Optimización de las Terapias Farmacológicas - Sociedad ...

OPTIMIZACIÓN DE LASTERAPIAS FARMACOLÓGICASXI CONGRESOSociedad Castellano-Manchega de Geriatría y GerontologíaAlcázar de San Juan (Ciudad Real) 4-5 de Marzo 2011LUIS Mª GARCÍA SANTOS. Unidad de Psicogeriatría. Hospital Virgen del Valle (Complejo Hospitalario de Toledo)

NEURONAS NORADRENÉRGICASLos cuerpos celulares se localizan en el T. DEL ENCÉFALO (TE) a nivel del L.CERULEUS (LC).Las proyecciones noradrenérgicas desde el LC a la C. FRONTAL sonresponsables de las acciones reguladoras de la NA sobre el E. DE ÁNIMO yATENCIÓN.Las proyecciones desde el LC a la C. LÍMBICA intervienen en las EMOCIONES ,la ENERGÍA , la FATIGA y la AGITACIÓN o el RETRASO PSICOMOTOR.Las proyecciones desde el LC al CEREBELO intervienen en el TEMBLORLa NA de los CENTROS CARDIOVASCULARES en el TE controla la TA.La inervación noradrenérgica del CORAZON y del TRACTO URINARIO que salede la ME regula la F. CARDÍACA y el VACIADO DE LA VEJIGA.Los R. PRESINÁPTICOS son los Alfa2 y los POSTSINÁPTICOS los Alfa1, Alfa2y Beta1la

DÉFICIT DE NORADRENALINAEstado de ánimo DEPRIMIDODéficit de ATENCIÓNProblemas de CONCENTRACIÓNAlteración de la MEMORIA INMEDIATALentitud para procesar la INFORMACIÓNRetraso PSICOMOTOR

NEURONAS SEROTONINÉRGICASLos cuerpos celulares se localizan en el T. DEL ENCÉFALO (TE) a nivel del N. DEL RAFE(NR).Las proyecciones desde el NR a la C. FRONTAL regulan el E. DE ÁNIMO.Las proyecciones desde el NR a los G. BASE (5-HT2a) intervienen en el control de losMOVIMIENTOS y de las OBSESIONES Y COMPULSIONES.Las proyecciones desde el NR al A.LÍMBICA (5-HT2a y 5-HT2c) están implicadas en laANSIEDAD y el PÁNICO.Las proyecciones desde el NR al HIPOTÁLAMO (5-HT3) regulan el APETITO y laCONDUCTA ALIMENTARIA.Otras neuronas serotoninérgicas importantes son: Las localizadas en el T. DEL ENCÉFALO(5-HT2a y 5-HT3) que regulan el SUEÑO y el VÓMITO , las que se encuentran a nivel de laM. ESPINAL(5-HT2a) responsables del control del ORGASMO y la EYACULACIÓN y lasque están situadas a nivel INTESTINAL (5-HT3 y 5-HT4) que regulan la MOTILIDADGASTROINTESTINAL.Los R. PRESINÁPTICOS son los 5-HT1a y 1d y los POSTSINÁPTICOS los 5HT1a y 1d, los5-HT2a y 2c, los 5-HT3 y los 5-HT4.

DÉFICIT DE SEROTONINAEstado de ánimo DEPRIMIDOANSIEDADPÁNICOFOBIAOBSESIONES Y COMPULSIONESAnsia de COMER ; BULIMIA

NEURONAS SEROTONINÉRGICASLas NEURONAS SEROTONINÉRGICAS además de tenerRECEPTORES PRESINÁPTICOS DE SEROTONINAtambién tienen RECEPTORES PRESINÁPTICOS DENORADRENALINA (Alfa1 y Alfa2) que regulan la LIBERACIÓN DESEROTONINA.Cuando la NA interactúa con el RECEPTOR Alfa1 se producede la liberación de SEROTONINA.Cuando la NA interactúa con el RECEPTOR Alfa2 se producede la liberación de SEROTONINA.

¿Qué tipo de Depresión del Ancianovamos a tratar ?Episodio DepresivoMayor moderadosegún la DSM-IVEpisodio DepresivoMayor leve con síndromesomático según la CIE-10

¿Cómo diagnosticamos las anemiasen el anciano?Anemia GraveAnemiaModeradaAnemia Leve

¿Cómo diagnosticamos las anemiasen el anciano?Anemia por déficitde B12 y Ac.FólicoAnemia pordéficit de HierroAnemia porI.Renal Crónica

¿Qué tipo de Depresión del Ancianovamos a tratar ?Depresión de inicioTardíoDepresión conDeterioro CognitivoDepresión Mayor conSíntomas Psicóticos

Clinical Manual ofGeriatricPsiquiatryJames E. Spar, MDAsenath La Rue, Ph.D.

CLASIFICACIÓN• Depresión MayorVARIACIONES EN LA PRESENTACIÓN CLÍNICA1.- De Comienzo Precoz versus de Inicio Tardío2.- Psicótica3.- Enmascarada4.- Con Deterioro Cognitivo5.- Anorexica6.- Con Conductas Regresivas• Depresión Menor• Distimia

TRATADO DENEUROPSICOGERIATRIAEDITORPEDRO GIL GREGORIO

CLASIFICACIÓN• La Depresión MayorLa depresión melancólica: Es una variante de la depresión mayor con la que, desde la DSM-IIIy en posteriores revisiones, se ha rebautizado el término depresión endógena, aquella en la quese suponía una causa biológica justificante de la enfermedad.La depresión de inicio tardío: Es un concepto no incluido en las clasificaciones diagnósticas al quecada vez se da mayor importancia. Una auténtica melancolía estructural en las últimas etapas de lavida. La importancia viene justificada por su mala respesta al tratamiento farmacológico, su elevadaincidencia de deterioro cognitivo y su relación con el desarrollo de un síndrome demencial.• Cronicidad y síndromes menoresEl trastorno Adaptativo: La depresión reactiva sería en principio, el envés de la clásica depresiónendógena( en la primera existiría un motivo objetivable y, en esta última no), y durante muchos añosse ha estado usando indistintamente con el término de depresión neurótica. El trastorno adaptativoen el anciano es el tipo de depresión más diagnosticado, dadas las situaciones potencialmenteestresantes que se asocian al envejecimiento.Depresión y ansiedad: Un debate clásico es si depresión y ansiedad son trastornos distintos ovariantes de un mismo proceso. Incluso más, hay quien se apunta a constituir una tercera categoría,la depresión ansiosa, diferente de las formas puras de ansiedad y depresión.• La Distimia

MODELO JERARQUIZADOSUBTIPODEPRESIVORASGOCLÍNICONEUROTRANSMISORDepresiónPsicóticaDepresiónMelancólicaDepresión NoMelancólicaSíntomasPsicóticosAlteración Psicomotriz observableEstado de ÁnimoDeprimidoDANA5-HTTomado de G. Parker 2005

Parker, 2000.Considera la alteración psicomotoraobservable como marcador de superficiede un proceso neuropatológicosubyacente, llamado melancolía. Comomarcador, indica la presencia de unaprobable lesión o alteraciónneurobiológica.Esta formulación se basaen el modelo de los circuitos neurales.Plantea la existencia de 2 mecanismosdiferentes:

1. Aquellos pacientes que desarrollandepresión con alteración psicomotora a unaedad temprana:Tienen numerosos antecedentes familiares dedepresión, los estudios estructurales por laimagen rara vez permiten observar algunaanomalía y los pacientes suelen responder sinproblemas a los fármacos antidepresivos y a laTEC. En este caso, el estrés desencadena unaalteración en la fisiología de estos circuitos ensujetos con diátesis genética a la melancolía.

MELANCOLÍAFUNCIONAL

2. Aquellos pacientes que de entradadesarrollan una depresión y en los que lasalteraciones psicomotoras aparecen enetapas más tardías de la vida :Los antecedentes familiares de depresión sonmenos frecuentes. Los sujetos tienen mayoresprobabilidades de presentar factores de riesgode trastorno cerebrovascular. En la RMN seobservan hiperintensidades indicativas delesiones microvasculares que afectan a loscircuitos neurales. Estos pacientes suelenresponder peor a los fármacos antidepresivosy pueden desarrollar ideas delirantes enrespuesta a una dosis estándar de un ADT o ala TEC, y su depresión podría presagiar unafutura demencia.

MELANCOLÍAESTRUCTURAL

Nelson y Charney (Am J Psychiatry 1981) : Realizaron una revisión de 33 estudiospara identificar rasgos melancólicos. El rasgo asociado más frecuente era el retraso psicomotor.Rush y Weissenburger (Am J Psychiatry 1994) : Examinaron 9 sistemas diagnósticospara la melancolía. El único criterio común a todos ellos era el retraso psicomotor

FORMAS DE DEPRESIÓN NO MELANCÓLICASEstadosintomáticoDEPRESIÓNANSIOSADEPRESIÓNIRRITABLEDEPRESIÓNHOSTILAcontecimientoEstresantePersonalidadAnsiedadInternalizadaAnsiedadExternalizadaCentrada en sí mismaProcesosNeurobiológicosA B CTomado de G. Parker 2005

Este modelo permitiríaoptimizar la respuestaal tratamiento

En la Depresión con síntomas psicóticos:La eficacia de la combinación de un antipsicótico yun antidepresivo es superior a un antidepresivo solo.Spiquer et al., 1985 y Parker et al., 1992 : Establecieron que la tasade respuesta a un antidepresivo en monoterapia es del 25%, deun 33% a un antipsicótico en monoterapia, y del 80% con sucombinación (al igual que para la TEC).

En la Depresión melancólica:La eficacia de los antidepresivos de amplio espectro(duales o tricíclicos) es superior a los ISRS. Asimismo laterapia con antidepresivos y la TEC se mostró superiora los tratamientos físicos como la Psicoterapia (DanishUniversity Antidepressant Group, 1986 y 1990; Parker et al., 2001).

Parker et al., 2002 : Compararon la probabilidad de que los pacientescon melancolía respondieran a un ISRS o a un antidepresivo deamplio espectro (dual o tricíclico). En pacientes menores de 40a.lastasas de respuesta fueron similares. Contrariamente, en pacientesentre 40-60a., la probabilidad de responder a un antidepresivo deamplio espectro fue el doble de la de responder a un ISRS, y enpacientes mayores de 60a., la probabilidad de responder a unantidepresivo de amplio espectro fue 4 veces superior a la de unISRS.La alteración psicomotriz en los pacientes con melancolía aumenta con laedad debido a una disminución de los sistemas monoaminérgicos queempeoran la alteración psicomotriz y en este caso el fenotipo clínicojustifica el uso de antidepresivos de amplio espectro.

En la Depresión no melancólica:La eficacia de los ISRS es comparable a losantidepresivos de amplio espectro .Parker et al., 2001 : Los sujetos con depresión no melancólicatuvieron una respuesta del 33% a los ISRS y del 25% a losantidepresivos de amplio espectro.Parker et al., 2003 y Parker et al., 2006 : Los pacientes con depresiónno melancólica mostraron una respuesta superior a la terapiacognitivo-conductual y a la psicoterapia interpersonal que los quepresentaban el subtipo melancólico

ANTIDEPRESIVOS

EFECTOSSECUNDARIOS

AP. DIGESTIVO: El tubo digestivo está revestido de receptores serotoninérgicos, entreellos 5-HT3, que son los responsables de las molestias gastrointestinales.Para evitar estos síntomas es necesario:1.- Iniciar con dosis bajas2.-Tomar la medicación con alimentos3.-Añadir un antagonista de los 5-HT3 como MirtazapinaSNC: Pueden producir insomnio, inquietud y agitación por estimulación aguda delSNC,sobre todo a través de los 5-HT2A y 5-HT2C.Para evitar estos síntomas es necesario:1.- Tomarlos por la mañana con el desayuno2.- Añadir una BDZ como lorazepam.3.- Añadir un antagonista de los 5-HT2A como Trazodona

DISFUNCIÓN SEXUAL: Por estimulación de los 5-HT2A en laMédula espinal, inhibiendo los reflejos espinales del orgasmo y laeyaculación, así como a nivel Mesocortical, disminuyendo la líbido.Son estrategias útiles:1.- Disminución de la dosis si es posible2.- No tomar el ISRS en las 24h. anteriores a laactividad sexual.3.- Contrarrestar los efectos con un antagonistade la serotoninaPESO: La acción antibulímica se debe a la intervención a nivelde los centros de alimentación y apetito del hipotálamo.

INTERACCIONES CONEL S.E. DEL CYP 450

2D6 ADT PAROXETINABUPROPIÓNFLUOXETINA (NOR-F, 7-14d.)ANTIARRÍTMICOS 1CSERTRALINA (DESMETIL-S, 2-3d.)BETA-BLOQUEANTESFLUVOXAMINARISPERIDONACITALOPRAM / ESCITALOPRAMCODEÍNAVENLAFAXINAHALOPERIDOLDULOXETINACLOZAPINAMIRTAZAPINATRAZODONA1A2ADTFLUVOXAMINACAFEÍNAFLUOXETINATEOFILINAPAROXETINAFENACETINASERTRALINACLOZAPINACITALOPRAM / ESCITALOPRAMDIAZEPAMVENLAFAXINADULOXETINAMIRTAZAPINATRAZODONA

3A4 ADT FLUVOXAMINAALPRAZOLAMFLUOXETINATRIAZOLAMPAROXETINATERFENADINASERTRALINAASTEMIZOLCITALOPRAM / ESCITALOPRAMCARBAMAZEPINAVENLAFAXINAERITROMICINADULOXETINADEXAMETASONAMIRTAZAPINACISAPRIDATRAZODONA2C19ADTFLUVOXAMINAWARFARINAFLUOXETINATOLBUTAMIDASERTRALINAFENITOÍNAPAROXETINADIAZEPAMCITALOPRAM / ESCITALOPRAMVENLAFAXINADULOXETINAMIRTAZAPINATRAZODONA

ISRS

FLUOXETINAVm : 72h.Es el ISRS más estimulante.Puede producir acatisia.Produce disminución del apetito

PAROXETINAVm : 24h.Tiene efecto anticolinérgico que puede llegar a ser tanimportante como el producido por los ADT.Es el más potente de los ISRS.

¿Cuál de los siguientes psicofármacos es menos oportuno en razónde su perfil de efectos secundarios para tratar una depresión asociadaa demencia?A VenlafaxinaB TranilciprominaC CitalopramD ParoxetinaE Nefazodona

La paroxetina es el antidepresivo con mayor potencial anticolinérgicode todos los reseñados, lo que hace que su uso en enfermos condemencia pueda desencadenar cuadros confusionalesTomado de Autoevaluación Razonada. Salazar Vallejo M, PeraltaRodrigo C y Pastor Ruiz J. Barcelona: Masson, 2000.

SERTRALINAHa demostrado ser eficaz en la depresión del anciano,sobre todo en pacientes con cuadros depresivosasociados a enfermedad cardiovascular, debido a:Mínimas interacciones farmacológicasBuen perfil de toleranciaNo poseer efectos secundarios sobre el aparatocardiovascular.

CITALOPRAM / ESCITALOPRAMEs el más selectivo de todos los ISRS y el que presenta elmenor potencial de interacciones farmacocinéticas.Este medicamento al igual que la VENLAFAXINA tiene bajoriesgo de interacciones farmacológicas. Por ello está siendomuy utilizado para tratar a pacientes ancianos.Ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresiónpor ACV.

ISRSN

VENLAFAXINALa característica fundamental de la VENLAFAXINA, es que compartelas propiedades inhibidoras de la recaptación de NA y de 5HT con losADT, pero sin las propiedades bloqueadoras de los receptores alfa1, delos receptores colinérgicos o de los receptores de histamina .Careciendopor lo tanto de los efectos anticolinérgicos, sedantes y cardiovascularesde los ADT.El aumento de la TAS en los pacientes tratados con el fármaco es dosisdependiente y de carácter individual.

DULOXETINAEs un ISRSN potente.En general se administra 2 veces al día, aunque algunos estudiosdemuestran su eficacia con 60 mg/día en dosis única.Se ha podido demostrar que dosis de 60-120mg/día son más eficaces.Es eficaz para tratar los síntomas afectivos de la depresión , lossíntomas somáticos como el dolor y la incontinencia de esfuerzo.El Tratamiento a largo plazo con duloxetina, no se ha asociado acámbios clínicamente importantes en la TA, frecuencia cardíaca e intervalo Q-Tdel ECG.

NASSAANTIDEPRESIVOS NORADRENERGICOSY SEROTONINÉRGICOS ESPECÍFICOS

MIRTAZAPINAOtra forma de incrementar los niveles de NA y de 5HT es bloqueando losreceptores presinápticos alfa2 (que son los frenos de las neuronas NA y5HT). Los antagonistas alfa2 incrementan tanto la neurotransmisiónnoradrenérgica como serotoninérgica .Además del efecto antagonista alfa2 , también bloquea los receptores deSerotonina (5HT2A,5HT2C y 5HT3) y de histamina H1 asociados,evitando los efectos secundarios a su estimulación (Ansiedad, t.delsueño, disfunción sexual y náuseas) aunque aparezcan otros como elaumento de peso.

ASIRANTAGONISTAS DE LA SEROTONINA2A/INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DESEROTONINA

TRAZODONAActúa a través de un bloqueo de los receptores de serotonina 2A(5HT2A) combinado con la acción inhibidora de la recaptación deserotonina(IRS)Además del efecto ASIR , también bloquea los receptores H1 de lahistamina y los receptores alfa1 siendo un buen hipnótico debido a queno produce dependencia. Se utiliza como complemento de losantidepresivos dado que mejora el perfil de los efectos secundarios delos ISRS (insomnio, agitación y disfunción sexual). El efectosecundariomás frecuente es la hipotensión ortostática. Puede producir priapismo(1/6000 hombres).

ASOCIACIÓN DEANTIDEPRESIVOS

En determinadas ocasiones es necesario emplearla asociación de varios antidepresivos.Algunos de los más utilizados son:1.- ISRS + NASSA2.- ISRS + ASIR3.- ISRSN + NASSA

TEC

IndicacionesEn pacientes ancianos con episodios de depresión grave(catatonía, inhibición psicomotriz, deterioro físico,sintomatología psicótica, imposibilidad de tomar lamedicación o mala respuesta al tratamiento, riesgoimportante de suicidio), la TEC puede convertirse en el únicotratamiento eficaz .Es un tratamiento muy seguro con pocos riesgos y sinapenas contraindicaciones ni efectos secundarios.