Recomanacions per a la profilaxi postexposició no ocupacional a l'HIV

coec.cat

Recomanacions per a la profilaxi postexposició no ocupacional a l'HIV

ÍNDEXRECOMANACIONS PER A LA PROFILAXIPOSTEXPOSICIÓ NO OCUPACIONAL A L’HIVIntroducció..................................................................................8Objectius ..................................................................................11Fonaments................................................................................12Fonaments patogènics i immunològicsper a una profilaxi postexposició............................................13Elecció dels fàrmacs antiretrovirals ........................................14Recomanacions generals ....................................................16Protocol d’actuació ..............................................................17Mesures locals ........................................................................17Valoració del risc de transmissió de l’HIV ..............................17Valoració del risc de transmissió d’altres infeccions..............21Pautes recomanades per a la profilaxi postexposició a l’HIV ......21Seguiment dels pacients ........................................................26Consideracions medicolegals ............................................29Annex ..............................................................................31Document d’informació per a l’administració de profilaxi ..........31Agraïments ..............................................................................32Bibliografia ..............................................................................339


IntroduccióINTRODUCCIÓLes infeccions pel virus de la immunodeficiènciahumana constitueixen un important problema de salutpública que queda reflectit tant en el Pla nacionalsobre la sida [1] com en el Pla de salut de Catalunya1999-2001 [2].Els mètodes més efectius per prevenir la infecció perl’HIV són aquells que eviten l'exposició al virus (prevencióprimària). Aquestes mesures preventives inclouenl'abstinència sexual, el fet de mantenir relacions sexualsnomés amb persones no infectades per l’HIV, l’ús correctedel preservatiu, l'abstinència de la injecció de drogues pervia parenteral, i l'ús de material estèril en la injecciód'aquestes drogues.No obstant això, com a mesura de prevenciósecundària, i amb l'objectiu d'evitar el desenvolupament dela infecció, s'ha proposat també emprar fàrmacsantiretrovirals en les exposicions accidentals a l’HIV. Pel quefa a l'exposició ocupacional en el medi sanitari —entesacom l'exposició a l’HIV per part d'una o un professionalsanitari durant l'exercici de la seva activitat laboral—, hi haguies d'actuació o recomanacions elaborades perorganismes oficials i entitats professionals [3, 4, 5, 6, 7].Paral·lelament, l'exposició no ocupacional esdefiniria com aquella situació en què es produeix contacteamb sang i/o altres líquids biològics de manera accidental,fins i tot havent pres mesures de prevenció en aquest sentit,per via sexual o parenteral fora de l'àmbit estrictamentsanitari. En aquest cas, ateses la plausibilitat biològica i lesdades sobre l'eficàcia i efectivitat de la profilaxipostexposició (PPE) en la transmissió vertical [8], en l'àmbitsanitari [9] i en models animals [10, 11], alguns autors hansuggerit també usar la PPE en situacions molt específiques[1,12]. En qualsevol cas, i tenint en compte la faltad’evidències clares sobre el risc/benefici d'aquesta pràctica[1, 6], les recomanacions oficials són escasses i pocconsensuades.El Consell Assessor Clínic del Pla nacional sobre la sida ha revisataquest tema, de forma no monogràfica, en les seves Recomanacions sobre l'ústerapèutic i profilàctic dels antiretrovirals [6], i alguns països com França [13],Suïssa [14], Itàlia [15,16] o els Estats Units [17] han elaborat pautes d'actuacióespecífiques. Hi ha una falta d'informació exhaustiva, tant en el nostre país comen d’altres del nostre entorn, respecte a la demanda real de la profilaxipostexposició no nosocomial, i això fa difícil avaluar les necessitats existents enla planificació assistencial d'aquesta profilaxi. En tot cas, les dades derivadesde diversos registres europeus i nord-americans sobre exposicions a l’HIVdemostren que les demandes sobre exposicions sexuals suposen un potenciald'ús important de la PPE [18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25].Per això, atesa la falta de dades sobre la utilització de la profilaxipostexposició no ocupacional a l’HIV i amb l'objectiu de documentar lasituació en el nostre medi, el Centre d’Estudis Epidemiològics sobre la Sidade Catalunya (CEESCAT) (organisme inscrit en el Departament de Sanitat iSeguretat Social de la Generalitat de Catalunya) ha dut a terme un estudi deconeixements, actituds i conductes entre el personal sanitari i grups ambpràctiques de risc en relació amb l’HIV [26], i ha destacat que al voltant d'un80 % dels professionals que habitualment tracten pacients infectats per l’HIVs’han enfrontat amb aquestes situacions, i les més freqüents són lespunxades accidentals i les relacions sexuals no protegides amb personesinfectades o d’estat serològic desconegut. A més, s’ha constatat que davantde diferents situacions de risc plantejades de forma hipotètica, no hi ha acordsobre quan cal donar la profilaxi i amb quins fàrmacs s’ha d’administrar.Malgrat la manca d'evidència sobre l'eventual eficàcia i efectivitat dela PPE no nosocomial, i tenint en compte el grau de demanda i la manca deconsens existents, el CEESCAT, en col·laboració amb el Pla nacional sobre lasida i el Grup d'Estudi de la Sida (GESIDA) (inscrit en la Societat Espanyolade Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica), va promoure a l'abril de 2000la creació d'un grup de treball per a l'elaboració d'una guia d'actuació en elscasos de possibles exposicions a l’HIV fora del context sanitari. Aquest grupha estat format per un equip multidisciplinari que integra metges clínics,experts en salut pública, epidemiòlegs, pediatres i responsables del'administració sanitària.1011


IntroduccióLes recomanacions que es presenten en aquesta publicació han estatel fruit del treball d’aquesta col·laboració, amb l’objectiu principal de suggerirunes línies d'actuació per als diferents escenaris que, en relació amb episodisde possible exposició a l’HIV poden ser susceptibles de rebre PPE. L'últimadecisió recaurà en el metge i el pacient mateix, però el fet de proposar unespautes d'actuació consensuades hauria d’ajudar el professional a prendredecisions al més homogènies possible, d'acord amb el grau d'evidènciacientífica existent.La PPE no ha de suplir mai la prevenció primària de l’HIV, i noméss’hauria de considerar en determinades situacions que es produeixen deforma esporàdica. A part de la manca de dades quant a l’eficàcia delsantiretrovirals en aquests casos, cal tenir en compte, a més, els efectessecundaris que aquests tipus de tractaments comporten, la possibilitat dedesenvolupar resistències i la importància de l’adherència del pacient a lateràpia.La implementació d'aquestes pautes requereix també explicar-lescorrectament a l'opinió pública, planificar els recursos assistencials perportar-les a terme, així com també avaluar la seva viabilitat i efectivitatpotencial.OBJECTIUSEls objectius d’aquest document dirigit alsprofessionals sanitaris són els següents:• Donar unes pautes d'actuació consensuades en relacióamb l’ús de la quimioprofilaxi postexposició i altresmesures en cas de possible exposició accidental noocupacional a l’HIV.• Descriure el seguiment adequat de tots els individusexposats, tant si se'ls administra quimioprofilaxipostexposició com si no.1213


FonamentsFONAMENTSL'ús de la zidovudina (AZT) per a la profilaxi del’HIV sembla ser eficaç en el personal sanitari [9] i hademostrat ser-ho per prevenir la transmissió vertical[27], encara que no existeix cap estudi que demostri la sevaeficàcia per a exposicions fora de l'àmbit sanitari. Malgrataixò es podria considerar l'ús d'aquestes teràpies en certessituacions, atès que el risc que impliquen algunes formesd'exposició sexual o parenteral és com a mínim igual d'altque el que originen les exposicions en el medi sanitari [1,28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35].Les dades provinents de la investigació sobre elsresultats d'intervencions preventives després d'exposicionssexuals o parenterals amb risc de transmissió de l’HIV nosón concloents [36], i a més sembla difícil poderimplementar un assaig clínic controlat que pugui donarresposta a aquestes qüestions. Si establim un paral·lelismeamb la investigació de la profilaxi en el medi sanitaridesprés d'una exposició de risc, els resultats mésconsistents des del punt de vista del disseny de lainvestigació que s'han obtingut sobre l'efecte protector del’AZT provenen d'un estudi de casos i controls enprofessionals sanitaris que havien tingut una exposiciópercutània a sang procedent de pacients HIV positius.Actualment, en aquesta situació ja no s'utilitza, òbviament,la profilaxi només amb AZT, sinó que s'utilitzen pautesprofilàctiques de combinació. La informació que hi had’aquesta profilaxi és, lògicament, la que proveeixen elsestudis de seguiment dels casos amb accidents sanitaris idel risc molt improbable de la seva seroconversió.Quan una persona acudeix al sistema sanitari per feruna consulta després d'una exposició de risc, la respostaque ha de donar el professional no s’ha de limitarexclusivament a indicar o no una profilaxi amb antiretrovirals.Cada trobada clínica per aquest motiu s’ha de considerar unaoportunitat molt valuosa per dur a terme una intervencióeducativa individualitzada davant dels riscos de latransmissió per via sexual o parenteral de l’HIV, un diagnòstic i un tractamentde possibles malalties de transmissió sexual concomitants, l'inici d'unavacunació davant el virus de l’hepatitis B o l'administració d'una dosi de vacunaantitetànica, per posar alguns exemples il·lustratius d'accions preventivescomplementàries a la valoració del risc de transmissió de l’HIV, i que per la sevaimportància es preveuen en els apartats que segueixen.Fonaments patogènics i immunològics per a una profilaxi postexposicióDes del principi dels anys noranta, molts autors han expressat dubtes sobrel'eficàcia de la profilaxi postexposició, ja que els mecanismes d'acció dels fàrmacsantiretrovirals que s'utilitzen en l'actualitat no són els més adequats per a aquestaprofilaxi [37]. També hi ha arguments patogènics en contra de la seva eficàcia. Zhanget al. han comunicat recentment que en la transmissió sexual del virus de laimmunodeficiència en simis (SIV) els virus van replicar fonamentalment en cèl·lules TCD/4+, tant en cèl·lules en repòs com activades, ja tres dies després de l'exposició. Amés, la majoria de les cèl·lules en repòs van romandre infectades malgrat el tractamentantiretroviral [38]. D’altra banda, la patogènia de la infecció per via parenteral no esconeix amb exactitud. El que sembla clar és que tant les cèl·lules dendrítiques com elsmacròfags podrien exercir un paper primordial en la disseminació de la infecció [39].Així mateix, s'ha descrit que en alguns casos la resposta immunitària tant en mucosescom sistèmica podria evitar la infecció per l’HIV [40].Per tant, a l'hora de plantejar la profilaxi postexposició caldria teniren compte els aspectes següents: 1) els fàrmacs haurien d’actuar al mésràpidament possible, a més de fer-ho no només en cèl·lules limfocítiques, sinótambé en macròfags; això obliga a incloure en les combinacions fàrmacsantiretrovirals que no necessitin fosforilació; 2) el temps des de l'exposició fins alcomençament de la profilaxi hauria de ser el mínim possible; segons les dadesanteriors, en tres dies ja hi hauria cèl·lules en repòs infectades i en aquestes noés possible l’eradicació amb el tractament antiretroviral. Malgrat això tant elsistema immunitari com la barrera mucosa hi fan un paper a favor, per la qualcosa s’hauria d’evitar substàncies irritants en la desinfecció, ja que si es lacerala mucosa es podria provocar l'efecte contrari al desitjat.1415


FonamentsFonamentsElecció dels fàrmacs antiretroviralsL'èxit de la profilaxi postexposició no ocupacional estarà determinatno només per l'interval de temps transcorregut fins a la seva instauració, sinótambé per l'elecció del tractament antiretroviral i el seu compliment [30].L'elecció de l'esquema terapèutic en aquests casos dependrà de diversosfactors relacionats amb la seva eficàcia virològica [41].El coneixement de l'estat serològic del cas font i les sevescaracterístiques quant a càrrega viral, situació immunològica i històriafarmacològica, permetrà dissenyar una estratègia terapèutica dirigida aaconseguir la màxima supressió viral [30, 41]. D’altra banda, eldesconeixement de l'estat serològic del cas font serà un factor limitador delnou esquema de tractament, que s’haurà de basar en la prevalença de lesdiferents mutacions que confereixen resistència fenotípica als antiretroviralsdisponibles en aquell moment i segons l'àrea geogràfica de procedència delcas font [42, 43]. És important destacar que atesa la incorporació seqüencialdels fàrmacs antiretrovirals en el nostre país, els pacients infectats per l’HIVsotmesos a tractament antiretroviral constitueixen un grup molt heterogeniquant a història farmacològica, per la qual cosa es fa difícil establir pautesmolt estrictes de tractament antiviral empíric en els casos de profilaxipostexposició no ocupacional. Així, en un estudi multicèntric de prevalençade mutacions realitzat en el nostre país [44], detectades per la tècnica LiPA*en pacients pretractats, es va demostrar que les més prevalents en el gen dela retrotranscriptasa eren l’M184V (38,5 %) i la T215Y (30,1 %), associades ala lamivudina i la zidovudina respectivament, mentre que en el gen de laproteasa era la mutació V82A associada a l’indinavir i el ritonavir [44]. Ésimportant destacar que la tècnica utilitzada per a l'anàlisi genotípica nopermetrà detectar mutacions en el codó 90 del gen de la proteasa, per la qualcosa no s'assenyala la prevalença d'aquesta mutació primària per alsaquinavir i el nelfinavir [45].s’hi inclou algun inhibidor de la proteasa com l’indinavir [47]. No obstant això,la taxa i el grau d’aquests efectes varien àmpliament en funció de l’estadiclínic o la situació prèvia de la persona que rep el tractament. D’altra banda,també algun inhibidor no nucleòsid de la transcriptasa inversa, com lanevirapina, mereix una seriosa consideració restrictiva respecte a la sevainclusió en les pautes de profilaxi postexposició, després de la comunicacióde casos greus de toxicitat hepàtica [48].Tan important com les consideracions anteriors és proporcionar unesquema terapèutic que faciliti l’adherència. S'ha demostrat que ésprecisament la manca d'adherència el principal factor implicat en el fracàsvirològic i responsable, a més de la limitació d'opcions terapèutiques futuresa través de la generació de mutacions que confereixen resistència encreuadaals diferents fàrmacs antiretrovirals d'una mateixa família [30, 41, 45, 49, 50].Els efectes secundaris de caràcter general, com nàusea, fatiga o rashcutani són freqüents en les pautes d’antiretrovirals utilitzades per a la profilaxipostexposició, i motiu de la seva supressió en alguns casos [46], sobretot si* Hybridization line probe assay: anàlisi d’amplificació mitjançant sonda en línia.16 17


RECOMANACIONS GENERALSLa decisió de donar tractament antiretroviral coma profilaxi postexposició l’hauran de prendre el metge iel pacient de forma individualitzada i conjunta. Laprofilaxi s’ha d’iniciar com més aviat millor, idealment dinsde les sis primeres hores. El període de temps després del'exposició, dintre del qual s'aconsella donar el tractament,és de 48 a 72 hores. Tot i que sense evidències clares, esconsidera que l'efectivitat d'aquest tipus de profilaxi decauràpidament després de l'exposició. A les persones queacudeixin passat aquest període de 48 a 72 hores se'ls faràtambé un seguiment que es detallarà més endavant.La profilaxi postexposició a l’HIV amb antiretroviralss'aconsellaria únicament per a persones que tinguinexposicions de risc de forma esporàdica i excepcional. En elcas d'aquelles persones que tinguin exposicions repetides,se'ls desaconsellala profilaxi postexposició i se’lsinformarà dels riscs i les mesures de prevenció que hand’adoptar per disminuir-los. No obstant això, tota personaatesa arran d'una exposició a l’HIV ha de rebre unainformació adequada sobre les pràctiques de risc i lesmesures de prevenció.L'atenció urgent i el seguiment de les personesexposades s’haurà de dur a terme en aquells centres quedisposin de personal preparat, mitjans de laboratoriadequats i que puguin dispensar tractament antiretroviral.En el cas que la persona exposada fos atesa en un centreque no compleixi aquestes característiques, aquest ha detenir establerta la pauta d'actuació o derivació urgent encol·laboració amb el seu hospital de referència. Així mateix,es recomana fomentar la formació del personal que hagid’atendre aquestes situacions d'urgència, bé adoptant elsprotocols aquí recomanats o elaborant els protocols propisdel centre, tal com es fa amb els orientats al personalsanitari.PROTOCOL D’ACTUACIÓEs durà a terme una entrevista amb la personaexposada amb els objectius següents:1. Explicar les mesures locals que cal dur a terme2. Valorar el risc de transmissió de l’HIV3. Valorar el risc de transmissió d'altres infeccions4. Recomanar pautes de profilaxi postexposició a l’HIV5. Establir un seguiment dels pacients1. Mesures localsa) Per a l'exposició per via percutània: si la feridasagna es permetrà el sagnat. Es netejarà la ferida ambaigua i sabó, s’aplicarà solució desinfectant i s’evitaranles solucions irritants.b) Per a l'exposició de mucoses: en mucosa orals'aconsella glopejar amb aigua neta, i en conjuntiva rentatsabundants amb sèrum fisiològic.2. Valoració del risc de transmissió de l’HIVS'han establert tres nivells de risc, definits segons lavia o el tipus d'exposició, l’estat serològic de la font, lapràctica de risc i els factors de risc afegits. En els casosamb risc apreciable la profilaxi estaria recomanada; en elsde risc baix es podria considerar, i en els de risc mínim esdesaconsellaria. En tot cas, estaria indicat fer el seguimentde la persona exposada, com es detalla més endavant.1819


Protocol d’actuacióProtocol d’actuació1. Valoració del risc de contagi per la via sexual(inclosa l’agressió sexual amb penetració)1.1 Estat serològic de la persona font: infecció per HIV coneguda*1.1.1 Amb risc apreciable (del 0,8 % al 3 %)1.1.1.1 Recepció anal amb ejaculació, sense preservatiu,amb ruptura o mal ús d’aquest1.1.2 Baix risc, per gradient descendent (del 0,05 % al 0,8 %)1.1.2.1 Recepció vaginal amb ejaculació, sensepreservatiu, amb ruptura o mal ús d’aquest1.1.2.2 Recepció anal sense ejaculació1.1.2.3 Recepció vaginal sense ejaculació1.1.2.4 Penetració anal, sense preservatiu, amb ruptura omal ús d’aquest1.1.2.5 Penetració vaginal, sense preservatiu, amb rupturao mal ús d’aquest1.1.2.6 Sexe orogenital receptiu o actiu amb ejaculació,sense preservatiu, amb trencament o mal ús d’aquest1.1.3 Risc mínim (del 0,01 % al 0,05 %)1.1.3.1 Sexe oral sense ejaculació1.1.3.2 Sexe orogenital femení1.2. Estat serològic de la persona font: desconegut**1.2.1 Baix risc (del 0,05 % al 0,8 %)1.2.1.1 Recepció anal amb ejaculació1.2.2 Risc mínim (del 0,01 % al 0,05 %)1.2.2.1 Recepció vaginal amb ejaculació, sense preservatiu,amb ruptura o mal ús d’aquest1.2.2.2 Recepció anal sense ejaculació1.2.2.3 Recepció vaginal sense ejaculació1.2.2.4 Penetració anal, sense preservatiu, amb ruptura omal ús d’aquest1.2.2.5 Penetració vaginal, sense preservatiu, amb ruptura omal ús d’aquest1.2.2.6 Sexe oral amb o sense ejaculació, sense preservatiu,amb ruptura o mal ús d’aquest1.2.2.7 Sexe orogenital femeníAltres situacions com petons, contacte de secrecions (semen,secrecions vaginals) amb pell intacta es consideren, a efecte d’aquestavaloració, sense risc de contagi.* Factors de risc afegit. Juntament amb les situacions de risc anteriors s’hauria de valorarla presència d’agressió sexual i altres factors que implicarien un increment del risc detransmissió de l’HIV, per la qual cosa caldria identificar-los i tenir-los en compte a l'hora dedecidir l'actuació que s’hauria de seguir:• La infectivitat de la persona font: càrrega viral més gran que 5.000/10.000 còpies o, si no n’hiha, qualsevol indicador d'infecció aguda o d’estat avançat de la infecció: CD4


Protocol d’actuacióProtocol d’actuació2. Valoració del risc de contagi per la via parenteralAtesa l'alta prevalença de la infecció per l’HIV entre els UDVP delnostre medi, la distinció entre l’estat serològic conegut o desconegutrespecte a l’HIV no és indispensable per a la valoració del risc.2.1. Amb risc apreciable (del 0,8 % al 3 %)2.1.1. Compartir xeringa o agulla usades2.1.2. Punxada profunda o amb sagnat abundant amb una xeringa,immediatament després que hagi estat usada2.2. Baix risc (del 0,05 % al 0,8 %).2.2.1. Utilitzar una xeringa usada d'origen desconegut2.2.2. Punxada superficial o amb sagnat petit amb una xeringaimmediatament després que hagi estat usada3. Valoració del risc de transmissió d’altres infeccionsInfecció pels virus de les hepatitis B o CEn totes les situacions comentades anteriorment, s’ha de tenir encompte que hi ha la possibilitat que el pacient s'hagi infectat per algund'aquests virus. De fet, la probabilitat d'infectar-se per aquests virus endeterminades exposicions és més gran que fer-ho per l’HIV. Per tant, alseguiment de l’HIV caldrà afegir el del virus de l’hepatitis B (VHB) i el del’hepatitis C (VHC), tal com es fa amb el personal laboral sanitari.En la majoria dels casos l'estat serològic de la persona font pel que faa aquests virus serà desconegut, per la qual cosa en el cas de l'hepatitis Bs’haurà d’esbrinar si el pacient ja està vacunat. Si no ho està s’haurà d’actuarcom s'indica a l'apartat de seguiment de pacients.2.2.3. Contacte de sang abundant amb mucoses2.3. Risc mínim (del 0,01 % al 0,05 %)2.3.1. Compartir la resta del material: recipient, l'aigua de lapreparació, el filtre, els cotons...2.3.2. Punxada accidental amb sagnat petit amb una xeringa de procedènciadesconeguda2223


Protocol d’actuacióProtocol d’actuacióEsquema de la profilaxi de l’HIVVia sexual IEsquema de la profilaxi de l’HIVVia sexual IIConsideracions prèvies• És exposició esporàdica i excepcional.• Acudeix abans de 48-72 hores després de l’exposició.• Hi ha personal i medicació adequats en el centre.• Es recull informació sobre la persona font.• Hi ha capacitat de fer seguiment clínic de lapersona exposada.• És exposició esporàdica i excepcional.• Acudeix abans de 48-72 hores després de l’exposició.• Hi ha personal i medicació adequats al centre.Consideracions prèvies• Es recull informació sobre la persona font.• HI ha capacitat de seguiment clínic de la personaexposada.ESTAT SEROLÒGIC DE LA PERSONA FONT: CONEGUT COM A INFECTADA PER L’HIVESTAT SEROLÒGIC DE LA PERSONA FONT: DESCONEGUTRisc apreciable(del 0,8 % al 3 %)Risc baix(del 0,05 % al 0,8 %)Risc mínim(del 0,01 % al 0,05 %)Risc baix(del 0,05 % al 0,8 %)Risc mínim(del 0,01 % al 0,5 %)• Recepció anal ambejaculació sensepreservatiu, ambruptura o mal úsd’aquest• Recepció vaginal amb ejaculació sensepreservatiu, amb ruptura o mal ús d’aquest• Recepció anal sense ejaculació• Recepció vaginal sense ejaculació• Penetració anal sense preservatiu, ambruptura o mal ús d’aquest• Penetració vaginal• Sexe orogenital receptiu o passiu ambejaculació sense preservatiu, amb rupturao mal ús d’aquest•Sexe oral senseejaculació•Sexe orogenitalfemení•Recepció anal ambejaculació sensepreservatiu, ambruptura o mal úsd’aquest•Recepció vaginal amb ejaculació sense preservatiu, amb ruptura omal ús d’aquest•Recepció anal sense ejaculació•Recepció vaginal sense ejaculació•Penetració anal sense preservatiu, amb ruptura o mal ús d’aquest•Penetració vaginal sense preservatiu, amb ruptura omal ús d’aquest•Sexe oral amb o sense ejaculació sense preservatiu, amb rupturao mal ús d’aquest•Sexe orogenital femeníFACTORS DE RISC AFEGIT(En el cas d’agressió sexual o que en la situació que s’estigui atenent es doni algun dels factorsde risc següents, s’hauria de valorar si es considera un risc global equiparable a un graósuperior)•La infectivitat de la persona font: càrrega viral superior a 5.000/10.000 còpies o, si non’hi ha, qualsevol indicador d’infecció aguda o d’estat avançat de la infecció: CD4


Protocol d’actuacióProtocol d’actuacióEsquema de la profilaxi de l’HIVVia parenteral•És exposició esporàdica i excepcional.•Acudeix abans de 48-72 hores després del’exposició.•Hi ha personal i medicació adequats al centre.Consideracions prèvies•Es recull informació sobre la persona font.•Hi ha capacitat de seguiment clínic de lapersona exposada.Altres infeccionsS’haurà de tenir en compte també la possibilitat de contagi demalaties de transmissió sexual, per la qual cosa s’haurien de posar en marxales mesures diagnòstiques adequades i instaurar el tractament o la profilaxiantibiòtica en el cas que fos necessari.També cal tenir en compte que en el cas de les exposicions per viaparenteral pot ser convenient esbrinar l'estat vacunal de la persona exposadarespecte al tètanus i actuar en conseqüència.Risc apreciable(del 0,8 % al 3 %)Risc baix(del 0,05 % al 0,8 %)Risc mínim(del 0,01 % al 0,05 %)4. Pautes recomanades en la profilaxi postexposició a l’HIV•Compartir xeringa, agullao un altre materiald’injecció usat.•Punxada profunda oamb sagnat abundantamb una xeringa deforma immediatadesprés d’haver estatusada.•Utilitzar una xeringausada d’origendesconegut.•Punxada superficial oamb petit sagnat ambuna xeringa de formaimmediata desprésd’haver estat usada.•Contacte de sangabundant amb mucoses.•Compartir la resta delmaterial: recipient,l’aigua de la preparació,el filtre, els cotons...•Punxada amb petitsagnat amb una xeringade procedènciadesconeguda.Sempre que es recomani o es consideri iniciar una pauta de profilaxipostexposició s'haurà d'administrar les dosis diàries adequades durantquatre setmanes incloent sempre alguna de les combinacions següentsd’antiretrovirals:• dos inhibidors de la transcriptasa inversa anàlegs de nucleòsids(ITIN) i un inhibidor de la proteasa (IP).• dos inhibidors de la transcriptasa inversa anàlegs de nucleòsids (ITIN)i un inhibidor de la transcriptasa inversa anàlegs no nucleòsids (ITINN).QUAN CAL DONAR EL TRACTAMENT•Risc apreciable: recomanat•Risc baix: cal considerar-ho•Risc mínim: es desaconsellaQUINS FÀRMACS S’HAN DE FER SERVIRLa profilaxi es durà a terme amb tres fàrmacs:•Sempre dos d’anàlegs dels nucleòsids.•El tercer podrà ser un IP o un no nucleòsid.RECORDEU: informeu sempre sobre pràctiques de risc i mesures de prevenció futures.La pauta escollida s’hauria de matisar segons la història farmacològica ila situació clínica de la persona font. Caldria intentar esbrinar la presènciad'altres coinfeccions i els antecedents farmacològics (toxicitat, tolerància,adherència, resistències i motius de modificació del tractament). S’hauriend’emprar fàrmacs diferents als que utilitza la persona font en cas de fracàsterapèutic [49]. Només en el cas que no presentés fracàs terapèutic es podriendonar els mateixos fàrmacs. Si es desconeix el cas font caldrà tenir en comptela prevalença de les resistències primàries en l'àrea geogràfica, a cada moment.Així mateix, s’hauria de tenir en compte la història clínica de la personaexposada, si està realitzant algun altre tipus de tractament que pugui interferiramb els antiretrovirals, i els efectes secundaris que pugui originar, a més dela presència de patologies concomitants (diabetis, cirrosi hepàtica,hiperlipidèmies, nefrolitiasi, polineuropatia, etc.), gestació, etc.26 2627


Protocol d’actuacióProtocol d’actuació5. Seguimient dels pacientsMoment inicialCom a mesures generals, s’haurà de valorar sempre els puntssegüents, tot i que el coneixement dels resultats no ha d’endarrerir elcomençament de la profilaxi:• Hemograma i analítica basal, inclòs el perfil hepàtic.• Serologia de l’HIV —ELISA i confirmació, càrrega viral i,opcionalment antigenèmia p24—, VHB i VHC.• Test de l'embaràs, sempre que es consideri que cal utilitzar unantiretroviral potencialment teratogènic, o en qualsevol casd'exposició sexual.• Informar sobre pràctiques de risc i les seves mesures de prevencióen futures ocasions, com per exemple recomanar mètodes barreramentre dura el seguiment, i qualsevol ocasió de risc posterior.• Recollir la informació disponible de la persona font, sobretot quant apossibles coinfeccions i antecedents farmacològics (toxicitat,tolerància, adherència, resistències i motius de modificació deltractament).• Oferir una atenció sanitària a la persona font, si fos localitzable através de la persona exposada, d'una forma similar als estudis decontactes dels pacients amb malalties de transmissió sexual.• Valoració de vacuna contra el VHB i gammaglobulina anti-VHB.• Remetre a la unitat de seguiment hospitalària (hospital de dia per al’HIV, medicina preventiva, etc.) per al seu control posterior.En l’exposició per via sexual cal, a més:• Fer un cultiu per a gonococ i una analítica per a clamídia i sífilis.• Establir el diagnòstic d’altres malalties de transmissió sexual,excepte en casos d’urgència o seguiment difícil, en què es prescriuriaprofilaxi antibiòtica per a les malaties de transmissió sexual en unadosi única: ceftriaxona 125 mg (im), metronidazole 2 g (vo) iazitromicina 1 g (vo).• Consultar amb Ginecologia si és necessari.• Fer el seguiment d’altres protocols específics, per exemple en casosd’agressió sexual.Seguiment posteriorSi s’administra la profilaxi:• 15 dies després de l’exposició: analítica general.• 45 dies després de l'exposició: analítica general, serologia per al’HIV*, el VHB i el VHC, i repetir el test d'embaràs.• 3 mesos després de l'exposició: serologia per a l’HIV*,el VHB i el VHC.• 6 mesos després de l'exposició: serologia per a l’HIV*, el VHB i el VHC.• Un any després de l'exposició: valorar si cal fer la serologia per a l’HIV*.Si no s’administra la profilaxi:• 45 dies després de l'exposició: analítica general, serologia per al’HIV*, el VHB i el VHC, i repetir el test d'embaràs.• 3 mesos després: serologia per a l’HIV*, el VHB i el VHC.• 6 mesos després: serologia per a l’HIV*, el VHB i el VHC.En l’exposició per via parenteral cal, a més:• Administrar vacuna antitetànica, sempre que no n’estigui vacunat ovacunada.* ELISA i confirmació, càrrega viral davant la sospita clínica d’infecció aguda per HIV iopcionalment antigenèmia p24.28 29


Protocol d’actuacióÉs molt recomanable que tots els casos d'exposicions de risc detransmissió de l’HIV es notifiquin i es recullin al centre d'atenció per part delprofessional que es responsabilitzi d'aquests casos en qualsevol dels serveiscorresponents (medicina interna, malalties infeccioses o medicinapreventiva).Atesa la falta de dades empíriques sobre l'eficàcia i l’efectivitatd'aquest tipus d'intervencions, i la impossibilitat de dur a terme un assaigclínic, el CEESCAT en coordinació amb el GESIDA va iniciar a començamentde l'any 2001 el projecte d'investigació observacional European Project onNon-Occupational Post-Exposure Prophylaxis (EURO-NONOPEP)*. Aquestprojecte està finançat per la Comissió Europea a fi d’avaluar la viabilitat, i siés possible l'efectivitat, de la profilaxi postexposició no ocupacionalmitjançant la creació d'un registre prospectiu de persones exposades a l’HIVfora del medi sanitari a catorze països europeus [51] (Projecte 2000/SID/108de la Comissió Europea DG SANCO F4).* Els profesionals interessats a rebre informació addicional o que vulguin afegir-se al’estudi es poden adreçar al CEESCAT. Telèfon: 93 497 88 90. Adreça electrònica:nonopep@ceescat.hugtip.scs.es30CONSIDERACIONS MEDICOLEGALSInfantsEn l'edat pediàtrica els principals mecanismes detransmissió són el maternofetal o vertical, amb una freqüència moltmenor ho és la via parenteral a través del consum de drogues,sobretot a partir de l'adolescència, i la via sexual, que afectatambé en la majoria dels casos adolescents. En aquests casos laprofilaxi postexposició es plantejarà tant davant d’una exposiciósexual aïllada sense protecció amb una persona amb infeccióconeguda, ja sigui en el cas de relacions sexuals en adolescents oen situacions d'abusos sexuals o violacions en nens de qualsevoledat, com després d'una exposició percutània, en el context dedrogoaddicció en adolescents, o en el cas d'un nen que pateix unapunxada amb agulla d'una persona HIV positiva coneguda.Aquestes situacions són poc freqüents en pediatria en comparacióamb els adults, però per desgràcia tampoc són excepcionals [52].Abans d'iniciar la quimioprofilaxi es recomana donar unainformació correcta als pares sobre els riscos i els beneficisd'aquesta mesura, i sol·licitar el consentiment informat.Agressions sexualsLa violència sexual té conseqüències importants en termesde traumatismes físics i psicològics. Al voltant de dues-centescinquanta agressions o abusos amb penetració es denuncien aCatalunya anualment [53], encara que aquests delictes no esdenuncien en aproximadament el 40 % dels casos [54]. En elconjunt de l'Estat espanyol el nombre d'agressions o abusos ambpenetració denunciats ha estat de 326 casos fins al març de 2002[53]. El risc d'haver contret una malaltia de transmissió sexual,especialment la infecció per l’HIV, és en bastants casosconsiderable.Atès que la prevalença d'infecció per HIV és més elevadaen la població penitenciària, s'ha de considerar especialment elcas d'homes que pateixen agressions sexuals a la presó i que espuguin beneficiar d'un tractament antiretroviral després d'aquestaexposició. És sempre important recollir tota la informació possiblesobre l'estat serològic i/o clínic de l'agressor en relació amb l’HIV.31


Consideracions medicolegalsNotificació a les autoritats en cas d'agressionsQuant a la notificació dels casos d'agressió sexual i assalt ambxeringues, s’hauran de seguir els canals d'actuació legal pertinents queestableixen el Codi Penal vigent (article 191) [55] i el Codi de Deontologia delCol·legi de Metges de Catalunya (article 31) [56], amb l'autorització expressade la víctima en els casos d'agressió sexual.Consell assistitS’haurà de gestionar i habilitar el suport assistencial i el consell assistitnecessari per disposar de tractament en cas de seropositivitat a algun virus durantel seguiment, tant del pacient com de la persona font en el cas que es conegui.S'ha de recomanar en tot cas procedir amb les garanties necessàriesde confidencialitat i cautela tant respecte al pacient com a la persona font,evitant identificar nominalment la mostra en la determinació dels seusmarcadors virològics.S’haurà d’informar a la persona font (quan sigui coneguda) de lanecessitat d'obtenir una mostra de la seva sang per a les determinacionscorresponents i garantir l'actuació oportuna en relació amb la personaexposada. Es garantirà que aquestes determinacions no tenen cap altrafunció que l'esmentada, tot i que en funció dels resultats es pugui facilitar eltractament oportú i consentit a la persona font.ANNEXDocument d’informació per a l’administració de profilaxiAvui, dia ….. / ….. / ………., he consultat el doctor/la doctora…………………………….…... del Servei/Unitat ………………………………..de l’Hospital ………………………, com a conseqüència d’accident declarat,on consta que la font és ❏ desconeguda / ❏ positiva respecte a ❏ l’HIV /❏ el VHB / ❏ el VHC, que m’ha explicat en què consisteix la profilaxipostexposició i els efectes secundaris que pot causar.❏ Accepto la instauració de les mesures profilàctiques postexposició per a❏ l’HIV i/o ❏ el VHB recomanades, que consisteixen en.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................❏ Accepto sotmetre’m als controls clínics i sanguinis que s’indiquin:❏ avui, ❏ 15 dies després, ❏ 45 dies després, ❏ 3 mesos després,❏ 6 mesos després, i ❏ 12 mesos després.❏ NO accepto la instauració de les mesures profilàctiques postexposicióper a l’HIV i el VHB recomanades, ni controls de seguiment.Pacient:Nom Signatura DataConsentiment informatAbans d'iniciar qualsevol actuació clínica s'ha de garantir el dret delpacient a consentir autònomament els procediments diagnòstics i terapèuticsadequats per a la protecció de la seva salut. Tant en adults com en nens (pares)es recomana donar una informació correcta sobre els riscos i els beneficisd'aquesta mesura i sol·licitar el consentiment informat. A aquest efecte espresenta a l'annex una proposta de formulari per al consentiment informat.Doctor/a:Segell Signatura DataNOTA: Aquest document té caràcter confidencial, i el seu contingut no pot serdivulgat excepte amb el consentiment exprés del pacient sotasignat. La infracciódel caràcter confidencial està subjecta a les sancions legals corresponents per a lapersona o la institució infractora.32Aquest document s’haurà de guardar a la història clínica del pacient.33


AGRAÏMENTSEls coordinadors i integrants del grup de treball responsables de laredacció d'aquest document volen expressar el seu agraïment a lesinstitucions que han prestat el seu suport en la seva consecució, que són: elDepartament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat de Catalunya, laSecretaria del Pla nacional sobre la sida del Ministeri de Sanitat i Consum, iel Grup d'Estudi de la Sida (GESIDA) de la Societat Espanyola de MalaltiesInfeccioses i Microbiologia Clínica (SEIMC).D’altra banda, voldríem també expressar el nostre agraïment personalal Sr. Javier Sánchez Caro (subdirector d'Afers Jurídics de l’Insalud), el Dr.Diego Gracia Guillén (Universitat Complutense de Madrid) i altres membresdel Consell Assessor Clínic del Pla nacional sobre la sida, per les sevescontribucions a la redacció d'aquest document.I finalment, cal agrair a M. Àngels Pujols (documentalista delCEESCAT) la seva contribució en la documentació i la cerca bibliogràficad’aquestes recomanacions.BIBLIOGRAFIA■ 1. Secretaría del Plan Nacional sobre elSida. Registros autonómicos de casos desida, Centro Nacional de Epidemiología.Vigilancia epidemiológica del sida enEspaña. Registro Nacional. Informesemestral núm. 1, año 2000. Disponible a:http://www.msc.es/sida/epidemiologia/actualizada/2000-01.dpf. [Consulta: 12.01.2001]■ 2. Departament de Sanitat i SeguretatSocial. Pla de Salut de Catalunya, 1999-2001. Barcelona: Generalitat de Catalunya,Departament de Sanitat i Seguretat Social,1999.■ 3. Centers for Disease Control andPrevention (Estats Units). Public HealthService Guidelines for the Management ofHealth Care Workers Exposures to HIV andRecommendations for PostexposureProphylaxis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep1998; 47(RR-7): 1-28.■ 4. Centre d’Estudis Col·legials. Normesd’actuació després d’una exposicióaccidental a sang o altres fluids biològicsen el medi sanitari. Quaderns de la BonaPraxi. Col·legi Oficial de Metges deBarcelona. Desembre de 1998; 9: 1-15.■ 5. Accidentes biológicos en profesionalessanitarios: epidemiología y prevención. 3aed. Madrid: Insalud, Grupo Español deRegistro de Accidentes en Trabajadores deAtención de Salud, 1997.■ 6. Miró JM, Antela A, Arrizabalaga J,Clotet B, Gatell JM, Guerra L, Iribarren JA,Laguna F, Moreno S, Parras F, Rubio R,Santamaría JM, Viciana P pel Grup d’Estudide Sida i pel Consejo Asesor Clínico de laSecretaría del Plan Nacional sobre el Sidadel Ministeri de Sanitat i Consum.Recomendaciones de GESIDA/PlanNacional sobre el Sida respecto altratamiento antirretroviral en pacientesadultos infectados por el VIH enel año 2000 (segunda parte). Enferm InfeccMicrobiol Clin. 2000; 18: 396-412.■ 7. La infecció pel virus de laimmunodeficiència humana (HIV) en elmedi sanitari. 2ª ed. Barcelona: Generalitatde Catalunya, Departament de Sanitat iSeguretat Social, 1998.■ 8. Wade NA, Birkhead GS, Warren BL,Charbonneau TT, French PT, Wang L, BaumJB, Tesoriero JM and Savicki R.Abbreviated Regimens of ZidovudineProphylaxis and Perinatal Transmission ofthe Human Immunodeficiency Virus. N EnglJ Med, 1998; 339: 1409-14.■ 9. Centers for Disease Control andPrevention (Estats Units). Case-controlstudy of HIV seroconversion in health-careworkers after percutaneous exposure toHIV-infected blood. France, UnitedKingdom, and United States, January 1988- August 1994. MMWR Morb Mortal WklyRep 1995; 44 (50): 929-933.■ 10. Tsai CC, Follis KE, Grant RF, Nolte RE,Bartz CR, Benveniste RE, and Sager PR.Effect of dosing frequency on ZDVprophylaxis in macaques infected withsimian immunodeficiency virus. J AIDS,1993; 10: 1086-1092.■ 11. Grob PM, Cao Y, Muchmore E, HoDD, Norris S, Pav JW, Shih CK and AdamsJ. Prophylaxis against HIV-1 infection inchimpanzees by nevirapine, anonnucleoside inhibitor of revbersetranscriptase. Nat Med, 1997; 3: 665-670.■ 12. Katz MH and Gerberding JL. The careof persons with recent sexual exposure toVIH. Ann Intern Med, 1998; 128: 306-312.3435


Bibliografia■ 42. Little SJ, Daar ES, D’Aquila RT, KeiserPH, Connick E, Whitcomb JM, Hellmann NS,Petropoulos CJ, Sutton L, Pitt JA, RosenbergES, Koup RA, Walker BD and Richman DD.Reduced antiretroviral drug susceptibilityamong patients with primary HIV infection.JAMA, 1999; 282 (12): 1142-1149.■ 43. Briones C, Pérez-Olmeda M, Rodríguez C,del Romero J, Hertogs K and Soriano V. Primarygenotypic and phenotypic HIV-1 drug resistancein recent seroconverters in Madrid. J AcquirImmune Defic Syndr 2001; 26 (2): 145-150.■ 44. Puig T, Perez-Olmeda M, Rubio A et al.Prevalence of genotypic resistance to nucleosideanalogues and protease inhibitors in Spain. AIDS,2000; 14: 727-732.■ 45. Hirsch MS, Brun-Vézinet F, D’Aquila RT etal. Antiretroviral Drug Resistance Testing inAdult VIH-1 Infection. JAMA 2000; 283: 2417-2426.■ 46. Antiretroviral drug resistance testing inadult HIV-1 infection: recommendations of anInternational AIDS Society-USA Panel. Hirsch MS,Brun_Vézinet F, D’Aquila RT, Hammer SM,Johnson VA, Kuritzkes DR, Loveday C, MellorsJW, Clotet B, Conway B, Demeter LM, Vella S,Jacobsen DM and Richman DD. JAMA 2000; 283(18): 2417-2426.■ 47. Parkin JM, Murphy M, Anderson J, El-Gadi S, Forster G and Pinching AJ. Tolerabilityand side-effects of post-exposure prophylaxisfor HIV infection [letter]. Lancet 2000; 355(9205): 722-723.■ 48. ANNONIMOUS Serious adverse eventsattributed to nevirapine regimens forpostexposure prophylaxis after HIV exposures:worldwide, 1997-2000. MMWR Morb MortalWkly Rep 2001; 49: 1153-1156.■ 49. Carpenter CC, Cooper DA, Fischl MA,Gatell JM, Gazzard BG, Hammer SM, HirschMS, Jacobsen DM, Katzenstein DA, MontanerJSG, Richman DD, Saag MS, Schechter M,Schooley RT, Thompson MA, Vella S, Yeni PGand Volberding PA. Antiretroviral Therapy inAdults: Updated Recommendations of theInternational AIDS Society Núm.150 USA Panel.JAMA, 2000; 283: 381-391.■ 50. Eron JJ, Yetzer ES, Ruane PJ, Becker S,Sawyer GA, Fisher RL, Tolson JM and ShaeferMS. Efficacy, safety, and adherence with atwice-daily combination lamivudine/zidovudinetablet formulation, plus a protease inhibitor, inHIV infection. AIDS, 2000; 14 (6): 671-681.■ 51. Simon BG, Almeda J, Casabona J, Rey D,Puro V, Van Den Hoek A, Bernasconi E, BerginC, Evans B, Lazanas M, Marcus U, Mota-Miranda A, Tomazic J and Gérard M.“Characteristics for demand and prescription ofnon occupational post exposure prophylaxis(NONOPEP) for HIV in Europe” (Abstractnumber: MoOrD1108 en Abstract Book, volume1, pag. 148). Treball presentat a la XIVConferència Internacional sobre la Sida. 7-12 dejuliol de 2002. Barcelona.■ 52. Finkelhor D, Hotaling G, Lewis IA andSmith C. Sexual abuse in a National survey ofadult me and women. Child Abuse Negl, 1990;14: 19-28.■ 53. Dades del Ministeri de l’Interiordisponibles a: http://www.mtas.es/mujer/mcifras/ tabla11.htm [Consulta: 20.06.2001]■ 54. Centro de Investigaciones Sociológicas.Estudio 2364; Distribuciones marginales delbarómetro de junio de 1999. Disponible a:http://www.cis.es/baros/ mar2364.html[Consulta: 21.06.2001]■ 55. Gómez de Liaño y Cobaleda MG. CódigoPenal: comentarios y jurisprudencia. 9a ediciórevisada, actualitzada i posada al dia. Madrid:Colex, 1996.■ 56. Consell de Col·legis de Metges deCatalunya. Codi de Deontologia. Barcelona:Col·legi Oficial de Metges de Catalunya, 1997.38

More magazines by this user
Similar magazines