Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

R E V I S T A ISSN 1405-6704Volúmen 14, Número 4. Octubre-Diciembre, 2009Órgano de Difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico

CURSOPREVENCIÓN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO15 al 19 de febrero de 2010Horario: 9:00 a 15:00 hrs.OBJETIVO GENERALAnalizar la vinculación de los principios éticos y legales en la regulación de la práctica de la medicina, y su influencia sobrela Lex Artis, como fundamento para comprender la génesis de los conflictos derivados del acto médico, los mecanismospara solucionarlos y los mecanismos para prevenirlos.DIRIGIDO AMédicos generales, abogados institucionales, odontólogos, licenciados en enfermería y personal de salud con nivellicenciatura (titulados).ACREDITACIÓNConstancia con valor curricular.30 horas presenciales y 10 horas de trabajo autónomo.SEDEAuditorio “Fernando Ocaranza”, Facultad de Medicina de la UNAM. Circuito Universitario frente a Cerro de Agua.CUPOMáximo 80 personas. Cierre de inscripciones al completar el cupo.1. Acto médico y génesis del conflicto.2. Ética y Derecho Sanitario.3. Normatividad aplicable a la medicina.4. Métodos alternos de solución de controversias.TEMARIO5. Modelo CONAMED.6. Expediente clínico y consentimiento informado.7. Comunicación y la relación médico-paciente.8. Recomendaciones.INFORMESComisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), Dirección General de Difusión e Investigación.Mitla 250 esquina eje 5 sur Eugenia, 8º piso. Col. Vértiz Narvarte.Teléfonos: 5420-7147, 5420-7148, 5420-7003, 5420-7103 y 5420-7093.Correo electrónico: harboleya@conamed.gob.mx, smartinez@conamed.gob.mx y mfuentes@conamed.gob.mxDIPLOMADO DE ENFERMERÍA PERICIALInicia 11 de enero de 2010Dirigido a Licenciados en EnfermeríaInformes e inscripcioneswww.conamed.gob.mx www.eneo.unam.mx/enfermeriapericial acordova@conamed.gob.mxTel. 54-20-71-17

EditorialCompromiso Bioético del Perito en Enfermería. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3Mtra. Rosa Ortíz-Rivera.ContenidoArtículos OriginalesFactores Inhibidores de la Calidad en los Servicios de Salud. Análisis desde la perspectivade los Hospitales privados y públicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5Dr. Armando Martínez-Ramírez, Dr. Salvador Chávez-Ramírez, Lic. Enriqueta Guadalupe Cambero-González, Lic. ErikaKarina Ortega-Larios, Mtro. Zillyham Rojas-JiménezConocimiento sobre el manejo de las pastillas del día siguiente en estudiantes del área de la salud . . . . . . .15Dr. Ángel Gabriel Ramírez-Antúnez,Dr. Guillermo Muñoz-Zurita,Dr. Felix Patricia Ramírez-Antúnez, Dra. Ana Irene Ramírez-Antúnez,Dra.Norma Elena Rojas-RuizRelación entre el prestador de servicio de salud y la estancia prolongada en el hospital . . . . . . . . . . . . . . . .21M. en C. Ignacio Javier González-Antunez, Lic. en Enf. Guadalupe del Carmen Rivas-González, Lic. en Enf. Aurora Romero-Cedano,M.S.P. Benjamín Cortina-GómezAnálisis cualitativo del beneficio de la Acreditación por ISO en una muestra de Hospitales de la Ciudadde México Certificados por el Consejo de Salubridad General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25Dra. Selene Martínez-Aldana 1 .Artículo de RevisiónPropuesta de registros clínicos de enfermería con vinculación taxonómica para úlceras,traqueostomía y estomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30Mtro. Juan Gabriel Rivas-Espinosa, Francisco Javier Martínez-Salamanca, Dodany Rosalía Ibáñez-Chávez, Maribel Aguilera-Rivera, Lic. Lourdes Sánchez-NoguezCaso CONAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37Pss. Rocío Andrés-Hernández, Pss. Mirelle Yesenia Martínez-Torres, Lic. Miguel Ángel Córdoba-Ávila.Noticias CONAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41EditorialBioethical commitment of the expert in infirmary. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3Mtra. Rosa Ortiz-Rivera.ContentsOriginal ArticlesInhibitor factors in the health services quality.Analisys from the public and private hospitals perspective . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5Dr. Armando Martinez-Ramirez, Dr. Salvador Chavez-Ramirez, Lic. Enriqueta Guadalupe Cambero-Gonzalez, Lic. ErikaKarina Ortega-Larios, Mtro. Zillyham Rojas-JimenezKnowledge about the use of the day after pill in health care students . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15Dr. Angel Gabriel Ramirez-Antunez,Dr. Guillermo Muñoz-Zurita,Dr. Felix Patricia Ramirez-Antunez, Dra. Ana Irene Ramirez-Antunez,Dra.Norma Elena Rojas-RuizRelation between health services provider and the extended stay in the hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21M. en C. Ignacio Javier González-Antunez, Lic. en Enf. Guadalupe del Carmen Rivas-González, Lic. en Enf. Aurora Romero-Cedano,M.S.P. Benjamín Cortina-GómezQuallitative analysis about ISO acreditattion’s profite in acredited Hospitals sample of Mexico Cityby the Mexican General Salubrity Council . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25Dra. Selene Martínez-Aldana 1 .Review ArticleProposal for the clinical nursing records linking taxonomy for ulcers, tracheostomy and stomes . . . . . . . . . .30Mtro. Juan Gabriel Rivas-Espinosa, Francisco Javier Martínez-Salamanca, Dodany Rosalía Ibáñez-Chávez, Maribel Aguilera-Rivera, Lic. Lourdes Sánchez-NoguezCONAMED Case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37Pss. Rocío Andrés-Hernández, Pss. Mirelle Yesenia Martínez-Torres, Lic. Miguel Ángel Córdoba-Ávila.CONAMED News . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

EditorDr. Germán Fajardo DolciEditor AdjuntoDr. Javier Rodríguez SuárezConsejo EditorialDr. Héctor Aguirre GasDr. Heberto Arboleya CasanovaDra. Mahuina Campos CastoloDr. Francisco Hernández TorresDr. Rafael Gutiérrez VegaDr. José Meljem MoctezumaLic. Juan Antonio García VillaLic. Jesús Antonio Zavala VillavicencioLic. Bertha Hernández ValdésComité EditorialDr. Emilio García ProcelDr. José Antonio Carrasco RojasDr. Miguel Ángel Rodríguez WeberDr. Enrique Luis Graue WiechersDr. Carlos A. Viesca TreviñoDr. Julio Sotelo MoralesDr. Gonzalo Moctezuma BarragánLic. Severino Rubio DomínguezDr. Luis Vargas GuadarramaDr. Rafael Navarro MenesesProcedimiento EditorialLic. Gloria Flores RomeroLic. Araceli Zaldívar AbadDr. Marco Antonio Fuentes DomínguezLic. Miguel A. Córdoba ÁvilaDiseño y ProducciónL.D.G. Mónica Sánchez BlancoAtención y asesoríaConamed5420-7000Lada sin costo:01 800 711 0658Correo electrónico: revista@conamed.gob.mxRegistrada en los siguientes índices:Periódica. Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias(http://dgb.unam.mx/periodica.html)Latindex. Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas deAmérica Latina, el Caribe, España y Portugal(www.latindex.org)Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas(www.imbiomed. com.mx)Artemisa: Artículos Editados en México sobre Información en Salud.Registro en trámite.Revista Conamed es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de laSecretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez,México, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7030. Fax: 5420-7109. Correo electrónico: revista@conamed.gob.mx Página web: www.conamed.gob.mx. Publicación trimestral, Vol. 14, número 4, octubre-diciembre 2009. Distribucióngratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Germán FajardoDolci. Impresión: Impresora y Encuadernadora Progreso S. A. de C. V. (iepsa), Calz. de San Lorenzo 244; Col. ParajeSan Juan, C. P. 09830 México, D. F. Tiraje: 5,000 ejemplares. Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-0251098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificado de Licitud de Contenido número: 6970. Distribución asuscriptores: Dirección General de Administración. Reserva de derechos al uso exclusivo del título, número: 04-2004-090909324900-102. Los artículos firmados son responsabilidad del autor, las opiniones expresadas en dichos artículosson responsabilidad de sus autores y no necesariamente son endosados por la CONAMED. Se permite la reproducciónparcial o total del material publicado citando la fuente. Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Editorial EditorialCompromiso Bioético del Perito en EnfermeríaBioethical commitment of the expert in infirmaryLa intervención del personal de salud hacia los usuarios delos servicios que se ofrecen en las instituciones está legitimadapor sus conocimientos y por su formación ética. Ésta,es posible a partir de esa especie de “segunda naturaleza”o conciencia que habita a la primera naturaleza, que es lafísica u orgánica en el ser humano. El ethos es la disposición,actitud de la forma de estar ante el mundo y ante los otros ycómo se relaciona con ellos. Ethos es actividad permanente,es praxis (práctica), creación y recreación humana que emergedesde sí mismo, la obra del esfuerzo continuado, capaz deactuar con disciplina. 1 En virtud de esta conciencia el hombrese percata de los efectos de sus actos hacia los seres vivos,incluyéndose a sí mismo, a sus congéneres. De ahí nació labioética, la disciplina de la sobrevivencia, como la denominóVan Renseelaer Potter en 1971. 2La bioética constituye el marco disciplinar adecuado paraanalizar el compromiso moral que el ser humano establece alparticipar en el cuidado y atención a la salud de los demás.Pero el ethos también se puede orientar, guiar conforme adeterminados principios y tendencias, una de las cuales es elcuidado. Las personas siempre han necesitado ser cuidadas endeterminadas etapas de la vida, las iniciales y las finales, sobretodo. Durante la enfermedad y la incapacidad y enfermeríaha asumido ese compromiso en la ética del cuidado.Francoise Colliere ha explicado que cuidar es promover alser vivo y que ha sido menester de la humanidad a lo largode su historia. Si los primeros tiempos lo hizo por la sobrevivenciade la especie, ahora lo sigue haciendo para protegerlade sus mismas invenciones, de los aparatos y sustancias quecon fines benévolos se aplica. 3Beauchamp y Childress han escrito que la ética del cuidadono es una teoría acabada y perfecta, pero es correctay enfermería la ha asumido como su objeto de estudio y sulabor. 4 Al desplegarla, lleva a la práctica una relación de ayudafundamentada en los conocimientos científicos y legitimadapor las leyes. Ambas áreas junto con los principios moralesconstituyen la bioética.La esencia del cuidado es realizar acciones correctas por símismas, como lo indican las normas en sus aspectos técnicosy éticos. Cada acto de cuidado efectuado con la virtud de queel que cuida es capaz, aunque en su realización implique talvez dolor, riesgo, alteración de la anatomía natural, será unacto de cuidado que tiene un claro objetivo benévolo. 5 Elresultado: la mitigación del dolor, desaparición de la infección,o el efecto buscado, será lo bueno que se espera una vezhecho un acto de cuidado.Enfermería establece así una relación profesional deayuda que supera sentimientos de caridad pragmática. Susacciones deben confirmarse como deseables porque contribuyenal alivio de los síntomas a causa de la enfermedad,en la medida de lo posible, a su curación. Esa es la ayudaque se proporciona al paciente, una ayuda profesional:profesar es creer en lo que se hace y creer que lo que sehace es bueno si se hace correctamente. En eso consistela virtud del cuidado, a pesar de sus riesgos. No se puedenegar que existen, pues el hombre ha creado la clínica enla aventura de restaurar la salud. Riesgos e incertidumbre,pero la grandeza humana los afronta y cada vez avanza enperfeccionar técnicas, instrumentos y sustancias para lograrsu objetivo terapéutico.El ser humano es falible: yerra sin que sea su intención y enese error daña y perjudica. El evento adverso se desata comouna consecuencia indeseable que duele y enoja, generandoel deseo de saber qué sucedió y cómo se puede remediar. Asíse inventó el peritaje, acción de búsqueda y de investigaciónpara conocer los hechos y entenderlos. Se ha definido al peritajecomo la estrategia de análisis de los hechos, examinadosa la luz del conocimiento y la ética. Ser imparcial y apegarseRevista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

al principio de idoneidad profesional son indispensables paraun peritaje honesto y equitativo. Un profesional par sabrá loque el otro debía haber hecho y lo que hizo en la realidad,para detectar en qué se equivocó e hizo lo incorrecto. Pero esamisma identidad proporcionará una base justa, una miradacomprensiva al mismo tiempo que inquisidora, pero no paraser quien imponga una sanción. El peritaje honesto solamentedescribirá, sin imponer juicios de valor, como lo dicen susprincipios: imparcialidad, confidencialidad y responsabilidad.En particular, la imparcialidad es un gran compromiso, puesrepresenta la obligación cumplida del perito al poner susconocimientos y su valía personal en beneficio de todos ycada uno de los participantes en un conflicto: los integrantesdel comité de bioética, los usuarios, la sociedad y el gremioenfermero mismo.Es entonces aceptable que el peritaje en enfermería lohaga otra enfermera, acaso requiera alguna consulta médicapara elaborar un veredicto respaldado y no unilateral, pero laenfermera sabrá lo que otra enfermera debía haber hecho. Esuna realidad humana que se debe comprender y apoyar en labúsqueda de un acompañamiento y un aprendizaje a partir delo sucedido, tratando siempre de obtener una enseñanza quesirva para que no vuelva a suceder. El mecanismo negligente,la falta de conocimiento o el descuido conocido no se vuelva arepetir. Esa es la misión del peritaje que realizado entre igualesserá más justo. Enfermería es capaz de lograrlo.Mtra. Rosa Ortíz RiveraLicenciada en Enfermería y ObstetriciaMaestra en BioéticaGraduada del Diplomado de Enfermería PericialENEO-CONAMED 2009Referencias1. González J. El ethos, destino del hombre. México: FCE/UNAM; 1996. Pp. 10.2. Potter Van Rensselaer. Bioethics, bridge to the future. Prentice-Hall, 1971. Pp. 1.3. Colliere F. Promover la vida. De la práctica de las mujeres cuidadoras a los cuidados de enfermería. Madrid: McGraw-Hill/Interamericana; 1993. Pp. 3.4. Beauchamp T, Childress J. Principios de ética biomédica. Barcelona: Masson; 1998. Pp. 85.5. Ross WD. Lo correcto y lo bueno. 2ª. Ed. Salamanca: Sígueme; 2003. Pp. 63. Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Artículo OriginalFactores Inhibidores de la Calidad en los Servicios de Salud.Análisis desde la perspectiva de los Hospitalesprivados y públicosInhibitor factors in the health services quality.Analisys from the public and private hospitals perspectiveDr. Armando Martínez-Ramírez 1 , Dr. Salvador Chávez-Ramírez 1 , Lic. Enriqueta Guadalupe Cambero-González 1 ,Lic. Erika Karina Ortega-Larios 1 , Mtro. Zillyham Rojas-Jiménez 2ResumenAbstractRecibido:6-V-09; aceptado: 20-V-09Objetivo: los objetivos del estudio son identificar y analizarlos Factores Inhibidores de la Calidad desde la perspectivade los Hospitales privados y públicos en Jalisco.Materiales y métodos: en el estudio participaron 18 Directoresde hospitales de la Zona Metropolitana de Guadalajaradel Estado de Jalisco (México); nueve de ellos representabana hospitales privados y los nueve restantes a hospitales públicos.Se utilizó la técnica de grupo nominal.Resultados: Destacan las condiciones generadas por loslimitantes culturales y organizacionales (falta de una culturade calidad del personal operativo y el poco compromisogerencial con la calidad), así como la manera inadecuadaen que se ejerce la gerencia hospitalaria (ausencia e incumplimientode la planeación estratégica y la falta deuna gestión por procesos). Con base en estos resultados,se elaboró una serie de cuestiones clave para los gerentesde los hospitales, cuya lógica de diseño parte de un marcoconceptual básico integrado por las categorías de análisisde los Factores Inhibidores de la Calidad de los Servicios deSalud: la infraestructura deficiente; limitaciones culturales yorganizacionales; gestión hospitalaria inadecuada; gestióndeficiente del talento humano y la falta de apego a lasnormas hospitalarias.Conclusiones: el estudio permitió detectar los principalesFactores Inhibidores de la Calidad de los Servicios de Saludde Jalisco desde la perspectiva de los directivos de hospitalespúblicos y privados, base para una herramienta que permitaanalizar esta realidad. Rev. CONAMED.2009;14(4):5-14.Palabras clave: Factores Inhibidores. Calidad. Servicios desalud. Técnica de grupo nominal.The objectives of the study are to identify and analyze thequality inhibiting factors from the perspective of public andprivate Hospitals in Jalisco.Objectives: To develop a methodological tool for use in theanalysis and management of the health service quality inhibitoryfactors (HSQIF). From the perspective of the public andprivate Hospitals in Jalisco.Methods: A nominal discussion group was used as aresearch technique. A total of 18 hospital directors from theMexican State of Jalisco participated in a workshop. Half ofthem came from the private sector, and the others from publichospitals. The hospital directors came from different countiessuch as Guadalajara, Zapopan, Tlaquepaque and Tonalá.Outcomes: Cultural and organizational constraints were majorissues found as health services quality inhibitors. Two examplesare: the weakness of the quality culture and the little of managementcommitment with the quality. Lack of strategic planningand the absence poor hospital management performance. Thefindings were used to design a test that would detect the maincategories of quality inhibitor factors of the organizations. Themain categories included, deficient infrastructure, organizationaland cultural constraints, poor hospital management, poor humanresources management and lack of compliance with the hospitalnorms were among the main ones included.Conclusions: The study allowed to detect the main inhibitingfactors in the quality of health services of Jalisco from theperspective of managers of private and public Hospitals basisfor a tool analyze this reality.Key words: Inhibitors factors. Quality. Health services. Nominalgroup technique.1Departamento de Salud Pública. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. México.2Escuela de Ingeniería Industrial. Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica.Correspondencia: Dr. Armando Martínez Ramírez. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Sierra Mojada #950, Col.Independencia, C.P. 44348, Guadalajara, Jal. México. Correo electrónico: drmartinezr@hotmail.com.Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

IntroducciónYa sea por falla humana o de los sistemas, la mala calidadde atención médica ocurre diariamente y muchas vecesperjudica, de modo irreversible a los pacientes 1 . En estesentido, es indudable que otorgar calidad en la atenciónque prestan las instituciones de salud, es un imperativo éticoy una necesidad social.Por esta y por otras razones, incluyendo las económicas,el asunto de la calidad a todos interesa pero pocos lo tienenresuelto. Es evidente que hay interés en todos los sectores,lo que incluye naturalmente al sector salud. Por otra parte,los usuarios están más informados y han desarrollado unaconciencia más crítica, que ha generado demandas demás y mejores servicios de salud, es decir, mayor eficienciay calidad de atención médica 2 .Sin embargo, no basta que los usuarios deseen y exijanmejores servicios; ni que las instituciones y los profesionalesde la salud quieran otorgar una atención médica de calidad,se requiere, además, contar con una serie de conocimientos,herramientas y técnicas que adecuadamente ordenadas, estructuradasy conjugadas, conformen un sistema de calidadque satisfaga las necesidades y expectativas de los usuariosde los servicios de salud.A pesar de los esfuerzos y cantidad de intentos fallidos,aplicación de estrategias y modelos importados para mejorarla calidad con inversiones cuantiosas, los problemas de calidadpersisten en las instituciones de salud públicas y privadasde nuestro país. Éstas se manifiestan de muy diversas formas,pero las más evidentes son las frecuentes quejas de los usuarios,quienes demandan mejores servicios y atención máshumanizada por parte del personal de salud.El concepto de “Factores Inhibidores de la Calidad de Serviciosde Salud” o “FICSS” es bastante novedoso en cuanto alenfoque que se plantea aquí. La revisión bibliográfica efectuadacomo parte de una investigación que se encuentra endesarrollo en la escuela de Ingeniería Industrial de la Universidadde Costa Rica 3 , en estrecha vinculación con la Universidadde Guadalajara 4 , México, encontró que el tipo de análisispretendido en la investigación ha sido poco explorado.En los últimos hallazgos bibliográficos se utilizan diversasdenominaciones para estos impedimentos, incluyendo factorinhibidor de la calidad en servicios 5, 6, 7, 8 limitantes de lacalidad, e impedimentos de la calidad 9 , enfermedades y obstáculospara la calidad 10 e inclusive hábitos que impiden ladisciplina del servicio 11 . No obstante, el uso de estos términoscarecía en general de un marco conceptual que delimitaralas características de cada denominación 3 .La falta de claridad conceptual que implica la agrupación deelementos conceptualmente distintos como resultados afines,y al mismo tiempo desagrega factores similares, dificulta el desarrollode métodos y mecanismos para superar estos factoresperjudiciales para la calidad. Se rescata de estos hallazgos laevidencia de factores que influyen negativamente sobre la capacidadde las organizaciones de brindar calidad en el servicio.Sin embargo, sus características no son claras y es el criterio decada analista el que lo lleva a presentarlos como factores portratar de mejorar la calidad bajo diversos términos 3 .En este contexto, resulta indispensable entonces, crear unadefinición para el concepto de factor inhibidor, que permitaestablecer un marco de referencia, en el cual se establezcanlos límites y las características del concepto, lo que facilitarásu comprensión y permitirá elaborar una metodología quefacilite su identificación, análisis y evaluación.Con base en ello, se propone como definición de factoresinhibidores “Las condiciones externas o internas que limitanla capacidad de brindar calidad en el servicio” 4 .Esta definición permite ahora construir un concepto diferentepara analizar las organizaciones de salud desde otra perspectiva,e intentar resaltar aquellos factores que más influyen eninhibir mayores logros en el mejoramiento de la calidad.Los objetivos del estudio son identificar y analizar losfactores inhibidores de la calidad, desde la perspectiva delos hospitales privados y públicos, de la zona metropolitanade Guadalajara, del estado de Jalisco (México).Material y métodosEn el estudio participan 18 directores de hospitales de untotal de 86 de la zona metropolitana de Guadalajara, delEstado de Jalisco (México); nueve de ellos representan ahospitales privados y los restantes, a hospitales públicos.Es importante señalar que ocho directivos participantesprovenían de hospitales certificados en calidad y los demásestaban en proceso de obtener la certificación. Los criteriospara seleccionar a los directivos fueron los siguientes: quefueran representativos de la red hospitalaria del Sector Saludde la zona metropolitana de Guadalajara; que ocuparan elmás alto nivel de decisión en sus instituciones; que estuvierandisponibles el día del estudio; que estuvieran dispuestosa participar y que dirigieran hospitales certificados o enproceso de certificación. Por la homogeneidad de los participantesse utilizó la técnica de grupo nominal.El evento se realizó el 24 de enero de 2007 y la principalactividad de los participantes fue señalar en forma individual,los factores que desde su punto de vista no permitían brindara los usuarios un servicio de calidad.ResultadosCon el propósito de facilitar el análisis, el equipo de investigacióntrató de agrupar los diferentes factores inhibidoresen categorías. Las primeras seis categorías: infraestructuradeficiente, limitantes culturales y organizacionales; marcolaboral inadecuado; gestión inadecuada; gestión del talentohumano deficiente (Gestión de recursos humanos) y falta deapego a la normatividad hospitalaria, corresponderían a losfactores internos (condiciones internas) y una sola categoríaa factores externos (condiciones externas).Hallazgos en hospitales privados. (Cuadro 1). Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Martínez-Ramírez A.Cuadro 1. Factores inhibidores de la calidad en hospitales privados.CategoríaFactor inhibidorFrecuenciaCategoríaFactor inhibidorFrecuenciaInfraestructuradeficienteLimitantesculturales-organizacionales1.Insuficiencia económica (paraadecuación de áreas físicas,compra de equipo, insumosen general, actualización deequipo).2.Escasez de recurso humanoen áreas críticas.3.Tecnología no adecuada deacuerdo a servicio ofrecido.4.Altos honorarios (médicos) ysueldo del personal.5.Falta de soporte biotecnológico.1.Falta de cultura de calidad delpersonal.2.Falta de identidad (pertenencia)con el hospital.3.Falta de valores del personal.4.Falta de cultura de servicio alcliente por parte del personal.5.Falta de compromiso del personal.6.Relajamiento de la ética médica.7.Rechazo al cambio.8.Falta de responsabilidad delpersonal.9.Falta de honestidad del personal.10.Falta de objetivos personalesy profesionales del personal(plan de vida).11.Incertidumbre laboral.12.Falta de motivación.6 (66.6%)4 (44.4%)2 (22.2%)2 (22.2%)1 (11.1%)8 (88.9%)4 (44.4%)4 (44.4%)3 (33.3%)3 (33.3%)2 (22.2%)2 (22.2%)1 (11.1%)1 (11.1%)1 (11.1%)1 (11.1%)1 (11.1%)GestióninadecuadaGestión deltalento humanodeficienteFalta de apego ala normatividadhospitalaria11.No considerar a la calidadcomo inversión.12.Improvisación de servicios.13.Inadecuada capacidad derespuesta.14.Falta de visión de directivos.15.Falta de liderazgo.16.Falta de programas operativos.17.No optimización de los recursos/servicios.1.Insuficiente capacitación (continua)al personal.2.Selección de personal inadecuado(con base a perfiles).1.Deficiente (insuficiente) llenadodel expediente clínico.2.No aplicación y seguimientode las normas por parte de losdirectivos.3.Falta de reconocimiento alproceso de certificación (interés).4.No acatamiento de las normashospitalarias por parte delpersonal.5.Desactualización de las normashospitalarias.6.Insuficiente llenado de la cartade consentimiento informado.7.Desconocimiento de las normashospitalarias por parte delpersonal.2 (22.2%)1 (11.1%)1 (11.1%)1 (11.1%)1 (11.1%)1 (11.1%)1 (11.1%)5 (55.6%)4 (44.4%)3 (33.3%)3 (33.3%)3 (33.3%)1 (11.1%)1 (11.1%)1 (11.1%)1 (11.1%)Marco laboralinadecuadoGestióninadecuada1.Sobreprotección del trabajadorpor parte del Sindicato.1.Deficiente comunicación (asertiva).2.Falta de planeación estratégica.3.Falta de profesionalización dedirectivos.4.Falta de control de procesostécnicos, médicos y administrativos)a través de indicadores.5.No respeto de la especialidad.6.Deficiente trabajo en equipo.7.Falta de estandarización deprocesos.8.Exceso de burocracia (procesosburocráticos).9.Deficiente sistema de información.10.Abuso del recurso tecnológico.1 (11.1%)5 (55.6%)5 (55.6%)3 (33.3%)3 (33.3%)3 (33.3%)3 (33.3%)2 (22.2%)2 (22.2%)2 (22.2%)2 (22.2%)Limitantesexternos1.Formación del recurso humanoen salud inadecuada.2.Aumento de la demanda(mayor demanda que oferta).3.Falta de coordinación entrehospitales.4.No cultura médica del paciente.5.No exigencia del paciente.6.Currícula de la facultad demedicina no actualizada.7.Inadecuada vinculación académica-laboral(universidad institucionesde salud).8.Deficiente currícula del profesoradode instituciones formadorasde recursos de salud.9.Insuficiente formación de recursoshumanos para la salud.10.Situación económica delpaís.3 (33.3%)3 (33.3%)3 (33.3%)2 (22.2%)2 (22.2%)1 (11.1%)1 (11.1%)1 (11.1%)1 (11.1%)1 (11.1%)Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Infraestructura deficienteEn la categoría de infraestructura (deficiente) es importanteseñalar que 6 (66.6%) de los 9 directivos mencionaron tenerrecursos económicos insuficientes, sobre todo para adecuaciónde áreas físicas, compra y/o actualización de equipos einsumos en general, lo que hace evidente que los directivosconsideran que la falta de recursos limitan la capacidad delhospital para brindar servicios de calidad.Un factor importante señalado por 4 (44.4%) de los directivosfue la escasez de recurso humano en áreas críticas,particularmente, en lo que se refiere al personal de enfermería.En este sentido en nuestro país existe una situaciónmuy particular. Las enfermeras con mejores competenciasprofesionales para áreas críticas: quirófano, terapia intensiva,unidad de cuidados intensivos neonatales, etc., laboran ensu mayoría en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),ya que tanto el salario como las prestaciones económicasy sociales son muy difíciles de igualar y mucho menos desuperar por las organizaciones hospitalarias particulares yotras instituciones públicas, situación que hace difícil encontrara una enfermera con cursos post-básicos en estetipo de instituciones, aunado a esto la constante migraciónde personal de enfermería a Estados Unidos y Canadá va ahacer más crítica la situación en el corto plazo.Por otra parte y dentro de la categoría de infraestructurados directores (22.2%) mencionaron como factores inhibidoresa la tecnología no adecuada con relación al servicioofrecido, así como a los altos honorarios que cobran losmédicos y a los sueldos del personal. Debemos mencionarque en México, los médicos, sobre todo, especialistas noforman parte de la nómina de los hospitales privados, por loque prestan sus servicios con cobro de honorarios que ellosdeterminan, sin existir ninguna regulación, lo que provocagran variabilidad en los honorarios entre las diferentes especialidadese incluso entre especialidades iguales. Así, sólo soncontratados los servicios de médicos recién egresados quesólo permanecen en el hospital mientras pasan el examenpara acceder a una especialidad, lo que provoca una granrotación de este personal.Limitantes culturales-organizacionalesEn este rubro, 8 de los 9 directivos (88.9%) señalaron queel personal carece de cultura de calidad, factor muy relacionadocon otro que describen como falta de valores deltrabajador (44%). Quizá este señalamiento tenga un sesgosemántico por las diferentes interpretaciones que se puedadar al concepto de cultura organizacional de calidad. Sitratamos de establecer una definición operacional del término,diríamos que “La cultura de calidad es un conjunto decreencias y valores que comparten un grupo de personas enuna organización, que se traducen en actitudes (positivas onegativas) y que se reflejan al otorgar servicios oportunos,eficientes y de calidad en un marco de respeto, humanismoy cordialidad”.Si hacemos una disección de esta definición se identificande menos tres elementos: valores, actitudes y conductas,las cuales están íntimamente relacionadas con servicios decalidad y el trato respetuoso, humano y cordial al usuario.Otros factores inhibidores de la calidad mencionadospor los directivos de los hospitales particulares, son: faltade identidad/pertenencia con el hospital (44.4%); falta decultura de servicio al cliente por parte del personal (33.3%);falta de compromiso (33.3%); relajamiento de la éticamédica (22.2%); rechazo al cambio (22.2%); falta de responsabilidad(11.1%); falta de honestidad (11.1%); y falta demotivación (11.1%), tienen una relación directa con valores(honestidad, responsabilidad) que se traducen en actitudesnegativas hacia el cliente usuario (servicio al cliente, éticamédica) y hacia la institución (falta de pertenencia, falta decompromiso, rechazo al cambio y falta de motivación) quefinalmente se proyecta en la conducta y comportamientolaboral del personal.La incertidumbre laboral (11.1%) y la falta de objetivospersonales y profesionales de los trabajadores (11.1%) adquierensentido y están relacionados por el alto índice derotación que existe en este tipo de instituciones (privadas),por la escasez y la competencia voraz entre hospitales quegenera mucho “pirataje” de personal, sobre todo de enfermería.Marco laboral inadecuadoEn esta categoría sólo identificamos un factor inhibidor,la sobreprotección del trabajador por parte del Sindicato,que además sólo fue mencionado por un Director (11.1%).En este sentido, las organizaciones sindicales adquierenuna dimensión completamente diferente cuando se tratade instituciones públicas o privadas. En las primeras se tratade Sindicatos con gran número de miembros, con grandesprestaciones (conquistas) económicas y sociales, que nosólo defienden los derechos de los trabajadores, sino que losobreprotegen creando grandes vicios que obviamente setraducen en actitudes y comportamientos negativos.En cambio, los sindicatos de los hospitales privados sonmuchos, pequeños (atomizados) y siempre dispuestos anegociar con los directivos y/o dueños de las instituciones,su papel, entonces, en la representación y defensa de losintereses de los trabajadores es casi nula.Gestión inadecuadaIndudablemente uno de los problemas más serios quepadecen las instituciones de salud en general y las privadasen particular, es la falta o en el mejor de los casos, la deficienteprofesionalización de los cuadros directivos, quienescon frecuencia son habilitados para ocupar puestos de Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Martínez-Ramírez A.mando, sin ninguna preparación administrativa previa,incluso algunos directores son improvisados, ya que confrecuencia juegan el doble papel de dueño/directivo, estasituación genera que la gestión hospitalaria sea empírica ymuchas veces intuitiva, con las siguientes consecuenciasconsideradas por los directivos como factores que inhibenla calidad en la prestación de los servicios:• Deficiente comunicación (55.6%) sobre todo de tipo asertivo:incluso éste es el principal motivo de insatisfaccióndel personal.• Falta de planeación estratégica (55.6%) o su utilizaciónparcial (misión y visión), desaprovechando esta extraordinariaherramienta de gestión.• Falta de profesionalización de los directivos (33.3%) aceptadapor uno de cada tres de los directivos participantesen el grupo nominal.• Falta de control de procesos técnicos, médicos y administrativos,a través de indicadores (33.3%). Obviamente nose puede controlar lo que no se mide.• No respeto a la especialidad (33.3%), es decir médicos sinlas competencias profesionales necesarias, ni avalados poruna entidad académica o del consejo de la especialidadrespectiva, realizando procedimientos ajenos a su propiaespecialidad e incluso realizada por médicos generales.• Deficiente trabajo en equipo (33.3%). Obviamente estaherramienta gerencial tan importante, al no ser reconocidapor la dirección como estrategia para mejorar lacalidad, no es promovida y menos se crea un ambientepropicio para su instrumentación y desarrollo.• Falta de estandarización de procesos (22.2%). Llama laatención que sólo 2 de los 9 directores consideran estefactor como importante, lo que confirma la falta de preparaciónque existe en el personal directivo, ya que esuniversalmente aceptado que la falta de estandarizaciónde los procesos los lleva a una gran variabilidad en lapráctica clínica, técnica y administrativa, que en formanatural nos lleva a una mala, o en el mejor de los casos, auna deficiente calidad en los servicios que se otorgan.• Exceso de burocracia (22.2%). A pesar de tratarse de hospitalesparticulares con afán de lucro, existe una burocratizaciónimportante de sus procesos clave, aunque seanlos que les generan ingresos. Por citar sólo un ejemplo,el proceso de facturación. Con frecuencia el paciente esdado de alta por la mañana y la factura se la entreganhoras después, teniendo que permanecer hospitalizadocon el consecuente disgusto e insatisfacción de los pacientesy familiares y la pérdida económica del hospital alseguir el paciente ocupando una cama que bien podríaser utilizada por otro paciente.• Deficiente sistema de información (22.2%). Es frecuenteobservar, aun en hospitales pequeños que existan sistemasparalelos de información: uno médico y otro administrativo;o bien que exista un sistema único pero ineficiente,poco confiable e inoportuno.• Abuso del recurso tecnológico (22.2%). Es práctica comúnen los hospitales realizar estudios complementarios dediagnóstico y/o tratamiento innecesarios, lo que sóloaumenta los costos de la atención sin mejorar la calidad;y lo que es peor aumentando los riesgos al paciente sinaumentar los beneficios en salud.• No considerar a la calidad como inversión (22.2%). Estasituación mencionada sólo por dos de los nueve directivos,llega a límites dramáticos cuando los directores/dueñosde los hospitales prefieren cualquier inversión, sobretodo en equipamiento tecnológico, que en pagar unaasesoría sobre calidad que les permita crear un sistemaque a la larga les va a redituar más ganancias que unequipo tecnológicamente considerado de punta.• Finalmente, uno de cada nueve directivos (11.1%) consideraroncomo factores inhibidores de la calidad a laimprovisación de servicios; inadecuada capacidad derespuesta; falta de visión directiva; falta de liderazgo;falta de programas operativos (estos dos últimos factoresrelacionados íntimamente con la planeación estratégica);y la optimización de los recursos y servicios.Gestión del talento humano deficienteConocida más comúnmente como administración o gestión derecursos humanos, en esta categoría se menciona como principalfactor inhibidor de la calidad a la insuficiente capacitación(continua) al personal (55.6%). Desafortunadamente este aspectoha sido –al igual que la inversión en calidad- descuidado porlos directivos, ya que lo consideran como un gasto y no comoinversión, lo que trae serias consecuencias en la prestación delservicio al ser realizado por personal habilitado o improvisado,sin una capacitación específica, sobre todo en áreas críticas(quirófano, recuperación, terapia intensiva, urgencias, etc.).El segundo factor inhibidor en esta categoría es el procesode selección del personal inadecuado (44.4%), sobre todopor falta de perfiles para cada puesto o categorías existentesen el hospital. Es en consecuencia de la poca importanciaque les dan los directivos de los hospitales privados a laorganización de los servicios como parte del proceso administrativo(planeación, organización, dirección y control). Esmuy frecuente que en las instituciones de salud privadas nocuenten con manuales de organización, a veces incluso conalgún organigrama que describa la estructura organizativa,líneas de mando, comunicación y niveles jerárquicos.Quizá la única justificación que pudiera existir para estadeficiente selección de personal es la escasez de personal,sobre todo, a nivel técnico y de enfermería, captando en sushospitales “lo que caiga” y no al personal mejor calificado.Falta de apego a la normatividad hospitalariaEn México, las organizaciones hospitalarias son, sin dudalas más reguladas a través de las llamadas Normas OficialesRevista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Mexicanas (NOM), incluso son la base del programa decertificación hospitalaria, sin embargo, estas normas no sonobservadas con frecuencia, tanto por parte del personaloperativo, como la falta de vigilancia de su aplicación porparte de los directivos. Los principales factores inhibidoresidentificados en este rubro fueron:Deficiente o insuficiente llenado del expediente clínico(33.3%). Esta actividad tan importante y trascendente en losprocesos de atención médica, con mucha más frecuencia dela mencionada, no se realiza o se realiza en forma deficiente einadecuada, lo que trae serias complicaciones no sólo desdeel enfoque de la calidad de los procesos, sino también, porlas repercusiones laborales, legales, profesionales y socialespara el personal de salud, principalmente para los médicos,ya que el expediente clínico actúa como documento legal enlitigios por mala práctica médica y al no estar debidamenterequisitadas, tanto las acciones médicas o de enfermería, asícomo, los incidentes o accidentes que pudieran presentarsedurante el proceso, estos registros médicos pueden no sólono actuar como defensa o apoyo del médico, sino que confrecuencia actúan en su contra, esto trae como consecuenciadespidos laborales, encarcelamiento y desprestigio profesionaly social del personal médico.Por otra parte, los directivos no supervisan la aplicación delas Normas Oficiales (33.3%) incluso algunos ni las conocen;con frecuencia se percatan de que existen cuando recibenvisitas de auditoría por parte de las autoridades sanitarias,y más aún cuando reciben multas o requerimientos por lafalta de observancia de las mismas.Un factor relacionado con lo anterior es la falta de “interés”del personal directivo (33.3%) en el “Programa deCertificación de Establecimientos Médicos” normado porla Secretaría de Salud a través del Consejo de SalubridadGeneral. El programa contempla criterios de estructura, deprocesos y de resultados y para los hospitales privados, sólorepresenta un gasto al tener que invertir en infraestructura,porque la gran mayoría de estos hospitales no cumplen conla normatividad establecida, lo que les significa un costo “extra”para fortalecerla (no ven la calidad, como una inversión).Sólo dos cosas podrían incrementar este “interés”, que lacertificación de los hospitales fuera obligatoria o bien que lascompañías aseguradoras exijan este requisito para establecerconvenios económicos entre ambas organizaciones.En menor grado (11.1%), pero no menos importante sonlos factores como: el no acatamiento de las normas por partedel personal operativo, así como la falta de actualización deestos trabajadores en cuanto a las normas vigentes, y peoraún, el desconocimiento de las normas hospitalarias porparte del personal.Mención aparte merece un factor que sólo fue mencionadopor uno de los 9 directivos de los hospitales particulares(11.1%), la falta o el insuficiente llenado del Formatode Consentimiento Bajo Información, que debe ser firmadopor el paciente antes de ingresar al hospital o recibir cualquieratención diagnóstica o terapéutica, que impliqueprocedimientos de alto riesgo para los usuarios de los servicios.Este documento junto con el expediente clínico sonlos dos elementos legales más importantes, para deslindarde responsabilidad al personal, sobre todo médico, sin embargo,este problema persiste a pesar que cada vez son másfrecuentes las demandas de tipo penal en las instituciones.Afortunadamente la Comisión Nacional de Arbitraje Médicoo sus símiles en los Estados del País, han puesto gran énfasisen este asunto y poco a poco se ha ido resolviendo.Limitantes externasBajo este rubro se incluyen los siguientes factores inhibidores:formación del recurso humano en salud inadecuada (33%),la cual relacionada con la desactualización curricular de lasescuelas de medicina (11.1%) y para ser más precisos la faltade una materia sobre gestión de la calidad en los servicios desalud, así como con la inadecuada vinculación académicalaboral (11.1%) entre la Universidad y los empleadores, esdecir, las instituciones de salud y finalmente, la insuficienteformación de recursos humanos para la salud, sobre todode nivel técnico y profesional (enfermeras).Otros factores externos mencionados por los directoresde los hospitales privados fueron: aumento de la demandade atención que supera la oferta (33.3%); la falta de coordinaciónentre hospitales (33.3%), ya que se preocupanmás por la competencia que por la cooperación a travésde alianzas estratégicas; y la situación económica del país(11.1%) que se traduce en falta o insuficiente capacidad depago, que limita el acceso a este tipo de hospitales (privados).Llama la atención que los propios directivos (22.2%) mencionendos factores relevantes: la falta de cultura médica delpaciente y la nula o poca exigencia del paciente o familiares,para que se les otorguen servicios de calidad.Factores inhibidores de la calidad en los hospitales públicos.(Cuadro2).10 Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Martínez-Ramírez A.Cuadro 2. Factores inhibidores de la calidad en hospitales públicos.CategoríaFactor inhibidorFrecuenciaCategoríaFactor inhibidorFrecuenciaInfraestructuradeficienteLimitantesculturales yorganizacionales1.Insuficiente presupuesto deoperación.2.Insuficiente plantilla de personal.3.Deficiente mantenimientopreventivo.4.Abasto insuficiente e inoportunode recursos.5.Instalaciones físicas inadecuadas.6.Rotación del personal.7.Falta de personal calificadoen áreas críticas.8.Obsolescencia de equipos.1.Falta de compromiso gerencialcon la calidad.2.Falta de cultura de calidad delpersonal (trabajadores).3.Falta de compromiso laboraldel personal.4.Falta de responsabilidad y disciplinadel personal.5.Insatisfacción del personal.6.Desmotivación del personal.7.Trabajar por necesidad y nopor vocación.8.Pérdida de identidad.7(77.8%)6 (66.7%)4 (44.4%)4 (44.4%)3 (33.3%)3 (33.3%)2 (22.2%)1 (11.1%)6 (66.7%)5 (55.6%)3 (33.3%)3 (33.3%)2 (22.2%)2 (22.2%)2 (22.2%)1 (11.1%)GestióninadecuadaGestión deltalento humanodeficiente1.Falta de liderazgo.2.Deficiente coordinación y comunicaciónentre los servicios(áreas).3.Comunicación inadecuada(no asertiva).4.Falta de planeación estratégica.5.Exceso de burocracia (procesoslentos, complicados, pasanpor mucha gente y muchosobstáculos, decisiones inoportunas).6.Gestión orientada por funcionesy no por procesos.7.Deficiente trabajo en equipo.8.Falta de coordinación con institucionesafines.9.Prolongados tiempos de esperaen la atención.1.Deficiente capacitación delpersonal (particularmente enfermería,deficiente formaciónde recursos humanos para lasalud).2.Deficiente sistema de selecciónde personal.4 (44.4%)3 (33.3%)3 (33.3%)3 (33.3%)2 (22.2%)2 (22.2%)1 (11.1%)1 (11.1%)1 (11.1%)3 (33.3%)1 (11.1%)Marco laboralinadecuado1.Sobreprotección del trabajadorpor parte del Sindicato(plazas de base inamovibles,derechos laborales a licencias,permisos, ausentismo y falta deorientación hacia la calidad).2.Salario insuficiente.3.Horario de trabajo inadecuado(entrada temprano, salidatarde, jornadas largas).4.Falta de transporte para eltrabajo.5.Sobrecarga de trabajo.6.Condiciones inseguras detrabajo (insalubridad, equiposriesgosos).7.Incertidumbre laboral.8 (88.9%)4 (44.4%)1 (11.1%)1 (11.1%)1 (11.1%)1 (11.1%)1 (11.1%)Falta de apego ala normatividadhospitalariaLimitantesexternos1.Deficiente aplicación de normasy reglamentos (deficientellenado del expediente clínico,entre otros).2.Poco interés por la certificaciónhospitalaria.1.Demanda que sobrepasa a laoferta de Servicios de Salud (demandade servicios con que nose cuenta, exceso de difusiónde servicios).2.Situación económica del país(desempleo).3.Mercantilismo médico (cobroexcesivo por servicios).2 (22.2%)1 (11.1%)4 (44.4%)1 (11.1%)1 (11.1%)Como se mencionó en su oportunidad, los hospitalespúblicos fueron representados también por 9 directivosy las categorías de análisis son las mismas que las de loshospitales privados.Infraestructura (deficiente)En esta categoría el principal factor inhibidor mencionadopor los directores de los hospitales públicos fue el de insuficientepresupuesto de operación (77.8%). A diferencia delos hospitales privados, los públicos tienen un presupuestoasignado generalmente a nivel nacional, mismo que cuentacon un “techo financiero” que no se puede rebasar so penade ser despedidos o de recibir sanciones administrativas, quevan desde un extrañamiento hasta la reposición del dinero,cuando se rebasan los topes o se realizan transaccionesfinancieras “fuera de norma”. Esta situación ha llegado acrear verdaderas parálisis o semiparálisis administrativas, conla consecuente disminución de la calidad en los servicios.Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 200911

tación y deficiente selección de personal, aunque en menorproporción 55.6% contra 33.3% y 44.4% contra 11.1%respectivamente. Estos aspectos ya fueron comentadosampliamente en este documento.Falta de apego a la normatividad hospitalariaEn este capítulo los directivos de los hospitales públicos sólomencionan dos FIC: deficiente aplicación de las normaspor parte del personal (22%) y el poco interés de directivosy personal por el programa de certificación hospitalaria(11.1%), aunque en este tipo de hospitales (públicos) esmenor la proporción (33%) que en hospitales privados, locual se debe a que algunas organizaciones públicas comoel IMSS, este proceso es prácticamente obligatorio.Limitantes externasPrácticamente todos los factores externos observados enlos hospitales privados se repiten en los hospitales públicos:mayor demanda que oferta (44.4% contra 33.3%); pocaexigencia de los usuarios (11.1% contra 22.2%); situacióneconómica (mala) del país (11.1% en ambos).Llama poderosamente la atención un factor que apareceen los hospitales públicos: el mercantilismo médico y másllama la atención, que sólo un directivo lo haya mencionado,porque es un fenómeno más común de lo que parece.Por mercantilismo médico se entiende el hecho de quemédicos con contrato en hospitales públicos, se hagan promociónpara atender a los pacientes en un medio privado,donde le pueden cobrar honorarios, situación que está“sumamente” prohibida en el reglamento interno de lasinstituciones.DiscusiónEn la Universidad de Costa Rica, un grupo de investigadorescoordinados por el Dr. Zillyhan Rojas (3), realizó un trabajosimilar al nuestro en los servicios de salud en Costa Rica,particularmente en la Caja Costarricense del Seguro Social(CCSS), encontrando como principales factores inhibidoresde la calidad los siguientes:• Limitado compromiso gerencial con la calidad del servicioy la alta dirección de la CCSS, no muestra evidenciacon objetivos y políticas clave, de su compromiso con lacalidad.• Ausencia de procesos establecidos y controlados: muchosde los servicios no están fundamentados en prácticasbasadas en la evidencia, ni cuentan con protocolos deatención, con estándares de calidad ni con procesosdefinidos.• Falta de orientación al cliente: en los servicios de la CCSSmuchas personas pierden la sensibilidad humana y eltrato, debido al volumen de trabajo, falta de recursos o-rientados a ofrecer mejor atención de controles, y porquelos clientes cautivos son poco exigentes.• Ausencia de planificación: la planificación estratégicaestá ausente en todos los niveles donde no cuentan conobjetivos y metas de calidad.• Debilidades en la cultura de la calidad: en la CCSS loshábitos, las costumbres, los valores y hasta la falta decompetencia interna, muestran debilidades en la culturade la calidad.• Deficiente flujo de información entre los niveles operativosy gerenciales: en la CCSS falta la comunicación entrelos servicios y entre los niveles gerenciales de atención,especialmente con los servicios médicos y de estos conlos niveles de supervisión y dirección.• Como podemos observar, los factores inhibidores detectadosen Costa Rica y en nuestro país, aunque con otranomenclatura son muy similares en la práctica.Por lo anterior es indispensable diseñar un instrumentoque previamente validado y estandarizado, nos permitala gestión de los Factores Inhibidores de la Calidad en losServicios de Salud.Es importante señalar que la principal limitación de estainvestigación, es que solo se explora la perspectiva de lagerencia, por lo que se considera importante continuarcon este tipo de estudios, que nos permitan conocer lapercepción de los proveedores del servicio y de los propiosusuarios.Bibliografía1.Kohn LT, Llorigan JMC eds: To err is human. Building a safer healthsystem. Institute of medicine, National Academy Press, Washington,1999.2.Martínez-Ramírez A, Chávez-Ramírez S, Cambero-González EG. Gestiónde la calidad en los servicios de salud. Guadalajara: Fondo EditorialUniversitario; 2007.3.Rojas-Jiménez Z. Los factores Inhibidores de la calidad (FICSS) en losservicios de salud de Costa Rica. Gaceta Médica de Costa Rica, 2007;9:101-111.4.Martínez-Ramírez A, Chávez-Ramírez S, Cambero-González EG, Ortega-LariosEK y Rojas-Jiménez Z. Detección y análisis de los FactoresInhibidores de la Calidad en los Servicios de Salud (FICSS). Rev. CalidadAsistencial 2008; 23(5): 205-215. España.5.Cenfetelli RT, Benbasat I. Frustrated incorporated: an exploration ofthe inhibitors of it-mediated customer service, The University of BritishColumbia; Vancouver: 2003.6.Cenfetelli RT. The inhibitors of technology usage (Tesis doctoral). TheUniversity of British Columbia, Sander School of Busines. MIS División;Vancouver: 2004.7.Cenfetelli RT. Inhibitors and Enablers as Dual Factor Concepts inTechnology Usage. Journal of the Association for Information Systems.2004; 11-12: 472-492. Canadá.8.Ernst, D. Providers and customers: Where you stand depends whereyou sit. EDUCAUSE. Disponible en http://connect.educause.edu/blog/llarsen/summary.9.Giachino, C. El cliente sigue en el poder. Rev. Fortuna. Editorial PerfilS.A. Año II. No. 118. 2005. México.10.Deming, W. Edward. Calidad, productividad y competitividad: La salidade la crisis, Díaz de Santos S.A. España, 1989.11.Lescano, L. La disciplina del servicio. Capítulo 7. 2001. Perú.14 Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Artículo OriginalConocimiento sobre el manejo de las pastillas del díasiguiente en estudiantes del área de la saludKnowledge about the use of the day afterpill in health care studentsDr. Ángel Gabriel Ramírez-Antúnez, 1 Dr. Guillermo Muñoz-Zurita, 1 Dr. Felix Patricia Ramírez-Antúnez 2 ,Dra. Ana Irene Ramírez-Antúnez, 3 Dra. Norma Elena Rojas-Ruiz 4Recibido:15-V-II-09; aceptado: 29-VII-09ResumenIntroducción: A pesar de la disponibilidad de los numerososmétodos contraceptivos existentes, muchos embarazos noson planeados, ni deseados y gran parte de estos son deadolescentes, evidenciando la falta de conocimientos sobresexualidad y métodos anticonceptivos, específicamente de laanticoncepción hormonal poscoito (AHP) o también llamada“pastilla del día siguiente”. El personal del área de la saludes la principal fuente de información sobre los métodosanticonceptivos incluyendo la AHP.Objetivo: Determinar el nivel de conocimientos sobreel manejo de la pastilla del día siguiente en estudiantesuniversitarios.Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo transversala 142 universitarios del nivel formativo del área de lasalud de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla(BUAP), por medio de un cuestionario para medir el nivelde conocimientos sobre la AHP.Resultados: Se encontró que el 51% de los universitariostienen un deficiente conocimiento de la AHP, 46% un conocimientoregular y sólo un 3% tiene un buen conocimiento.No hubo diferencias significativas por sexo. Hay un mayorconocimiento con respecto a la dosificación (92%) y unmenor conocimiento en el mecanismo de acción (22%).Los estudiantes de la carrera de Medicina tienen un nivelde conocimientos bueno del 6.8% a diferencia de los estudiantesde Estomatología y Enfermería que tiene un nivel deconocimientos bueno del 0% y 2.1% respectivamente.Conclusiones: Existe un nivel deficiente sobre el conocimientode la anticoncepción hormonal poscoito en estudiantes delárea de la salud de la BUAP. Los estudiantes de Estomatologíay Enfermería tienen menor conocimiento sobre la AHP quelos de Medicina. Rev. CONAMED. 2009;14(4):15-20.Palabras clave: pastilla del día siguiente, anticoncepciónhormonal poscoito, estudiantes universitarios, conocimiento,área de la salud.AbstractIntroduction: In spite of the readiness of the numerousmethods contraceptive existent, many pregnancies they arenot planned neither wanted, and great part of these theybelong to adolescents evidencing the lack of knowledge ithas more than enough sexuality and birth-control methods,specifically of the contraception hormonal post coitus (PHC)or also call “pill of the following day.” The personnel of thearea of the health are the main source of information onthe birth-control methods including the PHC. Objective: Todetermine the level of knowledge on the use of the pill ofthe following day in university students.Material and Methods: We was carried out a traverse descriptivestudy to 142 university students of the formative levelof the area of the health of the BUAP by means of a questionnaireto measure the level of knowledge on the PHC.Results: It was found that 51% of the university studentshas a faulty knowledge of the PHC, 46% a regular and aloneknowledge 3% has a good knowledge. There were not1Departamento de Farmacología Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP).2Facultad de Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP).3Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Guerrero (UAG).4Centro de Investigaciones Microbiológicas del Instituto de Ciencias de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP).Correspondencia: Dr. Guillermo Muñoz Zurita. Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Edificio 13 Sur 2702 Col.Volcanes, C.P. 72000. Tel. 2295500 Puebla, Pue. Correo electrónico: guimuzu2003@yahoo.com.Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 200915

significant differences for sex. There is a bigger knowledgewith regard to the dosage (92%) and a smaller knowledgein the action mechanism (22%). The students of the career ofMedicine have a good level of knowledge of 6.8% contraryto the students of Dentistry and Infirmary that they have agood level of knowledge of 0% and 2.1% respectively.Conclusions: A faulty level exists on the knowledge ofthe contraception hormonal post coitus in students of thearea of the health of the BUAP. The students of Dentistryand Infirmary have smaller knowledge on the PHC thatthose of Medicine.Key Words: pill of the following day, contraception hormonalpost coitus, university students, knowledge, area ofthe health.IntroducciónLa edad de inicio de las relaciones sexuales ha ido descendiendoa lo largo del tiempo y existe tendencia en iniciaréstas, a edades cada vez más tempranas; actualmente esde 15 años en promedio para las mujeres en nuestro país 1,2 .Una gran proporción de esos adolescentes que comienzansu vida sexual temprana, lo hacen sin protección anticonceptivaadecuada y sin protección para evitar Enfermedadesde Transmisión Sexual (ETS), lo que trae como consecuenciael riesgo de adquirir ETS y/o embarazos no planificados.Estos últimos se han convertido en un problema de salud,además de un problema social y económico. Los EstadosUnidos y los países en desarrollo aparecen como los lugaresdonde más alta incidencia de embarazos no deseadosexisten, a diferencia de Europa y Canadá 3 . Según la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), cada año los embarazosno planificados causan al menos más de 40 millones deabortos, de los cuales alrededor de la mitad se realizan encondiciones desfavorables y son, muchos de ellos causa demuertes maternas cada año 4 . En México, según datos de laEncuesta Nacional de Salud Reproductiva (ENSAR) 2003, lasadolescentes declararon que uno de cada tres embarazosno es deseado y además uno de cada cinco no se buscóen ese momento: en total, casi 6 de cada 10 embarazos noson deseados o planeados. De todas las adolescentes embarazadas5.6% reportan al menos un aborto 5 . Entre 1990y 2004, de acuerdo a las cifras oficiales de mortalidad ennuestro país, 1,444 mujeres perdieron la vida por razonesligadas al aborto, 13% de ellas eran adolescentes 2 . Con elfin de prevenir esta problemática se debe dar informacióny accesibilidad a métodos anticonceptivos, dentro de loscuales se encuentra la anticoncepción de emergencia (AE).La introducción de la AE se justifica por la existencia de tresproblemas de salud pública existentes en América Latina: elalto índice de embarazos en adolescentes, el aborto inseguroy las consecuencias del embarazo no deseado para los niñosy sus familias 2,3,6,7,8 . La AE ha sido descrita como “el secretomejor guardado de la anticoncepción” 3,9,10 desde que suefectividad fuera comprobada hace más de 35 años 11 . La AEes un conjunto de métodos anticonceptivos que se utilizandespués de una relación sexual no protegida, para evitarun embarazo no deseado 2,3,12 . Los métodos más usados deAE son los hormonales (anticonceptivos hormonales poscoito),conocidos comúnmente como “la píldora poscoital”o “píldora del día siguiente”, erróneamente utilizado esteúltimo término por la confusión que causa en la poblaciónconsumidora. La AE es efectiva dentro de los primeros cincodías (120 horas) desde el coito, con una clara relación inversaentre tiempo de toma y la efectividad anticonceptiva 2,13 .Entre las indicaciones para la prescripción de la AE están:1) Después de un coito practicado voluntariamente sin protecciónanticonceptiva. 2) Después de un coito practicadode manera involuntaria sin protección anticonceptiva. 3)Cuando se esté usando un método anticonceptivo y sepresuma falla del mismo. 4) Retraso en la administraciónde los anticonceptivos inyectables 11,12,14 . Dentro de losregímenes empleados encontramos: Método Yuzpe, Levonorgestrel(2 dosis), Levonorgestrel (1 dosis), Mifepristone,Danazol y Dispositivos intrauterinos. El método Yuzpe es elmás estudiado de anticoncepción oral poscoito, pues permiteevitar un embarazo dentro de las primeras 72 horas,después de haber tenido relaciones sexuales sin protección.Este método para la AE utiliza píldoras que contienen tantoestrógenos como progestina (100 µg de etinilestradiol y0.50 µg de levonorgestrel) y se administran en 2 dosis. Ladosis inicial dentro de las primeras 72 horas después deun contacto sexual sin protección y una segunda dosis, 12horas después 6,8,11,14 .Los efectos secundarios del método Yuzpe son: náuseas,vómitos, dolores de cabeza, hipersensibilidad de mamas,dolores abdominales y mareos. El efecto secundario másfrecuente es la náusea (lo sufren 50 % de las usuarias). Algunosginecólogos recomiendan el uso de un medicamentoantiemético que previene las náuseas, por ejemplo el dimenhidrinatoo el clorhidrato de ciclizina 1 hora antes de la dosis.Cuando no sea posible administrar el medicamento por víadigestiva, se pueden colocar las tabletas por vía vaginal. Bajoesta vía de administración, no será necesario repetir la dosisaún en caso de presentarse vómito. En cuanto a la próximamenstruación ocurre usualmente alrededor del tiempo esperado11,12,14 . El método Yuzpe reduce las posibilidades deembarazo en aproximadamente 75%. El consenso médicogeneral es que este tratamiento no tiene contraindicacionesy no hay evidencias que vinculen su uso con el riesgo demalformaciones congénitas del feto 7,12,14 . La dosis exacta autilizar en el método de Yuzpe depende de la concentracióndel principio activo en la tableta. En México existen marcascomo Ovral, Eugynón 50, Negypron, Nordiol, Nogyl, Norlevo,Neogynón en las cuales la presentación es en envasesde 4 tabletas, con una etiqueta que explícitamente las recomiendaspara casos de emergencia 11,15 . Levonorgestrel(2 dosis), se utiliza un régimen de 2 dosis cada una de16 Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Muñoz-Zurita G.0.75 mg de levonorgestrel. La primera dosis debe usarsedentro de las primeras 72 horas después de un contactosexual sin protección y la segunda se administra 12 horasdespués de la primera. Investigadores de la OMS sugierenque este régimen sólo de progestina reemplaza al régimende Yuzpe, debido a que es más eficaz y tiene menos efectossecundarios 16,17 . Este régimen evita aproximadamente 85%de los embarazos si se utiliza dentro de las primeras 72 horasde un coito sin protección. Se ha convertido en el métodode elección actual y está comercializado en México desdeel 3 de septiembre de 2004, bajo los nombres comercialesde: Vika, Postinor 2, Vikela, y Duofen. Levonorgestrel (1dosis), recientemente un estudio de la OMS reveló que unadosis única de 1.5 mg de levonorgestrel puede sustituir ados dosis de 0.75 mg administradas con un intervalo de12 horas. Ambas formas son muy eficaces para prevenir lagestación. La elevación de la dosis no va en relación a unaumento de los efectos secundarios. Estudios realizadosplantean que este régimen es eficaz hasta 5 días (120 horas)después de un contacto sexual sin protección aunque aligual que el resto de los métodos de AE su eficacia aumentacon la disminución del intervalo de inicio del tratamiento11,14, 15, 16, 17,18,19después de la relación sexual sin protección.Mifepristone o RU 486, se trata de un antiprogestágenousado clínicamente por sus propiedades abortivas, quetambién ha sido probado en la anticoncepción hormonalposcoito (AHP) con resultados altamente significativos. Unestudio multicentro realizado por la OMS concluyó que ladosis de Mifepristone puede ser reducida a 10 mg sin perdersu eficacia, del mismo modo la eficacia no disminuye al aumentaren 5 días (120 horas) el intervalo de inicio del régimendespués de un contacto sexual sin protección 4,11 . Unade las desventajas del uso del Mifepristone es que originaun retraso en el inicio de la siguiente menstruación, lo quepuede provocar ansiedad en la mujer 13,20 . En China es usadoampliamente como AE. En Cuba y España también es legal,pero en México no está aprobada y es ilegal. Danazol. Setrata de un esteroide sintético con acción antigonadotropay luteolítica, muestra poca efectividad en la prevención delembarazo, lo que hace que sea poco usado hoy en día parala AE 11 . Inserción de anticonceptivos intrauterinos. Consisteen la inserción poscoital de anticonceptivos intrauterinosque puede realizarse hasta 5 días después de un coito sinprotección. Ha demostrado ser un método altamente efectivocon una tasa de fallos menor al 1% 11,21 . Su uso puedeestar asociado con complicaciones como: dolor, sangradosy enfermedad inflamatoria pélvica. No se aconseja usar enmujeres con riesgos de desarrollar enfermedad inflamatoriapélvica como aquellas con varias parejas sexuales y las quehan sido víctimas de violación. Por todo ello su uso quedarestringido a determinados casos. El mecanismo de acciónde la AE hormonal es complejo y depende según el momentodel ciclo en que se usa. Está bien demostrado quealtera la migración y función espermática y administradadurante la fase folicular interfiere con el proceso ovulatorio.3,4,19,22,23 Especial preocupación ha habido en torno ala posibilidad de que las hormonas mencionadas puedaninterferir con el proceso de implantación. Algunos estudioshan encontrado alteraciones en la morfología endometrial oen la expresión de ciertas moléculas dependientes de progesterona.8, 11, 15, 24 Por otro lado, en el caso del levonorgestrel,existen estudios recientes en seres humanos y en animalesde laboratorio que no encuentran alteraciones en el desarrolloprogestacional del endometrio luego de administradoeste compuesto en forma de AE, por lo que sugiere que noactuaria impidiendo el proceso de implantación. 16,17,18,24 Sinembargo, se recomiendan más investigaciones sobre estepunto. Varios expertos consideran que no es un métodoabortivo, esto es, que no interrumpe ni daña la gestaciónuna vez implantado en el endometrio, ya que para la OMSel embarazo comienza cuando termina la implantación (unos5 días después de la fecundación). 11,25 A pesar de ello hayotras corrientes y asociaciones que consideran al embarazocomo el periodo de tiempo que transcurre desde la fecundacióndel óvulo por el espermatozoide hasta el momentodel parto, y por ende consideran a los AE como abortivospor su efecto antiimplantación. 11,25 A pesar de la ampliadifusión en la población y el gran interés que se ha tenidoen los últimos años en estos métodos por parte del ámbitomédico y de los adolescentes en general, el conocimientoque se tiene a nivel mundial todavía es limitado, incluso porparte del personal de salud. 3,7 Si a esto le sumamos las nuevasinvestigaciones que se han hecho respecto a su mecanismode acción, la elaboración de nuevas presentaciones de AEy su incursión en el ámbito legal y normativo en muchospaíses del mundo, tenemos como resultado mayores deficienciassobre el conocimiento de la AE. Estas deficienciasno se pueden permitir en los trabajadores de la salud (nien los estudiantes, ni en los profesionistas ya en servicio),ya que somos los principales proveedores de la informaciónde los AE a la población general. 26 Así mismo, el elevadoíndice de embarazos no deseados (no documentado a lafecha) que se presenta en estudiantes del área de la saludde nuestro país podría estar relacionado con el déficit deconocimientos que se tiene sobre métodos anticonceptivos,específicamente sobre los AE. En México no existe ningúntrabajo sobre la AE realizado en el personal de salud, ni enlos estudiantes de la misma área. Por todo lo anterior, nospareció relevante obtener información sobre la situaciónen nuestra zona de salud, motivo por el cual diseñamos elpresente estudio cuyo objetivo fue: “determinar el nivel deconocimientos sobre el manejo de la pastilla del día siguienteen estudiantes universitarios”.Material y MétodosSe realizó un estudio descriptivo transversal a 142 estudiantes,hombres y mujeres, del nivel formativo de las CarrerasRevista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 200917

de Medicina, Estomatología y Enfermería de la BeneméritaUniversidad Autónoma de Puebla (BUAP), por medio deun cuestionario individual, voluntario y anónimo. Siendoseleccionados mediante un muestreo probabilístico de tipoaleatorio simple. El cuestionario estaba constituido de dospartes, la primera, destinada a recoger datos de variablessociodemográficas (edad, sexo, estado civil) y carrera del áreade la salud; y la segunda, compuesta de 15 preguntas paradeterminar el nivel de conocimientos sobre la anticoncepciónhormonal poscoito (AHP) o método de emergencia. El cuestionariofue apegado a la resolución por la que se modificala Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, de los serviciosde planificación familiar y a la bibliografía consultada.La recolección de datos se realizó durante una semana, endiferentes horarios al momento de finalizar las clases y enhoras libres que tenían los alumnos de la BUAP. Luego de laobtención de los datos se procedió a su sistematización. Laspreguntas relacionadas al conocimiento fueron calificadasen base a los puntajes preestablecidos para cada una deestas, en ellas se incluyeron ítems sobre definición de AHPo método de emergencia (1 punto), legislación (2 puntos),mecanismo de acción (2 puntos), vía de administración (2puntos), composición (1 punto), dosificación (1 punto), prescripción(3 puntos), efectos colaterales (2 puntos) y erroresen la administración (1 punto), las que llegan a sumar unmáximo de 15 puntos. Según los puntajes alcanzados sedividió el nivel de conocimientos en tres categorías: bueno(12 a 15 puntos), regular (9 a 11 puntos) y deficiente (0 a 8puntos). Se utilizó estadística descriptiva para analizar los datosrecolectados en las encuestas. La información se procesomediante el paquete de programas de Microsoft Excel.ResultadosEl estudio consideró a 142 universitarios de edades comprendidasentre los 19 y 35 años, siendo la edad promedio de 24,la moda de 21 y la mediana de 22. De los cuales 103 (73%)fueron mujeres y 39 (27%) hombres. Solteros 120 (84.5%),casados 9 (6.3%), en unión libre 12 (8.5%) y separado/divorciado1 (0.7%). En cuanto a los alumnos por área de lasalud tenemos: 44 (31%) fueron de Medicina, 50 (35%) deEstomatología, 48 (34%) de Enfermería. La edad promediode los estudiantes de Medicina fue de 21.5 años, de los deEstomatología 21.9 años y de los de Enfermería 28.4 años.Respecto al nivel de conocimientos en los estudiantes universitariosen general, se encontró que 73 (51%) de los mismostienen un deficiente conocimiento de la AHP, 65 (46%) unconocimiento regular y sólo 4 (3%) tiene un nivel de conocimientosbueno (Figura 1). De acuerdo a la proporción dehombres y mujeres que se encuestaron, en ambos se observaun nivel de conocimientos similar de la AHP, no habiendodiferencias significativas por sexo (Figura 2).Figura 1. Nivel de conocimientos sobre AHP en universitarios del Área dela Salud BUAP.Figura 2. Nivel de conocimientos sobre la AHP según género en universitariosdel Área de la Salud BUAP.Respecto a cada uno de los ítems sobre el conocimientode la AHP se encontró que hay un mayor conocimiento conrespecto a la dosificación (92%) y un menor conocimientoen el mecanismo de acción (22%) (Cuadro 1).Cuadro 1. Resultados de cada Ítem sobre conocimientos de la AHP enuniversitarios del área de la salud BUAP.ÍtemDefiniciónLegislaciónMecanismode acciónVía deadministraciónComposiciónDosificaciónPrescripciónEfectoscolateralesErrores en laadministraciónResultadosen puntos59163631536813132690119Total depuntosevaluados142284284284142142426284142Resultadoenporcentaje42%57%22%54%48%92%77%32%84%18 Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Muñoz-Zurita G.Al hacer la comparación del nivel de conocimientos sobrela AHP entre los estudiantes de cada área de la salud – BUAP,tenemos que los estudiantes de la carrera de Medicina tienenun nivel de conocimientos bueno del 6.8% a diferencia delos estudiantes de Estomatología y Enfermería en los quesu nivel de conocimientos bueno es del 0% y 2.1% respectivamente(Figura 3).Figura 3. Nivel de conocimientos sobre la AHP según el área de la salud ala que pertenecen los universitarios BUAP.Por último, en cuanto al dominio de cada ítem del conocimientosobre la AHP por área de la salud, se encontró queen Medicina la mayor deficiencia es sobre los efectos colaterales(35%), en Estomatología y Enfermería es el mecanismode acción (19% y 8%, respectivamente). El mayor dominiode conocimientos es en los errores en la administración enMedicina (98%), y en Estomatología (96%) y Enfermería(90%) es la dosificación (Cuadro 2).Cuadro 2. Porcentajes de conocimiento de cada Ítem sobre conocimientosde la AHP según el área de la salud de los universitarios BUAP.ÍtemDefiniciónLegislaciónMecanismode acciónVía deadministraciónComposiciónDosificaciónPrescripciónEfectoscolateralesErrores en laadministraciónTotalesDiscusiónMedicina41%51%41%56%80%91%83%35%98%62%Estomatología48%52%19%53%34%96%73%25%80%52%Enfermería35%69%8%53%33%90%74%35%75%52%Los resultados muestran que el nivel de conocimientos enla mayoría de los estudiantes universitarios en general estáentre deficiente (51%) y regular (46%), esto llama la atenciónpor varios puntos. En primer lugar, son estudiantes del áreaformativa, es decir, que ya cursaron asignaturas básicas comobiología, cultura y ética universitaria, embriología, fisiología yfarmacología, en las cuales se imparten temas sobre métodosanticonceptivos, además de la formación previa que traen delnivel medio-superior. En segundo lugar, la edad promediode los estudiantes encuestados es de 24 años y la mayoríasolteros (84.5%), esto nos da una idea de que por el hechode pertenecer a la población potencialmente usuaria de laAHP deben tener un conocimiento bueno de este método deemergencia. En tercer lugar, son estudiantes que pertenecenal área de la salud y por lo tanto son fuente de informacióndel uso de este método para la población general 26 y estána un paso para la práctica clínica de sus respectivas carreras,esto debería motivarlos para tener un mejor nivel deconocimientos respecto a este tema. A pesar que no hayestudios comparativos que analicen el conocimiento sobre laanticoncepción de emergencia en estudiantes del área de lasalud en México, existen publicaciones que afirman que persisteun enorme divario entre el conocimiento de métodosanticonceptivos y su uso 2 . Sin embargo, esto no sólo ocurreen nuestro país sino también en otros países del mundo, endonde estudiantes del área sanitaria presentan deficienciasen el conocimiento de los medicamentos anticonceptivos 26 .De acuerdo a la proporción de hombres y mujeres que seencuestaron no hubo diferencias significativas por género,probablemente porque no fue una muestra igualitaria dehombres y mujeres estudiados. Aun así, se esperaba que lasmujeres tuvieran un mejor nivel de conocimientos, ya queson ellas las usuarias de estas píldoras y en encuestas hechasa la población en general como la ENSAR 2003 reportaronque el género femenino tiene mayor conocimiento de estemétodo 2,5,6,26 . Pero la responsabilidad de conocer la AHP noes exclusivamente femenina, los hombres deben saber queexiste por seguridad propia. En cuanto a los ítems evaluadosse encontró que hay un mayor conocimiento en ladosificación (92%) de la AE, esto probablemente se deba ala difusión por parte de los medios de comunicación (tantopor medio de programas de difusión general como de spotspublicitarios de las marcas disponibles en nuestro país comoanticonceptivos de emergencia) y a la información en saludsexual que hayan tenido a su alcance durante su formacióneducativa. El ítem que menos conocen los universitariosfue el mecanismo de acción (22%), ello es explicable por lagran controversia sobre este aspecto, el cual no está bienesclarecido científicamente 3,13,21 , además de la influencia delas dos corrientes ideológicas que tiene acepciones diferentesde cuando comienza el embarazo, como se explicó anteriormente.En la comparación del nivel de conocimientos sobrela AHP entre los estudiantes de cada área de la salud – BUAP,los resultados arrojaron que los estudiantes de la carrera deMedicina tienen un nivel de conocimientos bueno del 6.8%,a diferencia de los estudiantes de Estomatología y EnfermeríaRevista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 200919

en los que su nivel de conocimientos bueno es del 0% y2.1% respectivamente, aunque son cifras por debajo de loesperado, sí se vislumbraba que los estudiantes de Medicinatuvieran un mayor nivel de conocimientos bueno, o por lomenos regular, ya que son los que más información tienende educación sexual y anticonceptiva en el transcurso desu carrera y son los indicados para recetar y orientar a laspacientes acerca de la AHP 6,26 . Pero ello no justifica quelos estudiantes de Estomatología y Enfermería, tambiénpertenecientes al área de la salud, tengan en su mayoríaun nivel de conocimientos deficiente. Referente al dominiode cada ítem del conocimiento sobre la AHP por área de lasalud, se determinó que en Medicina la mayor deficienciaes sobre los efectos secundarios o colaterales (35%), peroEstomatología (25%) y Enfermería (35%) no se quedan atrásen cuanto a la deficiencia de conocimientos en este ítem, elloes preocupante porque el segundo efecto secundario másfrecuente de la AE es el vómito, que no sólo podría llevara un estado de riesgo de la salud de la paciente, sino quetambién interfiere en la acción farmacológica y con ello enla eficacia de este método. En este sentido es importanteorientar y saber que, como su nombre lo dice, este métodoes sólo de emergencia, no para su uso habitual. No es paraconsumo ordinario, es para situaciones extraordinarias, porlo tanto no es un método de planificación familiar. Otrodato importante es el hecho de que los estudiantes noconozcan con exactitud la definición de la AHP y con elloel tiempo indicado para la administración de las píldoras. Eldesconocimiento de todos estos aspectos de la AHP seguramentees uno de los principales factores que influyen enla alta tasa de embarazos no deseados y los consiguientesabortos practicados (no documentados hasta la fecha) enlas estudiantes del área de la salud de la BUAP.ConclusionesLos estudiantes del área de la salud de la BUAP tienen unnivel de conocimientos deficiente sobre la anticoncepciónhormonal poscoito y el ítem que más desconocen es elmecanismo de acción. Así mismo, se determinó menor conocimientosobre el manejo de la anticoncepción hormonalposcoito en estudiantes de Estomatología y Enfermería, enrelación con los de Medicina.La única forma que como personal del área de la saludtenemos para difundir el uso correcto de este método yevitar embarazos no deseados y los consiguientes abortosprovocados, es mejorar nuestros conocimientos en métodosanticonceptivos (especialmente en la AHP).AgradecimientosA la Lic. Cleofas Antúnez Quebrado por el apoyo brindadodurante la elaboración de este trabajo de investigación.Referencias1Cortés AA y cols. “Características sociodemográficas y del comportamientosexual y reproductivo en adolecentes y jóvenes”. Rev. Cubana Med. Gen.Integr., Ciudad de La Habana Ene. – Mar., 2007; 23(1): 1 – 6.2Schiavon R. “Adolescentes y anticoncepción de emergencia”. Gac. Méd.Méx. 2006; 142(2): 111 – 116.3Rojas J y cols. “Nivel de conocimientos y actitudes hacia las píldoras anticonceptivasde emergencia en los médicos ginecoobstetras y obstetricesdel Instituto Materno Perinatal de Lima Metropolitana Abril - Julio 2003”CIMEL, 2005; 10(1): 29-40.4Lugones BM., Ramírez BM. “Anticoncepción de emergencia en la adolescencia”.Rev. Cubana Pediatr. 2006; 78 (2): 1 – 6.5Secretaría de Salud y CRIM/UNAM. 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En el HCAGG la estancia hospitalaria prolongada, se encuentrarelacionada con las decisiones de aplazamientos deprocedimientos diagnósticos o terapéuticos, cuya voluntadde realizarlos depende de los prestadores de servicio y node los programas. Con la enfermedad la relación dependede la evolución del padecimiento.Los factores que contribuyen a la prolongación de laestadía hospitalaria en el HCAGG son:a. Aplazamiento de procedimientos quirúrgicos o diagnósticos.b. Retención de pacientes por la necesidad de implantesortopédicos.c. Infección nosocomiald. Atención asignada a becariosLa insistencia del personal médico en realizar procedimientosquirúrgicos privados en el medio público, contribuye aello y si bien estamos en desacuerdo, ya que no es propósitode este trabajo emitir consideraciones éticas al respecto, sinembargo para el efecto: ¿es posible que cediendo algunosespacios y ciertos servicios a la participación privada, enforma debidamente normada y regulado por la propiasautoridades del HCAGG, quiénes asegurarían recursos diagnósticos,de atención y enseñanza para ser destinados alos que menos tienen.Conviene plantear la aplicación de dos programas operativosde reconocida vigencia en otras instituciones: el primero,más ampliamente conocido por la comunidad médica es lacirugía ambulatoria; el segundo es el servicio de internacióndomiciliaria descrito por Juan Roubick y col. 9 y que podríaser un pabellón de asistencia social como plan piloto, antesde instituir el programa específico.Desarrollar programas que estimulen la colaboraciónentre enfermeras y Médicos, en la toma de decisiones relacionadascon el alta. Zwarenstein 10 marca que la ausencia deesta interacción contribuye a crear problemas de eficienciay calidad.BIbliografía1Rosswell M. Medición de la calidad médica mediante estadísticas vitalesBasadas en áreas de servicio hospitalario. AMJ PubHealth, 1952.195242:276-286.2Roemer M. Disponibilidad de camas y utilización de los hospitales: Unexperimento Natural. Investigaciones sobre servicios de salud: Unaantología. EUA: OPS; 1992.3Secretaría de Salud. Valor estándar de los indicadores para la evaluacióninstitucional de los servicios de salud, Marzo 1990, SSA.4Frenk J. Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud.Proyecto 100 días, 2001 SSA. IMSS, ISSSTE.5Arredondo A. Modelos explicativos Sobre la Utilización de Servicios deSalud: Revisión y Análisis. Salud Pública Méx., Ene-Feb 1992, 34,1.6González Angulo IJ. Plan de Acción 2000 del Programa de Mejoríade la Calidad, Acervo Normativo HCAGGSSN 2000.7Arredondo A. Costos económicos en la producción de Servicios deSalud: del costo de los insumos al costo del manejo de casos. SaludPública Méx., 1997; 39:117-124.8Donabedian A. La calidad de la atención médica. La Prensa MédicaMexicana. 19929Roubicek J., Salvatore A., Kavka G., Wiersaba C. Rev. Panam Salud Púb1999 6(39): 172-176.10Zwarenstein M, Brayant W. Interventions to promote collaborationbetween nurses and doctors. Cochrane Effective Practice and Organizationof Care. Cochrane Library.24 Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Artículo OriginalAnálisis cualitativo del beneficio de la Acreditación porISO en una muestra de Hospitales de la Ciudad de MéxicoCertificados por el Consejo de Salubridad GeneralQualitative analysis about ISO acreditattion`sprofite in acredited Hospitals sample of Mexico Cityby the Mexican General Salubrity CouncilDra. Selene Martínez-Aldana 1Recibido:6-III-09; aceptado: 30-IV-09ResumenObjetivo: Identificar el beneficio operativo de la Acreditación/Certificación, desde la percepción de cuatro personajesclave, en una muestra de hospitales Públicos y Privados dela Ciudad de México.Material y Métodos: Mediante una entrevista semi-estructuradade 41 preguntas abiertas y binarias, se entrevistó a 39personajes de mandos medios y superiores (33% Calidad,25% Dirección General, 21% Planeación y 21% Urgencias)de 11 hospitales evaluados por el Consejo de SalubridadGeneral (CSG).Resultados. La principal diferencia en la percepción deISO/CSG, fue la motivación para acreditarse. Para el CSG, loshospitales públicos lo hicieron por obligación institucionaly determinación político social en el 60%. Mientras que entodos, ISO fue por búsqueda de mejora y/o consolidaciónde sus procesos. Algunos personajes manifestaron que noles fue útil la evaluación por ISO en ningún sentido y que elresultado está sesgado por la contratación del servicio. En 10hospitales, al menos dos personajes expresaron beneficiospor ISO: documentación, conocimiento y estandarizaciónde procesos. Todos opinaron que la Certificación por el CSGestá más enfocada a Salud que ISO. Cuando la preguntaera acerca del beneficio percibido por la evaluación delCSG, no hubo una respuesta clara en ejemplos de mejora.Mientras que los beneficios derivados de ISO, fueron enlistadosfluidamente.Conclusiones. Nuestro actual modelo de evaluación deCalidad del CSG es más reconocido que ISO pero perfectibley el modelo de ISO brinda beneficios no mínimos para organizacionesque no han tenido contacto previo con gestiónde Calidad. Rev. CONAMED.2009;14(4):25-29.Palabras clave: Acreditación, Hospitales, ISO, Consejo deSalubridad General.AbstractObjective. Identify the operative profit of Accreditation/ Certification, from the perception of four key person in asample of public and private hospitals in Mexico City.Material and Methods. Using a semistructured interviewof 41 open questions and binaries were interviewed 39persons, between chief middle and senior (33% Quality 25%seniors, 21% Operations management and 21% EmergencyChiefs) from 11 hospitals evaluated by the Mexican HealthCouncil General (CSG).Results. The main difference in the perception of ISO /CSG, was the motivation for accreditation. For the CSG, thepublic hospitals did so by identifying the institutional andpolitical obligation in 60%. While all hospitals that thoughtin ISO was seeking to improve and / or in consolidation processes.Some people said that they were not useful for assessmentby ISO in any sense and that the result is biased by therecruitment of service. In 10 hospitals, at least two personsvoiced by ISO benefits: documentation, knowledge and standardizationof processes. All felt that the certification by theCSG was more focused on health (against ISO case). Whenthe question was about the perceived benefits for the evaluationof CGS, there wasn’t a clear answer on examples of1Residente del Programa Multicéntrico de Posgrado Clínico, Escuela de Medicina, Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey.Correspondencia: Dra. Selene Martínez Aldana. Dr. José Monroy No. 10, Col. Cuauhtémoc, Tlahuelilpan, Hidalgo, México, C. P. 42970. Correo electrónico:selenemartinezaldana@gmail.com.Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 200925

Martínez-Aladana S.evaluar su postura y compromiso con los procesos deevaluación en general y con el área de Calidad, así mismo,para conocer su tipo de liderazgo y su influencia en los resultadospercibidos; el Director de Operaciones, o bien, dePlaneación dependiendo de la estructura organizacional decada hospital, para dimensionar la repercusión que tuvo elproceso de evaluación en las partes operativo administrativasdel hospital. El Jefe de Urgencias fue elegido entre los demásmandos medios clínicos, por su situación de atención críticay en quien un cambio secundario al proceso de evaluaciónde un departamento como Laboratorio, Radiología o detodo el Hospital, la reorganización en recursos humanos,estructurales y/o tecnológicos, tiene cambios notables enel corto plazo. Finalmente, el Director/Jefe/Encargado/Responsabledel Área/División/Jefatura o Dirección de Calidad(de acuerdo a la estructura organizacional de cada hospital),por ser el personaje que sería uno de los líderes responsablesdel proceso de evaluación.Selección de hospitales: Durante la segunda quincenade junio 2007, se revisó la Base de Datos Nacional de Hospitalesque fueron Certificados en algún momento por el CSG(n=1180), desde el inicio de su gestión de Certificación enMéxico a la fecha y se seleccionó a hospitales de acuerdo alos siguientes criterios de inclusión:1. Localizados en la Ciudad de México.2. Certificación vigente hasta la fecha de revisión.3. Aceptar participar en la investigación cualitativa.4. Tener una cita concretada con los cuatro personajesclave, para finales de julio 2007 como máximo, debidoal tiempo de estancia de la autora en el CSG (estanciaplaneada con fines académicos como parte del Programade Especialidad).Entrevista semi-estructurada en hospitales seleccionados:La entrevista la llevó a cabo la Residente de Calidad dela Atención Clínica. Concertó las citas vía telefónica, acudiócon cada personaje clave, ajustándose al tiempo disponiblede la organización. La entrevista, por ser semi-estructurada,no tuvo una duración estandarizada y dependió de laapertura de cada interlocutor. No hubo ningún patrociniode la investigación. Se capturaron las respuestas en una PCportátil durante cada entrevista.Figura 1. Hospitales seleccionados.11 Hospitales- 4 Hospitales privados- 2 Institutos1 Hospital General (Secretaria)- 2 Hospitales Regionales del ISSSTE- 1 Hospital central y 1 de Especialidad(SEDENA)Figura 2. Clasificación hospitales seleccionados.ResultadosFueron seleccionados 11 hospitales de los cuales, 37%fueron privados (4) y 63% fueron públicos (Figura 1) 7 . Deéstos últimos, 43% de la SSA, 28.5% del ISSSTE y 28.5% deSEDENA (Figura 2). Se entrevistó a 39 de las 44 personasplaneadas por situaciones de agenda no previstas; 33%fueron personajes enfocados a la Calidad (13), 26% deDirección General (10), 20% de Planeación/Operaciones y21% de Urgencias (Figura 3).Figura 3. Personas entrevistadas de acuerdo a área detrabajo.Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 200927

Los once hospitales visitados tuvieron como factor común,además de la Certificación por el CSG, la evaluación por ISO,ya sea previo o posterior a la del CSG. Sólo dos de los onceestán en búsqueda de la Acreditación por JCI (H. Privados)como objetivo a mediano y corto plazo respectivamente ycomo último eslabón de su modelo de calidad; tres hospitaleshabían competido por el Premio BAXTER sin sentirsesatisfechos por ello, dos de ellos habían participado por unpremio intrainstitucional de Calidad, que les otorgó sólobeneficio económico a uno de ellos y a otro no le representóningún beneficio. Dos hospitales han buscado el PremioNacional de Calidad, sin haberlo obtenido pero les ayudóa ser más competitivos y redimensionar su visión comoorganización de salud.Los motivos para certificarse por ISO, en hospitales públicosy privados, fue por convicción y deseo de mejora. Larelación con la Certificación del CSG fue muy clara en todoslos casos. Para el 40%, fue ISO quien los motivó a buscar laCertificación, por ser la última más enfocada al sector salud.Sin embargo, para el 60%, fue la creación de un modelode mejora continua, en donde la Acreditación por ISO erala meta a alcanzar para consolidar los procesos de mejoracomenzados con el CSG.En cuanto a los beneficios obtenidos por la AcreditaciónISO, los cuatro personajes de uno de los once hospitales(público), manifestaron que no les fue útil en ningún sentidoy además consideraron que el resultado está sesgado,por la contratación del servicio y no volverían a buscar laevaluación por esta entidad. Un director de un hospitalprivado, manifestó que no le pareció una buena inversiónla evaluación en ISO y que muy probablemente no volveríaa buscarla. El director de un hospital público, mencionó quees un proceso complejo y poco aplicable a organizacionesde salud.En general, diez Hospitales, entre públicos y privados,expresaron mediante dos a cuatro personajes lo siguienterespecto a los beneficios de la evaluación por ISO:Hospitales públicos• Facilitó la certificación por el CSG.• Ayudó a tener orden administrativo, aunque en el desempeñoclínico no hubo beneficio.• Ayudó a estructurar los procesos viejos, a definir nuevosprocesos.• Estimuló la investigación.• El tener documentados los procesos, definitivamentemejoró el desempeño laboral, lo hizo más efectivo.• Logró mejoras específicas a problemas específicos.• Mejoró el proceso de selección de personal.• Se redujeron los tiempos de espera para los pacientes.• El personal involucrado adquirió razones que le dieronsentido a sus actividades diarias, así como herramientas.• Logró un compromiso mayor del personal con sus actividades,fue una plataforma para trabajar con el cambio culturalde la organización, mejoró la relación del personal,el desempeño en general, aún cuando no es específicopara salud.• Permitió hacer modificaciones estructurales bien justificadas.Hospitales privados• No impulsa el crecimiento como organización, es punitivo.• No aportó ningún beneficio.• Los impulsó a buscar la certificación, ya que los hizo verla necesidad de mejorar integralmente.• Sirvió de modelo para la preparación de la certificaciónpor el CSG.• ISO ayudó a consolidar los procesos evaluados con lacertificación del CSG.• Ayudó a estandarizar procesos, a tener una metodologíaclara, pero sólo del área evaluada.• Puede resultar complejo.• Mejoró el desempeño de mandos medios al trabajar enla definición de sus procesos.• Mejoró la cultura de la organización.• Mejoró el sistema de gestión de la cadena de suministrode laboratorio, patología y banco de sangre.• Mejoró el tiempo de respuesta para la entrega de resultado.• Hizo que el proceso de entrega de resultados en Laboratorioy Radiología, se volviera garantía de calidad.• Mejoró el desempeño de urgencias al mejorar los procesosde laboratorio.DiscusiónEn esta investigación documental y de campo, de caráctercualitativo, los datos recogidos han sido registrados y analizadosbasándose en el análisis del contenido, cuyos resultadosatienden al objetivo formulado.La evaluación por ISO en México ha sido una de lasbases principales para la evaluación de Organizaciones deSalud.En esta encuesta semi-estructurada es clara la relación deISO, con los procesos de mejora de los Hospitales visitados.Existen diferencias notables actualmente de la evaluaciónque lleva a cabo el CSG contra la que realizan las entidadesacreditadoras de ISO. Los resultados también son distintos.Todos los hospitales habían participado en ISO en cuandomenos un departamento y el extremo, uno de los Institutosmás grandes de México, en 20 departamentos. Los diez hospitales,en donde al menos dos personajes clave expresaronbeneficios por ISO, coincidieron en la documentación deprocesos, conocimiento y estandarización de los mismos.28 Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Martínez-Aladana S.La principal diferencia en la percepción de ambas evaluaciones,fue la motivación para acreditarse. Para el CSG, loshospitales públicos lo hicieron por obligación institucional ydeterminación político social en el 60% de ellos. Mientras queen todos, la evaluación de ISO fue por búsqueda de mejoray/o consolidación de sus procesos (Figuras 1 y 2).Figura 1. Convicción de la evaluación ISO de los hospitalesentrevistados.clínica por sí mismo. Sin embargo, es notable que no habíauna respuesta puntual, cuando la pregunta era acerca delbeneficio percibido por la Certificación: los personajes dabanrodeos antes de concretar un ejemplo claro de mejora. Porel contrario, los beneficios derivados de la Acreditación porISO, fueron enlistados en forma fluida.En las dos evaluaciones es importante mencionar quepara los personajes, la Certificación fue el resultado de todauna planeación de trabajo, en donde el beneficio a largoplazo y de arraigo cultural fue el trabajo en equipo, la comunicaciónentre los trabajadores mismos.Otra característica común de los hospitales visitados fue lasiguiente: en donde la estructura organizacional tenía definidaal área de Calidad como una Dirección, dependiendo directamentedel Director General, los hospitales habían buscadomás modelos de calidad además de ISO y el CSG. Hubo unarelación proporcional en los hospitales donde el Director Generalexpresaba fluidamente su interés por la búsqueda dela mejora continua de su organización (excepto un hospital)y el énfasis de respuestas del resto de los personajes.Una de las ventajas percibidas del modelo ISO contra elmodelo CSG, fue la periodicidad de la reevaluación, mientrasque una desventaja percibida fue su rigidez para la evaluaciónde los procesos clínicos.La Acreditación por ISO ha resultado benéfica para loshospitales de la Ciudad de México, de acuerdo a la percepciónde los cuatro personajes clave entrevistados. Algunosexpresaron que era complementaria a la Acreditación delConsejo, otros que era base para el Consejo y otros queera el paso a seguir luego del CSG. En todos los casos, auncuando no se menciona un beneficio clínico específico, existeuna repercusión deducible. Al mejorar el desempeño de losdepartamentos con mayor grado de automatización, comoLaboratorio, Radiología y Patología, secundariamente repercuteen la atención y seguridad del paciente, aun cuandosu enfoque no sea éste.ReferenciasFigura 2. Diferencia en la percepción de ambas evaluacionesde acuerdo a la evaluación ISO de los hospitalesentrevistados.A la gente entrevistada le parece que la Certificación porel CSG, está más enfocada a Salud que ISO, piensan que ISOes más administrativa y que secundariamente afecta la parte1Ley Federal Sobre Metrología Y Normalización, Publicadaen el Diario Oficial de la Federación, el 1° de Juliode 1992.2Aguirre-Gas HG, Evaluación de la calidad de la atenciónmédica, ¿Una tarea para Médicos?, Rev Cir Ciruj2007;75:149-150.3Ruelas E., Poblano O. Certificación y acreditación en losservicios de salud, modelos, estrategias y logros en Méxicoy Latinoamérica, Colección: Estrategias para mejorar laCalidad, Instituto Nacional de Salud Pública, 2da. Edición,2007.Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 200929

Rivas-Espinoza J.G.IntroducciónLa enfermería como disciplina científica, ha evolucionado alo largo de su historia, en una trayectoria marcada por lasdirectrices de una sociedad cada vez más exigente desdeel punto de vista profesional. 1Los registros de enfermería, constituyen una parte fundamentalde la asistencia sanitaria, están integrados en lahistoria clínica del paciente, lo que conlleva a repercusionesy responsabilidades de índole profesional y legal, que precisallevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, quegarantice su calidad. 2Se entiende por registro clínico, a testimonios documentalessobre actos y conductas profesionales, donde queda recopiladatoda la información sobre la actividad de enfermeríadirigida al paciente, así como su tratamiento y su evolución.Hacer el registro de los cuidados de enfermería, garantizala continuidad de los cuidados y evalúa el desempeñoajustado a estándares concretos, en esta idea de búsquedacontínua de calidad, eficacia y eficiencia. 3El Proceso de Enfermería, constituye la parte sistemáticadel propio método enfermero, derivado del método científicodesde una perspectiva positivista; esta modificaciónpermite su aplicación a la práctica asistencial de enfermería,para prestar cuidados de forma racional y sistemática, individualizandoy cubriendo las necesidades del paciente,familia o comunidad.Actualmente, el método enfermero está compuesto porcinco etapas interrelacionadas, abordadas desde la teoría deforma individual, pero aplicadas en la práctica diaria con unenfoque dinámico, las cuales son: Valoración, Diagnóstico,Planeación, Ejecución y Evaluación. Dicho proceso puedeser apoyado por las herramientas metodológicas de la NorthAmerican Nursing Diagnosis Association (NANDA), NursingOutcome Classification (NOC) y Nursing Intervention Classification(NIC). Las tres taxonomías están organizadas demayor a menor nivel de abstracción en Dominios, Clases ypara cada una de ellas niveles menores:• Los diagnósticos de enfermería en el caso de NANDA.• Resultados esperados para NOC.• Intervenciones de enfermería para NIC.El enlace taxonómico, al cual se hará referencia como la tripleNNN, (NANDA, NOC, NIC) de acuerdo con algunos teóricos,pueden ser consideradas como teorías de rango medio debidoa la conjunción estructural y su bajo nivel de abstracción. 4Por lo tanto, en todo registro de enfermería debe estarreflejado el proceso enfermero y deberá estar diseñado yestructurado de tal manera que contemple cada una de lasetapas que lo constituyen.Los registros clínicos bajo esta concepción son importantespor lo siguiente:• Posibilitan el intercambio de información sobre cuidados,mejorando la calidad de la atención que se presta ypermite diferenciar la actuación propia de enfermería, ala del resto del equipo de salud, manifestando así el rolautónomo de la enfermería.• Facilitan la investigación clínica y docente de enfermería,ayudando a formular protocolos y procedimientos específicos,necesarios para cada área de trabajo.• Conforman una base importante para la gestión derecursos sanitarios, tanto materiales como personales,adecuándolos a las necesidades generadas en cadamomento, permitiendo el análisis del rendimiento y elanálisis estadístico.• Permite la integración multidisciplinaria, al evaluar laintervención independiente e interdependiente.• Tienen una finalidad jurídico-legal, considerándose unaprueba objetiva en la valoración del personal sanitario,respecto a su conducta y cuidados al paciente. 5Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:nombre, género, edad, domicilio del usuario, domiciliodel establecimiento, nombre de la institución a la que pertenece,denominación social del propietario o concesionario. 6Sólo a través del registro de todo aquello que el personalde enfermería realiza, se podrá transformar el conocimientocomún sobre los cuidados, en conocimiento científico ycontribuir con ello al desarrollo disciplinario y profesional. 7Objetivo de la estructuración de registros con base almétodo enfermero y vinculación taxonómicaEl facultar a la enfermera con un instrumento de registrosclínicos bajo la perspectiva disciplinar, provee una serie deetapas sistematizadas que darán como consecuencia unaestructura para organizar los cuidados de enfermería otorgadosa la persona que requiera cubrir necesidades específicas.La vinculación taxonómica, aunada a un pensamiento críticoreflexivo, permite hacer consciente el actuar y corregir laforma de crear el cuidado, por otra parte la sistematizaciónadquiere importancia al disminuir riesgos en la persona, locual se verá reflejado en mantener estándares de seguridad,al unificar un lenguaje e intervención, por tal motivo la creaciónde una propuesta de registros clínicos de enfermería,a través de un instrumento que contenga la estructura delmétodo enfermero con la vinculación taxonómica NANDA,NOC y NIC, para garantizar la continuidad de los cuidados,permitirá un alcance mayor en cuestión de calidad y seguridaden la atención.Metodología para el diseño de un instrumento deregistros clínicos para enfermería.La elaboración de los formatos de registros clínicos, deberáestar basada en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico y otros lineamientos decarácter normativo institucionales, vigentes y autorizados.Se lleva a cabo un proceso de integración en dos etapas;en la primera, desarrollar un estudio exploratorio, descrip-Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 200931

tivo, observacional, prolectivo y transversal, en el servicioclínico que se pretenda crear el instrumento. Para ello, elenfoque será por medio de la medición de frecuencias deetiquetas diagnósticas, para determinar aquellas que existancon mayor repetición en el fenómeno de estudio.El instrumento de registro debe constar de una valoraciónde enfermería, basada en los dominios de la taxonomíainternacional NANDA II. Posteriormente ubicar cada una delas etiquetas diagnósticas de acuerdo al dominio.En la segunda etapa, se deben estructurar y diseñar losformatos clínicos con base en las etapas del método enfermerovinculado a las taxonomías NANDA, NOC y NIC. Debende establecerse las dimensiones en que se pretende abordarlos registros y que vayan acorde a la esencia del fenómenode estudio, que por lo general pueden ser patologías.El enlace NNN, es importante para fundamentar elregistro de datos objetivos y subjetivos que van a quedarexplícitos, ya que éste enlace permite vincular las etapas dediagnóstico, planeación, ejecución y evaluación.La vinculación NNN, logra medir el efecto de la intervenciónindependiente e interdependiente, por lo quese puede complementar con la participación del equipomultidisciplinario.Propuesta de instrumento de registros clínicos deenfermería para manejo y tratamiento de personascon úlceras, traqueostomía y estomasCada instrumento que se presenta a continuación se componede 5 dimensiones, (Instrumentos 1, 2, y 3):La primera dimensión, está compuesta por una fichade identificación que lleva datos generales: fecha y motivode ingreso servicio, cama, servicio, nombre del paciente,cédula, edad, género y nombre del médico y enfermero oenfermera a cargo del paciente.La segunda corresponde a la etapa de valoración, dondese aborda el seguimiento evolutivo, identificando signos ysíntomas clínicos.La tercera dimensión, hace referencia a la etapa diagnóstica,donde se retoman las etiquetas que fueron identificadascon mayor frecuencia, seleccionando para ello el resultadoesperado y con sus respectivos indicadores, los cuales sontomados de la taxonomía NOC.La cuarta comprende la etapa de planeación y ejecución,en donde se aborda la terapéutica utilizada en el paciente,de acuerdo con el protocolo institucional.La quinta dimensión corresponde a la etapa de evaluación,donde se maneja el plan de alta y comprende laorientación al paciente y familia, el seguimiento externo, elgrupo de apoyo y observaciones. Es importante señalar quedentro de este rubro se encuentran incluidas las escalas paramedir los indicadores, los cuales reflejan la efectividad de laintervención de enfermería.Para los tres formatos (úlceras, traqueostomía y estomas)se elaboraron instructivos para su llenado, planeando unacapacitación al personal de enfermería, con el objetivo dedarlo a conocer en los diferentes servicios del hospital.ResultadosSe presenta los Formatos de Registros Clínicos de Enfermeríapara el paciente: Ostomizados, con Traqueostomía y conÚlceras y las correspondientes hojas de diagnóstico, planeacióny evaluación del cuidado.ConclusionesEn el formato de registros de enfermería, quedan implícitaslas necesidades expresadas por el paciente, ya que sonel resultante de la respuesta humana y con base a estosregistros, la enfermera realiza una intervención, aplicandoel método enfermero como un sustento sistematizado, paraorganizar su trabajo dentro de un contexto asistencial.La utilización de herramientas metodológicas, como lo sonlas taxonomías NANDA, NOC y NIC, refuerzan la consistenciateórica que fundamenta el cuidado a las medidas terapéuticasque requiere el paciente, mejora la calidad de atención, loque origina una evolución satisfactoria en su estado de saludy permite medir el efecto de la intervención, la cual quedadocumentada en un instrumento de registros clínicos.Los presentes instrumentos, utilizan una metodologíapropia disciplinar, que se encuentran en proceso de implementacióny validación.Bibliografía1Valenzuela R. J, Anguita C. S. Registro en el proceso en el Área de urgenciasy emergencias: una aplicación práctica a través de una herramientaviva. Red.galega de actualidad sanitaria Vol. 3 (1):27-30.2004.2García R. S, Marco N. A, Morganizo V. L. Normas Básicas para la elaboraciónde los registros de enfermería. Nure Investigación, 2007;(28),May-Jun. España.3Martínez Q. A. Aspectos legales y prácticos de los registros de enfermería.Revista Gallega de Actualidad Sanitaria. 2004 1: (3) Mar.4Suppe, F. Middle Range Theories. Historical and Contemporary Perspectives.Department of Philosophy and History & Philosophy of science,University of Maryland at College Park; Institute of Advanced Study,Indiana University. 2005.5García R. S, Marco N. A, Morgazino L. Normas Básicas para la elaboraciónde los registros de enfermería. Nure Investigación, España:2007;(28), May-Jun.6Norma Oficial del Expediente Clínico. NOM 168 SSA2. México: Secretaríade Salud; 1998.7Gilabent C. C. Elaboración de un sistema de registros de enfermería: aspectoslegales y éticos. Rev. Todo Hospital:1997, 138. Jul-Ago; 5-55.32 Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Rivas-Espinoza J.G.Diagnóstico, Planeación y Evaluación del Cuidado (Estomas)Diagnóstico de Enfermería Resultados esperados Indicador I EDiagnóstico de Enfermería Resultados esperados IndicadorEquilibrio hídrico Hidratación cutánea* Modificación psicosocial: cambio de vidaExpresiones de satisfacción con lareorganización de la vidaI EDeterioro de la integridad cutáneaEstado nutricional Ingestión alimentaria* Afrontamiento de problemas Se adapta a los cambios de desarrollo*Baja autoestima situacionalCuración de la herida: por segunda intención Disminución del tamaño de la herida* Autonomía personalExpresa satisfacción con las elecciones dela vidaIntegridad tisular: piel y membranas mucosas Lesiones cutáneasNivel de depresión Estado de ánimo deprimidoConsecuencias de la movilidad fisiológicas Capacidad vital Estado nutricional Ingestión alimentaria*Función sensitiva: cutánea Pérdida de sensación Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos Ingestión de líquidos orales*Desequilibrio nutricional por excesoHidratación Piel tersa Estado nutricional: ingestión de nutrientes Ingestión calórica*Deterioro de la integridad tisularCuración de la herida: por segunda intención Disminución del tamaño de la herida*Integridad tisular: piel y membranas mucosas Lesiones cutáneas Entorno físico familiarConocimiento: dieta Descripción de la dieta recomendada*Espacio suficiente para moverse conseguridad por la vivienda*Consecuencias de la movilidad fisiológicas Capacidad vital* Implicación social Interacción con amigos íntimos*Déficit de actividades recreativasControl de riesgo Reconoce factores de riesgo Motivación Desarrollo en plan de acción*Curación de la herida por segunda intención Olor en la heridaBienestar personalSatisfacción con la realización de lasactividades de la vida diaria*Riesgo de infecciónConocimiento: control de la infección Descripción de los factores que contribuyen a la transmisión Estado circulatorio Color de la piel*Perfusión tisular inefectiva: periféricaIntegridad tisular: piel y membranas mucosas Textura*Perfusión tisular periférica NecrosisSeveridad a la infección Dolor/hipersensibilidad Imagen corporalCongruencia entre realidad corporal eimagen corporal*Detección de riesgo Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos Autoestima Verbalización de autoaceptaciónTrastorno de la imagen corporalNivel de dolor Dolor referido Aceptación: estado de saludReconocimiento de la realidad de lasituación de saludDolor agudoControl del dolor Reconoce el comienzo del dolorSatisfacción del paciente/usuarios: control de los síntomas Identificación de la gravedad de los síntomas Bienestar personalAdaptación a la discapacidad física Se adapta a limitaciones funcionalesSatisfacción con el funcionamientofisiológicoMovilidad Se mueve con facilidad Descanso Patrón de descansoDeterioro del patrón de sueñoPosición corporal: autoiniciada De un costado a otro costado* Equilibrio emocional Muestra un estado de ánimo serenoDeterioro de la movilidad físicaConsecuencias de la inmovilidad: fisiológicas Capacidad vital* Sueño Calidad del sueño*Consecuencias de la inmovilidad: psicognitivas Orientación cognitiva*Nivel de comodidad Entorno físico*Continencia urinaria Reconoce la urgencia miccional Apetito Deseo de comerIncontinencia urinaria reflejaEliminación urinaria Patrón de la eliminación Estado nutricional Ingestión alimentaria*Desequilibrio nutricional por defectoEstado neurológico Conciencia* Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos Ingestión de líquidos orales*Conducta del cumplimiento Comunica seguir la pauta prescrita Estado nutricional: ingestión de nutrientes Ingestión calórica*Manejo efectivo del régimen terapéuticoConducta terapéutica: enfermedad o lesión Cumple régimen terapéutico recomendadoConocimiento: dieta Descripción de la dieta recomendada*Participación de la familia en la asistencia sanitaria profesional Participa en el contexto de objetivos asistenciales mutuos Conservación de la energía Equilibrio entre la actividad y descansoConducta de fomento de la salud Utiliza conducta para evitar los riesgos Energía psicomotora Muestra nivel de energía apropiadoFatigaAutocuidado: baño Obtiene los suministros para el baño Estado de salud personal Nivel de confort*Autocuidado: higiene Mantiene una apariencia pulcra*Descanso Patrón de descanso*Déficit de autocuidado: baño/higieneAutocuidado: actividades de la vida diaria Higiene* Ambular Camina con marcha eficaz*Autogestión de los cuidados Describe los cuidados apropiados Movimiento coordinado Control del movimientoDeterioro de la deambulaciónNivel de autocuidado Se asea de manera independiente* Resistencia ActividadAutocuidado: actividades de la vida diaria Realización del traslado*Severidad de la lesión física Alteración de la movilidadIntolerancia a la actividadTolerancia a la actividad Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria* Protección inefectiva Estado inmune Integridad cutánea*Movilidad Se mueve con facilidad Conducta de cumplimiento Comunica seguir la pauta prescritaManejo inefectivo del régimen terapéuticoNiveles: Ninguno (1) E scaso (2) Moderado (3) Sustancial (4) E xtenso (5) Ingreso (I) Egreso (E ) Conducta terapéutica: enfermedad o lesión* Nada Inadecuado (1) Ligeramente Inadecuado(2) Moderadamente Inadecuado (3) Sustancialmente Inadecuado(4) Completamente Inadecuado (5)Conocimiento: régimen terapéuticoCumple el régimen terapéuticorecomendadoDescripción de la justificación del régimenterapéuticoPuntación Total: Ingreso: ______ Egreso______Comentarios:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Evolución: Mala Igual Buena Mejor ExcelenteNombre del Responsable: _______________________________________________Instrumento 1 (parte posterior): Rivas E, Martínez S.Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 200933

FORMATO DE REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA PARA EL PACIENTEOSTOMIZADOFECHA _________________ CAMA _____________ SERVICIO _____________DATOS GENERALESNOMBRE __________________________________________________F.I: ________________________________CÉDULA __________________________________________________F.E: ________________________________EDAD ___________ SEXO __________ MOTIVO DE EGRESO: _______________________________Dx 1:______________________________ Dx 2:___________________________ Dx 3:_______________________________________MÉDICO:_______________________________SEGUIMIENTO EVOLUTIVODías de estanciaNivel de concienciaCondiciones de pielCondiciones de heridaCondiciones de fístulaCondiciones del estomaSignos de infección1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011NIVEL DE CONCIENCIA: CONS CIENTE ( C), OBNUVILADO (O), ESTUPOROSO ( E), COMA/ INCONSCIENTE ( CI)CONDICIONES DE PIEL: NORMAL (N), IRRITADA (I), DERMATITIS (D).CONDICIONES DE HERIDA: T. PROFUNDO (6) T. SUPERFICIAL (7) GRANULADO (8) T. NECROTICO (9) ESFACELO (10) FIBRINA (11) INFECCION (12) PUS (13) MACERADA O MOJADA (14) EDEMA (15)CONDICIONES DE FÍSTULA: PIEL PERILESIONAL (1) EXUDADO: SEROSO DIGESTIVO URINARIO SANGUINOLENTOCONDICIONES DEL ESTOMA: PLANO NORMAL PROTUBERANTE NECROSIS EDEMA SEPARACIÓN MUCOCUTANEA ESTENOSIS DERMATITIS UNA BOCA DOS BOCAS TEMPORAL PERMANENTESIGNOS DE INFECCIÓN: INDURACIÓN FIRMEZA ERITEMA RUBOR ZONA CALIENTE EDEMA1213141516171819202122232425262728293031UBICACIÓN ANATÓMICA1.- ________________________________2.- ________________________________3.- ________________________________4.- ________________________________5.- ________________________________6.- ________________________________7.- ________________________________8.- ________________________________LOCALIZACIÓN DEL ÁREA AFECTADAANTECEDENTES DE FACTORES DE RIESGO ANOTE: inicio (i) cambio (c) seguimiento (s) retiro (r) reinicio (ri)DÍAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31ANTECEDENTES FACTORES DE RIESGO: colostomía, ileostomía, urostomía, fístula, faringo/esofago, duodenostomia, yeyunostomia, sara toga, sonda biliar t, s. transhepatica, penrros, s. nelaton, traqueostomía,gastrostomia, , Conducto ileal, herida qx dehiscente, herida con plástico, herida con bogota, karaya con bolsa, karaya con succión.CUIDADOS ESPECIALESTERAPIA HÚMEDA:CURACIÓN _____________ HORARIO _______ APÓSITO ________________ TIPO ____________ CAMBIOS ______________FIJACIÓN _______ VENDAJE ______________RECOMENDACIONES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PLAN DE ALTAORIENTACIÓN: FAMILIAR _________________________________________ PACIENTE _____________________________________________SEGUIMIENTO EXTERNO _______________________________________________GRUPO DE APOYO ______________________________________OBSERVACIONES____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Instrumento 1 (parte anterior): Rivas E, Martínez S.34 Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Rivas-Espinoza J.G.Instrumento 2FORMATO DE REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA PARA EL PACIENTE CONTRAQUEOSTOMÍAFECHA _________________ CAMA _____________ SERVICIO _____________DATOS GENERALESNOMBRE __________________________________________________F.I: ________________________________CÉDULA __________________________________________________F.E: ________________________________EDAD ___________ SEXO __________ MOTIVO DE EGRESO: _______________________________Dx 1:______________________________ Dx 2:___________________________ MÉDICO:_______________________________SEGUIMIENTO EVOLUTIVODíasNivel de concienciaCondiciones deltraqueostomaCondiciones de zonaperiestomalSignos de complicaciónSignos de infecciónCuración1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011NIVEL DE CONCIENCIA: CONSCIENTE (C) OBNUBILADO (O) ETUPOROSO (E) COMATOSO / INCONSCIENTE (CI)CONDICIONES DE TRAQUEOSTOMA: NORMAL (1) AMPLIO (2) SANGRANTE (3)LOCALIZACIÓN DEL ÁREA AFECTADACONDICIONES DE ZONA PERIESTOMAL: NORMAL ( 1) IRRITADA ( 2) ROJIZA (3 ) EDEMA (4 ) MACERADA O MOJADA (5 )SIGNOS DE COMPLICACION: HEMMORRAGIA (1 ) OBSTRUCCIÒN (2 )= SINUS (3 ) FISTULA (4 ) GRANULOMA (5 ) ESTENOSIS ( 6) OTROS (7 )SIGNOS DE INFECCIÓN: SECRECION (1 ) OLOR ( 2) RUBOR (3) ZONA CALIENTE (4 ) PUS (5)TERAPÉUTICA PARA EL MANEJO:Inicio Apósitos ____________ Cambios cada: _______díasLimpieza/ irrigación Soluciones antisépticas _______________Recomendaciones:Movilización ________ Horario ___________Posición ___________REGISTRO DE LA EVOLUCION Y CARACTERÍSTICAS QUE PRESENTA EL TRAQUEOSTOMACAMBIO - FECHA1213141516171 2 3 4 5 6 7 8 9 10CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓNInfectadaNecróticaEsfaceladaTejido de granulaciónEpitelizaciónTAMAÑO (S)Medida en cms. x x x x x x x x x XPROFUNDIDADSuperficialProfundaTunelizadaEXUDADOBajoModeradoAltoMuy altoTRATAMIENTOBioactivoInteractivoBactericidasVendajesOtrosCUIDADOS ESPECIALES________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PLAN DE ALTAORIENTACIÓN: FAMILIAR _________________________________________ PACIENTE _____________________________________________1819202122232425262728293031SEGUIMIENTO EXTERNO _______________________________________________GRUPO DE APOYO ______________________________________OBSERVACIONES________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Instrumento 2 (parte anterior): Rivas E, Martínez S.Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 200935

FORMATO DE REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA PARA EL PACIENTE CONÚLCERASFECHA _________________ CAMA _____________ SERVICIO _____________DATOS GENERALESNOMBRE __________________________________________________ F.I: ________________________________CÉDULA ____________________________________________ DX I: ________________________________EDAD ________________ SEXO _____________________________ MÉDICO: ________________________________LUGAR PROCEDENCIA: ______________________________________PATOLOGÍA AGREGADAS____________________________SIGNOS Y SÍNTOMASDÍAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31NIVEL DE CONCIENCIACONDICIONES DE PIEL : NORMAL (1) IRRITADA (2) ROJIZA (3) DERMATITIS (4) LACERACIÓN (5) T. PROFUNDO (6) T. SUPERFICIAL (7) GRANULADO (8) T. NECROTICO (9) ESFACELO (10) FIBRINA (11)ÍNDICE DE NORTON DE RIESGO DE ÚLCERA POR PRESIONCONDICION FÍSICA CONDICION MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA TOTALBUENA 4 ALERTA 4 CAMINA 4 TOTAL 4 NO 4MALA 3 APATICO 3 CAMINA C / AYUDA 3 C/ LIMITACIÓN 3 OCACIONAL 3POBRE 2 CONFUSO 2 SILLA DE RUEDAS 2 MUY LIMITADA 2 URINARIA 2MUY MALA 1 ESTUPOR 1 EN CAMA 1 INMOVIL 1 AMBOS 1TOMADO DE TABLA 6 ALGUNAS ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO DE UPP. SOLDEVILLA AJJ ULCERAS POR PRESIÓN .EN SOLDEVILLA AJJ.ED. GUIA PRACTICA EN LA ATENCIÓN DE ULCERAS DE LA PIEL. MADRID EDITORIAL GRUPO MASSON L998:48-68.TIEMPO DE APARICIÓN DE LA ÚLCERA _________________________________________________________________ETAPAS DE LA ÚLCERATERAPÉUTICA PARA EL MANEJO:Inicio Apósitos ____________Cambios cada: _______díasLimpieza/ irrigaciónSoluciones antisépticas _______________RecomendacionesMovilización ________Horario ___________Posición ___________CURACIÓN ________CAMBIOS _________CAMBIO - FECHA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓNInfectadaNecróticaEsfaceladaTejido de granulaciónEpitelizaciónTAMAÑO (S)Medida en cms. x x x x x x x x x XMedida en cms. x x x x x x x x x XMedida en cms. x x x x x x x x x XMedida en cms. x x x x x x x x x XPROFUNDIDADSuperficialProfundaEXUDADOBajoTunelizadaModeradoAltoMuy altoTRATAMIENTOBioactivoInteractivoBactericidasVendajesOtrosESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IVPiel intacta enrojecida, lesión que anuncia laúlcera en la piel. En individuos de pielobscura hay decoloración de la mismaedema, induración, endurecimiento y temperaturatibia. Pueden ser superficiales o unsigno de daño tisular profundo.Pérdida de piel, espesor pacial queinvolucra epidermis, dermis o las dos. Laúlcera es superficial y se presenta clínicamentecomo ampolla, abrasión o crátersuperficial.Pérdida de piel, espesor total con daño o necrosis deltejido subcutáneo y puede extenderse hacia la fasciapero no a través de ella. Se presenta como un cráterprofundo con o sin alteración de tejido adyacente.Pérdida de piel, espesor total con necrosistisular o daño al músculo, hueso o estructurasde soporte (Ej. tendón, cápsula de la articulaciónetc.) Puede existir tunelización.Instrumento 3 (parte anterior): Rivas E, Martínez S.36 Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Caso CONAMEDCONAMED CasePSS. Rocío Andrés Hernández 1 , PSS. Mirelle Yesenia Martínez Torres 1 , Lic. Miguel Ángel Córdoba Ávila 21. Síntesis del caso.*Se trató de un neonato prematuro,de 28 semanas de gestación, hijo deuna paciente fallecida por influenzaA (H1N1). Dos semanas después, porun error en la conexión de catéteres,el recién nacido recibió la alimentaciónláctea por vía intravenosa, lo cualprovocó su fallecimiento. Se analizanlas circunstancias en las cuales ocurrióel error y las soluciones propuestasinternacionalmente.2. Resumen clínico.En un Hospital General, de Madrid, sepresentó el primer caso de infecciónpor virus de influenza A (H1N1): unamujer adulta joven de 20 años deedad, con 28 semanas de gestación.Al presentar complicaciones gravesderivadas de la influenza, los médicostratantes decidieron realizar una cesáreapara ofrecer un mejor pronóstico alproducto de la gestación. El neonatonació el 29 de junio y se descartó quese encontrara contagiado de la gripeA H1N1, enfermedad que causó eldeceso de la madre. Por tratarse de unneonato prematuro, con alto riesgode mortalidad y morbilidad, se decidiósu ingreso a la Unidad de CuidadosIntensivos Neonatales (UCIN), en la queel recién nacido permaneció durantedos semanas, con una evolución haciala mejoría, hasta que el domingo 12de julio, a las 21:10 horas se presentóuna complicación.Durante su estancia, el neonato eraalimentado con fórmula láctea paraprematuros, por vía orogástrica. Unaenfermera de nuevo ingreso (en suprimer día de trabajo), se encontrabacomo asistente en la UCIN, se ofreció aministrar el alimento a dos neonatos,pues la enfermera a cargo tuvo quesalir de improviso a atender unaurgencia. La enfermera novel ministróla alimentación con fórmula lácteaal primer paciente, indicada por víaorogástrica, por vía intravenosa, a travésde una bomba de infusión. En el casodel segundo neonato el procedimientose realizó adecuadamente.A las 22:15 horas, cuando la alarmade la bomba de infusión indicó que ladosis de alimento se había administradoen su totalidad, la enfermera del turnoen curso se percató que la alimentaciónse suministró de manera incorrectay alertó al médico de guardia, quieninició los procedimientos y protocolosde urgencia. Se menciona que serealizo “limpieza de la sangre inmediata”(posiblemente exansanguíneo transfusión)y se intentó estabilizar al paciente,pero su estado se deterioróprogresivamente al paso de las horas.Falleció a las 11:30 de la mañana dellunes 13 de julio, de una emboliafulminante.3. Análisis del caso.La alimentación enteral orogástrica es laadministración de elementos nutritivosen forma líquida mediante una sondainsertada en estómago, duodeno oyeyuno. Tiene la finalidad de proveernutrición eficaz, dependiendo de lasnecesidades del paciente que no puederecibir nutrimentos por vía oral. Sueleser aplicado por personal de enfermeríade áreas críticas, hospitalización y quirófano.En el caso de los recién nacidos,evita el riesgo de aspiración y disminuyeel gasto energético; la elección delmétodo de alimentación enteral debeser individualizada para cada pacientey se basa en la edad gestacional, pesoal nacer y estado clínico.Los cuidados de enfermería específicospara la nutrición en neonatos son:cuidados de la vía de acceso, inspecciónde los accesos enterales y parenterales,normas de infusión individualizadas,conocimiento de las funciones delequipo de soporte nutricional, los cuales*Toda la información recabada para el resumen clínico, se obtuvo mediante notas periodísticas.1Pasantes de Servicio Social en Investigación de CONAMED. 2 Jefe de Departamento de Investigación de CONAMED.Correspondencia: Revista CONAMED. Mitla 250. Col. Vértiz Narvarte, C. P. 03020, Del. Benito Juárez. México, D. F. Correo electrónico: revista@conamed.gob.mx.Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 200937

no fueron cumplidos en este caso. Laenfermera debe conocer la indicación ylos objetivos nutricionales de la fórmulaadministrada, verificar la temperatura yrealizar el monitoreo continuo de la ministración,para resolver oportunamentelos problemas que pudieran producirsedurante la misma.El diseño de los dispositivos deinfusión permite su uso en diferentesprocedimientos médicos, como la administraciónde medicamentos y líquidos,tanto enterales como parenterales.Desafortunadamente, esta situaciónpermite errores en la conexión de jeringasy tubos, lo cual puede producirla administración de medicamentos olíquidos a través de una vía incorrecta,como en el presente caso, donde laenfermera no cumplió con los cuidadosespecíficos.La ministración del alimento por víainadecuada representa una negligenciapor parte del personal de enfermería,que se desencadena por la falta deatención, experiencia, habilidad, orientacióny supervisión durante la realizacióndel procedimiento.¿Dónde surgió el error? Es importanteseñalar que tuvo un origenmultifactorial, pues existieron variascircunstancias que derivaron en esteevento adverso:a) Negligencia en el manejo de loscatéteres por parte de la enfermera,por incumplimento de su obligaciónde seguridad ya que debió deverificar los tubos de conexión para laministración de soluciones enterales,parenterales y medicamentos. Es evidenteque no verificó los 6 correctos:medicamento (o alimento) correcto,dosis correcta, paciente correcto, víacorrecta, hora correcta y velocidadde infusión correcta, que comoenfermera debiera conocer yaplicar.b) Negligencia de la enfermeraencargada del servicio, al subestimarel procedimiento de ministraciónde alimento por considerarlo rutinarioy simple, lo que la llevó a nosupervisar el trabajo de su subalternay no percatarse de su faltade conocimiento, habilidad yexperiencia.c) Organización deficiente del equipomultidisciplinario de la UCIN, al notener integrado un sistema quepermitiera evitar los errores en laministración de medicamentos yno verificar la competencia de losprofesionales de la salud.La incidencia de errores de medicaciónen niños hospitalizados es hastatres veces superior a la del adulto. Enlas unidades de cuidados intensivosneonatales (UCIN) los errores no sóloson más frecuentes, sino también másgraves que los registrados en otrasunidades de pediatría. El NationalCoordinating Council for MedicationError Reporting and Prevention(NCCMERP) definió los errores demedicación como cualquier incidenteque pueda causar daño al paciente odé lugar a una utilización inapropiadade los medicamentos, cuando éstosestán bajo el control de los profesionalessanitarios o del paciente oconsumidor. Estos incidentes puedenestar relacionados con la prácticaprofesional, con los procedimientoso con los sistemas incluyendo fallosen la prescripción, comunicación, etiquetado,envasado, denominación,preparación, dispensación, distribución,administración, educación, seguimientoy utilización.En México, la Ley Reglamentariadel Artículo 5o. Constitucional, relativoal ejercicio de las profesiones en elDistrito Federal, en su capitulo VIII Art.71°; establece que “los profesionistasserá civilmente responsables de lascontravenciones que cometan en eldesempeño de trabajos profesionales,los auxiliares o empleados que esténbajo su inmediata dependencia ydirección, siempre que no hubierandado las instrucciones adecuadas.“Las especificaciones anteriores tienenla finalidad de evitar eventos adversosdurante la ministración de los mismos.Asimismo existen guías emitidaspor la Organización Mundial de laSalud (OMS), como son las “Nuevesoluciones para la seguridad del paciente”que tienen la finalidad de salvarvidas, reducir lesiones y evitar erroresadversos. En el caso de México, ensus diversas instituciones de salud yase aplican estas soluciones, las cualesfacilitan el quehacer profesional.En España se cuenta con la Orden577 de 2000 elaborada por la Consejeríade Sanidad de la Comunidad deMadrid, que indican de forma “clara”cuáles deben ser los requisitos profesionalesde las enfermeras que trabajen enlas Unidades de Cuidados IntermediosNeonatales y las de Cuidados Intensivos.En el área de neonatología, estableceque deberán ser diplomados de Enfermeríacon “experiencia en cuidadosneonatológicos”.Las Recomendaciones para mejorarla atención en Enfermería, emitidaspor la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico (CONAMED), establecen lossiguientes cuidados: 1) mantener unacomunicación efectiva con las personasa las que proporciona atención;2) reconocer en la persona su concepciónholística; 3) proporcionar cuidadosque garanticen la atención libre de riesgosy daños innecesarios; 4) estableceruna coordinación efectiva con el equipointerprofesional de salud; 5) actuar conbase en los principios éticos que rigenla práctica profesional de enfermería.De manera adicional, las Recomendacionesespecificas para mejorar lapráctica en Neonatología mencionanque el personal de salud que atienderecién nacidos, debe conocer y aplicarlos principales protocolos de estudio ymanejo en neonatología, los cuales, seevidencia que en el caso de mérito, nose cumplieron.En CONAMED no se tiene documentadoun caso similar, pero enEstados Unidos de Norteaméricaexiste una base de datos de eventoscentinela de la Comisión Conjunta deEnfermería, donde se denunciaronnueve casos de conexiones incorrectasde equipos intravenosos que involucrana siete adultos y dos bebés, loscuales resultaron en ocho muertes yuna pérdida de función permanente.38 Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Andrés-Hernández R.Se han denunciado incidentes similaresante otras agencias.Los tipos de equipos endovenososy catéteres más comunes involucradosen los casos denunciados ante laComisión Conjunta son catéteresvenosos centrales, catéteres I.V. periféricos,sondas de alimentaciónnasogástrica, sondas de alimentaciónintestinales percutáneas, catéteres dediálisis peritoneal. Los ejemplos incluyenconexiones incorrectas específicasrelacionadas con una sonda dealimentación intestinal conectada a uncatéter I.V. (dos casos) y la inyecciónde líquido intravenoso en un tubode insuflación de manguito detraqueotomía. Una revisión del SistemaNacional de Denuncia y Aprendizajeen el Reino Unido, identificó 32incidentes denunciados en los cualesse ministraron medicamentos, líquidosorales por vía intravenosa, sieteincidentes en los cuales se ministraronmedicamentos epidurales por víaintravenosa y seis incidentes en loscuales se ministraron medicamentosintravenosos por vía epidural.La terapia endovenosa se realizaen forma rutinaria, efectuándose todoslos días y varias veces durante lajornada laboral. Evidentemente es unprocedimiento que se sabe hacer y quehabitualmente se realiza con destreza yhabilidad, pero esto no es suficiente, yaque la vía parenteral exige prestar mayorvigilancia y conocimiento del proceso.Los líquidos o medicamentos parenteralesactúan tan rápido que un error demedicación puede resultar nocivo e inclusofatal, como en este caso. Los niñosrequieren un control más cuidadoso, yaque los efectos son menos predeciblesque en los adultos.El Código Deontológico del ConsejoInternacional de Enfermeras, estableceen su apartado 2, la enfermera y lapráctica, que la enfermera será personalmenteresponsable y deberá rendircuentas de la práctica de enfermería ydel mantenimiento de su competenciamediante la formación continua. Esta esuna obligación ética, que no se observóen la atención de este neonato.Apreciaciones finales.Los servicios de salud cuentancon diversos organismos que establecenlas normatividades para laprestación de los mismos, parabrindar una adecuada atención a losusuarios. Cuando no se siguen estoslineamientos existe la probabilidad deque ocurran negligencias por partede los profesionales de la salud, queconsiste en un acto u omisión de unprestador de asistencia médica quese desvía de los estándares aceptadosen la comunidad médica y que causaalgún daño a la salud actual delpaciente.Los cuidados de enfermería en unpaciente con soporte nutricional, ya seaenteral o parenteral, requieren de unpersonal calificado y entrenado, puesla evolución del paciente y el éxito de lanutrición, dependen en gran medida deestos cuidados; aunque existen muchosaspectos para valorar en relación conlos criterios de la nutrición enteral,como son: el tiempo de permanencia,las vías de acceso menos agresivas, losnutrientes específicos que deben utilizarsey las complicaciones que puedenderivar a largo plazo, de un soporteinadecuado.La Alianza Mundial por la Seguridaddel paciente, estableció en 2007, las Solucionespara mejorar la seguridad delpaciente, para Evitar los errores de conexiónde catéteres y tubos, relacionadascon descartar el uso de conectores Luer,no usar de manera rutinaria los equiposnormogoteros o catéteres con fines queno son para los que fueron diseñados,posicionar equipos normogoterosfuncionalmente diferentes y utilizadosen la atención del paciente, una cercadel otro. Por ejemplo, el uso de unasonda de alimentación intestinal cercade un catéter o equipo normogoterointravenoso central, como en el casoque nos ocupa.Si bien se han comentado variosfactores de error en la administración,ahora es adecuado hablar para prevenirla conexión incorrecta de catéteresy la administración por vía equivocada.Un primer paso básico es la atenciónmeticulosa a los detalles en el momentode administrar los medicamentos y alimentos(es decir la vía de administracióncorrecta) y al conectar los dispositivosa los pacientes (es decir, emplear laconexión /equipo correcto).Mediante la implementación demedidas preventivas (muchas de e-llas sencillas y económicas) se puedeneliminar los errores de administraciónpor vías equivocadas en forma efectiva,como pueden ser:• Enfatizar en el personal no médico,a los pacientes y a los familiaresque jamás deben conectar ni desconectardispositivos. Siempredeberán solicitar ayuda al personalde salud.• Solicitar el etiquetado de catéteresde alto riesgo (arteriales, epidurales,intratecales, gástricos). Para estasaplicaciones debe evitarse el uso decatéteres con puertos de inyección(accesos al equipo).• Exigir que todos los profesionalesde la salud tracen todas las líneasdesde su origen hasta el sitio deconexión con el paciente, paraverificar los accesos, antes de hacercualquier conexión para verificarlos acoplamientos, antes de hacercualquier conexión o reconexión,o administrar medicamentos, solucionesu otros productos.• Prohibir el uso de conexión Luerestándar para la administración demedicamentos orales o alimentaciónpor sonda.• Promover la compra de equipos ycatéteres que estén diseñados paramejorar la seguridad y evitar lasconexiones incorrectas con otrosdispositivos o equipos.• Crear barreras físicas por parte delas casas comerciales (por ejemplo,incompatibilidad por diseño)para eliminar la posibilidad deinterconexiones entre equipos ycatéteres funcionalmente diferentesen la medida que sea posible.• El etiquetado especifico de losaccesos al paciente con los dispo-Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 200939

sitivos de acoplamiento del equipoteniendo la intención de evitar laconexión equivocada.• Proponer el uso de bombas deinfusión diferentes y dedicadas paraaplicaciones específicas, tales comoinfusiones epidurales en un color, lasendovenosas en otro color, etc.• La codificación en colores de equiposmédicos y conexiones de acceso alpaciente debe estandarizase.• Concientizar al personal sobre jamásintentar modificar conectores incompatiblespara posibilitar conexiones(realizar uniones o improvisar conequipos de acceso al paciente o delos equipos endovenosos).• Los diversos servicios de las institucionesde salud deben tener supervisorasy/o jefas de piso, que corroborenlos cuidados y procedimientos paraque sean correctos durante la estanciadel paciente en las institucionesde salud, durante todos los turnos.• Evitar el cansancio del personalasociado con trabajo en turnos consecutivos.• No caer en el exceso de confianza:es decir, no dar por hecho que elprofesional de enfermería esta totalmentecapacitado en lo que respectaa funciones o procedimientos delas diversas áreas institucionales, enespecífico las áreas criticas.• Actualización frecuente sobre loscambios en las tecnologías, con elafán de tener una superación personalasí como profesional.Bibliografía consultada.1.AFP. 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Noticias CONAMEDCONAMED NewsInforme de Actividades de la Comisión Nacional deArbitraje Médico 2008El 20 de Octubre de 2009 en el Auditorio de la AcademiaNacional de Medicina, el Dr. Germán Fajardo Dolci, presentóel informe de actividades de la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico correspondiente al año 2008. Ante la presencia delSr. Secretario de Salud, Dr. José Ángel Córdova Villalobos, elDr. Fajardo informó de los aspectos más relevantes realizadosdurante el año, resaltando: el nuevo modelo de atención deinconformidades enfocado a los pacientes; la aplicación denuevos parámetros para evaluar la percepción de nuestrosusuarios; el incremento en las solicitud de dictámenesmédicos por Instancias de Procuración y Administración deJusticia; la recertificación del Sistema de Gestión de CalidadISO-9001; la integración del Sistema Nacional de Registro deQueja Médica en conjunto con el INEGI; la realización enconjunto con la OPS de la Primera Reunión Regional sobreSoluciones entre Usuarios y Prestadores de Servicios de Salud,con la participación de 11 países de Hispanoamérica; haberobtenido el 1er lugar en el área de economía de la salud,del 21º Premio Nacional de Investigación de la FundaciónGlaxo Smith Kline y la Fundación Mexicana para la Salud;el análisis de las defunciones por Influenza A H1N1, lo queha permitido identificar el perfil clínico y epidemiológico,así como la evaluación de la atención médica brindada aeste grupo de pacientes. A continuación, el Lic. AntonioLozano Gracia miembro del Consejo de la CONAMED y elMaestro Daniel Karam Tohume, Director General del InstitutoMexicano del Seguro Social, dirigieron unas palabras,haciendo énfasis en la labor que ha realizado la CONAMEDen beneficio de los usuarios y prestadores de los serviciosde salud. Finalmente, el Dr. José Ángel Córdova Villalobosdirigió su mensaje, en el que reconoció los logros alcanzadospor la Comisión, señalando que es una Institución pioneraen el continente para resolver las controversias que puedenpresentarse durante la prestación de servicios médicos.Presentación del 2° Informe anual de Actividades de la CONAMED, por elDr. Germán Fajardo Dolci, en la Academia Nacional de Medicina.Suscribe SS Primer Convenio Nacional conCONAMED, CODAMEDVER e IMSSVeracruz, Ver., 02 Oct-09. Al suscribirse en Veracruz elprimer convenio a nivel nacional entre la Comisión Nacionalde Arbitraje Médico (CONAMED), la Comisión de ArbitrajeMédico del Estado de Veracruz (Codamedver) y el CentroMédico Nacional Adolfo Ruiz Cortines del IMSS, el Secretariode Salud Estatal el Dr. Manuel Lila de Arce, destacó laRevista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 200941

ampliación de la cobertura de atención para investigar yresolver oportunamente quejas de los usuarios de serviciosmédicos. Figura 1.Figura 1. El Dr. Germán Fajardo Dolci, en la Reunión Región Sur, ConsejoMexicano de Arbiraje Médico. Veracruz, Méx.En representación del Gobernador Fidel Herrera Beltrán, enla firma de este convenio, Lila de Arce recalcó: “el ejercicio de lamedicina se ha convertido en la actividad del ser humano másvigilada, como profesionales de la salud, tienen en las manosel cuidado y salvaguarda de la vida de los pacientes”.Ante los comisionados estatales de los estados de Oaxaca,Chiapas, Puebla, Morelos, Sinaloa, Campeche, Tabasco,Yucatán y Veracruz, el titular de los Servicios de Salud, dijoque se garantizará el cumplimiento de los principios éticosque rigen el ejercicio de la medicina, interés del gobernadorFidel Herrera Beltrán, quien ha privilegiado la salud y la vidade los veracruzanos.Manifestó: “para el gobernador Fidel Herrera Beltrán,la seguridad jurídica a los usuarios se suma al importanteesfuerzo realizado por la CONAMED, a través de los mecanismosde reclamo, conciliación y arbitraje”.Hizo un llamado a los profesionales de la salud de todoel estado para cumplir con la obligación moral de continuaren la preparación de avances de su especialidad y ofrecerun mejor diagnóstico y tratamiento a padecimientos.En su intervención, el Comisionado Nacional de ArbitrajeMédico, Dr. Germán Fajardo Dolci, resaltó el interés delGobierno de Veracruz para la realización de esta firma, queprivilegia a la entidad como pionera en este precedente.Posteriormente, el Dr. Germán Fajardo Dolci y Arturo NavarreteEscobar, Director de la Unidad Médica de Alta Especialidadnúmero 14 “Lic. Adolfo Ruiz Cortines” del IMSS Veracruz,suscribieron el convenio de colaboración signado también porel Secretario de Salud, Manuel Lila de Arce. Figura 2.Estuvieron presentes el Dr. Emilio Stadelmann López,Comisionado de Arbitraje Médico del Estado; Jon RementeríaSempé, Presidente Municipal de Veracruz, médicos y enfermerasdel Sector Salud, entre otros servidores públicos.Figura 2. El Dr. Germán Fajardo Dolci en la firma del 1er Convenio Nacionalcon CODAMEDVER e IMSS. Veracruz, Méx.Clausura del Segundo Diplomado de EnfermeríaPericialEl día 14 de Julio, se realizó la clausura del segundo Diplomadode Enfermería Pericial. La ceremonia estuvo presididapor el Dr. Javier Rodríguez Suárez, Director General deDifusión e Investigación en representación del Dr. GermánFajardo Comisionado Nacional; el Lic. Severino RubioDomínguez, Director de la ENEO-UNAM y el Dr. HebertoArboleya Casanova Director de Difusión; en las Sedes Estataleslas autoridades participantes fueron: por el Estado deTabasco el Dr. Luis Felipe Gras Zapata, Secretario de Saluddel Estado; el Dr. Armando León Bernal Comisionado Estatalde Arbitraje Médico; en la sede de Durango, la Mtra. MaríaElena Valdéz Marín, Directora de La Facultad de Enfermeríade la Universidad Juárez y la Mtra. Armida Rodríguez Salazar,Jefe de la División de Estudios de Postgrado de la Facultadde Enfermería. Figura 1.Figura 1. Ceremonia de Clausura del Diplomado de Enfermería Pericial,2009.La ceremonia dió inicio con el reporte del Dr. Arboleya sobrelas actividades realizadas durante el diplomado; informóel número de alumnos por cada sede (Durango, Distrito42 Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Federal, Tabasco y Yucatán), con un total de 36 egresados;desglosó la utilidad de los materiales didácticos interactivosde comunicación y de la información para los alumnos ensu fase teórica y práctica, mencionó los peritajes realizadospor los alumnos e hizo referencia al aprovechamiento finaldel grupo con un promedio general de 9.2.A continuación, tomó la palabra el Dr. Graham Zapata,quien habló sobre el valor de la profesión de enfermería yla capacitación constante y permanente de este profesionalde la salud, así como la importancia de la enfermería pericialtanto en el estado de Tabasco como en los diferentes ámbitoscolaborativos y participativos del perito enfermero, ademásde la relevancia que tiene este diplomado, afianzando alprofesional en su desarrollo a través de tres grandes bloques:el ámbito socio-profesional, (de las relaciones laborales yprofesionales con el área de recursos humanos) el campode la clasificación profesional, (centrado en gran medidaen las funciones y competencias profesionales) y el del áreajurídica y pericial. Figura 2.emitir una resolución sobre si existió buena o mala prácticadel profesional de enfermería.El Dr. Rodríguez Suárez, agradeció la participación de losalumnos de las diferentes sedes por su aprovechamiento ya la ENEO-UNAM, por su participación y facilidades parael uso de las nuevas tecnologías educativas y de comunicación;como el equipo de videoconferencia y la plataformaeducativa (moodle). Pese a los problemas informáticos deconexión fue posible la realización de este diplomado alcien por ciento. Mencionó “es importante las actividadesextracurriculares que realicen posteriormente los alumnosen su ámbito laboral en las áreas educativas, de investigacióny en la atención al usuario de los servicios de salud, siendoimparciales, críticos, con habilidad en el razonamiento,comprometiéndose con la profesión de enfermería demanera justa y responsable, para el análisis y revisión deexpedientes, así como en la emisión de dictámenes y conesto contribuir en la formación de recursos humanos en elárea pericial”. Figura 3.Figura 2. El Dr. Graham Zapata dirigiendo unas palabras a los alumnos delDiplomado. Sede de Villahermosa,Tab.En su intervención, el Lic. Rubio Domínguez, agradecióal Comisionado Nacional y a su equipo de trabajo, la formaciónde peritos en enfermería, para que ellos colaborenen sus instituciones, en el estudio, la prevención y el análisis,de las quejas; y con esto evitar controversias, daños y malapráctica. También mencionó que esta formación profesionalles abrirá las puertas a un nuevo campo laboral, en cooperacióncon los colegios, asociaciones de enfermería, enel ámbito civil, jurídico, laboral o administrativo; para ofrecersus servicios profesionales con la capacidad técnica, científicay práctica que necesita un perito. Resaltó el trabajo que seesta realizando en conjunto con la Secretaría de Salud enel área de calidad, con la conformación de guías clínicas oprotocolos de cuidado, para la resolución de controversias,contar con evidencia y una fundamentación científica paraFigura 3. Alumnos y asistentes en la Ceremonia de Clausura del Diplomadode Enfermería Pericial.InfluenzaLecciones aprendidas. Preparándonos para el futuro.Cancún, Quintana Roo, México.Del 1 al 3 de julio de 2009Del 1º al 3 de julio de 2009, en la Ciudad de Cancún,Quintana Roo, México, se dieron cita más de 900 expertossanitaristas de 43 países a la convocatoria que realizó elGobierno de México a través de la Secretaría de Salud asícomo los Gobiernos de Estados Unidos de Norteamérica yCanadá con apoyo de la Organización Mundial de la Salud(OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ala Reunión de Alto Nivel sobre Influenza A (H1N1):Lecciones Aprendidas.Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 200943

La inauguración del evento estuvo presidida por el Sr.Presidente de los Estados Unidos Mexicanos, el Lic. FelipeCalderón Hinojosa, acompañado de la Dra. Margaret Chan,Directora General de la Organización Mundial de la Salud; Dr.José Ángel Córdova Villalobos, Secretario de Salud de México;Lic. Patricia Espinosa Castellano, Secretaria de Relaciones Exterioresde México; Lic. Félix Arturo González Canto, Gobernadordel Estado de Quintana Roo y de las Secretarias de Salud deCanadá y de los Estados Unidos de Norteamérica, LeonaAglukkaq y Kathleen Sebelius respectivamente. Figura 4.Dentro de los objetivos de la reunión se estableció quelos Ministros de Salud de los países participantes analizarány acordarán las herramientas técnico-metodológicas de prevención,contención y mitigación de la primera pandemia denuestro siglo, que como es sabido México, Canadá y EstadosUnidos de Norteamérica fueron los primeros países donde sedetectaron casos de este nuevo virus. El eje temático de lareunión fue compartir información de cómo fue controladay mitigada la epidemia en éstos países, para que a través dela divulgación de éstas experiencias, se apliquen en otrospaíses en beneficio de la población mundial.La CONAMED tuvo una participación importante duranteel evento con la presentación del Dr. Germán Fajardo Dolci,Comisionado Nacional, en el Taller titulado “Medidas deSalud Pública en el panel sobre el Espectro Clínico de laEnfermedad”. El Dr. Fajardo presentó el análisis clínico de lasprimeras 119 defunciones ocurridas en nuestro país desde elinicio de la epidemia. Acompañaron al Dr. Fajardo, ponentesnacionales e internacionales como el Dr. Rogelio Pérez Padilla,Director General del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias;el Dr. Timothy M. Uyeki, Director Adjunto del área deEpidemiología y Prevención, División de Influenza del Centro deControl de Enfermedades de los Estados Unidos de Norteaméricay el Dr. Carlos M. Jaramillo Hoyos, Jefe del Departamento deEnfermedades Infecciosas del Memorial Sloan-Kettering CancerCenter de los Estados Unidos de Norteamérica. Además deésta participación, se presentaron dos carteles que mostraronlas características epidemiológicas y clínicas de las primeras 119defunciones analizadas en la Institución.Paralelamente a la Reunión de Alto Nivel sobre Influenza,el Dr. Germán Fajardo y el Dr. Francisco Hernández,tuvieron una reunión de trabajo con la Dra. Mirta Roses,Directora de la Organización Panamericana de la Salud yPhilippe Lamy, representante de ese organismo en México,a quien presentaron el libro que resume las conclusionesde la Primera Reunión Regional sobre Solución de Controversiasentre Usuarios y Prestadores de Servicios de Salud,así como la importancia que tiene la solución no litigiosade los conflictos y el avance que se presenta en la regióny los distintos abordajes de éstos en los diferentes paísesde la región. La Dra. Roses reconoció el trabajo que vienedesarrollando la CONAMED, así como el liderazgo que hamostrado en la Región de las Américas en el campo de laatención de controversias en salud. Tanto la Dra. Rosescomo el Dr. Fajardo coincidieron en seguir impulsando estetrabajo conjunto a través de la integración de un programacon la Representación de la OPS en México, que materialicetres iniciativas para el 2010: avanzar en un convenio decolaboración entre las instituciones para fomentar que laCONAMED se transforme en una Institución Nacional de Referenciaen la materia (Proyecto INAR); desarrollar propuestasde capacitación sobre el tema para los diferentes países de laregión y a través del Centro Virtual de Capacitación en SaludPública de la OPS y fomentar la colaboración internacionala través del área de sistemas y servicios de salud de la OPSen Washington.Finalmente, de las conclusiones de la Reunión de AltoNivel sobre Influenza A (H1N1): Lecciones Aprendidas,destaca la necesidad de que los diferentes países debenprofundizar en la investigación del virus y sus posibles mutaciones,la resistencia del virus a los antivirales, la necesidady priorización que tendrán que realizar los países parala aplicación de la vacuna específica, así como el manejooportuno y transparente de la información. La reunión fueclausurada el pasado 3 de julio por el Secretario de Salud,Dr. José Ángel Córdova Villalobos acompañado por elGobernador del Estado de Quintana Roo, Lic. Félix ArturoGonzález Canto y la Dra. Roses.Simposio “Importancia del registro de los eventosadversos”Figura 4.El Sr. Presidente de los Estados Unidos Mexicanos Lic. FelipeCalderón Hinojosa saludando al Comisionado Nacional el Dr. GermánFajardo Dolci.El pasado 29 de julio del año en curso, la Academia Nacionalde Medicina organizó el Simposio “IMPORTANCIA DELREGISTRO DE LOS EVENTOS ADVERSOS”, cuya sede fue elAuditorio de la misma.El evento se llevó a cabo bajo la coordinación delDr. Germán Fajardo Dolci, Comisionado Nacional de ArbitrajeMédico (CONAMED), quien de manera introductoriaconceptualizó los eventos adversos como “aquellos daños olesiones causados durante el proceso de atención al paciente,no siendo atribuibles a la propia enfermedad”, haciendoespecial énfasis en el importante papel que la CONAMED44 Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

ha venido desempeñando en el análisis y dictaminaciónrelativa del daño temporal, daño permanente y muerteprevaleciente en dichas controversias. Figura 5.venido operando mediante un registro a través de las comisionesde arbitraje médico en el país, insistiendo en motivaral personal y las instituciones de salud para acrecentar suparticipación en el sentido de propiciar una cultura quefortalezca el contenido de la información. Figura 6.Figura 5. El Dr. Germán Fajardo D. conceptualizando sobre los “eventosadversos” en la Academia Nacional de Medicina.Dió inicio el Dr. Philippe Lamy, representante de la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS) en México, quienparticipó con el tema “La clasificación internacional parala seguridad del paciente (CISP)” resaltando el trabajo enconjunto que han llevado a cabo con la alianza mundialpara la seguridad del paciente, atendiendo a uno de susprincipales objetivos, el cual tiene como finalidad el organizarla información por medio de categorías sobre la seguridaddel paciente y con ello facilitar la descripción, comparación,medición y monitoreo de dichos conceptos.Posteriormente, el Dr. Francisco Javier Rodríguez Suárez,Director General de Difusión e Investigación de la CO-NAMED, expuso acerca del “Registro electrónico de la CISP”mencionando la contribución realizada por la CONAMEDen la prevención del error médico, mediante el aprovechamientode los avances tecnológicos en el manejo dela información, llevando a cabo una prueba piloto de lasistematización del expediente clínico, cuyo sistema incluyeel reporte electrónico de los incidentes que permite analizare implementar medidas de mejora.La siguiente intervención estuvo a cargo del Dr. FranciscoHernández Torres, Director General de Calidad e Informática(CONAMED), quien abordó el tema “Hacia un registro nacionalde eventos adversos”, EL Dr. Hernández compartióla experiencia de los resultados de la información relativa ala existencia de dos sistema de registro de eventos adversosen México, los cuales son: Sistema Nacional de Reporte yAprendizaje de Eventos Centinela (SinRAECe) y el sistema dereporte que maneja la CONAMED, llamado Sistema Nacionalde Registro de la Queja Médica (SINAREQ), este último haFigura 6. El Dr. Francisco Hernández T. de la CONAMED, abordando eltema “Hacia un registro nacional de eventos adversos”.Finalmente, el Dr. José Luis Peñaloza y Sentiés, DirectorGeneral del Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas(CRAE), presentó el tema “Aplicación y resultados del registroelectrónico de la CISP en dos hospitales de tercer nivel”,mostró el éxito que ha tenido el reporte de eventos adversosde forma anónima existiendo el beneficio de proporcionar lainformación, al no imputar castigos y realizándolo de maneraconciente; afirmando que para evitar los eventos adversoses importante evidenciarlos, conocerlos y aprender de ellos.Así mismo promover una cultura de registro de los eventosadversos, que contribuya a la existencia de instituciones desalud seguras y en ese orden de ideas, garantizar la seguridadpara los pacientes.Al término del evento, el Dr. Fajardo Dolci enfatizó laimportancia de contar con la identificación y registro delevento adverso, teniendo como propósito principal el contribuircon la mejora en la calidad de los servicios de saludy la seguridad del paciente.Auditoria al Sistema de Gestión de Calidad de laCONAMEDLa Comisión Nacional de Arbitraje Médico, cuenta con unSistema de Gestión de Calidad certificado desde hace sieteaños con base en la Norma ISO 9001:2000. Dicha certificaciónse ha logrado conservar gracias al esfuerzo de todoel personal de la Institución, en todos sus niveles jerárquicos.Periódicamente la Asociación Española de Normalizacióny Certificación (AENOR), lleva a cabo auditorías de segui-Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 200945

miento para corroborar que los procesos y procedimientosde trabajo de la Comisión Nacional se apegan a lo queestablece la norma antes mencionada. En ese sentido, del 4al 6 de agosto del año en curso AENOR realizó la auditoríade seguimiento programada para el 2009 y su auditor líderpudo constatar el nivel de desarrollo que tiene el Sistema deGestión de Calidad de la Institución. Los resultados descritosen el informe final de esta auditoría, fueron muy satisfactoriospara la Institución y debido a ello, el Sr. ComisionadoNacional, Dr. Germán Fajardo Dolci, reconoce y agradecela colaboración de todo el personal y su compromiso conel Sistema Institucional de Gestión de Calidad. Los resultadospermiten afirmar que la CONAMED, se encuentraa la vanguardia en llevar a la práctica, dentro del sectorsalud, acciones para garantizar la calidad de los serviciosque ofrece y la satisfacción de sus usuarios. Figura 7.Nacional de Calidad de la Secretaría de Salud, por lo que,independientemente del resultado que obtengan, se lesreconoce su esfuerzo e igualmente desearles éxito en suparticipación para obtener el premio antes mencionado.CONAMED Participa en el LIX Congreso Nacional deOtorrinolaringologíaBoca del Río, Ver. 22 de Julio de 2009.Acompaña el Comisionado Nacional de Arbitraje Medico,Dr. Germán Fajardo Dolci al Sr. Gobernador del Estado deVeracruz, Lic. Fidel Herrera Beltrán, en la inauguración del LIXCongreso Nacional de Otorrinolaringología, donde con laparticipación conjunta de la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico, la Sociedad Mexicana por la Calidad y Seguridaddel Paciente y la Sociedad de Otorrinolaringología llevarona cabo el Simposio; “Calidad y Seguridad del Paciente”,fungiendo como coordinador el Comisionado Nacional deArbitraje Médico, con la participación del Dr. Javier RodríguezSuárez, Director General de Difusión e Investigaciónde la CONAMED y al Dr. Luis Miguel Vidal, Presidente deSOMECASA. Figura 8.Figura 7. Auditoria al Sistema de Gestión de Calidad de la CONAMED,2009.Por otra parte, desde el 2008 la CONAMED viene asesorandoy estimulando a las Comisiones Estatales de ArbitrajeMédico, para que implementen sistemas de gestiónde calidad y apliquen el Modelo de Calidad Total. Es gratocomunicar que algunas de ellas ya lo han implementadoy además, se han inscrito para participar en el PremioFigura 8. Presidium del “LIX Congreso Nacional de Otorrinolaringología”en Boca del Río, Ver. México.46 Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Carta de una niña a sus doctoresy a quienes los ayudan12345678910111213Me gusta que me llamen por mi nombre y que me tratencon cariño.Necesito que me atiendan a tiempo, que me revisen detodo y muy bien, porque soy chiquita y me puedo ponermuy malita, sobre todo si es urgente que me atiendan.No me gusta que me hagan menos por ser chiquita, por estar malita, por mi color de piel, pormi religión o por no tener mucho dinero.Acuérdense que tienen que guardar en secreto la atención médica que me den y les daría lasgracias si me atienden sin que otros me estén viendo.Necesito que nos platiquen a mí y a mis papás, como va mi enfermedad, qué me va a pasar,qué estudios o tratamientos me van a hacer y que nos pidan permiso antes.Si me van a invitar a participar en una investigación, primero platíquenlo con mis papás yconmigo y si ellos o yo, no queremos, por favor no se vayan a enojar.No me puedo quedar solita, me da miedo, necesito que alguien de la familia me cuide durantelas consultas, en los exámenes médicos y en mi cama.Les encargo mucho que no me duela y que me cuiden bien para que no me vaya a caer, ainfectar, que esté segura y no tenga un accidente o complicación innecesarios.Necesito tener un expediente para que ahí anoten la historia de mi enfermedad, mis estudiosy mi tratamiento.Si estoy muy malita y mis papás se preocupan, permítanles pedir otra opinión y si necesitanun resumen de mi expediente, por favor dénselo.Cuando me vaya a mi casa no se les olvide explicarles y anotarles a mis papás, como metienen que cuidar para que me alivie pronto y no me vuelva a enfermar.¿Si algo no me gustó, de la atención que me dieron, les puedo mandar una cartita? Para queno les pase a otros niños.No nos vayan a cobrar más de la cuenta. Puede ser que mis papás no tengan para pagarles.Yo no tengo dinero, pero: ¿Qué tal una sonrisa y un gracias?Gracias: Victoria Emilia.Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009

Carta de los derechos de los pacientes pediátricos12345678910111213Los pacientes pediátricos tienen derecho a atención personalizada, a que se les hable por su nombrey de preferencia como les gusta ser llamados.La atención a los pacientes pediátricos, debe ser oportuna, particularmente en casos de urgencia,sin tiempos de espera prolongados ni diferimientos.Los niños tienen derechos a ser atendidos con equidad, sin privilegios, preferencias, ni discriminaciónpor su enfermedad, edad, raza, religión o condición socioeconómica.En la atención a los pacientes pediátricos debe guardarse la confidencialidad y la privacidad durantesu atención en consulta externa y hospitalización.La información a los pacientes pediátricos y a sus padres o tutores debe ser clara, completa, veraz,entendible y solicitarse el consentimiento informado cuando proceda.La participación de los niños en proyectos de investigación debe ser previo consentimiento informado.Si el niño no acepta, no participará y no habrá sanciones.El paciente pediátrico tiene derecho a estar acompañado durante el proceso de atención, consultas,procedimientos, hospitalización y traslados.Debe procurarse evitar el dolor a los pacientes pediátricos y garantizar su seguridad: prevenir caídas,infecciones hospitalarias, secuestros y otros eventos adversos.Los pacientes pediátricos tienen derecho a tener un expediente clínico, donde se registre: historiaclínica, evolución, resultados de estudios, procedimientos y pronóstico.Los pacientes pediátricos tienen derecho a una segunda opinión, a un resumen o a una copia desu expediente clínico, si ellos, sus padres o tutores lo solicitan.Al egreso del paciente pediátrico deberá darse información completa a sus familiares o tutores paracontinuar su atención y prevenir complicaciones o recaídas.El paciente pediátrico y sus familiares tienen derecho a presentar una queja y a que ésta sea atendida,resolver sus problemas y evitar situaciones similares a otros niños.El pago por honorarios y servicios debe ser congruentes con las tarifas autorizadas, cuando éstasexistan.Dr. Cesar Scorza.Instituto Nacional de Pediatría.48 Revista CONAMED, Vol. 14, número 4, octubre - diciembre 2009