Fundamentos conceptuales y operativos del sistema ... - CENDEISSS

CURSO ESPECIAL DE POSGRADO EN GESTIÓN LOCAL DE SALUDM ó d u l oU N OFUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y OPERATIVOS DEL SISTEMANACIONAL DE SALUD Y DEL MODELO DE ATENCIÓN DE LASALUDCaja Costarricense de Seguro SocialCentro de Desarrollo Estratégico e Información en Saludy Seguridad Social (CENDEISSS)Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector SaludUniversidad de Costa RicaSistema de Estudios de Posgrado (SEP)Facultad de MedicinaEscuela de Salud Pública2003

Fundamentos conceptuales y operativos del Sistema Nacional deSalud y del Modelo de atención de la salud: módulo I / ÁlvaroSalas Chaves, Alcira Castillo Martínez. San José,C.R.:EDNASSS-CCSS. 2003141 p. : 21.5 x 27 cm (Curso Especial de Posgrado en GestiónLocal de Salud )ISBN: 9968-916-03-X1. Seguro de Salud. 2. Rectoría en Salud. 3. Modelo de Atenciónde la Salud. 4. Derecho a la Salud. 5. Integralidad de la Atención.Comité EditorialÁlvaro Salas ChávezAlcira Castillo MartínezRaúl Torres MartínezTeresita Flores JiménezEquipo de ProducciónAsesoría pedagógica y metodológica: Raúl Torres Martínez, Maria Adelia Alvarado VivesCorrección filológica: Raúl Torres MartínezEdición del sitio en Internet: Magally Morales Ramírez, BINASSSDiseño y edición digital: Oscar Villegas del CarpioApoyo secretarial: Carmen Villalobos Céspedes, Viviana Arroyo VíquezCoordinación del CursoCoordinación institucional por CENDEISSSTeresita Flores JiménezCoordinación académica por UCRAlcira Castillo MartínezSegunda edición, 2003© Editorial Nacional de Salud y Seguridad Social (EDNASSS)Todos los derechos reservadosProhibida la reproducción parcial o total de la obra sin la autorización previa de laeditorial.Las opiniones y contenidos de los módulos, no necesariamente evidencian la posición ylas perspectivas de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de laUniversidad de Costa Rica.

Autoría de contenidosÁlvaro Salas ChavesAlcira Castillo MartínezColaboradores:Fernando Marín RojasRoger Aguilar3

Contenidos6 PRESENTACIÓN7 PREFACIO8 INTRODUCCIÓN12 PRIMERA UNIDADEL SEGURO DE SALUD Y EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD1313141516I. BREVE RESEÑA DEL ORIGEN DEL SEGURO SOCIAL ENCOSTA RICAA. Creación de la Caja Costarricense de Seguro SocialB. Cobertura FamiliarC. La universalización de la atenciónD. Creación del sistema nacional de salud1919202121222426II.III.LA REFORMA DEL SECTOR SALUDA. Marco legalB. Elementos claves de la modernización del sistema desaludELEMENTOS DE LA RECTORIA EN SALUDA. Conceptos y definicionesB. Funciones estratégicas de la Rectoría en saludC. Marco legalD. Modelo de desarrollo organizacional29 SEGUNDA UNIDADGENERALIDADES DE LOS SEGUROS DE SALUD303032I. DEFINICIONES Y CONCEPTOSA. Elementos teórico-conceptualesB. ¿Qué es un seguro social?333334II.EL SEGURO NACIONAL DE SALUDA. ConceptosB. Los tipos de aseguramiento38 TERCERA UNIDADEL DERECHO DE LA SALUD393940I. LA SALUD COMO DERECHOA. Marco jurídicoB. Base filosófica4

6Presentación

PrefacioEl Curso ESPECIAL DE POSGRADO EN GESTION LOCAL DE SALUD, es la respuestaque el CENDEISSS y el Proyecto de Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud dela Caja Costarricense de Seguro Social, en contrato con la Escuela de Salud Pública, dela Universidad de Costa Rica, implementan para satisfacer adecuadamente laactualización de conocimientos teórico-prácticos de los recursos humanos en el primernivel de atención. Este proyecto de capacitación se realiza desde finales de 1996 y enesta oportunidad se ofrece en una versión actualizada.La articulación de herramientas e instrumentos de gestión de los servicios de salud conlas necesidades y las oportunidades que generan los procesos de reforma son parte deuna posición analítica y práctica frente a la problemática y avances de nuestro SistemaNacional de Salud y el modelo de atención del primer nivel de atención. Más que unadescripción técnica, sin contextualización institucional, de la realidad nacional y losmarcos de referencia teórica, el tratamiento de la temática de la gestión intenta vincularsecon la identificación de los problemas centrales de nuestro sistema de salud.En términos generales, la definición del nivel de análisis vinculado con los aspectos de lagestión, tiene un significado y una finalidad decididamente práctica, pero no ingenua. Elabordaje propuesto en el Curso intenta a partir de la concepción del posicionamiento delos actores protagonistas de los servicios de salud, cuales son los estudiantesprofesionales que trabajan en los EBAIS y en las Áreas de Apoyo, el desarrollo de suscapacidades organizacionales e institucionales y los mecanismo de coordinación de lasdiferentes instancias de financiamiento, organización y provisión de servicios, factoresrelevantes en la definición de la trayectoria del proceso de cambio y de sus resultados enmateria de equidad, eficiencia y calidad.En todos los casos los módulos -dada su integración- se vinculan y retroalimentannecesariamente, condición favorecedora de la metodología en uso (MOUSE), que permiteque ninguno sea exhaustivo en el contenido que aborda sino con características decomplementaridad, para dar cabida a la concepción interdisciplinaria.Este módulo y la serie a que pertenece constituyen el material didáctico básico del Cursode Gestión Local de Salud, que desencadena el desarrollo del aprendizaje significativo enel proceso de trabajo.Este esfuerzo se concreta en el conjunto de doce módulos elaborados por grupos deautores procedentes de los servicios de salud, tanto de la CCSS como del Ministerio deSalud y de la Universidad de Costa Rica, asesorados técnica y metodológicamente por laEscuela de Salud Pública.Alcira Castillo MartínezDirectoraEscuela de Salud PúblicaFacultad de MedicinaUniversidad de Costa Rica7

IntroducciónEl Módulo Uno “Fundamentos Conceptuales y Operativos del Sistema Nacional deSalud y del Modelo de Atención de la Salud”, del Curso Especial de Posgrado enGestión Local de Salud, intenta volver a las bases y fundamentos conceptualesque orientan el Sistema Nacional de Salud y el Modelo Integral de Atención de laSalud, partiendo de que son procesos de ámbito nacional en pleno curso dedesarrollo e implementación y no solo como los componentes centrales queorientaron la reforma sectorial de la década de los noventas.El objetivo general de este módulo es analizar las implicaciones y consecuencias,institucionales, sectoriales y nacionales, de un sistema nacional, por primera vezen América Latina, basado, en un seguro nacional de salud que se define comoequitativo, universal, solidario, obligatorio y con participación social. Canadá en elnorte, es posiblemente el otro país del Continente Americano que desde hacemuchos años posee un sistema nacional de salud basado en un seguro nacionalde salud, público, con cobertura universal, obligatorio y equitativo.En la Primera unidad se hace una breve introducción de algunos aspectoshistóricos del origen y desarrollo de la medicina social en Costa Rica, de losdiferentes hitos en su desarrollo, de la universalidad de la cobertura del segurosocial y de la integración de la CCSS y el Ministerio de Salud en el proceso dereforma sectorial. De igual forma, se discuten los principios fundamentales ycomponentes centrales de la Reforma Sectorial de Salud.Dentro de ellos se presentan los elementos de la Rectoría de Salud, losconceptos, definiciones y el marco legal en que se sustenta la rectoría.Finalmente, se presenta el modelo de desarrollo organizacional del Ministerio deSalud a efecto de que los participantes tengan la oportunidad de conocer ladefinición de la rectoría en el nivel local y de su organización.En la Segunda Unidad, los participantes tendrán la oportunidad de llevar a lasaulas el análisis y la discusión de los principios fundamentales en los que se basael seguro de salud, dentro de la concepción de un seguro nacional de salud, desus alcances, implicaciones, sostenibilidad financiera y retos ante lasenfermedades emergentes y reemergentes, los problemas y las soluciones paragarantizar el aseguramiento de importantes grupos sociales no asegurados, laapertura económica y los problemas de la seguridad social ante la globalización,entre otros.Por otra parte, la Tercera Unidad permite una rica discusión al confrontar losprincipios teórico-conceptuales y las definiciones de equidad, universalidad,solidaridad, obligatoriedad y participación social con el ejercicio real del derecho ala salud de todos los y las aseguradas, su marco jurídico y bases filosóficas.8

ClavesObjetivoespecíficoEjemploResumenparcialConclusiónparcialOEj.Res.Concl.10

I. BREVE RESEÑA DEL ORIGEN DEL SEGURO SOCIALEN COSTA RICAConocer y valorar los determinantes históricos quedieron origen al seguro de salud en Costa Rica.A. CREACIÓN DE LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGUROSOCIAL1. En 1923Durante la V Conferencia Panamericana en Santiago deChile, la Organización Internacional del Trabajo, (OIT)propuso a los países miembros de la Oficina Panamericanade la Salud instituir seguros sociales; dado el éxito queestaban teniendo en los países europeos.La IV Resolución de dicha conferencia recomendó elestablecimiento en cada país de los seguros sociales y;especialmente; en las ramas de accidentes de enfermedady de invalidez.Algunos países iniciaron la constitución de sus seguros sin tenerexperiencia alguna y, por otra parte sin tener un sustrato industrial que lediera sostenibilidad financiera.2. SegurosSociales enAmérica LatinaChile fue el primer país en instaurar la ley para un seguroobrero obligatorio en los tres regímenes (1924); le siguieron,Ecuador (1935), Perú (1936), Brasil (1937), Bolivia (1938),Cuba y Paraguay (1940).3. En 1941 En Costa Rica; la ley de creación de la Caja Costarricensede Seguro Social se aprobó el 1 de noviembre de 1941.13

D. CREACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD1. En los años 80Mediante el decreto ejecutivo No. 14184-PLAN, seinstauró el Sector Salud como componente del conjuntode sectores sociales. Ese decreto se fundamenta en laLey Nacional de Planificación 5525 de mayo de 1974,que otorga al Ministerio de Planificación y PolíticaEconómica (MIDEPLAN), atribuciones para laracionalización de la actividad administrativa y lacoordinación del sector público2. En 1983Desde finales de los setenta, se reestructura la política desalud y ya, para fines de 1983, se establece el SistemaNacional de Salud, mediante el Decreto Ejecutivo No.14313 SPPS-PLAN. Precisamente, en el artículo 2, seestablecen las instituciones que integran el sistema:Sistema Nacional de Salud• Ministerio de Salud.• Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica.• Ministerio de la Presidencia.• Caja Costarricense de Seguro SocialEl Sistema Nacional de Salud incluye otras instituciones para asuntosespecíficos:• Instituto Nacional de Seguros, por su Programa de RiesgosProfesionales y cualquiera de los atinentes a prevención ytratamiento.• Universidad de Costa Rica, en lo que respecta al Instituto deInvestigación en Salud y al Área de Ciencias de la Salud.• Cualesquiera otras instituciones que determine el Presidente de laRepública, atendiendo las propuestas del Ministerio de Salud.Este Decreto Ejecutivo No.14313 SPPS-PLAN no incluye en forma expresaalgunas instituciones públicas y privadas que desarrollan en este campoacciones relacionadas con salud. A partir de este momento, debe señalarseque el avance en los procesos de coordinación e interacción entre lasinstituciones ha ido consolidando el Sistema Nacional de Salud.16

Se promulga el Decreto No. 19276-S, que define alMinisterio de Salud como el ente encargado de lacoordinación y control técnico del Sistema de Serviciosdirigidos a alcanzar salud y bienestar para toda lapoblación”.3. En 1989Se agregan al Sistema otras instituciones relacionadascon la salud como son las universidades. Se amplía acualquier centro de educación superior que tenga pormisión formar a profesionales y técnicos en las diferentesdisciplinas para instituciones y establecimientos del SistemaNacional de Salud (en el anterior, se mencionabaexclusivamente a la Universidad de Costa Rica).Se incluyen los servicios médicos privados que sebrindan en clínicas y consultorios, cooperativas yempresas de autogestión, al igual que lasmunicipalidades como gobiernos locales encargados develar por las acciones de salud de su área y de lacomunidad.En este Decreto se mencionan, además, los niveles de atención en salud, lasfunciones del Sistema Nacional de Salud, las instancias de coordinacióninterinstitucional en los diferentes niveles, así como las estructuras de participacióncomunitaria.17

Diagrama 1ORGANIZACIÓN DEL SECTOR SALUDOtrosConsejosMinisterio deSalud(Rectoría)ConsejoSectorial deSaludOrgan adscritMS: IAFA,INCIENSAAcueductos yAlcantarilladosSectorPrivadoINS-SALUD CCSS UniversidadesSuministrode aguapotablePrestac.deServiciosAseguramientoInvestigaciónFormaciónde RRHHSatisfacción denecesidades deServicios de SaludCOMUNIDADFuente: Análisis Sectorial de Salud, Ministerio de Salud, 2003.18

II.LA REFORMA DEL SECTOR SALUDAnalizar los componentes estructurales y funcionalesde la modernización del sistema de saludA. MARCO LEGAL1. Reforma del EstadoA principios de los años 90, se propone y aprueba la Reforma delEstado en la Ley de Equilibrio Financiero del Sector Público No.6955, en la que se plantea la reestructuración de las institucionespúblicas. Esto, con el financiamiento de los préstamos del Banco deDesarrollo (BID) contenido en la Ley No. 7374 esta fortalece lacompetencia rectora del Ministerio de Salud y le asigna a la CCSS laejecución de las actividades para la atención integral en la salud,mediante el traspaso de recursos e infraestructura.Cabe mencionar que el proyecto de reforma aprobada por elMinisterio de Planificación Nacional y el Ministerio de Salud, en suintroducción dice: “en una visión corporativa de ese proceso, laapertura de la economía se puede visualizar como el corazón delproceso de cambio; el fortalecimiento del Estado Social, y lamodernización de nuestras instituciones, se puede visualizar como lacolumna vertebral del proceso de transformación. El Estado y susinstituciones orientan sus esfuerzos a las tareas fundamentales deeliminar sus duplicidades en concreciones institucionales y quesirven de soporte al desarrollo y no convirtiéndose en su propiofreno” (Miranda, 2003).De hecho la reforma del sector salud se inicia formalmente a partirde esa ley de Reforma del Estado.2. Reforma delSector Salud(1993)Los trabajadores de la Caja y del Ministerio se dedican aretomar los diferentes diagnósticos del Sistema de Salud yelaboran propuestas encaminadas a resolver suslimitaciones que, una vez avaladas y aprobadas, conformanel proyecto de Reforma del Sector Salud; que fue aprobadoen la Asamblea Legislativa en diciembre de 1993, por laLey No. 7441, que se implementa con el nombre deModernización del Sistema de Salud.19

B. ELEMENTOS CLAVES DE LA MODERNIZACIÓN DELSISTEMA DE SALUD1. El proceso de la modernizaciónSe producen cambios estructurales, tanto en el Ministerio de Salud comoa la Caja Costarricense de Seguro Social, se replantean los modelos deadministración y prestación de servicios en un trascendental esfuerzo demodernización para:El Sistema deSalud sea:Eficaz:Eficiente:Efectivo:Equitativo:Que logre las metas y los objetivos.Que utilice adecuadamente los recursos(humanos, financieros y físicos).Que provoque un efecto positivo en la saludde todos los costarricenses.Que distribuya el beneficio en conformidadcon las necesidades de salud.Las estrategias que configuran lo que bien se conoce como Proceso deModernización, involucra diferentes acciones agrupadas en varioscomponentes.Componentes delProceso deModernización• Rectoría: Mejoramiento de la conducción y evaluacióndel sistema• Readecuación del Modelo de Atención• Fortalecimiento de la asignación de recursos financieros,de acuerdo con las necesidades de salud• Fortalecimiento institucional con énfasis enadecuaciones a la organización del nivel central yregional y en la descentralización administrativa.Respecto de estos componentes conviene señalar el principal objetivo delcomponente de conducción y evaluación: la función rectora del Ministeriode Salud, que pone énfasis en la definición de políticas y la planificación,así como a las funciones de vigilancia de la salud, de investigación ydesarrollo tecnológico. Se mantiene la función ejecutora en las áreas desaneamiento ambiental, nutrición y promoción de la salud.20

III. ELEMENTOS DE LA RECTORÍA EN SALUD 1Incorporar a las prácticas de atención en salud enel primer nivel de atención, los conceptos,definiciones, marco legal organizativo y funcionalde la Rectoría en Salud.A. CONCEPTOS Y DEFINICIONES1. DefiniciónSe define el concepto de Rectoría en Salud como:a. Rectoría en Salud(Definición)“El ejercicio político, técnico, administrativo y legaldel Ministerio de Salud, para dirigir, conducir,regular y controlar los diferentes procesosrelacionados con la producción social de lasalud”.(Memoria Ministerio de Salud, 2002)La Rectoría se ejerce a todo nivel de las personas, grupos y entidades,de los sectores públicos y privados, que intervienen directa oindirectamente en la producción social de la salud.b. Responsabilidad de laRectoríaEl proyecto de Reforma del Sector saludcostarricense y la ley 7441 establece que: “LaRectoría es la responsabilidad que se le asigna alMinisterio de Salud para dirigir, conducir, vigilar,regular, e investigar el desarrollo de salud y delmodelo de atención. Por tanto, las acciones delas instituciones públicas, privadas, y noestatales, así como las personas individuales queestán relacionadas con la salud del país, seregirán a partir de las políticas programassectoriales y normas que emita el Ministerio deSalud”1 El apartado III de esta unidad, fue elaborado por el grupo de profesionales del Ministerio deSalud, coordinado por el Lic. Edwin Acuña. Octubre, 2003.21

B. FUNCIONES ESTRATÉGICAS DE LA RECTORÍA ENSALUD1. DefiniciónSon aquellas funciones que ejercidas en formacombinada y simultánea contribuirán en lamovilización y sinergia de las fuerzas sociales ycomunitarias para el desarrollo y sustentabilidad dela salud, el bienestar y el ambiente humano.(Propuesta de reestructuración presentada aMideplan, 1998)2. Funcionesa. Dirección y conducciónConstituye la función más importante que desarrolla el Ministeriode Salud. Es un proceso sistémico orientado a dirigir políticamentey a guiar de manera operativa y estratégica, la producción socialde la salud. El producto principal de la dirección son las políticas,mientras que la conducción guía la definición y realización demetas de producción relacionadas con el cumplimiento de laspolíticas.La formulación y las políticas nacionales actuales en el campo dela salud, sus principios, ejes transversales, así como loscompromisos adquiridos por las instituciones del sector salud parahacerlas efectivas, se colocan en el Anexo No. 1. Este documentofue especialmente elaborado por el Ministerio de Salud, paraampliar la discusión sobre este tema.EjPolítica Nacional de Salud, 2002-2006. AnálisisSectorial de Salud, Costa Rica, 2002. AgendaSanitaria Concertada 2002-2006.b. Vigilancia de la saludEs entendida como un proceso permanente de identificación,medición, análisis y seguimiento de las fortalezas y debilidadesdel desarrollo de la salud de la población del país.22

EjSistema Nacional de Análisis de Mortalidad Infantil yMaterna, Registro Nacional de Tumores, VigilanciaEpidemiológica, FarmacovigilanciaDecreto Nº 30945-S de enero del 2003c. Regulación del desarrollo de la saludEs el proceso constante de adopción, confección y ejecución demedidas sanitarias (leyes, decretos, reglamentos, normas,procedimientos, disposiciones, resoluciones, etc), de carácterobligatorio y/o consensual, que orientan de manera segura,técnica y operativa los procesos de la producción social de lasalud. La regulación implica vigilancia constante, o sea, velarporque los diferentes actores sociales cumplan las medidassanitarias que rigen de manera oficial los procesos de laproducción social de la salud.EjLicenciamiento o habilitaciones de establecimientosde atención a la Salud, Sistema de Registro deMedicamentos, Productos Naturales, Productosquímicos peligrosos y plaguicidas y equipo y materialbiomédico, acreditación y certificación para el análisisy alimentos y medicamentos, cuentas nacionales desalud.d. Investigación y desarrollo científico y tecnológicoProceso de dirección, conducción, regulación y control de lainvestigación científica y del desarrollo tecnológico en salud, queresponde a determinadas necesidades, problemas, vacíos deconocimiento y prioridades nacionales en el campo de la salud.EjConsejo Nacional de Investigaciones en Salud,CONIS. Acreditación de comités éticoscientíficos de las instituciones del sector salud.23

C. MARCO LEGAL1. Ordenamiento jurídico de la RectoríaSustento legal de la rectoría del Ministerio de Salud que se basaen las leyes y el ordenamiento jurídico costarricense.a. El artículo 6° de la Ley General de la Administración Públicaseñala la Jerarquía de las fuentes del ordenamiento jurídicoadministrativo, sujeto al siguiente orden:• Constitución Política,• Los tratados internacionales y las normas de la ComunidadCentroamericana,• Las leyes y los demás actos con valor de Ley; los decretosdel Poder Ejecutivo que reglamentan las leyes los de losotros Supremos Poderes en la materia de su competencia;Los demás reglamentos del Poder Ejecutivo, los estatutos ylos reglamentos de los entes descentralizados y las demásnormas subordinadas a los reglamentos, centrales ydescentralizados. (Ley General de Administración Pública,1978)EjLa Constitución Política: Que en su artículo 140incisos 3) y 18) y 146: establece la facultad del PoderEjecutivo (Presidente y Ministro) para promulgar elreglamento que convenga para el régimen interior desu despacho y expedir los demás reglamentos yordenanzas necesarios para la pronto ejecución ocumplimiento de las leyesb. La Ley General de Salud (N° 5395 de 30 de octubre de 1973);cual en el ámbito de acción del Estado; consigna, en suartículo 1, que la salud de la población es un bien de interéspúblico tutelado por el Estado, y en el artículo 2 define lasfunciones que debe asumir el Ministerio de Salud en beneficioy protección de la salud de la población.24

c. Funciones delMinisterio deSalud“Es función esencial del Estado velar por lasalud de la población. Corresponde al PoderEjecutivo, por medio del Ministerio de Salud, elcual se referirá abreviadamente la presente leycomo "Ministerio", la definición de la políticanacional de salud, la normación, planificación ycoordinación de todas las actividades públicas yprivadas relativas a la salud, así como laejecución de aquellas actividades que lecompeten conforme a la ley. Tendrá potestadespara dictar reglamentos autónomos en estasmaterias”.a. La Ley Orgánica del Ministerio de Salud ( No. 5412 de 8 denoviembre de 1973 ); asigna al Ministerio las siguientesatribuciones:“Artículo 1°- La definición de la política nacional de salud, y laorganización, coordinación y suprema dirección de los serviciosde salud del país corresponden al Poder Ejecutivo, el queejercerá tales funciones por medio del Ministerio de Salud”e. Decreto Ejecutivo No 14313-SPPS-PLAN de 15 de febrero de1983, de constitución del Sector Salud, como se señaló en laprimera unidad, se integrado por:• El Ministerio de Salud;• El Ministerio de Planificación Nacional y PolíticaEconómica• El Ministerio de la Presidencia;• El Instituto Costarricense de Acueductos yAlcantarillados,• La Caja Costarricense de Seguro Social;• El Instituto Nacional de Seguros, en su programa deriesgos profesionales y cualquiera otros atinentes aprevención y tratamiento;• La Universidad de Costa Rica, en lo que respecta elInstituto de Investigaciones en Salud y el área deCiencias Médicas; yRecientemente mediante Decreto Ejecutivo No. 30461-S-MIDEPLAN de 5 del junio del 2002 se adicionó elinciso h) al artículo 2, del Decreto del Sector Salud:• El Instituto Costarricense del Deporte y Recreación.25

f. Consejo Nacional del Sector Salud, por el Decreto EjecutivoNo 27446-S de 8 de setiembre de 1998:• Ministra y Viceministro de Salud• Presidente Ejecutivo y Gerente Médico de la CajaCostarricense de Seguro Social.• Presidente Ejecutivo del Instituto Costarricense deAcueductos y alcantarillados• Gerente del Instituto Costarricense de Acueductos yAlcantarillados.D. MODELO DE DESARROLLO ORGANIZACIONAL1. EstructuraEl desarrollo de toda organización o institución esta basado en suestructura organizacional y en las competencias derivadas de sumandato legal. Para el funcionamiento de la combinación de distintosrecursos, los financieros y humanos.La estructura funcional del Ministerio de Salud se divide en tresniveles de gestión, con las siguientes características:Nivel Central: Conductor, normativo, regulador y capacitador.Nivel Regional: Conductor, integrador, asesor y ejecutor.Nivel de Área: Rector y ejecutor.a. El Nivel CentralEsta constituido por los despachos del Ministro (a) deSalud, los Viceministros de Salud y la DirecciónGeneral de Salud, junto con sus Unidades Asesoras:Auditoria Interna y Asesoría Legal.De la Dirección General de Salud, a su vez, dependenocho Direcciones:Dirección de Desarrollo de la Salud, integrada porlas Unidades de Desarrollo Estratégico, Promoción dela Salud e Información y Educación en Salud.Dirección de Vigilancia de la Salud, integra lasUnidades de Análisis de la Situación de la Salud,Unidad de Análisis Estadístico y Unidad deEpidemiología.26

Dirección de Servicios de Salud, integra lasUnidades de Habilitación, Acreditación y Evaluación.Dirección de Protección al Ambiente Humano,integrada por las Unidades de: Atención al Cliente,Permisos y Controles y Unidad Técnica Especializada.Dirección de Registros y Controles, integrada por laUnidad Técnica Especializada, la Unidad de Atenciónal Cliente y la Unidad de Registros y Controles.a. El Nivel CentralDirección de Centros de Nutrición y DesarrolloInfantil, conformada por tres Unidades, la deInformación, la Unidad de Gestión y la TécnicaEspecializada.Dirección Administrativa: integrada por la Unidad deRecursos Humanos, Unidad de Recursos Financierosy Unidad de Recursos Materiales y Servicios.Dirección de Sistemas de Información: conformadapor la Unidad de Soporte Técnico, Unidad deTelemática y Redes y la Unidad de Sistemas deInformación Institucional.Está conformado por nueve Direcciones Regionales:Central Sur, Central Norte, Chorotega, HuetarAtlántica, Brunca, Pacífico Central, Occidente yCentral Este.b. El Nivel RegionalCada Región tiene una Dirección Regional y cuatroUnidades:La Unidad de Desarrollo de la Salud y Regulación deServiciosLa Unidad de Protección al Ambiente Humano.La Unidad de Apoyo Administrativo.La Unidad de Centros de Nutrición y DesarrolloIntegral.27

c. El Nivel LocalLo integran las Áreas de Salud, que son un total de81 en el país. Las Áreas de Salud están a cargo dela Dirección de Área, la cual depende de la DirecciónRegional y esta a su vez, de la Dirección General deSalud, según Área Geográfica del Nivel Central.ConclLa Seguridad Social en América Latina está cumpliendo ochenta años, desde laaprobación de la recomendación del establecimiento de los seguros sociales enlos países de la región. Sin embargo, las coberturas no alcanzaron cifras más alládel 40% de asegurados, con la sola excepción de Costa Rica que llegó a más del90%. Continuar avanzado ha requerido de reformas estructurales y funcionalesdel Sector Salud como la efectuada en los años noventa, la que se debe entendercomo la modernización del sistema de salud costarricense. La Rectoría en Saludes lo realmente nuevo de la Reforma del Sector Salud por lo que se incluyen lasdefiniciones, conceptos, marco legal, desarrollo organizacional y funcionesestratégicas del ministerio rector de la salud.28

SEGUNDA UNIDADGENERALIDADES DELOS SEGUROS DESALUDObjetivo general de la segunda unidadValorar las bases conceptuales del Sistema Nacional de Salud del país y delSeguro Nacional de Salud29

I. DEFINICIONES Y CONCEPTOSODistinguir los términos y conceptos relativos a losseguros de salud.A. ELEMENTOS TEORICO-CONCEPTUALES1. Elementos de la teoría de los segurosLa teoría de los seguros parte del hecho fundamental de que losriesgos a los que están expuestas las personas físicas y jurídicas y susbienes, acaecerán indefectiblemente con tal de que el número depersonas expuestas y el tiempo de exposición sean suficientes, tal ycomo lo establece la Ley Débil de los Grandes Números.EjEn un fábrica de láminas de asbesto, un grupo detrabajadores están siempre expuestos a lainhalación del polvo de este material, muchos deellos desarrollarán fibrosis pulmonar, hipertensiónpulmonar y corpulmonale. De la misma manerasucederá con los riesgos a que están sometidaslas poblaciones, sean éstas enfermedades,accidentes o pérdidas económicas.Ante esta realidad, surge la necesidad de cubrir alas personas por lo menos frente a ciertos riesgos.Al verificar esta necesidad, se establece lo quellamamos interés asegurable, el cual respalda alas personas protegidas y del que se derivan laspautas y estrategias que deberán seguirse por lasaseguradoras para ofrecer la protección ocoberturas requeridas.30

Por tanto, así surgen los siguientes conceptos:a. Riesgo(Concepto)b. Interésasegurable(Concepto)Contingencia que puede producir una alteraciónen la salud, la vida, los ingresos, el patrimonio oen general en la capacidad de desenvolvimientonormal de las personas en la sociedadNace de la necesidad de protección ante elriesgo, y se refiere al interés que mueve a laspersonas que requieren protección y a lasentidades y empresas que deben ofrecerla. Elmismo puede ser de carácter social o de carácterparticular.c. Campo deAplicación(Concepto)Se refiere a las personas expuestas a los riesgosa cubrird. Cobertura(Concepto)Se refiere al tipo de riesgo y al alcance de lasestrategias dirigidas a cubrir ante los mismos.Los riesgos de interés social, se refieren fundamentalmente a laspérdidas o restricciones de las personas físicas en relación con lasalud, la vida, el ingreso y, en general, las limitaciones en lacapacidad para desenvolverse normalmente en la sociedad, siempreque ello se derive de la vida en sociedad y bajo sus reglas. Laatención de este tipo de riesgos corresponde a la seguridad social decada país.EjLa Caja Costarricense de Seguro Social, el InstitutoHondureño de Seguro Social, el Instituto Mexicano deSeguro Social, etc.Los riesgos de interés particular, se refieren a pérdidas o daños en losbienes y patrimonio de las personas físicas y jurídicas y a las pérdidasen cuanto a la salud, la vida y el ingreso y otros, que no puedensustentarse en un interés social.31

EjLa CCSS después de la integración de losservicios de salud con el Ministerio de Salud yposterior a la readecuación del Modelo deAtención.Seguro TradicionalySeguro NacionalEl seguro tradicional se preocupafundamentalmente de curar enfermedades,mientras un seguro nacional de salud sepreocupa por incidir en las condiciones de losriesgos, mediante estrategias de prevención deenfermedades y accidentes, así como elfomento y la educación para la salud.EjLos seguros tradicionales de salud deHonduras o Guatemala.B. LOS TIPOS DE ASEGURAMIENTO:Aseguramiento(Concepto)Se entiende por aseguramiento, la función degarantizar o asegurar el acceso a lasatenciones de salud desde el punto de vistaeconómico y se compone a su vez de lasfunciones de financiamiento y compra. Alinterior de la función de financiamiento sepuede distinguir, entre otras, la función derecaudación de los aportes. Al interior de lafunción de compra, están las funciones deestablecimiento de costos y precios y de pagoa proveedores.1. Asegurado(Concepto)Persona, hombre o mujer, que en virtud delcumplimiento de ciertos requisitos sobrecotizaciones, parentesco o dependenciaeconómica del afiliado, o condiciónsocioeconómica familiar, posee el derecho arecibir, total o parcialmente, las prestaciones delSeguro de Salud.34

2. Aseguradoactivo(Concepto)Persona, hombre o mujer, que se encuentratrabajando y cubriendo la cotización respectiva,cualquiera que sea el tipo de trabajo que originesu actividad. Incluye el trabajo asalariadosubordinado y el trabajo independiente o porcuenta propia.3. Aseguradodirecto(Concepto)Asegurado que en virtud del pago de cuotas,genera derechos en el Seguro de Salud, tantopara sí mismo como para sus familiares. Dentrode esta denominación están incluidos, además,los asegurados directos pensionados, losasegurados por Cuenta del Estado, y losasegurados voluntarios.4. Aseguradodirecto activoasalariado(Concepto)Asegurado que se encuentra actualmentecotizando en su condición de asalariado.5. No asegurado(Concepto)Habitante del país con capacidad contributiva yque elige no contribuir al Seguro de Salud.6. Aseguradofamiliar(Concepto)Persona, hombre o mujer, que adquiere lacondición de asegurado debido a que cumple,con respecto al asegurado directo, ciertosrequisitos sobre parentesco, dependenciaeconómica, edad y otros que establece estereglamento.35

7. Aseguradopor cuentadel estado(Concepto)Asegurado directo o familiar que adquiere esacondición por su imposibilidad para cubrir lascotizaciones del Seguro de Salud, según la ley5349 de 1973 y Decreto Ejecutivo 17898-S. Lascotizaciones de estos asegurados son cubiertaspor el Estado, mediante un mecanismo especialde financiamiento, basado en núcleosfamiliares.8. Por convenio y de gruposEjEl convenio firmado entre la CCSS y la Unión depequeños productores agropecuarios(UPANACIONAL) para la protección de losriesgos de enfermar o del embarazo de lospequeños y medianos productoresagropecuarios y sus dependientes. El conveniofirmado entre la CCSS y la Cámara dePescadores, para la protección de lospescadores artesanales y sus dependientes dela costa pacífica.9. De afiliación(Concepto)Incluye las modalidades de aseguramiento yempadronamiento de la población cubierta y laidentificación y requisitos para tener acceso alos beneficios y prestaciones. Esta afiliacióncombina el empadronamiento medianteconvenios colectivos, empresas e individual deacuerdo con la ley de creación de los seguros.Ej. Ley Constitutiva de la CCSS. De especialinterés es el establecimiento de las bases dedatos, correspondientes a las característicassocio-demográficas de los asegurados.36

ConclPara la comprensión del Seguro Nacional de Salud, se desarrollan los conceptos ylas definiciones de todos los elementos centrales de la teoría de los seguros, tantopúblicos como privados. Además se desarrolla el concepto de seguro nacional desalud, como consecuencia inmediata del proyecto de reforma y modernización dela CCSS; de la integración de los servicios públicos de salud entre la CCSS y elMinisterio de Salud; y como resultado de la evolución de los principios desolidaridad y universalidad del Seguro de Enfermedad y Maternidad al de Segurode Salud. Por la novedad del tema se incluyen todas las definiciones de losdiferentes tipos de aseguramiento público existentes en la CCSS y por ende en elpaís.37

TERCERA UNIDADEl Derecho a la SaludObjetivo general de la tercera unidadComprender y poner en práctica el derecho de las personas a la atención ycuidado de la salud.38

I. LA SALUD COMO DERECHOOAplicar en la práctica cotidiana de losservicios de salud la normativa existentesobre el derecho a la salud.A. MARCO JURÍDICO1. Derecho a la VidaLa Convención Americana sobre Derechos Humanos o “Pacto deSan José”, suscrita en San José de Costa Rica el 22 de noviembrede 1969 y ratificada en 1970, fue una Conferencia especializada deDerechos Humanos. Trata el concepto de derecho a la vida en elcapítulo de los Derechos Civiles y Políticos. Enfatiza en el conceptode vida como la existencia misma y regula sobre aspectos de la penade muerte, la tortura y la desaparición forzosa de las personas. Noobstante, deja por fuera el concepto del derecho a la salud.Cincuenta años después se retoma el concepto de derecho a lasalud expresamente. A través del Protocolo adicional de laConvención Americana de Derechos Humanos, en materia deDerechos Económicos, Sociales y Culturales; del “Protocolo de SanSalvador”, suscrito en San Salvador, el 17 de noviembre del 1998, enel decimoctavo período ordinario de sesiones de la AsambleaGeneral y ratificado por Costa Rica el 16 de noviembre de 1999, seregula el Derecho a la Salud en su artículo 10.Artículo 10:“Derecho alaSalud”Protocolo deSan Salvador1- Toda persona tiene derecho a la salud,entendida como disfrute del más alto nivel debienestar físico, mental y social.2- Con el fin de hacer efectivo el derecho a lasalud como un bien público y particularmente aadoptar las siguientes medidas para garantizareste derecho:a) La atención primaria de la salud,entendiendo como tal la asistencia sanitariaesencial puesta al alcance de todos losindividuos y familiares de la comunidadb) La extensión de los beneficios de losservicios de salud a todos los individuossujetos a la jurisdicción del Estado39

c) La total inmunización contra las principalesenfermedades infecciosasd) La prevención y tratamiento de lasenfermedades endémicas, profesionales y deotra índole.e) La educación de la población sobre laprevención y tratamiento de los problemas desalud.f) La satisfacción de las necesidades de saludde los grupos de más alto riesgo y que porsus condiciones de pobreza sean másvulnerables 2 ”B. BASE FILOSÓFICA1. El bien jurídico “Vida” y su derivación al derecho a la saludEsta premisa institucional, en su base filosófica reafirma y compromete laopción por un proyecto de desarrollo social basado en la construcción de lay por la calidad de vida de los ciudadanos (as) garantizando la salud.El tema del acceso a la salud, según lo analiza Solano, forma parte del BienJurídico Vida. Este concepto implica desde la perspectiva del Derecho,aquellos valores consagrados en la Constitución y tutelados por el Estado, ysobre los cuales se establece legislación.2. Voto de la Sala ConstitucionalEn este sentido este concepto hace alusión al voto 5130-94 del 7 deseptiembre de 1994, de la Sala Constitucional. De este se desprende que,el derecho a la vida y a la salud constituyen valores supremos cuyoguardián debe ser el Estado.2 Centro por la Justicia y el Derecho Internacional, CEJIL. “Protocolo adicional de la Convención Americanasobre Derechos Humanos en materia de derechos económicos, sociales y culturales o “Pacto de SanSalvador”. Tercera Edición, Editorial Gossestra Intl, S.A. 2001. Pág 8440

Voto 5130-94"Doctrina y Filosofía a través de todos los tiemposhan definido a la vida como el bien más grandeque pueda y deba ser tutelado por las leyes, y sele ha dado el rango de valor principal dentro de laescala de los derechos del hombre, lo cual tienesu razón de ser pues sin ella todos los demásderechos resultarían inútiles, y precisamente enesa medida es que debe ser especialmenteprotegida por el Ordenamiento Jurídico. Ennuestro caso particular, la Constitución Política ensu artículo 21 establece que la vida humana esinviolable y a partir de ahí se ha derivado elderecho a la salud que tiene todo ciudadano,siendo en definitiva al Estado a quien lecorresponde velar por la salud pública impidiendoque se atente contra ella."Afirma que en este voto se aprecia la necesidad y el interés de la regulacióndel derecho a la salud de todas las personas para ser consagrado comoderecho social fundamental (Solano, 2002).3. Defensoría de la HabitantesDe conformidad con el expediente No. 7665-23-99-DHR de laDefensoría de los Habitantes, del 8 de diciembre de 1999, destaca a lasalud más allá de la biología humana y como concepto integral que ala letra dice:Concepto de Salud"El concepto de salud ha superado la ideareferida al bienestar físico, psíquico o social.Tampoco es ya un resultado biológico. Lasalud es un producto social y, por lo tanto,dinámico. Desde esta perspectiva la saludviene a ser el resultado de determinantestales como la biología humana, el medioambiente, el sistema sanitario y en lamayoría de los casos, de los estilos de vida."41

II. EL ASEGURADO, DERECHOS Y DEBERESOAplicar según corresponda los derechos ydeberes establecidos para los ciudadanosen la CCSS.A. DE LOS DERECHOS DE LOS ASEGURADOS1. Derechos de los asegurados:Los ciudadanos costarricenses en el territorio nacional tienen derechosy deberes tal y como lo consigna la Ley Constitutiva de la CCSS y elReglamento del Seguro de Enfermedad y Maternidad. A continuaciónse describen:AtenciónoportunaSer atendidos en forma oportuna, dentro delas posibilidades de la institución, con elmáximo de respeto, sin discriminación alguna,bajo una relación que destaque su condiciónde ser humano.Derecho a laInformación yprivacidada) Recibir información precisa y clara sobre larealidad de su estado de salud, así como delas implicaciones de las diferentes alternativasde tratamiento a que podría ser sometido, detal modo que pueda adoptar la decisión quemejor se ajuste a sus deseos o a susconvicciones en forma totalmente libre yvoluntaria. Este derecho incluye el de serinformado, cuando así lo solicite el pacientepor cualquier medio, de la razón de todamedida diagnóstica o terapéutica que seproponga, o de cualquier pruebacomplementaria. Se entiende que lainformación debe serle suministrada entérminos que él pueda entender, dependiendode su nivel de educación o de experiencia.42

) Que toda la información que genere elsistema de salud sea documentada, sinningún tipo de exclusión o de excepción, en elexpediente clínico.c) Conocer y solicitar la certificación decualquier información de su expediente clínico.d) Que todos los informes y registrosreciban trato absolutamente confidencial,salvo cuando por ley especial deba darsenoticia de ellos a las autoridades sanitarias.e) Que se respete el derecho a la imagen,de modo que no sea objeto de informaciónpública sin consentimiento expresoa) Tener acceso, en caso de duda, a unasegunda opinión de otro médico de la CajaCostarricense de Seguro Social, antes deautorizar tratamientos, intervencionesquirúrgicas o procedimientos médicos decualquier tipo.Derecho adecidir sobresu tratamiento yconocer suestado de saludb) Conocer el nombre del médico tratante ydel personal responsable de su atención, asícomo la especialidad y calificación delpersonal y su responsabilidad en lacoordinación, selección y administración deltratamiento.c) Decidir libremente, sin ningún tipo decoacción o condicionamiento, su participacióncomo sujeto pasivo en investigacionesclínicas o terapéuticas.d) Decidir libremente, sin ningún tipo decoacción o condicionamiento, ser sometido acualquier tipo de diagnóstico, tratamiento oprocedimiento de análoga naturaleza.43

e) Decidir libremente, sin ningún tipo decoacción o condicionamiento, si se somete aprocedimientos diagnósticos o terapéuticosde efectividad no comprobada. Únicamentecuando hayan sido debidamente advertidosde los riesgos y ventajas de talestratamientos. Los pacientes podrán autorizarsu aplicación así como desautorizarla encualquier momento, a su mayorconveniencia. El consentimiento siempredebe quedar constando por escrito.f) Recibir la explicación pertinente sobresu estado de salud, sobre la evolución futuray la instrucción suficiente de toda indicación ocontraindicación médica.g) Recibir instrucciones claras, por escrito,sobre la utilización de los medicamentosrecetados.a) Conocer la organización yfuncionamiento general del centro de salud,mediante información escrita que se leentregará en el momento de su ingreso.Derecho a conocerel funcionamientode los serviciosde saludb) Esperar una atención continua, y arecibir información sobre sus necesidades deatención posteriores a su egreso, así como arecibir adiestramiento, de acuerdo con losrecursos institucionales, sobre como cuidarpersonalmente su salud.c) No ser rechazado por motivo de suenfermedad, cualquiera que sea sunaturaleza o gravedad.d) Ser visitado por sus familiares, amigosy otros, o recibir de ellos comunicacionestelefónicas o escritas, así como rechazar lavisita de aquellas personas con quienes nodesee comunicarse.44

Derecho areclamarExpresar, por la vía de su predilección, lasquejas reclamaciones o sugerencias quedesee formular, y recibir respuesta escrita dela autoridad competente sobre las mismas.2. Derechos de la Mujer EmbarazadaEn el Artículo 76 del Reglamento del Seguro de Salud establece losderechos de la mujer embarazada.Derecho departicipaciónen la atencióna) Participar en las decisiones relacionadascon su bienestar o el de su hijo aun nonacido.b) Recibir cursos de preparación para elparto.c) Estar acompañada de una persona de suconfianza durante el tiempo anterior alparto, durante la labor de parto y duranteel período posterior al mismo.Derecho a laatención delniño y la niñaa) Tener a su lado al niño, así como a supadre, tan pronto como sea posible,después del parto y durante su estanciaen el hospital.b) Atender a su hijo personalmente, si sucondición o la del niño lo permite, yalimentarlo según las posibilidades ynecesidades de ambos.c) Todos los demás prescritos en elordenamiento jurídico3. Derecho a la atención del niño y de la niñaEn el Artículo 77 del Reglamento del Seguro de Enfermedad yMaternidad se establecen los derechos del niño.En forma adicional a los derechos previstos en el artículo 75, y sinperjuicio de los derechos consagrados en otros instrumentosnormativos de mayor rango, los niños tendrán los siguientesderechos:45

Derecho aestaracompañadoa) Estar acompañado de sus padres o de laspersonas que los sustituyan el máximotiempo posible durante su permanencia enel hospital, participando activamente en lavida hospitalaria.b) A contactar con su padre o con la personaque lo sustituya, en momentos de tensión,disponiendo a tal efecto de los mediosadecuados.Derecho a laeducación yasistenciaespeciala) Recibir el tratamiento, la educación y laasistencia especiales que requiera suestado particular, en el caso queexperimente una invalidez física, mental osocial.b) Proseguir su formación escolar durante supermanencia en el hospital y beneficiarsede las enseñanzas y material didáctico quelas autoridades escolares pongan a sudisposición, siempre que no supongaobstáculos o perjuicio en su tratamiento.Derecho a larecreacióna) Disponer de todas las oportunidades dejuego y de recreo que se dirigirán para lasmismas finalidades que la educación. Lasociedad y las autoridades públicas harántodo lo necesario para fomentar el disfrute deeste derecho.b) Disponer durante su permanencia en elhospital, de juguetes adecuados a su edad,de libros y medios audiovisuales.c) Disponer de locales amueblados y equipadosde modo que respondan a sus necesidadesde cuidados, educación y juegos de acuerdocon las normas de seguridad.46

Derecho a laInformaciónRecibir información adaptada a su edad, sudesarrollo mental, su estado afectivo ypsicológico, con respecto al tratamiento médicoal que se le somete y a las perspectivaspositivas que dicho tratamiento ofrece.Derecho a laIndividualidada) Una recepción y seguimiento individual,destinándose en la medida de lo posible lasmismas enfermeras y auxiliares para dicharecepción.b) Disponer de la Libreta del Niño comodocumento personal en el cual se reflejen lasvacunaciones y el resto de datos de importanciapara su salud.B. DE LOS DEBERES DE LOS ASEGURADOS1. Deberes de los aseguradosEn el Artículo 78 del Reglamento del Seguro de Salud; se establecenlos deberes de los asegurados.Los asegurados, independientemente de su condición, tendrán lassiguientes responsabilidades y obligaciones:a) Observar las normas propias del centro desalud que afecten su tratamiento yconducta.Deber con elestablecimientoy su personalb) Conducirse con respeto, tanto en relacióncon los funcionarios que le prestenservicios como en relación con los otrospacientes y sus acompañantes.c) Cuidar las instalaciones físicas y el equipoo instrumental del centro, así comocolaborar en su mantenimiento.d) Denunciar cualquier anomalía en cuanto alos servicios recibidos, a la DirecciónMédica, Dirección de Enfermería oEnfermera jefe del Servicio.47

Deber deinformarcorrectamentea) Suministrar toda la información que se lesolicita respecto de sus datos personales, asícomo toda aquella información relacionadacon el padecimiento actual, padecimientosanteriores y antecedentes familiares,tratamiento y hospitalizaciones previos enforma precisa y completa.b) Informar sobre cualquier cambio inesperadoen su condición; asimismo, todo cambiorelacionado con medicamentos otratamientos suministrados.a) Seguir el plan de tratamiento aceptado porél, y a cumplir las indicaciones brindadaspor los profesionales a su cargo.Responsabilidadante el tratamientob) Atender las citas que se le otorguen. Siello no fuere posible, estará en laobligación de comunicar al profesional o alfuncionario encargado, el motivo de suinasistencia.c) Utilizar los servicios de urgencia conformea su finalidad, de modo que acudirápreferentemente a los serviciosambulatorios cuando no se justifiquerazonablemente acudir a los servicios deurgencia.d) Todos aquellos otros derechosestablecidos en el ordenamiento jurídico,así como los que se deriven de sucondición de ciudadano usuario delservicio público de la Caja Costarricensede Seguro Social.48

ConclLa salud es un derecho humano que todos los costarricenses debemosejercer. Es necesario familiarizarse con la legislación nacional einternacional y con las bases filosóficas de este bien social.El Protocolo de San José es especialmente importante porque desarrollaampliamente los derechos sociales, económicos y culturales y su relacióncon los derechos civiles y políticos. Esto, por cuanto las diferentescategorías de derechos constituyen un todo indisoluble que encuentra subase en el reconocimiento de la dignidad de la persona humana, y exigenuna tutela y promoción permanente con el objeto de lograr su vigenciaplena, sin que jamás pueda justificarse la violación de unos en aras de larealización otros (Solano, 2002).Dado que el derecho a la salud es conexo con el derecho a la vida, porqueese derecho implica que no se protege sólo la existencia biológica, sino losaspectos relacionados con ella, variadas y sustantivas discusiones de laSala Constitucional sientan jurisprudencia sobre esta temática desde 1990.No resulta difícil deducir que la salud es el bienestar que se logra individualo colectivamente por el conjunto de acciones dirigidas a la construcciónsocial de la salud de las poblaciones, con abordaje intersectorial.Es importante la reafirmación que se hace de los derechos y deberes delos asegurados, elementos poco conocidos en el quehacer nacional, razónpor la cual se considera de mucha importancia su conocimiento ydivulgación.49

CUARTA UNIDADMODELO DE ATENCIÓNINTEGRAL DE SALUD DELSISTEMA NACIONAL DESALUDObjetivo general de la unidadAnalizar y reconocer los componentes, avances y relaciones del modelo deatención integral de la salud.50

I. PRINCIPIOS Y CARACTERÍSTICAS GENERALES DELMODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUDOAplicar según corresponda los valores, losprincipios y las características fundamentales delmodelo de atención integral de la salud.A. EL MODELO DE ATENCIÓNEl desarrollo del modelo de atención de Costa Rica ha sido el resultadode transformaciones sucesivas que partieron con el Modelo de MedicinaAsistencial Básica (1850-1900). Le sigue el Modelo de Salud Pública yBeneficencia (1900-1940), posteriormente la institucionalización de lamedicina preventiva (1940-1970), hasta llegar al Modelo de MedicinaIntegral de Salud que se inicia en 1985, y alcanza su punto máximo conla readecuación del nuevo modelo en 1996 como resultado de laReforma de Sector Salud.1. Modelo(Concepto)El modelo de atención (definición tecnoasistencial)debe entenderse con una mayoramplitud, principalmente, si se quiere considerarla concepción del proceso de saludenfermedad; además, de la integralidad de laatención, una jerarquización de la red deservicios y una articulación intersectorial en laconfiguración de las políticas de salud. Campos,(1991)2. PrincipiosEl modelo de atención se basa en los siguientes principios:a. EquidadSe entiende como la distribución justa de losrecursos del sector. Busca asegurar laigualdad de oportunidades en el acceso a laatención integral de la salud, con oportunidad,eficiencia y calidad para la atención de lasnecesidades iguales de los usuarios.51

. Universalidadc. SolidaridadEl modelo de atención se caracterizaigualmente por la universalidad en la coberturade servicios de salud a toda la poblaciónresidente en el territorio costarricense,distribuida en regiones, áreas de salud ysectores. De igual manera, se entiende launiversalidad en cuanto a la coberturacontributiva de todos los participantes delsistema.El sistema propuesto promueve que la cargafinanciera se distribuya de manera justa entretodos los miembros de la sociedad. Esto es,que la contribución al financiamiento de la redde servicios se realice de acuerdo con lasposibilidades económicas de cada persona,familia y comunidad. Se requiere de lasolidaridad de los individuos y de loscantones más ricos hacia los de menorcapacidad económica, de los sanos hacia losenfermos, de los jóvenes hacia las personasmayores, de los hombres hacia las mujeres.d. EnfoqueIntegralEl modelo de atención se fundamenta en elanálisis de los determinantes sociales delproceso salud-enfermedad, y en una atenciónintegral y continua de las necesidades yproblemas de salud individuales y orientadosa la población, en las estrategias y accionesde promoción y prevención, fundamentadasen la estrategia de atención primaria.52

B. PRINCIPALES ELEMENTOS DE LA INTEGRALIDADDe acuerdo a Marín, el enfoque integral incluye estos elementos:1. Integralidad:El modelo explicativo de los problemas que utiliza es el multicausal y laoferta básica de servicios que ofrece el nuevo modelo de atención, secaracteriza por las respuestas holísticas a las necesidades yproblemas de salud, lo cual incluye acciones de promoción, prevenciónde riesgos, daños y enfermedades, diagnóstico y tratamiento de lasenfermedades, rehabilitación y reinserción social, vigilanciaepidemiológica, recuperación y mejoramiento del ambiente humano,planificación estratégica local; y gestión administrativa.Además, los problemas y necesidades de salud de los sujetos de laatención, no serán abordados de manera fragmentada o como hechoso eventos aislados, sino como parte de un todo, en que los elementosque lo componen, mantienen una estrecha interrelación.2. El sujeto de la atenciónDesde el punto de vista del sujeto de la atención, el modelo dirigirásus esfuerzos no sólo al individuo, sino también a la familia, a lacomunidad y al ambiente.3. ContinuidadEl cuidado de la salud de las personas, la familia y la comunidad, serácontinuo en el tiempo y en el espacio poblacional, asignado al equipode salud.4. Interdisciplinaridad y multidisciplinaridadLa composición del equipo de salud es multidisciplinaria y el abordajede los problemas de salud y la respuesta social para enfrentarlos, seefectúa en forma interdisciplinaria, para detectar los determinantes ycondicionantes; evitando así la tradición de “medicalizar” lassoluciones o respuestas del sistema de salud. (Marín, 1998)53

C. CARACTERÍSTICAS DEL MODELO DE ATENCIÓNSegún Marín, el modelo de atención tiene tres característicasfundamentales las cuales son: la participación social, la eficiencia, laeficacia, la calidad y los elementos organizativos y funcionales del modelo,como se describen a continuación:1. Amplia participación social:El desarrollo del nuevo modelo de atención integral de la salud exige laparticipación social activa, consciente y con plenos derechos y deberes.Se deben establecer espacios reales y democráticos de participacióncomunitaria, en aspectos tales como: proceso de toma de decisionesde carácter estratégico, análisis de la situación de salud, elaboración yejecución de los planes de salud, fomento de estilos de vida sana,autocuidado individual y colectivo, y fiscalización y evaluación de losservicios.2. Mayor eficiencia, eficacia y calidad:Estas tres variables están íntimamente relacionadas entre sí: sineficiencia y eficacia no hay calidad y, sin calidad y eficiencia, lasacciones en salud no logran los resultados esperados.Eficiencia(Concepto)Comprende no sólo el mayor número deactividades producidas con una determinadacantidad de recursos, sino el máximovolumen de acciones, con la eficacia,efectividad y calidad adecuadas, obtenidoscon los mismos insumos.El modelo de atención, por sí solo, no garantiza una mayor calidad,eficacia o eficiencia de los servicios de salud; gran parte de estascualidades tienen que ver con la capacidad de gestión institucional.(Marín, 1998)54

II. ACTIVIDADES ORGANIZATIVAS Y FUNCIONALESDEL MODELOOAplicar las actividades de los niveles deatención que conforman las basesorganizativas y funcionales del modelo deatención.A. OFERTA BÁSICA DE SERVICIOS1. Intervenciones y actividadesa. Oferta Básicade Servicios(Definición)Está constituida por un conjunto de actividadese intervenciones de promoción de la salud;prevención de daños, enfermedades ysituaciones de vulnerabilidad; diagnóstico ytratamiento; rehabilitación y reinserción social.Además, acciones en el campo ambiental; y devigilancia de la salud; planificación estratégica ygestión administrativa; tendientes a mejorar losniveles de salud y de bienestar social de lapoblación, residente en todo el territorionacional.b. Oferta básica de servicios y tipo de actividadesAtenciónintegral de lamujer• Atención prenatal y postnatal• Anticoncepción• Vacunación en edad reproductiva• Atención odontológica• Cursos de preparación psico-físicaprofiláctico del parto• Morbilidad propia de la mujer• Rehabilitación básica• Detección del cáncer de cérvix y mama• Detección y valoración básica de la parejainfértil• Detección y referencia de violencia a lamujer56

Atención delambientehumano*• Vigilancia epidemiológica, entomológica yzoonótica• Identificación y clasificación de riesgosambientales• Vacunación de animales domésticos.• Control y/o eliminación de insectos yroedores (enfermedades prevalentes)• Vigilancia y control de la calidad del agua,alimentos y sustancias peligrosas• Vigilancia y control de desechos sólidos* Actividades ejecutadas por el Ministerio de SaludListanecesidadesprioritarias desaludCuidado del embarazo, parto o aborto y puerperio,y de sus complicacionesCuidado neonatal y estímulo del crecimiento ydesarrollo infantilPrevención y tratamiento de la enfermedaddiarreica aguda (EDA)Prevención y tratamiento de la enfermedadesrespiratoria aguda (IRA)Programa de InmunizacionesAnticoncepción y planificación familiarPrevención y tratamiento de las E.T.S. y del SIDAPrevención y tratamiento de la tuberculosisPrevención y tratamiento de la diabetes y lahipertensiónPrevención y tratamiento de los cánceres de cérvixy mamaPrevención y reducción de la contaminación delaire, aguas, suelos y alimentos.Prevención y tratamiento de la desnutriciónprotéico-calóricaPrevención y tratamiento de las anemias porcarencia de micronutrientesPrevención y tratamiento de las enfermedadestransmitidas por vectores (dengue, malaria)Prevención y atención de las zoonosis prevalentesPrevención y atención de la violencia familiar ycomunitariaPrevención y atención de los accidentes de tránsitoCuidado y fomento de la salud mentalPrevención y atención de las adiccionesPrevención y atención de las enfermedadesocupacionales58

B. ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS1. Regiones de saludPara la administración de la atención los servicios en el modelo desalud están divididos en siete regiones: (Diagrama 2)• Región Central Sur• Región Central Norte• Región Huetar Norte• Región Huetar Atlántica• Región Pacífico Central• Región Chorotega• Región BruncaA su vez, las regiones se dividen en áreas de salud, las cuales, en lamayoría de los casos, corresponden a cantones, según la divisiónpolítico-administrativa del país. Sólo pocas áreas cubren más de uncantón o menos de uno.2. Niveles de atencióna. NivelPrimarioCorresponde a los servicios básicos de salud quecomprenden acciones de promoción de la salud, prevenciónde la enfermedad, curación y rehabilitación de menorcomplejidad, que se practiquen respecto de la familia en losámbitos intradomiciliario, de consulta externa o ambulatoriageneral. Las acciones se orientarán a las personas y a sucomportamiento en cuanto a la salud y al ambiente en elcual viven, permanecen, trabajan o se recrean. Losestablecimientos de salud a este nivel son: CEN-CINAI,Puestos de Salud, Unidades Móviles Médicas yOdontológicas, Clínica Odontológica Escolar, Centros deSalud, Dispensarios tipos A y B y Clínicas tipos 1 y 2 yactualmente las clínicas tipo 3 y 4 para la atención integral.59

. NivelSecundarioApoya al nivel primario mediante la prestación de serviciospreventivos, curativos y de rehabilitación con grado variablede complejidad y especialidad. Los establecimientos desalud de este nivel son: Prestaciones Sanitarias, HospitalesGenerales (Regionales y Periféricos) y Albergue Temporal yCasa de Salud del INS.c. NivelTerciarioCorresponde a la prestación de servicios preventivos,curativos y de rehabilitación de la más alta especialización ycomplejidad, para atender determinados problemas desalud. El área de influencia del nivel terciario podrátrascender la del secundario y abarcar el territorio de variasprovincias, cantones y distritos. Los establecimientos desalud de este nivel son: Hospitales Nacionales y HospitalesEspecializados.Actualmente, se incluyen las clínicas tipos 3 y 4 para laatención de ciertas especialidades.60

Diagrama 261

C. CONFORMACION DEL EQUIPO DE SALUDEl cuidado integral y la promoción de la salud a nivel familiar y comunitario,está a cargo de equipos básicos y equipos de apoyo multidisciplinarios, quetiene responsabilidades geográfico-poblacionales bien definidas.1. Espacio poblaciónEl Equipo Básico de Atención Integral de la Salud (EBAIS), atiendeaproximadamente, según lo estipula el modelo, a un número de familias(3000 a 4,000 habitantes), que residen en un sector geográfico dentrode una determinada área de salud, denominada sector.El equipo de apoyo tiene bajo su responsabilidad los cuidados de lasalud de las personas y familias ubicadas en los diferentes sectores desalud, aproximadamente 15-40 mil habitantes (zona rural) y 30-60 milhabitantes (zona urbana) y la red local de servicios de salud.El número de hogares o personas, que están bajo la responsabilidaddel EBAIS, puede ser ajustado de acuerdo con las condiciones deaccesibilidad y la situación sanitaria y socioeconómica de la población.2. Integración del equipoa. El EBAISEstá conformado por: un médico general, una auxiliar de enfermeríay técnicos de atención primaria. En algunos casos cuenta con untécnico de farmacia y de REDES.b. Equipo de apoyoEstá conformado por: enfermera (o) profesional, trabajador (a)social, odontólogo (a), microbiólogo (a), farmacéutico (a) y otrosprofesionales según posibilidad de las áreas de salud.3. Funciones generales del EBAIS• Elaborar, con participación de la comunidad, el análisis de lasituación de salud (ASIS), del sector geográfico bajo suresponsabilidad, y participar en el ASIS del Área de Salud.• Concertar con la comunidad y con los responsables de otrasentidades públicas y privadas del sector, un “Plan de Salud62

Familiar y Ambiental”, con base en las prioridades definidas en elASIS.• Promover y facilitar la participación de la comunidad, en lasactividades de planificación, ejecución y evaluación del plan localde trabajo, y fomentar el autocuidado individual y colectivo de lasalud.• Brindar atención integral de salud a las familias y personas queresiden en hogares colectivos de su comunidad (casas deancianos, niños huérfanos, etc.), con énfasis en las acciones depromoción, prevención y mejoramiento del ambiente.• Realizar la vigilancia epidemiológica local, de acuerdo con lasnormas nacionales.• Participar en las actividades de evaluación y garantía de lacalidad de los servicios, que tenga asignadas.• Recoger, registrar y analizar los datos que requiere el sistema deinformación de salud, para el proceso de planificación, ejecucióny evaluación de los planes y programas de salud.• Participar activamente en las actividades de capacitación yeducación continua, que se programen para el EBAIS.• Velar por el adecuado uso y mantenimiento de los recursoshumanos, instalaciones y bienes, bajo su responsabilidad4. Funciones del Equipo de Apoyo• Elaborar, con participación de los demás actores sociales y de losEBAIS, el análisis de la situación de salud (ASIS) del Área de Salud.• Concertar con los demás actores sociales el “Plan Local de Salud”,con base en las prioridades definidas en el ASIS.• Asesorar, apoyar y supervisar a los EBAIS del Área de Salud.• Participar en las actividades de evaluación, garantía de calidad yvigilancia epidemiológica, que tenga asignadas.• Recopilar, registrar y analizar los datos que requiere el sistema deinformación, para el proceso de planificación, ejecución y evaluaciónde los planes y programas de salud.• Participar en las actividades de capacitación y educación continua,que se programen para el personal de la zona de salud.63

• Promover y facilitar la participación de la comunidad, en laformulación, control y evaluación de los planes y programas de salud;y fomentar el autocuidado individual y colectivo.• Velar por la adecuada protección y utilización de los recursoshumanos y físicos, bajo su responsabilidad.• Ejecutar de manera oportuna y eficiente, las actividades asignadas deatención integral a las personas y de mejoramiento ambiental, segúnla “Oferta Básica de Servicios”.64

III. GESTIÓN DEL NIVEL LOCAL DE SALUDOAnalizar las acciones estratégicas en laconducción y control del nivel localA. ACCIONES ESTRATÉGICASLas acciones de gestión estratégicas en el nivel local, son compartidasespecialmente por la CCSS y el Ministerio de Salud, sin que estosignifique, que otras instituciones del sector salud puedan participar,como es el caso del Instituto Nacional de Acueductos y Alcantarillados,las Universidades y otros.1. Coordinación intra e intersectorialIncluye todas aquellas acciones tendentes a aunar esfuerzos y evitarduplicidades con otras entidades públicas y privadas, que ejecutanpolíticas y programas en el campo sanitario o áreas afinesEjEntidades relacionadas con el ambiente,vivienda, educación, asistencia social, etc..2. Evaluación y garantía de la calidadAbarca la realización de aquellas tareas asignadas al personal de saludque están dirigidas a detectar y corregir, de manera oportuna, lasdesviaciones entre las normas y objetivos de eficiencia, eficacia ycalidad, establecidas en los planes y programas de mejoramientocontinuo de la gestión y calidad de los servicios de salud.EjComprende, entre otras cosas, la participaciónen la aplicación de protocolos de análisis de lamortalidad infantil, muertes maternas, eventoscentinela, enfermedades trazadoras, etc.65

3. Análisis de situación de salud y planificación estratégicaAbarca todas aquellas labores del personal del EBAIS y Equipo deApoyo, que tienen como propósito realizar el análisis de situación desalud, la definición o selección de prioridades y la elaboración del planlocal de salud, conjuntamente con el resto de actores sociales.EjASIS localesPlan estratégico local4. Investigación en saludEl primer nivel de atención, comprende el diseño y realización deestudios básicos, dirigidos a obtener nuevo conocimiento sobre lasituación de salud de la comunidad y sobre la eficiencia, eficacia ycalidad de los servicios en este campo.5. Participación socialLa implementación exitosa del modelo de atención requiere de la activaparticipación de la sociedad organizada y de los aportes individuales ycolectivos de los usuarios del sistema, no sólo en el fomento delautocuidado de la salud, sino, especialmente, en el proceso deplanificación local, evaluación y fiscalización de los servicios. (Temaque se tratará en el módulo dos)6. Sistema de referencia y contrarreferenciaEl Modelo de Atención cuenta con un sistema de referencia ycontrarreferencia, ágil y oportuno, que integra vertical y horizontalmentelos tres niveles de atención existentes, de tal manera que se le asegurea los usuarios un acceso equitativo a los servicios más complejos y unaatención continua e integral.Objetivos• Reducir la demanda de servicios en loscentros de mayor complejidad.• Asegurarle al usuario una atencióncontinua e integral• Mejorar la equidad en el acceso de lapoblación, a los servicios másespecializadas y de apoyo.• Incrementar la capacidad resolutiva delprimer nivel de atención66

B. CAMPOS DE GESTIÓN, ESCENARIOSLa oferta descrita anteriormente, se brinda por los integrantes de los EBAISy del Equipo de Apoyo, a través de una serie de actividades y tareas,realizadas en seis escenarios: Hogar, comunidad, centros infantiles yeducativos, centros de producción, establecimientos de salud y otrasinstitucionesC. COMPROMISOS DE GESTION1. DefiniciónEl compromiso de gestión es un instrumentolegal y técnico que utiliza la CCSS para llevara cabo la compra de servicios de salud.Establece las relaciones “contractuales” entreel comprador de servicios de salud (nivelcentral) y el proveedor (áreas de salud).Esta relación se establece mediante un convenio o acuerdo entre ambaspartes, (comprador-proveedor). En el compromiso de gestión se definenlos objetivos y metas de salud por alcanzar por parte de los proveedoresde servicios en relación con las necesidades y problemas de saludidentificados en el Análisis de Situación de Salud (ASIS) y laprogramación.2. PropósitoEl principal propósito del compromiso de gestiónes la adecuada asignación de recursosfinancieros para atender con calidad yoportunidad, las necesidades de salud de lapoblación en el nivel local y para que estosgestionen con mayor grado de autonomía yresponsabilidad los resultados en salud. Todo loanterior en cumplimiento a la Ley deDesconcentración Máxima.3. Calidad yoportunidadEn el compromiso de gestión se establecen loscriterios de calidad y oportunidad con los cualesse realiza la evaluación periódica en relación conla prestación y organización de los servicios enel nivel local.67

4. Característicasa. Rendición de cuentasLos compromisos de gestión, además de vincular la asignación derecursos con la producción en salud y orientar la gestión hacia ellogro de los objetivos de salud, introducen en las áreas de salud laactitud y la práctica de la rendición de cuentas.b. Producción de servicios con calidadAl establecer objetivos y metas especificas para cada área de salud,se facilita la evaluación de las acciones en salud y de la organizaciónde los servicios, en cuanto a calidad, eficacia y eficiencia.5. Caracterización de las áreas de salud para establecer elcompromiso de gestióna. Población- El área de salud es un espacio-población, esosignifica la existencia de un territorio geográficocon grupos sociales que conviven de acuerdocon unas condiciones de vida dadas.- Los habitantes de un área de salud secaracterizan según criterios socio-demográficoscomo edad, sexo y se construye una pirámide depoblación.- Se sectoriza de acuerdo con el número defamilias por ser atendidas por los equiposbásicos, EBAIS. Como se sabe cada EBAISatiende aproximadamente entre 3,500 y 5,000personas.- La población se caracteriza también por suscondiciones de vida y de salud. Esto es, querequiere de la identificación de las situaciones desalud de los diferentes grupos sociales que laconforman, en términos de las necesidades nosatisfechas y los problemas de salud.b. Recurso Humano- Las áreas de salud para gestionar los servicioscuenta con equipos de apoyo y con equiposbásicos de salud. Para establecer el compromisode gestión es indispensable el conocimiento de68

c. Equipos de trabajola cantidad y tipo de recurso humano en ambosequipos de trabajo.- Además, se realiza la capacitación yactualización del personal en función de lasnecesidades de la organización y de losobjetivos de salud establecidos.- El trabajo en equipo es una característicafundamental para el logro de las metas yobjetivos del compromiso de gestión. Laintegralidad de la acción en salud que demandael primer nivel de atención, exige procesos detrabajo y toma de decisiones interdisplinarias.En el establecimiento del compromiso de gestión, las áreas desalud deben:- Caracterizar los servicios de apoyo con quecuenta para el soporte adecuado a los EBAIS.Además tienen que particularizar la cantidad ytipo de profesionales y técnicos.- Establecer los procedimientos y las relacionespara la conducción de los procesos de salud.Forma parte de la caracterización el número de sedes de EBAISen relación con las características de condiciones de vida y desalud de esos espacios de salud que constituyen esas sedes.d. Definición de coberturasLas áreas de salud definen la proporción de personas protegidascon programas específicos de salud por grupos prioritarios comoson niños menores de un año, menos de seis años etc.- Cobertura Mínima.Pero más importante aún es determinar la cobertura concalidad de acuerdo con el cumplimiento de las normas deatención que serán negociadas para la asignación delrecurso financiero.- La cobertura se ajusta a la capacidad instalada (oferta) delárea de salud.69

6. Metodología para la evaluación de los compromisos de gestiónEs preciso aplicar los procedimientos y técnicas en el proceso deevaluación de los compromisos de gestión, ver diagrama 3 con el ciclodel compromiso.En el anexo 2 se presenta el modelo del Compromiso de Gestión 2004Área de Salud I y II nivel (no desconcentrado) de la CCSSDiagrama 3Ciclo Compromiso de GestiónDiseño•Traducción de las políticas e intervenciones priorizadas aindicadores de salud y productos a comprar•Diseño de estrategias de asignación de recursos financierosEvaluación•Conducción del proceso•Diseño del instrumento•Análisis de resultados•FacturaciónCompromisode GestiónNegociación•Metas y objetivos de salud•Asignación de RecursosFinancierosDirección de Compra de Servicios de Salud70

ConclDesde la década de los sesentas, uno de los aportes más importantes de CostaRica es el relacionado al Modelo de Atención. En este Unidad se discuten losprincipios y características generales del modelo de atención, ahora definido como“integral” de la salud. Se analizan las actividades organizativas y funcionales delmodelo de atención y se incluyen en la discusión los conceptos de canasta básicade servicios, la organización de los servicios, los niveles de atención y laconformación de los equipos, básico y de apoyo de salud; de igual forma seprofundiza en las funciones de cada uno de los equipos, para responder a dosretos: a) el trabajo en equipo y b) entender la salud en forma integral. De igualmanera se discuten los compromisos de gestión como instrumentos de la gestiónmoderna de los servicios de salud.71

QUINTA UNIDADINTRODUCCIÓN A LA INTEGRALIDAD DE LA ATENCIÓNY GESTIÓN DE LA SALUDObjetivo general de la quinta unidadAplicar los conceptos y estrategias de la atención y gestión integral de la saluden las prácticas del cuidado de las personas y comunidad, para lograr mayoreficacia en la promoción, prevención, asistencia y rehabilitación.72

I MARCO LEGAL INSTITUCIONAL 3OConocer algunas normativas sobre laintegralidad de la atención en saludA. MANDATO INSTITUCIONALEl modelo de atención de la salud del primer nivel de atención sereadecua como producto del proceso de modernización de la CajaCostarricense de Seguro Social (CCSS). Ese proceso inicia en el marcode la Reforma del Sector Salud e incluye, entre otros aspectos,directrices, conceptos y criterios de calidad innovadores y antes pocoexplícitos en las disposiciones formales; entre ellos, el de la atenciónintegral de la salud.Directriz institucionalLa integralidad amplía el sentidocomúnmente restringido del sistema de saludy su modelo de atención a la dimensiónasistencial. Además de las curativas,propone acciones relativas a la promoción dela salud, la prevención de las enfermedadesy la rehabilitación.El mandato, sin duda, garantiza la organización del sistema de salud conservicios y acciones para la protección de la salud de todos y todas.En la actualidad esta perspectiva de lo integral en salud se observaformalmente en la Ley de Modernización del Sistema de Salud, No.7441,promulgada en diciembre de 1993. Este instrumento legal que sesustenta y rige por los principios de universalidad y solidaridad, seexpresa en la equidad del sistema en cuanto al acceso a la salud comoun derecho de las personas, en la política pública de la seguridad social.3 Los apartados de I , II y III de la quinta unidad “Introducción a la integralidad de la atención ygestión de la salud” Algunos aportes a la integralidad de la atención de la salud”, se toman delartículo “Las Necesidades de salud como eje de la defensa de la integralidad y equidad de lasalud”; de Alcira Castillo M ( en prensa por publicar en el año 2003)73

1. Misión Institucional en la CCSSPor su parte, también incorpora los conceptos de integral eintegralidad para referirse al tipo de atención de la salud que debebrindarse.A la letra dice:“Proporcionar los servicios de salud enforma integral al individuo, la familia yla comunidad, y otorgar la proteccióneconómica, social y de pensiones,conforme la legislación vigente, a lapoblación costarricense, mediante:Misión de la CCSS• El respeto a las personas y a losprincipios filosóficos de la seguridadsocial: Universalidad, Solidaridad,Unidad, Igualdad, obligatoriedad yequidad.• El fomento de los principios éticos, lamística, el compromiso y laexcelencia en el trabajo en losfuncionarios de la Institución.• La orientación de los servicios a lasatisfacción de los clientes.• La capacitación continua y lamotivación de los funcionarios.• La gestión innovadora, con aperturaal cambio, para lograr mayoreficiencia y calidad en la prestaciónde servicios.• El aseguramiento de la sostenibilidadfinanciera, mediante un sistemaefectivo de recaudación.• La promoción de la investigación y eldesarrollo de las ciencias de la saludy de la gestión administrativa”.En este marco legal es importante considerar que las decisiones y políticasinstitucionales responden a un marco de regulación estatal; es decir, no setrata de externalidades a nuestro sistema político y democrático, sino laexistencia de coherencia política.74

IIRELACIÓN SALUD E INTEGRALIDADOUtilizar los conceptos y prácticas de laatención integral en el trabajo diario con laspersonas sanas y enfermasA. ¿QUÉ ES LA INTEGRALIDAD?1. Criterio de CalidadNo resulta difícil deducir que si la salud es el bienestar que se lograindividual o colectivamente por el conjunto de acciones dirigidas con esepropósito y con abordaje intersectorial, estas acciones debenrelacionarse, entonces, con el desafío de la atención integral de la salud(AIS) y la integralidad en su gestión.Por tanto, es preciso aclarar esa directriz institucional como criterio decalidad en el desempeño de los servicios de salud, en la protección de ypor la calidad de la vida.En esta unidad se intenta colocar el tema de la integralidad y al mismotiempo, los cuestionamientos respectivos para activar el pensamiento ennuevas direcciones.¿Es la integralidad un camino por recorrer o unpunto de llegada?Interrogantes¿Pertenece la atención integral de la salud a laética del cuidado o a la racionalidad en laconstrucción de las políticas?¿De qué forma el paciente usuario es escuchado yse atiende cuando se aplica integralidad de y en laatención de la salud?.No se aspira a dar respuesta al conjunto de estas y otras cuestiones,pero es posible plantearse las reflexiones necesarias, para repensar eldiscurso y el quehacer en salud. Por ello, se da énfasis a la integralidadcomo criterio de calidad y a su aplicabilidad a la atención médica de laspersonas.75

2. Conceptualización y abordajePara aclarar el concepto de integralidad de la atención de la salud, sepretende que esta sea comprendida como un proceso en construcciónque envuelve diversos actores sociales. En el ámbito de las estrategiasy acciones, se implementa por medio de los entrelazamientos en losque participan los trabajadores de la salud, los grupos sociales y lacomunidad en general; por ejemplo, en la gestión de los EBAIS yEquipos de Apoyo para la construcción social de la salud local.Incluye:Noción deIntegralidada. La articulación de los saberes y prácticasde los distintos profesionales; es decir, lainterrelación de sus acciones se puedegarantizar una atención más completa de lasaludb. Una nueva división y organización delproceso de trabajo en saludc. Una mayor valorización del trabajo enequipod. La utilización del enfoque interdisciplinario,sumamente vinculado con los aspectosanteriores. (Campos, 1991)3. Principio de la política públicaLos principios o “nortes” de un modelo de atención de la salud quedeclara la integralidad, implican:a. La gestión democrática para construir la saludb. La salud se constituye en un derecho de la ciudadaníac. Los servicios públicos se orienten a asegurar la mayor calidad devida, individual y colectiva. (De Mattos, 2001)76

4. ComplementaridadLa integralidad en la atención de la salud requiere la complementación deacciones de promoción, prevención y de curación y rehabilitación. Algunasconsideraciones conceptúales y operativas se mencionan al respecto.a . Requisito del cuidado médico y de la clínicaLa gestión de la atención médica conservadora y de corte patocéntricono evidencia, por sí sola, suficiente capacidad para producir salud; pero,¿cómo se podría asegurar el tratamiento y cuidado de lasenfermedades, lesiones y condiciones sin acciones médicas, sin laclínica y sin la participación de las diferentes profesiones de salud?Además, el abordaje de la atención debe tornarse holístico, a fin de queamplíe e integre a la persona como un todo, en su dimensión físicabiológica, con su bagaje cultural y social, producto de su pertenencia auna familia y a una comunidad, cada uno con su historia y condicionesde vida.Es esto y no otra cosa, lo que puede entenderse como lo bio-psicosocialen la práctica clínica; es decir, se trata de la atención integral enel cuidado médico de los individuos para prevenir y curar laenfermedad y promover la salud. ( Pinehiro, 2001)b. Requisito en la gestión de salud públicaEl control colectivo de los daños a la salud, la aplicación de las técnicasepidemiológicas y de educación en salud, por sí solas tampocoproducen salud sin la atención de tipo asistencial, curativa.No se puede negar la necesidad de las decisiones de la gestión de lasalud pública y la práctica de la vigilancia de la salud para que lapoblación se sienta efectivamente atendida y segura en susnecesidades y problemas de salud (Luz Madel, 2000).77

III. INTEGRACIÓN DEL SISTEMA FORMAL E INFORMALEN LA ATENCIÓN DE LA SALUDOIncorporar en la integralidad de la atención y lagestión de salud la relación de las prácticas desalud formales o institucionales con lasprácticas de salud del ámbito doméstico y dela atención alternativa.A. LAS PRÁCTICAS INFORMALES DE SALUD CONFORMANSISTEMA1. La integralidad en el sistema de saludLa integralidad en la atención de la salud individual, familiar ycomunitaria, desde la gestión del sistema de salud, en nuestro caso,el Sistema Nacional de Salud, supone la incorporación de:a. Las acciones de salud del sistema formal. Esto quiere decir,la atención médica profesional organizada institucionalmente.b. El campo de acción de las prácticas formales que se expresaen esencia en las políticas de salud, en el personal y en losservicios de salud públicos, como los de la CCSS y en los detipo privado, como la Clínica Bíblica, el Hospital Cima, ocualquier organización no gubernamental (ONG) que brindeservicios de salud, etc.c. Las acciones informales producto de las prácticas socialesarraigadas en la cultura de las comunidades para cuidar lasalud individual y colectiva; es decir el autocuidado.d. El campo de acción de las prácticas informales de salud quese manifiesta tanto en el ámbito doméstico y familiar, comosucede con la atención que podemos recibir por nuestrosparientes cercanos, amigos o vecinos etc.; como en elcomunitario con sus redes de apoyo, grupos específicos, etc.A eso se le llama “medicina alternativa” o “atenciónalternativa”, con sus formas rituales y privadas.78

2. El reconocimiento de lo cultural en saludEl mundo delo culturalEstá presente en cada comunidad y grupo social,incluye el conjunto de saberes, tradiciones,costumbres, valores, etc. En el campo de salud,muy especialmente las diferentes culturasincorporan todo su acervo cultural para cuidar desu salud.( Perdiguero, 2000)Cuando en los servicios de salud se reconocen y se respetan esasparticularidades y desde las prácticas de los servicios de salud sepromueve ese acercamiento entre el personal (profesionales ytécnicos) y las personas con su propia extracción social y cultural, seproduce una mayor eficacia en la atención de las enfermedades,condiciones y lesiones.Algunos autores denominan la integración entre la medicina formal,las prácticas informales y la medicina alternativa, como “medicinaholística”, entre ellos el Dr. Juan Jaramillo Antillón en su libro “Historiay Filosofía de la Salud y la Medicina”ActitudIntegradoraEs positiva y mejora la relación terapéutica, logramayor éxito en la adhesión de las personas altratamiento al incorporar la visión de mundo, elimaginario que con respecto a salud poseenculturalmente las personas y las comunidades; engeneral se le llama cuidado lego o prácticastradicionales, populares, etc. (H. Encinas, citadopor Perdiguero, 2000)B. PARTICIPACIÓN DE GRUPOS ORGANIZADOSLa integración del sistema formal e informal en la atención de la saludimplica incorporar en las estrategias y acciones a los actores socialesnecesarios para prevenir y atender la enfermedad, así como promover lasalud.Esta característica de la gestión de la salud contribuye a que lasintervenciones y la respuesta social tengan mayor impacto y arraigosocial. Sin duda, ese factor garantiza la sostenibilidad de las acciones,dándoles también el carácter intersectorial que se requiere en laconstrucción social de la salud.79

1. Actores socialesEs importante reconocer que los actores sociales son personasfísicas u organizaciones que tienen poder de influencia en la toma dedecisiones políticas, técnicas u operativas, de cualquier naturaleza ocampo de acción. (Castillo, 2001)Ej 1Actor individual físico: sacerdotes, maestras(os), directores (as) de escuela colegio, etc.presidentes de asociaciones de desarrollo, de unajunta de salud, alcaldes, síndicos, diputados,directivos de servicios de salud privados, líderesde cualquier organización reconocida, etc.Ej 2Actor colectivo: partidos políticos, sindicatos,asociaciones, ONGs, empresas públicas oprivadas, Municipalidad, regiones del Ministerio deSalud, de la CCSS, Áreas de Salud, etc2. Actores sociales del campo de saludLa delimitación de actores en el campo de la salud nos introduce en lareferencia de un capital simbólico en la lucha por su apropiación; estoes, los actores construyen su identidad en el interior del campo de suspropias organizaciones, en que ellos establecen sus relaciones depoder, tienen intereses y capacidades específicas y están encondiciones de defender modelos de organización sectorial pública yprivada.EjLos principales actores identificables al interiordel sector salud son, sin duda, los que tienen asu cargo los organismos específicos delaparato estatal, los que representen a losbeneficiarios de la seguridad social, lascorporaciones gremiales médicas, deenfermería o de otras profesiones, etc.80

3. Actores en los niveles localesLa construcción social de la salud en los niveles locales, involucraa los actores sociales interesados que desarrollan su praxis encampos conexos con la salud, con sus ideologías sobre elcuidado de la salud y hacen efectiva también la participaciónsocial.• Grupos gubernamentales organizados comoMovimiento Nacional de Juventudes, etcEj• Grupos no gubernamentales comoPANIAMOR, Hogares CREA, etc• Grupos voluntarios como la Cruz Roja,Alcohólicos Anónimos, etc.• Redes formales como las Juntas de Salud,etc.• Redes informales como damas voluntarias81

Diagrama 4INTEGRACIÓN DEL SISTEMA FORMAL E INFORMAL ENSALUDSISTEMA SOCIALSistemaInformalSistemaFormalAtenciónpersonal,familiar (en eldomicilio),atencióncomunitariaIntegralidaden elSistemaSocialde SaludAtenciónMédicaProfesional(servicios desalud)Atenciónalternativa(nuevasformasculturales ytradicionalesSistema InformalCOMUNIDAD82

ConclLa integralidad de la atención es seguramente el más reciente eimportante aporte al ideario de la salud en América Latina y por ende enCosta Rica. Existe un marco legal y una nueva normativa de la CCSSpara la integralidad de la atención y la promoción de la salud,probablemente se requieran más adecuaciones. De igual manera se debeestablecer una nueva relación entre salud e integralidad y las definicionesde ambas, vistas a través de la calidad y la política pública. Es necesarioconocer como funciona la integración del sistema formal e informal en laatención de la salud, las prácticas informales, el reconocimiento de locultural y la participación de los grupos organizados en la salud local.La integralidad implica necesariamente que el sistema de saludconformado institucionalmente (proveedores, personal y políticas),reconozca la participación en salud de la comunidad como ente vital conprácticas autóctonas, de tradición en las familias y personas relativas alautocuidado, redes de apoyo, prácticas y saberes populares que existen,coexisten e interactúan con las acciones formales de atención de la saluddirigidas a las personas y a los colectivos poblacionales.Además, la atención así concebida es el saber y la práctica de la clínica,en conjunto con el saber y la práctica epidemiológica. Ambas prácticasarticulan una dimensión de complementariedad sin dicotomizar la acciónpreventiva de la curativa y sin excluir la promoción.La conceptualización sobre la integralidad en salud, vista desde laperspectiva de mejoramiento de la calidad de la vida, debe comprendersecomo un esfuerzo por explicar los determinantes sociales de lasnecesidades y problemas en salud, (complejos y poco estructurados) yatenderlos según los distintos grupos sociales, dadas sus característicassingulares que no pueden ser estandarizadas.Por lo tanto, el enfoque comunitario y la participación social en el modelode atención del primer nivel, no se reduce a que las personas participen enla gestión de los servicios. En el mejor de los casos, es preciso que sesientan representados (as) en las Juntas de Salud, tomen decisionescolegiadas, opinen sobre la calidad de los servicios, demanden en lascontralorías de servicios, etc. Todo ello en el marco de la concepción de lapersona como un todo biológico y social que funciona en un contexto socialy cultural determinado.83

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De los AutoresAlcira Castillo MartínezActual Directora de la Escuela de Salud Pública, trabajadora social, socióloga,docente e investigadora de la Facultad de Medicina desde 1976, Maestría enSalud Pública con énfasis en Administración de registros médicos y sistemas deinformación; Maestría Académica en Sociología Política. Con amplia experienciaen la coordinación académica de programa de capacitación en servicios conmetodología de educación a distancia, en especial en el Curso Especial dePosgrado en Gestión Local de Salud.Álvaro Salas ChavesMédico cirujano (UCR), especialista en Administración Hospitalaria y Gestión deServicios de Salud de la Universidad de Leeds, UK. Ex Director del HospitalCalderón Guardia y de la Dirección Técnica de Servicios de Salud de la CCSS.Máster en Administración Pública de la Universidad de Harvard. Ex -PresidenteEjecutivo de la Caja Costarricense de Seguro Social. Profesor de la Escuela deSalud Pública, Universidad de Costa Rica. Amplia experiencia en procesos dereforma sectorial de salud en varios países latinoamericanos.87

Autoridades InstitucionalesCAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIALDR. ELISEO VARGAS GARCÍAPresidente EjecutivoDR. HORACIO SOLANO MONTEROGerente MédicoDR. JUAN CARLOS SÁNCHEZ ARGUEDASGerente ModernizaciónLICDA. NORMA MONTERO GUZMANCoordinadoraProyecto de Fortalecimiento y Modernización del Sector SaludDR. LUIS ARTURO BOZA ABARCADirector EjecutivoCentro de Desarrollo Estratégico e Información de Salud y Seguridad Social (CENDEISSS)DRA. NURIA BAEZ BARAHONACoordinadoraSub Área de Posgrados y Campos ClínicosCENDEISSSUNIVERSIDAD DE COSTA RICADR. GABRIEL MACAYA TREJOSRectorDRA. LEDA MUÑOZ GARCIAVicerrectoraM.Sc. CLAUDIO VARGASDirector Sección Extensión DocenteVicerectoría de Acción SocialDRA. MARÍA PÉREZ YGLESIASDecanaSistema de Estudios de PosgradoM.Sc. ALCIRA CASTILLO MARTÍNEZDirectoraEscuela de Salud PúblicaDRA. ILEANA VARGAS UMAÑADirectoraMaestría en Salud Pública88

Anexo 1POLÍTICA NACIONAL DE SALUDAGENDA SANITARIA CONCERTADAObjetivo generalReconocer las Políticas nacionales actuales en el campo de lasalud, sus principios y ejes transversales, así como loscompromisos adquiridos por las instituciones del Sector Saludpara hacerla efectiva.89

I. POLÍTICA NACIONAL DE SALUDODeterminar los fundamentos, políticas específicasy estrategias, de la Política Nacional de Salud2002-2006.El Ministerio de Salud, como ente rector y en cumplimiento de la potestad que leconfiere la Ley General de Salud y la Ley Orgánica y demás disposicionesjurídicas, conduce el proceso de formulación de la Política Nacional de Salud.La Política Nacional de Salud, como instrumento que permite contar con loslineamientos que canalicen el accionar para mantener y mejorar los índices desalud de la población, desarrolla los principios y las acciones estratégicasprincipales para ser implementadas por el sector durante el periodogubernamental.Vale anotar, que la Política se fundamenta en el conocimiento de la realidad delpaís, evidenciada en el Análisis Sectorial de Salud, el cual mostró, la situaciónsanitaria y permitió identificar las acciones prioritarias a desarrollar en este campopara lograr los cambios que deben ser impulsados en el país.1. INSUMOS PARA LA FORMULACIÓN DE LA POLÍTICA NACIONAL DESALUD 2002-2006Para la formulación de la Política se partió de varios insumos que señalanprioridades a ser consideradas en el país y que por tanto aportan elementos parala definición de lineamientos de política y estrategias.INSUMOS‣Políticas Universales‣‣Metas del Milenio, ONU‣‣Programa de Gobierno 2002- 2006‣‣Plan Nacional de Desarrollo‣‣Análisis Sectorial‣‣Plan Vida Nueva‣‣Plan Nacional de Salud 1999 – 2004‣‣Medición Funciones Esenciales Salud Pública.‣‣Leyes y Decretos‣ Convenios internacionales90

Además se consultó otros insumos necesarios para abordar cada tema específico,como:• Leyes y decretos directa o indirectamente relacionados con el tema• Diagnósticos institucionales• Otros documentos oficiales2. PRINCIPIOS Y EJES TRANSVERSALES DE LA POLÍTICA NACIONAL DESALUDLa formulación de la Política 2002 - 2006 se fundamenta en principiosorientadores y ejes transversales, que buscan: consolidar la vocacióndemocrática, innovadora y progresista en el campo de la salud pública en uncontexto globalizado, mejorar con equidad y calidad la atención integral de lasalud, mantener los éxitos alcanzados y a la vez buscar la reducción de lasbrechas sociales y el sostenimiento del sistema de salud costarricense.Principios orientadoresLa enfermedad y la muerte, al igual que la salud y la vida, no se distribuyen enforma homogénea dentro de los diferentes grupos de población, por tanto esimportante que al momento de formular, implementar y evaluar la Política Nacionalde Salud, estén presentes principios como:Ej-Equidad -Universalidad-Solidaridad-Ética-Calidad- Inclusión socialRevisemos a continuación en qué consiste cada uno de estos principiosorientadores:91

EquidadEs la Justa distribución de las posibilidades yoportunidades de acceso a información, conocimientos,recursos, bienes y servicios, para promover, mejorar ymantener su salud individual y colectiva, dando más aquien más necesita.En este sentido busca disminuir las diferencias en sdaludque son innecesarias, evitables, incorrectas e injustas.UniversalidadEntendida como la necesidad de garantizar bajo unenfoque de derechos, el derecho a la salud concalidad a todos sus habitantes.SolidaridadPrincipio por el cual se asegura la protección de lasalud para toda la población, mediante un modelo definanciamiento compartido que permita el acceso alsistema de salud de aquellos grupos con menosrecursosÉticaLa ética es el conjunto de reglas, normas, mandatos,que guían y regulan el comportamiento humanodentro de una determinada colectividad. La ética ensalud se orienta al respeto a la dignidad, integridad yautonomía de todas las personas, al logro delbienestar humano y la justicia social.CalidadEs la capacidad del sistema de salud para ofreceratención integral que solucione satisfactoriamente lasnecesidades de las personas y grupos sociales,ofreciéndoles los mayores beneficios y evitando riesgos.Inclusión socialEs la condición en la que se reconocen los derechos,deberes, igualdades y equidades, a las personas ygrupos sociales en situación de desventaja yvulnerabilidad, sin distinción de género, etnia oideología. Una persona o grupo social incluidosignifica que está integrado social einstitucionalmente en las redes creadas por lasociedad, abarcando 92las dimensiones: política,económica, social y cultural.

Ejes transversalesSe consideran tres ejes que atraviesan en forma vertical y horizontal la PolíticaNacional de Salud, que permean el desarrollo de los lineamientos de política y lasestrategias:Ej - Enfoque de género- Enfoque de derechos- Participación socialRevisemos a continuación cada uno de estos ejes transversales:Enfoquede géneroEs un proceso mediante el cual se reconocenlas diferencias entre mujeres y hombres entérminos de sus necesidades y problemas desalud para planificar acciones integralesadecuadas a sus particularidades biológicas ysociales, garantizando la participaciónigualitaria de ambos géneros en la toma dedecisiones a nivel político, económico y social.EnfoquedederechosLa salud es uno de los derechos esencialesde las personas, el cual es consagrado en laConstitución Política de la República, dondese señala que es un bien de interés público yes función del Estado velar por la salud de lapoblación.En este sentido el sistema de salud reconocea la población como sujeto de derecho ygarantiza la atención integral en salud,oportuna y con calidad, en igualdad deoportunidades, con respeto a la integralidad ya la especificidad biológica, social y culturalde las personas y colectividad.93

ParticipaciónsocialEs el ejercicio pleno de la ciudadanía, quepermite el derecho a participar en formaconsciente, co-responsable, activa e informadaa todos los actores sociales, en laidentificación, análisis y priorización denecesidades de salud, la formulación de planesy programas, así como en las decisionesrelacionadas consu ejecución, evaluación y rendición decuentas, para garantizar su calidad, eficiencia yefectividad.3. ÁMBITOS Y ÁREAS DE INTERVENCIÓN DE LA POLÍTICAPara efectos de la formulación de lineamientos de política y estrategias, así comopara facilitar el ordenamiento y sistematización de la información, se definieroncuatro ámbitos, dentro de los cuales se desarrollaron áreas de intervención.Ámbitos:Los ámbitos constituyen los grandes escenarios en que se subdivide la producciónsocial de la salud y en los cuales se organizan las diversas áreas de intervención.La PNS 2002-2006, establece el desarrollo de cuatro grandes ámbitos:Ej♦ Fortalecimiento y consolidación delSistema de Salud.♦ Equidad, universalidad, acceso ycalidad de las acciones en salud.♦ Recreación y promoción de la salud.♦ Salud ambiental y desastres.Por otra parte, cada Ámbito contiene Áreas de Intervención94

El AMBITO 1: Fortalecimiento y consolidación del Sistema Nacional deSalud, incluye las áreas de intervención relacionadas con la reforma yfortalecimiento de las instituciones del Sector Salud, en términos de recursoshumanos, financiamiento e inversión en salud y organización.♦ Fortalecimiento de las instituciones delsector.Ej♦ Coordinación Inter e intrasectorial.♦ Legislación.♦ Vigilancia de la salud.♦ Investigación y desarrollo tecnológico.♦ Inversión, financiamiento y gasto.♦ Recursos humanos.El AMBITO 2: Equidad, universalidad, acceso y calidad de las acciones enSalud, considera las áreas de intervención relacionadas con la atención en saluda la población, en especial en los servicios de salud.♦ Atención primaria.♦ Niñez y adolescencia.♦ Personas con discapacidad♦ Personas adultas mayores♦ Población indígena e indígena migrante.♦ Población migranteEj♦ Enfermedades no transmisibles♦ Salud mental♦ Violencia♦ Salud y derechos sexuales reproductivos.♦ Acceso y calidad de los servicios desalud.95

AMBITO 3: Recreación y promoción de la salud: como su nombre lo indica,éste ámbito considera todas las áreas de intervención relacionadas con loscomponentes de actividad física, recreación y deporte como parte esencial de la sestrategias de promoción de la salud.Ej♦ Políticas públicas saludables y participaciónsocial.♦ Fomento de estilos de vida saludables.♦ Seguridad alimentaria nutricional.AMBITO 4: Protección y mejoramiento del ambiente humano: Este ámbitoincorpora todas las áreas de intervención, que contribuyen a favorecer elmantenimiento de un ambiente humano favorable, saludable y en armonía con lanaturaleza.Ej♦ Manejo de desechos.♦ Control de los contaminantes peligrosos.♦ Mejo0ramiento del alcantarillado sanitario.♦ Protección del recurso hídrico.♦ Desastres96

4. POLÍTICAS POR ÁMBITOSCada Área de Intervención contiene las políticas definidas y las estrategias queorientan las acciones a desarrollar para hacer efectivas esas políticas.EjÁrea de intervenciónATENCIÓN A LA POBLACIÓN INDÍGENA E INDÍGENAMIGRANTEPOLITICAGarantía de acceso a lapoblación indígena e indígenamigrante a una atención ensalud con criterios de calidadque responda a lasparticularidades económicas,geográficas, sociales yculturales.EjESTRATEGIAS• Desarrollo de mecanismos de adaptación de losservicios de salud del primer nivel de atención a lasparticularidades culturales y geográficas de laspoblaciones indígenas e indígena migrante.• Fortalecimiento y mejoramiento de los programas ycoberturas de salud en los territorios indígenas, conénfasis en los de mayor aislamiento geográfico.• Desarrollo de una estrategia de educación en saluddirigida a la población indígena e indígena migranteque incluya los derechos en salud.• Fortalecimiento de la coordinación entre paísesvecinos para mejorar la calidad de vida de lapoblación indígena e indígena migrante.97

Se presenta a continuación las políticas definidas por Ámbito.Ámbito 1:Fortalecimientoy consolidacióndel sistema desalud- Ejercicio efectivo de la rectoría en salud acorde con eldeber del Estado de mejorar la salud de la población- Consolidación del proceso de modernización de lasinstituciones del sector- Coordinación Intra e intersectorial, para lograr unmayor impacto en la producción social de la salud yen la atención de los problemas prioritarios.- •Modernización y aplicación de un marco jurídico queresponda en forma efectiva al deber del Estado deproteger la salud y la vida de las personas.- Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud orientadoa una eficaz y oportuna conducción, dirección,análisis, ejecución y evaluación de intervenciones enel campo de la salud pública- Investigación que responda a las prioridadesestablecidas a partir del análisis de las condiciones devida y de las necesidades del sector, regida porprincipios éticos, bioéticos y científicos y quecontribuya a la producción social de la salud.- Gestión y desarrollo de la tecnología sanitaria, a partirde las necesidades de la población y del sector quefavorezca y proteja la salud de las personas.- Modulación del financiamiento y gasto sectorialgarantizando el acceso equitativo a servicios decalidad para todos los habitantes y la sostenibilidadfinanciera del sistema de salud•- Gestión y desarrollo del recurso humano acorde conla necesidad de la población y del sector salud.- Orientación de la formación del recurso humano paralos servicios de salud y para el ejercicio de la rectoría.Acorde con necesidades de salud actuales y futurasde la población del país.98

Ámbito 2:Equidaduniversalidad- acceso ycalidad delas accionesen salud•Fortalecimiento de la atención primaria en todos losniveles de gestión con énfasis en el primer nivel deatención con calidad, equidad, enfoque derechos ygénero.•Defensa y fortalecimiento del derecho a la atenciónintegral en salud de niños, niñas y adolescentes, concalidad, equidad, universalidad, solidaridad y enfoque degénero.•Fortalecimiento de los servicios de promoción,prevención, tratamiento y rehabilitación en el campo dela discapacidad, con enfoque de género, equidad,tomando en cuenta las características de la discapacidady la promoción del desarrollo de las personas comosujeto de derechos.•Defensa y cumplimiento efectivo de los derechos de lapersona adulta mayor para contar con servicios deatención integrales en salud, desde una perspectiva deequidad y género•Garantía de acceso a la población indígena e indígenamigrante a una atención en salud con criterios de calidadque responda a las particularidades económicas,geográficas, sociales y culturales.•Garantía de acceso a las acciones de la salud públicaen la población migrante, con énfasis en la promoción dela salud y prevención de la enfermedad, de acuerdo conla legislación vigente nacional e internacional..•Atención integral de las enfermedades no transmisiblescon énfasis en cardiovasculares y cáncer conoportunidad, calidad, equidad y con enfoque de género ytomando en cuenta las especificidades de los diferentesgrupos socioculturales.••Fomento de las acciones orientadas a la promoción dela salud mental así como a la prevención, tratamiento yrehabilitación de los trastornos mentales en los diferentesniveles de atención del sistema nacional de salud conénfasis en el primer nivel y priorizando la salud mentalinfanto juvenil.99

Ámbito 2:Equidaduniversalidadaccesoycalidad de lasacciones ensalud•Atención integral de la fármaco - dependenciacon énfasis en promoción de la salud y prevenciónde adicciones.•Atención integral de la violencia social, conénfasis en la promoción de una cultura de paz ysolidaridad•Intervención integral, interinstitucional ymultidisciplinaria, con enfoque de género,derechos humanos y responsabilidad social de laviolencia intrafamiliar en todos los grupospoblacionales y en los diferentes niveles degestión.Atención integral sectorial e interdisciplinaria de lasalud sexual y reproductiva en las diferentesetapas del ciclo de vida, con enfoque de género,de derechos, de riesgo y basados en los principiosde solidaridad, universalidad, igualdad y equidad.•Atención integral del VIH-SIDA e ITS con énfasisen la prevención y en la promoción de unasexualidad segura y responsable en los diferentesgrupos de población con equidad, calidad, respetoa las diferencias y enfoque de derechos•Oferta de los servicios de salud que responda alas necesidades priorizadas de los demandantes yal análisis de situación de salud.•Mejoramiento de la capacidad resolutiva de losservicios para la atención de los problemas desalud de la población, de modo que garanticen elacceso, la calidad y la atención oportuna a toda lapoblación, con énfasis en grupos vulnerables y enzonas geográficas identificadas como prioritariaspor su menor nivel de desarrollo relativo.100

Ámbito 3:Recreación ypromoción dela salud•Generación de políticas públicas saludables enforma participativa y concertada entre el sector yotros sectores para la producción social de la salud.•Participación organizada y activa de lascomunidades en todo el proceso de planificaciónestratégica para la producción social de la salud.•Fomento de estilos de vida saludables en lapoblación que enfaticen la práctica del deporte, laactividad física y la recreación en espacios seguros,accesibles y adecuados así como el desarrollo detalentos.•Procesos integrales, intersectoriales einterinstitucionales orientados a garantizar ladisponibilidad, equidad, acceso y consumo dealimentos inocuos y nutritivos para prevenirenfermedades relacionadas con la alimentaciónÁmbito 4:Saludambiental ydesastresManejo integral y seguro de los desechos en losestablecimientos de salud, fincas, sitios de reuniónpublica, industrias, viviendas y comercio.Control de los factores físicos, químicos y biológicosrelacionados con la contaminación y peligros delambiente humano para prevenir y reducir en lapoblación el riesgo de enfermar o morir y promoverun ambiente sano.Garantía de cumplimiento efectivo del derecho de lapoblación a tener acceso a agua potable con calidad,cobertura, en cantidad suficiente, de maneracontinua, en condiciones de equidad y consostenibilidad en el costo.Control Integral y sistemático de las aguas decualquier origen antes de ser descargadas en loscuerpos de agua para proteger la salud.Aumento de cobertura, mantenimiento ysostenibilidad del alcantarillado pluvial y delalcantarillado sanitario dotado de tratamiento finalProtección del recurso hídrico, control y prevenciónde la contaminación biológica, química y física.Prevención, mitigación, preparación, respuesta yrehabilitación ante situaciones de emergencia y dedesastres. 101

ConclLa Política Nacional de Salud 2002-2006 está regida porprincipios orientadores, como: equidad, solidaridad,universalidad, ética, calidad e inclusión social, y por tres ejestransversales: enfoque de derechos, enfoque de género yparticipación social. Establece políticas en cuatro grandesámbitos: Fortalecimiento y consolidación del Sistema Salud,Equidad, universalidad, acceso y calidad de las acciones ensalud, Recreación y promoción de la salud, Salud ambiental ydesastres. Cada ámbito contiene Áreas de Intervención, enlas que se desarrollan políticas específicas y estrategias.102

II. AGENDA SANITARIA CONCERTADA 2002- 2006: LOS 10COMPROMISOS DEL SECTOR SALUDODeterminar los compromisos asumidos por lasinstituciones del Sector para hacer efectiva laPolítica Nacional de Salud.1. Los diez compromisos del sector en el marco de los retos nacionalesde salud pública.La Política Nacional 2002-2006, es la base para desarrollar una Agenda SanitariaConcertada con las diferentes instituciones del sector y con otros sectoresrelacionados para así dar respuestas claras y oportunas a los problemas ynecesidades del país en materia de salud a corto y mediano plazo.En ese contexto, las instituciones asumieron diez compromisos, los cuales sedesglosan en acciones estratégicas, para ser desarrolladas en los diferentesniveles de gestión.Los diez compromisos que como puntos de agenda fueron identificados,responden a los siguientes seis retos nacionales en salud pública, queconjuntamente determinó el Sector Salud:• mantener y mejorar los logros sanitarios alcanzados,• mejorar la esperanza de vida con calidad,• disminuir iniquidades,• mejorar la cobertura y calidad de la atención en salud,• mejorar la calidad de vida en ciudad y la reducción de lavulnerabilidad de los desastres.103

Los compromisos y acciones estratégicas se encuentran expuestos en el texto dela Agenda especificando, además, a las instituciones responsables por suejecución o conducción.LOS 10 COMPROMISOS DEL SECTOR1. Fortalecer y mejorar las intervenciones orientadas a sostener o incrementarlos logros relacionados con: mortalidad infantil, mortalidad materna,enfermedades transmisibles y carencias nutricionales.2. Promover la construcción de una cultura de salud con énfasis en promoción dela salud y el fomento de estilos de vida saludables individuales y colectivos.3. Prevenir y atender las enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgo.4. Promover y atender la salud mental en forma integral con énfasis en laviolencia social.5. Mejorar la equidad, acceso, calidad y ética de servicios de salud con énfasisen la atención primaria6. Mejorar la salud ambiental con énfasis en el saneamiento básico y el manejointegrado del recurso hídrico.7. Fomentar acciones orientadas a la reducción de la vulnerabilidad ante losdesastres.8. Consolidar la estructura y funcionamiento del sector salud.9. Modular la inversión, el gasto y el financiamiento en coherencia con los valoresy principios que rigen las políticas y las prioridades del sector salud.10. Consolidar el Sistema Nacional de la Vigilancia de la Salud104

En la Agenda Sanitaria Concertada, para cada compromiso se estableció lasacciones estratégicas y los responsables de ejecutarlas.EjCOMPROMISO 1: Fortalecer y mejorar las intervencionesorientadas a sostener o incrementar los logros en mortalidadinfantil, mortalidad materna, enfermedades transmisibles ycarencias nutricionales.Acciones estratégicas1.Rescate de la visitadomiciliaria para mejorar lacaptación de los grupos demayor riesgo de morbimortalidadinfantil y materna asícomo la promoción de la saludy la prevención deenfermedades.2.Vigilancia del cumplimientode las normas de atención conénfasis en materno infantil,enfermedades transmisibles,fortificación de alimentos yprogramas de alimentacióncomplementaria3.Prevención y atención de lasalud cérvico-uterino ymamario, desde unaperspectiva de los derechoshumanos.4.Aumento de la cobertura delos programas de alimentacióncomplementaria encomunidades prioritariasResponsablesCCSSMSCCSSCCSSMS105

2. La ejecución de la Agenda.Para llevar a la práctica los compromisos adquiridos por las instituciones delsector, se ha puesto en marcha una estrategia de negociación y de adecuación dela agenda, principalmente en los niveles de gestión nacional y regional - local.En el nivel regional, la estrategia se enfoca hacia el aprovechamiento de laexperiencia y las capacidades técnicas del personal de salud para planificar alargo plazo las acciones comprendidas en la agenda y que son pertinentes, deacuerdo con la situación particular de cada región. Los Análisis de Contexto, losASIS, los Planes de Desarrollo Regionales y los Planes Estratégicos Locales deque dispone la región, junto con los resultados de la Medición de las FuncionesEsenciales de Salud Pública, serán los insumos básicos para identificar lasprioridades regionales, en el marco de la Agenda Sanitaria Concertada 2002-2006.Una vez identificadas las prioridades se formulará el Plan Regional para laEjecución de la Agenda Sanitaria y los compromisos de gestión.El proceso lo observamos en el diagrama 1.Diagrama 1Metodología desarrollo agenda nivelregional-localASIS ACOS PEL FESPIDENTIFICACION DE PRIORIDADESFORMULACIÓN DEL PLAN DE EJECUCIÓN,DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓNDESARROLLODEL PLANSEGUIMIENTOY EVALUACIÓN106

ConclLa Agenda Sanitaria Concertada establece los 10 compromisosdel Sector Salud para el período 2002-2006, que permitan hacerefectiva la Política Nacional de Salud. Cada compromiso contieneacciones estratégicas, con sus respectivos responsables deejecutarlas. La ejecución es responsabilidad de los diferentesniveles de gestión institucional: central, regional y local.107

EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIÓNE1 De desarrolloa) Identifique las prioridades derivadas del Análisis de Situación de Saludde su Área.b) Defina con qué Ámbitos de la Política Nacional de Salud tienen relación.c) Establezca con cuáles áreas de intervención de la Política y con quépolíticas específicas están relacionadas esas prioridades.d) Revise el documento de la Política Nacional de Salud 2002-2006 ydetermine si las acciones que se están desarrollando en su área tienenrelación con las estrategias que propone la Política. El documento de laPolítica puede consultarlo en la Página Netsalud o en la Página Web de LaNación.E2 De desarrolloa) Identifique los principios orientadores de la Política nacional de Saludvigenteb) Identifique los ejes transversales de la Política Nacional de Saludc) Analice si en las acciones que se están desarrollando en su Área, seestán considerando los ejes transversales de la Política Nacional deSalud.d) Determine cómo se puede desarrollar o fortalecer si ya existe, laincorporación de estos ejes transversales en la ejecución de las accionesen salud.E3 De desarrollo108

Ubique el documento de la Agenda sanitaria Concertada en las páginas Webantes señaladas y realice los siguientes ejercicios:a) Identifique los 10 compromisos sectoriales y revise las accionesestratégicas que se proponen para cada compromiso.b) Analice las acciones establecidas en los planes locales elaborados a partirdel ASIS y determine:• En qué compromiso sectorial se ubican• Con qué acciones estratégicas de ese compromiso se relacionan.• Señale cuáles acciones estratégicas de la Agenda Sectorial Concertada noestán incorporadas en los planes vigentes.109

BIBLIOGRAFÍAMinisterio de Salud. Política Nacional de Salud 2002-2006. San José. Costa Rica.2003Ministerio de Salud. Agenda Sanitaria Concertada 2002-2006. San José. CostaRica. 2003Ministerio de Salud. Metodología para desarrollar la Política Nacional de Salud2002-2006. San José. Costa Rica. Mimeógrafo. 2003Ministerio de salud. Metodología para el desarrollo de la Agenda SectorialConcertada 2002.2006. Dirección de Desarrollo de la Salud. Documento Borrador.Organización Panamericana de la Salud. Metodología para ejecutar la AgendaSectorial Concertada 2002.2006. Propuesta. 2003.110

Anexo 2CAJA COSTARRICENSE DE SEGUROSOCIALGERENCIA DE DIVISIONADMINISTRATIVADIRECCION DE COMPRA DE SERVICIOS DE SALUDCOMPROMISO DE GESTION 2004AREA DE SALUDI y II NIVEL(NO DESCONCENTRADO)111

Tabla de ContenidosTÍTULO PRIMERO:DE LAS CONDICIONES GENERALESCAPÍTULO PRIMERO: MARCO CONCEPTUAL Y JURÍDICOARTÍCULO PRIMERO: FUNDAMENTO JURÍDICOARTÍCULO SEGUNDO: ÁMBITO DE APLICACIÓNARTÍCULO TERCERO: DEFINICIÓN DEL COMPROMISOARTÍCULO CUARTO: OBJETIVO GENERALARTÍCULO QUINTO: OBJETIVOS ESPECÍFICOS:ARTÍCULO SEXTO: NATURALEZA DEL COMPROMISO DE GESTIÓN:ARTÍCULO SÉTIMO: EL MODELO DE ATENCIÓN UTILIZADOARTÍCULO OCTAVO: SISTEMA DE ASIGNACIÓN DE RECURSOSCAPÍTULO SEGUNDO: DEL OBJETO CONTRACTUALARTÍCULO NOVENO: DELIMITACIÓN DEL OBJETO CONTRACTUALARTICULO DÉCIMO: OFERTA BÁSICA DE SERVICIOS:ARTÍCULO DÉCIMO PRIMERO: POBLACIÓN ADSCRITATABLA DE EBAISARTÍCULO DÉCIMO SEGUNDO: METAS ESTRATÉGICAS.ARTÍCULO DÉCIMO TERCERO: OBLIGACIONES DE LA ADMINISTRACIÓN ACTIVA.CAPÍTULO TERCERO: DE LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOSARTÍCULO DÉCIMO CUARTO: OBLIGACIONES GENERALES14.1. De la Gestión Interna de los Servicios:CAPÍTULO CUARTO: DE LA EVALUACIÓNARTÍCULO DÉCIMO QUINTO: PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓNCAPÍTULO QUINTO: DE LAS CONDICIONES ECONÓMICASARTÍCULO DÉCIMO SEXTO: ASIGNACIÓN DE RECURSOS FINANCIEROSARTÍCULO DÉCIMO SÉTIMO: SISTEMA DE INCENTIVOSTÍTULO SEGUNDO:DE LAS ESPECIFICACIONES TÉCNICASCAPITULO PRIMERO: DE LA PRODUCCIÓN EN SALUD CON CALIDADARTÍCULO DÉCIMO OCTAVO: ASPECTOS A EVALUARARTÍCULO DÉCIMO NOVENO: DISPOSICIONES GENERALESFIRMAS Y ACTOS PROTOCOLARIOSVIGENCIAAVALANEXO MODIFICACIONES112

TÍTULO PRIMERO:De las condiciones generalesEntre nosotros, Ing. René Escalante González, cédula de identidad número 1-471-265, en su condición de Gerente de División Administrativa y el ________________;cédula de identidad número 1-604-820, Director (a) Área de Salud ________, queen adelante y para los efectos de este documento denominaremos:“COMPRADOR” y PROVEEDOR”, y el Dr. Horacio Solano Montero cédula deidentidad número 1-444-096, Gerente División Médica, en calidad de GERENCIAPROVEEDORA, quien refrenda lo acordado, todos funcionarios de la CajaCostarricense de Seguro Social, en adelante “Caja” o “Institución”, acordamos elsiguiente “COMPROMISO DE GESTIÓN”, al que nos referiremos en adelantesimplemente como “Compromiso”, que se regirá en lo general por el marco jurídicovigente para la prestación de servicios de salud, y en lo particular por los siguientesARTÍCULOS, utilizando el glosario de términos que se describe en el ANEXO 1 deeste documento:CAPÍTULO PRIMERO: MARCO CONCEPTUAL Y JURÍDICOARTÍCULO PRIMERO: FUNDAMENTO JURÍDICOLa Caja en ejercicio de las facultades de autonomía en administración y gobiernoatribuidas por los numerales 73, en relación con el 188 y siguientes de laConstitución Política, y 14 b) de su Ley Constitutiva; incorpora al “Compromiso deGestión” en el modelo de gestión utilizado, con el propósito de incentivar elmejoramiento continuo en la cantidad y calidad de los servicios prestados,vinculando la asignación de recursos económicos con el cumplimiento de metas yobjetivos de salud estratégicamente predefinidas y el posible acceso a un “fondo deincentivos” de acuerdo con el resultado de evaluaciones sistemáticamentepracticadas.Constituyen fuente jurídica supletoria del mecanismo de “Compromisos de Gestión”desarrollado, las Leyes N° 7374 “Aprobación de los Contratos de Préstamo suscritosentre el Banco Interamericano de Desarrollo y el Gobierno de la República de CostaRica” del 3 de diciembre de 1993” (Alcance N° 1 de La Gaceta N° 13 del 19/01/94; yN° 7441 “Aprobación del Contrato de Préstamo N° 3654-CR y sus anexos, suscritosentre el Gobierno de la República de Costa Rica y el Banco Internacional deReconstrucción y Fomento, para financiar el Proyecto de Reforma del Sector Salud”del 25 de octubre de 1994 (La Gaceta N° 29 del 14/11/94); así como el artículo 6°de la Ley 4750 del 27 de abril de 1971 que faculta a la Caja Costarricense deSeguro Social a participar en todo tipo de proyectos tendentes al mejoramiento de lacalidad de los servicios; y la Ley N° 7852 del 30 de noviembre de 1998 "Ley deDesconcentración de los Hospitales y Clínicas de la Caja Costarricense de SeguroSocial” (La Gaceta N° 250 del 24/12/98); y el Reglamento del Seguro de Salud,aprobado en el artículo 19° de la sesión N° 7082 del 3 de diciembre de 1996 y susreformas, en lo al Fondo de Invalidez, Vejes y Muerte se refiere.; así como, losacuerdos de la Junta Directiva de la Caja, adoptados en los artículos 3°, 1° y 4° delas sesiones Nos. 7063, 7064 ambas del 01/10/96; y 7133 del 10/06/97;respectivamente, que aprobaron la política de separación de funciones en elesquema organizacional de la Caja.113

ARTÍCULO SEGUNDO: ÁMBITO DE APLICACIÓNPor su propia naturaleza, y tratándose de la ejecución de una política institucional enla gestión de los servicios públicos a su cargo; el “Compromiso de Gestión” resultaexigible a TODOS LOS CENTROS en los que la Caja brinde servicios de salud a lapoblación, sea directamente o por medio de terceros (públicos o privados);generando efectos jurídicos y administrativos de diversa índole para las partes.ARTÍCULO TERCERO: DEFINICIÓN DEL COMPROMISOEl “Compromiso de Gestión” se define como el instrumento legal y técnico queestablece un convenio entre “Comprador” y “Proveedor”, en que se definen losobjetivos y metas de salud a alcanzar con criterios de calidad y oportunidad, yasigna los recursos financieros en función de las necesidades de salud de lapoblación.ARTÍCULO CUARTO: OBJETIVO GENERALLograr mediante un proceso consensuado, la ejecución de acciones, políticas yestrategias institucionales, indispensables para la conducción congruente ysistemática de los servicios de salud brindados a la población, orientado almejoramiento de la cantidad, seguridad, calidad y oportunidad de la atención.ARTÍCULO QUINTO: OBJETIVOS ESPECÍFICOS:1. Desarrollar un mecanismo de información en salud, que fomente el autodiagnóstico yla autogestión de los servicios, que permitan la concientización del uso eficiente de losrecursos financieros institucionales y su impacto en los objetivos e indicadores desalud.2. Lograr niveles de producción y cobertura acordes con la capacidad instalada yresolutiva del Proveedor mucho más homogéneos para el nivel de complejidad que lecorresponda.3. Autorizar permitiendo la inversión discrecional de recursos en razón del mérito.4. Desarrollar un sistema de asignación eficiente y equitativa de recursos económicosinstitucionales, en razón del mérito, que propicie la equidad distributiva y laoportunidad en la atención de situaciones críticas que inciden en el funcionamientonormal de los servicios.114

ARTÍCULO SEXTO: NATURALEZA DEL COMPROMISO DE GESTIÓN:El “Compromiso de Gestión” constituye una herramienta de carácter técnicoadministrativodesarrollada por la Caja, que pretende el fortalecimiento de unacultura de “rendición de cuentas”, direccionando el funcionamiento de los centros desalud hacia metas y objetivos estratégicos; y vincula la producción con la asignaciónde recursos económicos para el período correspondiente, generando efectosjurídicos concretos dependiendo del grado de eficiencia y calidad alcanzados por losProveedores en la prestación de servicios, tanto en el ámbito de responsabilidadobjetiva o funcional del centro como en el de responsabilidad subjetiva o personalen que pudieran incurrir los encargados de su operación y funcionamiento.Sin perjuicio de lo establecido por el “marco de desconcentración institucional”, el“Compromiso de Gestión” no constituye un marco normativo, por lo que elProveedor, estará obligado a cumplir con las condiciones operación yfuncionamiento que le impone la normativa técnica, legal y administrativa vigentes,indistintamente de que se encuentren o no comprendidas en este documento;siéndole exigibles el resto de obligaciones inherentes a su nivel de complejidadpara la gestión y operación eficiente de los servicios. El personal asignado en losservicios atenderá las reglas que la ciencia y la técnica les impone en razón delperfil del puesto y cargo ostentado.En ese sentido, las metas y metodología de evaluación pactadas entre Comprador yProveedor, no sustituyen las funciones de mando, coordinación, dirección, control,supervisión y fiscalización ejercidas por el resto de dependencias e instancias,internas y externas con facultades técnica y jerárquicamente competentes en virtudde la normativa interna y legislación vigentes, sobre el quehacer de dichos centros,por lo responsables directos de velar por el cumplimiento de su cometido, para elcumplimiento en la prestación de los servicios del fin público establecido.ARTÍCULO SÉTIMO: EL MODELO DE ATENCIÓN UTILIZADOEl “Compromiso de Gestión” responde al “modelo de atención integral de salud” quese menciona en el “Marco Conceptual”, en las condiciones de eficiencia y calidadque le son exigibles conforme a las “Normas de Atención Integral en Salud” y demásherramientas técnicas y clínicas elaboradas por la Caja al efecto, para el nivel decomplejidad que corresponda.ARTÍCULO OCTAVO: SISTEMA DE ASIGNACIÓN DE RECURSOSEl “Comprador” partiendo de las proyecciones de ingresos anual que realizan laDirección Actuarial y de Planificación Económica y la Gerencia Financiera; utilizaráun sistema de asignación de recursos que pretende una distribución racional yequitativa de los recursos disponibles, procurando el fortalecimiento del I Nivel deAtención.El sistema de asignación de recursos procura vincular paulatinamente los recursosfinancieros disponibles, con la producción en salud y eficiencia alcanzados por el115

Proveedor, estimando entre otras variables, el gasto histórico y estructural, lapolítica presupuestaria institucional; así como el comportamiento inflacionario y elcrecimiento económico institucional.El objetivo es lograr una justa distribución de recursos acorde con las necesidadesde salud de la población, exigiendo un esfuerzo realizado por los Proveedores,mediante el análisis comparativo con sus homólogos, considerando condicionesparticulares de funcionamiento que inciden sobre la producción.Para la consecución de objetivos de salud y metas estratégicas contempladas en el“Compromiso” que resulten de interés institucional y nacional, el Comprador podráautorizar excepcionalmente recursos económicos adicionales.CAPÍTULO SEGUNDO: DEL OBJETO CONTRACTUALARTÍCULO NOVENO: Delimitación del Objeto ContractualEl OBJETO CONTRACTUAL lo constituye la PRESTACIÓN Y ADMINISTRACIÓNDE SERVICIOS INTEGRALES EN SALUD DEL I Y II NIVEL DE ATENCIÓN, parala población que por adscripción territorial y nivel de complejidad le definan lasautoridades de salud costarricense; de conformidad con el marco jurídico vigente,cumpliendo con las “Normas de Atención Integral de Salud” que demanda el“Modelo de Atención Integral de Salud”, vigentes (VER ANEXOS 3 y 4); bajo losprincipios de la seguridad social de universalidad, equidad, solidaridad,obligatoriedad y participación, a los que cabe agregar calidad, oportunidad,transparencia, eficiencia e igualdad, sin que se presenten diferencias en losservicios de salud otorgados, ni en el trato brindado a los usuarios y a las usuarias,en razón del color, sexo, credo y procedencia.ARTICULO DÉCIMO: OFERTA BÁSICA DE SERVICIOS:El Proveedor garantiza como mínimo una “Oferta Básica de Atención Integral enSalud” por programa, cumpliendo con las siguientes estrategias: Fortalecimiento dela red de servicios de salud, Educación en salud, Promoción de la salud,Participación social y Trabajo en equipo, y que en razón de su naturaleza,comprenderá como mínimo, los siguientes programas:1. Programa de Atención Integral a la Salud del Niño y de la Niña (menores de 10años): a)Atención del recién nacido, b)Atención integral a los niños y niñasmenores de diez años, c)Inmunizaciones, d)Atención al escolar, e)Atención a lamorbilidad prevalente, f)Detección, atención y referencia de los casos deviolencia, g)Vigilancia de la mortalidad infantil, h)Atención odontológicapreventiva, e i) Atención odontológica curativa.2. Programa de Atención Integral a la Salud del Adolescente (10 a 19 años): a)Atención integral a los y las adolescentes b) Atención a la adolescenteembarazada; c) Atención al adolescente con factores de riesgo; d) Atención a lasexualidad y salud reproductiva; e) Atención a la morbilidad prevalente; f)116

Detección, atención referencia de los casos de violencia; y g) Atenciónodontológica preventiva; h) Atención odontológica curativa.3. Programa de Atención Integral a la Salud de la Mujer (20 a 64 años): a)Atenciónintegral a las mujeres; b)Atención a la salud sexual y reproductiva de lasmujeres; c)Atención del embarazo, post-parto y post-aborto; d)Detección yreferencia de las mujeres con embarazo de alto riesgo; e)Detección y referenciade las mujeres con cáncer cérvix y cáncer de mama; f)Detección, atención yreferencia de los casos de violencia; g)Detección y atención de la menopausia yel climaterio; h)Atención a la morbilidad prevalente; i)Atención odontológicapreventiva; y j)Atención odontológica curativa.4. Programa de la Atención Integral a la Salud del Adulto (20 a 64 años):a)Atención integral de los adultos; b)Atención de la salud sexual y reproductiva;c)Detección y atención a las enfermedades transmitidas por vectores;d)Detección y atención de enfermedades crónicas no transmisibles; e)Atención ala morbilidad prevalente; f)Detección, atención y referencia de los casos deviolencia; g)Atención Odontológica preventiva; y h)Atención Odontológicacurativa.5. Programa de Atención Integral al Adulto Mayor (65 años y más): a)Atenciónintegral al adulto mayor; b)Detección y atención de la discapacidad funcional;c)Detección y atención y referencia de discapacidad mental; d)Prevención de lasfracturas de cadera; e)Atención a la morbilidad prevalente; f)Atención a la saludsexual; g)Detección y referencia de casos sospechosos de cáncer de mama;h)Detección, atención y referencia de los casos de violencia; i)Atenciónodontológica preventiva; y j)Atención odontológica curativa.ARTÍCULO DÉCIMO PRIMERO: POBLACIÓN ADSCRITASe parte de las siguientes proyecciones poblaciones por género y grupo etáreo, asícomo atención ambulatoria del segundo nivel, para las estimaciones de produccióny cobertura que se detallan en el Título Segundo del este documento:117

POBLACIÓN ADSCRITA 4PIRÁMIDE DE POBLACIÓN 2004Edad Ambos Hombre MujeressTotal0123456789101112131415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980 y másFuente: CENSO NACIONAL AÑO 2000 Población ProyectadaLa población adscrita al segundo nivel es de: __________ habitantes4 Ver anexo punto 1118

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓNProducción anual estimada 2004ActividadATENCIONESESPECIALIZADASMedicina internaGinecología - ObstetriciaPediatríaGastroenterologíaDermatologíaOtorrinolaringologíaPsiquiatríaOftalmologíaConsultas de 1º Vez(incluye primera vezen el año y en laespecialidad)ConsultassubsecuentesLos servicios serán brindados en las siguientes instalaciones del Área de Salud:TABLA DE EBAIS# DEFINCA(SanJosé)TIPO (1)(A-B-C)ÁREADisponible(m2)UBICACIÓN (2) PROPIETARIO FUENTENo.HabitantesPOBLACIÓN METALocalidadesN°EBAIS(1) Corresponde a la clasificación técnica desarrollada por la Dirección deDesarrollo de Proyectos de la Gerencia de Operaciones para “ProgramasFuncionales” para Sede de EBAIS Tipos 1 y 2.(2) En cuanto a la ubicación, deben aportarse citas exactas.119

Para aquellos servicios que no correspondan al grado de complejidad asignado al“proveedor”, se establecen como centros de referencia del segundo y tercer nivel deatención el _______________ y ______________, respectivamente.ARTÍCULO DÉCIMO SEGUNDO: METAS ESTRATÉGICAS.La descripción de “Objetivos y Metas Estratégicas” durante el período se convendráen el Título Segundo denominado “De las Especificaciones Técnicas”; basándoseen los problemas y necesidades de salud priorizados en el plan de atención a lasalud de las personas (PASP); y constituyen los niveles de producción con calidadfundamentales exigibles al Proveedor, para efectos de la evaluación sobre el gradode eficiencia alcanzado durante el período, que articula el “Compromiso de Gestión”.El acuerdo pretende fomentar una cultura de rendición de cuentas y de excelenciaen el manejo de los servicios públicos brindados por la Caja, a través de un sistemade evaluación periódico que permita por una parte, la detección temprana dedeficiencias y la adopción oportuna de medidas correctivas, y por otra, elmejoramiento de la información en salud necesaria para la toma de decisionesestratégicas en beneficio de la población.ARTÍCULO DÉCIMO TERCERO: OBLIGACIONES DE LA ADMINISTRACIÓNACTIVA.En el cumplimiento del Objeto Contractual, los representantes del Proveedordeberán cumplir con las funciones de gestión y administración de planificación,dirección, mando, supervisión, control y evaluación que le demanda la normativatécnica y legal reguladora de cada área de trabajo bajo su responsabilidad, yvelarán por que se brinden los servicios en condiciones de seguridad, normalidad, ycontinuidad que resguarden el derecho a la salud y la vida de la población atendida.Al efecto, su personal estará obligado a cumplir con dichas obligaciones aún cuandono formen parte de los indicadores a evaluar por el Comprador contenidos en estedocumento. No obstante, las partes podrán convenir en este documento, laejecución de determinados actos, actividades o procedimientos administrativos, cono sin fines evaluativos, por resultar de acatamiento obligatorio, en el cumplimientode disposiciones legales, políticas institucionales, instrucciones y directricesconcretas para la satisfacción del interés general.Por ello, la descripción de los objetivos y metas pactadas en el Título Segundo,constituye un medio y no un fin, respecto del resto de obligaciones que le sonexigibles al proveedor comprendidos en el objeto contractual, indispensables para lavigilancia y tutela de la salud de la población, aún cuando temporalmente no seanconsiderados en el “Compromiso de Gestión”, pero que constituyen obligacionesineludibles para los gestores de tales servicios.120

CAPÍTULO TERCERO: DE LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOSARTÍCULO DÉCIMO CUARTO: Obligaciones GeneralesLa actividad administrativa desarrollada por ambas partes en el cumplimiento delobjeto pactado, estará ajustada a la legislación y normativa institucional vigente. Enese sentido, deberá respetar principios de derecho administrativo relacionados conla oficiosidad, escrituridad, formalidad y celeridad en el desarrollo de susactuaciones.El Proveedor, cumplirá con los siguientes lineamientos emitidos por el Comprador,relacionados con la organización, prestación de los servicios y sistema deinformación, utilizados en su gestión interna; sin perjuicio de las obligacionesgenerales que se establecen en el marco jurídico vigente para la prestación deservicios de salud, y del resto de acciones que por iniciativa propia desarrolle a finde incrementar su capacidad resolutiva actual.14.1. De la Gestión Interna de los Servicios:El Proveedor deberá generar procesos de trabajo que le permitan incrementar ymejorar sus capacidades gerenciales, en busca de la excelencia administrativa desu gestión. En este sentido, deberá cumplir con el siguiente detalle de accionesadministrativas en la prestación de los servicios, en procura del fortalecimiento de sugestión local:1. Desarrollar procesos de trabajo, a fin de responder con eficacia, eficiencia ycalidad a las necesidades y problemas de salud afrontados en la atenciónintegral de salud del individuo, su familia y su comunidad, implementandosistemas que permitan identificar a personas y familias con mayoresnecesidades de atención y soporte.2. Cumplir con las labores de administración, dirección, supervisión, control yevaluación asignadas, incluyendo el control, mantenimiento y reposición deinstalaciones y equipo, según corresponda, de conformidad con las políticas ynormativa institucional vigente.3. Garantizar el acceso a los servicios de salud atendiendo las disposiciones delReglamento del Seguro de Salud. En ningún caso existirán diferencias en losservicios de salud otorgados, ni en el trato brindado a los usuarios y a lasusuarias, en razón del color, sexo, credo, procedencia, y condición deaseguramiento.4. Desarrollar las acciones necesarias para mejorar la oportunidad de los serviciosde atención a las personas, especialmente en lo que respecta a los servicios deconsulta en especialidades médicas y de cirugía ambulatoria, con énfasis en laslistas de espera y la gestión de los servicios identificados como críticos.121

5. Efectuar un estudio integral de los sistemas de trabajo actuales, enfocado atiempos de respuesta y simplificación de trámites, a fin de mejorar la calidad yoportunidad de las acciones administrativas y técnicas desarrolladas,preferiblemente dirigido al análisis de horarios de atención, identificación ymejoramiento de áreas críticas, y condiciones de trabajo: espacios físicos, climay medio ambiente.6. Desarrollar las acciones necesarias para la ejecución de un programa sobremanejo de desechos y seguridad ambiental de los servicios de atención integralen salud brindados.7. Propiciar la celebración de sesiones de información y conciliación contrabajadores y usuarios sobre las condiciones de trabajo y de atención vigentes,a fin de monitorear y direccionar la calidad de los servicios y el comportamientode la organización.8. Desarrollar un sistema para la detección temprana del conflicto laboral, con elpropósito de incrementar la eficiencia y disminuir el impacto negativo sobre laoportunidad y continuidad de los servicios brindados.9. Buscar medios alternativos para la resolución rápida y pacífica de los conflictosque pudieran presentarse en las relaciones laborales en el centro de trabajo.10. Elaborar y ejecutar programas de capacitación en servicio para jefaturas ytrabajadores, que permitan incrementar la capacidad resolutiva actual delrecurso humano disponible, y disminuya el margen de error en la ejecución delas labores.11. Procurar que el usuario en la medida de lo posible, no realice desplazamientosinnecesarios para la resolución de sus necesidades en salud.12. Establecer y/o mantener un mecanismo de información permanente al usuario,relacionado con los servicios que ofrece, las horas de atención y losinstrumentos para la presentación de reclamos y sugerencias.13. Realizar periódicamente encuestas de satisfacción a los y las usuarias acercade los servicios brindados y desarrollar estrategias para corregir locorrespondiente. El Comprador realizará por su parte, cuando lo estimepertinente, mediciones sistemáticas por encuestas, para conocer y medir elgrado de satisfacción.14. Cumplir con las disposiciones establecidas por la Caja en materia deactualización, registro, catalogación y elaboración de información y estadísticasde salud.15. Utilizar y mantener actualizados los sistemas de información básicos, relativosa: información en salud, gestión administrativa y financiera.16. Cumplir con las disposiciones establecidas por la Caja en relación con elsistema automatizado en el control de incapacidades, el cual deberá sercompatible con el sistema de pago de incapacidades (SPI) que manejan las122

sucursales, de tal forma que favorezca oportunamente la consolidaciónperiódica de la información a nivel nacional.17. Colaborar en el diseño, validación, implementación y evaluación de protocolosclínicos, de acuerdo con las necesidades y problemas de salud de la población.18. Cumplir con la gestión clínica en la prestación de los servicios, entendida comola coordinación entre clínicos y gestores, con el propósito de dar uso adecuadoy eficiente a los recursos y a la tecnología, en aras de incrementar su eficienciay calidad.19. Promover y facilitar instancias de participación social, en las actividades deatención integral que desarrolle.20. Elaborar conjuntamente con la Junta de Salud correspondiente, un programa decolaboración comunitaria, que coadyuve con el Proveedor en la detección deprioridades de acción administrativa y pronta solución de las necesidades de losservicios prestados.21. Dirigir su gestión interna, hacia el cumplimiento de los procedimientosrequeridos para la garantía de la calidad alcanzada en el cumplimiento de lascondiciones convenidas en el “Compromiso de Gestión”.22. Desarrollar y mantener un sistema de acuerdos internos con los servicios yEBAIS, tomando como referencia el presente documento, a fin de lograr unainteracción constante que favorezca la continuidad del proceso.23. Cumplir con la política institucional y normativa vigente en las siguientesmaterias relevantes: a) SALUD OCUPACIONAL; b) IGUALDAD DEOPORTUNIDADES A PACIENTES DISCAPACITADOS; c) AFILIACIÓN YCOBRO A NO ASEGURADOS; d) TRATAMIENTO DE DESECHOS (Énfasis enacarreo y manipulación de materiales infecto-contagiosos); d)FUNCIONAMIENTO DE LA CONTRALORÍA DE SERVICIOS DE SALUD Y DELA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD; Y e)FUNCIONAMIENTO DE LAS JUNTAS DE SALUD.Las partes definirán los mecanismos e interrelaciones necesarias que debanrealizarse entre el Proveedor y los diferentes establecimientos de salud y niveles decomplejidad, para el adecuado funcionamiento de la red de servicios de salud de laque forma parte.123

CAPÍTULO CUARTO: DE LA EVALUACIÓNARTÍCULO DÉCIMO QUINTO: Procedimiento de evaluaciónEl Comprador utilizará para la medición del cumplimiento de los objetivosconvenidos en el “Compromiso de Gestión” para este período, el sistema deevaluación que se establece en el Título Segundo de este documento, desarrollandouna Evaluación Anual, que se ejecutará al concluir la vigencia del Compromiso, endonde se medirán uno a uno los objetivos e indicadores pactados, relacionando loprogramado con lo alcanzado.Queda a salvo el derecho que le asiste al Comprador, para el desarrollo de accionescorrectivas y preventivas, de carácter excepcional o extraordinario, que debaejecutar ante situaciones calificadas en salvaguarda del interés general.En este sentido, la labor de evaluación desarrollada por el Comprador, constituyeuna actividad técnica indispensable, para la armonización y congruencia de lasactuaciones y responsabilidades recíprocas entre las partes, con las políticasinstitucionales en la prestación de servicios, en procura de brindar al recursohumano asignado a la gestión de los servicios, una clara comprensión del resultadoobtenido en esta actividad, sus causas y sus efectos positivos o negativos.Al efecto, el Comprador delega en la Dirección Compra de Servicios de Salud, laconducción técnica del “Compromiso de Gestión”; así como, la labor de evaluacióndel cumplimiento de sus objetivos, para lo cual seguirá en todo aquello que no hayasido superado expresamente por este documento, el “protocolo de evaluación”estructurado al efecto, que se anexa, de manera que serán sus representantes ydelegados los encargados de coordinar las acciones pertinentes entre ambaspartes, incluyendo la evaluación descrita.Contra el resultado de la evaluación que se practique, únicamente cabrá el recursode revocatoria ante la misma Dirección y de apelación ante la Gerencia DivisiónAdministrativa, en el tiempo y forma establecidos en el Protocolo de Evaluación.La Dirección Compra de Servicios de Salud, podrá requerir a cualesquiera de lasunidades técnicas institucionales que resulten competentes en razón de la materia,la verificación del cumplimiento de objetivos o producción esperada a cargo delProveedor, con el propósito de obtener criterios especializados indispensables parael análisis y evaluación final de resultados.El Comprador podrá tomar las acciones correctivas que estime necesarias antecualquier desviación en los objetivos, metas y partidas deficitarias en el presupuestoasignado, contemplados en el “Compromiso de Gestión”. Asimismo, podrá realizarla validación externa que considere oportuna sobre la información a que refiera elpresente “Compromiso”, solicitando al Proveedor toda aquella información adicionalque se estime necesaria para aclarar, completar o confrontar lo pertinente, en lo queresulte omisa o confusa.124

CAPÍTULO QUINTO: DE LAS CONDICIONES ECONÓMICASARTÍCULO DÉCIMO SEXTO: Asignación de recursos financierosEl Proveedor contará con los recursos financieros asignados a su operación en elaño 2004, que para efectos del control local de su gestión, se reagruparán deacuerdo con la naturaleza de su ejecución en los rubros que se detallan acontinuación:ASIGNACION DE RECURSOS FINANCIEROS PARA EL AÑO2004RubroMontoAsignación TotalAsignación No EfectivoAsignación EfectivoAsignación para Producción 1Asignación estándarDéficit o superávit 21 La asignación para producción es la asignación en efectivomenos el rubro de inversiones, subsidios y otras actividadesespeciales.2 El déficit o superávit se refiere a la diferencia entre laasignación por producción y la asignación estándar.La gestión financiero presupuestaria se sujetará a la normativa institucionalestablecida. Toda modificación del recurso financiero asignado, derivado desituaciones imprevisibles e inevitables, o de otras contingencias igualmentecalificadas, quedará sujeta a la aprobación de las autoridades competentes, y seránresueltos mediante “addendum” suscrito al efecto por las partes, en el que seseñalan las especificaciones técnicas pertinentes por su incidencia en la producciónconcertada. Quedan a salvo, las modificaciones internas o externas que procedierencon base en la normativa vigente aplicable al efecto; así como, las modificacionesdel presupuesto de producción asignado, que se originen en arreglos salariales –distintos de los incrementos de ley - o de otra naturaleza, que resulten imprevisiblese inevitables al momento de efectuar la formulación presupuestaria, los cuales seresolverán por las vías institucionalmente establecidas al efecto.El Proveedor deberá integrar sistemas que le permitan llevar sus propios registroscontables, con el apoyo de las Gerencias de División que correspondan, a fin deevaluar la gestión interna y cumplir con los requerimientos necesarios para elSistema de Información Biomédica, Sistema de Información Financiero y el Sistemade Costos; de forma que emitan sus propios estados financieros e informes decostos, siguiendo las disposiciones y parámetros que en este sentido emanen de laDirección Financiero Contable de la C.C.S.S., con el objetivo de establecer unsistema de información único institucional.La parte que incumpla con el envío de la información en los plazos establecidos,asumirá la responsabilidad por la incidencia que tenga en el cumplimiento de125

objetivos, de acuerdo con las evaluaciones que periódicamente practique elComprador.Los incrementos del presupuesto de producción asignado, que se originen enarreglos salariales o de otra naturaleza, que resulten imprevisibles e inevitables almomento de efectuar la formulación, se substanciarán mediante Addendum alpresente “Compromiso” en el que se especifiquen los ajustes de orden técnico yeconómico que fueran pertinentes, para el logro de los objetivos específicospactados. La Dirección de Presupuesto evaluará el análisis de la situación que selogre acreditar por el Proveedor y resolverá lo que corresponda.El Proveedor no deberá adquirir por su cuenta, aquellos artículos identificados por laCaja como de “economía de escala” (categoría A), atendiendo el Catálogo Generalde Suministros institucional; salvo que se trate de situaciones de desabastecimientodebidamente acreditadas por la unidad de sede competente. El nivel centralotorgará financiamiento a las unidades para la adquisición de artículosalmacenables que presenten desabastecimiento por medio del Dpto. Programación,Control y Evaluación de Suministros de la Dirección de Recursos Materiales, en eltanto el programa de materiales y suministros cuente con disponibilidad derecursos presupuestarios para atender estas necesidades. Además el Proveedordebe cumplir estrictamente con el procedimiento de “Financiamiento de Compraspor desabastecimiento a nivel central” mismo que estará a disposición de losestablecimientos de salud.ARTÍCULO DÉCIMO SÉTIMO: SISTEMA DE INCENTIVOSEl sistema de incentivos es un mecanismo de acceso a fondos adicionales derecursos financieros sujeto al logro alcanzado en el cumplimiento de metas yobjetivos pactados en el Compromiso de Gestión; que podrán ser utilizados enpartidas específicas autorizadas por el Comprador, con base en la política financieravigente.El cumplimiento de los objetivos pactados, de acuerdo con los indicadores delTítulo Segundo de este documento, dará derecho al Proveedor a un incentivo hastapor un monto de ¢ _______________ (_____________), el cual le será acreditadode conformidad con el resultado de la evaluación que practique el Comprador, de lasiguiente manera:Rango de notaPorcentaje de incentivos0% - 84..99% 0%85% - 94.99% Proporcional a la notaobtenida95% - 100% 100%126

El Proveedor, con la participación al Equipo de Técnico, podrá utilizar los recursospara realizar proyectos que mejoren la eficiencia y calidad de la atención, SIN QUEPUEDA UTILIZARLOS EN LAS SIGUIENTES CUENTAS:• Servicios Personales• Honorarios y consultorías• Actividades protocolarias (otros servicios no personales)• Otras derivadas de condiciones de política presupuestaria.A fin de garantizar la transparencia y objetividad en el cumplimiento de lasobligaciones pactadas por las partes, el acceso al Fondo de Incentivos, podría verseafectado, hasta por la totalidad del porcentaje señalado, dependiendo de lagravedad de la falta, si el Proveedor en cumplimiento del objeto pactado o para losfines de la evaluación que se practique, cometiera o propiciara situaciones iguales ode similar naturaleza, a las que se describen a continuación:1. La obstrucción para el desarrollo; válido, eficiente y oportuno del proceso deevaluación ejecutado por el Comprador.2. El suministro de información y documentación falsa o alterada, cuyos signos dealteración sean, a criterio del evaluador, evidentes y notorios, restándolelegitimidad, confiabilidad y validez administrativa, para los efectos quecorrespondan.Para tales efectos, cualquier inconsistencia que se detecte por el Comprador, o susrepresentantes en la ejecución del presente Compromiso, podrá dejarse constandoen el acta de evaluación que se levante al efecto, o hacerse incorporar al expedienteque se lleva por la Dirección Compra Servicios de Salud, para los efectos legales yadministrativos que correspondan.La resolución que determine el grado de afectación al Fondo de Incentivos a que seha hecho acreedor el Proveedor, será comunicado formalmente por la GerenciaDivisión Administrativa, mediante resolución razonada, en que se indique sufundamento técnico y probatorio respectivo, previa audiencia al Proveedor, por elplazo que resulte razonable a criterio del Comprador, para que pueda alegar endescargo de la situación denunciada. Lo resuelto por la Gerencia DivisiónAdministrativa, tendrá recurso de apelación ante la Junta Directiva, dentro de lostres días posteriores a su notificación.127

TÍTULO SEGUNDO:De las Especificaciones TécnicasCAPITULO PRIMERO: De la Producción en Salud con CalidadLa producción en salud con calidad convenida entre las partes, estará directamenterelacionada con las intervenciones en salud que le fueren asignadas al Proveedorpor el Comprador, partiendo del análisis de la política pública en salud, el perfilepidemiológico nacional y local, y las necesidades concretas de los servicios acargo del Proveedor, y que constituyen la base para la definición de los indicadoresde organización, prestación y calidad esperados, partiendo de un mínimo exigiblepreestablecido por el Comprador.ARTÍCULO DÉCIMO OCTAVO: Aspectos a evaluarEl Proveedor atenderá los indicadores de organización, prestación y calidad que sedescriben en el Título Segundo, sin perjuicio de su obligación en el cumplimiento delresto de prestaciones que le son exigibles en razón de su nivel de complejidad ycapacidad resolutiva, a la luz del marco jurídico y normativo vigente en la Instituciónpara la prestación del servicio público.Problema/Necesidadde Salud RelevanteOBJETIVO CODIGO INDICADOR APLICA PUNTAJE META1. Enfermedadcardiovascular ycerebro vascular2. Diabetes mellitus1. Contribuir amejorar la saludcardiovascular yla calidad devida de laspersonas conesta patología1.Mejorar ladeteccióntemprana ycontribuir amejorar la salud011011011021021011Cobertura depersonashipertensasatendidas porprimera vez enel año, concriterio decalidadCobertura deatenciónintegral enpersonas de 65años y más,con criterios decalidad.Cobertura dedeteccióntemprana deldiabético ehipertensoSI 75SI 75SI 37,5Diabetes128

Problema/Necesidadde Salud RelevanteOBJETIVO CODIGO INDICADOR APLICA PUNTAJE METAde losdiabéticos y lacalidad de vidade las personascon estapatologíaSI 37,5Hipertensión021021Cobertura depersonasdiabéticasatendidas concalidadSI 75,0Cobertura3. Tumoresmalignos4. Enfermedadesreemergentes5. Salud maternoinfantil1. Contribuir a lareducción de laincidencia ymortalidadprevenible portumoresmalignos1. Disminuir loseventos demorbimortalidadgenerados porestas patologías1. Reducir latasa morbilidady mortalidadmaterna einfantil031011041011041021051011051021051031051041Cobertura demujeres concitologíavaginal porgrupos deedadesVigilanciaepidemiológicaa nivel localIdentificación ycontrol de lospacientes contuberculosisCobertura deatenciónintegral enniños y niñasmenores de unaño, concriterios decalidadCobertura deatenciónintegral deniños y niñasde uno amenos de seisaños , concriterios decalidadCobertura devacunación conDPT, Polio,Hepatitis y H.InfluenzaCobertura devacunación conSRPSI 85,0SI 42,5SI 42,5SI 30,0SI 30,0SI 30,0SI 10,0% Hb A1c

Problema/Necesidadde Salud RelevanteOBJETIVO CODIGO INDICADOR APLICA PUNTAJE META6. Violenciaintrafamiliar y abusosexual extrafamiliar8. Optimización dela red de servicios.6. Mejorar ladetección,notificación y elabordaje de laviolenciaintrafamiliar yabuso sexualestrafamiliar1. Optimizar lared de serviciosde salud parabrindar atenciónoportuna,aumentar laresolutividad ,mejorar lacontinudad deatención yoptimizar losrecursos051051051061051071051081051091051101061011081011Cobertura deatención deniños y niñasen escenarioescolarCobertura deatenciónintegralindividual enadolescentes,con criterios decalidadCobertura detamizaje deadolescentesCobertura deatenciónodontológicapreventivaCobertura deatenciónprenatal concriterios decalidadCobertura deatención postpartoconcriterios decalidadDetección yabordaje de laviolenciaintrafamiliarRed deservicios desaludSI 20,0SI 20,0SI 20,0SI 20,0SI 30,0SI 30,0SI 30,0SI 50,09. Evaluación decondicionessanitarias generalesy cumplimiento de1. Proteger lasalud de laspersonas y delambiente, así091011Certificación desaneamientobásico yambientalSI 10,0130

Problema/Necesidadde Salud RelevanteOBJETIVO CODIGO INDICADOR APLICA PUNTAJE METAla normativainstitucional10. Mejoramiento dela gestión localcomo, fortalecerel cumplimientode la normativainstitucional.1.Fortalecimientodel proceso deplanificaciónlocal091021091031091041091051091061101011Certificación engestión de lasaludocupacionalCertificación deuna oficina decontraloría deservicios desaludCertificación demonitoreo desatisfacción deusuariosCertificacióndelfuncionamientode una Juntade SaludCertificación dela calidad delos expedientesde salud y de lainformaciónestadísticaPlanEstratégicolocal deservicios desalud101021 Eficiencia en elGastoAnálisis delCosto con base101031 en el sistemade InformaciónGerencial (SIG)SI 10,0SI 10,0SI 10,0SI 10,0SI 10,0SI 100,0SI 25,0SI 25,0PUNTAJE TOTAL INIVEL1000ARTÍCULO DÉCIMO NOVENO: Disposiciones Generales1. La imposibilidad física o material debidamente demostrada por alguna de laspartes, para el desarrollo de etapas sucesivas durante la ejecución del“Compromiso”, constituirán causa suspensiva de sus efectos “y” afectarándirecta y proporcionalmente el resultado de la evaluación que se practique.2. El otorgamiento de prestaciones y beneficios distintos o adicionales a loscontemplados en este “Compromiso” y sus Anexos; y sus modificaciones,derivados de situaciones de emergencia, estado de necesidad, fuerza mayor ocaso fortuito, serán resueltas de común acuerdo entre las partes por la vía de131

“Addendum” al “Compromiso”, en donde se especificarán los aspectos de ordentécnico - económico, cuanti-cualitativos de la nueva actividad y/o beneficio quese trate, los indicadores de evaluación y parámetros de valoración económica,plazo o período de cumplimento que correspondan.3. Los sistemas de evaluación y control establecidos en el “Compromiso” para lamedición del cumplimiento de objetivos, no sustituyen ni impiden la actividadcontroladora ejercida por entes internos y externos de la Caja y el “proveedor”,de acuerdo con el ordenamiento jurídico vigente.4. Quedan a salvo el resto de obligaciones de carácter individual o colectivo acargo del Proveedor de conformidad con la normativa vigente, en la medida deque no se opongan a lo establecido en el presente “Compromiso de Gestión”.132

FIRMAS Y ACTOS PROTOCOLARIOSVIGENCIARIGE DEL 1° DE ENERO AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004; PREVIAAPROBACIÓN DE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA CAJA COSTARRICENSE DESEGURO SOCIAL.Estando conformes, firmamos en San José, a las ____ horas, del ___ de__________ del dos mil tres.POR EL COMPRADOR________________________Ing. René Escalante GonzálezGerente de División AdministrativaPOR EL PROVEEDOR________________________________________________________Dr. -----------------------------DirectorProveedoraArea de Salud de---------Dr.--------------------------GerenciaAPROBADO POR LA JUNTA DIRECTIVA DE LA CAJA COSTARRICENSE DESEGURO SOCIAL, en el artículo _______ de la sesión N° __________ del____________ de ___________; publicado en La Gaceta N° _______ del__________.133

AVALLos suscritos, en nuestras condiciones de Gerentes de Divisiones Financiera,Operaciones, Pensiones y Modernización de la Caja Costarricense de SeguroSocial; conscientes de que el compromiso suscrito con el Area de Salud de -----, involucra acciones de las gerencias a nuestro cargo, avalamos en todos susextremos los artículos de este Compromiso de Gestión, en todo aquello quenos competa resolver, al ser las _____ horas y ______ minutos del ____ de________ de __________.Gerente de División deModernizaciónGerente de División de PensionesGerente de División FinancieraGerente de División de Operaciones134

EQUIPO TÉCNICOEstando conformes con los términos finales establecidos en el “Compromiso deGestión” a suscribirse entre la Gerencia de División Administrativa y el Area deSalud --------, en calidad de “Comprador” y “Proveedor” respectivamente, ydebidamente delegados para este acto, en el que participaron representantes deambas partes, acordamos someter para el trámite de aprobación y suscripciónrespectiva por las autoridades competentes, el documento final, del cualconservamos copia sellada por la Dirección de Compra de Servicios de Salud cadauna de las partes, para el archivo correspondiente, en San José, a las -----------horas con ----------- minutos del día --- de ------- del 2003.Por el Comprador: ______________________________Representante del CompradorRepresentante del CompradorPor el Proveedor:Representante del ProveedorRepresentante del ProveedorDirección Regional:________________________Dr.(a) ___________Director(a)135

ACTO SOLEMNESe conoce en el artículo________ de la sesión (ordinaria – extraordinaria) N°___________de Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social deldía ________ de ______________ de mil novecientos noventa y nueve elCOMPROMISO DE GESTION suscrito con el Área de Salud -----------, estandopresente el Señor Presidente de la República, Dr. Abel Pacheco de la Espriella,(o su representante: “__________________________, en calidad derepresentante del Presidente de la República), y actuando para estos efectos,por la Junta Directiva, su Presidente, Dr. Eliseo Vargas García, quienes firmanel presente documento, en calidad de testigos de honor del acto formal depresentación, en San José, a las ______ horas _______ minutos del _______de _________del _______.TESTIGOS DE HONORDr. Abel Pacheco de laEspriellaPRESIDENTEDE LAREPUBLICADr. Eliseo Vargas GarcíaPRESIDENTE EJECUTIVOCAJA COSTARRICENSEDE SEGURO SOCIAL136

ANEXO MODIFICACIONESESPECIFICACIONESLos suscritos, Comprador y Proveedor, de calidades ya conocidas, considerandoque existen aspectos contenidos en el “Compromiso de Gestión” suscrito en estamisma fecha, que requieren ser aclarados o modificados a raíz de características yparticularidades propias del segundo, acordamos incorporar las siguientesmodificaciones al documento principal:1. -----2. -----3. ----4. ----FIRMASPor el Comprador:______________________________Representante del CompradorPor el Proveedor:________________________________Representante del ProveedorRepresentante del Proveedor137