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Revisión de los Inhibidores de la COX-2

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Información Terapéutica <strong>de</strong>l Sistema Nacional <strong>de</strong> SaludVol. 25–N. o 2-200149rofecoxib diario con 30 mg <strong>de</strong> prednisona vía oral óuna dosis equivalente <strong>de</strong> prednisolona por vía intravenosa,no altera <strong>la</strong> concentración p<strong>la</strong>smática <strong>de</strong> <strong>los</strong>esteroi<strong>de</strong>s (26). En pacientes tratados con metotrexatoy celecoxib, no se modifica <strong>la</strong> farmacocinética ni e<strong>la</strong>c<strong>la</strong>ramiento renal <strong>de</strong>l metotrexato, aunque estosresultados se <strong>de</strong>ben confirmar en estudios prospectivosen pacientes ancianos con daño renal, por lo quese recomienda realizar monitorización habitual <strong>de</strong> <strong>la</strong>toxicidad hepática y renal (27). Lo mismo ocurre en<strong>los</strong> pacientes tratados con cic<strong>los</strong>porina, en <strong>los</strong> que se<strong>de</strong>be realizar controles <strong>de</strong> función renal, aunque no seha observado un aumento <strong>de</strong> su toxicidad.La asociación entre rofecoxib (75 mg diarios) ydigoxina (0,5 mg diarios) no presenta alteración <strong>de</strong> <strong>los</strong>niveles p<strong>la</strong>smáticos en su concentración máxima osemivida, es <strong>de</strong>cir no modifica el perfil farmacodinámiconi su excreción urinaria, por lo que durante sutratamiento no necesita ajuste <strong>de</strong> dosis (28).Como hemos visto anteriormente, <strong>los</strong> inhibidoresselectivos <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>COX</strong>-2 provocan retención <strong>de</strong> líquidosy e<strong>de</strong>mas, y por añadidura pue<strong>de</strong>n disminuir el efectohipotensor <strong>de</strong> <strong>los</strong> IECAs. Aún no existen datos sobresu posible interacción con betabloqueantes y diuréticos.Se ha comparado <strong>la</strong> administración única <strong>de</strong> rofecoxibfrente a <strong>la</strong> administración conjunta con <strong>los</strong> antiácidos<strong>de</strong> uso frecuente (hidróxido <strong>de</strong> aluminio o <strong>de</strong>magnesio y carbonato cálcico), objetivándose sólo unaleve disminución <strong>de</strong> su concentración máxima, y sincambios en su tolerancia.No se han objetivado posibles interacciones con <strong>los</strong>anticonceptivos orales. No se recomienda su uso en <strong>la</strong>gestación, sobre todo en el tercer trimestre, ya que <strong>los</strong>antiinf<strong>la</strong>matorios en general pue<strong>de</strong>n causar el cierreprematuro <strong>de</strong>l ductus arterioso y <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar contraccionesuterinas; sin embargo, no existen datosespecíficos en re<strong>la</strong>ción con <strong>los</strong> inhibidores <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>COX</strong>-2.Por último, reseñar que no interaccionan con <strong>los</strong>alimentos, por lo que se pue<strong>de</strong>n administrar <strong>de</strong> formain<strong>de</strong>pendiente a <strong>la</strong> ingesta.PERFIL DE SEGURIDADSu perfil <strong>de</strong> efectos secundarios hace <strong>de</strong> <strong>los</strong> inhibidoresselectivos <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>COX</strong>-2 medicamentos más segurosque <strong>los</strong> AINE convencionales en el tracto gastrointestinal,incluso en enferos con alto riesgo <strong>de</strong> patologíaa este nivel. Se ha observado una mejor tolerabilidad ymenos efectos secundarios gastrointestinales <strong>de</strong> celecoxibfrente a naproxeno (3, 7, 22) y el diclofenaco (29).Lo mismo ocurre con rofecoxib frente al ibuprofeno(6,8,9), diclofenaco (6) y nabumetona (6). Por otraparte, sus menores interacciones con otros medicamentos,muy en especial con anticoagu<strong>la</strong>ntes, abrensu uso a enfermos polimedicados en <strong>los</strong> que existe unacontraindicación <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> <strong>los</strong> AINE convencionales.A nivel renal interfieren menos sobre <strong>los</strong> mecanismos<strong>de</strong> regu<strong>la</strong>ción que <strong>los</strong> antinf<strong>la</strong>matorios convencionalesy su administración en pacientes ancianos (mayores<strong>de</strong> 80 años) parece aportar un beneficio terapéutico conun a<strong>de</strong>cuado perfil <strong>de</strong> tolerabilidad (32).Se han comunicado multiples efectos adversos <strong>de</strong>rivados<strong>de</strong> su utilización, que reseñamos a continuación.Los síntomas más frecuentes son: e<strong>de</strong>mas, retención<strong>de</strong> líquidos, dolor abdominal, hipertensión, pirosis, epigastralgia,diarrea, cefalea y prurito. En menor medidapue<strong>de</strong> aparecer astenia, fatiga, dolor torácico, estreñimiento,úlceras bucales, vómitos, <strong>de</strong>presión, tinnitus,aumento <strong>de</strong> peso, ca<strong>la</strong>mbres, insomnio, disnea o distintostipos <strong>de</strong> <strong>de</strong>rmatitis. Las alteraciones analíticas másfrecuentes son aumentos <strong>de</strong> transaminasas y disminución<strong>de</strong>l hematocrito; son menos frecuentes el aumento<strong>de</strong>l BUN y <strong>de</strong> <strong>la</strong> creatinina sérica, proteinuria, disminución<strong>de</strong> <strong>la</strong> hemoglobina, aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> fosfatasa alcalinay leucopenia. En general, el perfil <strong>de</strong> efectos adversos<strong>de</strong> <strong>los</strong> inhibidores selectivos <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>COX</strong>-2 no esmuy diferente <strong>de</strong>l <strong>de</strong>scrito para <strong>los</strong> AINE no selectivos.Estos efectos adversos tien<strong>de</strong>n a aumentar con el incremento<strong>de</strong> <strong>la</strong> dosis y duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> terapia, especialmenteen <strong>los</strong> ancianos. Por tanto se <strong>de</strong>be ajustar <strong>la</strong> dosis y eltiempo <strong>de</strong> terapia a <strong>la</strong> mínima posible que controle <strong>los</strong>síntomas.USO CLÍNICO RECOMENDADOLas autorida<strong>de</strong>s sanitarias en España han aprobado<strong>la</strong>s siguientes indicaciones para <strong>los</strong> inhibidores selectivos<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>COX</strong>-2: artrosis y artritis reumatoi<strong>de</strong> paracelecoxib y artrosis (exclusivamente) para rofecoxib.En el momento actual y a <strong>la</strong> luz <strong>de</strong> lo <strong>de</strong>scrito en elpresente artículo se recomienda el uso <strong>de</strong> celecoxib orofecoxib en pacientes con procesos inf<strong>la</strong>matorios musculoesqueléticos,que presenten alto riesgo <strong>de</strong> sangradogastrointestinal o estén en tratamiento con anticoagu<strong>la</strong>ntes.Dado su perfil terapéutico podrían ser útilespara el alivio sintomático <strong>de</strong> dolores leves o mo<strong>de</strong>rados,dismenorreas y como fármaco antipirético en elmismo grupo <strong>de</strong> pacientes. Sus futuras posibilida<strong>de</strong>s enel cáncer colorrectal todavía <strong>de</strong>ben ser establecidas.Se tendrá especial precaución con su administraciónen pacientes con patología renal previa, insuficienciacardiaca congestiva, hiponatremia, enfermedad hepáticaasí como el uso concomitante con diuréticos einhibidores selectivos <strong>de</strong> <strong>la</strong> ECA.


50Vol. 25–N. o 2-2001Información Terapéutica <strong>de</strong>l Sistema Nacional <strong>de</strong> SaludCONCLUSIONESEsta exposición se centra en <strong>la</strong>s características <strong>de</strong>dos nuevos antinf<strong>la</strong>matorios disponibles en el mercadoespañol: celecoxib y rofecoxib, inhibidores selectivos<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>COX</strong>-2. Los estudios presentados reflejanuna eficacia antinf<strong>la</strong>matoria simi<strong>la</strong>r frente a <strong>los</strong> antinf<strong>la</strong>matoriosmás frecuentemente utilizados (ibuprofeno,naproxeno o diclofenaco), presentando en todos<strong>los</strong> casos mejor tolerabilidad gástrica. A nivel gastrointestinalpresentan un menor número <strong>de</strong> eventos <strong>de</strong>tipo ulceroso y <strong>de</strong> menor gravedad, incluyendo aquel<strong>los</strong>pacientes que presentan infección por Helicobacter pylori(aunque retrasa <strong>la</strong> cicatrización).No existen, sin embargo, trabajos publicados quehayan comparado el uso <strong>de</strong> estos fármacos con AINEno selectivos en asociación con gastroprotección reg<strong>la</strong>da.Sería <strong>de</strong>seable <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> estudios que abordaranesta posibilidad <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una perspectiva coste /beneficio. En <strong>la</strong> tab<strong>la</strong> I se hace constar el precio / díaen pesetas <strong>de</strong> celecoxib y rofecoxib y <strong>los</strong> AINE convencionalesmás utilizados, así como omeprazol y misoprostol,<strong>los</strong> dos fármacos indicados para su uso en gastroprotecciónpor AINE. Es a<strong>de</strong>más difícil recomendarsu uso en patologías <strong>de</strong>generativas frente a analgésicossimples como el paracetamol, salvo puntualmenteen sus episodios inf<strong>la</strong>matorios.TABLA ICOSTE EN PESETAS /DÍA DE LOSANTINFLAMATORIOS DE USO EN EL MERCADOESPAÑOL Y SUS POSIBLES ASOCIACIONES CONGASTROPROTECTORESFÁRMACOSDOSIS DIARIAPRECIO/DÍA(en pesetas)• Celecoxib 200 – 400 mg 224 - 448• Rofecoxib 12,5 – 25 mg 265 - 292• Diclofenaco 50 mg cada 8 horas 56• Ibuprofeno 600 mg cada 6 horas 94• Naproxeno• Misoprostol500 mg cada 12horas200 mg cada 6-12horasPor otra parte, aunque en el riñón interfieren en menormedida en <strong>los</strong> mecanismos <strong>de</strong> regu<strong>la</strong>ción que <strong>los</strong>AINE no selectivos, es imprescindible ser pru<strong>de</strong>ntesen <strong>los</strong> casos <strong>de</strong> <strong>de</strong>pleción <strong>de</strong> volumen y sal, ya queestas circunstancias promueven <strong>la</strong> retención hidrosalina,lo cual pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sequilibrar a pacientes que esténen situaciones extremas.6895 - 190• Omeprazol 20 mg 247• Meloxicam 7,5 – 15 mg 68 - 107Una ventaja adicional relevante es su no interaccióncon fármacos, en especial, digoxina y dicumarínicos.Finalmente, a pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong>s expectativas reales <strong>de</strong>spertadas,no se pue<strong>de</strong> recomendar su uso indiscriminado,ya que como fármacos <strong>de</strong> reciente introducción y, enconsecuencia sin estudios prolongados, no se conocentotalmente sus efectos sobre todo a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo por loque <strong>de</strong>ben realizarse estudios mas prolongados, comparativosdirectos con fármacos simi<strong>la</strong>res y <strong>de</strong> coste / eficaciaque permitan establecer sus potenciales ventajasrespecto a otros AINEs.En este sentido cabe <strong>de</strong>stacar que se creó un grupo<strong>de</strong> trabajo (Sociedad Españo<strong>la</strong> <strong>de</strong> Reumatologia y <strong>la</strong><strong>de</strong> Medicina Familiar y Comunitaria, Instituto <strong>de</strong> SaludCar<strong>los</strong> III y <strong>la</strong> Dirección General <strong>de</strong> Farmacia y ProductosSanitarios) el cual e<strong>la</strong>boró un documentoinformativo en el que se establecieron unas RECOMEN-DACIONES DE USO hasta que se conozcan más ampliamenteotros aspectos <strong>de</strong> estos fármacos en el tratamiento<strong>de</strong> estas patologías, como son:• su utilización, siempre como monoterapia, se restringea personas que requieran realmente un AINEy que tengan mucho riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r complicacionesgastrointestinales graves por AINEs,como son: historia <strong>de</strong> ulcera péptica o hemorragiagastrointestinal, terapia concomitante con anticoagu<strong>la</strong>nteso corticoesteroi<strong>de</strong>s orales y edadsuperior a 65 años con otros factores <strong>de</strong> riesgo.BIBLIOGRAFÍA1. 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