El ALTE como problema

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El ALTE como problema

El ALTE como problemaCongreso Argentino de PediatríaCórdoba- Octubre 2006Dr. Alejandro JenikJefe de la Sección n de Recién n Nacidos Sanos del Servicio deNeonatología a del Hospital Italiano


ALTECentro de ApneasDepartamento de PediatríaHospital Italiano• Apneas del Prematuro• Episodios de cianosis• Displasia broncopulmonar• Obstrucción n de vía v a aéreaa• Apneas obstructivas durante el sueño• Lactantes con hermanos fallecidos por SMSL• Insuficiencia respiratoria crónica


Evento de amenaza ante ALTEINICIOInesperadoEspontáneoneoSúbitoCambio de colorAlteración n del tonoPausa respiratoriaAsusta al observanteFINALEspontáneoneoEstimulaciónRCP


Near- miss sudden infant death syndromeSindrome Muerte Súbita SFrustraConsenso sobre Apneas del Lactantey Monitoreo Domiciliario del NIH (1986)Apparent life – threatening eventEvento de aparente amenaza a la la vida


Sin ALTE previoSMSL y ALTE PrevioALTE previo3.2%3%7%13%SMSL ControlConsensus Development PanelPediatrics 1987; 79:292 - 299SMSL ControlHow healthy and how normal are sidsinfants? Blain PS. 16 Confernce onApnea of Infancy. Jan 15-17, 17, 1998.


¿Cuáles son los Pacientes con ALTEcon Mayor Riesgo del SMSL?Mortalidad de los pacientes con ALTE: 1-2% 1ALTE• Severo sin diagnóstico o recurrente durante elsueño o que requirió reanimación n boca a boca• En lactante con hermano fallecido con SMSL(MunchausenS.)


Incidencia de ALTE• 0.6-0.8 0.8 % de las visitas a la EP• 2 % de los niños hospitalizados• 0.6/ 1.000 de los nacidos vivos


Características del ALTENo es un diagnóstico en sísmismo sinouna forma de presentación n clínica.• El ICD no incluye ALTE o Near- Miss SIDS• Vigilia, alimentación, n, sueño• Definición n subjetiva• Faltan programas de seguimientoEstudios diagnósticos:no confirman el diagnósticono tienen valor predictivoa veces no son reproducibles


Incidencia de ALTE en el Tyrol


Incidencia de SIDS en el Tyrol


Frecuenciadel ALTEPediatric Emergency Care, 1999


Edad de ALTE y SIDS


ALTE: Experiencia de 10 añosaCentro de Apneas del Hospital ItalianoRGE32%26%10%17%SNC15%n=302 ptes.Infección n víasváreasinferioresCausadesconocidaOtras causas:• Laringopatíasas: : 10• Sobrecalentamiento: 3• Trastornos de succión n deglución: 5• Hiperflexión de la cabeza: 4• Arritmia: 1• Obstrucción n de vía v a aérea: a3• Respiración n periódica por anemia: 3• Vólvulo: 2• Hiper-reactividadreactividad vagal: : 2• Alergia de leche de vaca: 2• Espasmo del sollozo: 10• Hipotiroidismo: 1• Intoxicación n medicamentosa: 2• Hipertrofia de partes blandas: 3


ALTE Diagnósticos finalesReflujogastroesofágicogico31%SNC11%8%Infección n víasváreas bajas23%27%CausadesconocidaOtras causas:Patología – nariz, garganta y oidoCardiopatíasas• Infección n urinaria• Enfermedades metabólicasMuchausen• Tóxica / drogasCauses of apparent life threatening events in infants: a systematic review.Arch. Dis Child 2004; 89: 1043-1048


Carta al lectorALTE and gastro - oesophageal refluxJ W Puntis , IW Booth• No distinguen entre coincidencia y causalidad• El objetivo fue determinar los diagnósticosluego de una primera evaluación n del ALTE• La publicación n se titula: “Causas de ALTE”• La mayoría a de estudios citados no diagnosticanla ERGE correctamente.• No hay evidencias para realizar pHmetría en unALTE sin sintomatología a de enfermedad por RGE.


Patogénesis• Infección• Obstrucción n de la vía v a aéreaa• Estimulación n del RQL(rge)• Convulsiones• Hipoxia• Sobrecalentamiento• Disfunción n autonómica• Alteraciones del ritmo cardíacoaco


Agentes Infecciosos y Apneas• VSR• Pertussis• Chlamydia• Echo• Coxsackie


Bronquiolitis por VSRApneadías


¿Cuándo debemos sospechar un errorcongénito nito del metabolismo?• Acidosis metabólica• Amonio elevado.• Historia familiar de ALTE/ SMSL.• Episodios recurrentes severos• Hipoglucemia• Convulsiones


Sobrecalentamirento y ALTEUn exceso de ropa o de abrigo de camaen un ambiente caluroso puede llevar amarcada hipoventilación y apneas,y desencadenar episodios de ALTE.Wigfield RE et al. How much wrapping do babies need at night.Archive of Disease in Childhood. 1993; 69: 181.


Sobrecalentamiento• Aumento de las apneas centralesdurante el sueño o REM.• Disminución n de la saturación n basal ymayores caídas de la saturacióndurante las apneas.• Aumento de la FC basal.Patricia Franco, André Kahn. Sleep 2000.


Estrés s TérmicoT• Aumento temperatura ambiental.• Excesivo abrigo• Cabeza cubierta• Posición n prona• Colecho• Colchón n blando y almohadas.• Infección n con fiebre.• Verano


Reflejo QuimiolaringeoRQL Laringoespasmoapnea central apnea obstructivabradicardia


Estimulación n del RQL• Reflujo gastroesofágicogico.• Incoordinación n succión – deglución.• Secreciones nasofaríngeas ngeas por unainfección n de vías vaéreas asuperiores.


Riesgo aumentado de estimulacióndel RQL• Cigarrillo.• Sobrecalentamiento.• Infección n viral reciente• Hipoxemia sostenida


RGE y ALTE• Evidencia sugiere que los niños conALTE y RGE responden a las medidasantirreflujo• ALTE coincide con regurgitación n / vómitov• Niño o despierto / posición n supina• Episodio de apnea obstructivawake apnea associated with gastroesophageal reflux:A specific clinical syndrome. J Pediatr 1984.North America Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition-J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001.


RGE y ALTEEl RGE puede contribuir a aumentar losdespertares y entonces ser un factor deprotección n para el SMSLIvan Vandenplas. Eur J Pediatr 2000


Reflujo y ALTENo hay publicados estudios aleatorizadosque hayan evaluado la utilidad de lapHmetría en pacientes con ALTEEn pacientes con ALTE frecuente,la pHmetría puede ser de utilidad endeterminar una asociación n temporalentre RGE y apnea.


Posición n para dormiren niños con RGESociedad de Gastroenterología a Americana• Para el tratamiento del RGE en edad deriesgo de SMSL la posición n supina es larecomendada.• La posición n prona no está recomendadaexcepto cuando la posición n supina impliqueefectos adversos que sobrepasen losriesgos potenciales del SMSL.


Se debe ser muy cauto cuando se diagnosticay trata un RGE como presunta causa de ALTE• Luego de cirugía antirreflujo se determinó que losepisodios reiterados de ALTE en este paciente erandebido de episodios de sofocación n intencional.Meadow R. Soffocation, recurrent apnea, and sudden infant death.J Pediatr 1990; 117:351 – 7• Apnea of Infancy, Seizures, and GastroesophagealReflux: An Important but infrecuent AssociationTirosch E et al. J Child Neurol 1996;11:98 -100


Convulsiones y RGE(sin tratamiento)


Convulsiones y RGE(con tratamiento)


• EEG interictal normal no excluye epilepsia.• Hipoxemia puede ser profunda y prolongada• Taquicardia se acompaña a del episodio dehipoxiaPediatrics , Agosto del 1994


Apnea Obstructiva durante el sueño• Micrognatia / retrognatia• Laringomalacia• Hipertrofia adenoidea• Flexión n del cuello• Hipotiroidismo


Apparent life-threateningevents,facialdysmorphia and sleep-disorderedbreathingEur J Pediatr (200)159:444-449449


Estudio Kahn: : Apneas Obstructivas(número de apneas por hora)2 a 7s 8 a 11sObstructivas 0.1(0-3.0)0 (0-2.8)Mixtas 0 (0-1.7)0 (0.4.4)Combinadas 0.2 (0.3.9) 0 (0-5.1)


Altered Autonomic Function and reducedArousability in Apparent Life-Threatening Event Infants withObstructive Sleep ApneaAm. J Respir.Crit.Care Med 2002:165:1048-1054


ALTE y Abuso Infantil• Envenenamiento IntencionalHickeson et al. Parenteral administration of chemical agents: a causeof apparent life-threatening event. Pediatrics 1989;83:772-776.• Shaken infant – masquering as ALTERay M et al. Indian J Pediatr 2005; 72:85-87• SofocaciónBerger D.Child abuse simulating “near miss” sudden infant deathsyndrome. J Pediatr 1979; 95:554-556.• MunchausenApnea and factitius illnes (Munchausen syndrome) by proxyBrummitt et al. Pediatrics 1993; 92(6):810-4.


Hiperactividad VagalCriterios Mayores1. Apnea o síncopedurante un ECG Holtercon pausa sinusal prolongada.2. Reflejo oculocardíacoaco: síncopeo apneasLucet V, Biology of the Neonate, 2000


Hiperactividad VagalCriterios menores(3)1.1.Historia familiar de HV2 .RV vagal ante dolor, vómito vy llanto.3. Palidez, hipotonía, cianosis de labios.4. Reflejo óculocardíacoaco o Holter positivo.Lucet V. Biology of the Neonate 2000


Contribuciones de la historia clínica,examen físico fy métodos mdiagnósticosPediatrics 2005; 115:885-893893


Consenso EuropeoEuropean Journal of Pediatrics,diciembre 03• “Thereis no standard minimal work-up in theevaluation of an ALTE”• “Thepaediatrician should individualise anddecide upon appropriate investigations to beperformed to the individual presentinghistory and physical examenb findings”


Estudios de rutina en 6 estudiosA C D F G HEAB / Bicarbonato + + - + + +Calcio / Magnesio - + + + + +Urocultivo / Orina + + + - - -Rx de torax + + + - + +Lacto / amonio + - - - - -ECG + + + + + +EEG - - - + + +Polisomno - + - - - +pHmetría + - - - + -SGD / pHmetrCauses of apparent life threatening events in infants: a systematic review.Arch. Dis Child 2004; 89: 1043-1048


Anemia y ALTEReduced haemoglobin levelsin infants presenting with apparentlife-threateningevents.A retrospective investigation.Poets CF, Samuels MP, Wardrop CA, Picton-Jones E,Southall DP.


Recomendación n de la AmericanThoracic Society - Julio 1995La polisomnografía (PLS) no está indicadacomo evaluación n rutinaria en el ALTEIndicaciones• Documentar apneas obstructivas.• Diagnostico de hipoventilación durante elsueño.• Sospecha de convulsiones.La PLS no tiene la suficiente sensibilidad niespecificidad para ser usada prospectivamentepara valorar riesgo de SMSL


Polisomnografía• Debería a realizarse durante toda la noche.• Aumento de apneas obstructivas:deprivación del sueño, sedantes, madresfumadoras.• Sobrecalentamiento: apneas centrales.• Evitar interrumpir la rutina del niño.


¿Cómo puede la neumografía diferenciardistintas causa de ALTE?• Apnea central con hipoxemia y bradicardiaApnea central / hypoventilation syndromesMalformaciones congénitas nitas del cerebroVSR, PertusisSepsisAnormalidades metabólicas• Apnea central con hipoxemia y taquicardiaConvulsiones• Apnea obstructiva con hipoxemia y bradicardiaAnormalidades craneofaciales/obstrucción n de la vía v a aérea asuperior


Pediatrics ResearchJune 2005IMPEDANCE PNEUMOGRAPHY (IP): AUSEFUL METHOD IN THEDIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF THEAPNEAS IN THE NEWBORN (NB)A. Jenik, , G. Mariani, C. Fustiñanaand J. M. Ceriani Cernadas


Neumografía Computada DigitalProlongada


Apnea ObstructivaRespiración n PeriódicaApnea MixtaApnea Central


Estudio Kahn: : Apneas Centrales en < 45 semanasde gestación n (número por hora)P50niñas varonesP90P50P90NREM 2.3 9.1 2.9 7.8REM 8.7 24.8 9.2 29.1


¿Cuánto tiempo los observamos?Eventos significativosdurante la internaciónEventos en el hogarApneaBradicardiaNO 4% 9%SI 69% 35%Cote A et al. J Pediatr 1998; 783-789


Monitor cardio-respiratoriorespiratorio• La bradicardia es tardía a durante un episodio deobstrucción n de la vía v a aérea ay/o hipoxemia.• No diagnostica apneas obstructivas• No identifica episodios hipoxémicos• Falsas alarmas: desconexiones, baja amplitud de laseñal respiratoria• Sobrediagnostica apneas debido a respiraciónsuperficial


Saturómetro• La hipoxemia severa y prolongada es uncomponente significativo en el ALTE.• La hipoxemia puede ocurrir ( en el inicio) sinapnea o bradicardia prolongadaDiagnosis and management after life-threatening events in infants andyoung children who received cardiopulmonary resuscitation BMJ1993;306:489-92.No parece adecuado para el uso domiciliariopor la inaceptable cantidad de falsas alarmas(nuevo desarrollo: técnica tMassimo)


Monitor con memoria: podría a explicar lafisiopatología a de la alarma verdaderaEn 63% de los pacientes se identificarondiagnósticos que correspondieron adiagnósticos potencialmente prevenibles• Hipoxemia con taquicardia: epilepsia• Ondas respiratorias amplias con taquicardia yluego bradicardia: episodio de sofocación• Bradicardia aislada: episodio de RGE• Síndrome de Munchausen por PoderesPoets C. Home event recording of oxygenation,breathing movements, andheart rate and rhythm in infants with recurrent ALTE. J Pediatr 1993;123.


Niños fallecidos durante el monitoreo• Deaths on infant apnea monitorsSamuels MP. J Maternal Child Health 1993• Cardiorespiratory recording from infantsdying suddenly and unexpectedly at homeMeny RG et al. Pediatrics 1994.• SIDS is not always suddenMeny RG. J SIDS Infant Mortality 1996;1:51-54.• Gasping and other cardiorespiratory patternsduring sudden infant deathPoets et al. Pediatr Res 1999


Los monitores domiciliarios:¿contribuyen con el problema del ALTE?29.000 días dde monitoreoApneas (seg(seg)> de 20 > de 30RNT (n:306) 43 % 2.3 %ALTE (n:107) 34 % 13.1%CHIME, Jama 2001.


Conclusión• Ningún n estudio aleatorizado y controlado haevaluado la efectividad de esta intervención• Muertes en niños monitoreados• No hay evidencia de que el MD alerte a losresponsables a tiempo para intervenir• No existe evidencia de que una intervenciónoportuna pueda prevenir la muerte inesperada.• Elevada cantidad de falsas alarmas


Conclusión• Los médicos mdeberíamos solicitar elconsentimiento informado para utilizar el MD• Deberíamos considerar seriamente lautilización n de tan onerosa e invasivatecnología• La mejor prevención n teniendo en cuenta laMBE para la muerte súbita se inesperada es laposición n supina durante el sueño o de losbebés


Cómo cuidarme durante el sueño• Boca arriba• Mi cabezasiempre destapada• Mi colchón n duro• Mis brazos fuerade la ropa de cama• No me sobreabriguen• Lactancia MaternaHospital Italiano de BA


“Los lactantes que sobrevivierona un episodio de ALTE dormíanmás s frecuentemente en decúbitosupino que en decúbito ventral.”Kahn A.: Conferencia “ Back to the Future”Reducing the Risks of SIDS. 16 th Annual Conference- 1998.


Posición n para dormir:Apnea & Cianosis302520151050de costadoboca abajocabeza contra elcolchónboca abajocabeza decostadoboca arribaCianosis (p=.07) Palidez (p=.44) Alteración respiratoria (p=.52)Ponsomby A, et al. Pediatrics 1993.


Muchas GraciasWWW.SIDS.ORG.ARalejandro.jenik@hospitalitaliano.org.ar

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