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LA REFORMADE LA SALUDENCOLOMBIA:17 AÑOS DE UN CAMINO INCONCLUSO-LECCIONESAPRENDIDAS-Dr. Mauricio Bustamante GarcíaSalud Internacional Consulting Groupmbustamante@salud-internacional.com


Contenido17 años de la Reforma del SGSSS enColombia Generalidades Logros y desafíos Crisis del Sistema Ultima fase de la Reforma, nueva Ley 19-01-2011 Coincidencias y diferencias entre las Leyesde AU en Perú y SGSSS en Colombia Conclusiones


17 años de la Reforma del SGSSS enColombiaGeneralidades


ColombiaMar CaribeExtensión territorial: 1.141.748 Kms2Población: 45’590.000 habitantesOcéanoPacificoEcuadorVenezuelaBrasilDivisión políticaDepartamentos 32Distritos 4Municipios 11016 Regiones naturales: Andina Caribe Pacifica Orinoquía Amazonia InsularPerú985 HospitalesFuente: Instituto Geográfico Agustín Codazzi


La Reforma de Salud enColombiaDos dimensiones: Descentralización (Ley 10/90 y Ley 60 / 93) Aseguramiento en Salud (Ley 100 / 93 )• Introducción del Mercado / competenciaregulada• Desmonopolización de la Seguridad Social vs.Privatización• Subsidios a la demanda


La Descentralización en Salud$MINISTERIO DE SALUDMPSDEPARTAMENTOSHOSPITALESNIVEL 2 Y 3$MUNICIPIOSHOSPITALESNIVEL 1Transferencia de competencia y recursos


Desmonopolización de laSeguridad SocialDesaparece el Instituto de los Seguros SocialesMPSSUPERSALUDEPS 1 EPS 2 EPS 3 20SEPARACION ENTREASEGURAMIENTO YPRESTACIONLIBRE ESCOGENCIA + COMPETENCIAREGULADA


Regímenes del SGSSS‣ Régimen Contributivo‣ Régimen Subsidiado‣ Población Pobre No asegurada/vinculados‣ Regímenes Especiales


Plan Obligatorio de Salud –POSDos POS uno para el RC y otro del 62% para el R.S.(los dos incluyen alto costo)100%ALTOCosto100%ALTOCosto100%NIVELES 1,2,3100% NIVEL 1PARCIALNIVELES 2 Y 3POS CONTRIBUTIVO 100%POS SUBSIDIADO 62%


Fuentes de Financiacióndel SGSSS‣ Recursos Nacionales• Sistema General de Participaciones (SGP)• Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA• Cajas de Compensación Familiar‣ Recursos Departamentales - Rentas cedidas• Loterías• Licores• Cervezas• Apuestas permanentes‣ Recursos Municipales – Recursos propios• Juegos de suerte y azar


Régimen SubsidiadoSe financia con recursos públicos y de solidaridad del R.C.PRESUPUESTO NACION50% $ SOLIDARIDA DELFOSYGA 30%EPS 1EPS 2PRESUPUESTOMUNICIPIOS 20%EPS 3EPS 20


17 años de la Reforma del SGSSS enColombiaLogros Generales delSGSSS


La Salud 17 años despuésde la ReformaAvances Aumento del gasto en salud Solidaridad en el financiamiento Fortalecimiento de la capacidad degestión (HP en Empresa Social del Estado) Aumento de cobertura Disminución del gasto de bolsillo Mejoría de algunos indicadoresasistenciales Estrategia Nacional de Calidad


Logros del SGSSSCOMPOSICION DEL GASTO EN SALUD605040302010093 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03% Gasto público total en salud / GTS % Gasto seguridad social en salud (RC) / GTS% Gasto privado en salud / GTS % Gasto de bolsillo / GTSFuentes: Cuentas de la Salud 1993-2003Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA


Logros del SistemaAfiliados al Régimen Contributivo y SubsidiadoTOTALTOTALCOBERTURAÑO CONTRIBUTIVO SUBSIDIADOAFILIADOSPOBLACIÓNA2002 13,165,463 11,444,003 24,609,466 43,834,117 56.14%2003 13,805,201 11,867,947 25,673,148 44,531,434 57.65%2004 14,857,250 15,553,474 30,410,724 45,325,261 67.09%2005 15,533,582 18,581,410 34,114,992 41,242,948 82.72%2006 16,029,505 20,107,223 36,136,728 42,888,592 84.26%2007 17,006,391 21,606,812 38,613,203 44,450,260 86.87%2010 18,201,270 23,106,812 41,308,082 45,590,000 90.60%FUENTE: INFORME CNSSS AL CONGRESOFondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA


Total AfiliadosPorcentaje90807060504030201076245743534763378119Hay unaumentosostenido dela afiliaciónen todos losregímenesresultado dela política decoberturauniversal01993 1997 2000 2003 2007AfiliadosNo AfiliadosFuente: Encuestas de Hogares, Calidad de Vida y Salud


H. Público Empresa Socialdel EstadoMayor autonomíaAutogestión/subsidio a la demandaDerecho privado de contrataciónJunta Directiva tripartitaConcurso público/designación gerentePeríodo de tres / cuatro años/planeación


Situación actual del SectorHospitalarioCorrelación público – privada• Camas hospitalarias 43% privadas –57% públicas• Instituciones acreditadas 43% públicas -57% privadas• Médicos generales 60% sector público –40% en el sector privado


Instituciones prestadorasacreditadasDepartamento Municipio IPS Año NaturalezaSantander Bucaramanga Instituto del Corazón 2005 PrivadaAntioquia Medellín Hospital Pablo Tobón Uribe 2005 PrivadaAntioquia Medellín Hospital General de Medellín 2005 PúblicaAntioquia Itagui Hospital de Sur 2005 PúblicaBogotá Bogotá Hospital Pablo VI de Bosa 2006 PúblicaAntioquia Bello Hospital París Acevedo Fontidueño 2006 PúblicaBogotá Bogotá Centro Policlínico del Olaya 2006 PrivadaValle del Cauca Cali Centro Médico Imbanaco 2006 PrivadaRisaralda Dosquebradas Hospital San Vicente de Paúl 2006 PúblicaBogotá Bogotá Clínica de Occidente 2007 PrivadaAntioquia Medellín Clínica del Rosario 2007 PrivadaBogotá Bogotá Fundación Santafé 2007 PrivadaValle del Cauca Cali Fundación Valle de Lili 2007 PrivadaBogotá Bogotá Centro Dermatológico Federico Lleras 2008 PúblicaValle del Cauca Cali Clínica Oftalmológica de Cali 2008 PrivadaEn 2008 se renovó la acreditación del Instituto del Corazón y el Hospital Pablo Tobón Uribe,éste último con excelencia


Los 35 de la fama: conozca el ránking de los mejoreshospitales y clínicas de América LatinaLatinoaméricaEsta segunda versión del ranking refleja el crecienteinterés de las instituciones médicas de la región porcompetir globalmente, y el mayor interés por participarde este estudio: de los 20 establecimientos queparticiparon en 2009, se pasó a 35 este año.La metodología de esta investigación busca hacerel análisis sin importar el tipo de propiedad:participan de igual manera hospitalespúblicos, privados y universitarios.http://www.americaeconomia.com/negocios-industrias/los-35-de-la-fama-conozco-elranking-de-los-mejores-hospitales-y-clinicas-de-lat


Clínicas y hospitalescolombianos en el ránkingLugar en elrankingNombre de laInstituciónCiudadTipo de Institución4 Fundación Santafé de Bogotá Bogotá – privada7 Fundación Valle de Lilí Cali – privada18 Hospital San Vicente de Paul Medellín – pública20 Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín – privada21 Hospital Universitario SanIgnacioBogotá – privada22 Hospital General de Medellín Medellín – pública30 Clínica Las Américas Medellín – privada31 Clínica León XIII Medellín - privada


Indicadores de Salud enColombiaFuentes:www.asivamosensalud.orghttp://www.minproteccionsocial.gov.co/salud/Paginas/INDICADORESBASICOSSP.aspx


Indicadores - análisis Las conclusiones sobre la evolución de lasalud pública, son controversiales Mejoría de promedios vs. Acentuación deinequidades Atomización de las acciones de SaludPública Débil promoción, prevención eintervención en determinantes de la SPModelo asistencialista


17 años de la Reforma del SGSSS enColombiaLimitaciones y Desafíos delSGSSS


La Salud 17 años despuésde la ReformaLimitaciones Inequidades Afiliación vs. Cobertura efectiva Intermediación costosa Desarticulación de salud pública Desatención de promoción y prevención


Dificultades del SGSSSDispersión de Fuentes Aportes parafiscales Aportes de la Nación Regalías Ingresos Corrientes de las Entidades Territoriales Impuestos con destinación específica Coexistencia de dos esquemas de subsidio subsidio a la oferta y subsidios a la demanda Flujo de recursos del régimen subsidiado NACIÓN-ET- EPS de la mayor parte de los recursosretrasa el flujo hacia el prestador y hace complejo elesquema operativo para administrar y controlar elrégimen


Dificultades de Prestadores Flujo de recursos/cartera “Eficientismo”/olvido del usuario Competencia vs. Complementariedad Dificultad para organización de RedesIntegradas de Servicios de Salud


17 años de la Reforma del SGSSS enColombiaCrisis del Sistema


Crisis del SistemaDe los Decretos de Emergencia Social– 23/12/2009 –a la Campaña presidencial 2010‣ Financiamiento de lo no POS‣ Acumulación de tutelas‣ Costos de los medicamentos‣ Atomización del uso de recursos‣ Costosa intermediación (25%)‣ Alto % del financiamiento en dependenciadel empleo‣ Falsas afiliaciones


17 años de la Reforma del SGSSS enColombiaUltima fase de la Reforma


Cambios impulsados en elgobierno actualObjetivos centrales‣ Calidad‣ Equidad‣ Sostenibilidad financiera


Cambios impulsados en elgobierno actualAéreas de Acción‣ Reapertura del Minsa‣ Proyecto de Ley Estatutaria/del derecho a la salud‣ Ley de la Reforma del Sistema –19/01/2011


Ley de la Reforma del Sistema19/01/2011Cambios relevantesa. En aseguramiento‣ Portabilidad nacional‣ Igualdad del POS C y S al 2015‣ RS administrado por entes territoriales‣ Hasta 10% gasto de administración de EPS‣ 1,5 billones de pesos en nuevos recursos


Ley de la Reforma del Sistema19/01/2011Cambios relevantesa. En aseguramiento‣ libre escogencia de EPS en cualquiermomento‣ Intangibilidad de recursos de la UPC parafines diferentes a la atención en salud‣ Eliminados los períodos de carencia‣ Introducción de subsidios parciales (el67%)‣ Intereses por demora en el pago entre elpagador y el prestador


Ley de la Reforma del Sistema19/01/2011Cambios relevantesb. En Salud Pública‣ Planes decenales‣ Atención preferencial a niños yadolescentes‣ Comisión intersectorial de determinantes‣ Consejos Territoriales de SSS‣ Observatorio de la Salud – monitoreo


Ley de la Reforma del Sistema19/01/2011Cambios relevantesc. En Prestación de Servicios‣ Modelo de APS‣ RISS (públicos, privados o mixtos)‣ Eliminación de barreras‣ Prohibición de multas a afiliadosd. En Hospitales Públicos‣ Fondo para planes de inversión‣ Fortalecimiento de la capacidad institucional‣ Modernización de la gestión‣ Eliminación de contratación del RRHH por services‣ Pago a los residentes


Ley de la Reforma del SistemaCambios relevantese. En Medicamentos19/01/2011‣ Fijación de precios de referenciaf. Inspección, vigilancia y control‣ Fortalecimiento de la Superintendencia ycapacidad sancionatoria‣ Descentralización‣ Creación del “Defensor del Usuario”‣ Ampliación del ámbito de acción (regímenesespeciales, CRES, FOSYGA, entes territoriales) yfuentes de financiamiento del sistema


Ley de la Reforma del Sistema19/01/2011Cambios relevantesg. Otros‣ Agencia de evaluación de tecnologías‣ Historia clínica única electrónica(31/12/2013)‣ Integración vertical


Ley de la Reforma del Sistema19/01/2011Opiniones Críticas1. No representa solución de fondo2. Prevalece el mercado al ejercicio delderecho3. Mesas temáticas – psicoterapia colectiva4. Edredón de retazos


Comparativo de las Leyes deAU (Perú) y SGSSS (Colombia)


COLOMBIAPERURectoría Min. Protección Social Ministerio de SaludRegulación CRES SuperintendenciaSupervisiónModeloPrincipiosSupersalud/ContraloríaProcuraduríaCompetencia reguladaCentrado en mercadoEficienciaLibre escogenciaAutonomía InstitucionalSupersaludModelo segmentadoIrreversibilidadProgresividadPortabilidadPolíticaCentrada en elaseguramientoAseguramientoSalud públicaPromoción y prevención


AU(Perú) – SGSSS (Colombia)Régimen contributivoCOLOMBIAEPS/compensación(desaparece ISS)Régimen subsidiado Intermediación privada SISPERUIAFAS/EsSaludRégimensemicontributivoNoPrevistoPlan de Beneficios POS-S / POS-C PEASFinanciamiento FOSYGA MEFPrestadores HP ESE HPPresión tributaria 25% 14%


Gasto en Salud - % del PIB141210864públicoprivadoGasto total20Fuente: Situación de Salud en las Américas- indicadores básicos 2009. OPShttp://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=34&Itemid=456


Reflexiones concluyentes


1. Los Sistemas de Salud deben serIntegralesRRHHPolíticahospitalaria


2. El éxito o fracaso está en elenfoque adecuado delsistema y en suimplementación:Qué hay que hacer para queel sistema funcione bien?


3. “La Reforma en Colombia, un Caminode luces y sombras e inconcluso,al no haber completado haciael 2011 lo que estaba planeadopara finalizar en el 2001”Mejor saludEquidadControl de costos ysostenibilidadSatisfacción con elsistema


Conclusiones4. Hubo en Colombia la separación defunciones entre el Asegurador y elPrestador, en un Sistema de competenciaRegulada5. Desmonopolización del ISS y elestablecimiento de un mercado abierto6. Al mismo tiempo se registra integraciónvertical


Conclusiones7. Especial énfasis en el eficientismo y noen los resultados de salud. Recién conlos últimos cambios el parámetro seránlos indicadores de salud8. A resaltar el aumento derecursos, cobertura en la afiliación y elfortalecimiento de la capacidad degestión9. Al mismo tiempo los resultados en saludno son proporcionales a dicho esfuerzo


Conclusiones10.No es recomendable entregar los subsidiosen salud a instituciones con ánimo de lucro11.La municipalización de la gestión delRégimen Subsidiado tiene riesgos depolitización y corrupción12.Las acciones de salud pública se dispersaronperdiendo impacto.13.En el caso peruano, existen factorespositivos que recogen lecciones aprendidas yotros con desarrollos insuficientes

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