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<strong>El</strong> <strong>ALTE</strong> <strong>como</strong> <strong>problema</strong>Congreso Argentino de PediatríaCórdoba- Octubre 2006Dr. Alejandro JenikJefe de la Sección n de Recién n Nacidos Sanos del Servicio deNeonatología a del Hospital Italiano
• <strong>ALTE</strong>Centro de ApneasDepartamento de PediatríaHospital Italiano• Apneas del Prematuro• Episodios de cianosis• Displasia broncopulmonar• Obstrucción n de vía v a aéreaa• Apneas obstructivas durante el sueño• Lactantes con hermanos fallecidos por SMSL• Insuficiencia respiratoria crónica
Evento de amenaza ante <strong>ALTE</strong>INICIOInesperadoEspontáneoneoSúbitoCambio de colorAlteración n del tonoPausa respiratoriaAsusta al observanteFINALEspontáneoneoEstimulaciónRCP
Near- miss sudden infant death syndromeSindrome Muerte Súbita SFrustraConsenso sobre Apneas del Lactantey Monitoreo Domiciliario del NIH (1986)Apparent life – threatening eventEvento de aparente amenaza a la la vida
Sin <strong>ALTE</strong> previoSMSL y <strong>ALTE</strong> Previo<strong>ALTE</strong> previo3.2%3%7%13%SMSL ControlConsensus Development PanelPediatrics 1987; 79:292 - 299SMSL ControlHow healthy and how normal are sidsinfants? Blain PS. 16 Confernce onApnea of Infancy. Jan 15-17, 17, 1998.
¿Cuáles son los Pacientes con <strong>ALTE</strong>con Mayor Riesgo del SMSL?Mortalidad de los pacientes con <strong>ALTE</strong>: 1-2% 1<strong>ALTE</strong>• Severo sin diagnóstico o recurrente durante elsueño o que requirió reanimación n boca a boca• En lactante con hermano fallecido con SMSL(MunchausenS.)
Incidencia de <strong>ALTE</strong>• 0.6-0.8 0.8 % de las visitas a la EP• 2 % de los niños hospitalizados• 0.6/ 1.000 de los nacidos vivos
Características del <strong>ALTE</strong>No es un diagnóstico en sísmismo sinouna forma de presentación n clínica.• <strong>El</strong> ICD no incluye <strong>ALTE</strong> o Near- Miss SIDS• Vigilia, alimentación, n, sueño• Definición n subjetiva• Faltan programas de seguimientoEstudios diagnósticos:no confirman el diagnósticono tienen valor predictivoa veces no son reproducibles
Incidencia de <strong>ALTE</strong> en el Tyrol
Incidencia de SIDS en el Tyrol
Frecuenciadel <strong>ALTE</strong>Pediatric Emergency Care, 1999
Edad de <strong>ALTE</strong> y SIDS
<strong>ALTE</strong>: Experiencia de 10 añosaCentro de Apneas del Hospital ItalianoRGE32%26%10%17%SNC15%n=302 ptes.Infección n víasváreasinferioresCausadesconocidaOtras causas:• Laringopatíasas: : 10• Sobrecalentamiento: 3• Trastornos de succión n deglución: 5• Hiperflexión de la cabeza: 4• Arritmia: 1• Obstrucción n de vía v a aérea: a3• Respiración n periódica por anemia: 3• Vólvulo: 2• Hiper-reactividadreactividad vagal: : 2• Alergia de leche de vaca: 2• Espasmo del sollozo: 10• Hipotiroidismo: 1• Intoxicación n medicamentosa: 2• Hipertrofia de partes blandas: 3
<strong>ALTE</strong> Diagnósticos finalesReflujogastroesofágicogico31%SNC11%8%Infección n víasváreas bajas23%27%CausadesconocidaOtras causas:Patología – nariz, garganta y oidoCardiopatíasas• Infección n urinaria• Enfermedades metabólicasMuchausen• Tóxica / drogasCauses of apparent life threatening events in infants: a systematic review.Arch. Dis Child 2004; 89: 1043-1048
Carta al lector<strong>ALTE</strong> and gastro - oesophageal refluxJ W Puntis , IW Booth• No distinguen entre coincidencia y causalidad• <strong>El</strong> objetivo fue determinar los diagnósticosluego de una primera evaluación n del <strong>ALTE</strong>• La publicación n se titula: “Causas de <strong>ALTE</strong>”• La mayoría a de estudios citados no diagnosticanla ERGE correctamente.• No hay evidencias para realizar pHmetría en un<strong>ALTE</strong> sin sintomatología a de enfermedad por RGE.
Patogénesis• Infección• Obstrucción n de la vía v a aéreaa• Estimulación n del RQL(rge)• Convulsiones• Hipoxia• Sobrecalentamiento• Disfunción n autonómica• Alteraciones del ritmo cardíacoaco
Agentes Infecciosos y Apneas• VSR• Pertussis• Chlamydia• Echo• Coxsackie
Bronquiolitis por VSRApneadías
¿Cuándo debemos sospechar un errorcongénito nito del metabolismo?• Acidosis metabólica• Amonio elevado.• Historia familiar de <strong>ALTE</strong>/ SMSL.• Episodios recurrentes severos• Hipoglucemia• Convulsiones
Sobrecalentamirento y <strong>ALTE</strong>Un exceso de ropa o de abrigo de camaen un ambiente caluroso puede llevar amarcada hipoventilación y apneas,y desencadenar episodios de <strong>ALTE</strong>.Wigfield RE et al. How much wrapping do babies need at night.Archive of Disease in Childhood. 1993; 69: 181.
Sobrecalentamiento• Aumento de las apneas centralesdurante el sueño o REM.• Disminución n de la saturación n basal ymayores caídas de la saturacióndurante las apneas.• Aumento de la FC basal.Patricia Franco, André Kahn. Sleep 2000.
Estrés s TérmicoT• Aumento temperatura ambiental.• Excesivo abrigo• Cabeza cubierta• Posición n prona• Colecho• Colchón n blando y almohadas.• Infección n con fiebre.• Verano
Reflejo QuimiolaringeoRQL Laringoespasmoapnea central apnea obstructivabradicardia
Estimulación n del RQL• Reflujo gastroesofágicogico.• Incoordinación n succión – deglución.• Secreciones nasofaríngeas ngeas por unainfección n de vías vaéreas asuperiores.
Riesgo aumentado de estimulacióndel RQL• Cigarrillo.• Sobrecalentamiento.• Infección n viral reciente• Hipoxemia sostenida
RGE y <strong>ALTE</strong>• Evidencia sugiere que los niños con<strong>ALTE</strong> y RGE responden a las medidasantirreflujo• <strong>ALTE</strong> coincide con regurgitación n / vómitov• Niño o despierto / posición n supina• Episodio de apnea obstructivawake apnea associated with gastroesophageal reflux:A specific clinical syndrome. J Pediatr 1984.North America Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition-J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001.
RGE y <strong>ALTE</strong><strong>El</strong> RGE puede contribuir a aumentar losdespertares y entonces ser un factor deprotección n para el SMSLIvan Vandenplas. Eur J Pediatr 2000
Reflujo y <strong>ALTE</strong>No hay publicados estudios aleatorizadosque hayan evaluado la utilidad de lapHmetría en pacientes con <strong>ALTE</strong>En pacientes con <strong>ALTE</strong> frecuente,la pHmetría puede ser de utilidad endeterminar una asociación n temporalentre RGE y apnea.
Posición n para dormiren niños con RGESociedad de Gastroenterología a Americana• Para el tratamiento del RGE en edad deriesgo de SMSL la posición n supina es larecomendada.• La posición n prona no está recomendadaexcepto cuando la posición n supina impliqueefectos adversos que sobrepasen losriesgos potenciales del SMSL.
Se debe ser muy cauto cuando se diagnosticay trata un RGE <strong>como</strong> presunta causa de <strong>ALTE</strong>• Luego de cirugía antirreflujo se determinó que losepisodios reiterados de <strong>ALTE</strong> en este paciente erandebido de episodios de sofocación n intencional.Meadow R. Soffocation, recurrent apnea, and sudden infant death.J Pediatr 1990; 117:351 – 7• Apnea of Infancy, Seizures, and GastroesophagealReflux: An Important but infrecuent AssociationTirosch E et al. J Child Neurol 1996;11:98 -100
Convulsiones y RGE(sin tratamiento)
Convulsiones y RGE(con tratamiento)
• EEG interictal normal no excluye epilepsia.• Hipoxemia puede ser profunda y prolongada• Taquicardia se acompaña a del episodio dehipoxiaPediatrics , Agosto del 1994
Apnea Obstructiva durante el sueño• Micrognatia / retrognatia• Laringomalacia• Hipertrofia adenoidea• Flexión n del cuello• Hipotiroidismo
Apparent life-threateningevents,facialdysmorphia and sleep-disorderedbreathingEur J Pediatr (200)159:444-449449
Estudio Kahn: : Apneas Obstructivas(número de apneas por hora)2 a 7s 8 a 11sObstructivas 0.1(0-3.0)0 (0-2.8)Mixtas 0 (0-1.7)0 (0.4.4)Combinadas 0.2 (0.3.9) 0 (0-5.1)
Altered Autonomic Function and reducedArousability in Apparent Life-Threatening Event Infants withObstructive Sleep ApneaAm. J Respir.Crit.Care Med 2002:165:1048-1054
<strong>ALTE</strong> y Abuso Infantil• Envenenamiento IntencionalHickeson et al. Parenteral administration of chemical agents: a causeof apparent life-threatening event. Pediatrics 1989;83:772-776.• Shaken infant – masquering as <strong>ALTE</strong>Ray M et al. Indian J Pediatr 2005; 72:85-87• SofocaciónBerger D.Child abuse simulating “near miss” sudden infant deathsyndrome. J Pediatr 1979; 95:554-556.• MunchausenApnea and factitius illnes (Munchausen syndrome) by proxyBrummitt et al. Pediatrics 1993; 92(6):810-4.
Hiperactividad VagalCriterios Mayores1. Apnea o síncopedurante un ECG Holtercon pausa sinusal prolongada.2. Reflejo oculocardíacoaco: síncopeo apneasLucet V, Biology of the Neonate, 2000
Hiperactividad VagalCriterios menores(3)1.1.Historia familiar de HV2 .RV vagal ante dolor, vómito vy llanto.3. Palidez, hipotonía, cianosis de labios.4. Reflejo óculocardíacoaco o Holter positivo.Lucet V. Biology of the Neonate 2000
Contribuciones de la historia clínica,examen físico fy métodos mdiagnósticosPediatrics 2005; 115:885-893893
Consenso EuropeoEuropean Journal of Pediatrics,diciembre 03• “Thereis no standard minimal work-up in theevaluation of an <strong>ALTE</strong>”• “Thepaediatrician should individualise anddecide upon appropriate investigations to beperformed to the individual presentinghistory and physical examenb findings”
Estudios de rutina en 6 estudiosA C D F G HEAB / Bicarbonato + + - + + +Calcio / Magnesio - + + + + +Urocultivo / Orina + + + - - -Rx de torax + + + - + +Lacto / amonio + - - - - -ECG + + + + + +EEG - - - + + +Polisomno - + - - - +pHmetría + - - - + -SGD / pHmetrCauses of apparent life threatening events in infants: a systematic review.Arch. Dis Child 2004; 89: 1043-1048
Anemia y <strong>ALTE</strong>Reduced haemoglobin levelsin infants presenting with apparentlife-threateningevents.A retrospective investigation.Poets CF, Samuels MP, Wardrop CA, Picton-Jones E,Southall DP.
Recomendación n de la AmericanThoracic Society - Julio 1995La polisomnografía (PLS) no está indicada<strong>como</strong> evaluación n rutinaria en el <strong>ALTE</strong>Indicaciones• Documentar apneas obstructivas.• Diagnostico de hipoventilación durante elsueño.• Sospecha de convulsiones.La PLS no tiene la suficiente sensibilidad niespecificidad para ser usada prospectivamentepara valorar riesgo de SMSL
Polisomnografía• Debería a realizarse durante toda la noche.• Aumento de apneas obstructivas:deprivación del sueño, sedantes, madresfumadoras.• Sobrecalentamiento: apneas centrales.• Evitar interrumpir la rutina del niño.
¿Cómo puede la neumografía diferenciardistintas causa de <strong>ALTE</strong>?• Apnea central con hipoxemia y bradicardiaApnea central / hypoventilation syndromesMalformaciones congénitas nitas del cerebroVSR, PertusisSepsisAnormalidades metabólicas• Apnea central con hipoxemia y taquicardiaConvulsiones• Apnea obstructiva con hipoxemia y bradicardiaAnormalidades craneofaciales/obstrucción n de la vía v a aérea asuperior
Pediatrics ResearchJune 2005IMPEDANCE PNEUMOGRAPHY (IP): AUSEFUL METHOD IN THEDIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF THEAPNEAS IN THE NEWBORN (NB)A. Jenik, , G. Mariani, C. Fustiñanaand J. M. Ceriani Cernadas
Neumografía Computada DigitalProlongada
Apnea ObstructivaRespiración n PeriódicaApnea MixtaApnea Central
Estudio Kahn: : Apneas Centrales en < 45 semanasde gestación n (número por hora)P50niñas varonesP90P50P90NREM 2.3 9.1 2.9 7.8REM 8.7 24.8 9.2 29.1
¿Cuánto tiempo los observamos?Eventos significativosdurante la internaciónEventos en el hogarApneaBradicardiaNO 4% 9%SI 69% 35%Cote A et al. J Pediatr 1998; 783-789
Monitor cardio-respiratoriorespiratorio• La bradicardia es tardía a durante un episodio deobstrucción n de la vía v a aérea ay/o hipoxemia.• No diagnostica apneas obstructivas• No identifica episodios hipoxémicos• Falsas alarmas: desconexiones, baja amplitud de laseñal respiratoria• Sobrediagnostica apneas debido a respiraciónsuperficial
Saturómetro• La hipoxemia severa y prolongada es uncomponente significativo en el <strong>ALTE</strong>.• La hipoxemia puede ocurrir ( en el inicio) sinapnea o bradicardia prolongadaDiagnosis and management after life-threatening events in infants andyoung children who received cardiopulmonary resuscitation BMJ1993;306:489-92.No parece adecuado para el uso domiciliariopor la inaceptable cantidad de falsas alarmas(nuevo desarrollo: técnica tMassimo)
Monitor con memoria: podría a explicar lafisiopatología a de la alarma verdaderaEn 63% de los pacientes se identificarondiagnósticos que correspondieron adiagnósticos potencialmente prevenibles• Hipoxemia con taquicardia: epilepsia• Ondas respiratorias amplias con taquicardia yluego bradicardia: episodio de sofocación• Bradicardia aislada: episodio de RGE• Síndrome de Munchausen por PoderesPoets C. Home event recording of oxygenation,breathing movements, andheart rate and rhythm in infants with recurrent <strong>ALTE</strong>. J Pediatr 1993;123.
Niños fallecidos durante el monitoreo• Deaths on infant apnea monitorsSamuels MP. J Maternal Child Health 1993• Cardiorespiratory recording from infantsdying suddenly and unexpectedly at homeMeny RG et al. Pediatrics 1994.• SIDS is not always suddenMeny RG. J SIDS Infant Mortality 1996;1:51-54.• Gasping and other cardiorespiratory patternsduring sudden infant deathPoets et al. Pediatr Res 1999
Los monitores domiciliarios:¿contribuyen con el <strong>problema</strong> del <strong>ALTE</strong>?29.000 días dde monitoreoApneas (seg(seg)> de 20 > de 30RNT (n:306) 43 % 2.3 %<strong>ALTE</strong> (n:107) 34 % 13.1%CHIME, Jama 2001.
Conclusión• Ningún n estudio aleatorizado y controlado haevaluado la efectividad de esta intervención• Muertes en niños monitoreados• No hay evidencia de que el MD alerte a losresponsables a tiempo para intervenir• No existe evidencia de que una intervenciónoportuna pueda prevenir la muerte inesperada.• <strong>El</strong>evada cantidad de falsas alarmas
Conclusión• Los médicos mdeberíamos solicitar elconsentimiento informado para utilizar el MD• Deberíamos considerar seriamente lautilización n de tan onerosa e invasivatecnología• La mejor prevención n teniendo en cuenta laMBE para la muerte súbita se inesperada es laposición n supina durante el sueño o de losbebés
Cómo cuidarme durante el sueño• Boca arriba• Mi cabezasiempre destapada• Mi colchón n duro• Mis brazos fuerade la ropa de cama• No me sobreabriguen• Lactancia MaternaHospital Italiano de BA
“Los lactantes que sobrevivierona un episodio de <strong>ALTE</strong> dormíanmás s frecuentemente en decúbitosupino que en decúbito ventral.”Kahn A.: Conferencia “ Back to the Future”Reducing the Risks of SIDS. 16 th Annual Conference- 1998.
Posición n para dormir:Apnea & Cianosis302520151050de costadoboca abajocabeza contra elcolchónboca abajocabeza decostadoboca arribaCianosis (p=.07) Palidez (p=.44) Alteración respiratoria (p=.52)Ponsomby A, et al. Pediatrics 1993.
Muchas GraciasWWW.SIDS.ORG.ARalejandro.jenik@hospitalitaliano.org.ar