Mordida.Abierta Anterior -Etiología y Tratamiento

----ORTODONCIA----Mordida.Abierta Anterior -Etiología y TratamientoOpen Anterior Bite- Etiology and TreatmentRenato Rodríguez De Almeida*Weber J. S.**José Fernando Castanha Henriques***Resumen: La mordida abierta anterior es una maloclusión de severidad,etiología, pronóstico y tratamiento variable. La mayoría de los clínicos estánconscientes de lasposibles causas y tratamiéntos indicados en cada caso.(Rev. Odont. Dominicana, v. 4, n.2, p.114-124, Mayo/Agosto, 1998).Palabras claves: Ortodoncia; Mordida abierta anterior; TratamientoLIntroducciónDesde la tradicional clasificación de lamaloc1usión de Angle 1, el estudio de ladiscrepancia anteroposterior ha recibido bastanteénfasis, dando una menor atención a lasdimensiones transversales y verticales 2-4; no obstante,durante las últimas décadas muchosinvestigadores se han interesado por lainterdependencia de las proporciones faciales enlos tres planos del espacio. Así la dimensión verticalrecibe mayor atención 3,5-12.Esta preocupación, proviene de que lasdiscrepancias verticales son más difíciles de tratary los resultados obtenidos son menos estables 5-13.Una de ellas, la mordida abierta anterior (M.A.A.),puede presentar un pronóstico que varía de bueno* Profesor asistentedel Departamentode ortodoncia de la Facultad de Odontología de Bauru,UniversidadeSiíoPaulo,Brasil.TitularenlaFacultadeOdontologíadeLinsUNlMEP,Brasil.** Doctor enOrtodonciade la Facultadde Odontología,SiíoJosédos CamposUNESP,Brasil.***Prof.AsociadodelDepartamento deOrtodoncia,dela Faculta deOdontologíadeBauru,UniversidadeSiíoPaulo,Brasil.114a pésimo, dependiendo de su etiología y severidad3.Ademásde que la recidiva puede alcanzar el 25%de los casos tratados 14.Esta maloc1usión produce problemasestéticos para el paciente, deterioro en lamasticacióny en la articulaciónde ciertosfonemas,creandoasí condicionespsicológicasdesfavorablespara el desarrollo emocional del niño 15.La mordida abierta anterior puede serdefinida como una maloclusión sin contactodentario anterior, un overbite negativo, mientrasque los dientes posteriores se encuentran enoclusión céntrica. El objetivo de este trabajo esrevisar la etiología de la mordida abierta---anterior ymostrar casos clínicos representativos de estacondición.Revisión de la literaturaEn la dentición mixta la incidencia de lamordida abierta es de 17% 16, causada por varios

RenatoRodriguezDeAlmeida.WeberJ.5..JoséFernandoCastanhaHenriquesMordida Abierta Anterior.Etiol09a y Tratamientofactores como: erupción parcial de los incisivos,tamaño anormaldel tejidolinfoide,provocandounaposición inadecuada de la lengua, persistencia dedegluticióninfantily la presenciade hábitos orales.De acuerdo a varios autores, la incidenciadisminuye con la edad lO, 16-18 en adolescentesalrededor del 2% en caucasianos y 16% en negrosnorteamericanos14. Esta disminuciónocurreporel desarrollo de una oclusión normal, maduraciónneuraldel niño favorecidopor el cese de loshábitosorales, disminución del tamaño de las adenoides yel establecimiento de la degluticjón normal adulta.En la etiología de la mordida abierta anteriorhemos encontrado factores relacionados conhábitos orales, tamaño y función anormal de lalengua, respiración oral, patrón de crecimientovertical que predispone a una mordida abierta yenfermedades adquiridas.Hábitos oralesEntre los hábitos más frecuentes podemosencontrar la succión digital, chupeta, alteracionesen la posición y hábitos de lengua. Normalmente,en las mordidas abiertas causadas por hábitos, elfactor etiológico está reflejado en la disposiciónespacial de los dientes. Cuando este es limitadopor la inclinación vestibular de los incisivossuperiores y la inclinación lingual de los incisivosse debe sospechar de la succión del pulgar. En elcaso de uso excesivo de chupeta hay una erupciónincompleta de los incisivos en ambas arcadascarcterizadas por una configuración circular entrelos incisivos superiores e inferiores.El hueso es el segundo tejido más duro delorganismo humano, no obstante es maleablecuando se somete a fuerzas leves. Por lo tanto, unasucción digital prolongada puede llevar a unainterrupción del desarrollo vertical del proceso alveolar,estrechamiento lateral del maxilar superiorpor el incremento de la musculatura peribucal yuna posición más inferior de la lengua. Estasituación, en la mayoría de los casos, produce unamordida cruzada posterior, un paladar profundo,extrusión de los dientes posteriores ydesplazamiento anterior de la maxila. Si estacondición permanece demasiado tiempo, lasalteraciones pueden persistir, aún después que seha abandonado el hábito 10,20.La interrupcióndel hábitopuede ser a vecestraumática para algunos niños, debido a laimportancia que tiene en la compensación de lasnecesidadespsicológicas del niño. La interrupciónbrusca del hábito puede llevar a una transferenciapara otros hábitos, en ocasiones menos aceptadassocialmentey más perjudicialespara el niño 17.Para la motivación del paciente queverdaderamente quiere eliminar el hábito, el cualno es psicológicamente significante, un aparatoactuaría como recordatorio ayudando a eliminar elhábito. No obstante si el hábito es compulsivo, laayuda psicológica es necesaria.Hasta que edad el hábito debe ser aceptadocomo normal? Generalmente, la succión digital esconsiderada normal en los primeros cuatro añosde vida21. Estojuegaunpapelmuyimportanteenel desarrollo emocional del niño y en las posiblesconsecuencias dentarias que no son permanentesen la oclusión22. Duranteesteperíodono se debetratar de eliminar porque afectará el proceso demaduracióndel niño 23. Este enfoquepermisivo,sin embargo, no es aconsejable después de los 6años de edad,cuandoel niño inicia su socialización.La persistencia de la succión digital puede ser unsigno de retraso en el desarrollo emocional.Interposición lingualLa interposición lingual puede serclasificada como: primaria, cuando esta es la principalcausa de la M.A.A., y secundaria, cuando lalengua se adapta a una condición morfológicapreexistente causada por un hábito o por una alturafacial anteroinferior anormalmente mayor. Lamordida abierta frecuentemente presenta115

Revista Odontológica Dominicanav. 4, n.2, p. 114-124, Mayo/Agosto 1998incompetencia del labio superior y unahiperactividadcompensatoriadel labioinferior,delmúsculo orbicular de los labios y de la lengua. Elcierre anterior durante la degluticiónnecesariamente es realizado por la interposiciónde la lengua entre los incisivos, contribuyendo deesta forma a mantener el overbite negativo.La deglutición con interposición de lalengua entre los incisivos es común en niños hastalos 10 años de edad, con o sin mordida abierta,disminuyendo a 2,7% cerca de la fase adulta.Respiración bucalOtro factor que pone en peligro el balancefuncional de la cavidad bucal y la normalinterrelación de forma y función es la obstrucciónde la vía aérea nasofaringeana, la cual puede sercausada por agrandamiento de los adenoides y/ode los cometes, excesivo tamaño del cartílago nasale inflamación de la mucosa nasal. Bajo estascondicionesel niño desarrollaunaforma alternativade respiración a través de la cavidad bucal.La causamás frecuentede respiraciónbucales el agrandamiento de los adenoides, las cualesen la mayoría de los casos disminuyen en tamañocon el crecimiento del niño. Por tanto paraproducirse la respiración por la cavidad bucal, lamandíbula se localiza más inferiormente con lalengua protruida y apoyada sobre el piso bucal.Esta alteración postural es la que conlleva a lasmodificaciones dentarias y esqueléticas, similaresa aquellas causadas por la succión digital. Otrasconsecuencias de la protrusión mandibular son: lacontinua erupción de los dientes posteriores, elaumento en la dimensión vertical del paciente yconsecuentemente la presencia de mordida abiertaanterior.Patrón de crecimiento verticalLa mordida abierta anterior ocurre tambiéncorno consecuencia de un crecimiento esqueléticoanormal.Un individuoconun excesivocrecimientovertical tiene grandes posibilidades de desarrollaruna mordida abierta anterior. Así, el grado deseveridad estará influenciado por factoresambientalestales cornohábitos y respiraciónbucal.Clasificación de la mordida abiertaHay muchas clasificacionespara la M.A.A.caracterizandosu extensiónhorizontal16, vertical29 y los factores etiológicos involucrados 30.Creemos que la mordida abierta anterior puede serclasificada en dentaria, dento-esquelética yesquelética. Toda mordida abierta anterior esconsiderada dentaria, cuando en realidad resultapor una obstrucción de la erupción normal de losdientes anteriores, sin el comprometimiento de laaltura del proceso alveolar. El grupo dentoesquelético,incluye aquellos que presentan unenvolvimiento evidente del proceso alveolar. Lamordida abierta esquelética esta relacionada condesarmonías craneofaciales. Sus característicasson: inclinación anterior del plano palatino,aumento de la altura facial antero-inferior, ángulogoníaco obtuso, ramo mandibular corto, marcadaforma goníaca e hiperplasia dentoalveolar en elmaxilar superior y la mandíbula 6.13.14.19.31.116

RenatoRodriguezDeAlmeida.WeberJ.S..JoséFernandoCastanhaHenriquesMordida Abierta Anterior.Etiolo9a y TrotamientoCasos clínicosSon presentados tres casos clínicos parailustrar la clasificación propuesta para la M.A.A.,dentaria, dento-esquelética y esquelética.ter. CasoPaciente de sexo masculino, de 9 años y 1mes de edad, presentando principalmenteinterposiciónlingual. Consecuentecon esta,exhibeuna excesiva inclinación para vestibular de losincisivos superiores e inferiores y los espacios quecaracterizanla biprotrusióndentaria, (Figuras 1,2,3y 4). En la figura 2 se puede observar que elpaciente, para realizar el cierre anterior necesariodurante la deglutición, interpone la lengua entrelos incisivos, bloqueando la erupción. Si estacondición persiste, podemos esperar que lascondiciones morfológicas empeoren, lo cual haceprudente una intervención temprana.El proceso alveolar aún no comprometidoy la M.A.A., en este caso puede ser clasificadacomo mordida abierta anterior dentaria..LFigura 1Figura2_~oFigura3 -",,&J.""-Figura 4Figuras 1, 2, 3 Y 4- Mordida abierta anterior dentaria. La erupción de los incisivos está bloqueada por lainterposición de la lengua. El proceso alveolar aún no está comprometido.117

Revista Odontológica Dominicanav. 4, n.2, p. 114-124, Mayo/Agosto 1998Una placa con rejilla palatina fue colocadapara evitar la interposición lingual (Figuras 5 y 6).La rejilla, fue lo suficientemente larga paramantener la lengua atrás durante la deglutición.Despuésde cincomeses,la relaciónde losincisivosfue corregida. Este caso ilustra bastante bien larelación causa-efecto; una vez que la interposiciónlingual fue eliminada, la mordida se corrigió por símisma. Las figuras 7, 8 Y9 muestran la estabilidaddel caso, dos años después del tratamiento.Figuras S Y 6- La rejilla palatina removible previene los efectos deletéreos de la interposición de la lengua.Observe la extensión de la rejilla. Su longitud debe ser lo suficiente, para que la lengua no pase por debajo deesta durante la deglutición.i,.. JFigura 7Figura 8Figura 9Figuras 7, 8 Y 9- Los incisivos consiguieron hacer erupción y establecer una relación normal entre ellos.118

Renato Rodriguel De Almeida. Weber J.S.. José Fernando Castanha HeniquesMordida Abierta Anterior. E1iol09a y Tratamiento2do. CasoPaciente masculino de 9 años y 8 meses deedad, exhibiendo espacios en el arco superior conlos incisivos superiores inclinados para vestibulary los incisivos inferiores verticalizados. Estamorfología es típica de succión digital.Consecuentemente la alteración funcional es elresultado de la excesiva función de los músculosperibucales que conlleva al estrechamiento yaumento en la longitud del maxilar superior(Figuras 10, 11 Y 12). Observe el envolvimientodel proceso alveolar, característico de una mordidaabierta dentoalveolar.Figura10Figura11Figura 12Figuras 10, 11Y 12- Mordida abierta dento-alveolar. El crecimiento vertical y lateral del proceso alveolar, seencuentra alterado. Si esta condición persiste durante un tiempo considerable, una mordida abierta esqueléticapuede desarrollarse.119

Revista Odontológica Dominicanav.4. n.2.p. 114-124. Mayo/Agosto 1998Esto, observado en la succión digital, estáacompañado por una interposición lingualsecundaria, la cual agrava la mordida abierta.Durante el tratamiento, con refuerzo psicológico,se comunicó al paciente de las consecuencias queproduce el hábito, con la finalidad de obtener laaceptación y cooperación del paciente mediante eluso de laplaca por 24horas aldía. La rejillapalatinaremovible fue utilizada para evitar la interposiciónlingual durante un período de 6 meses (Figura 13).Figura14_ ,,1J!¡\...Figura 13- El paciente fue reforzado para detenerel hábito. Una rejilla palatina se utilizó, no paraimpedir la succión digital sino para evitar lainterposición lingual.Figura15Después de la erupción de los dientespermanentes y la eliminación del hábito, laaparatología ortodóntica fija fue utilizada paranivelar y alinear los arcos dentarios. La oclusiónresultante puede ser observada en las figuras 14,15 Y16.3er. CasoPaciente de sexo femenino, de 11años y 2meses de edad, con dentición permanente,exhibiendo mordida anterior y posterior, concontactos solamente en la región de molares(Figuras 17,18,19 y 20). Cefalométricamente, lapacientepresentalas característicasde una mordidaabierta esquelética; con un ángulo goníaco obtuso,Figura16Figuras 14, 15 Y 16- Oclusión resultante después dela erupción de los dientes permanentes y la terapiaortodóntica fija.120

RenatoRodriguezDeAlmeida.Weber1.5..loséFernandoCastanhaHenriquesMordida Abierta Anterior.Etiolo9a y Tratamientorama mandibular corta, hiperplasia alveolar yaumento de la altura facial anteroinferior(Figura 21). El examen de la radiografíapanorámica revela la presencia de todos los dientespermanentes (Figura 22). La pacienterelató hábitoprolongado de succión de chupeta más o menoshasta los 9 años de edad. Clínicamente se observóinterposición lingual, la cual, es más una necesidadfuncional ante la morfología como en este caso.El tratamiento consistió de aparatologíaortodóntica fija, con extracción de los cuatrosprimerospremolares. La pacienteutilizóun aparatodetracción alta en la mandíbula, 16horas por día,durante todo el tratamiento, intentando girar lamandíbula en sentido antihorario con una fuerzaintrusiva en la región posterior (Figura 23).Después de dos años y medio detratamiento,la mordida abiertaanteriorfue cerrada,obteniendo adecuada estética facial y oclusióndentaria (Figuras 24-29). El caso tia permanecidoestable luego de dos años de evaluación.Es obvio que muchos casos de mordidaabierta esquelética no pueden ser tratadossolamente por medios ortodónticos. Algunospacientes presentan alteraciones faciales yesqueléticas que no pueden ser compensadas porla remodelación alveolar ortodóntica. Hay casosen que esta indicado la cirugía ortognática juntocon el tratamiento ortodóntico. Sin embargo, aúnen los casos tratados con cirugía ortognática sepresenta recidiva, probablemente relacionada conlas funciones linguales.Figura 17Figura 18~~Figura 19~,¡~ Y¿J~-,yFigura 20121

Revista Odontológica Dominicanav. 4. n.2. p. 114-124. Mayo/Agosto 1998Figura 22Figura 21Figuras 17, 18, 19, 20, 21 Y 22- Mordida abierta esquelética. Además de las alteraciones dentarias y esqueléticas esta paciente presentamarcadas características de una mordida abierta esquelética. El único contacto dental se encuentra en la región de molares, el cualobviamente altera el balance funcional.Figura 23- Aparato de tracción alta en la región mentonianacon una fuerza intrusiva en la región molar.)-Figura 23122

RenDloRodriguezDeAlmeida,WeberJ.5.,JoséFernandoCastanhaHenriquesMordida Abierta Anterior,Etiolo9a VTratamientoíf1IFigura 24t ~IFigura 25 Figura 26...~Figura 27 Figura 28Figura 29Figuras 24, 25, 26, 27, 28 Y 29- Los resultados mostraron una mejor armonía facial, acompañada por una buena oclusión.AbstractAn open anterior bite is a malocc1usionofvarible severity,etiology,prognosis and treatment.The majority of c1inicians are conscious of thepossible causes and treatments indicated for eachcase.Key Words: Orthodontics; Open anterior bite;Treatment.123

Revista Odontológica Dominicanav. 4. n.2. p. 114-124. Mayo/Agosto 1998ReferenciasBibliográficas1- ANGLE, E.H. Classification ofmalocclusion.Dent. Cosmos,v.41,p. 248,1899.2- SASSOUNI, Y.;NANDA, S. Skeletal factorsin the anterior open bite and deep bite.Am. J. Orthod, v. 50, p. 801-23,1964.3- RICHARDSON, A. Analysis ofdentofacial vertical proportions. Am. J.Orthod, v. 56, p. 115-27, 1969.4- CANGIALOSI,T.J. Skeletalmorphologicfeaturesof anterioropenbite. Am. J. Orthod,v.85,p. 85-28,1984.5- NAHOUM, H.I. Verticalproportions andthe palatal plane in anterior open bite. Am.J. Orthod, v. 59. p. 273-81,1971.6- MIZRAHI, E. A review of anterior openbite. Brit. J. Orthod, v. 5, p. 21-7, 1978.7-LOWE,A.;JOHSTON,D.W. Tongueandjaw muscle activity in response to mandibularrotations in a sample of normal and anterioropen bite subjects.Am. J. Orthod, v.76,p. 565-76,1979.8- FRANKEL,R. Lip seal trainingin thetreatmentof skeletalopenbite. Europ. J.Orthod, v.2, p. 219-28,1980.9- HARVOLD,E.P.et al. Primateexperimentson oral respiration. Am. J. Onhod, v.79, p. 359-72,1981.10- WATSON,w.G. Open Bite, a multifactorialeventoAm. J. Orthod, v. 80, p. 442-6,1981.11- RUBIN, R.M. The effects of nasal airwayobstruction. J. Pedod, v. 8, p. 3-27,1983.12- LINDER-ARONSON, S. P. et al. Mandibulargrowth direction following adenoidectomy.Am. J. Ortbod., v. 84, p. 273-83, 1986.13- ELLIS, E. et al. Components of adultclass 11open bite occlusion. J. oral MaxilloCacialSurg.,v. 42, p. 92-105, 1985.14- LOPEZ-GAVITO, G. At al. Anterioropen bite malocclusion; a longitudinall Oyearpost retention evaluation of orthodonticallytreated patients. Am. J. Orthod, v. 87, p. 175-86, 1985.15-CLEMENS,C. Prevalencia de mordidaabierta anterior em escolares de PortoAlegre. 1977/ M.S. Thesis- UniversidadeFederal do Rio Grande do Sul. Brazil.16-WORMS, F.w. et al. Open Bite. Am. J.Orthod, v. 59, p. 589-95,1971.17- JUSTUS, R. Tratamiento de la mordidaabierta anterior: un estudio cefalométrico yclínico. Rev. Ass. dent. Mex., v.6, p. 17-40,1976.18- HANSON, M.L.; ANDRIANOPOULOS,M. y. The tongue thrust and malocclusion- alongitudinalstudy. Int. J. Orthod, v. 20,p. 9-18,1982.19-MASSLER,M. Oral habits:developmentand management. J.Pedod, v. 7, p. 109-19,1983.20- LARSSON, E. Dummy and finger suckinghabits with special attention to their significancefor fácial growth and occlusion.Swed. Dent. J., v. 2, p. 23-33, 1978.21- GRABER,T.M.Thumb and finger-sucking.,Amer J. Orthod., v. 45, p. 258-64,1959.22- LEWIS, S. l. Thumb-sucking: a cause ofmalocclusion in the deciduos teeth. J. Amer.dent. Ass., v. 17, p.l 060-73, 1930.23- SILVAALHO, O.G. et al. Habitos desucciio: elementos passiveis de interven~iio.Estomat. Cult., v. 16,p. 61-71,1986.24- SPEIDEL,T.M. et al. Tonguethrusttherapyand anteriordentalopenbite. Am.J. Orthod., v.62,p. 287-94,1972.25- SUBTELNY,I.D.; SUBTELNY,J.D.Oral habits:studiesin form, function andtherapy. Angle Orthod., v. 13, p. 347-83,1973.26- STRAUB, J.w. Ma1functionof thetongue.Am. J. Orthod., v. 46, p. 404-24,1960.27 - GESHATER, M.M. The proper perspectiveof open bite. Angle Orthod., v. 42,p. 263-71, 1972.28- FRANKEL, R.; FRANKEL, C. A functionalapproach to treatment of ske1etalopenbite. Am. J. Orthod., v. 84, p. 54-68,1983.29- DAWSON, P.E. Solving anterior openbite problem. In: evaluation, diagnosis andtreatment oCocclusal problems. StoLouis,The C.Y. Mosby, 1974, p. 322-30.30- RICHARDSON,A. A c1assificationofopen bites. Europ. J. Orthod., v. 3,p.287-96, 1981.31- LIBERMAN, M.A. et al. Correction ofa class I skeletal open bite malocc1usion.Angle Orthod. v.48, p. 206-9, 1978.Dirección para correspondencia:Prof. Dr. Renato Rodríguez de AlmeidaDepto. de Ortodoncia, Facultad de Odontologíade Bauru, USPAlameda Otávio Pinheiro Brisola, 9-75VilaUniversitaria- Bauru - SP,BrasilCEP-17043-101124Aceptado para publicación: Mayo, 1998