strong>g<strong>en</strong>eralizarse los resultados a la población-diana. M<strong>en</strong>én<strong>de</strong>z y Pedreira (1999)atribuy<strong>en</strong> el increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> AN a: a) <strong>una</strong> mayor precisión <strong>de</strong> los criteriosdiagnósticos empleados; b) mayor s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong> los servicios médicos g<strong>en</strong>erales; yc) a la creación <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s específicas que focalizan y <strong>de</strong>terminan parte <strong>de</strong> la<strong>de</strong>manda. Concluy<strong>en</strong>, <strong>en</strong> <strong>de</strong>finitiva, que no han aum<strong>en</strong>tado los casos <strong>de</strong> AN, sino <strong>de</strong>―anorexólogos‖.Tratando <strong>de</strong> hacer <strong>una</strong> síntesis acerca <strong>de</strong> la evolución y el alcance <strong>de</strong> los TCA <strong>en</strong> lasúltimas décadas y, a pesar <strong>de</strong> la discrepancia <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> los datos pres<strong>en</strong>tados<strong>en</strong> la literatura ci<strong>en</strong>tífica, pued<strong>en</strong> concluirse los sigui<strong>en</strong>tes puntos (PeláezFernán<strong>de</strong>z, 2003):− El perfil socio<strong>de</strong>mográfico <strong>de</strong> la población <strong>en</strong> riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer TCA es elsigui<strong>en</strong>te: mujeres adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es <strong>de</strong> países <strong>de</strong>sarrollados (i.e.,Norteamérica, Japón y Europa Occid<strong>en</strong>tal).− Del 90 al 95% <strong>de</strong> los afectados por TCA son mujeres.− La AN era un trastorno prácticam<strong>en</strong>te inexist<strong>en</strong>te hasta la década <strong>de</strong> los 70.No obstante, <strong>en</strong> los últimos 30 años se ha increm<strong>en</strong>tado su incid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>128


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOEstados Unidos y Europa Occid<strong>en</strong>tal; alcanzando <strong>en</strong> la actualidad <strong>una</strong> tasamedia <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> 1 / 100.000 <strong>en</strong> población g<strong>en</strong>eral y <strong>de</strong> 0,5% <strong>en</strong>mujeres adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es <strong>de</strong> países occid<strong>en</strong>tales.− La BN es más frecu<strong>en</strong>te que la AN. En los últimos 30 años se ha producidoun increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> tres a cinco veces <strong>en</strong> las tasas <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia; afectando <strong>en</strong>la actualidad <strong>de</strong>l 1 al 3% <strong>de</strong> las mujeres adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es <strong>de</strong> paísesoccid<strong>en</strong>tales.− El tipo <strong>de</strong> trastorno más frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> TCA son los cuadros incompletos oTrastornos <strong>de</strong> la Conducta Alim<strong>en</strong>taria no especificados (TCANE); queafectan aproximadam<strong>en</strong>te al 3% <strong>de</strong> las mujeres adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es <strong>de</strong>países occid<strong>en</strong>tales.− T<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que gran parte <strong>de</strong> las investigaciones para <strong>de</strong>tectar lapreval<strong>en</strong>cia e incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los TCA (más <strong>de</strong> un c<strong>en</strong>t<strong>en</strong>ar <strong>en</strong> las últimas tresdécadas) adolece <strong>de</strong> falta <strong>de</strong> rigor ci<strong>en</strong>tífico (i.e., realizadas con muestras norepres<strong>en</strong>tativas, aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> criterios diagnósticos <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia, noestimación <strong>de</strong> falsos negativos, etc.), se consi<strong>de</strong>ra aconsejable la realización<strong>de</strong> estudios fiables, <strong>de</strong>tallados y replicables <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia y/o incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>TCA <strong>en</strong> población <strong>de</strong> alto riesgo (i.e., adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es, especialm<strong>en</strong>temujeres) <strong>en</strong> países, comunida<strong>de</strong>s y/o áreas occid<strong>en</strong>talizadas, don<strong>de</strong> existe unmayor riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> estas patologías.5. FACTORES DE RIESGO.A pesar <strong>de</strong>l <strong>en</strong>orme volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> investigaciones que se han c<strong>en</strong>trado <strong>en</strong> lostrastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación, su etiología sigue si<strong>en</strong>do un <strong>en</strong>igma (Garcia Reyna,2004). No existe <strong>una</strong> clara id<strong>en</strong>tificación <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo que promuev<strong>en</strong> el<strong>de</strong>s<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los trastornos alim<strong>en</strong>tarios, pero si se pued<strong>en</strong> explicarcondiciones similares aparecidas <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes.Los factores que intervi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> la etipoatog<strong>en</strong>ia <strong>de</strong> los trastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>taciónson <strong>de</strong> 4 tipos (Garcia Camba, 2001):129


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO1. Biológicos, fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te g<strong>en</strong>éticos y neuro<strong>en</strong>docrinos.2. Psicológicos.3. Familiares.4. Socioculturales.Figura 13. La anorexia nerviosa, mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad bio-psico-social (Garcia Reyna, 2004).VulnerabilidadbiológicaG<strong>en</strong>ética, predisposiciónfisiológicaPubertad, cambios<strong>en</strong>docrinológicos.Pérdida <strong>de</strong>pesoDesnutriciónPredisposición psicológicaInflu<strong>en</strong>cia familiar conflictointrapsíquicoCambio<strong>de</strong>personalidadDietaClima social-culturalInflu<strong>en</strong>cia expectativas sociales.Cambiom<strong>en</strong>talCambiosfisiológicosVulnerabilidad biológicaLos factores <strong>de</strong> índole biológica se consi<strong>de</strong>ran, <strong>de</strong> modo g<strong>en</strong>eral y <strong>en</strong> particularrespecto a los trastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria (TCA), como:- Factores g<strong>en</strong>éticos, con estudios <strong>de</strong> gemelos y <strong>de</strong> agregación familiar. Si hay<strong>una</strong> mayor concordancia <strong>en</strong> gemelos y hay <strong>una</strong> mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> TCA<strong>en</strong>tre los miembros <strong>de</strong> la familia <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con TCA, existirá <strong>una</strong> mayorvulnerabilidad para pa<strong>de</strong>cer un TCA si <strong>en</strong>tre los miembros <strong>de</strong> la familiaexist<strong>en</strong> otros TCA (Garfinkel y Garner, 1982; Holland et al, 1988; Toro, 1995).130


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO- Factores constitucionales y somáticos, consi<strong>de</strong>rando aquí no sólo los factoresperinatales biológicos, sino también aquellos anteced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> conductas y <strong>de</strong>trastornos <strong>en</strong> la infancia que se correlacion<strong>en</strong> con los TCA, y también lascaracterísticas somáticas, sexo, edad, etc., <strong>en</strong> tanto <strong>en</strong> cuanto puedan t<strong>en</strong>erun compon<strong>en</strong>te biológico principal. Han sido id<strong>en</strong>tificados factores vulnerables<strong>de</strong> los TCA: bajo peso al nacer (Goldner et al, 1991), patrones alim<strong>en</strong>tariosmaladaptativos (Marchi y Coh<strong>en</strong>, 1990), la prop<strong>en</strong>sión a la obesidad o aestatura alta ya que pued<strong>en</strong> reflejar <strong>una</strong> predisposición a la maduraciónprecoz que Crisp (1967) afirma que pue<strong>de</strong> repres<strong>en</strong>tar <strong>una</strong> t<strong>en</strong>tativa paraevitar o invertir el proceso madurativo <strong>en</strong> aquellas personas que no se si<strong>en</strong>t<strong>en</strong>preparadas. El pert<strong>en</strong>ecer al sexo fem<strong>en</strong>ino también es un factor <strong>de</strong>vulnerabilidad, ya sea por influ<strong>en</strong>cias hormonales o por factoressocioculturales relacionados con el papel sexual (Lázaro y Toro, 1999). Lapubertad supone un factor importante <strong>de</strong> vulnerabilidad, también <strong>en</strong> relacióncon influ<strong>en</strong>cias hormonales o por factores relacionados con la adolesc<strong>en</strong>cia(Dios <strong>de</strong> la Vega, 2000).- Factores metabólicos, <strong>en</strong>docrinológicos, bioquímicos, que puedan ser previosal TCA. Alg<strong>una</strong>s am<strong>en</strong>orreas aparec<strong>en</strong> antes <strong>de</strong> que la pérdida <strong>de</strong> peso seasustancial (Dios <strong>de</strong> la Vega, 2000). Hay patrones <strong>de</strong> secreción <strong>de</strong>gonadotropinas inapropiados para la edad <strong>en</strong> alg<strong>una</strong>s paci<strong>en</strong>tes, aunquehayan recuperado el peso (Pirke et al., 1984). Kaye et al (1992) <strong>en</strong>contraronque los sistemas serotoninérgicos implicados <strong>en</strong> la regulación <strong>de</strong>l apetito y <strong>de</strong>lhumor permanec<strong>en</strong> alterados, incluso <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haberse recuperado elpeso. Para Böning y Kachel (1990) los mecanismos bioquímicos <strong>en</strong> elmetabolismo neurotransmisor están alterados <strong>de</strong> modo similar a los cambiosque juegan un papel <strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la <strong>de</strong>presión (Pirke y Spyra, 1982). Estaparece ser la predisposición g<strong>en</strong>ética a la AN que podría llegar a hacersemanifiesta bajo condiciones adversas tales como <strong>una</strong> restricción alim<strong>en</strong>tariainapropiada o un estrés emocional. Tal vulnerabilidad g<strong>en</strong>ética podría ser <strong>una</strong>predisposición a un tipo particular <strong>de</strong> personalidad, a <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>spsiquiátricas <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, a un trastorno <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal o a un trastornohipotalámico (Holland et al. 1984)131


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOClima sociocultural- Predisposición familiar, vista <strong>en</strong> tanto <strong>en</strong> cuanto el estudio <strong>de</strong> lasinteracciones padres-hijos, tipo <strong>de</strong> funcionami<strong>en</strong>to familiar, mayor o m<strong>en</strong>orconflictiva familiar previa al TCA, etc. Alg<strong>una</strong>s <strong>de</strong> las <strong>de</strong>scripciones másantiguas <strong>de</strong> la AN subrayan el papel patogénico <strong>de</strong> la familia. Se han <strong>de</strong>scritoa las madres como dominantes, intrusas y ambival<strong>en</strong>tes, mi<strong>en</strong>tras que a lospadres se les ha consi<strong>de</strong>rado como pasivos y poco eficaces (Dios <strong>de</strong> la Vega,2000). Algunos autores han observado patrones específicos <strong>de</strong> interacción,que incluy<strong>en</strong> <strong>en</strong>redos, sobreprotección, rigi<strong>de</strong>z y evitación <strong>de</strong> conflictosfamiliares, aunque concluy<strong>en</strong> que la patología familiar pue<strong>de</strong> ser muy bi<strong>en</strong> unresultado <strong>de</strong>l trastorno más que <strong>una</strong> causa (Van<strong>de</strong>reyck<strong>en</strong> et al, 1989). Sinembargo, los TCA muestran <strong>una</strong> agregación familiar, no sólo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto<strong>de</strong> vista biológico; <strong>en</strong> estudios <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia a lo largo <strong>de</strong> la vida <strong>de</strong>trastornos <strong>de</strong>l apetito <strong>en</strong> familias <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con AN, las mujeres familiares<strong>de</strong> primer grado ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un riesgo significativam<strong>en</strong>te más alto que los controles(Halmi et al, 1991). Asimismo se ha <strong>en</strong>contrado <strong>una</strong> mayor preocupación <strong>de</strong>las madres por las dietas y la figura que <strong>en</strong> la población g<strong>en</strong>eral (Dios <strong>de</strong> laVega, 2000).- Predisposición psicológica:1. Factores psicopatológicos, tipos <strong>de</strong> personalidad o factores cognitivos yemocionales previos que se correlacion<strong>en</strong> con el TCA. La exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>cuadros psicopatológicos <strong>en</strong> los TCA es frecu<strong>en</strong>te; si apreciamos queestos cuadros psicopatológicos pued<strong>en</strong> aparecer previam<strong>en</strong>te, seránfactores <strong>de</strong> riesgo. La <strong>de</strong>presión (Herzog et al. 1992; Halmi et al. 1991),la ansiedad (Rastam, 1999) y trastornos <strong>de</strong> la personalidad (Herzog etal, 1992) son <strong>de</strong>finidos.2. Estresores a lo largo <strong>de</strong> la vida y respuesta <strong>de</strong>l sujeto a éstos, y siti<strong>en</strong><strong>en</strong> que ver con el TCA. Estos son: traumas muy int<strong>en</strong>sos(Vandreyck<strong>en</strong> et al, 1991, Waller, 1991), acontecimi<strong>en</strong>tos vitales (Dios132


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO<strong>de</strong> la Vega, 1999), dificulta<strong>de</strong>s mant<strong>en</strong>idas y característicasambi<strong>en</strong>tales nocivas (Dios <strong>de</strong> la Vega, 2000).- Predisposición cultural, con el análisis <strong>de</strong> aquellos factores socioculturalesque puedan predisponer a pa<strong>de</strong>cer un TCA o que puedan influir sobre<strong>de</strong>terminados mom<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la persona, o más sobre un sexoque otro, así como las activida<strong>de</strong>s, profesiones, etc., que favorezcan laaparición <strong>de</strong> un TCA. Habría que <strong>de</strong>stacar la cultura <strong>de</strong> la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z, que es el<strong>de</strong>seo <strong>de</strong> <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z y esbeltez como factor <strong>de</strong> vulnerabilidad si<strong>en</strong>do el <strong>de</strong>mayor peso específico <strong>en</strong>tre los factores socioculturales (Dios <strong>de</strong> la Vega,2000). El estigma relacionado con la obesidad, e incluso los tratami<strong>en</strong>tos paracorregir la obesidad, se han consi<strong>de</strong>rado factores <strong>de</strong> riesgo para los TCA. Deahí que haya <strong>una</strong> serie <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s, <strong>de</strong>portes y profesiones que seconstituyan <strong>en</strong> factor <strong>de</strong> riesgo a pa<strong>de</strong>cer un TCA. Sigui<strong>en</strong>do a Toro (1995,1996) son activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> riesgo d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> los <strong>de</strong>portes fem<strong>en</strong>inos, lagimnasia (rítmica y <strong>de</strong>portiva), las carreras <strong>de</strong> fondo, el patinaje, natación,atletismo y <strong>una</strong> actividad que está tomando cada vez más auge, la <strong>de</strong>cheerslea<strong>de</strong>rs o animadoras <strong>de</strong> los equipos <strong>de</strong>portivos; <strong>en</strong>tre los masculinosfigura la lucha, boxeo, halterofilia, carreras <strong>de</strong> caballos, carreras <strong>de</strong> fondo, etc.Otras activida<strong>de</strong>s con mayor riesgo son la danza, <strong>en</strong> todas su modalida<strong>de</strong>s, yla profesión <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> pasarela. Por otro lado la adolesc<strong>en</strong>cia es el otrofactor <strong>de</strong> riesgo más importante, dado que la mayor parte <strong>de</strong> los TCAcomi<strong>en</strong>zan <strong>en</strong> la adolesc<strong>en</strong>cia. Para Böning y Kachel (1990) el comi<strong>en</strong>zo <strong>de</strong>lsíndrome es, <strong>en</strong> la mayor parte <strong>de</strong> las veces, aunque no exclusivam<strong>en</strong>te,situado <strong>en</strong> el período vulnerable <strong>de</strong> la adolesc<strong>en</strong>cia. Estos mismos autores,Böning y Kachel (1990), afirman que la AN constituye por sí sola,principalm<strong>en</strong>te, <strong>una</strong> reacción ontológica psicosomática que acontece <strong>en</strong>mom<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> crisis pre<strong>de</strong>terminadas. Attie y Brooks-Gunn (1989) insist<strong>en</strong> quelos problemas alim<strong>en</strong>tarios surg<strong>en</strong> <strong>en</strong> respuesta a los cambios puberales. Enla adolesc<strong>en</strong>cia, según Lázaro y Toro (1999), existe <strong>una</strong> búsqueda <strong>de</strong>autoestima y aprobación como búsqueda <strong>de</strong> id<strong>en</strong>tidad y autonomía;asimismo, existe <strong>una</strong> metamorfosis corporal que suele llevar a <strong>una</strong>insatisfacción corporal. La insatisfacción por la figura, <strong>en</strong>démica <strong>de</strong> las133


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOjóv<strong>en</strong>es <strong>en</strong> la cultura occid<strong>en</strong>tal, provoca dietas restrictivas que increm<strong>en</strong>tanla vulnerabilidad a los TCA. Una int<strong>en</strong>sa preocupación por la apari<strong>en</strong>cia físicaparece prece<strong>de</strong>r al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la AN (Rastam, 1999). En la adolesc<strong>en</strong>ciaaparece <strong>de</strong> un modo casi g<strong>en</strong>eral <strong>una</strong> alteración <strong>en</strong> la imag<strong>en</strong> corporal; yaBruch (1962) sugirió que el trastorno <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal erapatognomónico <strong>de</strong> la AN, pero si se asocia esta alteración, <strong>de</strong>bida a loscambios corporales típicos <strong>de</strong> la pubertad, con la baja autoestima y bajavaloración personal, también muy frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la adolesc<strong>en</strong>cia, es fácil queles lleve a la realización <strong>de</strong> <strong>una</strong> dieta y pa<strong>de</strong>cer un TCA. Toro (1995) afirmaque se ha <strong>de</strong>mostrado que existe <strong>una</strong> alta correlación <strong>en</strong>tre autoestima y elgrado <strong>de</strong> satisfacción <strong>de</strong>spertado por las características corporales o elatractivo físico, y que esta asociación es mucho más estrecha <strong>en</strong> las mujeresque <strong>en</strong> los varones (Tobin-Richards et al, 1983). En consecu<strong>en</strong>cia, cuantomás baja sea la autoestima, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>una</strong> mujer, tanta más ansiedadpue<strong>de</strong> experim<strong>en</strong>tar por la imag<strong>en</strong> corporal. Esta insatisfacción pue<strong>de</strong><strong>de</strong>terminar el inicio <strong>de</strong> comportami<strong>en</strong>tos proa<strong>de</strong>lgazami<strong>en</strong>to. La precocidadpuberal implica un riesgo añadido: cuanto más precoces son <strong>en</strong> su <strong>de</strong>sarrollopuberal, tanto más anhelan un cuerpo <strong>de</strong>lgado, al tiempo que suel<strong>en</strong> ser másinseguras y más conflictivas (Dios <strong>de</strong> la Vega, 2000). La adolesc<strong>en</strong>ciaprovoca, asimismo, cambios cognitivos y emocionales que aparec<strong>en</strong> conmucha frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los TCA, si<strong>en</strong>do, por lo tanto, factores <strong>de</strong> vulnerabilidadcuando los pres<strong>en</strong>ta <strong>una</strong> adolesc<strong>en</strong>te: Probst (1997) observó que lospaci<strong>en</strong>tes con AN muestran cre<strong>en</strong>cias distorsionadas estereotipadam<strong>en</strong>te yerrores <strong>de</strong> razonami<strong>en</strong>to, y está recogido <strong>en</strong> el DSM-IV, que un factor c<strong>en</strong>tral<strong>en</strong> la AN es la convicción <strong>de</strong> que el peso, figura o <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z pued<strong>en</strong> ser laúnica o principal refer<strong>en</strong>cia para <strong>de</strong>ducir su valía personal o autovaloración,por lo que las chicas que pres<strong>en</strong>tan más s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos negativos sobre sucuerpo <strong>en</strong> la pubertad ti<strong>en</strong><strong>en</strong> más riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar dificulta<strong>de</strong>salim<strong>en</strong>tarias. Otros factores <strong>de</strong> riesgo <strong>en</strong> la adolesc<strong>en</strong>cia son el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>lestrés académico (Hill et al. 1994), y los trastornos afectivos propios <strong>de</strong> laadolesc<strong>en</strong>cia (Kill<strong>en</strong> et al. 1992).134


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOA continación se van a pres<strong>en</strong>tar factores <strong>de</strong> riesgo que se han observado <strong>en</strong> losTCA más preval<strong>en</strong>tes, la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa:1. Factores <strong>de</strong> riesgo para la anorexia nerviosa (Striegel-Moore, 1998; Walters yK<strong>en</strong>dler, 1995; Marchi y Coh<strong>en</strong>, 1990; Rastam, 1999; Strober et al, 1990; Garfinkel yDorian, 1997; Garfinkel et al, 1997):- Ingresos elevados y alto nivel educativo <strong>de</strong> los padres.- Problemas alim<strong>en</strong>tarios <strong>en</strong> la primera infancia.- Autoestima baja.- Predominio <strong>de</strong> conductas neuróticas.- Algún pari<strong>en</strong>te <strong>de</strong> sexo fem<strong>en</strong>ino que sufre <strong>de</strong> anorexia nerviosa o bulimianerviosa.- Psicopatología <strong>de</strong> los prog<strong>en</strong>itores.- Abuso sexual <strong>en</strong> la infancia.2. Factores <strong>de</strong> riesgo para la bulimia nerviosa (Striegel-Moore, 1998; Fairburn, et al,1997; K<strong>en</strong>dler et al, 199; Kill<strong>en</strong> et al, 1994; Garfinkel y Dorian, 1997):- M<strong>en</strong>arquia temprana.- Locus externo <strong>de</strong>l control.- Autoestima baja.- Obesidad <strong>en</strong> la infancia.- Preocupación por el peso.- Presión social respecto <strong>de</strong>l peso y/o la alim<strong>en</strong>tación.- Dietas familiares.- Trastornos alim<strong>en</strong>tarios <strong>en</strong> los miembros <strong>de</strong> la familia.- Psicopatología <strong>de</strong> los prog<strong>en</strong>itores.- Crianza ina<strong>de</strong>cuada.- Discordia <strong>en</strong>tre los padres.- Abuso sexual <strong>en</strong> la infancia.135


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOTanto la anorexia como la bulimia pres<strong>en</strong>tan <strong>una</strong> serie <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>cias que ya hanpodido ser observadas mediante los criterios diagnósticos. A continuación sepres<strong>en</strong>ta <strong>una</strong> tabla resum<strong>en</strong> con las difer<strong>en</strong>cias más características (RodríguezRodríguez, 2001).AnorexiaInicio tempranoDieta restrictivaBajo pesoPocos anteced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> obesidadpreviaControl <strong>de</strong> peso estable: restricciónalim<strong>en</strong>taria.Hiperactividad.Am<strong>en</strong>orrea.Pocos int<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> suicidio.Complicaciones médicas crónicas.Baja impulsividad.BulimiaInicio tardíoDieta variable (restrictiva y atracones)Peso con pocas variacionesMayores anteced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> obesidadpreviaControl <strong>de</strong> peso inestable: restricción,vómitos, laxantes y diuréticos.Hipoactividad.Am<strong>en</strong>orrea <strong>en</strong> el 50% <strong>de</strong> los casos.Más frecu<strong>en</strong>tes.Complicaciones médicas agudas.Impulsividad.Tabla 9. Rasgos difer<strong>en</strong>ciadores <strong>en</strong>tre la anorexia y bulimia nerviosas (Rodríguez, 2001).136


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.Los TCA produc<strong>en</strong> diversas alteraciones <strong>en</strong> el estado <strong>de</strong> <strong>salud</strong> <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Enrelación a las características psíquicas <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con TCA cabe <strong>de</strong>stacar elbajo nivel <strong>de</strong> motivación y pérdida <strong>de</strong> iniciativa que pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> relación a iniciar yparticipar <strong>en</strong> interv<strong>en</strong>ciones terapéuticas (Nishizono, 2006; Feld et al, 2001). Unestudio realizado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastornos alim<strong>en</strong>tarios españoles (RodríguezCano et al, 2006) indicó que el nivel <strong>de</strong> motivación que pres<strong>en</strong>tan los paci<strong>en</strong>tes alinicio <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to es un factor pronóstico significante <strong>de</strong> la respuesta terapéutica.Kaplan y Garfinkel (1999) id<strong>en</strong>tificaron que la motivación <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes es <strong>una</strong>clara dificultad <strong>en</strong> la adher<strong>en</strong>cia al tratami<strong>en</strong>to. Así la motivación es id<strong>en</strong>tificadacomo uno <strong>de</strong> los factores principales para increm<strong>en</strong>tar la participación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to y conseguir mejores resultados <strong>en</strong> la terapia.A continuación se <strong>de</strong>tallan aquellos síntomas y signos característicos <strong>de</strong> la anorexiay bulimia nerviosas (Holt et al, 1981; Sarg<strong>en</strong>t, 1994; Rodríguez, 2001).A) Anorexia nerviosa.El mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong> la anorexia nervosa (AN) pue<strong>de</strong> precisarse a m<strong>en</strong>udo conexactitud, porque correspon<strong>de</strong> al mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> que la paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> per<strong>de</strong>r peso.Esto, con frecu<strong>en</strong>cia, se produce porque la adolesc<strong>en</strong>te se si<strong>en</strong>te <strong>de</strong>masiado gorda,o como consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> las críticas sobre su apari<strong>en</strong>cia realizadas por susfamiliares o compañeros.Se <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> los sigui<strong>en</strong>tes signos y síntomas que se van pres<strong>en</strong>tando y ac<strong>en</strong>tuandocon la pérdida progresiva <strong>de</strong> peso.Síntomas iniciales- Pérdida <strong>de</strong> peso: > 10-15 % <strong>de</strong>l i<strong>de</strong>al.- Am<strong>en</strong>orrea primaria o secundaria.- Estreñimi<strong>en</strong>to.137


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO- Intolerancia al frío.- Vómitos.Signosa. Alteraciones cardiovasculares:- Bradicardia, arritmias, aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la insufici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>la válvula mitral (4) e insufici<strong>en</strong>cia cardíaca congestiva (si se realizar<strong>en</strong>utrición rápida). Hipot<strong>en</strong>sión arterial.- Alteraciones <strong>en</strong> ECG: disminución <strong>de</strong>l voltaje, onda T plana o invertida,disminución <strong>de</strong>l ST, aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> QT.b. Alteraciones gastrointestinales:- Estreñimi<strong>en</strong>to.- Dilatación gástrica aguda por realim<strong>en</strong>tación rápida, pues el vaciadogástrico está retrasado para los sólidos y <strong>en</strong> alg<strong>una</strong>s paci<strong>en</strong>tes tambiénpara los líquidos.- Esofagitis severa o rotura esofágica <strong>en</strong> las vomitadoras.c. Alteraciones r<strong>en</strong>ales (70 % <strong>de</strong> los casos):- Disminuye la tasa <strong>de</strong> filtrado glomerular y aum<strong>en</strong>ta la urea plasmática(cierta <strong>de</strong>shidratación).- Alteraciones electrolíticas si emplean diuréticos.- E<strong>de</strong>ma y nefropatía hipocaliémica.d. Alteraciones cutáneas:- Piel seca.- Lanugo g<strong>en</strong>eralizado.e. Alteraciones <strong>de</strong> la termorregulación:- El 15 % <strong>de</strong> las paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan hipotermia.- Alteraciones <strong>de</strong>l crecimi<strong>en</strong>to: retraso <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to.138


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOf. Características psíquicas:- Gran capacidad <strong>de</strong> estudio. Éxito académico. Perfeccionistas (niñasmo<strong>de</strong>lo).- Dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia excesiva. Inmadurez <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo. Aislami<strong>en</strong>to.- Trastornos <strong>de</strong>l humor junto con síntomas maníacos, obsesivos,compulsivos, <strong>de</strong>presivos.- Alteraciones <strong>de</strong>l patrón sueño: disminuy<strong>en</strong> las fases REM, como <strong>en</strong> los<strong>de</strong>presivos.- Depresión, cambios bruscos <strong>de</strong>l ánimo.g. Alteraciones hematológicas:- Anemia.- Leucop<strong>en</strong>ia (neutrop<strong>en</strong>ia con linfocitosis relativa), pero no aum<strong>en</strong>tan elriesgo <strong>de</strong> infecciones porque sólo pres<strong>en</strong>tan insufici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> lainmunidad humoral si el IMC < 60 % <strong>de</strong>l normal para su edad.- Trombop<strong>en</strong>ia (rara).- Disminución <strong>de</strong> la VSG y fibrinog<strong>en</strong>emia.- Poco frecu<strong>en</strong>te pancitop<strong>en</strong>ia por hipoplasia <strong>de</strong> médula ósea.h. Alteraciones electrolíticas:- Vomitadoras: disminución Na+, H+ y K+ <strong>de</strong>l plasma: alcalosismetabólica.- Laxantes: disminución K+, HCO3: acidosis metabólica. Disminución <strong>de</strong>Ca++, Mg++ y fosfato por malabsorción.- Diuréticos: alteración <strong>de</strong> la volemia y pérdida <strong>de</strong> Na+, K+, Ca++ pororina: alcalosis hipoclorémica.i. Alteraciones <strong>de</strong> las proteínas plasmáticas:- En la mayoría son normales, pero a veces pres<strong>en</strong>tan hipoalbuminemia.- Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> carot<strong>en</strong>os y vitamina A.- Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> amilasas por dilatación duod<strong>en</strong>oyey<strong>una</strong>l durante larealim<strong>en</strong>tación.139


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOj. Otras:- Disminución <strong>de</strong> cobre y cinc.- Metabolismo <strong>de</strong>l hierro y ceruloplasmina normales.B) Bulimia nerviosa.Las alteraciones físicas que se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> las paci<strong>en</strong>tes con peso normal suel<strong>en</strong><strong>de</strong>berse a las purgas repetidas.Síntomas- Debilidad y fatiga.- Cefaleas.- S<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> pl<strong>en</strong>itud abdominal.- Náuseas.- Molestias epigástricas, asociadas a esofagitis crónica.- Hemorragias intestinales leves o mo<strong>de</strong>radas, como consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>lvómito repetitivo.Signos- Alteraciones cutáneas <strong>de</strong> las manos: cambios <strong>en</strong> la piel <strong>de</strong>l dorso <strong>de</strong> lasmanos relacionados con los vómitos autoinducidos, que pued<strong>en</strong> consistir <strong>en</strong>ulceraciones alargadas, hiperpigm<strong>en</strong>tación, callosida<strong>de</strong>s o cicatrices.- Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> tamaño <strong>de</strong> las glándulas salivales, especialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la parótida.Suele ser bilateral e indolora.- Erosiones d<strong>en</strong>tarias: suel<strong>en</strong> darse <strong>en</strong> las superficies lingual, palatal y oclusivaposterior <strong>de</strong> los di<strong>en</strong>tes.- Hinchazón <strong>de</strong> manos y pies.En cuanto a la composición corporal <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con bulimia nerviosa, cabe<strong>de</strong>stacar que éstos pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar un índice <strong>de</strong> masa corporal (IMC) bajo, normal140


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOo alto, al contrario que <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con anorexia nerviosa que suel<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tarun IMC bajo.7. INTERVENCION TERAPÉUTICA TRADICIONAL.Lo más importante <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los trastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación esid<strong>en</strong>tificar y atacar el problema lo antes posible. Como todo mal hábito, las malascostumbres alim<strong>en</strong>ticias son más difíciles <strong>de</strong> cortar cuanto más tiempo se las hayapuesto <strong>en</strong> prácticaLa interv<strong>en</strong>ción terapéutica <strong>en</strong> los TCA <strong>de</strong>be consistir <strong>en</strong> un abordaje interdisciplinar,ya que son múltiples las dim<strong>en</strong>siones y compon<strong>en</strong>tes que se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tratar. De hecho<strong>en</strong> Europa existe un cons<strong>en</strong>so g<strong>en</strong>eral sobre que los TCA requier<strong>en</strong> un <strong>en</strong>foque <strong>de</strong>tratami<strong>en</strong>to multifactorial y complejo (An<strong>de</strong>rs<strong>en</strong> et al, 1997). En España no haytodavía un claro cons<strong>en</strong>so o protocolo <strong>de</strong> actuación sobre estos trastornos,quedándose limitados a <strong>de</strong>cisiones establecidas <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>o <strong>de</strong> cada equipo <strong>de</strong> cadaDepartam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal o, <strong>en</strong> algunos casos, mediante un protocoloestablecido por la comunidad autónoma. En 2004, la Consejería <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> laJunta <strong>de</strong> Andalucía editó la Guía <strong>de</strong> Proceso Asist<strong>en</strong>cial Integrado <strong>en</strong> los Trastornos<strong>de</strong> la Conducta Alim<strong>en</strong>taria (Graván Morales, 2004). Según Gowers et al (2002), <strong>en</strong>Europa las interv<strong>en</strong>ciones terapéuticas realizadas <strong>en</strong> los TCA aunque consi<strong>de</strong>r<strong>en</strong> lanecesidad <strong>de</strong> un <strong>en</strong>foque holístico que incluya las necesida<strong>de</strong>s físicas y psicológicas<strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes, los medios <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong> fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> losprofesionales que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> <strong>en</strong> cada servicio.El <strong>de</strong>safío mayor <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la anorexia nerviosa es hacer que el paci<strong>en</strong>tereconozca que su conducta alim<strong>en</strong>taria es <strong>en</strong> sí un problema y no <strong>una</strong> solución aotros problemas. Sin embargo, la mayoría <strong>de</strong> las personas que sufr<strong>en</strong> este tipo <strong>de</strong>anorexia niegan t<strong>en</strong>er un problema alim<strong>en</strong>tario. Por lo tanto, casi la totalidad <strong>de</strong> ellosinician un tratami<strong>en</strong>to cuando su afección está bastante avanzada.141


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOCuando la situación es muy crítica, el propósito <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to es restaurar el pesocorporal normal y los hábitos alim<strong>en</strong>tarios, y luego int<strong>en</strong>tar resolver los asuntospsicológicos. Sin embargo, el trabajo <strong>de</strong>be ser siempre multidisciplinar y simultáneoya que si no las recuperaciones <strong>de</strong> peso no se manti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> el tiempo. En algunoscasos, se pue<strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dar la hospitalización <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te (g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te cuandoel peso corporal cae por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l 30% <strong>de</strong>l peso esperado o el IMC es inferior a17,5).En España los equipos multidisciplinares <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal están formados porpsiquiatras, psicólogos, <strong>en</strong>fermeros, nutricionistas y terapeutas ocupacionales. Porotro lado, y <strong>de</strong>bido a la peculiaridad <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> estas <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s y a lanecesidad <strong>de</strong> ofrecer más abordajes terapéuticos a estos paci<strong>en</strong>tes, el congreso <strong>de</strong>Santan<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 2007 organizado por la Asociación Española para el estudio <strong>de</strong> lasconductas alim<strong>en</strong>tarias no sólo va a reunir a psiquiatras y psicólogos, sino también a<strong>en</strong>docrinos, digestólogos, nutricionistas, internistas, personal <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería ydoc<strong>en</strong>tes expertos (M<strong>en</strong>én<strong>de</strong>z Arango, 2007).Como ya se indicó anteriorm<strong>en</strong>te, no se ha <strong>en</strong>contrado evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la figura <strong>de</strong>lfisioterapeuta <strong>en</strong>tre los profesionales que tratan los trastornos <strong>de</strong> la conductaalim<strong>en</strong>taria <strong>en</strong> España. El psiquiatra Sr. Malagón, <strong>en</strong>cargado <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> lospaci<strong>en</strong>tes con trastornos alim<strong>en</strong>tarios <strong>de</strong>l Hospital Universitario Virg<strong>en</strong> Macar<strong>en</strong>a <strong>en</strong>Sevilla, opinó que ―la <strong>fisioterapia</strong> no t<strong>en</strong>ía por qué estar d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l equipomultidisciplinario porque es <strong>una</strong> patología principalem<strong>en</strong>te psiquiátrica‖ (ChavesLópez y Sillero Ruz, 2003) pudiéndose observar un escaso abordaje <strong>de</strong>l concepto―cuerpo-m<strong>en</strong>te‖, y <strong>de</strong> las dim<strong>en</strong>siones física, fisiológica y exist<strong>en</strong>cial <strong>de</strong>l conceptomultidim<strong>en</strong>sional <strong>de</strong>l ser humano <strong>de</strong>finido por Dropsy (1999).Sin embargo <strong>en</strong> otros países, existe la figura <strong>de</strong>l fisioterapeuta <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>los trastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria <strong>de</strong>bido a que al tratarse <strong>de</strong> <strong>una</strong> alteración<strong>en</strong> la que se afectan tanto la m<strong>en</strong>te como el cuerpo, la <strong>fisioterapia</strong>, como ya se hamostrado <strong>en</strong> capítulos anteriores, pue<strong>de</strong> ofrecer un amplio abánico <strong>de</strong> técnicasfísicas para mejorar las diversas dim<strong>en</strong>siones y síntomas típicos <strong>de</strong>l trastorno m<strong>en</strong>talmediante abordajes corporales (Probst, 1997; Skjærv<strong>en</strong>, 2003; Lundvik-Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong>,142


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO2001). Cabe resaltar la figura <strong>de</strong>l terapeuta ocupacional que reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se estáincorporando <strong>en</strong> los equipos <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal y exist<strong>en</strong> experi<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> las que yaestán realizando abordajes corporales a estos paci<strong>en</strong>tes mediante terapiapsicomotora, yoga, natación terapéutica, etc.El ámbito <strong>de</strong> la interv<strong>en</strong>ción terapéutica se está actualm<strong>en</strong>te realizando tanto <strong>en</strong>at<strong>en</strong>ción primaria mediante un régim<strong>en</strong> ambulatorio, como <strong>en</strong> at<strong>en</strong>ción especializadamediante el hospital <strong>de</strong> día o internami<strong>en</strong>to (Rausch Herscovici, 2007), aunque noexiste un cons<strong>en</strong>so claro sobre los objetivos a cumplir <strong>en</strong> cada uno <strong>de</strong> ellos (Gowerset al, 2002). Se consi<strong>de</strong>ra que el tratami<strong>en</strong>to mediante el hospital <strong>de</strong> día pue<strong>de</strong> serclínicam<strong>en</strong>te más eficaz y r<strong>en</strong>table que el internami<strong>en</strong>to (Kaplan y Olmsted, 1997).El tratami<strong>en</strong>to consiste fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to médico y psicológico. Loscuidados <strong>de</strong> apoyo por parte <strong>de</strong> médicos, <strong>una</strong> terapia <strong>de</strong> comportami<strong>en</strong>toestructurado, la psicoterapia y la terapia con fármacos anti<strong>de</strong>presivos son algunos<strong>de</strong> los métodos que se utilizan como tratami<strong>en</strong>to. En los casos <strong>de</strong> <strong>de</strong>snutrición gravey pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te mortal se pue<strong>de</strong> requerir alim<strong>en</strong>tación intrav<strong>en</strong>osa. El tratami<strong>en</strong>toambulatorio pue<strong>de</strong> incluir técnicas <strong>de</strong> modificación <strong>de</strong> la conducta, así como terapiaindividual, <strong>de</strong> grupo o familiar.En un estudio realizado <strong>en</strong> 2002 por Gowers et al, se realizó un cuestionariorepartido <strong>en</strong>tre 12 países europeos para <strong>de</strong>terminar los difer<strong>en</strong>tes tipos <strong>de</strong>interv<strong>en</strong>ciones terapéuticas realizadas <strong>en</strong> los TCA. La tabla 10 muestra losresultados que obtuvieron.Se pue<strong>de</strong> observar como <strong>en</strong> 8 <strong>de</strong> los 12 c<strong>en</strong>tros consultados, se realizaninterv<strong>en</strong>ciones fisioterapéuticas como terapia individual a los paci<strong>en</strong>tes con TCA.143


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOTIPO DE TERAPIAINGRESO RÉGIMEN HOSPITALHOSPITALARIO AMBULATORIO DE DÍATerapia individual 11 12 5Terapia cognitiva 8 7 3Terapia psicodinámica 9 9 4Psicoterapia 10 11 5Fisioterapia 8 5 5Terapia familiar 10 9 5Terapia grupalmultifamilia2 2 1Escuela <strong>de</strong> padres 7 4 3Terapia grupal 10 6 4Número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<strong>en</strong> el grupo5-10 8 8Solo paci<strong>en</strong>tes con TCA<strong>en</strong> el grupo4 3 2El grupo incluyepaci<strong>en</strong>tes con otros 6 3 2trastornos m<strong>en</strong>talesTratami<strong>en</strong>tofarmacológico11 12 5Anti<strong>de</strong>presivos 11 12 5Antipsicóticos 9 7 3Tranquilizadoresm<strong>en</strong>ores5 5 2Vitaminas ysuplem<strong>en</strong>tosalim<strong>en</strong>tarios6 4 2Tabla 10. Interv<strong>en</strong>ciones terapéuticas ofrecidas <strong>en</strong> cada servicio <strong>en</strong> los TCA. Fu<strong>en</strong>te: Gowerset al, 2002144


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO3.2. ALTERACIONES CORPORALES EN LOS TCA.A parte <strong>de</strong> las manifestaciones clínicas que pres<strong>en</strong>tan los trastornos alim<strong>en</strong>tarios yque han sido ya pres<strong>en</strong>tadas anteriorm<strong>en</strong>te, se va a realizar un análisis <strong>de</strong> aquellasmanifestaciones que se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> el propio cuerpo <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do alsistema músculo-esquelético. At<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do al estadio <strong>de</strong> evolución y nivel <strong>de</strong>gravedad, las manifestaciones pued<strong>en</strong> ser:- Atrofia muscular consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> un <strong>de</strong>sgaste <strong>de</strong> los músculos y disminución<strong>de</strong> la masa muscular <strong>de</strong>bido a que el organismo va consumi<strong>en</strong>do sus propiosrecursos.- Alteración <strong>de</strong>l funcionami<strong>en</strong>to neuromuscular, <strong>de</strong>bido a car<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>vitaminas y minerales (<strong>en</strong> particular <strong>de</strong> potasio), y malnutrición.- Artritis (<strong>de</strong>g<strong>en</strong>erativa) que pue<strong>de</strong> ser causada por <strong>de</strong>sbalances hormonales ydéficits vitamínicos así como un increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la t<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> articulaciones <strong>en</strong>personas que com<strong>en</strong> compulsivam<strong>en</strong>te.- Desc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la temperatura corporal, s<strong>en</strong>sibilidad a la temperatura ambi<strong>en</strong>tala causa <strong>de</strong> la perdida <strong>de</strong> la capa grasa aislante y <strong>de</strong> la baja presión arterial.- E<strong>de</strong>ma e hinchazón <strong>de</strong> tejidos blandos como resultado <strong>de</strong> <strong>una</strong> excesivaacumulación <strong>de</strong> agua. Se pres<strong>en</strong>ta comúnm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> piernas y pies <strong>de</strong>personas que com<strong>en</strong> compulsivam<strong>en</strong>te y <strong>en</strong> exceso y <strong>en</strong> la zona abdominal<strong>de</strong> personas con anorexia y/o bulimia (como consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong>Laxantes y Diuréticos).- Osteoporosis consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>una</strong> disminución <strong>de</strong> la masa ósea <strong>de</strong>bido alagotami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l calcio y <strong>de</strong> la proteína ósea, y que aum<strong>en</strong>ta la predisposicióna fracturas. También pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>bida a la am<strong>en</strong>orrea.- Osteop<strong>en</strong>ia por t<strong>en</strong>er <strong>una</strong> masa ósea m<strong>en</strong>or a lo normal, que indica <strong>una</strong><strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> calcio y/o vitamina D llevando a la osteoporosis.- Síndrome <strong>de</strong> fatiga crónica provocando <strong>una</strong> fatiga continua y <strong>de</strong>terioranterelacionada con un sistema <strong>de</strong> inmunidad <strong>de</strong>bilitado.- Tetania, t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a la aparición <strong>de</strong> espasmos y calambres musculares pordisminución <strong>de</strong> calcio <strong>en</strong> la sangre, falta <strong>de</strong> potasio y magnesio y es <strong>una</strong> <strong>de</strong>las consecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>l vómito y uso <strong>de</strong> laxantes.145


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO- Dedos cianóticos por un trastorno <strong>de</strong> la circulación.En el estudio realizado por Chaves López y Sillero Ruz (2003) mediante el estudio<strong>de</strong> <strong>una</strong> evaluación física <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con anorexia, <strong>en</strong>contraron los sigui<strong>en</strong>tespatrones:- Alteraciones <strong>de</strong> la postura tanto <strong>en</strong> bipe<strong>de</strong>stación como <strong>en</strong> la marcha.- Interiorización <strong>de</strong> hombros.- Rectificación cervical.- Hipercifosis dorsal.- Hiperlordosis lumbar.- Recurvatum.- Escoliosis.- Dolor muscular y contracturas <strong>de</strong>bido a la ansiedad que pres<strong>en</strong>tan estospaci<strong>en</strong>tes y a la hiperactividad para per<strong>de</strong>r peso.En cuanto a los patrones <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to, Pieters et al (2003, 2004) <strong>en</strong>contraron que<strong>en</strong> un grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con anorexia nerviosa con un peso muy bajo pres<strong>en</strong>tabatiempos <strong>de</strong> reacción inferiores a los <strong>de</strong> la población normal. Después <strong>de</strong> la ganancia<strong>de</strong> peso, estas difer<strong>en</strong>cias siguieron resultando similares.Otro aspecto típico <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con TCA es la hiperactividad. En un estudiorealizado por Vansteelandt et al (2004), se <strong>de</strong>terminó que la hiperactividad estabadirectam<strong>en</strong>te relacionada con la preocupación por el peso, emociones negativas yexist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión.146


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO3.3. IMAGEN CORPORAL Y EXPERIENCIA CORPORAL EN LOS TCA.Históricam<strong>en</strong>te, la investigación sobre imag<strong>en</strong> corporal com<strong>en</strong>zó con H<strong>en</strong>ry Head(Head, 1933), qui<strong>en</strong> tuvo <strong>una</strong> ori<strong>en</strong>tación fisiológica y relacionada con laorganización <strong>de</strong> estímulos y percepciones. Su trabajo lo continuó Paul Schik<strong>de</strong>r,qui<strong>en</strong> incluyó la perspectiva psicológica a la imag<strong>en</strong> corporal mediante la sigui<strong>en</strong>teafirmación (Schil<strong>de</strong>r, 1950): ―Cuando percibimos o imaginamos un objeto, noactuamos solam<strong>en</strong>te como un aparato perceptivo, sino que siempre existe <strong>una</strong>personalidad que realiza dicha percepción”.Según Toro (1996), Charcot fue el primero <strong>en</strong> reconocer la pres<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la anorexia<strong>de</strong> la preocupación por el cuerpo y la imag<strong>en</strong> corporal y el propósito a la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z. Alexaminar <strong>una</strong> <strong>de</strong> sus paci<strong>en</strong>tes, <strong>de</strong>scribió como ésta utilizaba un lazo rosa con elque se ro<strong>de</strong>aba la cintura y ella explicaba que eso le avisaba <strong>de</strong> que estabaganando peso y le <strong>de</strong>cía que prefería morirse antes que estar gorda como mamá.Otros autores como Crisp et al (1976), Russell (1979) o Bruch (1962) acabaron <strong>de</strong>as<strong>en</strong>tar que la característica es<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> la anorexia o la bulimia era lograr la<strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z y mant<strong>en</strong>erla con terquedad (Perpiña et al, 2000). Por otro lado, el DSM-IVreconoce las alteraciones <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal como característica es<strong>en</strong>cial tanto<strong>de</strong> la anorexia como <strong>de</strong> la bulimia.El concepto <strong>de</strong> imag<strong>en</strong> corporal (IC) fue <strong>de</strong>scrito por Shil<strong>de</strong>r <strong>en</strong> 1923 como ―laimag<strong>en</strong> que forma nuestra m<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l propio cuerpo; es <strong>de</strong>cir, el modo <strong>en</strong> qu<strong>en</strong>uestro cuerpo se nos manifiesta‖. Por tanto, es importante señalar que la IC y laapari<strong>en</strong>cia física real no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> por qué coincidir <strong>en</strong> la i<strong>de</strong>a que ti<strong>en</strong>e un individuo <strong>de</strong>su propio cuerpo. Sla<strong>de</strong> (1988) nos <strong>de</strong>fine la IC como la repres<strong>en</strong>tación m<strong>en</strong>tal quet<strong>en</strong>emos <strong>de</strong>l tamaño, figura y forma <strong>de</strong> nuestros cuerpos y <strong>de</strong> las formas que locompon<strong>en</strong>, es <strong>de</strong>cir, la forma <strong>en</strong> que vemos nuestro cuerpo, y la forma <strong>en</strong> quecreemos que los <strong>de</strong>más nos v<strong>en</strong>. Conforme con Raich (2000), la IC es un constructocomplejo que incluye tanto la percepción que t<strong>en</strong>emos <strong>de</strong> todo el cuerpo y <strong>de</strong> cada<strong>una</strong> <strong>de</strong> sus partes, como <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to y límites <strong>de</strong> éste, la experi<strong>en</strong>cia subjetiva<strong>de</strong> actitu<strong>de</strong>s, p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to, s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos y valoraciones que hacemos y s<strong>en</strong>timos y el147


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOmodo <strong>de</strong> comportarnos <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> las cogniciones y los s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos queexperim<strong>en</strong>tamos.Según Gardner (1996) la imag<strong>en</strong> corporal incluye dos compon<strong>en</strong>tes: uno perceptivoque hace refer<strong>en</strong>cia a la estimación <strong>de</strong>l tamaño y apari<strong>en</strong>cia y otro actitudinal querecoge los s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos y actitu<strong>de</strong>s hacia el propio cuerpo. El trastorno <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong>corporal incluye aspectos perceptivos, afectivos y cognitivos y se <strong>de</strong>fine como <strong>una</strong>preocupación exagerada por algún <strong>de</strong>fecto imaginario o sobreestimado <strong>de</strong> laapari<strong>en</strong>cia física. Lo cual lleva a <strong>de</strong>valuar la apari<strong>en</strong>cia física; por ello las personascon trastornos <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal ocultarán su cuerpo, lo someterán a dietas yejercicio y evitarán las relaciones sociales. Garner y y Garfinkel (1981) señalan quelas alteraciones <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal incluy<strong>en</strong> dos aspectos relacionados: distorsiónperceptiva <strong>de</strong> la talla que conlleva <strong>una</strong> sobreestimación <strong>de</strong> partes <strong>de</strong>l cuerpo y laalteración cognitivo-afectiva asociada a la insatisfacción y preocupación por la figura.Thompson (1990), plantea tres compon<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el constructo <strong>de</strong> la IC:- Compon<strong>en</strong>te perceptivo. Precisión con que se percibe o estima el tamaño <strong>de</strong>difer<strong>en</strong>tes segem<strong>en</strong>tos corporales o el cuerpo <strong>en</strong> su totalidad. La alteración <strong>de</strong>este compon<strong>en</strong>te da lugar a sobreestimación: percepción <strong>de</strong>l cuerpo <strong>en</strong> <strong>una</strong>sdim<strong>en</strong>siones mayores a las reales o subestimación: percepción <strong>de</strong> un tamañocorporal, inferior al que correspon<strong>de</strong>.- Compon<strong>en</strong>te cognitivo-afectivo. S<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos, actitu<strong>de</strong>s, cogniciones yvaloraciones que <strong>de</strong>spierta el propio cuerpo, como objeto <strong>de</strong> percepción, porejemplo: insatisfacción, preocupación, ansiedad, etc.- Compon<strong>en</strong>te conductual. Conductas que la percepción <strong>de</strong>l propio cuerpo ys<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos asociados, evocan, como conductas <strong>de</strong> exhibición, conductas <strong>de</strong>evitación, etc.Ha quedado claro que el concepto <strong>de</strong> IC correspon<strong>de</strong> a un f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o complejo.Probst (1997) lo resumió integrando los sigui<strong>en</strong>tes compon<strong>en</strong>tes: informaciónexteroceptiva (principalm<strong>en</strong>te visual y táctil), percepción e interpretación <strong>de</strong>estímulos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el cuerpo, experi<strong>en</strong>cias subjetivas <strong>de</strong> las funciones corporales148


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO(compon<strong>en</strong>tes afectivos emocionales) y opinión personal (constructo cognitivo) sobreel cuerpo <strong>de</strong> uno mismo. Probst (1997) se cuestionó <strong>en</strong>tonces la vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l término―imag<strong>en</strong> corporal‖, porque el término imag<strong>en</strong> evoca claram<strong>en</strong>te al aspecto visual <strong>de</strong>la apari<strong>en</strong>cia y tal como se ha mostrado anteriorm<strong>en</strong>te, no es el único compon<strong>en</strong>te<strong>de</strong> la IC. El término ―experi<strong>en</strong>cia corporal‖ es más apropiado según Probst porque serefiere a un aspecto más multidim<strong>en</strong>sional y dinámico at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a los compon<strong>en</strong>tesprincipales: fisiológico, cognitivo y afectivo.La insatisfacción corporal (INC) es <strong>una</strong> condición común <strong>en</strong> <strong>una</strong> sociedad dominadapor la <strong>salud</strong>, la belleza y la juv<strong>en</strong>tud. Muchas personas ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a preocuparseextremadam<strong>en</strong>te por su IC y esto les causa gran trastorno emocional e interfiere <strong>en</strong>su vida diaria (Raich, 1996).La INC ha ido aum<strong>en</strong>tando con los años, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> las mujeres, no obstante<strong>en</strong> los hombres también se observa esta progresión. El <strong>de</strong>sagrado por el peso ti<strong>en</strong>edifer<strong>en</strong>te significado según el sexo (Garcia Reyna, 2004).En cuanto a la difer<strong>en</strong>cia exist<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre ambos sexos, <strong>en</strong> cuanto a IC se refiere, seha constatado que las partes <strong>de</strong>l cuerpo que preocupan a las mujeres <strong>de</strong> lapoblación g<strong>en</strong>eral son, por este ord<strong>en</strong>: barriga, nalgas, muslos y ca<strong>de</strong>ras. En cambioa los hombres, las partes <strong>de</strong>l cuerpo que les preocupan son: barriga, cabello, pechoy nariz.De acuerdo con Raich (2000) los problemas que acompañan a <strong>una</strong> mala imag<strong>en</strong>corporal son:- Baja autoestima.- Problemas con la id<strong>en</strong>tidad <strong>de</strong>l género.- Ansiedad interpersonal.- Problemas <strong>en</strong> las relaciones sexuales.- Depresión.Las características <strong>de</strong> las alteraciones <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal <strong>en</strong> los TCA son (GarciaReyna, 2004):149


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOa. Alteraciones <strong>en</strong> la estimación <strong>de</strong>l tamaño:- Sobreestimación <strong>de</strong>l tamaño corporal: aunque la sobreestimación <strong>de</strong>l tamañocorporal no es un f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o consist<strong>en</strong>te (hay paci<strong>en</strong>tes que no sobreestiman)ni patognómonico (gran parte <strong>de</strong> las mujeres sobreestiman) <strong>de</strong> los TCA, sueleser <strong>una</strong> <strong>de</strong> las distorsiones más comunes <strong>en</strong> este tipo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes. SegúnProbst (1997) la sobreestimación correspon<strong>de</strong> fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te a dos zonas<strong>de</strong>l cuerpo, el estómago y los muslos.- Sobreestimación <strong>de</strong>l peso: también se produce <strong>una</strong> sobreestimación <strong>en</strong> los kgque paci<strong>en</strong>te cree (si<strong>en</strong>te) t<strong>en</strong>er.- Distorsión <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l tamaño: según Probst et al (1998), <strong>en</strong> estospaci<strong>en</strong>tes no existe un reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> sus bor<strong>de</strong>s, dim<strong>en</strong>siones corporalesy <strong>de</strong> su <strong>de</strong>macración pe- se a las evid<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> su forma corporal o <strong>de</strong> su peso.- Aspectos ―disociativos‖. Exite <strong>una</strong> discrepancia <strong>en</strong>tre la imag<strong>en</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> símismas que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> estas paci<strong>en</strong>tes a la imag<strong>en</strong> objetiva <strong>de</strong> si mismas. Aveces les provoca <strong>una</strong> contradicción el hecho <strong>de</strong> mirarse al espejo, no si<strong>en</strong>t<strong>en</strong>que sean ellas. Entonces, estos paci<strong>en</strong>tes parec<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er fragm<strong>en</strong>tados suimag<strong>en</strong> y su esquema corporal, mostrando perplejidad al no saber a queinformación hacer caso: si a su imag<strong>en</strong> reflejada <strong>en</strong> el escaparate, al número<strong>de</strong> peso, a sus s<strong>en</strong>saciones <strong>de</strong> s<strong>en</strong>tirse hinchada o gordas, si al agujero <strong>de</strong> sucinturón, etc.- Desconfianza <strong>de</strong> la información <strong>de</strong> los <strong>de</strong>más. Desconfían <strong>de</strong> la opinión <strong>de</strong> los<strong>de</strong>más. Sólo confían <strong>en</strong> sus propios juicios e indicios.- Autoevaluación rígida y extravagante: su cuerpo se convierte <strong>en</strong> la medida <strong>de</strong>toda su valía y se somet<strong>en</strong> a comparaciones imposibles, como compararsecon el cuerpo <strong>de</strong> otra persona (y <strong>de</strong>sear t<strong>en</strong>erlo), o el suyo propio cuandoestaba más <strong>de</strong>macrada o cuando era más jov<strong>en</strong>. También es habitual queevalú<strong>en</strong> sus progresos utilizando ―marcadores‖ como cinturones, un pantalón<strong>de</strong> varias tallas m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> la que le correspon<strong>de</strong>ría, o la sal<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l hueso <strong>de</strong>la rodilla o <strong>de</strong> la costilla.b. Actitu<strong>de</strong>s, cre<strong>en</strong>cias y s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos alterados con respecto al propio cuerpo:150


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO- Insatisfacción, asco: aunque la ansiedad pue<strong>de</strong> aflorar cuando los paci<strong>en</strong>tesmuestran u observan su cuerpo, es mucho más frecu<strong>en</strong>te los s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>asco y malestar.- P<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos automáticos negativos: estas paci<strong>en</strong>tes utilizan un l<strong>en</strong>guajecorporal negativo y ll<strong>en</strong>o <strong>de</strong> adjetivos muy globalizadotes y sobre todo<strong>de</strong>spectivos.- Auto-importancia morbosa <strong>de</strong> <strong>una</strong> apari<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>macrada: hay paci<strong>en</strong>tes quereconoc<strong>en</strong> su estado <strong>de</strong> <strong>de</strong>macración <strong>en</strong> el que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran y se si<strong>en</strong>t<strong>en</strong>muy orgullosas <strong>de</strong> haber conseguido ese aspecto esquelético.- Dim<strong>en</strong>sión fundam<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> la valoración como persona: la apari<strong>en</strong>cia física eslo da valía y estima a la persona.c. Alteraciones comportam<strong>en</strong>tales:- Aparte <strong>de</strong> las alteraciones <strong>en</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria, también se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tranimportantes alteraciones comportam<strong>en</strong>tales con respecto al cuerpo. Nospo<strong>de</strong>mos <strong>en</strong>contrar con conductas <strong>de</strong> evitación: <strong>de</strong> algún tipo <strong>de</strong> actividad(pesarse, mirarse al espejo, etc.), <strong>de</strong> g<strong>en</strong>te (atractiva, chicos), <strong>de</strong> lugares(piscinas, gimnasios, etc.), <strong>de</strong> posturas (s<strong>en</strong>tarse <strong>de</strong> <strong>una</strong> <strong>de</strong>terminada forma,caminar con los brazos <strong>en</strong>cogidos, etc.).En <strong>de</strong>finitiva, los paci<strong>en</strong>tes con TCA más que t<strong>en</strong>er problemas con su cuerpo, lo queti<strong>en</strong><strong>en</strong> es problemas <strong>en</strong> cómo repres<strong>en</strong>tan, evalúan, si<strong>en</strong>t<strong>en</strong> y viv<strong>en</strong> su cuerpo. Elcuerpo se ha convertido <strong>en</strong> el valor más importante que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> como personas, loque pone <strong>de</strong> manifiesto <strong>una</strong> <strong>de</strong> las características psicopatológicas básicas <strong>de</strong> losTCA, su i<strong>de</strong>a sobrevalorada <strong>de</strong> a<strong>de</strong>lgazar, un apego emocional, <strong>una</strong> ―obsesión‖ queles arrastra a conseguir su mayor y muchas veces, único propósito (Perpiña et al,2000).Raich (2000) m<strong>en</strong>ciona que los trastornos alim<strong>en</strong>tarios ti<strong>en</strong><strong>en</strong> como característicac<strong>en</strong>tral el trastorno <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal y ello es evid<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los criteriosdiagnósticos ya que la preocupación persist<strong>en</strong>te con el peso (APA, 1987) y la silueta151


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOo la autoevaluación está exagerdam<strong>en</strong>te influida por el peso y la silueta corporales(APA, 1994).Por lo tanto, <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los trastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria <strong>de</strong>be estarcontemplada la interv<strong>en</strong>ción sobre la experi<strong>en</strong>cia corporal <strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes. Laimportancia <strong>de</strong> esta interv<strong>en</strong>ción está globalm<strong>en</strong>te aceptada aunque pocosinvestigadores han realizado estudios sobre este aspecto (Carraro et al, 1998).Diversos estudios han int<strong>en</strong>tado mejorar la imag<strong>en</strong> corporal mediante el uso <strong>de</strong>diversas técnicas y cobinaciones tales como terapia <strong>de</strong>l comportami<strong>en</strong>to,psicoeducación y actividad física (Stormer, 1999).152


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO3.4. FISIOTERAPIA EN LOS TCA.Para conocer las experi<strong>en</strong>cias previas se han realizado dos abordajes, <strong>en</strong> primerlugar se ha realizado un análisis <strong>de</strong> la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ciones <strong>en</strong> trastornosalim<strong>en</strong>tarios <strong>en</strong> los últimos ev<strong>en</strong>tos relacionados con la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal.En segundo lugar se ha realizado <strong>una</strong> revisión sistemática para obt<strong>en</strong>er los estudiosprevios que exist<strong>en</strong> <strong>en</strong> relación a la <strong>fisioterapia</strong> y los trastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación.Esta segunda parte está incluida <strong>en</strong> el marco empírico por tratarse <strong>de</strong> <strong>una</strong> revisiónsistemática.Cabe resaltar que el primer fisioterapeuta que ha realizado estudios serios sobreformas <strong>de</strong> evaluación e interv<strong>en</strong>ciones fisioterapéuticas sobre paci<strong>en</strong>tes contrastornos alim<strong>en</strong>tarios ha sido el Dr. Michel Probst qui<strong>en</strong> publicó su tesis doctoral <strong>en</strong>1997, y repres<strong>en</strong>ta actualm<strong>en</strong>te <strong>una</strong> base conceptual y práctica <strong>de</strong> las aplicaciones<strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes.Probst et al (1995a) consci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la estrecha relación <strong>en</strong>tre el cuerpo y la m<strong>en</strong>te, yobservando como estos paci<strong>en</strong>tes t<strong>en</strong>ían un trastorno m<strong>en</strong>tal originadofundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te por experi<strong>en</strong>cias corporales negativas, creó como técnica <strong>de</strong>evaluación el ―Cuestionario <strong>de</strong> las Actitu<strong>de</strong>s hacia el Cuerpo‖(Body Attitu<strong>de</strong> Test,BAT). Este cuestionario que fue realizado primeram<strong>en</strong>te <strong>en</strong> holandés, si<strong>en</strong>dovalidado a numerosos idiomas (inglés, francés, alemán, español, italiano, japonés ycheco), es actualm<strong>en</strong>te usado como técnica <strong>de</strong> evaluación <strong>en</strong> muchos <strong>de</strong> losservicios <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal tanto españoles como internacionales. Id<strong>en</strong>tifica tresfactores principales:- Apreciación negativa <strong>de</strong>l tamaño corporal.- Pérdida <strong>de</strong> familiaridad con el propio cuerpo.- Insatisfacción corporal g<strong>en</strong>eral.Por otro lado, también ha <strong>de</strong>sarrollado estrategias terapéuticas <strong>de</strong>sarrollando elmétodo <strong>de</strong> la vi<strong>de</strong>o-distorsión el cual también pue<strong>de</strong> ser usado como técnica <strong>de</strong>evaluación (Probst et al, 1995b).153


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOProbst et al (1995c) realizaron <strong>una</strong> revisión sobre <strong>en</strong>foques terapéuticos basados <strong>en</strong>la experi<strong>en</strong>cia corporal <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con anorexia nerviosa. Se refier<strong>en</strong> a terapias noverbales que han sido fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te promovidas por escuelaspsicoterapéuticas. Las técnicas <strong>de</strong>finidas fueron:- Ejercicios <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to consist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> activida<strong>de</strong>s aeróbicas (correr,saltar, etc.), movimi<strong>en</strong>tos rítmicos (danzas, bailes, etc.), ejercicio <strong>en</strong> el medioacuático, formas <strong>de</strong> estilo <strong>de</strong>finido (equilibrio, circuitos, etc.), y ejercicios <strong>de</strong>auto-<strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa (judo, kárate, etc.).- Técnicas <strong>de</strong> relajación que pued<strong>en</strong> ser usadas <strong>en</strong> formatos difer<strong>en</strong>tes (yoga,<strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to autogénico, técnicas <strong>de</strong> la respiración y masaje).- Deportes y juegos que pued<strong>en</strong> ser realizados <strong>en</strong> contextos individuales ygrupales.- Exploración y expresión corporal consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> ejercicios mejorando elcrecimi<strong>en</strong>to personal (ejemplo: conci<strong>en</strong>cia s<strong>en</strong>sorial, técnicas <strong>de</strong> autoconfrontacióncon vi<strong>de</strong>ocámara o espejo, ejercicios <strong>de</strong> conc<strong>en</strong>tración).También se incluy<strong>en</strong> los ejercicios para <strong>de</strong>sarrollar habilida<strong>de</strong>s sociales y <strong>una</strong>interacción positiva.Carraro et al (1998) observaron que los programas tanto individuales como grupales<strong>de</strong> actividad física basados <strong>en</strong> ejercicios, <strong>de</strong>portes adaptados, danza, activida<strong>de</strong>sexpresivas y relajación son <strong>de</strong> gran utilidad <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con TCA. A pesar <strong>de</strong> elloafirman que las investigaciones realizadas al respecto han sido muy escasas.Close (2000) manti<strong>en</strong>e que la <strong>fisioterapia</strong> y el ejercicio controlado pue<strong>de</strong> jugar unpapel muy importante <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los TCA ya que pued<strong>en</strong> ayudar a trabajarla conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la unión <strong>en</strong>tre el cuerpo y la m<strong>en</strong>te.En cuanto a los aspectos g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong> estas terapias, las características principalesse pued<strong>en</strong> clasificar <strong>de</strong> la forma sigui<strong>en</strong>te:Abordaje directo versus abordaje indirecto154


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOUnos profesionales <strong>de</strong>fi<strong>en</strong>d<strong>en</strong> que los problemas corporales son secundarios aproblemas <strong>en</strong> la familia y psicológicos <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te por lo que la experi<strong>en</strong>cia corporalvolvería a la normalidad modificando las causas primarias. Sin embargo otro grupo<strong>de</strong> profesionales <strong>de</strong>fi<strong>en</strong><strong>de</strong> que la anorexia nerviosa ti<strong>en</strong>e como causa principal ladistorsión <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal (IC) y requiere un tratami<strong>en</strong>to directo. Por otro ladoun grupo <strong>de</strong> autores únicam<strong>en</strong>te utiliza medios verbales <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to, mi<strong>en</strong>trasotros pi<strong>en</strong>san que el cuerpo <strong>de</strong>be ser tratado como un aspecto clave <strong>de</strong>stacandoque las terapias <strong>en</strong>focadas al cuerpo son parte <strong>de</strong> un tratami<strong>en</strong>to multidim<strong>en</strong>sional<strong>en</strong> el que la psicoterapia verbal también juega un importante papel.Mo<strong>de</strong>lo terapéutico multidim<strong>en</strong>sional.Se plantea la necesidad <strong>de</strong> que el tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la anorexia t<strong>en</strong>ga un caráctermultidim<strong>en</strong>sional <strong>de</strong>bido al hecho <strong>de</strong> que la experi<strong>en</strong>cia corporal es un f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>otambién multidim<strong>en</strong>sional. Es necesario un abordaje flexible cuando int<strong>en</strong>tan integrar<strong>una</strong> gran variedad <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to y cuando ati<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a problemasespecíficos <strong>de</strong> cada individuo.Terapia individual versus terapia grupalHasta 1985, las terapias corporales se realizaban fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> formaindividual. Después el interés se dirigió hacia las terapias grupales. La mayoría <strong>de</strong>los ejercicios <strong>en</strong> terapias corporales ti<strong>en</strong><strong>en</strong> más impacto cuando se realizan <strong>de</strong> formagrupal, principalm<strong>en</strong>te por la retroalim<strong>en</strong>tación y la confrontación con el resto <strong>de</strong>participantes.Paci<strong>en</strong>tes ingresados versus paci<strong>en</strong>tes ambulatoriosAntes <strong>de</strong> 1980, los tratami<strong>en</strong>tos se realizaban únicam<strong>en</strong>te a paci<strong>en</strong>tes ingresados,pero actualm<strong>en</strong>te predomina el tratami<strong>en</strong>to a través <strong>de</strong> las consultas ambulatorias ylos hospitales <strong>de</strong> día. Las terapias corporales se <strong>de</strong>sarrollan fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>paci<strong>en</strong>tes ambulatorios.155


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOLa personalidad <strong>de</strong>l terapeutaEl terapeuta ayuda al paci<strong>en</strong>te a que id<strong>en</strong>tifique elem<strong>en</strong>tos difer<strong>en</strong>tes sobreexperi<strong>en</strong>cia corporal para que verbalice experi<strong>en</strong>cias no verbales. Se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>ermucho cuidado con el contacto corporal porque por ejemplo cuando el paci<strong>en</strong>te hasufrido experi<strong>en</strong>cias sexuales negativas, el género <strong>de</strong>l terapeuta pue<strong>de</strong> jugar un rolfacilitador o inhibidor <strong>en</strong> la terapia corporal.Los objetivos <strong>de</strong> las terapias corporales <strong>en</strong> anorexia nerviosa se <strong>de</strong>tallan acontinuación (Probst et al, 1995c):- Reconstruir <strong>una</strong> auto-imag<strong>en</strong> realista.- Normalizar la hiperactividad, impulsos y t<strong>en</strong>siones.- Desarrollar habilida<strong>de</strong>s sociales.- Apr<strong>en</strong><strong>de</strong>r como disfrutar el cuerpo.En relación a las técnicas corporales <strong>en</strong> la anorexia nerviosa <strong>de</strong>finidas por Probst etal (1995), afirma que los ejercicios no son el objetivo <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to sino que son unmedio con el que se conseguirán los objetivos <strong>de</strong>seados. Se <strong>de</strong>be ser consci<strong>en</strong>teque estas técnicas pued<strong>en</strong> ocasionar problemas a algunos paci<strong>en</strong>tes que han t<strong>en</strong>ido<strong>una</strong> lucha con su cuerpo durante muchos años:Técnicas <strong>de</strong> relajación y ejercicios <strong>de</strong> respiraciónEl acúmulo <strong>de</strong> t<strong>en</strong>siones <strong>en</strong> el cuerpo se pued<strong>en</strong> normalizar notablem<strong>en</strong>te mediantelas técnicas <strong>de</strong> relajación. Los ejercicios <strong>de</strong> respiración van dirigidos a disminuir lafrecu<strong>en</strong>cia respiratoria, ampliar la respiración abdominal y aum<strong>en</strong>tar la expiración.En la respiración a parte <strong>de</strong> int<strong>en</strong>tar regularla, otro objetivo que se consigue es queel paci<strong>en</strong>te apr<strong>en</strong><strong>de</strong> a como s<strong>en</strong>tir su propio cuerpo.MasajeSegún varios autores, las regiones don<strong>de</strong> más son aplicadas las técnicas <strong>de</strong>masoterapia son <strong>en</strong> piernas y espalda, y también se utiliza la movilización pasiva <strong>de</strong>156


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOlos miembros. Las técnicas mas usadas son percusiones, acariciami<strong>en</strong>tos yamasami<strong>en</strong>tos. La movilización articular <strong>de</strong> los miembros y <strong>de</strong> la cabeza a través <strong>de</strong>las articulaciones ayuda a la relajación y a la conci<strong>en</strong>cia corporal. Por otro ladotambién se pue<strong>de</strong> utilizar la técnica <strong>de</strong> automasaje, mediante la cual el paci<strong>en</strong>tetoma mayor conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sus bor<strong>de</strong>s y dim<strong>en</strong>siones corporales. Para com<strong>en</strong>zar conel tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> masaje, no es recom<strong>en</strong>dable usar directam<strong>en</strong>te las manos <strong>de</strong>lfisioterapeuta, por ello se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizar <strong>en</strong> primer lugar instrum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> masajemecánico tales como pelotas <strong>de</strong> goma, rodillos, etc.Pero el masaje a parte <strong>de</strong> transmitir información al sistema c<strong>en</strong>tral sobre la imag<strong>en</strong>corporal, también se ha estudiado (Field et al, 2005) que disminuye los niveles <strong>de</strong>cortisol y aum<strong>en</strong>ta la serotonina y dopamina lo que pue<strong>de</strong> ayudar al cuadro clínicopres<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> los TCA.“Role playing”Se realiza <strong>una</strong> técnica <strong>en</strong> la que el paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be imitar la postura <strong>de</strong> otro. Porejemplo, adoptar la postura <strong>de</strong> ―jefe‖ a través <strong>de</strong> conductas no verbales como laexpresión, la postura, los gestos y el movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l cuerpo. Esto ayuda a tomarmás conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> uno mismo y <strong>de</strong> su propio cuerpo, y también <strong>en</strong> aum<strong>en</strong>tar lapercepción <strong>de</strong> los que le ro<strong>de</strong>an, observar los límites corporales <strong>de</strong> uno mismo ypracticar nuevos comportami<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> <strong>una</strong> atmósfera sana.Actividad física, <strong>de</strong>porte y juegos.La actividad física como el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to físico, <strong>de</strong>portes (natación, voleibol, montara caballo) y gimnasia han sido aplicados <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con anorexia. Beumont et al(1994) sugirió las sigui<strong>en</strong>tes activida<strong>de</strong>s para el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to físico <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tesanoréxicos: activida<strong>de</strong>s no aeróbicas, estirami<strong>en</strong>tos, flexibilizaciones, mejora <strong>de</strong> lapostura, <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to con pesas, y apoyo social.157


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOMovimi<strong>en</strong>to creativo y <strong>de</strong> la danzaAquí se incluy<strong>en</strong> aquellas formas <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to que se <strong>en</strong>focan <strong>en</strong> la expresión através <strong>de</strong>l cuerpo: ejercicios rítmicos, danza, aerobic, movimi<strong>en</strong>to libre expresivo,improvisación, etc. En estos movimi<strong>en</strong>tos el paci<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> expresar s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>toscomo tristeza, diversión, seguridad, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia, timi<strong>de</strong>z, etc. Los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>b<strong>en</strong>usar su cuerpo como medio para expresarse, aunque la mayoría <strong>de</strong> ellos no sesi<strong>en</strong>t<strong>en</strong> cómodos con sus cuerpos.Entr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia s<strong>en</strong>sorialEstos ejercicios ti<strong>en</strong><strong>en</strong> la finalidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>scubrir el cuerpo a través <strong>de</strong> los s<strong>en</strong>tidos <strong>de</strong><strong>una</strong> manera suave, nada am<strong>en</strong>azadora. Tomar conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> s<strong>en</strong>saciones internasti<strong>en</strong>e un efecto directo <strong>en</strong> la habilidad <strong>de</strong> reconocer s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos. Los ejercicios <strong>de</strong>conc<strong>en</strong>tración periférica fijan la at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> objetos neutrales relativos a través <strong>de</strong>observación auditiva y visual. El ejercicio <strong>de</strong> escáner corporal (viaje por el cuerpo) esun ejercicio táctil consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> explorar las manifestaciones externas <strong>de</strong>l cuerpo através <strong>de</strong>l contacto manual y palpar los límites corporales. La exploración s<strong>en</strong>sorialinterna se fija <strong>en</strong> la respiración, pulsaciones, s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> hambre y <strong>de</strong> fatiga.Durante el viaje por el cuerpo el paci<strong>en</strong>te es invitado a imaginarse visualm<strong>en</strong>te unviaje por d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> su cuerpo.Auto-percepción y percepción corporalEstas técnicas se c<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> increm<strong>en</strong>tar la conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l cuerpo <strong>de</strong> uno <strong>en</strong>relación a su apari<strong>en</strong>cia externa. Los ejercicios <strong>de</strong>l espejo y con la vi<strong>de</strong>ocámarati<strong>en</strong><strong>en</strong> diversos efectos <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes (Fischer, 1986). Estos ejercicios se basan<strong>en</strong> ―exterocepción‖ a difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia s<strong>en</strong>sorial queconsiste <strong>en</strong> ―interocepción‖. El trabajo <strong>de</strong>l espejo ayuda a que el paci<strong>en</strong>te mejore suhabilidad <strong>de</strong> estimar su propio tamaño corporal. También existe otro ejercicioconsist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> que el paci<strong>en</strong>te dibuje su figura humana.158


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOA parte <strong>de</strong> Probst, otros fisioterapeutas están realizando estudios sobre activida<strong>de</strong>srealizadas <strong>en</strong> trastornos alim<strong>en</strong>tarios:- Majewski (2006), fisioterapeuta <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Trastornos Alim<strong>en</strong>tarios <strong>de</strong>lDepartam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Psiquiatría Infanto-Juv<strong>en</strong>il <strong>de</strong> Lund <strong>en</strong> Suecia. Evalúa a todoslos paci<strong>en</strong>tes que llegan nuevos a la unidad mediante la estimación <strong>de</strong>l tamaño<strong>de</strong>l cuerpo, el test <strong>de</strong> actitud corporal y el dibujo <strong>de</strong> la persona <strong>de</strong> Machover. Alos paci<strong>en</strong>tes ambulatorios los ati<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>una</strong> vez a la semana, a los ingresados,<strong>una</strong> hora durante cuatro días a la semana. Las técnicas que utiliza son la terapia<strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal, masaje, educación corporal y relajación combinado conconversaciones <strong>de</strong> cómo se si<strong>en</strong>te y como percibe su cuerpo. Realizó un estudio(Wallin et al, 2000) <strong>en</strong> el que observaron que mediante un programa consist<strong>en</strong>te<strong>en</strong> la aplicación <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes adolesc<strong>en</strong>tescon TCA y comparándolos con un grupo control que no recibieron la terapia <strong>de</strong> laconci<strong>en</strong>cia corporal, mostró que los paci<strong>en</strong>tes que recibieron la terapia <strong>de</strong> laconci<strong>en</strong>cia corporal mejoraron su percepción <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal.- Nils<strong>en</strong> et al (2006), fisioterapeutas noruegos trabajando <strong>en</strong> los hospitales <strong>de</strong>Haukeland <strong>en</strong> Berg<strong>en</strong> y el hospital <strong>de</strong> Levanger <strong>en</strong> Levanger, <strong>en</strong>contraron quehay muy poca bibliografía <strong>en</strong> relación a la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> los trastornosalim<strong>en</strong>tarios. En el 2004 se les aprobó un proyecto por parte <strong>de</strong>l gobiernonoruego para elaborar <strong>una</strong> guía clínica sobre la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> los trastornos <strong>de</strong> laalim<strong>en</strong>tación. Esta guía incluye los fundam<strong>en</strong>tos, la evaluación <strong>de</strong> estospaci<strong>en</strong>tes, la fase aguda y la <strong>fisioterapia</strong>, ofreci<strong>en</strong>do ejemplos concretos <strong>de</strong>tratami<strong>en</strong>to y actividad física. Concluy<strong>en</strong> dici<strong>en</strong>do que hay muchas experi<strong>en</strong>cias<strong>de</strong> fisioterapeutas trabajando con trastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación, pero que haymuy poco publicado e investigación hecha <strong>en</strong> este campo.- Troksa y Hölter (2006) realizarón un estudio sobre el equilibrio estático ydinámico <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con anorexia nerviosa, concluy<strong>en</strong>do que no <strong>en</strong>contrarondifer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> las puntuaciones globales <strong>en</strong>tre paci<strong>en</strong>tes y sujetossanos, pero que a medida que las tareas se variaban como mant<strong>en</strong>er el equilibrio159


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO―con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados‖ o ―con o sin apoyo‖ si se<strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias significativas.160


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICO4. JUSTIFICACIÓN.La Organización Mundial <strong>de</strong> la Salud (OMS) reconoce la necesidad imperiosa <strong>de</strong>pasar a la acción con el fin <strong>de</strong> reducir la carga que repres<strong>en</strong>tan los trastornosm<strong>en</strong>tales <strong>en</strong> todo el mundo y <strong>de</strong> mejorar la capacidad <strong>de</strong> los Estados Miembros parahacer fr<strong>en</strong>te a un problema que se agrava día a día. Se ha observado <strong>en</strong> los últimosaños que los trastornos <strong>de</strong> la alim<strong>en</strong>tación son un problema <strong>de</strong> la <strong>salud</strong> públicaimportante <strong>en</strong> nuestra sociedad y que requiere la aplicación <strong>de</strong> <strong>una</strong> interv<strong>en</strong>ción con<strong>en</strong>foque multidisciplinar para po<strong>de</strong>r dar respuesta a la multidim<strong>en</strong>sionalidad <strong>de</strong>ltrastorno.Los aspectos <strong>de</strong> los TCA y su tratami<strong>en</strong>to consi<strong>de</strong>rados basados <strong>en</strong> compon<strong>en</strong>tesmultidim<strong>en</strong>sionales constituy<strong>en</strong> un gran reto y motivo <strong>de</strong> gran cantidad <strong>de</strong>investigaciones <strong>en</strong> las últimas tres décadas. La distorsión <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal, lasexperi<strong>en</strong>cias corporales negativas que experim<strong>en</strong>tan estos paci<strong>en</strong>tes y la agresióncontinua hacia el cuerpo forman un conjunto <strong>de</strong> síntomas propicios para que, a parte<strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos tradicionales que se aplican <strong>en</strong> España, reciban un <strong>en</strong>foqueterapéutico más amplio también ori<strong>en</strong>tado al cuerpo si<strong>en</strong>do proporcionado por losprofesionales sanitarios expertos <strong>en</strong> la aplicación <strong>de</strong> terapias dirigidasfundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te a esta dim<strong>en</strong>sión, los fisioterapeutas.Los estudios realizados anteriorm<strong>en</strong>te sobre la realización <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>cionesfisioterapéuticas <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes han <strong>de</strong>f<strong>en</strong>dido y mostrado la eficacia mediantela interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica sobre la dim<strong>en</strong>sión corporal <strong>en</strong> los TCA. Sin embargo,la escasez <strong>de</strong> estudios (Carraro et al, 1998) y la variabilidad <strong>de</strong> las técnicasaplicadas hac<strong>en</strong> necesaria la realización <strong>de</strong> estudios sobre interv<strong>en</strong>cionesfisioterapéuticas <strong>en</strong> los TCA para <strong>de</strong>terminar <strong>de</strong> forma concreta como la <strong>fisioterapia</strong>influye <strong>en</strong> estos trastornos.La mayor parte <strong>de</strong> los estudios han sido realizados <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo y validación <strong>de</strong>cuestionarios y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> nuevas técnicas fisioterapéuticas, por lo que el<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayos clínicos serios para avanzar <strong>en</strong> el estudio <strong>de</strong> la <strong>efectividad</strong> <strong>de</strong>161


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO TEÓRICOestas técnicas y las variables influy<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el proceso terapéutico son <strong>una</strong>necesidad actual <strong>en</strong> este campo.En España no se han realizado todavía estudios que aport<strong>en</strong> datos sobre lainterv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica <strong>de</strong> los TCA, y tampoco exist<strong>en</strong> evid<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>fisioterapeutas aplicando estas técnicas basadas <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la FSM que sedirijan <strong>de</strong> forma directa a tratar el trastorno m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un abordaje físico ocorporal. Por lo que se pret<strong>en</strong><strong>de</strong> dar respuesta a este vacio exist<strong>en</strong>te.Por lo antes m<strong>en</strong>cionado y <strong>en</strong> base a la revisión bibliográfica efectuada, se ha creído<strong>de</strong> gran relevancia <strong>de</strong>terminar la <strong>efectividad</strong> <strong>de</strong> <strong>una</strong> interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica <strong>en</strong>los TCA así como <strong>de</strong>terminar el/los aspectos relevantes <strong>en</strong> el proceso terapéuticoasí como las variables que más se v<strong>en</strong> b<strong>en</strong>eficiadas mediante esta interv<strong>en</strong>ción <strong>en</strong>un grupo <strong>de</strong> población española con diagnóstico <strong>de</strong> TCA y compararlos con ungrupo control también con diagnóstico <strong>de</strong> TCA.Por otro lado, se pret<strong>en</strong><strong>de</strong> resaltar la labor <strong>de</strong>l fisioterapeuta <strong>en</strong> el equipo <strong>de</strong> <strong>salud</strong>m<strong>en</strong>tal pres<strong>en</strong>tando un ejemplo práctico sobre la metodología fisioterapéuticautilizada <strong>en</strong> esta especialidad <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong>, hasta ahora por explorar por losfisioterapeutas españoles.162


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO163


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOMARCO EMPÍRICO164


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOFASE 1. REVISIÓN SISTEMÁTICA:FISIOTERAPIA Y TCA.165


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOA continuación se pres<strong>en</strong>ta <strong>una</strong> revisión sistemática con el objetivo <strong>de</strong> analizar losestudios y la evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica exist<strong>en</strong>te sobre las interv<strong>en</strong>ciones fisioterapéuticasrealizadas <strong>en</strong> los trastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria (TCA).No ha sido posible la realización <strong>de</strong> un metaanálisis <strong>de</strong>bido a la escasez <strong>de</strong> estudioscon que se cu<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> dicha disciplina y la poca homog<strong>en</strong>eidad <strong>en</strong>tre ellos. Por ellose <strong>de</strong>cidió realizar <strong>una</strong> revisión sistemática que es un procedimi<strong>en</strong>to que aplicaestrategias ci<strong>en</strong>tíficas para limitar los sesgos <strong>en</strong> el proceso <strong>de</strong> recopilación,valoración crítica y síntesis <strong>de</strong> los estudios relevantes sobre un tema (Goodman,1996). Se trata <strong>de</strong> estudios porm<strong>en</strong>orizados, selectivos y críticos que tratan <strong>de</strong>analizar e integrar la información es<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> los estudios primarios <strong>de</strong> investigaciónsobre un problema <strong>de</strong> <strong>salud</strong> específico (Antonio Guerra et al, 2003). Por ello, lasrevisiones sistemáticas se consi<strong>de</strong>ran estudios secundarios, pues su población <strong>de</strong>estudio está constituida por los propios estudios primarios (Catalan Matamoros et al,2006).Para ello se va a proce<strong>de</strong>r a realizar <strong>una</strong> búsqueda <strong>de</strong> publicaciones relacionandolos ag<strong>en</strong>tes físicos propios <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> con los TCA. Estos ag<strong>en</strong>tes físicosseleccionados han sido tomados <strong>de</strong> la ficha técnica <strong>de</strong> propuesta <strong>de</strong> títulouniversitario <strong>de</strong> grado <strong>en</strong> <strong>fisioterapia</strong> (2005), y a<strong>de</strong>más se añadieron las técnicasfisioterapéuticas ―terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal‖ y ―terapia psicomotora‖, lascuales forman parte <strong>de</strong>l título <strong>de</strong> Grado <strong>de</strong> Fisioterapia <strong>de</strong> otros países europeos(Noruega y Suecia). Éstos son los sigui<strong>en</strong>tes:1. Movimi<strong>en</strong>to (cinesiterapia).2. Masaje (masoterapia).3. Luz (fototerapia).4. Electricidad (electroterapia).5. Ondas magnéticas (magnetoterapia).6. Calor-frío (termo-crioterapia).7. Agua (hidroterapia).8. Climatoterapia (clima).9. Balneoterapia / Talasoterapia.166


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO10. Vibración (vibroterapia).11. Plantas (fitoterapia).12. Ergonomía (ergoterapia).13. Presión (presoterapia).14. Terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal.15. Terapia psicomotora.La metodología <strong>de</strong> revisión sistemática que se va a llevar a cabo consiste <strong>en</strong> lasigui<strong>en</strong>te serie <strong>de</strong> fases (Clarke y Oxman, 2005):1. Especificación <strong>de</strong>l problema y <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la pregunta clínica.2. Especificación <strong>de</strong> los criterios <strong>de</strong> inclusión y exclusión <strong>de</strong> los estudios yformulación <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> la revisión bibliográfica.3. Selección y obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> los estudios que cumpl<strong>en</strong> los criterios.4. Valoración crítica <strong>de</strong> los estudios id<strong>en</strong>tificados, extracción y análisis <strong>de</strong> losdatos.5. Interpretación y pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> los resultados.6. Formulación <strong>de</strong> las conclusiones y recom<strong>en</strong>daciones.Las bases <strong>de</strong> datos que se han seleccionado para la realización <strong>de</strong> las búsquedashan sido:1. AMED (Allied and Complim<strong>en</strong>tary Medicine Database). Consiste <strong>en</strong> <strong>una</strong> base<strong>de</strong> datos bibliográfica especial creada por el Servicio <strong>de</strong> Información Sanitaria<strong>de</strong> la Biblioteca Británica con artículos específicos sobre las alternativas a lamedicina conv<strong>en</strong>cional y profesiones afines a ésta tales como <strong>fisioterapia</strong>,ergoterapia, cuidados paliativos y logopedia. Entre los temas que figuran <strong>en</strong> labase <strong>de</strong> datos están la medicina Ayurvédica, la medicina tradicional china, lamedicina herbaria, etc. Conti<strong>en</strong>e más <strong>de</strong> 103.600 refer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> artículosproced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> cerca <strong>de</strong> 512 publicaciones.2. EMBASE (Excerpta Medical data Base). Es <strong>una</strong> base <strong>de</strong> datos bibliográficaproducida por la empresa Elsevier. Es la primera competidora <strong>de</strong> Medline.167


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOConti<strong>en</strong>e más <strong>de</strong> 8 millones <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cias, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1974 hasta la actualidad,<strong>de</strong> <strong>una</strong>s 4000 revistas ci<strong>en</strong>tíficas <strong>de</strong> 70 países. Ti<strong>en</strong>e especial interés sobre lamedicina <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral y sobre la farmacología. Por ello es <strong>de</strong> especial interéspara la revisión sistemática <strong>de</strong>bido a que po<strong>de</strong>mos obt<strong>en</strong>er estudios quereflej<strong>en</strong> las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre un tratami<strong>en</strong>to farmacológico con otro <strong>de</strong>carácter físico para un trastorno m<strong>en</strong>tal. Otra característica <strong>de</strong> esta base <strong>de</strong>datos es que in<strong>de</strong>xa un mayor número <strong>de</strong> revistas europeas.3. CINAHL (Cumulative In<strong>de</strong>x to Nursing and Allied Health Literature). Base <strong>de</strong>datos con más <strong>de</strong> 330.000 registros <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1982 al pres<strong>en</strong>te, con resúm<strong>en</strong>es<strong>de</strong> los artículos publicados <strong>en</strong> más <strong>de</strong> 950 revistas <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería y <strong>de</strong> otrasci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la <strong>salud</strong> <strong>en</strong> inglés. Incluye material relevante <strong>de</strong> biomedicina,administración y gestión, ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>l comportami<strong>en</strong>to, <strong>salud</strong>, formación e,incluso, educación para la <strong>salud</strong>. CINAHL suministra refer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> nuevoslibros, capítulos <strong>de</strong> libros, folletos, materiales audiovisuales, discusiones,programas informáticos formativos, resum<strong>en</strong>es <strong>de</strong> confer<strong>en</strong>cias, normas <strong>de</strong>práctica profesional, actuaciones <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería, protocolos <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>cias einvestigación sobre instrum<strong>en</strong>tal, <strong>en</strong>tre otras materias.4. MEDLINE es posiblem<strong>en</strong>te la base <strong>de</strong> datos <strong>de</strong> bibliografía médica másamplia que existe. Producida por la Biblioteca Nacional <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> losEstados Unidos. En realidad es <strong>una</strong> versión automatizada <strong>de</strong> tres índicesimpresos: In<strong>de</strong>x Medicus, In<strong>de</strong>x to D<strong>en</strong>tal Literature e International NursingIn<strong>de</strong>x, recoge refer<strong>en</strong>cias bibliográficas <strong>de</strong> los artículos publicados <strong>en</strong> <strong>una</strong>s4.800 revistas médicas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1966. Actualm<strong>en</strong>te reúne más <strong>de</strong> 15.000.000<strong>de</strong> citas y está <strong>en</strong> marcha un proceso para la carga paulatina <strong>de</strong> citasanteriores a 1966. Cada registro <strong>de</strong> MEDLINE es la refer<strong>en</strong>cia bibliográfica <strong>de</strong>un artículo ci<strong>en</strong>tífico publicado <strong>en</strong> <strong>una</strong> revista <strong>de</strong> carácter sanitario.5. PsycINFO. Base <strong>de</strong> datos <strong>de</strong> la American Psychological Association(APA). Recoge más <strong>de</strong> dos millones <strong>de</strong> citas y resúm<strong>en</strong>es <strong>de</strong> artículos<strong>de</strong> publicaciones académicas, capítulos <strong>de</strong> libros, monografías y disertaciones168


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO<strong>de</strong> psicología y ci<strong>en</strong>cias afines. Conti<strong>en</strong>e refer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> más <strong>de</strong> dos milrevistas <strong>de</strong> 35 l<strong>en</strong>guas difer<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1872.6. ISI Web of knowledge – Web of Sci<strong>en</strong>ce. Esta plataforma multidisciplinarpermite a los usuarios buscar <strong>en</strong> numerosas bases <strong>de</strong> datos simultáneam<strong>en</strong>temediante <strong>una</strong> sola interfaz, accedi<strong>en</strong>do a cont<strong>en</strong>ido evaluado <strong>de</strong> revistas,recursos <strong>de</strong> acceso abiertos, libros, pat<strong>en</strong>tes, actas y sitios Web. Incluyepot<strong>en</strong>tes herrami<strong>en</strong>tas <strong>de</strong> búsqueda y análisis, así como vínculos a los textoscompletos. La sección <strong>de</strong>l Web of knowledge que nos interesa es ―Web ofSci<strong>en</strong>ce‖ <strong>en</strong> la que se podrán buscar <strong>en</strong> más <strong>de</strong> 8700 revistas <strong>en</strong> 45 idiomasdistintos.7. IME (Índice médico español). Base <strong>de</strong> datos bibliográfica que conti<strong>en</strong>e lasrefer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> los artículos publicados <strong>en</strong> revistas médicas españolas y <strong>de</strong>áreas relacionadas. Des<strong>de</strong> 1971. Recoge 490 tíulos <strong>de</strong> publicacionesperiódicas.8. IBECS (Índice Bibliográfico Español <strong>en</strong> Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la Salud) conti<strong>en</strong>erefer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> artículos <strong>de</strong> revistas ci<strong>en</strong>tífico sanitarias editadas <strong>en</strong> España eincluye cont<strong>en</strong>idos <strong>de</strong> las difer<strong>en</strong>tes ramas <strong>de</strong> las ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> la <strong>salud</strong>.9. PEDro. Es <strong>una</strong> iniciativa <strong>de</strong>l C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> Fisioterapia Basado <strong>en</strong> la Evid<strong>en</strong>cia(CEBP). PEDro es la Base <strong>de</strong> Datos <strong>de</strong> Fisioterapia Basada <strong>en</strong> la Evid<strong>en</strong>cia.Ha sido <strong>de</strong>sarrollada para facilitar un acceso rápido a las reseñasbibliográficas y a los resúm<strong>en</strong>es <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayos clínicos controlados y revisionessistemáticas <strong>en</strong> <strong>fisioterapia</strong>.169


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO1. Especificación <strong>de</strong>l problema y <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la pregunta clínica.Se ha observado <strong>en</strong> el marco teórico <strong>de</strong> esta tesis que exist<strong>en</strong> diversos estudiosrealizados sobre interv<strong>en</strong>ciones fisioterapéuticas sobre los TCA. Ahora se quiereanalizar los estudios publicados <strong>en</strong> relación a su calidad metodológica y nivel <strong>de</strong>evid<strong>en</strong>cia. Para ello se int<strong>en</strong>tará dar respuesta a la sigui<strong>en</strong>te pregunta: “¿Quéevid<strong>en</strong>cia existe <strong>en</strong> cuanto a la <strong>efectividad</strong> <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> como interv<strong>en</strong>ción parala mejora <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con TCA?”La población diana <strong>de</strong> esta revisión sistemática consiste <strong>en</strong> toda aquella poblaciónque pa<strong>de</strong>ce un TCA catalogado <strong>en</strong> alguno <strong>de</strong> las sigui<strong>en</strong>tes clasificaciones:− Manual <strong>de</strong> Diagnóstico y Estadística <strong>de</strong> los Trastornos M<strong>en</strong>tales IV <strong>de</strong> laAsociación Americana <strong>de</strong> Psiquiatría (DSM-IV).− 10ª versión <strong>de</strong> la Clasificación Internacional <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s (CIE-10).2. Especificación <strong>de</strong> los criterios <strong>de</strong> inclusión y exclusión <strong>de</strong> los estudios yformulación <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> la revisión bibliográfica.Criterios <strong>de</strong> inclusión:1. Aquellos artículos obt<strong>en</strong>idos a partir <strong>de</strong> los <strong>de</strong>scriptores <strong>de</strong>finidos para labúsqueda.2. Artículos o trabajos <strong>de</strong> investigación que hayan sido publicados <strong>en</strong> el periodo1 <strong>de</strong> <strong>en</strong>ero 2000 – marzo 2007.3. Estudios <strong>de</strong> diseño observacional, experim<strong>en</strong>tal o cuasiexperim<strong>en</strong>talrealizados <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con TCA. También se consi<strong>de</strong>raron aquellasrevisiones sistemáticas, meta-análisis o revisiones bibliográficas.La revisión se realizó <strong>en</strong> el mes <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 2007 por lo que no se podrán at<strong>en</strong><strong>de</strong>raquellas publicaciones realizadas con posterioridad.170


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO3. Selección y obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> los estudios que cumpl<strong>en</strong> los criterios.Para la selección <strong>de</strong> los <strong>de</strong>scriptores se utilizó la Medical Subject Headings (MeSH)pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>te a la Librería Nacional <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong>l Instituto Nacional <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong>los Estados Unidos. En la tabla 11 se pued<strong>en</strong> ver los <strong>de</strong>scriptores seleccionados. Enrelación a los operadores booleanos, se ha seleccionado AND. De los artículosresultantes <strong>de</strong> la búsqueda se revisaron los resúm<strong>en</strong>es para <strong>de</strong>terminar si cumplíanlos criterios <strong>de</strong> inclusión para ser seleccionados.Physical therapy modalitiesPhysical TherapyPhysiotherapy (*)Exercise movem<strong>en</strong>t techniquesExercise therapyMassagePhototherapyLight therapyElectric stimulation therapyElectromagneticsHyperthermia (*)Thermotherapy (*)CryotherapyHydrotherapyClimateClimate therapy (*)BalneologyVibration therapy (*)PhytotherapyErgonomics (*)Pressure therapy (*)Body Awar<strong>en</strong>ess Therapy (*,**)Psychomotor therapy (*,**)ANDEating disor<strong>de</strong>rs*Descriptores que no apartec<strong>en</strong> <strong>en</strong> el MeSH peroque se han consi<strong>de</strong>rado interesantes para labúsqueda a realizar.** Técnicas fisioterapéuticas obt<strong>en</strong>idas <strong>de</strong> latitulación <strong>de</strong> pregrado <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> Noruega.Tabla 11. Descriptores y operador booleano seleccionados.171


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOLos resultados obt<strong>en</strong>idos <strong>en</strong> cada búsqueda, así como los artículosseleccionados se muestran a continuación:Descriptores Resultados*SeleccionadosAMEDEMBASEPhysical therapymodalities1 0Physical therapy 41Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong> et al, 2004.Climate 11Saller et al, 2006.Phytotherapy 2 0Physical therapy 21Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong> et al, 20042Physiotherapy 3 Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong> et al, 2004Gowers et al, 2002Massage 21Hart et al, 2001Phototherapy 21Yamatsuji et al, 2003Light therapy 21Yamatsuji et al, 2003Hyperthermia 3 0Climate 81De Graaf et al, 2005Body awar<strong>en</strong>ess11therapyWallin et al, 2000CINAHLPhysical therapy 16Physiotherapy 32Majewski, 2000Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong> et al, 20042Berg et al, 2005Majewski, 2000172


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOExercisetherapy5 0Massage 3 0Phototherapy 1 0Light therapy 11Yamatsuji et al, 2003Electricstimulation1 0therapyHyperthermia 1 0Climate 32<strong>de</strong> Graaf et al, 2005Sloan, 2002Pressuretherapy1 0MEDLINEPhysical therapy13modalitiesGyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong> et al, 2004Physical therapy 41Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong> et al, 2004Exercisetherapy3 0Massage 31Field et al, 2005Phototherapy 32O’Reardon et al, 2005Friedman et al, 2002Light therapy 32Friedman et al, 2002Yamatsuji, 20032Electric5Andrews, 2003stimulationB<strong>en</strong>abid et al, 2000173


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOHyperthermia 2Climate 9Phytotherapy 32Masuda et al, 2005Birmingham et al, 20042De Graaf et al, 2005Sloan, 20022Steff<strong>en</strong> et al, 2006Trigazis et al, 2004PsycINFOPhysical therapy 3Physiotherapy 3Massage 2Phototherapy 5Light therapy 7Climate 132Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong>, 2004Close, 20002Close, 2000Lask, 20002Field, 2001Hart et al, 20014O’Reardon et al, 2005Friedman et al, 2004Friedman et al, 2002Skelton et al, 20026Friedman et al, 2006Friedman et al, 2004Yamatsuji et al, 2003Skelton et al, 2002Friedman et al, 2002Scionti, 20011Sloan, 2002174


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOBody awar<strong>en</strong>esstherapy11Wallin et al, 2000ISI-WebofSci<strong>en</strong>ceIMEIBECSPhysical therapymodalities1 0Physical therapy 21Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong>, 2004Light therapy 82Yamatsuji et al, 2003Lam et al, 2001Climate 41De Graaf et al, 2005Body awar<strong>en</strong>ess11therapyWallin et al, 2000No se<strong>en</strong>contraronresultados <strong>en</strong>españolNo se<strong>en</strong>contraronresultados <strong>en</strong>españolPEDroExercisetherapy31Sundgot-Borg<strong>en</strong> et al,2002*Se han omitido aquellos <strong>de</strong>scriptores con cero resultados.Tabla 12. Resultados <strong>de</strong> la revisión bibliográfica.175


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO4. Valoración crítica <strong>de</strong> los estudios id<strong>en</strong>tificados, extracción y análisis <strong>de</strong> losdatos.De los estudios seleccionados, a continuación se ofrece <strong>una</strong> clasificación según lametodología que los autores han utilizado <strong>en</strong> cada uno <strong>de</strong> ellos.TIPO DE ESTUDIO N (%) REFERENCIAS TEMÁTICA (n/N)Observacionales 8 (30)Descriptivos (transversales) 8 (30)De Graaf et al, 2005Sloan, 2002Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong> et al, 2004Gowers et al, 2002Berg et al, 2005Trigazis et al, 2004Steff<strong>en</strong> et al, 2006Yamatsuji et al, 2003Friedman et al, 2006Climatoterapia(2/3)Fisioterapia (3/6)Fitoterapia (2/2)Fototerapia (2/8)Analíticos (cohortes, casos ycontroles)0 (0)De interv<strong>en</strong>ción 9 (33)Experim<strong>en</strong>tales 4 (15)Masuda et al, 2005Birmingham et al, 2004Wallin et al, 2000Sundgot-Borg<strong>en</strong> et al, 2002Pseudoexperim<strong>en</strong>tales 5 (18) Majewski, 2000Hart et al, 2001Termoterapia (2/2)Terapia <strong>de</strong> laConci<strong>en</strong>ciaCorporal (1/1)Actividad física(1/1)Fisioterapia (1/6)Masoterapia (1/2)Fototerapia (3/8)176


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOFriedman et al, 2004Friedman et al, 2002Lam et al, 2001Revisiones 10(37)10(37)Saller et al, 2006Close, 2000Lask, 2000Field et al, 2005O’Reardon et al, 2005Skelton et al, 2002Scionti, 2001Andrews, 2003B<strong>en</strong>abid et al, 2000Climatoterapia(1/3)Fisioterapia (2/6)Masoterapia (1/2)Fototerapia (3/8)Electroterapia(2/2)Totales seleccionados27(100)Tabla 13. Clasificación <strong>de</strong> los estudios seleccionados según la metodología utilizada.En total se seleccionaron 27 estudios <strong>de</strong> los cuales el 30% consistían <strong>en</strong> <strong>una</strong>metodología observacional, el 33% experim<strong>en</strong>tal y el 37% consistió <strong>en</strong> revisiones.En relación a las temáticas <strong>de</strong> los estudios seleccionados, a continuación se muestrael número <strong>de</strong> apariciones <strong>de</strong> cada temática.177


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOTEMÁTICANFototerapia 8Fisioterapia 6Climatoterapia 3Electroterapia 2Fitoterapia 2Masoterapia 2Termoterapia 2Terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>ciacorporal1Actividad física 1Magnetoterapia 0Crioterapia 0Hidroterapia 0Balneoterapia 0Vibroterapia 0Ergonomía 0Presoterapia 0Terapia psicomotora 0Tabla 14. Apariciones seleccionadas <strong>de</strong> cada temática.Para valorar el nivel <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia se at<strong>en</strong><strong>de</strong>rá a la Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>linesNetwork que fue revisada por Harbour y Millar (2001). A continuación se pres<strong>en</strong>ta laguía que se usará <strong>en</strong> esta revisión.178


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICONivel <strong>de</strong>Tipo <strong>de</strong> estudioevid<strong>en</strong>ciaMetaanálisis <strong>de</strong> gran calidad, revisiones sistemáticas <strong>de</strong>1++ <strong>en</strong>sayos clínicos aleatorizados o <strong>en</strong>sayos clínicosaleatorizados con muy bajo riesgo <strong>de</strong> sesgos.Metaanálisis <strong>de</strong> gran calidad, revisiones sistemáticas <strong>de</strong>1+ <strong>en</strong>sayos clínicos aleatorizados o <strong>en</strong>sayos clínicosaleatorizados con bajo riesgo <strong>de</strong> sesgos.Metaanálisis, revisiones sistemáticas <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayos clínicos1- aleatorizados o <strong>en</strong>sayos clínicos aleatorizados con altoriesgo <strong>de</strong> sesgos.Revisiones sistemáticas <strong>de</strong> alta calidad <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong>cohortes o <strong>de</strong> casos-controles.2++ Estudios <strong>de</strong> cohortes o <strong>de</strong> casos-controles <strong>de</strong> alta calidad,con muy bajo riesgo <strong>de</strong> confusión, sesgos o azar y <strong>una</strong> altaprobabilidad <strong>de</strong> que la relación sea causal.Estudios <strong>de</strong> cohortes o <strong>de</strong> casos-controles bi<strong>en</strong> realizados,2+ con bajo riesgo <strong>de</strong> confusión, sesgos o azar y <strong>una</strong>mo<strong>de</strong>rada probabiliad <strong>de</strong> que la relación sea causal.Estudios <strong>de</strong> cohortes o <strong>de</strong> casos-controles con alto riesgo2- <strong>de</strong> confusión, sesgos o azar y <strong>una</strong> significante probabilidad<strong>de</strong> que la relación no sea causal.3Estudios no analíticos (observaciones clínicas y series <strong>de</strong>casos).4 Opiniones <strong>de</strong> expertos.Tabla 15. Niveles <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia según la Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network,revisada por Harbour y Millar (2001)179


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOGrado <strong>de</strong>recom<strong>en</strong>daciónABCDNivel <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>ciaExtremadam<strong>en</strong>te recom<strong>en</strong>dable.Al m<strong>en</strong>os un metaanálisis, revisión sistemática o <strong>en</strong>sayoclínico aleatorizado calificado como 1++ y directam<strong>en</strong>teaplicable a la población objeto.Una revisión sistemática <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayos clínicos o un cuerpo <strong>de</strong>evid<strong>en</strong>cia consist<strong>en</strong>te principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> estudios calificadoscomo 1+ directam<strong>en</strong>te aplicables a la población objeto y que<strong>de</strong>muestr<strong>en</strong> globalm<strong>en</strong>te consist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los resultados.Recom<strong>en</strong>dación favorable.Un cuerpo <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia que incluya estudios calificadoscomo 2++ directam<strong>en</strong>te aplicables a la población objeto y que<strong>de</strong>muestr<strong>en</strong> globalm<strong>en</strong>te consist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los resultados.Extrapolación <strong>de</strong> estudios calificados como 1++ o 1+.Recom<strong>en</strong>dación favorable, pero no concluy<strong>en</strong>te.Un cuerpo <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia que incluya estudios calificadoscomo 2+ directam<strong>en</strong>te aplicables a la población objeto y que<strong>de</strong>muestr<strong>en</strong> globalm<strong>en</strong>te consist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los resultados.Extrapolación <strong>de</strong> estudios calificados como 2++.No se recomi<strong>en</strong>da ni se <strong>de</strong>saprueba.Niveles <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia 3 ó 4.Extrapolación <strong>de</strong> estudios calificados como 2+.Tabla 16. Grados <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación según la Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network,revisada por Harbour y Millar (2001)Después <strong>de</strong> analizar cada estudio y observar el nivel <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>tado <strong>en</strong>cada categoría, <strong>en</strong> la sigui<strong>en</strong>te tabla se muestra el grado <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> losestudios <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción seleccionados (ver tabla 17).180


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOTEMÁTICA TIPO DE ESTUDIO REFERENCIASGRADONIVELDEDERECOMEVIDENENDACICIAÓNTransversalYamatsuji et al, 2003 3Friedman et al, 2006 3Friedman et al, 2002 2-Pseudoexperim<strong>en</strong>talDFriedman et al, 2004 2-FototerapiaLam et al, 2001 2+O’Reardon et al, 2005 4Revisión Skelton et al, 2002 4Scionti, 2001 4Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong> et al, 2004 3Transversal Gowers et al, 2002 3Berg et al, 2005 3Fisioterapia Pseudoexperim<strong>en</strong>taDMajewski, 2000 2+lRevisiónClose, 2000 4Lask, 2000 4De Graaf et al, 2005 3TransversalClimatoterapiaSloan, 2002 3 CRevisión Saller et al, 2006 2++Electroterapia RevisiónAndrews, 2003 4B<strong>en</strong>abid et al, 2000 4DFitoterapia TransversalTrigazis et al, 2004 3Steff<strong>en</strong> et al, 2006 3DPseudoexperim<strong>en</strong>taHart et al, 2001 2++MasoterapialCRevisión Field et al, 2005 4Termoterapia Experim<strong>en</strong>talMasuda et al, 2005 1+Birmingham et al, 2004 1+BTerapia <strong>de</strong> la Experim<strong>en</strong>tal Wallin et al, 2000 1+ B181


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOConci<strong>en</strong>ciaCorporalActividad físicaExperim<strong>en</strong>talSundgot-Borg<strong>en</strong> et al,20021+ BTabla 17. Niveles <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los estudios seleccionados y grados <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación.5. Interpretación y pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> los resultados.Los resultados obt<strong>en</strong>idos se pres<strong>en</strong>taran at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a los estudios seleccionadosagrupados según la temática.a. Fototerapia.Numerosos autores han estudiado la aplicación <strong>de</strong> la luz <strong>en</strong> <strong>de</strong>terminados tipos <strong>de</strong>TCA. Skelton et al (2002) realizaron <strong>una</strong> revisión bibliográfica mostrando que lafototerapia t<strong>en</strong>ía efectos positivos <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los TCA.Muchos paci<strong>en</strong>tes con un <strong>de</strong>sord<strong>en</strong> afectivo estacional ti<strong>en</strong><strong>en</strong> comportami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> laalim<strong>en</strong>tación alterados (Lam et al, 2001). Scionti (2001) concluye que la fototerapiaes un método efectivo para los TCA influidos por un <strong>de</strong>sord<strong>en</strong> afectivo estacional.Yamatsuji et al (2003) observaron que los TCA, concretam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> bulímicos <strong>de</strong>Tokio, t<strong>en</strong>ían <strong>una</strong> alta influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la estación climática. Por ello propon<strong>en</strong> que lafototerapia podría ser útil <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes bulímicos japoneses. Lam et al (2001)realizó un estudio <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con <strong>de</strong>sord<strong>en</strong> afectivo estacional y bulimia,concluy<strong>en</strong>do que la fototerapia es muy efectiva para el <strong>de</strong>sord<strong>en</strong> afectivo estacionalpero para la bulimia es mas efectiva si es usada como complem<strong>en</strong>to a la medicacióny la psicoterapia.El síndrome <strong>de</strong>l comedor nocturno es un trastorno <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>tariacaracterizado por la clínica <strong>de</strong> anorexia <strong>de</strong> la mañana, hiperfagia nocturna, insomnio182


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOy levantarse <strong>de</strong> la cama seguido a ingesta nocturna <strong>de</strong> comida. O’Reardon et al(2005) y Friedman et al (2006) sugier<strong>en</strong> que la fototerapia sería un bu<strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>topara este tipo <strong>de</strong> TCA. Friedman et al (2002, 2004) mostraron el estudio <strong>de</strong> doscasos <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que sufrían <strong>de</strong>presión y el síndrome <strong>de</strong>l comedor nocturnosi<strong>en</strong>do tratados con fototerapia (10000 lux por 30 minutos durante 14 mañanasconsecutivas). Después <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to los paci<strong>en</strong>tes no mostraron los criterios parala <strong>de</strong>presión según el DSM-IV y por consigui<strong>en</strong>te también disminuyó la ingesta <strong>de</strong>alim<strong>en</strong>tos durante la noche.Parece ser que la fototerapia es <strong>una</strong> técnica que pue<strong>de</strong> ayudar a aquellos paci<strong>en</strong>tescon TCA caracterizados por un <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>rn afectivo estacional, y más concretam<strong>en</strong>tea los bulímicos. Por otro lado, el síndrome <strong>de</strong>l comedor nocturno ha mostrado <strong>una</strong>bu<strong>en</strong>a evolución cuando ha sido tratatdo con luz brillante. La fototerapia es <strong>una</strong>técnica que se usa muy frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> estados <strong>de</strong>presivos y más aún <strong>en</strong>aquellos que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un carácter estacional (Catalán Matamoros y Fernán<strong>de</strong>z García,2006a). Debido a la comorbildad <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión que se pue<strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar <strong>en</strong> los TCA,esta técnica cobra aún mayor importancia. Sin embargo, no se han <strong>en</strong>contrado<strong>en</strong>sayos clínicos aleatorizados que <strong>de</strong>muestr<strong>en</strong> un alto grado <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> cuantoa la aplicación <strong>de</strong> la fototerapia <strong>en</strong> los TCA. Los estudios consist<strong>en</strong> <strong>en</strong> revisiones,observacionales o pseudoexperim<strong>en</strong>tales, consigui<strong>en</strong>do un grado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>daciónbajo (D) el cual no nos permite ni recom<strong>en</strong>dar ni <strong>de</strong>saprobar esta técnica para suaplicación <strong>en</strong> los TCA.b. Fisioterapia.Close (2000) y Lask (2000) <strong>de</strong>fi<strong>en</strong>d<strong>en</strong> que la <strong>fisioterapia</strong> y la actividad físicaadaptada pued<strong>en</strong> jugar un papel muy importante <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la anorexianerviosa y otros TCA. Com<strong>en</strong>tan que la <strong>fisioterapia</strong> refuerza y complem<strong>en</strong>ta <strong>en</strong>términos prácticos el trabajo hecho por otros miembros <strong>de</strong>l equipo terapéutico. Esimportante que los paci<strong>en</strong>tes con TCA reconozcan y sepan interpretar susexperi<strong>en</strong>cias corporales lo que les ayudará a combatir mejor el trastorno.183


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOMajewski (2000) <strong>de</strong>fi<strong>en</strong><strong>de</strong> que el contacto manual directo <strong>de</strong> la mano <strong>de</strong>lfisioterapeuta es importante para el <strong>de</strong>sarrollo físico, m<strong>en</strong>tal y neurológico <strong>de</strong>l serhumano. Se basa <strong>en</strong> que la piel es el órgano más viejo y s<strong>en</strong>sible, cubri<strong>en</strong>do tanto elexterior como el interior <strong>de</strong>l cuerpo humano. La superficie <strong>de</strong> la piel ti<strong>en</strong>e un grannúmero <strong>de</strong> receptores que recib<strong>en</strong> información <strong>de</strong> temperatura, presión, contacto ydolor. Se estima que hay un total <strong>de</strong> 640000 receptores s<strong>en</strong>soriales <strong>en</strong> la piel, por lotanto nuestro sistema táctil es <strong>una</strong> parte importante <strong>de</strong> nuestro sistema nervioso y laestimulación <strong>de</strong> la piel es importante para mant<strong>en</strong>er el tono s<strong>en</strong>sorial y motor.Pres<strong>en</strong>ta 4 casos <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con TCA que han recibido terapia manual por unfisioterapeuta. Aunque al principio la actitud <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes fue negativa, a lo largo<strong>de</strong> las sesiones, los paci<strong>en</strong>tes fueron mostrando <strong>una</strong> actitud más positiva y pudieronrecibir así los b<strong>en</strong>eficios <strong>de</strong>l contacto manual.Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong> et al (2004) <strong>de</strong>terminó que la Body Awar<strong>en</strong>ess Scale – Health (BAS-H)(Escala <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>cia Corporal) era un bu<strong>en</strong> instrum<strong>en</strong>to usado porfisioterapeutas para valorar a paci<strong>en</strong>tes con trastornos psiquiátricos, <strong>en</strong>tre ellos, losTCA.Gowers et al (2002) realizaron un estudio para observar los tratami<strong>en</strong>tos difer<strong>en</strong>tesque se ofrec<strong>en</strong> para la anorexia nerviosa <strong>en</strong> Europa. La <strong>fisioterapia</strong> se <strong>en</strong>contrabad<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos para la anorexia nerviosa <strong>en</strong> el 66% <strong>de</strong> los c<strong>en</strong>troseuropeos incluidos <strong>en</strong> el estudio.En el estudio realizado por Berg et al (2005), <strong>en</strong> el que <strong>en</strong>trevistaron afisioterapeutas para id<strong>en</strong>tificar las percepciones <strong>de</strong> éstos <strong>en</strong> relación a los aspectosclaves <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con TCA, concluyeron que la comunicación<strong>en</strong>tre el fisioterapeuta y el paci<strong>en</strong>te era consi<strong>de</strong>rado el factor más importante <strong>de</strong>ltratami<strong>en</strong>to y fue id<strong>en</strong>tificado <strong>en</strong> los sigui<strong>en</strong>tes valores:- Intercambio afectivo.- At<strong>en</strong>ción dirigida al cuerpo.- Intercambio verbal.184


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOComo se pue<strong>de</strong> observar hay numerosos autores que <strong>de</strong>fi<strong>en</strong>d<strong>en</strong> el uso <strong>de</strong> la<strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> los TCA, así como realización <strong>de</strong> estudios que muestran el uso <strong>de</strong>evaluaciones e interv<strong>en</strong>ciones fisioterapéuticas <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes. Lacomunicación, la terapia manual y la terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal pued<strong>en</strong> sercatalogados como tres conceptos claves <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> los TCA. Sin embargo,los estudios <strong>en</strong>contrados son fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te observacionales o <strong>de</strong> revisión, y elgrado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación es por consigui<strong>en</strong>te bajo (D).c. Climatoterapia.Cabe <strong>de</strong>stacar que se han obt<strong>en</strong>ido un gran número <strong>de</strong> resultados con el <strong>de</strong>scriptor―climate‖. Esto es <strong>de</strong>bido al doble significado que ofrece este término, refiriéndose al―clima familiar‖, y al ―clima atmosférico‖. Por ello los estudios seleccionados fueronúnicam<strong>en</strong>te aquellos refer<strong>en</strong>tes al segundo significado que es el que hace refer<strong>en</strong>ciaal ag<strong>en</strong>te físico.El clima es un factor físico influy<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los TCA (Saller et al, 2006). Sloan (2002)realizó un estudio para <strong>de</strong>terminar si <strong>en</strong> lugares <strong>de</strong> clima cálido la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> losTCA era mayor. Concluyó <strong>en</strong> que los hallazgos <strong>en</strong>contrados <strong>en</strong> su estudio indicabanque residir <strong>en</strong> un lugar con clima cálido pue<strong>de</strong> int<strong>en</strong>sificar el riesgo para el <strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong> los TCA.En relación a si a las estaciones climáticas afectan a los TCA, <strong>de</strong> Graaf et al (2005)no <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> relación a los trastornos <strong>de</strong> laalim<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes estaciones climáticas <strong>en</strong> Holanda por lo que concluyeronque la estacionalidad no afecta a los TCA <strong>en</strong> un clima marítimo suave. Sin embargo,existe un estudio (Yamatsuji et al, 2003) que no ha sido <strong>en</strong>contrado mediante el<strong>de</strong>scriptor ―climatotherapy‖ sino con ―phototherapy‖ que afirma que la poblaciónbulímica japonesa es muy s<strong>en</strong>sible a las variaciones estacionales.Se pue<strong>de</strong> observar que el clima pue<strong>de</strong> influir <strong>en</strong> los TCA. La evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> losestudios <strong>en</strong>contrados es escasa ya que solam<strong>en</strong>te se tratan <strong>de</strong> estudios185


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOobservacionales y <strong>de</strong> revisión. Sin embargo se ha <strong>en</strong>contrado más fuerza <strong>en</strong> larecom<strong>en</strong>dación (C) sin ser ésta aún concluy<strong>en</strong>te.d. Electroterapia.Se han <strong>de</strong>sarrollado diversas modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la electroterapia <strong>en</strong> aplicaciones <strong>en</strong>trastornos m<strong>en</strong>tales. Éstas son estimulación cerebral profunda, estimulación <strong>de</strong>lnervio vago y estimulación magnética transcraneal. Estas aplicaciones <strong>de</strong> laelectroterapia han mostrado <strong>efectividad</strong> <strong>en</strong> diversos trastornos m<strong>en</strong>tales tales comola <strong>de</strong>presión (Catalán Matamoros y Fernán<strong>de</strong>z García, 2006b).La estimulación <strong>de</strong>l nervio vago mediante corri<strong>en</strong>tes eléctricas se ha utlizado y hamostrado <strong>efectividad</strong> <strong>en</strong> estados <strong>de</strong>presivos y <strong>en</strong> TCA, según Andrews (2003).B<strong>en</strong>abid et al (2000) afirman que la estimulación eléctrica cerebral pres<strong>en</strong>ta un futuroprometedor y los TCA pued<strong>en</strong> ser <strong>una</strong> da las indicaciones <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong>tratami<strong>en</strong>tos mediante corri<strong>en</strong>tes eléctricas.Sin embargo las aplicaciones <strong>de</strong> la electroterapia <strong>en</strong> los TCA que se han <strong>en</strong>contradoconsist<strong>en</strong> <strong>en</strong> revisiones y el grado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación es <strong>en</strong>tonces bajo (D) sin po<strong>de</strong>rser aceptada ni <strong>de</strong>saprobada esta técnica para los TCA.e. Fitoterapia.No se han <strong>en</strong>contrado estudios que trat<strong>en</strong> sobre interv<strong>en</strong>ciones realizadas sobrepoblación con TCA mediante la aplicación <strong>de</strong> fitoterapia. Sin embargo, el consumo<strong>de</strong> hierbas y plantas naturales es común <strong>en</strong>tre los paci<strong>en</strong>tes con TCA (Steff<strong>en</strong> et al,2006; Trigazis et al, 2004) con fines laxantes y a<strong>de</strong>lgazantes. Un estudio realizadopor Steff<strong>en</strong> et al (2006) dice que los medios <strong>de</strong> comunicación fueron la fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong>información más común para el consumo. Por lo tanto, existe <strong>una</strong> clara necesidad <strong>en</strong>el campo <strong>de</strong> educación para la <strong>salud</strong> por parte <strong>de</strong> los profesionales sanitarios pararealizar un bu<strong>en</strong> asesorami<strong>en</strong>to a los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> TCA sobre fitoterapia. En otro186


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOestudio realizado por Trigazos et al (2004) <strong>de</strong>stacaron que los paci<strong>en</strong>tes con TCA nosuel<strong>en</strong> informar a los profesionales sanitarios que les ati<strong>en</strong>d<strong>en</strong> sobre el uso <strong>de</strong> estoscompuestos naturales.Estos estudios consist<strong>en</strong> <strong>en</strong> metodologías observacionales las cuales, como se haindicado anteriorm<strong>en</strong>te no tratan la fitoterapia como uso terapéutico <strong>en</strong> los TCA, sinocomo abuso y automedicación por parte <strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes con fines laxantes ya<strong>de</strong>lgazantes.f. Masoterapia.La aplicación <strong>de</strong>l masaje <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con TCA es otra técnica utilizada por losfisioterapeutas. El masaje ti<strong>en</strong>e efectos positivos sobre los niveles bioquímicos <strong>de</strong>lpaci<strong>en</strong>te. Field et al (2005) afirmaron que el masaje aplicado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes contrastornos m<strong>en</strong>tales, <strong>en</strong>tre ellos los TCA, produce <strong>una</strong> disminución <strong>de</strong>l estrésmediante el <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong>l cortisol, y un efecto activador mediante el aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>serotonina y dopamina.Hart et al (2001) realizaron un estudio <strong>en</strong> el que aplicaron a un grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tessesiones <strong>de</strong> masoterapia, mi<strong>en</strong>tras que a otro grupo control únicam<strong>en</strong>te le aplicaronel tratami<strong>en</strong>to tradicional. El grupo que fue tratado también con masaje mostróm<strong>en</strong>or nivel <strong>de</strong> estrés y ansiedad, así como m<strong>en</strong>ores niveles <strong>de</strong> cortisol. Después <strong>de</strong>5 semanas <strong>de</strong> sesiones <strong>de</strong> masoterapia también mostraron disminución <strong>en</strong> lainsatisfacción corporal y aum<strong>en</strong>taron los niveles <strong>de</strong> dopamina.Aunque fueron únicam<strong>en</strong>te dos estudios los <strong>en</strong>contrados <strong>en</strong> relación a masoterapia,el estudio <strong>de</strong> Hart et al consiste <strong>en</strong> un diseño pseudoexperim<strong>en</strong>tal y pres<strong>en</strong>ta ciertogrado <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la <strong>efectividad</strong>. El otro estudio <strong>en</strong>contrado consiste <strong>en</strong> <strong>una</strong>revisión. Por ello el grado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación es favorable (C) pero no pue<strong>de</strong> ser aúnconcluy<strong>en</strong>te por la escasez <strong>de</strong> estudios que aport<strong>en</strong> mayor evid<strong>en</strong>cia.187


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOg. Termoterapia.Masuda et al (2005) realizaron un estudio <strong>en</strong> el que aplicaron termoterapia a ungrupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con <strong>de</strong>presión suave, pérdida <strong>de</strong>l apetito y otros problemassomáticos y m<strong>en</strong>tales. Las sesiones <strong>de</strong> termoterapia se realizaron durante <strong>una</strong> vezal día, 5 veces a la semana durante 4 semanas y consistían <strong>en</strong> <strong>una</strong> sa<strong>una</strong> seca <strong>de</strong>60 ºC durante 15 minutos y <strong>de</strong>spués los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>scansaban con <strong>una</strong> manta <strong>en</strong><strong>una</strong> cama durante 30 minutos. En comparación con el grupo control, el grupo querecibió este tratami<strong>en</strong>to mejoró significativam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los problemas somáticos,apetito y relajación, y los síntomas m<strong>en</strong>tales también mejoraron aunque nosignificativam<strong>en</strong>te. Se observó que afecto <strong>en</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria <strong>de</strong> estospaci<strong>en</strong>tes.En cuanto a la ganancia <strong>de</strong> peso <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con anorexia nerviosa, <strong>en</strong> un estudiopublicado por Birmingham et al (2004) no <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> elíndice <strong>de</strong> masa corporal <strong>en</strong>tre el grupo al que se le aplicó termoterapia y el grupocontrol.El grado <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los estudios es alto tratándose <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayos clínicoscontrolados y aleatorizados. El grado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación es favorable (B)concluy<strong>en</strong>do que aunque la termoterapia produce efectos positivos sobre el apetito,no produce efectos sobre el índice <strong>de</strong> masa corporal. Sin embargo seríarecom<strong>en</strong>dable un mayor cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong>bido a la escasez <strong>de</strong> estudios al respecto.h. Terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal.Esta terapia es consi<strong>de</strong>rada un método <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to eficaz para tratar lasalteraciones <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> y experi<strong>en</strong>cia corporales. En un estudio realizado porWallin et al (2000) <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con anorexia nerviosa, <strong>en</strong>contraron que aunque estaterapia no tuvo efectos <strong>en</strong> los indicadores g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong> la anorexia nerviosa, tuvo unefecto normalizador <strong>de</strong> la distorsión <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal favoreci<strong>en</strong>do los canales<strong>de</strong> comunicación <strong>en</strong>tre el cuerpo y la m<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.188


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOAunque únicam<strong>en</strong>te se ha <strong>en</strong>contrado un estudio <strong>en</strong> esta búsqueda, éste goza <strong>de</strong><strong>una</strong> bu<strong>en</strong>a calidad metodológica por lo que el grado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación es favorable.Sin embargo, es importante contar con un mayor número <strong>de</strong> estudios para ofrecerun mayor cons<strong>en</strong>so clínico.i. Actividad física.En un <strong>en</strong>sayo clínico realizado por Sundgot-Borg<strong>en</strong> et al (2002) <strong>de</strong>terminaron que laactividad física aplicada a paci<strong>en</strong>tes bulímicos es más efectiva que la terapiacognitiva conductual para reducir el impulso a la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z, cambio <strong>en</strong> la composicióncorporal, capacidad aeróbica y frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l vómito voluntario, atracón y abuso <strong>de</strong>laxantes.Diversos estudios han mostrado el po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> la actividad física <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>trastornos m<strong>en</strong>tales (Fernán<strong>de</strong>z García y Catalán Matamoros, 2006). En los TCAexiste un estudio realizado sobre paci<strong>en</strong>tes bulímicos, el cual goza <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>a calidadmetodológica y alta evid<strong>en</strong>cia. Podría consi<strong>de</strong>rarse un grado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>daciónfavorable a la actividad física aplicada a los TCA, sin embargo son necesarios másestudios para po<strong>de</strong>r obt<strong>en</strong>er un cons<strong>en</strong>so.6. Formulación <strong>de</strong> las conclusiones y recom<strong>en</strong>daciones.Esta revisión sistemática sobre las interv<strong>en</strong>ciones fisioterapéuticas <strong>en</strong> los TCA hapuesto <strong>de</strong> manifiesto diversos aspectos que se <strong>de</strong>tallan a continuación.1. Del ars<strong>en</strong>al terapéutico con que cu<strong>en</strong>ta el fisioterapeuta, se ha <strong>en</strong>contradoque, según el número <strong>de</strong> estudios <strong>en</strong>contrados, las técnicas o temáticas <strong>de</strong> la<strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> relación con los TCA han sido la fototerapia, <strong>fisioterapia</strong>,climatoterapia, electroterapia, fitoterapia, masoterapia, termoterapia, terapia<strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal y la actividad física. Sin embargo, no se han189


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO<strong>en</strong>contrado estudios sobre magnetoterapia, crioterapia, hidroterapia,balneoterapia, vibroterapia, ergonomía, presoterapia y terapia psicomotora.2. Aunque haya más cantidad <strong>de</strong> estudios sobre fototerapia, <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong>g<strong>en</strong>eral y climatoterapia, éstos no pres<strong>en</strong>tan un nivel <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia sufici<strong>en</strong>tepara po<strong>de</strong>r ofrecer un grado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación favorable ya que estánfundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te basados <strong>en</strong> estudios <strong>de</strong> revisión y observacionales.3. La termoterapia, la terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal y la actividad física,aunque se han <strong>en</strong>contrado pocos estudios, pres<strong>en</strong>tan <strong>una</strong> bu<strong>en</strong>a calidadmetodológica proporcionando un nivel <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia a<strong>de</strong>cuado para ofrecer ungrado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación favorable. Sin embargo, la escasez <strong>de</strong> estudiosplantean <strong>una</strong> clara limitación para po<strong>de</strong>r ofrecer <strong>una</strong> recom<strong>en</strong>daciónconsist<strong>en</strong>te.4. Se ha observado <strong>una</strong> escasez <strong>de</strong> estudios con bu<strong>en</strong>os niveles <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia,tratándose fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> opiniones <strong>de</strong> expertos, revisiones y estudiosobservacionales. Existe <strong>una</strong> clara necesidad <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar el número <strong>de</strong>estudios basados <strong>en</strong> la evid<strong>en</strong>cia para po<strong>de</strong>r proporcionar grados <strong>de</strong>recom<strong>en</strong>dación óptimos.190


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOFASE 2. ENSAYO CLÍNICO.191


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO1. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS.Una vez expuestas <strong>en</strong> líneas g<strong>en</strong>erales, el marco conceptual y el contexto <strong>de</strong>aplicación <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> los TCA <strong>en</strong> los capítulos anteriores <strong>de</strong> esta TesisDoctoral, se pres<strong>en</strong>tan <strong>de</strong> forma sinóptica los objetivos base <strong>de</strong> este estudio.Objetivo g<strong>en</strong>eralAnalizar la <strong>efectividad</strong> <strong>de</strong> la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastornos<strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria.Objetivos específicos1. Observar si la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica crea efectos <strong>en</strong> los sigui<strong>en</strong>tesaspectos:1.1. Trastorno <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a sus diversasdim<strong>en</strong>siones (según EDI).1.2. Satisfacción corporal.1.3. Reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las difer<strong>en</strong>tes emociones y s<strong>en</strong>saciones corporales.1.4. Imag<strong>en</strong> corporal y experi<strong>en</strong>cia corporal.1.5. Estado psicológico.1.6. Patrón postural y <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to.1.7. Calidad <strong>de</strong> vida.2. Destacar el papel importante <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> como parte <strong>de</strong>l ars<strong>en</strong>alterapéutico que se ofrece a paci<strong>en</strong>tes con TCA.192


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO2. HIPÓTESIS DE TRABAJO.La hipótesis alternativa es la sigui<strong>en</strong>te:“La interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica realizada <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con TCA <strong>en</strong> comparacióncon los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l grupo control produce:H 1 : Mejoría <strong>de</strong>l trastorno <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a sus diversasdim<strong>en</strong>siones (según EDI).H 2 : Mejoría <strong>de</strong> la satisfacción corporal.H 3 : mejoría <strong>en</strong> el reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las percepciones corporales.H 4 : Mejoría <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal y experi<strong>en</strong>cia corporal.H 5 : Mejoría <strong>de</strong>l estado psicológico.H 6 : Normalización <strong>de</strong>l patrón postural y <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to.H 7 : Mejoría <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> vida193


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO3. MATERIAL Y MÉTODO.3.1. ÁMBITO DEL ESTUDIO.Este estudio se ha realizado <strong>en</strong> colaboración con las sigui<strong>en</strong>tes instituciones:- Equipo <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Distrito Almería pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>te al Área <strong>de</strong> SaludM<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>l Complejo Hospitalario Torrecárd<strong>en</strong>as <strong>de</strong>l Servicio Andaluz <strong>de</strong>Salud.- Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Fisioterapia. Universidad <strong>de</strong> Berg<strong>en</strong>.- Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Fisioterapia y Psiquiatría <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Málaga.- Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Enfermería y Fisioterapia <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Almería.- Servicio <strong>de</strong> Investigación <strong>de</strong> Almería <strong>de</strong> la Fundación para la InvestigaciónBiosanitaria <strong>de</strong> Andalucía Ori<strong>en</strong>tal ―Alejandro Otero‖.- ASACAB. Asociación Almeri<strong>en</strong>se contra la Anorexia y Bulimia.- Consejo Noruego <strong>de</strong> Investigación.3.2. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA.La muestra seleccionada para la realización <strong>de</strong> este estudio reunió los sigui<strong>en</strong>tescriterios <strong>de</strong> inclusión:- Paci<strong>en</strong>tes diagnosticados con trastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria segúnCIE-10, F.50.- Paci<strong>en</strong>tes con <strong>una</strong> evolución <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad no superior a 5 años segúnalta <strong>en</strong> la base <strong>de</strong> datos <strong>de</strong>l Equipo <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Distrito Almería.- Paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> visita <strong>en</strong> el Equipo anteriorm<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>cionado.- Paci<strong>en</strong>tes con eda<strong>de</strong>s compr<strong>en</strong>didas <strong>en</strong>tre 10 y 40 años.194


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOLos criterios <strong>de</strong> exclusión fueron:− Paci<strong>en</strong>tes con discapacidad intelectual o física que le impida la realización <strong>de</strong>la interv<strong>en</strong>ción por: dificultad <strong>en</strong> la compr<strong>en</strong>sión, parálisis cerebral yamputación <strong>de</strong> miembros inferiores.− Paci<strong>en</strong>tes que no pued<strong>en</strong> colocarse <strong>de</strong> forma in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>en</strong> alg<strong>una</strong> <strong>de</strong> lassigui<strong>en</strong>tes posiciones: <strong>de</strong>cúbito supino, prono, lateral o <strong>en</strong> bipe<strong>de</strong>stación.− Paci<strong>en</strong>tes que no son in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> lavida diaria.− Paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> un estado agudo <strong>de</strong>l TCA y que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> ingresados.− No cumplir los criterios <strong>de</strong> inclusión.La población que cumplía estos criterios estuvo compuesta por 102 paci<strong>en</strong>tes. Atodos se les mando <strong>una</strong> carta (ver anexo 2) <strong>en</strong> el que se le informaba <strong>de</strong> lainterv<strong>en</strong>ción que se iba a <strong>de</strong>sarrollar a los paci<strong>en</strong>tes con TCA <strong>de</strong> Almería y se lecom<strong>en</strong>taba que se le llamaría por teléfono para concertar <strong>una</strong> cita con el paci<strong>en</strong>te.De los 102 paci<strong>en</strong>tes llamados, 9 no contestaron porque el número <strong>de</strong> teléfonoestaba incorrecto. A estos 9 se les <strong>en</strong>vío <strong>una</strong> segunda carta con un número <strong>de</strong>teléfono para que se pusieran <strong>en</strong> contacto con el fisioterapeuta y nos dieran susdatos correctos, pero únicam<strong>en</strong>te 2 llamaron. Por lo que 95 paci<strong>en</strong>tes fueroncontactados. De estos únicam<strong>en</strong>te 32 <strong>de</strong>cidieron telefónicam<strong>en</strong>te que acudirían a laprimera cita que se trataba <strong>de</strong> un simple <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro informativo. De los 32 acudierona este primer <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro 28, y <strong>de</strong> estos, todos <strong>de</strong>cidieron formar parte <strong>de</strong>l estudio.Ninguno percibió comp<strong>en</strong>sación económica alg<strong>una</strong> por parte <strong>de</strong>l investigador.En la primera cita, se informó verbalm<strong>en</strong>te y por escrito (ver anexo 2) al paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>lestudio, se le contestó a aquellas dudas que tuvieran, y se le solicitó que firmaran elcons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to voluntario (ver anexo 3) <strong>de</strong> participar <strong>en</strong> el estudio.De los 28 paci<strong>en</strong>tes que <strong>de</strong>cidieron participar <strong>en</strong> el estudio, se constituyeronaleatoriam<strong>en</strong>te dos grupos:- Grupo experim<strong>en</strong>tal, el cual recibió la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica a parte <strong>de</strong> sutratami<strong>en</strong>to tradicional consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> visitas ambulatorias al psicólogo y/o195


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOpsiquiatra. Algunos <strong>de</strong> ellos se <strong>en</strong>contraban recibi<strong>en</strong>do tratami<strong>en</strong>tofarmacológico, el cual se siguió administrando tal como el psiquiatra habíaestipulado (ver tabla 18).- Grupo control, el cual recibió únicam<strong>en</strong>te el tratami<strong>en</strong>to tradiciona estipulado porel Servicio <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Almería. Al tratarse <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> visitaambulatoria, éstos fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te recibían tratami<strong>en</strong>to psicológico y/opsiquiátrico. Algunos <strong>de</strong> ellos se <strong>en</strong>contraban tomando tratami<strong>en</strong>to farmacológico(ver tabla 18).El grupo experim<strong>en</strong>tal estuvo formado por 14 paci<strong>en</strong>tes, 13 mujeres y 1 varón. Y elgrupo control estuvo constitudo por otros 14 paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> los cuales 13 fueronmujeres y 1 fue varón. Pero un total <strong>de</strong> 6 paci<strong>en</strong>tes, todas mujeres <strong>de</strong>l grupo control,realizaron el pretest pero no asistieron al postest, por lo que no han sidoconsi<strong>de</strong>rados <strong>en</strong> el estudio. Por consigui<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> el estudio han sido consi<strong>de</strong>radoslos sigui<strong>en</strong>tes paci<strong>en</strong>tes: el grupo experim<strong>en</strong>tal estuvo formado por 14 paci<strong>en</strong>tes, 13mujeres y 1 varón, mi<strong>en</strong>tras que el grupo control estuvo constitudo por 7 mujeres y 1varón. La media <strong>de</strong> edad <strong>de</strong>l grupo experim<strong>en</strong>tal fue 29,5 años (rango 19-39) y la <strong>de</strong>lgrupo control <strong>de</strong> 25,2 (rango 17-39). En relación al tiempo <strong>de</strong> evolución <strong>de</strong>l trastorno,at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do al alta <strong>en</strong> la base <strong>de</strong> datos <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>l Distrito <strong>de</strong>Salud Almería, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> el grupo experim<strong>en</strong>tal <strong>una</strong> media <strong>de</strong> 3,6 años (rango1 – 5) y <strong>en</strong> el grupo control <strong>una</strong> media <strong>de</strong> 3,7 años (rango 2 – 5). En cuanto a sitoman algún tipo <strong>de</strong> farmacología prescrita por el psiquiatra, <strong>en</strong> el grupoexperim<strong>en</strong>tal se <strong>en</strong>contraban <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to farmacológico 9 (64%) paci<strong>en</strong>tesmi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> el grupo control fueron 3 (37,5%).Grupo experim<strong>en</strong>tal(N=12)Grupo control(N=8)x Rango F x Rango FEdad (años) 29,5 19-39 25,2 17-39Evolución <strong>de</strong>l TCA (años) 3,6 1-5 3,7 2-5Tratami<strong>en</strong>to farmacológico 9 64 3 37,5Tabla 18. Características <strong>de</strong> la muestra.196


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOEn relación al diagnóstico, F50.0 (anorexia nerviosa) lo pres<strong>en</strong>taron 5 paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>lgrupo experim<strong>en</strong>tal y 3 <strong>de</strong>l grupo control, el F50.1 (anorexia nerviosa atípica) lopres<strong>en</strong>tó 1 paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l grupo experim<strong>en</strong>tal y 2 <strong>de</strong>l grupo control, F50.2 (bulimianerviosa) lo pres<strong>en</strong>taron 7 paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l grupo experim<strong>en</strong>tal y 3 <strong>de</strong>l grupo control,mi<strong>en</strong>tras que F50.3 (bulimia nerviosa atípica) lo pres<strong>en</strong>tó 1 paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l grupoexperim<strong>en</strong>tal y ninguno <strong>de</strong>l control.CódigoDiagnósticoGrupoexperim<strong>en</strong>talGrupocontrolTotalF50.0 Anorexia nerviosa. 5 36% 3 37,5% 8 36%F50.1 Anorexia nerviosa atípica. 1 7% 2 25% 3 14%F50.2 Bulimia nerviosa. 7 50% 3 37,5% 10 45%F50.3 Bulimia nerviosa atípica. 1 7% 0 0% 1 5%Tabla 19. Distribución <strong>de</strong> los diagnósticos F50 <strong>en</strong> los participantes.La comorbilidad pres<strong>en</strong>tada por los paci<strong>en</strong>tes según la base <strong>de</strong> datos consultada esla sigui<strong>en</strong>tes resaltando que únicam<strong>en</strong>te 3 paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l grupo experim<strong>en</strong>tal y otros3 <strong>de</strong>l grupo control pres<strong>en</strong>taron comorbilidad (ver figura 14).- Grupo experim<strong>en</strong>tal:F30. Episodio maniaco (n=1).F60.7. Trastorno <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la personalidad (n=1).F42.2. Trastorno obsesivo-compulsivo (n=1).- Grupo control:F60.3. Trastorno <strong>de</strong> la inestabilidad emocional (n=1).F60.1. Trastorno esquizoi<strong>de</strong> <strong>de</strong> la personalidad (n=1).F43.21. Reacción <strong>de</strong>presiva prolongada (n=1).Figura 14. Comorbilidad <strong>en</strong> los participantes.197


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO3.3. DISEÑO DEL ESTUDIO.Este estudio consiste <strong>en</strong> un <strong>en</strong>sayo clínico <strong>de</strong> grupos paralelos randomizados,controlado y abierto.N=102 Consi<strong>de</strong>rados para inclusiónN= 34 aceptaron telefónicam<strong>en</strong>teasistir a la primera cita.N= 28 asistieron a la primera cita.N= 28 firmaron el cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>toinformado.N= 28 completaron la preevaluaciónN= 74 noaceptaronparticiparN=14; grupoexperim<strong>en</strong>talN=14; grupocontrolN=14;completaronlainterv<strong>en</strong>ciónN= 6; nocompletaronla postevaluation.N=14;completaronla postevaluaciónN=8;completaronla postevaluaciónFigura 15. Diseño <strong>de</strong>l estudio.198


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO3.4. VARIABLES.La variable in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te por manipulación es la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica que se<strong>de</strong>talla más a<strong>de</strong>lante.Las variables in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes asignadas son:- El tiempo <strong>de</strong> evolución <strong>de</strong>l trastorno.- El sexo <strong>de</strong>l parcipante.- El tipo <strong>de</strong> trastorno (anorexia, bulimia, etc.).- Recibi<strong>en</strong>do actualm<strong>en</strong>te tratami<strong>en</strong>to farmacológico.Las variables <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes son:- Situación pon<strong>de</strong>ral.- Cre<strong>en</strong>cias y conductas <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con TCA.- Experi<strong>en</strong>cia corporal subjetiva y actitud hacia el propio cuerpo.- Nivel <strong>de</strong> gravedad <strong>de</strong>l TCA.- Calidad <strong>de</strong> Vida Relacionada con la Salud (CVRS).- Percepción <strong>de</strong> las dim<strong>en</strong>siones y figura corporal.- Insatisfacción corporal.- Síntomas psicológicos y fisiológicos.- Equilibrio y patrón <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to.199


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO3.5. MATERIAL.Se utilizaron las sigui<strong>en</strong>tes medidas:a. Índice <strong>de</strong> Masa Corporal, para valorar la situación poneral.b. Medición <strong>de</strong> la distorsión corporal, para evaluar la percepción <strong>de</strong> lasdim<strong>en</strong>siones y figura corporal.Los instrum<strong>en</strong>tos utilizados fueron los sigui<strong>en</strong>tes:a. Inv<strong>en</strong>tario <strong>de</strong> Trastornos Alim<strong>en</strong>tarios (EDI, Eating Disor<strong>de</strong>rs Inv<strong>en</strong>tory;Garner et al, 1983), para valorar las cre<strong>en</strong>cias y conductas <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tescon TCA y la insatisfacción corporalb. Test <strong>de</strong> la Actitud Corporal (BAT, Body Attitu<strong>de</strong> Test; Probst et al, 1995), paraevaluar la experi<strong>en</strong>cia corporal subjetiva, actitud hacia el propio cuerpo y lainsatisfacción corporalc. Test <strong>de</strong> Actitu<strong>de</strong>s hacia la Alim<strong>en</strong>tación (EAT-40, Eating Attitu<strong>de</strong> Test; Garnery Garfinkel, 1979), para obt<strong>en</strong>er el nivel <strong>de</strong> gravedad <strong>de</strong>l TCA.d. Cuestionario SF-36 sobre el Estado <strong>de</strong> Salud (SF-36, Short-Form; Ware ySherbourne, 1992), para valorar la calidad <strong>de</strong> vida relacionada con la <strong>salud</strong>(CVRS).e. Escala <strong>de</strong> la Evaluación <strong>de</strong> la Imag<strong>en</strong> Corporal – Gardner (Gardner et al,1999), para obt<strong>en</strong>er la percepción <strong>de</strong> las dim<strong>en</strong>siones y figura corporalInsatisfacción corporalf. Body Awar<strong>en</strong>ess Scale - Interview (BAS-I; Rox<strong>en</strong>dal, 1985), para valorar laexperi<strong>en</strong>cia corporal subjetiva y actitud hacia el propio cuerpo, lainsatisfacción corporal y los síntomas psicológicos y fisiológicos.g. Basic Body Awar<strong>en</strong>ess Rating Scale (BARS; Skatteboe y Skjaerv<strong>en</strong>,2005/2002), para evaluar el equilibrio y el patrón <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to.h. Interpretación <strong>de</strong>l dibujo <strong>de</strong> la figura humana (DFH), para conocer lapercepción <strong>de</strong> las dim<strong>en</strong>siones y figura corporal.A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las medidas e instrum<strong>en</strong>tos nombrados anteriorm<strong>en</strong>te, también se utilizópara la realización <strong>de</strong> este estudio el sigui<strong>en</strong>te material:200


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO- Un ord<strong>en</strong>ador AIRIS Pragma N920.- El paquete informático Office XP.- El programa estadístico SPSS versión 14.0.- Colchonetas <strong>de</strong> 90 x 185 cm.- Crema <strong>de</strong> masaje.- Bolas <strong>de</strong> masaje.MEDIDASa. Índice <strong>de</strong> Masa Corporal (Body Mass In<strong>de</strong>x)El Índice <strong>de</strong> Masa Corporal (IMC, siglas én inglés: BMI -Body Mass In<strong>de</strong>x-), tambiénconocido como índice <strong>de</strong> Quetelet (Lambert Adolphe Jacques Quételet), es unnúmero que pret<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar, a partir <strong>de</strong> la estatura y la masa, el rango más<strong>salud</strong>able <strong>de</strong> masa que pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er <strong>una</strong> persona. Se utiliza como indicador <strong>de</strong> unpeso <strong>salud</strong>able <strong>de</strong>s<strong>de</strong> principios <strong>de</strong> 1980. El IMC resulta <strong>de</strong> la división <strong>de</strong> la masa <strong>en</strong>kilogramos <strong>en</strong>tre el cuadrado <strong>de</strong> la estatura expresada <strong>en</strong> metros. La fórmula es lasigui<strong>en</strong>te:En adultos suele establecer un rango <strong>de</strong> 18-25 como <strong>salud</strong>able (el IMC <strong>en</strong> niños esespecífico para edad y sexo). Un IMC por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 18,5 indica algún problema <strong>de</strong><strong>salud</strong>, mi<strong>en</strong>tras que un IMC superior a 25 indica sobrepeso. Por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> 30 hayobesidad leve, y por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> 40 hay obesidad mórbida que pue<strong>de</strong> requerir <strong>una</strong>operación quirúrgica.201


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOEstos rangos se aplican a personas <strong>de</strong> <strong>en</strong>tre 25 y 34 años, y aum<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> un puntopor cada diez años por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> 25. Así, un IMC <strong>de</strong> 28 es normal para personas <strong>de</strong>55-65 años.< 16,5: Criterio <strong>de</strong> ingreso16,5 a 18,5: Infrapeso18,5 a 20,5: Bajo peso20,5 a 25,5: Peso normal25,5 a 30: Sobrepeso30 a 40: Obesidad premórbida> 40: Obesidad mórbidaTabla 20 . Clasificación <strong>de</strong> la OMS <strong>de</strong>l IMC.En <strong>una</strong> muestra <strong>de</strong> población española adulta se obtuvieron los sigui<strong>en</strong>tes valoresmedios <strong>en</strong> el IMC (Carrascosa et al, 2004):Mujeres HombresMedia DE Media DEIMC 20,97 2,22 23,13 2,94Tabla 21. Puntuaciones IMC <strong>en</strong> población española adulta.En paci<strong>en</strong>tes con TCA es uno <strong>de</strong> los instrum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> control <strong>de</strong>l peso <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.En el caso <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con anorexia nerviosa, normalm<strong>en</strong>te se estima un punto<strong>de</strong> corte <strong>de</strong> 18 para el ingreso. Pinter et al (2004) <strong>de</strong>terminaron un punto <strong>de</strong> corte <strong>de</strong>15 como pronóstico <strong>de</strong> la evolución, <strong>de</strong> tal forma que si el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to<strong>de</strong> la admisión pres<strong>en</strong>taba un valor inferior a 15, pres<strong>en</strong>taba <strong>de</strong> forma significativamayores posiblida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> seguir disminuy<strong>en</strong>do su IMC que aquellos paci<strong>en</strong>tes quepres<strong>en</strong>taban un valro superior a 15. En el caso <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con bulimianerviosa, el IMC que pres<strong>en</strong>tan pue<strong>de</strong> ser inferior, igual o superior al normal, por elloel IMC no es un bu<strong>en</strong> medidor <strong>de</strong> la gravedad <strong>de</strong> la bulimia nerviosa.202


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOEn nuestro estudio, al paci<strong>en</strong>te se le pedía que se quitara el calzado y todos losobjetos <strong>de</strong> los bolsillos. Luego se procedía a pesarle <strong>en</strong> <strong>una</strong> balanza Taurus Syncro990.307 con un intervalo <strong>de</strong> medida <strong>de</strong> 100 g, tipo electrónica y <strong>una</strong> capacidadmáxima <strong>de</strong> 150 kg. Para la altura se utilizó el tallímetro Holtain Limited <strong>de</strong> 1cm <strong>de</strong>intervalo <strong>de</strong> medida y un rango <strong>de</strong> 35 a 200 cm., con el paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> pie y sinzapatos. Se percató que el paci<strong>en</strong>te se mantuviera <strong>en</strong> <strong>una</strong> posición firme, con lostalones unidos a los ejes longitudinales <strong>de</strong> ambos pies. El paci<strong>en</strong>te mant<strong>en</strong>ía lacabeza <strong>de</strong> manera <strong>de</strong> que el plano Frankfort se conservase horizontal, se realizó lalectura aproximándola a milímetros aceptando <strong>una</strong> variación <strong>de</strong> 1mm.b. Medición <strong>de</strong> la distorsión corporal.La percepción <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal se evaluó mediante la adaptación <strong>de</strong> <strong>una</strong>técnica empleada <strong>en</strong> la medición <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> sobreestimación, la técnica empleadaconsiste <strong>en</strong> <strong>una</strong> pizarra vertical y <strong>una</strong> cinta métrica usada por el fisioterapeuta. Estatécnica se ha utlizado ya por fisioterapeutas para la evaluación <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes conTCA (Probst, 1996; Wallin et al, 2000), y aunque la finalidad sea la misma, se hautilizado con difer<strong>en</strong>tes instrum<strong>en</strong>tos que se muestran a continuación (Sla<strong>de</strong> yRusell, 1973; Perpiñá y Baños, 1990). Por ejemplo, Sla<strong>de</strong> y Rusell (1973) realizaronesta prueba mediante <strong>una</strong> barra horizaontal <strong>de</strong> 117cm <strong>de</strong> largo apoyada <strong>en</strong> dostrípo<strong>de</strong>s a <strong>una</strong> altura <strong>de</strong> 113 cm <strong>de</strong>l suelo. Sobre esta barra, se sitúan dosmarcadores (dos barras <strong>de</strong> ma<strong>de</strong>ra pintadas <strong>de</strong> rojo) <strong>de</strong> 19 cm <strong>de</strong> largo, <strong>de</strong> tal modoque el experim<strong>en</strong>tador, s<strong>en</strong>tado <strong>de</strong>trás <strong>de</strong>l aparato, pueda manipular los marcadoresaproximándolos o alejándolos <strong>en</strong>tre sí. La distancia <strong>en</strong>tre los dos marcadores semi<strong>de</strong> <strong>en</strong> <strong>una</strong> escala milimétrica <strong>en</strong> la barra horizontal, <strong>de</strong> la cual cuelga <strong>una</strong> pantallablanca que cubre al experim<strong>en</strong>tador. El aparato se sitúa a 180 cm. fr<strong>en</strong>te al sujeto,<strong>de</strong> tal modo que al estar s<strong>en</strong>tado los maracadores están a la altura <strong>de</strong> sus ojos.A cada participante se le pedía que diera la mejor estimación posible <strong>de</strong> la longitud<strong>de</strong> un objeto control permitiéndole que lo cogiera y observara con sus manosdurante unos instantes. Este objeto consistió <strong>en</strong> un objeto <strong>de</strong> plástico <strong>de</strong> 22 cm. <strong>de</strong>203


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOancho (ver figura 16) y se utilizó para dar a conocer esta técnica al participante ypara <strong>de</strong>scartar un problema g<strong>en</strong>eralizado <strong>de</strong> la percepción mediante la observación<strong>de</strong> si la distorsión es únicam<strong>en</strong>te producida con las regiones corporales o si por elcontrario se produce <strong>en</strong> todos los tipos <strong>de</strong> percepciones, como por ejemplo, con esteobjeto control.22 cmFOTO OBJETO CONTROLFigura 16. Objeto control.A continuación se le solicitaba al participante que señalase <strong>en</strong> la pizarra la longitud oel ancho que repres<strong>en</strong>tara la mejor estimación posible <strong>de</strong> <strong>una</strong> parte <strong>de</strong> su cuerpoconcreta <strong>en</strong> el sigui<strong>en</strong>te ord<strong>en</strong>:- Pechos: indicándole que correspondía a la longitud o ancho que hay <strong>de</strong> <strong>una</strong>axila a otra.- Cintura: indicándole que correspondía a la longitud o ancho que hay <strong>en</strong> lazona más estrecha <strong>de</strong> la región lumbar o abdominal.- Ca<strong>de</strong>ra: indicándole que correspondía a la longitud o ancho que hay <strong>en</strong> lazona más ancha <strong>de</strong> la región <strong>de</strong> las nalgas.Las dim<strong>en</strong>siones reales <strong>de</strong>l sujeto se midieron <strong>de</strong>spués mediante la utilización <strong>de</strong> <strong>una</strong>ntropómetro (ver figura 17).204


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOFigura 17. Antropómetro.Para calcular la proporción <strong>de</strong> distorsión <strong>en</strong> la estimación <strong>en</strong> cada zona corporalevaluada, se aplicaba la fórmula <strong>de</strong>l índice <strong>de</strong> percepción <strong>de</strong> imag<strong>en</strong> corporal:Tamaño estimado / Tamaño realDe este modo, <strong>una</strong> puntuación sobre 1 indicaría sobre-estimación, mi<strong>en</strong>tras que bajo1 indicaría subestimación.INSTRUMENTOSa. Inv<strong>en</strong>tario <strong>de</strong> Trastornos Alim<strong>en</strong>tarios (EDI, Eating Disor<strong>de</strong>rs Inv<strong>en</strong>tory)Es un cuestionario creado por Garner et al (1983) fue diseñado para medir lascaracterísticas cognitivas y conductuales <strong>de</strong> la anorexia y bulimia nerviosa. Fueadaptado a la población española por Guimera y Torrubia (1987). Consta <strong>de</strong> 64ítems que se agrupan <strong>en</strong> 8 subescalas difer<strong>en</strong>tes (ver anexo 4):- Impulso a la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z (7 ítems).- Sintomatología bulímica (7 ítems).- Insatisfacción corporal (9 ítems).- In<strong>efectividad</strong> y baja autoestima (10 ítems).- Perfeccionismo (6 ítems).- Desconfianza interpersonal (7 ítems).205


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO- Conci<strong>en</strong>cia interoceptiva (10 ítems).- Miedo a madurar (8 ítems).Cada ítem pres<strong>en</strong>ta 6 posibles respuestas que van <strong>de</strong> ―siempre‖ a ―nunca‖ y <strong>de</strong> lascuales sólo tres se puntúan (<strong>de</strong> 1 a 3). Por ello, la puntuación total <strong>de</strong> estecuestionario pue<strong>de</strong> oscilar <strong>en</strong>tre 0 y 192. Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista clínico poseemayor revelancia el valor cuantitativo <strong>de</strong> cada <strong>una</strong> <strong>de</strong> las 9 subescalas que lapuntuación total. Es un instrum<strong>en</strong>to autoaplicado.No exist<strong>en</strong> puntos <strong>de</strong> corte propuestos. A mayor puntuación, mayor pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>lrasgo. A continuación se pres<strong>en</strong>tan puntuaciones obt<strong>en</strong>idas <strong>en</strong> las distinatassubescalas <strong>de</strong>l EDI <strong>en</strong> población española con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa(Bobes et al, 2004):Anorexia nerviosa Bulimia nerviosaMedia DE Media DEImpulso a la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z 13,8 5,23 15,83 3,50Sintomatología bulímica 4,99 5,94 11,00 5,24Insatisfacción corporal 13,21 7,67 18,30 6,78In<strong>efectividad</strong> y baja autoestima 13,14 7,02 12,45 5,92Perfeccionismo 8,29 4,06 7,81 4,38Desconfianza interpersonal 7,17 4,39 6,53 4,78Conci<strong>en</strong>cia interoceptiva 12,12 5,47 14,56 6,15Miedo a madurar 8,81 5,37 7,86 4,76Tabla 22. Puntuaciones EDI <strong>en</strong> población española.206


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOb. Test <strong>de</strong> la Actitud Corporal (BAT, Body Attitu<strong>de</strong> Test)Es un test creado por el fisioterapeuta Probst et al (1995) que fue <strong>de</strong>sarrollado parapaci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l sexo fem<strong>en</strong>ino con trastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria. Fuetraducido al español por Gila et al (1999). Mi<strong>de</strong> la experi<strong>en</strong>cia corporal subjetiva y lasactitu<strong>de</strong>s hacia el cuerpo. Es un test autoadministrado y está avalado por bu<strong>en</strong>osresultados psicométricos (Probst et al, 1995; Probst et al, 1997).Esta formado por 20 ítems (ver anexo 5) y se agrupan <strong>en</strong> tres factores principales yun factor <strong>de</strong> <strong>de</strong>scanso (2 ítems):- apreciación negativa <strong>de</strong>l tamaño corporal (7 ítems)- pérdida <strong>de</strong> familiaridad con el propio cuerpo (7 ítems)- insatisfacción corporal g<strong>en</strong>eral (4 ítems).Cada ítem está formado por 6 posibles respuestas (siempre, muchas veces,bastantes veces, alg<strong>una</strong>s veces, muy pocas veces o nunca), las cuales se valoran<strong>en</strong> <strong>una</strong> escala <strong>de</strong> 0 a 5, si<strong>en</strong>do la puntuación máxima que se pue<strong>de</strong> conseguir <strong>de</strong>100 y la mínima 0. Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista clínico, cuanto mayor es la puntuación,mayor es la gravedad <strong>de</strong>l TCA. La validación <strong>en</strong> población española (Gila et al,1999) recomi<strong>en</strong>da un punto <strong>de</strong> corte <strong>de</strong> 41 lo que aporta <strong>una</strong> s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong>l 75,1%y <strong>una</strong> especificidad <strong>de</strong>l 72,7%. Aunque está inicialm<strong>en</strong>te previsto para evaluar laexperi<strong>en</strong>cia corporal y actitu<strong>de</strong>s hacia el propio cuerpo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con TCA,también ha sido utilizado <strong>en</strong> población no patológica.c. Test <strong>de</strong> Actitu<strong>de</strong>s hacia la alim<strong>en</strong>tación (EAT-40, Eating Attitu<strong>de</strong> Test)El EAT-40 es un cuestionario diseñado para evaluar síntomas y conductas comunes<strong>en</strong> anorexia nerviosa, proporcionando asimismo un índice <strong>de</strong> gravedad <strong>de</strong>l trastorno.Fue creado por Garner y Garfinkel <strong>en</strong> 1979 y traducido al español <strong>en</strong> 1991 porCastro et al.207


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOConsta <strong>de</strong> 40 ítems que se agrupan <strong>en</strong> 7 factores difer<strong>en</strong>tes (ver anexo 6):- Preocupación por la comida.- Imag<strong>en</strong> corporal con t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z.- Uso y/o abuso <strong>de</strong> laxantes y pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> vómitos.- Restricción alim<strong>en</strong>taria (dieta).- Comer l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te.- Comer clan<strong>de</strong>stinam<strong>en</strong>te.- Presión social percibida para aum<strong>en</strong>tar peso.Cada ítem pres<strong>en</strong>ta 6 respuestas posibles que van <strong>de</strong> siempre a nunca y <strong>de</strong> lascuales sólo tres se puntúan (<strong>de</strong> 1 a 3). Por ello, la puntuación total <strong>de</strong>l cuestionariopue<strong>de</strong> oscilar <strong>en</strong>tre 0 y 120 puntos. Es un instrum<strong>en</strong>to autoaplicado.EAT-40 proporciona <strong>una</strong> puntuación total que permite distinguir <strong>en</strong>tre paci<strong>en</strong>tesanoréxicos y población normal, y <strong>en</strong>tre paci<strong>en</strong>tes bulímicos y población normal, perono distingue anoréxicos <strong>de</strong> bulímicos. Los autores propon<strong>en</strong> como punto <strong>de</strong> corte <strong>en</strong>el EAT-40 <strong>una</strong> puntuación total <strong>de</strong> 30.Se facilitan puntuaciones obt<strong>en</strong>idas <strong>en</strong> el EAT-40 <strong>en</strong> población española conanorexia nerviosa y bulimia nerviosa (Bobes et al, 2004):Anorexia nerviosa Bulimia nerviosaMedia DE Media DEEAT-40 61,46 18,90 55,49 15,41Tabla 23. Puntuaciones EAT-40 <strong>en</strong> población española.208


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOd. Cuestionario SF-36 sobre el Estado <strong>de</strong> Salud (SF-36, Short-Form).Fue creado <strong>en</strong> 1992 por Ware y Sherbourne y traducido al español <strong>en</strong> 1995 porAlonso et al. El SF-36 es un instrum<strong>en</strong>to para evaluar el nivel <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> vidarelacionada con la <strong>salud</strong>, conceptualm<strong>en</strong>te basado <strong>en</strong> un mo<strong>de</strong>lo bidim<strong>en</strong>sional <strong>de</strong><strong>salud</strong>: física y m<strong>en</strong>tal. Por ello se ha consi<strong>de</strong>rado útil <strong>en</strong> este estudio <strong>de</strong>bido a que seda respuesta al concepto m<strong>en</strong>te-cuerpo ya com<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> el marco teórico.Consta <strong>de</strong> 36 ítems que se agrupan <strong>en</strong> 8 escalas (ver anexo 7):1. Funcionami<strong>en</strong>to físico: 10 ítems que evalúan el grado <strong>en</strong> que la <strong>salud</strong> <strong>de</strong>lindividuo limita <strong>una</strong> serie <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s físicas tales como ejercicios int<strong>en</strong>sos,caminar, etc.2. Rol físico: 4 ítems que evalúan hasta qué punto los problemas <strong>de</strong> <strong>salud</strong> físicainterfirieron con el funcionami<strong>en</strong>to ocupacional <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.3. Dolor: 2 ítems que evalúan tanto el grado <strong>de</strong> dolor como la interfer<strong>en</strong>cia queproduce <strong>en</strong> la vida <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.4. Salud g<strong>en</strong>eral: 5 ítems referidos a la percepción personal <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> <strong>salud</strong>así como a <strong>una</strong> serie <strong>de</strong> cre<strong>en</strong>cias respecto a la <strong>salud</strong> <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.5. Vitalidad: 4 ítems que valoran el nivel <strong>de</strong> fatiga y <strong>en</strong>ergía <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.6. Funcionami<strong>en</strong>to social: 2 ítems que interrogan acerca <strong>de</strong> las limitaciones <strong>en</strong> lavida sociofamiliar por problemas <strong>de</strong> <strong>salud</strong>.7. Rol emocional: 3 ítems que evalúan hasta qué punto los problemasemocionales interfirieron con el funcionami<strong>en</strong>to ocupacional <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.8. Salud m<strong>en</strong>tal: 5 ítems que int<strong>en</strong>tan evaluar el estado <strong>de</strong> ánimo <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te(inquietud, intranquilidad, <strong>de</strong>sánimo) durante el último mes.Las 8 escalas se agrupan a su vez <strong>en</strong> dos medidas sumarias: <strong>salud</strong> física y <strong>salud</strong>m<strong>en</strong>tal. Las escalas que forman la medida sumaria <strong>de</strong> <strong>salud</strong> física son la 1, 2, 3, 4 y5. Las escalas que forman la medida sumaria <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal son la 4, 5, 6, 7 y 8.Es <strong>una</strong> escala autoaplicada y los ítems se puntúan con escalas Likert <strong>de</strong> rangovariable, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 2 valores hasta 6. Todas las puntuaciones que se obti<strong>en</strong><strong>en</strong> oscilan209


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO<strong>en</strong>tre 0 y 100. No exist<strong>en</strong> puntos <strong>de</strong> corte, a mayor puntuación, mejor calidad <strong>de</strong>vida.e. Escala <strong>de</strong> la evaluación <strong>de</strong> la Imag<strong>en</strong> Corporal –Gardner.Fue creada por Gardner et al (1999) y posteriorm<strong>en</strong>te adaptada para poblaciónespañola por Rodríguez Campayo et al (2003). Esta escala va dirigida a la poblacióng<strong>en</strong>eral fem<strong>en</strong>ina <strong>en</strong>tre 13 y 35 años. Se trata <strong>de</strong> un cuestionario <strong>de</strong> 11 siluetasautoadministrado y heteroadministrado por un clínico con experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> estecampo. La silueta c<strong>en</strong>tral obti<strong>en</strong>e el valor 0, mi<strong>en</strong>tras que las siluetas situadas a suizquierda ti<strong>en</strong><strong>en</strong> puntuaciones negativas (<strong>de</strong> -1 a -6) y las situadas a su <strong>de</strong>rechaobti<strong>en</strong>e puntuaciones positivas (<strong>de</strong> 1 a 6).Primero, la paci<strong>en</strong>te señala con <strong>una</strong> ―P‖ la silueta que repres<strong>en</strong>ta la percepciónactual <strong>de</strong> su imag<strong>en</strong> corporal y con <strong>una</strong> ―D‖ la silueta que <strong>de</strong>searían t<strong>en</strong>er.Posteriorm<strong>en</strong>te, el <strong>en</strong>trevistador señala con <strong>una</strong> ―R‖ su estimación <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong>corporal real <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. La difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre la imag<strong>en</strong> corporal percibida y la<strong>de</strong>seada se consi<strong>de</strong>ra el Índice <strong>de</strong> Insatisfacción <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal, y ladifer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre la imag<strong>en</strong> percibida y la real se consi<strong>de</strong>ra el Índice <strong>de</strong> Distorsión <strong>de</strong>la imag<strong>en</strong> corporal. No se han establecido puntos <strong>de</strong> corte. Los valores más alejados<strong>de</strong> cero indican mayor distorsión o insatisfacción corporal.Figura 18. Siluetas que se pres<strong>en</strong>tan al participante.210


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOf. Body Awar<strong>en</strong>ess Scale - Interview (BAS-I).Es <strong>una</strong> parte <strong>de</strong> la Body Awar<strong>en</strong>ess Scale (BAS) que fue creada por la fisioterapeutaGertrud Rox<strong>en</strong>dal (1985). BAS consiste <strong>en</strong> tres partes:- Entrevista (BAS-Interview) <strong>de</strong> los síntomas que ti<strong>en</strong>e el paci<strong>en</strong>te.- Observación (BAS-Observation) <strong>de</strong> los movimi<strong>en</strong>tos que realiza el paci<strong>en</strong>te.- Test <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>to (BAS-Movem<strong>en</strong>t) <strong>de</strong> las experi<strong>en</strong>cias corporales <strong>de</strong>lpaci<strong>en</strong>te.La BAS-Interview está basada <strong>en</strong> la Compreh<strong>en</strong>sive Psychopathological RatingScale (CPRS) creada por Asberg et al (1978) añadiéndole ítems refer<strong>en</strong>tes alcuerpo. Se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra validada por Lundvik-Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong> (1999). Se ha usadoclínicam<strong>en</strong>te fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los países nórdicos especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el área <strong>de</strong><strong>fisioterapia</strong> psiquiátrica y psicosomática. Aún no se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra validada al español,únicam<strong>en</strong>te se ha realizado <strong>una</strong> traducción libre mediante el autor <strong>de</strong> esta tesisdoctoral. Ha mostrado ser clínicam<strong>en</strong>te eficaz y su uso <strong>en</strong> <strong>fisioterapia</strong> ha sidoampliam<strong>en</strong>te publicado por fisioterapeutas <strong>de</strong> otros países (Mattsson, 1998; Lundvik-Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong>, 2001; Skjærv<strong>en</strong>, 2003). Es <strong>una</strong> escala que se c<strong>en</strong>tra fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te<strong>en</strong> el concepto m<strong>en</strong>te-cuerpo.Los ítems se divid<strong>en</strong> <strong>en</strong> tres áreas fundam<strong>en</strong>tales (ver anexo 8):- Estado psicológico: s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> ansiedad, fobias, ansiedad, agresividad,etc.- Estado fisiológico: t<strong>en</strong>sión muscular, dolores, problemas <strong>en</strong> el sueño,cansancio, problemas vegetativos, etc.- Actitud corporal: <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>l cuerpo, actitud ante la imag<strong>en</strong>, actitud ante laactividad física, etc.BAS-I se aplica mediante <strong>en</strong>trevista personal al paci<strong>en</strong>te otorgándole <strong>una</strong> puntuaciónal paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>una</strong> escala <strong>de</strong> 0 a 3 los cuales significan:- 0: normal.- 1: algunos síntomas.- 2: síntomas mo<strong>de</strong>rados.211


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO- 3: síntomas severos.Se <strong>en</strong>foca <strong>en</strong> la frecu<strong>en</strong>cia y severidad <strong>de</strong> síntomas los últimos 3 días.BAS-I ofrece <strong>una</strong> puntuación que se obti<strong>en</strong>e sumando todas las respuestas <strong>de</strong>lpaci<strong>en</strong>te. Se pue<strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er <strong>una</strong> puntuación por cada <strong>una</strong> <strong>de</strong> las tres áreas <strong>de</strong>lcuestionario, y <strong>una</strong> puntuación total sumando las obt<strong>en</strong>idas <strong>en</strong> cada área. No exist<strong>en</strong>ingún punto <strong>de</strong> corte. A m<strong>en</strong>or puntuación significa mejor estado percibido por parte<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.g. Basic Body Awar<strong>en</strong>ess Rating Scale (BARS).BARS está inspirada <strong>en</strong> la Psicoterapia Funcional 2 y <strong>en</strong> la Body Awar<strong>en</strong>ess Scale(Rox<strong>en</strong>dal, 1985) y se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> los recursos personales y <strong>en</strong> el reconocimi<strong>en</strong>to yexpresión <strong>de</strong> las emociones. Fue primeram<strong>en</strong>te creada por Skatteboe (1990) y<strong>de</strong>sarrollada y ampliada durante la década <strong>de</strong> los ’90 junto con Skjærv<strong>en</strong>(Skjæarv<strong>en</strong>, 2002; Skatteboe, 2005).Las variables que se id<strong>en</strong>tifican <strong>en</strong> BARS son (Skjærv<strong>en</strong>, 2005):- Experi<strong>en</strong>cias corporales.- Experi<strong>en</strong>cias emocionales.- Función psicomotora.- Acción espontánea.- Habilidad para verbalizar.- Funcionami<strong>en</strong>to interpersonal.Consiste <strong>en</strong> <strong>una</strong> herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> evaluación estructurada cercana a la terapia <strong>de</strong> laconci<strong>en</strong>cia corporal que se ori<strong>en</strong>ta a los recursos y al proceso terapéutico. Es muysimple <strong>de</strong> usar <strong>en</strong> la clínica y se pue<strong>de</strong> usar para registrar cambios y progresosdurante el tratami<strong>en</strong>to. Ha mostrado s<strong>en</strong>sibilidad <strong>en</strong> relación a patología y <strong>salud</strong> y ha2 La Psicoterapia Funcional fue creada por Luciano Rispoli <strong>en</strong> Nápoles <strong>en</strong> 1984. Consiste <strong>en</strong> un mo<strong>de</strong>lointegrado que ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta todos los aspectos <strong>de</strong> la persona y el proceso terapéutico, consi<strong>de</strong>rando a la personacomo un todo que está <strong>en</strong>ferma y no solam<strong>en</strong>te su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to, su cuerpo, su mundo simbólico o alg<strong>una</strong>s <strong>de</strong> susemociones.212


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOsido fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te usada <strong>en</strong> <strong>fisioterapia</strong> psiquiátrica y psicosomática (Skjærv<strong>en</strong>,2005).Se basa <strong>en</strong> las 4 dim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to (Skjærv<strong>en</strong>, 1999):- Estructural (forma y línea).- Fisiológica (flujo, elasticidad y ritmo).- Psicológica (at<strong>en</strong>ción, int<strong>en</strong>ción, expresión).- Humana (autoconci<strong>en</strong>cia expresada mediante el equilibrio, la libertad y unidad<strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to).Ha sido validada y comprobada su fiabilidad y s<strong>en</strong>sibilidad, pero aún no ha sidocreada la versión española. Se ha realizado <strong>una</strong> traducción libre por el autor <strong>de</strong> estatesis doctoral para su uso <strong>en</strong> este estudio.La escala está formada por 12 movimi<strong>en</strong>tos que el paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be hacer y espuntuado <strong>en</strong> un rango <strong>de</strong> 1 a 7, don<strong>de</strong> 4 es el valor c<strong>en</strong>tral, 1 el peor movimi<strong>en</strong>to y 7el movimi<strong>en</strong>to más integrado y harmónico.Los ejercicios se divid<strong>en</strong> <strong>en</strong> varias posturas (ver anexo 9):- Decúbito supino.- Se<strong>de</strong>stación.- Bipe<strong>de</strong>stación.- Marcha.h. Interpretación <strong>de</strong>l dibujo <strong>de</strong> la figura humana (DFH).El DFH vehiculiza a través <strong>de</strong> su dibujo aspectos <strong>de</strong> la personalidad ligados alautoconcepto, a la imag<strong>en</strong> corporal que es la i<strong>de</strong>a y el s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to que cada personati<strong>en</strong>e respecto a su propio cuerpo.Según Pablo A. Canelones Barrios, el dibujo repres<strong>en</strong>ta un excel<strong>en</strong>te punto <strong>de</strong><strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro con la persona, <strong>una</strong> realización cargada <strong>de</strong> símbolos, <strong>en</strong> la que se pon<strong>en</strong><strong>de</strong> manifiesto: las cre<strong>en</strong>cias, miedos, temores, actitu<strong>de</strong>s y pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la213


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOpersona que dibuja. Realización <strong>en</strong> la que se pued<strong>en</strong> <strong>de</strong>scifrar las claves <strong>de</strong>l<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro significativo consigo mismo, que propiciará la expresión con s<strong>en</strong>tidocatártico.El DFH supone <strong>una</strong> visión integral, conforme al grado <strong>de</strong> armonía <strong>en</strong>tre las partesconstitutivas <strong>de</strong>l dibujo (lo cual involucra principalm<strong>en</strong>te, proporción, calidad <strong>de</strong> línea,presión, tamaño) nos dará cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> la habilidad <strong>de</strong>l sujeto para adaptarse alambi<strong>en</strong>te, y el grado <strong>de</strong> criterio <strong>de</strong> realidad, y objetividad con la cual establece susvínculos interpersonales. El dibujo <strong>de</strong> <strong>una</strong> persona al <strong>en</strong>volver la proyección <strong>de</strong> laimag<strong>en</strong> <strong>de</strong> un cuerpo, ofrece un medio natural <strong>de</strong> expresión <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s yconflictos <strong>de</strong>l cuerpo <strong>de</strong> uno.Varios fisioterapeutas (Majewski, 2006; Probst, 1997; Caddy, 2005) han utilizadoesta técnica para observar la percepción <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes contrastornos alim<strong>en</strong>tarios. A continucación se muestra varios ejemplos publicado por lafisioterapeuta Caddy (2005) <strong>de</strong> comparaciones <strong>de</strong> los dibujos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con TCA<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> recibir <strong>una</strong> sesión <strong>de</strong> masaje:IMC=18ANTESDESPUÉSFigura 19. Dibujo <strong>de</strong> la figura humana <strong>de</strong> un paci<strong>en</strong>te con TCA.214


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOIMC=17,5ANTESDESPUÉSFigura 20. Dibujo <strong>de</strong> la figura humana <strong>de</strong> un paci<strong>en</strong>te con TCA.En nuestro estudio, el interés <strong>de</strong>l dibujo <strong>de</strong> la figura humana estaba planteado paraconocer los aspectos expresivos y su relación con el tamaño y percepcióncorporales, y no al resto <strong>de</strong> significados que pue<strong>de</strong> conllevar el análisis <strong>de</strong>l dibujo <strong>de</strong><strong>una</strong> persona. Al paci<strong>en</strong>te se le pedía que dibujara su cuerpo. Para ello se le daba unfolio blanco tamaño DINA-4, un lápiz y <strong>una</strong> goma <strong>de</strong> borrar para que pudieraneliminar aquella parte si se equivocaba y se pudiera parecer la figura dibujada lomáximo posible a la realidad. Exist<strong>en</strong> diversos abordajes para el análisis (Buck,Machover, etc.). Este estudio se va a <strong>en</strong>focar <strong>en</strong> el análisis <strong>de</strong> las sigui<strong>en</strong>tesvariables:- Tamaño <strong>de</strong> cada parte <strong>de</strong>l cuerpo y correspond<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> este con la realidad.- Grosor <strong>de</strong> las líneas <strong>en</strong> cada región corporal.- Relación <strong>de</strong> fallos y dificultad <strong>en</strong> repres<strong>en</strong>tar <strong>una</strong> región corporal concretamediante el análisis <strong>de</strong>l borrado gracias a la marca difusa que se pue<strong>de</strong>observar posteriorm<strong>en</strong>te.215


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO3.6. FASES DEL ESTUDIO.1. Entrevista con los responsables <strong>de</strong>l Área <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Almería.2. Solicitud <strong>de</strong> permisos y autorizaciones correspondi<strong>en</strong>tes.3. Depósito <strong>de</strong>l proyecto <strong>de</strong> investigación <strong>en</strong> la Universidad <strong>de</strong> Málaga.4. Solicitud <strong>de</strong> espacios para la interv<strong>en</strong>ción.5. Solicitud <strong>de</strong> acceso y manejo <strong>de</strong> los datos <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes.6. Contactar con los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la base <strong>de</strong> datos.7. Información verbal y por escrito a cada participante. Cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to informado.8. Evaluación pretest.9. Creación <strong>de</strong>l grupo experim<strong>en</strong>tal y grupo control.10. Tratami<strong>en</strong>to individual (2 sesiones).11. Tratami<strong>en</strong>to grupal (10 sesiones).12. Evaluación postest.Tabla 24. Fases <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong> investigación.Este estudio ha sido realizado por un fisioterapeuta, autor <strong>de</strong> esta tesis doctoral. Enprimer lugar el fisioterapeuta se reunió con los responsables <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> SaludM<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>l Servicio Andaluz <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Almería para pres<strong>en</strong>tar el proyecto <strong>de</strong>investigación y po<strong>de</strong>r obt<strong>en</strong>er información sobre la viabilidad <strong>de</strong>l estudio <strong>en</strong> dichoservicio.Las personas consultadas fueron:- D. Domingo Díaz <strong>de</strong>l Peral, psiquiatra y coordinador <strong>de</strong>l Área <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal<strong>de</strong> Almería (ver anexo 10).- Dª. Alma Martínez <strong>de</strong> Salazar Arboleas, psicóloga clínica y coordinadora <strong>de</strong> laUnidad <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal Infanto-Juv<strong>en</strong>il <strong>de</strong>l Complejo HospitalarioTorrecárd<strong>en</strong>as <strong>de</strong> Almería.- D. José Manuel Sánchez López, psiquiatra y coordinador <strong>de</strong>l Equipo <strong>de</strong> SaludM<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Distrito Almería.216


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOA continuación se pres<strong>en</strong>tó el proyecto al Comité Local <strong>de</strong> Ensayos Clínicos <strong>de</strong>lComplejo Hospitalario Torrecárd<strong>en</strong>as <strong>de</strong> Almería y a la Subcomisión <strong>de</strong>Investigación <strong>de</strong>l Complejo Hospitalario Torrecárd<strong>en</strong>as <strong>de</strong> Almería. Ambosaceptaron la realización <strong>de</strong> este proyecto (ver anexos 11 y 12).Una vez que se obtuvieron dichos permisos se <strong>de</strong>positó el proyecto <strong>en</strong> elDepartam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Psiquiatría y Fisioterapia <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Málaga y <strong>en</strong> laUnidad <strong>de</strong> Doctorado <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Posgrado <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Málaga (veranexos 13 y 14).Se solicitó permiso para el uso <strong>de</strong> la sala <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to. Para ofrecer la mayorflexibilidad <strong>de</strong> horario a los paci<strong>en</strong>tes y para adaptarse a los espacios que ofrecieronel Servicio <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal Infanto-Juv<strong>en</strong>il <strong>de</strong>l C.H. Torrecárd<strong>en</strong>as y elDepartam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Enfermería y Fisioterapia <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Almería se <strong>de</strong>cidiórealizar la reserva <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes espacios:- Sala <strong>de</strong> Grupos <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal Infanto-Juv<strong>en</strong>il <strong>de</strong>l HospitalProvincial pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>te al C.H. Torrecárd<strong>en</strong>as <strong>en</strong> Almería. Consiste <strong>en</strong> <strong>una</strong>sala con suelo <strong>de</strong> tarima flotante <strong>de</strong> 30 m 2 aproximadam<strong>en</strong>te y conaclimatación regulable. Disponible <strong>en</strong> horario <strong>de</strong> tar<strong>de</strong> (16 a 22 horas) (verfigura 20).- Laboratorio 3 <strong>de</strong> Fisioterapia <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Almería. Consiste <strong>en</strong> <strong>una</strong>sala con bastante iluminación <strong>de</strong> 40 m 2 aproximadam<strong>en</strong>te y con aclimataciónregulable. Disponible <strong>en</strong> horario <strong>de</strong> mañanas (9 a 14 horas).Figura 20. Sala <strong>de</strong> grupos <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> SaludM<strong>en</strong>tal Infanto-Juv<strong>en</strong>il. Hospital Provincial (Almería).217


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOPosteriorm<strong>en</strong>te se solicitó autorización para po<strong>de</strong>r hacer uso <strong>de</strong> la base <strong>de</strong> datos <strong>de</strong>lEquipo <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Distrito Almería (Servicio Andaluz <strong>de</strong> Salud) (ver anexo15) con el fin <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er los datos <strong>de</strong> aquellos paci<strong>en</strong>tes susceptibles <strong>de</strong> participar<strong>en</strong> el estudio. En colaboración con la Asociación Almeri<strong>en</strong>se contra la Anorexia y laBulimia se procedió al <strong>en</strong>vío <strong>de</strong> <strong>una</strong> carta (ver anexo 16) a todos los sujetos quereunieron los criterios <strong>de</strong> inclusión para informarles <strong>de</strong> la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéuticaque se iba a poner <strong>en</strong> marcha <strong>en</strong> el Equipo <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>l Servicio Andaluz <strong>de</strong>Salud <strong>en</strong> Almería. También se les informaba <strong>de</strong> que se les contactaríatelefónicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el plazo <strong>de</strong> <strong>una</strong> semana.Se llamó a cada uno <strong>de</strong> los 102 paci<strong>en</strong>tes que reunieron los criterios <strong>de</strong> inclusión yse les invitó a formar parte <strong>de</strong> este proyecto <strong>de</strong> <strong>una</strong> forma totalm<strong>en</strong>te voluntaria yaltruista. 32 paci<strong>en</strong>tes aceptaron la invitación pero únicam<strong>en</strong>te 24 asistieron a laprimera cita.En la primera cita se les informó verbalm<strong>en</strong>te y por escrito <strong>de</strong> la interv<strong>en</strong>ción y se lessolicitó que firmaran el cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to informado (ver anexos 2 y 3). Los 24<strong>de</strong>cidieron formar parte <strong>de</strong>l estudio. Se solicitó al paci<strong>en</strong>te que asistiera a lassesiones con ropa cómoda. Ese mismo día, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> firmar el cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>toinformado, realizaron la primera parte <strong>de</strong> la evaluación pretest la cual se realizó <strong>de</strong>forma individual durante un transcurso <strong>de</strong> dos sesiones (<strong>una</strong> hora cada día).En la primera sesión se calculó el índice <strong>de</strong> masa corporal <strong>de</strong> cada paci<strong>en</strong>te y seadministraron los sigui<strong>en</strong>tes instrum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> evaluación:- Inv<strong>en</strong>tario <strong>de</strong> Trastornos Alim<strong>en</strong>tarios (EDI, Eating Disor<strong>de</strong>rs Inv<strong>en</strong>tory).- Test <strong>de</strong> la Actitud Corporal (BAT, Body Attitu<strong>de</strong> Test).- Test <strong>de</strong> Actitu<strong>de</strong>s hacia la alim<strong>en</strong>tación (EAT-40, Eating Attitu<strong>de</strong> Test).En la segunda sesión se administraron los sigui<strong>en</strong>tes instrum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> evaluación:- Cuestionario SF-36 sobre el Estado <strong>de</strong> Salud (SF-36, Short-Form).- Medición <strong>de</strong> la distorsión corporal.218


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO- Escala <strong>de</strong> la evaluación <strong>de</strong> la Imag<strong>en</strong> Corporal –Gardner.- Body Awar<strong>en</strong>ess Scale - Interview (BAS-I).- Basic Body Awar<strong>en</strong>ess Rating Scale (BARS).- Dibujo <strong>de</strong> la figura humana (DFH).Una vez que se realizaron todas las evaluaciones correspondi<strong>en</strong>tes al pretest, serealizó <strong>una</strong> selección aleatoria <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes para crear el grupo control y el grupoexperim<strong>en</strong>tal.Después <strong>de</strong> la evaluación pretest, com<strong>en</strong>zaron las sesiones <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to dirigidasal grupo experim<strong>en</strong>tal, si<strong>en</strong>do un total <strong>de</strong> 12 sesiones. Primero se empezó con lassesiones individuales si<strong>en</strong>do 2 sesiones para cada paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>una</strong> hora cada <strong>una</strong><strong>de</strong> duración y <strong>una</strong> frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>una</strong> vez por semana. Las técnicas <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to se<strong>de</strong>talla a continuación.A continuación se crearon 4 grupos <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes, dos <strong>en</strong> turno <strong>de</strong> mañana y dos <strong>en</strong>turno <strong>de</strong> tar<strong>de</strong> para ofrecer al paci<strong>en</strong>te flexibilidad horaria. Estos grupos estuvieronformados por 3 ó 4 paci<strong>en</strong>tes y asistían dos días <strong>en</strong> semana hasta recibir un total <strong>de</strong>10 sesiones <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to grupal, durando cada sesión grupal aproximadam<strong>en</strong>te 1hora y 30 minutos.Después <strong>de</strong> la última sesión grupal se dio cita a todos los paci<strong>en</strong>tes tanto <strong>de</strong>l grupocontrol como <strong>de</strong>l experim<strong>en</strong>tal para realizar la evaluación post-test la cual se realizómediante <strong>una</strong> secu<strong>en</strong>cia idéntica a la pre-test.219


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO3.7. TRATAMIENTO.Las sesiones <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to fueron realizadas <strong>en</strong> su totalidad por un fisioterapeuta,el autor <strong>de</strong> esta Tesis Doctoral. Anteriorm<strong>en</strong>te se han indicado los horarios, los díasy los lugares don<strong>de</strong> se realizaron.La selección <strong>de</strong> las técnicas <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to se realizó mediante la consulta y lectura<strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes fu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> información, <strong>en</strong>tre las cuales se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> <strong>de</strong>stacar lassigui<strong>en</strong>tes:1. Se consultaron diversas fu<strong>en</strong>tes bibliográficas sobre experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>fisioterapeutas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con TCA (ver capítulo A.4.4. apartado 2).2. Se asistió al curso <strong>de</strong> postgrado para fisioterapeutas <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong>Berg<strong>en</strong> llamado ―Basic Body Awar<strong>en</strong>ess Methodology Course‖ con <strong>una</strong> cargatotal <strong>de</strong> 60 ECTS para obt<strong>en</strong>er la formación y las habilida<strong>de</strong>s necesarias pararealizar <strong>una</strong> interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el área <strong>de</strong> <strong>salud</strong>m<strong>en</strong>tal.3. Se asistió al taller grupal <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> trastornos alim<strong>en</strong>tarios celebrado<strong>en</strong> la I Confer<strong>en</strong>cia Internacional sobre Fisioterapia <strong>en</strong> Psiquiatría y SaludM<strong>en</strong>tal. También a las comunicaciones relacionadas don<strong>de</strong> se conocieron afisioterapeutas trabajando <strong>en</strong> este campo.4. Se realizaron visitas y mantuvieron reuniones pres<strong>en</strong>ciales para obt<strong>en</strong>erinformación con diversos fisioterapeutas que habían t<strong>en</strong>ido experi<strong>en</strong>cias conTCA. Michel Probst <strong>en</strong> Bélgica, Marit Nils<strong>en</strong> y Liv Skjærv<strong>en</strong> <strong>en</strong> Noruega, AnnaLouise Rydberg y Maria Karin Lindbeck <strong>en</strong> Suecia.5. Se realizó un protocolo <strong>de</strong> actuación basado <strong>en</strong> la metodología <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong>la terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal basal incluy<strong>en</strong>do diversos aspectos paraconseguir <strong>una</strong> mayor adaptación <strong>de</strong> las técnicas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con TCA.Las técnicas <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> utilizadas se basaron principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la Terapia <strong>de</strong> laConci<strong>en</strong>cia Corporal Basal unida a ciertos abordajes <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> psicomotora. Acontinuación se <strong>de</strong>tallan los ejercicios que se realizaron. Cabe <strong>de</strong>stacar que lasdiversas técnicas <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to se fueron adaptando según la evolución y progreso220


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOque fueron experim<strong>en</strong>tando los paci<strong>en</strong>tes. Con estos ejercicios fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te sebuscaron tres objetivos fundam<strong>en</strong>tales:- Restaurar la imag<strong>en</strong> corporal distorsionada.- Modificar la conducta negativa hacia el cuerpo ofreciéndoles<strong>en</strong>saciones positivas y agradables.- Integrar las 4 dim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong>l cuerpo humano a través <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>tosegún la terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a Dropsy (1999).Sesiones individualesEn primer lugar se tuvo <strong>una</strong> charla con el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el que se le explicaba la base<strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal, la importancia <strong>de</strong> integrar las 4 dim<strong>en</strong>sionesque compon<strong>en</strong> al cuerpo humano (física, fisiológica, psicológica y exist<strong>en</strong>cial). Se leinformó que estas dim<strong>en</strong>siones se irían trabajando durante las 12 sesiones <strong>de</strong>tratami<strong>en</strong>to para conseguir <strong>una</strong> mejor conci<strong>en</strong>cia e integración <strong>de</strong> las mismas.Un aspecto importante durante los ejercicios informando sobre ello a todos lospaci<strong>en</strong>tes es que durante la realización <strong>de</strong> ellos, lo importante no es el número <strong>de</strong>repeticiones que realic<strong>en</strong> sino la calidad y armonía <strong>de</strong> los mismos durante cadarepetición.Otro aspecto importante <strong>en</strong> relación a la metodología <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>ciacorporal es el uso continuado <strong>de</strong> metáforas. Con ello se pret<strong>en</strong><strong>de</strong> la estimulación <strong>de</strong>la capacidad <strong>de</strong> asociar movimi<strong>en</strong>tos corporales con objetos o acciones externas.Por ejemplo:- “El cuerpo sube como si <strong>de</strong> un asc<strong>en</strong>sor <strong>de</strong> tratara”- “Las manos flotan por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong>l agua”- “La cuerda se estira al compás <strong>de</strong> nuestro cuerpo”El fisioterapeuta actúa <strong>en</strong> todo mom<strong>en</strong>to como un guía, facilitador <strong>de</strong> los ejercicios,actuando como un espejo para el paci<strong>en</strong>te. Así <strong>en</strong> los ejercicios realizados <strong>en</strong>221


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO<strong>de</strong>cúbito supino el fisioterapeuta guía verbalm<strong>en</strong>te al paci<strong>en</strong>te, y <strong>en</strong> los ejercicios <strong>en</strong>la posición <strong>de</strong> se<strong>de</strong>stación y bipe<strong>de</strong>stación el fisioterapeuta actúa como un espejorealizando y explicando el movimi<strong>en</strong>to para que el paci<strong>en</strong>te pueda imitarlo. De estaforma se procedieron a realizar los sigui<strong>en</strong>tes ejercicios:- Búsqueda <strong>de</strong>l equilibrio <strong>en</strong> bipe<strong>de</strong>stación. Realización <strong>de</strong> diversos ejercicios<strong>de</strong> equilibrio y coordinación tales como balanceo, botes, flexión/ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>rodillas, peso sobre <strong>una</strong> pierna y otra, puntillas, coordinación <strong>de</strong> flexión yext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> rodillas con puntillas, rotaciones <strong>de</strong> tronco. La finalidad <strong>de</strong> estosejercicios es que el paci<strong>en</strong>te tome conci<strong>en</strong>cia y mejore el equilibrio <strong>de</strong> sucuerpo. Dropsy (1988) fue qui<strong>en</strong> diseñó estos ejercicios y que posteriorm<strong>en</strong>tefueron incluidos <strong>en</strong> la TCC gracias a la fisioterapeuta Dra. Rox<strong>en</strong>dal.Mediante la toma <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la postura y los estímulos percibidosmediante estos ejercicios, el paci<strong>en</strong>te mejora el movimi<strong>en</strong>to, el equilibrio y lapostura. La clave es conseguir la integración <strong>de</strong> las 4 dim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong>l serhumano. En las figuras 21, 22 y 23 se pued<strong>en</strong> observar los 3 movimi<strong>en</strong>tosbásicos <strong>de</strong> coordinación diseñados por Dropsy (1987).Figura 21. Coordinación <strong>de</strong> apertura/cierre <strong>de</strong>l tronco (Dropsy, 1987).222


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOFigura 22. Giro alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l eje vertical (Dropsy, 1987).Figura 23. Torsión y contra-torsión alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l c<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l tronco (Dropsy, 1987).- En <strong>de</strong>cúbito supino el paci<strong>en</strong>te necesita ser guiado para c<strong>en</strong>trarse y tomarconci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la respiración y coordinarla con el movimi<strong>en</strong>to. Colocándosesobre <strong>una</strong> colchoneta y ofreciéndoles la posibilidad <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er <strong>una</strong> almohada sile resultara más cómodo, los ejercicios que se realizaron fueron lossigui<strong>en</strong>tes:1. Toma <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la respiración, colocándo ambas manos <strong>en</strong> elárea c<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l cuerpo y observar el movimi<strong>en</strong>to abdominal que seestá realizando <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> las manos. Esto increm<strong>en</strong>tará la conci<strong>en</strong>cia<strong>de</strong> la zona abdominal, un área muy <strong>de</strong>licada para los paci<strong>en</strong>tes quesufr<strong>en</strong> <strong>de</strong> TCA2. ―Paseo por el cuerpo‖ mediante la focalización-conc<strong>en</strong>tración <strong>en</strong> cadaparte <strong>de</strong>l cuerpo y el contacto con el suelo. Guiado por elfisioterapeuta, el paci<strong>en</strong>te va tomando conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cada parte <strong>de</strong>lcuerpo y va observando diversas características <strong>de</strong> cada zona, por223


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOejemplo, la postura, el contacto con el suelo, el vacío <strong>de</strong> aire (zonalumbar, cervical), zonas <strong>de</strong> t<strong>en</strong>sión o relajación, etc. Con esto se invitaal paci<strong>en</strong>te a pararse por unos segundos y focalizar su at<strong>en</strong>ción sobrezonas <strong>de</strong>l cuerpo a la que no presta <strong>de</strong>masiada at<strong>en</strong>ción durante el díay también a aquellas zonas que puedan ser negativas para el paci<strong>en</strong>te.Esto se realiza <strong>de</strong> forma progresiva a lo largo <strong>de</strong> las sesiones.3. Ejercicios <strong>de</strong> estirami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> miembros inferiores y exterioressimétricos / asimétricos. Consiste <strong>en</strong> un ejercicio <strong>de</strong> coordinación <strong>en</strong> elque se promueve la realización <strong>de</strong>l estirami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el c<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>lcuerpo.4. Apertura y estirami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los miembros superiores <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tesgrados (45º, 90º, 135º). También se pue<strong>de</strong> combinar con estirami<strong>en</strong>to<strong>de</strong> miembros inferiores <strong>en</strong> apertura. Es un ejercicio que está<strong>en</strong>caminado a la percepción corporal, mediante la observación y larealización <strong>de</strong> los ejercicios <strong>en</strong> diversas posturas.5. Flexión abdominal con ambas manos + realización <strong>de</strong> sonidos vocalespara trabajar la conci<strong>en</strong>cia s<strong>en</strong>sorial <strong>de</strong> la zona c<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>l cuerpo yfavorecer la s<strong>en</strong>sibilidad interna a través <strong>de</strong>l efecto vibratorio <strong>de</strong> lascuerdas vocales.6. Flexión <strong>de</strong> rodillas + ejercicios <strong>de</strong> respiración + sonidos <strong>en</strong> progresión.7. Separación <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ras con rodillas flexionadas y unidas coordinadocon la respiración.8. Movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ras (ocho y círculo) con rodilla flexionadas y unidascoordinado con la respiración.9. Con la bola <strong>de</strong> masaje realizar roces superficiales por los bor<strong>de</strong>sexternos <strong>de</strong> los miembros superiores y <strong>en</strong> el área abdominal. Se le pi<strong>de</strong>al paci<strong>en</strong>te que se conc<strong>en</strong>tre <strong>en</strong> los pases <strong>de</strong> la bola por su cuerpo yasí se favorece la comunicación cuerpo-m<strong>en</strong>te ayudando a normalizarlas percepciones corporales que recibe el paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> su cuerpo. Almismo tiempo resulta ser un ejercicio muy plac<strong>en</strong>tero para el paci<strong>en</strong>te,por lo que las experi<strong>en</strong>cias negativas que ha percibido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> sucuerpo pued<strong>en</strong> ir así modificándose hacía otras más positivas yplac<strong>en</strong>teras.224


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO- En se<strong>de</strong>stación se instruye a la realización <strong>de</strong> autoestirami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> cadaparte <strong>de</strong>l cuerpo mi<strong>en</strong>tras se va ofreci<strong>en</strong>do información relativa a cada parteespecífica. Se le explica la importancia <strong>de</strong> conocer y relajar t<strong>en</strong>sionescorporales para combatir por ejemplo <strong>una</strong> crisis <strong>de</strong> ansiedad. Losestirami<strong>en</strong>tos se realizan <strong>en</strong> este ord<strong>en</strong>: cara, cuello, dorsales, hombros,cintura, cuadriceps y gemelos. También se realizan <strong>una</strong> serie <strong>de</strong> ejerciciosexpuestos a continuación:1. Movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> pies (pisadas y frotaciones <strong>de</strong> la planta <strong>de</strong>l pie por elsuelo).2. S<strong>en</strong>tir el apoyo con los isquios.3. Balanceo sobre la línea media.4. Estirarse como si se tratará <strong>de</strong> <strong>una</strong> cuerda por la cabeza.5. Movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ras.6. Contracción y relajación <strong>de</strong> hombros.7. Cabeza (si y no).8. Relajación <strong>de</strong> ojos.9. Sonidos vocales y <strong>en</strong> progresión.- Automasaje. Cada día el paci<strong>en</strong>te apr<strong>en</strong>día y realizaba <strong>una</strong> maniobra <strong>de</strong>automasaje <strong>en</strong> <strong>una</strong> zona corporal concreta. Se utilizaron tres técnicascorrespondi<strong>en</strong>tes al masaje clásico, el acariciami<strong>en</strong>to, presiones ypercusiones. Se insistía a los paci<strong>en</strong>tes a que cuando pasaran la mano por elcuerpo, prestaran la máxima at<strong>en</strong>ción a todas aquellas s<strong>en</strong>saciones queestaban recibi<strong>en</strong>do. Esto ayuda a <strong>una</strong> mejor percepción <strong>de</strong> las dim<strong>en</strong>siones ybor<strong>de</strong>s reales <strong>de</strong>l cuerpo, así como a transmitir a la m<strong>en</strong>te experi<strong>en</strong>ciaspositivas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el cuerpo. Las regiones fueron las sigui<strong>en</strong>tes:1. Miembro superior.2. Cervicales.3. Cráneo.4. Cara.5. Pies.6. Miembros inferiores.225


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO7. Intestinal.8. Lumbares.- Masaje terapéutico. En primer lugar se le preguntaba si quería recibir unmasaje terapéutico <strong>de</strong>bido al <strong>de</strong>licado estado emocional que pued<strong>en</strong>pres<strong>en</strong>tar y la relación <strong>de</strong> éste con el ámbito corporal. Si la respuesta eraafirmativa, se le preguntaba <strong>en</strong> que zona <strong>de</strong>l cuerpo. Si el paci<strong>en</strong>te no se<strong>de</strong>cidía por alg<strong>una</strong> zona <strong>en</strong> concreto se le daban las sigui<strong>en</strong>tes opciones:cráneo, cara, espalda, cervicales, miembros inferiores. Se usaba aceite <strong>de</strong>masaje y se le pedía al paci<strong>en</strong>te que cerrara los ojos y se conc<strong>en</strong>trara <strong>en</strong> laspercepciones y s<strong>en</strong>saciones que recibiría mediante el masaje.- Al final <strong>de</strong> cada sesión, nos s<strong>en</strong>tábamos y realizábamos las reflexionesfinales, <strong>en</strong> las que el paci<strong>en</strong>te expresaba sus s<strong>en</strong>saciones durante la sesión ypor otro lado, el fisioterapeuta finalizaba la sesión haci<strong>en</strong>do un resum<strong>en</strong> <strong>de</strong> lasesión que se había mant<strong>en</strong>ido y dando alg<strong>una</strong>s indicaciones sobre elprogreso que se iba a ir tomando <strong>en</strong> las futuras sesiones como principiomotivador.Sesiones grupalesLas sesiones grupales consistieron <strong>en</strong> la realización <strong>de</strong> <strong>una</strong> mayor progresión <strong>de</strong> losejercicios anteriores y la inclusión <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> parejas. Tuvieron <strong>una</strong> duración<strong>de</strong> 1 hora y 30 minutos cada <strong>una</strong> durante dos días <strong>en</strong> semana.Cada día se pret<strong>en</strong>día hacer más hincapié <strong>en</strong> algún aspecto <strong>de</strong>terminado <strong>de</strong>lmovimi<strong>en</strong>to tales como la respiración, la suavidad, la forma y camino, el ritmo, laelasticidad y la claridad.A parte <strong>de</strong> los ejercicios realizados <strong>en</strong> las sesiones individuales, también serealizaron los sigui<strong>en</strong>tes:- En <strong>de</strong>cúbito supino también se realizaron estos ejercicios:226


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO1. Estirami<strong>en</strong>to y contracción <strong>de</strong>l hombro hacia la ca<strong>de</strong>ra contra-lateral.2. Cerrar piernas (1º <strong>de</strong>recha, 2º izquierda, 3º las dos).3. Estirar simétricam<strong>en</strong>te con manos alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l cuerpo, luego por<strong>en</strong>cima <strong>de</strong> la cabeza.4. Estirar asimétricam<strong>en</strong>te.- En se<strong>de</strong>stación también se realizaron los sigui<strong>en</strong>tes ejericios:1. Pisadas sobre el suelo.2. Flexión y ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>l tronco.3. Abrir, cerrar pectorales.4. Contracciones posteriores <strong>de</strong> los hombros <strong>de</strong> forma brusca y seca.- Bipe<strong>de</strong>stación. En esta postura se realizaron también los sigui<strong>en</strong>tes ejercicios:1. Movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> coordinación <strong>de</strong> miembros superiores (círculo, ola,cambio <strong>de</strong> ritmo y dirección).2. Pases laterales y s<strong>en</strong>tir la pisada. En este ejercicio a parte <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tarla s<strong>en</strong>sibilidad y conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la planta <strong>de</strong>l pie, se pret<strong>en</strong>día que elpaci<strong>en</strong>te reconociera los conceptos <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to ―forma y camino‖.3. S<strong>en</strong>tir la gravedad caer por todo el cuerpo, con la int<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> queobserv<strong>en</strong> la s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> peso que reposa sobre sus difer<strong>en</strong>tesestructuras corporales.4. S<strong>en</strong>tir la conexión <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los pies a la cabeza, increm<strong>en</strong>tando lapercepción <strong>de</strong> las distintas articulaciones <strong>de</strong>l cuerpo.5. Subir y bajar junto al movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> coordinación <strong>de</strong> las manos.6. Botar, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>una</strong> piedra a suavidad (bola pequeña-bola <strong>de</strong>baloncesto), junto al movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las manos.7. Conexión <strong>en</strong>tre la zona superior e inferior <strong>de</strong>l cuerpo. Para el trabajo<strong>de</strong>l equilibrio, coordinación es muy importante el trabajo <strong>de</strong>l áreac<strong>en</strong>tral. De esta forma se increm<strong>en</strong>ta la conci<strong>en</strong>cia y percepción <strong>de</strong>esta área así como la percepción <strong>de</strong> la dim<strong>en</strong>sión corporal real a través<strong>de</strong> la observación <strong>de</strong>l cuerpo unido mediante el c<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l cuerpo (áreaabdominal, plexo solar).227


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO8. Bajar y subir los brazos mediante movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> pequeño recorrido amayor. Consiste <strong>en</strong> un ejercicio <strong>de</strong> coordinación <strong>en</strong> don<strong>de</strong> se pret<strong>en</strong><strong>de</strong>integrar la respiración, con movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tronco unido al movimi<strong>en</strong>to<strong>de</strong> miembros superiores.9. Derretirse. El paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>bía mant<strong>en</strong>erse erguido, e inmediatam<strong>en</strong>te<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l aviso por parte <strong>de</strong>l fisioterapeuta, aliviar la t<strong>en</strong>sióncorporal <strong>de</strong> hombros, cuello, tronco, ca<strong>de</strong>ra, etc.10. Movimi<strong>en</strong>to brusco y seco <strong>de</strong> manos (resist<strong>en</strong>cia, ¡No!, ¡Stop!). Se lepedía al paci<strong>en</strong>te que al mismo tiempo que realizará este ejercicio,p<strong>en</strong>sara <strong>en</strong> algún aspecto negativo <strong>en</strong> su vida. De esta forma seasociaba el movimi<strong>en</strong>to con s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos y emociones.11. Movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> coordinación corporal global con las manos <strong>en</strong> parejas.- El masaje terapéutico realizado <strong>en</strong> las sesiones individuales, se sustituyó pordiversos masajes <strong>de</strong> Dropsy <strong>de</strong> tal forma que primero, el fisioterapeuta se loaplicaba a uno <strong>de</strong> los compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l grupo y luego se lo aplicaban <strong>en</strong>treellos <strong>en</strong> parejas. De esta forma los paci<strong>en</strong>tes recibieron el masaje y loaplicaron, fom<strong>en</strong>tando con esto el conocimi<strong>en</strong>to corporal no solo propio sinotambién externo mediante el contacto manual con el cuerpo <strong>de</strong> suscompañeros. Los masajes <strong>de</strong>finifos por Dropsy son interesantes para estetipo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes ya que están fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te basados <strong>en</strong> técnicas <strong>de</strong>presión y percusión <strong>en</strong>caminadas a increm<strong>en</strong>tar la percepción corporal.También se utilizó <strong>en</strong> parejas la técnica <strong>de</strong>l masaje mediante la pelota.- Educación para la <strong>salud</strong>. Durante alg<strong>una</strong>s sesiones se explicaban alg<strong>una</strong>spautas prácticas para combatir mejor los dolores musculares producidos<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>una</strong> crisis <strong>de</strong> ansiedad y también se ofrecieron conocimi<strong>en</strong>tosanatómicos <strong>de</strong> regiones específicas <strong>de</strong>l cuerpo (raquis, área abdominal ymiembros inferiores).- Reflexiones. Al igual que <strong>en</strong> la terapia individual, al final <strong>de</strong> cada sesión grupalse solicitó a los paci<strong>en</strong>tes que se s<strong>en</strong>taran <strong>en</strong> grupo haci<strong>en</strong>do un círculo paraque expresaran aquellas impresiones percibidas durante la sesión y/o228


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOaquellas s<strong>en</strong>saciones o experi<strong>en</strong>cias corporales que habían t<strong>en</strong>ido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> laúltima sesión. Con ello se increm<strong>en</strong>taba la motivación <strong>en</strong>tre los compon<strong>en</strong>tes<strong>de</strong>l grupo.229


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO3.7. ASPECTOS ÉTICOS.Este estudio ha obt<strong>en</strong>ido la aprobación y autorización <strong>de</strong>l Comité Local <strong>de</strong> EnsayosClínicos <strong>de</strong>l Complejo Hospitalario Torrecárd<strong>en</strong>as <strong>de</strong> Almería (ver anexo 11) y <strong>de</strong> laSubcomisión <strong>de</strong> Investigación <strong>de</strong>l Complejo Hospitalario Torrecárd<strong>en</strong>as <strong>de</strong> Almería(ver anexo 12). También contempla y fue <strong>de</strong>sarrollado <strong>de</strong> acuerdo con los preceptos<strong>de</strong> la Declaración <strong>de</strong> Helsinki.230


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO3.8. ANÁLISIS DE DATOS.Se realizó un análisis estadístico <strong>de</strong>scriptivo para <strong>de</strong>scribir el perfil <strong>de</strong> la población<strong>de</strong> estudio. Los resultados <strong>de</strong> las variables cualitativas serán expresados <strong>en</strong>frecu<strong>en</strong>cias y porc<strong>en</strong>tajes y las variables cuantitativas se expresarán como medias ±<strong>de</strong>sviación típica, incluy<strong>en</strong>do intervalos <strong>de</strong> confianza (IC 95%) y salvo se indiqueexpresam<strong>en</strong>te lo contrario, el nivel <strong>de</strong> significación <strong>en</strong> todos los análisis estadísticoserá el 0.05 (Bowling, 2002; Barón López, 2007).También se realizó un análisis multivariado. Las medidas a analizar serás aquellasobt<strong>en</strong>idas <strong>en</strong> el pretest y postest, y también aquella d<strong>en</strong>ominada efecto terapéutico,que consiste <strong>en</strong> la difer<strong>en</strong>cia que ha obt<strong>en</strong>ido cada sujeto <strong>en</strong> las variables<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tre las dos medidas tomadas, el pretest y el postest. En primer lugarse realizaron las pruebas <strong>de</strong> normalidad mediante Kolmogorov-Smirnov.A continuación se realizaron las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre grupo experim<strong>en</strong>tal y grupo controlmediante la prueba para 2 muestras in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes como grupo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to(experim<strong>en</strong>tal y control) como factor <strong>en</strong>tre-sujetos. Para ello se utilizaron losestadísticos t <strong>de</strong> stud<strong>en</strong>t (pruebas paramétricas) o Mann-Whitney (pruebas noparamétricas) según si la distribución <strong>de</strong> los datos cumplía el factor <strong>de</strong> normalidad.A continuación se analizaron las difer<strong>en</strong>cias que exist<strong>en</strong> <strong>en</strong> el grupo experim<strong>en</strong>talmediante tres medidas (pretest, postest y efecto terapéutico) analizando el factorintra-sujeto mediante la prueba para 2 muestras relacionadas. Para ello se utlizaronlos estadísticos t <strong>de</strong> stud<strong>en</strong>t (pruebas paramétricas) o Wilcoxon (pruebas noparamétricas) según si la distribución <strong>de</strong> los datos cumplía el factor <strong>de</strong> normalidad.El análisis <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong>l experim<strong>en</strong>to conforme a dicho mo<strong>de</strong>lo estadísticopermite comprobar la significación estadística <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes efectos:1. Efecto <strong>de</strong> la variable pretest-postest (parte intra-sujetos).H 0 : No hay difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> los efectos terapéuticos <strong>en</strong> la variable <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te<strong>en</strong>tre el pretest y el postest.2. Efecto <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to (parte <strong>en</strong>tre-sujetos).231


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOH 0 : No hay difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> los efectos terapéuticos <strong>en</strong> la variable <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>en</strong>función <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to.El paquete estadístico utilizado para realizar los análisis cuantitativos fue el SPSSversión 14.0.232


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO4. RESULTADOS.Cont<strong>en</strong>idos <strong>de</strong> los resultados:1. Análisis <strong>de</strong>scriptivo <strong>de</strong> la muestra.2. Análisis estadístico <strong>de</strong> los efectos con 2 medidas (pretest y postest)como factor intra-sujetos.3. Análisis estadístico <strong>de</strong> los efectos mediante grupo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to(experim<strong>en</strong>tal y control) como factor <strong>en</strong>tre-sujetos.4. Análisis cualitativo <strong>de</strong> los dibujos <strong>de</strong> la figura humana.233


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO4.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA MUESTRA.De los 102 paci<strong>en</strong>tes consi<strong>de</strong>rados para el estudio, aceptaron participar <strong>en</strong> el estudio<strong>una</strong> muestra que estuvo compuesta por 28 participantes, <strong>de</strong> los cuales 22 fueronincluidos <strong>en</strong> el estudio si<strong>en</strong>do 20 (90.9%) <strong>de</strong>l sexo fem<strong>en</strong>ino y 2 (9.1%) <strong>de</strong>l sexomasculino. El grupo experim<strong>en</strong>tal estuvo formado por 14 paci<strong>en</strong>tes y 8 formaron elgrupo control.La muestra pres<strong>en</strong>tó <strong>una</strong> media <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> 28.0 (± 7,7) años, un tiempo <strong>de</strong>diagnóstico <strong>de</strong> 3.6 (± 1.6) años, trastorno que pa<strong>de</strong>cían si<strong>en</strong>do 8 (36.4%) paci<strong>en</strong>tesdiagnosticados <strong>de</strong> Anorexia Nerviosa (F50.0), 3 (13.6%) paci<strong>en</strong>tes diagnosticados<strong>de</strong> Anorexia Nerviosa Atípica (F50.1), 10 (45.5%) paci<strong>en</strong>tes diagnosticados <strong>de</strong>Bulimia Nerviosa (F50.2) y 1 (4.5%) paci<strong>en</strong>te fue diagnósticado <strong>de</strong> Bulimia NerviosaAtípica (F50.3). En relación a si se <strong>en</strong>contraban recibi<strong>en</strong>do el tratami<strong>en</strong>tofarmacológico actualm<strong>en</strong>te, 12 (54.5%) si lo estaban tomando (ver tabla 25).El grupo experim<strong>en</strong>tal estuvo constituido por 14 paci<strong>en</strong>tes con <strong>una</strong> edad media <strong>de</strong>29.5 (± 7,7) años, un tiempo medio <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong>l TCA <strong>de</strong> 3.5 (± 1.5) años, 13(92.9%) participantes fueron <strong>de</strong>l sexo fem<strong>en</strong>ino y 1 (7.1%) <strong>de</strong>l sexo masculino. Encuanto al diagnóstico, 5 (35.7%) paci<strong>en</strong>tes t<strong>en</strong>ían un F50.0 (Anorexia Nerviosa), 1(7.1%) t<strong>en</strong>ían un F50.1 (Anorexia Nerviosa Atípica), 7 (50.0%) un F50.2 (BulimiaNerviosa) y 1 (7.1%) tuvo un F50.3 (Bulimia Nerviosa Atípica). En relación a si se<strong>en</strong>contraban recibi<strong>en</strong>do el tratami<strong>en</strong>to farmacológico actualm<strong>en</strong>te, 9 (64.3%) si loestaban tomando (ver tabla 25).El grupo control estuvo constituido por 8 paci<strong>en</strong>tes con <strong>una</strong> edad media <strong>de</strong> 25.2 (±7,6) años, un tiempo medio <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong>l TCA <strong>de</strong> 3.6 (± 1.4) años, 7 (87.5%)participantes fueron <strong>de</strong>l sexo fem<strong>en</strong>ino y 1 (12.5%) <strong>de</strong>l sexo masculino. En cuanto aldiagnóstico, 3 (37.5%) paci<strong>en</strong>tes t<strong>en</strong>ían un F50.0, 2 (25.0%) t<strong>en</strong>ían un F50.1, 3(37.5%) un F50.2 y ninguno tuvo un F50.3. En relación a si se <strong>en</strong>contrabanrecibi<strong>en</strong>do el tratami<strong>en</strong>to farmacológico actualm<strong>en</strong>te, 3 (37.5%) si lo estabantomando (ver tabla 25).234


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOSe realizó <strong>una</strong> prueba estadística para observar si existían difer<strong>en</strong>cias significativas<strong>en</strong>tre ambos grupos, por ello se usó para las variables continuas la prueba paramuestras in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes t <strong>de</strong> stud<strong>en</strong>t (cuando cumplían la normalidad) o la prueba<strong>de</strong> Man Whitney (cuando no cumplían dicha prueba), y para las variablescategóricas se utilizó la prueba Chi Cuadrado (estadístico exacto <strong>de</strong> Fisher). No se<strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> la edad (t=1.2, p=0.219), tiempo <strong>de</strong>2evolución (t=0.08, p=0.937), <strong>en</strong> el género ( =0.17, p=0.674), <strong>en</strong> el tipo <strong>de</strong>22diagnóstico ( =1.9, p=0.585) y <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to farmacológico ( =1.47,p=0.225).VariableMuestra(N=22)Media ± DT, N,%Grupoexperim<strong>en</strong>tal(N=14)Media ± DT, N, %Grupocontrol(N=8)Media ± DT,Difer<strong>en</strong>cias<strong>en</strong>tregruposTabla 25. Características <strong>de</strong> la muestra <strong>de</strong> estudio. El valor p repres<strong>en</strong>ta las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre el grupoexperim<strong>en</strong>tal y el grupo control mediante comparación <strong>de</strong> muestras in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes t <strong>de</strong> stud<strong>en</strong>t o Test U <strong>de</strong>Mann Whitney para variables continuas, o la prueba chi-cuadrado para variables categóricas. DT= <strong>de</strong>sviacióntípica, %= porc<strong>en</strong>taje, p


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOEn el grupo experim<strong>en</strong>tal, cada paci<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>ía que recibir 12 sesiones <strong>de</strong>tratami<strong>en</strong>to, 2 individuales al principio y 10 grupales al final. De los 12 paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>lgrupo experim<strong>en</strong>tal, ninguno abandonó. En relación al nivel <strong>de</strong> asist<strong>en</strong>cia a lassesiones <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to, 7 paci<strong>en</strong>tes asistieron a las 12 sesiones, 3 paci<strong>en</strong>tesasistieron a 11 sesiones, 1 paci<strong>en</strong>te asistió a 10 sesiones y 1 paci<strong>en</strong>te a 8 sesiones.Así el nivel medio <strong>de</strong> sesiones recibidas por paci<strong>en</strong>te fue 10.25 sesiones equival<strong>en</strong>teal 85.3% <strong>de</strong>l programa total (ver tabla 27). Para conseguir este alto nivel <strong>de</strong>asist<strong>en</strong>cia y ning<strong>una</strong> baja durante las 7 semanas, un aspecto fundam<strong>en</strong>tal fueflexibilizar los horarios <strong>de</strong> las sesiones todo lo posible para facilitar la asist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>los paci<strong>en</strong>tes.Número <strong>de</strong>Número <strong>de</strong>Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong>asist<strong>en</strong>ciaspaci<strong>en</strong>tesasist<strong>en</strong>cia (%)n7 12 1003 11 91.61 10 83.31 8 66.6Valores mediostotales10.25 85.3Tabla 27. Nivel <strong>de</strong> asist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l grupo experim<strong>en</strong>tal.A continuación se muestran difer<strong>en</strong>tes figuras comparando las características <strong>de</strong>ambos grupos <strong>de</strong> estudio:236


Tiempo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> dx (<strong>en</strong> años)EdadDerived from Tiempo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> dx (<strong>en</strong> años)Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO403530252015Experim<strong>en</strong>talTipo 1: experim<strong>en</strong>tal 0: controlControlFigura 24. Edad <strong>de</strong> los participantes (<strong>en</strong> años)4422Experim<strong>en</strong>talControlFigura 25. Tiempo diagnósticado (<strong>en</strong> años).237


Porc<strong>en</strong>tajeDaniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO50DiagnósticoF50.0F50.1F50.2F50.34030502035,7137,537,510257,147,140Experim<strong>en</strong>talControlFigura 26. Tipo <strong>de</strong> diagnóstico (<strong>en</strong> %).238


Porc<strong>en</strong>tajePorc<strong>en</strong>tajeDaniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOMasculinoFem<strong>en</strong>ino80604092,8687,5200Experim<strong>en</strong>tal7,14Control12,5Figura 27. Género (<strong>en</strong> %).60No farmacologíaSi farmacología50403064,2962,52035,7137,5100Experim<strong>en</strong>talControlFigura 28. Tratami<strong>en</strong>to farmacológico (<strong>en</strong> %).239


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO4.2. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS EFECTOS CON 2 MEDIDAS (PRETEST YPOSTEST) COMO FACTOR INTRA-SUJETOS.Se observaron las difer<strong>en</strong>cias exist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tre el pretest y el postest <strong>de</strong> cada sujeto<strong>de</strong>l grupo experim<strong>en</strong>tal para observar si se produjo <strong>una</strong> mejoría o un empeorami<strong>en</strong>to<strong>en</strong> los sujetos y <strong>de</strong>terminar si las difer<strong>en</strong>cias fueron significativas.En primer lugar se realizó la prueba <strong>de</strong> normalidad (Kolmogorov-Smirnov), lavariables que no pres<strong>en</strong>taron <strong>una</strong> distribución normal fueron:- SF36 – limitación <strong>de</strong>bida a la <strong>salud</strong> física:• pretest (Z=1.74, p


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOTabla 27. Prueba muestras relacionadas.Pretest versus postest, grupo experim<strong>en</strong>tal.Valor pIMC ,951EDI-Impulso a la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z ,001*EDI-Sintomatología bulímica ,003*EDI-Insatisfacción corporal ,045*EDI-In<strong>efectividad</strong> y baja autoestima ,004*EDI- Perfeccionismo ,557EDI- Desconfianza interpersonal ,184EDI-Conci<strong>en</strong>cia interoceptiva ,015*EDI- Miedo a madurar ,199EDI- Total ,002*BAT- Apreciación negativa <strong>de</strong>l tamaño corporal ,023*BAT- Pérdida <strong>de</strong> familiaridad con el cuerpo ,001*BAT- Insatisfacción corporal g<strong>en</strong>eral ,016*BAT- Total ,004*EAT-40 ,024*SF36- Funcionami<strong>en</strong>to físico ,640SF36- limitaciones <strong>de</strong>bidas a la <strong>salud</strong> física ,339SF36- Limitaciones <strong>de</strong>bidas a problemasemocionales,045*SF36- Energía / fatiga ,113SF36- Bi<strong>en</strong>estar emocional


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO4.3. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS EFECTOS MEDIANTE GRUPO DETRATAMIENTO (EXPERIMENTAL Y CONTROL) COMO FACTOR ENTRE-SUJETOS.Se dispone <strong>de</strong> tres medidas: ―pretest‖, ―postest‖ y ―efecto‖ correspondi<strong>en</strong>do esteúltimo a la difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l postest m<strong>en</strong>os el pretest.En primer lugar se realizó la prueba Kolmogorov-Smirnov para observar si lasvariables cumplían la distribución normal. Las sigui<strong>en</strong>tes variables no pres<strong>en</strong>taron ladistribución normal:A) Grupo experim<strong>en</strong>tal:Pretest- SF36-limitación <strong>de</strong>bida a la <strong>salud</strong> física (Z=1.74, p


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOsignificativas que pres<strong>en</strong>taron el grupo experim<strong>en</strong>tal con el grupo control. Para ellose hizo la prueba <strong>de</strong> muestras in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes utilizándose la t <strong>de</strong> stud<strong>en</strong>t comoprueba paramétrica y el estadístico <strong>de</strong> Mann-Whitney para aquellas variables que nopres<strong>en</strong>taron <strong>una</strong> distribución normal. En la t <strong>de</strong> stud<strong>en</strong>t se realizó la prueba <strong>de</strong>Lev<strong>en</strong>e para la igualdad <strong>de</strong> varianzas para <strong>de</strong>terminar si se asum<strong>en</strong> la varianzasiguales o no. Todas las pruebas realizadas se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> el anexo 17.Tabla 28. Estadísticos <strong>de</strong>scriptivos y significancia.IMCPretestPostestGrupo experim<strong>en</strong>tal Grupo controlDif.<strong>en</strong>tregruposMín-Máx Media DT Mín-MáxMediaDT Valor p19,6-34.524,3 4,8 17,3-26,4 21,4 3,020,3-32.924,3 4,0 17,1-26,3 21,3 3,2Efecto -1,3-1,6 ,0 1,1 -,8-,9 ,1 ,5 ,872Pretest 1-21 13,3 6,4 0-18 5,6 7,6EDI – impulso ala <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>zPostest 0-18 5,8 6,3 0-17 4,7 6,6Efecto 0-18 7,5 6,4 -2-5 ,8 2,1 ,003*EDI –SintomatologíabulímicaPretest 0-15 7,2 4,8 0-21 3,3 7,2Postest 0-15 2,4 3,9 0-7 1,6 2,5Efecto -3-12 4,7 4,8 -1-14 1,7 4,9 ,176EDI –InsatisfaccióncorporalPretest 0-27 14,6 10,1 0-27 8,7 11,0Postest 0-17 7,7 5,6 0-29 9,8 12,2Efecto -8-23 6,8 11,5 -4-3 -1,1 2,1 ,025*EDI –In<strong>efectividad</strong> ybaja autoestimaPretest 1-23 10,7 7,1 0-25 7,1 9,0Postest 0-14 3,7 3,3 0-20 6,1 8,0Efecto -2-20 6,9 7,5 -1-5 1,0 1,9 ,014*EDI – Pretest 0-15 5,5 4,3 0-9 5,3 3,3243


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOPerfeccionismo.Postest 0-13 5,0 3,5 0-12 4,8 4,7Efecto -7-5 ,5 3,1 -4-6 ,5 3,3 1,000EDI –Desconfianzainterpersonal.Pretest 0-11 3,9 4,1 0-9 2,3 3,2Postest 0-9 2,6 2,4 0-8 1,2 2,8Efecto -3-9 1,2 3,4 0-5 1,1 1,6 ,903EDI –Conci<strong>en</strong>ciainteroceptiva.EDI – Miedo amadurar.EDI – TotalBAT –ApreciaciónnegativaPretest 2-20 12,0 5,1 0-26 7,3 9,1Postest 1-19 7,6 5,0 0-22 5,2 8,4Efecto -3-17 4,4 5,8 0-8 2,1 2,8 ,315Pretest 0-17 6,5 4,3 0-18 6,8 7,0Postest 0-16 5,2 4,4 1-15 5,7 5,8Efecto -8-7 1,3 3,7 -2-6 1,1 2,7 ,880Pretest 23-111 74,0 30,6 6-152 46,8 52,4Postest 18-18 40,4 25,8 5-126 39,5 47,3Efecto -6-83 33,6 32,0 -7-28 7,3 13,7 ,015*Pretest 11-33 22,7 7,9 5-26 9,8 7,3Postest 6-33 15,5 7,6 2-35 12,6 12,1Efecto -27-10 -7,2 10,5 -7-30 2,7 11,3 ,051BAT Perdida <strong>de</strong>familiaridadcorporalPretest 12-77 27,7 16,0 0-30 12,1 10,2Postest 7-77 20,0 17,6 0-31 12,8 11,7Efecto -18-1 -7,7 7,0 -28-24 ,7 14,1 ,073BAT –InsatisfaccióncorporalBAT – TotalEAT40SF36 –Funcionami<strong>en</strong>to físicoPretest 2-34 14,5 8,1 0-17 6,8 6,3Postest 2-34 10,3 8,1 0-19 7,1 6,6Efecto -16-4 -4,2 5,7 -13-15 ,2 7,5 ,132Pretest 36-97 67,8 22,4 15-77 28,7 20,4Postest 14-98 43,0 19,3 7-94 37,1 33,1Efecto -8-76 24,7 26,4 -77-12 -8,3 28,4 ,012*Pretest 14-84 41,0 22,1 9-102 37,5 34,8Postest 6-53 26,2 17,8 5-104 36,2 36,9Efecto -33-42 14,8 21,8 -5-7 1,2 4,1 ,039*Pretest 45-100 90,3 14,9 70-100 92,5 11,3Postest 40-100 91,7 16,9 70-100 91,2 13,2244


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOEfecto -25-25 -1,4 11,1 -30-30 1,2 16,4 ,653SF36 –Limitaciones<strong>de</strong>bido a la<strong>salud</strong> física.Pretest 50-100 92,8 15,2 0-100 56,2 47,7Postest 0-100 78,5 42,5 0-100 53,1 50,7Efecto -50-100 14,2 48,7 0-25 3,1 8,8 ,741SF36 –Limitaciones<strong>de</strong>bido aproblemasemocionales.Pretest 20-85 52,8 15,8 10-95 60,0 29,1SF36 – Energía/ FatigaPostest 40-90 65,7 18,8 10-100 62,5 31,1Efecto -60-40 -12,8 28,3 -10-5 -2,5 4,6 ,202SF36 –Bi<strong>en</strong>estaremocional.Pretest 4-64 32,5 17,2 12-100 57,5 28,3Postest 30-100 64,0 23,6 23-100 62,0 24,3Efecto -80-(-5) -31,4 23,6 -25-7 -4,5 10,6 ,002*SF36 –Funcionami<strong>en</strong>to social.Pretest 25-88 46,4 23,2 13-100 67,1 34,6Postest 25-100 67,8 27,6 12,5-100 70,3 37,1Efecto -75-12,5 -21,4 25,2 -25-12,5 -3,1 14,5 ,076SF36 – DolorPretest 0-66,7 22,6 28,9 0-100 62,5 51,7Postest 0-100 57,1 51,3 0-100 58,3 46,2Efecto-100-66,7-34,5 54,0 -33,3-66,7 4,1 27,8 ,084Pretest 22,5-100 66,2 19,0 22,5-100 64,3 31,8Postest 23-100 76,4 24,1 23-100 71,2 33,1Efecto-57,5-32,5-10,1 23,4 -32,5- -6,8 11,5 ,714Pretest 15-80 43,2 18,9 25-80 62,5 18,1SF36 – SaludG<strong>en</strong>eral.Postest 25-88 56,6 18,1 15-95 65,0 26,0Efecto -65-10 -13,3 20,0 -15-10 -2,5 9,2 ,166SF36 – SaludfísicaPretest59,0-87,571,7 8,2 41,5-95 67,6 22,3245


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOSF36 – Saludm<strong>en</strong>tal.Percepción –ControlPercepción –pechosPercepción –cinturaPercepción –ca<strong>de</strong>raPostest22,5-76,059,8 17,1 17,5-79 55,1 23,7Efecto-41,5-7,5-11,9 13,5 -28-(-,5) -12,5 8,7 ,921Pretest 9,0-55,5 37,0 12,6 16,9-90 58,2 27,3Postest13,0-95,556,7 25,1 21,8-91 64,1 25,3Efecto-50,8-14,9-19,6 20,4 -40,7-15,2 -5,8 15,9 ,117Pretest ,77-1,30 1,04 ,12 ,70-1,05 ,93 ,1Postest ,86-1,09 ,99 ,06 ,91-1,09 1,01 ,06Efecto -,14-,20 ,05 ,09 -,25-,02 -,07 ,10 ,006*Pretest ,71-1,58 1,17 ,27 ,84-1,81 1,19 ,33Postest ,72-1,08 ,98 ,10 ,83-1,61 1,13 ,26Efecto -,35-,68 ,18 ,28 -,11-,69 ,06 ,26 ,321Pretest ,84-1,57 1,24 ,21 ,90-1,52 1,22 ,23Postest ,86-1,29 1,06 ,11 ,88-1,56 1,18 ,25Efecto -,17-,56 ,17 ,22 -,09-,32 ,03 ,13 ,120Pretest ,63-1,52 1,20 ,27 ,87-1,97 1,25 ,35Postest ,83-1,27 1,01 ,11 ,70-1,59 1,13 ,31Efecto -,65-,53 ,18 ,30 -,11-,44 ,11 ,22 ,597Pretest 0-12 6,2 4,17 -4-12 3,0 5,6Gardner –InsatisfacciónGardner –DistorsiónBAS-I –PsicológicoBAS-I –FisiológicoBAS-I – ActitudcorporalPostest 0-9 4,1 2,31 -4-12 2,8 6,0Efecto -3-7 2,1 3,43 -1-1 ,1 ,6 ,051Pretest 0-11 3,7 3,56 -2-9 2,8 3,5Postest 0-7 2,0 2,41 -3-10 2,6 B4,2Efecto -3-11 1,7 3,29 -1-2 ,2 1,0 ,209Pretest 2-34 21,0 10,48 1-29 12,3 10,4Postest 2-16 7,5 4,43 0-27 10,3 9,8Efecto 0-28 13,5 8,15 -1-6 2,0 2,3


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOmediana Postest 4,5-5,5 5,0 ,25 3,5-5 4,2 ,5Efecto -2,0-(-3) -,8 ,55 -1-,8 -,2 ,5 ,036*Pretest 3,2-4,8 4,0 ,55 3,6-4,8 4,0 ,3BARS – media Postest 4,3-5,4 5,0 ,28 3,5-5 4,1 ,4Efecto -1,8-(-3) 1 ,46 -,9-,5 -,0 ,3


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO4.4. ANÁLISIS CUALITATIVO DE LOS DIBUJOS DE LA FIGURA HUMANA (DFH).En relación al DFH, se muestran a continuación algunos <strong>de</strong> los dibujos realizadospor los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l grupo experim<strong>en</strong>tal. Las imág<strong>en</strong>es se evaluaron según:− Tamaño <strong>de</strong> cada parte <strong>de</strong>l cuerpo y como se correspon<strong>de</strong> este con la realidad.− Grosor <strong>de</strong> las líneas <strong>en</strong> cada región corporal.− Relación <strong>de</strong> fallos/repeticiones y dificultad <strong>en</strong> repres<strong>en</strong>tar <strong>una</strong> región corporalconcreta mediante el análisis <strong>de</strong>l borrado por la marca difusa que <strong>de</strong>ja.PRETESTPOSTEST248


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOPRETESTPOSTESTPRETESTPOSTEST249


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOEn el análisis <strong>de</strong> las figuras <strong>de</strong> los 22 paci<strong>en</strong>tes que formaron ambos grupos <strong>de</strong>estudio se obtuvieron los sigui<strong>en</strong>tes resultados:a. Tamaño <strong>de</strong> cada parte <strong>de</strong>l cuerpo y como se correspon<strong>de</strong> este con la realidad.Se suele observar <strong>una</strong> sobreestimación <strong>de</strong> la zona <strong>de</strong> la cintura, ca<strong>de</strong>ras ypiernas <strong>en</strong> aquellos paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los que se <strong>en</strong>contró esta característica.- Grupo experim<strong>en</strong>tal: 8 paci<strong>en</strong>tes: se observaron difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> el tamaño <strong>en</strong>tre el pretest y elpostest, si<strong>en</strong>do el post más ajustado a la realidad reduciéndose así lasobreestimación realizada <strong>en</strong> el pretest. 3 paci<strong>en</strong>tes: no se observaron difer<strong>en</strong>cias. 1 paci<strong>en</strong>te: no se observó esta característica ni <strong>en</strong> el pretest ni <strong>en</strong> elpostest.- Grupo control: 3 paci<strong>en</strong>tes: se observaron difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> el tamaño <strong>en</strong>tre el pretest y elpostest. 5 paci<strong>en</strong>tes: no se observaron difer<strong>en</strong>cias.b. Grosor <strong>de</strong> las líneas <strong>en</strong> cada región corporal. Se pue<strong>de</strong> observar que aquellospaci<strong>en</strong>tes que dibujan alg<strong>una</strong> zona <strong>de</strong>l cuerpo con líneas <strong>de</strong> un mayor grosor,suel<strong>en</strong> coincidir con la zona <strong>de</strong> la cintura, ca<strong>de</strong>ras y muslos. Esto indicó elnúmero <strong>de</strong> veces que repasa un área corporal concreta reflejando lapreocupación que ti<strong>en</strong>e el paci<strong>en</strong>te sobre dicha área.- Grupo experim<strong>en</strong>tal: 7 paci<strong>en</strong>tes: se observaron difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> el grosor <strong>de</strong> las líneas trazadas<strong>en</strong>tre el pretest y el postest. 3 paci<strong>en</strong>tes: no se observaron difer<strong>en</strong>cias. 2 paci<strong>en</strong>tes: no se observó esta característica ni <strong>en</strong> el pretest ni <strong>en</strong> elpostest.- Grupo control: 2 paci<strong>en</strong>tes: se observaron difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> el tamaño <strong>en</strong>tre el pretest y elpostest. 5 paci<strong>en</strong>tes: no se observaron difer<strong>en</strong>cias.250


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO1 paci<strong>en</strong>te: no se observó esta característica ni <strong>en</strong> el pretest ni <strong>en</strong> elpostest.c. Relación <strong>de</strong> fallos/repeticiones y dificultad <strong>en</strong> repres<strong>en</strong>tar <strong>una</strong> región corporalconcreta mediante el análisis <strong>de</strong>l borrado analizando la marca difusa que <strong>de</strong>ja.Se pue<strong>de</strong> observar que la zona <strong>de</strong> cintura, ca<strong>de</strong>ra y muslos suele ser <strong>una</strong> zonaque se suele borrar y repetir <strong>en</strong>tre aquellos paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los que se observó estacaracterística.- Grupo experim<strong>en</strong>tal: 6 paci<strong>en</strong>tes: se observaron difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre el pretest y el postest,observándose <strong>en</strong> este último <strong>una</strong> mayor limpieza <strong>de</strong>l dibujo. 2 paci<strong>en</strong>tes: no se observaron difer<strong>en</strong>cias. 4 paci<strong>en</strong>tes: no se observó esta característica ni <strong>en</strong> el pretest ni <strong>en</strong> elpostest.- Grupo control: 1 paci<strong>en</strong>te: se observaron difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> relación a los fallos/repeticiones. 5 paci<strong>en</strong>tes: no se observaron difer<strong>en</strong>cias. 2 paci<strong>en</strong>tes: no se observó esta característica <strong>en</strong> el dibujo ni <strong>en</strong> el pretestni <strong>en</strong> el postest.251


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO5. DISCUSIÓNAt<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a los resultados obt<strong>en</strong>idos y pres<strong>en</strong>tados anteriorm<strong>en</strong>te, se va aproce<strong>de</strong>r a realizar la discusión sobre los mismos. Cabe recordar que se hanrealizado dos tipos <strong>de</strong> análisis estadísticos, uno como factor intra-sujetos(comparaciones <strong>de</strong> puntuaciones pretest/postest <strong>de</strong> los sujetos <strong>de</strong>l grupoexperim<strong>en</strong>tal) y el otro como factor <strong>en</strong>tre-sujetos (comparaciones <strong>de</strong> los efectos<strong>en</strong>tre grupo experim<strong>en</strong>tal y control). El segundo ofrece un mayor nivel <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia ygrado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación que el primero.TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIASe han <strong>en</strong>contrado difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> ambos análisis <strong>en</strong> los resultadostotales <strong>de</strong>l EDI (p=,015 y p=,002) y <strong>en</strong> el EAT-40 (p=,039 y p=,024). El primerorepres<strong>en</strong>ta las características cognitivas y conductuales <strong>de</strong> la AN y la BN (Garner etal, 1983), mi<strong>en</strong>tras que el segundo evalúa los síntomas y conductas comunes <strong>en</strong> laanorexia nerviosa proporcionando un índice <strong>de</strong> gravedad <strong>de</strong>l trastorno.El EAT establece un corte <strong>de</strong> 30 puntos para difer<strong>en</strong>ciar a la población normal <strong>de</strong> lapoblación con TCA. En el pretest, tanto el grupo control como el experim<strong>en</strong>tal se<strong>en</strong>contraron por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> este valor, 41.0 y 37.5 respectivam<strong>en</strong>te. Sin embargo, <strong>en</strong>el postest, el grupo experim<strong>en</strong>tal obtuvo <strong>una</strong> puntuación <strong>de</strong> 26.2 mi<strong>en</strong>tras que elcontrol obtuvo 36.2. Se han <strong>en</strong>contrado difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> los dos análisis,por lo que nuestro estudio ofrece evid<strong>en</strong>cia al respecto y un grado <strong>de</strong>recom<strong>en</strong>dación favorable. Se podría <strong>de</strong>terminar que los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l grupoexperim<strong>en</strong>tal pres<strong>en</strong>taron un cambio muy favorable <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong>l TCA <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>recibir la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica <strong>en</strong> comparación con aquellos que no recibierondicha interv<strong>en</strong>ción.Este resultado podría ser probablem<strong>en</strong>te <strong>de</strong>bido a los otros efectos producidosdirectam<strong>en</strong>te mediante la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> las dim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong> impulso a la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z,252


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOinsatisfacción corporal, autoestima, sintomatología bulímica, percepción <strong>de</strong>l tamañocorporal, s<strong>en</strong>saciones y emociones corporales, etc., y que se van a analizar acontinuación.IMPULSO A LA DELGADEZAlgunos <strong>de</strong> los objetivos <strong>de</strong> las terapias corporales <strong>en</strong> anorexia nerviosa <strong>de</strong>finidospor Probst (1995c) son normalizar la hiperactividad, impulsos y t<strong>en</strong>siones. Por otrolado, la impulsividad es también característica <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes bulímicos. Tal y como seindicó <strong>en</strong> la <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> la bulimia <strong>en</strong> el marco teórico, estos paci<strong>en</strong>tes sufr<strong>en</strong>cierto <strong>de</strong>scontrol <strong>de</strong> impulsos, un trastorno que les impi<strong>de</strong> conducir sus actos, surazonami<strong>en</strong>to y su voluntad. Según Sundgot-Borg<strong>en</strong> et al (2002), la actividad física<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes bulímicos es muy eficaz para reducir los impulsos, como por ejemplo, eltípico impulso a la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z que suel<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar los paci<strong>en</strong>tes con TCA.Nuestro estudio avala las afirmaciones <strong>de</strong> ambos autores ya que las difer<strong>en</strong>cias<strong>en</strong>contradas <strong>en</strong> la subescala EDI <strong>de</strong> ―impulso a la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z‖, que se refiere alint<strong>en</strong>so impulso a estar más <strong>de</strong>lgado, han sido altam<strong>en</strong>te significativas <strong>en</strong> los dostipos <strong>de</strong> análisis realizados <strong>en</strong> el estudio (p=,003 y p=,001). Por ello se ha obt<strong>en</strong>ido<strong>una</strong> bu<strong>en</strong>a evid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> relación a esta variable y por consigui<strong>en</strong>te conlleva a ofrecerun grado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación favorable.Durante las sesiones, mediante la TCC y la terapia psicomotora, se realizaba uncierto tipo <strong>de</strong> actividad física adaptada al estado <strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes. El estudio <strong>de</strong>Sundgot-Borg<strong>en</strong> et al (2002) respalda esta afirmación. Mediante la actividad física sepue<strong>de</strong> lograr un control <strong>en</strong> los impulsos <strong>de</strong>scontrolados <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.Por otro lado, los impulsos produc<strong>en</strong> t<strong>en</strong>siones e hiperactividad, tal como <strong>de</strong>finióProbst (1995c). Durante las sesiones <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to, se trabajó int<strong>en</strong>sam<strong>en</strong>te laconci<strong>en</strong>cia corporal, <strong>de</strong> tal forma que el paci<strong>en</strong>te era estimulado a s<strong>en</strong>tir y percibirlos difer<strong>en</strong>tes tipos <strong>de</strong> t<strong>en</strong>siones que provi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>de</strong>l cuerpo, así como apr<strong>en</strong><strong>de</strong>r ausar el cuerpo con un ritmo <strong>de</strong>terminado y controlado por el propio paci<strong>en</strong>te, y así253


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO<strong>en</strong>señarle a tomar control <strong>de</strong> sus actos. Esto ha podido ayudar a que el paci<strong>en</strong>tehaya apr<strong>en</strong>dido a controlar otro tipo <strong>de</strong> impulsos, como por ejemplo, los psicológicosy fisiológicos. De hecho, la TCC persigue la integración <strong>de</strong> las cuatro dim<strong>en</strong>siones<strong>de</strong> la persona, por lo que no es extraño <strong>en</strong>contrar que trabajando el control <strong>de</strong>impulsos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista físico, hayamos podido conseguir también unmayor control <strong>en</strong> las <strong>de</strong>más dim<strong>en</strong>siones.SINTOMATOLOGÍA BULÍMICAEn relación a la ―sintomatología bulímica‖ consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> atracones, purga, uso <strong>de</strong>laxantes, etc., también se han observado difer<strong>en</strong>cias significativas, pero estasúnicam<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>contraron <strong>en</strong> el primer análisis relativo a intrasujetos (p=,003). Hartet al (2001) <strong>en</strong>contró que los paci<strong>en</strong>tes bulímicos reducían su sintomatologíamediante terapias corporales. En nuestro estudio, aunque se haya obt<strong>en</strong>ido ciertonivel <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia, el grado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación aún no es concluy<strong>en</strong>te <strong>de</strong>bido a que<strong>en</strong> el segundo análisis <strong>en</strong>tresujetos no se <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias significativas.Estos resultados nos pued<strong>en</strong> dirigir a plantear la importancia <strong>de</strong> las terpiascorporales <strong>en</strong> los TCA. Como se pres<strong>en</strong>tó <strong>en</strong> el marco teórico, los paci<strong>en</strong>tes conTCA ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>una</strong> percepción muy negativa <strong>de</strong>l cuerpo. Es por ello que mediante eluso <strong>de</strong> técnicas corporales que van dirigidas a crear experi<strong>en</strong>cias positivas yplac<strong>en</strong>teras <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el propio cuerpo <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, esto le pue<strong>de</strong> ayudar a percibir elcuerpo como algo m<strong>en</strong>os negativo. En <strong>de</strong>finitiva, mediante estas técnicas, elpaci<strong>en</strong>te apr<strong>en</strong><strong>de</strong> a disfrutar con su propio cuerpo, y esto pue<strong>de</strong> estimular lacreación <strong>de</strong> un efecto positivo <strong>en</strong> los TCA.SENSACIONES CORPORALESComo ya se dijo <strong>en</strong> el marco teórico, según el filósofo francés Maurice Merleau-Ponty (1962), el cuerpo pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er dos s<strong>en</strong>saciones, la <strong>de</strong> sujeto y la <strong>de</strong> objeto,ambas ll<strong>en</strong>as <strong>de</strong> aspectos tanto subjetivos como objetivos. Freud (1923) afirmó que254


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOmediante el conjunto <strong>de</strong> estímulos y s<strong>en</strong>saciones se pue<strong>de</strong> llegar a obt<strong>en</strong>er <strong>una</strong>repres<strong>en</strong>tación g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong>l propio cuerpo. Probst (1995) afirma que tomar conci<strong>en</strong>cia<strong>de</strong> s<strong>en</strong>saciones internas ti<strong>en</strong>e un efecto directo <strong>en</strong> la habilidad <strong>de</strong> reconocers<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos.Que el paci<strong>en</strong>te reconociera y mejorara las difer<strong>en</strong>tes emociones y s<strong>en</strong>sacionescorporales fue un objetivo <strong>de</strong> este estudio. Según Reyna (2004) los paci<strong>en</strong>tes conTCA se suel<strong>en</strong> s<strong>en</strong>tir hinchados o gordos. En EDI existe un subgrupo <strong>de</strong> items que<strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> la ―conci<strong>en</strong>cia interoceptiva‖ refiriéndose al grado <strong>de</strong> dificultad parainterpretar las s<strong>en</strong>saciones corporales relacionadas con el hambre y la saciedad, asícomo la <strong>de</strong>sconfianza <strong>en</strong> relación con el funcionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l cuerpo y las emociones.En este apartado <strong>de</strong>l EDI se <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> el primeranálisis (p=,015) lo que significa que la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica ayudó alpaci<strong>en</strong>te a interpretar mejor las s<strong>en</strong>saciones corporales y mejorar la autoconfianza.Por otro lado también se <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> el primer análisis<strong>en</strong> la subescala <strong>de</strong>l BAT refer<strong>en</strong>te a ―pérdida <strong>de</strong> familiaridad con el cuerpo‖ (p=,001).Durante las sesiones <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong>, este aspecto se trabajaba mediante técnicas <strong>de</strong>automasaje, masaje terapéutico, la técnica <strong>de</strong> ―paseo por el cuerpo‖, terapia <strong>de</strong> laconci<strong>en</strong>cia corporal y estirami<strong>en</strong>tos, ya que la clave fundam<strong>en</strong>tal consistía <strong>en</strong> que elpaci<strong>en</strong>te id<strong>en</strong>tificara y tomara conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> diversos aspectos cualitativos yobjetivos refer<strong>en</strong>tes al cuerpo durante la aplicación <strong>de</strong> estas técnicas tales como lapresión, temperatura, dolor, relajación, t<strong>en</strong>sión, etc. Por otro lado, al final <strong>de</strong> cadasesión, el paci<strong>en</strong>te era invitado a expresar sus emociones y s<strong>en</strong>saciones, <strong>de</strong> estaforma se ayudaba al resto <strong>de</strong> participantes a id<strong>en</strong>tificar las suyas propias mediantelas experi<strong>en</strong>cias percibidas por sus compañeros.SATISFACCIÓN CORPORALLa insatisfacción por la figura, <strong>en</strong>démica <strong>en</strong> la cultura occid<strong>en</strong>tal, provoca dietasrestrictivas que increm<strong>en</strong>tan la vulnerabilidad a los TCA. Una int<strong>en</strong>sa preocupaciónpor la apari<strong>en</strong>cia física parece prece<strong>de</strong>r al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la AN (Rastam, 1999). Uno255


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO<strong>de</strong> los objetivos <strong>de</strong> esta tesis doctoral fue aum<strong>en</strong>tar la satisfacción corporal ya quediversos autores (Probst 1995c; Hart et al, 2001) afirman que mediante terapiascorporales se pue<strong>de</strong> tratar este aspecto <strong>en</strong> los TCA.Se pued<strong>en</strong> observar difer<strong>en</strong>cias significativas elevadas <strong>en</strong> relación a la mejora <strong>de</strong> lasatisfacción corporal mediante la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica según EDIinsatisfaccióncorporal (intra-sujetos p=,045; <strong>en</strong>tre-sujetos p=,025), BATinsatisfaccióncorporal (intra-sujetos p=,016), Gardner-insatisfacción (intra-sujetosp=,036) y BAS-I actitud corporal (intra-sujetos p=,002; <strong>en</strong>tre-sujetos p=,015),confirmando que la realización <strong>de</strong> esta interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica pue<strong>de</strong> producirun cambio favorable <strong>de</strong> la satisfacción corporal. De hecho, según Dropsy (1999), laTCC ti<strong>en</strong>e como objetivo integrar las cuatro dim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong> la persona (física,fisiológica, psicosocial y exist<strong>en</strong>cial) ofreci<strong>en</strong>do <strong>una</strong> gran satisfacción <strong>en</strong> la persona.Por otro lado, otra técnica utilizada <strong>en</strong> las sesiones <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> fue la <strong>de</strong>masoterapia, según Hart et al (2001), ésta mejora la satisfacción corporal y aum<strong>en</strong>talos niveles <strong>de</strong> dopamina <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con TCA. Es por ello que el resultado obt<strong>en</strong>idopodría ser <strong>de</strong>bido a la realización <strong>de</strong> las dos técnicas anteriorm<strong>en</strong>te citadas, la TCCy la masoterapia.Existe <strong>una</strong> estrecha relación <strong>en</strong>tre imag<strong>en</strong> corporal (IC) y satisfacción corporal.Garner y Garfinkel (1981) señalaron que las alteraciones <strong>de</strong> la IC incluy<strong>en</strong> dosaspectos relacionados, uno es la distorsión perceptiva <strong>de</strong> la talla <strong>de</strong> formasobreestimada, y el otro es la alteración cognitivo-afectiva asociada a lainsatisfacción y preocupación por la figura. Este compon<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> produciransiedad, preocupación excesiva y ser un factor muy influy<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el TCA. Ennuestro estudio, uno <strong>de</strong> los aspectos directam<strong>en</strong>te relacionados con la IC fue influidomediante la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica. Por lo tanto, ésta tuvo <strong>una</strong> influ<strong>en</strong>ciadirecta sobre la IC, aspecto <strong>de</strong> gran relevancia <strong>en</strong> los TCA.Según Toro (1995), existe <strong>una</strong> alta correlación <strong>en</strong>tre autoestima y el grado <strong>de</strong>satisfacción corporal <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con TCA. Nuestro estudio avala estaafirmación <strong>de</strong>bido a que <strong>en</strong> el subgrupo <strong>de</strong> ítems <strong>en</strong> el EDI que forman la subescalad<strong>en</strong>ominada ―In<strong>efectividad</strong> y baja autoestima‖, que se refiere a s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>256


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOincapacidad g<strong>en</strong>eral, inseguridad, bajo aprecio o <strong>de</strong>sprecio, se han <strong>en</strong>contradodifer<strong>en</strong>cias significativas (intra-sujetos p=,004; <strong>en</strong>tre sujetos p=,014). Por lo que elestudio avala esta correlación <strong>en</strong>tre insatisfacción corporal y autoestima, <strong>de</strong> tal formaque se pue<strong>de</strong> observar <strong>una</strong> mejora paralela <strong>de</strong> ambos y se podría llegar a<strong>de</strong>terminar que mejorando la satisfacción corporal, podría favorecer a la mejora <strong>de</strong>lautoestima <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.Por otro lado, a través <strong>de</strong>l dibujo <strong>de</strong> la figura humana, que repres<strong>en</strong>ta un excel<strong>en</strong>tepunto <strong>de</strong> <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro con la persona, <strong>una</strong> realización cargada <strong>de</strong> símbolos, <strong>en</strong> la quese pon<strong>en</strong> <strong>de</strong> manifiesto las cre<strong>en</strong>cias, miedos, temores, actitu<strong>de</strong>s y pot<strong>en</strong>cialida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la persona que dibuja, la satisfacción corporal también se pue<strong>de</strong> observar. Porejemplo, si la línea es segura y firme, si se produc<strong>en</strong> borrados y repeticiones <strong>de</strong> losbor<strong>de</strong>s. También, el grosor <strong>de</strong> las líneas, es <strong>de</strong>cir, el número <strong>de</strong> veces que remarca<strong>una</strong> zona concreta pue<strong>de</strong> valernos para <strong>de</strong>terminar la obsesión por esa zona. Ennuestro estudio se ha observado que los paci<strong>en</strong>tes mostraban <strong>una</strong> mayorsatisfacción, at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a los aspectos <strong>de</strong>stacados anteriorm<strong>en</strong>te. En nuestroestudio, <strong>en</strong> el pretest se pudo <strong>de</strong>terminar, avalando el resultado <strong>de</strong> otros autores(Probst, 1997; Caddy, 2005), que las zonas <strong>de</strong>l cuerpo que reportan másinsatisfacción <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con TCA son las ca<strong>de</strong>ras, muslos y área abdominal,según obtuvimos <strong>en</strong> la Escala <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong> la Imag<strong>en</strong> Corporal – Gardner.PERCEPCIÓN DEL TAMAÑO CORPORALNumerosos autores (Thompson, 1990; Garcia Reyna, 2004; Probst, 1997) han<strong>de</strong>terminado que uno <strong>de</strong> los compon<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la imag<strong>en</strong> corporal es el compon<strong>en</strong>teperceptivo consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la precisión con que se percibe o estima el tamaño <strong>de</strong>difer<strong>en</strong>tes segm<strong>en</strong>tos corporales o el cuerpo <strong>en</strong> su totalidad. Según García Reyna(2004), la sobreestimación <strong>de</strong>l tamaño corporal <strong>en</strong> los TCA no es un f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>oconsist<strong>en</strong>te (hay paci<strong>en</strong>tes que no sobreestiman) ni patognómonico (gran parte <strong>de</strong>las mujeres sobreestiman). Según Probst (1997), la sobreestimación <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tescon AN se <strong>de</strong>be fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te a dos regiones <strong>de</strong>l cuerpo que son el estómagoy los muslos.257


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOEn relación al primer análisis estadístico realizado, <strong>en</strong> nuestro estudio se han<strong>en</strong>contrado difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> la subescala <strong>de</strong>l BAT refer<strong>en</strong>te a la―apreciación negativa <strong>de</strong>l tamaño corporal‖ (p=,023), y también <strong>en</strong> ―medición <strong>de</strong> ladistorsión corporal‖ mediante la estimación <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong> pechos (p=,027), cintura(p=,011) y ca<strong>de</strong>ra (p=,042). En la escala <strong>de</strong> Gardner refer<strong>en</strong>te a la distorsión se<strong>en</strong>contraron indicios sobre la t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a difer<strong>en</strong>cias significativas (p=,052). A<strong>de</strong>más<strong>en</strong> la escala <strong>de</strong> BAT se han <strong>en</strong>contrado también difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> elsegundo análisis realizado <strong>en</strong> el estudio (p=,012).También se han econtrado mejoras <strong>de</strong>l dibujo <strong>de</strong> la figura humanafundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te basadas <strong>en</strong> <strong>una</strong> mejoría <strong>de</strong> la sobreestimación <strong>de</strong> las difer<strong>en</strong>teszonas <strong>de</strong>l cuerpo humano. Según el dibujo, la región corporal que se suelesobreestimar es la cintura, ca<strong>de</strong>ras y piernas, coincidi<strong>en</strong>do con otros estudiossimilares (Probst, 1997).Esto nos ofrece cierta evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l posible efecto <strong>de</strong> las sesiones <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong>la percepción <strong>de</strong>l tamaño corporal. De hecho, diversas técnicas fisioterapéuticasestuvieron dirigidas a la modificación <strong>de</strong> la sobreestimación. Tanto los masajes oautomasajes, el ―paseo por el cuerpo‖ y la terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal ofrec<strong>en</strong><strong>una</strong> serie <strong>de</strong> estímulos <strong>en</strong>caminados a proporcionar <strong>una</strong> mayor comunicación <strong>en</strong>treel cuerpo y la m<strong>en</strong>te, integrando las cuatro dim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong> la persona, yfavoreci<strong>en</strong>do así, un reconocimi<strong>en</strong>to real <strong>de</strong>l tamaño corporal.IMAGEN CORPORALSe trata <strong>de</strong> uno <strong>de</strong> los factores más importantes <strong>de</strong> los TCA. En las pautas para eldiagnóstico <strong>de</strong> los TCA la distorsión <strong>de</strong> la IC es <strong>una</strong> característica es<strong>en</strong>cial queconsiste <strong>en</strong> <strong>una</strong> psicopatología específica caracterizada por la persist<strong>en</strong>cia, con elcarácter <strong>de</strong> i<strong>de</strong>a sobrevalorada intrusa, <strong>de</strong> pavor ante la gordura o la flaci<strong>de</strong>z <strong>de</strong> lasformas corporales, <strong>de</strong> modo que el <strong>en</strong>fermo se impone a sí mismo el permanecer por<strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> un límite máximo <strong>de</strong> peso corporal.258


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOComo se indicó <strong>en</strong> el apartado <strong>de</strong> satisfacción corporal, Garner y Garfinkel (1981)señalaron que las alteraciones <strong>de</strong> la IC incluy<strong>en</strong> dos aspectos relacionados, uno esla distorsión perceptiva <strong>de</strong> la talla <strong>de</strong> forma sobreestimada, y el otro es la alteracióncognitivo-afectiva asociada a la insatisfacción y preocupación por la figura. Ennuestro estudio, estos dos aspectos relacionados con la IC fueron influidos mediantela interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica. Por lo tanto, es <strong>de</strong> esperar que esta interv<strong>en</strong>cióntuviera <strong>una</strong> influ<strong>en</strong>cia directa sobre la IC, aspecto tan relevante <strong>en</strong> los TCA. Dehecho, <strong>en</strong> nuestro estudio se han <strong>en</strong>contrado difer<strong>en</strong>cias significativas tanto <strong>en</strong> laestimación <strong>de</strong>l tamaño corporal (<strong>en</strong> el análisis intra-sujetos) y también <strong>en</strong> el test <strong>de</strong> laactitud hacia el cuerpo (<strong>en</strong> los análisis intra-sujetos e inter-sujetos). Es por ello quese pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar que se creó un efecto <strong>en</strong> la IC mediante la interv<strong>en</strong>ciónfisioterapéutica.Según Dios <strong>de</strong> la Vega (2000), cuanto más baja sea la autoestima, especialm<strong>en</strong>te<strong>en</strong> <strong>una</strong> mujer, tanta más ansiedad pue<strong>de</strong> experim<strong>en</strong>tar por la IC. Se ha podidoobservar <strong>en</strong> nuestro estudio que se <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> cuantoa la subescala <strong>de</strong>l EDI d<strong>en</strong>omindada ―in<strong>efectividad</strong> y baja autoestima‖ <strong>en</strong> ambosanálisis (p=,014 y p=,004), por lo que repres<strong>en</strong>ta otro factor influy<strong>en</strong>te <strong>en</strong> al mejora<strong>de</strong> la IC <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con TCA.ASPECTOS PSICOLÓGICOSNumerosos autores <strong>de</strong>fi<strong>en</strong>d<strong>en</strong> que las terapias corporales crean un efectopsicológico <strong>en</strong> la persona (Skjærv<strong>en</strong>, 2003; Probst, 1997; Mattsson, 1998;Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong>, 2001). En nuestro estudio se <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong>ambos análisis <strong>en</strong> la escala BAS-I (<strong>en</strong> ambos p


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOpodrían correlacionar con los <strong>en</strong>contrados <strong>en</strong> BAS-I <strong>de</strong>bido a que <strong>en</strong> SF36 se han<strong>en</strong>contrado difer<strong>en</strong>cias significativas fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los aspectos psicológicos<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.Basándonos <strong>en</strong> la teoría <strong>de</strong> las cuatro dim<strong>en</strong>siones nombrada antes <strong>en</strong> el marcoteórico (Dropsy, 1998), se pue<strong>de</strong> observar que la dim<strong>en</strong>sión psicológica <strong>de</strong> lapersona ha mejorado mediante la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica. Este es uno <strong>de</strong> losobjetivos es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal y también, uno <strong>de</strong> los retospara el futuro <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> tradicional <strong>de</strong>bido a la predominancia exist<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l<strong>en</strong>foque puram<strong>en</strong>te físico y fisiológico, sin at<strong>en</strong><strong>de</strong>r al concepto holístico <strong>de</strong> lapersona <strong>en</strong>contrándose <strong>una</strong> escasez <strong>de</strong>l <strong>en</strong>foque psicológico y exist<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> lasinterv<strong>en</strong>ciones fisioterapéuticas.MOVIMIENTO, PATRON POSTURALDiversos autores <strong>de</strong>fi<strong>en</strong>d<strong>en</strong> la teoría <strong>de</strong> que el movimi<strong>en</strong>to está influido por aspectospsicológicos <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te (Rox<strong>en</strong>dal, 1985; Mattsson, 1998; Dropsy, 1999;Gyll<strong>en</strong>st<strong>en</strong>, 2001; Skjærv<strong>en</strong>, 2003; Skatteboe, 2005). Es por ello que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto<strong>de</strong> vista fisioterapéutico se realizó <strong>una</strong> evaluación <strong>de</strong> los patrones y calidad <strong>de</strong>lmovimi<strong>en</strong>to mediante la escala BARS. Se han <strong>en</strong>contrado difer<strong>en</strong>cias significativas<strong>en</strong> BARS, lo que nos indica que el movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes que recibieron lainterv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica mejoró.La falta <strong>de</strong> comunicación que pres<strong>en</strong>tan los paci<strong>en</strong>tes con TCA <strong>en</strong>tre el cuerpo y lam<strong>en</strong>te conlleva a que éstos puedan pres<strong>en</strong>tar unos movimi<strong>en</strong>tos alterados <strong>en</strong>relación a diversas características cualitativas tales como equilibrio, coordinación,respiración, unidad, contactos con el c<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> gravedad y línea media <strong>de</strong>l cuerpo,etc. Se ha podido observar que <strong>en</strong> el pretest los paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>taron <strong>una</strong>spuntuaciones medias <strong>de</strong> 4 puntos tanto <strong>en</strong> el grupo experim<strong>en</strong>tal como <strong>en</strong> el control.Esta puntuación indica que el movimi<strong>en</strong>to realizado ti<strong>en</strong>e algún contacto con elc<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> gravedad y la línea media, y también cierta libertad <strong>en</strong> la respiración y <strong>en</strong>la conci<strong>en</strong>cia que el paci<strong>en</strong>te muestra t<strong>en</strong>er <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to. Se pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar la260


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOpuntuación <strong>de</strong> 4 como un punto <strong>de</strong> corte para <strong>de</strong>terminar el grado <strong>de</strong> calidad segúnlos autores (Skjærv<strong>en</strong>, 2003; Skatteboe, 2005). A más puntuación mejor calidad <strong>de</strong>lmovimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong>contrándose difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> ambos análisis realizados yaque los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l grupo experim<strong>en</strong>tal pres<strong>en</strong>taron <strong>una</strong> media <strong>de</strong> 5 puntos <strong>en</strong> elpostest, mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> el grupo control fue 4,1 (p=,036 y p


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOprincipalm<strong>en</strong>te utilizada durante las sesiones <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to, la TCC, es <strong>una</strong> técnicaque persigue y trabaja la integración <strong>de</strong> estas dim<strong>en</strong>siones. Por otro lado, el reto <strong>de</strong>la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal es integrar la dim<strong>en</strong>sión psicosocial y exist<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> lafísica y fisiológica. En nuestro estudio se pue<strong>de</strong> observar que se ha conseguido <strong>una</strong>mejora <strong>de</strong>l nivel emocional y m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te mediante el cuestionario SF-36 yBAS-I, <strong>en</strong> los cuales se han <strong>en</strong>contrado difer<strong>en</strong>cias significativas fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te<strong>en</strong> las variables <strong>de</strong> carácter psicológico y social. Así la mejoría <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong>lmovimi<strong>en</strong>to la podríamos relacionar también con la mejoría <strong>de</strong> estas variableshabi<strong>en</strong>do conseguido <strong>una</strong> integración <strong>de</strong> las cuatro dim<strong>en</strong>siones, y por consigui<strong>en</strong>te<strong>una</strong> mejoría <strong>en</strong> el bi<strong>en</strong>estar <strong>de</strong> la persona mediante esta interv<strong>en</strong>ciónfisioterapéutica.CALIDAD DE VIDADonaghy y Durward (2000) <strong>de</strong>fin<strong>en</strong> la figura <strong>de</strong>l fisioterapeuta <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal comoel profesional que pue<strong>de</strong> ofrecer un gran ars<strong>en</strong>al <strong>de</strong> abordajes físicos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>todirigidos a relajar síntomas y mejorar la calidad <strong>de</strong> vida. Según Probst (2006), losfisioterapeutas que trabajan <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal se c<strong>en</strong>tran fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>ofrecer un amplio rango <strong>de</strong> estrategias físicas <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to dirigidas a aliviar lossíntomas, increm<strong>en</strong>tar la auto-confianza y mejorar la calidad <strong>de</strong> vida. Como sepue<strong>de</strong> observar <strong>una</strong> <strong>de</strong> las funciones <strong>de</strong>l fisioterapeuta <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal es mejorar lacalidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con trastornos m<strong>en</strong>tales.Uno <strong>de</strong> los objetivos <strong>de</strong> este estudio era <strong>de</strong>terminar si la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéuticamejoraba la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes. At<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do al cuestionario SF36, se<strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> las sigui<strong>en</strong>tes subescalas:- Limitaciones <strong>de</strong>bidas a problemas emocionales (p=,045).- Bi<strong>en</strong>estar emocional (p=,002 y p


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOSin embargo <strong>en</strong> las subescalas <strong>de</strong> ―funcionami<strong>en</strong>to físico‖, ―limitaciones <strong>de</strong>bidas a la<strong>salud</strong> física‖, ―<strong>en</strong>ergía/fatiga‖ y ―dolor‖ no se <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias significativas.Estos resultados pon<strong>en</strong> <strong>de</strong> manifiesto que la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica creóefectos positivos fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> aspectos emocionales <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. A<strong>de</strong>másse pue<strong>de</strong> observar como <strong>en</strong> el item <strong>de</strong> ―bi<strong>en</strong>estar emocional‖ se <strong>en</strong>contrarondifer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> ambos análisis realizados, por lo que el grado <strong>de</strong>evid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> este aspecto es más elevado.Es interesante observar como realizando un tratami<strong>en</strong>to dirigido al cuerpo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> unpunto <strong>de</strong> vista físico se pue<strong>de</strong> realizar un efecto positivo <strong>en</strong> el aspecto emocional <strong>de</strong>lpaci<strong>en</strong>te. De hecho son muchos los autores que <strong>de</strong>fi<strong>en</strong>d<strong>en</strong> que la actividad física(Sundgot-Borg<strong>en</strong> et al, 2002) y las terapias corporales (Probst, 1995; Majewski,2000; Wallin et al, 2000; Hart et al, 2001) produc<strong>en</strong> un efecto positivo sobre lapsiquis <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te con TCA. Esto nos ayuda aún más a <strong>de</strong>f<strong>en</strong><strong>de</strong>r la teoría <strong>de</strong> lascuatro dim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong> Dropsy (1999), y <strong>de</strong>f<strong>en</strong><strong>de</strong>r la íntima relación exist<strong>en</strong>te <strong>en</strong>treellas.LA FISIOTERAPIA EN UN EQUIPO DE SALUD MENTALEn este estudio se ha podido observar la influ<strong>en</strong>cia positiva <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> eltratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con problemas m<strong>en</strong>tales. Se ha mostrado el gran ars<strong>en</strong>al<strong>de</strong> estrategias terapéuticas que se dispon<strong>en</strong> para po<strong>de</strong>r trabajar con paci<strong>en</strong>tes quepres<strong>en</strong>tan alteraciones m<strong>en</strong>tales <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista corporal o físico.Otro aspecto importante y que se indicó anteriorm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la exposición <strong>de</strong>l marcoteórico, es que la <strong>fisioterapia</strong> aplicada <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastornos m<strong>en</strong>tales <strong>de</strong>beconsi<strong>de</strong>rarse como <strong>una</strong> terapia complem<strong>en</strong>taria a la psiquiatría y la psicología. La<strong>fisioterapia</strong> pue<strong>de</strong> ayudar a complem<strong>en</strong>tar y mejorar el efecto <strong>de</strong> otros tratami<strong>en</strong>tosque son fundam<strong>en</strong>tales y totalm<strong>en</strong>te necesarios <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes. Es por ello, quela <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal se <strong>de</strong>be concebir como <strong>una</strong> interv<strong>en</strong>ción realizada <strong>en</strong>263


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOel s<strong>en</strong>o <strong>de</strong> un equipo <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal y nunca como <strong>una</strong> actuación aislante ein<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te.En los TCA se ha podido observar que <strong>en</strong> el estudio publicado por Gowers et al(2002), <strong>en</strong> 8 <strong>de</strong> los 12 países europeos estudiados, la <strong>fisioterapia</strong> está pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong>los equipos <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los TCA. Sin embargo, lapres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l fisioterapeuta <strong>en</strong> los equipos <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal es aún escasa <strong>en</strong> estospaíses (Probst, 2006) y nula <strong>en</strong> algunos otros como España (Fernán<strong>de</strong>z García yCatalán Matamoros, 2006). Es necesaria la creación <strong>de</strong> puestos <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong>estos equipos <strong>de</strong>bido al excel<strong>en</strong>te complem<strong>en</strong>to que pue<strong>de</strong> ofrecer <strong>en</strong> aquellosservicios <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal.Esta tesis ha <strong>de</strong>mostrado la utilidad <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con TCA, y otrosestudios (Probst, 1997; Donaghy y Durward, 2000; Friis et al, 1989; Everett et al,2003; Deg<strong>en</strong>er, 2006; Hulting, 2006; Dragesund y Raheim, 2006) han <strong>de</strong>mostrado la<strong>efectividad</strong> <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> otros trastornos m<strong>en</strong>tales tales como:− Esquizofr<strong>en</strong>ia.− Dem<strong>en</strong>cias.− Depresión.− Ansiedad.− Dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia y abuso <strong>de</strong> substancias.− Alteraciones <strong>de</strong> la personalidad.− Síndrome <strong>de</strong> fatiga crónica.− Autolesiones.− Fibromialgia.En el marco teórico, <strong>en</strong> <strong>una</strong> <strong>en</strong>trevista mant<strong>en</strong>ida con la fisioterapeuta Liv HelvikSkjaerv<strong>en</strong>, se plantean diversas cuestiones sobre la situación actual y el futuro <strong>de</strong> laFSM. La Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal plantea gran<strong>de</strong>s retos para el futuro. Des<strong>de</strong><strong>una</strong> perspectiva nacional <strong>en</strong> España el reto fundam<strong>en</strong>tal es informar y formar a losfisioterapeutas sobre estrategias fisioterapéuticas específicas <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal paraque comi<strong>en</strong>c<strong>en</strong> a existir experi<strong>en</strong>cias prácticas <strong>en</strong> España <strong>en</strong> un ámbito clínico. Perotambién, dar a conocer dicha disciplina a los dirig<strong>en</strong>tes sanitarios para que cre<strong>en</strong>264


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICOplazas <strong>de</strong> fisioterapeuta <strong>en</strong> dichos servicios. Des<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista internacional,actualm<strong>en</strong>te los esfuerzos se dirig<strong>en</strong> a incluir <strong>en</strong> la formación y práctica <strong>de</strong> la<strong>fisioterapia</strong> la perspectiva holística y humana <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, mediante la integración<strong>de</strong> las dim<strong>en</strong>siones psicosocial y exist<strong>en</strong>cial, y no solo <strong>de</strong> la física y fisiológica. Losretos actuales <strong>de</strong> la FSM consist<strong>en</strong> <strong>en</strong> profundizar los conocimi<strong>en</strong>tos y experi<strong>en</strong>ciassobre metodología sobre como guiar al paci<strong>en</strong>te, como observar y como <strong>de</strong>scribir lacalidad <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to integrando las cuatro dim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong> la persona <strong>en</strong> elproceso fisioterapéutico (Skjaerv<strong>en</strong>, 2003) a través <strong>de</strong> por ejemplo ejercicios,movimi<strong>en</strong>tos, comunicación verbal y no verbal, etc.ÍNDICE DE MASA CORPORALNo exist<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>cias significativas. De hecho, este estudio no se marcó comoobjetivo el cambio <strong>de</strong> esta variable. Y por otro lado, dado que los paci<strong>en</strong>tes se<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> régim<strong>en</strong> <strong>de</strong> visita ambulatoria a los servicios <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal, indicaque no pose<strong>en</strong> un IMC <strong>de</strong> riesgo.Se pue<strong>de</strong> observar que un paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l grupo control obtuvo un IMC inferior a 17,5<strong>en</strong> ambos tests. Sin embargo, éste no se <strong>en</strong>contraba <strong>en</strong> riesgo, ni ingresado ytampoco se <strong>en</strong>contraba con tratami<strong>en</strong>to farmacológico. Este índice pue<strong>de</strong> dar lugar aconfusión <strong>de</strong>bido a que no mi<strong>de</strong> con exactitud la composición corporal como porejemplo los niveles <strong>de</strong> grasa. Un estudio afirma que si bi<strong>en</strong> el índice <strong>de</strong> masacorporal es un bu<strong>en</strong> parámetro para valorar a la población g<strong>en</strong>eral, no lo es paravalorar a <strong>de</strong>portistas (Garrido Chamorro et al, 2004). La paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> nuestro estudioes <strong>una</strong> <strong>de</strong>portista, por ello el IMC no correspon<strong>de</strong> con un estado <strong>de</strong> alto riesgo ynecesidad <strong>de</strong> ingreso.LIMITACIONES DEL ESTUDIOEste estudio pres<strong>en</strong>ta <strong>una</strong> serie <strong>de</strong> limitaciones que restan posibles niveles <strong>de</strong>evid<strong>en</strong>cia a los resultados obt<strong>en</strong>idos. Éstos son los sigui<strong>en</strong>tes:265


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO- En relación al tamaño <strong>de</strong> la muestra.El número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que han formado los grupos experim<strong>en</strong>tal y control esescaso para po<strong>de</strong>r extrapolar los resultados a la población <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral. De hecho,at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a los valores epi<strong>de</strong>miológicos <strong>de</strong> los trastornos alim<strong>en</strong>tarios, se harealizado un cálculo <strong>de</strong>l tamaño muestral consi<strong>de</strong>rando <strong>una</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> 0,8%<strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con anorexia y 2% <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con bulimia. Para todos los valoresse ha puesto un error máximo admisible <strong>de</strong>l 5% (epsilon=5) y un nivel <strong>de</strong>confianza <strong>de</strong> 5% (alfa=0.05). Este cálculo señala que para po<strong>de</strong>r extrapolar losresultados obt<strong>en</strong>idos necesitaríamos un tamaño muestral <strong>de</strong> 13 paci<strong>en</strong>tes conanorexia y 31 con bulimia. Sin embargo <strong>en</strong> nuestro estudio tuvimos <strong>una</strong> muestra<strong>de</strong> 11 paci<strong>en</strong>tes con anorexia y 11 con bulimia. Este bajo número <strong>de</strong> participaciónpodría ser <strong>de</strong>bido a tres factores. En primer lugar se trata <strong>de</strong> <strong>una</strong> interv<strong>en</strong>ciónexperim<strong>en</strong>tal y nueva <strong>en</strong> España pudi<strong>en</strong>do crear cierto rechazo por el<strong>de</strong>sconocimi<strong>en</strong>to por parte <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes. Un segundo factor podría consistir<strong>en</strong> que las personas con un trastorno m<strong>en</strong>tal suel<strong>en</strong> experim<strong>en</strong>tar alg<strong>una</strong> forma<strong>de</strong> <strong>de</strong>presión, letargo, disminución <strong>en</strong> la motivación y/o autoestima <strong>en</strong> alg<strong>una</strong>fase <strong>de</strong> su trastorno <strong>de</strong>bido a su propio estado m<strong>en</strong>tal o a los efectossecundarios <strong>de</strong> la medicación, <strong>de</strong>stacando el bajo nivel <strong>de</strong> motivación y pérdida<strong>de</strong> iniciativa que pres<strong>en</strong>tan (Nishizono, 2006; Feld et al, 2001). De acuerdo conKaplan y Garfinkel (1999), la motivación <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con TCA es <strong>una</strong> claradificultad <strong>en</strong> la adher<strong>en</strong>cia al tratami<strong>en</strong>to. En este estudio se ha podido observarla baja motivación <strong>de</strong> participación <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>tos que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes conTCA. En Almería no se ha podido conseguir aum<strong>en</strong>tar el tamaño muestral con elque se ha contado <strong>en</strong> esta tesis, ya que <strong>de</strong> los 102 paci<strong>en</strong>tes con TCA quecumplían los criterios <strong>de</strong> inclusión, únicam<strong>en</strong>te 22 aceptaron voluntariam<strong>en</strong>teparticipar <strong>en</strong> el estudio. Y finalm<strong>en</strong>te, un tercer factor podría ser la situación <strong>de</strong>mejoría clínica <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes que les hace rechazar su participación <strong>en</strong> elestudio por no volver a recordar aspectos <strong>de</strong> su proceso patológico.266


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralMARCO EMPÍRICO- En relación a la metodología.No se han usado diseños <strong>de</strong> ciego (simple, doble o triple) ya que este estudioconsiste <strong>en</strong> un diseño abierto, lo que significa que los paci<strong>en</strong>tes y elfisioterapeuta conocían la finalidad <strong>de</strong> la interv<strong>en</strong>ción, y el fisioterapeuta autor <strong>de</strong>esta tesis doctoral fue el que <strong>de</strong>sarrolló y aplicó las sesiones y también el querealizó las difer<strong>en</strong>tes evaluaciones a los paci<strong>en</strong>tes. En los estudios <strong>en</strong>contrados<strong>en</strong> la revisión sistemática, no se han <strong>en</strong>contrado diseños que utilic<strong>en</strong> el ciego, porlo que nuestro estudio no difiere <strong>de</strong> aquellos realizados anteriorm<strong>en</strong>te. Sinembargo, <strong>en</strong> aras <strong>de</strong> ofrecer un mejor nivel <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia y grado <strong>de</strong>recom<strong>en</strong>dación <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> los TCA, sería necesaria larealización <strong>de</strong> estudios con diseño <strong>de</strong> ciegos.- En relación al seguimi<strong>en</strong>to.No se ha incluído un estudio <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to para valorar el grado <strong>de</strong>perman<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l efecto <strong>en</strong> el tiempo. Este es un aspecto importante para valorarsi los efectos <strong>de</strong> la terapia son dura<strong>de</strong>ros o no, y si es necesario la aplicación <strong>de</strong>la terapia <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes mom<strong>en</strong>tos. Es por ello que con este estudio se pue<strong>de</strong><strong>de</strong>terminar que la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica creó efectos <strong>de</strong> mejora <strong>en</strong> los TCAal mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el que las 12 sesiones terminaron, pero no se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar siel efecto ha durado <strong>en</strong> el tiempo. Esto <strong>de</strong> realizará como <strong>una</strong> futura línea <strong>de</strong>investigación <strong>de</strong> esta tesis.267


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralPROSPECTIVAPROSPECTIVA Y FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓNEsta tesis abre la puerta y ofrece información relevante para la realización <strong>de</strong> lassigui<strong>en</strong>tes líneas <strong>de</strong> investigación propuestas:- Debido a la escasez exist<strong>en</strong>te, es necesaria la realización <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong><strong>fisioterapia</strong> basada <strong>en</strong> la evid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> relación al uso <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>cionesfisioterapéuticas tanto <strong>en</strong> los trastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria como <strong>en</strong>otros trastornos m<strong>en</strong>tales.- Por otro lado, es necesaria la realización <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>cionesfisioterapéuticas <strong>en</strong> los trastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria con muestras <strong>de</strong>población más amplias que avanc<strong>en</strong> <strong>en</strong> la línea <strong>de</strong> hacer ext<strong>en</strong>sibles nuestrasconclusiones a toda la población con trastorno <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria ypueda así consi<strong>de</strong>rarse la <strong>fisioterapia</strong> como <strong>una</strong> interv<strong>en</strong>ción con un nivel <strong>de</strong>evid<strong>en</strong>cia óptimo y un grado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación extremadam<strong>en</strong>terecom<strong>en</strong>dable.- Realización <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to para valorar si el efecto producidomediante la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastornos <strong>de</strong> la conductaalim<strong>en</strong>taria u otros tipos <strong>de</strong> trastornos m<strong>en</strong>tales es dura<strong>de</strong>ro <strong>en</strong> el tiempo.- D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l ars<strong>en</strong>al <strong>de</strong> técnicas fisioterapéuticas, <strong>de</strong>terminar cuales pres<strong>en</strong>tanmayor <strong>efectividad</strong> <strong>en</strong> cada tipo <strong>de</strong> trastorno m<strong>en</strong>tal.- Creación <strong>de</strong> la versión española <strong>de</strong> diversos instrum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> evaluaciónutilizados <strong>en</strong> <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal tales como BAS-I (Body Awar<strong>en</strong>essScale – Interview) y BARS (Body Awar<strong>en</strong>ess Rating Scale).- Estudio <strong>de</strong> opinión <strong>de</strong>l papel <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong>tre los fisioterapeutas yprofesionales <strong>de</strong> los equipos <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal españoles.268


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralCONCLUSIONESCONCLUSIONES1. En relación a la revisión sistemática, la fototerapia y la climatoterapia cu<strong>en</strong>tancon mayor número <strong>de</strong> estudios <strong>en</strong> relación con los TCA. Sin embargo, <strong>en</strong> cuantoa la terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal y la actividad física, se <strong>en</strong>contraronestudios con mejor nivel <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica proporcionando un grado <strong>de</strong>recom<strong>en</strong>dación favorable.2. Existe <strong>una</strong> clara necesidad <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar el número <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> <strong>fisioterapia</strong>basada <strong>en</strong> la evid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> relación a los TCA ya que los estudios <strong>en</strong>contrados sebasan fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> diseños observacionales, revisiones y opiniones <strong>de</strong>expertos.3. En relación a la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica realizada <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastorno<strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria, los instrum<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> los que se <strong>en</strong>contrarondifer<strong>en</strong>cias significativas con un mayor nivel <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia (análisis <strong>en</strong>tresujetos)fueron:− Inv<strong>en</strong>tario <strong>de</strong> los Desord<strong>en</strong>es <strong>de</strong> la Alim<strong>en</strong>tación y <strong>en</strong> sus subescalas<strong>de</strong> impulso a la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z (p=,003), insatisfacción corporal p=,025),in<strong>efectividad</strong> y baja autoestima (p=,014),− Test <strong>de</strong> la Actitud Corporal (p=,012), y existe gran proximidad a lasignificación <strong>en</strong> su subescala apreciación negativa <strong>de</strong>l tamaño corporal(p=,051),− Test <strong>de</strong> la Actitud hacia la Alim<strong>en</strong>tación (p=,039),− Bi<strong>en</strong>estar emocional (p=,002), <strong>en</strong> la Escala <strong>de</strong> Calidad <strong>de</strong> Vida <strong>de</strong>SF36,− Entrevista <strong>de</strong> la Conci<strong>en</strong>cia Corporal (p


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralCONCLUSIONESSegún las subescalas <strong>de</strong>l cuestionario EDI se han <strong>en</strong>contrado cambiosfavorables particularm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> ―impulso a la <strong>de</strong>lga<strong>de</strong>z‖ (p=,003), ―sintomatologíabulímica‖ (p=,003), ―insatisfacción corporal‖ (p=,045), ―in<strong>efectividad</strong> y bajaautoestima‖ (p=,014) y ―conci<strong>en</strong>cia interoceptiva‖ (p=,015).5. El grado <strong>de</strong> insatisfacción corporal mejoró mediante la interv<strong>en</strong>ciónfisioterapéutica según señalan las difer<strong>en</strong>tes puntuaciones obt<strong>en</strong>idas <strong>en</strong> loscuestionarios EDI <strong>en</strong> su subgrupo ―satisfacción corporal‖ (p=,045), BAT <strong>en</strong> susubgrupo ―insatisfacción corporal‖ (p=,016), Gardner-insatisfacción (p=,036) yBAS-I (p=,015).6. Se observó un cambio favorable <strong>en</strong> relación a las s<strong>en</strong>saciones corporales, yaque mediante la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica, el paci<strong>en</strong>te con TCA id<strong>en</strong>tificómejor sus difer<strong>en</strong>tes s<strong>en</strong>saciones corporales según EDI <strong>en</strong> su subgrupo―conci<strong>en</strong>cia interoceptiva‖ (p=,015) y <strong>en</strong> BAT <strong>en</strong> su subgrupo ―pérdidad <strong>de</strong>familiaridad con el cuerpo‖ (p=,001).7. Hay un cambio favorable <strong>en</strong> la percepción <strong>de</strong>l tamaño corporal, produciéndose<strong>una</strong> estimación más a<strong>de</strong>cuada y realista <strong>de</strong> los pechos (p=,027), cintura (p=,011)y ca<strong>de</strong>ra (p=,042). En relación a los dibujos <strong>de</strong> la figura humana, se observómejoría <strong>en</strong> cuanto a la experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s corporales, mayor seguridad <strong>en</strong>la trazada e imág<strong>en</strong>es más cercanas a la realidad.8. Se asume que la percepción <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal ha mejorado <strong>de</strong>bido a que lohan hecho sus dos compon<strong>en</strong>tes principales, la estimación <strong>de</strong>l tamaño corporal yla insatisfacción corporal.9. Se halló que los paci<strong>en</strong>tes que recibieron la <strong>fisioterapia</strong> mejoraron su calidad <strong>de</strong>vida fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los aspectos relativos al bi<strong>en</strong>estar psicológico <strong>de</strong> lapersona <strong>en</strong> aspectos tales como fobias, s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos agresivos, estado <strong>de</strong>ánimo, obsesiones, etc, según indican las puntuaciones obt<strong>en</strong>idas <strong>en</strong> la escalaBAS-I (p


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralCONCLUSIONES10. Los paci<strong>en</strong>tes que recibieron la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica experim<strong>en</strong>taron <strong>una</strong>mejor integración <strong>de</strong> las dim<strong>en</strong>siones psicológica y física mostrando unmovimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> más calidad según la escala BARS (p=,036).11. La <strong>fisioterapia</strong> pue<strong>de</strong> jugar un papel muy importante tanto <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>personas con trastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria así como <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to<strong>de</strong> otros trastornos m<strong>en</strong>tales y psicosomáticos tales como esquizofr<strong>en</strong>ias,<strong>de</strong>presión, <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cias, ansiedad, adicciones, alteraciones <strong>de</strong> la personalidad,síndrome <strong>de</strong> la fatiga crónica, autolesiones y fibromialgia.12. La figura <strong>de</strong>l fisioterapeuta <strong>en</strong> los equipos <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal españoles esinexist<strong>en</strong>te, mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> otros países europeos tales como los PaísesNórdicos, Inglaterra y Bélgica existe esta figura <strong>en</strong> los <strong>de</strong>partam<strong>en</strong>tos y servicios<strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> los servicios públicos <strong>de</strong> <strong>salud</strong>.13. Se ha <strong>en</strong>contrado un gran interés por parte <strong>de</strong> fisioterapeutas <strong>de</strong> todo el mundo<strong>en</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>bido a la gran participación realizada <strong>en</strong> la IConfer<strong>en</strong>cia Internacional sobre Fisioterapia <strong>en</strong> Psiquiatría y Salud M<strong>en</strong>tal.14. El futuro <strong>de</strong> la Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal ti<strong>en</strong>e como reto el integrar <strong>en</strong> lapráctica el estudio <strong>de</strong> la perspectiva humana y holística <strong>de</strong> la persona, <strong>en</strong> comoguíar al paci<strong>en</strong>te y observarle, y también <strong>en</strong> como <strong>de</strong>scribir la calidad <strong>de</strong>lmovimi<strong>en</strong>to no solo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> la dim<strong>en</strong>sión física o fisiológica<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, sino también <strong>de</strong> la psicológica y exist<strong>en</strong>cial. También existe lanecesidad <strong>de</strong> crear <strong>una</strong> especialidad <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal.15. Esta tesis ha <strong>de</strong>mostrado la mejoría <strong>de</strong> ciertos aspectos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes contrastornos <strong>de</strong> la conducta alim<strong>en</strong>taria sugiri<strong>en</strong>do la conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> contar conlos profesionales <strong>de</strong> la <strong>fisioterapia</strong> <strong>en</strong> los servicios <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal.271


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralCONCLUSIONESCONCLUSIONS1. Regarding to the systematic review, light therapy and climate therapy show ahigher number of studies directly related to eating disor<strong>de</strong>rs. However,regarding body awar<strong>en</strong>ess therapy and physical activity, better evid<strong>en</strong>cebased studies were found pres<strong>en</strong>ting a positive recomm<strong>en</strong>dation gra<strong>de</strong>.2. There is a clear need of increasing the amount of evid<strong>en</strong>ce based studies inphysiotherapy <strong>de</strong>aling with eating disor<strong>de</strong>rs because the studies found aremainly based in observational studies, reviews and experts’ opinions.3. Regarding the physiotherapeutic interv<strong>en</strong>tion performed in pati<strong>en</strong>ts with eatingdisor<strong>de</strong>rs, the instrum<strong>en</strong>ts that pres<strong>en</strong>ted a higher evid<strong>en</strong>ce level (amongsubjects) were:− Eating disor<strong>de</strong>rs inv<strong>en</strong>tory and its subscales of ―drive to thinness‖(p=,003), body dissatisfaction (p=,025), ineffectiv<strong>en</strong>ess (p=,014),− Body attitu<strong>de</strong> test (p=,012), and a great nearness to significance existsin its subscale negative appreciation of body size (p=,051),− Eating attitu<strong>de</strong> test (p=,039),− Emotional wellbeing (p=,002), in the Quality of Life Scale SF36 shortform,− Body Awar<strong>en</strong>ess Scale-Interview (p


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralCONCLUSIONES5. The gra<strong>de</strong> of body satisfaction was improved through the physiotherapeuticinterv<strong>en</strong>tion regarding to the differ<strong>en</strong>t scores obtained in the questionnaires ofEDI in the subgroup related to ―body satisfaction‖ (p=,045), BAT in itssubgroup related to ―body dissatisfaction‖ (p=,016), Gardner-dissatisfaction(p),036) and BAS-I (p=,015).6. A positive change was found related to body perception, because through thephysiotherapeutic interv<strong>en</strong>tion, the eating disor<strong>de</strong>r pati<strong>en</strong>ts better id<strong>en</strong>tified hisor her differ<strong>en</strong>t body feelings resulting from EDI in its subgroup ―interoceptiveawar<strong>en</strong>ess‖ (p=,015) and in BAT in its subgroup ―lack of familiarity with one’sbody‖ (p=,001).7. There is a positive change in the perception of the body size, resulting in amore appropriate and realistic estimation of the chest (p=,027), waist (p=,011)and hips (p=,042). In relation to the human figure draw, it was observed animprovem<strong>en</strong>t in the experi<strong>en</strong>ce of body bor<strong>de</strong>rs, more security in the tracingand closer to reality images.8. It is assumed that body image perception has being improved because its twomain compon<strong>en</strong>ts have be<strong>en</strong> improved, the body size estimation and bodydissatisfaction.9. It was found that pati<strong>en</strong>ts that received the physiotherapeutic interv<strong>en</strong>tionimproved their quality of life mainly in the aspects related to psychologicalwellbeing such as phobias, aggressive feelings, <strong>en</strong>ergy, obsessions, etc.,regarding to the obtained scores in BAS-I (p


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralCONCLUSIONES11. The physiotherapist can play a very important role in both, the treatm<strong>en</strong>t ofpati<strong>en</strong>ts with eating disor<strong>de</strong>rs and the treatm<strong>en</strong>t of other m<strong>en</strong>tal disor<strong>de</strong>rs likeschizophr<strong>en</strong>ia, <strong>de</strong>pression, <strong>de</strong>m<strong>en</strong>tias, anxiety, addictions, personalitydisor<strong>de</strong>rs, chronic fatigue syndrome, self-injuries and fibromyalgia.12. The physiotherapists take no part in Spanish m<strong>en</strong>tal health teams, while inother European countries like Nordic ones, England and Belgium, thephysiotherapist figures in m<strong>en</strong>tal health <strong>de</strong>partm<strong>en</strong>ts and services of thehealth public services.13. M<strong>en</strong>tal health physiotherapy has reaised a great interest among all over theworld physiotherapists as was proved in the 1 st International Confer<strong>en</strong>ce ofPhysiotherapy in Psychiatry and M<strong>en</strong>tal Health which achieved a very highlevel of participation.14. The future of physiotherapy in m<strong>en</strong>tal health has the chall<strong>en</strong>ge to integrate inthe practice the study of the human and holistic view of the person, on how tomake the clinical guidance and observation, and on how to <strong>de</strong>scribe themovem<strong>en</strong>t quality not only from a physical or physiological dim<strong>en</strong>sion, but alsofrom the psychosocial and exist<strong>en</strong>tial ones. Also there is the need to create aphysiotherapeutic specialty in M<strong>en</strong>tal Health.15. This thesis shows the improvem<strong>en</strong>t of certain aspects in pati<strong>en</strong>ts with eatingdisor<strong>de</strong>rs suggesting the suitability of the physiotherapists in m<strong>en</strong>tal healthservices.274


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Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralBIBLIOGRAFÍA262. Yusta M. Aportación a <strong>una</strong> <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> Fisioterapia. En: X CongresoNacional <strong>de</strong> Fisioterapia. Salamanca: Viajes y Congresos, 1996, 106.297


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralANEXOSANEXOS298


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralANEXOSRELACIÓN DE ANEXOS− Anexo 1. Estancia realizada <strong>en</strong> el Hospital Universitario <strong>de</strong> Od<strong>en</strong>se(Dinamarca).− Anexo 2. Cartas <strong>de</strong> invitación <strong>en</strong>viada a los paci<strong>en</strong>tes con TCA <strong>de</strong> Almería.− Anexo 3. Información por escrito al participante <strong>en</strong> el estudio.− Anexo 3. Mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to informado por escrito para participantesadultos y m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> edad.− Anexo 4. Inv<strong>en</strong>tario <strong>de</strong> los Trastornos Alim<strong>en</strong>tarios (EDI, Eating Disor<strong>de</strong>rsInv<strong>en</strong>tory).− Anexo 5. Test <strong>de</strong> la Actitud hacia el Cuerpo (BAT, Body Attitu<strong>de</strong> Test).− Anexo 6. Test <strong>de</strong> Actitu<strong>de</strong>s hacia la Alim<strong>en</strong>tación (EAT-40, Eating Attitu<strong>de</strong>sTest)− Anexo 7. Cuestionario SF-36 sobre el estado <strong>de</strong> <strong>salud</strong> (SF-36, short-form)− Anexo 8. Body Awar<strong>en</strong>ess Scale – Interview (BAS-I)− Anexo 9. BARS-harmonía <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to.− Anexo 10. Visto bu<strong>en</strong>o <strong>de</strong>l proyecto por el coordinador <strong>de</strong>l Área <strong>de</strong> SaludM<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> Almería.− Anexo 11. Comité Local <strong>de</strong> Ensayos Clínicos <strong>de</strong>l Complejo HospitalarioTorrecárd<strong>en</strong>as <strong>de</strong> Almería.299


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralANEXOS− Anexo 12. Subcomisión <strong>de</strong> Investigación <strong>de</strong>l Complejo HospitalarioTorrecárd<strong>en</strong>as <strong>de</strong> Almería.− Anexo 13. Depósito <strong>de</strong>l proyecto <strong>en</strong> el Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Psiquiatría yFisioterapia <strong>de</strong> la universidad <strong>de</strong> málaga.− Anexo. 14. Depósito <strong>de</strong>l proyecto <strong>en</strong> el Servicio <strong>de</strong> Posgrado <strong>de</strong> laUniversidad <strong>de</strong> Málaga.− Anexo 15. Autorización para el uso <strong>de</strong> la base <strong>de</strong> datos <strong>de</strong>l Servicio Andaluz<strong>de</strong> Salud.− Anexo 16. Prueba estadística para muestras relacionadas.− Anexo 17. Prueba estadística para muestras in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes.300


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralANEXOSANEXO 1. ESTANCIA REALIZADA EN EL HOSPITAL DE ODENSE(DINAMARCA)301


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralANEXOSANEXO 2. CARTAS DE INVITACIÓN ENVIADA A LOS PACIENTES CON TCA DEALMERÍA.302


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralANEXOS303


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralANEXOSANEXO 3. INFORMACIÓN POR ESCRITO AL PARTICIPANTE EN EL ESTUDIO.ESTUDIO: Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal. Ensayo Clínico para evaluar la eficacia<strong>de</strong> la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastornos alim<strong>en</strong>tarios.OBJETIVO: Este estudio ti<strong>en</strong>e como finalidad la realización <strong>de</strong> <strong>una</strong> interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica<strong>en</strong> personas con trastornos alim<strong>en</strong>tarios para aum<strong>en</strong>tar la calidad <strong>de</strong> vida y observar la eficacia<strong>de</strong> dicha interv<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> relación al reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l propio esquema corporal, patronesposturales y <strong>de</strong>l movimi<strong>en</strong>to. Es un complem<strong>en</strong>to al tratami<strong>en</strong>to tradicional que actualm<strong>en</strong>te seestá realizando <strong>en</strong> los servicios <strong>de</strong> <strong>salud</strong> m<strong>en</strong>tal, lo que significa que no se suprimirá ning<strong>una</strong>otra interv<strong>en</strong>ción que el participante esté recibi<strong>en</strong>do <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to actual.METODOLOGÍA: La interv<strong>en</strong>ción se realizará <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Enfermería yFisioterapia <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Almería, <strong>en</strong> colaboración con el Área <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>lComplejo Hospitalario Torrecárd<strong>en</strong>as <strong>de</strong> Almería.Se crearán 2 grupos <strong>de</strong> sujetos:− Grupo A: <strong>una</strong> muestra estimada <strong>de</strong> 25 sujetos con diagnóstico <strong>de</strong> trastorno alim<strong>en</strong>tario segúncriterios <strong>de</strong>l Manual <strong>de</strong> Diagnóstico <strong>de</strong> la 10ª versión <strong>de</strong> la Clasificación Internacional <strong>de</strong>Enfermeda<strong>de</strong>s (CIE-10, F.50).− Grupo B: <strong>una</strong> muestra estimada <strong>de</strong> 25 sujetos con diagnóstico <strong>de</strong> trastorno alim<strong>en</strong>tario segúncriterios <strong>de</strong>l Manual <strong>de</strong> Diagnóstico <strong>de</strong> la 10ª versión <strong>de</strong> la Clasificación Internacional <strong>de</strong>Enfermeda<strong>de</strong>s (CIE-10, F.50), los cuales recibirán la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica.Los sujetos serán tomados <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las bases <strong>de</strong> datos <strong>de</strong> los Servicios Sanitarios nombradosanteriorm<strong>en</strong>te. La distribución se realizará <strong>de</strong> forma aleatoria at<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a <strong>una</strong> relación ajustadasegún el tiempo <strong>de</strong> evolución <strong>de</strong> la alteración <strong>en</strong>tre los sujetos <strong>de</strong> ambos grupos con el objetivo<strong>de</strong> eliminar un posible sesgo originado por la difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la evolución <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong>trelos paci<strong>en</strong>tes.Se utilizarán diversos instrum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> medida <strong>en</strong> tres mom<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> la investigación, <strong>en</strong> elcomi<strong>en</strong>zo (pretest), al finalizar (postest), y a los 3 meses <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> finalizar la interv<strong>en</strong>ción(seguimi<strong>en</strong>to). Dichos instrum<strong>en</strong>tos serán los sigui<strong>en</strong>tes: Índice <strong>de</strong> Masa Corporal. Inv<strong>en</strong>tario <strong>de</strong> Trastornos <strong>de</strong> la Alim<strong>en</strong>tación (Eating Disor<strong>de</strong>r Inv<strong>en</strong>tory, EDI). Cuestionario <strong>de</strong> actitu<strong>de</strong>s hacia el propio cuerpo (Body Attitu<strong>de</strong> Test, BAT). Test <strong>de</strong> Actitu<strong>de</strong>s hacia la alim<strong>en</strong>tación (EAT-40)304


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralANEXOS Calidad <strong>de</strong> vida. Escala Calidad <strong>de</strong> Vida SF36. Percepción corporal, dim<strong>en</strong>siones amplitud hombros, cintura y ca<strong>de</strong>ra. Escala <strong>de</strong> la evaluación <strong>de</strong> la imag<strong>en</strong> corporal Gardner. Cuestionario-<strong>en</strong>trevista <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal (BAS-I). Test <strong>de</strong> insatisfacción corporal. Body Awar<strong>en</strong>ess Rating Scale (BARS). Test <strong>de</strong> equilibrio y marcha <strong>de</strong> Tinetti. Dibujo <strong>de</strong> la percepción corporal.INTERVENCIÓN QUE PUEDE SERLE ADMINISTRADA:Consistirá <strong>en</strong> la realización <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> la conci<strong>en</strong>cia corporal y terapia psicomotora. Dirigidapor un fisioterapeuta, la interv<strong>en</strong>ción estará compuesta por actividad física suave, ejercicios <strong>de</strong>respiración, ejercicios <strong>de</strong> reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l esquema corporal, técnicas <strong>de</strong> relajación, masajeterapéutico y visualización corporal. Dichas técnicas se realizarán sin interrumpir ni modificarotras interv<strong>en</strong>ciones que el sujeto esté recibi<strong>en</strong>do por parte <strong>de</strong> los Servicios Sanitarios a los quecorresponda.BENEFICIOS DERIVADOS DEL ESTUDIO:El sujeto verá increm<strong>en</strong>tada su calidad <strong>de</strong> vida, su capacidad <strong>de</strong> control <strong>de</strong> su propio cuerpo y surelajación, aliviando t<strong>en</strong>siones musculares que puedan haber sido <strong>de</strong>sarrolladas por la ansiedad.También mejorará el esquema corporal y el patrón postural, así como la percepción <strong>de</strong>l mismo.INCOMODIDADES Y RIESGOS DERIVADOS DEL ESTUDIO:El sujeto t<strong>en</strong>drá que ser evaluado utilizando los diversos cuestionarios y escalas que se <strong>de</strong>fin<strong>en</strong><strong>en</strong> el apartado <strong>de</strong> ―Metodología‖. El sujeto seleccionado <strong>de</strong> forma aleatoria para la interv<strong>en</strong>ción,<strong>de</strong>berá seguir la sigui<strong>en</strong>te temporalización t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>una</strong> duración <strong>de</strong> 22 semanas, recibi<strong>en</strong>do untotal <strong>de</strong> 20 sesiones cada paci<strong>en</strong>te:Semanas 1 y 2: selección <strong>de</strong> sujetos que formarán aleatoriam<strong>en</strong>te los grupos control yexperim<strong>en</strong>tal. Se realizarán las mediciones pre-test oport<strong>una</strong>s a cada sujeto.Semanas 3 y 4: se comi<strong>en</strong>za la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica <strong>de</strong> forma individual <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<strong>de</strong>l grupo B. Con cada sujeto se realizará <strong>una</strong> sesión semanal <strong>de</strong> <strong>una</strong> hora <strong>de</strong> duración.Semanas 5 a 9: se realiza la interv<strong>en</strong>ción grupal, si<strong>en</strong>do 2 sesiones semanales, <strong>de</strong> 1h30min <strong>de</strong>duración cada <strong>una</strong>.Semanas 10 y 11: se realizan mediciones pos-test a todos los sujetos.305


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralANEXOSSemanas 23 y 24: se realizan mediciones <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to a los tres meses realizándose a través<strong>de</strong> consulta ambulatoria o teléfono.El lugar <strong>de</strong> las sesiones será o la Sala <strong>de</strong> Grupos <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal Infantojuv<strong>en</strong>il <strong>de</strong>lHospital Provincial <strong>en</strong> Almería, o <strong>en</strong> los laboratorios <strong>de</strong> Fisioterapia <strong>en</strong> el edificio c<strong>en</strong>tral <strong>en</strong> elCampus <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> AlmeríaPOSIBLES ACONTECIMIENTOS ADVERSOS:En estudios previos no se han observado el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> efectos adversos o secundarios. No seadministra ningún tipo <strong>de</strong> sustancia química <strong>en</strong> el cuerpo <strong>de</strong>l sujeto. Todas las técnicas estánbasadas <strong>en</strong> la terapia física, si<strong>en</strong>do éstas adaptadas al estado <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.VOLUNTARIEDADLa participación <strong>en</strong> este estudio es <strong>de</strong> carácter voluntario, así como posibilidad <strong>de</strong> retirarse <strong>de</strong>lestudio <strong>en</strong> cualquier mom<strong>en</strong>to, sin que por ello se altere la relación con sus profesionalessanitarios, ni se produzca perjuicio <strong>en</strong> su tratami<strong>en</strong>to. Tampoco t<strong>en</strong>drá que interrumpir cualquiertratami<strong>en</strong>to que esté realizando actualm<strong>en</strong>te.CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOSSus datos personales serán utilizados para la elaboración <strong>de</strong> dicho estudio, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do acceso aellos los profesionales sanitarios directam<strong>en</strong>te implicados <strong>en</strong> el mismo. Sus datos personales noserán ni publicados ni puestos <strong>en</strong> conocimi<strong>en</strong>to a ningún otro profesional o persona.PERSONA DE CONTACTOSi ti<strong>en</strong>e alg<strong>una</strong> duda o pregunta <strong>en</strong> relación a la interv<strong>en</strong>ción, o necesita contactar <strong>en</strong> caso <strong>de</strong>urg<strong>en</strong>cia por algo relacionado con este estudio, <strong>de</strong>be hacerlo con la persona responsable: Prof.Daniel Catalán Matamoros, Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Enfermería y Fisioterapia. Edf. C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>spacho0.94. Universidad <strong>de</strong> Almería. Tel. 950014126. Email: dcatalan@ual.es306


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralANEXOSANEXO 3. MODELOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO POR ESCRITO PARAPARTICIPANTES ADULTOS Y MENORES DE EDAD.MODELO DE CONSENTIMIENTO POR ESCRITOTítulo <strong>de</strong>l estudio: Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal. Ensayo Clínico para Evaluar laEficacia <strong>de</strong> la Interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastornosalim<strong>en</strong>tarios.Yo:.…….……………………………………………………………Fecha:…………….He leído la hoja <strong>de</strong> información que se me ha <strong>en</strong>tregado.He podido hacer preguntas sobre el estudio.He recibido sufici<strong>en</strong>te información sobre el estudio.He hablado con Daniel Catalán.Compr<strong>en</strong>do que mi participación es voluntaria.Compr<strong>en</strong>do que puedo retirarme <strong>de</strong>l estudio:1. Cuando quiera.2. Sin t<strong>en</strong>er que dar explicaciones.3. Sin que esto repercuta <strong>en</strong> mis cuidados/tratami<strong>en</strong>tos sanitarios.Presto librem<strong>en</strong>te mi conformidad para participar <strong>en</strong> el estudio.FechaFirma <strong>de</strong>l participante307


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralANEXOSMODELO DE CONSENTIMIENTO POR ESCRITO ENMENORES DE 18 AÑOSTítulo <strong>de</strong>l estudio: Fisioterapia <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal. Ensayo Clínico para evaluar laeficacia <strong>de</strong> la interv<strong>en</strong>ción fisioterapéutica <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastornosalim<strong>en</strong>tarios.Paci<strong>en</strong>te:………………….......……………………...…….………...…………………...Padre, madre o repres<strong>en</strong>tante legal:…………………………..………………………..He leído la hoja <strong>de</strong> información que se me ha <strong>en</strong>tregado.He podido hacer preguntas sobre el estudio.He recibido sufici<strong>en</strong>te información sobre el estudio.He hablado con Daniel Catalán.Compr<strong>en</strong>do que mi participación es voluntaria.Compr<strong>en</strong>do que puedo retirarme <strong>de</strong>l estudio:1. Cuando quiera.2. Sin t<strong>en</strong>er que dar explicaciones.3. Sin que esto repercuta <strong>en</strong> mis cuidados/tratami<strong>en</strong>tos sanitarios.Presto librem<strong>en</strong>te mi conformidad para participar <strong>en</strong> el estudio.Fecha:…………………..Firma <strong>de</strong>l padre, madre o repres<strong>en</strong>tante legal.Firma <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er 12 años o más308


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralANEXOSANEXO 4. INVENTARIO DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS (EDI, EATINGDISORDERS INVENTORY).309


Daniel J. Catalán MatamorosTesis DoctoralANEXOS310