Manual de procedimientos - Clínica de Gastroenterología. - Hospital ...

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Determinación de la presencia de Helicobacterpylori en pacientes de origen africano enMontevideo, UruguayVersión: agosto de 2005Investigadores Principales:Dr. Guillermo I. Pérez-Pérez – Katharine RaislerNew York University School of Medicine, New York, EEUUDr. Henry Cohen – Dra. Cristina DacollClínica de Gastroenterología. Facultad de Medicina,Montevideo, Uruguay.Co- Investigadores:Dr. Nicolás GonzálezDra. Lucía FernándezManual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 20051


Índice1- Introducción……………………………………………………………………..Pág. 32- Objetivos………………………………………………………………………..Pág. 43- Pacientes y metodología………………………………………………………...Pág. 43-1 Criterios de Inclusión.....................................................................................Pág. 53-2 Criterios de Exclusión....................................................................................Pág. 53-3 Obtención y Transporte de Muestras…………………………………….…Pág. 53-4 Prueba Rápido de Ureasa…………………………………………………...Pág. 63-5 Histopatología…………………………………………………………….…Pág. 73-6 Cultivo de Helicobacter pylori……………………………………………....Pág. 74- Formulario de Consentimiento Informado……………………………………...Pág. 85- Contactos………………………………………………………………………..Pág. 126- Análisis estadístico...............................................................................................Pág. 137- AnexosAnexo 1 - Declaración de Helsinki ………………………………..…...................Pág. 13Anexo 2 - Formulario de recolección de datos …………………………...............Pág. 20Anexo 3 - Cronograma de actividades……………………………………......…...Pág. 21Anexo 4 - Algoritmo del proyecto……………………....………………………..Pág. 22Anexo 5 - Gráfico del Estómago y esquema para toma de muestras de biopsias ...Pág. 23Bibliografía...............................................................................................................Pág. 24Manual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 20052


1- INTRODUCCIÓNHelicobacter pylori es una bacteria Gram negativa, microaerofilica. Es uno de losagentes infecciosos más importantes a nivel mundial, por su prevalencia y por laspatologías que provoca. H pylori infecta la mucosa gástrica de los humanos por años odécadas. Esta bacteria es el agente causal de diversas patologías las cuales han sido bienestudiadas, e incluso ha sido designado como carcinógeno clase I por la OrganizaciónMundial de la Salud. H. pylori causa un gran numero de patologías en el huéspedhumano que van desde un paciente asintomático hasta la enfermedad úlcero-péptica y elcáncer gástrico. Recientes estudios se han enfocado a la diversidad de este patógeno enrelación con cepas predominantes en una población, basándose en sus diferencias en lasecuencia de nucleótidos para genes específicos. Una de las más importantes preguntases si las cepas de H. pylori presentes en ciertos grupos se correlacionan con las patologíasque se observan en ese grupo.En 2003 nuestro grupo publicó un estudio en el cual se utilizaron las variacionesen la secuencia del DNA en los aislamientos de H. pylori en poblaciones modernas,intentando reconstruir sus orígenes ancestrales. 1 Gracias a este estudio fuimos capacesde definir 7 poblaciones y subpoblaciones modernas que provenían de África, AsiaCentral y Asia Oriental. Las diferencias en la secuencia de nucleótidos en cepas de H.pylori aisladas de personas de poblaciones modernas correlacionaron con sus orígenesancestrales y permitieron a los científicos establecer con mayor detalle las migraciones deantiguas poblaciones. Dos estudios más recientes publicados por Owen et al. y McNultyet al. se han enfocado en marcadores específicos de cepas de H. pylori que definenregiones genómicas especificas. Owen et al aislaron fragmentos internos de 3 genes demantenimiento en pacientes dispépticos en Japón, China, Nigeria, África del Sur y elreino Unido. 2 Los resultados de estos estudios demostraron que había secuenciasespecíficas en tres genes para identificar individuos originarios de Japón y de África.Estos hallazgos pueden tener implicancias terapéuticas ya que el cáncer gástrico es máscomún en pacientes Japoneses infectados con H. pylori que en pacientes de África.McNulty et al. estudiaron una región en la que encontraron un inserto de 180 bp, el cualfue más común en cepas de origen africano que en cepas de origen no Africano. 3 Estoshallazgos podrían ayudar a explicar porqué, a pesar de que la colonización con H. pylories siempre menor en Norteamérica y Europa que la observada en África, la incidencia decáncer gástrico es mayor en esas regiones que en África.1 Falush et al. “Traces of Human Migrations in H. Pylori.” Population Science. Vol 299 (2003)2 Owen et al. “Analysis of geospecific markers for Helicobacter pylori variants in patients from Japan andNigeria by triple-locus nucleotide sequence typing.” Microbiology Vol 150 (2004)3 McNulty et al. “Novel 180 and 480 Base Pair Insertions in African and African-American Strains of H.Pylori.” Journal of Clinical Microbiology. Vol 42 (2004)Manual de procedimientos3Proyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 2005


El estudio de poblaciones de origen africano aisladas del resto de África no esfácil, pero la Republica Oriental del Uruguay ofrece un ejemplo ideal de una poblaciónmoderna y semi-aislada derivada de líneas ancestrales africanas. Uruguay introdujo en elsiglo XVIII un importante número de personas de origen africano, descendientes de lascuales persisten hasta ahora. Por medio del aislamiento y análisis de H. pylori en estapoblación, es posible tener una mejor idea de la historia de la migraciones a este país.Además, diferencias en la respuesta serológica a H. pylori, el análisis de las secuenciasmitocondriales y la caracterización de genotipos específicos en las cepas bacterianaspueden servir para identificar cepas de origen africano y asociarlas con las patologíasgástricas en los diferentes grupos étnicos derivados del análisis mitocondrial. En Uruguay,existe una organización que agrupa a población de origen afro, llamada “Mundo Afro”,que, interesada en la salud de la población que agrupa, ha decidido colaborar y participaractivamente de este proyecto de investigación, a través de su sector Salud. Su papel seráinvitar a personas afro-uruguayas a participar del estudio y a la vez, estar presente entodas las etapas de su desarrollo.2- OBJETIVOS1. Determinar la incidencia de H. pylori en pacientes uruguayos de origen afro conenfermedad úlcero-péptica, cáncer gástrico y dispepsia no ulcerosa y compararla con losdatos obtenidos de población uruguaya de origen caucásico, de acuerdo al trabajo previorealizado por el mismo grupo recientemente.2. Contar con información demográfica y clínica así como biopsias gástricas y muestrasde sangre de pacientes que visitan al gastroenterólogo por indicaciones médicas quesospechen de un cuadro clínico compatible con los mencionados arriba.3. Determinar la presencia de H. pylori y caracterizar los genotipos específicos a partirde las biopsias obtenidas en el objetivo #2. Al mismo tiempo trataremos de confirmar elgrupo étnico al que el paciente declaró pertenecer, usando la caracterización de calotiposdel DNA mitocondrias. Esta información servirá para correlacionar enfermedad con tipobacteriano y grupo étnico.3- PACIENTES Y METODOLOGÍASe realizará un estudio prospectivo, tomando como universo de trabajo 50pacientes con orígenes africanos que acudan al servicio de endoscopia de la Clínicade Gastroenterología del Hospital de Clínicas.El Protocolo y el Consentimiento Informado será evaluado por el Comité de éticaindependiente del Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay. La aprobación del comitédebe estar documentada por carta al investigador.Manual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 20054


3- 1 Criterios de inclusión:• Mayores de 18 años, ambos sexos.• Pacientes con síntomas digestivos altos que justifiquen la realización de unaendoscopia, en la que se diagnostique: úlcera duodenal y gástrica, incluyendo:gastritis, reflujo biliar, pólipos gástricos, adenocarcinoma gástrico y linfoma tipoMALT de bajo grado de malignidad, confirmados por histología y presencia de Hpylori diagnosticado por prueba de urea rápida e histopatología.• Pacientes sin lesiones gástricas (endoscopia normal) con H. pylori confirmado deigual manera.• Voluntad de participar en la investigación y firma del consentimiento informado.3- 2 Criterios de exclusión:• Antecedentes de resección gástrica por otras patologías, en los casos en que estéinvolucrado el antro.• Sangrado gastrointestinal activo.• Evidencia de la malignidad (excepto localizadas en la piel o próstata)IMPORTANTE:El paciente debe estar libre del uso de antibióticos por dos semanas antes de realizar losestudios.3-3 Obtención y transporte de las muestras• Se les realizará una extracción de 10 ml de sangre por punción venosa dela región antecubital del brazo a todos los pacientes incluidos en elestudio para el estudio immunológico. Esta muestra se centrifugará y seguardará el suero en congelador a -20º C.• Se les realizará además endoscopia y biopsias tomando fragmentos de 2mmde diámetro de mucosa gástrica.• Se tomarán 5 biopsias en total, dos (2) muestras del cuerpo y 3 (tres) del antropara realizar:o Prueba de ureasa rápidao Histologíao Cultivoo DNA mitocondrialEstas muestras se distribuirán para realizar las pruebas de ureasa e histología enMontevideo y enviar a Estados Unidos para realizar PCR, sensibilidad y serologíaTanto los endoscopios como las pinzas serán desinfectadas con solución deglutaraldehido al 3 % y enjuagados después con agua estéril.Manual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 20055


Las muestras serán transportadas en viales de crioconservación, los primeros seránsuplidos por la coordinación del proyecto para el caso de las cuatro (4) muestrasde biopsias que se destinarán al estudio de cultivo, sensibilidad, tinción de Gram yPCR, las cuales de llevarán al congelador de 0 o C, hasta finalizar las endoscopiasdel día, luego se llevarán a congelar a -70º C y posteriormente se transportarán enhielo seco al laboratorio de la Universidad de Nueva York3-4 Prueba Rápido de UreasaUtilidad de la prueba:Se utiliza para investigar de una forma rápida la presencia de la bacteriaHelicobacter pylori en la biopsia gástrica y para identificar colonias de H. pylori enun cultivo.Fundamento de la prueba:La presencia de la bacteria, productora de ureasa, ocasiona un cambio de color enel reactivo de urea (con indicador de pH) desdoblándola en amonio y anhídridocarbónico, cambiando así el pH pasando de color rojo anaranjado a rosado fucsia.Ureasa ( Hp)NH 2 -CO-NH 2 + H 2 O 2NH 4 + CO 2( Urea ) ( Amonio)Interpretación de la prueba:El cambio de color de rojo anaranjado a rosado fucsia, indica la presencia de labacteria Helicobacter pylori, si no ocurre ningún cambio es negativo.Equipos y Materiales Necesarios:Se utilizará el test comercial, que consisten en placas con agar urea más el indicador depH., que se debe conservar en refrigeración de 4ºC – 8ºC.Método:Tomar una biopsia gástrica de antro.Colocar en la placa de agar, la cual se saca unos minutos antes de la refrigeración.Esperar 15 minutos para el cambio de color.Si no cambia , incubar hasta por 24 horas a 37º C.Reportar el resultado al cabo de este tiempo.Reporte:Se reporta Positivo o Negativo, no siendo excluyente el que haya salido negativo aesta prueba, por lo que hay que confirmar con el estudio histológico.Manual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 20056


3-5 HistopatologíaSe envía al médico patólogo una muestra de tejido gástrico de antro en soluciónde formol al 10 % (estos frascos los suple el laboratorio de patología).El estudio histopatológico es de suma importancia, sobre todo en el caso de lospacientes con afecciones gastrointestinales, ya que permite descartar o confirmarcualquier sospecha que el endoscopista haya observado durante el estudio.El patólogo reportará la presencia de Helicobacter pylori y de cualquier otraalteración que encuentre en la muestra de tejido que recibió.Este es uno de los estudios más confiables para detectar la presencia de labacteria, ya que se observa con relativa facilidad cuando se realizan tincionesespeciales para la misma.La histología se realizará en la Cátedra de Anatomía Patológica del Hospital de Clínicasde Montevideo.3-6 Cultivo de Helicobacter pyloriLas biopsias que sean positivas para la prueba rápida de urea serán sembradas enplacas especiales (medios selectivos) con Tripticase Soy Agar (TSA), medio decultivo que incluye lo siguiente:• Sangre de carnero o suero fetal bovino 5%• Dent suplement ( Oxoid SR 147 )Vancomicina 10 mg / LTrimetropim 5 mg / LCefsulodin 5 mg / LAnfotericina 5 mg / LLas placas se incubarán en una jarra de anaerobiosis con Campypak para garantizaruna atmósfera microaerofilica que contenga 5 % de oxígeno con 5 % - 10% dedióxido de carbono a 37º C por 10 días e inspeccionadas diariamente a partir deltercer día para valorar la presencia de colonias de H. pylori. Cuando se detectenlas colonias típicas de H. pylori se realizarán a las colonias las pruebas de ureasa,catalasa, oxidasa, estado fresco con caldo de Brucella y glicerol al 30 % y sealmacenarán en viales de crioconservación a -70º C para utilizarlas posteriormenteen el estudio.Manual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 20057


Esto se realizará en el laboratorio de la Universidad de Nueva Yorkconjuntamente con el centro de Uruguay. Los envíos de material a N. York se harán deacuerdo a las reglamentaciones vigentes para trasladar material biológico y será de cargode la Universidad4- INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE QUE PARTICIPA EN LAINVESTIGACIÓNTítulo del estudio:Determinación de la presencia de Helicobacter pylori en pacientes de origen africano enMontevideo, UruguayIntroducciónEl propósito de esta información es para invitarlo a participar de un estudio deinvestigación. Antes de aceptar participar en el mismo se le brindará toda la informaciónnecesaria para que usted entienda claramente de qué se trata. Tómese el tiempo necesariopara leer la información que se presenta a continuación.Este estudio se realizará conjuntamente con la Clínica de Gastroenterología del Hospitalde Clínicas de Montevideo, Uruguay y la Universidad de Nueva York de Estados Unidosy será supervisado por médicos especialistas en el tema y aprobado por el Comité de éticadel Hospital de Clínicas de Montevideo.Investigadores Principales: Dr. Guillermo I. Pérez-Pérez – Seema Pursnami MSIIINew York University School of Medicine, New York , USADr. Henry Cohen – Dra. Cristina DacollFacultad de Medicina, Montevideo, Uruguay.¿Cuál es el objetivo del estudio?Mucha gente tiene una infección bacteriana en el estómago por un organismo conocidocomo Helicobacter pylori. Esta bacteria puede causar enfermedad del estómago yduodeno, como úlcera, gastritis, duodenitis, cáncer gástrico, linfoma MALT de bajogrado de malignidad. Sin embargo no todos los que están infectados se enferman.El propósito de esta investigación es determinar porqué algunas personas desarrollanenfermedad, pero otras no.Recientes estudios se han orientado a la variedad de esta bacteria en relación con cepas(familias) predominantes en una población. Una de las más importantes preguntas es silas cepas de H. pylori presentes en ciertos grupos étnicos se correlacionan con laspatologías que se observan en ese grupo.Uruguay introdujo en el siglo XVIII un importante número de personas de origenafricano, cuyos descendientes persisten hasta ahora. Por medio del aislamiento y análisisde H. pylori en esta población, es posible tener una mejor idea de la historia de lasmigraciones a este país. La información obtenida en el estudio servirá para correlacionarenfermedad con tipo bacteriano y grupo étnico.Manual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 20058


Usted es invitado a participar en este estudio, porque su doctor le indicó una endoscopiasuperior debido a los síntomas digestivos que presenta, como dolor, acidez, malestar.Este estudio de investigación será realizado durante esta evaluación.¿Cuántos pacientes participarán en el estudio?Aproximadamente 50 pacientes procedentes de Uruguay, mayores de 18 años y de ambossexos.¿Qué involucra el estudio?El día que se realizará la endoscopia, se le harán preguntas sobre su historia clínica,síntomas actuales, medicación que está tomando o que haya tomado, así como tambiénantecedentes familiares y personales.La endoscopia digestiva alta, solicitada por su médico, se realizará en el Servicio deEndoscopía del Hospital de Clínicas de Montevideo, por técnicos capacitados. Es unprocedimiento mediante el cual se tiene una visión directa del esófago, estómago yduodeno, introduciendo un tubo flexible y fino por la boca. Previo a este estudio se lesolicitará el consentimiento informado y firmado para su realización, usado en formarutinaria para este estudio.Se le pedirá que dé su consentimiento para que al realizarse la endoscopia se obtenganaproximadamente 6 (seis) biopsias del estómago, de áreas con apariencia anormal asícomo de áreas normales.Las biopsias son pequeñas piezas del tejido que cubre interiormente el estómago, con lascuales se investigará si está o no infectado con Helicobacter pylori mediante una pruebarápida (resultado a veces en minutos), mediante el estudio histológico (tejido), y cultivo.También se le extraerá una muestra de sangre de una vena del brazo, deaproximadamente 10 ml para investigar la presencia de anticuerpos y aislar el DNA desus células blancas. Los anticuerpos en su suero son proteínas que ayudan a su cuerpo acombatir las infecciones.Las muestras de biopsias se distribuirán para investigar la bacteria mediante la pruebarápida e histología en Montevideo y se enviarán a Estados Unidos para realizar PCR,cultivo y sensibilidad y la muestra de sangre.¿Qué tiempo estaré en el estudio?Su participación incluirá una ó dos visitas. Pueden programarse otras visitas de acuerdo ala patología diagnosticada, siempre que usted esté de acuerdo.¿Experimentaré riesgos o malestar durante el estudio?Durante la endoscopia puede tener molestias y ganas de vomitar. Un pequeño dolor degarganta puede ocurrir como resultado de la colocación del endoscopio. Si usted recibeanestesia durante la endoscopia, hay un riesgo adicional por los efectos secundarios delsedante, que incluyen mareos, respiración lenta y baja de presión. En raras ocasionespueden ocurrir complicaciones serias, como perforación del esófago.Las biopsias del estómago le tomarán unos minutos al doctor y no le causará dolor. Enocasiones puede haber un pequeño sangrado en el sitio donde se toma la biopsia. Sinembargo el sangrado es escaso.Manual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 20059


Otros riesgos y molestias que se pueden experimentar durante el estudio son aquellosvinculados con la extracción de sangre que incluye dolor, enrojecimiento, desmayo,moretón e inflamación. Una infección puede ocurrir en el sitio donde la aguja penetró.¿Hay algún beneficio participando en el estudio?Usted puede no ser beneficiado personalmente, pero su participación puede ayudar aotras personas y contribuirá a la investigación médica.¿Recibiré algún tratamiento?Si usted está infectado con Helicobacter pylori, la Clínica de Gastroenterología delHospital de Clínicas, se hará cargo del tratamiento correspondiente y le hará elseguimiento que corresponda de acuerdo a la patología que pueda surgir del presenteestudio, si usted está de acuerdo, o si usted lo prefiere, será asesorado para continuar suasistencia en otro Centro, dándole la información a su médico tratante.¿Qué hay acerca de la confidencialidad y el uso de los resultados de investigación?La información de su archivo médico que revela su identidad será confidencial.El archivo médico y el formulario de consentimiento informado que lo identifica a ustedpuede ser revisado por un representante del Comité de ética para asegurar la calidad yanálisis de los datos. Los resultados de esta investigación pueden ser presentados enreuniones o en publicaciones pero su identidad permanecerá protegida en todapresentación.¿Hay algún costo por participar en el estudio?No tendrá ningún costo para usted, se le pagarán todos los costos adicionales por tomarparte del estudio.Está usted participando en otro estudio? Si___ No___Usted tiene el derecho de hacer preguntas referentes al proyecto en cualquier momento.Si acaso usted resultara con algún problema durante el curso de la investigación oexperimentara algún efecto secundario por favor contacte a su doctor que efectuó laendoscopia, Dr.....................................................................................................................Manual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 200510


FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LAFIRMAEl propósito de este formulario es obtener su consentimiento para participar en esteestudio de investigación.He leído o se me ha leído cuidadosamente todo lo anterior. Me han explicado el estudioy contestado todas mis preguntas a mi entera satisfacción. Me han dicho de los riesgos omolestias y de los posibles beneficios de este estudio.Entiendo que no necesito tomar parte de este estudio y en caso de no aceptar no significaninguna pérdida de mis derechos. Yo puedo renunciar al estudio en cualquier momentosin tener ningún problema.Los resultados de este estudio pueden publicarse pero mi historia no será revelada almenos que la ley lo requiera.En caso de algún problema médico o pregunta se me ha dicho que puedo comunicarmecon el Dr.............................................................Teléfonos...................................................Entiendo mis derechos como sujeto de investigación y voluntariamente doy miconsentimiento para participar en este estudio. Entiendo de qué se trata el estudio yporqué se está haciendo, por lo que autorizo mi participación.Se me ha suministrado una copia de este formulario de consentimiento.______________________ /_________ _________________________/_________Nombre del participante o Fecha Firma del participante o FechaRepresentante LegalRepresentante Legal________________________/_________ _________________________/_________Nombre de la persona que Fecha Firma de la persona que Fechatoma el consentimientotoma el consentimientoManual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 200511


5- CONTACTOSCoordinador del estudio en Montevideo.Dr. Henry Cohen 480 84 72 -094431758Coordinador general del Proyecto Nueva York, EUADr. Guillermo Pérez 212-263-4101212-263-4108 FaxCENTROS DE REFENCIASNew York, Estados UnidosDr. Guillermo PérezNew York University School of MedicineDivisions of Gastroenterology and Infectious Diseases6027w 423 East 23 RD StreetNew York NY 10010Teléfono: 212- 263-4101Fax: 212-263-4108E.mail: perezg02@endeavor.med.nyu.eduMontevideo, UruguayDr. Henry CohenClínica de GastroenterologíaHospital de ClínicasFacultad de MedicinaAv. Italia 237011600. Montevideo. UruguayE. mail: hcohen@chasque.netManual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 200512


6- ANÁLISIS ESTADÍSTICOLa comparación entre los genotipos de H. pylori en pacientes con origen africano y noafricano se analizaran con la prueba de Chi cuadrada con la correccion de Fisher paramuestras de pequeño numero. Calculos de media y de mediana se hara con programasestadisticos tradicionales. En el caso de usar otras pruebas estadisticas utilizaremos elprograma SSPS Inc versión 13.7- ANEXOSANEXO 1 – DECLARACIÓN DE HELSINKI DE LA ASOCIACIÓN MÉDICAMUNDIALPrincipios éticos para las investigaciones médicas en seres humanosAdoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial Helsinki, Finlandia, Junio 1964 yenmendada por la29ª Asamblea Médica Mundial Tokio, Japón, Octubre 197535ª Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, Octubre 198341ª Asamblea Médica Mundial Hong Kong, Septiembre 198948ª Asamblea General Somerset West, Sudáfrica, Octubre 1996y la 52ª Asamblea General Edimburgo, Escocia, Octubre 2000Nota de Clarificación del Párrafo 29, agregada por la Asamblea General de la AMM,Washington 2002Nota de Clarificación del Párrafo 30, agregada por la Asamblea General de la AMM,Tokio 2004A. INTRODUCCION1. La Asociación Médica Mundial ha promulgado la Declaración de Helsinkicomo una propuesta de principios éticos que sirvan para orientar a losmédicos y a otras personas que realizan investigación médica en sereshumanos. La investigación médica en seres humanos incluye lainvestigación del material humano o de información identificables.2. El deber del médico es promover y velar por la salud de las personas. Losconocimientos y la conciencia del médico han de subordinarse alcumplimiento de ese deber.3. La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial vincula almédico con la fórmula "velar solícitamente y ante todo por la salud de mipaciente", y el Código Internacional de Ética Médica afirma que: "Elmédico debe actuar solamente en el interés del paciente al proporcionaratención médica que pueda tener el efecto de debilitar la condición mentaly física del paciente".Manual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 200513


4. El progreso de la medicina se basa en la investigación, la cual, en últimotérmino, tiene que recurrir muchas veces a la experimentación en sereshumanos.5. En investigación médica en seres humanos, la preocupación por elbienestar de los seres humanos debe tener siempre primacía sobre losintereses de la ciencia y de la sociedad.6. El propósito principal de la investigación médica en seres humanos esmejorar los procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, ytambién comprender la etiología y patogenia de las enfermedades. Incluso,los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos disponiblesdeben ponerse a prueba continuamente a través de la investigación paraque sean eficaces, efectivos, accesibles y de calidad.7. En la práctica de la medicina y de la investigación médica del presente, lamayoría de los procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticosimplican algunos riesgos y costos.8. La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven parapromover el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud ysus derechos individuales. Algunas poblaciones sometidas a lainvestigación son vulnerables y necesitan protección especial. Se debenreconocer las necesidades particulares de los que tienen desventajaseconómicas y médicas. También se debe prestar atención especial a losque no pueden otorgar o rechazar el consentimiento por sí mismos, a losque pueden otorgar el consentimiento bajo presión, a los que no sebeneficiarán personalmente con la investigación y a los que tienen lainvestigación combinada con la atención médica.9. Los investigadores deben conocer los requisitos éticos, legales y jurídicospara la investigación en seres humanos en sus propios países, al igual quelos requisitos internacionales vigentes. No se debe permitir que unrequisito ético, legal o jurídico disminuya o elimine cualquiera medida deprotección para los seres humanos establecida en esta Declaración.B. PRINCIPIOS BASICOS PARA TODA INVESTIGACION MEDICA10. En la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la salud,la intimidad y la dignidad del ser humano.11. La investigación médica en seres humanos debe conformarse con losprincipios científicos generalmente aceptados, y debe apoyarse en unprofundo conocimiento de la bibliografía científica, en otras fuentes deinformación pertinentes, así como en experimentos de laboratoriocorrectamente realizados y en animales, cuando sea oportuno.Manual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 200514


12. Al investigar, hay que prestar atención adecuada a los factores que puedanperjudicar el medio ambiente. Se debe cuidar también del bienestar de losanimales utilizados en los experimentos.13. El proyecto y el método de todo procedimiento experimental en sereshumanos debe formularse claramente en un protocolo experimental. Estedebe enviarse, para consideración, comentario, consejo, y cuando seaoportuno, aprobación, a un comité de evaluación ética especialmentedesignado, que debe ser independiente del investigador, del patrocinador ode cualquier otro tipo de influencia indebida. Se sobreentiende que esecomité independiente debe actuar en conformidad con las leyes yreglamentos vigentes en el país donde se realiza la investigaciónexperimental. El comité tiene el derecho de controlar los ensayos en curso.El investigador tiene la obligación de proporcionar información delcontrol al comité, en especial sobre todo incidente adverso grave. Elinvestigador también debe presentar al comité, para que la revise, lainformación sobre financiamiento, patrocinadores, afiliacionesinstitucionales, otros posibles conflictos de interés e incentivos para laspersonas del estudio.14. El protocolo de la investigación debe hacer referencia siempre a lasconsideraciones éticas que fueran del caso, y debe indicar que se hanobservado los principios enunciados en esta Declaración.15. La investigación médica en seres humanos debe ser llevada a cabo sólopor personas científicamente calificadas y bajo la supervisión de unmédico clínicamente competente. La responsabilidad de los seres humanosdebe recaer siempre en una persona con capacitación médica, y nunca enlos participantes en la investigación, aunque hayan otorgado suconsentimiento.16. Todo proyecto de investigación médica en seres humanos debe serprecedido de una cuidadosa comparación de los riesgos calculados con losbeneficios previsibles para el individuo o para otros. Esto no impide laparticipación de voluntarios sanos en la investigación médica. El diseño detodos los estudios debe estar disponible para el público.17. Los médicos deben abstenerse de participar en proyectos de investigaciónen seres humanos a menos de que estén seguros de que los riesgosinherentes han sido adecuadamente evaluados y de que es posible hacerlesfrente de manera satisfactoria. Deben suspender el experimento en marchasi observan que los riesgos que implican son más importantes que losbeneficios esperados o si existen pruebas concluyentes de resultadospositivos o beneficiosos.Manual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 200515


18. La investigación médica en seres humanos sólo debe realizarse cuando laimportancia de su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los costospara el individuo. Esto es especialmente importante cuando los sereshumanos son voluntarios sanos.19. La investigación médica sólo se justifica si existen posibilidadesrazonables de que la población, sobre la que la investigación se realiza,podrá beneficiarse de sus resultados.20. Para tomar parte en un proyecto de investigación, los individuos deben serparticipantes voluntarios e informados.21. Siempre debe respetarse el derecho de los participantes en la investigacióna proteger su integridad. Deben tomarse toda clase de precauciones pararesguardar la intimidad de los individuos, la confidencialidad de lainformación del paciente y para reducir al mínimo las consecuencias de lainvestigación sobre su integridad física y mental y su personalidad.22. En toda investigación en seres humanos, cada individuo potencial deberecibir información adecuada acerca de los objetivos, métodos, fuentes definanciamiento, posible conflictos de intereses, afiliaciones institucionalesdel investigador, beneficios calculados, riesgos previsibles eincomodidades derivadas del experimento. La persona debe ser informadadel derecho de participar o no en la investigación y de retirar suconsentimiento en cualquier momento, sin exponerse a represalias.Después de asegurarse de que el individuo ha comprendido la información,el médico debe obtener entonces, preferiblemente por escrito, elconsentimiento informado y voluntario de la persona. Si el consentimientono se puede obtener por escrito, el proceso para lograrlo debe serdocumentado y atestiguado formalmente.23. Al obtener el consentimiento informado para el proyecto de investigación,el médico debe poner especial cuidado cuando el individuo está vinculadocon él por una relación de dependencia o si consiente bajo presión. En uncaso así, el consentimiento informado debe ser obtenido por un médicobien informado que no participe en la investigación y que nada tenga quever con aquella relación.24. Cuando la persona sea legalmente incapaz, o inhábil física o mentalmentede otorgar consentimiento, o menor de edad, el investigador debe obtenerel consentimiento informado del representante legal y de acuerdo con laley vigente. Estos grupos no deben ser incluidos en la investigación amenos que ésta sea necesaria para promover la salud de la poblaciónrepresentada y esta investigación no pueda realizarse en personaslegalmente capaces.Manual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 200516


25. Si una persona considerada incompetente por la ley, como es el caso de unmenor de edad, es capaz de dar su asentimiento a participar o no en lainvestigación, el investigador debe obtenerlo, además del consentimientodel representante legal.26. La investigación en individuos de los que no se puede obtenerconsentimiento, incluso por representante o con anterioridad, se deberealizar sólo si la condición física/mental que impide obtener elconsentimiento informado es una característica necesaria de la poblacióninvestigada. Las razones específicas por las que se utilizan participantes enla investigación que no pueden otorgar su consentimiento informadodeben ser estipuladas en el protocolo experimental que se presenta paraconsideración y aprobación del comité de evaluación. El protocolo debeestablecer que el consentimiento para mantenerse en la investigación debeobtenerse a la brevedad posible del individuo o de un representante legal.27. Tanto los autores como los editores tienen obligaciones éticas. Al publicarlos resultados de su investigación, el investigador está obligado amantener la exactitud de los datos y resultados. Se deben publicar tanto losresultados negativos como los positivos o de lo contrario deben estar a ladisposición del público. En la publicación se debe citar la fuente definanciamiento, afiliaciones institucionales y cualquier posible conflicto deintereses. Los informes sobre investigaciones que no se ciñan a losprincipios descritos en esta Declaración no deben ser aceptados para supublicación.C. PRINCIPIOS APLICABLES CUANDO LA INVESTIGACION MEDICA SECOMBINA CON LA ATENCION MEDICA28. El médico puede combinar la investigación médica con la atención médica,sólo en la medida en que tal investigación acredite un justificado valorpotencial preventivo, diagnóstico o terapéutico. Cuando la investigaciónmédica se combina con la atención médica, las normas adicionales seaplican para proteger a los pacientes que participan en la investigación.29. Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de todo procedimientonuevo deben ser evaluados mediante su comparación con los mejoresmétodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos existentes. Ello noexcluye que pueda usarse un placebo, o ningún tratamiento, en estudiospara los que no hay procedimientos preventivos, diagnósticos oterapéuticos probados.30. Al final de la investigación, todos los pacientes que participan en elestudio deben tener la certeza de que contarán con los mejores métodospreventivos, diagnósticos y terapéuticos probados y existentes,identificados por el estudio.Manual de procedimientos17Proyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 2005


31. El médico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de laatención que tienen relación con la investigación. La negativa del pacientea participar en una investigación nunca debe perturbar la relación médicopaciente.32. Cuando en la atención de un enfermo los métodos preventivos,diagnósticos o terapéuticos probados han resultado ineficaces o no existen,el médico, con el consentimiento informado del paciente, puede permitirseusar procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos nuevos o nocomprobados, si, a su juicio, ello da alguna esperanza de salvar la vida,restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Siempre que sea posible, talesmedidas deben ser investigadas a fin de evaluar su seguridad y eficacia.En todos los casos, esa información nueva debe ser registrada y, cuandosea oportuno, publicada. Se deben seguir todas las otras normaspertinentes de esta Declaración.Nota de Clarificación del Párrafo 29 de la Declaración de HelsinkiLa AMM reafirma que se debe tener muchísimo cuidado al utilizar ensayos con placeboy, en general, esta metodología sólo se debe emplear si no se cuenta con una terapiaprobada y existente. Sin embargo, los ensayos con placebo son aceptables éticamente enciertos casos, incluso si se dispone de una terapia probada y si se cumplen las siguientescondiciones:- Cuando por razones metodológicas, científicas y apremiantes, su uso es necesario paradeterminar la eficacia y la seguridad de un método preventivo, diagnóstico o terapéuticoo- Cuando se prueba un método preventivo, diagnóstico o terapéutico para una enfermedadde menos importancia que no implique un riesgo adicional, efectos adversos graves odaño irreversible para los pacientes que reciben el placebo.Se deben seguir todas las otras disposiciones de la Declaración de Helsinki, en especial lanecesidad de una revisión científica y ética apropiada.Nota de Clarificación del Párrafo 30 de la Declaración de HelsinkiPor la presente, la AMM reafirma su posición de que es necesario durante el proceso deplanificación del estudio identificar el acceso después del ensayo de los participantes enel estudio a procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos que han resultadobeneficiosos en el estudio o el acceso a otra atención apropiada. Los arreglos para elacceso después del ensayo u otra atención deben ser descritos en el protocolo del estudio,de manera que el comité de revisión ética pueda considerar dichos arreglos durante surevisión.Manual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 200518


La Declaración de Helsinki (Doc. 17.C) es un documento oficial de la Asociación MédicaMundial, organismo representante mundial de los médicos. Fue adoptada por primera vezen 1964 (Helsinki, Finlandia) y revisada en 1975 (Tokio, Japón), 1983 (Venecia, Italia),1989 (Hong Kong), 1996 (Somerset West, Sudáfrica) y 2000 (Edimburgo, Escocia). Notade Clarificación del párrafo 29, agregada por la Asamblea General de la AMM,Washington 2002. Nota de Clarificación del párrafo 30, agregada por la AsambleaGeneral de la AMM, Tokio 2004.Manual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 200519


ANEXO 2- FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOSFecha: ____________________________________ Nº Registro____________Entrada: ___________________Servicio de Endoscopia: _______________________________________________Nombres y Apellidos: _________________________________________________Edad: ________________ Sexo: ____________Dirección: ________________________________________________________Teléfonos: ________________________________________________________Procedencia: lugar de nacimientoPaciente: ____________________________________Padre:_______________________________________Madre: ______________________________________Orígenes: (de dónde son)Abuelo materno:____________________Abuela materna:________________________Abuelo materno:____________________Abuela paterna:________________________Bisabuelo:_________________________Bisabuela:___________________________Raza: negra no negra: Europea Asiática ÁrabesCuadro clínico:Antecedentes:Cáncer de estómago: _______úlceras: Gástricas _________ duodenales________Hábitos tóxicos: Café_______ Cigarro:________ Alcohol:________Tratamiento Previo: Sí:_____ No:___________¿Cuál? Inhibidores de bomba de protones: ____________ antibióticos:____________Esteroides:__________________ aspirina:___________ otros:___________________Diagnóstico actual por endoscopia:______________________________________________________________________________________________________________Pruebas realizadas para el diagnóstico:Test de ureasa:________________________Histopatología:________________________________________________________________________________________________________________________________Cultivo microbiológico:___________________________________________________Sensibilidad:____________________________________________________________Serología_______________________________________________________________PCR___________________________________________________________________Manual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 200520


ANEXO 3 - CRONOGRAMA DE ACTIVIDADESFases del estudio/ Evaluación Seguimiento de acuerdo a los hallazgosEvaluaciones Día 1 paraclínicosConsentimiento InformadoHistoria clínicaExamen físicoGastroscopíaBiopsias gástricas:Test Rápido UreasaHistologíaCultivoExtracción de sangre: (a)SerologíaXXXXXXXXX(a) La extracción de sangre podrá realizarse el Día 1 ó 2 de las evaluaciones.Manual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 200521


ANEXO 4 – ALGORITMO DEL PROYECTOPaciente de origen AfricanoFirma de consentimiento informadoToma de muestrade sangreEndoscopía gástricaSeparaciónde plasmaPurificación deGlóbulos blancosBiopsia antral (3)Biopsia cuerpo (2)SerologíaExtracción de DNAmitocondrialHistologíaCultivoHistologíaCultivoPrueba rápida de ureasaManual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 200522


ANEXO 5 -Gráfico del Estómago y esquema para toma de muestras de biopsiasTwo corpusbiopsiesThree antrumbiopsiesBiopsias del antro1 Prueba rápida de la ureasa2 Cultivo3 HistologíaBiopsias del cuerpo1 Cultivo2 HistologíaManual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 200523


Bibliografía1- Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration.Lancet. 1984 Jun 16;1(8390):1311-5.2- Falush et al. “Traces of Human Migrations in H. Pylori.” Population Science. Vol 299 (2003)3- Owen et al. “Analysis of geospecific markers for Helicobacter pylori variants in patients from Japanand Nigeria by triple-locus nucleotide sequence typing.” Microbiology Vol 150 (2004)4- McNulty et al. “Novel 180 and 480 Base Pair Insertions in African and African-American Strains of H.Pylori.” Journal of Clinical Microbiology. Vol 42 (2004)5- Preliminary report of the prevalence of Helicobacter pylori and distribution of vacA genotypes inMontevideo, Uruguay. En Prensa.Manual de procedimientosProyecto Helicobacter pylori NYUMontevideo Uruguay, 200524

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