Armonía perio-restaurativa

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Armonía perio-restaurativa

operatoriadentalTÉCNICAS Y TECNOLOGÍA PARA EL ÉXITO CLÍNICOINTRINCADAMENTE UNIDO: Comprender el complejogingivodental es clave para el éxito estético.ASPECTOS CLÍNICOSArmoníaperio-restaurativaEl Dr. John Kois detalla estrategiaspara encontrar un camino a través del complejogingivodental y conseguir resultadosestéticamente agradables y de larga duración.Si nos centramos en los procedimientos estéticos y en las alternativaslibres de metal de la pasada década, se ha realizado unmenor énfasis en el papel que tiene el complejo gingivodentalen los tratamientos estéticos en general y a largo plazo.La incomprensión, o vulneración, de este importante componentea menudo limita la capacidad del clínico para conseguir resultadosestéticos óptimos. Tambiénpuede promover condi-POR DAVID HORNBROOKciones desfavorables quelimitan el éxito y la predictibilidad a largo plazo. Hay que entenderlas definiciones y la comprensión del enlace epitelial, el ancho bioló-gico y las fibras supracrestales parapoder tratar adecuadamente anuestros pacientes y proporcionarlesel tratamiento restauradorde calidad que se merecen.Para abordar temas tan importantes,tengo el placer de entrevistaral Dr. John Kois, médicoodontólogo. El Dr. Kois ha sidoun profesor innovador y altamenterespetado en todos los aspectosde la Odontología Periodontaly Restaurativa, y sus vastosconocimientos y experienciaciertamente beneficiarán a aquellosmédicos que quieran asegurarsede que están ofreciendo asus pacientes una atención de lamejor calidad.DR. HORNBROOK: Usted ciertamenteha sido un líder y ha innovadola conexión perio/restaurativay hemos vistocómo cada vez más médicos empiezana incorporar el trabajocon tejidos blandos como partede su diseño de sonrisas. ¿A quéatribuye este aumento del interéspor este tema?DR. KOIS: Conseguir una armoníaperiodontal adecuada con losrequisitos de la Odontología Restaurativay la estética a veces pareceuna contradicción. Las pautaspara la terapia se obtienencuando mezclas los componentesestéticos gingivales de niveles simétricos(para formar un gradode curvatura y despliegue gingival)con los prerrequisitos mecánicosrestaurativos de reducciónincisal/oclusal (longitud de la preparacióny adecuada estructurade sonido dental). Por lo tanto,LO QUE HAYQUE SABERLos médicos deberíanesperar tres mesestras un alargamientode la corona antesde iniciar tratamientosrestaurativos.Las causas máscomunes del fracasoen el alargamientoquirúrgico de la coronason una insuficienteo excesiva retiradade hueso o una violacióndel ancho biológico.El parámetromás importantepara la odontologíaintracreviculares localizar la basedel surco.SEPTIEMBRE 2008 » DENTAL PRACTICE REPORT 31


operatoriadentalASPECTOS CLÍNICOSen realidad es el cierre del círculopara optimizar las intervencionesestéticas anteriores.DR. HORNBROOK: Existen indicacionesobvias acerca de cuándopueden alterarse los niveles de tejidogingival y cuándo es necesariala retirada de hueso. ¿Cómopuede determinarse mejor cuándoes necesaria la retirada de huesopara conseguir los resultadosdeseados?DR. KOIS: Nuestro conocimientodel complejo gingivodental seha simplificado demasiado. Se hadicho que se compone de treselementos principales:• El enlace de tejido conectivo fibroso.• El enlace epitelial.• El surco.El estudio original indicó unamedida vertical de 2,04 mm parael ancho biológico 1 . El mismoestudio ha popularizado 0,69mm como una medida verticalpara la profundidad del surco,pero todos hemos visto profundidadesmuy variadas. ¿De quéotra manera podríamos situarun margen de metal de 1,5 mmen el hueco de un surco de 0,69mm? Publicaciones posteriores 2,3indican que se tenga prudenciaa la hora de usar este tamañomedio. Las dimensiones biológicasvarían, y son únicas en cadasituación clínica. El anchobiológico no es una ilusión imaginariacon precisión matemática.Debido a la variabilidad delas personas, la delimitación delos componentes individualesdel complejo gingivodental esdifícil. ¿Cómo determina entoncesla base del surco para unalocalización del margen intracrevicularel dentista que estáhaciendo un tratamiento restaurador?Histológicamente, la profundidaddel surco es de sólo 0,4mm, mientras que las medidasclínicas del surco van de 1 mma 4 mm.Esta aparente diferencia se debea la penetración del enlace dela fibra supracrestal por parte dela sonda periodontal. La medidaresultante, o profundidad del surco,está influida clínicamente porel grado de inflamación, la fuerzacon que se maneje la sonda yla localización en el diente. Entonces,¿cómo puede un dentistaemprender un procedimientoquirúrgico que cumpla estos parámetroscon cualquier garantíade éxito si no están bien definidos?¿Tenemos un conjunto depautas bien definidas y clínicamenterelevantes?Esto puede conseguirse trabajandocon el conjunto de todo elcomplejo gingivodental (CDG)en lugar de con sus componentesindividuales. Pueden tomarsemedidas desde el margen gingivallibre hasta la cresta ósea conuna sonda periodontal. El niveldel margen gingival libre (MGL)se ve fácilmente cuando se sondeala cresta ósea, ofreciendo unaúnica medida para todo el CDG.“Conseguir la armonía periodontal proporcionala los requisitos de la odontología restaurativay estética parece una contradicción”—Dr. John KoisLa base para este enfoque es unensayo clínico con 100 pacientessanos con el MGL situado en o coronala la unión cemento-esmalte(UCE) de dientes anteriores norestaurados. Las medidas fueronhechas en la superficie mesial yfacial del diente nº 8. Los datosrevelaron una medida linear de3 mm en el lado facial y un profundidadinterproximal de entre3 y 4,5 mm.Esta variación depende de lacantidad de curvatura gingivalrespecto a la curvatura ósea interproximal.Estas medidas representantodo el complejo gingivodental,y son clínicamentesignificativas para asegurar resultadospredecibles 4 .Si se sondea la cresta ósea enel lado facial del diente con lasencías colocadas coronalmentey mide 5 mm, representa 2 mmmás que el total de 3 mm delCDG medido en otras zonas. Sihay una zona adecuada de tejidode enlace, se pueden mantener2 mm en el lado facial paraalinear el gingival y cortar todaslas fibras supracrestales hasta elhueso en el lado facial, alterando,por lo tanto, el nivel gingivalsin necesidad de que se formeuna solapa. Sin embargo, si lamedida desde la cresta ósea hastael MLG es de 3 mm, es decir,lo mismo que en las demás zonas,a pesar de la diferente formagingival, será necesaria unasolapa mucoperiostial para poderrespetar la cresta ósea y moverel CDG a un nivel apical ydesarrollar una mejor simetríadentofacial.DR. HORNBROOK: ¿Qué necesitansaber los dentistas sobre la importanciadel ancho biológico, ycómo se maneja mejor clínica-32 DENTAL PRACTICE REPORT « SEPTIEMBRE 2008


operatoriadentalASPECTOS CLÍNICOSmente? ¿Qué signos o síntomaspuede desarrollar y qué puede hacerun odontólogo al respecto?DR. KOIS: El efecto de la localizacióndel margen de la coronaen la placa y la salud gingival estábien documentado 5 . Hay mejorasen la salud gingival si la localizacióndel margen es apicalrespecto al tejido gingival.El factor que parece mas críticoes la relación entre el enlacede fibra supracrestal y la localizacióndel margen. Si preparamosun diente de maneraapical a la base del surco y colocamosmárgenes dentro del anchobiológico, específicamenteen el enlace de tejido conectivo,estamos violando importantesprincipios biológicos de la saludgingival a largo plazo. Por lo tanto,el parámetro más importantepara la odontología intracreviculares localizar la base delsurco 1,6 .La curva ósea sigue la formade la unión cemento-esmalte circularmente.Esta curva es, por lotanto, más grande en los dientesdel maxilar anterior, con unamedia de 3,5 mm y se aplana amedida que nos movemos haciaatrás 6 . Utilizar márgenes preparadospara dientes más horizontalesen lugar de preparados paradientes más curvos es inapropiadopara los dientes anteriores,debido a la violación del anchobiológico en el área interproximal.Existe algún margen, puestoque el tejido gingival tiene unacurvatura ligeramente más grande.Esta diferencia anatómica sedebe a los contornos del proximalde dientes adyacentes y sucapacidad para soportar una alturaadicional de tejido gingivalen el área interproximal. Cuan-Pasos preparatorios1 2Unidad total facial gingivodental de 3 mm (medidadesde la cresta ósea hasta el margen libre gingival).3Festoneado inicial gingival apoyado por contactoproximal en mesial; inclinación en distal debidoa la ausencia de laterales.5CDG total de 3 mm sobre aspecto facial. Estorepresenta una relación normal de cresta MLG.7Ubicación del margen 0,5 mm apical a MLG sobrefestoneado facial siguiente interproximalmente.Ubicación del margen 2,5 mm coronal al hueso.Nótese que la ubicación del receptor pontic implantadoen el tejido gingival para aceptar la forma de hueso delpóntico.Unidad total interproximal gingivodental de 3 a 4,5 mm(medida desde la cresta ósea hasta la papilainterproximal).4Sistema de preparación del diente: límite apical de 2a 2,5 mm coronal a hueso vs. límite coronal 0,5 a 1,0mm apical a margen libre gingival.6La ubicación del margen para la preparación del dientese completa en adición al desarrollo del lugar delpóntico.8Resultado final: cerámica metal FPD 7-10.SEPTIEMBRE 2008 » DENTAL PRACTICE REPORT 33


operatoriadentalASPECTOS CLÍNICOS“Nuestro conocimiento del complejogingivodental ha sido demasiadosimplificado”do se preparan los dientes, es importanteconocer la medida totaldel complejo. Cuando hagamosla preparación interproximal, losmárgenes de 3 mm deberían estarlocalizados de manera apicala 0,5 mm del MGL y seguir lacurvatura normal de la base delsurco. En el lado facial, la distanciadel margen al hueso deberíaser de 2,5 mm. En la interproximal,debería ser también de 2,5mm si se sigue la curvatura gingival,dado que hay una mayorlongitud total del CDG interproximalmente.CÓMO…—Dr. John KoisDR. HORNBROOK: ¿Cuánto recomiendausted que debería esperarun médico antes de iniciar eltratamiento restaurativo, tras unprocedimiento quirúrgico de alargamientode la corona, para conseguirresultados estables?DR. KOIS: Ésa es una buena pregunta.Hasta donde yo sé, no sepuede dar una respuesta definitiva.De hecho, ésa es la razónpor la que muchos periodoncistasrecomiendan diferentes plazosde tiempo, ya sean seis semanas,tres meses o seis meses. Sisupiéramos el tiempo preciso, nohabría controversia.Ahora, cuando leemos algunode los muchos estudios sobre eltema y tratamos de entender quéestá pasando, vemos que hay doscosas a tener en cuenta: una, lanecesidad de que la curación dela herida sea lo suficientementecompleta como para que el dentistarestaurador pueda manejarde manera adecuada el tejidoDeterminar la localizaciónde márgenesDebido a la profusión de variables humanas como la inflamacióny la fuerza de sondeo, puede ser muy difícil para el dentista restauradordeterminar la base del surco para una localización delmargen intracrevicular en un determinado paciente, señala el Dr.Kois. Como solución, sugiere que los dentistas no intenten encontrarcomponentes individuales del complejo gingivodental y en sulugar usen las dimensiones totales como guía. Debe medirse desdeel margen libre gingival hasta la cresta ósea. El nivel del margenlibre gingival se ve rápidamente cuando se sondea la cresta ósea,apunta el Dr. Kois, ofreciendo una medida única para todo el complejogingivodental.blando para llevar a acabo losprocedimientos necesarios de coronay puente.Además, es importante que eldentista restaurador sea capaz deencontrar la localización delmargen de la preparación deldiente respecto al hueso. Lo queyo hago para minimizar el riesgode calcular mal el grado exactode curación, es, después de lacirugía, fijarme siempre en lacresta ósea antes de llevar a cabola colocación del margen demi preparación de dientes.Mi recomendación es esperartres meses. Es un tiempo adecuadopara poder manejar el tejidode manera sencilla. En otras palabras,no debería sangrar muchoy se debería estar razonablementecerca de la posición finaldel tejido en el área facial. Yocreo que la papila interproximaltarda más en volver totalmente.Harían falta entre seis meses yun año para que alcanzara su posiciónfinal de aproximadamente4 mm desde la cresta ósea.DR. HORNBROOK: Ha habido ungran interés sobre el uso de láserde Erbio para la reconstrucciónósea, especialmente con la técnicade solapa cerrada. ¿Ha tenidoexperiencia con esto, y cuál es suopinión?DR. KOIS: En primer lugar, conozcomédicos que han intentadoeste protocolo. Yo desarrolléun procedimiento de solapa cerradautilizando un pequeño cincelpara restablecer las medidasverticales necesarias para el anchobiológico y el epitelio del surco.En lo que respecta al láser, conozcoa gente que ha usado esa técnicade manera exitosa. Sin embargo,no conozco la histo logíarelativa a este procedimiento.34 DENTAL PRACTICE REPORT « SEPTIEMBRE 2008


operatoriadentalASPECTOS CLÍNICOSCuando utilizas un protocolocerrado existen limitaciones, independientementedel protocoloque se use para conseguir lareducción ósea. Muchas de las limitacionesestán en la anatomíacon que se está tratando cuandoinicias el procedimiento. Porejemplo, cuando el hueso es muyancho en el facial, los procedimientoscerrados no funcionanmuy bien debido a que tiendena desarrollar un defecto óseo, esmuy difícil eliminar la lámina dehueso que queda en la superficiefacial. El procedimiento cerradofunciona bien realmente para unúnico diente, o quizás inclusopara dos dientes con un biotipoperiodontal fino.DR. HORNBROOK: ¿Cuáles son lasrazones mas frecuentes para losfracasos de los alargamientosquirúrgicos de corona, y cómopueden prevenirlos los dentistas?DR. KOIS: Típicamente las razonespara un fracaso provienende dos categorías. Primero, o hayuna cantidad insuficiente dealargamiento de la corona o unacantidad excesiva, lo que deteriorala estructura de soporte.Obviamente una cantidad insuficientede alargamiento de lacorona puede dar un mal resultadoestético o no permitir la exposiciónadecuada de la estructuradel diente para que se puedallevar a cabo la odontologíarestaurativa.La segunda razón está relacionadacon la pregunta que hizoanteriormente acerca de cuántohabría que esperar tras la cirugíaantes de iniciar la odontologíarestaurativa. Muy a menudo,la preparación definitiva de losdientes es prematura y es realmentefácil que la localizacióndel margen respecto al hueso seademasiado profunda. En otraspalabras, lo que tiende a sucederes que el tejido parece razonablementesaludable, por lo queel dentista utiliza protocolosnormales fiándose de lo que ve,pero, desafortunadamente, esmuy difícil determinar a que distanciaestá el hueso debajo deltejido.En consecuencia, el dentistarestaurador, sin darse cuenta, seacerca demasiado a la cresta óseay, de hecho, viola el margen biológico.Por lo tanto, los dos problemasque yo veo son: o que la cantidadde hueso retirada no se controla,resultando insuficiente oexcesiva, o una violación del anchobiológico.DR. HORNBROOK: ¿Cómo ve el futurode la odontología restaurativa,a dónde cree que vamos?DR. KOIS: Ésta es ciertamenteuna cuestión muy amplia. Yo estoymuy entusiasmado por el futurode la odontología. Hay tantastecnologías innovadoras queestán apareciendo. Por ejemplo,la tecnología CAD/CAM en losREFERENCIASprocedimientos de corona y puentey la comunicación digital conlos laboratorios. Pero, mirando lapregunta desde el otro lado, tenemosque darnos cuenta de que, apesar de toda la nueva tecnología,hay una serie de principiosclave que deben ser tenidos encuenta, como la función/oclusióny la estética, es decir, cómo quedaránlos dientes en el aspecto finalde la cara.Éstas son cosas que todavía requeriránla experiencia del dentistaen los principios fundamentales.Lo que yo creo que hará latecnología es continuar ayudándonos,o, al menos, simplificandoel modo en que llevamos acabo muchos de los protocolosque usamos. ■El Dr. David Hornbrook es directorejecutivo de los programas estéticoscon pacientes en vivo del HornbrookGroup y mantiene una consulta privadaen San Diego. Es miembro del ConsejoEditorial de Dental Practice Reporty ejerce como su editor clínico. Ha sidoasesor de muchos fabricantesde materiales y ha ejercido comoprofesor en numerosos programasde posgrado dedicados a la OdontologíaRestaurativa, Estética y Adhesiva.Puede contactar con él escribiéndolea la dirección david@hornbrookgroup.como visitando su página webwww.hornbrookgroup.com.1. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and Relations of the Dento-GingivalJunction in Humans. Jnl Periodontal 1961; 32: 261-7.2. Maynard JG, Wilson RD. Physiologic Dimensions of the Periodontium Significantto the Restorative Dentist. Jnl Periodont 1979; 50: 170-4.3. Ingber JS, Rose LF, Cosief KG. The “Biologic Width”–A Concept in Periodonticsand Restorative Dentistry. Alpha Omegan 1977; December: 62.4. Kois JC. Altering Gingival Levels: The Restorative Connection. Part I: Biologic Variables.Jnl Esthc Dent 1994; 6(1): 3-9.5. De Jacoby LF, Ziafiropoulos GC, Cinacio S. The effect of Crown Margin Locationon Plaque and Periodontal Health. Int Jnl Periodont Rest Dent 1989; 9(3): 197-205.6. Nevins M, Skurow HM. The intracrevicular Restorative Margin, the Biologic Widthand the Maintenance of Gingival Margin. Int Jnl Periodont Rest Dent 184; 4(3):31-49.SEPTIEMBRE 2008 » DENTAL PRACTICE REPORT 35

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