Nivel de calidad del registro de las historias ... - Revista Peruana

Nivel de calidad del registro de las historias clínicas de pacientes apendicectomizados en el Hospital Belén...PáginaDe exclusión: Historias clínicas de pacientes quehayan sido sometidos además a otro tipo deintervención quirúrgica o sometidos aapendicectomía en un periodo anterior al delestudio o pertenecientes a otros servicios médicosdel mismo Hospital; Historias clínicas dehospitalización que estén en procesosmedicolegales o solicitadas para informes médicoso auditoria médica; Historias clínicas de pacientesapendicectomizados fugados antes del alta;H i s t o r i a s c l í n i c a s d e p a c i e n t e sapendicectomizados, que estén aun enhospitalización, que no se encuentren dentro de losambientes de archivos clínicos o que nocomprendan el período descrito.Para la selección mensual de las unidades deanálisis se usó el muestreo aleatorio simple,tomándose en cuenta el número de historias para elperíodo de estudio, el número de historias delcorrespondiente mes y el tamaño de la muestra.Instrumento de recolección de datosPara este estudio se elaboró una Ficha deVerificación de Calidad de las Historias Clínicas dePacientes Apendicectomizados, que constó de 3partes referidas a los formatos específicos enhospitalización, a los formatos especiales y a losatributos generales de la historia clínica,respectivamente. Para cada parte se tomó encuenta los ítems establecidos en la “Norma Técnicade Salud para la Gestión de la Historia Clínica”, dejunio del 2006 por el Ministerio de Salud (3).Previamente, la referida Ficha fue validada encuanto a su estructura y aplicabilidad. En relación alprimer aspecto, se solicitó la opinión de dosmédicos del área de Cirugía General, respecto a lapertinencia de los formatos considerados y a laformulación de los ítems de cada uno de éstos,implementándose las recomendaciones sugeridas.En relación al segundo aspecto, la Ficha en menciónse usó en la recolección de datos de 10 historiasclínicas no comprendidas en el estudio, paraverificar la coherencia y compatibilidad entre laestructura de la primera y la información de lassegundas.Diseño de investigación: Se empleó un diseñoretrospectivo, no experimental, de cortetransversal y de tipo descriptivo.Procedimientos para la recolección de datos:En primer lugar, se gestionó, coordinó y contó conel permiso del Hospital Belén de Trujillo. Luego, seseleccionó las historias clínicas de hospitalizaciónde pacientes apendicectomizados del Servicio deCirugía General del mencionado Hospital,verificándose en éstas el cumplimiento y calidad dellenado de los ítems previstos, según la norma, enlos formatos específicos y especiales, así comoregistrándose la información pertinente en lasFichas de Verificación. Por último se anotó elpuntaje parcial respectivo al final de la informaciónsobre cada formato y sobre los atributos generalesde la historia clínica, registrada en la precitadaFicha, y el puntaje total obtenido al final de ésta, enbase a un máximo de 440 puntos.El puntaje total sirvió para determinar, en términosporcentuales, el nivel de calidad de lacorrespondiente historia, en base a los siguientescriterios: Excelente, si el porcentaje total obtenidoes mayor o igual a 90%; Bueno, si el porcentajetotal obtenido está entre menos de 90 y 70;Regular, si el porcentaje total obtenido está entremenos de 70 y 40; Malo, si el porcentaje totalobtenido es menor de 40.Análisis de los datos: Para determinar losnúmeros mínimo y máximo, más el promedio de losítems debidamente registrados en cada formato,así como los porcentajes mínimo, máximo ypromedio, más la desviación estándar de lospuntajes de las historias clínicas, se utilizó elpaquete estadístico SPSS, versión 15.0.RESULTADOSEl presente estudio muestra, en primer lugar,que 6 de los 10 ítems previstos en el Formato deAnamnesis presentaron un adecuado registro delos datos en la mayoría de las historias. Los ítemsmejor llenados fueron los signos y síntomasprincipales y el curso de la enfermedad, cuyosdatos estuvieron completos y concordantes en el98,7% y 98,0% de las historias, respectivamente;entre los ítems más deficientemente llenados,figuran el relato de la enfermedad que estuvoincompleto o no concordante en el 99,3% de lashistorias y los antecedentes personales, que sehallaron incompletos entre el 87,5% y el 100% delas mismas.En cuanto al Formato de Examen Clínico, 2 delos 3 ítems previstos mostraron un deficienteregistro en la mayoría de las historias; el ítem másdeficientemente llenado fue el examen clínico, cuyoregistro estuvo incompleto en el 97,4% de lasmismas, mientras que el mejor llenado fue elreferente a las funciones vitales (67,8%). De los 3ítems referentes al Formato de Diagnóstico, sólo eldefinitivo fue registrado adecuadamente en lamayoría de las historias; en cambio, los datos sobreel diagnóstico presuntivo fueron incompletos o noconcordantes con el CIE-10 en el 85,5% de lashistorias, y la firma, sello y colegiatura del médicoestuvo ausente en el 95,4% de ellas.Respecto al Formato de Tratamiento, 6 de los 7ítems tuvieron un adecuado llenado, así, la dieta seregistró en el 100%, la presentación demedicamentos fue adecuada en el 97,4% y lainformación sobre frecuencia de su administraciónfue completa en el 100% de éstas. Sólo la firma,sello y colegiatura del médico fue el ítemdeficientemente registrado, hallándoseleincompleto en el 98% de ellas. En el Formato dePlan de Trabajo, los 3 ítems no presentaron