Cirugía mamaria radioguiada. Evolución del uso de técnicas ...

Blas Ballester J et al. Cirugía mamaria radioguiada. Evolución del uso de técnicas miniinvasivas y situación actualTABLA 3. Cirugía radioguiada. Hospital de la Ribera, Alzira (Valencia)Conservadora Biopsias Benigna Centinelas Total ROLL Arpones1999 42000 9 132001 26 5 13 34 44 292002 45 1 17 104 63 172003 31 15 67 46 112004 51 8 94 59 92005 68 3 29 102 100 22006 64 1 16 96 81 12007 11 9 15 20 1Total 296 10 107 521 413 87Resultados y conclusionesSe ha seleccionado un total de 76 trabajos publicadosen referencia a la cirugía radioguiada que muestran unaprogresión exponencial al tiempo como evidencia irrefutabledel máximo interés que despierta el tema. Sucesivosgrupos de todos los países van incorporando estanueva tecnología a la actividad cotidiana con sus pacientes.Es evidente que el germen ya sembró y ahora se recogeel fruto. Es manifiesto el predominio de artículos europeos,de los que Italia, y más concretamente el grupode Milán 12,17 , se lleva la palma, pero debemos citar a PaísesBajos 14,18 , Reino Unido 9,19,21 , Hungría, Francia 22 , España23,24 , República Checa, Eslovenia, Alemania, Finlandia25 y Lubjiana 29 , y América con grupos de EstadosUnidos 26-28 , Brasil, México y Argentina 30 ; pero igualmentedestacan Japón 31 , con importantes series, Hong-Kong,Taiwan, Israel y Australia. En todos los trabajos resalta deforma evidente una tasa de localización de las lesionesmediante ROLL de un 100%, lo que demuestra que latécnica es fiable y fácilmente reproducible. Pese a la variabilidaden el procedimiento, la técnica radioguiada lasoporta con enorme flexibilidad, puesto que básicamenteel proceso consiste en una correcta inyección del radiofármacoen el interior o en la periferia de la lesión paraque el cirujano pueda dirigir la extirpación con el apoyode la sonda de detección gamma, con la cual se encuentraya familiarizado por la experiencia obtenida con labiopsia selectiva del ganglio centinela.En nuestra serie, hemos realizado un total de 934 procedimientosde cirugía radioguiada, que incluyen 413ROLL de lesiones no palpables (LNP) y 521 biopsias selectivasde ganglio centinela (BSGC) (tabla 3). Todas laslesiones han sido localizadas y extirpadas con éxito(100%). De ellos, fue posible la técnica simultánea ocombinada de SNOLL en 229 casos. El diagnóstico definitivode las lesiones extirpadas muestra 107 (26%) casosde procesos patológicos benignos y 306 (74%), malignos,y de ellos, en 229 pacientes fue mediante SNOLLen una sola intervención (el 75% del total de cánceres nopalpables), en que se localizó con éxito el ganglio centinelaen la misma intervención. En cierto número de pacientesfue posible localizar más de una lesión y así confirmarla sospecha de multifocalidad o multicentricidad.También empleamos la misma técnica cuando realizamosuna cirugía oncoplástica conservadora. Especialmenteinteresante es el manejo de pacientes sometidasa quimioterapia neoadyuvante con respuesta favorable,incluso con desaparición completa de la lesión. En ellasse procede a la marcación con clips de titanio al comenzarla neoadyuvancia. Este modo nos permite dirigir la inyeccióndel radiofármaco previamente a la cirugía y asegurarla correcta extirpación quirúrgica.Otro detalle a tener en cuenta es la estrategia operatoriaen el SNOLL con estudio anatomopatológico intraoperatorio.En este supuesto, localizamos en primer lugar elganglio centinela y, mientras el patólogo realiza su estudio,procedemos a extirpar la lesión mamaria de formaoncoplástica. Prácticamente apenas se prolonga el tiempoquirúrgico y podemos completar la linfadenectomía sise precisa. El confort para las pacientes es innegable y,por supuesto, el ahorro de costes y la optimización de recursosmateriales y humanos se deben tener en cuenta.Se obtienen márgenes libres en el 85% de los casos deROLL en comparación con el 62% con arpón metálico,en nuestra serie, que obligaba a ampliar la cirugía en unasegunda intervención.En distintas ocasiones, colegas cirujanos nos han formuladola pregunta sobre la zona a extirpar al detectaruna amplia área de captación de radiación gamma. Éstaes una cuestión que conviene aclarar. Debemos saberque vamos a realizar una extirpación radioguiada con lamisma perspectiva que con los clásicos arpones metálicos.La señal emitida no es específica del tumor, al igualque el arpón no es selectivo e inamovible dentro del tumor.Por tanto, estamos “navegando” dirigidos por un métodode centrado de la extirpación quirúrgica que no esinfalible, pero entre todos los profesionales y especialistasimplicados en realizar las técnicas, con una comunicaciónfluida interdisciplinaria y un circuito asistencial coordinado,conseguiremos el éxito que se pretende.En sucesivos años seguirá evolucionando la técnica porel predominio de afecciones no palpables de la mama, lamejor atención y el desarrollo del sistema asistencial y laaportación de los métodos diagnósticos que nos permitiránidentificar, localizar y tratar la enfermedad milimétricasi no microscópica. Es en este escenario de presente y futurodonde la cirugía radioguiada ofrece sus mejores prestaciones.Será nuestro propio criterio lo que nos hará optarpor el mejor método de localización de las lesiones mamariasno palpables y, simultáneamente, el ganglio centinela.Bibliografía1. Luini A, Zurrida S, Galimberti V, Paganelli G. Radioguided surgeryof occult breast lesions. Eur J Cancer. 1998;34:205-6.Cir Esp. 2008;83(4):167-72 171